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UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERA Ciclo: 2012 - II Faculta de Ing.

Industrial y de Sistemas

Ing. de Sistemas

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

Enfermedades Psicolgicas

Grupo N 8

Nombre Completo
Chumpitaz Arias Jos Antonio Yataco Avalos Cristhian Alonso

Cdigo
20091200B 20091280F

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA FIIS - INGENIERIA DE SISTEMAS

FECHA: 08/10/12

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

Enfermedades Psicolgicas
CASO: Depresin en el adolescente

SEGUNDA SUBSANACIN

Participantes

Nombre Completo
Chumpitaz Arias Jos Antonio Yataco Avalos Cristhian Alonso

Cdigo
20091200B 20091280F

1. Se debe tener una descripcin evolutiva del fenmeno, tanto a nivel agregado como en los sectores ms influidos-cifras histricas La depresin es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo; sin embargo, de acuerdo con las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, slo alrededor del 50% son diagnosticados oportunamente y reciben un tratamiento mdico adecuado (Angst y Merikangas, 1995). Un estudio realizado en Espaa en el que se analizaron los datos de consumo de antidepresivos del sistema pblico entre 1985 y 1994, muestra que el consumo de estos medicamentos se ha triplicado en los ltimos diez aos, aunque segn sus autores, se encuentra todava muy por debajo del que corresponde a la prevalencia de la depresin (Alonso M, et al. 1997). Existen predicciones que estiman que la depresin mayor se convertir en la segunda enfermedad ms incapacitante para el ao 2020, superada tan slo por la cardiopata isqumica, en cuanto al grado de incapacidad y coste social que originan (Ballenger J. et al., 1999). Pese a este aparente uniformidad, es importante mencionar que las estadsticas sobre la prevalencia de los trastornos depresivos no son homogneos, todo lo contrario, sus valores oscilan en un margen muy amplio, debido quiz a la diversidad de criterios de evaluacin y diagnstico que se utilizan. En efecto, los estudios epidemiolgicos de la depresin presentan serias dificultades metdicas que hacen difcil su interpretacin y significado. En todo caso, el problema ms importante es el referido a los criterios de diagnstico. La variedad de criterios y teoras sobre la depresin vuelve ms complejo su estudio y registro.

ESTADSTICAS POR TIPO DEPRESIVO Depresin mayor


Las cifras de morbilidad de la depresin mayor que generalmente aparecen en las revisiones y manuales proceden, con frecuencia, de una simplificacin de los hallazgos epidemiolgicos que, considerados con cierto cuidado, suelen presentar aspectos ms complejos. As, en textos americanos se suelen mencionar cifras de prevalencia puntual de alrededor del 3%, de prevalencia-vida de alrededor del 5% y de incidencia anual del orden del 1 al 2 por mil. Todos ellos coinciden al afirmar que la morbilidad es prcticamente el doble en la mujer que en el hombre, que los problemas de inestabilidad en la pareja, as como los acontecimientos estresantes, el nacimiento de un hijo y el abuso de alcohol y cocana, as como la presencia de una enfermedad somtica crnica se asocian con el riesgo de desarrollar un cuadro depresivo mayor. Tambin se suele enfatizar el componente gentico de esta enfermedad sealando que tener el antecedente de un pariente carnal de

primer grado aumenta el riesgo de padecer la enfermedad de 1,5 a 3 veces por encima del riesgo que presenta la poblacin general. El punto que suele presentar ms discrepancias es la cifra de prevalencia-vida que presenta un rango que va desde el 3,7% al 20%, segn los estudios. Pero no solamente la revalenciavida, sino tambin la prevalencia-ao y la prevalencia puntual presentan disparidades que necesariamente han de ser achacadas, bien a sesgos metodolgicos o bien a que la morbilidad de esta enfermedad est sometida a variaciones en funcin de factores ligados a la poblacin de cada zona geogrfica, sin presuponer si dichos factores han de ser socioculturales o genticos. Por ejemplo, de acuerdo a las estadsticas de los diversos centros de investigacin en el mundo, cerca del 20% de la poblacin general presentar por lo menos un episodio depresivo mayor en el transcurso de su vida (Kessler, R.; Zhao, Z.; Blazer, D.; et al., 1997). Sin embargo, los estudios realizados usando criterios RDC en los aos setenta (estudio de New Haven) daban unas cifras de prevalencia-vida del 18% (Weissman y Myers, 1978)6. El empleo de los criterios DSMIII en el proyecto ECA (Regier; et al., 1984)7 arroj unas cifras de prevalencia-vida ms bajas (4,4% de media, con un rango entre 2,9 y 5,8%), aunque hay que tener en cuenta que tambin usando criterios DSM-III se han llevado a cabo investigaciones que han dado cifras ms elevadas (8,6% en Canad y 12,6% en Nueva Zelanda) (Bland; Newman y Orn, 1988). Por el contrario, los mismos criterios aplicados en investigaciones en pases asiticos ofrecan cifras claramente ms bajas (3,4% en Corea, 0,9% en Taiwan) (Hwu, Yeh y Chang (1989). Con los mismos criterios del DSM-III, pero estudiando la prevalenciaao, las cifras oscilan entre el 1,7 y el 3,4% en EE.UU. (proyecto ECA) y el 5,2% en Italia (Faravelli y Incerpi, 1985). Por ltimo, usando criterios ICD-9 las cifras de prevalencia puntual oscilan entre el 4,6% encontrado en Finlandia y el 7,4% en Grecia, siendo la cifra media de un total de siete estudios del 5,8%. En Espaa el trabajo de Vzquez- Barquero y otros (1986)11 en Santander coincide con los resultados obtenidos en Finlandia (4,6%) Trabajos ms recientes, usando tambin criterios DSM, han vuelto a elevar la cifra de la prevalencia-vida de la depresin mayor estimndola en un nivel muy similar al del estudio de New Haven. As, Blazer y cols. (1994)12 vuelven a situar la cifra en 17,1% y la de la prevalencia puntual en el 4,9%. En resumen, podra decirse que las estimaciones ms plausibles estableceran la prevalencia-vida de la depresin mayor en torno al 7%, con diferencias entre los dos sexos que oscilan entre el 2,3 y el 8,8% en los varones y el 4,9 y el 16,3% en las mujeres y que, si excluimos los valores extremos, podrn establecerse alrededor del 4% en los varones y del 8% en las mujeres. La prevalencia puntual podra ser calculada alrededor del 4% y en cuanto a la diferencia entre hombres y mujeres, los primeros oscilaran entre el 1,8 y el 3,2% y las segundas entre el 2,0 y el 9,3%, siempre para estudios realizados en pases industrializados (Boyd y Weissman, 1982).

Sin embargo, estadsticas oficiales sealan que el riesgo de padecer un episodio depresivo en un determinado tiempo es de aproximadamente 6% en los hombres y 12% en las mujeres. Los estudios de Europa y los Estados Unidos indican que en la poblacin adulta, aproximadamente del 18% al 23% de las mujeres y del 8% al 11% de los hombres tienen o han tenido en algn momento un episodio depresivo mayor (Polaino- Lorente, 1985). Adems, se estima que el 6% de las mujeres y el 3% de varones han experimentado un episodio depresivo mayor lo suficientemente grave como para requerir la hospitalizacin. En suma, casi todos los estudios epidemiolgicos sobre depresin en Mxico, Europa y Estados Unidos, sealan que las mujeres tienen dos veces ms riesgo que los hombres de padecerla durante su ciclo vital, buscando ayuda mdica con mayor frecuencia que los hombres, quienes tratan de dominar por s solos sus sntomas y slo consultan al mdico cuando su depresin es muy severa. De acuerdo a algunos estudios, la depresin se presenta en todas las clases sociales y lo nico en que difiere es en los cuadros clnicos. Por ejemplo, los pacientes deprimidos de un nivel socioeconmico bajo, generalmente expresan su malestar con mltiples somatizaciones; es decir, se quejan de dolor, de alteraciones gastrointestinales, como nusea y vmito, de cefalea, de constipacin, etc., ya que son incapaces de expresar sus sntomas mentales y subjetivos que con frecuencia acompaan a este padecimiento (Schulberg; et al. 1996). Se estima que de los enfermos generales, el 10% al 20% son enfermos depresivos. De todos los enfermos atendidos por el psiquiatra, aproximadamente el 50% son enfermos depresivos. Segn una encuesta realizada entre los psiquiatras espaoles, dos tercios de ellos afirman que del 40% al 80% de los pacientes asistidos en sus consultas padecen procesos depresivos (Balls y cols. 1980). A cualquier edad puede presentarse un cuadro depresivo, aunque es poco frecuente que suceda en los nios. Su mayor incidencia y prevalencia ocurre entre los 20 y los 45 aos de edad, aunque varios estudios provenientes de Inglaterra demuestran que la depresin sobreviene cada vez a etapas ms tempranas, sobre todo en las mujeres con antecedentes familiares de una enfermedad afectiva. La depresin tambin puede presentarse en la tercera edad, aunque con menos frecuencia. En efecto, la prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos parecen estar decreciendo en la poblacin mayor de 65 aos de edad. As, los datos obtenidos en mltiples estudios epidemiolgicos muestran que los ndices acumulativos de depresin son menores en las personas de mayor edad (Klerman y Weissman, 1989). En diversos estudios se ha comprobado que el riesgo va disminuyendo conforme aumenta la edad, independientemente de los factores culturales y sociales. Tambin se ha empezado a documentar el efecto que tiene el ao en el que naci el paciente, esto es, que el ndice acumulado de casos de depresin aumenta entre los que nacen en aos posteriores. Por ejemplo, uno de estos estudios con seguimiento longitudinal durante ms de 25 aos muestra que entre las personas nacidas durante el periodo comprendido entre los aos 1957 y 1972 hubo una incidencia mayor de enfermedad depresiva que entre las personas que nacieron entre 1947 y 1957. Aunque se desconocen las

razones de este aumento, este concuerda con el aumento similar de los ndices de alcoholismo, frmaco-dependencia y suicidio.

Depresin bipolar
En contraste con la depresin mayor, el trastorno bipolar parece ser tan frecuente en los hombres como en las mujeres. Estimndose que del 0.4% al 1.2% de la poblacin adulta ha padecido un trastorno bipolar (Polaino-Lorente, 1985). Otras investigaciones establecen que la prevalencia-vida para el trastorno bipolar obtenido en estudios comunitarios oscila, en los trabajos llevados a cabo en EE.UU., entre el 0,7% y el 1,6%, con una media del 1,2%. Si consideramos tambin las investigaciones realizadas en Asia (Taiwan, Corea) y Amrica (Puerto Rico, Canad) el rango se ampla en la zona baja (0,16% en Taiwan, 0,41% en Corea, 0,5% en Puerto Rico y 0,6% en Canad) Las cifras de prevalencia-ao en EE.UU. no difieren significativamente de las de prevalenciavida (0,6 a 1,4%), as como tampoco en Taiwan (0,12%) Este hecho puede ser explicado, en parte, por la circunstancia de ser el trastorno bipolar una enfermedad crnica (Smith y Weissman, 1992). Sin embargo, estas cifras son ligeramente inferiores a las encontradas, siempre para prevalencia-ao, en Italia (1,7%) La prevalencia puntual es considerablemente ms baja oscilando entre 0,8% del estudio de Camberwell, en el Reino Unido, al 0,08% encontrado en Espaa por Vzquez-Barquero et al. (1986). En resumen, puede decirse que la prevalencia del trastorno bipolar puede estimarse, en la poblacin general, entre el 0,5% y el 1,2% para la prevalencia-vida. Cifras sensiblemente iguales se obtendran para la prevalencia-ao, mientras que la prevalencia puntual oscilara entre el 0,1 y el 0,5%. La nica excepcin la constituiran los pases asiticos donde estas cifras deberan ser corregidas a la baja. Espaa tambin tendra, a tenor de los nicos datos disponibles, una prevalencia en el lmite inferior del rango de los estudios internacionales. En cuanto a los probables factores de riesgo, las cifras son similares para ambos sexos, la edad media de comienzo est aproximadamente en los 21 aos, con bastantes casos en los que el inicio del cuadro aparece en la adolescencia. El principal factor de riesgo es, sin duda, la presencia de antecedentes familiares.

Distimia
La distimia es la enfermedad depresiva crnica ms frecuente y su prevalencia-vida se estima entre 2% y 4% a nivel mundial, representando aproximadamente un tercio de todos los trastornos depresivos (Vzquez-Barquero; et al.1986). El estudio de la Epidemiologic Catchment Area (ECA- USA) ofrece para esta patologa rangos de prevalenciavida entre el 2,1% y el 4,2%. Salvo los estudios realizados en Taiwan, que dan un rango entre 0,6% y

1,5%, el resto de investigaciones coincide sustancialmente con las cifras americanas (Smith y Weissman, 1992). En Espaa, Vzquez-Barquero, utilizando el sistema PSE-CATEGO, encuentra cifras del 3,81% de prevalencia ponderada para la categora N+N equivalente a la depresin neurtica (300,4 de la CIE-9) con una distribucin por sexos del 1,72% en el hombre y 5,57% en la mujer (Vzquez- Barquero; et al. 1987). La distimia implica una elevada tasa de comorbilidad con depresin mayor, alcoholismo, trastornos de personalidad y ansiedad fundamentalmente. Aproximadamente entre el 70% y el 80% de los distmicos desarrolla una depresin mayor. La tasa de recurrencia de la depresin mayor es significativamente ms alta en los que presentan dicha depresin doble (50% frente a 27% de los que slo padecen depresin mayor).

Depresin estacional
Los estudios realizados sobre la epidemiologa de la depresin estacional (DE) y del llamado por Kasper y cols. (1989) subsndrome depresivo estacional (SDE) se han centrado en la prevalencia de este trastorno. Se disponen de datos referidos a Estados Unidos (Kasper; et al. 1989) Islandia (Magnusson y Stefansson, 1993). Las prevalencias de DE y SDE encontrada en Islandia fueron, respectivamente, de 3,8% y de 7,5%, todos ellos casos de depresin estacional en verano. En EE.UU. las prevalencias encontradas (todas ellas tambin para depresin estacional en invierno) parecan aumentar a medida que la latitud aumentaba (16,7% de prevalencia combinada DE+SDE en los 39N; 17,2%, en los 40N; 20,7%, en los 42N) Este hecho no parece confirmarse en el estudio islands en el que la prevalencia combinada DE+SDE es de 11,3% para los 62N a 65N) En general, puede decirse que la prevalencia islandesa (3,8% para DE y 7,3% para SDE) es claramente inferior a la norteamericana (6,9% para DE y 10,9% para SDE) con unas tasas estandarizadas de comparacin entre Islandia y EE.UU. de 0,49% para DE y de 0,63% para SDE.

POR GRUPO POBLACIONAL En el hombre Aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer, de tres a cuatro millones de hombres en los Estados Unidos son afectados. De acuerdo a las investigaciones, el hombre tiende a ser ms reacio para admitir que tiene depresin; por lo tanto, el diagnstico de depresin puede ser ms difcil de hacer. El hombre es diagnosticado menos que la mujer. Sin embargo, la tasa de suicidio en el hombre es cuatro veces ms alta que en la mujer, aunque los intentos de suicidio son ms comunes en la

mujer que en el hombre. A partir de los 70 aos de edad, la tasa de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel mximo despus de los 85 aos. La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una forma diferente al de la mujer. Un estudio reciente indic que la depresin se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria (infartos de corazn) en ambos sexos. Sin embargo, slo el hombre tiene una tasa alta de muerte debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo (Ferketick, Schwartzbaum, Frid y Moeschberger; 2000). El alcohol y las drogas enmascaran la depresin en el hombre ms comnmente que en la mujer. Igualmente, el hbito socialmente aceptable de trabajar en exceso, puede enmascarar una depresin. En el hombre, no es raro que la depresin se manifieste con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo tanto, puede ser difcil de reconocer. Incluso cuando el hombre se da cuenta de que est deprimido, comparado con la mujer, tiende menos a buscar ayuda. El apoyo familiar generalmente es una ayuda importante. En la mujer La depresin se da en la mujer con una frecuencia queduplica la del hombre (Blehar y Oren; 1997). Estudios realizados en todo el mundo muestran que los trastornos del nimo son aproximadamente dos veces ms frecuentes en mujeres que en hombres. Esta diferencia se da en casi todos los grupos culturales y tnicos, y se mantiene durante toda la vida frtil de la mujer, hasta la menopausia. Se han hecho estudios sobre los aos de vida que se pierden por padecer alguna discapacidad. En las mujeres, la depresin causa aproximadamente el 30% de la discapacidades que resultan de las enfermedades psiquitricas, mientras que la proporcin es solo del 12.6% en los hombres. Ocurre lo contrario con relacin al abuso de sustancias (drogas, alcohol, etc.) (Steiner y Yonkers; 1998). A pesar de los esfuerzos realizados, aun se conoce poco acerca del origen de esta diferencia. Las investigaciones intentan averiguar si las mujeres se enferman ms frecuentemente que los hombres de trastornos depresivos, o si se enferman en forma diferente. Parece que en situaciones similares de estrs, en los hombres tienden a aparecer otros problemas, como los relacionados con conductas violentas o con el abuso de sustancias. Por otro lado, s se han podido identificar, dentro de todo el conjunto de trastornos depresivos, los distintos tipos especficos que pueden padecer las mujeres. Las investigaciones se han dirigido hacia algunos hechos fsicos y psicolgicos especficamente femeninos. Por ejemplo, un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) demostr que las mujeres predispuestas a padecer del sndrome premenstrual (SPM) severo, se alivian de sussntomas fsicos y anmicos (por ejemplo depresin) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales con una medicacin. Si se deja de dar dicha medicacin, las hormonas se reactivan y al poco tiempo los sntomas vuelven. Por otro

lado, a las mujeres sin SPM, la supresin temporal de las hormonas no les produce ningn efecto (Rubinow, Schmidt y Roca; 1998). Muchas mujeres tienen un riesgo alto de deprimirse despus del nacimiento de un beb. En algunas mujeres los cambios hormonales y fsicos, as como la responsabilidad de una nueva vida, pueden llevar a una depresin de posparto. En efecto, ms del 80% de mujeres en edad de tener hijos sufren sntomas depresivos durante el perodo previo al parto y en el postparto. La comunidad cientfica reconoce que existe una relacin entre los trastornos depresivos y la crianza, y que las enfermedades que se producen en estas situaciones tienen caractersticas especiales. Los sntomas que se pueden presentar varan en nmero y gravedad. Durante el embarazo, entre el 25% y el 35% de las mujeres presentan algn sntoma depresivo, lo que no es un porcentaje excesivo comparado con las cifras de depresin de la poblacin general. Sin embargo, la tristeza postparto aparece entre un 50% y un 85% de las madres, la depresin postparto se da entre el 10% y 20%, y la psicosis postparto, la forma de depresin menos frecuente y ms grave, aparece entre el 0.1% y el 0.2 % de las mujeres que dan a luz (Organizacin Panamericana de la salud OPS; 2000). Es comn creer que durante el periodo de la menopausia la mujer tiende a presentar una mayor incidencia de estados depresivos. En la actualidad se sabe que esta aseveracin es incorrecta, ya que la menopausia no es un factor de predisposicin para la gnesis de un episodio depresivo mayor, aunque s lo es para estados emocionales depresivos pasajeros o formas de depresin menor. En la niez La depresin en la niez se empez a reconocer recin hace dos dcadas. El nio deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, no querer separase de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. El nio ms grande puede ponerse de mal humor, meterse en problemas en el colegio, comportarse como un nio travieso o indisciplinado, estar malhumorado o sentirse incomprendido. Dado que los comportamientos normales varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces difcil establecer si un nio est simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si est verdaderamente padeciendo de depresin. A veces el nio tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el nio no parece ser l mismo.

Estudios americanos (Lewinsohn, Clarke, Seeley, y Rohde; 1994) han encontrado una morbilidad del 35.16% en poblaciones de adolescentes entre los 14 y 18 aos y en investigaciones realizadas en el medio escolar para todo tipo de depresiones, incluida la presencia relevante de sntomas aislados. El trabajo alerta acerca de la alta tasa de recurrencias (33% en los cuatro aos siguientes) y del amplsimo rango de la duracin de los episodios detectados (entre 2 y 520 semanas) En Espaa, un trabajo realizado sobre adolescentes valencianos (Morales, Llopis, Jimnez y Gil; 1994) detecta un 21.1% de estados depresivos empleando como instrumento de deteccin la escala de Zung. Por ltimo, Polaino y Domnech (1993) estiman la prevalencia de la depresin mayor en nios entre los 8 y 11 aos, en el 1.8% y la prevalencia de sntomas depresivos en el 6.4%. Estos resultados estaran acordes con la idea de que el riesgo de depresin es relativamente bajo en la niez y sufre un sustancial aumento en la adolescencia, comenzando siempre con episodios breves, pero con alto riesgo de recurrencia (Lewinsohn, Clarke, Seeley, y Rohde; 1994). La prevalencia del trastorno distmico en nios es de 0.6% al 1.7%, y en los adolescentes es de 1.6% a 8%. El 15% de pacientes con distimia de aparicin temprana tiene una duracin media de 4 aos y presente comorbilidad con dos o ms trastornos psiquitricos. Aproximadamente el 70% de los nios con distimia tiene un episodio depresivo mayor a los dos o tres aos de iniciada la distimia; 40% presenta tambin trastornos de ansiedad, 30% trastornos de conducta, 24% hiperactividad y dficit de atencin y 15% enuresis o encopresis (Basile, 2001) En la vejez Es errneo creer que es normal que los ancianos se depriman. Por el contrario, la mayora de las personas de edad se sienten satisfechas con sus vidas. Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera errneamente un aspecto normal de la vejez. La

depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, causa un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Con un tratamiento adecuado, el anciano tendra una vida placentera. Cuando la persona de edad va al mdico, puede solo describir sntomas fsicos. Esto pasa por que el anciano puede ser reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La persona mayor puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de salud mental. Los profesionales van reconociendo que los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente. Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano est tomando, o debidos a una enfermedad fsica concomitante. Si se hace el diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin cientfica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a travs de plticas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a la depresin), es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin en personas mayores. La psicoterapia tambin es til cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en la vejez puede tratarse eficazmente con psicoterapia (Lebowitz; et al. 1997). En el Per Segn estadsticas del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la depresin en el Per fue la responsable del 75.5% de los casos de suicidios ocurridos en el 2003. Se especula que ms del 13% de la poblacin sufre de este mal, mientras que en la capital la cifra llega al 18.2% (Diario Per 21, 2004). Durante el ao 2000, en todo el pas fueron atendidos 86,560 casos de depresin, segn datos del programa de Salud Mental del Ministerio de Salud (Bazalar, 2001). En el Estudio Epidemiolgico Metropoltano en Salud Mental (2002), donde se entrevist a 4388 personas en Lima Metropolitana, se encontr una prevalencia de vida de trastornos depresivos en general del 19% (14.5% en varones y 23.3% en mujeres) En cuanto a la prevalencia de trastornos depresivos en los ltimos seis meses, ste se ubic en 10.6% (6.6% en varones y 13.7% en mujeres) La prevalencia actual de trastornos depresivos se ubica en 6.7% (3% en varones y 10.2% en mujeres) A continuacin se reproduce la tabla referida a la prevalencia de seis meses de los principales trastornos psiquitricos y distribucin por sexo.

En la tabla anterior se observa que el episodio depresivo es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la poblacin de Lima Metropolitana, seguido del trastorno de ansiedad generalizada y de la fobia social.

5.-El suicidio a qu factores est asociado? El diagnostico de reaccin mental anormal, sea cual fuere, no explica de forma suficiente el intento de suicidio; toda vez que la gran mayora de los enfermos mentales en todas y cada una de las categoras diagnosticas, no se suicidan. Sin embargo, se han descrito factores que se correlacionan mejor con el suicidio logrado, los que has sido indagados a travs de la "autopsia sicolgica". La cual se obtiene, mediante entrevistas con familiares y personas muy cercanas a la vctima, un examen de conducta reciente del suicida, una historia mdica y psiquiatrica, evidencias de abuso de alcohol o de drogas y una historia familiar. Gracias a la autopsia psicologica se han podido identificar los siguientes factores de riesgo: Presencia de la idea suicida e intentos previos, es decir, planificacion, aislamiento durante el episodio, menor comunicacin y proposito de morir. Antecedentes de uso de drogas y alcohol. Intoxicacion durante el episodio suicida, generalmente para el sexo masculino. Presencia de dsordenes psiquiatricos importantes, especialmente desordenes afectivos bipolares, transtronos de conducta solos o combinados y con o poco tratamiento. Antecedentes familiares de transtornos afectivos y suicidios Sicopatola clara.

As, aunque se afirme que la mayora de los suicidios tienen su origen en un transtorno depresivo, lo cierto es que el suicidio se asocia a mltiples transtornos mentales, ms que a la depresin en s. En efecto, las patologas o enfermedades ms frecuentes relacionadas con el suicidio en general son: a).- Depresin b).- esquizofrenia c).- Trastornos orgnicos cerebrales d).- Alcoholismo y farmacodependencia e).- Insuficiencia y desesperanza f).- Amenazas suicidas directas o indirectas g).- Los intentos suicidas previos h).-Antecedentes suicidas en la familia o el medio i).- Carencia de metas o tarea de vida j).-La falta o perdida de vnculos religiosos k).- Familia destruida en la infancia l).- La vida en soledad

6.-Qu aspectos de la arquitectura cultural influyen en la familia del suicida? Quienes escuchan al deprimido hablar sobre ideas de muerte tratan de eludir el tema, en la creencia de que tratar de las ideas de suicidio pudiera conducir a provocarlo, o hacer que le parezca al deprimido una idea aceptable. En realidad hablar abiertamente del tema puede representar un alivio para el depresivo, y da una oportunidad a quienes le tratan de ayudar de conocer el grado de fuerza que tienen tales ideas y la ocasin de clarificar objetivamente la situacin. Quien conocen de cerca un intento de suicidio se sorprenden de que el deprimido haya podido ir tan lejos. Resulta difcil comprender las razones que conducen a una persona a no tener deseos de vivir. La percepcin objetiva de quien est sano y la de un deprimido son muy distintas. Los allegados de quien ha intentado un suicidio suelen comentar pareca que estaba mejor, precisamente los das anteriores pareca ms sereno. Estas percepciones resultan engaosas, bien sea porque el deprimido ha sabido disimular bien sus propsitos o porque las personas que le rodean no se dan cuenta, o no dan importancia a las ideas de suicidio. La aparente

mejora refleja sin embargo que el deprimido ha tomado una determinacin fatal, encontrando una salida a sus angustiadas dudas. Existen una serie de criterios a tener en cuenta a la hora de sopesar el riesgo de suicidio, detectarlo y prevenirlo: La familiaridad del individuo con dosis mortales de medicamentos. La accesibilidad a la va de suicidio (acceso a armas de fuego, pldoras para dormir, venenos, etc.) El grado de contacto con las personas que le cuidan (si dispone de suficiente tiempo para llevar a cabo sus planes sin que nadie se aperciba) La facilidad de conseguir ayuda mdica urgente en caso de que exista un intento. Deteccin de conductas sospechosas: sigilo, un repentino antojo que el deprimido desea realizar, una injustificada visita a la droguera o a la farmacia.. Expresiones verbales: tales como Ya no puedo mas, Acabar con todo esto No estoy dispuesto a seguir as ms Todo es intil, no tengo ya solucin. Despedidas raras: el deprimido, sin venir a cuento, habla como si se fuera a ir de viaje, por ejemplo cuidad de mis cosas, o os quiero mucho, espero que os acordis de m me gustara que me perdonarais, supongo que no nos volveremos a ver, os agradezco todo los que habis intentado hacer por mi, decir Adis a todos en lugar de buenas noches, o hasta siempre en lugar de hasta luego. Una aparente tranquilidad repentina cuando el deprimido pasaba unos das agitado puede significar que ha tomado una decisin drstica. La visita no programada a un servicio mdico o psiquitrico: puede significar un desesperado intento de pedir ayuda. Un reto mortal: por ejemplo una mujer abandonada toma una sobredosis y llama a su marido dicindole lo que acaba de hacer, dejando al azar o a la condicin de que l se precipite corriendo, el que pueda sobrevivir o no. En este caso el suicida acta como ante una ruleta rusa, dejando a una suerte exterior su vida. Un acontecimiento adverso en un deprimido con claras y continuas ideas de suicidio acta como la ltima gota que rebosa el vaso.

Intento de conseguir ayuda: algunos deprimidos que han realizado intentos de suicidio han confesado despus que intentaban conseguir la ayuda de un ser amado, ser hospitalizados o tenidos en cuenta. Intento de escapar o huir de la situacin: un porcentaje alto de suicidas que no tienen la contencin de un tratamiento que les d una esperanza suficiente contemplan el suicidio como una forma de encontrar solucin a sus problemas. La gravedad de la depresin influye en esta postura. Falta de comunicacin: nadie se ha preocupado de entrar dentro de su mundo interior y su aislamiento o bien le resulta ya insoportable, o bien intenta romperlo como un intento desesperado de que por fin alguien se de cuenta de mis sufrimientos. Falta de empata: el deprimido ha hablado de sus ideas de suicidio pero se le ha respondido con lo que l vive como sermones. Esperaba que el otro se sintiera conmovido, que sintiera mi desesperanza. Esta bsqueda es del alivio que proporciona compartir penas. Razones para vivir, razones para morir: algunos suicidas intentan razonar con las personas prximas esta cuestin, en un intento de ser convencidos. Es una ocasin magnifica para, en vez de rehuir el tema, afianzar y justificar la esperanza racional de curacin. Generalmente se puede convencer al suicida sealando sus deformaciones, tales como que no nombra las cosas que le han ido bien (conviene recordrselas exhaustivamente), la deformacin del pensamiento es un sntoma de la depresin de la que debe desconfiar, la eficacia demostrada de los tratamientos de la depresin. Lanzar el guante: algunas personas cometen el error de decir al deprimido con ideas suicidas: pues bien, si deseas hacerlo, hazlo o no creo que seas capaz, hablas por hablar". El deprimido puede ser capaz de hacer un intento de suicidio para demostrar la realidad de su desesperanza. Conviene siempre tomar en serio las ideas suicidas, en el sentido de que es positivo discutirlas racionalmente. Las ideas de muerte y suicidio, que en el curso de una depresin pueden aparecer a raz de cualquier acontecimiento desagradable, son un indicio del grado de desesperacin que tiene el deprimido. Conviene que, si no est realizando una psicoterapia, se acuda a un profesional especializado que ayude a controlar el riesgo de suicidio y que proporcione recursos de mejora, o si ya est realizando un tratamiento psicolgico, entrar en contrato estrecho con el profesional para coordinar acciones conjuntas. Las personas que conviven con l deben prestar mayor atencin y ayuda, independientemente de las ideas suicidas sean serias o un intento de manipular (est de

sobra justificado ayudar seriamente a una persona cuyos sufrimientos le hacen pensar en el deseo de morir).

7.-En relacin a los mecanismos teraputico de la depresin, indicar qu enfatizan las diferentes escuelas? TERAPIA DE LA DEPRESIN Terapia farmacolgica De acuerdo con la bibliografa mundial, del 70% al 75% de los pacientes reaccionan a los frmacos antidepresivos, siempre y cuando la dosis y el tiempo de administracin sean suficientes. En efecto, se considera que aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes con depresin responden aceptablemente al tratamiento con antidepresivos. La respuesta es gradual y suele manifestarse entre la segunda y sexta semana del inicio del tratamiento Un rgimen de tratamiento farmacolgico -a dosis completa- est indicado para pacientes con depresin entre moderada y grave, por ejemplo, con sntomas como alteracin del sueo que afecta a las actividades diarias normales, o en aquellos en los que la discapacidad funcional hace que dejen de trabajar (Ballenger, et al. 1999)132. Si se interrumpe la terapia de forma inmediata, tras el cese de los sntomas agudos de depresin, se observa una recada hasta en el 69% de los pacientes, por lo que se mantiene la terapia hasta que la respuesta se estabilice y el paciente recupere su funcionalidad .El paciente debera estar libre de sntomas de depresin, tanto leves como graves, durante 16 a 20 semanas antes de interrumpir el tratamiento antidepresivo. Se considera el tratamiento continuado (de por vida) en aquellos pacientes que presentan episodios depresivos inusualmente graves, recurrentes, con antecedentes familiares reconocidos de depresin, o cuando presentan ideas suicidas. Una vez finalizada la fase de continuacin del tratamiento, la terapia suele reducirse gradualmente aproximadamente en un 25% por semana- en pacientes de bajo riesgo que han presentado buena respuesta durante toda esta fase. Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo significativo de recurrencia, que puede ocurrir. En general, los diferentes antidepresivos varan bsicamente por su farmacocintica, su farmacodinmica y su perfil de efectos secundarios, pero su eficacia teraputica es muy similar. Para los casos que no reaccionan favorablemente a los frmacos antidepresivos, la terapia electroconvulsiva es uno de los tratamientos fsicos ms efectivos (con 90% de respuesta).

DEPRESIN RESISTENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO


Entre el 10% y 30% de los pacientes permanecen deprimidos a pesar de mltiples pruebas teraputicas. Esta situacin acarrea complicaciones personales, econmicas y psicosociales y un gran aumento de la morbilidad y de la mortalidad. Entre las causas de esta resistencia

al tratamiento pueden mencionarse: la intolerancia al frmaco, la comorbilidad fsica o psiquitrica, el tratamiento inadecuado, un tiempo de administracin y dosis insuficientes, un diagnstico errneo, la influencia de los factores psicosociales y la falta de apego teraputico. Se estima que cerca del 25% de los pacientes tratados con antidepresivos no llegan a tener el nivel de funcionamiento que tenan antes de su estado premrbido, a pesar de haber recibido un tratamiento farmacolgico adecuado, con la dosis adecuada administrada durante suficiente tiempo. A estos pacientes se les denomina resistentes o refractarios al tratamiento.

Fitoterapia
En los ltimos aos, el uso de hierbas para el tratamiento tanto de la depresin como de la ansiedad ha generado un gran inters. La yerba de San Juan o Corazoncillo (St. John's wort o Hypericum perforatum), que es una hierba muy utilizada en Europa para el tratamiento de la depresin moderada, ha captado recientemente la atencin de los estadounidenses. La yerba de San Juan, una planta muy bonita y de crecimiento lento que se cubre de flores amarillas en el verano, ha sido usada durante siglos en muchos remedios naturales y populares. En efecto, el hiprico o hierba de San Juan (Hypericum perforatum L.) se utiliza desde hace muchos aos en medicina popular como remedio de heridas, infecciones urinarias y para aliviar los desrdenes del sistema nervioso. En los ltimos 15 aos esta planta medicinal se ha estudiado en animales y en el hombre. Los resultados de estos estudios confirman que las preparaciones con extracto seco de hiprico son eficaces en el tratamiento de desrdenes depresivos leves a moderados, presentndose como una valiosa alternativa a otros antidepresivos tricclicos. En Alemania, el Hypericum se utiliza actualmente para el tratamiento de la depresin ms que cualquier otro antidepresivo. Sin embargo, la eficacia de esta hierba no se ha aclarado porque los estudios cientficos que se han llevado a cabo fueron a corto plazo y utilizaron varias dosis diferentes. En todo caso, la mayora de los estudios con extracto seco de hiprico se han realizado con dosis equivalentes a 0,5-1,0 mg diarios de hipericina, administrados durante un periodo que abarca entre 4 y 8 semanas. La tolerancia de las preparaciones se revel siempre excelente (Buenda, 2000)

Dado al enorme inters en la hierba de San Juan, los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH) estn llevando a cabo un estudio de tres aos, auspiciados por tres integrantes del NIH: el Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health), el Centro Nacional para Medicina Complementaria y Alternativa (National Center for Complementary and Alternative Medicine) y la Oficina de Suplementos Dietticos (Office of Dietary Supplements). El estudio est diseado para incluir 336 pacientes con depresin severa, los que son asignados al azar a uno de tres tratamientos de 8 semanas de duracin. Una tercera parte de los pacientes recibir una dosis uniforme de hierba de San Juan, una tercera parte recibir un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) que se receta frecuentemente para depresin y la tercera parte recibir un placebo (una pldora que parece exactamente igual al ISRS o a la hierba de San Juan, pero que no tiene ingredientes activos). Los participantes del estudio que tengan una mejora continuarn el tratamiento por 18 semanas adicionales. Despus de completar este estudio de tres aos, se analizarn y publicarn los resultados. La FDA hizo un anuncio oficial para la salud pblica el 10 de febrero del 2000. En este se afirma que la hierba de San Juan parece utilizar una de los procesos metablicos usados por muchos otros medicamentos. Por ejemplo varios de los medicamentos que se recetan para tratar problemas tales como las enfermedades del corazn, la depresin, las convulsiones,

ciertos cnceres y para prevenir los rechazos de transplantes. Por lo tanto, recomiendan a los mdicos alertar a sus pacientes acerca de estas posibles interacciones farmacolgicas.

Tratamientos fsicos
Terapia electroconvulsiva La terapia electroconvulsiva es la forma ms efectiva de intervencin disponible para la depresin, particularmente para las formas ms graves (riesgo de suicidio inminente, melancola o depresin psictica) El tratamiento es seguro, incluso en pacientes con otras enfermedades o en sujetos ancianos. La utilizacin de esta terapia no excluye el uso de medicamentos antidepresivos; ya que, aunque la terapia electroconvulsiva es eficaz, tiene una duracin limitada, por lo que la farmacoterapia previene las recadas a largo plazo. Adicionalmente, presenta ciertos inconvenientes como los riesgos derivados de la anestesia general, y la posibilidad de producir alteracin de la memoria e interaccionar con los antidepresivos (El-Mallakh, et al. 1996). La terapia electroconvulsiva no se considera de primera eleccin para casos de depresin mayor no complicados, no psicticos, ya que se dispone de otros tratamientos eficaces que son menos invasivos y costosos. Por el contrario, se considera de primera eleccin en pacientes con formas graves o psicticas de depresin mayor, cuyos sntomas sean intensos, prolongados, y asociados a sntomas neurovegetativos y/o marcada incapacidad funcional, especialmente si estos pacientes no han presentado una respuesta completa a diferentes tratamientos farmacolgicos. Esta forma de terapia tambin podra considerarse en pacientes que no responden a otras terapias, aquellos que presentan riesgo inminente de suicidio o complicaciones, o los que presentan condiciones mdicas que impiden el uso de medicamentos. Habitualmente son necesarias un total de 9 a 12 sesiones continuadas de tratamiento para lograr la remisin del episodio depresivo. Con un nmero de sesiones habitualmente de 2 o 3 a la semana se consigue evitar la conocida latencia de respuesta del tratamiento antidepresivo y lograr una considerable mejora en un plazo relativamente breve. Tambin se ha estudiado la posibilidad de realizar tratamientos de mantenimiento con una sesin administrada habitualmente cada mes para prevenir las recurrencias y recadas. No todas las depresiones tienen indicacin de tratamiento con TEC. Se limita a aquellas depresiones endgenas resistentes al tratamiento farmacolgico, las que presentan un elevado riesgo de suicidio, las depresiones graves con importante afectacin somtica por desnutricin o deshidratacin que requieran intervencin rpida, la depresin que se acompaa de sntomas psicticos (presencia de ideas delirantes y alucinaciones) y cuando existe la experiencia previa de buena respuesta al tratamiento con TEC. Tambin puede valorarse en caso de depresin en el embarazo, en el cual la toma de frmacos puede conllevar un riesgo de malformaciones en el feto.

Luminoterapia
Se considera indicada tan slo en casos bien documentados de depresin estacional (leve a moderada), no psictica y en los episodios depresivos invernales de pacientes con depresin mayor recurrente o trastornos bipolares. Su utilizacin debera abordarse por profesionales con experiencia tanto en su administracin como en sus riesgos potenciales (Depression Guide Panel, 1993). La depresin estacional es considerada un tipo de depresin que tiene la caracterstica de estar asociadas y desencadenarse en una determinada estacin del ao. Las personas que sufren este tipo de desrdenes se deprimen durante los meses de otoo e invierno y se sienten mejor durante la primavera y el verano. Una causa de la aparicin del desorden afectivo estacional podra ser la "secrecin de melatonina, una hormona que segrega la epfisis". Durante las noches, as como en invierno, el cerebro secreta mayor cantidad de melatonina. La duracin de las horas del da, se muestra por tanto como una de las posibles causas de la enfermedad. Para el tratamiento del desorden afectivo estacional se suele utilizar una luz brillante, que en ocasiones revierte los sntomas depresivos. Hay lmparas que mimetizan la luz solar emitiendo una luz muy potente, como de 10.000 lux. Se ha probado que mejoran los casos de depresin estacional. La terapia de luz consiste en una caja con luz de espectro total (sin rayos ultravioletas) diseada para proporcionar luz brillante a los enfermos.

Psicoterapias
Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (de 10 a 20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversacin" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estas plticas se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin o que son consecuencia de su depresin. Estudios de investigacin han comprobado que dos psicoterapias a corto plazo son tiles para algunas formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la cognitivaconductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresin. Los terapeutas cognitivoconductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin.

Las terapias dinmicas o "de insight", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. Para obtener mejores resultados, los cuadros depresivos severos (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos (o ECT bajo condiciones especiales), junto con, o antes de, una psicoterapia. Terapia cognitiva La psicoterapia cognitiva que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la depresin es la Terapia cognitiva de A. Beck (1979). Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las depresiones unipolares no psicticas, sobretodo la depresin neurtica o distimia. En las depresiones unipolares psicticas y depresiones bipolares su empleo puede estar indicado junto a la medicacin pertinente. Blackburn y Cottraux (1988) han resumido una serie de estudios comparativos entre la terapia cognitiva y los antidepresivos en el tratamiento de la depresin no psictica. Las conclusiones generales demuestran la superioridad de la terapia sobre los antidepresivos. La combinacin de terapia cognitiva y antidepresivos no parece ser superior al empleo de la terapia sola. El modelo cognitivo de la depresin de A. Beck (1979) Bsicamente el modelo formulado por Beck (1979) parte de la hiptesis de que el sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tcitos o inconscientes que contienen una organizacin de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e prdidas) Los significados personales (Supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobacin, competencia personal, etc.) y a su relacin con ellas (autovaloracin). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmacin de esos significados por los acontecimientos), haciendo que el sujeto depresivo procese errneamente la informacin (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigrficos (pensamientos automticos) que son credos por el paciente y que le hacen adoptar una visin negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automticos negativos a su vez interactuan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitacin, descenso de la actividad), siendo el resultado de esta interaccin el "cuadro depresivo". Beck (1979) identifica las siguientes distorsiones cognitivas en la depresin: 1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusin.

2. Abstraccin selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situacin, ignorando otros aspectos de la situacin ("visin tnel") y llegando a una conclusin general a partir de ese detalle. 3. Sobregeneralizacin: Consiste en sacar una conclusin general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si. 4. Maximizacin y minimizacin: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporcin a los errores) los aciertos y habilidades personales. 5. Personalizacin: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes a el mismo sin que exista evidencia suficiente para ello. 6. Pensamiento dicotmico o polarizacin: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en trminos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categoras intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz") Igualmente, Beck (1976) ha especificado alguno de los Supuestos personales que suelen predisponer o hacer vulnerable a las personas a la depresin: 1. Para ser feliz, debo tener xito en todo lo que me proponga. 2. Para ser feliz, debo obtener la aceptacin y aprobacin de todo el mundo en todas las ocasiones. 3. Si cometo un error, significa que soy un inepto. 4. No puedo vivir sin ti. 5. Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto. 6. Mi valor personal depende de lo que otros piensen de mi.

LA TEORA PSICOANALTICA DE LA DEPRESIN


Sigmund Freud Sigmund Freud, padre del psicoanlisis, fue uno de los primeros investigadores de la naturaleza psicolgica de la depresin. En Duelo y Melancolia, se encuentran importantes observaciones de la sintomatologa depresiva de principios del siglo XX, as como interesantes hiptesis sobre la genesis y desarrollo de la misma. Sin embargo, Duelo y Melancolia no es la primera obra donde se discute sobre la depresin. En diversos artculos previos de Freud, ya se encuentran algunos prototipos de sus hiptesis e ideas posteriores. La melancolia y la depresion en los inicios del psicoanalisis En trminos de Freud, la depresin es considerada como un sntoma propio de diferentes cuadros y que se encuentra presente de manera exacerbada en la melancola.

Para Freud "Duelo y Melancola" es la referencia central del estudio psicoanaltico de la depresin. Freud lo escribe en 1915 y lo publica dos aos despus como culminacin de su serie de trabajos sobre la metapsicologa de su primera tpica. En todo caso, Duelo y Melancolia marca la ruptura definitiva entre Freud y el desarrollo de la psiquiatra sobre las teorizaciones de la melancola. Freud pensaba que algo de verdad haba en los autoreproches del melanclico, reproches que hasta el momento no eran ms que desmentidos por la psiquiatra. Ahora bien, para que se produzca este proceso, son tres las premisas que, Freud consigna como necesariamente presentes: a) Fijacin al narcisismo, b)conflicto de ambivalencia y c) prdida de objeto. Fijacin al narcisismo: Freud dice que en la melancolia ocurre una regresin al narcisismo originario, a la identificacin previa a la eleccin de objeto. Refiere que esta identificacin es en s misma ambivalente, y retomando a Abraham, dice que el yo querra incorporar al objeto por va de la devoracin, de acuerdo con la fase oral o caniblica del desarrollo libidinal. Mantiene como premisa la fijacin al narcisismo sobre la base de una hiptesis que encierra una contradiccin: Tiene que haber existido por una lado, una fuerte fijacin en el objeto de amor y, por el otro y en contradiccin a ello, una escasa resistencia de la investidura de objeto. Ya en la Introduccin del narcisismo, Freud dice que el narcisismo ocurre cuando el yo se toma como un objeto para s mismo. Conflicto de ambivalencia: Freud introduce en Duelo y Melancola el concepto de ambivalencia en la neurosis obsesiva para diferenciarla de lo que ocurre en la melancola. En sta ltima, el destino de la investidura de objeto es doble, si por una parte regres a la identificacin debido a una fijacin al narcisismo, por la otra, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, fue trasladada hacia atrs, hacia la etapa del sadismo. As, el sadismo de la instancia crtica se vuelve sobre el yo. En la melancola el desplazamiento no se realiza hacia otros objetos del mundo externo, sino hacia el yo: Si el amor por el objeto (ese amor que no puede resignarse al par que el objeto mismo es resignado) se refugia en la identificacin narcisista, el odio se ensaa con ese objeto sustitutivo insultndolo, denigrndolo, hacindolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfaccin sdica. Ese automartirio de la melancola, inequvocamente gozoso, importa, en un todo como el fenmeno paralelo de la neurosis obsesiva, la satisfaccin de las tendencias sdicas y la tendencia al odio que recaen sobre un objeto y por la va indicada han experimentado una vuelta hacia la persona propia. En relacin al origen de la ambivalencia, Freud dice: Esta es o bien constitucional, es decir inherente a todo vnculo de amor de ese yo, o nace precisamente de las vivencias que conllevan la amenaza de la prdida del objeto.

Freud, en El yo y el ello, se pregunta Cmo es que en la melancola el supery puede convertirse en una suerte de cultivo puro de las pulsiones de muerte? Prdida del objeto. Freud dice: Apliquemos ahora a la melancola lo que averiguamos en el duelo. En una serie de casos, es evidente que tambin ella puede ser reaccin frente a la prdida de un objeto amado; en otras ocasiones, puede reconocerse que esa prdida es de naturaleza ideal. El objeto no est realmente muerto, pero se perdi como objeto de amor. El melanclico sabe a quin perdi, pero no lo que perdi en l, esta prdida es de naturaleza inconciente. Freud, en Introduccin al simposio sobre las neurosis de guerra(1919), ubica a la melancola dentro de las neurosis narcisistas, planteando que: La teora de la etiologa sexual de las neurosis, o como preferimos decirlo: la teora libidinal de las neurosis, solo fue establecida originalmente para las neurosis transferenciales de la vida civil siendo fcil comprobarlas en estas mediante la aplicacin de la tcnica analtica, pero ya es ms difcil aplicarla a aquellas otras afecciones que ms tarde agrupamos bajo el epgrafe de neurosis narcisisticas". Karl Abraham y los maniacodepresivos Karl Abraham fue pionero en el estudio de la psicosis manaco-depresiva, pues hasta ese momento las publicaciones slo se referan a una de estas fases por separado. Sus trabajos Notas sobre el tratamiento psicoanaltico de la psicosis manaco-depresiva y estados anlogos (1911) y La primera etapa pregenital de la libido (1916)renen las contribuciones. Abraham encuentra en la melancola una semejanza estructural con la neurosis obsesiva, debido a que en los casos graves de neurosis obsesiva la libido no puede desarrollarse de manera normal: las tendencias de amor y odio se estorban mutuamente y la persona tiende a adoptar una actitud hostil hacia el mundo externo, disminuyendo su capacidad de amar. Otra semejanza es la incapacidad de la libido de establecerse en un objeto, llevando a la persona a dudar constantemente. Segn Abraham, as como en la neurosis obsesiva despus de la represin se crean fines sustitutivos de los sexuales originales, en la psicosis depresiva a la represin le sigue un proceso de proyeccin. Enuncia una frmula de la psicognesis de la psicosis depresiva. Abraham considera que en la psicosis depresiva el conflicto deriva de una actitud de la libido donde predomina el odio, odio que se va haciendo extensivo. La percepcin interna de su odio es reprimida y proyectada al exterior, producindole una sensacin de no ser amado, sino odiado. Estos sentimientos de inferioridad favorecen la formacin del estado depresivo. La represin de estos sentimientos de odio da lugar a sentimientos de culpa, culpa que al hacerse extensiva lleva a que la persona se considere responsable de todos los males del mundo. Segn este autor el sadismo reprimido es proporcional a la severidad de la depresin. Esta idea de culpabilidad contiene al mismo tiempo un cumplimiento de deseo, el deseo del paciente de ser el mayor criminal. Aqu Abraham encuentra otra similitud con el neurtico obsesivo, quienes tambin reprimen sus impulsos sdicos y sufren de ansiedad porque pueden ser culpables de la muerte de alguna persona slo porque lo han pensado.

La represin del sadismo que se produce en los estados melanclicos le permite dar una explicacin a la depresin, la ansiedad y los autorreproches caractersticos de estos pacientes. Observa que antes del estado depresivo, el paciente suele estar ms enrgico que de costumbre, como un modo de negar el conflicto interior. Esta actitud tiene xito hasta que surge alguna situacin que requiere la toma de una decisin definida de su libido y esto le ocasiona una ruptura de su equilibrio psquico. Surge entonces el estado depresivo, caracterizado por una inhibicin mental que dificulta la relacin del individuo con el mundo exterior. A partir de comparar la neurosis obsesiva con la melancola establece similitudes en los perodos de recesin de ambas afecciones. Esto lo lleva a estudiar los intervalos libres entre dos perodos de enfermedad. Descubre que el paciente que padece de depresin y xaltacin no se encuentra verdaderamente bien en su intervalo libre; presenta durante este perodo una formacin del carcter anormal y esto lo hace coincidir con el neurtico obsesivo, ya que exhibe las mismas caractersticas en relacin al orden, la limpieza y la tendencia a desafiar alternando con una exagerada bondad. Esta semejanza le permite a Abraham ubicar estos cuadros en la misma fase de la libido, la fase anal-sdica. Pero, pese a esta similitud en cuanto a los puntos de fijacin en uno y otro caso, ambos cuadros presentan diferencias en lo que atae a la actitud del individuo con su objeto, ya que el melanclico lo abandona y el neurtico obsesivo lo conserva. Abraham se basa para establecer esta diferencia en su teora de la libido, donde postula dos niveles dentro de la etapa analsdica. El neurtico obsesivo regresara al nivel secundario de esta etapa que posee las tendencias de retencin y conservacin del objeto que le permiten mantenerse en contacto con l. El melanclico, en cambio, regresara al nivel primario que se caracteriza por las tendencias hostiles vueltas hacia el objeto. Profundiza la investigacin de la prdida del objeto y la introyeccin del mismo y establece que tanto en la persona sana, en el melanclico y en el neurtico obsesivo, se produce frente a la prdida del objeto amoroso la introyeccin del mismo. La diferencia reside en que, mientras que en la persona normal la prdida es real y el fin de la introyeccin es continuar las relaciones con el objeto perdido, en la melancola el proceso de introyeccin se basa en un serio conflicto de sentimientos ambivalentes hacia el objeto, del que slo puede escapar dirigiendo hacia s mismo la hostilidad que senta hacia el objeto; la prdida de ste no es necesariamente real, basta para que el cuadro se desencadene una frustracin o decepcin por parte del objeto amado. Establece que en la melancola la expulsin del objeto se produce al modo anal, pero a causa de la fijacin en el nivel oral canibalstico pronto esta posicin es abandonada por otra ms primitiva que influye en el modo en que el objeto ser incorporado y, por lo tanto, destruido. El objeto es introyectado en el Yo del paciente y ahora ser el Yo el que tendr que someterse a la ambivalencia de sus impulsos. El apartamiento que produce el paciente melanclico de su objeto amoroso se hace extensivo a todas las dems personas y a todas las actividades que anteriormente le haban

interesado; se produce un desapego de la libido del mundo externo, del cual el paciente no es indiferente y, entonces, se queja de lo que le sucede. Seala una serie de factores etiolgicos necesarios para que se desencadene la enfermedad:

Abraham analiza en forma profunda la caracterstica de los autorreproches de estos pacientes, en especial los de tipo delirante, para demostrar que el proceso de introyeccin asumira dos formas: 1) El paciente ha introyectado su objeto amoroso original sobre el cual construy su ideal del ego: de modo que ese objeto ha asumido para l el papel de la conciencia, si bien en una forma patolgica. La autocrtica del melanclico emana de su objeto introyectado. Uno de mis pacientes sola censurarse constantemente, y repeta en contra suyo los mismo reproches; y al hacer esto copiaba con exactitud el tono de voz y las expresiones que a menudo le haba escuchado a su madre cuando sta lo regaaba siendo nio. 2) El contenido de estos autorreproches es una despiadada crtica del objeto introyectado. Uno de mis pacientes sola juzgarse con las siguientes palabras: Toda mi existencia est fundada en el engao. Ese reproche result estar determinado por ciertos elementos de la relacin entre sus padres. Luego describe a la mana como la anttesis de la depresin, aunque las dos fases pareceran, a simple vista, completamente opuestas. En relacin a la fase manaca y la fase depresiva, considera a ambos estados similares en cuanto estn dominados por los mismos complejos, difiriendo nicamente en la actitud que toma el sujeto hacia los mismos. En relacin al surgimiento de la fase manaca plantea: "el comienzo de la mana ocurre cuando la represin no puede resistir ms el asalto de los instintos reprimidos. El estado de despreocupacin y alegra propios de los estados manacos se deben, segn Abraham, a la abolicin total o parcial de la inhibiciones normales. Esto lo lleva a considerar que el placer propio de este estado derivara de la misma fuente de produccin del chiste. El ahorro de energa que se obtiene en la mana se convierte en una fuente de placer duradera, mientras que en el chiste la suspensin de las inhibiciones slo es transitoria. Otra fuente de placer que posee el paciente manaco como consecuencia de la eliminacin de las inhibiciones es el acceso a antiguas fuentes que haban sido reprimidas produciendo en estas personas conductas de tipo infantil. Encuentra en la fuga de ideas propias de estos pacientes una similitud con la falta de control lgico y el juego de palabras que se produce

en la infancia. La fuga de ideas le ofrece al paciente posibilidades para la obtencin de placer, el placer se produce cuando se elimina el control lgico y cuando se privilegia el sonido en lugar del sentido. Segn el autor, el Superyo que permite al individuo una adecuada adaptacin a lo social e instruye al Yo sobre lo que se debe y no se debe hacer, ejerce en la melancola su funcin critica con severidad, mientras que en la mana tal severidad no aparece. Esto produce que los sentimientos de inferioridad propios del estado depresivo sean remplazados en la mana por una sensacin de omnipotencia. El paso a esta fase y el cambio de actitud hacia el objeto dan origen a los sntomas, que se basan en un aumento de deseos orales, donde el paciente devora todo y lo expulsa al mismo tiempo. En relacin al tratamiento, Abraham habla de la eficacia del psicoanlisis, que produce grandes beneficios en los pacientes que sufren trastornos cclicos, siempre que ste comience durante el intervalo libre entre una fase y la otra, ya que el anlisis no puede efectuarse si la persona melanclica se encuentra inhibida o dispersa debido a la fase manaca. Abraham observa la forma en que, a travs del tratamiento psicoanaltico, el paciente melanclico aumenta su transferencia y disminuye su actitud narcisista y negativa hacia el medio. Propone que la finalidad del tratamiento de la melancola es promover una progresin de la libido hasta la fase genital, donde se lograr un completo amor objetal. Psicoanalistas postfreudianos Nacht y Ricamier (1960) caracterizan a la depresin como un estado de sufrimiento psquico consciente y de culpa, acompaado por una marcada reduccin de los valores personales y una disminucin de la actividad psicomotora y orgnica, no referidas a deficiencias actuales. La persona se encuentra paralizada porque se siente incapaz de enfrentarse en el peligro; en ocasiones, el deseo de vivir se encuentra reemplazado por el deseo de morir por considerarse impotente para superar el riesgo que lo amenaza. La depresin se manifiesta por apata, tristeza, decaimiento moral y fsico con sensaciones de impotencia y desesperanza (Grinberg, 1971). La depresin representa un estado afectivo que se caracteriza por el desamparo e inhibicin de funciones (Bibring,), con la incapacidad para afrontar el peligro. Un gran segmento de la doctrina psicoanaltica asocia la depresin con la ansiedad y la culpa (e.g. Klein y seguidores). Aunque sus relaciones no son claramente explicadas, esta idea an se mantiene en la actualidad. Sin embargo, existen un reducido nmero de psicoanalistas que distingue ambos conceptos. Para Rubinfine (1968) la depresin surge cuando existe un fracaso inminente que amenaza la salud psquica. La culpa puede aparecer predominantemente como un cuadro de una depresin muy severa, pero es secundaria a la enorme carga del impulso agresivo que catectiza los sntomas depresivos. As, la culpa como causal es reemplazada por el impulso agresivo frustrado. Ostow (1960)201 considera que la reaccin de angustia (incluyendo afecto, cambio automtico y respuestas motoras) es filogenticamente ms arcaica que la respuesta

depresiva. Para Engel, por el contrario, la depresin de retirada y la angustia son los afectos primarios de displacer. Agrega que trminos de lucha o fuga corresponderan a la actitud de angustia, mientras que el trmino renuncia es la actitud tpica a la depresin de retirada. A la sensacin de renuncia le suma la desesperanza, desamparo o falta de ayuda (Engel, 1962). Ostow ve la utilidad de la depresin, al considerarlo como un medio para evitar prdidas de suministros vitales.

LA TEORIA CONDUCTUALCOGNITIVA La teora de la conducta La indefensin aprendida Uno de los primeros experimentos conductuales sobre la depresin, fue el de Seligman, Maier y Overneir (1975), quienes estudiaban la relacin entre el aprendizaje instrumental y el temor condicionado. Miller y Weiss (1969), y Seligman y col. (1975), realizaron diversos estudios experimentales demostrando importantes mecanismos comportamentales y etiolgicos en la depresin, para lo cual Seligman denominindefensin aprendida (learned helplessness). Seligman trabaj con tres grupos de perros: grupo A (perros sometidos a estmulos inevitables), grupo B (perros sometidos a estmulos evitables) y grupo control. El grupo A fue sometido a 64 estmulos inevitables de 6 mA y 5 segundos de duracin. El shock no va precedido de ninguna seal, y se administra al azar, cualquiera que sea la respuesta del animal. El 75% de los animales experimentales del grupo A presentaron, tras el experimento, los siguientes comportamientos: Actitud completa de inhibicin; disminucin de las respuestas motoras espontneas; disminucin de las respuestas competitivas y aumento de las respuestas agresivas contra s mismos; disminucin del apetito, del peso y del instinto sexual. A las 24 horas el grupo A fue sometido a diez ensayos de entrenamiento sealado de evitacin-escape. Este entrenamiento consiste en percibir una seal (luz, tono) que precede en 10 segundos a la administracin del shock (estmulo discriminativo). Si el animal salta al otro compartimento de la caja, no recibe el shock; si no lo hace, recibe un shock de 4,5 mA, durante 60 segundos de duracin, o bien hasta que salta, antes de agotarse esos 60 segundos de duracin. El shock se administra en ambos compartimentos de la caja experimental. Pues bien, los perros del grupo A, en un 75 %, fueron incapaces de aprender la tarea de evitacin-escape, por no asociar el estmulo discriminativo de alivio para el escape. De aqu se concluye que el 75% de los sujetos experimentales del grupo A, tras la experiencia de incontrolabilidad de shock (estimulo inevitable), manifiestan las siguientes pautas comportamentales: Tienen dificultad para aprender qu respuestas producen consecuencias y cules no.

Son incapaces de establecer un aprendizaje de evitacin. Son incapaces de asociar las respuestas emitidas y los refuerzos recibidos. Se da en ellos una independencia entre su conducta y los refuerzos, debido a que el animal ha sido sometido a estmulos aversivos prolongados, ante los que la conducta emitida, cualquiera que fuese, resultaba irrelevante. Durante el experimento aprenden que su conducta es irrelevante frente a los refuerzos (aprendizaje aberrante). Este aprendizaje se generaliz luego a otras situaciones.

Seligman concluye que es la incontrolabilidad del shock por parte de la conducta, y no el dao fsico de la descarga (especialmente calculado para que sea tolerado), lo que causa la manifestacin del desvalimiento en el sujeto experimental. Solamente un 5% de los animales del grupo A fueron capaces de aprender la tarea de evitacin-escape, despus de haber sido sometidos a la situacin experimental de estimulo inevitable. En todo caso, esto se ha explicado por la historia comportamental de esos animales, que habra sido ms rica en contactos con otros perros. De hecho los perros criados en aislamiento son ms vulnerables y manifiestan antes una conducta de helplessness. Por otra parte, los perros que fueron sometidos a la situacin de estimulo evitable antes que al estimulo inevitable, soportaban cuatro veces ms tiempo el estimulo inevitable que los perros sometidos desde un principio a ste. En ese sentido, segn Marquis y Redford (1975), la experiencia de controlar el trauma puede proteger a los organismos de las depresiones causadas por traumas inescapables. En estos ltimos, la experiencia de controlabilidad originaria una inmunizacin ante la expectacin y el control discriminativo y, por consiguiente, la relativizacin de la intensidad de las consecuencias generadas. El grupo B fue sometido a shock escapable, situacin en la que el animal puede escapar del shock emitiendo determinada respuesta. Bajo esta circunstancia, el grupo B recibi igual nmero de schocks que el grupo A, sin que por ello manifiestara despus del experimento una conducta semejante a la manifestada por el 75% de los sujetos pertenecientes al grupo A. El grupo de control, no manifest en este sentido ninguna alteracin en su comportamiento. En conclusin, los animales sometidos al estimulo inevitable tienen escassimas probabilidades de aprender una tarea de escape. Lo que el animal aprende, en cambio, son respuestas incompatibles con las exigidas para el escape y la evitacin. Hiroto (1975) replic con hombres el modelo psicopatolgico de Seligman; slo que el estmulo inevitable consista en un ruido blanco sobre el que el sujeto no tena ningn control. La situacin de estmulo evitable fue replicada por un intenso ruido blanco, que el sujeto poda eliminar pulsando un interruptor (control). Finalmente, la tarea ofrecida a uno y otro grupo experimental consisti en la solucin de anagramas. Obviamente, el rendimiento en esta tarea fue siempre superior en el grupo sometido a estmulos evitables

que en el grupo sometido a estmulos inevitables. Maier y Seligman (1976)207 tambin replicaron el experimento con personas. El estmulo inevitable consista en tratar de resolver problemas insolubles; el estmulo evitable fue diseado como una tarea de resolucin de problemas solubles. La tarea de evitacin-escape fue sustituida por la conducta de solucin de anagramas. El grupo sometido a estmulos evitables present siempre un mayor rendimiento en la solucin de anagramas (tarea de evitacin-escape) que el grupo sometido a situaciones de estmulo inevitable, como primera tarea. De todo esto Seligman deriva dos componentes fundamentales. En el caso del hombre normal, el organismo se apropia del entorno y automticamente predice los eventos contingentes que sucedern a sus respuestas. En el caso de la helplessness, aparece una independencia entre las respuestas y los refuerzos; los refuerzos suceden independientemente de las respuestas emitidas por el sujeto. En segundo lugar, un sujeto normal elabora continuamente expectativas sobre lo que ocurrir en relacin con las conductas por l emitidas. Al quedarse sin autoinformacin sobre las consecuencias generadas por su conducta, la representacin cognitiva de las contingencias transformar decisivamente, en primer lugar, la expectacin sobre el porvenir y, en seguida, la percepcin, el aprendizaje y hasta sus propias convicciones. Dicho de otra forma, el bloqueo y la informacin aberrante que recibe van a actuar de forma aberrante sobre tres niveles: emocional, motivacional y cognitivo. 1. Sobre el nivel emocional, porque el evento traumtico, en la primera ocasin, produce cierto miedo. Si el sujeto aprende a controlar el trauma -y saca consecuencias que le sirvan para la prxima situacin traumtica, el miedo ser reducido y desaparecer en anlogas situaciones futuras. Pero si no aprende a controlarlo, en las siguientes situaciones el miedo ir en aumento hasta que se convierta en una respuesta penosa y maladaptativa que a nada conduce, en cuyo caso es reemplazado por sntomas depresivos. 2. Sobre el nivel motivacional, porque si las respuestas espontneas o voluntarias no generan consecuencias - stas son independientes de aqullas-, las respuestas voluntarias de iniciativa y las espontneas tendern a disminuir, ya que ahora no tienen sentido ni finalidad. Surge as la pasividad y la inhibicin. El hombre deja de interactuar con el ambiente, porque ni ste le invita a nada (no encuentra en l incentivos que le motiven), ni l puede ejercer ningn control sobre el mismo (la familiaridad del ambiente se diluye, siendo imposible prever qu acontecer). 3. Sobre el nivel cognitivo, porque no se produce ningn aprendizaje de las respuestas que generan consecuencias y sirven a la adaptacin situativa y circunstanciada. Las consecuencias derivadas interfieren, ms bien, con posibles aprendizajes futuros (interferencia proactiva). Lo que se aprende es algo aberrante: que nada puede aprenderse, porque nada congruente se sigue de hacer esto o aquello, o de hacerlo o no.

As, la independencia de las respuestas respecto de las consecuencias generadas llega a interferir el aprendizaje futuro de posibles respuestas dependientes de las contingencias. De aqu, finalmente, se derivar una poderosa conviccin acerca de la ineficacia de las propias acciones. Pero slo se puede permanecer en esa situacin a costa de un acrecentamiento de la ansiedad de expectacin. La expectacin sostenida y continuada -el sobresalto, la inseguridad, el continuo estar en guardia- engendra la ansiedad. Pero como ninguna respuesta logra enlazar con las consecuencias y hacer previsible el evento que acontecer a continuacin, el sujeto presentiza el futuro con el significado de la anticipacin de lo peor. La ansiedad no ha logrado resolver el problema y adaptar al sujeto al mundo, y es sustituida, finalmente, por la depresin (la anticipacin de lo peor). El mecanismo es como sigue: 1. Irrelevancia de las respuestas sobre las consecuencias que stas generan 2. prdida del control sobre el medio (incapacidad para prever qu suceder) 3. aparicin del estrs (aumento de la activacin para el sostenimiento de la expectacin temerosa) 4. aumento del estrs por la perpetuacin de la situacin 5. fase de agotamiento (estrs maladaptativo) 6. conviccin de que todo es ineficaz (desesperanza) 7. anticipacin de lo peor (depresin). Hay ms de una evidencia que apoya esta teora. As, por ejemplo, el anlisis funcional de la conducta del deprimido y las tcnicas de modificacin de dicha conducta; en segundo lugar, la analoga entre los sntomas de la helplessness experimental y los que aparecen en la depresin humana reactiva, y por ltimo, ciertas conclusiones farmacolgicas obtenidas en experimentos controlados especficamente diseados para estos propsitos. El modelo de Lewinsohn (1974)208 es una variacin del de Seligman, y en l se enfatiza ms la importancia de los refuerzos. Est basado en las propias experiencias de este autor y en las de Wener y Rehn (1975) y Paifield (1976). Para Lewinsohn la helplessness se debe a una baja tasa de refuerzos positivos de las conductas del sujeto, que sufren posteriormente una elaboracin secundaria como sentimientos de culpa, de pesimismo y de autodesprecio209. Esta disminucin en los refuerzos (intensidad, frecuencia y calidad) puede deberse a: 1. Dficit de los eventos potencialmente reforzantes dependientes de factores individuales muy variados, como el sexo, la edad, la experiencia previa, etctera. 2. La accesibilidad mayor o menor, dependiente del medio, de esos refuerzos. 3. El dficit de las conductas instrumentales, de las habilidades y destrezas del sujeto para obtener refuerzos sociales; dficit que casi siempre suelen estar en funcin de la historia de los reforzamientos previos. En el depresivo, la atencin y el cuidado de la familia o el protagonismo que el enfermo desempea frente al terapeuta refuerzan las secuencias conductuales depresivas. Por otra parte, la conducta del sujeto deprimido -su ansiedad, pesimismo, inhibicin, etc.- elicita un

comportamiento de evitacin entre sus amigos y compaeros, lo que disminuye an ms la accesibilidad y la mera posibilidad de obtener refuerzos sociales. Beck (1976) pone el nfasis en los aspectos cognitivos al explicar la helplessness. Para Beck una persona deprimida es la que tiene una idea negativa de s misma, del mundo y del futuro. La caracterstica de la helplessness es la aparicin de un set cognitivo de tipo negativo que se alimenta de una especial alteracin de la percepcin.

Teora cognitiva
El modelo cognitivo de la depresin surgi de las observaciones clnicas sistemticas e investigaciones experimentales realizadas por Aaron Beck (1963, 1964, 1967) con grupos de enfermos depresivos, todos los enfoques clnicos finalmente han facilitado el desarrollo progresivo del modelo y del tipo de terapia que de l se deriva. El modelo cognitivo postula tres conceptos especficos para explicar el sustrato psicolgico de la depresin: 1. El Concepto de la Triada Cognitiva. La triada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrtico. El primer componente de la trada se centra en la visin negativa del paciente a cerca de s mimo. El paciente se ve desgraciado, torpe, enfermo, con poca vala. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psquico, moral o fsico. El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstculos insuperables para alcanzar los objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado o inanimado, en trminos de relaciones de derrota o frustracin. El tercer componente se centra en la visin negativa del futuro, cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, est anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarn indefinidamente. Espera penas, frustraciones y privaciones interminables. 2. Organizacin Estructural del Pensamiento Depresivo. Este concepto se utiliza para explicar por qu mantiene el paciente depresivo actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso en contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida. En las depresiones ms leves, el paciente generalmente es capaz de contemplar sus pensamientos negativos con una cierta objetividad. A medida que la depresin se agrava, su pensamiento est cada vez ms dominado por ideas negativas, aunque pueda no existir conexin lgica entre las situaciones reales y sus interpretaciones negativas. En los estados depresivos ms graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los esquemas idiosincrticos: est totalmente absorto en pensamientos negativos, repetitivos,

perseverantes y puede encontrar extremadamente difcil concentrarse en estmulos externos, por ejemplo: leer o responder preguntas, o emprender actividades mentales voluntarias: solucin de problemas, recuerdos. En tales casos inferimos que la organizacin cognitiva del depresivo puede llegar a ser tan independiente de la estimulacin externa que el individuo no responda a los cambios que se producen en su entorno inmediato. 3 .Errores en el Procesamiento de la informacin. Los errores sistemticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de evidencia contraria, aqu se considera a: a) Inferencia Arbitraria (relativo a la respuesta): se refiere al proceso De adelantar una determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria a la conclusin. b) Abstraccin Selectiva (relativo al estmulo): consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de su contexto, ignorando otras caractersticas ms relevantes de la situacin, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento. c) Generalizacin Excesiva (relativo a la respuesta): se refiere al proceso de elaborar una regla general o una conclusin a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas. d) Maximizacin o Minimizacin (relativo a la respuesta): quedan reflejadas en los errores cometidos al evaluar la significacin o magnitud de un evento: error de tal calibre que constituye una distorcin. e) Personalizacin (relativo a la respuesta): se refiere a la tendencia y facilidad del cliente para atribuirse a s mismo fenmenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexin. f) Pensamiento Absolutista, Dicotmico (relativo a la respuesta): Se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas; por ejemplo, impecable o sucio, santo o pecador. Para describirse a s mismo, el paciente selecciona las categoras del extremo negativo.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERA Ciclo: 2012 - II Faculta de Ing. Industrial y de Sistemas

Ing. de Sistemas

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

Enfermedades Psicolgicas
Profesor: Ing. Jorge Daniel Llanos Panduro

Grupo N 8

Nombre Completo
Chumpitaz Arias Jos Antonio Yataco Avalos Cristhian Alonso

Cdigo
20091200B 20091280F

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA FIIS - INGENIERIA DE SISTEMAS

FECHA: 08/10/12

DINMICA DE SISTEMAS
ST 133 V

Enfermedades Psicolgicas
MODELO CAUSAL DEL CASO

TERCERA ENTREGA
Participantes

Nombre Completo
Chumpitaz Arias Jos Antonio Yataco Avalos Cristhian Alonso

Cdigo
20091200B 20091280F

MODELO CAUSAL

DEPRESIN EN ADOLESCENTES DE ESCASO NIVEL SOCIECONMICO

INSATISFACCIN PERSONAL + INDICE DE BAJA AUTOESTIMA + INDICE DE BULLYING

TASA DE VIOLENCIA + FAMILIAR +

INDICE DE FAMILIAS DISFUNCIONALES POBLACIN ADOLESCENTE CON ANSIEDAD

POBLACIN + ADOLESCENTE CON ESTRS +

INDICE DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIN + CENTROS DE REHABILITACIN Y RECREACIN + +

+ + + POBLACION ADOLESCENTE + CON DEPRESIN PRESUPUESTO EN SALUD MENTAL

RENDIMIENTO ACADMICO + PROBLEMAS DE CONCENTRACIN -

INDICES DE TRANSTORNO S DE SUEO

PRESUPUESTO EN DEPARTAMENTO DE PSICLOGA

+ TASAS DE DESEMPLEO + INDICE DE SUICIDIOS EN ADOLESCENTES CRECIMIENTO ECNOMICO TASA DE MORBILIDAD DEFUNCIONES + +

+ INVESTIGACIN EN MTODOS TERAPEUTICOS

PRESUPESTO EN SALUD PBLICA

+ +

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