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CASO NUEVA EPS

ALEJANDRO MUOZ JULIO PACHON JOSE ALIRIO RONDON RICARDO RODRIGUEZ

PRESENTADO A ZULMA PORTILLA

BOGOTA, JULIO DE 2013 UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA ESPECIALIZACION EN GERENCIA INTEGRAL DE PROYECTOS GERENCIA Y PROCESOS ADMINISTRATIVOS

CASO NUEVA EPS

Nombre: Nueva Eps S.A.

Sector: Salud

Mercado: Todas los personas que estn ubicados en el territorio nacional y puedan llegar a necesitar atencin en servicios de salud.

Misin: Trabajar constantemente por mejorar y mantener la salud de nuestros afiliados que nos han confiado su bienestar y calidad de vida, basados en modelos integrales de atencin del riesgo, colaboradores comprometidos y procesos que aseguren la sostenibilidad en el largo plazo, generando valor a nuestros grupos de inters

Visin: Ser reconocidos como la EPS lder en la aplicacin de modelos exitosos de gestin y calidad en el servicio, contribuyendo con el bienestar de nuestros afiliados

Funciones:

Suficiencia de red: Es la tarea que corresponde al rea de contratacin, mediante la cual se realizan las negociaciones con las diferentes IPS garantizando el cubrimiento completo de las diferentes zonas en donde se cuente con afiliados. Aqu se determinan tarifas, reas de cubrimiento, niveles de atencin, poblacin cubierta, naturaleza de las atenciones con respecto al tipo de contrato, entre otras.

Autorizaciones: Est relacionada con la accin inicial en el momento de la prestacin de un servicio, ya que constituye el disparador para que se pueda prestar o no dependiendo de la reglamentacin en salud vigente. Desde esta

unidad funcional se atienden las solicitudes de los afiliados para acceder a los diferentes procedimientos, medicamentos, insumos y consultas, se encargan de revisar los casos de tutelas y CTC para servicios que no corresponden al POS.

Cuentas mdicas: Regula y controla todo lo que tiene que ver con la facturacin desde el punto de vista operativo, recepcin de facturas, registro de cuentas y atenciones, almacenamiento de los detalles de las atenciones, es decir de los servicios prestados, devoluciones de facturas por inconsistencias, control efectivo de las cuentas recibidas y pendientes.

Comercial: Se encargan de captar afiliados, ya sea mediante la afiliacin directa de las personas, a travs de las empresas en las que esas personas laboran, por traslados de otras EPS, etc.

Gerencia tcnica de salud: Se encarga del anlisis tcnico de la prestacin de los servicios Vs el costo que se est generando con el fin de identificar las desviaciones en diferentes puntos de comparacin como costo usuario, promedio del ao, promedio de aos anteriores, lo cual sirve para establecer las estrategias que permitan mejorar la satisfaccin de los usuarios a un menor costo. Adems apoya la gestin de las diferentes reas operativas suministrando indicadores relacionados a la informacin de cuentas mdicas, autorizaciones, inconformidades, etc.

EL PROBLEMA

La Gerencia Tcnica tiene serias dificultades en la consecucin de su meta de reduccin del costo mdico mensual que en los ltimos dos aos ha venido en crecimiento debido a diversos factores como:

Una errada identificacin de las variables que deben intervenir en el anlisis comparativo Un entorno cambiante dependiente de la regulacin del Estado en materia de salud Baja o nula sinergia entre las diferentes reas operativas y administrativas Falta de organizacin en las directrices y poco conocimiento de los objetivos especficos de algunos funcionarios Errores en los procesos, en especial aquellos que afectan la veracidad de la informacin Conocimiento incompleto de las diferentes variables que afectan los procesos operativos.

Esto ha ocasionado

Panoramas confusos en los anlisis Perdidas desmesuradas de tiempo tratando de buscar las causas y reduciendo el tiempo de accin Inconformidad de los funcionarios encargados de la gestin en las zonales Incertidumbre en cuanto a la veracidad de la informacin que se presenta y por ende de las decisiones gerenciales que se toman. Definicin de planes de accin y estrategias erradas o poco eficaces

Fuentes de informacin

Experiencia dentro de las actividades de la empresa: Por participacin en las actividades de las campaas de conocimiento a nivel interno.

Comunicados internos: Los cuales llegan a travs del correo corporativo informando de las actividades, cursos, etc.

Trabajo realizado con anlisis de informacin: Dentro de la coordinacin de informacin se viene realizando un trabajo de inteligencia de negocios que ha proporcionado las herramientas a la Gerencia Tcnica para el anlisis de la informacin de costo mdico, autorizaciones, inconformidades,

contratacin, auditora mdica, entre otras, las cuales han servido de base para los diferentes reportes y cuadros de control que apoyan directamente las decisiones de la Gerencia y de las Vicepresidencias de Salud y Prestacin e indirectamente al resto de las Vicepresidencias.

Archivos compartidos de las diferentes reas de los departamentos involucrados: Realizando una revisin general de la documentacin puede ser relevante

Consulta de informacin en Internet: Revisin de algunas pginas con la teora de auditora y anlisis del entorno

Conocimientos generales, de las experiencias laborales de los autores de este informe

Reglamentacin vigente del Ministerio de Proteccin Social: Debido a que la empresa presta servicios de salud o sirve de intermediario en su prestacin, est regida por leyes que regulan y propenden por la integridad de los afiliados.

ANLISIS EXTERNO Factores polticos:

Desde el punto de vista del anlisis FODA, la reglamentacin expedida por el ministerio, como por ejemplo la ley 100 y los decretos y normas que regulan la prestacin de servicios de salud, constituyen una amenaza debido a que limitan en cierta medida la consecucin del objetivo primordial de las entidades de salud. Sin embargo representan una importante fuente de anlisis en torno a la cual giran los procesos. Esta reglamentacin es compartida por parte del rea jurdica a travs de la intranet y por parte de recursos humanos a travs de las capacitaciones de induccin.

En cuanto a la empresa de tecnologa, el factor poltico influye en que al realizarse trabajos en diferentes lugares del mundo, se deben tener en cuenta sus normatividades nicas. Esta diversidad fortalece los anlisis y robustece las fuentes de conocimiento para la realizacin de procesos tcnicos, pero a su vez limita el alcance que puedan tener desarrollos similares en otros pases con diferencias de normatividad.

En Transportes Sanchez Polo el factor poltico tiene gran influencia, ya que tambin est regida por entes estatales entre estos el Ministerio de Transporte y la Superintendencia de Puertos y Transportes, se debe estar actualizado con las nuevas normas, reglas, decretos o disposiciones que puedan afectar la operacin de la compaa, por consiguiente el gobierno se convierte en un aliado estratgico.

Factores econmicos y geogrficos

En este sentido hay varios tipos de anlisis externo, e igualmente viene ligado a la reglamentacin ya que est regida por los manuales tarifarios del Plan Obligatorio de Salud.

Por otra parte la informacin estadstica recopilada por instituciones como la DIAN en cuanto a los sectores socioeconmicos, estudios mdicos como los perfiles epidemiolgicos de las diferentes regiones, e incluso la capacidad instalada de instituciones prestadoras de salud, permiten definir los alcances de la empresa en el territorio nacional, ligado esto a la distribucin geogrfica, da como resultado la Suficiencia de la red de prestadores, la cual se origina a travs de la contratacin, anlisis que realiza en conjunto el rea de contratacin, la Gerencia Tcnica, y la Gerencia de prestacin.

Esto constituye una fortaleza ya que representa el potencial de la prestacin de los servicios a nivel Nacional y por tratarse de un servicio que todas las personas necesitan, el mercado potencial es bastante grande.

Otro punto de vista se puede presentar analizando la empresa de tecnologa, en la cual el factor cambiario adquiere importancia, pues el cliente paga en dlares y la nmina se paga en pesos Colombianos, esto eventualmente generara otros ingresos que pueden ser aprovechados por la empresa cuando la divisa tiende a subir en la bolsa de valores.

En Trasportes Snchez Polo tambin el aspecto econmico tambin es relevante, la compaa maneja divisas por exportaciones a Venezuela, realizndolas en bolvares y dlares, esto puede generar mayores utilidades si el dlar se revaloriza frente al peso, igualmente con otras monedas con las que se hagan intercambios

En el aspecto geogrfico la influencia de Snchez Polo se diferencia de Nueva EPS en el alcance, ya que por la naturaleza de la operacin se tienen varias agencias fuera del territorio nacional, como en Ecuador, Venezuela, Bolivia, Per, logrando una mejor y ms ptima prestacin del servicio, es muy claro que en ciudades como Bogot se cuenta con oficinas satlites, adems de ofrecer servicios In-House en varias compaas en donde la comunicacin oportuna genera mayores grados de eficiencia.

Factores tecnolgicos

Un punto lgido en cualquier empresa actualmente es su robustez en lo que tiene que ver con su soporte de infraestructura tecnolgica, en este aspecto Nueva EPS cuenta con un rea de Tecnologa que ha venido en crecimiento, implementando tanto Software como Hardware y de esta manera robusteciendo su capacidad de respuesta y anlisis de los factores que pueden llegar a influenciar este crecimiento. Igualmente se cuenta con procesos de capacitacin en el manejo tecnolgico, cursos virtuales, acceso y desarrollo de herramientas con terceros, entre otros.

En la empresa tecnolgica este factor es fundamental y no se ve afectado por factores externos, pues exige estar actualizado en lo ltimo del mercado y tener acceso previo, de primera mano y fuentes confiables sobre avances que estn a punto de ser lanzados.

En Snchez Polo el tema tecnolgico es de gran importancia, da a da se fortalece y se buscan nuevos avances, se cuenta con un departamento de Tecnologa propio, en el cual se reciben y evalan las ideas de los funcionarios de diferentes reas, con el objetivo de mejorar en las labores diarias para ser ms efectivos en los resultados y servicios que se ofrecen a los clientes, tanto internos como externos. Avanzando tanto en hardware como en software, por ejemplo con la implantacin de herramientas en TSP, se est viendo la posibilidad de retos a mediano plazo, acordes a la continua globalizacin del sector.

Factores sociales

En Nueva EPS se vienen desarrollando proyectos que buscan fortalecer la prestacin del servicio y el anlisis mediante los Grupos de Auditoria Medica en Salud (GAMES) dirigidos por la Gerencia de Prestacin, los cuales recolectan la

informacin de los grupos poblacionales, factores de riesgo, anlisis de censos diarios y retrospectivos, eventos adversos, entre otros, y utilizando sistemas estadsticos se propende por la mejora en los servicios. Un ejemplo claro es el anlisis de hospitalizaciones por grupo etario, lo que refleja la tendencia patolgica de las personas en el trascurso de su vida y permite analizar los sectores a atacar con programas de promocin y prevencin.

Etiquetas de fila 0 - 4 Aos 5 - 9 Aos 10 - 14 Aos 15 - 19 Aos 20 - 24 Aos 25 - 29 Aos 30 - 34 Aos 35 - 39 Aos 40 - 44 Aos 45 - 49 Aos 50 - 54 Aos 55 - 59 Aos 60 - 64 Aos 65 - 69 Aos 70 - 74 Aos 75 - 79 Aos 80 - 84 Aos 85 - 89 Aos 90 - 94 Aos 95 - 99 Aos Mas de 100 Aos Total general

ene feb 281 340 150 220 188 246 399 451 387 408 257 241 172 198 235 240 398 430 628 667 862 921 1050 1103 1294 1373 1641 1692 2069 2100 2157 2166 2010 1851 1253 1141 579 512 170 159 23 16 16203 16475

mar abr may jun jul ago sep 510 490 470 468 397 442 387 225 180 195 196 201 192 190 232 204 247 225 191 228 218 479 436 467 449 444 486 503 452 399 501 449 426 538 541 287 256 246 244 242 247 295 236 214 253 219 227 251 250 281 283 307 314 295 342 364 456 430 481 483 436 527 524 701 595 678 631 709 800 785 999 947 995 935 891 1030 1074 1141 994 1136 1102 1090 1162 1205 1444 1423 1491 1365 1355 1477 1488 1862 1629 1851 1781 1737 1850 1784 2262 2009 2298 2147 2013 2221 2117 2348 2116 2336 2138 2136 2211 2292 1971 1826 1981 1799 1801 1947 1934 1262 1198 1267 1177 1150 1172 1092 578 569 596 571 524 536 528 156 162 172 165 136 173 172 23 19 19 20 21 22 11 17905 16379 17987 16878 16422 17854 17754

oct nov dic 330 368 374 161 193 148 217 242 206 462 473 452 477 476 446 260 259 252 223 218 217 296 290 299 464 481 455 721 632 662 974 946 929 1147 1175 1151 1396 1479 1417 1678 1710 1747 1970 2119 2111 2089 2165 2240 1840 1908 1903 1107 1108 1172 496 486 491 131 114 106 15 16 25 16454 16858 16803

Tabla 1. Numero de hospitalizaciones por grupo etario ao 2011

En la empresa de tecnologa el aspecto social est ms relacionado con lograr entender y aceptar los factores de comportamiento y diversidad cultural en los diferentes pases a donde llega, en especial internamente con la interaccin entre los trabajadores.

En Sanchez Polo el factor social est encaminado al bienestar de sus empleados, enfocndose en temas como la estabilidad laboral, la posibilidad de ascensos por mritos, auxilios de estudio para que todos sus empleados sean profesionales,

entre otros. Igualmente hacia el exterior con donaciones de equipos de computacin a escuelas en diferentes departamentos, a contrataciones sin importar sexo, religin, costumbres y cultura.

ANLISIS DE LA COMPETENCIA1

Los clientes son todos los ciudadanos que estn en libertad total de escoger la EPS en la cual pueden recibir sus servicios de salud, lo cual constituye su poder de negociacin. La distribucin de los afiliados en las diferentes regionales de Colombia se muestra en el siguiente cuadro

REGIONAL REGIONAL BOGOTA REGIONAL CENTRO - ORIENTE REGIONAL EJE CAFETERO REGIONAL NOR - OCCIDENTE REGIONAL NOR - ORIENTE REGIONAL NORTE REGIONAL SUR - OCCIDENTE TOTAL

Cantidad de afiliados 594.961 270.728 174.082 350.053 230.192 354.147 412.544 2.386.707

Los proveedores deben estar dentro de las normas y tarifas vigentes sin exceder los lmites, y debido a que la EPS tiene la libertad de realizar los contratos necesarios que garanticen la suficiencia de red, el poder de negociacin constituye una fortaleza, y los anlisis que se pueden realizar a partir de las contrataciones realizadas a travs de la historia de la compaa constituyen una herramienta valiosa a la hora de establecer los beneficios de un contrato.

Esta informacin es analizada en conjunto por la Gerencia Tcnica y Contratacin, como ejemplo de una mejora en esta fuerza, se tiene el modelo de contratacin por Paquete de Actividad Final (PAF), el cual ha sido resultado de diferentes
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Ref: Fuerzas de Porter. (http://es.wikipedia.org/wiki/An%C3%A1lisis_Porter_de_las_cinco_fuerzas)

anlisis y propende a mejorar el servicio y la cobertura con una facturacin fija mensual.

En el siguiente cuadro se resumen la cantidad de IPS con las que se poseen contratos a nivel nacional y la naturaleza de sus servicios:

ESPECIALIDAD IPS NACIONAL / OXIGENO PAF NACIONAL / TRASPORTE AEREO NACIONAL / RENAL SERVICIOS FARMACIA NACIONAL / SUMINISTROS CAPITA TOTAL

CANTIDAD 5 46 2 41 6.307 239 41 147 6828

Debido precisamente a la reglamentacin la amenaza de nuevos entrantes es bastante baja. Los anlisis en este sentido estn basados en la experiencia: La inversin en el sector salud y sus costos son demasiado altos; quien quiera participar del mercado requiere de grandes capitales. Los mdicos pagan matrculas costosas, hacen postgrados y realizan actividades extra laborales, que los hace una mano de obra costosa. Las empresas requieren de inversiones en infraestructura, equipos, pago de personal y las utilidades dependen de tener un gran nmero de afiliados, lo cual desmiente la ventajas de contar con diferentes tipos de contratacin. Estos factores hacen que sea costoso dar servicios de salud y que sean pocas las empresas con capacidad para trabajar generando prdidas durante algunos aos para luego recuperar la inversin dependiendo del manejo que se le d a los empleados, equipo mdico, proveedores y servicio a los usuarios; todo eso genera verdaderos monopolios u oligopolios2 en la prestacin de servicios con menos control derivado de la competencia.
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Oligopolio: Mercado dominado por un pequeo nmero de vendedores o prestadores de servicio

En cuanto a la amenaza de productos sustitutos igualmente es baja, esto debido a que los procesos, medicamentos y servicios de prestaciones en salud, son un tema crtico en los que vienen tambin de la mano leyes regulatorias de sanidad, normas tcnicas, etc. Dichos anlisis son de conocimiento general en el sector y se dan por parte de las entidades encargadas de su vigilancia. No obstante no es de descuidar el auge de la medicina alternativa y complementaria, las cuales han tomado fuerza en los ltimos aos, tanto por el hecho de la confianza perdida de los usuarios en la medicina tradicional, como por la misma adaptacin que estas opciones estn teniendo en el mbito acadmico.

El anlisis de la rivalidad con la competencia es un factor clave, ya que como resultado de la libre eleccin de los clientes, la consecuencia es que se mejore en la calidad de los servicios para generarla.

Otro aspecto de importancia es la calificacin que el Ministerio de Proteccin Social presenta de los diferentes competidores en el sector, esto lo hace a travs de indicadores, uno de los ms importantes no solo sirve para reconocer la competencia real, sino como una voz de alerta para la mejora en los servicios prestados; se trata del indicador de proceso y resultados de la atencin en salud, que evala 4 aspectos:

Calidad de la atencin Enfermedad trasmisible Salud materno infantil Enfermedad crnica no trasmisible

Los resultados obtenidos en una primera evaluacin en 2013 fueron3:

EPS ALIANSALUD SALUDTOTAL CAFESALUD SANITAS COMPENSAR COMFENALCO ANTIOQUIA EPS SURA COMFENALCO VALLE SALUDCOOP HUMANA VIVIR SALUD COLPATRIA COOMEVA FAMISANAR SOS CRUZ BLANCA SALUD VIDA NUEVA EPS GOLDEN GROUP

INDICADOR MEDIO - ALTO MEDIO - BAJO ALTO ALTO MEDIO - ALTO ALTO ALTO ALTO MEDIO - ALTO BAJO BAJO MEDIO - ALTO MEDIO - BAJO MEDIO - BAJO MEDIO - ALTO BAJO MEDIO - BAJO BAJO

En Snchez Polo la competencia representa una gran amenaza, ya que en el medio de transporte terrestre hay una altar rivalidad y en ocasiones tiende a ser desleal: para los grandes clientes lo ms importante es el menor costo, muchas veces sin revisar la trascendencia de las compaas de transporte en Colombia, que por varios aos han estado bien posicionadas en el mercado.

Se ha incrementado el nmero de empresas de transporte pequeas las cuales estn haciendo competencia desleal, como estas no tienen gran infraestructura como la tiene TSP es muy fcil ingresar a mercados nuevos de grandes clientes con tarifas muy bajas, ya que no necesitan de grandes departamentos para desarrollar esta labor. Para TSP es muy complejo reducir sus costos operativos con relacin a estas pequeas empresas, las grandes factoras en Colombia solo
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Ref: http://www.emisoraatlantico.com.co/noticias/images/rankingeps.pdf

quieren que cada vez sus costos de transporte sean menores sin importar que empresa de transporte le suministre el servicio.

ANLISIS INTERNO

Capacidad directiva:

La Nueva EPS cuenta con mecanismos de evaluacin en lo que tiene que ver con su recurso humano directivo a nivel de la alta gerencia y mandos medios y dems lderes, de los cuales se encarga la Gerencia del Talento Humano a travs de:

Convocatorias internas, externas y mixtas Evaluacin de indicadores de desempeo Capacitaciones de liderazgo Campaas de emprendimiento Evaluaciones de ambiente corporativo

Encontramos que no es el caso de la empresa de Tecnologa en la que trabaja Alejandro, ya que ninguno de estos procesos se lleva a cabo, esto da pie a que la solucin de problemas y el ambiente laboral sea pobre y se disminuya la posibilidad de resolver situaciones como la descrita, si llegase a presentarse.

Trasportes Snchez Polo cuenta con su departamento de Talento humano al igual que la Nueva EPS, donde no solo se hace evaluacin sino tambin se integra a los diferentes departamentos aportando la informacin necesaria para la mejora de las actividades. Peridicamente se realizan auditorias personalizadas en evaluacin de desempeo, en lnea con encuestas psicosociales, cuyos resultados se aprovechan por la compaa para la toma de sus decisiones inmediatas y futuras, convirtindose de esta manera en un factor primordial, no solo en el mbito directivo, sino tambin en el operativo

En general en Nueva EPS las comunicaciones de los directivos, los anlisis de la gestin y los indicadores, se almacenan y comparten en la intranet, se han estandarizado procesos que definen la estructura jerrquica de la empresa y peridicamente se envan comunicados en lo que tiene que ver con las actividades de las direcciones y gerencias, as como las convocatorias, promociones y funciones.

Sera importante mejorar por parte de los funcionarios el aprovechamiento de dicha informacin, ya que a pesar de que se cuenta con ella, en ocasiones las encuestas reflejan que muchos no la conocen y en mayor medida no la utilizan como directriz para la realizacin de sus labores. Un mejor aprovechamiento de esta informacin permitira alcanzar ms rpidamente la solucin a diferentes problemas como el propuesto en este informe

Capacidad Competitiva:

De igual manera a travs de capacitaciones virtuales y presenciales se ha mejorado mucho en este sentido, implementando programas como el de Auditora Mdica en la prestacin de servicios de salud (PAMEC), a travs del cual se propende por el mejoramiento de adentro hacia afuera en la prestacin de los servicios, lo cual redunda en competitividad.

En lo que tiene que ver con el mejoramiento continuo tambin se cuenta con programas como los de EMPRENDER, que buscan fortalecer los conocimientos, o el SAR (Sistema de administracin del Riesgo) que tambin constituye una herramienta til para que los funcionarios tengan un proceso tcnico y sistmico para evaluar y minimizar los factores que pueden alterar de manera negativa sus diferentes procesos, no solo a nivel operativo sino tambin administrativo.

En Trasportes Snchez Polo la capacidad competitiva esta dado por la calidad de sus empleados y los servicios completos que se le puede prestar a diferentes fbricas. Una de esas estrategias es el Transporte justo a tiempo que se presta a Baxter en la entrega de las dextrosas necesarias para los pacientes renales, la cual se realiza en diferentes partes del pas en las horas fijadas el cliente, no solo es el transporte de rutas largas, se ofrece tambin el servicio de la cadena logstica del 3PL, almacenamiento, distribucin local y Cross Docking; con esto el cliente final garantiza que su producto llegar justo a tiempo.

Capacidad tecnolgica

Se cuenta con infraestructura robusta y de punta, que en este momento tambin est siendo actualizada, la cual soporta los procesos en diferentes frentes: Operativo, comunicaciones, anlisis de datos. En este ltimo aspecto se hace tres aos se viene trabajando en paralelo desde la Coordinacin de Informacin de la gerencia tcnica, con el fin de realizar un mejor aprovechamiento de la informacin como apoyo a las decisiones gerenciales, utilizando herramientas de Inteligencia de negocios y minera de datos.

Sanchez Polo como organizacin cuenta con una infraestructura tecnolgica moderna, esto para la implementacin del 3PL, en nivel administrativos con los manejos adecuados de los reportes de despachos diarios, para los operativos los manejos de inventarios rutas crticas y entregas a tiempo.

Capacidad del talento humano

Desde la Gerencia de Talento Humano se han fortalecido los programas que tienen que ver con el mejoramiento de las capacidades de los colaboradores en varios frentes:

Capacitaciones virtuales y presenciales Divulgacin a travs de la intranet Programa de replicador: Mediante el cual se aprovechan las redes sociales como twiter y Facebook

Actividades deportivas, ldicas y culturales que fomentan la cohesin de los diferentes grupos y la diversidad.

Evaluaciones Encuestas

Es importante evidenciar que en ocasiones estas actividades tienden a ser evadidas por los colaboradores argumentando excesos de trabajo, sin embargo los programas se han venido realizando con bastante xito y cada vez se han tomado de mejor manera.

Tambin se nota un excelente trabajo en lo que tiene que ver con la utilizacin de las tecnologas en varias de sus manifestaciones: Internet, intranet, aplicaciones web, redes sociales, salones audiovisuales, teleconferencias, incluso

desplazamiento a nivel nacional cuando el propsito lo requiere.

En general la empresa en este momento est en una etapa de bastante crecimiento con relacin a las diferentes formas de lograr mejorar sus estrategias y capacidades de competitividad tanto a nivel interno y externo, la experiencia ha sido bastante positiva en relacin con el tiempo que lleva en el mercado (5 aos), se evidencia que an falta bastante para lograr el aprovechamiento de toda la informacin con la que se cuenta y las diferentes fuentes que puede llegar a

aprovechar, pero teniendo en cuenta uno de los principios tomados de la lectura Competir mediante el anlisis, en la cual se tiene que el camino es largo, considero que se han logrado buenos resultados.

Todo esto tiende a garantizar un buen posicionamiento y una mejora no solo a nivel de rentabilidad sino en la calidad del servicio, lo cual es bastante importante por la naturaleza del negocio y lo cuestionado que ha sido el sector salud en Colombia.

En Sanchez polo el proceso de seleccin y contratacin es muy complejo, para adquirir a un cargo administrativo u operativo bajo se debe tener el ciclo profesional, as sea en un cargo como auxiliar administrativo, se pasa por diferentes etapas entre entrevistas personales y en lnea, pruebas psicotcnicas adems de la experiencia en el medio mnima de 3 aos, as se asegura que no ingresa personal no calificado para el desarrollo de las actividades de la compaa. De esta manera se garantizan buenos resultados en el futuro como una compaa logstica integral. Para cargos medios administrativos y operativos se deben tener varios ciclos de experiencia adquirida en la empresa, adems de cursos bsicos como diplomados y capacitaciones que son realizadas

internamente; para cargos de gerencias zonales como mnimo especializaciones o maestras en su defecto para los cargos de la alta gerencia.

Sanchez Polo como compaa est apoyando continuamente para que sus empleados cada da este mejor capacitados, ofrece ayudas econmicas a su personal para que realice estudios de postgrados, y los empleados antiguos que no tienen todo el ciclo profesional le subsidia hasta el 90% de los costos del pregrado.

Anlisis de procesos

Este es quizs el punto ms importante de todos, pues una lnea de procesos entre ms corta sea mejor, claro est sin sacrificar nunca la calidad del servicio o producto.

Para esto tendremos un sistema de reuniones cortas para mantener una retroalimentacin de los procesos y recibir los aportes que cada uno de los integrantes de la compaa pueden aportar buscando mejorar siempre esta lnea de procesos y teniendo en cuenta que en ocasiones algunos procesos se dan mejor con otros individuos y por lo cual se exigirn unos parmetros bsicos y lo dems solo se mostrara como sugerencias.

Uno de los procesos esenciales es el de la informacin, de donde se obtiene, cual es mi fuente de informacin, como se consigue, y que anlisis se debe aplicar a esta, pues aunque es un proceso independiente, sin informacin no hay nada.

MODELO DE NEGOCIOS

La Nueva EPS actualmente cuenta con una estructura jerrquica, sin embargo se puede observar el modelo de negocios desde el punto de vista del anlisis CANVAS, esto con el fin de determinar los aspectos claves de la compaa y desde los cuales se pueda atacar con mayor certeza los diferentes problemas identificados tanto interna como externamente y por consiguiente proponer una solucin razonable a ellos, en particular el problema planteado desde la Gerencia tcnica en relacin con el costo mdico.

MODELO CANVAS DEL NEGOCIO NUEVA EPS


ALIADOS CLAVE Ips Ministerio de la proteccion social Fosyga Afiliados Accionistas Empleados RECURSOS CLAVE Equipos optimos de tratamiento Instalaciones adecuadas Agenda Medicamentos de calidad Personal especializado ESTRUCTURA DE COSTOS Pago a las Ips Gastos administrativos Impuestos Pagos a terceros Establecer canales de comunicacin Gente cuidando gente CANALES Medios de comunicacin Redes sociales Comunicacin directa ACTIVIDADES CLAVE Atencin al cliente Capacitaciones Seguimiento de resultados Tratamientos oportunos Gestion de recursos PROPUESTA DE VALOR RELACION CON EL CLIENTE Interaccin directa Minimizar el impacto de enfermedades Programas de PyP Acompaamiento del paciente Atencion oportuna Promocin y prevencin Ips Otros afiliados Afiliados frecuentes SEGMENTO DEL CLIENTE Afiliados con enfermedades de alto impacto

FLUJOS DE INGRESO Recobros a las Ips y al Fosyga Recaudo de aportes Cuotas moderadoras y copagos

MODELO ESTRUCTURAL DEL NEGOCIO ENFOCADO A LA ATENCIN


Sistemas de auditora integral de procesos

Programas de innovacin, desarrollo y educacin continuada

Promocion y Prevencin Primaria, secundaria y terciaria

P r o m o c i o n y P r e v e n c i n P r im a r i a , se c u n d a r i a y t e r c i a r ia

C A R A C T E R IZ A C IO N E ID E N T IF IC A C IO N D E L R IE S G O

U N ID A D D E A P O Y O D IA G N O S T IC O

U N ID A D D E M E D IC A M E N T O S

UNIDAD FUNCIONAL DE CENTROS DE ESPECIALIDADES

S i st e m a d e i n fo r m a c i n m d i c o

Poblacion Sin Condiciones clnicas identificadas

Poblacion con condiciones clinicas identificadas

Equipo Interdisciplinar de poblaciones especificas

CLINICAS

Consulta Prioritaria

Unidad de seguimiento y enlace

Hospitalizacin corta y mediana estancia Hospitalizacin de larga estancia

QUIRURGICAS Unidad de agudos

UNIDAD FUNCIONAL DE CRONICOS COMPLEJOS

UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCION DOMICILIARIA

Promocion y Prevencin Primaria, secundaria y terciaria

Programas de innovacin, desarrollo y educacin continuada

Sistemas de auditora integral de procesos

S i st e m a d e i n fo r m a c i n m d i c o

Hospitalizacin alto costo

P r o m o c i o n y P r e v e n c i n P r im a r i a , se c u n d a r i a y t e r c i a r ia

UNIDAD FUNCIONAL BASICA DE CONTROL Y AUTOCUIDADO U N ID A D D E R E C U P E R A C IO N F U N C IO N A L

UNIDAD FUNCIONAL HOSPITALARIA

Aliados clave Ips: Todos los prestadores de servicios de salud con los que actualmente se tienen contratos representan uno de los aliados ms importantes y desde los cuales se puede lograr satisfacer la propuesta de valor; sin ellos sera imposible llegar a los afiliados a travs de las atenciones, ya que la filosofa de Nueva EPS se centr desde su inicio en la negociacin con entidades externas, y la infraestructura propia es limitada.

Ministerio de la proteccin social. Se constituye en el aliado Gubernamental por excelencia y a partir de las negociaciones que se tengan con l para mejorar en el aspecto normativo se pueden o no alcanzar o limitar las prestaciones actuales. De igual manera afecta el factor econmico ya que se hace vigilancia de los diferentes rubros que se manejan.

Fosyga El Fondo Nacional de Solidaridad y Garantas est estrechamente relacionado con la distribucin de los recursos monetarios por las prestaciones de servicios de salud, en especial con los recobros a los servicios NO POS que son prestados por intermedio de una tutela o una aprobacin del comit tcnico cientfico CTC

Accionistas La Nueva EPS tiene constitucin social de parte de algunas entidades como algunas cajas de compensacin, y tambin privadas, que pueden influir notoriamente en la inyeccin de capital que soporte mantenerse en el sector durante su etapa de crecimiento.

Empleados Desde un inicio involucrar y crear un sentido de pertenencia en los colaboradores ha significado un aspecto importante en la compaa con el fin de generar crecimiento y fortalecer el modelo de atencin expuesto con anterioridad.

Actividades Clave Atencin al cliente Bsicamente el modelo estructural del negocio enfocado a la atencin al cliente esquematiza de manera completa este aspecto y hace nfasis en que los diferentes procesos tienen como factor esencial el desarrollo innovador y la capacitacin permanente en aras de lograr el mejor servicio utilizando adecuadamente los recursos.

Capacitaciones Similar al punto anterior es un factor que globaliza la atencin oportuna y adecuada garantizando que las personas involucradas sean expertas en la atencin y la pertinencia de los servicios

Seguimiento de resultados Lograr generar valor a partir del seguimiento y acompaamiento de los afiliados es una actividad que permite lograr el objetivo y la propuesta de valor y por consiguiente da las pautas para lograr solucionar el problema identificando falencias y puntos de ataque.

Tratamientos oportunos Este punto cobra importancia en el momento en que las enfermedades deben ser prevenidas antes que curadas, esto minimiza el riesgo y el costo en tratamientos crticos.

Gestin de recursos Muy ligado al resto de las actividades, el buen manejo de los fondos y la asignacin adecuada de los mismos permite llevar de manera ms efectiva y oportuna la atencin de los pacientes y genera valor en la medida que logre la satisfaccin de los afiliados

Recursos clave Equipos ptimos de tratamiento Lograr contar con ellos significa directamente la prestacin de un excelente servicio, en especial con las poblaciones de tratamientos complejos que as lo requieran

Instalaciones adecuadas Este punto no solo es un objetivo de la contratacin en la empresa, sino que tambin debido a la naturaleza del servicio se exige y est reglamentado por las entidades gubernamentales de vigilancia y control.

Agenda Contar con este sistema y tener la posibilidad de cubrir las requisiciones de los afiliados con una red de prestadores amplia y oportuna significa garantizar el cubrimiento y satisfaccin de los clientes cuando lo necesiten.

Medicamentos de calidad Para la mayora de las atenciones es necesario contar con este recurso, en especial cuando se trata de la medicina tradicional que por reglamentacin y bajo los parmetros mdicos se debe garantizar a los afiliados.

Personal especializado Mediante la seleccin adecuada de un equipo de profesionales con altos niveles acadmicos y de experticia, comprometidos y objetivos con el aspecto social que implica la prestacin de los servicios de salud

Propuesta de valor Minimizar el impacto de las enfermedades Para aquel segmento de los afiliados que ya poseen enfermedades de alto impacto se debe enfatizar en que sea llevadera y se garantice su atencin pertinente y oportuna.

Acompaamiento del paciente Uno de los principales factores de satisfaccin que se tienen con los afiliados es hacer seguimiento de sus necesidades no solo en el momento en el que adquieren una patologa sino tambin en las consultas peridicas y de rutina. Bsicamente se trata de consentir al cliente.

Promocin y Prevencin Es de los aspectos ms relevantes a la hora de evitar que las personas adquieran enfermedades o se agraven, la educacin y acompaamiento en este sentido mediante estos programas significa adelantarse y lograr en los afiliados un futuro con buena salud.

Establecer canales de comunicacin Llegar a los afiliados mediante los diferentes canales con el fin de hacerlos participes y conscientes de mantener una buena salud es igualmente importante y constituye una propuesta de valor que seguramente si tiene aceptacin va a redundar en el futuro en satisfaccin y agradecimiento por parte de los usuarios del sistema de salud

Gente cuidando gente El slogan de Nueva Eps resume su propuesta de valor, no se trata simplemente de un trabajo, los colaboradores hacen parte tambin del sentido que tiene llevar a los afiliados un servicio que genere satisfaccin y garantice el mejoramiento de la salud de los usuarios, incluso cada uno desde el interior de la compaa se puede ver afectado por este objetivo.

Relacin con el cliente Interaccin directa Bsicamente constituye la prestacin del servicio

Programas de PyP Llegar a la gente con prevencin ms que con correccin hace que se logre una interaccin ms eficiente y satisfactoria para los afiliados

Atencin oportuna Lograr esta interaccin es clave para la organizacin, es uno de los factores ms difciles de lograr ya que existe una alta demanda de los servicios.

Canales Medios de comunicacin Masificar la informacin es incluso una estrategia en pro de cumplir las metas de mejorar la salud del afiliado, al usar los diferentes medios de comunicacin se logra llegar masivamente a las personas y concientizarlas de su responsabilidad en esta tarea.

Redes sociales Aunque hace parte del punto anterior, es importante darle un lugar, ya que se est comenzando a utilizar con mayor nfasis mediante la divulgacin y las cadenas de mensajes.

Comunicacin directa No se trata del simple hecho de interactuar para cumplir con el requisito del paciente, sino aprovechar estas situaciones para dejar conocimiento, impartir informacin y de esta manera lograr un mejor servicio

Segmentos de clientes Afiliados con enfermedades de alto impacto Representan un grupo de especial cuidado y seguimiento por parte de la EPS, no solo para garantizar la propuesta de valor sino tambin con el fin asignar adecuada y eficientemente los recursos correspondientes a cuentas de alto costo.

Afiliados frecuentes Se debe llegar a ellos agregando valor a las diferentes visitas e interacciones que tengan con los prestadores, esto con el fin de minimizar su riesgo

Otros afiliados Igualmente importantes, requieren de especial atencin, esto utilizando los medios para informar de las opciones de utilizacin de los servicios complementarios y de seguimiento, de hecho porque son pacientes potenciales en el futuro

Ips Se constituyen en clientes ya que a travs de la buena gestin de los afiliados su negocio cobra sentido y de igual manera, una buena relacin con ellos permite lograr el objetivo de prestar un excelente servicio

Estructura de costos Pago a las IPS Lograr mantener una buena relacin de negocios con nuestros principales proveedores realizando los pagos oportunos, las conciliaciones y los recobros justificables, hace que nuestra propuesta de valor se mantenga vigente

Gastos administrativos Sirve de apoyo, en especial en los procesos gerenciales de anlisis que se enfocan en atender los segmentos prioritarios y la mejor y ms eficiente distribucin de recursos. Cabe anotar que en ocasiones tambin puede representar una barrera, el exceso de reprocesos, la burocracia e incluso la corrupcin tienden a dar una imagen negativa en este sentido.

Impuestos Es un factor que afecta a todos los negocios, en especial cuando se trata de un aspecto crtico como es la salud de la poblacin

Pagos a terceros Se ve reflejada en la contratacin indirecta para desarrollos, trasportes, capacitaciones, auditoras, etc.

Flujos de ingreso Recobros a las IPS y al Fosyga Cuando se trata de servicios prestados por IPS con contratos de capitacin los dineros deben ser retornados a la EPS por doble pago. En el caso de servicios NO POS, el Fosyga debe retornar estos dineros a la EPS

Recaudos de aportes Se trata del pago mensual por afiliado del derecho a contar con los servicios de salud de manera eficiente y oportuna cuando as lo requieran, en pocas palabras es si derecho al seguro

Cuotas moderadoras y copagos Son recaudos que se hacen por la utilizacin del servicio y que representan valores marginales de acuerdo al factor socioeconmico del afiliado.

LA SOLUCION

Teniendo en cuenta todos los aspectos antes mencionados se puede ver que el sistema de salud es bastante rgido, en especial por la normatividad y reglamentacin que lo cobija y por la tendencia a monopolizarse.

En este sentido, ms que modificar de fondo su operacin y hacer el gran revolcn, que incluso podra traer consecuencias poco deseables para los afiliados: est en juego su salud que es un derecho fundamental, se debe enfocar el trabajo hacia el aprovechamiento de la informacin con que se cuenta, de fortalecer los programas de promocin y prevencin, de encontrar mediante el uso de recurso de anlisis automtico de informacin y modelos estadsticos los puntos crticos a fortalecer.

Un avance inicial es tomar la gran cantidad de datos con que se cuenta actualmente, bases histricas que estn subutilizadas y aplicar modelos de Inteligencia De Negocios y minera de datos que permitan obtener informacin valiosa en la toma de decisiones.

El caso especfico expuesto en este informe es muestra de ello, ya que se ha encontrado por ejemplo una tendencia en los servicios autorizados que nos pueden ayudar a pronosticar en el corto plazo el comportamiento de las prestaciones as como su costo.

En la siguiente tabla se puede ver como el anlisis de un comportamiento de las autorizaciones de 2012 nos indica la tendencia de las prestaciones y la distribucin que pueden llegar a tener en el trascurso del tiempo.

estadoAuto

AUTORIZACIONES DESCARGADAS ENERO FEBRERO Y MARZO DE 2012 Vs. FECHA DE PRESTACION DE LA CUENTA MEDICA DESCARGA CUENTAS MEDICAS

Suma de CantidadAutorizaciones Etiquetas de columna 1900 Etiquetas de fila 1 2 3 Total general 85 122 91 298 0,021% 0,030% 0,021% 2008 11 5 46 62 2009 137 71 461 669 2010 476 186 345 1.007 2011 22.562 4.001 3.242 29.805 2012 1 321.869 17.650 1.840 341.359 80,763% 82,226% 5,319% 82,953% Total general 2 3 4 5 6 7 8 45.924 6.309 841 253 67 2 339.104 44.485 5.407 1.091 256 26 2 16.664 352.447 40.999 7.383 1.109 207 38 401.692 403.241 47.247 8.727 1.432 235 40 13,398% 12,431% 11,706% 11 398.536 412.406 424.873 1.235.815

1 1

1,070% 5,313%

Al hacer una adecuada utilizacin de esta informacin y profundizar un poco ms en su anlisis podemos incluso llegar a determinar cules son los perfiles patolgicos y epidemiolgicos ms relevantes y que estn afectando ms el costo mdico, dedicarles mayor atencin y lograr de esta manera cumplir el objetivo y la propuesta de valor.

En la prctica que se ha venido realizando y en los avances que se han tenido en la consecucin de una respuesta satisfactoria a la pregunta de cmo solucionar el problema de costo sin afectar la calidad del servicio, incluso se ha logrado una mayor relacin entre las reas y conocimiento de los procesos.

Esta propuesta de enfatizar en los puntos crticos involucra la participacin de todas los actores, tanto de los aliados principales como el gobierno, pasando por los colaboradores en su interaccin para suministrar informacin y experiencia, los afiliados participando ms activamente de los programas, y los proveedores fortaleciendo la calidad de sus servicios y flexibilizando el alcance econmico de sus propuestas.