Cuaderno Semiologia 1 - Rote

Dr.
Jorge Zelada 22/Febrero/2012
SEMIOLOGA I
SEMIOLOGA
La semiologa es la ciencia que estudia los signos y sntomas de las enfermedades, pretende poner en contacto al estudiante con el paciente de forma que de aqu en adelante, el instrumento de estudio ser un ser humano (sano y/o enfermo), en quin buscaremos los signos y sntomas. Y cuyo objeto de estudio es el humano. 1. INTRODUCCIN A LA CLNICA La semiologa trata a la persona supuestamente sana. Es una herramienta para poder enfrentar en el futuro la asistencia al hombre enfermo. Ensear al estudiante a identificar los signos de normalidad en la exploracin fsica general, regional y por aparatos o sistemas. Objetivo general. Interpretar e internalizar los conceptos de semiologa en el enfoque bio-psico-social del enfermo y su ambiente a partir de la elaboracin precisa y adecuada de la historia clnica. Objetivos educativos. Pretende recuperar los valores. Estn encaminados a conformar aspectos ms trascendentales de la personalidad de los educandos tales como sentimientos, valores, convicciones. Respeto, solidaridad, tica, igualdad, equidad, para entablar buenas relaciones mdico-paciente, que permitan desarrollar acciones confiables. Objetivos instructivos. Estn vinculados con el dominio, por parte de los estudiantes, del contenido de una asignatura. Elaborar adecuadamente la historia clnica. Obtener e interpretar sntomas. Identificar e interpretar signos. Plantear hiptesis diagnstica. Objetivos especficos. Capacitar al estudiante para la elaboracin de la historia clnica. Capacitar al estudiante para analizar los signos y sntomas. Conocer la fisiopatologa de los signos y sntomas. Desarrollar habilidades psicomotoras a travs de las maniobras semiolgicas. Aplicar el mtodo cientfico y elaborar adecuadamente la hiptesis diagnstica. Con esta asignatura los estudiantes sern capaces de: Establecer una comunicacin mdica individual adecuada con los sujetos supuestamente sanos, adems de realizar adecuadamente la exploracin fsica, general, regional y por aparatos o sistemas en el adulto normal. Registrar adecuadamente los datos del examen fsico, general, regional y por aparatos o sistemas, sin signos fsicos de enfermedad biolgica. Semiologa proviene del griego semeion que es un vocablo utilizado para designar un signo. Al interpretarse se le denominaba como semeiotikos. Los griegos se referan a estos signos que pertenecan a la naturaleza, al tiempo, huellas de animales, etc. En relacin a una funcin de naturaleza religiosa. El anlisis parta de esta visin. Ms tarde se incorpora a la ciencia mdica para diagnosticar enfermedades. Las seales o signos de los cuerpos eran utilizadas para un diagnstico mdico. El intrprete o semeiotikos designaba a todo aquel que pudiese descifrar las causas a partir de deducciones o interpretaciones especficas o generales. A Platn y a Aristteles se les puede considerar como precursores de la semiologa. Aristteles (348-322 a.C.) introduce en la Potica estudios sobre lo sustantivo. Platn (428-348 a. C.) en el Crtilo hace referencias y reflexiona sobre el lenguaje. En conclusin decimos que semiologa es la ciencia que estudia los signos, sntomas y sus interpretaciones. Como disciplina se encarga de analizar los signos y sus unidades de interpretacin. Esto se refiere a las unidades o sistemas que los componen. Estos estudios se utilizan como fenmeno moderno para el anlisis de la composicin y tendencias sociales, artsticas y lingsticas. La semiologa se divide en la interpretacin mediante la Semiotecnia y la propedutica a). SEMIOTECNIA: Nos ensea a obtener signos y sntomas; los sntomas se obtienen a travs de la anamnesis que son preguntas hechas al paciente (interrogatorio) como por ejemplo cuando tienes un dolor de cabeza, entonces se trata de cefalea, otro ejemplo seran los mareos. Los signos se obtienen a travs de tcnicas manuales como ser el examen fsico como las maniobras, como la inspeccin, palpacin y de la percusin.
REALIZADO POR: Crdova B. Rodrigo, Espinoza R. Jonatan, Garca M. Jhemina, Gmez U. Daniela, Guzmn A. Adriana, Illanes M. Maryel, Lora B. Alejandra, Mamani Q. Carmen, Mariaca R. Karla, Marn S. Israel, Medina V. Marcelo, Quiones C. Alvaro, Quisbert C. Jos; PARA: Pgina 1
b). PROPEDUTICA: O tambin llamada Clnica Propedutica nos ensea a interpretar los signos y sntomas obtenidas por las tcnicas semiolgicas de forma que podamos poner en prctica la semiologa aplicada, lo que facilitara un planteamiento diagnostico; es as que tenemos como por ejemplo un paciente que dice tener nauseas, debemos saber primero el concepto de nauseas (sensacin desagradable de desazn) y las posibles causas que nos lleva a ese sntoma, para eso debemos interpretar bien a cada signo y a cada sntoma. 2. SNTOMAS Manifestacin subjetiva (no demostrable) que es difcil observar y de sensacin generalmente desagradable de un cuadro clnico; por lo tanto es imperceptible a los 5 sentidos. Algunos ejemplos de sntomas son: Nuseas, tos, disnea, prurito, parestesias, calambres, hipo, vmitos, diarrea, ardor, dolor, regurgitacin, mericismo, rumiacin, regeldo y otros. Algunas veces los sntomas se pueden volver en signos como por ejemplo la cefalea, nauseas, tos, disnea, hipo, vmito, diarrea, ardor, etc. En este caso como en el ejemplo de las nuseas, es sntoma solo cuando el paciente le dice al mdico tener ese sntoma, pero se vuelve en signo cuando empieza a demostrar el paciente ganas de querer vomitar, o en el caso de la tos cuando el paciente en la consulta dice tenerlo (en este caso es un sntoma) pero al empezar a demostrarlo en el proceso del interrogatorio con las expectoraciones, entonces se convierte en signo y dependiendo de la forma de toser de la persona podemos dar un diagnostico o por lo menos llegar al mismo. 3. SIGNOS. Manifestacin objetiva (puede verse, sentirse, tocarse, olerse y que es perceptible con los sentidos) como por ejemplo si ingresa un paciente con los ojos rojos, entonces deducimos que tiene una hemorragia conjuntival tambin tenemos otros signos como la hiperemia, tumor, ulcera, cicatrices, maculas, pstulas, polinosis, criptoftalmia, ndulos, vergetures, nevos, palidez, rubicundez, cianosis, Ictericia y otros. 4. ENFERMEDAD. Conjunto de signos y sntomas de presentacin y evolucin ms o menos simultaneas que tiene un origen conocido o identificado. Unos ejemplos de enfermedad son: La salmonelosis, leishmaniosis, neumonas, colecistitis, hepatitis A, B, C, meningitis y otros 5. SNDROME. Conjunto de signos y sntomas con origen desconocido o no identificado ; tenemos como por ejemplo al sndrome febril, ictrico, sndrome de insuficiencia respiratoria, sndrome de insuficiencia cardiaca, sndrome ulceroso, y otros. La caracterstica de un sndrome es que una persona puede tener varias causas para generar el sndrome como por ejemplo una persona con sndrome ictrico puede deberse a distintas causas como por ejemplo: Hepatitis viral, hepatitis txica, hepatitis medicamentosa, cirrosis de Laenec, cirrosis biliar primaria, hepatopata alcohlica, coledocolitiasis, tumor pancretico, enfermedad de Gaucher, hemocromatosis o cncer de hgado. Dra. Salamanca 7/Marzo/2012 SEMIOLOGA I
HISTORIAL CLNICO
Es el documento en el que recopilamos algunos datos relacionados con el estado de salud por el cual esta acudiendo la persona a consultar, ya sean los datos relacionados con una determinada enfermedad. Se obtienen a travs de la anamnesis, del examen clnico, exmenes complementarios para que podamos realizar todas las terapias que necesite el paciente y de esta manera poder colaborar al paciente. Tiene que ser ordenada, actualizada, clara, recuperable, tiene que tener datos fidedignos. Se hace de forma continua durante toda la internacin del paciente , si es una consulta, la historia es ms resumida pero a medida que el paciente acude a sus visitas se pueden agregar otros sntomas que el paciente refiere. Las funciones estn relacionadas con la parte asistencial, se realiza para poder colaborar a la persona en su tratamiento, nos sirve como una investigacin clnica epidemiolgica porque se puede investigar los diferentes tipos de enfermedades. Hay que diferenciarla del expediente clnico, ya que este es toda la documentacin de las caractersticas del manejo del paciente hospitalario y tambin en la consulta externa , la historia clnica est incluida en el expediente clnico. El expediente clnico hospitalario consta de varios documentos: Hoja trmica, donde se registran los signos vitales. Historia clnica, donde se hace la anamnesis. Examen fsico. Hoja de evoluciones diarias. Hoja de tratamiento. Hoja de exmenes complementarios, que se piden.
Registros de evolucin de enfermera. Hoja de intervencin quirrgica. Hoja de anestesia. TIPOS DE HISTORIAS CLNICAS. Existen diferentes tipos de historia clnica que se pueden realizar por el mtodo de registro en fichas manuscritas o en programas de computacin. Es aconsejable hacer las fichas manuscritas, con letra legible . COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA Anamnesis Examen clnico Diagnostico Tratamiento 1. ANAMNESIS Es la interrelacin mdico-paciente que vamos a realizar en el momento que estemos en contacto con nuestro paciente, en la que podemos determinar a travs del interrogatorio algunos sntomas que nos orienten a una patologa. A travs de la anamnesis tenemos que realizar un contacto de calidez y calidad con el paciente si no hay esta relacin no vamos a poder determinar las caractersticas de la anamnesis. El interrogatorio y el examen fsico son los pilares fundamentales, para poder hacer el diagnostico y de esta manera dar el tratamiento adecuado. Es una investigacin en la cual se identifican los datos de forma ordenada, para poder realizar la anamnesis y poder tener una buena relacin mdico-paciente se tienen que cumplir algunos requisitos: Respeto al paciente, ambiente adecuado y respeto del paciente al mdico. Clasificacin: Fundamentalmente hablamos de la anamnesis reciente y remota. Estructura: Est en relacin con la anamnesis prxima y remota: Filiacin Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual. Antecedentes personales patolgicos Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes gineco- obsttricos Antecedentes familiares Antecedentes perinatales Anamnesis por sistemas a. FILIACIN O DATOS DE INFORMACIN. Es la identificacin de nuestro paciente. Es importante identificar el nombre completo del paciente, saber con quin acude, si es su familia o terceras personas, edad, sexo, estado civil, ocupacin, direccin, si la persona est internada se debe poner el nmero de cama, fecha de internacin, la fecha de historia clnica, fuente de informacin. Se registra si la persona es fidedigna. Ejemplos: Edad: Debemos conseguir la edad real. Es importante por la existencia de patologas persistentes en diferentes edades: Cardiopatas congnitas presentes en nios. Hipertensin en adultos. Sexo: Es importante por la persistencia de enfermedades que dependen del gnero. Lupus eritematoso en la mujer. Gota en el hombre. b. MOTIVO DE LA CONSULTA. Es una breve descripcin de los sntomas que el paciente refiere , por los cuales acude a la consulta. Los sntomas se identifican de manera vertical con terminologa semiotecnia y en casos excepcionales se pone el trmino que el paciente refiere, por ejemplo cuando no sabemos traducir lo que el paciente nos indica. Algunos entrevistadores incluyen en este tem la duracin del problema. Se lo pone en columna de acuerdo a la importancia . Las preguntas que se pueden hacer son: Qu lo trae por aqu? Presenta dolor de cabeza? Desde cundo? c. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Es la relacin de la identificacin de los sntomas , en la cual hacemos una redaccin relacionando: el inicio, la evolucin y el estado actual determinando las caractersticas de la enfermedad . Tiene que tener un orden cronolgico: Inicio Evolucin Estado actual Hay que anotar los datos negativos, que contribuyen a hacer una diferenciacin de diagnostico. Ejemplo: Hay dolor abdominal pero no se acompaa de vmitos, diarrea, ni clicos. Podemos identificar los factores que van a predisponer los sntomas a travs de la calidad, irradiacin, temporalidad, inicio del sntoma, localizacin del sntoma, la duracin, caractersticas del sntoma, sntomas relacionados, factores que alivian el sntoma . d. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS. Se ven datos desde que el paciente naci, hasta que va a la consulta . Se ven antecedentes de enfermedades de su niez, antecedentes quirrgicos, traumticos, transfusionales, alergias, vacunas que ha recibido. e. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Vamos a indagar sobre todos los antecedentes desde el da en el paciente naci. Ejemplo: Dnde naci?, Dnde vive actualmente?, Tiene agua potable?, si fuma, si bebe, se consume alguna otra sustancia. f. ANTECEDENTES GINECO- OBSTTRICOS. Esto en mujeres, se pregunta cundo fue la fecha de la ltima menstruacin (FUM), la fecha del ltimo parto (FUP), el nmero de embarazos, el nmero de partos, nmero de abortos, inicio de la vida sexual. g. ANTECEDENTES FAMILIARES. Se identifican las patologas familiares. h. ANTECEDENTES PERINATALES. Se pregunta cul fue el producto del nmero de embarazos, los meses de gestacin. i. ANAMNESIS POR SISTEMAS. No es el examen fsico, es la anamnesis dirigida hacia un sistema , que nos orientan a una determinada a enfermedad. Ejemplo: Aparato locomotor, cabeza, uas, aparato endocrino. Dr. Luna 12/Marzo/2012 SEMIOLOGA I
BARRERAS Y RECURSOS EN LA COMUNICACIN CLNICA

El instrumento ms importante de la med icina es la Silla Gregorio Maran Porque desde el momento que ingresa el paciente al consultorio, a travs de este instrumento vamos a poder dialogar con el paciente o entablar una relacin muy ntima con el paciente, a esto se le denomina empata. El paciente es una persona, no un problema mdico a resolver Fundamental Skill of Medical Practice PRCTICA MDICA. Se basa en tres pilares: 1. Comunicacin: Esta va a ser de tres tipos: Verbal: Cuando se entabla la comunicacin directamente con el paciente. No verbal o corporativa: Mediante los gestos que nosotros realicemos o que el paciente realice, podemos comunicarnos o entendernos. Escrito: Guarda una gran importancia. Por ejemplo: Al momento de escribir la receta para el paciente tenemos que escribir de manera legible y las indicaciones deben ser bien entendibles. 2. Disponibilidad: Brindarle al paciente la disponibilidad de tiempo. 3. Calidad y experiencia: Se refiere a tener un trato adecuado con el paciente. ENTREVISTA MDICA. La entrevista mdica es importante para: Poder entender los problemas del paciente. Escuchar activamente y no ser pasivos. No quedarnos en el consultorio esperando que el paciente hable y hable sin nosotros compartir. Interpretar lo que nos quiere decir el paciente. No debe centrase solo en los sntomas, sino en la persona. Es importante que en la entrevista mdica se: Brinde calidez (tenga buen humor).
Descubra las razones de la visita. Examine al paciente. Discuta sus hallazgos. Establezca un plan de tratamiento. Deje establecido un canal de comunicacin. RELACIN MDICO-PACIENTE. La relacin mdico-paciente como todo acto mdico tiene una finalidad teraputica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnsticos) y momentos operativos (teraputicos). EMPATA. Es una destreza bsica de la comunicacin interpersonal, ella permite un entendimiento entre dos personas, en consecuencia, la empata es fundamental para comprender en profundidad el mensaje del otro y as establecer un dilogo. En otras palabras, Es colocarse en la situacin del paciente EVIDENCIAS DE LA UTILIDAD DE LA COMUNICACIN. Preguntar es una de las mejores maneras de saber. 60 80 % de los diagnsticos se establecen con el interrogatorio. Mejora la comprensin del sntoma (padecimiento y significado). Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. BARRERAS. Estas pueden ser: Culturales: Saber interpretar lo que dice el paciente. Educativas: Utilizar una terminologa normal que el paciente pueda entender, sin tratar al paciente como un infra dotado. Interrupciones: Interrumpir al paciente durante la entrevista mdica. Sistema de salud: Tambin es una barrera debido a que el tiempo de la consulta cada vez es ms corto y a nadie parece importarle. HISTORIA CLNICA. La historia clnica es un documento mdico legal, cientfico, administrativo y confidencial ; el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Es un relato escrito que incluye todos datos pasados y presentes del paciente. LEY 3131: Ley del ejercicio profesional mdico, es un decreto supremo 28562 TIPOS DE HISTORIA CLNICA. 1. EMERGENCIA: Se omiten muchos pasos de la historia clnica normal. 2. CONSULTORIO: Es un resumen de una historia clnica grande. Se lo realiza mediante el SOAP Subjetivo Objetivo Analtico Plan 3. HOSPITALIZACIN: Es la ms compleja y larga. Compuesta por diferentes partes: a) ANAMNESIS O DILOGO: Datos de afiliacin (nombre, edad, sexo, residencia, fecha de nacimiento, estado civil ocupacin, motivo de consulta, datos personales patolgicos y no patolgicos, en caso de nios, antecedentes perinatales, prenatales y postnatales) Puede ser: Directa: Conversacin directa con el paciente. Indirecta: Cuando el paciente no puede dialogar, porque probablemente se hacen dudoso los datos que nos est dando, entonces podemos acercarnos a una segunda persona. b) EXAMEN FSICO: General y segmentario. c) EXMENES COMPLEMENTARIOS: Exmenes de gabinete y laboratorio. d) EPICRISIS: Resumen, evolucin. e) CONSENTIMIENTO INFORMADO: Autorizacin del paciente para la realizacin de procedimientos invasivos. 4. DIAGNSTICO Puede ser: Sindrmico: Sndromes (Conjunto de signos y sntomas) Etiolgico: Quien es el causante de la patologa.
Clnico: Descripcin de la patologa. Ejemplo: El sndrome piramidal se caracteriza porque hay una alteracin primero de la funcin motora en los reflejos osteotendinosos, en el caso de este paciente, lo ms seguro es que se haya producido un ACV y probablemente el problema ha sido en el hemisferio izquierdo, hay que acordarse de que los haces se decusan y al decusarse afecta todo el hemisferio derecho. Entonces: Sindromticamente: El paciente ha desarrollado un Sndrome Piramidal Derecho. Etiolgicamente: El causante de esto es la Hipertensin Sistmica no controlada. Clnicamente: Se describe como una hemiplejia ya sea parcial o total y puede ser flcida o espstica dependiendo la etapa. del sistema nervioso, especialmente la esclerosis diseminada y los tumores cerebelosos. Dra. Tatiana Escobar 28/Marzo/2012 SEMIOLOGA I
EXAMEN FSICO GENERAL I

Contiene 11 elementos fundamentales para un buen desarrollo del examen fsico general, entre los que tenemos: Conciencia. Edad cronolgica edad aparente. Orientacin. Estado nutricional. Memorias. Marcha. Actitud o posicin. Piel y faneras. Biotipo. Signos vitales. Facies. Serie de elementos para evaluar el estado general como paso previo al examen fsico, topogrfico, por aparatos y sistemas. 1. CONCIENCIA Situacin de alerta instantnea y global frente al medio que nos rodea (relacin que tiene un individuo con el medio externo). Clasificacin segn los neurlogos: La conciencia se clasifica segn el deterioro del paciente, ellos utilizan el nemotcnico: SOCES: somnolencia, Obnubilacin, Confusin, Estupor, Semicoma ; todos estos es de acuerdo al deterioro del paciente. OECEV: Obnubilacin, Estupor, Confusin y Estado vegetativo , este nos habla del deterioro cuantitativo del paciente. Otra clasificacin semiolgica: Lucidez: Cuando la persona est alerta, responde a las preguntas fcilmente, obedece a acciones complejas. Soporoso, obnubilacin, somnolencia: Cuando la persona se encuentra medio dormida, responde a estmulos externos y obedece a rdenes sencillas relacionadas con el medio externo. Estuporoso: Cuando la persona se encuentra ms dormida que el anterior y responde a estmulos externos, generalmente a los dolorosos. Coma Superficial: Solo responde a estmulos dolorosos. Profundo: Cuando la persona ya no responde a estmulos dolorosos, por lo general este tipo de personas estn en Terapia Intensiva. Para verificar este tipo de coma, se puede realizar los siguientes procedimientos: o Haciendo un puo y clavrselo en el pecho, al realizar uno mismo este ejercicio empieza a doler pero en estos pacientes pierden esa sensibilidad. o Compresin de los testculos, o de los ngulos mandibulares o compresin de las tetillas. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Nos indica el estado en que se encuentra una persona con coma. Establece el pronstico y examina la apertura de los ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal, con una mximo de 15 y mnimo de 3.
Score de 11 o ms: Nos habla de recuperacin de un nivel moderado de la funcin neuronal-nerviosa del paciente. Score de 7: Nos indica que la persona estar en estado vegetativo por periodo prolongado. Score de 4: Nos indica que est en estado vegetativo o muerto. 2. ORIENTACIN. Se da por tres parmetros: Tiempo, espacio y persona. TIEMPO: Para determinar la orientacin respecto al tiempo, se le debe preguntar lo siguiente: Qu fecha estamos? (no muy aconsejable porque no todos estn consientes de la fecha exacta), Qu mes?, En qu ao?, Qu da de la semana? ESPACIO: Es importante para determinar si sabe el paciente el lugar en donde se encuentra; se le debe preguntar: Dnde se encuentra usted?, Est en un hospital? (porque puede que la persona fue vctima de asalto con prdida de conciencia y cuando la recupera, es conveniente preguntar si se encuentra en el hospital para ver si est orientado, sino se da cuenta donde est y dice estar en casa, pues ha perdido la orientacin), En su casa?, Qu hospital es? PERSONA: Se le pregunta: Quin es usted?, lo importante es que diga que es un paciente; (si dice ser otra persona ficticia, entonces la persona se encuentra totalmente desorientada; tampoco es bueno preguntar cmo se llama el paciente) tambin se le debe preguntar: Quin soy yo? (la respuesta debera ser que eres un doctor), Qu labor desarrollo?, si est presente un familiar: Quin es esa persona? 3. MEMORIAS. Henry Moilason: Fue el paciente ms famoso en la historia de la medicina en especial de la neurociencia, a esta persona le quitaron la amgdala por un accidente con varias consecuencias posteriores; con esta ciruga le produjo una amnesia antergrada y esta persona no se acordaba nada de lo que haba pasado luego de la ciruga, solo lo anterior a la misma, entonces los doctores tenan que presentarse cada da ante el paciente y este mismo cada da contaba las mismas cosas que haba pasado antes de su ciruga, para l era como si fuera la primera vez que contaba esas cosas a sus compaeros de cuarto, tal cual como ocurre en la pelcula Como si fuera la primera vez. MEMORIA A LARGO PLAZO (RETROGRADA): Debemos preguntar sobre fechas nacionales, en donde estudio o trabajo, respecto a su familia; en este caso, los ancianos tienen mejor memoria retrograda que la anterograda, en la enfermedad de Alzheimer tambin ocurre lo mismo. MEMORIA A CORTO PLAZO (ANTEROGRADA): Los sucesos que ocurren ese mismo da, como ser en que movilidad vino, la hora de su cita mdica, con quien estuvo ese da, etc. MEMORIA RECIENTE O INMEDIATA: Capacidad para recordar nuevas cosas haciendo repetir cosas como ser tres objetos, se le pide que memorize, posterior se sigue con la anamnesis al paciente y al final se le pregunta sobre los tres objetos que se los repita. 4. ACTITUD O POSICIN. Forma o posicin que adopta el paciente en el momento del examen: sentado (sedestacion), parado (bipedestacin) y echado (decbito). Se clasifica segn la posicin del cuerpo: Decbito dorsal o supino: El cuerpo descansa sobre el dorso. Decbito ventral o prono: El cuerpo descansa sobre el pecho, la posicin ms aconsejable para dormir en especial para los nios y evitar la asfixia. Decbito lateral: Ya sea derecho o izquierdo, el cuerpo descansa sobre uno de los costados. DECBITO ACTIVO: Cuando la persona cambia de posicin a voluntad. Se divide en: Decbito indiferente: Cuando le da por igual su posicin y est en distinta posicin. Decbito preferido: Posicin que asume el paciente con la finalidad de atenuar o calmar ciertos sntomas , como la disnea o el dolor. Ejemplo: o Actitud en gatillo de fusil: Propia de los procesos menngeos. o Ortopneica: Propia de los enfermos disneicos. o Actitud genupectoral o de plegaria mahometana: Se da en los derrames pericardicos. o Actitud de sastre: Se presenta en la fenilcetonuria. Decbito forzado u obligado: Cuando la enfermedad le obliga a estar en esa posicin, puede suceder posterior a una ciruga de traumatologa que lo obligan a estar en una posicin. Puede ser: o Decbito dorsal o supino: El paciente se mantiene inmvil, con el dorso apoyado. Ejemplo: Fracturas de columna, espondilitis, hernias de discos intervertebrales. o Decbito ventral o prono: Paciente permanece con el abdomen sobre el lecho. Ejemplo: Clicos intestinales intensos. o Decbito lateral: En la pleuritis aguda, el paciente se acuesta sobre el lado sano.
DECBITO PASIVO: Cuando existe la imposibilidad de cambiar de posicin como en los enfermos adinmicos o comatosos. DECBITOS PATOLGICOS: Opistotnos: Decbito con intensa contractura de los msculos espinales , dando al cuerpo una concavidad dorsal. El paciente apoya la regin occipital y el taln ( decbito dorsal), denominado en cuerda de violn. Emprosttonos: En este caso la concavidad obligada es ventral. Los puntos de apoyo es la frente y la punta de los pies. Pleurostotomos: La concavidad es derecha o izquierda (flexin lateral del tronco). Estas formas descritas se encuentran en el ttanos, meningitis agudas y la intoxicacin estricninica. En gatillo de fusil de escopeta: Hay flexin de muslos sobre las piernas y las piernas sobre el abdomen, se presenta en la meningitis, se acompaa del grito menngeo. Plegaria Mahometana: El paciente esta de rodillas inclinndose hacia adelante hasta apoyarse en los codos o en el trax anterior, se presenta en la pericarditis. 5. BIOTIPO (HABITO CORPORAL). Manifestacin morfologica, con las caractersticas generales del cuerpo, existen tres posibilidades de biotipo: MESO-MORFICO, MESO-PLACNICO, ATLTICO O NORMOLINEO: Se caracteriza en general, por no tener ningn detalle disarmnico en su morfologa. Vale decir que sus datos biomtricos (talla, peso y superficie corporal) est en relacin con la edad, sexo y raza, en fin hay armona y proporcionalidad. Llama la atencin a primera vista el fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura, son generalmente las extremidades ms largas. El ngulo de Charpy es recto. ECTOMORFO, ASTNICA, LEPTOSOMICO, MICROSPLACNICO, LONGILINEO: Presenta un predominio de las medidas verticales sobre las horizontales, donde la altura es mayor que la envergadura (distancia existente entre los dos extremos de los miembros superiores extendidos horizontalmente) Son personas que aparenta de fuerza disminuida (astnico), muestran rganos ms pequeos (microsplcnicos). Hay mayor frecuencia de tuberculosis pulmonar, ptosis visceral, artritis reumatoide, hipotensin arterial y escasa resistencia fsica. El ngulo de Charpy es agudo. ENDOMORFA, PCNICA, MACROSPLACNICO O BREVELINEO: Donde la envergadura es mayor que la talla. Se trata de individuos fuertes de cuello corto, de vsceras grandes (macrosplcnico). En general se dice que las medidas horizontales predominan sobre las verticales. En estos individuos predominan la hipertensin arterial, las enfermedades coronarias, hiperlipemias, gota, artrosis, varices y pancreatitis. El ngulo de Charpy es obtuso. BIOTIPO DISPLSICO: Individuos que carecen de armona morfolgica o en el desarrollo y son difciles de clasificar; Segn Ketshmer se clasifican en: Gigantes eunucoides: Eunucoides y obesos pluriglandulares Hipoplsicos e infantiles Los displsicos se encuentran a menudo en la epilepsia y esquizofrenia . PARMETROS OBJETIVOS. Relacin Talla - Envergadura: Se debe medir al paciente con una cinta mtrica para ver su talla; de la misma manera en envergadura se mide con una cinta mtrica la longitud desde la punta del dedo medio hasta la punta del otro dedo medio de las manos. Diferenciacin de los segmentos Segmento A: Desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoide. Segmento B: Desde el apndice xifoide hasta el ombligo. Segmento C: Desde el ombligo hasta la snfisis. Medicin del ngulo de Charpy (ngulo formado por los rebordes costales) y disposicin de las costillas.
LONGILINEO
NORMOLINEO
BREVILINEO
> Talla > segmento A/B-C Angulo agudo Tendencia a la verticalizacion
Talla normal A * B * C casi iguales Angulo recto Tendencia a la oblicuidad
> envergadura > segmento B/A-C ngulo Obtuso Tendencia a la horizontalizacion
6. FACIES. Conjunto integrado de caractersticas morfolgicas, fisonmicos, anmicas o de la expresin de la cara que en algunos casos pueden ser patolgicos, se lo puede medir por las facies compuestas. FACIES PATOLGICAS: Facies Leonina: Presenta el signo de Levy Rossi (cejas despobladas), se encuentra en las personas con lepra y con leucemia. Todos los bordes de la cara se hacen nodulares y engrosados particularmente en la frente, mejilla , barbilla y nariz, esta ltima aplanada y bulbosa, en ocasiones hay alopecia en placas de cuero cabelludo. Facies Acromegalia: Con un exagerado crecimiento de los huesos , protuberancia de arcos superciliares, pmulos y maxilar inferior (progmatismo). La nariz gruesa, los labios grandes y turgentes, macroglosia y orejas agrandadas. Se puede ver cuando la persona tiene tumor en la hipfisis. Facies de luna llena o de Cushing: Presenta una cara redondeada (cara de luna llena), rubicundez de los pmulos, papada submentoniana que los caracteriza, se presenta en las corticoterapias. Facies hipertiroidea o tirotoxica: Presenta ojos salientes (exoftalmos), piel rosada sudorosa, mirada brillante sin parpados, presenta mmica de terror. Se presenta en el Graves Basedow, se le hace un examen (seguir con la mirada nuestro dedo) para poder ver la esclera. Facies hipotiroideas: Mixedematosa, poca expresividad, rasgos apagados, piel spera y cejas despobladas. Facies Hipocrtica o peritoneal: Se presenta en peritonitis generalizada, shock irreversible y en el clera , en general en enfermedades que tienen mucha deshidratacin. La piel es de color plido terroso, ojos hundidos, parpados orejosos y corneas sin brillo, los labios secos, arrugas pronunciadas, pmulos salientes, nariz afilada y piel sudorosa y fra. Facies monglicas: Presencia de epicampo en el ngulo interno del ojo , boca entre abierta y presencia de macroglosia; en el Sndrome de Down. Facies Parkinsonianas: Se parece a un jugador de Pker, presenta hiponmia (sin ningn tipo de expresividad), cara de pomada (grasosa) y lenguaje tartamudeante. Facies Mitral: Cianosis en los pmulos, nariz, labios y mentn que contrasta con la palidez amarillento del resto de la cara. Se presenta en la estenosis mitral. Facies aortica: Tambin llamados los cardiacos blancos de Lasegu, presentan el Signo de Musset (la persona siempre hace el gesto de la positividad con movimientos de la cabeza hacia arriba y hacia abajo), presenta pulsacin visible de las arterias temporales y cartidas , a veces pulso capilar en las mejillas. Se presenta en insuficiencia valvular aortica. Facies Caquctica: Se aprecia perdida de la bola de Bichatd (en la mejilla), puede presentar la persona enfermedades consuntivas como el cncer o la tuberculosis. En la tuberculosis crnica puede presentarse la Belleza Tsica caracterizada por presentar nariz respingada, pestaas finas y rasgos finos (ms finos y hermosos) 7. EDAD CRONOLGICA EDAD APARENTE. Nos habla del deterioro del paciente debido a las enfermedades o tambin del paso de los aos normales que va deteriorando a la paciente. Peso terico es igual a 8. ESTADO NUTRICIONAL. talla en cm menos 100. Se evala el peso en relacin con la estatura, sexo, edad, raza y habito . Por lo general debe tomarse por las maanas, con la misma ropa y la misma bscula. El estado de nutricin se considera anormal cuando el peso real supera o es inferior al 15% al peso terico , hablndose en este caso de obesidad o delgadez. DELGADEZ: Est en relacin con el peso ideal, o sea si yo mido 160cm debera pesar 60kg. Enflaquecimiento: Si est por debajo del 10%. Existe prdida de peso, con disminucin de las reservas nutritivas, conservndose la normalidad humoral y los tejidos. Este estado es caracterstico de los procesos crnicos y a veces graves, aunque las simples preocupaciones que se acompaa de anorexia e insomnio, llevan a la prdida de peso. Desnutricin: Si esta debajo del 20% Se pierde peso y se acompaa de alteraciones orgnicas y humorales. En 1: Se pierde 15% del peso terico. En 2: Se pierde entre 15 al 30% del peso terico. En 3: La prdida supera el 40%
Si esta debajo del 20% y prdida de fuerza es consuncin. Si esta debajo de 25% es caquexia y en este debemos ver adems la facies de la persona. OBESIDAD: Excesiva cantidad de depsitos de tejido adiposo, tanto en el tejido celular subcutneo como en los dems rganos. Obesidad exgena: Resultante de un apetito excesivo. Obesidad endgena: Debida generalmente a una alteracin metablica ligada a la disfuncin glandular. 9.- MARCHA Actividad muy personal de caminar, con varios estilos y tiene su carcter y personalidad. Intervienen 6 caractersticas: Motilidad voluntaria (Movimiento). Motilidad extrapiramidal (Asociado movimiento personalidad motriz). Sensibilidad muscular (Coordinacin muscular). Sentidos (Para tener una marcha adecuada). Centro de coordinacin cerebral (Equilibrio). Centros corticales (Relacionado con la praxia). La marcha tiene 2 faces: Postural (Tiempo de apoyo del pie): Comprende primero el golpe de taln, pie sobre plano postural y el impulso. Oscilacin: Despus del impulso, aceleracin, oscilacin intermedia y desaceleracin. Importante: Plano de sustentacin: Distancia de taln a taln es de 5 a 8 cm (el ebrio aumenta su plano de sustentacin) Eje del cuerpo (en la 2da vertebra del cuerpo) Pelvis se desliza 2.5cm hacia afuera La longitud de cada paso es de 38cm normal, en la parkinsoniana es menor. En un minuto damos de 90 a 120 pasos. Dra. Escobar SEMIOLOGA I 9/Abril/2012
EXAMEN FSICO GENERAL II

9.- MARCHA Es la forma muy personal de caminar, siendo una funcin automtica en la que intervienen 6 elementos. Los parmetros normales de la marcha son: Plano de sustentacin de 5 a 8 cm. Eje del cuerpo a 5 cm adelante de la segunda vrtebra sacra. La pelvis se desplazar 2.5 cm hacia afuera. La longitud de cada paso es de 38 cm. En 1 minuto se realizan entre 90 a 120 pasos. a). MARCHAS PATOLGICAS. Marcha Hemipljica o de hoz: Forma parte de la secuela motora de lesin de la va piramidal. El paciente, a causa de su hemiplejia de tipo espstico, no puede flexionar la rodilla del lado afectado y cuando camina, lleva la pierna por un costado , lo cual se compara con la hoz de cegar de trigo; realiza esto con un movimiento de inclinacin de cuerpo hacia el lado opuesto . Adems tiene el miembro superior paralizado en flexin junto con el trax, con apoyo de la mano en la parte toraco-abdominal. Marcha de paso de gallo o estepante: El paciente muestra dificultad para realizar la flexin dorsal del pie por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. Se produce por afeccin del grupo muscular inervado por el nervio citico poplteo externo. Marcha citica o esquina: Para iniciar la marcha, lo que hace el paciente es pie sobre plano, corre el riego de tropezar y caer. Para evitarlo, el paciente flexiona y eleva las rodillas al
caminar y cuando toca el piso lo hace primero con la punta del pie . Semeja la marcha del camello rabe sobre el desierto. Se presenta como causa de l esin de la neurona motora inferior; en la enfermedad de Guillain Barr. En lesiones del nervio citico poplteo externo , por ejemplo por causa de una compresin radicular por tumor o hernia de disco, que afecta la musculo tibial anterior y en cierta miopatas que tambin dan por resultado el pie cado. Tambin es frecuente en polineuropatas y regularmente como en la pleuroneuritis del alcoholismo crnico. Marcha Parkinsoniana: Los miembros del cuello y el tronco estn rgidos , el tronco semi-inclinado hacia adelante, las manos estn pegadas y temblorosas (como si contara monedas), los pasos cortos y el paciente rastrea los pies y a medida que avanza aumenta el ritmo de la marcha. Marcha en tijeras: Lo que ocurre bsicamente es un entrelazamiento entre ambas piernas, impidiendo una marcha adecuada. Marchas Cerebelosas: Se caracteriza por un andar titubeante, descoordinado, pasos tambaleantes a uno y otro lado, como en la embriaguez. Hay aumento del plano de sustentacin. 10.- PIEL. Es un rgano que cubre la superficie corporal pero que bsicamente al examinarla, se debe examinar seis aspectos, dentro de los cuales tenemos: Color: Existen 4 posibilidades: Palidez (Ej. En anemias). Rubicundez (Ej. En procesos inflamatorios infecciosos). Cianosis (coloracin azulada). Ictericia (Coloracin amarillenta). Temperatura: Existen 2 posibilidades: Puede ser aumento de la temperatura general (Ej. En la septicemia) o local (Ej. En procesos inflamatorios). Puede haber disminucin de la temperatura. La hidratacin: Depende necesariamente de la humedad, de las glndulas sudorparas, del calor ambiental y el estado neurovegetativo. La untuosidad: Se refiere a la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas. La turgencia: Es la resistencia que ejerce la piel al efectuar el signo del pliegue, est relacionada necesariamente con la hidratacin de la persona. La elasticidad: Es la velocidad con la cual un pliegue desaparece al separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. Esta esta disminuida en los ancianos. 11.- SIGNOS VITALES. A). PRESIN ARTERIAL. Es la fuerza que ejerce la sangre contra las VII CONSENSO DE HIPERTENSIN ARTERIAL paredes de los vasos arteriales , muy diferente a lo que es tensin arterial, la cual Menor a 120 / Menor a 80 Normal es la resistencia que ejercen las paredes 120 - 139 / 80 - 89 Pre-hipertensin contra el flujo de la sangre. 140 - 159 / 90 - 99 Estadio I En la presin arterial tenemos dos elementos: Mayor o igual a 160 / Mayor o igual a 100 Estadio II Presin Arterial Sistlica o Presin Mxima: En relacin directa con el gasto cardiaco. Presin Arterial Diastlica o Presin Mnima: En relacin con las resistencias perifricas. Existen 2 mtodos para la toma de la Presin Arterial: Mtodo de KOROTKOW o AUSCULTATORIO: Es el mejor mtodo. Este se caracteriza por los 5 ruidos de Korokow: Ruido poco intenso (PA mxima). Ruidos poco audibles. Ruidos secos retumbantes. Presin Mnima. Desaparicin de los ruidos. Mtodo de RIVA ROCCIO PALPATORIO: Solo nos permitir tomar el valor de la Presin Arterial Sistlica, solo suele ser til en casos de hipotensin. B). FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO (FCR).
Es el nmero de latidos del corazn en un minuto. El parmetro normal es entre 60 a 100 latidos por minuto . Cuando se encuentra por encima de 100 se trata de una TAQUICARDIA y por debajo de 60 se trata de una BRADICARDIA. Podemos utilizar los 5 puntos de auscultacin cardiaca para tomar y medir la frecuencia cardiaca, estos puntos son los siguientes: Artico: Se encuentra en el 2 espacio intercostal derecho , est en relacin con la lnea esternal derecha. Pulmonar: Esta frente al artico y se encuentra en el 2 espacio intercostal izquierdo , est en relacin con la lnea para-esternal izquierda. Accesorio Artico: Se encuentra en el 3 espacio intercostal izquierdo, est en relacin con la lnea esternal izquierda. Mitral: El elemento de referencia para encontrar este punto es el pezn, el pezn se encuentra ms o menos a la altura del 5 espacio intercostal, por lo tanto el punto mitral est en el 5 espacio intercostal izquierdo y est en relacin con la lnea medio clavicular izquierda. Tricspide: Se encuentra en la base del apndice epiploico. C). PULSO. Es la expresin de la distensin lateral de las paredes arteriales por la onda de presin, debido a la brusca irrupcin en la aorta del volumen sistlico ventricular izquierdo , siendo por lo tanto una resultante de la dinmica ventricular izquierda. Los lugares de donde se puede tomar el pulso son: Pulso carotideo: Se palpa las arterias carotideas, medial al borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Pulso radial: Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloides del radio. Pulso femoral: Se palpa bajo el pliegue inguinal hasta el medio . Pulso poplteo: Se palpa en la cara posterior de las rodillas, con el paciente en decbito dorsal. Pulso tibial posterior: Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo. Pulso pedio: Se palpa en el dorso de los pies, medial al tendn extensor del ortejo mayor. CARACTERSTICAS Las caractersticas del pulso se pueden recordar mediante la nemotcnica FRITA O FRIDA: Frecuencia Ritmo Intensidad Tensin o Dureza Amplitud a). Frecuencia.- Es el nmero de pulsaciones por minuto . El parmetro normal se encuentra entre 60 a 90 pulsaciones/minuto, sin embargo en pacientes simptico tnicos puede llegar a 100 pulsaciones/minuto. Existen las siguientes variaciones: Bradisignia: Frecuencia menor a 60 pulsaciones/minuto. Taquisignia: Frecuencia mayor a 90 o 100 pulsaciones/minuto. En el libro de Surs al hablar de pulso se utiliza los trminos bradicardia y taquicardia. b). Ritmo.- Es la sucesin de pulsaciones que normalmente tienen intensidad e intervalos iguales, por lo tanto puede haber un ritmo regular e irregular. Las alteraciones del ritmo son: Pulso Bigeminado: Se caracteriza por una onda pequea que est ms cerca del latido que le precede al prximo. Se presenta en la intoxicacin digital. Pulso Dicroto: Es una onda grande normal, dentro de esta misma onda va a tener como una muesca. Se presenta en infecciones, gripe, fiebre, fiebre tifoidea y neumona. Pulso Alternante: Es una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada donde le sigue inmediatamente una onda de amplitud disminuida. Se presenta en la insuficiencia ventricular izquierda. c). Intensidad.- Es el tiempo que tarda en ser elevado el dedo por cada pulsacin. Est en relacin directa con la sstole cardiaca. Las alteraciones que se pueden presentar son: Pulso Celler: Tiene ondas de ascenso y descenso que son rpidas . Se presenta en la insuficiencia artica. Pulso Salton, Corrigan, Colapsante o en Martillo de Agua: Es la suma del Magnum del Celler, se percibe como un golpe seco. Se presenta en la enfermedad de paget, fstulas arterio-venosas, conducto arterioso persistente, hipertiroidismo y anemia crnica. d). Tensin o dureza. La tensin es la resistencia que va a ofrecer la pared del vaso a su distensin. Existen 2 tipos: Pulso blando: Cuando esta resistencia es poco intensa, generalmente est relacionado con disfuncin del volumen sistlico. Pulso duro: Cuando la resistencia esta aumentada. Se lo llama tambin pulso de trquea de pollo , por la dureza y consistencia que tiene. Los pacientes que pueden tener este tipo de pulso son los que presentan ateroesclerosis. e). Amplitud.- Es la longitud de la onda pulsada. Dentro de las alteraciones de la amplitud tenemos:
Pulso Piriforme: Son ondas pequeas con una amplitud de onda tambin pequea. Se presenta en cualquier tipo de shock. Pulso Palpus: Son ondas pequeas con una amplitud de onda mayor. Se presenta en las estenosis articas. D). FRECUENCIA RESPIRATORIA. Es el nmero de respiraciones por minuto. El parmetro normal se encuentra entre 16 a 20 respiraciones/minuto. Por encima de 20 se trata de una taquipnea y por debajo de 16 se trata de una bradipnea. Se pueden presentar alteraciones de acuerdo a diferentes caractersticas que tiene la frecuencia respiratoria. ALTERACIONES SEGN AMPLITUD: Tenemos: Hiperpnea: Es el aumento de la amplitud respiratoria. Hipopnea: Es la disminucin de la amplitud respiratoria. ALTERACIONES SEGN FRECUENCIA TENEMOS: Polipnea: Es el aumento de la frecuencia y amplitud respiratoria. Se presenta en estados febriles, sepsis y embolias pulmonares. Ciclopnea u Ortopnea: Si bien no es una alteracin propia de la frecuencia respiratoria, pero est relacionada con una concesin. Entonces decimos que es la dificultad respiratoria en decbito dorsal. Batipnea: Es el aumento del aire producido por el aumento de la frecuencia respiratoria pero adems aumento de la profundidad. ALTERACIONES SEGN EL RITMO TENEMOS: Respiracin de CheyneStones: Tambin se la conoce como respiracin peridica o ciclopnea. Se caracteriza por periodos de apnea seguida inmediatamente por respiraciones crecientes que llegan a un acm, que continua con respiraciones decrecientes hasta llegar a la apnea . Esta respiracin se presenta en el dficit neurolgico, hipoxia, hipertensin endocraneal, etc. Respiracin de Kussmaul: Se la conoce tambin como respiracin profunda o ruidosa. Se caracteriza por inspiraciones profundas ruidosas seguidas de un periodo de apnea que continua inmediatamente con una espiracin breve y quejumbrosa. Da la impresin de que el paciente se estuviera quejando o lamentando. Esta respiracin se presenta en la acidosis metablica, coma diabtico, uremia. Respiracin de BIOT: Es una respiracin catica y desorganizada. Se caracteriza por presentar periodos de apnea que pueden tener una duracin de segundos a minutos , seguida de intervalos totalmente irregulares. Se presenta en meningitis, tumores cerebrales, etc. E). TEMPERATURA. Los valores normales se encuentran entre 36.2 y 37 C. Necesariamente esta en relacin con el ritmo circadiano , por lo que la temperatura es mayor en la tarde cerca de las 20 horas y es ms baja en la madrugada. Los trminos que debemos conocer son: Hipotermia: Es cuando la temperatura se encuentra por debajo de 36 C. Hipertermia: Es cuando hay una elevacin de la temperatura, puede tener causas fsicas, metablicas, endcrinas o nerviosas. Fiebre: No es ni signo ni sntoma, es un sndrome. Presenta un aumento de la temperatura + un cuadro txico infeccioso (cefalea, mialgias, artralgias, escalofros etc.). Febrcula: Son ascensos trmicos que no pasan de 37.8 C. Hiperpirexia: Cuando la temperatura asciende por encima de 39.5 C. CURVAS FEBRILES. Fiebre Continua: Son temperaturas elevadas con oscilaciones diarias inferiores a 1 C. Esta fiebre nos habla de neumona neumoccica y fiebre tifoidea. Fiebre Remitente: Las oscilaciones de la temperatura en el curso del da son superiores a 1 C sin alcanzar cuadros de normalidad. Generalmente se da en supuraciones, pero tambin en endocarditis bacteriana y bronconeumona Fiebre Intermitente: Se caracteriza por amplias oscilaciones en el da, pero con valores normales en la maana, ascensos vespertinos y descensos bruscos. Generalmente relacionado con cualquier tipo de septicemias. Fiebre Terciaria: Presenta ascensos trmicos da por medio. Est en relacin con la liberacin de las formas esporuladas del Plasmodium vivax. Fiebre Cuartana: Presenta ascensos febriles separados por 3 das de apirexia. Es causada por la malaria cuartana. Fiebre Recurrente: Presenta una alternancia de periodos de fiebre continua en meseta que dura 2 a 5 das o ms seguida de una fase de apirexia que persiste 1 o ms das . Generalmente en relacin con la enfermedad de Hodking.
Dr. Luna 12/Marzo/2012
SEMIOLOGA I
SEMIOLOGA DE LA PIEL
La piel es el espejo del organismo , porque nos va a detallar muchas enfermedades que pueden ser sistmicas que se van a expresar a travs de la piel. Expresa enfermedades cutneas y sistmicas. Se utiliza solamente la inspeccin y la palpacin en la parte del examen clnico, no se realiza ni percusin ni auscultacin. Requiere iluminacin adecuada. Requiere temperatura ambiental apropiada, porque cuando se examina el dorso o cualquier parte de la piel tenemos que pedir al paciente que se desnude, si es piel desnuda, respetando siempre el pudor. En la descripcin de las lesiones se debe describir la localizacin, tamao, forma y color. Existen lesiones primarias y secundarias.
HISTORIA CLNICA Se colocan datos de identificacin, antecedentes mdicos personales y familiares, etc. Existen enfermedades de la piel que pueden ser hereditarias. Ejemplo: El sndrome de hiperlaxitud ligamentaria o la enfermedad de Elher Danlos. 1. EXAMEN DE LA PIEL Se debe evaluar el color, humedad, turgencia, textura, temperatura, pelo y uas. Color: Existen alteraciones como la Cianosis y la Ictericia. Turgencia y consistencia: Normalmente la piel cuando la palpamos, se palpa entre el ndice y el pulgar y se hace una maniobra de pellizcar, en condiciones normales la piel retorna inmediatamente a su lugar. Elasticidad: Existen alteraciones como el sndrome de hiperlaxitud ligamentaria y la enfermedad de Elher Danlos. Humedad: Se refiere tambin a la hiperhidrosis (cuando existe excesiva sudoracin). Temperatura: Se realiza la evaluacin simplemente con el tacto, se debe hacer una comparacin del paciente con uno mismo. Estado trfico, descamacin y estras: Es tpico en una mujer postembarazada, se producen estras a nivel de la piel por ruptura de fibras de colgeno. Edema: Es el incremento de la elasticidad de la piel, se debe a un incremento del lquido intracelular, que va a producir un aumento de la turgencia de la piel. Tejido Celular Subcutneo: Puede estar aumentado, disminuido o normal. LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Se definen como las formas originales de presentacin. Son lesiones que asientan sobre la piel previamente sana. a) MACULA: Es una lesin plana, circunscrita, que se diferencia de la piel por su color (erito-pigmentarias). Pueden ser: Vasculares Eritema: Congestin activa. Cianosis: Congestin pasiva. Purpura: Por hemorragias. Angiomas: Por malformaciones. Pigmentarias Melangenas: Hipercromcas y acrmicas. Hematgenas: Hemosiderosis. Ictericia Argirosis b) PPULA: Es una lesin sobre elevada, pequea (tamao menor a 0.5 cm), slida y superficial, no deja cicatriz. Puede ser: Dependiendo de la epidermis: Verruga plana. Dependiendo de infiltrados celulares de la epidermis: Papula sifiltica. Edema de la misma dermis: Urticaria. Aumento del espesor de la dermis y la epidermis: Liquen rojo plano. c) PLACA: Es una elevacin plana que ocupa una superficie relativamente grande. Generalmente se forma por confluencia de ppulas.
d) VESCULA: Es un lesin sobre elevada con contenido lquido claro, menor a 0.5 cm, multitabicadas y epidrmicas. Si su lquido es purulento, se denomina vesiculopustulosas. Pueden secarse, dejando una costra o abrirse, originando una erosin. Como ejemplos tenemos los herpes, el eccema y la varicela. e) AMPOLLA O FLICTENA: Lesin sobre elevada, con contenido lquido claro, hemorrgico o purulento. Puede medir entre algunos milmetros y varios centmetros (tamao mayor a 0.5 cm), unilocular, puede ser epidrmica, drmica o subepidrmica. Ejemplos: Quemaduras de 2 grado y pnfigos. f) PSTULA: Es una lesin sobre elevada, no tabicada, con contenido lquido purulento desde su inicio, rodeado por un halo congestivo. Ejemplos: Imptigo, ectima, viruela, etc. g) VEGETACIN: Es un sobre elevacin producida por el crecimiento de las papilas drmicas. h) NDULO: Lesin slida, sobre elevada o no , induracin circunscrita de la hipodermis, puede ser ms palpable que visible. Ndulo: 5 mm. Nudosidad: 2 cm. Nudo: Hasta 5 cm. Ejemplos: Eritema nudoso, gomas, micosis y tumores. i) TUMOR: Son neo-malformaciones de forma y tamao variables, solidas y con tendencia a persistir o crecer indefinidamente. Es una masa que puede ser de origen benigno o maligno. La caracterstica es que puede hacer metstasis, es decir, que puede dirigirse a otros rganos. j) QUISTE: Es un saco que contiene material lquido o semislido pueden asentar en epidermis o en el folculo piloso. k) QUERATOSIS: Es una lesin de consistencia slida producida por engrosamiento de la piel a expensas de la capa crnea (rugosa y spera al tacto). Las hiperqueratosis se desarrollan fcilmente en personas que estn acostumbradas a caminar sin calzados , en los lugares de mucho como en los talones, por ejemplo: los agricultores suele desarrollarla en la palma de las manos. l) ESCAMA: Sectores macroscpicamente perceptibles, que resulta de la cada de la capa cornea del epitelio cutneo. Pueden ser pequeos o pitiriasiformes, medianos y grandes . Ejemplos Eczema, eczematides psoriasis, etc. LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS. Son lesiones que asientan sobre piel lesionada previamente y sobrevienen de la evolucin o transformacin de las lesiones elementales primarias. a) ESCAMA: Una escama es lesin secundaria cuando asienta sobre un proceso inflamatorio de la piel. b) COSTRA: Desecacin de lquido contenido en vesculas, ampollas o pstulas, luego de romper estas sus cubiertas, secreciones patolgicas desecadas: Serosas. Purulentas. Hemorrgicas. Ejemplo: Costra melicerica del imptigo y la hematica de los epiteliomas. c) ESCARA O LCERA POR PRESIN: Es tejido necrtico que tiende a ser eliminado separndose de la piel sana por un surco profundo de delimitacin.
d) FISURA O GRIETA: Es una herida lineal a partir de la fragmentacin de la capa crnea, sin prdida de sustancia. Se observa en el fondo de un pliegue, o en la vecindad de los orificios naturales y en la hiperqueratinosis palmar y plantar. e) EROSIN O EXULCERACIN: Prdida de sustancia cutnea que interesa las capas superficiales de la piel (epidermis) y tiene por fondo a las clulas del cuerpo mucoso de Malpighi, suelen ser secundarias a una ampolla, vescula o pstula. Curan sin dejar cicatriz. f) ULCERACIN: Prdida de substancia cutnea que interesan ntegramente la epidermis y por lo menos las capas superficiales de la dermis, en otras palabras es profunda, y su cronicidad lleva a la lcera. Cura dejando cicatriz y se debe describir su topografa, tamao, forma, bordes, profundidad, base de implantacin, caracteres de la secrecin y sensibilidad. g) EXCORIACIN: Son pequeas prdidas de substancia de origen traumtico (generalmente rascado), lanzadas a la epidermis, curan sin dejar cicatriz, por lo general se asocia a la dermatosis pruriginosa. h) ATROFIA: Es la disminucin o ausencia de los componentes de la epidermis , que se traduce por una disminucin del espesor y la consistencia del tegumento. Ejemplos: Atrofia senil, estras atrficas. i) ESCLEROSIS: Alteracin dependiente de la hiperplasia del sector colgeno del conjuntivo drmico y caracterizado por el aumento de la consistencia y la prdida de maleabilidad y elasticidad del tegumento. Es el endurecimiento difuso circunscripto de la piel. Es un proceso ms palpable que visible. j) LIQUENIFICACIN: Tegumento caracterizado por aumento del espesor de la epidermis, exageracin del surcamiento de superficie y pigmentacin consecutiva al rascado o a la friccin. k) CICATRIZ: Es una formacin del tejido conjuntivo que se da luego de la prdida anterior de sustancia del corion, Cuando se produce una deformacin o limitacin funcional por ser retrctil se llama viciosa. Puede presentar diferentes formas: Normotrficas. Hipertrficas. Hipotrficas. Queloides: Son formaciones hipertrficas (exuberante ), se las reconoce como cordones gruesos, salientes, duros y de color rosado. ALTERACIONES DEL COLOR. a) MELANODERMIA: Coloracin negruzca. b) PECAS O EFLIDES: Son manchas redondeadas pardo-amarillentas, debida a mayor produccin de melanina por acmulos de clulas melnicas sensibles a la luz solar. c) CLOASMA GRAVDICO: Son manchas de color pardo claro , que se presenta en las mejillas y la frente de las mujeres embarazadas , tambin presentan hiperpigmentacin en las areolas mamarias, pezones, lnea blanca abdominal y regin perianal y genital. d) NEUROFIBROMATOSIS: Se refiere a la mancha caf con leche, la caracterstica de esta enfermedad es que se desarrollan tumores a nivel de los nervios. e) ALBINISMO: Es la ausencia congnita de pigmentacin cutnea, que puede ser parcial o generalizada, deriva el vitligo que es la ausencia de melanina en determinados sectores del cuerpo. 2. SISTEMA PILOSO Se debe observar: Distribucin: En el hombre es una distribucin androide, el cabello fronto-parietal y occipital tiende a caer, las patillas tienden a continuar con la barba y bigotes. El pelo axilar suele ser ms abundante, el tronco y las axilas se hallan recubiertas de vellos. El vello pubiano tiene una implantacin de tipo triangular de vrtice superior. En la mujer es una distribucin ginecoide, el cabello tiene un lmite redondo en la frente, y forma dos prolongaciones laterales en la nuca. Tiene una discreta patilla, falta la barba y el bigote. El cuerpo y las extremidades son lampias. El vello pubiano tiene la forma de un triangulo de base superior. Color: Varia de acuerdo a la raza que tenga el paciente. Cantidad: Varia tambin de acuerdo a la raza del paciente.
Alopecia: Es la cada de pelo, es comn en ciertas enfermedades crnicas (diabetes, TBC, cncer, anemia) o En la hipofuncin hipofisaria, tiroidea y paratiroidea, el pelo se torna seco y quebradizo y tiende a caer. o En el hipogonadismo es escaso y tiende a caer. o En la cirrosis la distribucin se modifica, adquiriendo la forma del sexo opuesto con respecto al vello pubiano. o La alopecia en un solo sector se denomina alopecia areata. Hirsutismo: Se denomina en la mujer a la presencia de sistema piloso de tipo masculino. Generalmente es de tipo constitucional y rara vez por poliquistosis ovrica (Sindrome de Stein-Leventhal), sndrome de Cushing o sndrome adrenogenital. Se presenta en tratamientos con testosterona, ACTH o corticosteroides. Hipertricosis: Es el desarrollo excesivo de vello, conservando la distribucin normal. Dr. Zelada 14/Marzo/2012 SEMIOLOGA I
EXAMEN DE LA CABEZA
1. INSPECCIN a). POSTURA La posicin normalmente de la cabeza tiene que estar erguida. Cuando la cabeza esta hacia atrs, con una contractura de nuca, las causas son espasmos de msculos de la nuca, tambin en la meningitis y en hemorragia subaracnoidea y en el ttanos. Cuando la cabeza esta flexionada hacia adelante, hay adenitis cervical, artropatas cervicales y mal de Pott. La cabeza estar flexionada a un lado cuando hay espasmo del esternocleidomastoideo, es decir cuando estamos frente a una tortcolis. b). FORMA (Ancho de la cabeza / largo de la cabeza) x 100 La forma vara segn del NDICE CEFLICO: El ancho se mide: Desde la insercin superior del pabelln auricular y se recorre al otro lado de la cabeza. El largo se mide: Desde la glavela hasta el occipucio. Segn el resultado que tenemos debemos comparar con los siguientes valores: Dolicocefalia: < a 75, crneos en forma alargada. Mesocefalia: 70 a 80 Braquicefalia: >80, crneos en forma redondeada. Otras formas fuera del ndice ceflico que est asociado a la caracterstica estructural que te impresiona. Escafocefalia: Como un barco en quilla (es la parte del barco que est dentro el agua) es parecido a un sombrero debido al cierre prematuro de la sutura sagital. Oxicefalia o Turricefalia: Parecido a una torre, debido al cierre prematuro de las suturas sagital y coronal ; este tipo de crneos se encontr en la cultura Paraca en el Per. Platicefalia: Cierre lateral frontal y los parietales ; cuando la cabeza se parece a un plato (ms visible cuando la persona cursa el sndrome de Crusofh). Trigonocefalia: Cierre prematuro de la sutura mediofrontal que parece un triangulo con un vrtice en la zona frontal. Plagiocefalia: Conocido como oblicuo-oval debido al cierre dela sutura coronal o lambdoidea , es asimtrico por la prominencia del lado frontal y la prominencia occipital al otro lado. Crneo reniforme: Cuando la cabeza se parece a un rin con escotadura que corresponde a la sutura coronal. Crneo natiforme: Cuando se presenta un surco entre los 2 huesos parietales que se encuentran abombados (es parecido a un crneo en M). Caput Cuadratum: Es aquel que se presenta cuando el bebe esta por nacer, ya que como la vagina en el momento del nacimiento no se abre tanto, los huesos parietales se superponen hasta que sale del tero y la vagina de la mujer, entonces hay un cambio de presin de la regin intraabdominal al del medio ambiente, se rompe vasos y forma hematoma; se lo llama cuadratum porque el nio tiene una cosa enorme en la cabeza y la madre sospecha que el nio es deforme, pero este mal no dura ms all de 2 das. c. VOLUMEN. Tipos de encfalos normales: Euencfalo: 1151 1450 cc en hombres. 1151 1300 cc en mujeres. Aristencefalo: Ms de 1450 cc en hombres. Ms de 1300 cc en mujeres. Oligoencefalos: Menor de 1300 en hombres. Menor en 1150 en mujeres. Alteraciones:
Microcefalia: El crneo presenta un volumen disminuido y esta acompaado de retardo mental. Se observa en los idiotas y cretinos ya que presentan hipertiroidismo neonatal. Hay una norma en pediatra en donde luego del nacimiento (24 horas) se hace una dosificacin hormonal en donde se tiene una semana para reponer esta hormona para que no haya consecuencias posteriores a la falta suficiente de esta hormona. Macrocefalia: El crneo expresa un aumento de volumen. Se debe a una alteracin del continente o un incremento del lquido cfalo raqudeo. En la formacin de ostioide (alteracin del continente) como pasa en el raquitismo o en la enfermedad de Paget, que se presenta con el signo del sombrero donde el crneo va creciendo y la gorra ya no le va quedando y debe cambiar el mismo. Hidrocefalia: Se debe a tumores en la glndula pineal asociado a edema de papila , se presenta tambin en el estrabismo y en el toxoplasma congnito. Las personas con hidrocefalia tienen una frente amplia, denominada frente olmpica y en muchos casos se acompaa de una disminucin de la funcin del cerebro que puede llevar a un retraso mental. d. MOVIMIENTOS. Normalmente, la cabeza presenta movimientos de flexin, extensin y circunduccin, gracias a las articulaciones que tiene el crneo con la columna. Movimientos patolgicos: Signo de Musset: Movimientos de afirmacin y negacin rtmicos con el pulso se pueden ver en la insuficiencia aortica, por exagerada pulsacin. Tics: Movimientos estereotipados (automticos), espasmdicos y rtmicos porque se repite a intervalos de los medulares. Coreas: Movimientos involuntarios de la cabeza que son difciles de diagnosticar ya que no es rtmicos, puede ser una vez al mes y la persona nunca se da cuenta. Corea mayor de Huntington: Relacionado con tumores cerebrales. Corea menor de Sydenham: Relacionado con fiebre reumtica. Movimientos de balanceo, meneo o temblor (bamboleo o vaivn): En personas con raquitismo debido a la macrocefalia. 2. PALPACIN. Se debe identificar o no la presencia de eminencias, depresiones y puntos dolorosos. La palpacin es superficial y profunda. Palpacin superficial: Se pretende ver las eminencias y depresiones; para hacer la palpacin, nos colocamos delante del paciente y palpamos superficialmente el crneo en este caso las manos deben ir a tocar el crneo con las palmas de la mano sin apretar al mismo (como si solo las manos se deslizaran por la cabeza). Palpacin profunda: Se deben buscar los puntos dolorosos, en este caso se debe realizar el mismo paso anterior solo que se debe apretar segmento por segmento el crneo , desde la frente a la regin occipital del crneo. Se evidencia: Eminencias Patolgicas: Chichones (hematoma) que son pequeos derrames o bolsas sanguinolentas duras resistentes con una zona central reblandecida, y quistes sebceos. Depresiones Patolgicas: En cicatrices y en malformaciones congnitas. Dolor: Cuando se trata de vlvulas y ndulos. 3. PERCUSIN. La percusin de la cabeza, normalmente nos da un sonido mate. Se lo realiza mediante el mtodo digito digital o de ortopercusin. En una hidrocefalia y tiene un sonido de olla de cascada (suena como si hubiese monedas de cobre que son sacudidas) 4. AUSCULTACIN. Los puntos de auscultacin son las eminencias frontales, apfisis mastoides y sobre los globos oculares. Se busca aneurismas arteriales o arterio-venoso. Existe la posibilidad de descubrir soplos debido a una hemorragia cerebral por una alta presin en esa regin. 5. EXAMEN DE LOS CABELLOS. Se debe examinar la implantacin, la cantidad, tipo, color y textura de los cabellos. a). IMPLANTACIN. Es de dos tipos: Androide: En hombres; tiene patillas, con entrantes frontales. Ginecoide: En mujeres; es de caractersticas en semiluna, no tiene patillas y atrs tiene una implantacin difusa. b). CANTIDAD.
Existen aproximadamente 100000 cabellos (normal). La calvicie es generalizada y de forma gentica, fisiolgica y permanente (se lo hereda). La alopecia en focalizada como en la alopecia areata por una depresin (se presenta falta de cabellos en una zona marcada del cuero cabelludo), no es hereditario, es orgnico y temporal. c). TIPOS. Lisotrico: Lacio. Quimtrico: Pelo ondulado. Ulotrico: Propio en raza negra (rizado). d). COLOR. En los ltimos tiempos perdi mucha importancia por los tintes. Negro, castao claro y gris: Son fisiolgicos. Rutilismo: De color rojo tambin llamado eritrismo. Poliosis: Es la presencia de canas. En una anemia o en el lupus (LES) se ve a temprana edad cabellos blancos. Alogonotriquia: Se presenta en el Kuashorkof y se presenta con cambios de color de cabello. e) TEXTURA. Se puede ver varios tipos: Pelos finos brillantes: Cuando la persona cursa un hipertiroidismo. Pelos opacos secos: Se da ms que todo en hipotiroidismo. 6. EXAMEN DE CARA La cara es un macizo seo revestido por piel y mucosas , su funcin principal es la expresin. a). FACIES: Es el conjunto de caractersticas de configuracin anatmica, rasgos expresivos y la coloracin de la cara , que permiten una orientacin ms o menos precisa. Son rasgos de la cara que expresan salud, enfermedad o estado de nimo, por ejemplo cuando hay buena salud tenemos una facies compuesta, en cambio cuando hay enfermedad existe contractura de los seos y otras caractersticas ms. En algunas patologas, las facies pueden ser tan caractersticas que orientan a un diagnostico preciso; en otras palabras, en algunas patologas es la tarjeta de presentacin de un paciente. Facies en luna llena o de Cuashing: Cara redondeada, piel roja, tensa y brillante. Aumento del tejido graso regional especialmente cuello, presenta papada submentoniana; en nios y mujeres se asocia a hipertricosis. Facies hipotiroidea o tirotoxica: Presenta exoftalmos, piel rosada, sudorosa, mirada brillante, sin parpados presenta mmica de terror. 7. EXAMEN DE LA FRENTE La frente normal es amplia y despejada, sin embargo existen variaciones raciales y de constitucin familiar. Alteraciones patolgicas: En la microcefalia (idiotas), se ver una frente pequea y hundida. En sfilis neonatal y en el raquitismo , la frente es excesivamente amplia y prominente, se denomina frente olmpica. Inspeccin. Los pliegues (arrugas) deben encontrarse simtricos en ambos lados de la frente (derecho e izquierdo). Estas arrugas pueden desaparecer en los casos de parlisis facial perifrica o parlisis de Bell y en la esclerosis sistmica progresiva. La piel de la frente, puede mostrar erupciones o ulceraciones del acn, viruela, varicela, sfilis, tuberculosis; tambin cicatrices de traumatismos u operaciones anteriores. 8. EXAMEN DE CEJAS. Implantacin pilosa del reborde orbitario, tenemos que ver la forma, simetra y poblacin. Existe de varios tipos de cejas: Cncavas. Rectas. Oblicuas. Cejijuntas. Gruesas (en el caso de las mujeres siempre andan depilndose). En sfilis secundaria aparece el signo del mnibus de Fournier con prdida de las cejas (alopecia) y es de manera transitoria. En la tuberculosis, hipotiroidismo y el uso de quimioterapia produce perdida transitoria de las cejas, a veces sale ondulado cuando era la lacio pero luego se vuelve a regular.
9. EXAMEN DE OJOS. Parpados, globo ocular, esclertica, conjuntiva pupilas movimientos. a). PRPADOS. Los parpados deben ser analizados en su forma, posicin, color y movimiento. Existen ocho tipos de alteraciones: i. CONGNITAS: Criptoftalmia: Cuando no se termin de abrir el ojo. Ablefaria: Cuando no hay parpados. Microblefaria: Parpados pequeos. Coloboma palpebral: Solucin de continuidad en los parpados, generalmente con forma de triangulo. ii. DE COLORACIN: Color rubicundo: Rojo como sangre arterial y acompaa a procesos de sarampin, escarlatina y varicela. Color purpura: Rojo intenso y un poco azulado, se presentan en hemorragias por traumatismos locales. Ojeras: Son maculas lvidas o azuladas, presentes en el surco orbito-palpebral, pueden ser hereditarias y/o accidentales, se relaciona con el agotamiento fsico y procesos febriles prolongados. iii. DE VOLUMEN: El edema se puede dar en procesos de hipersensibilidad y en procesos virales (Herpes simple y Herpes zoster). Hematoma: Coleccin de sangre despus de traumas generalmente. Blefaritis: Inflamacin pasajera o crnica de los parpados, se presenta durante el llanto y en las infecciones. Absceso: Coleccin de pus. iv. POR PENETRACIN DE AIRE EN EL TEJIDO LAXO: Enfisema: Acumulacin de aire proveniente de las cavidades vecinas a la rbita , sobre todo de las cavidades etmoidales. Para que haya esta penetracin de aire tendr que haber una fractura sea (fractura del maxilar). La blandura y crepitacin son caractersticas en este tipo de lesin.
En los abscesos y enfisema, se puede deber al orzuelo. ORZUELO: Folicultis estafiloccica de la glndula pilosebcea, se denomina chalazin, a la presencia de un pequeo ndulo duro presente en el espesor del parpado, provocado por la inflamacin crnica de las glndulas de Melbomius.
v. POR LA ABERTURA: Exoftalmia: Cuando los parpados se abren mucho, es la prominencia acentuada de los ojos. Es uno de los sntomas o signos ms importantes de la tiroxicosis o enfermedad de Graves Basedow. Rara vez es unilateral, respondiendo en estos casos a hemorragias, enfisemas o flemones en los senos nasales. Una exoftalmia ligera con midriasis, aumento de la apertura palpebral, constituye el sndrome de Parfour du Petit , por excitacin del simptico cervical. Endoftalmia: Cuando los parpados no se abren mucho. vi. EN LOS BORDES: Entropin: Es la inversin del borde palpebral hacia adentro, de modo que las pestaas molestan la conjuntiva, esta inversin puede deberse por la hipertona del orbicular de los parpados, a retracciones conjuntivales o a cicatrices de heridas y quemaduras. Ectropin: Es la torsin del parado hacia afuera, quedando una porcin de conjuntiva palpebral al descubierto, lo cual provoca su inflamacin. Esto puede deberse a la hipotona del orbicular, parlisis, espasmo, o a lesiones inflamatorias que provocan tejido cicatrizal de la piel del parpado (conjuntivitis). vii. DE LA MOTILIDAD: Lagoftalmos: Es la oclusin incompleta de los parpados. Puede deberse a la exoftalmia pronunciada, a parlisis facial perifrica o a parlisis del VII par craneal. Si es por parlisis facial perifrica, cuando se ordena al paciente cerrar los ojos, el lado afectado se cierra en forma incompleta y el globo ocular se dirige hacia arriba, el lado del ojo paralitico sube ms (signo de Nero). Ptosis palpebral: Puede deberse a una alteracin anatmica del parpado que aumenta su peso, hacindolo colgante, se denomina entonces blefarochalasis. La verdadera ptosis palpebral es causada por la parlisis del par III, acompaado de parlisis de otros msculos inervados por dicho nervio. Una ligera ptosis palpebral acompaada de enoftalmia y miosis, son caractersticas de parlisis del simptico cervical. Blefaroespasmo: Es una contraccin intensa y permanente de los parpados por espasmo del musculo orbicular. Por lo general es un reflejo frente a irritaciones de los ojos o de los parpados. viii. ALTERACIONES TUMORALES: Benignos: Verrugas, xantelasma (acumulacin de grasa), angioma plano, moluscum contagioso que se identifica con un punto al medio. Malignos: El epitelioma es ms frecuente.
b). PESTAAS. Implantacin de pelos en el borde libre del parpado. Alteraciones: Triquiasis: Cuando el parpado esta hacia adentro. Disquiasis: Dos filas de pestaas. Biofaritis escamosa: Existe descamacin en la raz de las pestaas. c). ESCLERTICA. La esclertica no presenta color, normalmente: En los ancianos tiene el color de blanco amarillento. En los recin nacidos es blanco azulado. En los jvenes es blanco nacarado. La congestin de la esclertica acompaada de picazn, fotofobia y trastorno de la agudeza visual, con a menudo signos de avitaminosis A. Se debe observar alteraciones de color: Hemorragia conjuntival: Rojo. Ictericia: Amarillo. Consumo de arginina: Color parduzco marrn. Conjuntivitis: Rojo. Enfermedad de Lobstein: Esclertica azul brillante. Buftalmia: Distencin anormal de la esclertica. d). CONJUNTIVA. La inflamacin de la conjuntiva recibe el nombre de conjuntivitis. En este caso la conjuntiva se encuentra enrojecida, tumefacta y a veces con exudados purulentos. La conjuntivitis con formacin de pequeas de ampollas acompaa a la queratitis, en los casos de hipovitaminosis. Una conjuntivitis acompaada de ureitis y artritis , componen la triada de Reiter. Al observa la conjuntiva: Plida: Caracterstica de las anemias. Amarillenta sobre el fondo blanco de la esclertica: En las ictericias. Castao parduzco o gris azulada: Se presenta por el uso de colirios a base de sales de plata (argiria) . Alteraciones: Xeroftalmia: Sequedad anormal de la conjuntiva, se presenta en avitaminosis A, arriboflavinosis y en la enfermedad de Sjogren Epifora: El aumento de la salida de lgrimas, puede deberse a hipersecrecin lagrimal (llanto) o a obstruccin de las vas lagrimales. Pingcula: Es una elevacin amarillenta situada en la conjuntiva bulbar hacia el ngulo interno del ojo antes de llegar el borde esfero-corneal. Es una degeneracin hialina de la conjuntiva. Pterigin: Es un pliegue de la conjuntiva de forma triangular con vrtice dirigido a la crnea y a base hacia los ngulos del ojo, la persona ya no puede ver bien. Algunos piensan que es un grado ms avanzado de pingcula. e). CORNEA Alteraciones: Xertoxon o gerontoxon: El arco corneal es un anillo grisceo que rodea la crnea, formado por sustancias lipoides, se presenta con ms frecuencia en ancianos. Nubes: Opacidades de la cornea. Nubculas: Tenues, poco opacas, que dejan pasar la luz. Leucomas: Ms intensas y opacas. Se origina en ulceras o heridas de la crnea. Queratitis: Inflamacin de la crnea, se manifiesta con enrojecimiento, tumefaccin y presencia de pequeas ulceraciones de la crnea, puede presentarse posteriormente una cicatriz ectsica, debido al debilitamiento de la pared de la crnea, denominndose estafiloma. Queratocono: La cornea tiene forma de cono. F). PUPILAS. Las pupilas son de color negro y su tamao vara entre 2 a 4 mm. Alteraciones Las nubculas, las opacidades del cristalino y los procesos inflamatorios, pueden volverlas blancas, grisceas, blanco amarillento o rosadas. Discoria: Pupilas de forma irregular debido a procesos nerviosos, lesiones oculares o ser de origen congnito. Acoria: Falta de pupila. Policoria: Existencia de varias pupilas. Anisocoria: Si el tamao entra ambas pupilas difiere. Discoria: Si la forma entre ambas pupilas difiere. Ectopia: De origen congnito.
Miosis: Si el tamao es menor a 2 mm. Midriasis: Si el tamao es mayor a 4 mm. La pupila presenta pequeos movimientos de cierre y apertura, denominndose iridodonesis. Alteraciones: Fijeza pupilar: En la sfilis. Hippus: Exageracin del movimiento, presente en la esclerosis diseminada, meningitis aguda incipiente, epilepsias, bocio exoftlmico, convalecencia del tercer par craneal. g. MOVIMIENTO DE LOS OJOS. Algunas patologas: Estrabismo: Cuando los dos ojos no tienen sus ejes paralelos y por consiguiente miran en diferentes direcciones. Puede ser convergente, divergente, sursumvergente o desorsumvergente segn que el ojo bizco este desviado hacia adentro, afuera, arriba o abajo. Nistagmo o temblor del ojo: Movimientos oscilatorios, espasmdicos en sentido horizontal o en sentido vertical. Puede deberse a disminucin de la agudeza visual de origen congnito, adquirido o como reflejo a una excitacin del odo interno, nervio vestibular o afecciones del laberinto. Lo que puede producir varia afecciones del sistema nervioso, especialmente la esclerosis diseminada y los tumores cerebelosos. Dra. Salamanca SEMIOLOGA I 28/Marzo/2012 Turno: Maana 2
EXAMEN DE CUELLO
Lo primero que debemos determinar son las caractersticas normales del cuello para poder realizar un examen apropiado, sabiendo diferenciar las caractersticas normales de las patolgicas. Para esto nosotros nos vamos a valer de la metodologa del examen fsico a travs de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. En la regin del cuello nosotros fundamentalmente vamos a hacer el examen metodolgico de la inspeccin y palpacin; no hacemos la percusin porque no hay rganos para los cuales tengamos que usar esta metodologa y en algunas regiones del cuello podremos auscultar. El examen fsico se lo realizara con el paciente sentado o en decbito, con el cuello descubierto y sin collares: Si el paciente est sentado: Evaluar las diferentes regiones del cuello, para esto l medico se sita primero por adelante y luego por atrs. Si el paciente est en decbito dorsal : El mdico se sitia al lado derecho del paciente, ocasionalmente estaremos al lado izquierdo. La inspeccin del cuello se realiza de frente, de perfil y por detrs. La palpacin del cuello se realiza con el cuello en posicin normal, volcado hacia uno y otro lado y hacia atrs, buscando las relaciones de las masas musculares. Realizar el examen de la siguiente manera: La inspeccin del cuello en conjunto. Palpacin del cuello en conjunto. Examen de los ganglios linfticos. Evaluacin de la glndula tiroidea. Examen de los vasos del cuello. Exploracin del resto de las estructuras. 1. INSPECCIN DE CUELLO EN CONJUNTO. De forma general se tienen que evaluar ciertas caractersticas. Ejemplo: Como se mantiene el cuello en relacin a su estructura sea, fundamentalmente el nexo que hay entre la articulacin del occipital con el atlas (atlantooccipital). Se evala: a). FORMA. Cuello corto: Corresponde a un biotipo brevilineo o megaloesplcnico . Cuello largo: Corresponde a un biotipo longilineo o microsesplcnicos. Cuello normal: Corresponde a un biotipo normilineo. Sndrome de Klippel Feil: Cuello excesivamente corto o inexistente , debido a la ausencia congnita de las vertebras cervicales; los movimientos del cuello estarn disminuidos. b). VOLUMEN. Cuello ancho: Corresponde a un biotipo brevilineo o megaloesplcnico. Cuello delgado: Corresponde a un biotipo longilineo o microsesplcnicos. Cuello normal: Corresponde a un biotipo normilineo. Las modificaciones de volumen y forma, pueden ser debidas a la presencia: Tumores congnitos como los quistes branquiales.
Trastornos en la evolucin de las hendiduras branquiales del feto. Hipertrofia benigna o maligna de las diversas formaciones del cuello y sus vecindades.: tiroides, glndulas salivales, ganglios y vasos. Acumulacin de tejido adiposo en el cuello, llamado cuello de Madelung. Espina bfida. Abertura anormal de las vrtebras por desarrollo incompleto de las regiones posteriores de ellas , por donde pueden hacer procidencia las meninges ( meningocele) o meninges y mdula (meningomielocele). Estas alteraciones se presentan como un tumor renitente, que al ser comprimido en los nios, determina la distensin de la fontanela anterior, dndonos el ndice de su contenido de lquido cefalorraqudeo. c). POSICIN. El cuello debe estar en posicin central en relacin a las vertebras y la articulacin. POSICIONES ANORMALES. Se debe ya sea a estados de contractura muscular, parlisis o atrofia de msculos del cuello. Naturalmente los grandes tumores del cuello como las deformaciones torcicas pueden modificar la postura del cuello. Tortcolis: Todos los estados del cuello torcido por alteracin del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio. Tortcolis congnito: Acortamiento muscular que de preferencia asienta en el lado derecho acompandose de asimetra facial. Tortcolis del recin nacido: Debido a traumatismos del parto. Tortcolis en adulto: Se debe a miositis o fibrositis, provocados muchas veces por una postura defectuosa durante el sueo, una corriente de aireo debida a distensiones de los ligamentos o msculos cervicales. Tortcolis espasmdica: Es por la irritacin del nervio espinal o accesorio , en el cual el msculo se encuentra rgido, duro y los movimientos estn imposibilitados por el dolor. Rara vez la tortcolis es de origen central por proceso radicados en ganglios basales. Tortcolis laberintico: Reflejo iniciado en la irritacin de los canales semicirculares de un lado. d). MOVILIDAD. El cuello realiza movimientos de flexin, extensin, rotacin y circunduccin. La rigidez de cuello puede pasar inadvertida si no se realiza el examen de todos estos movimientos. Maniobra de Illingworth: Con el paciente sentado se lleva la cabeza a extensin total y luego se le hace tocar el mentn con el pecho, en este ltimo movimiento se puede apreciar la rigidez, que luego sigue el dolor en la espalda. La rigidez es un signo prematuro de meningitis. e). LATIDOS. Se tiene que evaluar la presencia de abultamientos o tumoraciones relacionadas con la presencia de aumento de volumen de la glndula tiroidea, aumento de volumen en los ganglios, aumento de las estructuras musculares o masas tumorales de otra etiologa. 2. PALPACIN DEL CUELLO. Se realiza delante de nuestro paciente o desde la parte posterior, con la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante, para evaluar todas las caractersticas en el momento de la inspeccin. Es importante dividir el cuello en dos hemicuerpos derecho e izquierdo para palpar y comparar ambos lados del cuello y evaluar todas las regiones del cuello. Al nivel del cuello se evalan partes del aparato respiratorio. Regiones del cuello: Paratiroidea. Submaxilar. Submandibular. Cervical anterior. Cervical superior. Cervical lateral. Cervical inferior. Supraclavicular. Supraesternal. Regin carotidea. Regin supraclavicular. 3. EXAMEN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS. Los ganglios linfticos de esta zona son: Pre-auricular. Retro-auricula. Occipital.
Sub-mentoniano. Submaxilar. Tonsilar. Cadena cervical superficial. Carotideos. Cadena del nervio espinal: Cervicales posteriores Supraclaviculares. EVALUACIN: Localizacin. Tamao: Normalmente miden de 0.5 mm a menos de 1 cm. Forma. Consistencia. Sensibilidad. Movilidad. Estas caractersticas se evalan con el paciente sentado y el examinador delante de l, se hace una evaluacin digital con movimientos circulares en la cual el mdico palpa, siguiendo la topografa de los ganglios, desde la regin preauricular, bajando hasta la regin sub-mandibular, por la cadena anterior; para determinar las caractersticas normales y anormales de los ganglios. Si estn aumentados se identifica cuales, de que tamao, si son mviles, si estn adheridos a planos profundos, si hay dolor y si tiene fisuras. Frente al volumen de ganglios hay que diferenciar las adenopatas de las adenomegalias. Adenomegalias: Aumento de tamao de ganglios, entre 1 cm a menos de 2 cm. Adenopatas: Aumento de tamao de los ganglios relacionado a patologas, el ganglio es mayor a 2 cm. Hay que pensar en problemas infecciosos, inflamatorios, respiratorios y neoplasias. En la palpacin se buscan adenopatas. Normalmente no se palpan los ganglios, excepcionalmente se palpan en cuellos muy delgados, si los palpamos se tiene que determinar si es un proceso aguda y crnico. Proceso agudo: Relacionado con problemas de infeccin en la boca, faringe y amgdalas, todos estos pueden inflamar los ganglios. Proceso crnico: Relacionado a problemas infecciosos o linfo-proliferativos, por ejemplo en la tuberculosis, que puede llevar a que los ganglios se infarten y se fistulasen. a) GANGLIOS OCCIPITALES. Cuando se encuentran infartados, se presentan con frecuencia en procesos infecciosos de cuero cabelludo, sfilis y rubeola. b). GANGLIOS SUBMAXILARES. Se encuentran en los ngulos sub-maxilares y sus alrededores, se presentan en procesos farngeos, amigdalinos y dentales. c). GANGLIOS SUB-MENTONIANOS. Se encuentran en la regin del mentn, se infartan en las estomatitis, fiebre aftosa, caries y granulomas dentarios, sfilis, actinomicosis y cncer del labio inferior y de lengua. d). GANGLIOS PRE-AURICULARES. La hipertrofia de estos ganglios situados detrs de la rama ascendente del maxilar inferior, ocurre en proceso de partida, lesiones spticas de la piel de la cara y regin superior de la faringe. e). GANGLIOS CERVICALES. Las cadenas anterior y posterior al esternocleidomastoideo, pueden infartarse en la tuberculosis, sfilis, leucemia y linfomas malignos o benignos. f). GANGLIOS SUPRACLAVICULARES. El infarto aislado de los ganglios nos hace pensar en cncer de estmago, tumor broncopulmonar, pleural y mamario . La biopsia de estos ganglios puede demostrar la naturaleza carcinomatosa o sarcoide de un proceso pulmonar, en forma ms temprana que cualquier otro mtodo. Ganglio de Virchow: Es el ganglio izquierdo, si esta aumentado de tamao puede estar relacionado con una patologa pulmonar, del estomago y del esfago. Ganglio derecho: Relacionado con patologa pulmonar. 4. EVALUACIN DE LA GLNDULA TIROIDES. Formada por dos lbulos unidos por un istmo, se localiza debajo del cartlago cricoides. Se la puede determinar con el movimiento de la trquea. Puede estar aumentada de tamao dependiendo en el pas en el que nos encontremos, la altitud, razones fisiolgicas (pubertad, menstruacin,
embarazo). En algunos pases hay falta de yodo (Bolivia), se la puede evaluar en comparacin al bocio. a). INSPECCIN. La persona se mantiene en una posicin normal, el paciente puede estar de pie o sentado, si est sentado el examinador tambin se debe sentar, y si est de pie el examinador tambin debe estar pie, si el paciente no se puede sentar, ni puede estar de pie, se lo puede examinar de decbito dorsal. Se inicia la inspeccin: PLANO ANTERIOR: Se puede observar que el istmo de la glndula tiroides se encuentra por debajo del cartlago cricoides a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Sera interesante comprobar la posicin de la trquea (central o lateralizada), colocando un dedo en el hueco supraesternal, recordando que su posicin normal est en la lnea media y que puede estar desplazada para alguno de los lados por masas cervicales o intratracicas. Se deber observar la simetra o asimetra correspondiente a la proyeccin de los lbulos de la glndula tiroides , pues la asimetra encontrada en la inspeccin puede indicar la presencia de un ndulo. PLANOS LATERALES: Permitir identificar la presencia de adenopatas u otras masas que pudieran hallarse relacionadas con una patologa tiroidea. Visualizacin del relleno venoso , modificado, en ocasiones, por bocios cervicotoracicos voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del trax, provocando ingurgitacin yugular que agrava despus de la elevacin de ambos miembros superiores. Registrase la presencia de latidos arteriales visibles , que podan comprobarse con una Hiperperfusin tiroidea. Para identificar si existe aumento de la glndula tiroidea: Pedirle al paciente que pase saliva para ver el movimiento de la trquea, ya que en ese momento la glndula tiroides se eleva, si existe alguna desviacin de la trquea puede estar relacionada con alguna alteracin de la glndula. Pedir que hiperextienda el cuello. b). PALPACIN. Se evala la superficie del cuello, para ver si es lisa o irregular , si es irregular se tiene que identificar si existen procesos de nodulaciones. Se evala la consistencia de la glndula, si es blanda o ptrea (dura). Es ptrea en procesos de tiroiditis. Se determina si existen adenomegalias cervicales que tengan relacin con el aumento de la glndula tiroidea. TCNICA DE LAHEY. El examinador se debe situar por delante del paciente , se usan ambas manos, fundamentalmente los dedos (meique, anular, medio e ndice), en la parte lateral y posterior del cuello; los pulgares son los que examinan la extensin de la glndula tiroidea, de los lbulos e istmo, esta maniobra nos sirve para determinar la extensin de la glndula, adems podr hacer una ligera presin y desplazamiento de la trquea sobre el lbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formacin (ndulo) advertida en el lbulo opuesto. TCNICA DE GRILE. Solo se evala un lbulo, con el dedo pulgar e ndice. TCNICA D QUERVAI. El examinador se encuentra en la parte posterior y los dedos pulgares estn fijos en la regin occipital, con los dedos ndice, medio y anular reconociendo la topografa larngea de arriba hacia abajo, es decir, el cartlago tiroides o nuez de Adn, y por debajo el cartlago cricoides, para proseguir con la palpacin del istmo tiroideo y ambos lbulos, reconocer los lmites de la glndula, la superficie del istmo y de ambos lbulos, su consistencia, movilidad, sensibilidad y la existencia de frmitos . MANIOBRA DE PIZZILO. En pacientes con cuello corto , el examinador esta en frente del paciente, se le pide que extienda su cuello para poder evaluar. MANIOBRA DE MARAN. Le pedimos al paciente que eleve los brazos, inmediatamente el paciente se pondr ciantico , tiene relacin con el bocio intratoracico. c). AUSCULTACIN. Se ausculta con la campana del estetoscopio, colocndola sobre los lbulos de la glndula. En bocios gigantes o hipertiroideos se escucha soplos. ALTERACIONES Bocio difuso: La glndula tiroides ms del doble del tamao normal, se palpa la glndula suave y firme, sin nodulaciones, generalmente corresponde al bocio coloide y endmico.
Bocio multinodular: Glndula de tamao normal o agrandado , con mltiples ndulos palpables, se encuentra en la tirotoxicosis asociada a signos y sntomas de hipertiroidismo, la auscultacin puede revelar un soplo sistlico en el rea glandular. Carcinoma de tiroides: Se debe sospechar en un bocio multinodular de larga data, donde se palpa un ndulo mucho ms duro que el resto, debiendo hacerse el diagnstico diferencial con calcificacin. Bocio unidular: Aproximadamente 50% de los bocios evaluados como uni-nodulares por palpacin resultan ser multinodulares durante la intervencin quirrgica. Frecuentemente corresponden al Carcinoma de tiroides. Bocio intratoracico: Localizacin retro-esternal, debe sospecharse cuando el borde inferior del bocio no puede ser palpado en el cuello, usualmente se evidencia durante el estudio radiolgico. 5. EXAMEN DE LOS VASOS DEL CUELLO. EXAMEN DE LAS ARTERIAS DEL CUELLO. La arteria cartida se bifurca por debajo del ngulo de la mandbula a nivel del cartlago tiroideo. En reposo fsico y mental son visibles, en condiciones normales, tenues latidos carotideos, excepto en jvenes delgados o con habito atlticos en quienes pueden percibirse latidos en reas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun supra-esternal. En el pos-esfuerzo inmediato, en los estados hiperemotivos e hipercineticos es dable observar latidos netos y amplios en todos los sitios mencionados. Si existe estenosis, se podr auscultar soplos. ALTERACIONES. Musset: Oscilacin del cuello. Baiben arterial: Movimiento del latido carotideo, puede ser simtrico. Es presente en todas las formas graves de insuficiencia valvular aortica y en todas las variedades de fistulas arterio-venosas, incluyendo el conducto arterioso persistente. IVA CAP FAV. Latido cervical unilateral: Amplio, puede corresponder a un aneurisma de la arteria subclavia o de la cartida , pero es muy raro. Si es al lado derecho en especial a mujeres, correspondera a un sifn carotideo, secundario a cambios esclerticos con elongacin de la arteria y no a un verdadero aneurisma. Disminucin o ausencia de latidos carotideos: Implicar obstruccin, casi siempre ateroeclerosa. Frmitos cervicales: Puede ser por obstrucciones cartidas significativas y se ubican en el trayecto arterial, puede deberse tambin al conducto arterioso persistente y otras fistulas aorto-pulmonares. CAP-FAP EXAMEN DE LAS VENAS DEL CUELLO. Del sistema venoso del cuello interesa dos aspectos: La turgencia, que es la expresin de la presin densa sistmica y las pulsaciones (pulso venoso), son traduccin visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones. Se examina con la cabeza del paciente girada al lado opuesto y a 30 a 45 de la posicin horizontal. Se evala la pulsacin venosa normal, la ingurgitacin que est presente por el aumento de la presin de las cavidades derechas del corazn. Signo hepato-yugular: Relacionado con patologas que repercuten al hgado y con la ingurgitacin yugular. Dra. Escobar 9/Abril/2012 SEMIOLOGA I
EXPLORACIN DE LOS SENTIDOS

1. EXAMEN DE LOS ODOS a). DOLOR. Todos nuestros pacientes vienen por dolor, el trmino que nosotros utilizamos para referirnos a dolor se denomina OTALGIA, y el dolor de odo puede ser de 3 tipos: TICO: En el caso de que existan lesiones a nivel del odo externo, puede ser por la presencia de fornculos, cerumen, cuerpos extraos, micosis, etc. La caracterstica que tiene este tipo de dolor es que es paroxstico y se irradia a hemi-crneo y cuello. REFLEJO: Nos dice que el conducto auditivo externo y el tmpano no tienen nada, es decir, que son normales. Generalmente est asociado a procesos a nivel del maxilar inferior, muelas del juicio, problemas a nivel de la articulacin temporo-mandibular, tumores de la lengua y generalmente este dolor es moderado y no tiene irradiacin, es bien localizado. NERVIOSO: Generalmente est asociado a pacientes con cuadros psicolgicos. El odo y los rganos vecinos se encuentran normales. Bsicamente se irradia hacia la apfisis mastoides. Datos importantes: Cuando nosotros traccionamos el trago y el paciente refiere dolor, tenemos el SIGNO DEL TRAGO (+), que nos est hablando de una otitis de odo interno.
Cuando nosotros traccionamos el pabelln auricular y el paciente refiere dolor, tenemos el SIGNO DEL PABELLN (+), que nos est hablando de una otitis de odo externo. b) OTORREA. Es la salida de un flujo no hemorrgico por el meato auditivo externo, este puede ser seroso, mucoso, fibrinoso hasta incluso puede ser tambin purulento. En el caso de odo externo puede ser por cuerpo extraos, fornculos, etc. En el caso del odo medio puede ser mucoso en relacin con la perforacin timpnica y generalmente puede ser ftido o puede haber salida eventual de sangre. c). OTORRAGIA. Es la salida de sangre por el odo. Esto retiene una significacin bastante amplia, ya que hay que recordar que la fractura de base de crneo esta en relacin con cuadros de otorragia, sin embrago la fractura de base de crneo con salida de sangre + LCR, sinos est indicando fractura de base de crneo. d). TRASTORNOS AUDITIVOS. HIPOACUSIAS Y SORDERAS: Es el bajo umbral de sensibilidad para la captacin sonora, cuando es compatible con el leguaje se llama hipoacusia y cuando no lo es se llama sordera. PARACUSIAS: Es la distorsin en los elementos cualitativos de una adecuada recepcin sonora. Estas paracusias pueden ser: AUTOFONAS: Es ese paciente que escucha su propia voz. HIPERACUSIAS DOLOROSAS: Si el paciente percibe los sonidos de cierta intensidad pero con molestia. DIPLOACUSIAS: Si el paciente percibe 2 tonalidades totalmente distintas. PARACUSIAS DEL LUGAR: Existe una falta de orientacin de la determinacin de la fuente sonora. PARACUSIAS DE WILIS: Cuando la percepcin sonora es mejor en ambiente ruidoso que en silencio . En pacientes que tiene otoesclerosis. ZUMBIDOS: Son sensaciones auditivas sin que exista necesariamente un estmulo externo. Estos pueden ser: EXTRNSECOS: Estos pueden ser vibratorios y psicgenos. INTRNSECOS: Estos pueden ser endgenos y exgenos. Se presentan generalmente en relacin a cerumen, otosclerosis, obstrucciones tubricas, tumores vasculares, etc. e). INSPECCIN. En la inspeccin se busca: Pabelln Auricular. Aspecto de la piel. Regiones Peri-auriculares. Implantacin. Conducto Auditivo Externo. Simetra Membrana Timpnica mediante la utilizacin del Presencia de ndulos. otoscopio. Presencia de lceras. Lo que se debe observar dentro de la inspeccin es coloracin (palidez o cianosis) Dentro de las anomalas morfolgicas podemos encontrar oreja o pabelln auricular: EN ASA DE GACHA: Subdesarrollo del antihelix. EN CONCHA: Falta del desarrollo longitudinal del hlix. EN TAZA: Falta del desarrollo del hlix. MAQUIAVLICA: Desdoblamiento exagerado del hlix, antihelix con exceso de la concha. ADQUIRIDAS: Tenemos a la oreja en empanada, esta se presenta en pacientes que tienen antecedentes de ser boxeadores. f). PALPACIN. A la palpacin debemos buscar en el pabelln auricular, primero puntos dolorosos y sensibilidad en la zona retromastoidea. g). EXPLORACIN OTOSCOPIA. La exploracin otoscopia nos permite ver la calidad y la coloracin de la membrana timpnica, la posicin, la presencia de procesos inflamatorios, infecciosos y cambios de presin. Debemos recordar que cuando la coloracin de la membrana timpnica es: Como clara de huevo: Normal. Rosada: Otitis Media Aguda Rojiza: Otitis Media Crnica Como el color de una nuez (Avellanada): Otitis Coletomatosa 2. EXPLORACIN DE LA NARZ. Cuando estamos examinando a nuestro paciente utilizamos necesariamente el mtodo semiolgico: Anamnesis, inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y en algunos rganos y sistemas la mensuracin de esta medicin.
En la exploracin de la nariz no vamos a realizar auscultacin ni percusin. Sin embargo en algunos libros nos hablan de percusin a nivel de la nariz para buscar puntos dolorosos. a). INSPECCIN. En la inspeccin se busca las caractersticas de la piel y partes blandas , tambin nos permite identificar alteraciones como tumefaccin, edema. Se observa de la misma manera la morfologa general externa de la pirmide nasal, buscando deformidades. La inspeccin de la base nasal permite: Valorar la simetra. Valorar la permeabilidad de las narinas. Valorar el borde anterior del tabique nasal y el eje de la punta . Es importante observar el movimiento de las alas nasales durante la respiracin, dado que el colapso de estas durante la inspiracin es causa frecuente de insuficiencia respiratoria. b). PALPACIN. Se debe iniciar con la palpacin del esqueleto osteo-cartilaginoso de la nariz con la finalidad de delimitar la presencia de lneas de fractura o dismorfas nasales . Por ltimo debe realizarse la palpacin del ngulo superointerno de la rbita (PUNTO DE SWING). Tambin se debe percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitarios para evaluar una posible patologa sinusal. c). RINOFINA. Es una nariz totalmente deforme morfolgica y estructuralmente. La cantidad de glndulas sebceas que tiene el paciente son evidentes a la inspeccin. La rinofima es propia de las facies de una enfermedad denominada ROSACEA. Generalmente es ms frecuente en varones. Es una enfermedad destructiva que solamente se la puede modificar con la ayuda de un cirujano plstico. d). EXPLORACION RINOSCPICA. La exploracin rinoscpica se la realiza con ayuda del rinoscopio. El procedimiento es muy sencillo; se apoya uno de los dedos en la parte superior de la nariz y con el otro se agarra el rinoscopio como si fuera una tijera, lo que se hace es una apertura de la fosa nasal. Lo que se busca en la exploracin rinoscopica es: Aspecto y situacin de la mucosa nasal. Deformidades del tabique nasal. Secreciones nasales, dentro de estas se debe considerar la coloracin del moco. Estado de ingurgitacin de los cornetes. Aspecto meatal. Neoformaciones y tumores. Cuerpos extraos. Presencia de puntos sangrantes y fragilidad del tejido al tacto. Dr. Garabito SEMIOLOGA I 14/Marzo/2012
PARES CRANEALES I
1. NERVIO OLFATORIO (I). El nervio olfatorio nos hace percibir los olores, por ende es un nervio sensitivo . Est constituido por el conjunto de los filetes nerviosos que nacen de la porcin olfatoria de la mucosa pituitaria y terminan en el bulbo olfatorio. ORIGEN REAL. Porcin olfatoria de la mucosa pituitaria. ORIGEN APARENTE. Cara inferior del bulbo olfatorio FUNCIN. Sensibilidad olfatoria.- Sus fibras nerviosas recogen estmulos de la lmina cribosa, luego por una va aferente va a la corteza llevando el estimulo, regresa por la va eferente por la cual el paciente mantiene el olfato. EXPLORACIN. El paciente tiene que estar cmodo, se le dice en que consiste el examen. Verificar que las fosas nasales estn permeables, no obstruidas y sin secreciones . El paciente tiene que tener los ojos vendados, utilizando sustancias no irritantes (caf, tabaco, canela, perfumes, especies, etc.) aproximadas a cada orificio nasal, ocluyendo el contra latera l se le pide al paciente que diga los aromas que percibe.
En esta evaluacin debe excluirse las obstrucciones de las fosas nasales y desvos de tabique. CAUSAS. Traumatismos craneales, lesiones en las porciones basales de los lbulos frontales, meningioma de tracto olfatorio e infecciones nasales recurrentes que dejan insensibilidad. ALTERACIONES. Pueden ser cuantitativas y cualitativas. CUANTITATIVAS. Hiposmia: Disminucin del olfato, ocasionalmente por anemia perniciosa. Anosmia: Ausencia de olfato. Hiperosmia: Aumento del olfato, se presenta en casos de migraa y desordenes psquicos. CUALITATIVAS. Parosmia: Equivocar los olores, les haces sentir un olor y el paciente refiere otro olor. Disosmia: Confusin de olores. En si creo k no hay olor percibe Cacosmia: Percepcin de olores desagradables. Agnosia olfatoria: El paciente no reconoce olores. Alucinaciones: Se presentan en casos de sndrome compulsivo. 2. NERVIO PTICO (II). El nervio ptico, constituye el segundo par craneal, es el nervio de la visin. Se extiende desde el quiasma ptico hasta el globo del ojo , y por lo tanto, ocupa sucesivamente la cavidad craneal y la cavidad orbitaria. Si bien el nervio ptico es un derivado del cerebro intermediario, o talamesencfalo, constituido por fibras nerviosas que pertenecen al neuroeje, se le suele considerar como un nervio ordinario. ORIGEN APARENTE. ngulo antero-externo del quiasma, del cual constituye la prolongacin anterior. Como se sabe, la cintilla ptica forma la prolongacin posterior. FUNCIN. Sensitiva. Discriminacin del color. Agudeza visual. EXPLORACIN. a). AGUDEZA VISUAL. Se puede decir que es la capacidad que tiene la retina para definir y diferenciar los estmulos que recibe , puesto que es all donde se forma la imagen que se transforma en impulsos, los cuales una vez transmitidos al cerebro, nos dan idea de la percepcin. AGUDEZA VISUAL LEJANA. Se sita a la persona a una distancia de 5 a 6 metros de la CARTA DE SNELLEN que debe estar establecida con anticipacin. El paciente tiene que cubrirse uno de sus ojos con la palma de su mano encorvada, de manera que los dedos no compriman el ojo y se valora el otro ojo, y viceversa. En esta carta existe una escala, el medico tiene que indicarle e ir haciendo leer al paciente fila por fila hasta donde el paciente reconozca, nos damos cuenta que ya no est reconociendo cuando el paciente empieza a cambiar las letras, sea no la reconoce. Si no se cuenta con la carta de Snellen se le puede hacer leer una revista, un peridico o un letrero. Si el paciente no puede leer se le muestran los dedos de la mano y se le va acercando poco a poco los dedos y se le indica que diga cuanto dedos observa, esto es la visin cuenta dedos; a veces el paciente no ve los dedos, solo ve un bulto, esto es la visin de bulto. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. AGUDEZA VISUAL CERCANA. Se le pide al paciente que lea la tabla de Joveger o las letras pequeas de un diario a una altura de 30 cm de sus ojos. Algunos pacientes no pueden leer de cerca y alejan el libro o la tabla, esto es presbicia. b). PERCEPCIN DE COLORES. Se utiliza las cartas de Ishihara, preparadas para determinar anomalas en precepcin de colores, el paciente debe reconocer los diferentes dgitos dentro de los crculos formados por muchos puntos de diversos colores .
Deficiencias mayores pueden ser descubiertas simplemente pidiendo al paciente que identifique los colores del vestuario o de los objetos que lo circundan. Una prueba ms cuidadosa puede hacerse mediante juegos de madejas o lpices de colores de varios tonos de los diferentes colores primarios (rojo, azul, amarillo y verde), y pidiendo al paciente que los agrupe. A veces el paciente no reconoce los colores ya sea por trastornos congnitos como el daltonismo o por trastornos adquiridos por alguna patologa. c). CAMPIMETRA. La que se puede realizar en el consultorio es por confrontacin. El paciente debe estar sentado y el examinador de pie, ambos frente a frente a una distancia de 60 cm y con los ojos a la misma altura. El paciente debe mirar fijamente al frente (nariz del mdico) y ambos simultneamente se tapan un ojo, si el paciente se tapa el ojo izquierdo el mdico se tapa el derecho. El mdico puede ayudarse con un bolgrafo o con los dedos ndice y medio , debe hacer movimiento desde un punto afuera y hacia atrs, fuera de la visin del paciente, la aproximacin debe hacerse e forma lenta, hasta que estos ingresen al campo visual del paciente. El paciente debe indicar el momento preciso en que comienza a ver el bolgrafo o los dedos , sin desviar la mirada del punto central. Esta maniobra se repite para cada uno de los cuadrantes, anotando aproximadamente el ngulo en el cual los dedos o el bolgrafo del examinador se hacen visibles. Las fronteras normales de los campos visuales son las siguientes: 60 para los lados nasales. 60 para los superiores. 75 para los inferiores. 95 a 110 para los temporales. d). EXAMEN DE FONDO DE OJO. Se debe evaluar el color, tamao y forma del disco ptico, sitio de emergencia de la arteria y venas centrales de la retina (vasos en hilo de cobre), punto sin sensibilidad luminosa. Se necesita una habitacin oscura, para que la pupila del paciente se dilate, antes se produca la dilatacin a travs de gotas, pero se las esta retirando porque produce paraplejia en la pupila. Se requiere el oftalmoscopio, este tiene un dispositivo de lente e iluminacin. El paciente debe ver un punto fijo , y el mdico usa el oftalmoscopio, desde una distancia de 30 cm, se va acercando poco a poco enfocando la pupila del paciente. 3. NERVIOS: MOTOR OCULAR COMN (III), PATTICO O TROCLEAR (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (VI). Se valoran en conjunto porque sus trayectos van simultneamente. a) NERVIO MOTOR OCULAR COMN (III). ORIGEN REAL. Ncleo del nervio motor ocular comn que se encuentran en los pednculos cerebrales. ORIGEN APARENTE. Emerge del lado interno del pednculo cerebral por diez o quince filetes radiculares que se disponen en dos grupos: Postero-interno y el otro antero-externo. INERVACIN. Msculo recto interno. Recto interno. Recto superior. Oblicuo inferior. Esfnter pupilar. Elevador del parpado. Msculo del cuerpo ciliar. ALTERACIONES. Ptosis palpebral. Desviacin del ojo abajo-fuera. Midriasis pupilar. b) NERVIO PATTICO O TROCLEAR (IV). ORIGEN REAL.
Ncleo del troclear, se encuentra en la calota peduncular, inmediatamente por fuera de la lnea media, algo por debajo y por fuera del acueducto de Silvio. ORIGEN APARENTE. Borde interno del pednculo cerebeloso superior. INERVACIN. Msculo oblicuo superior. ALTERACIONES. Mirada pattica, imposibilidad de llevar el ojo hacia abajo y adentro. c) NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI). ORIGEN REAL. Ncleo principal y accesorio del nervio motor ocular externo , situados en el suelo del cuarto ventrculo. ORIGEN APARENTE. Emerge del neuroeje en el surco bulboprotuberancial, encima de la pirmide anterior del bulbo. INERVACIN. Msculo recto externo. ALTERACIONES. Desvi del ojo hacia adentro e imposibilidad de llevarlo hacia afuera. CAUSAS DE LAS ALTERACIONES Procesos inflamatorios. Afecciones en el fondo de ojo. Glaucoma. Trombosis de una de las arterias carotideas. Tumores. EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES. Se estudia la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI. El examinador pide claramente, que el paciente siga con los ojos, sin mover la cabeza, los movimientos de los dedos del examinador. Los dedos parten de la posicin central y son llevados en direccin horizontal, vertical y oblicua, cubriendo ocho direcciones, hasta donde los ojos del paciente ya no les pueden seguir, para regresar siempre a la posicin primaria central. El examinador debe estar atento, para observar cualquier desvi involuntario de los ojos, limitacin de los movimientos, nistagmo, siempre para regresar a la posicin central. El examinador debe impedir que los parpados superiores interfieran con su observacin , esto lo logra sujetndolos hacia arriba con el ndice y pulgar de la mano libre. EXAMEN DE PUPILAS. Paciente con la mirada fija en un punto distante, aproximar una fuente de luz de intensidad mediana a ambos ojos, evaluar tamao, forma, contorno. ALTERACIONES. Miosis bilateral: Contraccin pupilar, se presenta en tabes dorsal, intoxicaciones y en la mayora de los comas. Midriasis bilateral: Dilatacin pupilar, se presenta en algunos nios con parasitosis intestinal, accin de drogas o txicos, encefalopata hipertensiva, traumatismos craneales y por accin a estmulos visuales, gustativos y auditivos. Anisocoria: Diferencia en el dimetro pupilar de ambos ojos. Se encuentra hasta en 20% de los sujetos normales. REFLEJOS PUPILARES. Reflejo fotomotor: Se debe observar la miosis pupilar en respuesta al estmulo luminoso aplicado a cada ojo. En un ambiente con la luz disminuida, el paciente sentado con la mirada fija, con la ayuda de la linterna se va iluminado de la parte externa hacia la parte interna del ojo. Reflejo consensual: Colocando la mano del examinador en forma de pantalla sobre la raz nasal del paciente se observa como el ojo no iluminado se contrae con similar rapidez e intensidad. Reflejo de acomodacin: Se lo explora pidindole al paciente que mire un objeto a la altura de sus ojos, mientras el mismo se va aproximando, producindose una miosis pupilar. 4. NERVIO TRIGMINO (V) El nervio trigmino es un nervio mixto. Por sus filetes sensitivos tiene bajo su dependencia la sensibilidad de la cara, se divide en tres ramas: oftlmica, maxila superior y mandibular. Por sus filetes motores inerva todos los msculos masticadores. ORIGEN REAL
Cara inferior de la protuberancia anular por dos races cuya disposicin es idntica a la de los nervios raqudeos: Una raz posterior, voluminosa sensitiva; y una raz anterior, ms delgada motora. ORIGEN APARENTE El nervio trigmino nace en el lado externo de la cara ventral de la protuberancia, en el momento que esta se confunde con los pednculos cerebelosos medios. EXAMEN DE LA FUNCIN SENSITIVA Paciente sentado, examinador de pie y de frente. Aplicacin de estmulos alternados , en forma irregular sobre la superficie del rostro en las reas inervadas por las ramas del nervio trigmino. Estimulo tctil: Usando un hisopo, pluma o brocha fina. Estimulo trmico: A travs de tubos de agua caliente y agua fra. Estimulo doloroso: Usando un alfiler. REFLEJO CORNEAL: Paciente sentado, examinador de pie, utilizando un hisopo de algodn adelgazado, estimular mediante toques ligeros de la corona del paciente, evitando tocar los parpados o pestaas del paciente. El cierre de los parpados al aplicar el estimulo indica un reflejo normal presente. EXAMEN DE LA FUNCIN MOTORA. Tono de los msculos masticadores (msculos temporales, maseteros y pterigoideos). La evaluacin se hace a travs de la palpacin de las masas musculares, tratando de evaluar el grado de tensin o dureza de las mismas en reposo, en forma comparativa en ambos lados. Igualmente realizar la palpacin con los msculos contrados, pidiendo al paciente que muerda fuertemente el bajalenguas , finalmente pedir al paciente que abra la boca observando si existe desviacin mandibular que correspondiera a alteracin de tono del musculo pterigoides. Fuerza de los msculos masticadores. Para explorar esta funcin se pide al paciente realizar movimientos contra-resistencia. Maniobras para los msculos temporales y maseteros. Tratar de quitar el bajalenguas firmemente presionado entre los dientes del paciente. Maniobras para los msculos pterigoideos: El examinador coloca la mano en la cara lateral del maxilar inferior del paciente, oponiendo resistencia a intentos para desplazar la mandbula contra la mano. 5. NERVIO FACIAL. Es un nervio mixto con una raz motriz, el facial propiamente dicho, y una raz sensitiva, el intermediario de Wrisberg. Este nervio va, desde los msculos superficiales de la cara y del cuello y al msculo del estribo. ORIGEN REAL. Ncleo de la sustancia gris situada detrs y algo por encima del punto de emergencia. ORIGEN APARENTE. Emerge del bulbo a nivel de la fosita supraolivar. FUNCIN MOTORA. Inervacin de los msculos de la cara, responsable de la expresin facial. FUNCIN SENSITIVA. Sensacin del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. EXPLORACIN DE LA FUNCIN MOTORA. Examinador de pie frente al paciente sentado. Observar la comisura labial, las hendiduras palpebrales, en busca de signos de desviacin o lagoftamos. Se debe observar toda la cara para comparar la simetra de la expresin. Pedir al paciente a que realice los siguientes ejercicios: o Arrugar la frente. o Fruncir el ceo. o Cerrar los ojos con fuerza contra la resistencia ejercida por el examinador. o Silbar.
o Inflar los carrillos. EXPLORACIN DE LA FUNCIN SENSITIVA. Paciente sentado con los ojos cerrados, se le pide que muestre la lengua, debiendo reconocer sabores diferentes con la porcin antero-lateral de la lengua. Despus de un enjuague bucal se repetir la maniobra en el lado opuesto, usando solamente sabores bsicos: Dulce, acido y agrio. TRASTORNOS Parlisis facial: Se la clasifica en: Parlisis facial central: Parlisis de la neurona motora superior, lesin a nivel de la corteza. Provoca parlisis de la hemicara inferior del lado opuesto , la frente mantiene sus pliegues, el ojo se cierra fcilmente y el ojo se altera en una hemicara o en ambas borrando el surco naso-geniano. Las causas son: Tumores, trastornos de irrigacin o problemas vasculares. Parlisis facial perifrica o de Bell: Parlisis de la neurona motora inferior, se produce parlisis total de la hemicara del mismo lado lesionado. El paciente no puede cerrar el ojo , hay epifora, se borra los pliegues de la frente, se borra el surco nasogeniano y se pierde la sensibilidad de la lengua. Las causas se deben al frio. Dr. Pablo Sotelo SEMIOLOGA I 9/Marzo/2011
PARES CRANEALES II
1. NERVIO AUDITIVO (VIII). El nervio auditivo es de tipo sensitivo sensorial superior constituido por dos ramas: Rama vestibular: A nivel del ganglio de escarpa del bulbo protuberancial. Rama coclear: A nivel del ganglio de Corti. ORIGEN REAL. Rama vestibular: En el surco Bulbo protuberancial. Rama coclear: A nivel del rgano de Corti. ORIGEN APARENTE. Fosita lateral del bulbo protuberancial por fuera y detrs de las races del facial. FUNCIONES. Equilibrio Orientacin visual Audicin EXPLORACIN. La exploracin en las dos ramas del nervio: vestibular y coclear. a) RAMA COCLEAR. Encargado de la percepcin del sonido. La exploracin se realiza en dos niveles: Trompa area: Conducto auditivo. Trompa sea: Hueso temporal. PROCEDIMIENTO: La exploracin se realiza en una habitacin con el mayor silencio. AREA: Se lleva a cabo por medio de la acuametra fnica e instrumental. Acuametra fnica: Se utiliza la palabra emitida por el examinador como estimulo sonoro ( voz alta, voz baja y voz cuchicheada) y mide la audicin en funcin a la distancia. Acuametra instrumental: Unos para determinar el umbral de captacin sonora y otros dirigidos a determinar el campo tonal. El medio de mayor fidelidad es de los diapasones, pero tambin se utiliza los relojes. SEA: Se explora por medio de tres pruebas: Prueba de Weber.- Se coloca el diapasn vibrando en el vrtice del crneo (vrtex), y se le pregunta al paciente como percibe las vibraciones, ya que en ambos odos se debera or por igual. Si existe un odo en que predomina, o sta disminuida la funcin conductiva sea, se producir una lateralizacin hacia el lado en que esta transmisin sea superior y, por lo tanto, se oir mejor y ms intenso el sonido del diapasn en este odo.
Prueba de Schwabach.- Estudia la duracin de la conduccin sea, en segundos, comparndola con la de un odo normal. Se coloca el diapasn vibrante sobre la apfisis mastoides y comprobando el tiempo en segundos que tarda en desaparecer. Prueba de Rinne.- Se obtiene comparando la duracin de la percepcin sonora por las vas, sea y aerotimpnica. Se coloca un diapasn vibrando sobre la apfisis mastoides y luego en el CAE (conducto auditivo externo). Positivo: La duracin de percepcin sonora es mayor a nivel areo. Negativo: La duracin sonora es mayor a nivel aerotimpnico. b). RAMA VESTIBULAR. Se inspecciona dos factores: Vrtigo: Sensacin subjetiva angustiosa y errnea El vrtigo es de dos tipos: Tipo subjetivo: Paciente siente que su cuerpo gira y los objetos circundantes estn fijos. Vrtigo objetivo: Paciente siente que los objetos son los que giran. Zumbidos: El paciente refiere sonidos sin que exista estimulo exterior. Los sonidos son similares a una campana o al ruido del vapor que aumentan de tonalidad y de agudeza, frecuentemente se acompaan de hipoacusia. PROCEDIMIENTO. Investigar primero el vrtigo y segundo los zumbidos acufenos. La exploracin tambin comprende en verificar si hay Nistagmos (movimiento ocular) espontaneo o provocado con pruebas de excitacin del laberinto. El Nistagmo tiene una aparicin exclusiva durante las crisis, si la causa es intratemporal. Tambin consideramos la Prueba del ndice que revela trastorno de equilibrio esttico ms dinmico. PRUEBAS DE EQUILIBRIO: Nistagmos espontaneo-ocular: Movimiento de la cabeza. Nistagmos provocado-cabeza: Movimiento de la cabeza hace que la persona se desequilibre. PRUEBA DE DESVIACIN DEL NDICE. Desviacin lateral del cuerpo: Paciente est de pie y no puede mantener la bipedestacin (como si estuviese ebrio). Prueba de Romberg (laberintico-pie): Paciente con los pies juntos. Explorador junto al paciente, se pide que eleve los brazos extendidos hacia el frente hasta la altura del hombro y los mantenga en esa posicin. Se indica al paciente que cierre los ojos, se indica al paciente caminar en lnea recta, si existe alteraciones la marcha ser zigzagueante o marcha en estrella, el paciente no podr caminar en lnea recta. Prueba de adaptacin esttica: Pone en manifiesto un fallo de las adaptaciones a los desplazamientos rpidos, ms evidente cuanto ms central sea el trastorno. Paciente con los ojos tapados en posicin sentada o decbito apoyado en la camilla, de pronto tiene movimientos de lateralizacin. 2. NERVIO GLOSOFARNGEO (IX). Nervio mixto, sus fibras motoras van a los msculos de la faringe y a algunos de los msculos del velo del paladar. Sus fibras sensitivas recogen, en las diversas mucosas por las que se distribuyen, a la vez impresiones de sensibilidad general e impresiones gustativas. Por ltimo, contiene un elemento parasimptico central que va a la partida. ORIGEN REAL. Rama motora: Ncleo ambiguo. Rama sensitiva: Ncleo del fascculo solitario. Ramas rgano-vegetativas: Ncleo salival inferior. ORIGEN APARENTE. Emerge del bulbo protuberancial en la parte superior del surco colateral posterior, entre el fascculo lateral y el cuerpo restiforme, debajo del auditivo y encima del vago. FUNCIN. Sensitivo: Sensibilidad del gusto en el tercio posterior de la mucosa lingual. Sensorial: En la regin amigdalina, faringe y odo medio. Motora: Inerva la faringe y velo del palada, por medio de los msculos estilofaringeos y farngeos superiores. Vegetativa Parasimptica: Partida y glndulas. Mucosa lingual y de los labios. EXPLORACIN. Funcin sensitiva: El paciente debe tener la boca abierta y la lengua afuera (para que consideremos la inervacin del par craneal en la regin afectada). Deprimir con un bajalenguas la porcin media de la lengua y colocar sabores bsicos en la porcin lateral posterior de la misma.
Enjuagar y secar perfectamente la lengua entre las exploraciones de diferentes sabores. Ocluir ambas fosas nasales (por que el olfato es mucho ms fino que el sentido del gusto ya que se puede percibir ciertos sabores a travs del olfato). El paciente debe sealar en un papel el sabor que percibe. Funcin motora: La funcin motriz se revela en la deglucin. El glosofarngeo rara vez se afecta solo, suele estar asociado al X par craneal. ALTERACIONES: Neuralgia del glosofarngeo. Neuralgia caracterizado por un dolor paroxstico (dolor que va y viene), lancinante elctrico y muy intenso. Tos. Dificultad en el habla. Disfagia (dificultad al deglutir). Alteraciones cardiovasculares. 3. NERVIO VAGO (X) El nervio neumogstrico, cardioneumogastroenterico, o nervio vago, es un nervio mixto y viscero-motor, se extiende del bulbo hasta debajo del diafragma, suministrando de paso ramos a todas las vsceras contenidas en el cuello, trax y abdomen. ORIGEN REAL Motor: Ncleo ambiguo Sensitivo: Ncleo del fascculo solitario Viscero-motor: Ncleo del dorsal del vago ORIGEN APARENTE. En el surco lateral del bulbo, situado entre el glosofarngeo, que est por encima, y el espinal que est por debajo; sale del crneo por el agujero rasgado posterior. FUNCIN. Sensitivo: Sensibilidad de: o Faringe. o Esfago. o Estmago. o Intestinos. o Glotis. o Trquea. o Pulmn Motor: o Msculos constrictores de la faringe y laringe, fibras lisas de los bronquios. o Esfago, estomago, intestino delgado y parte del intestino grueso. o Fibras cardiacas. o Fibras secretoras del estomago y del pncreas y de la trquea. EXPLORACIN. Paciente frente al examinador, se le pide que abra la boca y se abate la lengua con un bajalenguas. Se observa la posicin de la vula que normalmente se encuentra centrada. Se explora la motilidad de la vula, haciendo que emita un sonido gutural (AHHH). Explorar el reflejo nauseoso, estimulando con el bajalenguas la pared posterior de la faringe. Observar el descenso de la trquea al deglutir , haciendo beber al enfermo un vaso de agua, si el paciente no puede deglutir es porque tiene una parlisis) SIGNO DE LA MANZANA DE ADN. Permite explorar los msculos constrictores de la laringe y la faringe. Se indica al paciente que haga 5 movimientos deglutorios seguidos. Notar el movimiento de la manzana de Adn. Si existe parlisis del msculo constrictor inferior de la faringe, los movimientos son deficientes. Escuchar la voz del paciente (nasal, botonar, disfona o ronquera) notando los cambios de la voz para notar algn tipo de parlisis. ALTERACIONES. PARLISIS UNILATERAL. Parlisis de las cuerdas vocales. Trastornos sensitivos (Trastornos respiratorio y cardiaco). PARLISIS BILATERAL. Estafiloplejia total (Parlisis completa de la vula)
Velo y vula, no hay reflejo nauseoso Cuerdas vocales inmviles. Trastornos cardiacos y respiratorios. CAUSAS DE LA LESIN. Parlisis perifrica. Neuritis. Compresin (tumor). Parlisis central. Landry. Bulbar. Pseudobulbar. 4. NERVIO ESPINAL (XI). Llamado tambin nervio accesorio de Willis, el espinal es un nervio motor que termina en parte, en el neumogstrico, y de ah el nombre de nervio accesorio del vago que se le da a veces, y en parte en los msculos esternocleidomastoideos y trapecio . ORIGEN REAL Bulbo raqudeo. Medula espinal: Parte del ala externa en su parte superior e inferior cervical. ORIGEN APARENTE. Bulbo raqudeo: Surco lateral del bulbo, debajo de las races del neumogstrico. Medula espinal: Cordn lateral de la medula algo delante de la lnea de emergencia de las races posteriores de los nervios raqudeos. FUNCIN Movimientos de hombro y de cuello, por la inervacin a los msculos trapecios y msculos esternocleidomastoideos. EXPLORACIN a). Esternocleidomastoideo: Examinar movimientos laterales de la cabeza pidiendo al paciente que dirija el mentn hacia el hombro de cada lado. Evaluar la fuerza que ejerce el paciente al tratar de enderezar la cabeza contra resistencia. b). Trapecios: Pedir al paciente que eleve los hombros contra la resistencia, ejercida por las manos del examinador colocadas sobre los hombros del paciente. ALTERACIONES. Poliomielitis y meningitis. Tumores. Escapula alada. 5. NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII) El nervio hipogloso mayor, es un nervio exclusivamente motor, y por consiguiente el homologo de una raz raqudea anterior. Se distribuye por los msculos de la lengua y por algunos de los msculos supra o infrahioideos. ORIGEN REAL. Ncleo somato mayor, a nivel del ala blanca en el cuarto ventrculo. ORIGEN APARENTE. El hipogloso mayor nace en el surco preolivar, tambin denominado surco del hipogloso. FUNCIN. Movimiento de los msculos infrahioideo y genihioideo. EXPLORACIN. Inspeccionar el aspecto (trofismo, aspecto y color), posicin (debe ser central), su forma y volumen (simtrica) de la lengua, pidiendo al paciente que saque la lengua. Si existe desviacin hacia un lado indicara lesin nerviosa del mismo lado. Evaluacin de la fuerza muscular, el examinador colocar el bajalenguas en la parte central de la lengua del paciente pidindole que la mueva. Evaluacin de la motilidad de la lengua , a travs de un movimiento de lateralidad. Palpacin de la lengua blanda. ALTERACIONES Atrofia unilateral: La punta de la lengua se dirige al lado paralizado. Atrofia bilateral: Produce disartria muy acentuada y dificultad en la masticacin y la deglucin.
Plastibasia: Lengua plana. Dr. Yahuita 4/Abril/2012 SEMIOLOGA I
SIGNOS Y SINTOMAS DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio tiene signos y sntomas caractersticos, sin embargo puede compartir ciertos signos y sntomas con el rbol respiratorio o con otro aparato, primordialmente con el aparato circulatorio 1. TOS. Es un acto reflejo producido por una irritacin de los nervios glosofarngeo (IX) y vago (X). Es un medio de limpieza del rbol bronquial, liberndolo de secreciones y cuerpos extraos. La tos es un signo inespecfico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio. Se trata de un reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitacin y causas psquicas. MECANISMOS DE TOS La tos est caracterizada por la produccin de uno o varios movimientos espiratorios, bruscos y violentos , con la glotis cerrada al principio, que despus cuando se ha alcanzado cierto grado de presin, se abre, expulsndose el aire a gran velocidad y produciendo el ruido caracterstico. La expulsin puede venir desde la orofaringe, o dependiendo donde se encuentre los sectores reflejos de la tos (diseminados en todo el rbol traquebronquial, pericardio, estomago, conducto auditivo externo, fosas nasales, aparato genital femenino), entonces la tos no solamente es la expresin del aparato respiratorio. Todo el mecanismo de la tos est regulado por el centro tusgeno, situado cerca del centro respiratorio en el bulbo raqudeo, el cual recibe estmulos del cerebro (tos voluntaria) y de determinadas zonas radicadas, casi en su totalidad, en el aparato respiratorio, sobretodo en la pared posterior de la laringe (regin interaritenoidea), en la mitad inferior de las cuerdas vocales y de la trquea (carina y bronquios); en cambio la excitacin del parnquima pulmonar no produce tos, lo que explica la existencia silenciosa de cavernas, quistes e incluso abscesos. EXPECTORACIN. Es el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, trquea y bronquios. Puede haber de diferentes tipos, caractersticas, colores y generalmente lo vemos por secreciones y descamaciones de la laringe, faringe, de bronquios, exudados o trasudados a nivel alveolar, elementos de un quiste hidatdico, o secreciones o abscesos provenientes de pleura o hgado. CARACTERSTICAS: Cantidad: Nos ayuda a saber de dnde proviene esa expectoracin. Cuando existe mucha secrecin en el rbol bronquial, generalmente la tos no es muy intensa, por ejemplo en la tuberculosis pulmonar, existe generalmente en una sola tosida expectoracin de 50 a 100 ml de secrecin mucopurulenta o solo purulenta (o sea mucha expectoracin y poca tos). En la tos perruna, hay mucha tos pero poca expectoracin. La cantidad de expectoracin tambin depende de la posicin del paciente , por ejemplo cuando este se encuentra en decbito y luego se sienta y expectora, pero despus se vuelve a echar ya no tose, en otras palabras, el cambio de posicin puede ayudar a eliminar la tos. Evolucin: Por ejemplo paciente con tuberculosis expectoracin de 50 ml hasta 200 ml, la evolucin es rpida desde que empieza en algunos pacientes. Cantidad y la viscosidad del esputo: A mayor cantidad, menor viscosidad, y viceversa. Seroso: Presencia de una masa liquida, espumosas, color amarillo o rosado, abundante. Se presenta en edema agudo de pulmn. Albuminoso: Poca cantidad de agua y mucha albumina . Se presenta en la neumona y al inicio del infarto pulmonar. Mucoso: Incolora y transparente, se presenta en procesos irritativos, como la tarqueo-bronquitis aguda y bronquitis crnica.
Purulenta o mucopurulenta: Presente en el empiema pulmonar y abscesos sub-frnicos, Color: Depende si la expectoracin tiene restos celulares, sustancias derivadas de la hemoglobina e incluso la presencia de bilis por absceso de hgado. Amarillenta o verdosa: Cuando hay pus. Se presenta en los casos de cvelas tuberculosas de aspecto nodular como monedas. Roja: Se expectora sangre y se denomina tos hemoptoica. Presente en el infarto de pulmn, bronquiectasias, tuberculosis, cardiopata por doble lesin mitral, estenosis pulmonar, daos en la aorta y cncer. Achocolatado: Explica que la neumona se est complicando con absceso pulmonar. TIPOS DE TOS. SEGN SUS CARACTERSTICAS. Tos seca: No hay ruidos espiratorios, como no se tose no se escucha a la auscultacin. Es de carcter irritativo, por ser reiterativo y persistente, origina expectoracin aparente porque se origina en las vas respiratorias superiores expectorando saliva y moco farngeo. Se presentan en las pleuritis generalmente virales, traquetis, bronquitis, procesos bacterianos, problemas cardiacos secundarios a estenosis mitral y tuberculosis pulmonar en su fase inicial. Tos hmeda: Es aquella tos donde hay o no expectoracin, la tos evoluciona o sea que primero va ser seca de timbre grave y burbujeante, que se convierte en productiva (expectoracin). En la auscultacin se escucha ruidos espiratorios, que traducen deslizamiento de lquidos en los bronquios. Se presenta en: Laringitis, bronquitis aguda, neumona y tuberculosis. Tos productiva: Es la tos hmeda, en la cual tiene que haber si o si expectoracin, muchas veces comienza por tos seca, hmeda y luego productiva. Se presenta en la neumona. Tos apagada: Es una tos dbil, se presenta en ancianos por debilidad de los msculos respiratorios. Tos acoplada: Propia de la tos ferina, repetitiva por varios golpes de tos seguidos, sin inspiracin entre ellos. Al final se aade una inspiracin prolongada con estridor larngeo. SEGN SU INTENSIDAD Y FRECUENCIA. Se clasifican depende de: Intensidad de estimulo que tengan la tos. La cantidad de secreciones que puedan haber en el rbol traquebronquial. La excitabilidad de la va de conduccin de los centros y sectores perifricos. Tos ligera. Tos intensa. Tos escasa. Tos aislada. Tos frecuente. Tos quintosa: Se caracteriza por tener abscesos paroxsticos, ejemplo tpico el coqueluche, espira de 5 en 5 con un periodo de descanso, pero en esos momentos de espiracin, el paciente se puede asfixiar, y convulsionar, o simplemente morir. Tos coqueluchoide: No hay terceras y poseen crisis pequeas que no se expanden, hay ausencia de reprs (la tos continua hasta matar al coqueluche)o) y la expectoracin es solamente hialina. Se presenta en pacientes con sndrome de mediastino, por la excitacin del neumogstrico, pacientes con cncer pulmonar y linfomas. SEGN EL TONO DE LA TOS. Tos bitonal: Se presenta por la vibracin de una de las cuerdas vocales, donde una vibra ms que la otra por consecuencia de una parlisis de las cuerdas vocales debida a la compresin del nervio larngeo recurrente, de un aneurismas del cayado de la aorta, o laringitis crnica por tuberculosis o por cncer; tambin se presenta por un tumor en el mediastino. Tos ronca: Tos intensa con un timbre que por su semejanza al ladrido de perro, es denominada tos perruna. Se presenta en la laringitis crnica. Tos afnica: Cuando no se realiza la adecuada oclusin de la glotis, debido a la destruccin de las cuerdas vocales, a la vez el paciente no puede hablar. Se presenta en la tuberculosis, laringitis, cncer de laringe y parlisis de laringe. Tos emetizante: Se le atribuye a la estimulacin directa de los esputos sobre la mucosa farngea, o al alcanzar el estimulo tusgeno el centro bulbar del vomito, se presenta en la coqueluche. 2. DOLOR TORCICO. La cavidad torcica esta revestida de pleura parietal y visceral, la parietal es la que traduce el dolor, esto porque posee inervacin vegetativa como espinal. El pulmn propiamente dicho puede doler, si la arteria pulmonar se ocluye (infarto). 3. DOLOR DE PUNTADA DEL COSTADO. Es un dolor de aparicin brusca, aguda, sbita, de tipo pungitivo, excepcionalmente es insidioso, intenso que exagera o empeora con los movimientos espiratorios y con la tos. Localizada en la regin mamaria o regin submamaria de un solo lado , y excepcionalmente en ambos lados.
Se acompaa de la contractura de los msculos intercostales , por tanto no puede respirar y se inmoviliza la cavidad torcica por el dolor. El dolor calma por s solo, porque se produce un derrame en la cavidad pleural (caso complicado). Se presenta en la neumona con compromiso de la pleura (para-neumona) y en la neumona serofibrinosa; tambin en el infarto de pulmn y neumotrax. Se puede presentar un dolor similar, por compresin de los nervios intercostales, ejemplo en cncer pulmonar duele antes que aparezca el tumor. 4. DISNEA. Dis-: mal -nea: respirar. Dificultad respiratoria producida por el mayor esfuerzo para respirar, cuya sensacin es de ahogo. Es un sntoma: Cuando se hace consciente la funcin respiratoria (disnea consiente) Es un signo: Cuando la FR = 38 respiraciones/min (taquipnea o bradipnea), tambin varia la fase y el ritmo respiratorio. Se detectan con la auscultacin: En reposo. Despus de un esfuerzo. Paroxsticamente: Se observa a la persona agitada. Al evaluar la disnea, es necesario interrogar al paciente principalmente sobre la relacin de la disnea con el esfuerzo, el grado de limitacin fsica, si se presenta permanentemente o si relaciona al esfuerzo. Se deber conocerse la evolucin y duracin as como su forma de inicio. Forma de inicio: Sbita Asma bronquial. Infarto pulmonar. Neumotrax. Edema de laringe. Presencia de cuerpos extraos en vas respiratorias. Lento y persistente: Enfisema. Fibrosis pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Uremia. Dra. Garabito 4/Abril del 2012 SEMIOLOGA I
SNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO

La 1causa de consulta mdica es el dolor, es el sntoma que lleva al paciente a la consulta. 1. DOLOR. En el dolor del sistema nervioso se debe tomar en cuenta las caractersticas, como la fecha de inicio, el tipo de dolor como el conjuntivo, urente, clicos, etc.; tambin tomar en cuenta qu puede haber motivado el dolor; si el dolor es permanente o si es en paroxismos, en periodos; con que se alivia, con que remite, con que se exacerba. De acuerdo a las caractersticas se lo clasifica: DOLOR NEURITICO: Se origina en un tronco nervioso. Generalmente es dolor tipo urente, intenso y persistente. Se acenta con la traccin, es decir al estiraramiento o con los movimientos, con la palpacin del tronco nervioso, se exacerba el dolor. CAUSALGIA: Es un dolor generalmente en miembros superiores con todas las caractersticas, pero este dolor calma con la gangliectoma (interrupcin del trayecto del tronco nervioso). HIPERPATIA: Dolor menos intenso, generalmente en miembros inferiores, estos no desaparecen con la gangliectoma, permanecen. DOLOR FANTASMA: Ante la amputacin de un miembro, el paciente sigue sintiendo dolor en el mismo. DOLOR PLEXUAL: Se extiende y se difunde a la totalidad de un miembro, se provoca el dolor palpando y traccionando el miembro. Ejemplo: En el miembro superior el plexo branquial y en el miembro inferior el plexo lumbosacro. DOLOR RADICULAR: Es consecuencia de la compresin de una raz nerviosa o tronco nervioso en su emergencia. A nivel del agujero de conjuncin en la medula espinal, se cierra el espacio intervertebral por artrosis en la vejez o por aplastamiento vertebral, habiendo comprensin provocando dolor intenso, paroxstico que se irradia a todo el
trayecto del tronco (zonas cutneas correspondientes) , se acenta con paroxismos y se exacerba cuando hay movimiento como al toser, defecar, porque cambia la presin de LCR. DOLOR FUNICULAR: Se da por compresin, es el mismo radicular, la diferencia es que el funicular es unilateral; ambos producen una contraccin de los msculos paravertebrales . DOLOR PSICOLOGICO: No tiene base orgnica, se debe descartar los otros dolores primero, se relaciona con hechos de insatisfaccin, problemas familiares, de trabajo, mltiples problemas que se relacionan con dolor, pero no con lesiones orgnicas, se da en personas que quieren llamar la atencin. CEFALEA. Es un dolor de cabeza con sensacin de pesadez, de tensin y es persistente. La cefalalgia significa dolor de cabeza muy epimero, leve y fugaz. Se clasifica en: ORGNICA: Con base orgnica, se produce por aumento del volumen craneal o por el aumento de la presin intracraneal, ste aumento de la presin puede ser consecuencia de un tumor, incremento del LCR, procesos inflamatorios (gliomas, aneurismas, quistes, hematomas subdurales), edemas cerebrales, ACV o procesos tromboticos. La caracterstica es que esta cefalea es progresiva y se intensifica de acuerdo a la etiologa, si es hemorragia ser de desarrollo subido, pero si es un tumor ser lentamente. Suele aumentar en el decbito horizontal (segunda mitad de la noche). FUNCIONAL: Cefalea vasomotora o cefalea vascular, se debe a una reaccin del cerebro sano frente a estmulos de diversa ndole, que ocurre a travs del sistema nervioso vegetativo; siendo sus factores desencadenantes: exceso de rayos solares o luz, mayor tensin, cambios atmosfricos, sueo insuficiente, abuso del alcohol o de medicamentos. Por alguna razn existe una reaccin de las arterias de la cabeza, generando un dolor casi siempre crnica, permanece por largo tiempo, se extiende de forma difusa a la cabeza, ms a la regin frontal, temporal, y con una sensacin de opresin. MIGRAA: Se da por un gen, y si la persona es estimulada, los fenmenos de la migraa desencadenan, se da en dos fases; o Primera fase: Aumento de los cidos grasos en especial el linoleico, el cual facilita la agregacin plaquetaria en la pared de los vasos, as como la liberacin de serotonina. El aumento de serotonina en el plasma es motivo de la vasoconstriccin de las arterias de la cabeza, llevando consigo una isquemia cerebral, y en consecuencia el aura del ascenso migraoso, que se da previo a la cefalea. En el aura el paciente puede sentir malos olores, boca amarga, prurito, en si diversas manifestaciones. o Segunda fase: Se comprueba disminucin de serotonina incremento de la PgE, condicionando una vasodilatacin arterial craneal y una elevacin de quininas junto a una disminucin de endorfinas, sustancias que disminuyen el umbral doloroso de las paredes de los vasos. La vasoconstriccin explica la sintomatologa focal visual de la migraa, mientras que la posible vasodilatacin motivara el dolor ante la distencin de las paredes arteriales en donde residen los receptores libres del dolor. El dolor es intenso, mas localizado en la regin fronto-orbitaria unilateral (migraa clsica). Este dolor se intensifica cada vez ms; se exacerba con los ruidos y con la luz; el paciente busca un lugar silencioso, se aleja de la luz y remite con el sueo, obliga al paciente a adormir y despus despierta sin cefalea. Antimigraosos se administran en el periodo del aura, si se da despus ya no hay efecto. El antimigraoso est compuesto por un analgsico ms herbotamina y esta produce vasodilatacin. CEFALEA POR TENSIN: Se presenta en la parte posterior de la cabeza incluso en la regin cervical. A veces, se irradia a la cara o a la llamada zona de sombrero. Puede tener carcter constrictivo interrumpido por punzadas muy dolorosas. El movimiento de la cabeza se limita y los msculos de nuca, temporales y maseteros se encuentran tensionados. Algunas zonas del cuello y pericrneo son muy sensibles a la presin. CEFALEA PSICOGNICA: No est en relacin a trastornos orgnicos, no tiene caractersticas de la cefalea vasomotora, est en relacin con hechos de desagrado o poca motivacin para el paciente. Pueden constituir el primer sntoma de la depresin o acompaar a esta durante largo tiempo. CEFALEA CONSTITUCIONAL: No existe una psicosis, neurosis, ni siquiera una enfermedad fsica. Son pacientes que viven constantemente con cefalea pero con dolor tolerable, poco intenso que no altera en nada el desarrollo de las actividades del paciente. 2. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: HIPERCINESIAS TICS: Movimientos no rtmicos, rpidos, repetitivos, al principio voluntarios y secundariamente son involuntarios y compulsivos. Al principio el paciente lo provoca, despus se vuelve una necesidad imperiosa de realizar el movimiento. Ejemplo: El parpadeo de un ojo, a modo de guio, movimiento de cabeza como negacin o afirmacin, movimiento de pie. TEMBLOR: Movimientos alternantes entre los msculos agonistas y antagonistas, de amplitud limitada.
Algunos se intensifican en movimientos voluntarios. Ejemplo: El paciente cerebeloso intensifica el movimiento de levantar un brazo. Otros movimientos se intensifican cuando estn en reposo . Ejemplo: El paciente parkinsoniano intensifica un movimiento cuando est descansando y calma, est atento realizando una actividad, pero existe un temblor esttico. CONVULSIN: Contraccin muscular ms o menos general, de manera violenta e independientemente de la voluntad. Se debe a descargas elctricas anormales y desordenadas en el interior de la sustancia gris cortical o cerebral, que interrumpe transitoriamente el funcionamiento normal del cerebro. Estas convulsiones pueden ser: Tnicas: De larga duracin, acompaadas de dolor. Clnicas: Contracciones musculares entre cortadas y repetitivas, de gran extensin e intensidad . Puede haber convulsiones clnicas en nios con procesos febriles, inflexin a nivel de meninge; tambin en paciente ancianos con isquemia cerebral y en pacientes con traumatismo encefalocraneano. Mixtas: Presentes en la epilepsia, llamado el gran mal, presentan perdida de la de conciencia en forma fugaz, dura 10 a 30 segundos, el paciente interrumpe actividades, no llega a caer y hace un parpadeo, despus del ataque continua con sus actividades, incluso a veces ni se da cuenta de lo sucedido. TETANEA: Hiperexcitabilidad neuromuscular con una contraccin tnica y dolorosa de los msculos de las extremidades, que se debe a un trastorno metablico del calcio , tambin est presente en el hipoparatiroidismo. 3. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Consiente: Paciente en vigilia, despierto, atento, que responde bien coordinadamente a las preguntas. Inconsciente: Prdida de conciencia brusca o paulatina, transitoria o persistente, leve y profunda. Se clasifica en OLUBILACION: El paciente est despierto, pero sus actividades psquicas estn lentas con tendencia a dormirse, lenguaje limitado solo puede decir oraciones simples, cumple rdenes simples no complejas, hay respuesta a estmulos, esta presentes los reflejos. ESTUPOR: Actividad fsica y mental mnimas, paciente dormido, responde a estmulos intensos y repetitivos. Por otra parte no obedece a rdenes, pero los reflejos estn presente. COMA: Paciente totalmente inconsciente, no hay respuesta a estmulos, la motilidad voluntaria y la sensibilidad estn ausentes. A este paciente se aplica la escala de Glasgow (ver pgina 91) donde el puntaje mximo es 15, donde hay respuesta ocular, palpebral, etc. (paciente normal). DELIRIO: El paciente se ve con desorientacin temporo-espacial, alteracin de la percepcin por alucinaciones, hiperexcitabilidad psicomotora, hace vigila pero desconectado del ambiente , generalmente es transitorio, puede alternar con periodos de lucidez, sucede en trastornos metablicos de SNC, alteracin por toxicas, en el alcoholismo se ven periodos de privacin y en enfermedades infecciones como la encefalitis. DEMENCIA: Degeneracin de todas las funciones intelectuales y cognoscitivas sin alteracin de la conciencia y percepcin. Es una enfermedad degenerativa del cerebro de carcter irreversible. 4. ALTERACIONES SENSITIVAS. DISESTESIAS: Del griego dys: dificultad. El paciente sin estmulos refiere el sentir. Ejemplo: Siente escozor, hormigueo o descarga elctrica. PARESTESIA: Es aquella precepcin del paciente diferente al estmulo, distorsionando la percepcin ; por decir, al pinchar el paciente, este dice que siente ardor. ANESTESIA: Perdida de la sensibilidad total, parcial o disociada, que puede percibir por decir la sensibilidad trmica y no la dolorosa, o si la tctil y no la trmica. 5. ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD. PARLISIS: Perdida de la motilidad voluntaria, dando origen las plejas. MONOPLEJIAS: Parlisis de un solo miembro. HEMIPLEJIAS: Parlisis en una mitad del cuerpo. PARAPLEJIA: Perdida de la motilidad de un miembro homologo. Posibles causas: Seccin medular, en la hemiplejiaun AVC, monoplejia presin de plexos. PARECA: Disminucin de la fuerza, con conservacin de la motilidad, monopareca, hemipareca, parapareca. 6. TRASTORNOS DE LA VISIN. AMBLIOPATIA: Disminucin de la agudeza visual. AMAUROSIS O CEGUERA: Prdida total de la visin. Se puede deber a atrofias del nervio ptico. HEMIANOPSIAS: Se ve la mitad de un campo visual, homnimas, heternimos. DIPLOPAS: Ver doble.
7. TRASTORNO DEL SUEO. HIPERSOMNIA: Incremento de sueo. Se presenta en pacientes con encefalitis, hemorragias cerebrales; se da a nivel cerebral y fuera del cerebro por un hipotiroidismo y tambin en la enfermedad de Addison. INSOMNIO: No dormir, o disminucin del sueo. Puede ser: PREDORMICIONAL: Tardar en conciliar el sueo. DORMICIONAL: Paciente duerme, despierta un periodo y vuelve a dormir. POSTDORMICIONAL: Se despierta temprano y no puede dormir. 8. TRASTORNOS DEL LENGUAJE. AFASIAS DE COMPRENSIN: El paciente escucha pero no comprende. AFASIAS DE EXPRESIN: El paciente entiende pero no puede expresarse. Pacientes con lesin a nivel cerebral, ACV, hemorrgico o isqumico. DISTRASIAS: Alteracin en articular palabras por trastornos a nivel central. DISLAURIAS. 9. TRASTORNOS DE LA RISA. Paciente que sin motivos se re pero con una risa tardonica sin expresin de alegra, solo presenta la mueca de la risa, se presenta cuando el paciente sufre una lesin a nivel pseudo-bulbar. 10. TRASTORNOS DEL ESFNTER. No pueden controlar los esfnteres (vesical y anal). Lesin a nivel central: Por ACV, isquemia, hemorragia cerebral. Lesin a nivel perifrico: Sndrome de la cola de caballo. Dr. Ramrez 02/Junio/2012 SEMIOLOGIA I
SEMIOLOGA EXAMEN DE LA BOCA

Semiologa de la cavidad oral en la que vamos a investigar si hay signos, sntomas, y se realiza un examen que comprende desde los labio, encas diente cabellos la lengua la basede la lengua las fauces es decir los pilares palatinos y las amgdalas. Es necesaria la investigacin oral,ante la consulta por cualquier razn, y dentro de los requerimientos esta: Material. Ambienteiluminadodeinicio y luego tenue u oscuro, para ver mejor las lesiones Siempre con guantes, y por precaucin barbijos, por el riesgo de un paciente que puede toser, estornudar, vomitar, e inclusive debera proteger los ojos, lentes Gasasson importantes, porque la lengua se toma con una gasay se la traccionapara poder investigar la caractersticas del musculo y ver la base de la lengua poder ver la fauces Linternacon buena iluminacin (no usar celular frente al doc.) Baja lenguas, sea metlico o descartable, pero estril Espejo, que es ms que todo es para los odontlogos, para ver la parte posterior de los dientes y el paladar LABIOS. Anatoma bsica tiene 7 partes 1. Columna del filtrum 2. Surco del filtrum, a medio 3. Arco de cupido inferior al surco 4. Lnea blanca del labio superior 5. Tuberculo central 6. Comisura 7. Labio inferior: porcin mucosa o Bermelln Forma: Se debe ver si la integridad del labio es normal Normal, debemos ver la integridad de los 7 puntos. Fisura labio palatina, hay un quiebre del labiosuperior que se denomina de a fisura labial, si continua para atrs se llama fisura labio palatina, es un defecto congnito del cierre de este segmento, en el desarrollo o formacin de embrin existe apertura de ambos lados, dos surcos del ectodermo, que con el tiempo se van cerrando, y cuando hay una alteracin del cierre se produce labio leporino que antiguamente se llamaban labios leporino, pero ahora se llaman el FLAP,
Fisura labio alveolo(encas) palatina, actualmente se reacciona con defectos del cierre del tubo neural por deficiencia nutricia del cido flico , por lo cual se suplementa algunos alimentos con cido flico para prevenir esta enfermedad, y se debe dar esta suplementacin antes de la concepcin, cuando est en edad frtil, debe ingerir cido Flicopara prevenir, no sirve si la mama toma despus de que se embaraza AFTAS. Lesin descamativas, lesin aftoides. Lesin ulcerosa con una capa de fibrinablanquecina que se manifiesta con dolor, tienenevolucin de 3 semanas, y que se resuelve espontneamente, la causaen su mayor parte es desconocida pero puede estar asociada drogas, fiebre, infecciones, y algunas enfermedades crnicas como la enfermedad de Crohn, que es una enfermedad intestinal englobadadentro de las enfermedad inflamatoria intestinal, en su variedad son 2, la Enfermedad de Crohn y la otra es la Colitis ulcerosas. La de Crohn es una enfermedad granulomatosa que afecta a todo el intestino, y puede ser una manifestacin precoz la presencia de aftas a repeticin. Todos en la vida hemos tenido aftas, a veces asociadas con infecciones viralesintercurrentes, fiebre, y excepcionalmente con trastornos digestivos, y los empechados, y en nuestro medio es llama fuego.Estas lesiones ulcerosas pueden ser tambin por contacto por trauma directo por ortodoncia. ULCERAS. Pueden ser desde ulceras benignas hasta malignas, malignassi tenemos en consideracin que pueden ser silenciosas, indoloras, sin molestia que luego se van profundizando y que a veces se relacionan con lesiones previamente tumoral ppula , o granito y poco a poco se fue ulcerando, perforando y el paciente va aumentando la lesin, desde ah pensar en una posible lesin cancergena, y es msprobable en un nuestro medio en especial el altiplano por la radiacin solar. O tambin ests que son silenciosas de tipo chancroide, que se van ulcerando y que est asociado a infecciones por treponema palium, la va de contagio es por transmisin sexual oral, y si se encuentran primero investigar con tica y sin sobresalto acerca de la actividad sexual, y averiguar la asociacin con SIDA. HERPES. Lesinherperica, es va oral- oral, se da por el herpes virus tipo 3, es crnica e intermitente, el que tuvo herpeslabial, sabe que debe vez en cuando se cura y de vez en cuando aparece y difcil tratamiento definitivo, ya que el paciente es portador de por vida. Las manifestacionesclnicasvaran de acuerdo al estado inmunolgico, ejemplo al caer las defensas, las manifestaciones se pronuncian, pero esto es importante por la transmisin oral. Y el herpes tipo 5 por va sexual, sea un herpes genital se haya ido a la boca, por relaciones sexuales orales. La boca pude presentar manifestaciones de otras infecciones a distancia QUEILITIS. Lesin en las comisuras labiales, si son inflamatorias son queilitis, est relacionada con: Deficiencia de hierro Enfermedad de Crohn Candidiasis oral Glucagonoma Anemia por deficiencia de hierro Deficiencia de riboflavina Eczema Dermatitis de contacto Sndrome de Melkersson-Rosenthal Sndrome de Jadassohn-Lewandowsky Sndrome de Plummer-Vinson Esprue tropical Deficiencia de vitamina B Deficiencia de hierro Hidroxiquinureninuria Reaccin adversa a producto a base de hierbas - ginkgo biloba Es una lesin hmeda, y cuando est relacionado con enfermedades de transmisin sexual, se llamas ragadas, y cuando solo es por sequedad y descamacinexiste una subdivisin llamada es queilosis(para gringos y algunos libros, queilosis y queilittis es los mismo, no para nosotros) Queiloisis.- descamacin seca, que es por contacto atinico por el sol se le seco la boca y le sali grietas, pero sano con el tiempo Queilitis lesin en la comisura labial crnica de curso inflamatorio ENCAS (GINGIVAS). Forma. Color. Lesiones. Exudados. Mancha.
Traccionar los labios hacia arriba y abajo para ver las encas, y sus reflejos de enfermedades, y estas pueden manifestarse como dolor aumento de volumen, sangrado, exudado purulento, retraccin, alitosis (mal aliento), e hipertrofia ej. Paciente que presenta encas de coloracinrosada, bien adheridos a los dientes, con bordes definidos . Las encas fijanel diente, si hay retraccin de encas, que aumenta con la edad, es normal; se debe preguntar si el paciente sangra espontneamente, o por contacto al cepillarse, y se pregunta al comer una manzana usted sangra. Tambin puede depositarse en la base de los dientes trtaro , que tambin produce retraccin, y tienen gingivitis(inflamacin de las encas) gingivorragia, piorrea(inflamacin, y produccin de pus en las gingivas) y la enfermedad periodontal. Puede haber cambios de color, palidezpor ejemplo en la anemia, o la inversa aumentado de color, hiperemicas rojizas, o violceas, o tener manchas de otro tipo, como oscuras, como en la enfermedad de Addison (hiperpigmentacion de piel y mucosas) tienen pliegues definidos y negros, la piel se va oscureciendo, intolerancia al frio, y en la boca, se manifiesta, en encas y cabellos, pigmentos negros, y como diagnstico diferencial de enfermedad de Pier jekel, que es una enfermedad de hiperpigmentacion tambin, pero hay pigmentos en dedos, y mltiples plipos intestinales. PATOLOGA GINGIVAL. Encas sangrantes.- son encas hiperemicas, retradas, con bordes irregularesy gruesos, no estn ben adheridas, con presencias de trtaro entre dientes y encas (las manchas amarillas), adems hay hemorragias, e hiperplasia de gingivas, que puede ser hacia arriba y abajo. La hiperplasia de gingivas aisladas, se relaciona con algunos medicamentos, ej. penictoima. Retraccin gingival.- Por poco y no se salen los dientes Debemos saber la higiene dental, si usa hilo dental, cuantas veces se cepilla los dientes, si usa productos de limpieza, ej. Cloraxidima, mejor antisptico oral que se debera usar una vez a la semana DIENTES. Durante el ciclo de la vida, tenemos dos dentaduras, la de leche o caducas, o primaria, y algunos pueden persistir con los dientes caducos, es una enfermedad. Los dientes primarios salen hasta los 3 aos desde los 6 meses de vida. Y son 20 dientes caducos o de leche Y desde los 6 o 7 aos el nio cambiade denticin hacia los dientes permanentes, cuya erupcin dental termina a los 18 o 21 aoscon la muela del juicio o 3 molar, y mayormente sale con patologa, por lo cual es mejor sacarlo. La diferencia de la denticin primaria (20) y la permanente (36) son 16 dientes. En la primaria no existen premolares, ni incisivos laterales. Es importante saber en qu tiempo de denticin se encuentra el paciente La denticin primaria comienza con los incisivos inferiores. Uno debe ver si la adherencia es la correcta, el color de los dientes , que pueden ser oscuros, amarillo, con maculas o manchas hper o hipo pigmentadas. Si vemos manchas blanquecinaspensamos en fluorosis, el flor se debe dar cuando el valor de flor en el agua se menor a 0,03, en La Paz, el agua no tiene flor, por lo cual se debe dar flor antes de la erupcin dentaria, hasta que el nio empieza a usar pasta dentaria. El exceso de florentra en competencia con el calcio, por lo cual los dientes se vuelven quebradizos. Tambin pueden haber dientes amarillos, en personas fumadoras, adems hay que ver si hay aliento a tabaco, indicando que es un fumador crnico Tambin puede haber cambio de color por medicamentos,ej. La tetraciclina produce dientes grises en nios menores de 8 aos, por lo cual nunca darla. PATOLOGA DENTAL Y PERIODONTAL. Dientesamarillos, refraccin dentaria, encasarrugadas, es la enfermedad periodontal, es la patologa ms grave periodontitis Maculas oscuras en el medio son puntos de caries dentales, que son manifestaciones de poca higiene, producidas por bacterias LENGUA. Buena iluminacin, primero se pide que saque lalengua, y ver si hay lesin neurolgica, si se va a la izquierda es por lesin del hipogloso , tambin hay que ver el tamao. La lengua sirve para deglutir, fonacin, y para degustar, por lo cual esta inervada por el facial la parte anterior. Al ver el tamao, si es grande es macroglosia, que denotar el hipotiroidismo o sndromes genticos como el sndrome de Down; o pequea microglosia. Y el paciente refiere que progresivamente incrementa la lengua, se debe pensar en una masa ocupantedetrs de la lengua, desde un absceso retro farngeo hasta un tumor.
Tambin hay que ver s el individuo puede exteriorizar la punta, y la punta de la lengua es acorazaday la saca muy poco, si es as, se piensa en frenillo lingual. Despus de ver el tamao se ve la coloracin, su color normal es rosado y se deben notar las papilas gustativasmediante una lupa, la lengua siempre debe estar hmeda(loro nico lengua seca) PATOLOGA DE LENGUA. Lengua tostada, amarillo hasta un color caf marrn, tpica de la fiebre tifoidea. Lengua geogrfica, congnita y no se sabe la causa, aunque tiene un aumento de la sensibilidad gustativa Lengua saburral, con una mancha blanca desde el 3 posteriorhasta la punta de la lengua y est relacionada con la forma en cmo se hidrata el paciente, como duerme o como respira, y se asocia con trastornos digestivo como la constipacin, la saburra lingual se debe diferencias del nuget, que es una capa blanquecinams gruesa, que cuando se rapa al saburral con baja lenguas es como crema, pero al desprender el nuget producen sangrado que puede estar en la lengua o en los carrillos, y en ese caso se piensa en monilia, que est producida por un candida albicans, un hongo, entonces puede ser candidiasis oral Lengua de loro, es la lengua seca en extremos, puede estar en grados de deshidratacinen casos de diarrea. O la lengua de loro tpica en uremia, en estados con alteracin renal avanzados. Lengua vellosa,es patologa cancergena - Negra Blanca
Lengua en tapa corona Se debe a la impresin de los dientes, y est asociado a ansiedad o estrs. Hay que buscar patologa psicolgica La forma correcta de ver la lengua es sujetando con guantes, y envolvemos la con una gasa estril la punta de la lengua, y as podemos traccionar hacia adelante, y a los costados gentilmente, y se pueden ayudar con un baja lenguas. La tcnica correcta para usar el baja lenguas es que el paciente no exteriorice la lengua, ya que hay contraccin muscular y no va a poder ver las fauces. El hecho que el paciente diga AAAAAAAAAAAAAAAA, es para inhibir el reflejo nauseoso, de forma sostenido. CARRILLOS. La parte interna de la mejilla, siempre usar guantes, y baja lenguas, observar ambos lados, el color, maculas, lesiones planas o ulcerativas , y la presencia de la lnea alba, que es la marca de los dientes, a veces se ven unas manchas de color amarillento, las machas de Kopplin, asociadas con sarampin. Tambin debemos hacer la palpacin de gangliosy tumores, la palpacin es bimanual, tanto por dentro como por fuera. Tambin se palpan las glndulas salivales,no la partida si no las inferiores AMGDALAS (TONSILAS). Pequeas, apenas visibles y de color rosado . Las amgdalas empiezan a desarrollarse en el 2do ao de vida, al nacer las tenemos hipotrofiadas. Las amgdalas son rganos linfoides, y se acomodan en el Anillo de Valveyer, y son 5, las palatinas, a denoides, . Estas crecen mientras crecemos, nunca decir amigdalitis en nios de 6 meses , las amgdalas crecen por contacto frecuente de agentes que estimulan al sistema inmunolgico, ej. con bacterias, virus, si no estuvieran en contacto no creceran, tambin pueden ser por causas mecnicas, reflujo gastroesofgico Los que tienen ojeras, tienen problemas de la respiracin, posiblemente alergia, reinitis, roncan, duermen con la boca abierta, y tienen apenas de sueo, y al da siguiente estn cansados PATOLOGA DE AMGDALAS Amgdalas hipertrficas Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior Grado I: menos del 25% Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75% Este es una grado 4 e indica una amigdolectomia, posiblemente siente ahogo, y ronco.
Siempre hay que ver el tamao, pregunta practica grados!!! Desde el grado 3 se debe operar. En nios se espera hasta los 6 aos, en menos de 3 grado porque eso revierte y mejora, antes se quitaban y con ello se quitaba las primeras defensas. Si es amigdalitis, solo inflamatoria e hiperhemica no se hace nada , solo se da antitrmicos. AMIGDALITIS. - Pultceas, en esta hay pus y si amerita antibiticos, penicilina benzatinica, con una inyeccin suficiente, a no ser que sea de una resistente. Aunque esta amigdalitis es generada por estreptococo B hemoltico que todava es sensible. Ahora si el paciente es alrgico a la penicilina, dar eritromicina por 10 das Hay que diferenciar que estas lesiones pultceas no sean generalizadas, porque podemos estar ante un cuadro de ictricia, si les tocen pueden morir, y si tiene membranas o pseudomembranas sospechar de ictrica - Crpticas, una vez que pasa la infeccin, queda cicatriz, que son agujeros, si no tiene fiebre, no tiene nada, no se le da nada Dr. Carlo Ibez 26/MAYO/2012 SEMIOLOGIA I
ENFERMEDADES DEL RION

COLICO RENAL. Las caractersticas ms generales son que tiene un Inicio agudo, intenso, sbito en la fosa lumbar y el dolor se irradia hacia la cara anterior trayecto inguinal y de ah hacia los testculos en el caso del hombre, y en los labios mayores en la mujer. Causa hematuria que es la presencia de sangre en la orina y algunas veces cursa con dolor al momento de miccionar Triada de diabetes mellitus: poliuria (grandes cantidades de orina), polifagia (cuando presenta mucha hambre la persona) y polidipsia (cuando tiene mucha sed) Anuria.- cuando no se presenta nada de orina, cero orina Nicturia.- cuando una persona necesita rutinariamente ir a orinar por las noches. Una persona normal no debe levantarse en las noches a orinar, el hecho de que ocurra podra deberse a cncer de prstata, cistitis, insuficiencia cardiaca. Poliaquiuria.- es el aumento en la frecuencia en el deseo de orinar, pero generalmente orinan gotas (cantidades mnimas), despus de la miccin no se siente satisfecho de haber eliminado la cantidad de orina y se queda con las sensacin de que se llama tenesmo. Tenesmo vesical.- es cuando una persona despus de orinar se queda con la sensacin de seguir queriendo miccionar, generalmente se presentan en infecciones de vas urinarias bajas como la cistitis que es inflamacin de la vejiga. Oxiuria.- es el retraso a la eliminacin de la orina , despus de la ingesta de lquidos, se presenta como en la: hipertensin portal, cirrosis heptica. Incontinencia urinaria.- es cuando una persona pierde la capacidad de controlar el esfnter urinario , y se orina. Donde se relaciona a una lesin neurolgica.
Dr. Pozo 4/Abril/2012
SEMIOLOGA-RADIOLOGA I
INTRODUCCIN A LA RADIOLOGA
Se tocan cuatro reas: Rayos X. Resonancia magntica. Tomografa computarizada. Ultrasonido. 1. RAYOS X. Constituyen una forma de energa electromagntica , atraviesan la materia orgnica y tienen la capacidad de ionizar la misma, esto significa que carga de partculas positivas y negativas a toda materia orgnica que atraviesa. Existe riesgo potencial de dao biolgico , sin embargo las dosis que se manejan con fines diagnsticos el dao queda en un plano muy relativo, hablando de costo-beneficio, ms es el beneficio que obtenemos que el dao que le hacemos al paciente al someterlo a los rayos x. Los rayos se originan en el tubo de rayos X, un estrecho flujo de electrones es emitido a partir de un filamento de tungsteno calentado elctricamente ( ctodo), es acelerado en el vaco y enfocado electrostticamente para impactar contra el blanco, el nodo, el cual emite una pequea fraccin de la energa incidente de los electrones en forma de
rayos X. El resto de la energa se disipa en forma de calor en el nodo, el cual suele estar compuesto por una aleacin de tungsteno con una estabilidad trmica elevada, tiene forma de disco y gira a alta velocidad para disparar la carga trmica de forma uniforme sobre una gran rea. Rodeando los electrodos, dentro del tungsteno existe una campana de vidrio que no se ve, y dentro de esa campana se cre el vaco para favorecer el trayecto de los electrones, a esta campana lo rodea un estuche metlico de plomo que tiene solo una ventana (que no est cubierta de plomo) inferior por donde emergen los rayos. Atraviesan la materia orgnica, impresionan una pelcula radiogrfica y de esa manera se obtienen las imgenes radiogrficas. Con los rayos X se obtienen imgenes de diferentes segmentos del cuerpo. Actualmente mantiene el primer lugar para el diagnostico de patologas seas. a). DENSIDADES DE RAYOS X. Solo hay tres densidades, que se traducen en 3 colores: blanco, negro y gris. COLOR BLANCO: Estructura radiodensa o radiopaca, son estructuras que tienen calcio (huesos y dientes) y estructuras que tiene mucho liquido o parnquima con irrigacin sangunea. COLOR NEGRO: Estructuras radiotransparentes o radio-lucidas; solo significa aire o gas, en el caso del crneo se ven de color negro los senos etmoidales, el seno esfenoidal, seno frontal y las celdillas mastoideas. COLOR GRIS: Determinado por grasa, que tenemos debajo de la piel y la que rodean los rganos de la cavidad abdominal y plvica, gracias al gris tenemos interfase sea una capa de separacin entre los diferentes componentes que permiten diferenciar los rganos. Los huesos constituyen el campo de estudio especial de la radiologa , si se estudian los huesos hay que pedir por lo menos dos dimensiones, una de frente y una lateral, porque estamos estudiando estructuras tridimensionales, pero las radiografas son bidireccionales, solo nos da dos proyecciones, pero reuniendo las dos proyecciones, obtendremos el estudio tridimensional. Cuando se quiere ver el eje mayor se pide una radiografa axial. Toda radiografa que no necesita material de contraste se denomina radiografa simple. EJEMPLOS: EN EL TRAX Blanco: Representa a los huesos (costillas, clavculas, esternn) y el corazn que est bien irrigado. Gris: Grasa que est en partes blandas. EN EL ABDOMEN Blanco: Representan los huesos de la columna y pelvis. Negro: Gas en el trayecto del colon. Gris: Limites de las grasas que separan los diferentes rganos. RADIOGRAFAS CONTRASTADAS Se usa material de contraste, por alguna va para pacificar o diferenciar con contraste las estructuras que nos interesan, el contraste universal es el yodo , que viene en diferentes preparaciones, se dosifica en cm3 y se lo administra por va intravenosa o intraarterial. El yodo representa un material de contraste positivo, que significa que en donde se encuentra va a dar un color blanco radiopaco. Aortografia o arteriografa: Se usa el yodo para inyectarlo en la aorta abdominal, ya que no se puede observarse en la Rx simple. Tambin se puede inyectar por va intravenosa porque despus se eliminara por va renal. La aorta y sus ramas se pintan de blanco gracias al contraste positivo que es el yodo. Isterosalpingografa: Se usa yodo para ver que las trompas uterinas estn permeables. Tubo digestivo: Solo es visible con contraste, el contraste positivo en este caso es l bario que viene en forma de sulfato, en polvo que se prepara con un poco de agua para administrar al paciente, primero se ve el esf ago y luego los intestinos serie esofagogastrointestinal En el tubo digestivo podemos hacer doble contraste con bario y aire. Tambin se usan contrastes negativos, que da un color negro a la estructura que nos interesa estudiar y se obtienen por el aire ambiente, en la articulacin de la rodilla se llama neumoartrografia, se mete aire a la cavidad articular para revisar las diferentes estructuras, el aire tambin se puede usar en tubo digestivo. 2. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA. Se utiliza una maquina muy sofisticada llamada tomgrafo,
usa rayos X pero son computarizados, se maneja en base a varios tubos pequeos que emiten los rayos X, al pasar estos por la estructura van dando cortes. Por eso se llama tomografa de descripcin grfica de una imagen en cortes. Tambin se puede usar la tomografa para ver cara y abdomen. BLANCO: Estructura hiperdensa. NEGRO: Estructura hipodensa. 3. RESONANCIA MAGNTICA. Es un estudio de mucha utilidad, el problema que limita su uso, por el costo de las maquinas, lo que hace que por cada prueba se pague mucho. Pero cuando es necesario se debe someter al paciente revisando lo que es costo-beneficio. El resonador magntico, es una mquina que tiene internamente un imn que tiene la capacidad de producir en el paciente alineacin de los tomos siguiendo la carga positiva o la negativa. Cuando sometemos al paciente a un estudio de resonancia magntica, el paciente se acuesta en la camilla y se lo mete al tnel, inmediatamente todo su cuerpo se magnetiza, ordenando tomos positivos y negativos que por computadora se convierten en imagen. A diferencia de la tomografa y rayos x, tiene muchos beneficios, especialmente en el sistema nervioso, estructuras cerebrales, medula sea y en el sistema osteoarticular. Color blanco: Hiper-intenso. Color oscuro: Hipo-intenso. 4. ULTRASONIDO O ECOGRAFA Son maquinas de ltima generacin que nos permiten ver al paciente de una manera muy exacta, es de mucha fiabilidad, la clave de esta mquina esta en el transductor, este establece contacto con la piel del paciente. La ecografa usa la transduccin, que significa cambio de la forma de energa a otra. Se usa energa elctrica por un cable a este transductor, en la superficie del transductor hay cristales de diferentes materiales que se llaman piezoelctricos, este cristal tiene la capacidad de alargarse y acortarse bajo el estmulo elctrico. Se aplica electricidad y el cristal se alarga y emite un sonido que atraviesa los rganos; los rganos y tejidos tienen una resistencia natural al paso del sonido, lo rebotan a la superficie a manera de ecos, el cristal piezoelctrico al recibir al sonido se acorta y manda una forma de energa sonara al cable de electricidad, y la computadora lo convierte en imagen. Transduccin: Cambio de energa elctrica energa elctrica imagen energa sonora eco cambio en
El campo de accin de la ecografa es todo tejido blando que no tenga huesos, porque el hueso absorbe el sonido, y no nos da ninguna imagen, el aire refleja el sonido, no lo deja pasar porque lo rebota. COLOR GRIS: Se conoce como estructura ecodensa o ecogenica. COLOR NEGRO: Se conoce como estructura ecolucida relacionada con lquido. Dra. Lourdes Riveros SEMIOLOGA-RADIOLOGA I 21/Marzo/2012
RADIOLOGA DE CRNEO
1. HUESOS DEL CRNEO. a). FRONTAL. Cara anterior: Presenta eminencias: La glabela, la protuberancia frontal y los arcos superciliares, a ambos lados las cavidades orbitarias, los senos paranasales, y en la parte superior del frontal, el seno frontal. Cara posterior: Es cncava y aloja los lbulos frontales, en lo que va acabar la parte interna del frontal. Cara inferior: Va formar la pared superior de la rbita, presentando la escotadura etmoidal, donde se aloja el etmoides. Es importante recordar la proyeccin de Waters, Cadwell (es lo que debemos buscar). b). PARIETAL. Hueso par, estn en la parte posterior al frontal. Cara externa: Presenta en el centro la eminencia parietal.
Cara interna: Lo ms importa son las ramificaciones que van a alojar las arterias ramas de la arteria menngea media y venas. c). TEMPORAL. Hueso par y lateral que comprende 3 porciones: Escamosa, mastoidea y peasco. Peasco: Presenta la apfisis estiloides y parte del odo medio. Mastoidea: En su cara externa, se ve la presencia del agujero mastoideo y celdillas que comunican con el odo medio. Las celdillas al taparse con pus, provocan hipoacusia, sordera. Radiolgicamente puede verse la falta de aireacin de las celdillas (sordera de conduccin). d). ETMOIDES. Lmina vertical, horizontal y tiene dos masas laterales. La lamina vertical: En la parte superior esta la crista galli, en la parte inferior la lamina perpendicular, ambas forman el tabique nasal en la parte media y en la parte lateral las fosas nasales, en cadwel y baters se valora el tabique. Lamina horizontal o cribosa: Las masas laterales se encuentran entre la rbita y las fosas nasales de la parte interna, y se desprenden los cornetes superior, inferior y medio. 2. PROYECCIONES HABITUALES Hay 4 tipos de proyeccin de crneo: Antero-posterior. Lateral. Hirtz. Towne. a). PROYECCIN ANTERO-POSTERIOR, POSTERO-ANTERIOR (PA), CADWEL. Ver simetra del espacio del crneo de forma comparativa. Ojo segn el Doctor Pozo (prcticas) no es lo mismo: Se divide el crneo en dos segmentos: PA ES CRNEO o La bveda, por debajo de la base es el macizo facial. CADWEL ES CARA o Base. Se utiliza una lnea horizontal que va sobre la parte horizontal del frontal, el techo de la rbita y se dirige hacia las alas mayores y menores del esfenoides. EN LA PLACA SE DEBE VER: La simetra del crneo. Si la placa est bien tomada (sin rotacin). El peasco debe estar dentro de la rbita (en el tercio inferior de la cavidad orbitaria) porque a travs del peasco vemos el odo medio e interno. EN LA PLACA DE LA BVEDA SE DEBE: Ver la tabla externa, la tabla interna y el diploe. El grosor del diploe no debe ser ms de 1 cm, incluso hasta 1.5 cm se lo considera normal, en bebes este espacio es muy pequeo a veces invisible, y a medida que va creciendo cuando llega a la vejez es grueso. En la tabla externa e interna verificar si hay fracturas. Buscar ramificaciones vasculares. Son ms frecuentes en el parietal. Son simplemente la traduccin de la portacin de vasos, venas y arterias. Observar si hay canales venosos diploicos o Breshet. Buscar las suturas: Sagital, coronal y Lamboidea (la ms posterior y ms alta). Buscar calcificaciones. Calcificaciones normales: Son aproximadamente 11, la glndula pineal, habenula, plexo coroideo, ganglios basales, ligamentos interclinoideos y la hipfisis. Ver la lmina horizontal del etmoides y lateral; y el techo orbitario Se observan en la parte baja, deben estar definidos, que no tengan alteraciones en sus contornos. Observar el peasco En la parte interna se ve el odo interno. En la parte media se ve los conductos semicirculares. En la parte lateral se ve las celdillas etmoidales, radiolucidas, redondas y bien definidas. Se observa la rama ascendente del maxilar inferior, la apfisis cigomtica, ms por debajo del seno maxilar, el tabique, cornetes medio e inferior. Buscar las impresiones digitiformes Son radio-densas en forma de montaas que se encuentran en el parietal y frontal. Se traducen en las lobulaciones del cerebro que comprimen la tabla interna de los huesos.
RADIO-ANATOMA DE UNA RADIOGRAFA POSTERO-ANTERIOR DE CRNEO 1. Sutura coronaria; 2. Sutura sagital; 3. Lmina externa, diploe y lmina interna del hueso parietal; 4. Fosa anterior del crneo, pared lateral; 5. Seno frontal; 6. Apfisis crista galli; 7. Ala menor del hueso esfenoides; 8. Seno esfenoidal; 9. Seno etmoidal; 10. Tabique nasal; 11. Lnea innominada; 12. Hendidura orbital superior; 13. rbita; 14. Hueso cigomtico; 15. Parte petrosa del hueso temporal; 16. Apfisis mastoidea; 17. Cndilo de la mandbula; 18. Apfisis coronoides de la mandbula; 19. Seno maxilar; 20. Fosa nasal con cornetes; 21. Fosa posterior del crneo; 22. Apfisis transversa del atlas; 23. Apfisis odontoides del axis; 24. Maxilar; 25. Cresta zigomtico-alveolar; 26. Cuerpo de la mandbula; 27. Angulo de la mandbula.
b). PROYECCIN LATERAL. Se traza una lnea desde la unin de la porcin horizontal y la porcin vertical del frontal ngulo del frontal, hasta la protuberancia occipital interna. Se divide en dos partes: Base y bveda. EN LA BVEDA: se tiene que ver las tablas externa, interna y diploe; se ven las suturas sagital y coronal, se tiene que ver los vasos, las huellas vasculares, las impresiones digitiformes y calcificaciones normales. EN LA BASE: 1 Segmento: Angulo del frontal hasta la apfisis clinoides anterior Parte inferior: Se ve las alas mayores del esfenoides y parte del techo de la rbita. Parte superior: Se ve la rbita y su profundidad. Es importante fijarse la profundidad ya que cuando hay tumores, se altera la forma, disminuyendo el dimetro antero-posterior, tambin cuando existe exoftalmia o cuando los ojos estn salidos por un tumor o en el hipertiroidismo cursa con aumento de grasa. 2 Segmento: Apfisis clinoides posterior hasta el clivus El clivus: Es el lugar de unin entre el occipital y el esfenoides donde se presenta el declive. En la parte radiolgica se ve una imagen radiolucida y redondeada. En este segmento se ve la silla turca, con sus apfisis clinoides anterior, posterior y su asiento, con una profundidad 0.8 y un dimetro de 1.2. Si el
1. Lmina externa, diploe y lmina interna de la calota craneal; 2. Protuberancia occipital externa; 3. Escama occipital; 4. Celdillas mastoideas; 5. Parte petrosa del hueso temporal; 6. Apfisis odontoides del axis; 7. Rama ascendente de la mandbula con apfisis condlea lejana a la pelcula (derecha) y prxima (izquierda); 8. Efecto de adicin por la lengua; 9. Efecto de sustraccin por el aire; 10. Tuberosidad maxilar lejana a la pelcula; 11. Tuberosidad maxilar prxima a la pelcula; 12. Fosa pterigopalatina lejana a la pelcula; 13. Fosa pterigopalatina prxima ala pelcula; 14. Seno esfenoidal; 15. Silla turca; 16. Apfisis clinoides posterior; 17. Canal basilar (parte basilar del hueso occipital); 18. Apfisis clinoides anterior; 19. Alas mayores y menores del esfenoides; 20. Seno frontal; 21. Celdillas etmoidales; 22. Apfisis frontal del hueso cigomtico lejana a la pelcula; 23. Apfisis frontal del hueso cigomtico prxima a la pelcula; 24. Hueso nasal; 25. Seno maxilar; 26. Hueso cigomtico lejano a la pelcula; 27. Hueso cigomtico prximo a la pelcula; 28. Paladar seo; 29. Espina nasal anterior; 30. Cavidad farngea; 31. Mentn; 32. Apfisis coronodes de la mandbula.
asiento es ms grande puede indicar adenoma de hipfisis. o Por debajo de la silla turca est el seno esfenoidal o Por delate de la silla turca est el seno del etmoides o En la parte anterior de la silla turca esta el seno frontal. 3 Segmento: Desde el clivus hasta la protuberancia occipital interna Se tiene que ver imgenes radio-lucidas del cerebro y el cerebelo. Se puede ver la parte anterior el seno maxilar y la rama ascendente del maxilar inferior.
TOWNE
LATERAL
c). PROYECCIN DE TOWNE. Se pide de forma especfica ante un golpe en la nuca . Se ve ampliamente el occipital, que presenta una escama dividida en 4 segmentos: Las superiores son cerebrales y las dos inferiores con las fosas cerebelosas, a travs de la prensa de herofilo. En la parte inferior del occipital se encuentra el agujero magno. En la parte lateral se ven los peascos, donde se ve conducto auditivo interno y odo medio (caracol y conductos semicirculares) en la parte externa celdillas mastoides, poros acsticos internos. En la parte ms externa tambin se ven los cigomticos , se pueden ver las fracturas cigomticas. d). PROYECCIN DE HIRTZ, BASE DE CRNEO, AXIAL, MENTO-VERTEX Se ve la base del crneo que se divide en tres segmentos:
1 Segmento: De la arcada dentaria al paladar blando Se observa los dientes, maxilar inferior y el paladar blando. 2 Segmento: Del paladar blando hasta arco posterior del atlas Se observa el esfenoides (con alas mayores y menores), el atlas (su arco anterior y posterior), tambin se puede ver la apfisis odontoides del axis. 3 Segmento: Del arco posterior del atlas hasta la protuberancia occipital interna. Se observa las fosas cerebelosas. 3. PUNTOS CRANEOMTRICOS.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Bregman Curvon Nasion Punto subnasal Prostion Punto interdentario Griation Maxilo frontal Orbitario Ectoconquion Zigion Punto zigomaxilar Gonion Rinion Stefanion 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Opstocranion Inion Opistion Basion Stafilion Punto oral Curion Zygion Punto zigomaxilar Asterion
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
4. MEDICIONES DEL CRNEO. Se tienen que hacer en la PA y lateral
Bregman Glabela Nasal Rinio Subnasal Prostion Intermediario Pogonion Gation Gonion Stefanion Esfenoidal Pterion Asterion Porion Opistocranio n 17. Inion 18. Mastoidal
LxIxH/3 L= longitud antero-posterior, desde la glabela hasta la parte ms sobresaliente del occipital. I = mide el ancho de ambos parietales H = altura mayor del vertex y el basion 5. FONTANELAS. Sutura sagital Sutura frontal o anterior: Se encuentra en la parte anterior, entre el frontal y parietal, tiene forma romboidea, ms de 5 cm, debe estar cerrada a los 2 aos, radiolgicamente 1 ao y 6 meses. Mediante esta fontanela se puede medir la presin intracraneal, tambin nos servira para saber si el bebe esta deshidratado (con hundimiento de membrana) o si existe algn proceso patolgico. Sutura Lamboidea: Es el rastro de la fontanela posterior u occipital, tiene forma triangular, el cierre debe ser entre el tercer mes hasta el sexto . A veces se cierra despus de ms tiempo (normal), pero si se cierra antes es patolgico. Sutura coronal o frontoparietal. Cuando hay cierre prematuro de alguna sutura se habla de craneosinostisis. Dolicocfalo: Cierre prematuro de la fontanela sagital. Braquicfalo: Cierre prematuro de la fontanela coronal o lamboidea. Pueden presentarse en la enfermedad de Cruzon, que es un sndrome que cursa con hipoplasia de huesos de la cara con cranosinostosis 6. NDICE CEFLICO. Crneos mesofaticos: 75 a 84, normal. Braquicefalia coronal: Ms de 84. Dolicocefalo: Menos de 75. 7. CALCIFICACIONES PATOLGICAS En la tomografa, se ven hiperdensas y centro hipodenso. En la resonancia magntica, se utiliza terminologa hiperintenso blanco, hipointenso negro en relacin a si es T1 o T2.
EXTRACEREBRALES. Membranas, hematomas y meningiomas. Intracelular Yuxtacelulares: Alrededor de la silla, las ms frecuentes son los adenomas de hipfisis, y el craneofaringoma. Vasculares: Aneurismas INTRACEREBRALES. Las cuatro ms frecuentes son: Abscesos. Cisticercosis. Tuberculomas. Toxoplasmosis. Todas las estructuras que estn fuera de la lnea media son calcificaciones anormales 8. LESIONES CEREBRALES. HIPERTENSIN INTRACRANEAL Agranda el crneo. Diastasis, ensanchamiento de suturas, las cuales deben estar cerradas o con un espacio de mximo 4 mm, por encima es anormal. Impresiones digitiformes aumentadas Vascularizacin aumentada Erosiones en la silla turca, apfisis clinoides anteriores y posteriores. HIPEROSTOSIS: Es el engrosamiento seo, no patolgico (variantes normales), ms frecuente en la regin frontal y parietal, no son patolgicas son variantes normales. Cuando se engrosan otras partes si es patolgico. Las enfermedades que dan hiperostosis son: La enfermedad de Paget, fibrosis, meningioma, osteoma y displasia fibrosa. EROSIN SEA Extracraneal: Lesin en el cuero cabelludo, puede llegar a horadarse el hueso. Las posibles causas son: Tumor, o liposarcoma linfoma. Intracraneal: Como ser metstasis, mielomas y lesiones osteomieliticas. OSTEOPOROSIS: Por hiperparatiroidismo y osteoporosis circunscrita. FRACTURA: Incidencia del 10%. Se ven: Lineales, diastticas conminutas y con o sin hundimientos, huesos fragmentados, fracturas de ping pong. TAC de crneo: Se usa para ver fracturas de corte coronal. Corte axial de 2 a 4 mm con contraste o sin. La mayora sin contraste, porque nos ayuda a ver los lmites de la fractura, o destruccin y si existe o no compromiso intracraneal. RM: Incluye las secuencias coronal axial y es importante que sea en T1 y T2, de alta resolucin en contraste (se usa Gadofino y saturacin de grasa). Nos da ms informacin, si hay la lesin perineuronal, y el compromiso intraaxial. Puede haber tumores que estn invadiendo parte axial de las membranas o que estn invadiendo la silla turca.
9. SENOS PARANASALES PROYECCIN DE CADWEL O ANTERO-POSTERIOR.
Se ven los senos frontales, parte del esfenoidal, etmoidal, tabique nasal, cornetes medio e inferior, orbitas y su techo. PROYECCIN BATER O WTER Se ve el seno maxilar, tabique nasal, permeabilidad de las fosas nasales, reborde anterior de la rbita y el malar. Revisar porque puede haber fracturas. El seno maxilar, tiene forma de pirmide cuadrangular, base anterior, y vrtice interno, en la parte lateral sus paredes. Es importante si el seno esta homogneamente radio-denso o si esta engrosado se podra deber a una sinusitis, se puede presentar con un nivel hidroaereo (arriba aire y abajo agua).
RADIO-ANATOMA DE UNA PROYECCIN DE WATERS 1. Hueso frontal; 2. Hoz del cerebro; 3. Seno frontal; 4. Apfisis crista galli; 5. rbita; 6. Hueso nasal; 7. Cavidad nasal; 8. Tabique nasal; 9. Seno etmoidal; 10. Ala menor del esfenoides; 11. Lnea innominada; 12. Hueso cigomtico; 13. Arco cigomtico; 14. Agujero infraorbitario; 15. Seno maxilar; 16. Seno esfenoidal; 17. Cresta cigomaticoalveolar; 18. Sombra de la lengua; 19. Apfisis condlea de la mandbula; 20. Apfisis coronodes de la mandbula; 21. Parte petrosa del hueso temporal; 22. Apfisis odontoides del axis; 23. Apfisis mastoides; 24. Escama occipital; 25. Cuerpo de la mandbula; 26. Angulo de la mandbula.
10. SINUSITIS AGUDA.
11. RELACIN CRNEO-CARA. En un crneo de adulto entra una cara En un crneo de bebe entran 5 caras En un crneo de nio (6 a 8 aos) entran 3 caras Dr. Alejandro Loza Flores 23/Marzo/2012
relacin 1-1 relacin 5-1 relacin 3-1 SEMIOLOGA I
EXAMEN DE LA SANGRE I
HISTORIA. Desde la antigedad ya en las pinturas rupestres, los mismos egipcios vean a la sangre como una sustancia mgica, que inclusive la beban; en la china existan ya escritos realizados por emperadores que indicaba que la sangre era una fuente de energa; en Grecia existan estudios minuciosos donde expresan diversas denominaciones acerca de lo que era la sangre; en Roma se tomaba la sangre la sangre de aquellos gladiadores ms fuertes. En la actualidad en culturas como la nuestra se siguen realizando este acto porque se piensa que es la fuente de transporte de energa de un organismo a otro. 1542 con el papa Inocencio VIII, se llega a realizar transfusiones de sangre tomando pequeas cantidades de otras personas. 1673 Leewen Hack hace una descripcin de lo que eran los glbulos rojos . 1667 se realiza la primera transfusin de un carnero hacia un humano Esta primera transfusin llevo a muchos accidentes y se descredito de este procedimiento (receso de 150 aos) 1818 J. Blundell realizo la primera transfusin de hombre a hombre. 1875 se realizaron 350 transfusiones aproximadamente. 1899 Shattock mezclando series de diferentes personas, realiza una observacin que hasta la actualidad se conoce como aglutinacin de glbulos rojos, se considerado un proceso anormal.
1900 Karl Landsteiner ya diferencia los grupos sanguneos y aqu se diferencia la sangre entre personas de los grupos A, B y O. Persona de 70 kg 1902 Descastello y Sturdi diferencia el grupo AB. 5.5 L de sangre 1941 Land Steiner y Wirener describen el sistema Rh, tomando en 55% de masa plasmtica cuenta la existencia del grupo A, B, O y AB. 45% de masa corpuscular SANGRE. Un tejido constituido por liquido (plasma) y elementos formes , constituidos por diversos tipos de clulas sanguneas y tambin plaquetas. HEMATOPOYESIS. ERITROPOYESIS. La eritropoyesis es la formacin de glbulos rojos, generando 2.5 x 10 11 eritrocitos por da.
1. ERITROCITOS Los hemates o eritrocitos son las clulas ms pequeas y numerosas de la sangre, sin ncleo, se encargan de transportar el O2 y el CO2 a los tejidos del cuerpo y desde ellos. Su dimetro horizontal oscila entre 7-8Vistos de lado, presentan la forma de un disco circular bicncavo. 2. HEMATOCRITO Es la relacin del volumen globular con respecto al plasma. Se expresa en tanto por ciento del volumen sanguneo total.
RECUENTO NORMAL
ADULTO A nivel del mar: o Varn 47%. o Mujer 42%. En La Altura (3000 a 4100 msnm): o Varn 54 +/- 2.5%. o Mujer 50+/- 2.75%.
RECUENTO NORMAL
A nivel del mar: Varn: 5.5 +/- 1 x 1012 por litro. Mujer: 4.8 + /- 1 x 1012 por litro. En La Altura (3000 a 4100 msnm): Varn: 5.895 +/- 0.370 x 1012 por litro. Mujer: 5.360 +/- 0.299 x 1012 por litro.
En las anemias, descienden notablemente, requiriendo transfusiones de sangre las que ofrecen valores hematocritos inferiores al 20%. En las policitemias, es superior al 50-55%, no indica la masa total de los hemates de la sangre circulante y solo la relacin volumen globular/plasma. Hidremia: Hematocrito bajo, sin estar reducido el nmero total de glbulos circulantes. Shock: El hematocrito puede estar elevado con hemoconcentracin sin haber aumentado el nmero de glbulos rojos.
3. HEMOGLOBINA En sangre circulante, encontramos hemogobina, oxihemoglobina y carboxihemoglobina fundamentalmente. Para su determinacin se engloba todas las formas de hemoglobina. En la anemia la hemoglobina desciende sus valores, mientras que en la eritrocitosis los valores de la hemoglobina ascienden. 4. NDICES HEMATODRITICOS. a). Volumen Corpuscular medio.
VALORES NORMALES A nivel del mar: o Varn 16 +/- 2 g/dl. o Mujer 14 +/- 2 g/dl. En La Altura (3000 a 4100 msnm): o Varn 17.5 +/- 1.22 g/dl. o Mujer 16.45 +/- 2.05 g/dl.
Hto. (%) x 10 VCM = Nro. Gr (x 1012 por litro) VCM = 83-97Fl (fentolitros)
VALORES NORMALES En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varn 92 +/-7.8Fl Mujer 92.8 +/-6.5Fl
b). Hemoglobina corpuscular media. VALORES NORMALES En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varn 29.09 +/- 3.8 pg Mujer 30.5+/-4.8 pg VALORES NORMALES A nivel del mar 34+/- 2 g/dl En La Altura (3000 a 4100 msnm) Varn 31.5+/- 0.35 g/dl Mujer 31+/- 0.50 g/dl
Hb. (g/dl) x 100 CCMHb = Hematocrito (%)

c). Concentracin corpuscular media de la Hb.
Hb. (g/dl) x 10 HbCM = Nro. Gr (x 1012 por litro)
5. RETICULOCITOS. VALORES NORMALES Valores normales en la sangre 0.5 al 2% Varn 160301+/- 30718 Mujer 98326 +/- 19475 Existen dos tipos de anemias: Anemia regenerativa: La cantidad de los reticulocitos aumenta. Anemia arregenerativa: La cantidad de los reticulocitos disminuye (importante en la produccin medular). 6. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR VSG: Es una magnitud de carcter inespecfico. Valor normal: 3-10 mm en la primera hora. Macropolicitemia Waldentrom. Enfermedad de Hodgkin. Aumento de las reactantes en la fase aguda. En todas las anteriores enfermedades la VSG estarn incrementados. Su determinacin constituye un criterio para los mdicos: o Evolucin de la enfermedad. o Respuesta adecuada al tratamiento. a). VALOR DIAGNOSTICO. Organicidad (lesin dao somtico). Actividad (agudizacin). Reaccin sistmica (enfermedades funcionales). Intensidad de proceso patolgico. b). VALOR PRONSTICO. VSG repetido Limitaciones Inespecificidad. Inconstancia. Carcter tardo. Ambigedad pronostica. VSG Acelerado Fisiolgica: Parto, puerperio, lactantes y ancianos Se considera incrementacin: Ligera: Hasta 30 mm Moderada: 30-50 mm Intensa: 50-100 mm (sepsis) Extraordinariamente: Acelerado ms de 100 mm
c). CAUSAS. VSG Normal: Procesos funcionales espasmos psiquitricos y psicosis. VSG Retardada: Policitemia vera. ALTERACIONES EN EL TAMAO. VCMedio 83-97 Microcistica: < 83+1. Normocitica: 83-97fl. Macrocitica: > 97 fl. Microdisplacia. ALTERACIONES EN EL COLOR (ANEMIAS) Hipocromatica: HbCM < 27pg, CCMHb < 32g/dl Normocromatica: HbCM 27-31pg , CCMHb 32-36g/dl 7. ERITROCITOSIS Es una enfermedad propia de la altura considerada como primaria o secundarias. Se da cuando se altera la buena perfusin de la sangre. Clasificacin: ERITROCITOS RELATIVO A LA PSEUDOERITROCITOSIS O FALSA ERITROCITOSIS. Hemoconcentracin. Deshidratacin. POLIGLOBULIA VERA. Incremento de glbulos rojos y glbulos blancos, puede tener un origen diferente: Central. Clonal. Sndrome mieloproliferativo crnico (cncer en la sangre). ERITROCITOSIS SECUNDARIOS Compensatoria. o Neuropatas compensatorias. o Cardiopatas enf. pulmonares. o De altura. No compensatoria. o Procesos de neoformacin. o Nefroma. o Blastoma cerebral. o Adenoma adrenal. o Edema. Dra. Cruz SEMILOGA I 26/Marzo/ 2012
EXAMEN DE SANGRE II
1. GLBULOS BLANCOS La cantidad normal de glbulos blancos o leucocitos es de 5000 a 10000 / cm 3. Tenemos 5 tipos de glbulos blancos: Neutrfilos o Segmentados. Linfocitos. Monocitos. Eosinfilos. Basfilos. Al observar un hemograma, aparte de encontrar este nmero total de glbulos blancos, tambin vamos a encontrar la distribucin de este total en estos 5 elementos formes. No solo es importante tener los 5 elementos formes, sino tambin las formas inmaduras de los segmentados o neutrfilos, que son los cayados. Los cayados son segmentados inmaduros, es importante valorarlos porque nos orientarn a ciertas alteraciones en la situacin clnica del paciente. Los Glbulos Blancos tienen diferentes representaciones, se dividen en dos valores: Valor absoluto: Es el nmero o cantidad exacta que estn representado cada uno de estos elementos. Valor relativo: Se refiere al porcentaje que cada uno de estos elementos ocupa en relacin al nmero total de glbulos blancos
VALORES NORMALES
Valor absoluto /mm3

Neutrfilos Cayados Linfocitos Monocitos Eosinfilos Basfilos 1500 - 7500 0 - 400 1500 - 4000 100 - 1000 500 20 - 100
Valor relativo %
55 - 65 0-4 25 - 35 4 a 10 0.5 - 4 0.5 - 1
Empezando a hablar de las alteraciones en las que los glbulos blancos aumentan (Leucocitosis) o disminuyen (Leucopenia). Analizando que el mayor constituyente de los glbulos blancos son los Neutrfilos, el aumento o disminucin de los glbulos blancos es porque otro estar alterado. 2. LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA. 3 Cuando se observa leucocitosis significa que los glbulos blancos estn ms de 10000 por mm y Neutroflia ms de 3 7500 neutrfilos por mm o ms del 75 %. Cuando observamos una Leucocitosis con neutroflia lo primero en que debemos pensar es en infecciones agudas, principalmente infecciones bacterianas agudas. Tambin otras infecciones agudas como las virales, parasitarias o micticas pueden producir leucocitosis con neutroflia en la etapa aguda, pero la leucocitosis con neutroflia es tpica de la infeccin bacteriana aguda. LEUCOCITOSIS NO INFECCIOSAS. Descartando proceso infeccioso. El dolor agudo. Lesiones. Quemaduras. Uso de medicamentos como los corticoides estimulan la serie mieloctica de los leucocitos. Otros medicamentos como los estimulantes de colonias granulocticas, monocticas , que cruzan con el objetivo de aumentar la formacin de glbulos blancos. El Feopromocitoma que es un tumor benigno de la mdula suprarrenal tambin produce leucocitosis con neutrofilia en una infeccin. LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA FISIOLGICAS. Al final del embarazo. Despus del esfuerzo fsico entrico . Existe una excepcin donde hay Leucocitosis con linfocitosis, que es frecuente en nios, principalmente en el recin nacidos. Resumiendo: En una leucocitosis con neutrofilia, primero se sospechar de una infeccin aguda, posteriormente otras causas de leucocitosis no infecciosas y al final analizaremos las leucocitosis fisiolgicas. De esta manera vamos descartando las causas de una leucocitosis con neutrofilia. 3. NEUTROPENIA. Significa disminucin de los neutrfilos. Como ya se mencion, los neutrfilos constituyen el mayor porcentaje de los glbulos blancos. Si estos estn disminuidos producirn LEUCOPENIA (Glbulos blancos por debajo de 5000). La neutropenia se divide en: CONGNITA: No es frecuente en nuestro medio. Son leucopenias que se manifiestan en el nacimiento, seguramente el paciente tendr predisposicin a infecciones bacterianas principalmente. ADQUIRIDA: Es la ms frecuente en nuestro medio, pueden ser a la vez secundarias a factores conocidos o pueden ser idiopticas. Neutropenias secundarias: Las secundarias son las ms frecuentes, el primer representante de este grupo son las neutropenias secundarias a medicamentos. Causas: o NEUTROPENIAS SECUNDARIAS A INFECCIONES: Cuando los neutrfilos bajan por presencia de infecciones virales y bacterianas, si bien anteriormente habamos mencionado que las infecciones bacterianas agudas producen neutrofilia, existe una excepcin a esta regla: la fiebre tifoidea producida por la Salmonella Tiphy se caracteriza por neutropenia con linfocitosis. Otras se dan por infecciones bacterianas severas, estas por agotamiento medular hacen que el organismo empiece a presentar neutropenia. o LAS HEMOPATAS: Son enfermedades de la sangre que producen neutropenia:
Leucemias: Proliferacin descontrolada de glbulos blancos, estas se dividen en 2 grupos: Las leucemias de la serie mieloide. Las leucemias de la seria linfoide: Estas son las que estn proliferando descontroladamente, por lo que los neutrfilos empezarn a bajar. Linfomas: Los linfocitos se encuentran proliferando de la misma forma descontrolada, estos tambin producen neutropenia por accin perifrica. Las enfermedades hematologas como la hipoplasia medular, donde la mdula est siendo remplazada por tejido graso, tambin producen neutropenia. o LAS NEUTROPENIAS CARENCIALES: En paciente que presentan anemia ferropnica o dficits de la vitamina B12. o INTOXICACIONES: Con sustancias como el Benzol que produce neutropenia. Neutropenias idiopticas: Son de causa desconocida, y generalmente se pierden despus de cierto tiempo. 4. LINFOCITOSIS. Significa aumento de los linfocitos por encimas de los 4000 linfocitos por mm3. Por ejemplo existe la linfocitosis fisiolgica, que como ya se mencion; es frecuente en los nios, principalmente en los recin nacidos. La linfocitosis patolgica se presenta en: INFECCIONES CRNICAS: Por ejemplo en la Tuberculosis, Toxoplasmosis, Leishmaniasis, Paludismo, etc. INFECCIONES VIRALES: Como la Mononucleosis infecciosa que es producida por el virus del Epstein Bar. HEMOPATAS: Como ya se mencion anteriormente en la Leucemia de la seria linfoide, pero en esta hay un aumento de los linfocitos. HIPOPLASIA MEDULAR: La mdula sea es remplazada por tejido graso y tejido fibroso. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: Artritis Reumatoidea ENFERMEDADES INFECCIOSAS CRNICAS O ENFERMEDADES MICTICAS: Aspergillosis. 5. LINFOPENIA. Cuando los glbulos blancos estn por debajo de 1500 por mm3. Causas: INFECCIONES BACTERIANAS CRNICAS PERO CUANDO SE ASOCIAN A ESTADOS INMUNOSUPRESIN: En pacientes con desnutricin marcada en la Tuberculosis. En paciente que presentan LEUCEMIA DE LA SERIE MIELOIDE. INFECCIONES VIRALES: VIH. ALGUNAS ENFERMEDADES INMUNOLGICAS SISTMICAS: Lupus Eritematoso Sistmico. 6. EOSINOFILIA. Se observa cuando los eosinfilos estn por encimas de 500 eosinfilos por mm3. Causas: PROCESOS ALRGICOS: Ms frecuentes, desde el asma bronquial hasta una dermatitis alrgica. ENFERMEDADES PARASITARIAS. ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Como las Leucemias de la serie mieloide. 7. EOSINOPENIA. Se presenta cuando los eosinfilos estn menos de 20 eosinfilos por mm3. La eosinopenia es tpica de la fase de lucha de las diferentes infecciones agudas, la ms importante es la Fiebre Tifoidea. 8. MONOCITOSIS. Se presenta cuando los monocitos estn por encima de 1000 por mm3. Causas: INFECCIONES SUBAGUDAS Y EN LAS INFECCIONES CRNICAS: Como la Tuberculosis. ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Como las Leucemias de serie mieloide. Estos son los ejemplos ms importantes de la monocitosis que no es frecuente observar en un hemograma. 9. MONOCITOPENIA. Se presenta cuando lo monocitos estn por debajo de 100 por mm3. Causas: INFECCIONES DE ETAPA AGUDA: Neumona. TODO PROCESO AGUDO se caracteriza por producir monocitopenia. 10. BASOFILIA. Se presenta cuando los basfilos estn por encima de 100 por mm3. Las causas de la basofilia son las mismas de la eosinofilia, principalmente las alergias a medicamentos o alimentos. Se observa tambin basofilia de forma caracterstica y fsica en la Leucemia Mieloide Crnica.
DE
11. BASOFILOPENIA. Es de rara observacin, generalmente no se la valora esta alteracin. 12. REACCIN LEUCEMOIDE. Se denomina as cuando los leucocitos estn por encima o igual a 30000 por mm3. Se denomina Reaccin Leucemoide porque nos lleva a realizar un diagnstico diferencial con Leucemia, pero no es Leucemia. Generalmente en la leucemia se observan plastos, pero en la reaccin leucemoide no los debemos observar. Esta reaccin leucemoide puede ser a predominio de neutrfilos, puede ser a predominio de linfocitos o puede ser a predominio de eosinfilos. Si es con predomino de neutrfilos, tenemos como ejemplos principales a las infecciones bacterianas severas como la SEPSIS. Si es con predominio de linfocitos, se observan en infecciones bacterianas crnicas y parasitarias. Ejemplo: Tuberculosis. Si es con predominio de eosinfilos, se observan en enfermedades alrgicas. Tambin se las puede observar en enfermedades parasitarias y en un sndrome conocido como el SNDROME EOSINOFLICO IDIOPTICO, el cual es de causa desconocida. 13. DESVIO A LA IZQUIERDA. De los glbulos blancos se separa un subgrupo que son los cayados, estos son formas juveniles e inmaduras de los segmentados. Los segmentados normalmente tienen 4 lobulaciones, en cambio las formas inmaduras son neutrfilos hiposegmentados que solo tiene 2 lbulos. Es decir son glbulos blancos pertenecientes a la serie neutroflica , es importante valorarlos porque nos orientan a que existe una infeccin severa: Si los cayados estn por encima de 400 por mm3, nos indica que la infeccin hacia la que estamos sospechando es severa. Tambin se observa desvo a la izquierda, es decir, aumento de los elementos inmaduros cuando existe leucemia mieloide crnica. 14. DESVO A LA DERECHA. Se denomina desvo a la derecha cuando los neutrfilos estn hipersegmentados, como se haba mencionado, el neutrfilo tienes 4 lobulaciones, en este caso con desvo a la derecha, el neutrfilo tiene 6 lobulaciones y es caracterstica de la anemia megaloblstica. Dr. Pablo Sotelo SEMIOLOGA I 2/Marzo/2011
SISTEMA DEL APARATO LOCOMOTOR

Sntoma: Es algo que el paciente nos refiere es algo que nosotros no lo podemos precisar por medios semiolgicos ej. Una palpacin. Signo: Es algo que el profesional mdico puede determinar a simple vista. 1. INTRODUCCIN. El aparato locomotor es mucho ms complejo que el resto de los aparatos porque no comprende solamente un rgano, sino que est constituida de otros aparatos con otras estructuras anatmicas. Ejemplo: Msculo, huesos articulares (ligamentos, capsula articular, menisco) dependiendo del lugar en el que se halle. El aparato locomotor es diferente al resto de los aparatos. En especial su exploracin fsica, nos podr determinar el grado de lesin de la persona. Tiene diferencia entre signo y sntoma. Se extiende por todo el cuerpo y su expresin es ms extensa, hablamos de todo el eje central y las partes perifricas ya que tenemos articulaciones a nivel del cuello, cara, trax y miembros. 2. ANAMNESIS. HISTORIA CLNICA: Permite conocer los antecedentes del motivo de la consulta. Edad: La evolucin depende de ella, es importante ya que no es igual en los nios, en el adulto joven y en el adulto mayor; en los nios puede haber disfagia de cadera, en adulto joven sndrome congnito, adulto mayor lesin en hombros cadera y tobillo. Sexo: Hay enfermedades predominantes en uno de los sexos. Ejemplo: El hombre se queja mas de dolores de rodilla (juega futbol) todo el peso lo carga sobre la rodilla y las mujeres se quejan ms del dolor en la cadera en la articulacin coxo femoral, dado que esas damas concibieron, llevaron un embarazo, o por la accin de pujar durante el parto.
Profesin: Causa de la enfermedad o progreso de la misma. Ejemplo: Los que trabajan sentados se daan la columna vertebral, los maestros asientan su peso en la extremidad inferior, en los oficinistas en la mano y el hombro (tendinitis del tenista por trabajo del miembro superior afecta a nivel del codo) tambin hay una tendinitis de manos Traumatismo: Segn intensidad determina el pronstico. Enfermedad actual: Reconocer aspectos como: Forma de presentacin de los sntomas Duracin del cuadro Extensin referida a uno o varias estructuras 3. MOTIVO DE CONSULTA. Por ejemplo: Dolor en la parte superior del miembro inferior que compromete a otras estructuras (rotula, capsula articular, tibia, peron). El principal sntoma es el dolor. Evaluar las caractersticas del dolor permite identificar la patologa: Duracin. Horario. Deformidad (lo que llamamos inflamacin). Aumento de volumen (por alteracin crnica). Crepitacin (ruido producido por la estructura especialmente en personas delgadas). Tumoracin (aumento de volumen que adquiere una coloracin). 4. RELACIN DE LOS MOVIMIENTOS. Dolor mecnico: Aumenta en el da relacionado con la dinmica y en reposo puede presentar dolor. Dolor inflamatorio: Aumenta con el reposo pero con el calor del movimiento facilita que la estructura se movilice. Otros: Simetra, irradiacin (duele la mano pero tambin duele el hombro), rigidez. 5. SNTOMAS Dolor. - Muscular. - Articular. - seo. Calambres. Contracturas musculares. Debilidad muscular
a). DOLOR. El dolor es sensacin subjetiva. Solo percibida por el paciente. El diagnostico esta en base a un ordenado mtodo y procedimiento signos y sntomas (mediante la dinmica). Su evaluacin es colaborado con la Historia clnica (examen clnico), examen fsico exhaustivo (minucioso sin cometer ningn error) y con el conocimiento de la fisiopatologa del dolor. La identificacin de la dolencia se deduce por medio de pronstico que luego establece la terapia (traumatolgica, fisioterapia, reposo). Cuidar y evaluar de diferentes maneras: - Psicolgico: Medico debe ser cuidadoso con el trata al paciente. - Socioculturales: Se debe respetar la tradicin del paciente. Ejemplo: Curacin con animales. - Familiares: Tratar con cordialidad al entorno del paciente. Intensidad del dolor: - EVA. - Numrica: Valoracin numrica del 1-10). - Grafica: Ensear caritas de felicidad, llorosas, malhumoradas, especialmente utilizadas con los nios. - Conceptual: Interpretar bien lo que el paciente refiere. Ejemplo: Paciente refiere me muero de dolor, la interpretacin ser dolor intenso. Dolor muscular.- Motivo ms frecuente del dolor intolerable. Limitacin del movimiento considerable. Causa principal: Esfuerzo fsico (Ac. Lctico). Signo de enfermedad de afectacin general (no podr movilizarse y puede somatizar el dolor). Las causas ms comunes son: Lesiones, trauma, esguinces y la distencin muscular. Sobrecarga muscular frecuente.
Tensin o estrs. Suele ser persistente e ineficaz a muchos tratamientos. La dificultad o xito para hacer el diagnostico depende de experiencia y habilidad en el examen fsico. Dolor articular.- Segn el tiempo de duracin se puede clasificar en: Agudo: Menos de 6 semanas. Crnico: Mayor de 6 semanas. Considerar magnitud y origen si duele dedo, codo u hombro. Dolor seo.- Dolores de crecimiento frecuentes y predominio nocturno (dura de 10 a 15 minutos), especialmente se da en nios en etapa de crecimiento, dolor del periostio tambin son sensibles al calor y al frio. Dolor infeccioso muy agudo, asociado a otros signos (fiebre calor, rubor). b). CALAMBRE. Origen: Espasmo muscular involuntario. Causas: Insuficiencia de oxigenacin de los msculos (Ejemplo: Natacin sin previo calentamiento). Perdida de lquidos y sales minerales (deshidratacin). Envenenamiento (efectos txicos a nivel orgnico disminuyendo la oxigenacin). Trastornos estomacales (diarrea). Secundario a esfuerzo prolongado, movimientos bruscos o frio. Suele ser inofensivo y no requiere tratamiento. c). CONTRACTURA MUSCULAR. Conocido como disfona. Acumulacin de productos metablicos en el interior del tejido muscular. Fisioterapia para devolver la elasticidad y fuerza muscular. La prevencin sera la prctica de ejercicio. Tratamiento: Reposo absoluto. d). DEBILIDAD MUSCULAR. Sensacin de cansancio y agotamiento. Consecuencia de problemas en msculos tendones, hueso o articulaciones. Habitualmente producida en personas dbiles a nivel del sistema nervioso. Frecuente en las personas de edad avanzada (sarcopenia). El examen debe ser sistemtico, cara, cuello, brazos y finalmente piernas. Evaluacin: Tomar objetos, levantarse, etc. O bien electromiografa (examen complementario estudios elctricos). e). RIGIDEZ MUSCULAR Y ARTICULAR. Contraccin muscular involuntaria. Manifestacin de enfermedades pasadas, relacionadas con espasmos y dolores musculares. f). LIMITACIN FUNCIONAL. Es la incapacidad de que el aparato locomotor desarrolle. Sntomas: Dolor persistente. Calambres. Hormigueo (parestesias). Debilidad.
Dr. Ramrez SEMIOLOGA I 7/Marzo/2012
SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

El aparato digestivo es uno de los sistemas que ms hallazgos clnicos tiene, esto se debe a que engloba varios rganos que van desde la boca hasta el ano as como anexos como el hgado y el pncreas. Es muy importante el conocer las maniobras clnicas de este aparato ya que generalmente son suficientes para emitir el diagnstico. 1. DISPEPSIA Viene de las voces griegas dis que significa mala y pepsis que significa digestin. Es decir es un trastorno de la digestin que se caracteriza por presentar dolor o una sensacin de malestar que se localiza principalmente a nivel del epigastrio abdomen superior.
NOTA: Este dolor o malestar puede tener un carcter crnico (sostenido en el tiempo permanente) o recurrente (periodos ondulantes entre mejoras y recadas). Pueden durar en tiempo hasta 1 mes o ms y generalmente estn asociados a la ingesta de alimentos , es decir, son de tipo postpandrial (despus de la alimentacin). La dispepsia puede acompaarse de otros sntomas como: saciedad precoz, sensacin de ardor acidez, nuseas, distencin abdominal y eructos. El paciente refiere me duele o me siento mal cuando como, siento sensacin de pesadez se me hincha (distiende) la barriga. EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA DISPEPSIA. La dispepsia afecta entre un 20% y 40% de la poblacin mundial . Del total de pacientes afectados un 40% tienen origen orgnico, es decir, que podemos reconocer una enfermedad asociada y en el 60% restante de los casos no existe una causa evidente y se puede denominar como dispepsia crucial, idioptica o no ulcerosa . Segn la clasificacin internacional Roma III divide a las dispepsias en 2, una dispepsia ulcerosa y una dispepsia no ulcerosa. Esta ltima generalmente no tiene causa aparente y se relaciona con trastornos funcionales. Muchos de los problemas digestivos se relacionan con trastornos funcionales, eso quiere decir tiene una connotacin no solamente orgnica (una sola enfermedad) sino un componente mltiple cuyo origen muchas veces puede ser psicolgico, epigentico (medio ambiente que rodea al paciente) o la mayor parte de las veces relacionado con la alimentacin. Con relacin a la fisiopatologa de la dispepsia ulcerosa , es importante mencionar a la lcera pptica, ocasionada por Helicobacter pylori (Gram-), que tiene como principal sntoma a la dispepsia. En la anamnesis es importante indagar con el paciente si la dispepsia se relaciona o no con la alimentacin ya que si no podra relacionarse a una infeccin por Helicobacter pylori. Indagar sobre antecedentes de gastritis o lceras diagnosticadas en la familia. Los casos de dispepsia no ulcerosa pueden estar relacionados a dismotilidad, tener un origen psiquitrico, a la ingesta de alimentos grasos, intolerancia a ciertos alimentos (alergias) o a trastornos en la secrecin digestiva. CLASIFICACIN DE LA DISPEPSIA. - Tipo reflujo - Tipo ulceroso - Tipo trastorno de la motilidad Generalmente los tipos reflujo y motilidad estn relacionados porque se puede producir un reflujo por un problema anatmico, como por ejemplo una insuficiencia cardiaca que lleva a esa sensacin de dispepsia. Los de tipo ulceroso como ya se mencion puede estar relacionado con una infeccin por Helicobacter pylori as como con gastritis o lceras de distinta etiologa a la bacteriana. Las dispepsias tipo trastorno de la motilidad que provocan alteraciones en el vaciamiento gstrico as como del peristaltismo intestinal, por ejemplo: Se producen por un enlentecimiento y se manifiestan con dispepsia. ETIOLOGA DE LA DISPEPSIA ESENCIAL. Asociada a Helicobacter pylori. Reflujo biliar o reflujo bilio-gstrico. Sndrome de mala absorcin de hidratos de carbono (por fermentacin excesiva de estos o por tener intestinos contaminados por consumo excesivo de antibiticos o por habitar zonas sumamente contaminadas por bacterias). Parasitosis: Giardia lamblia Strongyloides stercoralis (tienen como hbitat el duodeno). DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DISPEPSIA. - Dispepsia esencial. - Dispepsia ulcero pptica. - Cncer de estmago. - Litiasis vesicular. - Pancreatitis crnica recidivante. - Cncer de pncreas. - Parasitosis intestinales. Lesin por agentes antinflamatorios no esteroideos (AINES), cido acetilsaliclico, hierro y algunos antibiticos. En la anamnesis es obligacin del investigador indagar si el paciente ha estado expuesto a alguno o varios de estos agentes. 2. DISFAGIA. Es la sensacin subjetiva de dificultad para deglutir y esta puede ser transitoria o permanente . SINNIMOS REFERIDOS POR EL PACIENTE. Atoramientos atoros, sensacin de atasco, sensacin de bola al iniciar la deglucin. Todos estos estn caracterizados por dificultad NO POR DOLOR. Es muy necesario diferenciar entre sensacin de dificultad para deglutir (disfagia) de sensacin de dolor al deglutir (Odinofagia) ambas son muy diferentes. FISIOPATOLOGA DE LA DISFAGIA. Son mltiples los orgenes de la disfagia pero es obligacin del examinador conocerlos para determinar especficamente a que se debe la disfagia que se est indagando.
Disfasia orgnica. Con alteraciones mecnicas y anatomopatolgicas y estas pueden ser: Intrnsecas al tubo digestivo: Faringe, esfago, etc. Extrnsecas al tubo digestivo: Tumores, ndulos, etc. Disfagia funcional. Segn su localizacin se dividen en: Alta: Se debe investigar si hay alteraciones del reflejo deglutorio y se debe sospechar una parlisis de los msculos deglutorios. Media: Generalmente la lesin se refiere a un problema intrnseco pequeo vecino distante al esfago que pueden producir una alteracin refleja. Baja: Se refiere a una alteracin de la perstasis relajadora, prdida del equilibrio vago simptico y alteracin de los esfnteres funcionales. Se ha observado que pueden coexistir ambas disfagias en un mismo paciente, es decir, se puede ver una disfagia orgnica asociada a una disfagia funcional. Las disfagias pueden estar relacionadas con factores psicgenos, alteraciones neuromusculares, alteraciones orofarngeas, alteraciones faringoesofgicas, estrecheces benignas del esfago, fstulas traqueobronquiales, tumores mediastnicos, neoplasias y divertculos. 3. DOLOR ABDOMINAL. El dolor abdominal tiene bastantes caractersticas y dependiendo de su origen este se va a manifestar segn sus metmeras. FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL. El sntoma abdominal de origen neurolgico exige la presencia de algunos componentes: Que exista una espina irritativa que es el factor de estmulo. Tiene que haber un sistema local de receptor y las vas nerviosas que alcanzan estos receptores y vienen desde el tlamo o la corteza cerebral post-Rolndica. La mayora de los rganos huecos del abdomen estn inervados por fibras simpticas que transmiten el dolor y el nico rgano que no tiene sensibilidad dolorosa en el abdomen es el hgado. CARACTERSTICAS SEMIOGRFICAS DEL DOLOR. Localizacin. Variacin segn el uso de algn medicamento o alimento. Irradiacin. Cambio del dolor segn la defecacin y el vmito. Periodicidad. Los sntomas asociados (nuseas, vmitos, diarreas, Ritmo u horario. estreimientos). Intensidad. Curso del dolor (evolucin del dolor). Calidad o carcter. Modo de comienzo. Variacin segn el cambio de posicin. a) LOCALIZACIN. Se debe localizar exactamente donde refiere el paciente el dolor.
b) IRRADIACIN. Hacia arriba, abajo, hacia izquierda o derecha, hacia atrs o universal. El dolor referido en: Hombro derecho, puede deberse por Ulcera perforada. Hombro izquierdo, puede deberse por Pancreatitis. Por debajo del omoplato, puede deberse por Ulcera duodenal perforada. Dorso, puede deberse por Pancreatitis o clico nefritis. Lumbar, puede deberse por Problemas en la regin rectal. DOLOR A LA DISTENSIN. Las alteraciones en el yeyuno proximal (yeyunitis, problemas de absorcin, cncer, ulceras) puede manifestarse en reas centrales de abdomen ( mesogastrio). Las alteraciones en el yeyuno distal se manifiesta tanto en el mesogastrio como en el flanco izquierdo. El leon superior y el leon medio es menos localizado pero se puede manifestar en el mesogastrio. El leon terminal se manifiesta en el mesogastrio y en el hipocondrio derecho.
RGANO YEYUNO CIEGO O ILEN TERMINAL COLN ASCENDENTE COLN TRANSVERSO COLN DESCENDENTE COLN SIGMOIDE RECTO Y ANO
EL DOLOR SE MANIFIESTA EN:

Detrs: D12 a L5. Delante: Debajo del ombligo dirigido hacia la derecha. Detrs: L3 a L5. Delante: Fosa iliaca derecha, ombligo y epigastrio. Detrs: L1 a L3. Delante: Ombligo y a ambos lados de este. Detrs: L1 a L3. Delante: Hemi-abdomen izquierdo sobre la lnea media e hipogastrio hasta epigastrio. Detrs: L1 a L5. Delante: Hemi-abdomen izquierdo e hipogastrio. Detrs: L3 a L5. Delante: Hipogastrio, fosa iliaca izquierda y perin. Detrs: Coxis. Delante: Hipogastrio bajo y el perin.
ECTO Y ANO c) PERIODICIDAD. Estos pueden ser: Dolores peridicos tpicos: Dolores de semanas por mayor tolerancia al dolor.
Ejemplo: Sndrome pseudoulceroso. Dolores peridicos atpicos: Dolores de pocos das por menor tolerancia al dolor. Ejemplo: Clico biliar. Dolores no peridicos: Se manifiestan a lo largo de todo el ao . Ejemplo: lceras y tumores crnicos, a este tipo de dolor se lo denominan dolor sordo porque no est bien localizado. d) RITMO U HORARIO. El dolor puede ser epigstrico con ritmo y este a su vez puede ser: Postprandial precoz: Inmediatamente despus de comer. Postprandial tardo: Entre 1 a 5 o ms horas despus de comer. Esto es siempre y cuando no se haya hecho nada ms despus de haber comido (fumar o tomar). En ambos casos puede aumentar el dolor o a la inversa puede calmar el dolor con la ingestin de comida. Ejemplos: Ritmo de los 4 tiempos de la lcera gstrica: o Alimento. o Calma el dolor. o Reaparicin temprana del dolor. o Nueva calma espontnea del dolor. Siempre se debe preguntar si el dolor calma o aumenta con el alimento ya que esto gua al diagnstico. Cuando el dolor calma con el alimento generalmente la lesin gstrica est situada en el cuerpo o el antro. Cuando el dolor aumenta con el alimento la localizacin de la lesin est en el fondo del estmago o en el duodeno. Ritmo de 3 tiempos de la lcera duodenal. o Alimento. o Calma el dolor. o Reaparicin tarda del dolor. e) INTENSIDAD DEL DOLOR. Esta puede ser: Alta intensa: lcera perforada o pancreatitis. Mediana moderada: Colitis ulcerosa, tumores. Baja leve: Gastritis, duodenitis, problemas funcionales. f) CALIDAD O CARCTER. Responde a la pregunta cmo es el dolor?. Tipo Urente o ardor: Gastritis y lceras. Tipo clico o retortijn: Asemeja un calambre o una torsin, generalmente es cclico, es decir, va y viene porque se asocia a la perstasis intestinal. Tipo gravativo: Pesantez pesado muy lleno, se asocia a una ptosis gstrica (cada del estmago). Tipo terebrante: Sensacin de profundidad, como si lo estuvieran taladrando, se asocia con lceras perforadas, pancreatitis y tumores. Tipo agonizante o excruciante: Cuando el dolor no se refiere a problema digestivo solamente, sino se relaciona con espasmos arteriales, clico biliar, gangrena cstica y angina abdominal. Tipo lancinante: Cuando el paciente presenta tabes (degeneracin lenta de las neuronas sensoriales). Tipo fulgurante: Que son rpidos o espasmos bruscos que se pasan rpidamente. Tipo constrictivo: Presentes en las neuralgias parietoabdominales y principalmente en el herpes zoster. Da la sensacin de acortamiento del abdomen. Tipo sordo: No est bien localizado relacionado con ptosis o algunas gastritis. Tipo pulstil: Relacionado con aneurismas, aortismo (espasmos de la aorta en pacientes distnicos neurovegetativos). Dolor con tenesmo (dolor al defecar) y pujo (sensacin de seguir evacuando cuando la ampolla rectal ya est vaca). g) MODO DE INICIO. Brusco: Colecistitis, ulcera duodenal y gstrica perforada, pancreatitis, trombosis mesentrica, obstruccin intestinal, diverticulitis, perforacin del colon, hernia estrangular interna, apendicitis, embarazo ectpico roto, litiasis y aneurisma artico. Lento: Apendicitis, hernia inguinal. Obstruccin del recto o del coln distal e infeccin del tracto urinario. 4. VMITO EMESIS. Es la expulsin rpida y fuerte del contenido gstrico o intestinal hacia el exterior con o sin nuseas u otros sntomas asociados. Este puede ser:
Perifrico: Se caracteriza porque tiene el reflejo del vomitivo a travs de las vas aferentes y las vas eferentes (mediadas por los nervios vago, simptico, vestibular, glosofarngeo, ptico y olfatorio ). Central: Por estimulacin directa del punto de gatillo en los centros vomitivos. IMPORTANTE. Determinar si el vmito es de tipo perifrico o central para que cuando uno se dispone a hacer una terapia para el vmito se utilice los medicamentos antiemticos adecuados ya que estos actan especficamente sobre un de tipo de vmito y no sobre ambos. CARACTERSTICAS SEMIOGRFICAS DEL VMITO. (Mismos conceptos del dolor abdominal). a) CALIDAD DEL VMITO. El vmito puede ser: Alimentario: Cuando contiene alimentos. Acuoso: Hialino, es decir, con contenido salival, puede ser de 2 tipos: Hipersecrecin. Hiperclorhidria. Aumento de acidez de origen gstrico. Mucoso: Solamente salival como se presenta en los alcohlicos o gastritis. Bilioso: Que tenga contenido biliar de color verde amarillento pero transparentes. Porraceo: Color del puerro, verdoso opaco. Viene del intestino delgado y es obstructivo. Muy importante hacer la diferencia entre vmitos biliosos y porrceos. Sanguinolentos: Hay que diferenciar si viene con sangre rutilante o sangre digerida. o Si viene con sangre rutilante: No se asocia a problemas respiratorios es una hematemesis. o Si viene sangre en color poso de caf o borra de caf es sangre digerida. Fecaloideo: Viene de niveles inferiores de la vlvula ileocecal y contiene restos fecales. De cuerpos extraos: Relacionados generalmente con bezoares que pueden ser: tricobezoares (acumulo de pelo), lactobezoares (acumulo de sustancias lcteas que se cuajan y se forma como un queso) o fitobezoares (acumulo de fibras no digeribles). 5. HEMATEMESIS. Es la expulsin de sangre de origen digestivo por la boca . DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Con sangrados de otro origen al digestivo, como pueden ser: Epistaxis posteriores: Sangre de la nariz que se est deglutiendo. Estomatorragia: Sangrados provenientes de la boca. Hemoptisis: Sangre proveniente de los pulmones y generalmente asociada a tos. Hemoptoicos: Lo mismo que hemoptisis solo que cuando el volumen es menor a 30 ml se denominan hemoptoicos. SIGNOS Y SNTOMAS MENORES. Aerofagia y eructacin aerofgica: Se refiere a pacientes que permanentemente degluten aire. Regurgitaciones gstricas (pituita): Es una regurgitacin no compulsiva no tiene la fuerza ni la nusea que tiene el vmito. Se relaciona generalmente con el reflujo gastroesofgico . Eructacin no aerofgica espontnea: Por contraccin del diafragma. Ardor gstrico. Hipo o singulto. 6. DIARREA. Ya no es ms un signo o un sntoma es un sndrome. CARACTERSTICAS DEL SNDROME DIARREICO: Aumento de volumen ADULTOS: Ms de 200 g/ m2 de superficie corporal por da. o Aumento en la frecuencia. o Disminucin en la consistencia de las heces. NIOS se considera diarrea a un gasto fecal de ms de 10 gramos por kilogramo de peso por da. La unidad til para determinar diarrea es el peso no la frecuencia. FRMULA DE SUPERFICIE CORPORAL.
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TIPOS DE DIARREA. Sanguinolenta: Cuando se acompaa de sangre. Acuosa: Cuando se acompaa de abundante lquido. Disentrica: Cuando se acompaa de sangre y moco. Lientrica: cuando se acompaa de restos de comida
TIPOS DE DIARREA SEGN SU FISIOPATOLOGA. Pueden ser: Secretora. Inflamatoria. Osmtica. Irritativa. TIPOS DE DIARREA SEGN SU EVOLUCIN. Aguda. Crnica. TIPOS DE DIARREA EN LOS NIOS. Aguda. Persistente: Cuando la diarrea dura ms de 14 das. 7. ENTERORRAGIA. Es la prdida de sangre por va rectal y esta pueda ser: Proctorragia: El sangrado es aislado de la defecacin o posterior a la deposicin. Hematoquezia: El sangrado concomitante con la defecacin, es decir, sangre viva que sale con las heces. Melena: Eliminacin de sangre digerida cuya caracterstica es ser untosa, negra, sumamente ftida como alquitrn, debe digerirse 60 ml ms para considerarse una melena. 8. CONSTIPACIN. La constipacin se define, menos de 3 deposiciones por semana, con la presencia de heces duras y dificultad para evacuar. Las heces duras pueden ser de grueso calibre en pequeas esferas de tipo escbalos o heces caprinas (como caca de la oveja). Estas ltimas son muy frecuentes en nuestra poblacin porque sta sufre de estreimiento crnico, y esto es muy alarmante porque la constipacin es considerada una enfermedad grave ya que incrementa en un 5% las probabilidades de padecer cncer de colon. Una persona estreida es una persona enferma y debe tratarse. Epidemiolgicamente en las edades pre-escolar y escolar afecta ms a varones; en la adolescencia y edad adulta afecta ms a mujeres. Principal causante de constipacin en nuestra poblacin, no es el no comer fibra sino es el no tomar agua. SNTOMAS ASOCIADOS. La constipacin puede ser aguda o crnica y los principales sntomas asociados a sta son: En constipacin derecha o por disquecia rectal (cuando el problema ya es a nivel de intestino distal) puede haber: cefaleas, mareos, astenia, anorexia, sntomas vasomotores, lengua saborral, dolor abdominal, diarreas alternantes, rectorragia, sntomas neurovegetativos, sntomas psquicos. Generalmente estos pacientes tienen baja autoestima agravada por una prdida inconsciente de heces (escape fecal o escurrimiento). PEQUEOS SNTOMAS. Distensin abdominal y meteorismo (Exceso de gases en el intestino que causa espasmos intestinales y distensin abdominal). Borborigmos (Ruidos intestinales, el paciente refiere me est crujiendo la barriga). Expulsin de gases por el ano en forma involuntaria. Pirosis clica (Ardor anal). SNTOMAS DEL RECTO. Dolor rectal. Proctalgia (Es un espasmo del esfnter anal que causa un dolor episdico intenso). Rectorragia. Flujo rectal (Escurrimiento de un lquido viscoso y purulento). Prurito anal. Pesantez y propulsin rectal (Salida del esfnter y protrusin al exterior del recto). Ardor anal. Dra. Salamanca SEMIOLOGA I 29/Febrero/2012
SNTOMAS CARDIOVASCULARES
Dolor torcico. Disnea. Palpitaciones. Sincope lipotimia.
1. DOLOR DE ORIGEN CARDIACO: Para poder identificar este tipo de dolor debemos primero determinar las caractersticas de la pared torcica: Dolor de origen superficial: Relacionado con todos los componentes de la caja torcica. Dolor de origen profundo: Relacin con los rganos intratracicos. Sabemos que el corazn nunca duele, es el pericardio el que genera la sensacin de dolor, pero las personas vienen a la consulta a referir que tienen dolor de pecho o que les duele el corazn; en este caso ver que es lo que provoca el dolor, ya que puede ser su recubrimiento tanto del corazn como de los pulmones y tambin se debe tener en cuenta su inervacin y la irrigacin. Se debe diferenciar el dolor de origen cardiaco del origen respiratorio y tambin con otras estructuras del mediastino como por ejemplo el esfago y toda la musculatura de la pared diafragmtica. Podemos diferenciar los tipos de localizacin de dolor, con algunas caractersticas propias del mismo para ello utilizaremos el nemotcnico ALICIA tiene relacin con la Aparicin, Localizacin, Intensidad, Caractersticas, Irradiacin y sntomas Acompaados que puedan agravar o atenuar el sntoma dolor. Estas son las caractersticas que debemos ver en relacin con el dolor. Existen dos tipos de dolor de origen cardiaco: a). DOLOR RELACIONADO CON LA ANGINA DE PECHO. Aparicin: Brusca. Localizacin: Generalmente en la regin precordial, en otros pacientes dependiendo de la arteria, en la parte retroesternal o pueden haber dolores de forma atpica. Intensidad: Puede ser agudo y tiene una sensacin de opresin. Caractersticas: Tiene un precedente de haber realizado ejercicio fsico brusco , o haber estado expuesto al frio o de lo contrario de haber comido de manera copiosa que puede desencadenar una angina de pecho. Irradiacin: A la regin de la cara anterior de cuello, del maxilar inferior al hombro o toda la cara anterior de la extremidad superior izquierda. Debemos hacer una diferenciacin con otras patologas como los procesos de esofagitis o de ulcera gstrica que muchas veces puede confundirse con esta caracterstica de dolor, el paciente confunde el sntoma de dolor urente (ulcera) que estn en la regin retroesternal con el dolor opresivo (como si lo estuviese apretando). b). DOLOR DE ORIGEN PERICARDIO (PERICARDITIS). No es tan agudo, el paciente toma posicin de que presiente mejora. Generalmente el dolor es de una intensidad moderada a severa, el paciente se lo observa con una inclinacin hacia adelante y se lo asocia a problemas neurovegetativos. 2. DISNEA Proceso en donde la persona va a presentar la sensacin de falta de aire y de cansancio. Origen: Cardiaco, respiratorio, metablico y relacionado a causas psicolgicas en donde vemos que no tiene una sintomatologa orgnica sino que es funcional con la sensacin de falta de aire que tienen algunas personas hipocondriacas o con patologas psicolgicas. a). DISNEA DE ORIGEN CARDIACO. Se va a relacionar con hipoxia sistmica y procesos relacionados con la disminucin del gasto cardiaco. Tenemos que diferenciar: Disnea de reposo: Cuando la persona no realiza ningn tipo de actividad y va presentarse sntomas en el aparato respiratorio. Disnea de esfuerzo: Segn la intensidad se clasifica en: - Severa: Se da cuando la persona se sienta o se est vistiendo. - Moderada: Se da cuando la persona est caminando algunas cuadras. - Leve: Se da cuando una persona est subiendo gradas. b). DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA. Generalmente esta disnea est relacionada a patologas cardiacas, consiste en que la persona va a tener debilidad, cansancio y falta de aire con el esfuerzo. Se denomina disnea paroxstica nocturna a la persona que no puede estar en decbito y tiene que sentarse para poder respirar mejor y no tener la sensacin de falta de aire. c). DISNEA POSTURAL. Dentro de este tipo de disnea tenemos: Platipnea: Se da cuando la persona est en bipedestacin, se acompaa generalmente de ortodedoxia, (proceso disminucin de la oxigenacin) provocando que el paciente oxigene mejor cuando esta decbito pero en bipedestacin disminuye la oxigenacin. Trepopnea: Cuando existe disnea en decbito lateral sea derecha o izquierda, existe patologa pulmonar. Ortopnea: Cuando hay la presencia de disnea en decbito como en la disnea paroxstica nocturna, debe sentarse para mejorar este sntoma.
3. PALPITACIONES. Presencia de sacudones en el pecho que se siente la aceleracin del corazn que despus pasa. Sensacin consiente poco agradable del aumento de la frecuencia cardiaca que puede ser de forma regular o irregular. Las palpitaciones pueden estar relacionadas con procesos de arritmias cardiacas. Se puede manifestar con la actividad fsica ya que obviamente existe aumento de la frecuencia cardiaca, sintiendo con el mnimo esfuerzo realizado, pero tambin puede manifestarse en estado de reposo. Causas: Relacionadas con procesos de Taquicardia sinusal y procesos de arritmias cardiacas Sntomas asociados neurovegetativos: Sudoracin profusa. 4. SINCOPE. Est relacionado con todas las patologas de origen cardiaco. Hay prdida de la conciencia brusca, de manera temporal (puede durar varios minutos) donde no existen alteraciones de la memoria y la orientacin. Se presenta por una hipoxia cerebral o isquemia. 5. LIPOTIMIA. Es la prdida del conocimiento momentneo , (de unos segundos a minutos aproximadamente) no tiene alteraciones de la conciencia. Sinnimo de desmayo. Relacionado con procesos alimentarios, funcionales, psicolgicos, metablicos y de temperatura (hipotermia). Asociada con algunos sntomas como la presencia de sudoracin profusa que es un prdromo indicador del desvanecimiento de la persona. 6. VRTIGO Sensacin de inestabilidad (se mueve la persona), no hay prdida de conciencia , en otras palabras sensacin de falta de equilibrio. Relacionada con patologas a nivel de la rama vestibular del nervio vestbulo-coclear, pero ms a menudo es una patologa del sistema cerebeloso. 7. DOLOR ARTERIAL Va a estar en relacin con procesos de obstruccin total o parcial en la irrigacin sistmica Aparicin: Brusca y evolucin rpida. Localizacin: Cintura escapular y plvica. Si la obstruccin se encuentra a nivel de la cintura plvica se ve una limitacin funcional, la persona claudica por lo que la persona ya no puede caminar, cojea, que adems se observa edema y aumento de volumen. Caractersticas: Urente (quemante). Intensidad: Dependiendo si existe una obstruccin total o parcial. Sntomas asociados: Aumento de volumen en donde este localizado el dolor. Se relaciona con la flebasia en varones. 8. DOLOR VENOSO. Se relaciona con la circulacin total o parcial, esta mayormente ocurre a nivel de la cintura plvica. Si se trata de flebitis: El dolor ser agudo y urente que aparece de forma repentina o cuando la persona estuvo mucho tiempo parado y/o sentado, tiene mucho tiempo de evolucin, aparecen todos los signos de inflamacin (rubor, calor, edema, dolor). Se caracteriza por la presencia de sntomas de parestesias. Si se asocia con una obstruccin total o parcial : Presencia de datos relacionados con frialdad y cianosis. Este tipo de dolor tiene relacin con las varices (mayormente en las extremidades inferiores) y flebitis. 9. DOLOR LINFTICO. Relacionado con patologas previas de traumas o procesos neoplsicos que hace que no haya buena circulacin de la linfa. El dolor es similar al dolor de origen venoso , pero difiere del venoso ya que existe la presencia de edema blando y blanco (como si tuviera botas) pero no existen datos de inflamacin, mejora cuando la persona se pone decbito. Se lo puede confundir con el edema de origen cardiaco, renal o de la hipoalbuminemia.

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