Вы находитесь на странице: 1из 24

ABORTUS

1. DEFINISI Abortus merupakan pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Pengguguran kandungan atau aborsi atau abortus menurut: a) Medis : abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir atau berat janin kurang dari 500 gram ( Obstetri Williams, 2006). b) Kamus Besar Bahasa Indonesia : terjadi keguguran janin, melakukan abortus (dengan sengaja karena tidak menginginkan bakal bayi yang dikandung itu). c) Keguguran adalah pegeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Rustam Muchtar, 1998). d) Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup di luar kandungan, mempunyai berat badan 297 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin yang dilahirkan dengan berat badan di bawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang dari 20 minggu (Sarwono, 2005).

2. ETIOLOGI Pada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah. Sebaliknya pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup. Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini: a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat kelainan berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil muda. Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah sebagai berikut: - Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X. - Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna.
1

- Pengaruh dari luar akibat radiasi, virus, obat-obatan. b. Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis dapat terjadi dalam villi koriales dan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan kematian janin. c. Penyakit Ibu Penyakit mendadak seperti pneumonia, tifus abdominalis, anemia berat, dan keracunan. d. Kelainan Traktus Genitalis Mioma uteri, kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Sebab lain abortus dalam trisemester ke 2 ialah servik inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi atau robekan serviks luar yang tidak dijahit. Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal (Sayidun, 2001).

Faktor ovofetal : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat.

Faktor maternal : Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu: 1. Faktor janin Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran. 2. Faktor ibu: a. Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis.
2

b. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome. c. Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma, herpes, klamidia. d. Kelemahan otot leher rahim e. Kelainan bentuk rahim. 3. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus.

Selain 3 faktor yang sudah disebutkan di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: 1. Faktor genetik Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik. Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi.

2. Faktor anatomi Faktor anatomi kongenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren. 1) Lesi anatomi kongenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua. 2) Kelainan kongenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium. 3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan
3

(acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi ( USG ), histerosalfingografi ( HSG ), histeroskopi dan laparoskopi ( prosedur diagnostik ). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi.

3. Faktor endokrin: a. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus. b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron ). c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus ( Sutherland dkk, 1981 ). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus ( Sutherland dan Pritchard, 1986 ). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.

4. Faktor infeksi Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORCH (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum

dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial.

5. Faktor imunologi Terdapat antibodi kardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler.

6. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver / ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur.

7. Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu / semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting.

8. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan. Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan.
5

9. Faktor psikologis. Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.

3. PATOGENESIS Pada awal abortus terjadi pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak pendarahan. Pada kehamilan lebih 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu dari pada plasenta. Pendarahan tidak banyak jika plasenta segera dilepas dengan lengkap. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak kecil tanpa bentuk yang jelas, mungkin pula janin telah mati lama, mola kruenta, maserasi, fetus kompresus. Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis
6

servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadangkadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di atas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam (Prawirohardjo, 2002).

4. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinik abortus antara lain: - Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu - Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. - Pendarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi. - Rasa mulas atau keram perut didaerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus. - Pemeriksaan Ginekologi a. Inspeksi Vulva: Pendarahan pervaginaan ada atau tidaknya jaringan hasil konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vulva. b. Inspekulo: Pendarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup ada atau tidaknya jaringan keluar dari ostium, ada atau tidaknya cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium. c. Colok Vagina: Porsio terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

5. KLASIFIKASI ABORTUS Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu: Menurut terjadinya dibedakan atas: 1. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktorfaktor alamiah.
7

2. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja dilakukan tindakan, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus provokatus terbagi lagi menjadi: 1) Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. 2) Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyisembunyi oleh tenaga tradisional.

Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 1. Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. 3. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.

4. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. 5. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. 6. Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. 7. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. 8. Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis (Prawirohardjo, 2009).

Abortus Spontan A. Definisi Abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus, maka abortus tersebut dinamai abortus spontan. Kata lain yang luas digunakan adalah keguguran (miscarriage) (Cunningham, 2000). Keguguran adalah setiap kehamilan yang berakhir secara spontan sebelum janin dapat bertahan. Sebuah keguguran secara medis disebut sebagai aborsi spontan. WHO mendefinisikan tidak dapat bertahan hidup sebagai embrio atau janin seberat 500 gram atau kurang, yang biasanya sesuai dengan usia janin (usia kehamilan) dari 20 hingga 22 minggu atau kurang.

B. Manifestasi Klinik Adapun manifestasi klinik dari abortus spontan sebagai berikut: 1. Pendarahan mungkin hanya bercak sedikit, atau bisa cukup parah. Dokter akan bertanya tentang berapa banyak pendarahan yang terjadi-biasanya jumlah pembalut yang telah dipakai selama pendarahan. Anda juga akan ditanya tentang gumpalan darah atau apakah Anda melihat jaringan apapun. 2. Nyeri dan kram terjadi di perut bagian bawah. Mereka hanya satu sisi, kedua sisi, atau di tengah. Rasa sakit juga dapat masuk ke punggung bawah, bokong, dan alat kelamin. 3. Anda mungkin tidak lagi memiliki tanda-tanda kehamilan seperti mual atau payudara bengkak / nyeri jika Anda telah mengalami keguguran (Vicken Sepilian, 2007).

C. Diagnosis Abortus Spontan 1. Anamnesis a. Adanya amenore pada masa reproduksi. b. Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi. c. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan panggul. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apakah leher rahim sudah mulai membesar. 3. Pemeriksaan penunjang: a) Pemeriksaan USG (Ultrasonografi). Hal ini membantu dokter untuk memeriksa detak jantung janin dan menentukan apakah embrio berkembang normal.

10

b) Pemeriksaan darah. Jika mengalami keguguran, pengukuran hormon kehamilan, HCG beta. c) Pemeriksaan jaringan. Jika telah melewati jaringan, dapat dikirim ke laboratorium untuk mengkonfirmasi bahwa keguguran telah terjadi dan bahwa gejala tidak berhubungan dengan penyebab lain dari perdarahan kehamilan (Vicken Sepilian, 2007). Aspek klinis abortus spontan dibagi menjadi lima sub kelompok, yaitu: a) Threatened Miscarriage (Abortus Iminens). Yang pertama kali muncul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan jelas bersifat ritmis; nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul; atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. b) Inevitable Miscarriage (Abortus Tidak Terhindarkan). Abortus tidak terhindarkan (inevitable) ditandai oleh pecah ketuban yang nyata disertai pembukaan serviks. c) Incomplete Miscarriage (Abortus tidak lengkap). Pada abortus yang terjadi sebelum usia gestasi 10 minggu, janin dan plasenta biasanya keluar bersama-sama, tetapi setelah waktu ini keluar secara terpisah. Apabila seluruh atau sebagian plasenta tertahan di uterus, cepat atau lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplet. d) Missed Abortion. Hal ini didefenisikan sebagai retensi produk konsepsi yang telah meninggal in utero selama beberapa minggu. Setelah janin meninggal, mungkin terjadi perdarahan per vaginam atau gejala lain yang mengisyaratkan abortus iminens, mungkin juga tidak. Uterus tampaknya tidak mengalami perubahan ukuran, tetapi perubahan-perubahan pada payudara biasanya kembali seperti semula. e) Recurrent Miscarriage (Abortus Berulang). Keadaan ini didefinisikan menurut berbagai kriteria jumlah dan urutan, tetapi definisi yang paling luas diterima adalah abortus spontan berturut-turut selama tiga kali atau lebih (Cunningham, 2000).

D. Diagnosis Banding Kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa, kehamilan dengan kelainan serviks. Abortus iminens perlu dibedakan dengan perdarahan implantasi yang biasanya sedikit, berwarna merah cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

11

E. Komplikasi Abortus Spontan Komplikasi yang mungkin timbul (Budiyanto dkk, 1997) adalah: a. Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal, diatesa hemoragik dan lain-lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan. b. Syok akibat refleks vasovagal atau neurogenik. Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik harus dilakukan dengan teliti. c. Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedangkan pada saat yang sama sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan dalam jumlah 70-100 ml dilaporkan sudah dapat memastikan dengan segera. d. Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan tanpa anestesi pada ibu dalam keadaan stress, gelisah, dan panik. Hal ini dapat terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak dengan cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin. e. Keracunan obat / zat abortivum, termasuk karena anestesia. Antiseptik lokal seperti KmnO4 pekat, AgNO3, K-Klorat, Jodium dan Sublimat dapat mengakibatkan cedera yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan seperti kina atau logam berat. Pemeriksaan adanya Met-Hb, pemeriksaan histologik dan toksikologik sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

F. Prognosis Abortus Spontan Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya (Manuaba, 1998). 1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar > 90 %. 2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %. 3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.
12

G. Penatalaksanaan Abortus Spontan 1. Abortus iminens Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang. Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas. Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif, mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup. Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600 1000 mg. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C. Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2. Abortus insipiens Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5 % 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

3. Abortus inkomplit Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah. Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular.

13

Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

4. Abortus Komplit Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3x1 tablet selama 3 sampai 5 hari. Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi. Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin dan mineral.

5. Missed abortion Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam. Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5 % sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari. Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20 % dalam kavum uteri melalui dinding perut.

6. Abortus septik Abortus septik harus dirujuk ke rumah sakit. Penanggulangan infeksi :
14

a. Obat pilihan pertama : penisilin prokain 800.000 IU intramuskular tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 6 jam. b. Obat pilihan kedua : ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 g tiap 4 jam ditambah metronidazol 500 mg tiap 6 jam. c. Obat pilihan lainnya : ampisilin dan kloramfenikol, penisilin dan metronidazol, ampisilin dan gentamisin, penisilin dan gentamisin. Tingkatkan asupan cairan Bila perdarahan banyak, lakukan transfusi darah. Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus. Pada pasien yang menolak dirujuk, beri pengobatan sama dengan yang diberikan pada pasien yang hendak dirujuk, selama 10 hari. Di rumah sakit : Rawat pasien di ruangan khusus untuk kasus infeksi. Berikan antibiotik intravena, penisilin 10-20 juta IU dan streptomisin 2 g. Infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat disesuaikan kebutuhan cairan. Pantau ketat keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, dan suhu badan. Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6-8 liter per menit. Pasang kateter Folley untuk memantau produksi urin. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, hematokrit, golongan darah serta reaksi silang, analisis gas darah, kultur darah, dan tes resistensi. Apabila kondisi pasien sudah membaik dan stabil, segera lakukan pengangkatan sumber infeksi. Abortus septik dapat mengalami komplikasi menjadi syok septik yang tandatandanya ialah panas tinggi atau hipotermi, bradikardi, ikterus, kesadaran menurun, tekanan darah menurun dan sesak napas.

15

Set kuretase pada abortus 1. Satu cunam tampon 2. Satu tenakulum 3. Dua klem ovum ( Forester / Fenster clamp ) lurus dan lengkung 4. Satu set sendok kuret 5. Satu penala kavum uteri ( Sonde Uterus ) 6. Dua spekulum Sims atau L 7. Satu kateter karet Cara Kuretase : 1. Pasien dalam posisi litotomi 2. Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg intravena. 3. Tindakan a dan antisepsis genitalia eksterna, vagina dan serviks. 4. Kosongkan kandung kemih 5. Pasang spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh seorang asisten. 6. Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus. 7. Keluarkan jaringan dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kuret tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam. Usahakan seluruh kavum uteri dikerok. 8. Setelah diyakini tak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15 30 menit pasca tindakan.

16

Dilatasi dan Kuretase Aborsi bedah sebelum 14 minggu dilakukan mula-mula dengan membuka serviks, kemudian mengeluarkan kehamilan dengan secara mekanis mengerok keluar isi uterus (kuretase tajam), dengan aspirasi vakum (kuretase isap), atau keduanya. Setelah 16 minggu, dilakukan dilatasi dan evakuasi (D&E). Tindakan ini berupa pembukaan seviks secara lebar diikuti oleh dekstruksi mekanis dan evakuasi bagian janin. Setelah janin dikeluarkan secara lengkap maka digunakan kuret vakum berlubang besar untuk mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa. Dilatasi dan Curretase (D&C) serupa dengan D&E kecuali pada D&C, bahwa sebagian dari janin mula-mula dikuretase melalui serviks yang telah membuka untuk mempermudah tindakan.

17

Dilator Higroskopik Batang laminaria sering digunakan untuk membantu membuka serviks sebelum aborsi bedah. Alat ini menarik air dari jaringan serviks sehingga serviks melunak dan membuka. Dilator higroskopik sintetik juga dapat digunakan. Lamicel adalah suatu spons polimer alkohol polivinil yang mengandung magnesium sulfat anhidrosa. Trauma akibat dilatasi mekanis dapat diperkecil dengan menggunakan dilator higroskopik. Wanita yang sudah dipasangi dilator osmotik sebelum suatu aborsi elektif, tetapi kemudian berubah pikiran umumnya tidak menderita morbiditas infeksi setelah dilator dikeluarkan.

18

DAFTAR PUSTAKA
1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Bagian Kebidanan dan Kandungan. Abortus Hal 302-312. Jakarta : balai penerbit FK UI, 1999 2. Kapita Selekta. Jakarta : balai penerbit FK UI, 2001 3 Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Abortus hal 145-151. Jakarta : balai penerbit FK UI, 2002 4. Diktat UNAIR Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan: Abortus. Surabaya: balai penerbit FK UNAIR, 2000 5. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo Bagian Ilmu Kandungan. Abortus hal 246249. Jakarta: Balai penerbit FK UNAIR, 1999 6. F. G Cunningham, KJ. Leveno, SL. Bloom. Abortion in William Obstetrics, 22nd edition. Mc-Graw Hill, 2005 7. McPhee S, Obsterics and obstretrics disoders,Current medical diagnosis and treatment, 2009 edition, Mc Graw Hill, 2008 8. Sarwono prawiroharhdjo.Perdarahan pada kehamilan muda dalam Ilmu Kandungan, edisi 2008 4. Saifuddin A. Perdarahan pada kehamilan muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006 Hal M9-M17 5. Standard Pelayanan Medis Ilmu Kebidanan dan Kandungan, RS Efarina Etaham, 2008, ms 33-35 6. Abortus Incomplete. Available at http://www.jevuska.com/2007/04/11/abortus-inkomplit accessed on Disember 5, 2009 7.Gaufberg F, Abortion Treatened, Available at

http://emedicine.medscape.com/article/795359 overview , accessed on 7 Desember 2009 8. Gaufberg F, Abortion Septic, Available at http://emedicine.medscape.com/article/795439 overview ,accessed on 7 Disember 2009

19

LAPORAN KASUS STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pekerjaan Pekerjaan Suami Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Ny. N : Perempuan : 31 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : Buruh : Jl. Rawa Sawah RT 002/003 Kampung Rawa Johar Baru : 30 April 2013 : 1 Mei 2013

II. ANAMNESA

Keluhan utama Keluhan tambahan

: Keluar flek-flek darah sejak 2 hari yang lalu : Perut mulas, badan lemas dan pusing

III.RIWAYAT MENSTRUASI Menarche Siklus haid Jumlah Lamanya HPHT : 13 tahun : 28 hari : 100 cc : 7 hari : 19 Maret 2013

IV.RIWAYAT PERKAWINAN Pernikahan pertama dan menikah pada tanggal 12 OKTOBER 2008 sudah berlangsung 4 tahun 5 bulan.
20

V.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Pasien sudah hamil sebanyak 3 kali pada tahun 2011, 2012 dan sekarang 2013. Dan semuanya keguguran. VI.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli RS MRM dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak dua hari yang lalu. Darah berwarna merah segar dan kadang-kadang darah berupa gumpalangumpalan yang berwarna lebih gelap. Pasien juga merasa perut mulas, badan lemas dan pusing.

VII.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Diabetes melitus, hipertensi, jantung, ginjal, asma, alergi disangkal. VIII.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes melitus, hipertensi, jantung, ginjal, asma, dan alergi.

IX.RIWAYAT KONTRASEPSI

Pasien mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. . PEMERIKSAAN FISIK

1. Status present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu tubuh Tinggi badan Berat badan : tampak sakit sedang : E4V5M6 (compos mentis) : 110/70 mmHg : 80 x/m : 20 x/m : 36,5C : 156 cm : 45 kg
21

2. Status general Mata THT Thoraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas 3. Status obstetri Abdomen Nyeri tekan Tanda cairan bebas Massa Jaringan Stolsel Perdarahan aktif : fundus uteri tidak teraba : tidak ada : tidak ada : tidak ada : (-) : (+) : (+) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: datar, simetris : edema tidak ada pada keempat ekstremitas : anemia -/-, ikterus -/-, bulat isokor : Normotia, membran timpani intak

Diagnosis Abortus Habitualis (G3P0A2 Hamil 5 - 6 minggu) Penatalaksanaan Pemeriksaan penunjang: - USG : tidak dilakukan - Darah lengkap - Bleeding time, Clotting time

Terapi: - Infus Ringer laktat 20 tetes per menit - Ceftriaxone 3 x 1 gram iv - Metronidazole 1 x 1 gram iv - Pro kuretase setelah pemberian antibiotika

22

Monitoring: - Keluhan - Tanda vital - Tanda-tanda syok - Kondisi pasien - Tindakan yang harus dilakukan (kuretase) - Lama perawatan setelah tindakan kuretase - Komplikasi setelah tindakan

Perkembangan Pasien Selama Perawatan Tanggal 30 April 2013 Pukul 12.30 WIB Penderita dipersiapkan untuk kuretase Pukul 13.00 WIB Telah dilakukan kuretase Berhasil dikeluarkan jaringan 40 gram Perdarahan 100 cc S : Nyeri di bawah perut O : KU/Kes : TSS / CM VS : TD : 110 / 70 mmHg N : 80 x/m R : 20 x/m S : 36,4 C A : Post kuretase Abortus habitualis Hari 0 P : IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone 3 x 1 gram iv Metronidazole 1 x 1 gram iv Monitoring : Keluhan, tanda vital, tanda-tanda perdarahan Diet Nasi biasa

Tanggal 1 Mei 2013 S : Tidak ada keluhan O : KU/Kes : TSR / CM VS : TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x/m R : 20 x/m
23

S : 36,5 C A : Post kuretase ok Abortus habitualis Hari 1 P : IVFD RL 20 tpm aff infus Cefadroxil 500 mg 3x1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 B comp c 1x1 Pasien boleh pulang

Prognosis Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam mengingat adanya faktor resiko yang berat pada pasien yang mungkin menyebabkan terjadinya abortus berulang.

24

Вам также может понравиться

  • Abortus
    Abortus
    Документ19 страниц
    Abortus
    deaaannnnnn
    Оценок пока нет
  • Missed Abortion
    Missed Abortion
    Документ17 страниц
    Missed Abortion
    muhammad satria abiyuda putra hutabarat
    Оценок пока нет
  • Referat Abortus
    Referat Abortus
    Документ16 страниц
    Referat Abortus
    Rizki Octo Kurniawan
    0% (1)
  • Bab Iii
    Bab Iii
    Документ16 страниц
    Bab Iii
    amuraxa
    Оценок пока нет
  • Crs Abortus
    Crs Abortus
    Документ24 страницы
    Crs Abortus
    Rori Syahnidep
    Оценок пока нет
  • Makalah Abortus
    Makalah Abortus
    Документ22 страницы
    Makalah Abortus
    Ervika Septi Morah
    Оценок пока нет
  • Dead Conceptus Lupakan
    Dead Conceptus Lupakan
    Документ12 страниц
    Dead Conceptus Lupakan
    risa
    Оценок пока нет
  • Faktor Penyebab Terjadinya Abortus
    Faktor Penyebab Terjadinya Abortus
    Документ7 страниц
    Faktor Penyebab Terjadinya Abortus
    leily
    Оценок пока нет
  • Case Abortus
    Case Abortus
    Документ11 страниц
    Case Abortus
    humairaherman
    Оценок пока нет
  • Referat Abortus
    Referat Abortus
    Документ23 страницы
    Referat Abortus
    DionissaShabira
    Оценок пока нет
  • Presentasi Kasus Abortus Inkomplit
    Presentasi Kasus Abortus Inkomplit
    Документ25 страниц
    Presentasi Kasus Abortus Inkomplit
    Della Undadewi Sanjaya
    100% (2)
  • LP Obstetric Umi Nur Astutik
    LP Obstetric Umi Nur Astutik
    Документ19 страниц
    LP Obstetric Umi Nur Astutik
    Umi nur astutik
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Abortus
    Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Abortus
    Документ19 страниц
    Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Abortus
    Andi Manny Sumarny
    Оценок пока нет
  • LP Abortus
    LP Abortus
    Документ17 страниц
    LP Abortus
    fransiska yuniati
    0% (1)
  • LP Death Conceptus
    LP Death Conceptus
    Документ8 страниц
    LP Death Conceptus
    risna seagaty
    Оценок пока нет
  • Abortus Inkomplit
    Abortus Inkomplit
    Документ25 страниц
    Abortus Inkomplit
    Cox Abee
    Оценок пока нет
  • Abortus Inkomplit
    Abortus Inkomplit
    Документ13 страниц
    Abortus Inkomplit
    CarlaHalim
    Оценок пока нет
  • Tinjauan Pustaka Abortus
    Tinjauan Pustaka Abortus
    Документ15 страниц
    Tinjauan Pustaka Abortus
    Saskia Murtika Dewi
    Оценок пока нет
  • Abortus Spontan Dan Inkompeten Serviks
    Abortus Spontan Dan Inkompeten Serviks
    Документ17 страниц
    Abortus Spontan Dan Inkompeten Serviks
    Amelia firdatin nisa'
    Оценок пока нет
  • Abortus
    Abortus
    Документ25 страниц
    Abortus
    kretany93
    Оценок пока нет
  • Dead Conceptus
    Dead Conceptus
    Документ12 страниц
    Dead Conceptus
    louhan123
    90% (10)
  • Death Conception FIX
    Death Conception FIX
    Документ10 страниц
    Death Conception FIX
    Eva Maris Sahara
    Оценок пока нет
  • LAPORAN PENDAHULUA1 Vera 8 Mei Ok
    LAPORAN PENDAHULUA1 Vera 8 Mei Ok
    Документ14 страниц
    LAPORAN PENDAHULUA1 Vera 8 Mei Ok
    INDRI OKTA KURNIA
    Оценок пока нет
  • LPdeafhconceptus
    LPdeafhconceptus
    Документ14 страниц
    LPdeafhconceptus
    Ghina Azzahra
    Оценок пока нет
  • LP Keawatdaruratan Obstetrik
    LP Keawatdaruratan Obstetrik
    Документ21 страница
    LP Keawatdaruratan Obstetrik
    Medi Ana
    Оценок пока нет
  • Tugas KGD 3
    Tugas KGD 3
    Документ8 страниц
    Tugas KGD 3
    Annisa Salsabilah
    Оценок пока нет
  • Analisis Jurnal ABORTUS
    Analisis Jurnal ABORTUS
    Документ17 страниц
    Analisis Jurnal ABORTUS
    Icha Kristina
    Оценок пока нет
  • Materi Abortus Inkomplit
    Materi Abortus Inkomplit
    Документ19 страниц
    Materi Abortus Inkomplit
    intan
    Оценок пока нет
  • Ab. Imminens Lapkas
    Ab. Imminens Lapkas
    Документ16 страниц
    Ab. Imminens Lapkas
    faris
    Оценок пока нет
  • Abortus Febrilis
    Abortus Febrilis
    Документ24 страницы
    Abortus Febrilis
    Dea Martasukma Gita Apsari
    Оценок пока нет
  • Bab Ii-Abortus
    Bab Ii-Abortus
    Документ20 страниц
    Bab Ii-Abortus
    Nyanya
    Оценок пока нет
  • BAB 2 Makalah Abortus
    BAB 2 Makalah Abortus
    Документ14 страниц
    BAB 2 Makalah Abortus
    Sri mulyani
    Оценок пока нет
  • Eka Linarti BAB II-dikonversi
    Eka Linarti BAB II-dikonversi
    Документ14 страниц
    Eka Linarti BAB II-dikonversi
    Rani Rani
    Оценок пока нет
  • Makalah Abortus 2
    Makalah Abortus 2
    Документ37 страниц
    Makalah Abortus 2
    Ayumi Umiya
    Оценок пока нет
  • Tutorial 1 Abortus
    Tutorial 1 Abortus
    Документ14 страниц
    Tutorial 1 Abortus
    septiseptisepti
    Оценок пока нет
  • Abortus Iminens
    Abortus Iminens
    Документ17 страниц
    Abortus Iminens
    lestari tari
    Оценок пока нет
  • Laporan Pendahuluan Abortus
    Laporan Pendahuluan Abortus
    Документ5 страниц
    Laporan Pendahuluan Abortus
    marsyam bachtiar
    Оценок пока нет
  • REFERAT Abortus
    REFERAT Abortus
    Документ17 страниц
    REFERAT Abortus
    Natalia Ihalauw
    100% (2)
  • Sab Abortus
    Sab Abortus
    Документ18 страниц
    Sab Abortus
    Robi Adios
    Оценок пока нет
  • LP Abortus Inkomplit
    LP Abortus Inkomplit
    Документ12 страниц
    LP Abortus Inkomplit
    humaira
    Оценок пока нет
  • Abortus Infeksiosa
    Abortus Infeksiosa
    Документ21 страница
    Abortus Infeksiosa
    Intan Firmallah
    100% (1)
  • Abortus
    Abortus
    Документ12 страниц
    Abortus
    amel kawaii
    Оценок пока нет
  • LP Abortus
    LP Abortus
    Документ31 страница
    LP Abortus
    Yanti Nurlia
    Оценок пока нет
  • Referat Abortus Obgyn
    Referat Abortus Obgyn
    Документ17 страниц
    Referat Abortus Obgyn
    AbrorMuhammad
    Оценок пока нет
  • Etiologi Abortus
    Etiologi Abortus
    Документ11 страниц
    Etiologi Abortus
    Candle Shop Full
    100% (1)
  • Makalah Abortus Inkomplit
    Makalah Abortus Inkomplit
    Документ20 страниц
    Makalah Abortus Inkomplit
    sandi
    Оценок пока нет
  • Missed Abortion
    Missed Abortion
    Документ14 страниц
    Missed Abortion
    Adi Dika
    Оценок пока нет
  • Abortus Inkomplit
    Abortus Inkomplit
    Документ21 страница
    Abortus Inkomplit
    Made Suardana
    Оценок пока нет
  • Abortus Habitualis I
    Abortus Habitualis I
    Документ211 страниц
    Abortus Habitualis I
    rositaerfinasari
    Оценок пока нет
  • Abortus Inkomplit Dewi
    Abortus Inkomplit Dewi
    Документ27 страниц
    Abortus Inkomplit Dewi
    'Ema Surya Pertiwi
    Оценок пока нет
  • Bab Ii
    Bab Ii
    Документ22 страницы
    Bab Ii
    LHN R
    Оценок пока нет
  • Materi Abortus Komplit
    Materi Abortus Komplit
    Документ7 страниц
    Materi Abortus Komplit
    Irma mutiara sadella
    Оценок пока нет
  • Kel 2 Gadar Abortus
    Kel 2 Gadar Abortus
    Документ21 страница
    Kel 2 Gadar Abortus
    Meykulla
    Оценок пока нет
  • Scribd Download - Com Referat Abortus
    Scribd Download - Com Referat Abortus
    Документ41 страница
    Scribd Download - Com Referat Abortus
    NoVaa YuneTty
    Оценок пока нет
  • LP Abortus
    LP Abortus
    Документ18 страниц
    LP Abortus
    fatimatus Zahro
    Оценок пока нет
  • Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Perubatan I: Patogen dan Mikrobiologi Manusia
    Рейтинг: 2.5 из 5 звезд
    2.5/5 (2)
  • Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    От Everand
    Mikrobiologi Medis I: Patogen dan Mikrobioma Manusia
    Рейтинг: 4 из 5 звезд
    4/5 (11)
  • Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    От Everand
    Coronavirus Covid-19. Membela diri. Cara menghindari penularan. Bagaimana melindungi keluarga dan pekerjaan Anda. Diperbarui edisi keempat.
    Рейтинг: 5 из 5 звезд
    5/5 (2)
  • Bab Ii Tinjauan Pustaka
    Bab Ii Tinjauan Pustaka
    Документ17 страниц
    Bab Ii Tinjauan Pustaka
    Rijendra JD
    Оценок пока нет
  • Hipoksemia
    Hipoksemia
    Документ18 страниц
    Hipoksemia
    Muhammad Fitriana
    Оценок пока нет
  • Demam
    Demam
    Документ20 страниц
    Demam
    Rijendra JD
    100% (3)
  • CHF
    CHF
    Документ21 страница
    CHF
    Rijendra JD
    Оценок пока нет
  • Demensia
    Demensia
    Документ6 страниц
    Demensia
    Rijendra JD
    Оценок пока нет
  • Simulasi Diagnosis Komunitas
    Simulasi Diagnosis Komunitas
    Документ14 страниц
    Simulasi Diagnosis Komunitas
    Rijendra JD
    Оценок пока нет
  • Analisa Sperma
    Analisa Sperma
    Документ43 страницы
    Analisa Sperma
    Rijendra JD
    100% (1)
  • Bab I
    Bab I
    Документ18 страниц
    Bab I
    Rijendra JD
    Оценок пока нет