DES : DIU : Module : Nancy : Coordonnateurs : Titre : Auteur :

Mdecine physique et de radaptation Mdecine de rducation MPR et Appareillage 2011 Pr J. Paysant, N. Martinet Les amputs de jambe : embotures et pieds prothtiques Nol Martinet

Cofemer 2011 et lauteur Tous droits rservs

Les amputs de jambe

embotures et pieds prothtiques

Niveaux damputation

Tibial court

Pyrogoff
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1 : Objectifs de lappareillage 2 : Le patient est-il appareillable ? 3 : Quand peut-il tre appareill? 4 : Quelle emboture tibiale ? 5 : Quel effecteur terminal ? 6 : Quel effecteur intermdiaire 7 : Quelle rducation ?
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1 : Objectifs de lappareillage
(Besoins et attente du patient)

Esthtique Transferts Station debout Marche intrieure Marche extrieure terrain plat Marche extrieure terrain accident Activits professionnelles ou sportives

Projet de vie, tat gnral, environnement

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2 : Le patient est-il appareillable ?

Anamnse : marchait-il avant lamputation ? Membre rsiduel
Bilan articulaire :
Hanche : existence dun flexum important de hanche Genou : conservation ou non dun genou fonctionnel

Bilan musculaire : paralysie musculaire proximale Bilan osseux : angle Farabeuf, pron trop long

Etat gnral
Techniquement : toujours appareillable Objectivement : oui si concordance entre les objectifs ralisables de lappareillage et les attentes du patient

3 : Quand peut-il tre appareill ?

Qualit trophique du membre rsiduel
Plaie aige chirurgicale Plaie chronique

Fonction du dlai envisag de cicatrisation

Court attendre la cicatrisation Long appareillage sur pansement possible si sa taille est constante

Architecture prothtique

Emboture : comporte toujours un manchon

effecteur intermdiaire : amortisseur, cheville

effecteur terminal
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4 : Quelle emboture tibiale ?

Suspension, accrochage de la prothse Transmission des forces Activation de la prothse avec contrle Adaptation parfaite indispensable :
Appui franc et indolore quelque soit lenvironnement ou lactivit de lamput Confort : rpartition des contraintes, tolrance cutane, informations proprioceptives, mise en place facile, choix des matriaux

Conditionne les performances de lamput Possde toujours un manchon dinterface

4 : Quelle emboture tibiale ?

Prescription :
Quel manchon tibial ? Quelle pression dans lemboiture ? Provisoire ou dfinitive ?

Mise en place

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Manchon gel de copolymre tram + gaine de suspension 11

4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

Mode daccrochage de la prothse
Manchon + attache terminale Manchon + attache latrale Manchon + gaine de suspension

Matriaux
Gel de copolymre Silicone Urthane

Mode de fabrication
Srie Sur mesure

Particularit
Thermoformable Epaisseur circulaire uniforme ou non Epaisseur longitudinale uniforme ou non Adjonctions : vitamine, renfort Tram ou non
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4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

Manchon + attache mcanique terminale
Une tige ou plongeur vient se bloquer automatiquement au niveau dun support noy dans lemboiture. Le plongeur peut tre lisse ou crnel. Le plongeur crnel assure un biofeedback sonore lorsquil se clippe. Un appui manuel sur un bouton poussoir permet le dcrochage rapide de la prothse.
Indications : Amputation de jambe tiers moyen ou suprieur Biamput Amput tibial non sportif Besoin de retirer frquemment la prothse Mettre la prothse assis Amput g Contre indications relatives : Amputation longue de jambe Absence de rsection de langle de Farabeuf Douleur de lextrmit Pron trop long Inconvnients : Traction sur lextrmit du membre rsiduel Mise en place du manchon parfois difficile pour respecter laxe du plongeur

4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

Manchon + attache mcanique latrale
Deux modes de fixation latrale existent : une attache circulaire et une attache localise. Le principal avantage est la diminution des tractions sur lextrmit du membre rsiduel. Seal in Le manchon possde plusieurs renflements annulaires son tiers infrieur qui viennent se bloquer automatiquement lorsque le membre rsiduel est introduit dans lemboture Indications : Prothse dfinitive sans variation de volume Membre rsiduel long (difficile retourner) Contre indications : Prothse provisoire, recalage plus difficile Membre rsiduel court Membre rsiduel non conique avec renflement de lextrmit Kiss Le manchon est solidaris manuellement lextrmit de lemboture par une attache velcro qui prend naissance au tiers infrieur du manchon.
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4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

Manchon + gaine de suspension
La cohsion de lemboture au manchon est assure par isolement en vase clos de la zone de contact entre lemboture et le manchon du milieu atmosphrique. Lors de la phase doscillation, le poids de la prothse va engendrer une force de traction sur cette espace clos, crant une diminution de la pression locale. La dpression renforce la cohsion emboture/manchon (par augmentation des forces lastiques).

Indications : Amput tibial tous niveaux Provisoire ou dfinitive Inconvnients : Mise en place en position debout obligatoire Impossibilit de retirer facilement la prothse Raction cutane transitoire par adhrence sur la face antrieure du genou
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4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

Les manchon sont retourns sur eux-mmes puis drouls progressivement sur le membre rsiduel.

Gel de minraux
Les copolymres sont les moins onreux mais les plus fragiles.

Silicone Urthane
Les urthanes fluent et doivent mieux rpartir les pressions. Les plus onreux

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4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

de srie
En stock : garantie 3 mois, dure de vie 6 mois 1 an (Alps, Iceros, Easyliner, cool liner) Epaisseur constante Epaisseur variable dans le plan longitudinale avec capitonnage de lextrmit du membre rsiduel Epaisseur variable dans le plan transversale avec plus de capitonnage en avant pour conserver une meilleure flexion de genou Adjuvants : vitamine E Thermoformable Repre visuel pour faciliter la mise en place

sur mesure (dpendance du patient)

Moulage (surtout urthane)
Industriel Coefficient de rtraction Dpression active continue

Inject (silicone)
Orthoprothsiste Densit variable Densit unique ou multiple Moignon dfectueux, cicatrice anfractueuse Difficilement retournable

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Manchon silicone inject + gaine de suspension

Manchon gel de copolymre tram + gaine de suspension

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4 : Emboiture : quelle pression ?

Impacts mcaniques sur le membre rsiduel Cohsion emboture/membre rsiduel Augmente si mise en dpression Drainage lymphatique Diminue si mise en dpression Trophicit cutane Plaie par frottement diminue si dpression Plaie chronique diminue avec les variations de pression

Prescription (manchon + gaine de suspension): Absence de valve passive : alternance de pression positive et ngative dans lemboture Prsence dune valve passive : alternance de pression nulle et ngative dans lemboture Prsence dune valve active (MPR) : pression ngative continue dans lemboture

Variation de pression dans lemboture lors de la marche de lamput tibial sans valve :
Pression positive

0,5

Pression ngative

- 0,2

Appui

alternance de pression positive et ngative dans lemboture

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4 : Emboiture : quelle pression ?

Manchon + gaine de suspension Valve de dpressurisation passive
Une valve anti retour place lextrmit de lemboture facilite lchappement de lair la phase dappui lors de la mise en place ou en prsence de fuite au niveau de la gaine. Indications : Amput tibial tous niveaux Provisoire ou dfinitive Inconvnients : Mise en place en position debout obligatoire Impossibilit de retirer facilement la prothse

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Variation de pression dans lemboture lors de la marche de lamput tibial avec une valve passive
0,1

Pression ngative

- 0,2

Appui

variation de la pression ngative dans lemboture

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4 : Emboiture : quelle pression ?

Manchon + gaine de suspension Valve de dpressurisation active
La cohsion est amliore par adjonction dune valve active de dpressurisation. Un systme mcanique coupl un amortisseur vertical (Harmony) assure une dpressurisation active au cours de la phase dappui. Le rglage de la dpressurisation est variable en fonction de lappui. La dpressurisation par valve lectrique (VAC, DAWid-e) est constante mais plus bruyante. La cohsion est parfaite, avec sensation de diminution du poids de la prothse. Indications : Harmony : inscrit la LPPR sous conditions (MPR) : chec demboture avec gaine de suspension et valve passive pour un amputation tibiale tiers suprieure. Le systme Harmony ne peut tre prescrit quavec une emboture spcifique avec gaine de suspension et manchon en gel polyurthane. Membre rsiduel court Cicatrice anfractueuse ou avec plaie Contre indications : Intolrance cutane la dpressurisation
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Variation de pression dans lemboture lors du pompage en statique de lamput tibial avec une valve de dpressurisation active mcanique
Pression positive

Pression ngative

Pompage en statique avec une prothse tibiale + valve dpressurisation mcanique

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Variation de pression dans lemboture lors du pompage en statique de lamput tibial avec une valve de dpressurisation active lectronique
Pression positive

Pression ngative

Absence de pompage en statique avec une prothse tibiale + valve dpressurisation lectronique

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Variation de pression dans lemboture lors de la marche de lamput tibial avec une valve active mcanique

Pression ngative

Appui

pression ngative constante dans lemboture

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Variation de pression dans lemboture lors de la marche de lamput tibial avec une valve active lectronique

pression ngative constante dans lemboture

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4 : Emboiture : provisoire ou dfinitive?

1. Membre rsiduel non stable en volume Emboiture provisoire 2. Membre rsiduel stable sans variation de volume Emboiture dfinitive possible 1. Forme de lemboiture valide Emboiture dans des matriaux dfinitif 2. Forme de lemboiture non valide Emboiture dessai

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4 : Emboiture : mise en place

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Droulement du pied au sol

Angle entre le tibia et laxe vertical

Angle entre la face plantaire et le sol

Combinaison de mouvement entre le pied et la cheville

Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase dappui

Angle ()
60

Rotation talon
40

Cheville (A) (B)

Rotation ttes mtatarsiennes

1
20

3
Angle entre le tibia et laxe vertical
% cycle de marche

0 0 10 20 30 40 50 60 70

-20

Angle entre la face plantaire et le sol

-40

-60

Normal sujet :

(A) :Fin de la rotation autour du talon

(B) : Dbut de la rotation autour des ttes

12% du cycle de marche

mtatarsiennes 45% du cycle

5 : Quel effecteur terminal : volution ?

1.Absence des trois points de rotation
1.Activit spcifique
1. Lame de course (Hors LPP)

2.Deux points de rotation : autour du talon et des ttes mtatarsiennes

1.Souplesse des matriaux
1. Pilon (LPP) 2. Pied : SACH (LPP)

5 : Quel effecteur terminal : volution ?

1.Absence des trois points de rotation 2.Deux points de rotation : autour du talon et des ttes mtatarsiennes

3.Trois points de rotation

1.Sans restitution dnergie
1.Souplesse des matriaux + articulation de cheville 1.Pied articul (LPP)

2.Avec restitution dnergie (MPR)

passage du pas 1.Souplesse des matriaux sans articulation de cheville 1.Pied classe I (LPP) 2.Pied classe II (LPP) 3.Pied classe III (LPP) 4.Pied classe IV (LPP) amputation longue 5.Pied classe III avec amortisseur (hors LPP) 2.Souplesse des matriaux + articulation de cheville non motorise 1.Talon rglable changement de chaussure 3.Souplesse des matriaux + articulation de cheville motorise 1.Propriofoot plan inclin, escalier

5 : Quel effecteur terminal : pilon

Avantages :
Lgret. Facilit de droulement du pas Sa forme cylindrique vite les rpercussions fonctionnelles possibles induites par le rglage de la rotation axiale dun pied.

Inconvnients :
Inesthtique. Effet ventouse sur un sol meuble. Absence damortissement. Perturbe le droulement du pas du ct controlatral.

Indications :
Inscrit la LPPR Lamput tibial ou fmoral g, artritique avec une capacit physique trs rduite leffort.

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5 : Quel effecteur terminal : SACH

Avantages :
Lger, solide, fiable. Facilit de montage.

Inconvnients :
Ne permet pas une marche (cologique) rapide. Absence dadaptation aux sols irrguliers ou en dclivit. Surcot nergtique par rapport aux pieds propulsifs. Absence damortissement Difficult lors du droulement du pas pour lamput fmoral appareill avec une prothse comportant un genou verrou. Inscrit la LPPR sans condition dattribution. Tout amput de membre infrieur. Appareillage provisoire. Appareillage dfinitif pour tout amput, notamment de niveau tibial, voluant domicile ou sortant peu et restant sur terrain plan.

Indications :

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5 : Quel effecteur terminal : Pied articul

Avantages :
Lger, solide, fiable. Facilite le droulement du pas. Meilleure adaptation sur terrain en dclivit.

Inconvnients :
Ne permet pas une marche (cologique) rapide. Absence dadaptation aux sols irrguliers. Surcot nergtique par rapport aux pieds propulsifs. Absence damortissement. Inscrit la LPPR sans condition dattribution. Tout amput de membre infrieur. Appareillage provisoire. Appareillage dfinitif pour tout amput, particulirement de niveau fmoral, voluant domicile ou sortant peu et restant sur terrain plat.

Indications :

5 : Quel effecteur terminal : Pied restitution dnergie

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5 : Quel effecteur terminal : Pied restitution dnergie

classe 1 et classe 2
marche suprieure 3 km/h et primtre suprieur 500 m.

- classe 3
vitesse de marche suprieure 4,5 km/h et/ou pratique dun sport

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- Classe 1 :
MULTIFLEX, DYNASTEP, 1D25, GREISSINGER, DYNASAFE

- Classe 2 :
MULTIFLEX ERF, SURE-FLEX, CARBONE COPY HP, 1D10 - Classe 3 : SPRINT LIGHT III, SPRINT LIGHT II, SPRINT LIGHT ADVANTAGE DP, VARIFLEX, FLEX-FOOT MODULAR III, FLEX-WALK, DYNAPRO II, CWALK, 1C40. CADENCE HP - Classe amputations basses : CHOPARD II, LOW PROFIL SYME II, SUPER LOW PROFIL SYME II

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5 : Quel effecteur terminal : lame de

course
Avantages : Reproduit lappui sur lavant-pied de la course physiologique. Inconvnients : Marche possible uniquement sur quelques pas. Son encombrement ne permet pas lappareillage des moignons longs. (taille) Indications : Non inscrit la LPPR. Lamput tibial lors de la pratique dun sport.

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5 : Quel effecteur terminal ?

capacit physique trs rduite leffort. oui Pilon oui
Se dplacer dans la maison

non premier appareillage non

(MPR sauf renouvellement)

SACH

Pied articul

Se dplacer dans des btiments autres que la maison

Classe I
V > 3km/h P > 500m

Se dplacer en dehors de la maison et dautres btiments

Classe II

Autres activits prcises relatives au fait de se dplacer dans dautres lieux divers

Classe III
V > 4,5km/h +/- sport

Synthse des propositions

Classe Critres techniques Valeurs Indications minimales

Pieds restitution dnergie Propulsion 30 (sauf amputation basse o P 20) 1 2 Propulsion Propulsion 30 P < 75 Se dplacer dans des btiments autres que la maison

Se dplacer en dehors de la 75 P < 120 maison et dautres btiments P 120 Autres activits prcises relatives au fait de se dplacer dans dautres lieux divers Pour amputation basse de jambe
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Propulsion

Encombrement Propulsion

E < 60 mm P 20

Propositions
Prescription : Mdecins de MPR (premire mise et changement de pied) Prescription classe 3 : motivation prcise sur lordonnance

Propositions
Document dinformation remis lutilisateur contenant :
Les rglages et combinaisons possibles, oprations dentretien, Date des essais et nom du laboratoire dessais, Rsultats des essais : Propulsion, Dformation permanente, Inversion-version, Amplitude sagittale, Charge maximale autorise selon la norme ISO 10328.
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6 : Quel effecteur intermdiaire ?

Effecteurs intermdiaires articulaires
Cheville
Passive Active motorise

Effecteurs intermdiaires non articulaires

Amortisseur de choc Amortisseur de torsion

Effecteurs intermdiaires coupls leffecteur terminal

Pied articul Pied Reflex

6 : Quel effecteur intermdiaire ?

Effecteurs intermdiaires articulaires
Cheville
Avantages : Droulement du pas Marche sur plan inclin Lger Inconvnients : Adaptabilit un nombre rduit de pied Indications : Inscrit la LPPR sans condition dattribution. Appareillage provisoire ou dfinitif Tout amput de membre infrieur, surtout chez lamput fmoral en le couplant avec un pied propulsif de classe I

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6 : Quel effecteur intermdiaire ?

Effecteurs intermdiaires articulaires
Cheville active (Propriofoot)
Motoris avec gestion par microprocesseur en fonction de lenvironnement Dynamique : Escaliers, terrain irrgulier, plan inclin Statique : assise, terrain en pente Scurit : phase oscillation Non inscrit la LPP

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Effecteurs intermdiaires non articulaires

Amortisseur de choc
Lamortisseur est un effecteur intermdiaire non articulaire destin amortir les chocs dans le plan vertical lors de lattaque du talon et de la propulsion. Sa compression entrane un raccourcissement de 10 15 mm suivant les modles. La rsistance de llment compressible est fonction du poids de lamput. Lors du rglage de lamortisseur, lorthoprothsiste veille ce quil soit actif uniquement en appui unipodal. Indications : Inscrit la LPPR sans condition Amput fmoral ou tibial Prothse dfinitive Marche rapide, pitinement frquent Station debout prolonge : sport, professionnel Inconvnients : Encombrement, poids Diminution des informations proprioceptives

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Effecteurs intermdiaires non articulaires

Amortisseur de torsion
Labsorbeur de torsion est un effecteur intermdiaire non articulaire destin absorber les chocs dans le plan horizontal lors de la phase dappui. Sa dformation en rotation, dune amplitude maximale de 15 30, diminue les forces de cisaillement entre lemboture et le membre rsiduel. Indications : Inscrit la LPPR sans condition Amput fmoral ou tibial Prothse dfinitive Marche rapide, pitinement avec retournement frquent Station debout prolonge : sport, professionnel Inconvnients : Encombrement, poids Diminution des informations proprioceptives Diminution possible de la propulsion en terrain accident

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7 : quelle rducation ?
Non spcifique
Lie au DM
Entretien, matriovigilance, garantie Hygine Mise en place

Lie la marche

Spcifique
Essai de dispositif mdical terminal Course
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Conclusion

50

Amput tibial

assis

Mise en place de la prothse

debout

Attache terminale

Farabeut rsqu Pron court Amputation longue

non

oui

Attache terminale

Gaine de suspension