Вы находитесь на странице: 1из 158

PSICOLOGA CLNICA

Serie

Proyecto Editorial

Guas Tcnicas

Directores: Manuel Muoz Lpez Carmelo Vzquez Valverde

Queda

prohibida

salvo

excepcin

prevista y

en la ley, cualquier forma de reproduccin, distribucin, transformacin NO fotocopies el libro piedad comunicacin de esta La obra pblica sin contar de los

con autorizacin de los titulares de la pro intelectual. infraccin

derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs. Cdigo Penal). El Centro Espaol de Derechos Reprogrficos (www. cedro. org) vela por el respeto de tos citados derechos.

PSICOFARMACOLOGA PARA PSICLOGOS

MARA FE BRAVO ORTIZ

Consulte nuestra pgina web: www. sintesis. com En ella encontrar el catlogo completo y comentado

Diseo de cubierta: JV Diseo grfico Mara Fe Bravo Ortiz EDITORIAL SNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Telfono: 91 593 20 98 http: //www. sintesis. com ISBN: 84-9756-042-6 Depsito Legal: M-49. 071-2002 Impreso en Espaa. Printed in Spain Reservados todos los derechos. Est prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicacin, ntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperacin y por cualquier medio, sea mecnico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorizacin previa por escrito de Editorial Sntesis, S. A.

ndice

Captulo I . Aspectos generales .................................................................................. 9 I. I. Presentacin ........................................................................................ 9 1. 2. Bases tericas........................................................................... ....... 10 1. 2. 1. Mecanismo de accin....................................................... 10 1. 2. 2. Farmacocintica ............................................................... 12 1. 2. 3. Farmacodinmica............................................................. 15 1. 3. Principios generales del tratamiento psicofarmaco lgico .................................................................................................. 17 1. 4. Principales aplicaciones................................................................. 23 Cuadro resumen ......................................................................................... 24 Exposicin de casos clnicos .................................................................. 26 Preguntas de autoevaluacin .................................................................. 30

6 Psicofarmacologa para psiclogos


Captulo 2. Grupos psicofarmacolgicos ............................................................ 33 2. 1. Antidepresvos.................................................................................. 33 2. 1. 1. Introduccin ........................................................................ 33 2. 1. 2. Tipos .................................................................................... 35 2. 1. 3. Mecanismo de accin.................................................... ....... 36 2. 1. 4. Indicaciones ......................................................................... 38 2. I. 5. Frmacos del grupo........................................................... 42 2. 1. 6. Dosificacin y formas de administracin ................. 42 2. 1. 7. Efectos secundarios ............................................................. 44 2. 1. 8. Contraindicaciones........................................................ ....... 46 2. 1. 9. Interacciones medicamentosas ............................................ 46 2. 1. 10. Informacin al paciente......................................................... 48 2. 2. Antipsicticos................................................................................... 5 I 2. 2. 1. Introduccin ........................................................................ 51 2. 2. 2. Tipos ................................................................................... 5 I 2. 2. 3. Mecanismo de accin........................................................... 52 2. 2. 4. Indicaciones ......................................................................... 54 2. 2. 5. Frmacos del grupo............................................................ 55 2. 2. 6. Dosificacin y formas de administracin ................. 55 2. 2. 7. Efectos secundarios ............................................................. 58 2. 2. 8. Contraindicaciones............................................................... 60 2. 2. 9. Interacciones medicamentosas ............................................ 61 2. 2. / 0. Informacin al paciente.................................................. ....... 61 2. 3. Ansiolticos e hipnticos ..................................................................... 62 2. 3. 1. Introduccin ......................................................................... 62 2. 3. 2. Tipos .................................................................................... 63 2. 3. 3. Mecanismo de accin............................................................ 66 2. 3. 4. Indicaciones ......................................................................... 68 2. 3. 5. Frmacos del grupo............................................................ 69 2. 3. 6. Dosificacin y formas de administracin .................. 70 2. 3. 7. Efectos secundarios ...................................................... ....... 71 2. 3. 8. Contraindicaciones................................................................ 74 2. 3. 9. Interacciones medicamentosas ............................................ 74 2. 3. 10. Informacin al paciente......................................................... 75 2. 4. Estabilizadores del humor.................................................................... 77 2. 4. 1. Introduccin ......................................................................... 77 2. 4. 2. Tipos .................................................................................... 77 2. 4. 3. Mecanismo de accin............................................................ 78

Indice

2. 4. 4. Indicaciones ....................................................................... 79 2. 4. 5. Frmacos del grupo................................................... ........ 81 2. 4. 6. - Dosificacin y formas de administracin 81 2. 4. 7. Efectos secundarios ............................................................ 82 2. 4. 8. Contraindicaciones............................................................. 83 2. 4. 9. Interacciones medicamentosas........................................... 84 2. 4. 10. Informacin al paciente........................................................ 84 2. 5. Psicoestimulantes .............................................................................. 86 2. 5. 1. Introduccin ....................................................................... 86 2. 5. 2. Mecanismo de accin.......................................................... 87 2. 5. 3. Indicaciones ....................................................................... 87 2. 5. 4. Frmacos del grupo........................................................... 88 2. 5. 5. Dosificacin y formas de administracin 88 2. 5. 6. Efectos secundarios ........................................................... 89 2. 5. 7. Contraindicaciones.............................................................. 90 2. 5. 8. Interacciones medicamentosas........................................... 90 2. 5. 9. Informacin al paciente....................................................... 91 2. 6. Frmacos antidemencia....................................................................... 9I 2. 6. 1. Introduccin ....................................................................... 9 I 2. 6. 2. Mecanismo de accin.......................................................... 92 2. 6. 3. Indicaciones ....................................................................... 93 2. 6. 4. Frmacos del grupo........................................................... 93 2. 6. 5. Dosificacin y formas de administracin 93 2. 6. 6. Efectos secundarios ............................................................ 94 2. 6. 7. Contraindicaciones............................................................. 95 2. 6. 8. Interacciones medicamentosas........................................... 95 2. 6. 9. Informacin al paciente....................................................... 96 2. 7. Frmacos para el tratamiento de las dependencias.............................. 96 2. 7. 1. Introduccin ....................................................................... 96 2. 7. 2. Tipos y mecanismo de accin............................................. 98 2. 7. 3. Indicaciones .................................................................... 101 2. 7. 4. Frmacos del grupo.......................................................... 102 2. 7. 5. Dosificacin y formas de administracin............................. 102 2. 7. 6. Efectos secundarios ......................................................... 103 2. 7. 7. Contraindicaciones............................................................ 104 2. 7. 8. Interacciones medicamentosas ........................................ 105 2. 7. 9. Informacin al paciente..................................................... 106 Preguntas de autoevaluacin ..................................................................... 107

8 Psicofarmacologa para psiclogos


Captulo 3. Aplicacin .................................................................................... 111 3. 1. Criterios de aplicacin. Integracin de la farmacote rapia y la psicoterapia.................................................................. 111 3. 2. Cuadro resumen de las indicaciones de tratamiento psicofarmacolgico para los principales sndromes clnicos ........................................................................................ 114 3. 3. Indice de nombres comerciales, presentaciones y prin cipios activos............................................................................... 122 Exposicin de casos clnicos ............................................................... 137 Preguntas de autoevaluacin ............................................................... 142 Clave de respuestas.......................................................................................... 145 Bibliografa referenciada ................................................................................ 147 Lecturas recomendadas.................................................................................... 149 Relacin de cuadros y figuras.......................................................................... 15 I

Aspectos generales

I. I. Presentacin
El trabajo actual en psicologa clnica y en salud mental comu nitaria hace imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario. En este sentido la psicofarmacologa, que constituye una de las herra mientas bsicas empleadas por los psiquiatras y que tiene una gran influencia en el estado clnico del paciente y puede presen tar interacciones con las otras tcnicas teraputicas, es una de esas materias sobre las que todos los profesionales deben conocer unas nociones bsicas. Un texto de psicofarmacologa para psiclogos se ha de plan tear como objetivo describir los principales grupos de frmacos que se usan en la clnica psiquitrica desde el punto de vista de su utilidad prctica y no desde sus caractersticas farmacolgicas. Un psiclogo que est tratando a una persona a la que se le ha pres crito una medicacin tiene que saber para qu sirve, cmo acta, qu efectos secundarios tiene, qu rango de dosis resulta el ade cuado, qu instrucciones se le han dado y cmo puede influir en la realizacin de otras tcnicas de tratamiento. El conocimiento mutuo de los tratamientos empleados por distintos profesionales puede ayudar, sin lugar a dudas, no slo a lograr una continuidad en el mismo, sino a facilitar sinergias y potenciaciones de sus efectos.

10

Psicofarmacologa para psiclogos

1. 2. Bases tericas
En las ltimas dcadas multitud de estudios han demostra do que existe una serie de frmacos efectivos para tratar diver sos sntomas psiquitricos, como la depresin, la ansiedad, las alucinaciones, los delirios, etc. Las investigaciones, surgidas ini cialmente de observaciones empricas, se han ido desarrollando paralelamente al conocimiento de los mecanismos neuroqumi cos de muchos de esos trastornos, logrando avances significati vos en varios campos. Ahora bien, para que estos frmacos ten gan esa eficacia en cada uno de los sujetos a los que se les indica, deben llegar en cantidades adecuadas al cerebro. Esto depende, adems del cumplimiento del tratamiento indicado, de su absor cin, distribucin, metabolismo, eliminacin y paso a travs de la barrera hematoenceflica. Desde el punto de vista farmacol gico son aspectos fundamentales para la actuacin final de un frmaco su mecanismo de accin, su farmacocintica y su far macodinmica. 1. 2. 1. Mecanismo de accin El mecanismo de accin define en qu modo cada uno de los psicofrmacos acta a nivel cerebral para producir los efectos tera puticos. Cada frmaco tiene un mecanismo de accin especfico, aunque suelen agruparse en funcin de similitudes en su forma de actuacin; as por ejemplo, el grupo de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o el de los inhibidores de la mono aminooxidasa. Para algunos frmacos puede que este mecanismo de accin conocido no sea realmente el que medie directamente sus efectos teraputicos y s lo sean otros procesos no conocidos hasta ahora. Los procesos bioqumicos implicados en el mecanismo de accin de los psicofrmacos estn relacionados con la transmi sin sinptica neuronal; se pueden resumir segn P. G. Janicak (7) en: Enzimas responsables de la sntesis y degradacin de los neurotransmisores, de los neuropptidos y de las neurohormonas.

Captulo I: Aspectos generales

II

Almacenamiento de los neurotransmisores en las vesculas. Mecanismos de liberacin. Bombas de recaptacin en la membrana presinptica. Subtipos de receptores pre y postsinpticos. Subcomponentes del receptor. Sistema de segundo mensajero. Canales inicos. En la figura 1. 1 se sealan cada uno de estos procesos.

Figura I. I. Procesos bioqumicos implicados en el mecanismo de accin


de los psicofrmacos.

12 Psicofarmacologa para psiclogos


Los neurotransmisores que con ms frecuencia participan de su mecanismo de accin son la serotonina, la dopamina, el GABA, la noradrenalina y la acetilcolina. Se ha tratado de relacionar cada uno de estos neurotransmisores con unos efectos sobre sntomas clnicos, pero se ha visto que existen mltiples interrelaciones entre ellos y que el mecanismo de accin de los psicofrmacos suele implicar a ms de uno. Sin embargo, desde el punto de vis ta genrico:
a) La serotonina est relacionada con los frmacos que actan b) La dopamina est implicada en el mecanismo de accin de c) El GABA tiene que ver con los ansiolticos y la anticomid) La noradrenalina tambin se ha relacionado con la depre e) La acetilcolina interviene en los frmacos que frenan el

sobre la depresin y el control de los impulsos. los antipsicticos. sin.

ciales.

deterioro cognitivo en las demencias.

1. 2. 2. Farmacocintica La farmacocintica describe qu hace el organismo con el fr maco una vez ingerido. Las cuatro fases fundamentales que carac terizan esta accin son:
a) La absorcin. b) La distribucin. c) El metabolismo. d) La excrecin o eliminacin (7) (5).

A) La absorcin

La absorcin de los psicofrmacos depende de su va de admi nistracin (oral, intramuscular, intravenoso o rectal). Cuando la administracin es por va oral, la absorcin se produce a nivel intes tinal. Las alteraciones del funcionamiento intestinal, como los sn dromes de malabsorcin o cuando el trnsito intestinal est acele-

Captulo I: Aspectos generales

i3

rado o enlentecido (como cuando se toman de forma concomitante anticolinrgicos) influyen en la cantidad de frmaco que se absor be y, por tanto, en su accin.
B) La distribucin

El metabolismo de los psicofrmacos supone la transforma cin de la sustancia original en otras ms simples, algunas de ellas con accin teraputica, que se denominan metabolitos activos. El metabolismo suele realizarse en el hgado, por lo que cualquier trastorno que lo afecte puede influir disminuyendo este proceso e incrementando los efectos txicos del frmaco. El sistema enzi mtico que interviene ms en el metabolismo de los psicofrma cos es el citocromo P450. Resulta habitual que muchos frmacos y algunas sustancias, como el alcohol o la nicotina, potencien o inhi ban estas enzimas hepticas dando lugar a cambios en su metabo lismo y en su accin final, ya sea disminuyendo los efectos tera puticos o elevando sus consecuencias txicas. Esto es de gran importancia cuando se administran varios frmacos combinados; deben conocerse estas interacciones medicamentosas para regular las dosis adecuadamente. Al estudiar los distintos grupos de psi cofrmacos se sealarn las principales interacciones que convie ne tener en cuenta.

C) El metabolismo
La distribucin de los psicofrmacos se produce a travs del plasma sanguneo, donde en muchos casos se unen a protenas. En general suelen ser liposolubles, por lo que pasan fcilmente al cere bro atravesando la barrera hematoenceflica, y se acumulan en depsitos grasos con una liberacin posterior lenta, en ocasiones de hasta varias semanas una vez terminado el tratamiento. Por este motivo pasan fcilmente tambin a la leche materna, hecho que ha de tenerse en cuenta durante la lactancia. Todo esto contribuye a que la cantidad de frmaco que queda libre en el plasma (niveles plasmticos) vare considerablemente de unas sustancias a otras, as como el tiempo necesario para que se alcance la estabilidad de estos niveles.

14 Psicofarmacologa para psiclogos


D) La excrecin o eliminacin

La excrecin de los psicofrmacos y sus metabolitos se pro duce fundamentalmente por el rin, por lo que en los casos en los que existe una insuficiencia renal hay que disminuir la dosis, ya que si no se pueden provocar efectos txicos. En el caso del litio su eli minacin se produce a travs del mismo mecanismo que el sodio, compitiendo por su reabsorcin. As, si hay menos cantidad de sodio (como en el caso de las dietas sin sal), se reabsorbe ms litio y pueden darse niveles txicos de este frmaco en la sangre, con unas consecuencias muy peligrosas para la salud. En farmacocintica se suelen utilizar algunos conceptos que sintetizan el resultado de lo que ha hecho el organismo con el fr maco en las cuatro fases anteriores y que definen el comporta miento de cada uno de ellos:
a)

b)

c)

d)

e)

La vida media es el tiempo necesario para que se elimine del plasma el 50% del frmaco; tambin determina el tiem po necesario para que se alcancen niveles estables de con centracin. La concentracin plasmtica estable de un frmaco se refie re a la concentracin alcanzada cuando la cantidad adminis trada por unidad de tiempo iguala a la cantidad eliminada por esa misma unidad de tiempo. Slo en algunos psicofrmacos (litio, carbamacepina, valproato, etc. ) estos niveles plasmti cos guardan relacin directa con la respuesta teraputica. La biodisponibilidad de una presentacin de un frmaco es la eficiencia de absorcin desde el lugar de administracin al lugar donde se ejerce la accin neuronal. Puede variar de unas formas comerciales a otras, aceptndose una variacin de hasta un 30% en las formulaciones genricas. La eliminacin puede hacerse en cantidades proporciona les a las concentraciones plasmticas (cintica de primer orden) o en cantidades fijas, independientemente de la con centracin en la sangre (cintica de cero orden). El aclaramiento indica el volumen de plasma preciso para eliminar completamente el frmaco por unidad de tiempo.

Conocer estos factores farmacocinticos permite saber el tiem po que tardar en hacer efecto un frmaco una vez administrado

Captulo I: Aspectos generales

15

y su duracin tras su supresin, as como la frecuencia de la admi nistracin para mantener los efectos deseados. Tanto el gnero como la edad afectan a la farmacocintica de los frmacos. En las personas mayores hay una serie de cambios en las distintas fases farmacocinticas que hacen que los frmacos permanezcan ms tiempo en el organismo, acumulndose y producindose efectos txicos si no se regulan las dosis. 1. 2. 3. Farmacodinmica La farmacodinmica describe qu produce el frmaco en el organismo, tanto los efectos deseables como los indeseables. Estas respuestas dependen de:
a)

b)

Las concentraciones crticas del frmaco en los lugares de accin: los receptores, los segundos mensajeros y las enzi mas (7). Algunas propiedades dinmicas, como la curva dosisrespuesta, el ndice teraputico, los fenmenos de toleran cia y la dependencia.

La accin de un frmaco se desencadena tras su unin a un receptor, que es un componente celular especfico al que, en gene ral, tambin se une un neurotransmisor endgeno. Un frmaco pue de ser agonista para su receptor (estimula de forma parcial o com pleta su accin fisiolgica) o antagonista (bloquea el receptor, desplazando a otras sustancias internas o externas y, en ocasiones tambin puede reducir su activacin). De cada uno de los recep tores (p. ej. dopaminrgicos, serotoninrgicos, etc. ) existen diferen tes subtipos (D1, D2, D3, D4..., 5HT1, 5HT2... ). Para que la activa cin de estos receptores se traduzca en una seal intraneuronal deben producirse los llamados segundos mensajeros; entre los ms comunes se encuentran el AMPc, el GMPc y el in calcio. A veces la accin del frmaco tiene lugar por su actuacin sobre las diferentes enzimas que intervienen en los procesos de sntesis o transformacin de los neurotransmisores, ya sea a nivel intraneu ronal o en el espacio intersinptico. La denominada curva dosis-respuesta nos indica el efecto teraputico de un frmaco en funcin de la dosis administrada. En

16

Psicofarmacologa para psiclogos

algunos casos la respuesta es lineal, es decir, a mayor dosis, mayor respuesta; en otros resulta sigmoidea, con un efecto teraputico mximo que no se sobrepasa a pesar de aumentar la dosis; y en otros se produce el efecto ventana teraputica, esto es: por enci ma de una dosis no slo no se incrementa el efecto teraputico, sino que disminuye. En la figura 1. 2 se recogen algunos ejemplos.

Figura 1. 2. Tipos de curva de dosis-respuesta.

Captulo I: Aspectos generales

17

Respecto al denominado ndice teraputico permite cono cer el grado de seguridad de un frmaco, ya que se define como el cociente entre la dosis txica media (con la que el 50% de los pacientes experimenta efectos txicos) y la dosis efectiva media (con la que el 50% de los pacientes experimenta efectos tera puticos). Hay frmacos en el que este ndice resulta elevado, como en el caso del haloperidol, y el rango de dosis es muy amplio; en otros casos, como el del litio, este ndice resulta muy bajo y los rangos de dosis son reducidos. La sensibilidad de respuesta a un determinado frmaco presenta diferencias de unos individuos a otros, encontrndose casos de hiporreactividad y otros de hipersensibilidad. La tolerancia es el fenmeno segn el cual un frmaco pro duce menos efectos teraputicos cuando se administra durante mucho tiempo. En la mayora de estos casos la tolerancia se aso cia a la aparicin de dependencia, esto es, a la necesidad de seguir administrndose el frmaco para que no aparezcan sntomas de abstinencia. No todos dan lugar al mismo grado de tolerancia y dependencia; muchos frmacos que no originan dependencia pueden dar lugar a una serie de sntomas adversos cuando se reduce de un modo brusco la dosis. Este fenmeno recibe el nom bre de sndrome de discontinuacin. Esto ocurre en el caso de algunos frmacos antidepresivos que actan sobre la seroto nina y puede reducirse si se disminuye la dosis de un modo pro gresivo.

1. 3. Principios generales del tratamiento psicofarmacolgico


En el tratamiento de los trastornos psiquitricos hay que seguir una serie de principios generales que se pueden resumir en:
a)

La evaluacin integral del paciente, que incluye el diag nstico clnico del trastorno (siguiendo clasificaciones inter nacionalmente aceptadas, CIE-10 y DSM-IV), la valoracin de sus discapacidades y la evaluacin de sus necesidades (de cuidados bsicos, alojamiento, econmicos, laborales, relacinales, etc. ) y de sus potencialidades de soporte per sonal y social.

18 Psicofarmacologa para psiclogos


b)

c)

El establecimiento de una relacin teraputica, que impli ca generar una relacin de confianza en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los problemas existentes y las medidas que se han de tomar para resolverlos. La indicacin del tratamiento que se debe seguir, que se realizar de acuerdo con el diagnstico, los problemas existentes, los recursos disponibles y la decisin del pacien te. En esta indicacin se tienen que contemplar los siguien tes aspectos: El lugar ms adecuado para realizarlo segn la natu raleza del problema, las necesidades de contencin en funcin del riesgo que implique (para s o para otros) y la decisin del sujeto. Los lugares ms comunes para efectuarlo son el Centro de Salud Mental, el Hospital de Da, la Unidad de Hospitalizacin Breve o su propio domicilio. El tipo de tratamiento que, segn las pruebas exis tentes, ha demostrado una respuesta teraputica mejor para esos problemas y diagnsticos. En general, para un gran nmero de trastornos los mejores resultados se obtienen cuando se administran conjuntamente un tra tamiento psicofarmacolgico y alguna tcnica psicoteraputica o psicoeducativa. Al describir los distintos gru pos psicotrpicos se sealarn los trastornos en los que existe evidencia de buena respuesta. La elaboracin de un plan de tratamiento individuali zado, en el que se sealen: el listado de problemas exis tentes, las medidas teraputicas indicadas, los agentes que los van a llevar a cabo y cmo y cundo se evalua rn los resultados. Cuando se combinan varios trata mientos, es de suma importancia determinar cul supo ne la secuencia adecuada en su administracin y la coordinacin de todas las acciones que se realicen por los distintos agentes.

d)

Un acercamiento integral al plan teraputico individua lizado contemplando todas las reas que puede necesitar una persona con trastornos mentales, sobre todo si stos son crnicos y graves:

Captulo I: Aspectos generales

19

Tratamiento (psicofarmacolgico y/o psicoterapu tico). Rehabilitacin. Cuidados. Apoyo social.


e)

La evaluacin del plan teraputico, que se centra en valorar el cumplimiento de los objetivos propuestos en l.

En el manejo de los psicofrmacos distintos autores han pro puesto unos principios generales que se recogen en los cuadros 1. 1, 1. 2 y 1. 3. Se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
a)

Valorar la existencia de una indicacin de tratamiento psi cofarmacolgico segn las pruebas aportadas por la litera tura cientfica y los potenciales riesgos y beneficios de ins taurar dicho tratamiento. b) Realizar la eleccin del frmaco basndose en: Los sntomas clave que presenta la persona. El mecanismo de accin de los frmacos propuestos. Su farmacocintica. Las posibles interacciones que pudieran existir con otros frmacos que se estuvieran administrando al sujeto. Las contraindicaciones segn otras patologas pre sentes. Sus efectos secundarios adversos.
c)

d)

e)

Llevar a cabo un estudio somtico previo para precisar el diagnstico psiquitrico y valorar los posibles riesgos aso ciados a la administracin del frmaco. Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas reco mendaciones generales (cuadro 1. 3), como la evitacin de la polifarmacia, la utilizacin de las dosis mnimas efecti vas, la instauracin y retirada gradual, la consideracin de su vida media para determinar el nmero de tomas diarias necesarias y tambin para evitar las interacciones en los casos de cambios de frmacos, etc. Dar una informacin completa y comprensible al paciente (cuadro 1. 4) sobre:

20

Psicofarmacologa para psiclogos

La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que ten dr que tomarlo. Los efectos teraputicos esperables y el tiempo que tar dar en actuar. Los efectos secundarios adversos y su duracin. Las restricciones que implica.
f)

g)

Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que ten dr que estar convencido de la necesidad de tomar el frmaco y contar con suficiente informacin para elimi nar los temores sobre sus posibles efectos adversos; adems debe poseer unas funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta recomendada. Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus caractersticas modifican la farmacocintica de la mayo ra de los frmacos y que requieren reajustes en las dosis habituales empleadas o la restriccin en su uso por sus potenciales efectos teratgenos sobre el feto o sobre el nio lactante. Estos grupos son: Ancianos. Nios. Mujeres en perodos de embarazo y lactancia.

h)

Evaluar la respuesta teraputica de los psicofrmacos a tra vs de la monitorizacin de: La respuesta clnica mediante las entrevistas de segui miento, en las que, adems de la observacin de su con ducta, se debe preguntar por la evolucin de los snto mas diana, ya sea formulando preguntas abiertas o utilizando algunas escalas que permiten medir los cam bios en la intensidad de estos sntomas (p. ej. la escala de Hamilton para la depresin y para la ansiedad, el BPRS, etc. ). La determinacin de los niveles plasmticos de los fr macos. Aunque no en todos los grupos de psicotrpicos existe una relacin directa entre los niveles plasmticos y la respuesta teraputica, hay una serie de caractersti cas que definen los casos en los que puede resultar de

Captulo I: Aspectos generales

21

utilidad la monitorizacin de dichos niveles plasmticos. Janicak (7) seala las siguientes: Que tenga mltiples mecanismos de accin. Que exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos. Que su ndice teraputico sea estrecho. Que exista retraso en el comienzo de su accin. Que haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son frma cos en los que se monitorizan habitualmente los niveles plasmticos. Cuadro l. l. Principios de la farmacoterapia
{janicak, P. G. [7]) La valoracin diagnstica es fundamental, sujeta a revisiones. - La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una completa recu peracin; normalmente se necesitan la educacin y la psicoterapia. La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una importancia cr tica en trminos de la intervencin especfica y de la duracin del trata miento. La relacin riesgo/beneficio debe considerarse cuando se desarrolla una estrategia teraputica. Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agen te especfico ha de considerarse de primera eleccin para episodios pos teriores. Es importante identificar sntomas diana especficos que sirvan como mar cadores de la psicopatologa subyacente y monitorizar su presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento. Hay que observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso completo del tratamiento. Su monitorizacin a menudo supone la reali zacin de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad, as como su eficacia ptima.

22 Psicofarmacologa para psiclogos

(The Bethlem

Cuadro 1. 2. Principios generales de la prescripcin de psicotropos & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines [13])

La decisin de instaurar un tratamiento psicofarmacolgico debe produ cirse despus de valorar sus potenciales riesgos y beneficios. Hay que realizar una completa evaluacin de los sntomas del paciente que incluya un examen del estado mental y fsico y test de laboratorios. Esta evaluacin ha de permitir establecer un diagnstico clnico. Se tiene que evitar el uso de las combinaciones de frmacos (polifarma cia) siempre que sea posible. Si es necesario, hay que tener en cuenta las interacciones farmacodinmicas y farmacocinticas. Se debe utilizar la dosis mnima efectiva. Tanto la instauracin de un frmaco como su retirada han de lleverse a cabo de forma gradual. En situaciones agudas en las que esto no sea posi ble, tiene que valorarse qu frmaco permite la respuesta clnica ms ade cuada. En la retirada de los frmacos pueden aparecer fenmenos de dis continuacin, sntomas rebote o sntomas de abstinencia. En los cambios de un frmaco a otro hay que considerar la vida media del que se va a retirar por la aparicin de posibles sntomas de disconti nuacin o de potenciales interacciones. En la retirada de los frmacos se debe considerar cunto tiempo ha esta do tomando el paciente la medicacin y la posible abstinencia fsica o psi colgica.

Cuadro 1. 3. Recomendaciones sobre la prescripcin de psicofrmacos (Gelder, M; Mayou, R. y GeddesJ. [5])


Emplear frmacos ampliamente probados. Cambiar de frmaco nicamente por una buena razn. Combinar frmacos slo en situaciones especiales. Ajustar cuidadosamente la dosis. Considerar el intervalo de las tomas. Decidir la duracin del tratamiento. Hacer recomendaciones a los pacientes.

Capitulo I: Aspectos generales

23

Cuadro 1. 4. Recomendaciones a los pacientes


(Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, ]. [5])
- Efectos iniciales probables del frmaco.

Retraso de la aparicin de la respuesta teraputica. Primeros signos de mejora. Efectos secundarios frecuentes. Efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al mdico sin demora. Restricciones que supone tomar el frmaco. Cunto tiempo tendr que tomar el frmaco.

1. 4. Principales aplicaciones Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos vienen recogidas en el siguiente cuadro: Cuadro 1. 5. Indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos
Grupo psicofarmacolgico Antidepresvos Indicacionestpicas

Depresin mayor. Distimia. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno de crisis de angustia. Fobia social. Trastorno de control de impulsos.

Antipsicticos

" Esquizofrenia. Mana. Trastorno delirante. * Trastorno de ansiedad generalizada.

Ansiolticos

24 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 1. 5. (continuacin)
Grupo psicofarmacolgico Estabilizadores del humor Psicoestimulantes Indicaciones tpicas - Trastorno bipolar

Trastorno de hiperactividad en la infancia. Narcolepsia. Demencia senil tipo Alzheimer Sndrome de dependencia alcohlica. Sndrome de dependencia a opiceos.

Frmacos antdemencia Frmacos para el tratamien to de la dependencia.

Cuadro resumen

Grupo psicofrmacolgico Antdepresvos

Subgrupo

Principiosactivos

Tricclicos y tetracclicos

Amitriptilina Imipramina Clorimipramina Maprotilina Desipramina Nortriptilina Trazodona Mianserina Nardelcine Meclobamida Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Nefazodona

IMAO

ISRS

Captulo I: Aspectos generales 25

;Grupo psicofarmacolgico 5. IRSN ISRN NaSSA


Antipsicticos

Subgrupo

Principios activos

Venlafaxina Reboxetina Mirtazapina Haloperidol Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina Tiotixeno Zuclopentixol Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Diacepam Clordiacepxido Cloracepato Loracepam Bromacepam Temacepam Oxacepam Alprazolam Buspirona Nitracepam Fluracepam Triazolam

Butirofenonas Fenotiacinas

Tioxantenos Otros tpicos

Atpicos

Ansiolticos

Benzodiacepinas

Azapironas
Hipnticos

Benzodiacepinas

26 Psicofarmacologia para psiclogos


Grupo psicofarmacolgico Subgrupo Principios activos

Imidazopirinas Ciclopirrolonas
Estabilizadores del humor

Zolpidem Zopiclona Litio Carbamacepina Valproato Clonacepam Topiramato Gabapentina Lamotrigina Metilfenidato

Litio Antiepilpticos

Psicoestimulantes Frmacos antdemencia

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Tacrina Donecepilo Rivastigmina Hemineurina Tiapride Tetrabamato Disulfiram (Colme) Acamprosato Clonidina Buprenorfina Naltrexona Naloxona

Frmacos para el tratamiento de la dependencia

Dependencia de alcohol

Dependencia de opiceos

Exposicin de casos clnicos

Caso A
Se trata de una mujer de 47 aos de edad que acude a la consulta por que hace un ao que se separ de su marido y no logra encontrarse bien. No duerme bien, le cuesta mucho conciliar el sueo, no tiene ganas

Captulo I: Aspectos generales

27

de hacer nada, no disfruta con las cosas, come menos y ha perdido algn kilo de peso; piensa que ella no sirve para nada, pasa mucho tiempo llo rando y con mucha frecuencia piensa en la muerte, aunque nunca ha ideado suicidarse porque tiene dos hijas adolescentes que la necesitan. La separacin se produjo a iniciativa del marido porque haba estableci do una nueva relacin de pareja, hecho que ella no logra aceptar. No ha establecido nuevas relaciones amistosas y todo el tiempo de ocio lo pasa en casa o con su familia de origen. Ha solicitado ayuda a peticin de sus hijas. No tiene antecedentes de haber sufrido trastornos psicolgicos previos. Trabaja como secretaria en un ministerio y sus compaeros la esti man mucho. Es la pequea de una familia de cuatro hermanos y siempre se ha sentido muy protegida por sus padres y hermanos. Es sociable, seria y responsable, pero nunca ha tenido mucha iniciativa. Siempre le ha pre ocupado mucho el orden; su marido le deca que era una manitica de la limpieza. No haba tenido otra relacin afectiva estable que la que tuvo con su marido, al que conoci a los 15 aos. Fuera del trabajo todo su mundo de amistades ha estado ligado a su matrimonio. No tiene enfer medades somticas de inters; ha comenzado a tener algn desarreglo menstrual.

Caso B Se trata de un joven de 23 aos de edad, estudiante universitario de segun do curso, que durante la educacin secundaria ha tenido muy buenos resultados escolares, pero del que desde hace ms de un ao sus padres dicen que lo notan raro, pues pasa casi todo el tiempo en su habitacin, no quiere salir de casa, ha suspendido todos los exmenes del primer semestre y tiene pendientes algunas asignaturas del curso anterior. Tam poco quiere ver la televisin y ltimamente est comiendo cada vez menos. Los padres notan que a veces les mira de forma rara; han pensado que pudiera estar triste. Se ocupa menos de su cuidado personal y su habi tacin resulta cada vez ms desordenada. Siempre ha sido reservado y ha tenido pocos amigos, pero ha reducido progresivamente el contacto con ellos. Uno de estos amigos haba llamado recientemente a sus padres porque sin motivo aparente se haba puesto muy agresivo con un cono cido que le salud y le dio una palmadita en la espalda. Este hecho, junto con los cambios que haban venido notando los padres, les motiv para consultar con un psiclogo.

28 Psicofarmacologa para psiclogos


En la entrevista est retrado, establece poco contacto visual y con testa con pocas palabras a las preguntas que se le hacen. Dice que no quiere salir a la calle porque la gente le mira mal, hablan de l e incluso se han burlado alguna vez; en las paredes ha visto alguna pintada insul tndole. No sabe por qu pasa esto, pero est seguro de que es as, inclu so lo dicen en la televisin; y adems muchas veces comentan lo que l est pensando. A veces ha pensado que pueden ser sus amigos porque le tienen envidia al haber sacado buenas notas en la selectividad. Ha nota do que tambin le hacen dao en el estmago, no sabe si con radiacio nes a distancia o porque le ponen algo en la comida. Hasta ahora pensa ba que sus padres no estaban metidos en esto, pero alguna vez lo ha dudado. Tambin le impiden concentrarse y estudiar; no sabe cmo, pero a veces le impiden pensar Niega estar triste; slo quiere que le dejen en paz. En general duerme bien.

Caso C
Se trata de una mujer de 25 aos de edad que ha terminado Medici na y est preparando el examen MIR por segunda vez. Hace aos estu vo en tratamiento por haber presentado trastornos de la conducta ali mentaria, una preocupacin excesiva por el control del peso corporal, restriccin de los alimentos grasos, ejercicio excesivo, as como episo dios de ingesta excesiva de alimentos que se seguan de vmitos autoprovocados. Este cuadro se acompa de prdida de peso, pero no lle g a ser importante, tampoco se presentaron trastornos en la menstruacin. Con el tratamiento desaparecieron los atracones, pero no su preocupacin por el control del peso y sus restricciones alimen tarias, que se han mantenido. Siempre ha sido muy responsable en sus estudios. se fija horarios de estudio muy estrictos y amplios y siente gran ansiedad si no los cumple. Adems, est muy preocupada por el orden y la limpieza; con frecuencia tiene que ducharse ms de una vez al da. Por su rigidez con respecto a estos temas suele discutir con su hermana pequea. El motivo de volver a consultar es porque han reaparecido los atra cones y los vmitos autoprovocados con intensidad mayor que la pri mera vez y sin que pueda controlarlo con las tcnicas aprendidas. Des de que suspendi el MIR la primera vez le cuesta ms concentrarse; cuando se pone a estudiar se siente muy ansiosa pensando que no va a cumplir el horario previsto y esta ansiedad termina en atracn en un

Captulo I: Aspectos generales

29

gran nmero de ocasiones. Esto le hace sentirse culpable, no solamen te por la posible repercusin en el peso, sino tambin porque cada vez le quita ms tiempo de estudiar. La sensacin de prdida de control le hace sentirse cada vez ms triste, asi como la idea de pensar que tiene un trastorno psiquitrico como los que ella ha estudiado. Se ve metida en una espiral de la que no puede salir y en ocasiones ha pensado en suicidarse.

Caso D
Se trata de un varn de 55 aos de edad que acude a la consulta pre sionado por su mujer porque cada vez tiene ms problemas con el alco hol. Trabaja desde su juventud como camarero en un restaurante y siem pre ha tomado ms de un litro de vino en las comidas, una copa de coac por las maanas y despus de comer; y seis o siete caas de cer veza. Cuando sale de trabajar se suele quedar con un compaero tomn dose alguna copa de coac y cada vez con ms frecuencia se embriaga y al da siguiente no recuerda nada de lo ocurrido. En muchas ocasio nes el matrimonio ha discutido porque la mujer dice que su marido se pone muy agresivo cuando bebe, "no es l" y cada vez es ms celoso: "se enfada cuando se imagina que me miran los hombres. En el ltimo ao ha tenido varios problemas en el trabajo porque ha discutido con los clientes; tambin ha faltado a trabajar despus de haber tenido una embriaguez la noche anterior. Su mujer dice que ahora cuando empie za a beber ya no puede parar y que, aunque beba menos cantidad, le afecta ms. Por las maanas suele encontrarse muy mal cuando se levan ta, tiene temblores en las manos, nuseas y calambres en las piernas. Por las noches duerme cada vez peor; est muy intranquilo, suda mucho y tiene muchos sueos. No tiene bajo el nimo y, aunque ahora es muy celoso y desconfiado, no parecen existir ideas extraas de perjuicio o persecucin. El piensa que no le pasa nada y acude al mdico slo porque su mujer le ha amenazado con marcharse de casa. Se enfada cuando se le dice que tiene un problema con el alcohol y afirma que "lo deja cuando quiera". Acepta realizar unos anlisis para ver cmo est su hgado porque est seguro de que estar bien. Los resultados muestran un incremento mode rado de las transaminasas, de la GGT y del VCM. Ha sido siempre una persona extrovertida y sociable, muy apre ciada por sus amigos y sus compaeros de trabajo. No ha tenido pro

30

Psicofarmacologa para psiclogos

blemas psicolgicos en su infancia y juventud ni refiere ningn trastor no psiquitrico previo. Hace 10 aos tuvo molestias gstricas, pero no consult por ellas. Su padre muri a los 75 aos de problemas del hga do, pero dicen que, aunque beba todos los das, no recuerdan que se embriagara.

Preguntas de autoevaluacin

I. En cul de los siguientes frmacos es necesario realizar niveles plas mticos de forma peridica? a) Amitriptilina. b) Risperidona. c) Litio. d) Metilfenidato. e) Bromacepam. 2. El ndice teraputico se define como: a) La dosis teraputica necesaria. b) La dosis mnima necesaria. c) La relacin entre la dosis mnimay la dosis teraputica. d) El cociente entre la dosis txica media y la dosis efectiva media. e) El cociente entre la dosis mxima y la dosis mnima.
cribe un psicofrmaco debe recogerse:
a) Unicamente es necesario entregarle por escrito la pauta de

3. En la informacin que se debe aportar al paciente cuando se le pres

tratamiento.
b) La pauta de tratamiento, el tiempo previsible de administra

cin, los efectos teraputicos esperables y su secuencia, los efectos secundarios y las precauciones y restricciones necesarias.
c) Solamente se dar informacin si el paciente o su familia lo

demandan.

Capitulo I: Aspectos generales

31

d) Es mejor no informar sobre los efectos secundarios para no

inducirlos.
e) Se le ha de decir que lea el prospecto del frmaco donde

viene recogida extensamente toda la informacin. 4. En el Caso B, tras la primera entrevista hay que realizar:
a) Una derivacin a urgencias para valorar la necesidad de hos

pitalizacin.
b) Una evaluacin funcional para conocer qu sntomas tiene,

sus antecedentes y sus consecuencias.


c) Una entrevista con toda la familia para conocer bien la di

nmica familiar
d) Una derivacin a un psiquiatra para que valore e instaure un

tratamiento psicofarmacolgico con antidepresivos. e) Una derivacin a un psiquiatra para que valore e instaure un tratamiento psicofarmacolgico con antipsicticos.

Grupos
psicofarmacolgicos

2. 1. Antidepresivos
2. 1. 1. Introduccin Los antidepresivos se introdujeron en el uso clnico en psi quiatra a partir de 1957 al observar Kuhn (4) (6) cmo la imipramina mejoraba el estado de nimo de los pacientes deprimidos; en la dcada posterior se desarroll la mayor parte de los antidepre sivos denominados tricclicos (ADT). Paralelamente se comenza ron a utilizar tambin los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) al darse cuenta de que algunos frmacos antituberculo sos (con actividad IMAO) producan euforia y mayor iniciativa en las personas que los tomaban. Estos frmacos antidepresivos tri cclicos, cuyo efecto teraputico ha sido demostrado en reiterados estudios, logran la remisin o mejora de los sntomas depresivos en ms del 65% de los casos y siguen utilizndose como patrn de referencia; no han sido superados en cuanto a su efecto antide presivo propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes (anfetaminas, metilfenidato, etc. ), slo mejoran el estado de nimo en personas que previamente estn deprimidas; no elevan el nimo en sujetos normales. Durante las dcadas de los sesenta y los setenta se desarro llaron muchos ms principios activos de este grupo buscando redu cir los importantes efectos secundarios que ocasionaban. Esto no

34 Psicofarmacologa para psiclogos


se consigui hasta mediados de los ochenta, cuando la introduc cin de los primeros inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), como la fluvoxamina o la fluoxetina, supusie ron el primer gran cambio teraputico qn el mundo de la psico farmacologa. Los ISRS mantenan un efecto antidepresivo simi lar al de los ADT, pero con una reduccin significativa de los efectos secundarios, que desaparecan tras las primeras semanas, y que tenan una pauta de administracin ms simple (derivada de su mayor vida media y de la existencia de una curva dosis-res puesta plana). Su introduccin en la prctica clnica psiquitrica ha resultado masiva (siendo los antidepresivos de primera eleccin para la mayo ra de las depresiones), se ve slo frenada por su mayor coste eco nmico relativo en comparacin con los clsicos ADT. El empleo de los IMAO ha descendido notablemente (en Espaa se han reti rado todas sus formas comerciales) debido a sus interacciones medi camentosas y dietticas, pero sigue manteniendo algunas indica ciones especficas (depresin atpica y fobias). En la dcada de los noventa han aparecido nuevos principios activos que actan sobre la recaptacin de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la dopamina, bien aisladamente, bien en conjunto con su accin sobre la serotonina. El abanico de posibilidades teraputicas es muy amplio, pero no se han logrado superar por medio de la psicofarmacoterapia las tasas de recuperacin de los trastornos depresivos que mos traban los primeros antidepresivos. En cambio, s existen impor tantes estudios que han demostrado que la utilizacin conjunta de la farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (terapia interpersonal de la depresin y terapia cognitivo-conductual de la depresin) incrementa significativamente las tasas de remi siones. Otra constatacin que se ha realizado es que las depre siones se cronifican ms de lo que se pensaba y que tienen mayo res tasas de recurrencias. Este hecho ha llevado a centrar la atencin en la necesidad de efectuar terapias de mantenimiento y en las pautas que se han de seguir en las depresiones resisten tes. Otra tendencia que se ha producido consiste en ampliar el mbito de uso de los antidepresivos a otros grupos diagnsticos distintos de los trastornos afectivos. As, existen indicaciones reco nocidas para muchos antidepresivos como el TOC, los trastornos

Captulo 2: Grupos pscofarmacolgicos

35

por angustia, las fobias, el sndrome de estrs postraumtico, la bulimia, el trastorno por control de impulsos, etc. 2. 1. 2, Tipos Los principales tipos de antidepresivos que se utilizan actual mente son los siguientes:
a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

Tricclicos y tetracclicos (ADT), que se denominan as por su estructura qumica, que incluyen como base dos anillos bencnicos unidos por un anillo central de siete elementos que le dota de una estructura tridimensional que parece estar ligada a su actividad teraputica. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), que agrupan diversos principios con diferentes estructuras qumicas, que actan en los receptores presinpticos de serotonina inhibiendo selectivamente su recap tacin. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenali na (IRSN), que incluyen un principio que inhibe de forma no selectiva los receptores presinpticos de serotonina y noradrenalina al mismo tiempo. Inhibidores de la monoaminooxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA), cuya accin fundamental se centra en la inhibicin de la enzima monoaminooxidasa, encar gada de la metabolizacin de las aminas bigenas, como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Esta inhi bicin puede ser irreversible e inespecfica, como ocurre en el caso de los IMAO clsicos, o selectiva y reversible, como en los RIMA. Noradrenrgicos y selectivamente serotoninrgicos (NaSSA), que, a travs de diversas acciones, dan lugar a un incre mento de noradrenalina y serotonina en el espacio intersinptico. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN), cuya accin se limita fundamentalmente a la nora drenalina Inhibidores selectivos de la recaptacin de dopamina (ISRD), que, por el contrario, se dirigen a la dopamina.

36 Psicofarmacologia para psiclogos


A excepcin de los ISRD, que en Espaa slo se emplean en la deshabituacin del tabaquismo (en Estados Unidos s estn introducidos como antidepresivo), todos los tipos de antidepre sivos tienen reconocida una accin antidepresiva, tanto para epi sodios leves como moderados o graves. En la clnica esta accin teraputica muestra muy pocas diferencias significativas; el per fil de efectos secundarios o su actuacin sobre otros sntomas con comitantes (ansiedad, insomnio, sntomas obsesivos, fobias, bulimia, etc. ) determinan el perfil diferencial de cada uno de los principios activos. 2. 1. 3. Mecanismo de accin Aunque no se conoce con certeza el mecanismo de accin res ponsable de su efecto antidepresivo, la mayora de los frmacos de este grupo producen a corto plazo un incremento de neuro transmisores (fundamentalmente serotonina y noradrenalina) en el espacio intersinptico, lo que da lugar a medio plazo a una regu lacin a la baja (down rgulation) en el nmero de receptores pos tsinpticos de estos neurotransmisores. Tanto estos efectos, como las posibles modificaciones en la estimulacin posterior del sis tema de segundo mensajero, se han relacionado con la posible respuesta antidepresiva que aparece a las dos o tres semanas de iniciado el tratamiento. En el cuadro 2. 1 se recogen los mecanis mos de accin concretos de cada uno de los principales grupos de antidepresivos. Cuadro 2. 1. Mecanismo de accin de los antidepresivos
Grupo Mecanismo de accin

ADT Reducen la recaptacin de noradrenalina y serotonina y blo quean los receptores histamnicos y acetilcolnicos muscarnicos. Su primera accin da lugar; tras su administracin repetida, a una regulacin a la baja de los receptores postsinpticos que se ha relacionado con su accin teraputica, mientras que su segun da accin es responsable de la mayor parte de sus efectos secun darios.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

37

Cuadro 2. 1. (continuacin)
Grupo ISRS Mecanismo de accin Inhiben selectivamente la recaptacin de serotonina y carecen de actividad agonista o antagonista sobre otros neurotransmi sores, lo que explica el bajo nmero de efectos secundarios que presentan. Inhiben de forma no selectiva la recaptacin de serotonina y noradrenalina y, en menor grado, de dopamina.

IRSN

IMAO

Inhiben de forma irreversible y no selectiva la monoaminooxidasa (MAO), enzima que metaboliza aminas bigenas tales como la serotonina, noradrenalina y dopamina. Al disminuir su degradacin, aumentan ios niveles de estas aminas en la sinap sis. Inhiben selectivamente la MAO-A de forma reversible.

RIMA

NaSSA

Antagonizan selectivamente los receptores alfaadrenrgicos presinpticos, lo que incrementa la liberacin de noradrenalina y serotonina. Tambin bloquean algunos receptores serotoninrgicos (5HT2 y 5HT3) y estimulan los receptores 5HT1A. Por esta razn se han clasificado como antidepresivos noradrenrgicos y selectivamen te serotoninrgicos (NaSSA). Inhiben selectivamente la recaptacin de noradrenalina.

ISRN

ISRD

Aunque inhiben selectivamente la recaptacin de dopamina, ste no parece ser el mecanismo que explica su accin antidepresiva, que hasta ahora es desconocido.

En el cuadro 2. 2 se hace un resumen de los neurotrans misores sobre los que actan la mayor parte de los antidepre sivos:

38 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 2. 2. Perfil neuroqumica de los antidepresivos
Frmaco Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Maprotilina Nefazodona Fluoxetina Sertralina Paroxetina Venlafaxina Bupropion Reboxetina Mirtazapina Serotonina ++ ++ + ++ Noradrenalina
++

Dopamina
+/-

+/-

+/-

++

+/-

+/-

+++
+

+/-

++ ++ + ++ + +++
+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

++

+ +
+/-

++

0
++

++

0
-

2. 1. 4. Indicaciones El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejo ran con antidepresivos (frente al 35% que mejora con placebo). En un porcentaje alto los cuadros depresivos recurren, por lo que es necesario hacer una terapia de mantenimiento. Aproximadamente el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

39

presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida. Algunos auto res recomiendan que despus de tres episodios se debe prolongar indefinidamente la terapia de mantenimiento con AD (10). Los factores clnicos que predicen una buena respuesta a los frmacos antidepresivos son: Antecedentes personales de buena respuesta en episodios previos. b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena res puesta al tratamiento. c) Presencia de sntomas somticos (CIE-10) o melanc licos (DSM-IV) tales como: el empeoramiento matutino, el despertar precoz, la prdida marcada de peso y apeti to, la inhibicin o agitacin psicomotriz y una anhedonia marcada. d) Ideacin delirante congruente con el humor. e) Personalidad premrbida normal.
a)

Cuadro 2. 3. Indicaciones tpicas de los antidepresivos


- Trastornos afectivos (F30):

Episodios depresivos (F32). Trastorno depresivo recurrente (F33). Trastorno bipolar (F3 I): - Fase depresiva. - Fase mixta. Trastornos del humor persistentes (F34): - Ciclotimia. - Distimia. Otros trastornos psicticos: Trastorno esquizoafectivo (F25) tipo depresivo o mixto. Depresin postesquizofrnica (F20. 4). Trastornos del humor (afectivos) orgnicos debidos a lesin o dis funcin cerebral o a enfermedad somtica (F06. 3). Trastornos del humor (afectivos) debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas (Flx. 8).

40

Psicofarmacologa para psiclogos

Cuadro 2. 4. Otras indicaciones de los antidepresivos


Otros trastornos afectivos: Demencia de Alzheimer con depresin. Demencia vascular con depresin. Trastorno disfrico premenstrual (F59). Depresin postparto (F53). Reaccin a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43) con nimo deprimido. Otros trastornos psiquitricos: Trastornos neurticos: - Trastornos de ansiedad fbica (F40). - Otros trastornos de ansiedad (F4I). - Trastorno obsesivo compulsivo (F42). - Trastornos disociativos (de conversin) (F44). - Trastornos somatomorfos (F45). - Otros trastornos neurticos (F48). Trastornos no orgnicos del sueo (F5 1). Trastornos de la conducta alimentaria (F50). Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos (F63). Trastornos hiperquinticos (F90). Trastornos asociados al consumo de cocana o craving (FI 4. 3). Otras enfermedades: Dolor crnico o intratable. Sndrome de colon irritable. Fibromialgias. . Enuresis. Algunos trastornos dermatolgicos.

Los factores clnicos predictores de mala respuesta al trata miento psicofarmacolgico son:
a) Depresiones atpicas. b) Distimias. c) Trastornos de personalidad asociados. d) Ideacin delirante no congruente con el estado de nimo.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

41

Cuadro 2. 5. Indicaciones especficas de los antidepresivos


Grupo ADT Indicaciones

Depresin mayor. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Crisis de angustia con o sin agorafobia. Trastorno de ansiedad generalizada. Fobias. Trastornos somatomorfos y dolor crnico. Enuresis primaria. Depresin. TOC. Crisis de angustia con o sin agorafobia. Fobia social. Bulimia. Trastorno de estrs postraumtico. Depresin mayor Depresin atpica. Fobias. Depresin atpica. Depresin con ansiedad e insomnio. Depresin. Deshabituacin del tabaco.

ISRS

IRSN IMAO

RIMA NaSSA ISRN ISRD

A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas de recurrencia son:
a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales. b) Baja autoestima. c) Bajo soporte social.

42 Psicofarmacologa para psiclogos


2. 1. 5. Frmacos del grupo En el cuadro 2. 6 se recogen los principios activos incluidos en cada uno de los tipos de antidepresivos descritos. Cuadro 2. 6. Frmacos del grupo de los antidepresivos
Grupo ADT Frmacos

Amitriptilina Maprotilina Trazodona Fluvoxamina Sertralina Venlafaxina

Imipramina Desipramina Nefazodona Fluoxetina Citalopram

Clorimipramina Nortriptilina Mianserina Paroxetina

ISRS

IRSN IMAO RIMA NaSSA ISRN ISRD

Fenelcina Mirtazapina Reboxetina Bupropion

Meclobamida

2. 1. 6. Dosificacin y formas de administracin Los ISRS tienen una curva dosis-respuesta plana, esto es: ms del 75% de las personas que responden lo hacen a la dosis inicial. En el caso de la fluoxetina parece haber un efecto ventana tera putica, lo que significa que por encima de una dosis determinada los efectos teraputicos disminuyen. En general tienen una vida media larga, lo que permite la administracin de la dosis una vez al da; esto resulta especialmente relevante en el caso de la fluoxetina, con una vida media que supera las 24 h y que adems tiene un metabolito activo, la norfluoxetina, con una vida media mayor.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

43

Cuadro 2. 7. Dosificacin y formas de administracin de los antidepresvos


Grupo
ADT Principio activo Dosis teraputica Formas de administracin

Amitriptilina

75-300 mg/dia

Oral (2 tomas/da) e intramuscular Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) intramuscular intravenosa Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (2 tomas/da) Oral (1 toma/da) (caps., comp. o sol) Oral (1 toma/da) Oral (1 toma/da) Oral (1 toma/da) Oral (2/1 tomas/di'a) (normal y retard. ) Oral (1 toma/da) Oral (1 T1 tomas/da) Oral ( Itoma/da)

Imipramina Clorimipramina

75-300 mg/dia 75-300 mg/dia

Maprotilina Desipramina Nortriptilina Trazodona Nefazodona Mianserina


IMAO

100-225 mg/dia 75-300 mg/dia 40-200 mg/dia 150-600 mg/dia 100-600 mg/dia 30-90 mg/dia 45-90 mg/dia 300-600 mg/dia 50-300 mg/dia 10-60 mg/dia

Nardelcine Meclobamida

ISRS

Fluvoxamina Fluoxetina

Paroxetina Sertralina Citalopram


IRSN

20-50 mg/dia 50-300 mg/d fa 20-60 mg/dia 75-225 mg/dia

Venlafaxina

ISRN NaSSA ISRD

Reboxetina Mirtazapina Bupropion

8-12 mg/dia 15-45 mg/dia 225-400 mg/da

44
2. 1. 7.

Psicofarmacologa para psiclogos

Efectos secundarios Cuadro 2. 8. Efectos secundarios de los antidepresvos

Grupo ADT

Efectos secundarios

Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, dificultades para la acomodacin visual, dificultades en la miccin, confusin y agravamiento del glaucoma), debidos al bloqueo alfaadrenrgico (somnolencia, hipotensin postural y disfuncin sexual), cardio vasculares (taquicardia, hipotensin, alteraciones en la conduccin miocrdica y arritmias cardacas), disminucin del umbral para las convulsiones, y aumento de peso.

ISRS

Gastrointestinales (nuseas, flatulencia y diarrea), del sistema nervioso central (insomnio, inquietud, irritabilidad, agitacin, temblores y cefaleas) y sexuales (eyaculacin retardada y anorgasmia).

IRSN

Hipertensin, del sistema nervioso central (insomnio, sedacin, nerviosismo, cefalea y piernas inquietas) y anticolinrgicos (sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento y sudo racin).

IMAO

Autonmicos (boca seca, mareo, estreimiento, dificultades con la miccin e hipotensin postural), del sistema nervioso central (cefalea, temblores, parestesias), edema en los tobillos, hepatotoxicidad y aumento de peso.

RIMA

Insomnio, nuseas, agitacin y confusin.

NaSSA

Somnolencia, aumento de apetito y de peso y mareo.

ISRN

Insomnio, mareo, sudoracin, sequedad de boca, estreimiento y dificultades para la miccin.

ISRD Cefalea, convulsiones, insomnio y nerviosismo.

Cuadro 2. 9. Perfil de efectos secundarios de los antidepresvos


ms usados
Anticolinrgicos Sedacin Insomnio Hipotensin cardaca intestinales Arritmia Gastro Aumento de peso

Frmaco

Captulo

Amitriptilina
+++ ++++

++++

Imipramina

Clorimipramina

++++ ++++ ++

++++ +++ ++++


0

Fluoxetina
+/-

Paroxetina

Sertralina
+/+/+/-

Venlafaxina

Nefazodona

+/+ +/++ + + ++ 0 0 0 0 ++ +/-

+/+ +/+++ +++ +++ +++ ++


+/-

+/++++

2: Grupos psicofarmacolgicos 45 0

Mirtazapina

++++ +++ ++++ +/+/+/+/+/+++

+++ +++ ++ +/+/+/+/+/+/-

46

Psicofarmacologa para psiclogos

2. 1. 8. Contraindicaciones Cuadro 2. 10. Contraindicaciones de los antidepresivos


Grupo ADT Contraindicaciones/precauciones

Glaucoma de ngulo estrecho, prostatismo, epilepsia y enferme dad cardaca.

ISRS

Utilizacin de dosis ms bajas en pacientes con insuficiencia hep tica o renal.

IRSN

Hipertensin.

IMAO

Dietas ricas en tiramina, tirotoxicosis, feocromocitoma, ver inter acciones farmacolgicas, insuficiencia heptica, enfermedad cere brovascular, enfermedad cardiovascular e hipertensin.

RIMA

Hipertensin e insuficiencia heptica.

NaSSA

Enfermedades hepticas o renales. Agranulocitosis.

ISRN

Epilepsia.

ISRD

Epilepsia y TOC.

2. 1. 9. Interacciones medicamentosas De las interacciones medicamentosas que se recogen en el siguiente cuadro hay que destacar las que se producen por el empleo conjunto de IMAO y el resto de los antidepresivos, ya que se origina un aumento importante de las aminas bigenas y puede darse una crisis hipertensiva. Por este motivo dicha com binacin est desaconsejada y, cuando se realiza un cambio de

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

47

antidepresivo (de IMAO a otro antidepresivo y viceversa), debe hacerse un perodo de lavado (libre del frmaco) de al menos dos semanas. Cuadro 2. 11. Interacciones medicamentosas de los antidepresivos
Grupo ADT Interacciones medicamentosas

Alcohol. Anticolinrgicos. IMAO. Simpaticomimticos. Cimetidina. IMAO. Segn el tipo de ISRS, hay que tener cuidado en la administracin conjunta con ADT, anticoagulantes orales (warfarina), fenitona, clozapina, teofilina, litio, triptofano y alcohol. IMAO. Hay que tener cuidado con litio y cimetidina. Tiramina (algunos alimentos). Simpaticomimticos (lo llevan muchos antigripales y anest sicos). ADT. ISRS. Triptofano. Venlafaxina. Opioides. Se deben evitar los simpaticomimticos, ISRS, ADT y L-Dopa. IMAO. Alcohol y otros sedantes. IMAO. IMAO.

ISRS

IRSN

IMAO

RIMA NaSSA

ISRN ISRD

48

Psicofarmacologa para psiclogos

2. 1. 10. Informacin al paciente En general se ha de informar al paciente del retraso en la apa ricin de la respuesta teraputica (variable segn los frmacos, pero Cuadro 2. 12. Informacin al paciente en el tratamiento con antidepresivos
Grupo ADT Informacin especfica

Introduccin de forma progresiva para disminuir los efectos secundarios. Efectos secundarios ms frecuentes: somnolencia, amargor y sequedad de boca, estreimiento y dificultad de acomodacin de la visin. - Evitar el consumo de alcohol por su fuerte potenciacin. Pueden afectar a la conduccin de vehculos. Los sntomas secundarios que ms a menudo se presentan (nuseas, inquietud y cefaleas) tienden a desaparecer en las primeras semanas. La hipertensin es la precaucin y el sntoma secundario ms impor tante que hay que tener en cuenta. Tambin pueden aparecer nu seas, insomnio, sequedad de boca, disfuncin sexual, mareo y cefalea. Mantener las restricciones dietticas y medicamentosas. Los cambios a otros tratamientos antidepresivos exigen un pero do de lavado de dos semanas. A dosis altas se recomienda respetar las restricciones dietticas de los IMAO. Dosis bajas pueden producir somnolencia. Con frecuencia se incre menta el apetito y el peso: tambin pueden darse sequedad de boca, estreimiento, hipotensin y aumento del colesterol. Puede aparecer sequedad de boca, estreimiento, insomnio y sudo racin. Se desaconseja su empleo si hay historia de bulimia, mana o epi lepsia.

ISRS

IRSN

IMAO

RIMA

NaSSA

ISRN

ISRD

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

49

oscila entre dos y cuatro semanas) frente a la aparicin de los sn tomas secundarios, que ocurre desde el principio; de los efectos de potenciacin que surgen cuando se consume alcohol; y de las pre cauciones especiales que hay que tener en grupos especiales, como ancianos, nios, embarazadas o lactantes (disminucin de la dosis, supresin durante el primer trimestre del embarazo si es posible y suspensin de la lactancia). Se tienen que detallar al paciente los sntomas secundarios que produce especficamente el frmaco que se le prescribe (se recogen en el cuadro 2. 8). Una vez que se con siguen los efectos teraputicos buscados y la normalizacin de su estado de nimo, hay que mantener el tratamiento a la misma dosis al menos unos dos meses ms e iniciarse despus una reduccin lenta y progresiva de la dosis hasta completar un perodo total de tratamiento de unos seis meses. Se ha de aconsejar no suprimir bruscamente los tratamientos, ya que pueden aparecer sntomas de discontinuacin (cuadro 2. 13). Cuando se combinan varios anti depresivos puede aparecer un sndrome que se ha denominado serotoninrgico y cuyos sntomas, segn su intensidad, quedan recogidos en el cuadro 2, 14. En el caso de prescripcin de IMAO, estas explicaciones deben ser ms amplias y se ha de proporcionar al paciente una tarjeta con las interacciones que tienen con la comi da y con medicamentos. Estas recomendaciones aparecen en el cuadro 2. 15. Cuadro 2. 13. Sndrome de discontinuacin por antidepresivos
- Vrtigo (*)

Sensacin de descargas elctricas (*) Ansiedad y agitacin Insomnio - Sntomas similares a los de la gripe Diarrea y espasmos abdominales Parestesias (*) Cambios afectivos Nuseas Humor bajo
(*) Ms frecuentes en la retirada brusca de los ISRS y de la Venlafaxina.

50

Psicofarmacologa para psiclogos

Cuadro 2. 14. Sndrome serotoninrgicos


(segn la severidad del cuadro) Inquietud Diaforesis Temblor Estremecimiento Mioclonas Confusin Convulsiones

Muerte

Cuadro 2. 15. Instrucciones en el tratamiento con IMAO


Se deben evitar los alimentos ricos en tiramina, como: Bebidas alcohlicas, en especial el vino tinto y el de Chianti y la cer veza. Quesos, sobre todo los ms fermentados: brick, cheddar; cammembert, gruyre, brie y roquefort. Escabeches, ahumados y, en general, conservas de carne y pescado. Hgado. Habas. Arenques. Otros con menos contenido, como: pats de hgado y foie-gras, embu tidos fermentados, caracoles, setas, pltanos, aguacates, caviar y con centrados de carne. Medicamentos que se venden sin receta: Antigripales. Descongestivos nasales. Antipirticos. Anestsicos locales.

* Hay que advertir al mdico siempre que se prescriba otra medicacin o cuando el paciente se vaya a someter a cualquier intervencin quirrgica.

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

51

2. 2. Antipsicticos 2. 2. 1. Introduccin El descubrimiento de la clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la utilizacin de psicofrmacos en psiquiatra. Sus propiedades de sedacin le permitieron emplearse como coadyu vante en la anestesia y, posteriormente, en la psicosis (6). Aos ms tarde se introdujeron otros antipsicticos, como las butirofenonas y los tioxantenos. Estos primeros antipsicticos, agrupados en diferentes fami lias (fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos, etc. ), han constitui do, tanto en su forma de administracin oral como parenteral (nor mal y retardada), los tratamientos farmacolgicos de eleccin para las psicosis, hasta la ltima dcada del siglo XX, en la que han apa recido nuevos productos con perfiles neuroqumicos de efectos teraputicos y adversos distintos. Si los antipsicticos tradiciona les se caracterizaban por su accin de bloqueo de los receptores dopaminrgicos en las distintas vas cerebrales, los nuevos antipsi cticos, tambin denominados atpicos, tienen una accin ms amplia, pues afectan a otros neurotransmisores (serotonina, adre nalina, histamina, etc. ), y a la vez ms selectiva, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Los antipsicticos se han llamado tambin neurolpticos (por su capacidad de producir efectos de tipo extrapiramidal) y tran quilizantes mayores por su gran poder de sedacin; pero en la actualidad es su capacidad para reducir las alucinaciones y los deli rios que se dan en las psicosis la que mejor define su accin. Se usan en distintos tipos de psicosis: esquizofrnica, esquizofreniforme, esquizoafectiva, delirante crnica, reactiva breve, depresi va o manaca o secundariamente al empleo de sustancias o de una afectacin orgnica cerebral. 2. 2. 2. Tipos Los antipsicticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos: tpicos o convencionales y atpicos. Esta clasificacin guar da relacin ms con su aparicin histrica y con algunas diferen cias en cuanto a su perfil clnico y de efectos secundarios que con su pertenencia a distintas familias farmacolgicas:

52
a)

Psicofarmacologa para psiclogos

Antipsicticos tpicos, que fueron los primeros que se intro dujeron y cuyo efecto clnico se produce sobre los snto mas psicticos positivos (alucinaciones, delirios, trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante y snto mas catatnicos), aunque no modifica los sntomas nega tivos de la esquizofrenia. Adems presentan sntomas secundarios de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos se pue den distinguir diferentes familias farmacolgicas, como: Las butirofenonas, cuyo principal exponente es el haloperidol, probablemente el antipsictico ms usado, muy incisivo en la reduccin de sntomas psicticos. Las fenotiacinas, dentro de las que se encuentran comer cializadas en Espaa las siguientes: clorpromacina, levomepromacina, tioridacina, trifluoperacina, tioproperacina, perfenacina, flufenacina y pipotiacina. Las primeras muestran un alto poder de sedacin. Los tioxantenos, en los que se pueden incluir el tiotixeno y el zuclopentixol. Otros, como el pimocide, la clotiapina, el sulpiride y el amisulpiride, que se han comercializado recientemente en Espaa.

b)

Antipsicticos atpicos, que se han introducido en la ltima dcada y que parecen presentar, adems de su efectividad antipsictica frente a los sntomas psicticos positivos, algu na accin sobre los sntomas psicticos negativos (apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incon gruencia emocional y retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo extrapiramidal. Dentro de ellos se incluyen, adems de la clozapina, que fue el que se intro dujo ms tempranamente, la risperidona, la olanzapina, la quetiapina y la ziprasidona (que se comercializar prxi mamente en Espaa).

2. 2. 3. Mecanismo de accin El denominador comn de todos los antipsicticos es su accin de bloqueo de los receptores dopaminrgicos a nivel central

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

53

(receptores D2, D3, y D4) (7). Los antipsicticos tpicos son fr macos antagonistas de los receptores D2 a nivel mesolmbico (va neuronal A10) y nigroestriatal (va neuronal A9). Su efecto antipsictico se relaciona con su accin a nivel mesolmbico y resulta inespecfico sobre alucinaciones, delirios y comportamiento extra vagante. La mayora de los efectos adversos neurolgicos y endocrinolgicos pueden explicarse tambin por el bloqueo de los recep tores dopaminrgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapira midales) y tuberoinfundibular (galactorrea y amenorrea). Asimismo, los antipsicticos afectan el bloqueo de otros recep tores: noradrenrgicos (hipotensin), colinrgicos sequedad de boca, visin borrosa, etc. ), histaminrgicos (sedacin) y serotoninrgicos (ligado al efecto antipsictico de los neurolpticos atpicos). Los antipsicticos atpicos actan sobre los distintos tipos de receptores dopaminrgicos, pero fundamentalmente a nivel mesolmbico-mesocortical y no afectan la va nigroestriatal. Tambin actan sobre los receptores serotoninrgicos, en especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT2A/D2 para explicar su accin antipsictica. Cuadro 2. 16. Mecanismo de accin de los antipsicticos
Grupo Antipsicticos tpicos (fenotiacinas, butirofeno nas, tioxantenos, etc. ). Antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona). Mecanismo de accin

Bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel mesolmbico-mesocortical, nigroestriatal y tuberoinfundibular. Bloqueo de los receptores dopaminrgicos (D2, D3, y D4) a nivel mesolmbico. Posible actuacin sobre receptores dopaminrgicos presinpticos. Bloqueo de los receptores serotoninrgicos (5HT2A).

54 Psicofarmacologa para psiclogos


2. 2. 4. Indicaciones Cuadro 2. 1 7. Indicaciones tpicas de los antipsicticos
Esquizofrenia (F20). Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22). Trastornos psicticos agudos y transitorios (F23). Trastorno de ideas delirantes inducidas (F24). Trastornos esquizoafectivos (F25). Otros trastornos psicticos no orgnicos y sin especificacin (F28 y F29). Episodio manaco (F30) y fase manaca en el trastorno bipolar (F3 1. 0, F3 1. 1 y F3 1. 2). Episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32. 3), en trastorno bipolar (F3 1. 5) y en trastorno depresivo recurrente (F33. 3). Psicosis secundaria a trastorno mental orgnico (F06) o a consumo de determinadas sustancias (Flx. 5).

Cuadro 2. 18. Oros indicaciones de los antipsicticos


Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (borderline) (F60. 3). Algunos casos de trastorno obsesivo compulsivo (F42). Trastornos generalizados del desarrollo (F84). Agitacin en cuadros de demencia o de retraso mental. Sndrome de Giles de la Tourette (F95. 2).

La indicacin ms frecuente radica en la esquizofrenia. En ella los efectos de los antipsicticos son de varios tipos:

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

55

a)

b) c) d)

Tienen una actuacin especfica sobre los delirios, las alu cinaciones, los trastornos formales del pensamiento y los sntomas catatnicos. Reducen de forma importante la agitacin y la inquietud psicomotora sin alterar el nivel de conciencia. Evitan el desarrollo de nuevos sntomas psicticos y pre vienen las recadas. Modifican ligeramente los sntomas deficitarios de la esqui zofrenia cuando se utilizan antipsicticos atpicos.

2. 2. 5. Frmacos del grupo En el cuadro 2. 19 se recogen los principios activos incluidos en cada uno de los tipos de antipsicticos descritos. Cuadro 2. 19. Frmacos del grupo de los antipsicticos
Butirofenonas Haloperidol Fenotiacinas Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Tioproperacina Perfenacina Flufenacina Pipotiacina Tioxantenos Tiotixeno Zuclopentixol Atpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ciprasidona Otros Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride

2. 2. 6. Dosificacin y formas de administracin La estrategia de eleccin del frmaco se basa en su perfil de accin clnica y de efectos adversos, en la historia de respuesta pre via del sujeto y en la respuesta subjetiva al inicio del tratamiento. No existe una dosificacin establecida para ningn antipsictico especfico, ya que diferentes dosis permiten obtener una misma

56 Psicofarmacologia para psiclogos


respuesta clnica. En la prctica es razonable comenzar con dosis bajas y aumentarlas segn la necesidad. Durante la fase activa de la enfermedad pueden emplearse dosis equivalentes a 10-30 mg/da de haloperidol o 300-900 mg/da de clorpromacina, administradas en forma fraccionada para disminuir los efectos adversos. La uti lizacin de dosis elevadas instauradas de forma rpida, tan de moda en Estados Unidos hace unos aos, no ha demostrado su eficacia, pero parece contribuir a incrementar la aparicin de efectos adver sos a corto y largo plazo. Se ha demostrado que existe un efecto ventana teraputica para algunos neurolpticos (haloperidol y clorpromacina). Su administracin por va intramuscular alcanza niveles plasmticos teraputicos a los 30 min., mientras que esto se produce a los 90 si es por va oral; este hecho debe tenerse en cuenta si se busca una sedacin rpida del enfermo. En general se desaconseja el uso conjunto de varios neurolpticos, as como la utilizacin profilctica de antiparkinsonianos. Si tras cuatro o cin co semanas no se obtiene una respuesta antipsictica empleando dosis adecuadas, est indicado cambiar a otro neurolptico. Los antipsicticos atpicos se usan tanto en las fases agudas como en las de mantenimiento a las dosis que se recogen en la tabla. En las distintas guas prcticas de actuacin (Asociacin Psiquitrica Ame ricana (8), Maudsley 1999 Prescribing Guidelines (13), etc. ) se reco mienda la utilizacin de los antipsicticos atpicos como primera eleccin por la menor presencia de sntomas secundarios extrapi ramidales, la mejora de los sntomas negativos y su eficacia pro bada en los sntomas positivos. Su mayor inconveniente radica en los costes econmicos direc tos de la medicacin, superiores a los de los antipsicticos tradi cionales, aunque diversos estudios de farmacoeconoma argumen tan que producen una reduccin en costes de hospitalizacin y otros costes indirectos. La administracin de antipsicticos como terapia de manteni miento ha demostrado sobradamente su valor para prevenir las recadas (7) (5). Una vez que se ha producido la mejora, con remi sin de la fase activa, deben mantenerse dosis efectivas al menos durante seis meses. En caso de personas que han tenido un episo dio y han permanecido clnicamente compensados durante ese per odo, se puede comenzar una reduccin lenta y progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis mnima eficaz y, a veces, la reduccin completa. En los casos de exacerbaciones repetidas, el tratamien

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

57

to tiene que mantenerse indefinidamente e intentar alcanzar la dosis mnima eficaz. Estrategias de mantenimiento a dosis bajas, intermitentes o centradas en los prdromos han evidenciado estar asociadas a una tasa ms alta de recadas. La adherencia al tratamiento supone uno de los factores que condiciona de manera ms importante los resultados favorables, por lo que constituye uno de los elementos bsicos de un pro grama de seguimiento de enfermos psicticos. Para los casos en los que ha fracasado el mantenimiento de la toma oral del medi camento, existen preparados de accin prolongada que se admi nistran por va intramuscular en perodos que van de las dos a las seis semanas. En Espaa estn disponibles en el mercado el decanoato de flufenacina (Modecate), el palmitato de pipotiacina (Lonsern) y el decanoato de zuclopentixol (Cisordinol y Clopixol). En los casos de esquizofrenias resistentes (tras el fracaso de dos o tres antipsicticos de diferentes familias) se recomienda la utilizacin de clozapina, que tienen un perfil farmacolgico y cl nico diferente. Se trata del primer antipsictico atpico que se emple y ha demostrado su eficacia en las esquizofrenias resis tentes y en cierto grado sobre los sntomas defectuales; adems no produce prcticamente efectos extrapiramidales. Da lugar a una mayor sedacin y a posibles efectos adversos hemticos (agranulocitosis) que obligan a controles hemticos repetidos (semanales los primeros meses y mensuales con posterioridad) y a una admi nistracin protocolizada, de obligada comunicacin al Ministerio de Sanidad. Cuadro 2. 20. Dosificacin y formas de administracin
de los antipsicticos
Principio activo Dosis teraputica Formas de administration Grupo

Butirofe nonas

Haloperidol

1, 5-40 mg

Oral (comp. ) de 10 mg.; gotas (0, 1 mg por gota) (2-3 tomas/dia) Parenteral (amp. de 5 mg. )

58 Psicofarmacologia para psiclogos Cuadro 2. 20. (continuacin)


Grupo Principio activo Dosis teraputica Formas de administracin

Fenotiacinas

Oral, intramuscular (2-3 tomas/da) Levomepromacina 25-1. 000 mg Oral (2-3 tomas/dfa) Tioridacina 30-800 mg Oral (1 mg. /gota) Trifluoperacina 2-30 mg Oral (2-3 tomas/da) Tioproperacina 10-50 mg Oral (2-3 tomas/da) 8-40 mg Perfenacina Oral (2-3 tomas/da) Flufenacina 12, 5-100 mg/30d Parenteral depot 50-250 mg/30d Parenteral depot Pipotiacina 25-1. 000 mg Tiotixeno Zuclopentixol 6-50 mg 20-300 mg/l5d acufase 1 -10 mg 20-320 mg 400-1. 200 mg 50-1. 200 mg 25-900 mg 2-12 mg 5-20 mg 150-750 mg 40-1 60 mg Oral Oral, parenteral depot y

Clorpromacina

Tioxantenos

Otros tpicos

Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona

Oral Oral Oral Oral

(2-3 tomas/dia) (2-3 tomas/dfa) (2-3 tomas/dia) (2 tomas/dia)

Atpicos

Oral (2-3 tomas/dfa) Oral (1 -2 tomas/dfa) Oral (1 -2 tomas/dia) Oral (2-3 tomas/dfa) Oral (2 tomas/dfa), parenteral (intramuscular)

2. 2. 7.

Efectos secundarios

Los efectos adversos (cuadro 2. 21) ms comunes son: los sn tomas extrapiramidales en forma de distonas agudas, acatisia, parkinsonismos o de discinesias tardas; la hipotensin; y los efec tos anticolinrgicos perifricos. La aparicin de sntomas extra-

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

59

Cuadro 2. 21. Efectos secundarios de los antipsicticos


Grupo Fenotiacinas Efectos secundarios

Efectos extrapiramidales como: pseudoparkinsonismo (temblor; rigidez, lentitud de movimientos y facies inexpresiva), acatisia (inquietud y dificultad para mantenerse sentado), distonias agu das (crisis oculogiras, tortcolis, etc. ) discinesias tardas (movi mientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara, etc. ). Sedacin y somnolencia. Hipotermia. Sndrome neurolptico maligno. Disminucin del umbral para las convulsiones. Efec tos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estrei miento, retencin urinaria y congestin nasal). Hipotensin y cambios en el electroencefalograma. Trastornos endocrinos (galactorrea, amenorrea, disminucin de la libido, etc. ). Dermatosis. La clorpromacina puede dar lugar a trastornos hematolgicos y hepticos. La tioridacina puede ocasionar tambin alteraciones en la reti na y disfuncin en la eyaculacin. Como las fenotiacinas. Como las fenotiacinas. El pimocide puede originar arritmias cardacas. El amisulpiride puede provocar: insomnio, agitacin, ansiedad, ganancia de peso, hiperprolactinemia y sedacin. La clozapina puede producir sedacin, disminucin del umbral convulsivgeno, efectos anticolinrgicos, aumento de peso, agranulocitosis y leucopenia. La risperidona puede generar: agitacin, ansiedad, hipotensin, dolor abdominal, nuseas, ganancia de peso y disfunciones sexuales por cambios en la prolactina. La olanzapina se asocia con sedacin, incremento de peso, hipotensin, efectos anticolinrgicos y cambios en el metabo lismo de la glucosa y en las pruebas hepticas. La quetiapina se relaciona con hipotensin, sedacin, seque dad de boca, estreimiento, aumento de peso, vrtigo, cam bios en las pruebas hepticas y tiroideas y posibilidad de for macin de cataratas. La ciprasidona se asocia con molestias gstricas, nuseas, mareos y somnolencia, as como con un ligero incremento del espa cio QTc del electroencefalograma.

Butirofenonas Tioxantenos Otros

Atpicos

60 Psicofarmacologa para psiclogos


piramidales se trata con la administracin de antiparkinsonianos (biperideno 4-12 mg/da) mientras persiste el cuadro. La discine sia tarda constituye un efecto retardado de los antipsicticos que se produce tras su consumo prolongado; resulta ms frecuente en mujeres y en personas mayores de 50 aos. El sndrome neurolptico maligno, aunque poco comn, es una complicacin poten cialmente fatal del tratamiento antipsictico. Se caracteriza por hipertermia, efectos extrapiramidales severos y disfuncin auto nmica. La analtica muestra un aumento de leucocitos de la CPK, de las enzimas hepticas y de la mioglobulina plas mtica (7). 2. 2. 8. Contraindicaciones Cuadro 2. 22. Contraindicaciones de los antipsicticos
Grupo Fenotiacinas

' Contraindicaciones / precauciones


Utilizar con precaucin en personas con epilepsia, enferme dad cardiovascular, trastorno respiratorio crnico, hipoglucemia y en personas mayores y hacerlo en caso de agranulocitosis. Monitorizar cuando se sospeche la existencia de un trastorno heptico.

Butirofenonas Tioxantenos Otros Atpicos

Como las fenotiacinas. Como las fenotiacinas. Como las fenotiacinas. Como en las fenotiacinas. En el caso de la clozapina, debe evitarse su uso cuando existan convulsiones y se tiene que realizar una pauta de supresin si aparece leucopenia y agranulocitosis. No hay que administrar la ciprasidona a perso nas con historia de aumento del espacio QTc, de infarto de miocardio, de arritmias o de insuficiencia cardaca descom pensada.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

61

2. 2. 9. Interacciones medicamentosas Cuadro 2. 23. Interacciones medicamentosas de los antipsicticos


Grupo Fenotiacinas Interacciones medicamentosas

Anticidos (disminuyen la absorcin), anticolinrgicos, litio, antiepilpticos, antidepresivos, sedantes, sulfonilureas y cime tidina. Como las fenotiacinas, ms el astemizol y la terfenadina. Como las fenotiacinas. Como las fenotiacinas. El pimocide interacciona tambin con los diurticos y algunos frmacos cardioactivos. El amisulpiride interacciona con otros sedantes e hipotensores. La nicotina y la carbamacepina reducen los niveles de olanzapina. El ketoconazol y la nefazodona aumentan los niveles de quetiapina. La clozapina interacciona con los frmacos que deprimen la produccin de leucocitos (citotxicos, sulfonamidas, cloranfenicol, fenotiacinas y carbamacepina). Los ISRS (menos el citalopram) y la risperidona elevan los nive les plasmticos de clozapina. La nicotina, la carbamacepina y la fenitona disminuyen los nive les plasmticos de la clozapina.

Butirofenonas Tioxantenos Otros

Atpicos

2. 2. 10. Informacin al paciente La informacin ms relevante en el caso de los antipsicticos tiene que ver con la importancia de tomar la medicacin durante el tiempo indicado por el psiquiatra. Sin lugar a dudas, el proble ma ms relevante en los casos de psicosis, sobre todo en la esqui zofrnica, consiste en la falta de conciencia de enfermedad. Una

62 Psicofarmacologia para psiclogos


parte muy importante del tiempo de consulta directa con los pacien tes y del trabajo que se realiza en los programas de continuidad de cuidados (Case Management) o de seguimiento se encuentra vin culado con la toma de conciencia de enfermedad y con la nego ciacin sobre los tratamientos ms indicados que el paciente debe seguir. En este sentido, la informacin veraz, que no alarmista, sobre los efectos teraputicos y secundarios de los frmacos pres critos resulta fundamental. Uno de los momentos ms difciles al informar al paciente y a su familia es cuando una persona ha pre sentado ms de un brote esquizofrnico y hay que comunicarle que ha de continuar con la medicacin al menos durante cinco aos o indefinidamente si no se quiere que aparezcan recadas. En gene ral la comparacin con otras enfermedades crnicas, como la dia betes o la hipertensin, que exigen la toma de medicacin de modo indefinido pero que no imposibilitan a la persona para llevar una vida normal, suele ser de utilidad. En el caso de la clozapina, cuyo tratamiento est protocoliza do a nivel nacional, deben explicarse las razones por las cuales es necesario hacer las analticas y los beneficios que aporta el trata miento. Tambin hay que informar sobre los sntomas de alarma (cuadro infeccioso que no remite con el tratamiento) por los que el paciente debe ponerse en contacto con su mdico. 2. 3. Ansioliticos e hipnticos 2. 3. 1. Introduccin Los primeros frmacos con efecto hipntico y ansioltico que se emplearon, los barbitricos y el meprobamato, hace tiempo que dejaron de usarse por las importantes consecuencias de sus efectos txicos (adiccin, sobredosis e intentos autolticos). El descubrimiento de las benzodiacepinas (BZD) (en 1959 se sin tetiz el clordiacepxido) (6), que poseen una buena actividad teraputica de reduccin de la ansiedad y un bajo nivel de efec tos adversos, ha supuesto un cambio en los usos tanto de profe sionales como de pacientes. En 1977 se produjo un avance signi ficativo con la identificacin receptores especficos para las BZD en el organismo ligados al receptor GABA (neurotransmisor inhi bidor) y a los canales del cloro.

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

63

Su utilizacin masiva (en casi todos los pases las BZD son los psicofrmacos ms prescritos) ha levantado la alarma, ya que, aun que con un perfil de efectos secundarios menos peligroso, da lugar a dependencia cuando se emplea repetidamente. Las recomendacio nes van en la lnea de un uso restringido de estos productos y duran te perodos cortos (los ingleses aconsejaban no prescribirlas durante ms de dos meses) y utilizando otras medidas no farma colgicas (relajacin, tcnicas de manejo del estrs, psicoterapia, etctera) en primer lugar. Las BZD, adems de sus efectos ansiolticos, presentan tam bin otros hipnticos, miorrelajantes y anticonvulsivantes. La lon gitud de su accin determina el perfil clnico de la mayora de las BZD. Basndose en estos dos aspectos, algunas sustancias muestran una accin ansiolica ms marcada, especfica y larga, mientras que otras son ms hipnticas y tienen una accin ms corta. Estos perfiles determinan su uso clnico. Las investigaciones ms recien tes han tratado de encontrar productos, bien con efecto ansioltico, bien con efecto hipntico, que no produzcan tolerancia y depen dencia. Recientemente se ha empezado a utilizar la melatonina para regular el ritmo sueo-vigilia. Parece que los estudios prelimina res demuestran su eficacia en el jet lag, pero aunque en Estados Unidos se puede conseguir sin receta mdica, la Food and Drug Administration (FDA) no la ha aprobado an. En Espaa no est comercializada. 2. 3. 2. Tipos Aunque los barbitricos y el meprobamato no han desapare cido todava del mercado y tienen acciones ansiolticas e hipnti cas, las restricciones existentes para su empleo (dados los impor tantes efectos secundarios existentes) hacen muy improbable su utilizacin en la prctica clnica habitual. Los grupos ms impor tantes que se usan actualmente en el tratamiento de la ansiedad y del insomnio son:
a)

BZD que por su estructura qumica pueden pertenecer a tres grandes grupos: las 1, 4-BZD; las 1, 5-BZD, y las BZD

64 Psicofarmacologa para psiclogos


tricclicas. Clnicamente se caracterizan por producir varios efectos: sedacin y disminucin de la ansiedad, reduccin del insomnio, relajacin muscular y efectos anticonvulsivantes. En el cuadro 2. 24 se recoge el perfil de los princi pales ansiolticos en relacin con estas acciones. Clnica mente su clasificacin se realiza segn la duracin de su accin en BZA de accin larga, media y corta. Las pri meras suelen dar lugar a metabolitos activos (dcsmetildiacepam) con una vida media de ms de 60 h, que man tienen sus efectos una vez eliminados los frmacos administrados. En general las de accin ms corta tienen un comienzo de accin ms rpido, se eliminan antes, muestran ms efecto hipntico y cuentan con ms proba bilidad de desencadenar el desarrollo de tolerancia y dependencia. En los cuadros 2. 25 y 2. 26 se recogen las caractersticas farmacodinmicas de los distintos tipos de BZD. Azapironas, que son sustancias sin accin sobre los recep tores benzodiacepnicos con efectos ms ligados a la sero tonina. Su principal representante es la buspirona, que cl nicamente se caracteriza por producir especficamente un efecto ansioltico, pero no de un modo inmediato, sino tras dos semanas de su administracin por lo menos. Tampo co ocasiona tolerancia y dependencia, por lo que se indi ca en cuadros crnicos de ansiedad. Betabloqueantes, que actan sobre los receptores betaadrenrgicos reduciendo los sntomas somticos de la ansiedad, como el temblor o las palpitaciones. El princi pal representante de este grupo es el propanolol que se utiliza fundamentalmente para combatir la ansiedad situacional. Hipnticos no benzodiacepnicos integrados por sustan cias cuya estructura qumica no es benzodiacepnica, pero que presentan efecto hipntico. Los dos grupos ms repre sentativos son las imidazopirinas (como el zolpidem) y las ciclopirrolonas (como la zoplicona). No aumentan la somnolencia diurna ni producen ansiedad de rebote; tampoco incrementan la tolerancia y slo oca sionalmente aparecen sntomas de abstinencia tras su supresin.

b)

c)

d)

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

65

e)

Otros frmacos, como los antihistamnicos, que pueden emplearse por sus efectos sedantes.

Aunque en el tratamiento de muchos sndromes de ansiedad (sndrome de ansiedad generalizada, trastorno de crisis de angus tia, agorafobia, TOC, etc. ) se usan frmacos antidepresivos, al no ser su accin ansioltica la accin farmacolgica primordial busca da se ha preferido no incluirlos en este trabajo. Cuadro 2. 24. Perfil clnico de los ansiolticos e hipnticos
Efecto BZD Barbitricos Azapironas Hipnticos no benzodiacepnicos
+ ++
-

Ansiolitico Hipntico Anticonvulsivante Sedante/Amnesia Anestsico Relajante muscular

++ ++ ++ +++
-

++ ++ ++ + ++ ++ -

++

++

Cuadro 2. 25. Perfil farmacodinmico de las BzD


Tipo de BZD Vida media Metabolizacin

Larga accin

24-60 h

Oxidacin

Sensible a las alteraciones he pticas. No se altera si existe afectacin heptica. Interacciona con otras sustan cias que son metabolizadas por esta va.

Accin intermedia Corta accin

12-30 h

Glucuronizacin Citocromo P450

3-15 h

66 Psicofarmacologia para psiclogos


Cuadro 2. 26. Caractersticas de las BZD
segn la duracin de su accin (7)
Factor

BZD de corta accin Alta 4-6 h Frecuente Poca o ninguna Nula o leve Frecuente Alto

BZD de larga accin Baja 1 -2 veces/da Rara Frecuente Moderada Infrecuente Bajo

Potencia Dosificacin Ansiedad interdosis Acumulacin en la sangre Resaca posthipntica Ansiedad de rebote Riesgo de dependencia Comienzo de los sntomas de abstinencia Duracin de los sntomas de abstinencia Sndrome de abstinencia Efectos paradjicos Amnesia antergrada Metabolitos activos

1 -3 das

4-7 das

2-5 das Severo Frecuentes Frecuente Ninguno o pocos

8-15 das Leve o moderado Infrecuentes Infrecuente Muchos

2. 3. 3. Mecanismo de accin El descubrimiento de los receptores benzodiacepnicos ha supuesto un hito fundamental en la investigacin psicofarmacolgica. Estos receptores especficos estn ligados a los receptores

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

67

del GABA, de tipo A; cuando se unen a ellos las BZD, se produ ce una apertura de los canales del cloro, lo que hace a la neurona ms resistente a la excitacin. La mayor densidad de receptores benzodiaceprico se encuentra en la amgdala, lo que sugiere que este lugar resulta importante en la accin de los frmacos ansioCuadro 2. 27. Mecanismo de accin de los ansiolticos e hipnticos
Grupo Benzodiacepinas Mecanismo de accin

Existen receptores especficos benzodiacepnicos (BZ, y BZ2) ntimamente ligados al receptor GABAa; al fijarse en ellos las BZD, se produce una apertura del canal del in cloro, hacindose ms resistente la neurona a la exci tacin. Actan sobre los receptores 5HT1A a nivel presinptico (como agonistas) y postsinptico (como agonistas parcia les) desencadenando un fenmeno de regulacin a la baja (down regulation) de los receptores 5HT2 como los antide presivos. El zolpidem es una imidazopirina que se liga a los recepto res BZD, y que presenta un efecto hipntico a bajas dosis. La zoplicona es una ciclopirrolona que tambin se une a los receptores BZD, y que muestra un efecto hipnti co, modificando de manera diferente a las BZD la estruc tura del electroencefalograma del sueo. Bloquean los receptores betaadrenrgicos disminuyendo las manifestaciones perifricas de la ansiedad (sudoracin, temblor; taquicardia, dificultades respiratorias, molestias intes tinales, etc. ). Se unen a los receptores benzodiacepnicos desplazando las BZD que se encuentran ligadas a ellos sin producir efec tos ansiolticos o hipnticos.

Azapironas

Hipnticos no BZD

Betabloqueantes

Antagonistas de las BZD

68 Psicofarmacologia para psiclogos


lticos. En cambio, los barbitricos parece que se fijan directa mente a los propios canales del cloro. Existen frmacos que antagonizan la accin de las BZD y se fija a los receptores benzodiacepnicos desplazando a las BZD que haba anteriormente; por este motivo se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin por BZD. No obstante, algunas sustancias cuya estructura qumica no es benzodiacepnica tambin actan sobre los receptores benzodiacepiricos y tienen un efecto hipntico, como el zolpidem y la zoplicona. Estas sustancias con dosis ms bajas muestran un efecto hip ntico, pero no relajante muscular ni anticonvulsivante, y tienden menos a generar dependencia. 2. 3. 4. Indicaciones Cuadro 2. 28. Indicaciones tpicas de los ansiolticos e hipnticos
Trastorno de ansiedad generalizada (F4 I. I). Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) (F41. 0). Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (F43). Trastornos no orgnicos del sueo (F5I). Sndrome de abstinencia alcohlica (F10. 3).

Cuadro 2. 29. Otras indicaciones de los ansiolticos e hipnticos


(como tratamiento coadyuvante) Trastornos de ansiedad fbica (F40). Trastorno obsesivo compulsivo (F42). Trastornos disociativos (de conversin) (F44). Trastornos afectivos. Trastornos psicticos.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

69

2. 3. 5. Frmacos del grupo Cuadro 2. 30. Frmacos del grupo de los ansiolticos
e hipnticos
Benzodiacepinas Ansioliticos Hipnticos Accin corto Azapironas Hipnticos no Beta~ benzodiacepnicos bloqueantes

Buspirona

Zolpidem Zoplicona

Propanolol

Midazolam Triazolam Loprazolam


Accin intermedia

Alprazolam Bromacepam Oxacepam Loracepam Halacepam Clobazam Bentacepam Ketazolam

Flunitracepan Lormetacepan

Accin larga

Clordiacepxido Fluracepam Clonacepam Nitracepam Cloracepato Diacepam Pinacepam Medacepam


Antagonistas de las BZD

Flumacemil

70 Psicofarmacologa para psiclogos


2. 3. 6. Dosificacin y formas de administracin Cuadro 2. 3 I. Dosificacin y formas de administracin
de los ansiolticos e hipnticos
Principio activo

: Grupo

Dosis teraputica

Formas de administracin.

BZDde accin corta

1 -5 mg/da Triazolam 0, 125-0, 250 mg/da Loprazolam

Midazolam

Oral, 1 vez/da Oral, 1 vez/da Oral, 1 vez/dia

BZD de
accin intermedia

Oxacepam Lormetacepam Loracepam Bromacepam Halacepam Ketazolam Bentacepam Flunitracepam Clobazam

30-120 mg/da 1 -2 mg/da 2-4 mg/da 1, 5-18 mg/da 60-1 60 mg/da 15-90 mg/da 25-75 mg/da 1-2 mg/da 10-30 mg/da

Oral, 2-3 veces/da Oral, 1 vez/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 1 vez/da Oral, 2-3 veces/da

BZD de accin larga

Clordiacepxido Clonacepam Cloracepato

15-100 mg/da 0, 5-10 mg/da 5-150 mg/da

Diacepam

2-40 mg/da

Fluracepam Nitracepam Medacepam Pinacepam

15-30 mg/da 2, 5-5 mg/da 5-15 mg/da 2, 5-30 mg/da

Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Oral, 2-3 veces/da Intramuscular e intravenosa Oral, 2-3 veces/da Intramuscular e intravenosa Oral, 1 vez/da Oral, 1 vez/da Oral, 1 vez/da Oral, 2-3 veces/da

Azapironas

Buspirona

10-20 mg/da

Oral, 2 veces/da

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

71

Cuadro 2. 3 I. (continuacin)
Grupo Principio activo Dosis teraputica Formas de administracin

Hipnticos no BZD Betabloqueantes Antagonistas de las BZD

Zolpidem Zoplicona Propanolol

5-10 mg/da 3, 75-7, 5 mg/da 10-120 mg/da

Oral, 1 vez/da Oral, 1 vez/da Oral

Flumacemil

0, 2-2 mg

Intravenosa

2. 3. 7. Efectos secundarios En general los efectos secundarios de los ansiolticos e hipn ticos son pocos y suelen desaparecer con un ajuste de dosis. Muchos guardan relacin directa con la cantidad de frmaco administra do. Hay unos efectos comunes sobre el sistema nervioso central que son una extensin de los propios efectos sedantes. Pueden producirse reacciones paradjicas e intoxicacin al aumentar la dosis. El incremento de la tolerancia y la aparicin de dependen cia constituyen unos de los efectos adversos ms importantes en la administracin de BZD. La dependencia de las BZD se manifiesta siempre que se rea liza un consumo continuado de ms de tres o cuatro meses, aun que sus consecuencias dependen de la dosis y de las caractersti cas del paciente. En todos ellos se produce un aumento de la tolerancia, un deseo o necesidad de tomar la medicacin y la apa ricin de sntomas de abstinencia si se reducen bruscamente. En un grupo ms restringido se evidencia tambin la necesidad de un incremento progresivo de la dosis, un descenso de la capacidad de controlar el consumo, un abandono progresivo de otras activida des y la persistencia en el consumo a pesar de conocer sus efectos perjudiciales. Aunque no son muy numerosas las personas que desarrollan este tipo de dependencia, los problemas ce salud y las

72 Psicofarmacologa para psiclogos Cuadro 2. 32. Efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos
Grupo BZD ansiolticos Efectos secundarios

Somnolencia, fatiga, debilidad, confusin, nistagmo, dolor de cabeza, mareo y disartria. Disminucin de la coordinacin de los movimientos y, segn la dosis, ataxia. Amnesia anterograda, reduccin de la capacidad inte lectual y de la concentracin y confusin y desorienta cin, sobre todo en personas mayores. Reaccin paradjica con agitacin, insomnio, alucina ciones, pesadillas, euforia, conducta violenta y reaccio nes de rabia. Efectos anticolinrgicos, como visin borrosa o seque dad de boca. Disfuncin sexual con disminucin de la libido, disfun cin erctil, anorgasmia, alteracin de la eyaculacin y del tamao y forma del esperma. Depresin respiratoria en dosis altas y en personas con trastornos respiratorios. No hay evidencia de que sean teratgenas, pero se reco mienda evitarlos en el primer trimestre del embarazo. Como las BZD ansiolticas. Sedacin diurna dependiendo de la dosis y de la vida media. Insomnio de rebote al suprimirlas. Cefalea, nerviosismo y sensacin de cansancio. Mareo, parestesias y entumecimiento y malestar de est mago. Amargor y sequedad de boca, malestar de estomago, somnolencia, mareo, efecto residual y reaccin para djica. Hipotensin, bradicardia, mareos. Asma. Empeoramiento de la hipoglucemia en los diabticos. Nuseas, diarrea y dolor abdominal. Impotencia. Laxitud, fatiga, disforia, insomnio y pesadillas.

BZD hipnticas

Azapironas

Hipnticos no benzodiacepricos

Betabloqueantes

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

73

dificultades para su tratamiento son muy importantes. Tienen ms riesgo de desarrollarla personas con antecedentes de otro tipo de dependencia (alcohol, opiceos, etc. ). Cuadro 2. 33. Sndrome de abstinencia de BZD
Ansiedad. Irritabilidad. Insomnio. Fatiga. Cefaleas. Espasmos o dolores musculares. Temblor e inestabilidad. Sudoracin. Mareos. Dificultades de concentracin. Hipersensibilidad a los estmulos. o Nuseas y prdida de apetito. Crisis convulsivas (en casos de dependencia grave).

La intoxicacin por BZD es relativamente comn, ya que estos frmacos se utilizan mucho en las intoxicaciones medicamentosas con finalidad autoltica. Los sntomas de esta sobredosis son los recogidos como efectos secundarios, pero en grado mximo, lle gando al coma y a la depresin respiratoria. Su tratamiento con siste en la administracin de un antagonista del receptor benzodiacepnico, como es el flumanecil (Anexate).

74 Psicofarmacologia para psiclogos 2. 3. 8. Contraindicaciones


Cuadro 2. 34. Contraindicaciones de los ansiolticos e hipnticos
-, Grupo
BZD ansiolticos e hipnticas Contraindicaciones

Apnea del sueo. * Precaucin en personas mayores y en quienes tienen que realizar tareas peligrosas que requieren gran con centracin y coordinacin de movimientos. Precaucin en personas con trastornos hepti cos. Pacientes con antecedentes de dependencia alcohlica o a BZD.

Azapironas

Precaucin en personas con epilepsia.

Hipnticos no BZD

- Precaucin en trastornos respiratorios y hepticos.

Beta-bloqueantes

Asma, diabetes insulinodependiente, insuficiencia car daca congestiva, enfermedad vascular importante, blo queos de la conduccin cardaca, angina constante e hipotiroidismo; tambin tras un ayuno prolongado, como en la anorexia nerviosa.

2. 3. 9. Interacciones medicamentosas La mayora de las interacciones medicamentosas suponen un aumento de la concentracin de los frmacos en la sangre y, por tanto, de la potenciacin de sus efectos teraputicos y adver sos.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

75

Cuadro 2. 35.
Grupo
BZD ansiolticos e hipnticas

Interacciones medicamentosas de los ansiolticos

e hipnticos

Interacciones medicamentosas Alcohol, barbitricos, antihistamnicos, anticonceptivos orales, anticonvulsivantes, antidepresivos, clozapina, pro panolol, anticidos, cimetidina y disulfiram.

Azapironas

ADT, ISRS, IMAO y haloperidol. Carbamacepina, fenitona, eritromicina y rifampicina, antifngicos, desipramina, sertralina y fluoxetina.

Hipnticos no BZD Beta-bloqueantes

- Antipsicticos, tiroxina, teofilina y antiepilpticos.

2. 3. 10. Informacin al paciente Las recomendaciones generales en el uso de ansiolticos e hipnticos incluyen el riesgo de producir dependencia, por lo que hay que aconsejar su utilizacin restringida, a la menor dosis po sible y durante poco tiempo; tambin, para evitar sntomas de abstinencia y la posible aparicin de sntomas (ansiedad o insom nio de rebote), la retirada del frmaco ha de ser gradual, duran te varias semanas. Se debe sealar la repercusin para la realizacin de tareas que exigen coordinacin motora y concentracin, como la conduccin de vehculos o el manejo de maquinaria. Igualmente, se tiene que informar al paciente de los efectos potenciadores del alcohol y del riesgo de producir depresin respiratoria. En los nios no suelen estar indicados los hipnticos, y slo ocasionalmente los ansiolticos. En las personas mayores se deben emplear con mucho cuidado, no slo por las posibles interacciones con otros frmacos, sino porque, al tener una eliminacin ms len ta, pueden acumularse y provocar confusin, aturdimiento y mareo y dar lugar con ms facilidad a la produccin de lesiones.

76 Psicofarmacologia para psiclogos


Cuadro 2. 36. Informacin en los tratamientos con ansioliticos e hipnticos
Grupo BZD ansiolticas hipnticas informacin

No suprimir bruscamente la medicacin. Advertir de la aparicin de ansiedad o insomnio de rebote en su supresin. Las pautas de reduccin deben ser muy len tas y progresivas. Advertir de su capacidad para aumentar la tolerancia (disminuyendo sus efectos) y producir dependencia. Recomendar consumos durante periodos cortos y epi sdicos. Advertir de sus efectos sobre la conduccin y otras tareas de concentracin y coordinacin motora exi giendo una mayor precaucin. Sealar sus efectos sobre la memoria y el rendimiento intelectual. Recomendar no ingerir alcohol por sus efectos poten ciadores.

Azapironas

La mejora de la ansiedad aparece gradualmente entre dos y cuatro semanas despus de su adminis tracin. No aumentar la dosis sin consultar con el mdico.

Hipnticos no BZD

Como en las BZD.

Beta-bloqueantes

Advertir de su repercusin en el pulso y en la tensin arterial. * No suspender bruscamente cuando se toman de for ma continuada.

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

77

2. 4. Estabilizadores del humor


2. 4. 1. Introduccin La introduccin del litio en el tratamiento de las manas y como estabilizador del nimo en los trastornos afectivos bipo lares ha supuesto uno de los avances ms claros que la psicofarmacologa ha aportado a la psiquiatra. Aunque en los primeros momentos se produjeron algunos problemas debidos a su toxi cidad (ya que presenta un estrecho rango teraputico de dosis), se han subsanado con la introduccin sistemtica de controles de los niveles de litio en la sangre para que la dosis administrada no d lugar a niveles txicos pero permita alcanzar niveles tera puticos. En los diferentes meta-anlisis que se han llevado a cabo los resultados muestran que el litio es claramente eficaz para preve nir la aparicin de nuevas fases manacas y depresivas en los tras tornos bipolares, encontrndose tambin resultados positivos (aun que no claramente significativos) en el caso de los trastornos depresivos recurrentes. La existencia de cuadros en los que aparecen varios ciclos a lo largo del ao (cicladores rpidos) en los que la utilizacin del litio no logra la prevencin completa de la aparicin de las fases favo reci el comienzo del empleo de frmacos primariamente anticonvulsivantes (la carbamacepina, el valproato, etc. ) administra dos bien solos, bien en combinacin con litio. El desarrollo de nuevos frmacos anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, topiramato, etc. ) est promoviendo estudios para valorar su efica cia como estabilizadores del nimo. Ms recientemente se han empezado a usar en combinacin con los anteriores los bloqueantes de los canales del calcio para utilizar en los casos de cicladores rpidos, aunque sus resultados todava son bastante dudosos. 2. 4. 2. Tipos Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del nimo:

78 Psicofarmacologa para psiclogos


a)

b)

c)

Litio, que es el ms empleado y el que se recomienda como primera eleccin, con mltiples acciones sobre el sistema nervioso central, pero cuya especificidad como estabiliza dor del nimo parece estar ligada a su accin sobre el sis tema de segundo mensajero. Frmacos anticonvulsivantes, como el valproato, la carbamacepina, la gabapentina, el clonacepam o la lamotrigina, cuya accin parece estar asociada a sus efectos estabiliza dores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o exci tadores (aspartato y glutamato). Su uso, bien como prime ra eleccin, bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinacin con ste, se ha hecho cada vez ms fre cuente. Frmacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo y nimodipino), cuya accin estabilizadora del nimo est an por establecer claramente, y que slo se utilizan como coadyuvantes al tratamiento en caso de cicladores rpidos.

2. 4. 3. Mecanismo de accin Cuadro _ 2. 37. Mecanismo de accin de los estabilizadores del nimo
/

Grupo Litio

Mecanismo de accin
Inhibe la enzima inositol fosfatasa que aumenta la respuesta celular ligada al sistema Pl (fosfatidil inositol) del segundo mensajero. Esto puede reducir la excesiva sealizacin" al menos durante la mama. Se ha postulado que puede estabilizar los receptores catecolamnicos (dopaminrgi cos en el caso de la mana y serotoninrgicos en el de la depresin) y alterar las funciones intracelulares mediadas por el calcio e incrementar la actividad del GABA (neu rotransmisor inhibidor). Disminuye el metabolismo del GABA y, como conse cuencia, aumenta su funcin. Reduce la funcin dopaminrgica.

Valproato

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

79

Cuadro 2. 37. (continuacin)


Grupo Carbamacepina Mecanismo de accin

Su actividad anticonvulsiva se relaciona con la inactivacin de los canales del sodio y la reduccin del influjo de este in sodio. Sus propiedades estabilizadoras del humor pare cen estar relacionadas con la disminucin de la liberacin de aspartato y/o glutamato (neurotransmisores excita dores). Inhibe los canales del sodio y libera neurotransmisores exci tadores. Bloquea los canales de sodio en la neurona presinptica, por lo que estabiliza la membrana neuronal presinptica e inhibe la liberacin de aspartato y glutamato. Se une al complejo receptor benzodiacepina-GABA-in cloro facilitando la accin del GABA. Es un antagonista de los canales del calcio que por diver sas vas indirectas puede producir efectos antimanacos.

Gabapentina

Lamotiigina

Clonacepam

Nimodipina

2. 4. 4. Indicaciones Cuadro 2. 38. Indicaciones de los estabilizadores del nimo


Episodio manaco (F30). Fase manaca en el trastorno bipolar (F3 1. 0, F3 I. I, F3 1. 2). Profilaxis del trastorno bipolar (F3 I). Trastorno depresivo recurrente (F33. 3) resistente. Trastorno esquizoafectivo (F25).

80 Psicofarmacologia para psiclogos


Cuadro 2. 39. Indicaciones especficas de los estabilizadores
del nimo
Grupo Litio Indicaciones especficas

Primera eleccin en episodios manacos y en profilaxis del trastorno bipolar Pacientes violentos. Profilaxis del trastorno bipolar. Mana aguda, especialmente en estados afectivos mixtos. " Profilaxis del trastorno bipolar. Cicladores rpidos (junto con el litio o el valproato). Pacientes violentos. Profilaxis del trastorno bipolar si fallan el litio, el valpro ato o la carbamacepina. En cicladores rpidos unido a los anteriores. Profilaxis del trastorno bipolar si fallan el litio, el valpro ato o la carbamacepina. " En cicladores rpidos unido a los anteriores. Manaaguda. * Junto con litio en la profilaxis del trastorno bipolar.

Valproato

Carbamacepina

Gabapentina

Lamotrigina

Clonacepam

Captulo

2: Grupos psicofarmacolgicos 8 I

2. 4. 5. Frmacos del grupo


Cuadro 2. 40. Frmacos del grupo de los estabilizadores
del nimo
Bloqueantes de ios canales del caldo Litio Anticonvulsivantes

Litio

Valproato Carbamacepina Clonacepam Lamotrigina Gabapentina

Nimodipino Verapamilo

2.

4. 6.

Dosificacin y formas de administracin Cuadro 2. 41. Dosificacin y formas de administracin


de los estabilizadores del nimo
Niveles plasmticos Formas de administracin

Grupo

Dosis

Litio Valproato Carbamacepina Gabapentina Lamotrigina Clonacepam

400-1. 600 mg 0, 6-1, 0 mmol/l 500-1. 500 mg 400-1. 000 mg 900-3. 600 mg 50-200 mg 4-8 mg 50-100 mg/l 8-1 2 mg/l

Oral (2-3 tomas/da) Oral (2-3 tomas/da) Oral (2-3 tomas/da) Oral (2-3 tomas/da) Oral (1 -2 tomas/da) Oral (2-3 tomas/da)

82 Psicofarmacologa para psiclogos


2. 4. 7. Efectos secundarios Cuadro 2. 42. Efectos secundarios de los estabilizadores
del nimo
Grupo Litio Efectos secundarios

Sed, poliuria, molestias gastrointestinales, temblor; acn, dia rrea, diabetes inspida, debilidad muscular; arritmias carda cas, aumento de peso, hipotiroidismo, quejas psicolgicas de prdida de concentracin y memoria, fatiga y disminu cin del impulso sexual.

Valproato

Nuseas, vmitos, sedacin, cambios en el apetito con aumento o disminucin de peso, trastornos mens truales; ms raramente ataxia, dolor de cabeza, ansiedad, cada del cabello, disfuncin plaquetaria y trombocitopenia.

Carbamacepina

Somnolencia, ataxia, diplopa, nuseas, agranulocitosis, ane mia aplsica, leucopenias transitorias, hepatitis por hipersensibilidad y rash cutneo.

Gabapentina

Somnolencia, nuseas y vmitos.

Lamotrigina

Rash cutneo, ataxia, diplopa, dolor de cabeza y vmi tos.

Clonacepam

Somnolencia, fatiga, vrtigo e hipotona muscular

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

83

2. 4. 8. Contraindicaciones
Cuadro 2. 43. Contraindicaciones de los estabilizadores
del nimo
Grupo Litio Contraindicaciones

Embarazo, lactancia, trastornos renales, trastornos tiroideos y sndrome del "seno enfermo.

Valproato

Embarazo, lactancia y trastorno heptico.

Carbamacepina

Embarazo, lactancia, abuso de alcohol, glaucoma y diabetes.

Gabapentina

Embarazo y lactancia.

Lamotrigina

Embarazo y trastorno heptico.

Clonacepam

Depresin respiratoria y porfiria.

84

Psicofarmacologa para psiclogos

2. 4. 9. Interacciones medicamentosas Cuadro 2. 44. Interacciones medicamentosas


de los estabilizadores del nimo
Grupo Litio Interacciones medicamentosas

Antipsicticos, diurticos, cloruro sdico, antiinflamatorios no esteroideos, bloqueantes de los canales del calcio (verapamilo) y alcohol.

Valproato

Aspirina, anticoagulantes orales (warfarina). Puede aumen tar los niveles de ADT e IMAOS.

Carbamacepina

Antipsicticos, litio, bloqueantes de los canales del calcio e IMAO.

Gabapentina

Anticidos y cimetidina.

Lamotrigina

Valproato.

Clonacepam

Litio, antipsicticos y fenitona.

2 . 4 . 10 .

Informacin al paciente

La importancia de los estabilizadores del nimo radica en su utilizacin continua a dosis adecuadas durante perodos largos de tiempo que permitan conseguir los efectos deseados de prevencin de nuevas fases. Por tanto, resulta fundamental informar al pacien te de la necesidad de mantener una regularidad en el tratamiento. Por otra parte, la mayora de los frmacos de este grupo tienen unos ndices teraputicos bajos (dosis txica media/dosis efectiva media) con unos rangos de dosis reducidos que requieren un con trol regular de los niveles plasmticos.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

85

Otra de las informaciones clave es transmitirles la necesidad de realizar controles analticos regulares, adems de comunicarles los sntomas que indican que los niveles plasmticos pueden estar altos. Cuadro 2. 45. Informacin a los pacientes en tratamiento
con los estabilizadores del nimo
Grupo Litio Informacin al paciente

Se le debe informar del objetivo del tratamiento para pre venir la aparicin de nuevas fases manacas o depresivas en el trastorno bipolar Es importante sealarle la necesidad de una continuidad en el tratamiento para poder alcanzar unos niveles en la san gre estables y teraputicos. Adems de la explicacin de los sntomas secundarios ms frecuentes, se le tienen que dar unas pautas para evitar osci laciones bruscas de estos niveles. Por ejemplo: comer con sal normal, no seguir dietas hiposdicas y comunicarlo siem pre al mdico ante posibles nuevos tratamientos. Hay que darle informacin sobre signos y sntomas de into xicacin (diarreas, temblor excesivo y confusin) para con sultar con el psiquiatra. Tiene que realizar controles hemticos de litemia cada 3 meses una vez estabilizado. Debe hacerse anualmente una revisin del funcionamien to renal, tiroideo y cardaco. En caso de querer quedarse embarazada debe comunicarlo para valorar alternativas de tratamiento por riesgo de accin teratgena.

Valproato

Es importante sealarle la necesidad de continuidad del tra tamiento para que se produzcan los efectos teraputicos deseados. Hay que explicarle los efectos secundarios ms frecuentes. La realizacin de niveles de valproato en la sangre puede ser anual; tambin han de llevarse a cabo controles regu lares de la funcin renal y heptica y del recuento hematolgico.

86 Psicofarmacologia para psiclogos Cuadro 2. 45. (continuacin)


Grupo Carbamacepina Informacin al paciente

Se le debe dar informacin sobre los efectos secundarios y teraputicos esperados. Tiene que informar en caso de fiebre e infecciones para descartar que sea debido a agranulocitosis. Ha de realizarse niveles de carbamacepina en la sangre anua les y anlisis hematolgicos y bioqumicos regulares. Hay que informarle sobre los sntomas secundarios (som nolencia, nuseas y vmitos). Se le ha de informar sobre sntomas secundarios (rash cut neo), en especial cuando se est sustituyendo otro trata miento o se utiliza concomitantemente con el valproato. En general no requiere controles de niveles hemticos. Hay que evitar la retirada sbita y controlar la funcin hep tica, renal y sangunea regularmente.

Gabapentina

Lamotrigina

Clonacepam

2. 5. Psicoestimulantes
2. 5. 1. Introduccin La utilizacin de psicoestimulantes ha estado muy ligada a los problemas que ha generado su uso ilegal. Sus propiedades anorexgenas fueron aprovechadas en un primer momento para controlar el apetito en las dietas de adelgazamiento. El importante abuso produ cido, tanto buscando este efecto como el de la reduccin del sueo con objeto de aumentar el rendimiento, dio lugar a medidas restric tivas en la mayora de los Estados; as, en la actualidad muchos no estn comercializados o se dispensan con receta con un alto nivel de control. Slo ms recientemente, cuando diversos estudios han demos trado su eficacia en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, se han autorizado formas con menor poder adictivo. ste es el caso del metilfenidato, frmaco de eleccin en estos pacientes.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

87

2. 5. 2. Mecanismo de accin En general los distintos psicoestimulantes empleados se caracterizan por su efecto agonista dopaminrgico, que parece que se centra en el sistema reticular activador ascendente y en ciertas reas del estriado que seguramente se han implicado en la fisiopatologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Cuadro 2. 46. Mecanismo de accin de los psicoestimulantes
Grupo Metilfenidato Mecanismo de accin

Efecto agonista dopaminrgico. Libera dopamina de las ves culas de almacenamiento a largo plazo en las neuronas pre sinpticas e inhibe la recaptacin de dopamina.

Dextroanfetamina

Efecto agonista dopaminrgico. Libera dopamina de la reser va citoplasmtica de las neuronas presinpticas e inhibe la recaptacin de dopamina.

Pemolina

Efecto dopaminrgico no bien explicado an.

2. 5. 3. Indicaciones Cuadro 2. 47. Indicaciones de los psicoestimulantes


Trastornos hipercinticos (F90) con alteracin de la actividad y de la aten cin (F90. 0).

Narcolepsia (G47. 4).

88 Psicofarmacologa para psiclogos


Aunque fundamentalmente su indicacin principal es en nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tambin se ha usado en casos de adultos que en su niez tuvieron este tras torno y que presentan una sintomatologia residual. 2. 5. 4. Frmacos del grupo Cuadro 2. 48. Frmacos del grupo de los psicoestimulantes
Metilfenidatos Metlfenidato Anfetaminas Pemolinas

Dextroanfetamina Metanfetamina

Pemolina

2. 5. 5. Dosificacin y formas de administracin Cuadro 2. 49. Dosificacin y formas de administracin


de los psicoestimulantes
Formas de administracin Grupo Principio activo Dosis

Metlfenidato

Metilfenidato 5-40 mg/da

Oral (2-3 veces/da) en o despus de las comidas.

Anfetaminas

Dextroanfetamina 2, 5-40 mg/da

Oral (2-3 veces/da) en o despus de las comidas.

Pemolinas

Pemolina 37, 5-1 12, 5 mg/da

Oral (1 vez/da) por la maana.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

89

Su uso en nios est aprobado a partir de los seis aos para el metilfenidato y de los tres para la dextroanfetamina. 2. 5. 6. Efectos secundarios Cuadro 2. 50. Efectos secundarios
de los psicoestimulantes
Grupo Metilfenidato Efectos secundarios

Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia y cambios bruscos de humor. Anorexia y malestar de estmago y prdida de peso. Taquicardia e hipertensin. Retraso en el crecimiento. Fenmenos de rebote. " Tics. " Psicosis. Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia y cambios bruscos de humor. Anorexia y malestar de estmago y prdida de peso. Taquicardia e hipertensin. Retraso en el crecimiento. Fenmenos de rebote. " Tics. Psicosis. Impotencia y cambios en la libido.

Dextroanfetamina

Pemolina

Hepatotoxicidad. Insomnio, somnolencia, mareo e irritabilidad. Crisis convulsivas. Alucinaciones. Discinesias. Anorexia y malestar de estmago y prdida de peso. " Retraso en el crecimiento. Taquicardia.

90

Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 2. 51 . Contraindicaciones de los psicoestimulantes
Grupo Contraindicaciones

2. 5. 7. Contraindicaciones

Metilfenidato

Psicosis. Trastorno de Giles de la Tourette. Anorexia nerviosa. Tirotoxicosis. Taquicardias e hipertensiones severas. Alteracin heptica. Pacientes con historia reciente de abuso de alcohol y drogas.

Dextroanfetamina

Como el metilfenidato.

Pemolina

Como el metilfenidato.

2. 5. 8. Interacciones medicamentosas Cuadro 2. 52. Interacciones medicamentosas


de los psicoestimulantes
Grupo Metilfenidato

Interacciones medicamentosas
Fenitona IMAO ADT ISRS * Clonidina Guanetidina

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

9I

Cuadro 2. 52. (continuacin)


Grupo Interacciones medicamentosas

Dextroanfetamina Acidificantes (vitamina C, zumos de frutas, etc. ) Alcalinizantes (bicarbonato sdico, etc. ) IMAO ADT ISRS Barbitricos Guanetidina Neurolpticos

2. 5. 9. Informacin al paciente Cuadro 2. 53. Informacin al paciente en tratamiento


con psicoestimulantes - Tomar la dosis prescrita no incrementarla. - Administrarla antes de ir al colegio y a la hora de la comida. Se aconsejan vacaciones de medicacin los fines de semana y en verano. Tomarla antes o despus de las comidas para no disminuir el apetito. Informar si se presenta insomnio, pesadillas o agitacin. La mejora clnica suele ser gradual. En el caso de tomar pemolina se aconseja hacer pruebas regulares de fun cin heptica.

2. 6.

Frmacos antidemencia
El tratamiento de las demencias constituye un reto para la psi quiatra y la neurologa actual. Hasta el comienzo de la dcada de

2. 6. 1. Introduccin

92

Psicofarmacologa para psiclogos

los ochenta no se contaba con ningn tratamiento psicofarmacol gico que tuviera efectos significativos sobre el deterioro cognitivo. En esa dcada se empez a utilizar la tacrina, que se haba sinteti zado con anterioridad. En varios estudios multicntricos se com prob que cuando se empleaba en estadios iniciales de los cuadros de demencia tipo Alzheimer se encontraba una mejora en los ren dimientos de la memoria y del pensamiento dirigido hacia unos objetivos. Los importantes efectos adversos de hepatotoxicidad que mostraba redujeron de forma importante sus posibilidades de uso y motivaron una bsqueda de nuevas sustancias capaces de man tener sus efectos de mejora cognitiva sin presentar dichos efectos adversos. El donecepilo y la rivastigmina son los representantes de estos frmacos y su utilizacin ha permitido retrasar la progresin del deterioro en muchos pacientes con demencia tipo Alzheimer. 2. 6. 2. Mecanismo de accin Los frmacos antidemencia estudiados hasta ahora tienen una accin inhibidora de la acetilcolinesterasa, con lo que producen una reduccin de la inactivacin de la acetilcolina en la sinapsis y, como consecuencia, potencian la transmisin colinrgica. Se pien sa que el hipocampo es el lugar donde ms actan estas sustancias. Cuadro 2. 54.
Grupo Tacrina

Mecanismo de accin de los frmacos antdemencia


Mecanismo de accin

Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que acta tan to a nivel central como perifrico. Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que acta selectivamente en el sistema nervioso central y en menor medida a nivel perifrico. Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa.

Donecepilo

Rivastigmina Galantamina

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

93

2. 6. 3. Indicaciones Cuadro 2. 55. Indicaciones de los frmacos antidemencia


Demencia leve o moderada tipo Alzheimer (F00).

2. 6. 4. Frmacos del grupo Cuadro 2. 56. Frmacos antidemencia


Inhibidores de la acetilcolinesterasa:

Tacrina. Donecepilo. Rivastigmina. Galantamina.

2. 6. 5. Dosificacin y formas de administracin Cuadro 2. 57. Dosificacin y formas de administracin


de los frmacos antidemencia
Formas de: administracin :
:

Grupo

Principio activo

Dosis

Inhibidores de la acetilcoli nesterasa

Tacrina

40-1 60 mg/da

Donecepilo Rivastigmina Galantamina

5-10 mg/da 3-12 mg/da 8-24 mg/da

Oral (1 c/6 h antes de las comidas). Oral (1 c/24 h). Oral (Ic/12 h). Oral (lc/ 12 h).

94

Psicofarmacologa para psiclogos

2. 6. 6. Efectos secundarios Cuadro 2. 58. Efectos secundarios de los frmacos antidemencia


Frmaco Efectos secundarios

Tacrina

Toxicidad heptica; puede incrementar mucho las transaminasas; cuando sobrepasan 10 veces los niveles nor males, se debe suprimir. Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia y anorexia. Ataxia, temblor; cefaleas y mareos.

Donecepilo

Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento y anorexia. Cefaleas, mareos, insomnio y agitacin. Calambres musculares, debilidad, mialgias, artralgias y elevacin de la CPK.

Rivastigmina

Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento y anorexia. Cefaleas, mareos, insomnio y agitacin. Mialgias, artralgias y elevacin de la CPK. Bradicardia y sncope. Anemia y trombocitopenia.

Galantamina

Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, estreimiento y anorexia. Cefaleas, mareos, somnolencia, confusin, insomnio y agitacin. Bradicardia y sncope. Prdida de peso, sudoracin y astenia.

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

95

2. 6. 7. Contraindicaciones
Cuadro 2. 59. Contraindicaciones de los frmacos antidemencia
Contraindicaciones de los inhibidores de la acetilcolinesterasa: Anestesia. Crisis convulsivas. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Alzheimer severa. Enfermedad heptica en el caso de la tacrina.

2. 6. 8. interacciones medicamentosas

Cuadro 2. 60. Interacciones medicamentosas


de los frmacos antdemencia Frmaco Interacdones medicamentosas

Tacrina

AINE, anticolinrgicos, cimetidina, teofilina, ibuprofeno y tabaco.

betanecol,

sucinilcolina,

Donecepilo

AINE, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antifngicos, beta necol, dexametasona, quinidina y rifampicina.

Rivastigmina

AINE y anticolinrgicos.

Galantamina

AINE, anticolinrgicos y paroxetina.

96
2. 6. 9.

Psicofarmacologa para psiclogos

Informacin al paciente Cuadro 2. 61. Informacin en el tratamiento con frmacos antidemencia

La administracin de la medicacin debe ser a intervalos regulares, segn la posologa de cada frmaco.

No se ha de suprimir bruscamente. Hay que comunicar los efectos adversos. Para administrar otro frmaco se tiene que consultar con el mdico. En el caso de la tacrina se deben hacer controles de las transaminasas regu larmente para ir vigilando el aumento de la dosis.

2. 7. Frmacos para el tratamiento de as dependencias


2. 7. 1. Introduccin Los frmacos utilizados en el tratamiento de las dependencias se han ido desarrollando en tanto en cuanto la prevalencia de estos trastornos se ha incrementado. Asi, los frmacos indicados en la dependencia de alcohol fue ron los primeros que se desarrollaron. Posteriormente ha sido la dependencia a opiceos la que ha concentrado un mayor nmero de investigaciones. En la actualidad no existen frmacos especfi cos para el tratamiento de la dependencia de cocana, cannabis, anfetaminas u otras sustancias de abuso. En estos casos se emple an otros psicofrmacos (antidepresivos, antipsicticos y BZD) para el tratamiento sintomtico de los cuadros clnicos asociados al abuso. En general dentro de las estrategias de tratamiento de las dependencias se ha pasado de una primera poca en la que el obje tivo central consista en el mantenimiento de la abstinencia den tro de los programas que se denominaban libres de droga, a otras

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

97

intervenciones basadas en la reduccin de dao. Esto se ha dado sobre todo en el tratamiento de la dependencia a opiceos, mien tras que en la dependencia de alcohol siguen prevaleciendo las terapias orientadas a la abstinencia, estando poco instaurados los programas de bebida controlada. La reduccin de dao para el caso del alcohol se realiza en la prctica, aunque de un modo poco sis tematizado. En el caso de la dependencia al alcohol, se pueden distinguir tres grandes grupos de frmacos especficos:
a) Los orientados a tratar el sndrome de abstinencia. b) Los que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar c) Los que intentan tratar el fenmeno de la dependencia.

alcohol.

Para tratar el sndrome de abstinencia tambin se usan las BZD. En otros trastornos producidos por el abuso y la dependencia de alcohol, como los trastornos delirantes, alucinatorios o afectivos, se emplean frmacos inespecficos con un uso sintomtico, como los antipsicticos o antidepresivos. En el sndrome amnsico o demencial se administran complejos vitamnicos B (B1, B6 y B12) y folatos, ya que en su etiologa interviene el dficit de estas vitami nas por insuficiente absorcin a nivel intestinal provocado por el consumo de alcohol. En la dependencia a los opiceos se distinguen tambin varios grupos:
a) Las sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de

abstinencia. b) Los antagonistas opiceos, que eliminan su accin y su efec to reforzante. c) Los agonistas que se usan como sustitutivos de los opi ceos en una terapia de mantenimiento con objeto de redu cir daos. En la dependencia de cocana cficos. El sndrome de abstinencia das con BZD; posteriormente se nrgicos, como la bromocriptina y no se emplean frmacos espe suele tratarse en los primeros han utilizado frmacos dopami la amantadina, aunque su efec

98 Psicofarmacologa para psiclogos


tividad no se ha demostrado claramente. A medio y largo plazo existe un cierto consenso en el uso de antidepresivos; la desipramina (no comercializada en Espaa actualmente) es una de las ms recomendadas; tambin se utilizan los ISRS y ADT. En el caso de las anfetaminas se recomiendan asimismo antidepresivos a medio y largo plazo. Las intoxicaciones de cualquiera de estas sustancias se tratan con una serie de medidas generales orientadas a mantener las constantes vitales y a eliminar lo ms rpidamente posible estas sustancias. En el caso de las sustancias depresoras del sistema ner viosos central (alcohol, opiceos y BZD), se pueden usar anta gonistas especficos de los receptores (como el flumacenil y la naloxona). En cuanto a los estimulantes (cocana, anfetaminas, cannabis, LSD y etc. ) se pueden emplear BZD en dosis bajas o neurolpticos con poca accin anticolinrgica, como el haloperidol (9). En el tratamiento de la dependencia del tabaco se ha comen zado a utilizar, adems de los parches de nicotina, el bupropion, antidepresivo ya descrito en el apartado correspondiente. 2. 7. 2. Tipos y mecanismo de accin Se describen a continuacin frmacos que tienen una accin ms especfica sobre estos trastornos en la dependencia de alco hol y opiceos; los menos especficos se han descrito en los apar tados correspondientes. Respecto a la dependencia del alcohol, se pueden distinguir tres grandes grupos de frmacos especficos:
a) Los orientados a tratar el sndrome de abstinencia, como el b) Sustancias que pretenden producir una respuesta aversiva

clometiazol, el tiapride y el tetrabamato.

al tomar alcohol, como el disulfiram y la carbimida. c) Principios activos que intentan tratar el fenmeno de la dependencia, como el acamprosato o la naltrexona.

En la dependencia a los opiceos tambin existen varios grupos:

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

99

a) b)

c)

Sustancias que se utilizan para tratar el sndrome de absti nencia, como la clonidina. Antagonistas opiceos que eliminan su accin y su efecto reforzante, como la naloxona (accin rpida) y la naltrexona. Agonistas que se emplean como sustitutivos de los opiceos en una terapia de mantenimiento para reducir daos, como la metadona o la buprenorfina.

Cuadro 2. 62. Mecanismo de accin de los frmacos


para las dependencias
Grupo Dependencia de alcohol Principio activo Mecanismo de accin

Clometiazol

Hipntico y sedante con leve accin anticonvulsiva.

Tiapride

Inhibe el sistema dopaminrgico, dis minuye la hiperactividad autonmica y parece reducir el craving.

Tetrabamato

Reduce la hiperactividad auton mica.

Disulfiram

Inhibe la enzima aldehidodehidro-genasa que interfiere con el metabolismo del alcohol produciendo un acmulo de acetaldehdo que da lugar a una reaccin muy desagradable.

Carbimida

Inhibe la enzima aldehidodehidrogenasa que interfiere con el metabolis mo del alcohol originando un acmu lo de acetaldehdo que provoca una reaccin muy desagradable.

100 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 2. 62. (continuacin)
Grupo Principio activo Mecanismo de accin

Acamprosato

Efecto agonista de los receptores GABA, aumenta la transmisin gabargica (inhibidora) y antagonista de los receptores NMDA e inhibe la transmisin glutamatrgica (exci tadora). Esta ltima accin parece ser responsable de su accin anticraving.

Dependencia de opiceos

Clonidina

Agonista del receptor presinpticos alfa2 adrenrgicos que produce una dis minucin de la cantidad de neuro transmisor liberada en la sinapsis, redu ciendo as los sntomas autonmicos de abstinencia de opiceos. Agonista parcial de los receptores opi ceos. Agonista de los receptores opiceos mu, kapa y, probablemente, sigma que sustituye el efecto de la herona, pero con un tiempo de accin ms largo. Antagonista de los receptores opi ceos, de accin corta. Antagonista competitivo de los recep tores opiceos mu principalmente, pero tambin acta sobre los kapa y los sigma. Bloquea el mecanismo de craving. Elimina el efecto reforzante de los opiceos y del alcohol. Su tiempo de accin es ms largo.

Buprenorfina

Metadona

Naloxona

Naltrexona

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

I OI

2. 7. 3. Indicaciones
Cuadro 2. 63. Indicaciones de los frmacos
para las dependencias Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustan cias psicotropas (CIE 10 FI0-FI9): FIO Alcohol. " FI I Opioides. F12 Cannabinoides. F13 Sedantes e hipnticos. F14 Cocana. F15 Otros estimulantes. FI 6 Alucingenos. FI7 Tabaco. Fl8 Disolventes voltiles. FI9 Policonsumo. Tanto para lo que se refiere a: Intoxicacin aguda (F1x. O). Sndrome de dependencia (F1x. 2). Sndrome de abstinencia (F1x. 3).

102

Psicofarmacologa para psiclogos

2. 7. 4. Frmacos del grupo

Cuadro 2. 64. Frmacos para las dependencias


Dependencia del alcohol - Clormetiazol. -Tiapride. -Tetrabamato. Disulfiram. Carbimida. - Acamprosato. - Naltrexona. Dependencia opiceos Clonidina. Guanfacina. Naltrexona. Naloxona. Metadona. Buprenorfina.

2. 7. 5. Dosificacin y formas de administracin Cuadro 2. 65. Dosificacin y formas de administracin


de los frmacos para las dependencias
Formas de administracin Grupo Principio activo

Dos/'s

Dependencia de alcohol

Clormetiazol Tiapride Tetrabamato Disulfiram Carbimida Acamprosato Clonidina Buprenorfina Metadona Naltrexona Naloxona

400-1. 800 mg/d 200-900 mg/d 600-2. 700 mg/d 250 mg/d 45- 120 mg/d 1. 000-3. 000 mg/d

Oral, im y iv Oral, im y iv Oral Oral Oral Oral

Dependencia de opiceos

Segn peso y consumo Oral Segn peso y consumo Oral Segn consumo Oral 350 mg/semana Oral iv 0, 8 mg/70 kg

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

103

2. 7. 6. Efectos secundarios Cuadro 2. 66. Efectos secundarios de los frmacos para las dependencias
Grupo Dependencia de alcohol Principio activo Efectos secundarios

Clometiazol

Congestin e irritacin nasal, irritacin conjuntival y cefalea. Sedacin y somnolencia y sntomas extrapi ramidales. Somnolencia, ligera euforia y dispepsia. Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente provoca somnolencia, astenia, dermatitis, acn y cefalea. Si se ingiere alcohol apare cen: enrojecimiento facial, arritmias, insufi ciencia cardaca, infarto de miocardio, ade ms de depresin respiratoria, inconsciencia y convulsiones. Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente origina somnolencia, mareos, astenia, erup ciones y leucocitosis. Si se ingiere alcohol apa recen: enrojecimiento facial y arritmias e insu ficiencia cardacas, adems de depresin respiratoria.

Tiapride

Tetrabamato Disulfiram

Carbimida

Acamprosato Prurito, estreimiento o diarrea, nuseas y alteracin de la libido.


Dependencia de opiceos

Clonidina

Sequedad de boca y de ojos, fatiga, irritabi lidad, sedacin, mareo, nuseas, hipotensin y estreimiento. Depresin respiratoria, vrtigo, sedacin, euforia, disforia, agitacin y convulsiones. Alteraciones hepticas.

Metadona

Naltrexona

104 Psicofarmacologia para psiclogos


2. 7. 7.

Contraindicaciones

Cuadro 2. 67. Contraindicaciones de los frmacos


para las dependencias Grupo
Dependencia de alcohol Principio activo Efectos secundarios

Clometiazol Tiapride

Insuficiencia respiratoria aguda. Enfermedad de Parkinson en tratamiento con levodopa. Insuficiencia renal y heptica graves. Enfermedades cardiovasculares, embarazo y psicosis. Enfermedad coronaria o miocrdica grave, embarazo, insuficiencias respiratoria o renal y precoma heptico.

Tetrabamato Disulfiram

Carbimida

Acamprosato Insuficiencias renal y heptica graves.


Dependencia de opiceos

Clonidina

Se debe utilizar con precaucin en las enfer medades cardaca y renal, en el sndrome de Raynaud y depresin. Enfermedades respiratorias, renales, hepti- cas o convulsivas. Enfermedades respiratorias, renales, hepti cas o convulsivas. Pacientes en tratamiento con agonistas opiceos, con hepatitis aguda o con fallo heptico.

Buprenorfina

Metadona

Naltrexona

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

105

2. 7. 8. Interacciones medicamentosas
Cuadro 2. 68. Interacciones medicamentosas de los frmacos
para las dependencias
Grupo Dependencia de alcohol Principio activo Interacciones medicamentosas

Clometiazol Tiapride Tetrabamato Disulfiram Carbimida Acamprosato

Alcohol, BZD, diazxido y propanolol. Fenotiacinas y alcohol. BZD. Alcohol. Alcohol.

Dependencia de opiceos

Clonidina

Tricclicos, barbitricos, alcohol y otros sedan tes e hipnticos. Potencia los efectos depresores de otros ago nistas opiceos, benzodiacepnicos, barbitri cos y del alcohol. Potencia los efectos depresores de otros agonistas opiceos, benzodiacepnicos, bar bitricos y alcohol, ADT e IMAO y naltre xona y naloxona. Agonistas opiceos. Agonistas opiceos, fenotiacinas y disul firam.

Buprenorfina

Metadona

Naloxona Naltrexona

06 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 2. 69. Informacin en los tratamientos con frmacos
para las dependencias
Grupo Principio activo Informacin al paciente

2. 7. 9. Informacin al paciente

Dependencia de alcohol

Clometiazol

No tomar ms cantidad que la dosis pres crita y durante el tiempo indicado. No tomar con alcohol. No tomar con alcohol. No tomar con alcohol. No tomar con alcohol ni derivados (vinagre, colonias, etc. ). Conocerlo y estar de acuer do con tomarlo. No tomar con alcohol ni derivados (vinagre, colonias, etc. ). Conocerlo y estar de acuer do con tomarlo.

Tiapride Tetrabamato Disulfiram

Carbimida

Acamprosato Tomar fuera de las comidas para que se absorba mejor


Dependencia Clonidina de opiceos

La administracin del frmaco debe hacerse bajo control estrecho, tanto en la hospitali zacin como ambulatoriamente. Su administracin ha de realizarse dentro de un programa de reduccin de dao (en oca siones de desintoxicacin) que incluya, entre otros, el control de txicos en la orina. Su administracin tiene que hacerse dentro de un programa de reduccin de dao (en ocasiones de desintoxicacin) que incluya, entre otros, el control de txicos en la orina.

Buprenorfina

Metadona

Capitulo 2: Grupos psicofarmacolgicos

I 07

Cuadro 2. 69. (continuacin)

Naloxona Se utiliza en urgencias; no se le da al pacien te para que se lo administre. Naltrexona Deben transcurrir de 7 a 10 das libres de opiceos para iniciar el tratamiento. Si se toman dosis importantes de opiceos, pue de superarse el bloqueo y dar lugar a una sobredosis. Hay que emplearla en progra mas libres de droga en los que simultne amente se hacen controles de txicos en la orina.

Preguntas de autoevaluacin

I.

Los ISRS son:


a) Frmacos antidemencia. b) Psicoestimulantes. c) Antipsicticos.

d) Antidepresivos.
e) Ansioliticos.

2.

En el Caso C el tratamiento psicofarmacolgico ms indicado sena:


a) Una BZD de accin larga. b) c) d) e)

En ningn caso necesitara tratamiento psicofarmacolgico. Un antidepresivo del tipo ISRS, como la fluoxetina. Un antidepresivo de tipo IMAO, como el Nardelcine. Un antidepresivo del tipo ISRD, como el bupropion.

108 Psicofarmacologia para psiclogos


3. En el tratamiento con antidepresivos es importante informar de:
a) Que los efectos teraputicos se inician inmediatamente

nada ms comenzar a tomarlos.


b) Que hay que mantener los tratamientos hasta que se nota

una clara mejora.

d)

c)

Que no importa suprimir bruscamente la medicacin. Que los efectos teraputicos tardan en aparecer unas dos o tres semanas y que la medicacin se debe mantener varios meses despus de haber mejorado claramente.

e) Que los efectos teraputicos tardan en aparecer unas dos o

tres semanas, pero en cuanto aparece la mejora se puede suprimir el tratamiento.

4. La acatisia es:
a) La principal manifestacin del sndrome neurolptico ma

ligno.
b) Un sntoma extrapiramidal caracterizado por crisis oculo

giras y tortcolis.
c)

Un sntoma anticolinrgico. dificultad para mantenerse sentado.

d) Un sntoma extrapiramidal caracterizado por inquietud y e)

Falta de expresin facial.

5. Los antipsicticos tienen una accin especfica sobre:


a)

Los sntomas de ansiedad y las obsesiones. pensamiento y los sntomas catatnicos.

b) Las alucinaciones, los delirios, los trastornos formales del c)

Las alucinaciones y la hiperactividad en lainfancia. esquizofrnicos.

d) Los sntomas depresivos que aparecen en los enfermos e)

Los inicios del deterioro cognitivo.

6. Respecto de las BZD:


a) Disminuyen los sntomas somticos de la ansiedad pero

no afectan a nivel central.


b)

No producen fenmenos de tolerancia. semanas.

c) Su efecto ansioltico no se produce hasta pasadas dos

Captulo 2: Grupos psicofarmacolgicos


d) Las de accin corta no suelen ocasionar ansiedad de rebote. e) Tienen un efecto de reduccin de la ansiedad y del insom

109

nio, relajacin muscular y anticonvulsivante. 7. De las siguientes afirmaciones, seale la falsa:


a) El zolpidem es un hipntico no benzodiacepnico. b) El flunitracepam es un hipntico benzodiacepnico de accin

intermedia.
c) La buspirona es una BZD de accin larga. d) El propanolol es un Betabloqueante. e) El flumacemil es un antagonista de las BZD.

8. Los signos de intoxicacin por litio que todo paciente debe conocer para consultar con el mdico en caso de producirse son:
a) La somnolencia y el mareo. b) Las diarreas, el temblor excesivo y la confusin. c) El malestar de estmago. d) La acatisia y los sntomas extrapiramidales. e) La ansiedad de rebote.

9. Los frmacos que retrasan la aparicin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer actan sobre:
a) La serotonina. b) La dopamina. c) La noradrenalina. d) La acetilcolina. e) El GABA.

10. El disulfiram es un frmaco que:


a) Pretende producir una respuesta aversiva al tomar alcohol. b) Disminuye el deseo de consumir alcohol. c) Elimina el refuerzo que produce la ingesta alcohlica. d) Trata los sntomas de abstinencia del alcohol.

e) Trata los sntomas de abstinencia de los opiceos.

Aplicacin

3= . Criterios de aplicacin. Integracin de la farmacoterapia y la psicoterapia


Tras la evaluacin inicial del paciente, una vez que se ha reali zado un diagnstico clnico y se est diseando el plan teraputi co individualizado, con el listado de problemas, los objetivos tera puticos que hay que plantearse y las posibles intervenciones que se deben llevar a cabo, se ha de valorar la pertinencia de iniciar un tratamiento psicofarmacolgico. Los criterios que cabe tener en cuenta para hacer una derivacin al psiquiatra o al mdico de Aten cin Primaria para que evale la necesidad de tratamiento psico farmacolgico suelen ser: La naturaleza del cuadro clnico. La sintomatologa prevalente. La intensidad y gravedad del cuadro en general. La existencia de tratamientos psicofarmacolgicos que han probado su efectividad en esos cuadros. La necesidad de que se produzcan cambios ms rpida mente. Existen muchos estudios que demuestran que para determi nados trastornos la combinacin de la psicoterapia y la farmaco terapia resulta ms efectiva que el empleo de cada una de ellas por

112 Psicofarmacologa para psiclogos


separado. Asimismo, a lo largo de un proceso psicoteraputico, ya sea por agravamiento del cuadro o por estancamiento en la pro gresin hacia su resolucin, puede considerarse indicado realizar una derivacin al psiquiatra o al mdico de familia para iniciar un tratamiento psicofarmacolgico. Un ejemplo frecuente es la apa ricin concomitante de un cuadro depresivo moderado o grave que dificulta el trabajo psicoteraputico. Los cuadros en los que el uso de tratamiento psicofarmacolgi co es ms especfico, o aquellos en los que la utilizacin combinada muestra una mayor eficacia se recogen en el siguiente cuadro: Cuadro 3. 1. Indicaciones de tratamiento psicofarmacolgico
F00-F09 Trastornos mentales orgnicos: F00 demencia en la enfermedad de alzheimer F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: F10 de alcohol FI I de opioides FI 3 de sedantes e hipnticos F17 de tabaco F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de deas deli rantes: F20 esquizofrenia F22 trastorno de deas delirantes persistentes F23 trastornos psicticos agudos y transitorios F24 trastorno de deas delirantes inducidas F28 otros trastornos psicticos no orgnicos F29 psicosis no orgnica sin especificacin F25 trastornos esquizoafectivos F30-F39 Trastornos del humor (afectivos): F30 episodio manaco F31 trastorno bipolar F32 episodio depresivo F33 trastorno depresivo recurrente F34 trastornos del humor (afectivos) persistentes F38 otros trastornos del humor (afectivos) F39 trastorno de humor (afectivo) sin especificacin

Captulo 3: Aplicacin

113

Cuadro 3. 1. (continuacin)
F40-F48 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos: F42 Trastorno obsesivo compulsivo F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgi cas y a factores somticos: F50 trastornos de la conducta alimentaria F5 I Trastornos no orgnicos del sueo: F84 trastornos generalizados del desarrollo F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia: F90 trastornos hipercinticos F95 trastornos de tics

Dentro de la psiquiatra dinmica se ha discutido mucho acer ca de la pertinencia de que un mismo profesional se haga cargo del tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico por las posibles interferencias del empleo de frmacos en el proceso psi coteraputico y por los distintos roles que el psiquiatra asume en cada uno de ellos (2). Si bien el uso combinado de tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos constituye una prctica generalizada (ya sea realizada conjuntamente por uno o por dos terapeutas), hay que tener en cuenta algunas consideraciones para que los resultados de esta combinacin sean positivos. Adems de las lgicas diferencias entre los mecanismos de accin de ambos tratamientos, hay una significativa en cuanto a la atribucin de quin o qu es el agente del cambio. En el caso de los psicofr macos es a stos, como agentes externos, a los que se atribuye el cambio, mientras que en las psicoterapias el cambio se halla liga do a la accin del propio sujeto, y por tanto presupone que est bajo el control del mismo. Este factor debe tenerse en cuenta a la hora de planificar los tratamientos, ya que, por una parte, hay per sonas con un locus de control interno que tienden a rechazar o a tomar irregularmente los frmacos, mientras que otras, con un locus de control externo, se implican ms difcilmente en un tra tamiento psicoteraputico o quitan valor al posible efecto de ste

11

Psicofarmacologa para psiclogos

cuando conjuntamente estn tomando una medicacin. Resulta fundamental en este sentido saber encajar dentro de una misma explicacin la actuacin de ambas intervenciones, as como la secuencia temporal en la que ambas han de combinarse.

3. 2.

Cuadro resumen de las indicaciones de tratamiento psicofarmacolgico para los principales sndromes clnicos
Cuadro clnico segn CIE-10

Cuadro 3. 2. Tratamiento psicofarmacolgico segn los cuadros clnicos


Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F00-F09 Trastornos mentales org nicos, incluidos los sintomticos F00 clemencia en la enfermedad de Alzheimer Frmacos antdemencia, inhibi dores de la acetilcolinesterasa (donecepilo y rivastigmina) Segn factores de riesgo, trata miento etiolgico Tratamiento sintomtico

FO1 demencia vascular F02 demencias en enfermedades clasificadas en otro lugar * F03 demencia sin especificacin F04 sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 delirio no inducido por alco hol u otras sustancias psicotro pas * F06 otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cere bral o enfermedad somtica F07 trastornos de personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral

Vitamina, B1 B6 y Bl2

Tratamiento sintomtico con antidepresvos, neurolpticos, benzodiacepinas (BZD) o antepilpticos

Cuadro 3. 2.
Cuadro clnico segn CIE-10

(continuacin)
Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F09 trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificar F 10-F 19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consu mo de sustancias psicotropas F10 de alcohol Tratamiento de la abstinencia alcohlica (BZD, tiapride, clome tiazol y tetrabamato) Vitaminas B,, B6 y B, 2, y cido flico Tratamiento aversivo (disulfiran y carbimida) Tratamiento de la dependencia (acamprosato y naltrexona) Tratamiento de la abstinencia a opiceos (clonidina y BZD) Tratamiento de la intoxicacin con antagonistas opiceos (naloxona) Tratamiento de reduccin de daos con mantenimiento con agonistas opiceos (metadona, buprenorfina) Tratamiento libre de droga con mantenimiento con antagonistas opiceos (naltrexona) Tratamiento sintomtico de la intoxicacin con BZD Tratamiento de la intoxicacin con antagonistas BZD (flumazenil) Tratamiento de la dependencia sustituyendo por una BZD de vida media ms larga y reducien do progresivamente

F1 1 de opioides

Fl 1 de Cannabinoides

F1 3 de sedantes e hipnticos

I I 6 Psicofarmacologa para psiclogos Cuadro 3. 2. (continuacin)


Cuadro clnico segn CIE-10 F14 de cocana FI5 de otros estimulantes (inclui da la cafena) F16 de alucingenos Tratamiento psicofarmacolgico indicado

Tratamiento de la intoxicacin con BZD y ocasionalmente con neurolpticos (haloperidol)

- FI7 de tabaco

Tratamiento de la dependencia con bupropion Tratamiento de la abstinencia con parches de nicotina Tratamiento sintomtico segn sustancias

F18 de disolventes voltiles F19 de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes - F20 esquizofrenia F21 trastorno esquizotpico F22 trastorno de ideas delirantes persistentes - F23 trastornos psicticos agudos y transitorios F24 trastorno de ideas delirantes inducidas F28 otros trastornos psicticos no orgnicos F29 psicosis no orgnica sin espe cificacin

Tratamiento del cuadro agudo con antipsicticos tpicos (halo peridol) o antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, quetia pina y ciprasidona). Para contra rrestar los sntomas secundarios se pueden utilizar antiparkinso nianos (biperideno) Tratamiento del cuadro crnico con antipsicticos segn la res puesta previa y a la dosis mnima eficaz. Si hay resistencia para tomar la medicacin se reco miendan las formas de adminis tracin prolongada (zuclopenti xol y flufenacina) Tratamiento de la esquizofrenia resistente con clozapina

Captulo 3: Aplicacin

117

Cuadro 3. 2. (continuacin)
Cuadro clnico segn CIE-10 Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F25 trastornos esquizoafectivos

Cuadros agudos con antipsicti cos o antidepresvos, segn sin tomatologa manaca o depresiva Mantenimiento con estabilizado res del humor (litio, valproato, carbamacepina)

F30-F39 Trastomos del humor (afectivos) F30 episodio manaco F3 1 trastorno bipolar Antipsicticos tpicos y atpicos Tratamiento de los cuadros agu dos segn la sintomatologa, depresiva o manaca, con antide presivos o antipsicticos Tratamiento de mantenimiento con estabilizadores del humor (litio, valproato y carbamacepina) Tratamiento del episodio agudo con antidepresvos de cualquiera de las familias segn las formas de presentacin y la respuesta previa Tratamiento de mantenimiento con el antidepresivo con el que respondi previamente a las dosis ms bajas En caso de depresin resistente se han aadido estabilizadores del humor; tiroxina o metilfenidato Antidepresivos

F32 episodio depresivo F33 trastorno depresivo recu rrente

F34 trastornos del humor (afecti vos) persistentes F38 otros trastornos del humor (afectivos) - F39 trastorno del humor (afecti vo) sin especificacin

11

8 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 3. 2. (continuacin)
Cuadro clnico segn CIE-10 Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F40-F48 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresan tes y somatomorfos F40 trastornos de ansiedad fbicos Antidepresvos ISRS (paroxetina, sertralina y citalopram), ADT (imipramina), IMAOS (fenelcina), beta-bloqueantes (propanolol) y BZD BZD, antidepresvos ISRS (paro xetina, sertralina y citalopram), Betabloqueantes (propanolol) y buspirona Antidepresvos ISRS (fluvoxami na, fluoxetina, sertralina y paro xetina), ADT (Clorimipramina) Ocasionalmente antipsicticos (risperidona y periciacina) y BZD Ocasionalmente BZD y antide presvos Ocasionalmente antidepresvos y BZD Ocasionalmente antidepresvos, betabloqueantes (propanolol) y BZD Ocasionalmente antidepresvos y BZD

F4 1 otros trastornos de ansiedad

* F42 trastorno obsesivo compulsi vo

F43 reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin F44 trastornos disociativos (de conversin) F45 trastornos somatomorfos

F48 otros trastornos neurticos

Captulo 3: Aplicacin

II9

Cuadro 3. 2. (continuacin)
Cuadro clnico segn CIE-10 Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F50-F59 Trastornos del comporta miento asociados a disfunciones fisio lgicas y a factores somticos F50 trastornos de la conducta ali mentaria F5 1 trastornos no orgnicos del sueo Antidepresvos ISRS (fluoxetina)

En el insomnio: hipnticos en pe rodos inferiores a las cuatro semanas En la hipersomnia: psicoestimu lantes (metilfenidato) En el jet lag: melatonina En la disfuncin para la ereccin en los varones se puede utilizar sildenafil o tadalafil En funcin de la sintomatologa

F52 disfuncin sexual no orgni ca

F53 trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F54 factores psicolgicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F55 abuso de sustancias que no producen dependencia F59 trastornos del comporta miento asociados a disfunciones fisiolgicos y a factores somticos sin especificacin F60-F69 Trastornos de personalidad y del comportamiento del adulto F60 trastornos especficos de per sonalidad

En funcin de la sintomatologa asociada

20

Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 3. 2. (continuacin)
Cuadro clnico segn CIE-10 Tratamiento psicofarmacolgico indicado

F61 trastornos mixtos y otros tras tornos de personalidad 0 F62 transformacin persistente de la personalidad no atribuible a lesin o enfermedad cerebral F68 otros trastornos de la perso nalidad y del comportamiento del adulto F69 trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacin F63 trastornos de los hbitos y del control de los impulsos Se ha recomendado la utilizacin de antidepresvos ISRS, aunque no existen datos concluyentes No suelen requerir tratamiento psicofarmacolgico

F64 trastornos de la identidad sexual F65 trastornos de la inclinacin sexual F66 trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales F70-F79 Retraso mental F70 retraso mental leve F7 1 retraso mental moderado F72 retraso mental grave F73 retraso mental profundo F78 otro retraso mental F79 retraso mental sin especifica cin

En funcin de la sintomatologa asociada

Captulo 3: Aplicacin

121

Cuadro 3. 2. (continuacin)
Cuadro clnico segn CIE-10
F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico F80 trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje F8I trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar F82 trastorno especfico del desa rrollo motor F83 trastornos especficos del desarrollo mixtos F88 otros trastornos del desarro llo psicolgico F89 trastornos del desarrollo psi colgico sin especificacin F84 trastornos generalizados del desarrollo No suelen requerir tratamiento psicofarmacolgico Tratamiento

psicofarmacolgico indicado

Antipsicticos (haloperidol y ris peridona; si coexisten sntomas obsesivo compulsivos, pueden utilizarse ISRS)

F90-F98 Trastornos del comporta miento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia - F90 trastornos hipercinticos F9 1 trastornos disocales F92 trastornos disocales y de las emociones mixtos F93 trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infan cia F94 trastornos del comporta miento social de comienzo habi tual en la infancia y adolescencia Psicoestimulantes (metilfenidato) En funcin de la sintomatologa asociada

122 Psicofarmacologa para psiclogos Cuadro 3. 2. (continuacin)


Cuadro clnico Tratamiento segn CIE-10 psicofarmacolgico indicado

F98 otros trastornos de las emo ciones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia F95 trastornos de tics Haloperidol, pimocide y clonidi na * F99 trastorno mental sin especifi cacin

3. 3. Indice de nombres comerciales, presentaciones y principios activos


Cuadro 3. 3. 1. Principios activos, nombres comerciales y dosis
teraputica por grupo farmacolgico Grupo antidepresvos ADT
Principio activo

Dosis teraputica 75-300 mg/da

Marcas comerciales Tryptizol, y Nobritol Tofranil Anafranil Ludiomil Pertofrana Mutabase,

Amitriptilina

Imipramina

75-300 mg/da

Clorimipramina 75-300 mg/da Maprotilina Desipramina 100-225 mg/da 75-300 mg/da

Captulo 3: Aplicacin

123

Cuadro 3. 3. 1. (continuacin)
Grupo antidepresivos Principio activo Dosis teraputica Marcas comerciales

Nortriptilina Trazodona Nefazodona

40-200 mg/da 150-600 mg/da 100-600 mg/da

Martimil y Paxtibi Deprax Menfazona, Dutonin y Rulivan Lantanon Nardelcine y Nardil Manerix Dumirox Prozac, Adofen y Reneuron Seroxat, Motivan, Frosinor y Casbol Besitran y Aremis Seropram y Prisdal Vandral y Dobupal Norebox Rexer Zyntabac y Quomen

Mianserina
IMAO

30-90 mg/da 45-90 mg/da 300-600 mg/da 50-300 mg/da 10-60 mg/da

Fenelcina Meclobamida

ISRS

Fluvoxamina Fluoxetina

Paroxetina

20-50 mg/da

Sertralina Citalopram
IRSN ISRN NaSSA ISRD

50-300 mg/da 20-60 mg/da 75-225 mg/da 8-12 mg/da 15-45 mg/da 225-400 mg/da

Venlafaxina Reboxetina Mirtazapina Bupropion

124 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 3. 3. 2. Principios activos, nombres comerciales y dosis
teraputica por grupo farmacolgico
Grupo antidepresivos Butirofenonas Fenotiacinas Principio activo Dosis teraputica Marcas comerciales

Haloperidol

1, 5-40 mg

Haloperidol Largactil

Clorpromacina 25-1. 000 mg Levomepromacina Tioridacina

25-1. 000 mg 30-800 mg

Sinogan Meleril Eskacine Majeptil Decentan

Trifluoperacina 2-30 mg Tioproperacina 10-50 mg Perfenacina Flufenacina Pipotiacina


Tioxantenos

8-40 mg

12, 5-100 mg/30 d Modecate 50-250 mg/30 d Lonseren 6-50 mg Navane

Tiotixeno Zuclopentixol

20-300 mg/15 d Clopixol y Cisordinol 1 -10 mg 400-1. 200 mg 50-1. 200 mg 20-320 mg 25-900 mg 2-12 mg 5-20 mg 150-750 mg 40-200 mg Orap Etumina Dogmatil Solian Leponex Risperdal Zyprexa Seroquel Zeldox

Otros tpicos

Pimocide Clotiapina Sulpiride Amisulpiride

Atpicos

Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ciprasidona

Captulo 3: Aplicacin

125

Cuadro 3. 3. 3. Principios activos, nombres comerciales y dosis


teraputica por grupo farmacolgico

Grupo estabilizadores del humor


Litio Anticonvulsivantes

Principio activo

Dosis teraputica

Marcas
comerciales

Litio Valproato

400-1. 600 mg 500-1. 500 mg

Plenur Depakine Depamide Tegretol Neurontin Lamictal Rivotril Nimotop Remontal

Carbamacepina 400-1. 000 mg Gabapentina Lamotrigina Clonacepam


Bloqueantes de los canales del miedo

900-3. 600 mg 50-200 mg 4-8 mg

Nimodipino

Verapamilo

Manidon

Cuadro 3. 3. 4. Principios activos, nombres comerciales y dosis


teraputica por grupo farmacolgico
Grupo ansiolticos e hipnticos Accin corta principio activo Dosis teraputica Marcas comerciales,

Midazolam Triazolam Loprazolam

1 -5 mg/da 0, 1 25-0, 250 mg/da

Dormicum Halcion Somnovit

126

Psicofarmacologa para psiclogos

Cuadro 3. 3. 4. (continuacin)
Grupo ansioliticos e hipntico s Accin intermedia Principio Activo Dosis Teraputica Marcas Comerciales

Alprazolam

0, 5-6 mg/da

Alprazolan Trankimacn Oxacepan Lora met Noctamid Orfidal Idalprem Lexatin Alapryl Sedotime Tiadipona Rohipnol Noiafren

Oxacepam Lormetacepam

30-120 mg/da 1 -2 mg/da

Loracepam

2-4 mg/da

Bromacepam Halacepam Ketazolam Bentacepam Flunitracepam Clobazam


Accin largo

1, 5-18 mg/da 60-160 mg/da 15-90 mg/da 25-75 mg/da 1 -2 mg/da 10-30 mg/da

Clordiacepxido Clonacepam Cloracepato

15-100 mg/da 0, 5 -10 mg/da 5-150 mg/da

Librium Rivotril Tranxlium Dorken Valium Diacepan Aneurol

Diacepam

2-40 mg/da

Captulo 3: Aplicacin

127

Cuadro 3. 3. 4. (continuacin)
Grupo ansiolticos e hipnticos Principio activo Dosis teraputica Marcas comerciales

Ansium Stesolid Tepacepan Gobanal Vincosedan Fluracepam Nitracepam Medacepam Pinacepan


Azapironas

15-30 mg/da 2, 5-5 mg/da 5-15 mg/da 2, 5-30 mg/da 10-20 mg/da

Dormodor Mogadon Nobrium Duna Buspar Effiplen Stilnox Cedrol Dalparan

Buspirona

Hipnticos no BZD

Zolpidem

5-10 mg/da

Zoplicona

3, 75-7, 5 mg/da Datolan Limovan 10-120 mg/da Sumial

Betabloqueantes Antagonistas de las BZD

Propanolol Flumacemil

0, 2-0, 3 mg/15 s An exate 0, 1 mg/l min Hasta 1 -2 mg

128 Psicofarmacologa para psiclogos


Cuadro 3. 3. 5. Principios activos, nombres comerciales y dosis
teraputica por grupo farmacolgico
Grupo psicoestimulantes; Metilfenidato Anfetaminas Principio activo Dosis teraputica Marcas comerciales

Metilfenidato Dextroan fetamina Pemolina

5-40 mg/da

Rubifen

2, 5-40 mg/da 37, 5-1 12, 5 mg/da

(*)

Pemolinas

(*)

(w) No comercializadas en Espaa.

Grupo antdemencia Inhibidores de la acetilco linesterasa

Principio r activo

Dosis teraputica

' Marcas: con x reales Cognex Aricept Exelon Prometax (*)

Tacrina Donecepilo Rivastigmina

40-160 mg/da 5-10 mg/da 3-12 mg/da

Galantamina

8-24 mg/da

(*) No comercializadas en Espaa.

Captulo 3: Aplicacin

129

Cuadro 3. 3. 7. Principios activos, nombres comerciales y dosis


teraputica por grupo farmacolgico

Grupo dependencias
Dependencia de alcohol

Principio activo
Clormetiazol Tiapride Tetrabamato Disulfiram Carbimida Acamprosato

Dosis teraputica
400-1. 800 mg/da 200-900 mg/da 600-2. 700 mg/da 250 mg/da 45-120 mg/da

Marcas comerciales
Distraneurine Tiaprizal Sevrium Antabus Colme

1. 000-3. 000 mg/da Campral Zulex Segn peso y consumo Catapresan Segn peso y consumo Buprex Segn consumo 350 mg/semana Metasedin Antaxone Revia Celupan Naloxone

Dependencia de opiceos

Clonidina Buprenorfina Metadona Naltrexona

Naloxona

0, 8 mg/70 kg

I 30 Psicofarmacologia para psiclogos


Cuadro 3. 4. Indice de nombres comerciales, presentaciones
y principios activos Nombre comercial ADOFEN ALAPRYL ALPRAZOLAN ANAFRANIL ANEUROL ANEXATE ANSIUM ANTABUS Principio activo Fluoxetina Halacepam Alprazolam Clorimipramina Diacepam Flumazemil Diacepam Disulfiram Grupo teraputico Antidepresivo ISRS Ansiolitico benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Antidepresivo triadico Ansiolitico benzodiacepnico Antagonista benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Inhibidor de la aldehidodehidrogenasa. Aversivo del alco hol Antagonista opiceo Antidepresivo ISRS Inhibidores de la acetilcolines terasa. Antidemencia Antidepresivo ISRS Agonista opiceo Ansiolitico (azapirona) Tratamiento del sindrome de dependencia alcohlico Antidepresivo ISRS Tratamiento del sindrome de abstinencia de opiceos Hipntico no benzodiacepnico

ANTAXONE AREMIS ARICEPT

Naltrexona Sertralina Donecepilo

BESITRAN BUPREX BUSPAR CAMPRAL

Sertralina Buprenorfina Buspirona Acamprosato

CASBOL CATAPRESAN

Paroxetina Clonidina

CEDRO L

Zolpidem

Captulo 3: Aplicacin

131

Cuadro 3. 4. (continuacin)
Nombre comercial

Principio activo Naltrexona Decanoato de zuclopentixol Decanoato de zuclopentixol Tacrina

Grupo teraputico

CELUPAN CISORDINOL

Antagonista opiceo Antipsictico tpico de accin prolongada o depot Antipsictico tpico de accin prolongada o depot Inhibidores de la acetilcolines terasa. Antdemencia Inhibidor de la aldehidodehidrogenasa. Aversivo del alco hol Hipntico no benzodiacepnico Hipntico no benzodiacepnico Antipsictico tpico Estabilizador del nimo. Anticonvulsivante Estabilizador del nimo

CLOPIXOL

COGNEX

COLME

Carbimida

DALPARAN DATOLAN DECENTAN DEPAKINE

Zolpidem Zoplicona Perfenacina Acido valproico + valproato Dipropilacetamida (valproato) Trazodona Diacepam Clormetiazol

DEPAMIDE

DEPRAX DIACEPAN DISTRANEURINE

Antidepresivo heterocclico Ansioltico benzodiacepnico Tratamiento del sndrome de abstinencia de alcohol Antidepresivo IRSN Antipsictico tpico Ansioltico benzodiacepnico Hipntico benzodiacepnico

DOBUPAL DOGMATIL DORKEN DORMICUM

Venlafaxina Sulpiride Cloracepato Midazolam

I 32 Psicofarmacologia para psiclogos Cuadro 3. 4. (continuacin)


Nombre comercial Principio activo Grupo teraputico

DORMODOR DUMIROX DUNA DUTONIN EFFIPLEN ESKACINE ETUMINA EXELON

Fluracepam Fluvoxamina Pinacepam Nefazodona Buspirona Trifluoperacina Clotiapina Rivastigmina

Hipntico benzodiacepnico Antidepresivo ISRS Ansiolitico benzodiacepnico Antidepresivo heterocclico Ansiolitico (azapirona) Antipsictico tipico Antipsictico tpico Inhibidores de la acetilcolines terasa. Antidemencia Antidepresivo ISRS Ansiolitico benzodiacepnico Hipntico benzodiacepnico Antipsictico tpico Ansiolitico benzodiacepnico Estabilizador del nimo. Anticonvulsivante Antidepresivo heterocclico Antipsictico tpico Antipsictico atipico Ansiolitico benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Hipntico no benzodiacepnico

FROSINOR GO BANAL HALCION HALOPERIDOL IDALPREM LAMICTAL

Paroxetina Diacepam Triazolam Haloperidol Loracepam Lamotrigina

LANTANON LARGACTIL LEPONEX LEXATIN LIBRIUM LIMOVAN

Mianserina Clorpromacina Clozapina Bromacepam Clordiacepxido Zoplicona

Captulo 3: Aplicacin

I33

Cuadro 3. 4. (continuacin)
Nombre comeral Principio activo Grupo teraputico

LONSEREN

Pipotiacina

Antipsictico tpico de accin prolongada o depot Hipntico benzodiacepnico Antidepresivo tetraciclico Antipsictico tpico RIMA Estabilizador del nimo? Bloqueante de los canales del calcio IMAO Antidepresivo tricclico Antipsictico tpico Antidepresivo heterocclico Agonista opiceo Antipsictico tpico de accin prolongada o depot Hipntico benzodiacepnico Antidepresivo ISRS Antidepresivo tricclico + neurolptico Antagonista opiceo IMAO IMAO Antipsictico tpico

LORAMET LUDIOMIL MAjEPTIL MANERIX MANIDN

Lormetacepam Maprotilina Tioproperacina Meclobomida Verapamilo

MARSILID MARTIMIL MELERIL MENFAZONA METASEDIN MODECATE

Iproniacida Nortriptilina Tioridacina Nefazodona Metadona Decanoato de flufenacina Nitracepam Paroxetina Amitriptilina + perfenacina Naloxona Fenelcina Fenelcina Tiotixeno

MOGADON MOTIVAN MUTABASE

NALOXONE NARDELCINE NARDIL NAVANE

134

Psicofarmacologa para psiclogos Cuadro 3. 4. (continuacin)

Nombre comercial

Principio activo

Grupo teraputico

NEMACTIL NEURONTIN

Pericianina Gabapentina

Antipsictico tpico Estabilizador del nimo. Anticonvulsivante Estabilizador del nimo? Bloqueante de los canales del calcio Antidepresivo tricclico + BZD Ansioltico benzodiacepnico Hipntico benzodiacepnico Antidepresivo ISRN Antipsictico tpico Ansioltico benzodiacepnico Ansioltico benzodiacepnico Antidepresivo tricclico Antidepresivo tricclico Estabilizador del nimo Antidepresivo ISRS Inhibidores de la acetilcolines terasa. Antidemencia Antidepresivo ISRS Antitabaco y antidepresivo ISRD Estabilizador del nimo? Bloqueante de los canales del calcio

NIMOTOP

Nimodipino

NOBRITOL

Amitriptilina + clordiacepxido Medacepam Lormetacepam Reboxetina Pimocide Loracepam Oxacepam Nortriptinina Desipramina Litio Citalopram Rivastigmina

NOBRIUM NOCTAMID NOREBOX ORAP ORFIDAL OXACEPAN PAXTIBI PERTOFRANA PLENUR PRISDAL PROMETAX

PROZAC QUOMEN REMONTAL

Fluoxetina Bupropion Nimodipino

Capitulo 3: Aplicacin

135

Cuadro 3. 4. (continuacin)
Nombre comerdal Principio activo Grupo teraputico

RENEURON REVIA REXER RISPERDAL RIVOTRIL

Fluoxetina Naltrexona Mirtazapina Risperidona Clonacepam

Antidepresivo ISRS Antagonista opiceo Antidepresivo NaSSA Antipsictico atipico Estabilizador del nimo, anticonvulsivante y ansiolitico benzodiacepnico Hipntico benzodiacepnico Psicoestimulante Antidepresivo heterocclico Ansiolitico benzodiacepnico Antidepresivo ISRS Antipsictico atipico Antidepresivo ISRS Tratamiento del sndrome de abstinencia de alcohol Antipsictico tpico Antipsictico Hipntico benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Hipntico no benzodiacepnico Ansiolitico beta-bloqueante

ROHIPNOL RUBIFEN RULIVAN SEDOTIME SEROPRAM SEROQUEL SEROXAT SEVRIUM

Flunitracepam Metilfenidato Nefazodona Ketazolam Citalopram Quietiapina Paroxetina Tetrabamato

SINOGAN SOLIAN SOMNOVIT STESOLID


STILNOX

Levomepromacina Amisulpiride Loprazolam Diacepam Zolpidem Propanolol

SUMIAL

136

Psicofarmacologa para psiclogos

Cuadro 3. 4. (continuacin)
Nombre comercial
TEGRETOL

Principio activo
Carbamacepina

Grupo teraputico
Estabilizador del nimo. Anticonvulsivante Ansiolitico benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Tratamiento del sndrome de abstinencia de alcohol Antidepresivo tricclico Ansiolitico benzodiacepnico Ansiolitico benzodiacepnico Antidepresivo tricclico + neurolptico Antidepresivo tricclico Ansiolitico benzodiacepnico Antidepresivo IRSN Ansiolitico benzodiacepnico Antipsictico atipico Tratamiento del sndrome de dependencia alcohlico Antitabaco y antidepresivo ISRD Antipsictico atipico

TEPACEPAN TIADIPONA TIAPRIZAL

Diacepam Bentacepam Tiapride

TOFRANIL TRANKIMACIN TRANXILIUM TROPARGAL

Imipramina Alprazolam Cloracepato Nortriptilina + perfenacina Amitriptilina Diacepam Venlafaxina Diacepam Ciprasidona Acamprosato

TRYPTIZOL VALIUM VANDRAL VINCOSEDAN ZELDOX ZU LEX

ZYNTABAC

Bupropion

ZYPREXA

Olanzapina

Captulo 3: Aplicacin

I 37

Exposicin de casos clnicos

Caso A
Se trata de una mujer de 47 aos de edad que acude a la consulta por que hace un ao que se separ de su marido y no logra encontrarse bien. No duerme bien, le cuesta mucho conciliar el sueo, no tiene ganas de hacer nada, no disfruta con las cosas, come menos y ha perdido algn kilo de peso; piensa que ella no sirve para nada, pasa mucho tiempo llo rando y con mucha frecuencia piensa en la muerte, aunque nunca ha ideado suicidarse porque tiene dos hijas adolescentes que la necesitan. La separacin se produjo a iniciativa del marido porque haba estableci do una nueva relacin de pareja, hecho que ella no logra aceptar. No ha establecido nuevas relaciones amistosas y todo el tiempo de ocio lo pasa en casa o con su familia de origen. Ha solicitado ayuda a peticin de sus hijas. No tiene antecedentes de haber sufrido trastornos psicolgicos pre vios. Trabaja como secretaria en un ministerio y sus compaeros la esti man mucho. Es la pequea de una familia de cuatro hermanos y siempre se ha sentido muy protegida por sus padres y hermanos. Es sociable, seria y responsable, pero nunca ha tenido mucha iniciativa. Siempre le ha pre ocupado mucho el orden; su marido le deca que era una manitica de la limpieza. No haba tenido otra relacin afectiva estable que la que tuvo con su marido, al que conoci a los 15 aos. Fuera del trabajo todo su mundo de amistades ha estado ligado a su matrimonio. No tiene enfer medades somticas de inters; ha comenzado a tener algn desarreglo menstrual. En la evaluacin clnica se considera que se trata de una reaccin depresiva prolongada (CIE-10 F43. 21) ante una situacin de prdida que ofrece una intensidad moderada de la sintomatologa depresiva. Funcio nalmente es capaz de mantener sus obligaciones bsicas, como el cuida do de sus hijas o la asistencia al trabajo, pero no logra reconstruir su mun do de relaciones sociales ms all de su familia. Por tanto, ste representa uno de los problemas ms importantes que hay que afrontar en la tera pia, as como su baja autoestima y su poca iniciativa. Se le propone hacer una terapia orientada a tratar estos problemas, as como su sintomatolo ga depresiva, utilizando tcnicas cognitivo conductuales y de terapia inter personal. Se acuerda con ella que si la intensidad del cuadro depresivo impide progresar adecuadamente en la terapia, se le derivar a un psi quiatra para que valore la necesidad de un tratamiento antidepresivo.

138

Psicofarmacologa para psiclogos

Generalmente en un perodo de dos o tres meses se ver si este pro greso se va produciendo. Si no sucediera as o se produjera un empeo ramiento del cuadro, se hara la derivacin. En esa situacin el tratamien to psicofarmacolgico ms indicado consistir en el empleo de antidepresivos ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina y citalo pram) en dosis de un comprimido al da (se aumentara en caso de falta de respuesta segn cada uno de los principios) mantenindolos durante un perodo aproximado de seis meses si tiene una buena respuesta tera putica. Al prescribrselo se le informara del tiempo que tardar en hacer efecto (dos-tres semanas), de los posibles efectos secundarios (nuseas, nerviosismo, cefaleas, etc. ), del tiempo que tiene que mantenerlo y de las dosis, de que no debe suprimirlo bruscamente y de las precauciones y res tricciones que ha de tener (al conducir o consumir alcohol). En todo momento debe tener claro que este tratamiento psicofarmacolgico es una ayuda para ponerla en una mejor situacin para afrontar los proble mas relacinales, que son los que estn en el origen de su trastorno.

Caso B
Se trata de un joven de 23 aos de edad, estudiante universitario de segun do curso, que durante la educacin secundaria ha tenido muy buenos resultados escolares, pero del que desde hace ms de un ao sus padres dicen que lo notan raro, pues pasa casi todo el tiempo en su habitacin, no quiere salir de casa, ha suspendido todos los exmenes del primer semestre y tiene pendientes algunas asignaturas del curso anterior. Tam poco quiere ver la televisin y ltimamente est comiendo cada vez menos. Los padres notan que a veces les mira de forma rara; han pensado que pudiera estar triste. Se ocupa menos de su cuidado personal y su habi tacin resulta cada vez ms desordenada. Siempre ha sido reservado y ha tenido pocos amigos, pero ha reducido progresivamente el contacto con ellos. Uno de estos amigos haba llamado recientemente a sus padres porque sin motivo aparente se haba puesto muy agresivo con un cono cido que le salud y le dio una palmadita en la espalda. Este hecho, junto con los cambios que haban venido notando los padres, les motiv para consultar con un psiclogo. En la entrevista est retrado, establece poco contacto visual y con testa con pocas palabras a las preguntas que se le hacen. Dice que no quiere salir a la calle porque la gente le mira mal, hablan de l e incluso se han burlado alguna vez; en las paredes ha visto alguna pintada insul

Captulo 3: Aplicacin

139

tndole. No sabe por qu pasa esto, pero est seguro de que es asi, inclu so lo dicen en la televisin; y adems muchas veces comentan lo que l est pensando. A veces ha pensado que pueden ser sus amigos porque le tienen envidia al haber sacado buenas notas en la selectividad. Ha nota do que tambin le hacen dao en el estmago, no sabe si con radiacio nes a distancia o porque le ponen algo en la comida. Hasta ahora pensa ba que sus padres no estaban metidos en esto, pero alguna vez lo ha dudado. Tambin le impiden concentrarse y estudiar; no sabe cmo, pero a veces le impiden pensar. Niega estar triste; slo quiere que le dejen en paz. En general duerme bien. Tras una primera evaluacin parece claro que el chico presenta un cuadro psictico, probablemente de tipo esquizofrnico (CIE-IO; F20), por lo que requiere medicacin. Tal y como ponen de manifiesto la mayo ra de los estudios, cuanto menor sea el tiempo que el paciente con tras torno esquizofrnico permanezca sin tratar, mejor ser su pronstico y su evolucin posterior. Dentro del plan integral de tratamiento en estas primeras fases resul ta fundamental instaurar la medicacin antipsictica. Se le ha de explicar que es necesario que le valore un psiquiatra para establecer dicho trata miento. El tratamiento psicofarmacolgico indicado ser con antipsicti cos. Se comenzar bien con haloperidol a bajas dosis, bien con antipsi cticos atpicos (risperidona, olanzapina, quietiapina, etc. ) con dosis progresivas hasta conseguir la reduccin de los sntomas. En las primeras evaluaciones no parecen existir situaciones de riesgo y el tratamiento indi cado fue aceptado voluntariamente por el paciente, por lo que el medio ms adecuado para realizar dicho tratamiento es el ambulatorio. En su plan teraputico se trabajar conjuntamente la prevencin de recadas, la psicoeducacin individual y familiar, las habilidades sociales y su reincor poracin a sus actividades acadmicas.

Caso C Se trata de una mujer de 25 aos de edad que ha terminado Medici na y est preparando el examen MIR por segunda vez. Hace aos estu vo en tratamiento por haber presentado trastornos de la conducta ali mentaria, una preocupacin excesiva por el control del peso corporal, restriccin de los alimentos grasos, ejercicio excesivo, as como episo dios de ingesta excesiva de alimentos que se seguan de vmitos autoprovocados. Este cuadro se acompa de prdida de peso, pero no lie-

140 Psicofarmacologia para psiclogos


g a ser importante, tampoco se presentaron trastornos en la mens truacin. Con el tratamiento desaparecieron los atracones, pero no su preocupacin por el control del peso y sus restricciones alimentarias, que se han mantenido. Siempre ha sido muy responsable en sus estu dios, se fija horarios de estudio muy estrictos y amplios y siente gran ansiedad si no los cumple. Adems, est muy preocupada por el orden y la limpieza; con frecuencia tiene que ducharse ms de una vez al da. Por su rigidez con respecto a estos temas suele discutir con su her mana pequea. El motivo de volver a consultar es porque han reaparecido los atra cones y los vmitos autoprovocados con intensidad mayor que la pri mera vez y sin que pueda controlarlo con las tcnicas aprendidas. Desde que suspendi el MIR la primera vez le cuesta ms concentrarse; cuando se pone a estudiar se siente muy ansiosa pensando que no va a cumplir el horario previsto y esta ansiedad termina en atracn en un gran nme ro de ocasiones. Esto le hace sentirse culpable, no solamente por la posi ble repercusin en el peso, sino tambin porque cada vez le quita ms tiempo de estudiar. La sensacin de prdida de control le hace sentirse cada vez ms triste, as como la idea de pensar que tiene un trastorno psiquitrico como los que ella ha estudiado. Se ve metida en una espiral de la que no puede salir y en ocasiones ha pensado en suicidarse. Su terapeuta, adems de evaluar la reaparicin de la bulimia nervio sa con una intensidad mayor que la primera vez, considera que se suma una sintomatologa depresiva. Teniendo en cuenta que le est resultando imposible poder controlarlo con las estrategias aprendidas y que est entrando en una espiral de empeoramiento que su rigidez y autoexigencia no hacen ms que incrementar, sera conveniente efectuar una interven cin rpida que frene este proceso y, al tiempo que se reanuda la terapia cognitivo-conductual, hacer una derivacin para iniciar el tratamiento psi cofarmacolgico, que tendra como base un ISRS (fundamentalmente la fluoxetina), que ha demostrado su eficacia para disminuir los atracones en la bulimia nerviosa y que tambin contribuira a reducir la sintomato loga depresiva. Todo ello incrementara su capacidad de control y apor tara un mayor rendimiento en la terapia.

Caso D Se trata de un varn de 55 aos de edad que acude a la consulta pre sionado por su mujer porque cada vez tiene ms problemas con el aleo-

Captulo 3: Aplicacin

141

hol. Trabaja desde su juventud como camarero en un restaurante y siem pre ha tomado ms de un litro de vino en las comidas, una copa de coac por las maanas y despus de comer, y seis o siete caas de cer veza. Cuando sale de trabajar se suele quedar con un compaero tomn dose alguna copa de coac y cada vez con ms frecuencia se embriaga y al da siguiente no recuerda nada de lo ocurrido. En muchas ocasio nes el matrimonio ha discutido porque la mujer dice que su marido se pone muy agresivo cuando bebe, "no es l y cada vez es ms celoso: se enfada cuando se imagina que me miran los hombres". En el ltimo ao ha tenido varios problemas en el trabajo porque ha discutido con los clientes; tambin ha faltado a trabajar despus de haber tenido una embriaguez la noche anterior. Su mujer dice que ahora cuando empie za a beber ya no puede parar y que, aunque beba menos cantidad, le afecta ms. Por las maanas suele encontrarse muy mal cuando se levan ta, tiene temblores en las manos, nuseas y calambres en las piernas. Por las noches duerme cada vez peor, est muy intranquilo, suda mucho y tiene muchos sueos. No tiene bajo el nimo y, aunque ahora es muy celoso y desconfiado, no parecen existir deas extraas de perjuicio o persecucin. El piensa que no le pasa nada y acude al mdico slo porque su mujer le ha amenazado con marcharse de casa. Se enfada cuando se le dice que tiene un problema con el alcohol y afirma que "lo deja cuando quiera. Acepta realizar unos anlisis para ver cmo est su hgado porque est seguro de que estar bien. Los resultados muestran un incremento mode rado de las transaminasas, de la GGT y del VCM. Ha sido siempre una persona extrovertida y sociable, muy apre ciada por sus amigos y sus compaeros de trabajo. No ha tenido pro blemas psicolgicos en su infancia y juventud ni refiere ningn trastor no psiquitrico previo. Hace 10 aos tuvo molestias gstricas, pero no consult por ellas. Su padre muri a los 75 aos de problemas del hga do, pero dicen que, aunque beba todos los das, no recuerdan que se embriagara. Tras la valoracin del caso se le diagnostica sndrome de dependen cia alcohlica, con sndrome de abstinencia, prdida de control, embria gueces y celotipia; presenta problemas claros en las relaciones de pareja e incipientes en el trabajo. En el plan teraputico la primera fase se orien ta a lograr la motivacin suficiente para suprimir el consumo de alcohol hacindole tomar conciencia del problema y de la necesidad de tratarse. Dada la presin de su mujer, acepta iniciar un tratamiento y se le pauta la medicacin para tratar el sndrome de abstinencia (p. ej. tiapride o co-

142 Psicofarmacologia para psiclogos


racepato acompaados de vitaminas B1 B6, B|2 y de cido flico; con la recomendacin de suprimir completamente la ingesta alcohlica y tomar abundantes lquidos). El tratamiento de desintoxicacin dura unas dos o tres semanas (en este caso se puede realizar ambulatoriamente); parale lamente se sigue trabajando psicoteraputicamente la decisin de man tener la abstinencia alcohlica. Las distintas estrategias y la secuencia de la terapia motivacional resultan fundamentales. En una segunda fase las tcnicas de prevencin de recadas, ya sean individuales o grupales, deben ser el eje del plan de tratamiento en los meses posteriores. Como trata miento que puede ser de gran ayuda en esta fase se le propone la utili zacin de un tratamiento aversivo (disulfiran y carbimida) como facilita dor del autocontrol y de algunos frmacos que inciden en el proceso qumico del refuerzo de la dependencia (acamprosato y naltrexona). Si acepta realizar estos tratamientos, su duracin ha de ser al menos de 18 a 24 meses. En la fase final se van retirando las medicaciones mantenien do la terapia grupal hasta que la persona sea capaz de conservar su auto control.

Preguntas de autoevaluacin

I. En los trastornos de ansiedad fbicos los tratamientos psicofarma colgicos indicados son:
a) Unicamente las BZD. b) Las BZD y los antipsicticos. c) Los antidepresivos ISRS, tricclicos, betabloqueantes y d) El valproato y la carbamacepina. e) La buspirona.

BZD. indicadoscomo trata

2. En el trastorno obsesivo compulsivo estn mientos psicofarmacolgicos:

a) Los ISRS, clorimipramina y, ocasionalmente, antipsicticos

y BZD.
b) Los hipnticos. c) Los antipsicticos nicamente.

Captulo 3: Aplicacin d) Los estabilizadores del nimo. e) Los psicoestimulantes. 3. El Leponex es:
a) Un antidepresivo tricclico. b) Un estabilizador del nimo indicado en los trastornos

143

bipolares.
c) Un antipsictico de accin prolongada. d) Un antipsictico atpico indicado en la esquizofrenia resis

tente.
e) Un antipsictico atpico de primera eleccin en la esquizo

frenia. 4. Las marcas comerciales y formas de administracin de la sertralina son:


a) Prozac, Adofen y Reneuron, y se administra oralmente,

en comprimidos de 20 mg y en va oral y parenteral. c) Seropram y Prisdal, con

solucin.

b) Seroxat, Motivan, Frosinor y Casbol y se administra por

administracin oral.

d) Besitran y Aremis, y se administra por va oral en compri

midos de 50 y 100 mg. e) Anafranil, con administracin oral (comprimidos de 25, 50 y 75 mg) y parenteral.

Clave de respuestas

Bibliografa referenciada

(1) Azanza, J. R. (2001). Gua prctica de farmacologa del sistema ner vioso central. Madrid: Pfizer Neurociencias. (2) Beitman, B. D. y Klerman, G. L. (1991). Integrating Pharmacotherapy and Psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press, Inc. (3) Bezchlibnyk-Butler, K. Z. y Jeffries, J. J. (1998). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 8. a ed. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers. (4) Bueno, J. A.; Sabans, F.; Salvador, L. y Gascn, J. (1985). Psicofar macologia Clnica. Barcelona: Salvat. (5) Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000). Oxford Psiquiatra. Oxford Core Text, 2. a ed. Madrid: Marban. (6) Ginestet, D.; Peron-Magnan, P.; Zafiran, E. y Chevalier, J. F. (1981). Manual de Psicofarmacologia. Barcelona: Toray-Masson. (7) Janicaz, P. G. (1999). Handbook of Psychopharmacotherapy. Phila delphia: Lippincott Williams & Wilkins. (8) Kaplan, H. L. y Sadock, B. J. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta. Psiquiatra Clnica. 8. a ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. (9) Lozano, M. y Ramos Brieva, J. (2002). Utilizacin de los psicofrma cos en psiquiatra de enlace. Madrid: Masson. (10) Pies, R. W. (1998). Handbook of Essential Psychopharmacology. Was hington: American Psychiatric Press, Inc.

148 Psicofarmacologia para psiclogos


(11) Quitkin, F. M.; Adams, D. C.; Bowden, Ch. L.; Heyer, E. J.; Riftkin, A.; Sellers, E. M.; Tandon, R. y Taylor, B. P. (1998). Current Psychothera peutic Drugs. 2. a ed. Philadelphia: American Psychiatric Press, Inc. (12) Soler, P. A. y Gascn, J. (1994). Recomendaciones teraputicas bsi cas en los trastornos mentales. Barcelona: Masson-Salvat Medicina. (13) Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. y Kerwin, R. (1999). The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, 5. a ed. London: Martin Dunitz.

Lecturas recomendadas

Bezchlibnyk-Butler, K. Z. y Jeffries, J. J. (1998). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 8. a ed. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers. Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (2000). Oxford Psiquiatra. Oxford Core Text. 2. a ed. Madrid: Marban. Janicaz, P. G. (1999). Handbook of Psychopharmacotherapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Taylor, D.; McConnell, H.; McConnell, D.; Abel, K. y Kerwin, R. (1999). 5. a ed. London: Martin Dunitz.
The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines,

Relacin de cuadros y figuras

Captulo I
Cuadro 1. 1. Cuadro 1. 2. Cuadro 1. 3. Cuadro 1. 4. Cuadro 1. 5. Figura 1. 1. Figura 1. 2. Principios de la farmacoterapia Principios generales de la prescripcin de psicotropos Recomendaciones sobre la prescripcin de psicofrmacos Recomendaciones a los pacientes Indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos Procesos bioqumicos implicados en el mecanismo de accin de los psicofrmacos Tipos de curva de dosis-respuesta

Captulo 2
Cuadro 2. 1. Cuadro 2. 2. Cuadro 2. 3. Cuadro 2. 4. Cuadro 2. 5. Cuadro 2. 6. Cuadro 2. 7. Mecanismo de accin de los antidepresivos Perfil neuroqumico de los antidepresivos Indicaciones tpicas de los antidepresivos Otras indicaciones de los antidepresivos Indicaciones especficas de los antidepresivos Frmacos del grupo de los antidepresivos Dosificacin y formas de administracin de los antidepre sivos

152

Psicofarmacologa para psiclogos

Cuadro 2. 8. Efectos secundarios de los antidepresivos Cuadro 2. 9. Perfil de efectos secundarios de los antidepresivos ms usados Cuadro 2. 10. Contraindicaciones de los antidepresivos Cuadro 2. 11. Interacciones medicamentosas de los antidepresivos Cuadro 2. 12. Informacin al paciente en el tratamiento con antidepresi vos Cuadro 2. 13. Sndrome de discontinuacin por antidepresivos Cuadro 2. 14. Sndrome serotoninrgico Cuadro 2. 15. Instrucciones en el tratamiento con IMAO Cuadro 2. 16. Mecanismo de accin de los antipsicticos Cuadro 2. 17. Indicaciones tpicas de los antipsicticos Cuadro 2. 18. Otras indicaciones de los antipsicticos Cuadro 2. 19. Frmacos del grupo de los antipsicticos Cuadro 2. 20. Dosificacin y formas de administracin de los antipsic ticos Cuadro 2. 21. Efectos secundarios de los antipsicticos Cuadro 2. 22. Contraindicaciones de los antipsicticos Cuadro 2. 23. Interacciones medicamentosas de los antipsicticos Cuadro 2. 24. Perfil clnico de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 25. Perfil farmacodinmico de las BZD Cuadro 2. 26. Caractersticas de las BZD segn la duracin de su accin Cuadro 2. 27. Mecanismo de accin de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 28. Indicaciones tpicas de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 29. Otras indicaciones de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 30. Frmacos del grupo de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 31. Dosificacin y formas de administracin de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 32. Efectos secundarios de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 33. Sndrome de abstinencia de BZD Cuadro 2. 34. Contraindicaciones de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 35. Interacciones medicamentosas de los ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 36. Informacin en los tratamientos con ansioliticos e hipnticos Cuadro 2. 37. Mecanismo de accin de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 38. Indicaciones de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 39. Indicaciones especficas de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 40. Frmacos del grupo de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 41. Dosificacin y formas de administracin de los estabiliza dores del nimo Cuadro 2. 42. Efectos secundarios de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 43. Contraindicaciones de los estabilizadores del nimo Cuadro 2. 44. Interacciones medicamentosas de los estabilizadores del nimo

Relacin de cuadros y figuras

153

Cuadro 2. 45. Informacin a los pacientes en tratamiento con los estabi


Cuadro 2. 46. Cuadro 2. 47. Cuadro 2. 48. Cuadro 2. 49. Cuadro 2. 50. Cuadro 2. 51. Cuadro 2. 52. Cuadro 2. 53. Cuadro 2. 54. Cuadro 2. 55. Cuadro 2. 56. Cuadro 2. 57. Cuadro 2. 58. Cuadro2. 59. Cuadro 2. 60. Cuadro 2. 61. Cuadro 2. 62. Cuadro 2. 63. Cuadro 2. 64. Cuadro 2. 65. Cuadro 2. 66. Cuadro 2. 67. Cuadro 2. 68. Cuadro 2. 69.

lizadores del nimo Mecanismo de accin de los psicoestimulantes Indicaciones de los psicoestimulantes Frmacos del grupo de los psicoestimulantes Dosificacin y formas de administracin de los psicoesti mulantes Efectos secundarios de los psicoestimulantes Contraindicaciones de los psicoestimulantes Interacciones medicamentosas de los psicoestimulantes Informacin al paciente en tratamiento con psicoestimu lantes Mecanismo de accin de los frmacos antidemencia Indicaciones de los frmacos antidemencia Frmacos antidemencia Dosificacin y formas de administracin de los frmacos antidemencia Efectos secundarios de los frmacos antidemencia Contraindicaciones de los frmacos antidemencia Interacciones medicamentosas de los frmacos antidemencia Informacin en el tratamiento con frmacos antidemencia Mecanismo de accin de los frmacos para las dependencias Indicaciones de los frmacos para las dependencias Frmacos para las dependencias Dosificacin y formas de administracin de los frmacos para las dependencias Efectos secundarios de los frmacos para las dependencias Contraindicaciones de los frmacos para las dependencias Interacciones medicamentosas de los frmacos para las dependencias Informacin en los tratamientos con frmacos para las dependencias

Captulo 3
Cuadro 3. 1. Indicaciones de tratamiento psicofarmacolgico Cuadro 3. 2. Tratamiento psicofarmacolgico segn los cuadros clnicos Cuadro 3. 3. Principios activos, nombres comerciales y dosis teraputi ca por grupo farmacolgico Cuadro 3. 4. ndice de nombres comerciales, presentaciones y principios activos

Psicologa Clnica

Guas Tcnicas

Tcnicas de relajacin y respiracin


Vzquez, I.

2.

Hipnosis

Capafons Bonet, A. V.

3. La entrevista diagnstica con nios y adolescentes


Ezpeleta, L

Entrenamientos en inoculacin de estrs


Muoz, M. Bermejo, M.

5. Habilidades sociales
Ballester, Rafael

6. La exploracin psicopatolgica
Baos Rivera, R. M. Perpin Tordera, C.

7. Intervencin en crisis
Fernndez Liria, A. Rodrguez Vega, B.

9. Entrevista diagnstica en Salud Mental


Vzquez, C. Muoz, M.

Guas

de Intervencin

. Herona, cocana y drogas de sntesis


Becoo Iglesias, E. Vzquez Gonzlez F. L

2.

Fobia social
Bados. A.

3. Disfunciones sexuales femeninas


Carrasco, M. J.

4. Rehabilitacin neuropsicolgica
Muoz Cspedes, J. M. Tirapu Ustrroz J.

5. Esquizofrenia
Rodrguez, A. (editor)

6. Parafilias y violacin
Cceres. J.

7. Abuso de alcohol Echebura, Enrique

8.

Trastornos del sueo Buela-Casal, G. Snchez, A. I.

9.

Trastornos de la personalidad Belloch, A. Fernndez Alvarez, H. 10. Juego patolgico Fernndez-Alba, A. Labrador, F. J.

I I. Alucinaciones y delirios Valiente Ots, C.

12. Intervencin psicolgica en las catstrofes Robles Snchez, J. I. Medina Amor, J. L