Вы находитесь на странице: 1из 56

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica EPILEPSIA EN EL ADULTO. Santiago: Minsal, 2009.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: Primera Edicin: 2008 Fecha actualizacin: Octubre, 2009 Fecha de publicacin: Octubre, 2009

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

NDICE
Flujograma de Derivacin del Paciente Adulto con Epilepsia en la Red Asistencial......................... 4 Recomendaciones Clave .................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 6 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud ............................................................... 6 1.2 Alcance de la Gua................................................................................................................... 7 1.2.1.- Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la Gua ............................. 7 1.2.2.- Usuarios a los que est dirigido la Gua ......................................................................... 7 1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................... 7 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 8 3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................... 9 3.1 Preguntas clnicas abordadas en la Gua:................................................................................ 9 3.2 Sospecha Diagnstica Y Diagnstico Diferencial..................................................................... 9 3.3 Confirmacin Diagnstica ....................................................................................................... 10 3.3 Rol de los Exmenes Complementarios en el Diagnstico de las Epilepsias........................ 11 3.4 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 12 3.5 Epilepsia y mujer..................................................................................................................... 25 3.6 Manejo del Status Convulsivo Tnico Clnico Generalizado ................................................. 26 3.7 Ciruga De La Epilepsia: ......................................................................................................... 27 3.8 Tratamientos Alternativos ....................................................................................................... 27 4.- IMPLEMENTACIN DE GUA ..................................................................................................... 28 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones ............................................................................................................... 28 4.2 Diseminacin.......................................................................................................................... 28 4.3 Evaluacin del cumplimiento del protocolo............................................................................ 28 5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 30 5.1 Grupo de trabajo .................................................................................................................... 30 5.2 Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 32 5.3.- Vigencia y actualizacin de la Gua..................................................................................... 32 ANEXO 1. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas (ILAE 1981)..................................... 33 Clasificacin internacional de las epilepsias y sndromes epilpticos .............................................. 37 ANEXO 2. Sntomas y signos clnicos orientadores del diagnstico de epilepsia............................ 45 ANEXO 3. Criterios para el diagnstico diferencial de sncopes y crisis de epilepsia...................... 46 ANEXO 4. Condiciones para el anlisis anamnstico de la semiologa de una crisis epilptica ..... 47 ANEXO 5. Criterios para postular que las crisis no son epilpticas, sino que obedecen a un mecanismo psicgeno (conversivo). ................................................................................................. 49 ANEXO 6. Valoracin del Paciente ................................................................................................... 50 ANEXO 7. Factores que influyen sobre la adherencia al tratamiento para la epilepsia e intervenciones para mejorarla ........................................................................................................... 52 ANEXO 8. Lista de verificacin de informacin necesaria entregada a paciente y familia por los profesionales de la salud................................................................................................................... 53 ANEXO 9: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ....................................................... 55 REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA ............................................................................. 56

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Flujograma de Derivacin del Paciente Adulto con Epilepsia en la Red Asistencial

Atencin Primaria

Atencin Secundaria

Atencin Terciaria

Sospecha Epilepsia

Evaluacin Diagnstica

Confirma Epilepsia SI Tratamiento Inicial

NO

Alta o derivacin a otra unidad especializada

Policlnico epilepsia refractaria (20%)

Susceptible de ser tratada en APS (70%)

Tipo de Epilepsia

Susceptible de ser tratada Neuroquirrgicamente

Epilepsia Refractaria posible de tratarse con frmacos nuevos antiepilpticos

Control permanente en APS

Evaluacin por Neurlogo

- Mujer con epilepsia en plan de embarazo o embarazo. - Epilepsia NO refractaria con comorbilidad severa. (10%)

Evaluacin Prequirrgica

Tratamiento Quirrgico? SI Se mantienen condiciones NO SI Control permanente en unidad de neurologa especializada Ciruga de la Epilepsia

NO

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Recomendaciones Clave
Recomendaciones
El diagnstico definitivo de las epilepsias debe realizarlo el neurlogo La decisin acerca de la naturaleza epilptica o no epilptica de las crisis debe basarse en el anlisis del conjunto de sntomas y signos en curso de la crisis, considerando en particular su secuencia de ocurrencia, segn los datos obtenidos del paciente y por lo menos 1 testigo directo de la crisis. No es posible hacer un diagnstico basados en la presencia o ausencia de sntomas o signos aislados. No existen sntomas patognomnicos de ningn tipo de crisis de epilepsia. No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiologa del evento sugiere claramente otra etiologa (p. ej: sncope), ya que existe la posibilidad de falsos positivos. El frmaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de sndrome, tipo de crisis, comorbilidad del paciente y comedicacin que reciba. Los pacientes deben iniciar la terapia farmacolgica con un solo antiepilptico, se les debe advertir los efectos secundarios y de la eventualidad de fracaso de la terapia a pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinar intentar con un segundo frmaco de segunda lnea o frmacos noveles, en forma gradual, observando el perfil de efectos secundarios y las respuestas clnicas. La mejor correlacin es de aquel frmaco o combinacin de ellos en que se obtiene el mejor efecto teraputico reduciendo la frecuencia de crisis y la mejor tolerabilidad. Antes de comenzar una biterapia, se debe ensayar monoterapia con al menos 2 de los frmacos de primera lnea, a dosis mxima tolerable por el paciente. Para decidir la frecuencia de los controles, debe considerarse el tipo, la etiologa y la frecuencia de crisis, las respuestas clnicas as cmo los efectos secundarios de los frmacos. Mientras el paciente siga presentando crisis deben realizarse ajuste de dosis y/o del esquema teraputico. Las mujeres con epilepsia deben ser referidas a un especialista para consejos previos al embarazo. Se recomienda administrar folato a las mujeres en edad frtil bajo tratamiento antiepilptico para prevenir malformaciones del tubo neural. A estas mujeres se les debe dar cido flico 5 mg por da, desde la fase previa a la concepcin hasta el fin del primer trimestre de embarazo. Si se planifica el embarazo, el cido flico debe indicarse al menos 6 meses antes del inicio de ste. Si las crisis no son controladas o el diagnstico es incierto, los pacientes deben ser referidos a Centros nivel terciario para su evaluacin lo ms pronto posible. La referencia debe considerar uno o ms de los siguientes criterios: La epilepsia no ha sido controlada con frmacos por ms de 2 aos. La epilepsia no ha sido controlada con 2 ms frmacos. Para esa persona es inaceptable la medicacin. Hay lesin estructural. Hay morbilidad psicolgica o psiquitrica. Hay dudas diagnsticas. C C C C C C

Grado Recomendacin
C

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud


La epilepsia se define como una alteracin que afecta al Sistema Nervioso Central, especficamente la corteza cerebral y que se manifiesta clnicamente como eventos discontinuos denominados crisis epilpticas. Es una afeccin neurolgica crnica, de alta frecuencia, de manifestacin episdica y de diversa etiologa (1). Se estima que afecta a 50 millones de personas en el mundo. En Chile los datos de prevalencia son de 17 a 10.8 por mil habitantes y la incidencia de 114 por 100.000 habitantes por ao (2, 3). En relacin a la incidencia acumulativa, que es el riesgo individual de desarrollar epilepsia en un tiempo determinado, en nuestro pas, as como en el resto de Latinoamrica, esta informacin es desconocida. En pases europeos es del 2% al 4% (1). La epilepsia tiene una distribucin bimodal, siendo mayor en las dos primeras dcadas de la vida y luego a partir de la sexta dcada. La mortalidad es 2 a 3 veces mayor que la poblacin general (1, 4). La epilepsia en el adulto tiene implicancias intelectuales, psicosociales y econmicas, por lo que su diagnstico, tratamiento precoz y correcto, impacta en los indicadores de salud como los aos de vida saludables. El diagnstico de esta enfermedad es principalmente clnico y se ha demostrado que una significativa proporcin de ellos, realizados por mdicos no especialistas es incorrecto (5). Si se trata adecuadamente, el 70% a 80% de las personas afectadas podran tener una vida normal. La meta del tratamiento es reduccin del nmero y severidad de la crisis, provocando la menor cantidad de efectos colaterales posibles. La epilepsia no es una condicin uniforme y comprende diferentes tipos de crisis y sndromes epilpticos (ANEXO 1). Le severidad de esta condicin y su pronstico, es variable en relacin al tipo de epilepsia diagnosticado. El impacto que produce tambin depende de las caractersticas individuales de cada persona, asocindose a un aumento del riesgo de muerte prematura principalmente en las personas con crisis intratables. COSTO EFECTIVIDAD El uso de drogas antiepilpticas debe ser personalizado, de acuerdo con el tipo de crisis, sndrome epilptico, uso de otros frmacos en el adulto (antihipertensivos, diurticos o antipsicticos), comorbilidades asociadas, estilo de vida, preferencias personales y/o la relacin con su familia y sus cuidadores. Cuando tenemos una persona con diagnstico reciente, la monoterapia con carbamazepina, fenitona o valproato sdico, son considerados de primera lnea para las crisis parciales y crisis tnico-clnicas generalizadas, siendo estos 3 frmacos costo efectivos (6). Si el tratamiento fracasa, debe intentarse otro frmaco de los mencionados en monoterapia. Si no hay xito teraputico, se sugiere biterapia y/o combinaciones de frmacos con antiepilpticos de segunda lnea, lo que aumenta los costos directos.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

1.2 Alcance de la Gua


1.2.1.- Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la Gua Este documento est definido para la atencin de adultos con epilepsia que se atienden en Red en referencia y contrareferencia entre los niveles primarios y secundarios de los Servicios de Salud. Tambin incluye el nivel terciario quirrgico, sin extenderse en este tipo especfico de pacientes. 1.2.2.- Usuarios a los que est dirigida la Gua El documento est dirigido a mdicos generales de adultos, mdicos de familia, mdicos internistas, neurlogos de adultos, mdicos gineco-obstetras, mdicos intensivistas, mdicos de los Servicios de Urgencia que atienden adultos, enfermeras de atencin primaria y de policlnicos que cuentan con especialidad de neurologa de adultos, matronas, psiclogos, asistentes sociales, mdicos con especialidad en electroencefalografa y tcnicos de electrofisiologa.

1.3 Declaracin de intencin


El Protocolo no fue elaborado con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones sean debidamente fundamentadas en los registros del paciente.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2. OBJETIVOS Esta Gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Epilepsia del Adulto. En ese contexto, tiene por objetivos: 1. Orientar a mdicos generales, mdicos especialistas y a otros profesionales de la salud en el manejo ptimo de la epilepsia en el adulto, en etapa de diagnstico y de tratamiento. 2. Orientar en la utilizacin adecuada en los recursos sanitarios disponibles. 3. Beneficiar a las personas adultas con epilepsia, para otorgarles una atencin homognea y de calidad contrastada.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3. RECOMENDACIONES

3.1 Preguntas clnicas abordadas en la Gua:


1. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para realizar el diagnstico de epilepsia? 2. Cmo se realiza el tratamiento farmacolgico de las epilepsias? 3. Qu problemas especiales plantea el manejo de la epilepsia en la mujer? 4. Cmo se maneja el status epilptico de carcter tnico-clnico generalizado? 5. Cundo realizar tratamiento quirrgico? 6. Cules son y qu rol cumplen los tratamientos alternativos en las epilepsias?

3.2 Sospecha Diagnstica y Diagnstico Diferencial


La epilepsia es una enfermedad que se define por la repeticin espontnea de crisis de epilepsia. Recomendacin C El mdico de atencin primaria debe considerar algunos eventos paroxsticos que pueden ser confundidos con crisis epilpticas, de modo que pueda derivar al paciente al especialista apropiado. Ellos son los siguientes: Causales de compromiso de conciencia: - Sncope (no cardiognico o cardiognico). - Accidentes isqumicos transitorios. - Hipoglicemia. - Crisis de pnico. Causales de movimientos anormales: - Trastornos del movimiento en sueo o en vigilia. - Drop-attack y cataplexia. - Temblor. - Coreoatetosis o distona paroxsticas. - Tics. - Vrtigo paroxstico. Se debe realizar un Electrocardiograma para evaluacin de todos los pacientes con conciencia alterada, particularmente en adultos mayores, en quienes arritmias cardiacas pueden simular una epilepsia. Recomendacin C Recomendaciones diagnsticas El diagnstico definitivo de las epilepsias debe realizarlo el neurlogo. Recomendacin C Todo paciente que haya sufrido una primera crisis debe ser visto lo antes posible por un especialista en el manejo de las epilepsias, para asegurar un diagnstico preciso y oportuno e inicio de un tratamiento adecuado a sus necesidades. Recomendacin A El neurlogo debe intentar al menos una clasificacin de la epilepsia de acuerdo a la semiologa de las crisis (parciales, generalizadas, no etiquetables con seguridad) y respecto a la etiologa de la enfermedad (idioptica, generalizada, criptognica). Recomendacin C
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Si el neurlogo general trata a un paciente con epilepsia de presentacin atpica y que no responde a los frmacos, debe referirlo al neurlogo-epileptlogo. Recomendacin C Al evaluar a un paciente por una primera crisis el neurlogo debe tener acceso oportuno a los exmenes complementarios. Recomendacin C En la primera crisis se debe realizar un examen fsico, neurolgico, mental y cardiovascular del paciente. Recomendacin C

3.3 Confirmacin Diagnstica


El neurlogo debe obtener una historia detallada del paciente y de un testigo (s) fidedigno de las crisis, cada vez que ello sea posible, para poder precisar su diagnstico. Recomendacin C Se debe dejar establecida la fecha de un segundo control para revisar los resultados de los exmenes complementarios, completar los aspectos de la evaluacin que hayan quedado pendientes y eventualmente para evaluar la respuesta al tratamiento. Recomendacin C La decisin acerca de la origen epilptico o no epilptico de las crisis, debe considerar el conjunto de sntomas y signos en el transcurso de la crisis, considerando en particular su secuencia y espacio temporal. No es posible confirmar un diagnstico basado en la presencia o ausencia de sntomas y signos aislados. No existen sntomas patognomnicos - con algunas excepciones - del tipo de crisis de epilepsia. Recomendacin B El neurlogo debe ser capaz de formular el diagnstico en cada uno de los tipos de crisis no epilpticas sealados anteriormente al igual que diagnosticar: - Otros movimientos anormales (hiperplexia, clonus por estiramiento de tendn en un paciente con lesin piramidal, coreoatetosis paroxstica, tics, etc.). - Aura migraosa. - Patologa del sueo REM. - Otras patologas del sueo (somniloquia, sonambulismo, sndrome de piernas inquietas). - Episodios de descontrol de impulsos. - Amnesia global transitoria. Recomendacin C Al evaluar a un paciente por una primera crisis, el neurlogo tiene que realizar un examen fsico para evaluar el estado neurolgico, mental y cardiovascular del paciente. Luego deber tener acceso oportuno a los exmenes complementarios. Recomendacin C Se define crisis epilptica sintomtica aguda o crisis provocada, cuando sta est precedida por una causa especfica e inmediata. Las causas ms comunes son: accidente vascular enceflico, traumatismo encfalo craneano, infeccin del sistema nervioso central, alteraciones metablicas, efectos y abstinencia de alcohol o drogas psicotropas o deprivacin de sueo. Recomendacin C

10 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3.3 Rol de los Exmenes Complementarios en el Diagnstico de las Epilepsias.


El rol de los exmenes complementarios en el diagnstico de las epilepsias es completar la hiptesis clnica. Recomendacin C Los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG), deben realizarlo lo antes posible despus de una crisis, idealmente antes de 24 horas. Recomendacin C No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiologa del evento sugiere claramente otra etiologa (p. ej: sncope), ya que existe la posibilidad de falsos positivos. Recomendacin C Debido a la existencia de falsos positivos, el EEG debe solicitarse slo para confirmar la hiptesis de epilepsia, para fundamentar el diagnstico sindromtico y documentar la localizacin de la actividad epileptiforme. Recomendacin C Si el EEG Standard no ha contribuido al diagnstico o a la clasificacin, debe ordenarse un EEG post privacin de sueo. Recomendacin C Un registro de larga duracin en video o ambulatorio puede contribuir al estudio de pacientes que siguen presentando dificultades diagnsticas, despus de la evaluacin clnica y el EEG standard. Recomendacin C La hiperventilacin y la estimulacin luminosa intermitente deben ser parte de una evaluacin EEG Standard. Recomendacin C Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina para identificar causas metablicas comunes de crisis, tales cmo anormalidades de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepticas o renales. A veces se justifica estudio toxicolgico. Se requiere puncin lumbar si se sospecha meningitis o encefalitis. Recomendacin C No se necesitan neuroimgenes, como examen de rutina cuando se tiene un diagnstico confiable de epilepsia generalizada idioptica y si hay respuesta rpida y completa a los medicamentos antiepilpticos de primera lnea. Recomendacin C La resonancia magntica cerebral es el estudio por imgenes de eleccin en pacientes con epilepsia y particularmente til en: - Pacientes cuya historia clnica, examen o EEG sugieren origen focal de sus crisis. - En quienes las crisis persisten a pesar de un tratamiento de primera lnea correctamente realizado. - En aquellos pacientes cuyo examen con tomografa axial computarizada sea insuficiente para completar el estudio o fundamentar el planteamiento teraputico. Recomendacin C El scanner cerebral (TAC) es til en la evaluacin de urgencia de crisis o cuando la Resonancia Magntica Cerebral est contraindicada. Recomendacin C

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

11

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3.4 Tratamiento Farmacolgico


La decisin de iniciar la terapia con frmacos antiepilpticos en un paciente debe ser efectuado por el mdico especialista. Recomendacin A El tratamiento farmacolgico para la epilepsia debe iniciarse cuando se haya confirmado el diagnstico, luego de la ocurrencia de 2 ms crisis epilpticas espontneas. Recomendacin A La decisin de iniciar un tratamiento antiepilptico despus de una primera crisis no provocada se basa en el riesgo de recurrencia de la crisis. El tratamiento precoz con medicamentos antiepilpticos despus de una primera crisis reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de recurrencia, pero no altera el pronstico a largo plazo de la epilepsia. La decisin de tratar o no, debe tomarse en base a criterios individuales de cada paciente. Recomendacin B - El inicio del tratamiento farmacolgico debe ser progresivo (titulacin). Recomendacin C - El cambio de medicamento debe realizarse por traslape: alcanzar progresivamente dosis teraputicas del segundo frmaco, antes de comenzar a reducir el primero. Recomendacin C El riesgo total de que ocurra una segunda crisis despus de una primera crisis no provocada flucta entre un 27% y 52%; sin embargo, sto es una estimacin general y el riesgo de ocurrencia de una segunda crisis aumenta a un 80% en presencia de: 1. Anomalas epileptiformes en el EEG 2. Anormalidad neurolgica 3. Anomala cerebral estructural Por lo que los frmacos antiepilpticos deben indicarse slo en tales circunstancias. Recomendacin C El tratamiento antiepilptico debe considerarse si el paciente o su familia encuentran inaceptable el riesgo o repeticin de una segunda crisis. Recomendacin C El frmaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de sndrome, tipo de crisis, comorbilidad del paciente y comedicacin que reciba. Recomendacin A En pacientes recin diagnosticados con crisis parciales y crisis tnico clnicas generalizadas, se usan frmacos de primera lnea como la Carbamazepina, Fenitona y el Acido Valproico. Recomendacin A Se consideran frmacos de segunda lnea el fenobarbital, clonazepam y clobazam. Recomendacin C Los pacientes deben iniciar la terapia farmacolgica con un solo antiepilptico, se les debe advertir los efectos secundarios y la eventualidad de fracaso de la terapia a pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinar intentar un segundo frmaco de segunda lnea o frmacos noveles, en forma gradual, observando el perfil de efectos secundarios y las respuestas clnicas. La mejor correlacin es de aquel frmaco o combinacin de ellos, en que se obtiene el mejor efecto teraputico reduciendo la frecuencia de crisis y la mejor tolerabilidad. Recomendacin A

12 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Antes de comenzar una biterapia, se debe ensayar monoterapia con al menos 2 de los frmacos de primera lnea. Cuando 2 de dichos frmacos han fallado en monoterapia, la espectativa de controlar las crisis con una tercera monoterapia es muy baja Recomendacin B Cuando no se ha logrado un control aceptable de las crisis con monoterapia se debe asociar el cido valproico con carbamazepina o fenitona, o bien, agregar carbamazepina o fenitona al cido valproico. Recomendacin B Se debe informar al paciente y su familia respecto a los efectos secundarios de los frmacos. Recomendacin A Los nuevos frmacos antiepilpticos o frmacos noveles (Gabapentina, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam y Oxcarbazepina) se recomiendan como terapia de asociacin cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los frmacos de primera y/o de segunda lnea en monoterapia, o bien, cuando el paciente ha presentado un perfil de efectos secundarios intolerables a estos frmacos iniciales. Recomendacin A Si el paciente presenta crisis de ausencia o crisis mioclnicas, el frmaco de primera indicacin es el cido valproico, y como segunda lnea lamotrigina o clonazepam. Recomendacin A La terapia farmacolgica debe considerar las condiciones individuales y las del grupo familiar, sus actividades laborales y entorno cultural. Recomendacin I Si las crisis no son controladas o el diagnstico es incierto, los pacientes deben ser referidos a Centros de nivel terciario para su evaluacin lo ms pronto posible. La referencia debe considerar uno o ms de los siguientes criterios: 1. La epilepsia no ha sido controlada con frmacos por ms de 2 aos. Recomendacin I 2. La epilepsia no ha sido controlada con 2 ms frmacos. Recomendacin C 3. Para esa persona es inaceptable la medicacin. Recomendacin C 4. Hay lesin estructural del sistema nervioso. Recomendacin C 5. Hay co - morbilidad psicolgica o psiquitrica. Recomendacin C 6. Hay dudas diagnsticas. Recomendacin C Epilepsia frmaco resistente: Se define cmo epilepsias refractarias o frmaco resistentes, aquellas en que no se ha logrado el control de las crisis con frmacos de primera lnea (fenitona, carbamazepina, cido valproico, fenobarbital), en dosis mxima tolerable en monoterapia ni con ninguna combinacin de hasta 2 de dichos frmacos. Recomendacin C Previo a catalogar una epilepsia de frmaco resistente, se deben considerar las siguientes situaciones. Recomendacin C 1. Diagnstico incorrecto de epilepsia. 2. Eleccin del frmaco inapropiada para el tipo de sndrome.
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

13

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3. Falla en la prescripcin de los frmacos. 4. Existencia de una lesin orgnica intracerebral. 5. Adicciones o abuso de sustancias que interfieran con el uso de los frmacos antiepilpticos. Una mala respuesta a frmacos de primera lnea es un buen elemento predictor de frmaco resistencia. Recomendacin C Si dos antiepilpticos de primera lnea han fallado, la posibilidad de mantener al paciente en monoterapia es muy baja; debe efectuarse una combinacin de drogas antiepilpticas considerando el perfil de efectos secundarios y las interacciones farmacolgicas. Recomendacin C Mantencin de la terapia: La mantencin del tratamiento va a depender del plan diseado por el mdico especialista. Para decidir la frecuencia de los controles, debe considerarse el tipo, la etiologa y la frecuencia de crisis; las respuestas clnicas as cmo los efectos secundarios de los frmacos (ANEXO 6). Mientras el paciente siga presentando crisis deben realizarse ajuste de dosis y/o del esquema teraputico en cada consulta. Recomendacin C La adherencia al tratamiento debe ser ptima tomando en cuenta los siguientes aspectos (ANEXO 6, ANEXO 7 y ANEXO 8): 1. Educar a los pacientes y su familia en relacin a los objetivos del tratamiento. 2. Indicar esquemas teraputicos de la forma ms sencilla posible. 3. Establecer la mejor relacin entre el equipo tratante, los pacientes y el entorno familiar. 4. Considerar los efectos colaterales de los frmacos en relacin a la actividad laboral o educacional del paciente. Recomendacin C Indicacin de Medicin de Niveles Plasmticos de frmacos antiepilpticos: Se deben solicitar niveles en sangre de frmacos antiepilpticos cuando: 1. Se sospeche de una mala adherencia teraputica en los frmacos preescritos 2. Se sospeche toxicidad farmacolgica. 3. Necesidad de ajustar la dosis del frmaco. 4. Interacciones con otros frmacos. 5. En condiciones especificas, como un status epilpticos, embarazo y/o comorbilidad mdica severa. 6. La medicin rutinaria de los niveles plasmticos de antiepilpticos sin una indicacin clnica clara, no es necesaria y no es costo efectiva. Recomendacin C

14 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Exmenes de sangre para frmaco vigilancia: Debe efectuarse slo en determinadas condiciones: 1. Estudio al inicio del tratamiento con hemograma con recuento plaquetario, pruebas hepticas y electrolitos plasmticos. 2. Previo a una ciruga electiva en pacientes que estn tomando cido valproico con estudios de coagulacin, amonemia y pruebas hepticas con tiempo de protrombina e INR. Los efectos secundarios menores o discretas alteraciones en los exmenes de sangre no motivan suspensin de la terapia. Recomendacin C Suspensin de frmaco en tratamiento: La decisin de continuar o suspender la terapia debe ser un acuerdo entre el mdico tratante, el paciente y su familia. Recomendacin A Se debe informar del riesgo de la suspensin brusca de los frmacos. Recomendacin A Se debe considerar situaciones particulares, como pacientes que estn recibiendo benzodiazepinas o barbitricos, en un plazo mnimo de 6 meses o ms, en los que la interrupcin brusca de los frmacos puede precipitar crisis generalizadas o status epilpticos. Recomendacin I Efectos secundarios de los frmacos Antiepilpticos: Ellos constituyen uno de los factores que con mayor frecuencia motivan la interrupcin de la terapia antiepilptica. Muchos de los efectos secundarios son discretos y no interfieren con la calidad de vida. Recomendacin C Efectos adversos y de idiosincrasia: Ocasionalmente algunas drogas en las primeras semanas de tratamiento pueden provocar efectos secundarios indeseables y en algunos casos extrema gravedad. Recomendacin C El efecto secundario ms comn es el exantema cutneo en los pacientes en terapia con Carbamazepina, Fenitona y Lamotrigina. El problema se resuelve con la interrupcin inmediata de la terapia farmacolgica ya que pueden presentar reacciones graves. Recomendacin C La hipersensibilidad en pacientes tratados a largo plazo con sntomas como fiebre, exantema, linfadenopata y falla multiorgnica ocurre aproximadamente en 4 de cada 10.000 pacientes en tratamiento con carbamazepina, lamotrigina, fenitona o fenobarbital. Recomendacin C
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

15

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Las discrasias sanguneas, como por ejemplo la leucopenia por carbamazepina y la trombocitopenia por acido valproico, generalmente son discretas. Recomendacin C La hiponatremia (sodio menor que 135 meq/lt), se encuentra aproximadamente en un 20% de pacientes que toman carbamazepina u oxcarbazepina, la cual generalmente es bien tolerada. Recomendacin C Ocasionalmente se pueden observar reacciones psicticas en pacientes que inician la terapia con una nueva droga antiepilptica, por lo que se deben consignar los antecedentes psiquitricos previos y observar su reversibilidad al suspenderla. Recomendacin C Suspensin de la terapia antiepilptica: No debe efectuarse antes de los 2 aos de tratamiento. Recomendacin A La mayor recurrencia de crisis se observa en aquellos pacientes con historia de epilepsia mioclnica y en pacientes con dao orgnico cerebral. Recomendacin C En aquellos pacientes que conducen vehculos motorizados es recomendable que no efecten conduccin de ellos por lo menos durante los primeros 6 meses de disminuido el frmaco, el retiro de las drogas debe hacerse en forma gradual y a lo largo de varios meses. Recomendacin C El perodo de disminucin de droga debe ser ms largo en aquellos pacientes que reciben barbitricos y benzodiazepinas. Recomendacin I Si el paciente est con polimedicacin se debe hacer la disminucin gradual de un frmaco por vez. Recomendacin I El riesgo de recurrencia de crisis es mximo en pacientes con: - Dao orgnico cerebral. - Epilepsia mioclnica juvenil. - Antecedentes previos de recada de crisis al suspender tratamiento antiepilptico. Recomendacin C Recomendaciones teraputicas no farmacolgicas: Con el propsito de evitar recada de crisis en pacientes que estn bien medicados, de acuerdo al tipo de crisis y diagnstico sindromtico, se debe recomendar enfticamente: Mantener buena adherencia a los frmacos y no efectuar suspensiones sin indicacin del especialista. Evitar consumo inmoderado de alcohol. Evitar la privacin de sueo. Recomendacin C

16 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

TRATAMIENTO CON FRMACOS ANTIEPILPTICOS DE PRIMERA Y DE SEGUNDA LNEA


Medicamento AE (*) cido Valproico Carbamazepina Fenitona Sdica Fenobarbital Primidona Diazepam Clobazam Clonazepam

Crisis tnico clnica generalizada Epilepsia ausencia Epilepsia mioclnica juvenil INDICACIN Epilepsia idioptica generalizada Sndrome de West Crisis parcial simple Crisis parcial compleja Cada 8 horas ADMINISTRACION Cada 12 horas (liberacin lenta)

Crisis parcial simple o compleja con o sin generalizacin secundaria Crisis tnico clnica generalizada

Crisis tnico clnica generalizada Crisis parcial simple o compleja con o sin generalizacin secundaria

Crisis tnico clnica generaliza da Crisis parcial simple o compleja con o sin generalizacin secundaria Crisis neonatales

Crisis parcial Crisis tnico clnica generalizada

Crisis parcial o generalizada que se presenta en forma aguda

Administrar como terapia adjunta

Con excepcin mujer embarazada

Cada 8 horas Cada 12 horas (liberacin lenta)

Cada 12 horas

Cada 24 horas

Cada 8 a 12 horas

Endovenoso o rectal

Oral Cada 12 horas

Oral Cada 8 horas

(*) AE= Antiepilptico

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

17

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Medicamento AE

cido Valproico

Carbamazepina

Fenitona Sdica

Fenobarbital

Primidona

Diazepam

Clobazam

Clonazepam

cido graso de cadena corta no relacionado a otros frmacos antiepilpticos Su metabolismo se produce en el hgado y no es inductor enzimtico Vida media es de 6 a 15 horas

Se metaboliza en el hgado y su principal metabolito es el 10-11 epxido que tiene propiedades antiepilpticas y es responsable de sus efectos txicos Genera autoinduccin heptica y a veces requiere aumentar la dosis despus de un mes de uso Vida media es de 8 a 20 horas y alcanza un estado de equilibrio despus de 5 das de dosis estables

Su absorcin oral es muy variable. Su metabolismo es en el hgado y se elimina principalmente por la orina Vida media es de 13 a 46 horas y demora 7 a 21 das en alcanzar estado de equilibrio Los niveles plasmticos no tienen cintica lineal y cuando son normales en rango alto, pequeos incrementos en la dosis pueden provocar intoxicacin

Buena absorcin oral, cintica lineal Vida media es de 96 horas Metabolis mo es principalmente heptico y es un potente inductor enzimtico

2 metabolitos activos: Fenobarbital y Phenylethylmalonamida

Facilita la accin inhibitaria del GABA Mediador de la inhibicin pre y post sinptica del sistema nervioso central

Facilita la accin inhibitaria del GABA Mediador de la inhibicin pre y post sinptica del sistema nervioso central

Facilita la accin inhibitaria del GABA Mediador de la inhibicin pre y post sinptica del sistema nervioso central

FARMACOLOGA

18 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Medicamento AE

cido Valproico

Carbamazepina

Fenitona Sdica

Fenobarbital

Primidona

Diazepam

Clobazam

Clonazepam

Gotas de 10 mg/gota Suspensin 250 mg/5ml Comprimido recubierto entrico: 125, 200, 250, 300, 400 y 500 mg PRESENTACIN Comprimido recubierto de liberacin prolongada: 500 mg Cpsulas con recubrimiento entrico: 200, 250, 300 y 500 mg Frasco ampolla de 250 mg

Suspensin 2%: 100 mg/5ml Comprimidos de 200 y 400 mg Comprimido de liberacin prolongada: 200 y 400 mg

Comprimido de 100 mg Frasco ampolla de 250 mg/5ml

Comprimido de 15 y 100 mg Frasco ampolla de 200 mg

Comprimidos de 250 mg

Ampolla de 10 mg Ampolla rectal de 5 y 10 mg

Comprimidos 10 mg

Comprimidos de 0,5mg, 1 mg y 2 mg.

Sublingual de 0,25 mg Ampolla de 1 mg Gotas: 2,5 mg/ml

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

19

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Medicamento AE

cido Valproico

Carbamazepina

Fenitona Sdica

Fenobarbital

Primidona

Diazepam

Clobazam

Clonazepam

Temblor Cada de pelo Aumento de peso Trastornos gastrointestinales Hiperfagia

Exantema cutneo Sndrome de Steven Johnson Leucopenia Somnolencia Diplopia

Hiperplasia gingival. Hirsutismo Exantema cutneo Sndrome de Steven Johnson Acn

Somnolencia Cambios de conducta Sedacin Inquietud Irritabilidad Disminucin del rendimiento intelectual Osteoporosis Teratogenicidad Sndrome hombro-mano Leucopenia

Somnolencia Cambios de conducta Sedacin Inquietud Irritabilidad Disminucin del rendimiento intelectual Osteoporosis Teratogenicidad Sndrome hombro-mano Leucopenia Anemia Nuseas Alteracin en la coordinacin de los movimientos

Sedacin Depresin respiratoria (va endovenosa)

Somnolencia Tolerancia en tratamientos prolongados

Somnolencia Tolerancia en tratamientos prolongados

Alopecia Hiponatremia Somnolencia Teratogenicidad Aumento de enzimas hepticas EFECTOS COLATERALES Trombocitopenia Hiperamonemia

Teratogenicidad Encefalopata Agrava epilepsia de ausencia y epilepsia mioclnica Dficit inmunolgico de IGA Osteoporosis

Teratogenicidad Polineuritis Reaccin alrgica Hepatitis Ovario poliquistico Sndrome hombro-mano Pseudolinfoma Atrofia cerebelosa

Anemia

20 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Medicamento AE

cido Valproico

Carbamazepina

Fenitona Sdica

Fenobarbital

Primidona

Diazepam

Clobazam

Clonazepam

INTERACCIONES

La politerapia con AE tiende a disminuir los niveles plasmticos del cido valproico y este a su vez tiende a inhibir el metabolismo de los otros AE, pudiendo llegar a niveles txicos.

Riesgo de intoxicacin con el uso concomitante de eritromicina, isoniacida, cimetidina. Disminuye las concentraciones plasmticas de anticonceptivos hormonales, teofilina, anticoagulantes orales y fluoxetina.

Disminuye las concentraciones plasmticas de anticoagulantes orales, anticonceptivos hormonales, tricclicos, isoniasida, teofilina y litio.

Disminuye las concentraciones plasmticas de anticonceptivos hormonales, teofilina, cimetidina, clorpromazina y ciclosporinas.

La fenitona y carbamazepina aceleran su conversin a fenobarbital. La isoniasida inhibe la conversin de primidona a fenobarbital.

No hay

No hay

No hay

ANTIEPILEPTICO

DOSIS

VIDA MEDIA

NIVEL PLASMTICO

DAS REQUERIDOS PARA ESTABILIZARSE

cido valproico

Adulto:800-2.400 mg/da y Nio:20-40 mg/Kg/da Adulto:400-1.800 mg/da y Nio:10-30 mg/Kg/da Adulto:200-500 mg/da y Nio:5- 7 mg/Kg/da Adulto:100-200 mg/da y Nio:4-5 mg/Kg/da

6 a 15 horas

50 a 100 ug/ml

2 a 4 das

Carbamazepina Fenitona Fenobarbital

8 a 20 horas 13 a 46 horas 96 horas

5 a 10 ug/ml 10 a 20 ug/ml 15 a 40 ug/ml

4 a 7 das 4 a 10 das 10 a 35 das

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

21

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

NUEVOS ANTIEPILPTICOS O NOVELES


Lamotrigina Oxcarbazepina Levetiracetam Topiramato Gabapentina

INDICACIN

-Aditiva o en monoterapia. -Crisis generalizadas o parciales. -Sndrome de Lennox-Gastaut

-Aditiva o en monoterapia. -Crisis parciales y secundariamente generalizadas. -En crisis generalizadas tnico-clnicas.

-Aditiva o en monoterapia. -En todo tipo de crisis.

-Aditivo -Sndrome de Lennox-Gastaut -Crisis parciales y secundariamente generalizadas -En crisis generalizadas Tabletas de 25, 50 y 100mg

-Aditiva o en monoterapia. -Crisis parciales y secundariamente generalizadas

PRESENTACIN

Tabletas de 25, 50, 100 y 200 mg y dispersables igual dosis. -La introduccin debe realizarse lentamente aumentando dosis cada 2 semanas. -Adultos: En comedicacin con cido valproico: 100 a 200 mg al da.

Tabletas de 300 y 600 mg. Suspensin: 60 mg/ml

Comprimidos de 500 y 1000 mg, Suspensin: 100 mg/ml

Tabletas de 300,400,600 y 800 mg

-Adultos: 900 a 2.400 mg/da. - La introduccin debe realizarse aumentando la dosis cada 6 das.

-Adultos hasta 3.000 mg al da. -Se sube dosis cada 5 a 7 das.

DOSIS

-Adultos hasta 400 mg/da -No en embarazadas ni en la lactancia. -No en hipersensibilidad al frmaco.

-Adultos: 900 a 2.400 mg / da. -La introduccin se realiza en 2 das.

22 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Lamotrigina

Oxcarbazepina

Levetiracetam

Topiramato

Gabapentina

INTERACCIN

Sus niveles disminuyen con inductores enzimticos y aumentan con el cido valproico 0,5 a 4 ugr/ml Exantema por alergia, discrasia sangunea, ataxia, astenia, diplopa, nuseas, vmitos, mareos, somnolencia, insomnio, depresin y temblor. Exantema a veces severo. Impregnacin lenta

Menos que la carbamazepina

Ninguna

Sus niveles disminuyen con carbamazepina, fenobarbital y fenitona. No Sedacin

Ninguna

NIVEL TERAPUTICO

15 a 35 ugr/ml Somnolencia, cefalea, mareos, exantema, hiponatremia, alopecia, nuseas, molestias gastrointestinales, sndrome cerebelosovestibular.

3-34 ug/ ml En adolescentes provoca marcada irritabilidad al inicio de terapia lo que es buen ndice de la respuesta antiepilptica.

No Somnolencia, mareos, ataxia, aumento de crisis, cefalea, temblor, diplopa, nuseas, vmitos y rinitis. Aumento de peso Pocos efectos teraputicos como antiepilptico.

EFECTOS COLATERALES

DESVENTAJAS

Tiene 25% de sensibilidad cruzada con la carbamazepina, mayor % de hiponatremia y disminucin de efectividad de anticonceptivos.

Ninguna

Efectos colaterales en el SNC

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

23

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Lamotrigina MECANISMO DE ACCIN Bloqueo de canales de sodio.

Oxcarbazepina Bloqueo de canales de sodio y modula la actividad de canales de calcio. Del 100%, alcanzando su nivel mximo entre 4 a 5 horas. Glucoronizacin heptica. Excrecin renal

Levetiracetam Aumenta la actividad GABA inhibitoria. Modula alostericos como ZN++ y Beta carbolina. 100% con absorcin mxima a 1 2 horas de ingerido. Metabolismo heptico no citocromo, por lo tanto no es inductor. Excrecin renal como metabolitos inactivos. 9 horas

Topiramato Bloqueo de canales de sodio, aumenta la accin sobre el GABA Del 100%, alcanzando su nivel mximo a las 2 horas. Metabolismo e inductor heptico Excrecin renal

Gabapentina Posible accin sobre los canales del calcio. Menos del 60%

BIODISPONIBILIDAD ORAL

Del 100%, alcanzando su nivel mximo entre 1 a 3 horas. Glucoronizacin heptica. Excrecin renal En monoterapia: 9 horas. En comedicacin con el cido valproico es de 60 horas.

Excrecin renal

METABOLISMO Y EXCRECIN

VIDA MEDIA

De 8 a 10 horas.

18 a 23 horas

5 a 9 horas

UNIN A PROTENAS PLASMTICAS COMENTARIO

55% til en muchos tipos de epilepsias.

38% Buena tolerancia

Menos del 10% Introduccin reciente

15% No indicar en insuficiencia renal.

No til tambin en el dolor neuroptico

24 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3.5 Epilepsia y mujer


Las mujeres con epilepsia y su pareja deben recibir informacin y consejo respecto a contracepcin, concepcin, embarazo, cuidado del nio, lactancia y menopausia, para permitir decisiones y elecciones informadas. Esta informacin se debe dar tambin a familiares de adolescentes con epilepsia e incluir un tutor. Recomendacin C Mujer embarazada con epilepsia se recomienda monoterapia con el antiepilptico ms adecuado para su enfermedad, a la dosis mnima que permita controlar sus crisis. Recomendacin C Se le debe explicar a mujeres en edad frtil con epilepsia, el riesgo de que los frmacos antiepilpticos lleguen a provocar dao al nio en gestacin. Se debe exponer los riesgos y beneficios del tratamiento con los diferentes medicamentos, con precaucin especial en el uso de cido valproico por su riesgo teratognico. Recomendacin A Los mdicos deben mantenerse con sus conocimientos actualizados respecto al dao que podran provocar los frmacos antiepilpticos a los nios en gestacin. Recomendacin C Se recomienda administrar folato a las mujeres en edad frtil bajo tratamiento antiepilptico para prevenir malformaciones del tubo neural. A estas mujeres se les debe dar cido flico 5 mg por da, desde la fase previa a la concepcin hasta el fin del primer trimestre de embarazo. Si se planifica el embarazo, el cido flico debe indicarse al menos 6 meses antes del inicio de ste. Recomendacin A Los frmacos antiepilpticos no estn contraindicados durante la lactancia. Todas las madres con tratamiento antiepilptico se les debe estimular a dar lactancia materna. Recomendacin C Las mujeres con epilepsia deben ser referidas a un especialista para consejos previos al embarazo. Recomendacin C La fenitona, carbamazepina y fenobarbital pueden inactivar los anticonceptivos orales por su efecto inductor enzimtico. Recomendacin A Si una mujer se encuentra en tratamiento con medicamentos inductores enzimticos y elije un tratamiento anticonceptivo oral, se recomienda dosis inicial de 50 ucg de estrgeno. Si ocurre sangramiento la dosis debe aumentarse 75 100 ucg al da. Recomendacin I La contracepcin oral con progesterona solamente no es segura en mujeres que toman frmacos inductores enzimticos. Recomendacin C Las mujeres que presentan crisis tipo tnico clnica generalizadas, se les debe informar que el feto puede ser daado por una crisis, aunque el riesgo se mantiene bajo y depende de la frecuencia de crisis. Recomendacin C A todos los nios nacidos de madres que estaban tomando medicamentos inductores enzimticos, se les debe dar 1 mg de vitamina K paranteral en el momento del parto. Recomendacin C

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

25

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3.6 Manejo del Status Convulsivo Tnico Clnico Generalizado


Definicin operacional: Crisis convulsiva tnico-clnica generalizada que dura ms de 5 minutos, 2 ms crisis convulsivas sin completa recuperacin de conciencia entre ellas. Manejo (C) 0-5 minutos: ABC de reanimacin bsica. Confirmar diagnstico de Status convulsivo. Soporte y monitoreo hemodinmico y cardiovascular, incluyendo va venosa, sonda Foley, oxigenoterapia y muestras para hemograma, uremia, glicemia, gases arteriales, electrolitos plasmticos, pruebas coagulacin y enzimas hepticas. Dejar 5 ml de suero y 50 ml de orina para anlisis de niveles de anticonvulsivantes y screening toxicolgico. Segn el contexto clnico, solicitar Rx Trax, TAC/RM encfalo y puncin lumbar. Lorazepam 0.1 mg/kg ev a velocidad de 2 mg/min, o diazepam 10 20 mg. ev. a velocidad de 5 mg/min, como droga de segunda lnea. 6-10 minutos: ECG y solicitar EEG. Buscar signos neurolgicos focales. Si crisis no cesa, repetir dosis de lorazepam o diazepam. Tiamina 100 mg ev. seguido de 50 ml de sol. glucosada al 50% si existe hipoglicemia o no se puede descartar. 10-30 minutos: Si persisten crisis usar Fenitona 15-20 mg/kg en bolo ev, a no ms de 50 mg/min, en s. salina y bajo monitoreo de presin arterial y frecuencia cardaca. Si al cabo de su administracin no cesan las crisis, agregar 5 mg/kg ev., que puede repetirse si es necesario. Controlar con otro EEG. En caso de haber cesado crisis, descartar status no convulsivo. 30-90 minutos: Si persisten crisis, intubar y trasladar a UCI. Administrar Fenobarbital 10-15 mg/kg/dosis a 100 mg/min. Si no es efectivo, iniciar coma farmacolgico con uno de los siguientes: - Propofol: 1-2 mg/kg en bolo y luego 2 a 10 mg/kg/hora, titulando segn efecto. - Midazolam: 0,1 0,2 mg/kg en bolo, y luego 0,05 a 0,5 mg/kg/hora, titulando segn efecto. - Tiopental 3-5 mg/kg de carga ev. y luego titular dosis de 0,3 a 9 mg/kg/hora segn respuesta. Como alternativa usar Pentobarbital a 10 mg/kg ev. a pasar en una hora, seguido de dosis de mantencin de 1 mg/kg/hora. Control o monitoreo EEG para obtener patrn estallido-supresin. Mantener al menos 12 horas sin crisis clnicas o elctricas para luego disminuir dosis progresivamente.

26 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

3.7 Ciruga de la Epilepsia:


La ciruga se emplea como tratamiento de la epilepsia refractaria a frmacos antiepilpticos, constituyendo una herramienta muy efectiva si se emplea en casos adecuadamente seleccionados, se realiza con la tcnica quirrgica correspondiente a cada caso y con una evaluacin prequirrgica que emplee los exmenes necesarios para ubicar foco epilptico y reas cerebrales funcionales. Recomendacin C Tipos de Ciruga: Las distintas tcnicas quirrgicas empleadas se pueden clasificar en intervenciones quirrgicas que resecan el foco lesional donde se inicia esta descarga neuronal y en intervenciones que interrumpen las vas de propagacin de la descarga neuronal epileptognica. Recomendacin C 1.- Ciruga Resectiva Lesional anatmica. Reseccin de la lesin y foco epileptognico. Reseccin multilobar y hemisferectoma o hemisferotoma. 2.- Ciruga sobre vas de propagacin Callosotoma. Transeccin Subpial.

3.8 Tratamientos Alternativos


La Estimulacin del nervio vago: La estimulacin del nervio vago est indicada como terapia coadyuvante en epilepsias del adulto refractarias a medicacin antiepilptica, que luego de completado su estudio no son candidatos a ciruga resectiva de su epilepsia. Se ha demostrado que reduce la frecuencia de crisis en adultos, en que predominan las crisis parciales y/o crisis parciales secundariamente generalizadas. Recomendacin A Los tratamientos complementarios como acupuntura, quiropraxia, yerbas, y homeopata, no se deben indicar a las personas con epilepsia. Recomendacin A A los pacientes se les debe preguntar sobre el uso de terapia complementaria y se les debe advertir del riesgo de efectos adversos. Algunas preparaciones de aromoterapia pueden agravar las crisis. Recomendacin C Dieta cetognica La dieta cetognica no esta recomendada en adultos. Recomendacin C

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

27

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

4.- IMPLEMENTACIN DE GUA

4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones
En Chile, a partir del ao 2005, se implementa una Gua de Prctica Clnica para manejo de los nios menores de 15 aos y que puedan ser atendidos en la Atencin Primaria de Salud, con garanta en el aporte de frmacos antiepilpticos en ese nivel de atencin. Se calcula estadsticamente el ingreso de alrededor de 14.000 nios. De ellos, hasta el momento slo han ingresado alrededor del 25%. Las causas de este bajo ingreso y derivacin de los nios a APS se analizan por el grupo de expertos del Ministerio de Salud, decidiendo implementar un Plan Piloto en el control de calidad del programa Ges de epilepsia en el nio, iniciado el ao 2005. Los Servicios de Salud que participaron fueron: Servicio de Salud Metropolitano Norte, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, Servicio de Salud Metropolitano Central, Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Servicio de Salud Via-Quillota, Servicio de Salud Valparaso San Antonio, Servicio de Salud O'Higgins. El perodo de evaluacin se estandariz para el primer semestre del ao 2007 y se consideraron indicadores para la atencin primaria y atencin secundaria en los Servicios o Unidades de Neurologa Infantil. Se concluye que el nico indicador que alcanza una meta del 100% es la entrega de frmacos antiepilpticos a la atencin primaria. Se cumple parcialmente la atencin multidisciplinaria en APS, siendo el mdico el principal usuario para la atencin del nio con epilepsia. El recurso neurlogo infantil est presente en un bajo porcentaje de las necesidades de ste y la contrareferencia a Atencin Primaria no cumple en dar atencin dentro de un plazo de 20 das.

4.2 Diseminacin
Otras versiones de textos normativos en epilepsia: Normas Tcnicas de Epilepsia ao 2002. Minsal. Normas Administrativas en Epilepsia ao 2002. Minsal. Criterios y estndares en Epilepsia ao 2002. Minsal. Gua de Prctica Clnica: Epilepsia No Refractaria en Personas desde 1 ao y menores de 15 aos de edad, Ministerio de Salud, 2005, GES, Decreto Ley N 170 del 26 de Noviembre del 2004, publicado en el Diario Oficial.

4.3 Evaluacin del cumplimiento del protocolo Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del Protocolo y los desenlaces de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:
Indicadores de proceso 1. (N de personas adultas con diagnstico de epilepsia realizado por neurlogo de adulto ingresado al GES // N total de personas adultas con diagnstico de epilepsia ingresado al GES) x 100

28 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2. (N de profesionales de APS que dan tratamiento a personas con epilepsia capacitados en epilepsia // N de profesionales de APS que dan tratamiento a personas con epilepsia) x 100 Indicadores de resultado 1. (N de personas adultas ingresado al GES con diagnstico de epilepsia, sin crisis desde el inicio de tratamiento // N total de personas adultas ingresadas al GES con diagnstico de epilepsia) x 100 2. (N de personas con epilepsia ingresado al GES con buena calidad de vida despus de 1 ao de tratamiento // N de personas con epilepsia ingresado al GES con ms de un ao de tratamiento con evaluacin de calidad de vida) x 100

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

29

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

5. DESARROLLO DE LA GUA La elaboracin de este protocolo de epilepsia en el adulto, tom como referencia las Normas Tcnico y Administrativas de Epilepsia del Ministerio de Salud del ao 2002 (11, 12), las que se confeccionaron por el Grupo Normativo de Epilepsia de la misma Institucin. Posteriormente, el mismo Grupo participa en la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y 15 aos de edad, con el apoyo de la Universidad del Desarrollo, en la revisin de la medicina de la Evidencia, editada en el ao 2005(13) y que constituye el principal instrumento para una de las primeras patologas que ingresa al Plan de Garantas Explcitas (GES), del Ministerio de Salud. Las recomendaciones incluidas son similares recomendaciones de Guas de Prctica Clnica con epilepsia (GPC): The Scottish Inter Collegiate Guidelines Network (SIGN), Inglaterra, 2003; GPC del Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults, Inglaterra (NICE) 2004; GPC Epilepsy in Adults MOH Clinical Practice Guidelines 1/2007Ministerio de Salud de Singapure; NHS New Drugs for Epilepsy in Adults, Inglaterra, 2004. Se us el instrumento AGREE (15), versin lengua espaola del protocolo establecido (septiembre 2001) para evaluar estas guas.

5.1 Grupo de trabajo


Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de este documento. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Integrante del Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud
Lilian Cuadra O. Mdico-Cirujano, Neurloga Infanto-Juvenil Sociedad de Epileptologa de Chile Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Encargada de Programa de Ciruga de la Epilepsia en el Hospital Instituto de Neurociruga Asenjo, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Neurlogo Infantil Hospital Stero del Ro. Ex Directora Liga Chilena Contra la Epilepsia. Profesor adjunto, Universidad de Chile. Mdico-Cirujano, Neurloga Infanto-Juvenil Sociedad de Epileptologa de Chile Jefe de la Unidad de Neurologa Infantil, Servicio de Pediatra del Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Servicio de Salud Metropolitano Sur. Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Miembro del Directorio de la Liga Chilena Contra la Epilepsia Mdico Cirujano, Neurlogo de Adulto Sociedad de Epileptologa de Chile Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile Neurlogo Servicio de Neurologa Hospital El Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Docente de Neurologa, Universidad de Chile.

Dra. Maritza Carvajal G.

Dr. Daro Ramrez C.

30 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Dr. Osvaldo Olivares Power

Mdico Cirujano, Neurlogo de Adulto Sociedad de Epileptologa de Chile Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile Jefe de la Unidad de Electroencefalografa y Neurofisiologa Clnica del Instituto de Neurociruga Asenjo. Profesor Adjunto de Neurologa, Universidad de Santiago Mdico Cirujano, Neurlogo de Adulto Sociedad de Epileptologa de Chile Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile Neurlogo Servicio de Neurologa Hospital Carlos Van Buren, Servicio de Salud Valparaso-San Antonio. Mdico Cirujano, Pediatra Jefe de Programa de Epilepsia, Hospital Regional de Rancagua. Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Enfermera Universitaria Coordinadora Programa de Epilepsia, Hospital Luis Calvo Mackenna Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Sociedad de Epileptologa de Chile Asistente Social Grupo Normativo de Epilepsia del Ministerio de Salud Sociedad de Epileptologa de Chile Mdico Neonatlogo Secretara Tcnica GES, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud.

Dr. Enzo Rivera

Dra. Luisa Prussing E.U. Vernica Gmez

A.S. Gelma Lemp N. Dolores Toh T.

Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud

Participacin de Pacientes: En la elaboracin de este Protocolo, se tom de la literatura los aspectos bsicos relacionados con el paciente en relacin a su valoracin y a factores que influyen sobre la adherencia al tratamiento para la epilepsia e intervenciones para mejorarla, enumeradas segn las cinco dimensiones y las intervenciones empleadas para mejorar la adherencia teraputica (ANEXO 6 y ANEXO 7).

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

31

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

5.2 Declaracin de conflictos de inters


Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

5.3.- Vigencia y actualizacin de la Gua


Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin.

32 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 1. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas (ILAE 1981) 1. CRISIS PARCIALES (FOCALES) La crisis se origina en un rea de la corteza de uno de los hemisferios cerebrales y su manifestacin clnica depender de la funcin del rea afectada. 1.1 CRISIS PARCIAL SIMPLE La conciencia se mantiene durante el episodio. Se conserva la capacidad de responder a estmulos externos y de recordar lo ocurrido durante la crisis. Si una crisis parcial simple precede inmediatamente a una crisis parcial compleja o a una crisis generalizada y es reconocida por el paciente, constituye lo que se llama aura, que en ocasiones puede pasar desapercibido debido a que qued englobado en la amnesia retrgrada de la crisis o porque la anamnesis fue incompleta. El aura corresponde a una crisis parcial simple y puede tener valor localizatorio. Debe ser distinguida del prodromo, el que corresponde a sintomatologa inespecfica, que en ocasiones se presenta horas antes de una crisis, pudiendo expresarse como irritabilidad, cefalea o astenia, careciendo de valor clnico y sin orientacin del lugar de inicio de la crisis. El electroencefalograma se caracteriza por descargas epilpticas focales ictales cuya identificacin depende de la localizacin del foco epilptico. CLASIFICACIN DE LA CRISIS EPILPTICA PARCIAL SIMPLE CON SIGNOS MOTORES: - Motor focal sin marcha: Son crisis tnicas o clnicas limitadas a una parte del hemicuerpo, tal como la mano, pulgar, cara, labios, prpado, pie, ortejo mayor o llegando a abarcar todo el hemicuerpo. A veces es seguida por dficit motor que afecta a la extremidad comprometida en la crisis y que puede durar minutos o varias horas. - Motor focal con marcha (Jacksoniana): Son crisis motoras focales pero en la cual los sntomas pasan sucesivamente de un territorio a otro, siguiendo el orden de la representacin somatotpica pre-central cerebral, con una secuencia caracterstica. - Motor focal versiva: Se produce una desviacin conjugada de los ojos con giro de la cabeza y que en ocasiones llega a comprometer el tronco, hacia el lado contrario (contraversiva) o hacia el mismo lado (ipsiversiva) del hemisferio que est descargando. - Motor focal postural: Una extremidad adquiere una postura distnica por algunos segundos acompaado o no por vocalizacin o detencin del lenguaje. - Motor focal fonatoria: Vocalizacin o detencin del lenguaje.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

33

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

CON SNTOMAS SENSORIALES - Somatosensitivo como sentir parestesias, disestesias u hormigueo de la extremidad comprometida. - Visual como ver luces, escotomas o fosfenos. - Auditivo como tinnitus, msica o melodas. - Olfatorio como sentir olores desagradables difciles de identificar - Gustativo como sentir sabor a algo, generalmente metlico. - Vertiginoso como sentir mareo o sensacin de rotacin de objetos. CON SNTOMAS O SIGNOS AUTONMICOS - Malestar epigstrico - Palidez - Transpiracin - Rubor - Pilo-ereccin - Dilatacin pupilar - Taquicardia o bradicardia CON SNTOMAS PSQUICOS (alteracin de las funciones cerebrales superiores): Estos sntomas raramente ocurren aislados y comnmente van unidos a crisis complejas: - Disfsicos: Con alteraciones de lenguaje como palilalia o afasia. - Dismnsicos: Distorsin de la memoria. Las ms comunes son crisis de ya visto o dej vu, en que se tiene la sensacin de que una experiencia nueva ya hubiera sido vivida antes. La crisis de jams visto o jamais vu, es la sensacin de que una experiencia previa jams fue vivida. - Cognitivos: Estados de ensoacin o distorsin del sentido del tiempo o sensaciones de irrealidad. - Afectivos: Sensacin de placer, displacer extremo, miedo, ira, angustia o terror diurno no provocado. - Ilusiones: Comprometen a todos los rganos sensoriales. - Alucinaciones estructuradas: Al igual que las crisis con ilusiones, las crisis alucinatorias pueden afectar la visin, el olfato y la audicin. 1.2 CRISIS PARCIAL COMPLEJA Son crisis focales que se acompaan de algn grado de compromiso de conciencia, expresado en una falta de comprensin y de memoria sobre los acontecimientos ocurridos durante el episodio. Esto puede ocurrir desde el inicio de la crisis o durante su transcurso, asociado o no a automatismos. El electroencefalograma se caracteriza por actividad epileptiforme focal ictal, referida a una regin cerebral. CRISIS CON ALTERACIN INICIAL DE CONCIENCIA: Puede presentarse slo con alteracin de conciencia o seguida de automatismos. Los automatismos son actividad motora involuntaria que ocurre durante un estado de alteracin de conciencia, ms o menos coordinados y adaptados a las circunstancias del momento, pueden ser continuacin de la actividad que se

34 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

estaba realizando cuando se produce la crisis o automatismos nuevos, frecuentemente relacionados con estmulos externos circunstanciales (arreglarse la ropa, caminar, repetir slabas o palabras) y a veces comportamientos ms complicados, desajustados o estereotipados. CRISIS PARCIAL SIMPLE SEGUIDA POR ALTERACIN DE CONCIENCIA Y/O AUTOMATISMOS: La crisis parcial simple se refiere al aura previa al compromiso de la conciencia y/o al inicio de los automatismos. COMPLEJA CON GENERALIZACIN

1.3 CRISIS PARCIAL SIMPLE O POSTERIOR

Son crisis parciales simples o parciales complejas que progresan hacia una crisis generalizada de tipo tnico-clnica, tnica o clnica. El electroencefalograma ictal puede evidenciar inicialmente manifestaciones correspondientes a la crisis parcial y que evoluciona a una descarga generalizada.

2. CRISIS GENERALIZADAS La crisis afecta simultneamente a ambos hemisferios cerebrales desde el inicio. Esta crisis puede manifestarse o no como una convulsin. 2.1 CRISIS TNICO-CLNICA Es la ms conocida y dramtica de las crisis generalizadas convulsivas. Empieza sbitamente, sin aviso, con inconciencia y cada al suelo. El paciente presenta una fase tnica con aumento del tono muscular generalizado inicial, de unos 20 segundos de duracin, responsable a veces del llamado grito epilptico, siempre inarticulado y con mordedura de lengua generalmente lateral. Luego, la fase tnica es interrumpida por cortos perodos de relajacin, que se hacen cada vez ms frecuentes y dan lugar a la llamada fase clnica, consistente en movimientos rtmicos de la cara y de las extremidades los que duran unos 30 segundos y se acompaan por cambios vegetativos tales como cianosis, palidez, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, salivacin e incontinencia esfinteriana. La duracin de la crisis, considerando la fase tnica y clnica, vara entre 1 a 3 minutos. Le sigue un perodo de confusin de al menos 5 minutos o de sueo posterior, llamado estado post-ictal. Cuando el paciente percibe un aviso o aura, lo ms probable es que se trate de una crisis parcial con generalizacin secundaria. En el EEG ictal se describe la presencia de actividad rpida generalizada reclutante de espiga o poliespiga onda generalizada, seguida de actividad lenta con depresin de voltaje.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

35

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2.2 CRISIS DE AUSENCIA Es una crisis generalizada no convulsiva que se manifiesta por compromiso de conciencia de 5 a 20 segundos de duracin, con detencin de la actividad, parpadeo y otros movimientos faciales menores o automatismos de breve duracin. Se pueden producir varias veces al da. Se presenta principalmente en nios escolares. El EEG ictal describe la presencia de espiga-onda generalizada, sincrnica a 3 ciclos por segundo. 2.3 CRISIS MIOCLNICA Consiste en rpidas sacudidas musculares simultneas o separadas comprometiendo extremidades, cabeza y/o tronco. Pueden ser uni o bilaterales, de manera simtrica, asimtrica o de lateralizacin cambiante y aparecer solas o en salvas. La conciencia generalmente no se compromete. El EEG muestra actividad de poliespiga y de poliespiga-onda focal o generalizada breve, de morfologa y frecuencia variable. 2.4 CRISIS TNICA Consiste en un repentino aumento del tono muscular de la musculatura axial, de las extremidades o de ambas. Hay compromiso parcial o total de conciencia, asociados a fenmenos autonmicos, retroversin ocular y cianosis peribucal. El EEG ictal consiste en una actividad reclutante, rtmica, generalizada, con depresin posterior de voltaje. 2.5 CRISIS CLNICA Se presenta con movimientos lentos, bruscos y rtmicos, ubicados en cara, tronco y extremidades, acompaados de compromiso de conciencia. El EEG muestra ondas lentas en rango delta. 2.6 CRISIS ATNICA Se caracteriza por una repentina prdida del tono postural, que puede ser extensa o limitada a la cabeza, mandbula o a una extremidad. Su duracin es de pocos segundos pero tiene el peligro del dao que puede producir una cada repentina. El EEG ictal muestra actividad de ondas polimorfas de frecuencia variable.

3. CRISIS NO CLASIFICABLES Son crisis que no es posible clasificar como focales, ni generalizadas por falta de elementos clnicos y electroencefalogrficos.

36 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Clasificacin internacional de las epilepsias y sndromes epilpticos

1. EPILEPSIAS FOCALES 1.1 EPILEPSIAS FOCALES IDIOPTICAS (CON RELACIN A LA EDAD DE INICIO) Se caracterizan por presentarse en nios neurolgicamente sanos, con antecedentes familiares de epilepsia. La epilepsia se inicia en edad preescolar y escolar, con un EEG de base normal y actividad hipersincrnica especfica para epilepsia, constituido por complejos de puntaonda de morfologa y distribucin peculiar. La presencia de esta epilepsia no sobrepasa la adolescencia. 1.1.1 Epilepsia Parcial Benigna con Espigas Centro-temporales Las crisis se manifiestan por inicio somatosensorial con parestesias de la lengua labios, mejillas. Contracciones tnico-clnicas lateralizadas de la cara, alrededor de la comisura facial, msculo de la laringe, faringe y lengua, y bloqueo del habla. Las crisis duran segundos y pueden ser seguidas de una manifestacin motora contralateral o bilateral. Se presentan en vigilia, pero son ms frecuentes durante la noche. El EEG inscribe actividad basal normal y con la presencia de espigaonda, generalmente bifsica, en dipletes o en tripletes, de localizacin central (Rolndica), medio temporal o en ambos. En un 30% las espigas slo aparecen en el sueo y pueden generalizarse. La evolucin es muy benigna, pero se describen formas atpicas de evolucin trpida. Este es un sndrome frecuente que se presenta en el 15-24% de las epilepsias del nio. 1.1.2 Epilepsia del Nio con Paroxismos Occipitales Tipo Gastaut: variante de inicio tardo, caracterizada por sntomas visuales, crisis hemiclnicas y automatismos. En el 25% de los casos son seguidas de ataques de migraa. El EEG inscribe espigas seguidas de onda lenta de alto voltaje o puntas lentas recurrentes en reas occipital y temporal posterior, en uno o ambos hemisferios, slo cuando hay cierre palpebral. Su pronstico no bien definido. Tipo Panayiotopoulos: variante de inicio precoz. La edad de inicio es entre los 2 y 8 aos. Se caracteriza por vmitos y crisis parciales poco frecuentes, de duracin variable, con desviacin ocular y ceflica, pudiendo comprometer el hemicuerpo o presentar generalizacin tnico-clnica. Se presentan de preferencia durante el sueo. En el EEG hay actividad de base normal con espigas en regin occipital unilateral o bilateral predominantemente en sueo y que en general no se modifica con la apertura o cierre palpebral. Su pronstico es muy bueno. 1.1.3 Epilepsia Primaria de la Lectura Es muy poco frecuente, las crisis son de tipo parcial motor, comprometiendo los msculos masticatorios, seguidas de generalizacin tnicoclnica secundaria o de crisis parciales visuales. Los episodios son precipitados por la lectura. El EEG muestra paroxismos de espiga-onda lenta tmporo-parietal uni o bilateral.
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

37

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

1.2 EPILEPSIAS FOCALES SINTOMTICAS En esta categora se incluyen un gran nmero de epilepsias causadas por lesiones focales especficas, como por ejemplo tumores y accidentes vasculares enceflicos. Su expresin clnica depender del sitio afectado. En el EEG es significativa la presencia de actividad lenta focal y de espigas focales. 1.2.1 Epilepsia Crnica Progresiva Parcial Continua del nio (Sndrome de Kojewnikow) Se caracteriza por crisis clnicas, recurrentes, limitadas a una parte del cuerpo y que persisten por das, semanas o aos. Su causa puede ser infecciosa, tumoral, vascular o metablica. Es ms frecuente en adultos y el control con medicamentos antiepilpticos es muy difcil. 1.2.2 Sndromes caracterizados por crisis con modos especficos de precipitacin. 1.2.3 Sndromes de gran variabilidad individual que se diferencian principalmente en base al tipo de crisis, a localizacin anatmica y etiologa: Epilepsia del Lbulo Temporal - rea amgdala hipocampo y mesial basal Se caracteriza por crisis parcial simple con sntomas psquicos (deja-vu, jamais-vu, despersonalizacin, estado de ensoacin), sntomas autonmicos y/o por crisis parcial compleja, caracterizada por detencin motora, automatismos oro-alimentarios o automatismos gestuales simples. Su duracin es generalmente mayor de un minuto y es frecuente la confusin post-ictal. En ocasiones pueden presentarse crisis parcial simple o compleja secundariamente generalizada. - rea lateral: Presenta crisis parcial simple como ilusiones o alucinaciones auditivas o vertiginosas. El EEG interictal puede mostrar: Ausencia de anomalas. Asimetra ligera o marcada de la actividad de fondo Espigas temporales, ondas agudas y/o ondas lentas, unilaterales o bilaterales, sincrnicas o asincrnicas. Estos hallazgos no siempre estn confinadas a la regin temporal. El EEG ictal puede mostrar: Interrupcin unilateral o bilateral de la actividad de fondo. Actividad rpida de baja amplitud, espigas rtmicas u ondas lentas rtmicas. Epilepsia Lbulo Frontal Existen caractersticas comunes a todas las epilepsia que se originan en el lbulo frontal: duracin breves, confusin post-crtica mnima o ausente, rpida generalizacin secundaria, manifestaciones motoras tnico-posturales, y cadas frecuentes. Las caractersticas varan segn el rea comprometida: - corteza motora: detencin motora, disfasia, clonas.

38 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

- corteza motora suplementaria: abduccin y elevacin del miembro superior, desviacin de la cabeza y los ojos en ocasiones con conservacin de conciencia. - cngulo: automatismos gestuales, cambios de humor, manifestaciones autonmicas. - fronto-medial intermedia: ausencias y crisis parciales complejas. - fronto-polar: pensamiento forzado con ruptura de contacto, movimientos versivos de cabeza y ojos. - rbito-frontal: automatismos gestuales y alucinaciones olfativas. - dorso-lateral: tnicas o clnicas, versin oculoceflica y detencin del lenguaje. - opercular: masticacin, deglucin, salivacin, sensacin epigstrica y miedo. - El EEG interictal de superficie puede mostrar: Ausencia de anomalas. A veces asimetra de la actividad de fondo, espigas u ondas agudas frontales. Ondas agudas u ondas lentas (unilateral o frecuentemente bilateral o unilateral multilobar). El EEG ictal puede mostrar varios patrones asociados a los signos clnicos iniciales. Rara vez la anomala EEG precede el comienzo de la crisis y entrega importante informacin localizadora como: - Actividad rpida de baja amplitud. - Espigas rtmica, espiga-onda rtmica. - Ondas lentas rtmicas. - Ondas agudas aisladas bilaterales de alto voltaje seguidas de aplanamiento difuso. Todos estos signos pueden ser frontales, multilobares, frecuentemente bilaterales. Epilepsia de Lbulo Parietal Es posible encontrar fenmenos positivos como sensacin de electricidad, parestesias, sensacin de movimiento o de dolor y fenmenos negativos como adormecimiento, sensacin de ausencia de una parte del cuerpo, vrtigo, trastorno de lenguaje, fenmenos motores rotatorios o posturales. Epilepsia del Lbulo Occipital Se caracteriza por la presencia de manifestaciones visuales como escotoma, hemianopsia, amaurosis, fosfenos, rayos, macropsia, micropsia, teleopsia o alucinaciones. Se acompaa de desviacin tnica o clnica de la cabeza o de los ojos y de clonus ocular. 1.3 EPILEPSIAS FOCALES CRIPTOGNICAS Aqu se incluyen las epilepsias focales sintomticas con etiologa desconocida. Se espera que con las nuevas tcnicas de diagnstico su nmero irn disminuyendo.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

39

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2. EPILEPSIAS GENERALIZADAS 2.1 EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS RELACIONADAS A LA EDAD DE INICIO: 2.1.1 Convulsiones Neonatales Familiares Benignas Las crisis se inician entre el segundo y tercer da de vida en un recin nacido de trmino, sin etiologa demostrable y con examen neurolgico normal. Las crisis, generalmente clnicas son de corta duracin y pueden repetirse hasta el sptimo da. Invariablemente hay historia de crisis similares en numerosos miembros de la familia. 2.1.2 Convulsiones Neonatales Benignas El cuadro se presenta entre el tercer y sptimo da de vida en un recin nacido de trmino, sin antecedentes patolgicos previos y examen neurolgico normal. Las crisis son clnicas o multifocales y cesan a los dos o tres das de iniciadas. 2.1.3 Epilepsia Mioclnica Benigna de la Infancia El sndrome se inicia alrededor de los 2 aos de edad con mioclonas masivas, elevacin de brazos, cada de cabeza y flexin de extremidades inferiores. Generalmente no hay inconciencia. Se asocia a fotosensibilidad y pueden autoprovocarse. 2.1.4 Epilepsia Ausencia de la Niez Las crisis de ausencia se inician entre los 6 a 7 aos, muy frecuentes durante el da, diarias, duran hasta 15 segundos y se desencadenan fcilmente con la hiperventilacin. El Electroencefalograma caractersticamente inscribe espigaonda a 3 3.5 ciclos por segundo, generalizadas, simtricas y sincrnicas. 2.1.5 Epilepsia Ausencia Juvenil Semiolgicamente es similar al anterior, pero el sndrome se inicia en la pubertad y las crisis se agrupan, dejando perodos libres de ellas. Se asocian a crisis generalizadas tnico-clnicas. 2.1.6 Epilepsia Mioclnica Juvenil Este sndrome aparece generalmente en la pubertad con crisis mioclnicas preferentemente en hombros y miembros superiores, que ocurren despus del despertar, a las que pueden agregarse ausencias y crisis tnico-clnicas generalizadas. El EEG muestra poliespigas generalizadas y puede asociarse a fotosensibilidad. 2.1.7 Epilepsia con Crisis Tnico Clnicas Generalizadas del Despertar. Se inicia generalmente en la segunda dcada de la vida. Las crisis tnicoclnicas, se presentan en ms del 90% de las veces inmediatamente despus de despertar o en un perodo temprano de vigilia. Pueden precipitarse por privacin de sueo o por otros factores externos y existir predisposicin gentica. El EEG muestra un patrn de epilepsia generalizada y correlaciona con fotosensibilidad.

40 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2.1.8 Epilepsia Idiopticas no Diferenciadas. Corresponden a epilepsias que no son posibles de clasificarlas en los grupos anteriores. 2.1.9 Epilepsia con Crisis Precipitadas por Modos Especficos de Activacin. Son epilepsias poco frecuentes y a veces no requieren tratamiento con frmacos. La epilepsia Fotosensible, se produce con relacin a la exposicin de estimulacin ftica intermitente. En el EEG se observa la presencia de espigas y espiga-onda con relacin al estmulo ftico. Otras formas son: la epilepsia desencadenada por la lectura, el pensamiento, la alimentacin o la msica. 2.2 EPILEPSIAS GENERALIZADAS CRIPTOGNICAS O SINTOMTICAS SEGN EDAD DE PRESENTACIN. 2.2.1 Sndrome de West Es la epilepsia que en forma ms frecuente produce deterioro del desarrollo psicomotor del lactante. Se inicia entre los 6 meses y 1 ao de vida. Hay pocos casos descritos despus de los 4 aos. Las crisis se caracterizan por contraccin axial en flexin o en extensin del tronco y extremidades pudiendo ser simtricas o asimtricas, se presentan aisladas y ms frecuentemente en salvas, ocasionalmente combinadas con fenmenos focales. El EEG se caracteriza por una marcada desorganizacin de la actividad de base, ondas lentas, irregulares de muy alto voltaje y salvas breves de polipuntas y polipuntaonda, generalizadas y asimtricas, las que pueden ser seguidas por perodos de atenuacin de voltaje. Este tipo de trazado puede ser unilateral y/o alternante y se denomina hipsarritmia. La etiologa puede ser: a) sintomtica: esclerosis tuberosa, malformaciones del SNC, enfermedades metablicas, secuelas de encefalopata hipxico-isqumica, etc. b) criptogentica. c) idioptica en un lactante previamente sano. Slo en un 6% a 16% se recuperan. La gran mayora evoluciona a crisis parciales, sndrome de Lennox Gastaut o a epilepsia generalizada sintomtica. Es muy frecuente su asociacin a trastornos cognitivos de diferente magnitud y retardo mental. 2.2.2 Sndrome de Lennox-Gastaut Se inicia entre el ao 6 meses y los 7aos de edad. Las crisis se caracterizan por ser polimorfas, con ausencias, crisis tnicas axiales, atnicas, mioclnicasatnicas. Tambin pueden presentar crisis parciales, mioclnicas y tnicoclnicas generalizadas. La frecuencia de las crisis es muy alta y a menudo presentan estados convulsivos. El EEG inscribe una actividad de base desorganizada y lenta, con complejos punta-onda lenta difusos, de 1.5 a 2.5 Herz (complejos lentos) y brotes rpidos de 10 12 Herz durante el sueo; estas descargas pueden durar segundos a minutos, frecuentemente son asimtricas y asincrnicas. Presenta retardo psicomotor e intelectual en los nios con dao previo cerebral, aparecen dficits cognitivos progresivos en su evolucin.
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

41

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2.2.3 Epilepsia con Crisis Asttico - Mioclnicas o Sndrome de Doose Se caracteriza por crisis mioclnicas simtricas, con prdida del tono postural, en especial de la cabeza. Se asocian a ausencias con mioclonas de la cara, disminucin del tono axial y con crisis tnico-clnicas. Se inicia en los primeros 5 aos de vida y en el 70% hay antecedentes de convulsiones febriles. En el EEG hay ritmos theta e irregular espiga onda y poliespiga-onda. Al inicio el examen neurolgico y las neuroimgenes son normales. El curso es variable. 2.2.4 Epilepsia con Ausencias Mioclnicas o Sndrome de Jeavons Se caracteriza por mltiples episodios de ausencia asociados a mioclonas palpebrales bilaterales durante el da, con ocasional sacudida de extremidades. Estos episodios pueden ser desencadenados por la luz intermitente y el cierre ocular. Se inicia en edad escolar. En el EEG hay actividad basal normal y presencia de poliespigas generalizadas y fotosensibilidad. Es un sndrome de difcil tratamiento. 2.3 EPILEPSIAS GENERALIZADAS SINTOMTICAS 2.3.1 De etiologa no Especificada: Encefalopata Mioclnica Precoz Se inicia desde recin nacido y en los primeros meses de vida, caracterizndose por mioclonas fragmentarias errticas, mioclonas, crisis motoras parciales y espasmos tnicos. El patrn elctrico, en especial de sueo, es estallido-supresin. Evoluciona con un grave deterioro y su pronstico es severo, porque puede asociarse a etiologas como errores innatos del metabolismo. Si no hay muerte temprana, se comporta como un Sndrome de West o como otras formas severas de epilepsia. Encefalopata Infantil Precoz con Patrn Estallido-Supresin o Sndrome de Otahara. Se inicia en perodo de recin nacido y en los primeros meses de vida, con frecuentes espasmos tnicos y a veces crisis parciales. El patrn elctrico de estallido-supresin se mantiene en etapas de vigilia-sueo. Su etiologa se asocia a malformaciones del SNC. La evolucin es esttica con severo compromiso del desarrollo psico motor. Puede evolucionar a Sndrome de West o a Sndrome de LennoxGastaut. Otras Epilepsias Sintomticas no definidas Son aquellas que no cumplen los criterios clnicos de las mencionadas anteriormente.

42 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2.3.2 Sndromes Especficos En ste grupo se clasifican aquellas enfermedades en las cuales las crisis epilpticas se presentan como un hallazgo predominante. Por ejemplo el sndrome de Aicardi y las facomatosis. 3. EPILEPSIAS Y SNDROMES INDETERMINADOS FOCALES Y GENERALIZADOS. Esta categora reconoce que no siempre es posible determinar un origen generalizado o focal de las crisis. 3.1 CON CRISIS GENERALIZADAS Y FOCALES SIMULTNEAS 3.1.1 Convulsiones neonatales Debido a la inmadurez del cerebro en el neonato, las crisis pueden manifestarse como unifocales o multifocales. Clnicamente se manifiestan con postura tnica, desviacin horizontal de la mirada con o sin espasmo muscular, prpados semi abiertos o con movimientos rpidos en sacudidas, succin, sonrisa u otros movimientos buco linguales, pedaleo o natacin y, ocasionalmente, apneas. Puede presentarse con posturas tnicas en extensin o semejar posturas de decerebracin o decorticacin. Las crisis multifocales se caracterizan por movimientos clnicos de un miembro, el que puede migrar a otras partes del cuerpo. Son raras las crisis mioclnicas. Los probables factores etiolgicos son: encefalopata hipxicoisqumica, infecciones o malformaciones congnitas del Sistema Nervioso Central, hemorragia intracraneal, infarto cerebral, alteraciones metablicas o errores congnitos del metabolismo. 3.1.2 Epilepsia Mioclnica Severa de la Infancia Se caracteriza por crisis febriles y afebriles, generalizadas y unilaterales, clnicas o tnico-clnicas. Se presentan el primer ao de vida. Son crisis refractarias al tratamiento. Presentan retardo psicomotor y compromiso cognitivo. 3.1.3 Estado Epilptico Elctrico del Sueo Lento Clnicamente hay crisis durante el sueo lento de tipo parciales o generalizadas y ausencias atpicas con componentes atnicos y mioclonas al despertar. No hay crisis tnicas, a espigaonda lenta que aparece despus del inicio del sueo. La duracin de la epilepsia es de varios meses o aos y su evolucin es benigna. Las manifestaciones clnicas son de retraso del desarrollo y de alteraciones neuropsicolgicas. En el 80% del tiempo de duracin del sueo lento el EEG muestra alteraciones de espiga y espiga onda lenta continua. 3.1.4 Afasia Epilptica Adquirida o Sndrome de Landau-Kleffner Se trata de una afasia epilptica adquirida o agnosia auditiva. Ocurre en un nio entre los 2 y 8 aos, previamente sano, con lenguaje normal. Hay deterioro de la funcin del lenguaje, en asociacin con anormalidades electroencefalogrficas paroxsticas, sugerentes de epilepsia, con o sin crisis. Su inicio es sub-agudo, se acompaa de cambios conductuales, hiperactividad y dficit en la atencin. Las crisis tienen un curso benigno, no as la recuperacin del lenguaje. 3.1.5 Otras epilepsias indeterminadas no definidas.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

43

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

4. SNDROMES ESPECIALES 4.1 Crisis Febriles (ver captulo de crisis febril) 4.2 Crisis Epilpticas Aisladas o Estados Epilpticos Aislados 4.3 Crisis Epilpticas Ocasionales Ocurren con relacin a factores agudos metablicos o txicos, como por ejemplo, alcohol, drogas, eclampsia, hiperglicinemia no cetcica, traumatismo encfalocraneano, hipoglicemia y encfalopatas agudas. 4.4 Epilepsias Reflejas Las crisis son inducidas por estmulos externos somatosensoriales, propioceptivos, auditivos, inmersin en agua caliente, comer, leer o algunas funciones de lenguaje.

44 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 2. Sntomas y signos clnicos orientadores del diagnstico de epilepsia

1.- Posible epilepsia: - Uno o ms eventos agudos caracterizados por alteracin de conciencia, cada sbita, sacudidas violentas: sugiere crisis tnico-clnica generalizada. - Una historia de eventos caracterizados por prdida de conciencia breve, sin cada ni convulsiones: sugiere ausencias o crisis parciales complejas. - Una historia de eventos caracterizados por alteracin de conciencia con comportamiento automtico: sugiere crisis parciales complejas con automatismos. - Una historia de eventos caracterizada por movimientos anormales, involuntarios, con conciencia conservada: sugiere crisis parcial simple. 2.- Probable epilepsia: - Cuando adems los sntomas o signos nominados con anterioridad, no son explicables por ningn otro antecedente mrbido. 3.- Epilepsia de certeza: - Los sntomas aparecen en secuencia espacio-temporal y anatmica, correspondiendo al inicio de la propagacin de la descarga epilptica a travs de la corteza cerebral. - El patrn resultante es compatible con alguno de los tipos de crisis descritos en las clasificaciones internacionales de crisis y de epilepsias (ILAE) (Anexo 1).

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

45

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 3. Criterios para el diagnstico diferencial de sncopes y crisis de epilepsia Los sncopes son una de las grandes causas de prdida de conciencia. La duracin de la prdida de conciencia en el sncope (inferior a 1 minuto), es incompatible con la hiptesis de crisis convulsiva tnico clnica (en la cual la duracin de la fase convulsiva es generalmente superior a 3 minutos, pero la duracin de la fase post crtica se puede prolongar hasta 15 a 20 minutos). El criterio de duracin no basta para descartar crisis tnicas: la diferencia es que la cada en el sncope ocurre en atona. Las crisis atnicas comparten con el sncope la duracin y la cada en atona, pero generalmente el contexto neurolgico es absolutamente diferente. En la fase previa a la prdida de conciencia es til al diagnstico positivo de sncope el anlisis de las circunstancias de ocurrencia: - El ortostatismo prolongado, dolor fsico, emocin y ver sangre, son caractersticas de las crisis vaso vagales del joven. - El esfuerzo de tos o la miccin de pie son circunstancias caractersticas de algunos sncopes reflejos del adulto. - La ocurrencia del sncope en curso de un esfuerzo fsico y sobre todo la nocin de palpitaciones, taquicardia o bradicardia antes del desmayo deben orientar a un mecanismo cardiognico. - La asociacin de sntomas auditivos y visuales, debilidad simultnea de ambas extremidades inferiores, sensacin de prdida inminente de conciencia, en los segundos previos, confirma el diagnstico de sncope. La descripcin del testigo permite el diagnstico positivo de sncope cuando: - La cada es en atona. - Hay inmovilidad en el suelo. - Presencia de signos como palidez, sudoracin y/o bradicardia. - La duracin de la prdida de conciencia es de no ms de un minuto.

46 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 4. Condiciones para el anlisis anamnstico de la semiologa de una crisis epilptica La condicin ideal para el diagnstico clnico positivo de una crisis epilptica es su observacin directa por un especialista bien entrenado. Dado que esta condicin se cumple rara vez, en la prctica el diagnstico se basa en criterios esencialmente anamnsticos, es decir en el anlisis de la semiologa de la crisis, tal cmo es descrita por el paciente y al menos por un testigo directo de la crisis. La validez del anlisis es sesgado, por lo tanto por capacidad del paciente y/o del testigo de aportar informacin fidedigna. Es preciso tener en cuenta que algunos pacientes pueden no tener ninguna conciencia de sus crisis. Los pacientes con limitaciones intelectuales, por lo general, no son buenos testigos de s mismos. Interrogatorio del paciente - Precisar todos los sntomas y signos que preceden la eventual prdida de conciencia. - Insistir en precisar el orden de aparicin y la duracin de cada uno de los sntomas. - Prestar atencin a la presencia de eventuales signos localizatorios, que orientan a un tipo particular de crisis. - Pesquisar dirigidamente la existencia de otros sntomas o signos habitualmente asociados al signo localizatorio. - Es til pesquisar dirigidamente otros sntomas o signos, cuya asociacin con el sntoma marcador invalida la hiptesis inicial. - Solicitar al paciente estimar la duracin aproximada de la prdida de conciencia. - Solicitar al paciente precisar todos los sntomas y signos que tuvo al momento de recuperar la conciencia. - Pesquisar dirigidamente signos que permitan sospechar que el paciente sufri una crisis convulsiva (mordida de lengua o de mejillas, mialgias, cefalea, seales de haber orinado o defecado). - Pesquisar signos indirectos que permitan estimar la duracin de la fase amnsica, (en segundos, compatible con ausencias en menos de cinco minutos, compatible con crisis parcial compleja o en varios minutos, compatible con la fase confusional postcrtica de una crisis convulsiva generalizada). Uno de los criterios ms tiles es el tiempo necesario para desplazarse entre el ltimo lugar que el paciente recuerda antes de perder la conciencia y el lugar en que recuper la conciencia. Interrogatorio del testigo - Se solicitar al testigo describir todos los signos que preceden la prdida de conciencia, en su orden de aparicin y precisando su duracin. - Se analizar luego todo lo que ocurre durante la prdida de conciencia: automatismos, cadas, convulsiones, precisando la duracin de esta fase. - Detallar eventuales automatismos: (simples o elaborados), y su calidad: oroalimentarios, gestuales, de deambulacin, verbales, etc. - En caso de cada, se precisar si ella ocurre en atona o en hipertona, as cmo eventuales movimientos previos o en curso de la cada misma (orientacin o versin ceflica, movimientos de extremidades, torsin).

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

47

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Precisar si, una vez que el paciente se encuentra en el suelo, hace o no movimientos y la naturaleza de ellos (clonas, tnico-posturales, movimientos estereotipados o movimientos evidentemente intencionales). Pesquisar eventuales signos vegetativos (cianosis, palidez, hipersalivacin, miccin o defecacin). Pesquisar eventuales signos que orienten a un origen focal (desviacin de la comisura bucal, clonas faciales lateralizadas, mayor amplitud o mayor duracin de las clonas en las extremidades de un lado que en las del otro lado). Si el testigo es un mdico, deber informar sobre el estado de las pupilas (midriasis o no), sobre la ocurrencia o no de respuestas de defensa, del tono muscular y sobre la presencia o ausencia de signo de Babinski. Se analizar la etapa post ictal, precisando la ocurrencia o no de fase confusional, evidente para el testigo, como una fase durante la cual el comportamiento del paciente es francamente anormal, precisando su duracin.

48 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 5. Criterios para postular que las crisis no son epilpticas, sino que obedecen a un mecanismo psicgeno (conversivo). Semiologas sospechosas de mecanismo no comicial: Atona generalizada prolongada por minutos de duracin. Hipertona generalizada prolongada por minutos de duracin. Discordancia entre los elementos semiolgicos. Ejemplo: una paciente con aparente crisis convulsiva generalizada que presenta resistencia a la apertura ocular pasiva o/y oposicin a la movilizacin pasiva de las extremidades y/o movimientos de defensa dirigidos y/o respiracin profunda y regular. En pacientes que han recibido ya un diagnstico y un tratamiento por epilepsia, una historia de respuestas al azar al tratamiento. Alta frecuencia de crisis, aparentemente severas (convulsivas) sin secuelas. El hecho que un paciente presente antecedentes habituales en trastornos conversivos (malos tratos o abusos sexuales durante la infancia), no constituye un elemento positivo para el diagnstico de mecanismo no epilptico ya que el tener histeria no constituye una razn para no tener adems una epilepsia autntica. La epilepsia es un factor de riesgo para la ocurrencia de crisis no-epilpticas. Si un paciente presenta crisis polimorfas hay que analizar separadamente cada uno de los patrones crticos y pronunciarse sobre la naturaleza epilptica o no epilptica de cada uno de ellos. En pacientes que presentan ambos tipos de crisis, el diagnstico diferencial permite evitar la escalada teraputica.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

49

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 6. Valoracin del Paciente

Valoracin

Evaluacin

Diagnsticos

Intervenciones

Objetivos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NO MEDICO: Que el paciente y/o tutor, mantenga conductas de manejo y cumplimiento de las terapias. Apoyar los objetivos teraputicos. Que el paciente reconozca factores de riesgo que interfieran el pronstico de la enfermedad. I. Valoracin del paciente 1. Valoracin del paciente, en los factores de riesgo relacionados con los hbitos y estilos de vida que interfieren en el pronstico de la enfermedad Caractersticas individuales del paciente. Hbitos de sueo. Consumo de alcohol y drogas. Conducta sexual de riesgo. Evaluar aumento de peso exagerado que motive ajuste de dosis del frmaco. Capacidad del paciente frente al autocuidado. Capacidad del paciente para tomar decisiones. Intervenciones 1) Educacin 2) Identificar redes de apoyo 3) Consejera 4) Derivacin a Matrona 5) Integrar a grupos de autoayuda

50 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

2.

Valoracin relacionada con la enfermedad Adherencia a controles y tratamiento. Presencia o ausencia de crisis. Efectos adversos de los medicamentos. Otras enfermedades que motiven tratamiento. Intervenciones: 1) Educar. 2) Establecer estndares adecuados de adherencia. 3) Implementar calendario de crisis y ensear manejo. 4) Coordinar la toma y entrega oportuna de exmenes de Laboratorio. 5) Derivar oportunamente a otras especialidades.

3. Valoracin de factores de riesgo relacionados con la actitud del cuidador frente a la enfermedad (Rol del cuidador) Capacidades de la madre o del tutor en el cuidado del paciente. Inters por el cuidado del paciente. Capacidad para tomar decisiones. Intervenciones: 1) Educacin. 2) Establecer redes de apoyo. 4. Valorar aspectos Psicosociales del paciente Aspectos Psicolgicos relacionados con su imagen corporal. Aspectos Psicolgicos relacionados con los efectos que produce la epilepsia. Escolaridad y/o trabajo. Relaciones sociales. Intervenciones: 1) Educacin 2) Redes de apoyo 3) Grupos de autoayuda 4) Reinsercin escolar Evaluacin: a) De los objetivos b) Establecer plazos en que se evaluar el cumplimiento de los objetivos (considerar en los plazos caractersticas individuales del paciente, y magnitud del problema)

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

51

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 7. Factores que influyen sobre la adherencia al tratamiento para la epilepsia e intervenciones para mejorarla (Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la accin. OMS 2004)
Factores que influyen sobre la adherencia al tratamiento para la epilepsia - Lejana del entorno del tratamiento. - Adolescente. - Pobreza. - Costo elevado del medicamento. - Mayores de 60 aos. - Inmigrantes recientes - Creencias locales sobre el origen de la enfermedad. - Analfabetismo o bajo nivel educacional. - Reembolso inadecuado. - Malos planes de Salud. - Suministro de frmacos no gratuito o en forma irregular.

Epilepsia Factores socioeconmicos

Intervenciones para mejorar la adherencia teraputica Evaluacin de las necesidades sociales.

Factores relacionados con el sistema y equipo de intervencin sanitaria Factores relacionados con la enfermedad

- Entrega gratuita, regular y completa de frmacos antiepilpticos. - Mantener una Buena relacin mdico paciente. - Educacin al paciente entregada por mdico y enfermera. - Capacitar al personal de salud en la adherencia. - Educacin en el uso de medicamentos. - Uso de ayuda memoria.

Factores relacionados con el tratamiento

- Dficit de memoria. - Tratamientos anteriores fracasados. - Duracin prolongada del tratamiento. - Alta frecuencia de crisis de epilepsia. - Rgimen de horarios complejos. - Efectos adversos de los frmacos.

- Tratar en monoterapia. - Prescripcin adaptada al paciente. - Educar sobre posibles efectos colaterales de los medicamentos en uso. - Monitoreo peridico. - Instrucciones claras y uso de material didctico. - Intervencin comportamental y educacional. - Educar en el autocuidado de los efectos colaterales

Factores relacionados con el paciente

- No acepta el diagnstico. - Modos de vida incompatibles. - Creencias culturales negativas en relacin a los frmacos. - Se siente estigmatizado por la enfermedad.

52 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 8. Lista de verificacin de informacin necesaria entregada a paciente y familia por los profesionales de la salud

N 1

Tipo de Informacin Informacin general de epilepsia Qu es la epilepsia? * Causas Probables Explicacin de procedimientos investigativos Clasificacin de las crisis * Sndrome Epidemiologa Pronstico * Gentica Muerte sbita en epilepsia * Drogas antiepilpticas Eleccin de la droga * Eficacia * Efectos colaterales * Adherencia * Interaccin de las drogas * Factores gatillantes de crisis Falta de sueo * Alcohol * Stress * Fotosensibilidad Primeros auxilios Gua general * Estatus epilptico

Si

No

Mujer con epilepsia Contracepcin * Pre concepcin * Embarazo y lactancia * Menopausia

Estilos de vida Conduccin de vehculos * Empleo Educacin (por ej. Guas para profesores) Seguridad en casa * Descanso Vida social

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

53

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

Posibles consecuencias psicosociales Estigma * Prdida de memoria * Depresin Ansiedad Autoestima * Dificultades sexuales Organizaciones de apoyo Direcciones y nmeros de telfono de organizaciones locales y nacionales de epilepsia

* Corresponde a informacin indispensable de entregar

54 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

ANEXO 9: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin


Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin(1) Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos. Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos. Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

55

Gua Clnica 2009 Epilepsia en el Adulto

REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA


1. Grupo Normativo en Epilepsia, Ministerio de Salud, Normas Tcnicas en Epilepsia, 2002. 2. Chiofalo N , Kirschbaum A, Fuentes A, Cordero ML, Madsen J. Prevalence of epilepsy in children of Melipilla, Chile. Epilepsia 1979; 20:261-266. 3. Lavados J, Germain L, Morales A, Campero M, Lavados P. A descriptive study of epilepsy in the district of El salvador, Chile. Acta Neurol Scand 1992; 85:249-256. 4. Grupo Normativo en Epilepsia, Ministerio de Salud, Gua de Prctica Clnica: Epilepsia No Refractaria en Personas desde 1 ao y menores de 15 aos de edad, Ministerio de Salud, 2005, GES, Decreto Ley N 170 del 26 de Noviembre del 2004, publicado en el Diario Oficial, 5. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJM 199; 92:15-23; Sceepers B, Clough P, Pickles C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a population study. Seizure 1998; 7:403-6. 6. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF. Et al. Comparison of carbamazepina, fenobarbital, fenitona y primidona en crisis parciales y tnico clnicas generalizadas. N. Engl J Med. 1985;313:145-5 7. Privitra MD, Welty TE, Ficker DM, Welge J. Vagus nerve Stimulation for parcial seizures. Cochrane Database Syst. rev. 2002;(1): CD002896 8. Stavem K, Kloster R, Rossemberg E, et al. Acupuntura in intratable epilepsy, lack of efect on health.related quality of life. Seizure 2000;9:422-6 9. Owen DK, Lewisth G, Stwphens Cr. Can doctor respond to patients increasing interest in complementary and alternative medicine BMJ 2001;322:154-8. 10. Scottish Office Department of Heath. Complementary treatment and the National Health Service: an examination of acupuncture, homeopathy, chiropractic and osteopathy. Edimburg:The Stationery office 1997. 11. Cott JM. Herb-drug interactions: focus on pharmacokinetics. CNS. Spectr 2001; 6: 827-32 12. Spinella M. Harbal medicines and Epilepsy: The potencial for benefir and adverse effecs. Epilepsy behave. 2001; 2 (6): 524-532. 13. Sceepers B, Clough P, Pickles C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a population study. Seizure 1998; 7:403-6 14. Newer drugs for Epilepsy in adults NHS. Tecnology Appraisal Guidance 76. Marzo 2004 New England and Wales. 15. Evaluacin de GPC: instrumento AGREE (Apraisal of Guidelines Research & Evaluation.) The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish versin, www.agreecollaboration.org 16. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la accin. OMS 2004 17. Clinical Practica Guidelines. Epilepsy in Adults. Singapore Epilepsy Society. Jan 2007 18. The Epilepsies. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. National Institute for clinical excellence (NHS). October 2004. 19. Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults. A National Clinical Guidelines. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. April 2003.

56 Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica