Guide Médecin - Cancer - Thyroide

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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE
ALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu Lymphatique ou hmatopotique
Cancer de la thyrode Version Collge
Mai 2010
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mai 2010. Haute Autorit de Sant - 2010
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Guide ALD 30 Cancer de la thyrode
Sommaire
Liste des abrviations .................................................................................. 4 Synthse ........................................................................................................ 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduction......................................................................................... 6 Diagnostic et bilan initial ................................................................... 8 Prise en charge thrapeutique dun cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire ....................................................... 12 Surveillance des cancers diffrencis de la thyrode de souche folliculaire.......................................................................................... 22 Formes et situations particulires.................................................. 25 Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers .............................................................................................. 29
Annexe 1. Liste des participants............................................................... 33 Annexe 2. Classification histologique des tumeurs thyrodiennes (OMS 2004) .................................................................................................. 37 Annexe 3. Phnotypes des NEM-2............................................................ 37 Annexe 4. Estimation du risque de malignit selon la terminologie de Bethesda ........................................................................................... 38 Annexe 5. Classification TNM7 actualise en 2009................................. 39 Annexe 6. Structuration de loffre de soins pour les patients adultes atteints de cancers rares : pathologies endocriniennes.............. 40 Annexe 7. Prise en charge de la douleur ................................................. 41 Annexe 8. Prescription Encadrement rglementaire ........................... 42 Annexe 9. Rfrences bibliographiques .................................................. 43
Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr)
HAS/Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa/Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Mai 2010 -3-
Liste des abrviations

ACE AFSSAPS ALD AMM Tg / Ac anti-Tg CMT CNAMTS CT ETP FDG HAS INCa IRM LAP LPP MSA NEM-2 OMS PPS RCP rhTSH RSI SSIAD SSR TDM TEP-FDG TEP-FDOPA TSH LT3 LT4 Antigne carcino-embryonnaire Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Affection longue dure Autorisation de mise sur le march Thyroglobuline / Anticorps antithyroglobuline Cancer mdullaire de la thyrode Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris Calcitonine ducation thrapeutique du patient
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F-fluoro-2-dsoxy-glucose
Haute Autorit de Sant Institut National du Cancer Imagerie par rsonnance magntique Liste des actes et prestations Liste des produits et prestations Mutualit sociale agricole Noplasie endocrinienne multiple de type 2 Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire TSH recombinante humaine Rgime social des indpendants Services de soins infirmiers domicile Soins de suite et de radaptation Tomodensitomtrie (ou scanner) Tomographie par mission de positons aprs injection du FFluoro-2-dsoxy-glucose 18 Tomographie par mission de positons aprs injection du FFluoro-dihydroxyphnylalanine Thyroid Stimulating Hormone (ou Thyrotropine ou Thyrostimuline) Tri-iodothyronine libre Lvothyroxine
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Synthse
1. Le diagnostic de cancer de la thyrode est le plus souvent voqu devant un nodule thyrodien. Parmi les nodules thyrodiens diagnostiqus, seuls 5 % sont des cancers. 2. Les microcancers (tumeur 1 cm) reprsentent 40 % des cancers thyrodiens oprs ; 25 % sont dcouverts fortuitement sur pice opratoire pour pathologie bnigne. 3. La survie relative 5 ans, tous stades et tous types histologiques confondus, slve 94 %. 4. Le bilan diagnostique repose sur lchographie cervicale et sur la cytoponction laiguille fine. Dans certaines situations, une scintigraphie thyrodienne peut tre ncessaire. 5. Le diagnostic de certitude du cancer de la thyrode est anatomopathologique. On distingue les formes diffrencies de souche folliculaire (90 %), les formes mdullaires et les formes anaplasiques. 6. La prise en charge thrapeutique des patients ayant un cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire est adapte au niveau du risque, dfini par la classification TNM et par le type histologique de la tumeur : elle repose sur la thyrodectomie totale dans la majorit des cas ; lirathrapie (radiothrapie interne vectorise par liode-131) nest indique systmatiquement que chez les patients haut risque et dans les formes mtastatiques ; la place de la radiothrapie externe est limite, et son indication, si elle se pose, doit tre discute en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). il ny a pas dindication de la chimiothrapie dans le traitement initial. 7. Le traitement des cancers mdullaires de la thyrode repose principalement sur la chirurgie. Devant ce type histologique, lanalyse du gne RET doit tre propose systmatiquement compte tenu des possibilits de chirurgie prophylactique. 8. Les cancers anaplasiques de la thyrode reprsentent une urgence thrapeutique. Leur prise en charge est trs spcialise, et est systmatiquement discute en RCP. 9. Aprs thyrodectomie totale, lhormonothrapie thyrodienne est indispensable pour tous les patients quil y ait eu ou non traitement radioisotopique complmentaire. Elle peut tre substitutive ou frnatrice. 10. Le suivi est adapt au niveau de risque : il repose pour tous sur la clinique, le dosage de la thyroglobuline et de son anticorps, ainsi que sur lchographie cervicale pour les patients haut risque. Durant le suivi, le dosage de la TSH est ralis pour une adaptation de lhormonothrapie. 11. La prise en charge dun patient avec une rcidive doit tre discute en RCP.
1. Introduction
En 2009, il est estim que 8 600 nouveaux cas de cancers de la thyrode ont t diagnostiqus dont 75 % chez la femme1. La majorit des cancers de la thyrode sont de bon pronostic. Leur survie relative 5 ans, tous stades et tous types histologiques confondus, slve 94 %. Lge moyen au diagnostic est denviron 50 ans. Le diagnostic est voqu le plus souvent devant un nodule thyrodien. Sur lensemble des nodules thyrodiens, environ 95 % sont bnins et seulement 5 % sont des cancers. Les microcancers (tumeur 1 cm) reprsentent 40 % des cancers thyrodiens oprs ; 25 % de ces microcancers sont dcouverts fortuitement sur pice de thyrodectomie ou de lobectomie pour pathologie bnigne. Il existe plusieurs types histologiques de cancer de la thyrode (cf. Annexe 2) : Cancers diffrencis de la thyrode de souche folliculaire Ils reprsentent plus de 90 % des cancers de la thyrode, le guide aborde donc en priorit leur prise en charge. 2 Ils sont de bon pronostic (survie relative 5 ans proche de 95 % ) Ils comportent : des formes papillaires (80 % des cas) ; des formes vsiculaires (10 % des cas) ; des formes histologiques rares qui ont un pronostic plus pjoratif, notamment le cancer peu diffrenci et le cancer avec angio-invasion massive.
Cancers mdullaires ou cellules C Ils peuvent tre sporadiques ou survenir dans un contexte familial notamment de noplasie endocrinienne multiple de type 2 (cf. Annexe 3). Ces cancers ncessitent une prise en charge spcifique en raison de leur caractre potentiellement hrditaire. 3 Ils restent de bon pronostic (survie globale 5 ans denviron 85 % ),
Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2009 : http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/. 2 Survie spcifique du cancer de la thyrode, La situation du cancer en France en 2009 : www.e-cancer.fr. 3 Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases. Cancer 2006;107(9):2134-42.
Cancers anaplasiques Ils sont de pronostic pjoratif avec des survies relatives 1 et 3 ans 4 respectivement de 14 % et 8 % . Ils ncessitent une prise en charge en urgence (signes compressifs souvent rvlateurs).
En 2008, 60 881 patients taient en ALD pour cancer de la thyrode. Lobjectif de ce guide est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins de ces patients. Il est destin au mdecin traitant. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire (cf. Annexe 1). Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Par ailleurs, les propositions thrapeutiques ont fait lobjet dune relecture par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS), dans le cadre de leur AMM. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Les principales recommandations nationales et internationales utilises sont reportes dans les rfrences bibliographiques (cf. Annexe 9).
Survie spcifique du cancer de la thyrode. Yau T, Lo CY, Epstein RJ, Lam AK, Wan KY, Lang BH. Treatment outcomes in anaplastic thyroid carcinoma: survival improvement in young patients with localized disease treated by combination of surgery and radiotherapy. Ann Surg Oncol 2008;15(9):2500-5.
2. Diagnostic et bilan initial

2.1 Objectifs
tablir le diagnostic de cancer de la thyrode. Dterminer le type histologique de la tumeur. Dterminer le stade de la maladie pour guider la prise en charge. Rechercher les comorbidits du patient et les contre-indications aux diffrentes options thrapeutiques envisageables. Annoncer le diagnostic au patient, conformment aux prconisations du dispositif dannonce (cf. chapitre 6 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ), et lui apporter linformation ncessaire afin quil participe sa prise en charge.
2.2
Professionnels impliqus
Lendocrinologue, le mdecin gnraliste, lORL, le chirurgien, le pathologiste, le mdecin nuclaire, le radiologue, lanesthsiste, le mdecin du travail, le biologiste, le pdiatre. Dautres professionnels : linfirmier, le psychologue et lorthophoniste.
2.3

Circonstances du diagnostic
Le diagnostic peut tre voqu lors : de la dcouverte fortuite dun nodule thyrodien (examen clinique, chographie doppler cervical, scanner thoracique, TEP au FDG, IRM) ; de la modification rapide de la consistance, de la sensibilit et/ou du volume dun nodule prexistant ; de la surveillance dun goitre (chographie) ; de la constatation dune adnopathie cervicale (palpation dune masse cervicale mdiane ou latrale pseudo-kystique) justifiant parfois une cytoponction ganglionnaire ; de la constatation de signes fonctionnels tels quune dysphonie, une dysphagie ou une dyspne en rapport avec une paralysie rcurrentielle ou une compression ; de la dcouverte des symptmes en lien avec une localisation mtastatique pulmonaire ou osseuse (fracture pathologique, mtastase vertbrale pouvant occasionner une compression mdullaire). En ce cas, les marqueurs sriques (thyroglobuline, calcitonine) sont gnralement des concentrations trs leves ; dun dpistage pour cancer mdullaire familial.
Mais 25 % des cancers de la thyrode restent de dcouverte fortuite sur pice de thyrodectomie effectue pour pathologie bnigne.
2.4
Interrogatoire et examen clinique
Aucun signe nest spcifique, et le plus souvent, il sagit dun nodule dallure clinique banale. Quelques donnes peuvent cependant tre utiles prciser : recherche dune pathologie thyrodienne antrieure et/ou dirradiation cervicale ; antcdents familiaux de cancer de la thyrode ou de noplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM-2) ; ge infrieur 15 ans ou suprieur 60 ans ; homme (un nodule thyrodien chez lhomme est plus souvent malin que chez la femme) ; nodule palpable et/ou dur et/ou adhrent, modification dvolution rapide ; signes de paralysie rcurrentielle ou de compression tels quune dysphonie, une dysphagie ou une dyspne.
2.5
Examens complmentaires
Examens dimagerie
Lchographie cervicale et thyrodienne est le seul examen dimagerie systmatique, dans le bilan initial dun cancer de la thyrode. Elle est ralise devant tout nodule thyrodien palpable pour : caractriser la morphologie de la thyrode ; prciser le caractre isol ou non du nodule ; dcrire la taille (les 3 diamtres), le sige et les caractristiques du nodule ou des nodules, ce qui peut permettre de choisir la(les) lsion(s) ponctionner ; rechercher les caractristiques chographiques de malignit (cf. Tableau 1) ; analyser systmatiquement toutes les aires ganglionnaires concernes, donner les critres des adnopathies suspectes en chographie. Les rsultats de lchographie doivent tre reports sur un schma qui servira de rfrence pour le suivi. Les examens suivants ne sont pas indiqus systmatiquement, mais peuvent tre raliss dans certaines situations :
La scintigraphie thyrodienne liode-123 ou dfaut au techntium-99m nest indique quen cas de TSH basse, ce qui peut rvler un nodule hyperfonctionnel. LIRM et la TDM cervicales ne sont pas indiques dans lvaluation en routine de nodules thyrodiens. Elles peuvent tre discutes en fonction de laspect chographique des lsions thyrodiennes et ganglionnaires (nodules plongeants, goitres multinodulaires). La TEP au FDG nest pas indique dans le bilan diagnostique.
Cytologie
Les indications de la cytoponction sont tablies en fonction de la taille des nodules, de leurs caractristiques chographiques et du contexte risque de malignit. La cytoponction nest pas indique en cas dimage de type kystique pure quelle que soit sa taille. Elle peut se justifier vise vacuatrice en cas de kyste de volume important occasionnant une gne ou une douleur cervicale. Pour les nodules de taille > 2 cm, la cytoponction se justifie mme en labsence de risque li au contexte ou aux caractristiques chographiques du nodule. Pour les nodules 0,7 cm et 2 cm, la ralisation des ponctions cytologiques se fait en prsence de contexte risque ou du nodule risque (cf. Tableau 1). La cytoponction laiguille fine peut tre guide par la palpation ou par lchographie, en fonction de lexprience des oprateurs et des moyens techniques mis disposition. En cas de nodule non palpable, le guidage chographique est ncessaire. Chez les patients recevant un traitement par anticoagulants ou par antiagrgants plaquettaires, des prcautions particulires doivent tre prises lorsque la ponction cytologique est ralise. Les rsultats cytologiques sont donns selon la classification de Bethesda (cf. Annexe 4) qui propose un risque de malignit. En prsence dun contexte clinique risque et/ou dun nodule risque, un rsultat cytologique bnin selon la classification de Bethesda ne permet pas dexclure totalement la malignit (il persiste une proportion de faux ngatifs < 3 %). Dans ce cas, linvestigation diagnostique est poursuivre suivie de la surveillance avec renouvellement possible de la cytologie (ce qui permet de rduire la proportion de ces faux ngatifs moins de 1 %). En cas de cytologie voquant un carcinome mdullaire ou anaplasique, le bilan prthrapeutique est dtaill dans le chapitre ddi ces deux formes rares du cancer de la thyrode (cf. Chapitre 5).
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Tableau 1. Les facteurs de contexte risque ou de nodule risque considrer dans les indications de la cytoponction.
Contexte risque Antcdent de radiothrapie externe dans lenfance. Histoire familiale de CMT ou NEM2. Antcdent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de Complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright. Concentration de calcitonine basale leve deux reprises. Nodule accompagn adnopathie. dune
Nodule risque Nodule ayant augment de 20 % en volume (ou dont deux dimensions au moins ont augment de 2 mm au moins) depuis la dernire estimation de taille. Nodule ayant au moins deux des critres chographiques de suspicion : solide et hypochogne, microcalcifications, limites/bords imprcis, forme plus haute que large, vascularisation de type mixte (priphrique et centrale) ou centrale. Nodule repr loccasion dune TEP au FDG avec une zone dhypermtabolisme focal.
Nodule dcouvert dans le cadre de lvaluation de mtastases.
Biologie
Devant un nodule thyrodien, les dosages suivants sont raliss : TSH srique pour valuer la fonction thyrodienne ; Calcmie en propratoire parathyrodienne associe ; pour liminer une pathologie
Calcitonine srique systmatiquement propose en propratoire. Dautres examens biologiques peuvent tre raliss selon le contexte, notamment dans le cadre dun bilan propratoire. Le dosage de la thyroglobuline srique est inutile.
3. Prise en charge thrapeutique dun cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire

La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient et en lien avec le mdecin traitant sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La prise en charge est prsente au patient au cours dune consultation dannonce et fait lobjet dun accord mutuel. Lensemble de ces lments est consign dans le programme personnalis de soins (PPS) remis au patient. (cf. chapitre 6 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ). Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. Annexe 8). La participation des essais cliniques doit tre encourage, dans le cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2 004-806 du 9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du Cancer5. La chirurgie, la radiothrapie des cancers et la chimiothrapie doivent tre ralises au sein dtablissements disposant de lautorisation traiter les cancers, selon le dispositif dautorisation dfini par larticle R-6123-87 du Code de sant publique, incluant les critres dfinis par lInstitut National du Cancer6. Une valuation pdiatrique ou griatrique doit tre envisage en fonction de lge de ces patients. Tout patient g de plus de 75 ans doit bnficier dune valuation griatrique, au mieux spcialise, avant la discussion de son dossier en RCP. La stratgie thrapeutique doit tre adapte au niveau de risque du patient tabli en fonction des donnes cliniques et anatomopathologiques (cf. Tableau 2). La classification TNM est dcrite lAnnexe 5.
http://www.e-cancer.fr/les-essais-cliniques/registre-des-essais-cliniques. Lensemble des tablissements autoriss et des critres dautorisation est disponible sur le site de lINCa : http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-deville/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie.
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Tableau 2. Classification des niveaux de risque, dans le cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire.
Niveaux de risque Trs Faible

pT1 (sous-groupe 1 cm) unifocal, N0-Nx,
Faible
pT1 (sous-groupe > 1 cm et < 2 cm) ou pT2 N0-Nx ou pT1(m) N0-Nx, multifocal
lev
tout pT3 et pT4 ou tout pT, N1, ou tout M1 Histologie agressive ou angioinvasion massive Rsection tumorale macroscopique incomplte
3.1.
Objectifs
Conduire un traitement adapt au patient et sa maladie. Rduire le risque de complications et de squelles thrapeutiques. Prserver la qualit de vie, et proposer un soutien au patient et son entourage. Accompagner le patient dans lacquisition et le maintien des comptences dont il a besoin, pour participer sa prise en charge et grer au mieux sa maladie.
3.2.
Professionnels impliqus
La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire. Elle concerne notamment : le mdecin gnraliste, lendocrinologue, le mdecin interniste, loncologue mdical, le chirurgien, le pathologiste, le mdecin nuclaire, le radiologue, loncologue radiothrapeute, le pdiatre, lanesthsisteranimateur, le biologiste, le psychiatre ; dautres professionnels : linfirmier, le psychologue, lorthophoniste et lassistant social.
3.3.
Chirurgie
La chirurgie est le traitement de premire intention du cancer de la thyrode (cf. Tableau 3). Lobjectif de la chirurgie est : de faire une rsection chirurgicale macroscopiquement complte ; dvaluer le stade de la maladie ; de faciliter les traitements et la surveillance postopratoires ; de limiter le risque de rcidives et faciliter leur prise en charge ventuelle. La stratgie chirurgicale dpend du bilan dextension propratoire fonde essentiellement sur lchographie cervicale (thyrode et aires ganglionnaires).
La thyrodectomie dite totale (qui laisse toujours des reliquats minimes), en un temps opratoire, est lintervention de choix. Dans le cas o lanalyse dune pice de lobectomie rvle un cancer, lintervention est largie au deuxime lobe (totalisation chirurgicale) dans le mme temps ou dans un second temps opratoire. Dans les cas de cancers trs faible risque volutif (microcancer unifocal et intrathyrodien), il ny a pas dindication formelle une totalisation en labsence de nodule dans le lobe restant. Lhypothyrodie induite par la thyrodectomie est compense par un traitement hormonal substitutif rapidement dbut (cf. . 6).
Le curage ganglionnaire consiste en un curage central et/ou latral fonctionnel, uni ou bilatral. Le curage est ralis en cas dadnopathies malignes avres. Les indications dun curage prophylactique sont controverses.
Dans les situations mtastatiques, une exrse chirurgicale des mtastases doit tre considre au cas par cas. Par ailleurs, la thyrodectomie totale pralable avec rsection macroscopique est ncessaire pour que liode-131 administr vise thrapeutique se fixe sur les mtastases distance.
3.4.
Donnes anatomopathologiques
Le diagnostic anatomopathologique prcis est tabli sur la pice opratoire. Le compte-rendu anatomopathologique prcise le type histologique du cancer (cf. Annexe 2), le nombre de foyers retrouvs, leur taille, leur localisation (lobe droit, isthme, lobe gauche), lextension ou non au tissu adipeux prithyrodien, le nombre de ganglions envahis, leur localisation et la classification pTNM. Les lments minimums devant figurer dans un compte-rendu anatomopathologique dun cancer de la thyrode sont 7 disponibles sur le site de lINCa .
3.5. Radiothrapie (irathrapie)

3.5.1. Objectifs
interne
vectorise
par
liode-131
La radiothrapie interne, vectorise par liode-131, permet de : dtruire le tissu thyrodien normal restant (reliquats thyrodiens mme aprs thyrodectomie dite totale) pour faciliter la surveillance par le dosage de la thyroglobuline srique ; traiter dventuels foyers tumoraux postopratoires macro ou microscopiques locorgionaux et/ou distance ; complter le bilan dextension par une scintigraphie post-thrapeutique, notamment lorsque les reliquats thyrodiens sont de petites dimensions.
3.5.2. Bilan avant radiothrapie interne vectorise par liode-131

Avant toute radiothrapie interne, vectorise par liode-131, il faut : vrifier labsence dune grossesse et dallaitement, et conseiller une contraception efficace pendant les 6 mois qui suivent lexamen ; valuer les contraintes de radioprotection du patient ; viter linjection de produit de contraste iod dans les 3 semaines prcdentes, la prise dantiseptiques iods et damiodarone. La fixation de liode-131 ncessite une stimulation pralable par la TSH. Elle peut tre ralise : par un sevrage en hormones thyrodiennes (LT4) pendant au moins 4 semaines, avec ventuellement une introduction de LT3 pendant les premires semaines et avec arrt total de toute hormonothrapie thyrodienne 2 semaines avant le traitement liode-131 ; par injection intramusculaire de TSH recombinante humaine.
http://www.e-cancer.fr/component/content/article/571/1505.
3.5.3. Indications et modalits

Lindication et les modalits dpendent des groupes pronostiques (trs faible risque, faible risque et haut risque volutif) (cf. Tableau 3).
Les consignes de radioprotection sont expliques au patient avec remise dun document. Elles concernent le patient, son entourage proche, son 8 entourage de travail et le public. L'hospitalisation en chambre radioprotge est ncessaire, pendant 2 5 jours, ds que lactivit administre est suprieure 740 MBq (20 mCi). Les consignes principales sont dviter les contacts prolongs avec les femmes enceintes et les enfants de moins de 15 ans pendant les quelques jours qui suivent ladministration de liode-131, et de renforcer les rgles dhygine habituelles. Les patients sont avertis des consignes de radioprotection avant lhospitalisation pour quils puissent prendre leurs dispositions. La dure pendant laquelle les consignes sont suivre est adapte au cas par cas, en fonction du dbit de dose ablative diode-131. Avec le respect de ces consignes simples, la dose dirradiation dlivre lentourage est trs faible.
3.5.4. Bilan aprs radiothrapie interne vectorise par liode-131

Ce bilan comprend : la scintigraphie post-thrapeutique ; elle est ralise 2 8 jours aprs le traitement par liode-131. Elle permet de visualiser les reliquats thyrodiens et les foyers tumoraux, cervicaux ou distance, permettant un bilan dextension ; le dosage de la thyroglobuline qui est un marqueur sensible et spcifique. Ce dosage est ralis sous stimulation thyrotrope (endogne ou exogne) avec dosage simultan des anticorps antithyroglobuline ; la TEP au FDG qui peut contribuer au bilan dextension et/ou dvolutivit tumorale, en particulier si des localisations distance sont suspectes ou chez les patients haut risque. Elle nest pas indique de faon systmatique. Elle peut tre ralise sous stimulation thyrotrope ou non aprs discussion en RCP.
8 Plusieurs mesures ont t prises en France suite la transposition de la Directive europenne 1997 de radioprotection : arrt du 21 janvier 2004 relatif l'information des personnes exposes Code de sant publique art. R 1333-64. consulter aussi le Guide de procdure pour la rdaction de protocoles de traitement par l'iode 131 , paru en 2005 dans la revue de la Socit franaise de mdecine nuclaire (SFMN).
3.6. Traitement hormonal

Lhormonothrapie est instituer ds la thyrodectomie ou aprs lirathrapie. Elle se fait par administration de lvothyroxine, LT4 (1,5 2 g/kg/j). Lhormonothrapie est au minimum substitutive, et doit tre plus ou moins frnatrice (cf. Tableau 3) en fonction du niveau de risque. Dans tous les cas, la posologie est adapter selon les rsultats de la TSH associe la T4 libre, aprs au moins 5 semaines de prise posologie constante et quotidienne.
3.7. Radiothrapie externe

La radiothrapie externe cervico-mdiastinale nest pas un traitement curatif de premire intention. Son indication doit tre discute en RCP devant des reliquats thyrodiens inextirpables et de mauvais pronostic. Elle seffectue au moyen de 25 35 sances, raison de 5 sances par semaine pendant 5 7 semaines pour une dose totale de 50 70 Gy.
3.8. Chimiothrapie et traitements cibls

La chimiothrapie nest pas indique dans le traitement initial des cancers diffrencis. Elle peut tre discute dans les formes rfractaires au traitement conventionnel et volutives, ventuellement en association avec les traitements cibls. Ces derniers sont actuellement en cours dvaluation dans le cadre dessais cliniques de phase II. Ils incluent notamment les inhibiteurs des kinases multicibls et les inhibiteurs des protines HSP-90.
3.9. Effets indsirables lis aux traitements

Les principales complications et leur prise en charge sont reprsentes dans le Tableau 4. La paralysie rcurrentielle, uni ou bilatrale, reprsente une complication rare. Elle peut tre transitoire ou dfinitive. Le risque de survenue est accru en cas de curage. Ce risque peut tre diminu par le monitorage du nerf rcurrentiel. Lexamen des cordes vocales est donc essentiel si possible avant et surtout aprs la chirurgie. Il est indispensable en cas de dysphonie, de dysphagie ou de dyspne (cf. Tableau 4).
Lapparition de phnomnes douloureux, notamment aprs chirurgie, doit faire lobjet dune prise en charge spcifique (cf. Annexe 7). Les effets indsirables de lirathrapie pouvant tre observs court et moyen terme sont diffrents de ceux pouvant se manifester plus long terme (cf. Tableau 4). Lhormonothrapie dose trs frnatrice est un facteur de risque de perte de masse osseuse chez les femmes mnopauses et de troubles du rythme cardiaque chez les patients gs (cf. Tableau 4).
3.10. ducation thrapeutique du patient et adaptation du mode de vie

Lducation thrapeutique du patient (ETP) vise accompagner le patient dans lacquisition de comptences dauto-soins et dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant du patient, de sa qualit de vie et de celle de ses proches. Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui permettent au patient de : comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indsirables ventuels, ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; sinformer sur les prcautions prendre, notamment chez les femmes jeunes, en ce qui concerne les dlais dans lesquels une grossesse pourra tre envisage postrieurement aux traitements reus ; amliorer lobservance dun traitement ambulatoire, en particulier pour mieux soulager des symptmes ; participer la planification du suivi aprs le traitement ; faire face des changements de son mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ; impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent. En outre, une information sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux ; sur les organismes, dont les associations de patients pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider faire connatre et valoir leurs droits.
Tableau 3. Cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire: principaux traitements. TRAITEMENT Cancer localis
Cancer locorgional ou mtastatique Chaque fois que possible
Chirurgie
Traitement initial En complment de la chirurgie, en traitement initial : - risque lev : imprative - faible risque : discute en RCP - trs faible risque : non indique Trs frnatrice : TSH < 0,1 mUI/L - si non guri (cancer rfractaire liode-131) - si risque lev, aprs iode-131 - si faible risque mais histologie dfavorable, aprs iode-131 - si M1 Frnatrice : TSH 0,1 0,5 mUI/L - si risque lev et en rmission complte (pT3-T4 et/ou N1 et/ou M1) - si faible risque, aprs iode-131 ablatif (pT1-T2 et N0-Nx, M0) Substitutive : TSH 0,3 2,0 mUI/L - si faible risque et papillaire ou vsiculaire bien diffrenci (bon pronostic) et en rmission complte au bilan 6-12 mois aprs iode-131 - si trs faible risque (non trait par iode-131, non totalis chirurgicalement)
Radiothrapie interne vectorise (I-131)
Si mtastase fixe liode-131
L-Thyroxine
Tableau 4. Cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire : principales complications lies aux traitements.
TRAITEMENT Complications potentielles frquentes Hypoparathyrodie prcoce, le plus souvent transitoire (risque accru en cas de curage central) dpistage par bilan phosphocalcique postopratoire systmatique Radiothrapie interne vectorise (I131) court terme Nauses, dyspepsie Sialadnite aigu Thyrodite radique symptomatique (douleur cervicale) Complications potentielles rares ou trs rares - Hmorragie postopratoire - Hypoparathyrodie dfinitive calcium + vitamine D - Paralysie rcurrentielle prcoce (gnralement transitoire) - Paralysie rcurrentielle dfinitive unilatrale : dysphonie orthophonie systmatique et prcoce chirurgie de mdialisation bilatrale : dyspne en urgence trachotomie ou cordotomie segmentaire au laser court terme pigastralgies, sialadnite radique chronique, agueusie transitoire, xrostomie, xrophtalmie, anomalie du 9 got (transitoire), fibrose pulmonaire , 10 cytopnies
Chirurgie
L-Thyroxine dose trs frnatrice
long terme - Amnorrhe secondaire transitoire - Fausses couches dans les 6 mois = dlai respecter avant toute grossesse - Pas dinfertilit, en de de 18 GBq. Risque dhypospermie dfinitive en fonction de lactivit cumule 11 - Second cancer Lhormonothrapie trs frnatrice est un facteur de risque de : - Perte de masse osseuse (femmes mnopauses) - Troubles du rythme cardiaque (patients gs)
En cas de miliaire pulmonaire traite de faon rpte et rapproche dans le temps par liode131. 10 Transitoire, augmente avec lactivit cumule. 11 Le risque de second cancer est faible, multifactoriel et discut pour des doses < 20-30 GBq.
Arbre dcisionnel : Prise en charge thrapeutique initiale du cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire.
Le plus souvent : Suspicion de cancer aprs bilan diagnostique dun nodule ou dcouverte fortuite sur pice opratoire (cf. chapitre 2.3)
Lobectomie examen anatomopathologique extemporan
Thyrodectomie totale geste ganglionnaire examen anatomopathologique extemporan
Trs faible Risque*
Faible / Haut Risque
Trs faible Risque
Faible / Haut Risque
Radiothrapie interne vectorise (I-131) Modalits discutes en RCP
Surveillance Traitement hormonal substitutif
Traitement hormonal substitutif + Surveillance
Indication dun traitement frnateur Objectifs : cf. Tableau 3 + Surveillance
* Dans les cas de cancers trs faible risque volutif (microcancer unifocal
et intrathyrodien), il ny a pas dindication formelle une totalisation en labsence de nodule dans le lobe restant.
4. Surveillance des cancers diffrencis de la thyrode de souche folliculaire

4.1. Objectifs
Dtecter les rcidives locales ou distance. Dtecter des effets indsirables lis au traitement : suivre le traitement hormonal par le dosage de la TSH ; suivre les consquences des concentrations supraphysiologiques de lvothyroxine ; adapter le traitement dune ventuelle hypocalcmie ; surveiller les ventuelles complications neurologiques postopratoires (paralysie dune ou des cordes vocales, dficit spinal ou sympathique ou phrnique ou des nerfs crniens). Organiser les soins de support, si ncessaire. Veiller la poursuite de linsertion socioprofessionnelle. Veiller la qualit de vie.
4.2. Professionnels impliqus

Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres spcialistes, notamment lendocrinologue, en particulier pour la dtection de lhypocalcmie et pour ladaptation du traitement hormonal substitutif ou frnateur. Dans le suivi des formes de bon pronostic, le mdecin traitant est en premire ligne. Dautres professionnels sont ventuellement impliqus : le mdecin gnraliste sil nest pas le mdecin traitant ; lendocrinologue, le mdecin interniste, le chirurgien, le pathologiste, le mdecin nuclaire, le radiologue, loncologue mdical, le radiothrapeute, les professionnels paramdicaux tels que linfirmier, le psychologue, le kinsithrapeute et lorthophoniste ; et dautres intervenants tels que lassistant social.
4.3. Bilans de fin de traitement

Un bilan 3 mois est prconis chez les patients ayant eu thyrodectomie totale et radiothrapie interne liode-131. Ce bilan comprend le dosage de la TSH, de la thyroglobuline (Tg) et des anticorps antithyroglobuline (Ac anti-Tg), mais aussi le dosage de T3 libre. Un bilan 6 - 12 mois aprs le traitement initial permet de dterminer si les patients sont en rmission complte ou non. Ce bilan est coordonn par le mdecin spcialiste. Il comprend : un interrogatoire et un examen clinique ; le dosage simultan de la thyroglobuline et des anticorps antithyroglobuline (Ac anti-Tg) sous stimulation (rhTSH ou sevrage en LThyroxine) ; une chographie cervicale ralise la recherche de reliquat, de rcidive ou dadnopathie ventuellement complte par une cytoponction laiguille fine, vise cytologique avec dosage de la thyroglobuline sur liquide de ponction. Une scintigraphie diagnostique liode-131 pourra tre discute chez les patients haut risque. Cette scintigraphie est ralise aprs stimulation thyrotrope (sevrage ou rhTSH selon les cas). En labsence de rmission (ou en cas de rcidive), la prise en charge sera discute en RCP, et pourra comprendre un bilan dimagerie, une reprise chirurgicale, un traitement itratif par liode-131 et une radiothrapie externe. La chimiothrapie a peu dindications. Les autres traitements, notamment les thrapies cibles, sont en cours dvaluation dans le cadre dessais cliniques, et la participation ces essais doit tre encourage.
4.4. Surveillance
La rmission complte est dfinie par les critres suivants : Tg < 1 ng/mL, sous stimulation ; absence dAc anti-Tg ; chographie cervicale normale. Le suivi est vie et est adapt au pronostic (cf. Tableau 5). Ce suivi est effectu par le mdecin traitant en lien avec le spcialiste.
Tableau 5. Suivi dun cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire. Trs faible risque/faible risque Clinique et Tg (+ Ac anti-Tg) sous lvothyroxine (LT4) chographie Tous les ans durant au moins 10 ans Rptition non 12 systmatique Haut risque Tous les ans
1, 3, 5, 7 et/ou 13 10 ans
Adaptation du traitement par LT4 : objectif du taux de TSH
LT4 substitutive 0,5 - 2,5 U/mL
LT4 frnatrice < 0,1 U/mL pendant au moins 5 ans Puis LT4 substitutive 0,5 - 2,5 U/mL
12 Sauf surveillance du lobe restant ou en cas dlvation de la Tg ou des anticorps anti-Tg ou en cas de suspicion clinique (exemple : palpation dun ganglion). 13 La thyroglobuline peut tre nulle avec une rcidive ganglionnaire cervicale qui peut tre tardive.
5. Formes et situations particulires

5.1. Cancers mdullaires de la thyrode
La prise en charge du cancer mdullaire de la thyrode (CMT) est discute en RCP. Environ 25 % de ces cancers sont lis une histoire familiale (FCMT), et une prdisposition gntique peut tre mise en vidence dans 95 % des cas.
Bilan diagnostique
Lorsque le cancer mdullaire de la thyrode est suspect, le bilan comprend : le dosage de la calcitonine basale et/ou stimule ; une chographie cervicale, hpatique ; une cytoponction laiguille fine ; le dosage de lACE (non spcifique mais reflte la masse tumorale) ; une TDM avec injection de produit de contraste iod ; la recherche dune autre composante dune NEM-2 (hyperparathyrodie, phochromocytome), dosage des mtanphrines urinaires et/ou plasmatiques libres ou fractionnes (ou drivs mthoxyls), dosage de la calcmie et de la parathormone.
Prise en charge thrapeutique

Une thyrodectomie totale est classiquement ralise, associe un curage ganglionnaire. Un traitement hormonal substitutif par LT4 est indispensable. Il doit assurer une concentration de TSH normale. La radiothrapie interne vectorise par liode-131 nest pas indique dans ce cadre. La radiothrapie externe cervico-mdiastinale peut tre indique dans les formes volutives. Elle doit tre discute en RCP. La chimiothrapie, les thrapies cibles et la radio-immunothrapie sont du domaine de la recherche clinique. Le suivi est vie. Il a pour but de rechercher dautres noplasies endocriniennes et de surveiller lvolution tumorale. Il est assur
cliniquement, par dosage de la calcitonine et de lACE, et par lchographie systmatique en cas daugmentation notable de la concentration de lACE ou de la calcitonine (de 20 100 % par rapport la calcitonine postopratoire en base). En cas dlvation ou de persistance de la calcitonine, les stratgies dinvestigation seront discutes en RCP. ce stade, le recours une TEP (FDG et/ou FDOPA) pourrait tre discut.
Analyse gntique et enqute familiale

Lanalyse du gne RET doit tre propose systmatiquement (ncessit dun consentement du patient). Lenqute familiale ne doit tre propose quen cas de dcouverte dune mutation, de prsentation clinique vocatrice dune forme familiale ou de critres histologiques vocateurs. Pour tous les cas suspects sans confirmation gntique, il faudra rechercher les autres composantes dune NEM2 chez le patient (cas index), et dpister 14 les apparents gntiquement risque , initialement et au cours dun suivi. Chez les sujets identifis gntiquement risque, des attitudes 15 prophylactiques sont dcrites (recommandation de lINCa ). Elles comprennent principalement une thyrodectomie prophylactique chez les enfants de moins de 15 ans. Lge de ralisation est fonction de la mutation en cause (gnralement propose avant 5 ans en raison du risque denvahissement ganglionnaire prcoce).
5.2. Cancers anaplasiques de la thyrode

La prsentation des cancers anaplasiques de la thyrode (signes compressifs souvent rvlateurs) ncessite une prise en charge thrapeutique en urgence. Ce sont des cancers indiffrencis survenant chez le sujet g, souvent de sexe fminin et porteur dun goitre non trait. Ils sont trs agressifs avec envahissement locorgional et mtastatique rapide. Leur pronostic est trs pjoratif (survie mdiane de 3 7 mois).
14 Les membres de la famille susceptibles dtre atteints : fratrie, ascendants et descendants directs, puis branches collatrales en fonction des rsultats positifs obtenus. 15 Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique Cancer Mdullaire familial noplasie endocrinienne multiple de type 2 collection recommandations et rfrentiels Institut National du Cancer Aot 2009. http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_download/1040-chirurgie-prophylactique-des-cancers-avecpredisposition-genetique-cancer-medullaire-familial-neoplasie-endocrinienne-multiple-de-type-2.
la diffrence des cancers diffrencis, ces formes ne fixent pas liode-131, nexpriment pas le rcepteur de la TSH et ne produisent pas de thyroglobuline.
Bilan diagnostique
En cas dvocation dun carcinome anaplasique, le bilan diagnostic comprend un bilan sanguin, le dosage du calcium et de la TSH sriques, une chographie, une TDM ainsi quune TEP au FDG. Le diagnostic est tabli par cytoponction laiguille fine ou sur une biopsie ou par lexamen histologique de la pice chirurgicale.
Prise en charge thrapeutique

La prise en charge est pluridisciplinaire et systmatiquement discute en RCP de recours (cf. Annexe 6). La faisabilit dune rsection locale doit tre dtermine aussitt que le diagnostic est tabli. Une radiothrapie hyper-fractionne, associe une chimiothrapie ds que possible aprs la chirurgie, peut tre indique. La thyrodectomie peut tre discute en seconde intention aprs radiochimiothrapie efficace. La participation des essais cliniques est recommande. Des soins de support adapts doivent tre associs.
5.3 Cancers thyrodiens rfractaires

Une nouvelle organisation sest mise en place en 2009 pour les patients atteints de cancers rares, avec le soutien de lInstitut national du cancer et de la Direction gnrale de loffre de soins. Parmi les 8 pathologies retenues en 2009, figurent les cancers thyrodiens rfractaires, qui regroupent : les cancers diffrencis de souche folliculaire mtastatiques ou localement avancs et rfractaires liode-131 ; les cancers mdullaires mtastatiques ou localement avancs ; les cancers anaplasiques. Deux centres experts nationaux coordonnent lactivit de tous les centres experts rgionaux (cf. Annexe 6). Parmi les missions de ces centres experts,
figure la mise en place de RCP de recours. Lorganisation de loffre de soins pour ces patients est accessible sur le site de lINCa : http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/4692structuration-de-loffre-de-soins-pour-les-patients-adultes-atteints-decancers-rares.
5.4. Femmes enceintes

Diagnostic en cours de grossesse
La prise en charge est discute en RCP avec lquipe obsttricale. Si une thyrodectomie est indique, lintervention sera le plus souvent e programme soit au 2 trimestre, soit aprs laccouchement, en fonction du moment du diagnostic par rapport au terme de la grossesse.
Grossesse aprs traitement

En labsence de donnes de bonne qualit mthodologique quant aux consquences dune grossesse chez les patientes avec un cancer de la thyrode actif ou en progression, la grossesse est viter dans les 6 mois suivant un traitement par liode-131. Le traitement substitutif et/ou frnateur doit tre rapidement adapt au cours de la grossesse (augmentation des besoins en hormones thyrodiennes).
6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers

Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin traitant en informer les patients16. La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. encadr 1 tablissements autoriss) Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. encadr 2). Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit, que sont en particulier les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. Pour ce faire, il doit recevoir de la part du mdecin spcialiste, prsentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte-rendu de RCP, le compte-rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur. De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui est aujourdhui lobjet dexprimentations.
16
http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-par-organe.
Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lagence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; la radiothrapie externe ; la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. Les critres dautorisation reposent sur : une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; laccs des mesures transversales de qualit (cf. Encadr 2) ; les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre 17 sur le site Internet de lInstitut national du cancer .
17
http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-de-ville/offre-desoins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie.
Mesures transversales de qualit en cancrologie Dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. Concertation pluridisciplinaire et respect des rfrentiels de bonnes pratiques Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonnes pratiques. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou revt un caractre durgence. Le compte-rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant. Remise dun programme personnalis de soins Le Programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant.
Accs aux soins complmentaires et daccompagnement Les besoins du patient en soins de support sont valus ds lannonce de la maladie et tout au long du suivi. Ils visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge de la fatigue. Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation domicile ou les services de soins infirmiers domicile. Accs aux innovations et la recherche clinique Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient dans sa 18 rflexion et sa dcision de participation un essai clinique
18
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques/lesreponses-a-vos-questions.
Annexe 1. Liste des participants

Ont particip llaboration de ce guide : Pour lInstitut National du Cancer : Diana Kassab-Chahmi Mthodologiste recommandations pour les professionnels de sant ; D Valrie Mazeau-Woynar Responsable du recommandations pour les professionnels de sant.
r
Dpartement dpartement
des des
Pour la Haute Autorit de Sant : D Julien Carricaburu Chef de projet Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades.
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Pour le groupe de travail : D Jean-Louis Acquaviva Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG) Mdecine gnrale Le Cannet-des-Maures ; Pr Franoise Borson-Chazot Socit franaise dendocrinologie (SFE) Endocrinologie CHU Lyon ; D Marie Calzada Socit franaise de mdecine nuclaire (SFMN) Mdecine nuclaire Hpital Saint-Antoine Paris ; P Bruno Carnaille Association francophone de chirurgie endocrinienne (AFCE) Chirurgie endocrinienne CHU Lille ; D Linda Chami Socit franaise de radiologie (SFR) Radiologie Institut Gustave Roussy Villejuif ; D Jean-Louis Froideval Rassemblement des socits scientifiques de mdecine gnrale (RSSMG) Mdecine gnrale Ambes ; Pr Bernard Guerrier Socit francaise d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou (SFORL) Oto-rhino-laryngologie Hpital Gui-de-Chauliac Montpellier ; P Jean-Lon Lagrange Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO) Oncologie radiothrapie Hpital Henri-Mondor Crteil ; P Laurence Leenhardt Socit franaise dendocrinologie (SFE) Endocrinologie Paris ;
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P Emmanuelle Leteurtre Socit franaise de pathologie (SFP) Anatomie et cytologie pathologiques CHU Lille ; P Sophie Pri Socit francaise d'oto-rhino-raryngologie et de chirurgie de la face et du cou (SFORL) Oto-rhino-laryngologie Hpital Tenon Paris ; Pr Frdric Sebag Association francophone de chirurgie endocrinienne (AFCE) Chirurgie endocrinienne Hpital de la Timone Marseille ; D Jean-Marc Simon Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO) Oncologie radiothrapie Hpital Piti-Salptrire Hpital HenriMondor Crteil ; D David Taeb Socit franaise de mdecine nuclaire (SFMN) Mdecine nuclaire CHU de la Timone Marseille ; D Marc Tassart Socit franaise de radiologie (SFR) et Collge dimagerie pour la recherche et lenseignement en ORL (CIREOL) Imagerie mdicale Hpital Tenon Paris ; D Frdrique Tissier Socit franaise de pathologie (SFP) Anatomie et cytologie pathologiques Hpital Cochin, Universit Paris-Descartes Paris. Pour le groupe de lecture : D Adam-Tariel Frdrique, Mdecine nuclaire, SaintMichel ; Dr Al Guzlan Abir, Anatomie et cytologie pathologiques, Villejuif ; Pr Andres Emmanuel, Mdecine interne, Strasbourg ; Pr Archambeaud Franoise, Endocrinologie, Limoges ; Dr Atlan Pierre, Mdecine gnrale, Paris ; Dr Bailliez Alban, Mdecine nuclaire, Lille ; r D Banus Charles, Oto-rhinolaryngologie, Agen ; r D Barbier Christophe, Radiologie, Essey-ls-Nancy ; r D Bardet Stphane, Endocrinologie, Caen ;
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D Belleanne Genevive, Anatomie et cytologie pathologiques, Bordeaux ; Dr Benamo Eric, Endocrinologie, Avignon ; Dr Bron Amandine, Mdecine nuclaire, Lille ; Dr Bertrand Bruno, Chirurgie, Puilboreau ; Dr Biancheri-Mounicq Ingrid, Mdecine nuclaire, SaintMichel ; Dr Birg Jacques, Mdecine gnrale, Boulay ; r D Bizard Jean-Pierre, Chirurgie, Arras ; r D Blaire Tanguy, Mdecine nuclaire, Lille ; r D Bonichon Franoise, Mdecine nuclaire, Bordeaux ;
Guide ALD 30 Cancer de la thyrode D Bouhanna Sylvie, Oto-rhinolaryngologie, Aurillac ; r P Buissire Franoise, Mdecine nuclaire, Nice ; r P Catargi Bogdan, Endocrinologie, Bordeaux ; r D Charri Anne, Biologie, PierreBnite ; r D Crea Trsa, Endocrinologie, Metz-Thionville ; r D Daoudi Albert, Oto-rhinolaryngologie, Cornebarrieu et Toulouse ; r P Dehesdin Danile, Oto-rhinolaryngologie, Rouen ; r D De Mones Del Pujol Erwan, Oto-rhino-laryngologie, Bordeaux ; r D d'Herbomez Michle, Mdecine nuclaire, Lille ; r D d'Hubert Etienne, Chirurgie, vry ; r D Do Cao Christine, Oncologie, Lille ; r D Dolivet Gilles, Chirurgie, Vanduvre-ls-Nancy ; r D Duclos Jean-Yves, Oto-rhinolaryngologie, Cenon ; r D Franois Jean-Marc, Oto-rhinolaryngologie, Bordeaux ; r D Gauchez Anne-Sophie, Biologie, Grenoble ; r D Gauffier Nora, Mdecine gnrale, Paris ; r D Gerson Michel, Endocrinologie, Colmar ; Dr Ghnassia Jean-Pierre, Anatomie et Cytologie Pathologiques, Strasbourg ; Giraudeau Christophe, Dr Radiologie, La Teste-de-Buch ; Dr Grunberger Fabienne, Mdecine interne, Strasbourg ; Pr Guytant Serge, Anatomie et cytologie pathologiques, Tours ; Dr Guyot Martine, Mdecine nuclaire, Bordeaux ;
r
D Haccart Vincent, Chirurgie, Montreuil ; r D Hassan-Sebbag Nathalie, Mdecine nuclaire, Avignon ; r D Izsak Franois, Endocrinologie, Toulouse ; me M Jacquard Anne, Pharmacie, Chaumont ; r D Kessler Yves, Oncologie, Meurthe-et-Moselle ; r P Klein Marc, Endocrinologie, Nancy ; r D Labrousse Marc, Oto-rhinolaryngologie, Reims ; r P Le Clech Guy, Oto-rhinolaryngologie, Rennes ; r Levy Francis, Chirurgie, D Bordeaux ; me M Loulire Bertrice, Pharmacie, Bordeaux ; r D Malezieux Xavier, Mdecine nuclaire, Colmar ; r P Mantion Georges, Chirurgie, Besanon ; r D Marques Bernard, Anatomie et cytologie pathologiques, Toulouse ; r P Mathonnet Muriel, Chirurgie, Limoges ; r D Mazars Thierry, Mdecine gnrale, Villeneuve-la-Garenne ; r P Menegaux Fabrice, Chirurgie, Paris ; r D Migures Jacques, Mdecine gnrale, Paris ; Dr Miraill ric, Chirurgie, Nantes ; Dr Moreaud Philippe, Mdecine gnrale, Pessac ; Dr Moser Serge, Mdecine gnrale, Hirsingue ; Pr Niccoli Patricia, Endocrinologie, Marseille ; Dr Patey Martine, Anatomie et cytologie pathologiques, Reims ; Dr Perraudeau Franoise, Anatomie et cytologie pathologiques, Agen ;
Guide ALD 30 Cancer de la thyrode D Petit Sylvie, Mdecine nuclaire, Lille ; r D Roche Jean-Franois, Mdecine interne, Verdun ; r D Rodier Jean-Franois, Chirurgie, Strasbourg ; r Roug-Bugat Marie-ve, D Mdecine gnrale, Toulouse ; r D Russier Marc, Oto-rhinolaryngologie, Clermont-Ferrand ; r D Saint-Upry Claude, Mdecine gnrale, Gironde ; r Santini Jos, Oto-rhinoP laryngologie, Nice ; r D Schatz Christian, Biologie, Strasbourg ; r Schlienger Jean-Louis, P Mdecine interne, Strasbourg ; r P Schlumberger Martin, Oncologie, Villejuif ; r Schneegans Olivier, D Endocrinologie, Strasbourg ; r D Schvartz Claire, Mdecine nuclaire, Reims ; r D Spilliaert Bruno, Radiologie, Saint-Martin-Boulogne ; r Talbot Jean-Nol, P Endocrinologie, Paris ;
r
P Tauveron Igor, Endocrinologie, Clermont-Ferrand ; r D Thariat Juliette, Oncologie, Nice ; r D Thibault Sylvie, Anatomie et cytologie pathologiques, Mulhouse ; r D Travagli Jean-Paul, Chirurgie, Villejuif ; r D Triponez Frdric, Chirurgie, Genve ; r D Trouette Hlne, Anatomie et cytologie pathologiques, Bordeaux ; r D Vergez Sbastien, Oto-rhinolaryngologie, Toulouse ; r D Viennet Gabriel, Anatomie et cytologie pathologiques, Besanon ; r D Vix Michel, Chirurgie, Strasbourg ; r P Wemeau Jean-Louis, Endocrinologie, Lille ; r D Youssef Ali, Oncologie, SaintQuentin ; r D Zasadny Xavier, Radiothrapie, Limoges ; r D Zerdoud Slimane, Mdecine nuclaire, Toulouse.
Annexe 2. Classification histologique des tumeurs thyrodiennes (OMS 2004)

Carcinome thyrodiens Carcinome papillaire ; Carcinome vsiculaire ; Carcinome peu diffrenci ; Carcinome anaplasique ; Carcinome pidermode ; Carcinome muco-pidermode ; Carcinome muco-pidermode ; sclrosant avec osinophilie ; Carcinome mucineux ; Carcinome mdullaire ; Carcinome mixte, mdullaire et vsiculaire ; Tumeur cellules fusiformes avec diffrenciation de type thymique (SETTLE) ; Carcinome avec diffrenciation de type thymique (CASTLE).
Adnomes thyrodiens et tumeurs apparentes Adnome folliculaire (vsiculaire) ; Tumeur trabculaire hyalinisantenexe.
Annexe 3. Phnotypes des NEM-2

PHENOTYPE NEM2A (60 %) (syndrome de Sipple) MANIFESTATIONS CLINIQUES Cancer mdullaire de la thyrode (CMT) Phochromocytome Hyperparathyrodie Notalgia CMT Phochromocytome Morphotype Marfanode Ganglioneuromatose cutane, sousmuqueuse et digestive CMT 100 % 8-60 % 5-20 % 20 % 100 % 50 %
NEM2B (5 %) (syndrome de Gorlin)
CMT isol familial (35 %) (syndrome de Farndon)
100 %
Source : Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique - Cancer Mdullaire familial noplasie endocrinienne multiple de type 2 Institut National du Cancer (Aot 2009). http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1040-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-medullaire-familialneoplasie-endocrinienne-multiple-de-type-2.
Annexe 4. Estimation du risque de malignit selon la terminologie de Bethesda19

Risque de malignit
<3% 5 15 % 15 30 %
Rsultats cytologiques :
Bnin (thyrodite, nodule dystrophique) Lsion vsiculaire de signification indtermine Tumeur vsiculaire/ tumeur oncocytaire ( cellules de Hrthle) Lsion suspecte de malignit (suspecte de carcinome papillaire, carcinome mdullaire, carcinome indiffrenci, lymphome, mtastase ou autre) Malin (carcinome papillaire, carcinome mdullaire, carcinome indiffrenci, lymphome, mtastase, autre) Non satisfaisant pour le diagnostic
60 75 %
97 99 %
Non dtermin
Baloch ZW, Alexander EK, Gharib H, Raab SS. Overview of diagnostic terminology and reporting. In : Springer Science, ed. The bethesda system for reporting thyroid cytopathology. New-York: 2009.
19
Annexe 5. Classification TNM7 actualise en 2009

Tumeur primitive T Tx non valu T1 tumeur de diamtre 2 cm ne dpassant pas la capsule thyrodienne T2 tumeur de diamtre de 2 4 cm ne dpassant pas la capsule thyrodienne T3 tumeur de diamtre > 4 cm ou avec extension extra-thyrodienne minimale T4 tumeur dpassant largement la capsule thyrodienne T4a : vers tissu sous-cutan, larynx, trache, sophage, rcurrent T4b : vers aponvrose pr-vertbrale ou des vaisseaux mdiastinaux ou englobant lartre carotide Adnopathies rgionales N Nx non valu N0 absence de mtastase ganglionnaire N1a adnopathies mtastatiques rgionales dans le compartiment central du cou N1b adnopathies mtastatiques rgionales, cervicales uni, bi ou controlatrales ou mdiastinales suprieures Mtastases M M0 absence de mtastase M1 prsence de mtastase(s) Rsidu tumoral R Rx rsidu tumoral inconnu R0 pas de rsidu tumoral R1 rsidu tumoral microscopique R2 rsidu tumoral macroscopique Stades selon la classification UICC < 45 ans tout T, tout N, M0 tout T, tout N, M1 NA NA ou gal 45 ans T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1-3, N1a, M0 T1-3, N1b, M0-1 T4, N0-1, M0-1
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Annexe 6. Structuration de loffre de soins pour les patients adultes atteints de cancers rares : pathologies endocriniennes
1. Cancers de la thyrode rfractaires Centres experts nationaux : - Institut Gustave Roussy, Villejuif ; - Hospices civils de Lyon, Endocrinologie et mdecine nuclaire. Cibles : - les cancers diffrencis de souche folliculaire mtastatiques ou localement avancs et rfractaires liode 131 ; - les cancers mdullaires mtastatiques ou localement avancs ; - les cancers anaplasiques.
2. Tumeurs endocrines (TE) malignes rares sporadiques et hrditaires Centre expert national clinique : - Hpital de la Timone, Service dendocrinologie, AP-HM. Cibles : - Tumeurs endocrines digestives ; - Tumeurs endocrines bronchiques de type carcinodes typiques et atypiques, et carcinomes neuroendocrines grandes cellules ; - Carcinomes endocrines thymiques ; - Tumeurs endocrines malignes rares autres (vessie, rein, peau, etc.) ; - Carcinomes mdullaires de la thyrode hrditaires ; - Paragangliomes malins sporadiques ; - Paragangliomes familiaux. Un rseau de rfrence anatomopathologique pour les tumeurs neuroendocrines malignes rares sporadiques et hrditaires a galement t mis en place. Ce rseau assure en particulier la double lecture de tous les cas de tumeurs neuroendocrines discuts en RCP de recours.
Annexe 7. Prise en charge de la douleur

La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer, ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne ; notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie aux soins ou aux examens doit tre prvenue. Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau cidessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent aussi tre utiles. En cas de symptmes douloureux insuffisamment contrls ou ncessitant une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise. 1. Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux intact) rpondent aux antalgiques. coantalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. chelle antalgique de lOMS Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine Dans tous les cas, rvaluation rapide (efficacit, effets indsirables) pour adaptation traitement (idalement 48 h) Traitement opiode : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3 - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage) - Prvenir si possible les effets indsirables (en particulier au palier 3 : constipation, nauses, etc.)
Palier 2 (opiodes faibles) : codine, dihydrocodine, tramadol Palier 3 (opiodes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprnorphine
2. Douleurs neuropathiques (ressentie comme des dcharges lectriques, des lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) traitement premire ligne par gabapentinoides (gabapentine, prgabaline) ou antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) 3. Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothrapie en premire intention
Annexe 8. Prescription Encadrement rglementaire

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur Autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune Autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun Protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture.
Rfrentiels de bon usage (RBU) : Les Rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de Protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune Autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, rela tif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et de lAfssaps : http://afssaps.fr.
Autorisation temporaire dutilisation (ATU): L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des Autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'Autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.
Annexe 9. Rfrences bibliographiques

American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), Associazione Medici Endocrinologi (AME). Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules [online]. 2006. Disponible: URL: http://www.aace.com/pub/pdf/guid elines/thyroid_nodules.pdf Baloch ZW, Alexander EK, Gharib H, Raab SS. Overview of diagnostic terminology and reporting. In:The bethesda system for reporting thyroid cytopathology. New-York: Springer Science;2009. British Thyroid Association (BTA), Royal College of Physicians (RCP). Guidelines for the management of thyroid cancer [online]. 2007. Disponible: URL: http://www.british-thyroidassociation.org/news/Docs/Thyroi d_cancer_guidelines_2007.pdf Cibas ES, Alexander EK, Benson CB, de Agustin PP, Doherty GM, Faquin WC et al. Indications for thyroid FNA and pre-FNA requirements: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008;36(6):390-9. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214. Institut National du Cancer (INCa). Chirurgie prophylactique des cancers avec prdisposition gntique - Cancer mdullaire familial - Noplasie endocrinienne multiple de type 2 [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc _download/1040-chirurgieprophylactique-des-cancers-avecpredisposition-genetique-cancermedullaire-familial-neoplasieendocrinienne-multiple-de-type-2 Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19(6):565-612. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Thyroid Carcinoma [online]. 2009. http://www.nccn.org/clinical.asp Pacini F, Castagna MG, Brilli L, Jost L, ESMO Guidelines Working Group. Differentiated thyroid cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19(Suppl 2) :99-101. Socit Franaise d'Endocrinologie (SFE). Recommandations pour la prise en charge des cancers thyrodiens diffrencis de souche vsiculaire [online]. 2007. http://www.endocrino.net
Guide ALD 30 Cancer de la thyrode The Association for Clinical Biochemistry (ACB), British Thyroid Association (BTA), British Thyroid Foundation (BTF). UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests [online]. 2006. Disponible: URL: http://www.british-thyroidassociation.org/info-forpatients/Docs/TFT_guideline_final _version_July_2006.pdf
Toutes les publications de lHAS sont tlchargeables sur www.has-sante.fr
Toutes les publications de lINCa sont tlchargeables sur www.e-cancer.fr
Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr

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2. Diagnostic et bilan initial

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3. Prise en charge thrapeutique dun cancer diffrenci de la thyrode de souche folliculaire

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3.5. Radiothrapie (irathrapie)

3.5.2. Bilan avant radiothrapie interne vectorise par liode-131

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3.5.3. Indications et modalits

3.5.4. Bilan aprs radiothrapie interne vectorise par liode-131

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3.6. Traitement hormonal

3.7. Radiothrapie externe

3.8. Chimiothrapie et traitements cibls

3.9. Effets indsirables lis aux traitements

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3.10. ducation thrapeutique du patient et adaptation du mode de vie

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L-Thyroxine dose trs frnatrice

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Lobectomie examen anatomopathologique extemporan

Thyrodectomie totale geste ganglionnaire examen anatomopathologique extemporan

Trs faible Risque*

Faible / Haut Risque

Trs faible Risque

Faible / Haut Risque

Radiothrapie interne vectorise (I-131) Modalits discutes en RCP

Surveillance Traitement hormonal substitutif

Traitement hormonal substitutif + Surveillance

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4. Surveillance des cancers diffrencis de la thyrode de souche folliculaire

4.2. Professionnels impliqus

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4.3. Bilans de fin de traitement

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Adaptation du traitement par LT4 : objectif du taux de TSH

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5. Formes et situations particulires

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