FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NAMA KK : ___________________________ ALAMAT : ______________No__________ RT_____RW____KEL_________ NAMA MAHASISWA:__________ NIM : __________

PETUNJUK PENGISIAN 1. Isilah Label komposisi keluarga dengan benar 2. pilihlah jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda 3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk pertanyaan menulis. 4. mengisi titik-titik sesuai pertanyaan. A. KOMPOSISI KELUARGA No Nama Hub. Dgn KK Umur L/P Tingkat Pendidikan Pekerjaan Agama Ket.

1. Anggota keluarga yang meninggal 5 bulan terakhir ________________________ 2. Penyebab kematian _________________________________________________ 3. Umur ____________________________________________________________ B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini : ( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( )30-35 tahun ( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun 2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi : ( ) Ya ( ) Tidak 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________ 4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi : ( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama 5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB : ( ) petugas kesehatan ( ) orang lain ( ) Media elektronik ( ) media massa 6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut. ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Obat warung ( ) Alternatif 8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________ C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL (BUMIL) 1. berapa usia kehamilan ibu saat ini : ( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) 6-9 bulan 2. Berapa peningkatan berat badan (BB) selama kehamilan saat ini (Khusus Trimester III) ( ) < 9 kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg

3. Berapa kali ibu makan setiap hari : ( ) 3 kali makanan pokok + selingan ( ) 3 kali makanan pokok tanpa selingan 4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini :

( ) < 3 kali dan tanpa selingan

( ) Ya ( ) Tidak 5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan : ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) dokter spesialan Kandungan/DSOG) ( ) dukun terlatih ( ) lain-lain, sebutkan ___________________________ 6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan : ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4kali ( ) >4 kali 7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan : ( ) jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal 8. Apakah ibu hamil mendapat imunisasi TT (tetanus toxoid) selama kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak 9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT : ( ) 1 kali ( ) 2 kali 10.Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT : ( ) Jauh ( ) Takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal 11.Bagaimana Kondisi Ibu hamil saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 12.Bila Ibu hamil sakit, apa keluhan /diagnosis medisnya _____________________ D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS 1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan : ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG ( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________ 2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas : ( ) Ya ( ) Tidak 3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan : ( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi ( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat 4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya __________ E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI 1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara menyusui pemberian ASI : ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan : ( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Teknik menyusui 3. Apakah ibu pernah memberi kolostrum/susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan ( ) Ya ( ) Tidak 4. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif : ( ) < 4 bulan ( ) 4 bulan ( ) 6 bulan 5. Sampai usia berapa anak diberi ASI : ( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan 6. Keluhan ibu/Diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui (jika ada) __________ F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN) Penjelasan N = normal T = Tidak Normal H. Garis Hijau M = Garis Merah K = Garis Kuning O = Overweight (garis kuning diatas garis hijau) TL = Tidak lengkap BL = Belum lengkap (usia belum mencukupi) L = Lengkap 1. ( 2. ( 3. ( 4. ( 5. 6. Apakah keluarga melakukan penimbangan Balita : ) Ya ( ) Tidal Bila tidak, apa alasannya : ) Jauh ( ) Malas ( ) repot ( ) tidak tahu Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan : ) Ya ( ) kadang-kadang ( ) Tidak Bagaimana kondisi Balita saat ini : ) Sehat ( ) Sakit Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medianya ____________________ Apa yang telah dilakukan keluarga terhadap kondisi Balita yang sakit ___________

G. DATA PENGETAHUAN KIA/KB Jawaban : Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 0) PENGETAHUAN TTG KESPRO : Score = ........... X 100 = ...... 4 1. Apakah tahu jarak kehamilan : 2. Apakah tahu ciri menstruasi normal : 3. Apakah tahu tentang pap smear : 4. Apakah tahu tentang SADARI : PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN : Score = ........... X 100 = ...... 10 5. Apakah tahu tanda pasti kehamilan : 6. Berapa kali frekuensi ANC : 7. Hal-hal yang merupakan faktor resiko : 8. Apakah manfaat ANC : 9. Dimanakah tempat ANC : 10. Bagaimana memenuhi nutrisi : 11. Jenis imunisasi selama hamil : 12. Apakah tujuan imunisasi dalam bumil : 13. Mulai umur berapa merawat payudara : 14. Bagaimana merawat payudara : PENGETAHUAN TENTANG PERSALINAN: Score = ........... X 100 = ...... 4 15. Apa tahu tentang tanda persalinan : 16. Apakah tahu penolong persalinan : 17. Apakah tahu tanda bahaya persalinan : 18. Apakah tahu persiapan persalinan : PENGETAHUAN TENTANGNIFAS 19. Sebutkan kejadian normal nifas 20. Apakah tahu ciri pengeluaran normal 21. Apakah tahu cara merawat payudara 22. Apakah tahu tanda bahaya nifas 23. Apakah tahu nutrisi pada nifas 24. Apakah tahu merawat kelamin 25. Apakah tahu kapan boleh sex : Score = ........... X 100 = ...... 7 : : : : : : :

PENGETAHUAN TENTANG MENYUSUI : Score = ........... X 100 = ...... 5 26. Apakah tahu manfaat ASI : 27. Apakah tahu keuntungan ASI : 28. Apakah tahu cara menyusui : 29. Apakah tahu sampai umur berapa ASI : 30. Apakah tahu merawat tali pusat : PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN BAYI : Score = ........... X 100 = .... 7 31. Kepada siapa periksa bayi sakit : 32. Apakah tahu makanan 0 6 bulan : 33. Apakah tahu makanan 6 9 bulan : 34. Apakah tahu makanan 9 12 bulan : 35. Apakah tahu makanan 1 2 tahun : 36. Apakah tahu tujuan penimbangan : 37. Apakah tahu berapa kali nimbang : PENGETAHUAN TENTANG IMUNISASI BAYI : Score = ........... X 100 = ...... 3 38. Apakah tahu jenis imunisasi dasar : 39. Apakah tahu saat pemberian imunisasi :

40. Apakah tahu tujuan imunisasi PENGETAHUAN TENTANG DIARE

: Score = ........... X 100 = ...... 6 41. Apakah tahu pengertian diare : 42. Apakah tahu penyebab diare : 43. Apakah tahu tanda dehidrasi : 44. Apakah ibu tahu merawat diare : 45. Apakah ibu tahu kapan dibawa periksa : 46. Apakah tahu mencegah diare : : Score = ........... X 100 = ...... 3 : : :

PENGETAHUAN TENTANG KB 47. Apakah tahu jenis kontrasepsi 48. Apakah tahu manfaat KB 49. Dimana memperoleh alkon INTERPRETASI HASIL: Baik : Bila > 75 Cukup : Bila 55 - 75 Kurang : Bila < 55

No.

Nama Anak

Umur

BB

N/T

O B C G D P T 1 D P T 2 D P T 3 P O L I O 1

Jenis Imunisasi P O L I O 2 P O L I O 3 P O L I O 4 C A M P A K H E P A T I T I S 1 H E P A T I T I S 2 H E P A T I T I S 3

Ket. -TL -BL -L

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 TAHUN) 1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari : ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali 2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini : ( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Sariawan ( ) Bersih dan sehat 3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan : ( ) Ya ( ) Tidak 4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain : ( ) Ya ( ) Tidak 5. Bagaimana kondisi anak saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________ 8. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan____ H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (12-18 TAHUN) 1. Apakah anak remaja sekolah ? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ________________________ 3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ______________________________ 4. Bagaimana kondisi remaja saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ________________________ I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (18-55 TAHUN) 1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ______________ 2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya______________ J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA/ LANJUT USIA (> 55 TAHUN) 1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : ( )1 ( )2 ( )>2 2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga ( ) jantung ( ) Hipertensi ( ) Asma ( ) Diabetes 3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam 3 bulan terakhir : ( ) pernah ( ) tidak 4. Bila pernah sebutkan /berapa hasil pemeriksaannya________________________ 5. Bagaimana kondisi lansia saat ini : ( ) Sehat ( ) Sakit 6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan lansia/diagnosis medisnya __________________ 7. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia __________________ ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Minum obat warung ( ) Alternatif 8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari _____________________________________ 9. Apakah perlu dibentuk lansia (atau posyandunya sudah ada, jelaskan __________ ( ) ya, alasannya __________________________________________________ ( ) Tidak, alasannya ________________________________________________ K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa : ( ) Ya ( ) Tidak 2. Bila ya, kondisinya saat ini ____________________________________________ 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : ( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak ( ) dipotong baru dicuci ( ) dicuci baru dipoting

2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak ( ) tertutup ( ) terbuka 3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai ( ) Ya ( ) Tidak 4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) ( ) dibakar ( ) diambil petugas ( ) ditimbun ( ) dibuang sembarangan ( ) dibuang ke sungai 5. Bagaimana keluarga membuang limbah WC : ( ) Septik tank ( ) Got ( ) Sungai ( ) lain-lain, sebutkan____ 6. Dari mana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=sumber air minum) ( ) PAM Ledeng ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik 7. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen: ( ) Ya ( ) Tidak 8. Berapa jarak sumber air (Sumur) dengan septik tank : ( ) < 5 meter ( ) 5-7 meter ( ) 7-10 meter ( ) >10 meter 9. Bagaimana keadaan air rumah : ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Ada endapan ( ) tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berbau ( ) lain-lain jelaskan ________ 10. Kebiasaan keluarga mandi : ( ) < 2 kali ( ) > 2 kali 11. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : ( ) Sendiri-sendiri ( ) bersama-sama 12. Kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi/tempat penampungan air : ( ) < Seminggu ( ) 1 minggu sekali ( ) > seminggu 13. Bagaimana kondisi lantai WC : ( ) Licin ( ) Tidak licin 14. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup : ( ) Ya, ditutup ( ) Tidak 15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak 16. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah : ( ) Terang ( ) Kurang terang ( ) Tidak terang 17. Bagaimana kondisi penataan rumah : ( ) Rapi ( ) Berantakan 18. Bagaimana kebersihan rumah : ( ) bersih ( ) Tidak bersih 19. Bagaimana kondisi lantai rumah : ( ) licin ( ) tidak licin 20. tipe rumah : ( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) Papan ( ) gribik 21. Lantai rumah : ( ) semen ( ) tanah ( ) lain-lain, sebutkan _______________ 22. Atap rumah : ( ) Seng ( ) Genting ( ) multiroof ( ) lain-lain sebutkan ___ 23. Adakah sumber pencemaran lingkungan : ( ) Ya ( ) Tidak, ( ) bila ada sebutkan ________________________ 24. Pemanfaatan pekarangan rumah ______________________________________ ( ) Ya ( ) Tidak ( ) bila ada sebutkan, ________________________

Analisis Data Komunitas No. Data Masalah

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Kesehatan :

Masalah Keperawatan :

PRIORITAS MASALAH KOMUNITAS No. Masalah Kesehatan A B C D E F G H Ketersediaan Sumber I J JML SCORE

Keterangan Huruf : A = Sesuai dengan peran CHN B = Sesuai dengan program pemerintah C = Sesuai dengan intervensi Pendidikan Kesehatan D = Risiko terjadi E = Risiko parah F = Minat Masyarakat G = Kemudahan untuk diatasi

H I J K L

= Tempat = Dana = Waktu = Fasilitas = Petugas

Keterangan Angka : 1 = Sangat rendah 2 = Rendah 3 = Cukup 4 = Tinggi 5 = Sangat Tinggi

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS Diagnosis Keperawatan Jangka Panjang Tujuan Jangka Pendek Intervensi Tanggal / Waktu Tempat Penanggung Jawab Sasaran Evaluasi Kriteria Standar

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS No Tanggal Diagnosis Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi

FORMAT PLANNING OF ACTION (POA) KELOMPOK TEMPAT PRAKTIK

No Hari/ Tanggal Jam

: ........................................ : ........................................
Masalah Rencana Kegiatan Sasaran Nara Sumber Tempat Waktu Keterangan

Mengetahui Pembimbing Pendidikan (.....................................)

Ketua Kelompok (....................................)

FORMAT LAPORAN HARIAN NAMA MAHASISWA : ........................................ NIM : ........................................ KELOMPOK : ........................................
No Hari/Tanggal Jam Kegiatan Tempat Sasaran Evaluasi

Mengetahui Pembimbing Pendidikan

Praktikan

(.....................................)

(....................................)

RANCANGAN KEGIATAN (PRE PLANNING) PENYULUHAN PENYAKIT MALARIA PADA MASYARAKAT DESA KRALAS KECAMATAN JETIS KABUPATEN BANTUL Hari Tanggal Waktu Tempat Topik Kegiatan : Rabu : 10 Desember 2012 : 60 menit : Balai Desa Tumapel Kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten Gresik : Penyuluhan tentang Cara Pencegahan Penyakit Malaria

A. LATAR BELAKANG Hingga kini, malaria masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia dan ditemukan tersebar luas dengan derajat dan berat infeksi yang bervariasi. Hal inilah yang mendorong untuk memberikan penyuluhan kepada masyarakat Desa Tumapel Kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten Gresik agar mereka lebih mengerti tentang malaria, sehingga dapat lebih waspada terhadap penyebaran dan penularan pernyakit ini. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Setelah dilakukan penyuluhan, warga lebih paham tentang malaria sehinga dapat lebih waspada terhadap penyebaran dan penularan penyakit malaria. 2. Tujuan Khusus Diharapkan agar mayarakat mampu: a. Mengulang kembali definisi dari penyakit malaria. b. Menyebutkan faktor penyebab dari penyakit malaria. c. Mengidentifikasi gejala-gejala penyakit malaria. d. Melakukan pertolongan pertama pada klien malaria. e. Mejelaskan cara pencegahan penyakit malaria. C. PESERTA Masyarakat Dusun Kralas, Desa Canden kecamatan Jetis Kabupaten Bantul D. KEPANITIAAN Ketua : Sekretaris : Bedahara : Seksi Acara : Seksi Humas : Seksi Dokumentasi Seksi Evaluasi : Seksi Perlengkapan : Seksi Konsumsi : ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... ............................................... :.............................................. ............................................... ............................................... ...............................................

E. SETTING ACARA 1. Acara a. Pembukaan oleh pembawa acara. b. Sambutan-sambutan: Ketua panitia selama 5 menit Wakil dari instansi pendidikan minimal 5 menit Kepala Desa selama 5 menit. c. Penyuluhan penyakit malaria oleh petugas mahasiswa selama 15 menit. d. Tanya jawab 30 menit di pandu oleh mahasiswa keperawatan.

2. Setting Tempat

Keterangan : Ketua Panitia Kepala Desa Ketua BPD Tokoh Masyarakat Bidan Desa Wakil Pendidikan Konsumsi 3. Petugas Petugas Acara Pembawa acara : .......................................... Moderator : .......................................... Notulen : .......................................... Penyaji : .......................................... Kepala Desa : .......................................... Ketua BPD : .......................................... Tokoh Masyarakat : .......................................... Bidan Desa : .......................................... Wakil pendidikan : .......................................... F. METODE Diskusi dan tanya jawab G. MEDIA Leaflet

LCD Penyaji Notulen MC(pembawa acara) Warga Masyarakat Mahasiswa

H. RENCANA EVALUASI KEGIATAN 1. Evaluasi Struktur : rencana kegiatan dipersiapkan empat hari sebelum kegiatan dan informasi ke pengurus dua hari sebelum kegiatan. 2. Evaluasi proses a. Peserta yang hadir 90% b. Tempat : Balai Desa Desa Tumapel kecamatan Duduk Sampeyan Kabupaten Gresik c. Peserta yang aktif bertanya hanya 70%. 3. Evaluasi Hasil a. Masyarakat mampu menjawab pertanyaan dan megulangi kembali definisi penyakit malaria. b. Masyarkat mampu mejelaskan cara pencegahan penyakit malaria. Panitia Penyuluhan Kelompok Pada Komunitas Ketua . NIM : Sekretaris

NIM : Mengetahui, Pembimbing Praktik Keperawatan Akes Karya Husada

Siti Maryati Lampiran Materi 1. Pengertian Malaria 2. Jenis Malaria 3. Faktor Penyebab 4. Gajala Malaria 5. Penatalaksanaan Penyakit Malaria 6. Pencegahan Malaria CONTOH ; SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. No 1 2 3 4 9. 10. 11. 12. 13. Pokok Bahasan : . Sub Pokok Bahasan : . Sasaran : . Waktu : . Tempat : . Hari/Tangal : . Tujuan a. Tujuan Instruksional Umum (TIU) b. Tujuan Instruksional Khusus (TIK) Kegiatan Langkah Waktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan Sasaran Kegiatan Pendahuluan Penyajian Evaluasi Penutup Metode Media Materi Evaluasi DaftarPustaka

Penyuluh

Inez

REKAP NILAI KELOMPOK :..................... TEMPAT PRAKTIK : .................... NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 1 2 3 4 5 6 Pelaksanaan MMD Implementasi Penyuluhan Kelompok Seminar Akhir Laporan Akhir Sikap Jumlah 3 2 3 3 2 2 15 2 3 MAHASISWA 4 5 6 7 8 9

Keterangan : Nama Mahasiswa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. . .............................................................. . .............................................................. .............................................................,, . .............................................................. . ..............................................................

Mengetahui Pembimbing Pendidikan/ Lapangan

(.........................................................)