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Norma Tcnica de Anestesia, Analgesia y Reanimacin para las Instituciones Pblicas y Privadas del Sector Salud

N T N

MINSA / DGSP V.01

NORMA TCNICA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACIN PARA LAS INSTITUCIONES PBLICAS DEL SECTOR SALUD
Direccin General de Salud de las Personas Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud 2004

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Norma Tcnica de Anestesia, Analgesia y Reanimacin para las Instituciones Pblicas y Privadas del Sector Salud

Dr. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente de la Repblica Dra. PILAR MAZZETTI SOLER Ministra de Salud Dr. EDUARDO HENRRY ZORRILLA SAKODA Vice Ministro de Salud

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Dr. LUIS PODEST GAVILANO Director General Direccin General de Salud de las Personas Dr. ALBERTO HUACOTO DELGADO Director Ejecutivo Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud Dr. JUAN ALMEYDA ALCNTARA Director de Servicios Especializados Dra. MARY CHUMACERO AGUILAR Directora de Servicios Bsicos EQUIPO TCNICO DE LA DIRECCIN DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS EQUIPO TCNICO DE LA DIRECCIN DE SERVICIOS BSICOS Agradecimiento especial
AGRADECIMIENTO: POR LA ELABORACIN Y COORDINACIN EN LA FORMULACION DE LA NORMA TCNICA DE SERVICIOS DE ANESTESIA DEL SECTOR SALUD AL COMIT TCNICO SECTORIAL DE SERVICIOS ANESTESIA INTEGRANTES DEL COMIT TCNICO SECTORIAL DE SERVICIOS DE ANESTESIA COORDINADOR GENERAL: Dr. Samuel Fernando Torres Miranda COORDINADOR DEL COMIT TECNICO SECTORIAL DE SERVICIOS DE ANESTESIOLOGIA: Dr. Isaas Gutirrez Bermdez

SECTOR PRIVADO MINSA MINSA MINSA MINSA FF.AA

HOSPITAL CLINICA RICARDO PALMA H. ARZOBISPO LOAYZA H. MARIA AUXILIADORA H. 2 DE MAYO INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASCAS H. A. B. LEGUIA de PNP

NOMBRE DR. RAYMUNDO JUREZ SALAS DR. HUGO PEA LOBATON DR. JESUS GONZALES PORTOCARRERO DRA. RUTH VILLAROEL VILLAR DR. JAVIER RAMOS GONZALES DR. ERNESTO CHILLITUPA CONCHA DRA. ANA MARITZA SANTOS FLORES DR, LUIS FLORES RUIZ DR. GUILLERMO CRUZ URBINA DR. ISAIAS GUTIERREZ BERMUDEZ DR. FRANCISCO ROJAS CASTAEDA DR. EDUARDO CERONI HURTADO DR. SAMUEL TORRES MIRANDA DR. WALTER RAVELO CHUMIOQUE

FF.AA. H. FUERZA AEREA DEL PERU ESSALUD H.N. GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN ESSALUD H.N. ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN ESSALUD H.N. EDGARDO REBLAGLIATI MARTINS ESSALUD MINSA MINSA H. ANGAMOS DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

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INDICE
pag.
1.- INTRODUCCIN................................................................................................................................03 2.- PROPSITO...................................................................................................................................03 3.- OBJETIVO 3.1 OBJETIVO GENERAL.......................................................................................................03 3.2 OBJETIVO ESPECIFICO..............................................................................................03 4.- CAMPO DE APLICACION.................................................................................................................04 5.- RESPONSABILIDAD..................................................................... ...............................................04 6.- BASE LEGAL.................................................................................. .................................................04 7.- DEFINICIONES..................................................................................... ...........................................04 8.- ORGANIZACIN DEL DEPARTAMENTO DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION 8.1. Generalidades. 07 8.2. Organizacin. 09 8.3. Disposiciones Generales. ... 12 8.4 Modalidad de funcionamiento .. 12 8.5. Capacidad de resolucin . 12 8.6. Servicio de anestesia clnico quirrgica .13 8.7. Servicio de reanimacin.16 8.8. Servicio de Dolor . 17 9.- INSTRUCTIVO DE LOS DAAR. 9.1. Evaluacin pre -anestsica........................ ................................................................19 9.2. Cuidados peri anestsicos......................................... ............................................... ... 19 9.3. Cuidados post-anestsicos...................................................................................... ..22 9.4. Mquina de anestesia ..... 23 10.- UNIDADES FUNCIONALES................................................................. ........................................25 11.- GUAS PAUTADAS DE DAOS Y PROCEDIMIENTOS.......................................... .....................28 12.- RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIN................................................................................. 31 13.- TECNOLOGAS EN ANESTESIOLOGIA...................................... ........................................ . . 31 . 14.- REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS DE SERVICIOS DE ANESTESIA ANALGESIA Y REANIMACION................ ..................................... 31 15.- LISTADO DE ANEXOS............................................................................. .............. ..32 15.1ANEXO N1. Requerimientos de Recursos Humanos de Los Servicios de Anestesia, Analgesia Y Reanimacin..............................................................33 15.2 ANEXO N2.- Equipos Biomdicos los Servicios de Anestesia Clnico Quirrgico................34 15.3 ANEXO N3.- Equipos Biomdicos en los Servicios de Reanimacin (URPA)......................35 15.4 ANEXO N4.- Equipos Biomdicos en los Servicios de Terapia de Dolor..............................36 15.5 ANEXO N5.- Listado de material mdico segn categora de Hospital................................37 15.6 ANEXO N6.- Exmenes Auxiliares en el Servicio de Anestesia...........................................40 15.5 ANEXO N7.- Medicamentos segn categora de Hospital....................................................42 15.7 ANEXO N8. Redes funcionales............................................................................................44 15.8 ANEXO N9.- Capacitacin y Perfil del medico Anestesilogo...............................................46 15.9 ANEXO N10.- Indicadores del Departamento de Anestesia Analgesia y Reanimacin........52 16.- BIBLIOGRAFA..............................................................................................................................53 17.- AGRADECIMIENTO Y PARTICIPANTES DE LA REUNIN DE VALIDACIN TECNICA .57

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1.-

INTRODUCCIN

MARCO CONCEPTUAL Y POLITICA INSTITUCIONAL La Anestesiologa como rama de la medicina humana, es a la vez ciencia y arte, y como tal, se orienta al logro de la ms alta calidad de vida y se fundamenta en el respeto a las personas y a la dignidad Humana (Seccin Primera del Cdigo de tica y Deontologa Mdica del CMP) La Anestesiologa es una rama de la medicina especializada en la atencin mdica de los pacientes que sern sometidos a procedimientos mdico-quirrgicos, obsttricos o de otra ndole, en estado de inconsciencia, insensibilidad al dolor, al estrs emocional o a una combinacin de las anteriores, producidos por la administracin por distintas vas, de sustancias farmacolgicas, por lo que tambin se dedica al cuidado y proteccin de las funciones de sistemas vitales como el sistema nervioso central, sistema nervioso autnomo, cardiovascular, respiratorio, hepato-renal y hematopoytico con el propsito de mantener la estabilidad hemodinmica y la homeostasis del organismo humano. Sus campos de aplicacin se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos a procedimientos diagnsticos, teraputicos quirrgicos, al tratamiento del dolor agudo y crnico y cuidados paliativos. Todas las acciones de esta especialidad se realizan antes, durante y despus de los procedimientos incluidos en su rea de influencia. La responsabilidad del mdico especialista en anestesiologa es cada vez mayor, es un proceso que va desde el estudio y valoracin del paciente, previo a la administracin de la anestesia, para seleccionar el procedimiento de menor riesgo y ms apropiado en cada situacin, vigilando permanentemente las condiciones transoperatorias del paciente hasta la recuperacin post-anestsica. Es pues considerada mundialmente una de las especialidades de alto riesgo profesional, por los riesgos a los que est expuesto el especialista en el ejercicio de la misma. La articulacin y sistematizacin de los Servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin del Sector Salud, permitir la optimizacin de los recursos y mejora de la calidad de atencin de salud de los ciudadanos peruanos. El monitoreo y tratamiento de la tecnologa emergente tiene un rol importante, pues as como los nuevos conocimientos y tcnicas permiten al cirujano abordar prcticamente todas las estructuras del organismo en un afn plausible de recuperar la salud y prolongar la vida til, la misma va de la mano con el avance tecnolgico en el monitoreo del paciente as como en los procedimientos anestsicos que crecen al mismo ritmo y velocidad, para un manejo anestsico con calidad., es pues la presencia de la mejora continua de todos los procesos en su conjunto la que nos permitir lograr nuestros principales objetivos. 2.- PROPOSITO Garantizar la ptima atencin del paciente que requiera la atencin de los Servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin.

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3.- OBJETIVOS: 3.1 OBJETIVO GENERAL Brindar la normatividad tcnica y lineamientos de los procedimientos de atencin de los pacientes que requieran de los servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin en el sector salud. 3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 3.2.1 Establecer los criterios y procedimientos que se debern observar para la prctica de la Anestesia, Analgesia y Reanimacin, as como los requisitos mnimos obligatorios que debern reunir los profesionales y establecimientos, donde se practique esta especialidad. 3.2.2 Brindar prestaciones de salud en los servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, satisfaciendo las necesidades de atencin de los pacientes bajo los criterios de eficacia, eficiencia y calidad, con la debida oportunidad y bajo estndares mnimos de seguridad. 3.2.3 Asegurar un flujo eficiente de los recursos destinados al cuidado del paciente que requiera la atencin en los servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin. 3.2.4. Velar por que todo Centro Hospitalario donde se realice algn tipo de procedimiento anestsico, se encuentre equipado adecuadamente, en forma tal que rena las condiciones de seguridad estipuladas en la presente Norma y se adecue a las mismas. 4.- CAMPO DE APLICACION Esta Norma Tcnica es de observancia obligatoria en el territorio nacional para todos los establecimientos de salud de los sectores pblico, social y privado, donde los profesionales especialistas en Anestesia, Analgesia y Reanimacin presten sus servicios. 5.- RESPONSABILIDAD Ministerio de Salud. Seguro Social del Per Fuerzas Armadas y Fuerzas Policiales. Clnicas y Establecimientos del Sector Privado. Gerentes Generales y Directores de Establecimientos de Salud del MINSA, ESSALUD, FFAA y Policiales, y del Sector Privado. 6.- BASE LEGAL o o o o o o o Constitucin Poltica del Per de 1993. Ley N 26842: Ley General de Salud del 20 de Julio de 1997 Ley N 27813: Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo N 013-2002-SA: Reglamento de la Ley 27657. Decreto Supremo N 014-2002-SA: Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Ley N 26790: Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.

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DEFINICIONES: 7.1. DEFINICIONES GENERALES: 7.1.1. NIVEL DE ATENCIN Conjunto de Establecimientos de Salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia las necesidades de salud de diferente magnitud y severidad. 7.1.2. NIVEL DE COMPLEJIDAD Es el grado de diferenciacin y desarrollo de los servicios de salud, alcanzado merced a la especializacin y tecnificacin de sus recursos. El nivel de complejidad guarda una relacin directa con las categoras de establecimientos de salud. 7.1.3. CATEGORA Tipo de establecimientos de salud que comparten funciones, caractersticas y niveles de complejidad comunes, las cuales responden a realidades socio-sanitarias similares y estn diseadas para enfrentar demandas equivalentes. 7.1.4. SERVICIO DE ANESTESIA CLINICA-QUIRURGICA Es una unidad orgnica que brinda atencin de salud especializada en Anestesia Clnica Quirrgica, al paciente estable y/o pacientes en estado crtico. Es una Unidad Tcnica Operativa integrada por profesionales especializados en Anestesia, Analgesia y Reanimacin, y que tienen a su cargo el cuidado y manejo del paciente bajo anestesia. 7.1.5. SERVICIO DE REANIMACION. Es una Unidad Tcnica Operativa dependiente del Departamento/ Servicio de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, integrada por profesionales especializados en Anestesia, Analgesia y Reanimacin con competencias demostradas en el manejo de pacientes post-operados, ventiloterapia y reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada. 7.1.6. SERVICIO DE DOLOR.Es una Unidad Tcnica Operativa dependiente del Departamento/ Servicio de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, integrada por profesionales especializados en Anestesia, Analgesia y Reanimacin con competencias demostradas en el manejo del dolor agudo y crnico y cuidados paliativos. 7.1.7. SERVICIO DE ANESTESIA PARA CIRUGIA DE CORTA ESTANCIA Es una unidad Tcnica Operativa que brinda atencin de salud especializada en Anestesia Clnica Quirrgica y que tiene a su cargo el manejo del paciente bajo anestesia para ciruga Ambulatoria. 7.1.8. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, a travs del cual se asegura la continuidad de la atencin de las necesidades de salud del paciente que ha recibido o que debe recibir atencin por un profesional en Anestesia, Analgesia y Reanimacin.

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7.1.9. NORMA TCNICA DE LOS SERVICIOS DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION Es el documento tcnico-normativo de gestin que describe en forma ordenada y sistemtica los instrumentos de gestin administrativa y clnica asistencial que permitan garantizar el manejo adecuado de los pacientes que requieran de atencin Clnico Quirrgica: en el Consultorio de Anestesiologa, en el Centro Quirrgico, en el Servicio de Reanimacin, en el Servicio de Dolor, en el Servicio de Anestesia para Ciruga de Corta Estancia y en reas para Anestesia fuera de Quirfano, en los diferentes hospitales pblicos y privados que integran el Sector Salud.

7.2. DEFINICIONES ESPECIFICAS: 7.2.1 Anestesia General: Es toda situacin que por medio de la administracin de frmacos se induzca inconciencia, amnesia y diversos grados de analgesia. 7.2 .2 Evaluacin pre-anestsica: Proceso de estudio que permite establecer los factores de riesgo y estado fsico mediante la evaluacin de la Historia Clnica, del Examen Fsico y Exmenes Auxiliares y establecimiento del consentimiento informado que conlleve a la formulacin de un plan anestsico . Proceso que debe realizarse en el Consultorio de Anestesia, en Piso de Hospitalizacin o en Emergencia, segn sea el caso. 7.2.3. Cuidados Anestsicos: Son los cuidados mdicos aplicadas a la vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente anestesiado. 7.2.4. Cuidados post-anestsicos: Son los cuidados mdicos tendientes a la vigilancia y mantenimiento de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperacin de la anestesia, incluyendo el control del Dolor Post Operatorio. 7.2.5. Peri-anestesia: Comprende los periodos de la pre-anestesia, trans-anestesia y postanestesia, que son realizados dentro y fuera de una sala de operaciones. 7.2.6. Exmenes Auxiliares y de laboratorio: Estudios indispensables para la administracin de la anestesia en los pacientes que lo requieran, segn tipo de evaluacin integral del paciente, tipo de ciruga, etc. La validez de estos estudios ser hasta de 180 das, siempre y cuando no existan eventos que puedan modificarlos. 7.2.7. Exmenes Esenciales: Valoracin cardiopulmonar, con un tiempo de validez de 90 das, salvo que el paciente presente alteraciones recientes. 7.2.8. Monitoreo: A la medicin o registro de variables fisiolgicas, que pueden ser realizados por mtodos invasivos o no invasivos.

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7.2.9. Prestadores de servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin: A los profesionales mdicos especialistas en Anestesia, Analgesia y Reanimacin, previstos por la presente Norma para la prestacin de los Servicios de Anestesia. 7.2.10. Usuarios: A toda persona que requiera y obtenga la atencin de un servicio del profesional especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin. 7.2.11 Hospital: Establecimiento de salud, pblico, social o privado, cualquiera que sea su denominacin que tenga como finalidad la atencin de pacientes que ingresen para su manejo preventivo, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin. 7.2.12 Procedimientos anestsicos: Todos los que deben ser aplicados por un mdico especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin Calificado. 7.2.13 Consentimiento Informado: Documento escrito, firmado por el paciente o su representante legal, mediante el cual acepta, bajo la debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, el procedimiento mdico-quirrgico anestsico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios o de investigacin mdica. Este documento se sujetar a los requisitos previstos en las disposiciones administrativos-legales, ser revocable mientras no se inicie el procedimiento para el que se hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello implique un riesgo injustificado hacia el paciente. 7.2.14. Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado o no con dao tisular presente o potencial. 7.2.15. Dolor agudo: Es un dolor que dura segundos, minutos o a lo sumo das, y que generalmente desaparece cuando la afeccin que lo origina se resuelve. Es un sntoma de una enfermedad. 7.2.16. Dolor crnico: Es aquel que persiste despus del curso habitual de una enfermedad aguda o despus del tiempo razonable que sane una lesin. Es el dolor asociado a una enfermedad que provoca un dolor continuo o recurrente durante intervalos de meses o aos. No hay respuesta vegetativa. 7.2.17. Dolor oncolgico: Es aquel atribuible al cncer o a su tratamiento. Suele ser crnico con crisis recurrente de dolor agudo. 7.2.18. Cuidados paliativos: Es la atencin global e integral del paciente y sus familias que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, requiriendo soporte en el

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control del dolor y los dems sntomas, el apoyo emocional del enfermo y su familia, bienestar y calidad de vida, que implica un adecuado apoyo tecnolgico y manejo de tcnicas de alta especializacin.

8.- ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION 8.1 GENERALIDADES: 8.1.1 Los establecimientos prestadores de servicios de salud facultados previamente por la Direccin General de Salud de las Personas para la prctica de la Anestesia, Analgesia y Reanimacin, sern los Establecimientos del Segundo Nivel de Atencin (Hospital II-1,II-2), y del Tercer Nivel de Atencin (Hospital III-1 y III-2 o Institutos Especializados). 8.1.2. Cada uno de los establecimientos deber tener un encargado del Departamento, quienes sern los responsables directos de verificar y supervisar que sta norma se cumplan. 8.1.3 Slo podr aplicarse anestesia y sedacin, fuera del quirfano con la participacin del mdico anestesilogo y con el equipamiento mnimo indispensable. 8.1.4 Los establecimientos prestadores de servicios de salud donde se realiza la prctica de la Anestesia, Analgesia y Reanimacin, debern contar con el equipo obligatorio segn categora de la institucin para la prctica en condiciones razonables de seguridad. 8.1.5 Todo el equipo mdico deber estar sujeto a mantenimiento preventivo, correctivo y sustituido de acuerdo a los estndares obligatorios. 8.1.6 Independientemente del equipo listado, los establecimientos prestadores de servicios de salud donde se practique la Anestesia, Analgesia y Reanimacin, deber contar con todo el equipo necesario. 8.1.7 Los procedimientos a que se refiere esta Norma Tcnica, debern ser realizados por un mdico especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin. 8.1.8 Responsabilidades de los prestadores de servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin: 8.1.8.1 Determinar el estado fsico del paciente y de ser necesario, convocar a otros especialistas para alcanzar un plan de cuidados anestsicos. Asimismo, comunicar al paciente, representante legal o familiar ms cercano en vnculo, el plan anestsico propuesto y los riesgos inherentes al procedimiento, obtenindose el consentimiento informado e indicar la prescripcin apropiada de la medicacin pre anestsica y otras que considere necesarias. 8.1.8.2 Identificar al paciente en la sala de operaciones, confirmar el diagnstico, el consentimiento informado, la ciruga propuesta y evaluar al paciente antes de la induccin anestsica.

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8.1.8.3 Examinar el buen funcionamiento del equipo antes de la induccin anestsica. El desarrollo de Guas de Atencin y de Procedimientos facilita la verificacin. 8.1.8.4 Iniciar el procedimiento anestsico slo cuando el cirujano principal se encuentre realizando el lavado quirrgico de las manos. 8.1.8.5 Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirrgica durante todo el procedimiento. 8.1.8.6 Registrar completamente el proceso de la anestesia en la ficha anestsica (Hoja de Anestesia). 8.1.8.9 Verificar que este plan sea registrado y documentado en forma correcta en la Historia Clnica del paciente. 8.1.8.10 Evaluar y verificar durante el periodo peri anestsico: a) El funcionamiento del equipo, frmacos y fuente de gas. b) El estado del paciente. 8.1.9 El especialista en anestesia, analgesia y reanimacin solicitar apoyo a otros especialistas para solucionar las contingencias que se presenten durante el acto mdico anestsico. 8.1.10 En caso de relevo, el mdico deber entregar al paciente en sala de operaciones con la ficha de anestesia respectiva, donde se anoten detalladamente sus condiciones clnicas y firmar la entrega. 8.1.11 Excepcionalmente, si una urgencia requiera la ausencia temporal del anestesilogo a cargo, el mismo, deber coordinar para dejar como responsable durante su ausencia, previa evaluacin del estado del paciente a su cuidado, a otro mdico anestesilogo del staff. 8.2. DISPOSICIONES GENERALES:

8.3.1 Los Hospitales de Segundo y Tercer Nivel de Atencin (II-2, III-1, III-2 o Institutos especializados) contar con un Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, que tendr a su cargo 3 y/o 4 Servicios: Servicio de Anestesia Clnico Quirrgica, con sus Unidades de: PreAnestesia, Centro quirrgico y Anestesia fuera del Quirfano. Servicio de Terapia del Dolor, con sus Unidades de Terapia del Dolor Agudo y Terapia del dolor Crnico y Cuidados Paliativos. Servicio de Reanimacin, con sus Unidades de Reanimacin PostAnestsica, Ventiloterapia y Reanimacin Cardio- Pulmonar. Servicio de Anestesia para Ciruga de Corta Estancia, con sus Unidades de Pre-Anestesia, y Centro Quirrgico. Cada uno de ellos tendr un mdico especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin responsable de su organizacin y funcionamiento. 8.3.2. Los Hospitales de Segundo Nivel de Atencin (Hospital II-1) deber contar con un Servicio de Anestesia Analgesia y Reanimacin, con Unidades Funcionales de Anestesia Clnico Quirrgica, Dolor y Reanimacin.

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8.3.3 Los Servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, estarn ubicados de preferencia cerca de las reas de Emergencia, Unidad de Cuidados Intensivos, Laboratorio e Imgenes. 8.3.4 Cada Centro Quirrgico, de los hospitales III-1 e Institutos Especializados tendrn quirfanos para cada especialidad quirrgica (Neurociruga, Ciruga Torcica y Cardiovascular, Traumatologa y Ortopdica, etc.) de acuerdo a la complejidad de la demanda. 8.3.5 Todos los Hospitales debern contar con Consultorio de Anestesia. 8.3.6 El Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacin brindar atencin especializada en la modalidad de anestesia fuera de quirfano, brindando el apoyo a las diferentes especialidades mdicas (Obstetricia, Gastroenterologa, oftalmologa, TAC Radiologa e Imgenes, Urologa, etc.). 8.3.7 El Departamento/Servicio de Anestesia, Analgesia y Reanimacin tendr organizado un sistema para Emergencias y Desastres. 8.3.8 Todos los Centros quirrgicos y las Unidades de Reanimacin funcionarn las 24 horas del da. 8.3.9 El jefe de cada Servicio/Unidad realizar la programacin quirrgica electiva de acuerdo a demanda. 8.3.10 Queda terminantemente prohibido programar un especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin en 02 cirugas o procedimientos simultneos. 8.3.11 Es responsabilidad de la Institucin, determinar los riesgos profesionales potencialmente peligrosos, adems de promover terminantemente la descontaminacin ambiental de los quirfanos y reas cercanas (polucin de gases anestsicos).

8.4. MODALIDAD DE FUNCIONAMIENTO El Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacin brinda atencin de apoyo a los requerimientos de las especialidades quirrgicas y no quirrgicas, para procedimientos teraputicos quirrgicos y de diagnstico, en sus distintos niveles. Brinda atencin a los pacientes en su fase post quirrgica aplicando tcnicas de reanimacin y ventiloterapia. As mismo brinda atencin a pacientes portadores de dolor agudo y dolor crnico no oncolgico, dolor crnico oncolgico y cuidados paliativos

8.5. CAPACIDAD DE RESOLUCIN: Estar de acuerdo a la categorizacin Hospitalaria, disponibilidad de recursos humanos, logsticos , complejidad de la intervencin quirrgica y riesgo del paciente.

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Capacidad de Resolucin Segn Categorizacin de Hospitales: HOSPITAL II-1: Pacientes de bajo riesgo que requieran procedimientos quirrgicos, diagnsticos y /o teraputicos de baja complejidad. Manejo de dolor post-operatorio. HOSPITAL II-2: Pacientes de moderado y bajo riesgo, que requieran procedimientos quirrgicos, diagnsticos y/o terapeticos de mediana complejidad. Terapia de Dolor Agudo y Crnico que no requieran procedimientos intervencionistas complejos. HOSPITAL III-1 : Pacientes de alto, moderado y bajo riesgo, que requieran procedimientos quirrgicos diagnsticos y/o terapeticos de mediana y alta complejidad. Terapia de dolor agudo, crnico y cuidados paliativos que requieran adems procedimientos intervencionistas o no intervencionistas complejos . INSTITUTO ESPECIALIZADO: Pacientes de alto, moderado y bajo riesgo que requieran procedimientos quirrgicos, diagnsticos y/o terapeticos especializados de alta complejidad. Terapia de Dolor Agudo, Crnico y Cuidados Paliativos de acuerdo a su especialidad. 8.6. SERVICIO DE ANESTESIA CLINICO-QUIRURGICO: 8.6.1.ADMINISTRACION Es un Servicio / Unidad dependiente del Departamento / Servicio de Anestesiologa que tendr como jefe responsable a un Mdico Especialista Titulado en Anestesiologa. Tipo de Servicio: Polivalente. Admite en orden, pacientes de Especialidades Quirrgicas, de Emergencia, de Unidad de Cuidados Intensivos y otros. Ofrece atencin permanente durante las 24 horas del da y todos los das del ao. 8.6.2. RECURSOS HUMANOS 8.6.2.1. Personal Mdico: En lo posible ser a dedicacin exclusiva, quienes conformarn los equipos de turnos de maana, tarde, equipos de guardia y de reten. El Personal Mdico Asistencial en todas los Servicios/ Unidades, deber poseer los siguientes requisitos: a) Tener la especialidad de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, debidamente registrada y/o recertificado en el Colegio Mdico del Per. b) Tener el dominio de tcnicas y procedimientos de anestesia, analgesia y reanimacin bsica, avanzada y prolongada de la vida, monitoreo hemodinmico, neurolgico y ventiloterapia, certificado por un centro de referencia y debidamente acreditado. c) Capacidad para investigacin y Docencia.

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d) Los Departamentos y Servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin estarn a cargo de un mdico especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin e) En lugares alejados de capitales de provincia, donde no exista especialista, la actividad podra ser efectuada por personal mdico con entrenamiento mnimo de 01 ao en un Hospital de mayor nivel de atencin. f) Los requerimientos de personal mdico ver en Anexo N 1 8.6.2.2. Personal De Enfermera: a) Se deber contar con enfermeras tcnicos de enfermera capacitadas en cada una de las reas del Departamento de Anestesiologa. b) Los requerimientos de personal de enfermera, tcnicos de enfermera y personal de limpieza, ver en Anexo N 1 8.6.3. EQUIPOS: 8.6.3.1. EQUIPOS BIOMEDICOS Los servicios de Anestesia Clnico Quirrgica debern contar con los equipos mdicos mnimos indispensables de acuerdo a los niveles de atencin. Ver Anexo N 2 de Listado de Equipos Biomdicos. 8.6.3.2. MATERIALES MEDICOS FUNGIBLES Ver Anexo N 5 de listado de material mdico. 8.6.3.3. MEDICAMENTOS Ver Anexo N 7 de listado de medicamentos. 8.6.4. INFRAESTRUCTURA Pre-anestesia: rea de consultorio de Anestesiologa, con equipamiento adecuado. Centro Quirrgico: rea de jefatura de Departamento/ Servicio de Anestesia, Analgesia y Reanimacin. rea de Docencia e Investigacin en Anestesia, Analgesia y Reanimacin; biblioteca especializada. rea de Admisin Estacin de enfermera. Vestuario de personal con SSHH. Sala de descanso mdico. Sala de trabajo de enfermera. Deposito de medicinas de equipos y ropa. rea de esterilizacin rpida. Deposito de material estril. rea de lavado de material usado. rea de preparacin-induccin. Quirfanos generales y especializados. Quirfanos de emergencia. rea de transferencia de pacientes entre zona semirgida y rgida. rea de camillas. rea de rayos X porttil.

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rea de aseo de servicio y depsito de residuos. rea de procedimientos anestsicos invasivos rea de Lavado de manos. Zonas de trabajo: Zona Rgida: esta conectada con el cambio de botas, vestuario de personal medico y paramdico, lavabo de manos y sala de operaciones. Es una rea restringida. Zona Semirgida: por ella transitan las camillas de los pacientes con su respectivo personal de enfermera. Zona Libre: a travs de ellas circulan pacientes y personas en condiciones spticas normales. Ingeniera Sanitaria: Todos los Hospitales debern de contar con: Sistema de Oxgeno empotrado con doble salida por sala. Sistema de aire comprimido con doble salida por sala. Sistema de aspiracin empotrada y porttil. Sistema de aire acondicionado con presin positiva con 12-15 recambios por hora con filtro. HEPA Sistema de Tomacorriente (06 a 10 por sala de operaciones). Grupo electrgeno o equipo de luz auxiliar. Instalaciones sanitarias de agua fra y desage por redes. Lnea telefnica directa y lnea telefnica interna. Sistema Informtico integrado al Hospital y lnea dedicada para Internet. El anestesilogo de guardia, deber contar con un equipo de comunicacin rpida con el resto del equipo quirrgico de guardia. Red general contra incendio. Estos dependern de la categora del Hospital, considerando el movimiento de pacientes, duracin y complejidad de la ciruga. Los quirfanos ms grandes deben estar mejor implementados. Lo fundamental es que el equipamiento tiene que estar en concordancia con la ciruga que se realice manteniendo los niveles de seguridad para el paciente que la anestesia moderna lo exige. QUIROFANO: El quirfano debe ser diseado y equipado para la seguridad del paciente como su elemento principal y de acuerdo a normas estandarizadas Por cada 25 a 30 camas quirrgicas o por 50 camas hospitalarias de capacidad total del establecimiento debe existir 01 Quirfano. Mesa de Operaciones; el tipo de mesa estar en relacin a la categora del Hospital y al tipo y complejidad de la ciruga a realizarse. Luces: depender de la categora de hospital, del tipo y volumen de pacientes que se van a manejar, se pueden elegir luces porttiles o luces de mayor capacidad, del tipo fri o caliente. Mquinas de Anestesia: ( Ver Instructivo) APOYO DIAGNOSTICO Servicio de rayos X : 24 horas. Servicio de Laboratorio : 24 horas.

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NORMAS Y REGISTROS Manual de Organizacin y Funciones. Plan Operativo Instructivo de los procesos tcnico administrativo de Anestesia. Guas de manejo anestsico ms frecuentes. Guas de los Procedimientos mas frecuentes Registro de Indicadores de Produccin. Registro de Indicadores de Eficiencia. Registro de Indicadores de Calidad. Registro de Intervenciones Quirrgicas (Reporte operatorio) Registro Epidemiolgico Registro de Complicaciones e Infecciones Intrahospitalarias. Memoria de gestin.

8.7. SERVICIO DE REANIMACION ( URPA) : 8.7.1. ADMINISTRACIN - Es un Servicio/Unidad dependiente del Departamento de Anestesiologa, en Hospitales II-1 y III-2, teniendo como Jefe de Servicio/Unidad a un Mdico Especialista Titulado en Anestesia, Analgesia y Reanimacin. - Tipo de Servicio: Polivalente. - Funcionarn las 24 horas del da, todos los das del ao. - Criterios de Ingreso: Pacientes que han recibi atencin anestsica, y que por lo tanto, requieren monitoreo continuo en el post-operatorio inmediato. 8.7.2. RECURSOS HUMANOS 8.7.2.1. Mdicos: a) Personal a dedicacin exclusiva. b) Los requerimientos de personal mdico ver en Anexo N 1 8.7.2.2. Enfermeras: a) Perfil: con entrenamiento en atencin y monitoreo del paciente crtico post-operado en un Servicio de Reanimacin de un hospital calificado por un mnimo de 06 meses. 8.7.2.3. Tcnico: a) Perfil: con entrenamiento y capacitacin en un Servicio de Reanimacin de un Hospital calificado por un mnimo de 06 meses. 8.7.2.4. Otros: a) Personal de limpieza necesario. b) Requerimiento de personal, ver Anexo N 1 8.7.3. EQUIPOS 8.7.3.1 EQUIPO BIOMEDICO Los Servicios de Reanimacin debern contar con los equipos mdicos mnimos indispensables de acuerdo a los niveles de atencin. Ver Anexo N 3 de Listado de Equipos Biomdicos. 8.7.3.2. MATERIALES MEDICOS FUNGIBLES Ver Anexo N 5 de listado de material mdico.

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8.7.3.3 MEDICAMENTOS Ver Anexo N 7 de listado de frmaco 8.7.4. INFRAESTRUCTURA a) Ubicacin: Recomendable adjunto a Sala de Operaciones, servicio de Cuidados Intensivos, Laboratorio, hemoterapia, de preferencia en una zona tranquila, de trfico controlado e ingreso restringido. b) reas: Se contar con 1.5 camas por quirfano. Tpico de enfermera. reas limpias y sucias. Almacn de materiales y drogas. Estar Mdico. Bao para personal. c) Ingeniera Sanitaria: - Sistema de Oxgeno empotrado con doble salida por cama. - Sistema de Aspiracin empotrado con doble salida por cama. - Sistema de aire acondicionado con presin positiva con 12-15 recambios por hora con filtro. HEPA. - Sistema de iluminacin general e individual graduables en intensidad. - Sistema de Tomacorriente ( 06 a 10 por cama paciente). d) Comunicacin: - Telfono interno y externo. 8.7.5. APOYO DIAGNOSTICO Servicio de Rx: 24 horas Servicio de Laboratorio: 24 horas.

8.7.6.NORMAS Y REGISTROS Manual de Organizacin y Funciones. Plan Operativo Instructivo de los procesos tcnico administrativo del Servicio de Reanimacin. Protocolos de los Daos ms frecuentes. Protocolos de los Procedimientos ms frecuentes Guas de manejo de las complicaciones ms frecuentes Registro de las complicaciones. Registro de Indicadores de Produccin. Registro de Indicadores de Eficiencia. Registro de Indicadores de Calidad. Registro Epidemiolgico. Registro de los pacientes que son derivados a Cuidados Intensivos. Registro de los pacientes que reingresan directamente a Sala de Operaciones. Memoria de Gestin

8.8. SERVICIO DE DOLOR 8.8.1. DISPOSICIONES GENERALES: Todos los establecimientos de salud, debern implementarlo de acuerdo a la demanda hospitalaria. El Servicio / Unidad de Dolor depende del Departamento / Servicio de Anestesiologa segn fuera el caso.

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Funcionar las 12 horas del da.

8.8.2. ADMINISTRACIN Es un Servicio/Unidad dependiente del Departamento/Servicio de Anestesiologa, en Hospitales Nivel II-1, II-2, III-1 e Institutos Especializados teniendo como Jefe de Servicio/Unidad a un Mdico Especialista Titulado en Anestesiologa con entrenamiento especfico en Tratamiento del Dolor en un servicio docente acreditado, por no menos de 06 meses. Tipo de Servicio: Polivalente. Admite pacientes del Servicio de Anestesia clnicoquirrgica, de pisos de hospitalizacin de los dems servicios y pacientes ambulatorios. Criterios de ingreso: pacientes portadores de dolor agudo, crnico no oncolgico y cuidados paliativos.

8.8.3. RECURSOS HUMANOS El recurso humano es decisivo en la implementacin de estos servicios de dolor. Es este el que marca la diferencia en la sobrevida y en la calidad de vida futura de los pacientes. El personal deber ser calificado, entrenado, motivado y con mstica en la atencin de este tipo de pacientes. Debe haber un responsable del servicio en el turno de las maanas. Un medico para consultorio diario ( 06 horas maana = 06 pacientes y 06 horas de tarde = 06 pacientes); para encargarse de consultas, procedimientos, nterconsultas. Debe haber una enfermera responsable del servicio, designada por su capacidad docente, su experiencia asistencial y su liderazgo. 8.8.3.1. Personal Mdico: - Mdico especialista en Anestesiologa, con entrenamiento especifico en tratamiento del dolor en un servicio docente acreditado, por no menos de 06 meses. - Dominar tcnicas de procedimientos especficos de la sub-especialidad en tratamiento del dolor. - Capacidad para investigacin y docencia. - Requerimiento de personal, ver Anexo N 1 8.8.3.2. Personal de enfermera y tcnico: Debe reunir los siguientes requisitos: - Haber aceptado libremente trabajar en el servicio de Dolor. - Tener experiencia anterior no menor de 06 meses en un servicio afn. - Requerimiento de personal , ver Anexo N 1 8.8.3.3. Personal de apoyo a tiempo completo: Secretarias, terapistas fsico-ocupacionales, asistenta social, psiclogo, etc.

8.8.4. EQUIPOS 8.8.4.1 EQUIPO BIOMEDICO Los Servicios de Terapia de Dolor debern contar con los equipos mdicos mnimos indispensables de acuerdo a los niveles de atencin. Ver Anexo N 4 de Listado de Equipos Biomdicos.

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8.8.4.2. MATERIALES MEDICOS FUNGIBLES Ver Anexo N 5 de listado de material mdico. 8.8.4.3 MEDICAMENTOS Ver Anexo N 7 de listado de medicamentos 8.8.5. INFRAESTRUCTURA a) Ubicacin: Estar ubicadas en reas separadas de las reas de mayor trfico hospitalario, con fcil acceso a los ascensores y medios de ayuda diagnstica. b) reas: Ambiente de consultorio, rea de procedimientos, que debe ser de 8 m por cama-camilla. rea de trabajo, rea de recuperacin no mayor de 08 camas-camilla. Lavatorio de manos. Tpico de enfermera. Almacn de materiales y drogas. Estar mdico. Bao para pacientes y bao para el personal. c) Ingeniera sanitaria: Sistema de Oxgeno empotrado, 2 salidas por cama. Sistema de aspiracin empotrado, 2 salidas por cama. d) Comunicaciones: Instalaciones de telfono interno y externo. Computo e Internet. 8.8.6. APOYO DIAGNOSTICO Servicio de Rx porttil: 24 horas Tomografa axial y computarizada Apoyo de Laboratorio Central del Hospital: 24 horas. 8.8.7. NORMAS Y REGISTROS Manual de Organizacin y Funciones. Plan Operativo Instructivo de los procesos tcnico administrativo del Servicio de Dolor. Guas de los de los Daos ms frecuentes. Guas de los Procedimientos ms frecuentes Guas de manejo de las complicaciones ms frecuentes Registro de las complicaciones. Registro de Indicadores de Produccin. Registro de Indicadores de Eficiencia. Registro de Indicadores de Calidad. Registro Epidemiolgico. Memoria de Gestin

9.- INSTRUCTIVO DE LOS SERVICIOS ANESTESIOLOGIA

EJERCICIO DE LA ANESTESIOLOGIA 9.1 EVALUACIN PRE-ANESTSICA Es mandataria en todo paciente. En ella el mdico anestesilogo debe establecer una valoracin integral del paciente que incluya: Revisin cuidadosa de la historia clnica.

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Examen clnico del paciente. Valoracin del riesgo anestsico-quirrgico, as como la enfermedad de base. Otras co-morbilidades como diabetes, hipertensin arterial, obesidad, entre otras. Su estado fsico segn la clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes. Indicar el periodo de ayuno de acuerdo a la edad del paciente, estado fsico, tipo de ciruga, etc. 9.1.1 Consulta Pre-anestsica Se realiza en el consultorio externo de Anestesiologa. Debe incluir antecedentes, estado clnico, revisin de exmenes auxiliares, evaluacin de otros especialistas, ASA. Si se considera necesario, se pedirn nuevos exmenes o consultas especializadas. Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado. 9.1.2 Consulta Pre-anestsica Intrahospitalaria Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clnico actual. Si se considera necesario se pedirn nuevos exmenes o evaluaciones especializadas. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado. 9.1.3 Evaluacin en Emergencias El paciente en situacin de emergencia debe ser sometido a la evaluacin preanestsica (inmediata) que su condicin y las circunstancias permitan. 9.2. CUIDADO PERIANESTSICO 9.2.1 LISTA DE CHEQUEO Antes de iniciar el acto anestsico, el anestesilogo debe hacer una revisin que incluya lo siguiente: 9.2.1.1. Mquina de Anestesia (Unidad de Anestesia): a) Adecuada presin de oxgeno y de otros gases a utilizar b) Presencia de baln de oxgeno de emergencia. c) Buen funcionamiento del dispositivo para administracin de oxgeno de flujo rpido. d) Buen estado de flujmetros, vaporizadores, circuitos (sin fugas), vlvulas bidireccionales, vlvula de sobrepresin y absorbedor de CO2 e) Buen funcionamiento del ventilador. (Chequeo y parmetros). 9.2.1.2. Monitoreo a) Bsico: estetoscopio, monitoreo electrocardiogrfico, tensimetro, oxmetro, capngrafo y termmetro. 9.2.1.3. Paciente a) Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluacin pre-anestsica b) Los exmenes auxiliares requeridos. c) Consentimiento informado que especifique las caractersticas, los riesgos y beneficios del procedimiento anestsico. d) Evaluacin de la cavidad oral: dificultad para la intubacin, presencia de prtesis. En pacientes con alteraciones anatmicas o fisiolgicas que dificulten

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el manejo convencional (va area difcil y/o anomalas) se debe contar con el equipo necesario y el personal capacitado. e) Antes de iniciar el procedimiento anestsico, establecer un plan de administracin de fluidos. f) Tiempo de ayuno. 9.2.1.4. Materiales, Medicamentos y Equipo a) Equipo bsico para el manejo de la va area. b) Medicamentos seguros a utilizar c) Succin NOTA: en el rea quirrgica debe haber disponible un desfibrilador y un equipo completo con materiales para manejo de va area difcil. 9.2.2 REGISTRO ANESTESICO (Ficha anestsica) Debe incluir: 9.2.2.1 Aspectos clnicos relevantes para el procedimiento anestsico. 9.2.2.2 Monitoreo del paciente. 9.2.2.3 Drogas administradas. 9.2.2.4 Lquidos administrados. 9.2.2.5Tcnica anestsica empleada. 9.2.2.6 Estado del paciente al final del acto anestsico. 9.2.3. MONITOREO BASICO INTRAOPERATORIO 9.2.3.1. Siempre debe haber un mdico anestesilogo responsable del acto anestsico durante el proceso de conduccin de toda anestesia general, regional, sedacin o vigilancia monitorizada. En el quirfano debe haber personal entrenado para colaborar en el monitoreo y en la ejecucin del acto anestsico. 9.2.3.2. Durante el acto anestsico se debe evaluar permanentemente la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura del paciente. a). Oxigenacin Debe medirse en forma contina la oxigenacin de la sangre mediante un oxmetro de pulso. El oxmetro de pulso debera contar con alarmas auditivas y stas deben poder fijarse en el nivel deseado por el operador. Debe poder observarse una seal luminosa o una curva pletismogrfica que indique la seal del pulso. b). Ventilacin b.1) La adecuada ventilacin debe ser continuamente evaluada. Se debe evaluar la amplexacin del trax, auscultar los ruidos respiratorios y observar la bolsa de reservorio. b.2) Cuando se efectu la intubacin endotraqueal u otro mtodo alternativo, se debe verificar su colocacin a travs de la auscultacin y por identificacin del CO2 en el gas espirado y la curva de capnografa. b.3) Durante la ventilacin mecnica, se debe contar con alarmas que indiquen fallas en el circuito o su desconexin. b.4) Si hay intubacin endotraqueal o algn otro dispositivo que controle la va area (mscara larngea o cnula orofarngea COPA o afn), se deber tener alarma de presin alta en la va area. b.5) La capnografa es un elemento de monitoreo bsico en todo paciente sometido a anestesia general, desde el momento de la colocacin del TET hasta la extubacin o el inicio de la transferencia hacia la unidad de cuidados post-operatoria o unidad de cuidados intensivos.

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b.6). Durante la ventilacin mecnica, una seal que sea capaz de detectar la desconexin de los componentes del sistema respiratorio debe ser usado continuamente. Este aviso debe ser una seal audible y/o visible. b.7). Durante la anestesia regional y el monitoreo de cuidados anestsicos, se debe evaluar permanentemente la ventilacin mediante signos clnicos. b.8). Toda mquina de anestesia con ventilador debe tener los siguientes parmetros mnimos: b.8.1. Control de frecuencia respiratoria b.8.2. Control para fijar volumen corriente y volumen minuto b.8.3. Control para relacin inspiracin/espiracin (1:1 a 1:3), pudiendo ser manual o automtica. b.8.4. Control de presin inspiratoria mxima. b.8.5. Alarmas para presin inspiratoria mxima y de desconexin. b.8.6. PEEP de 0 - 20 cm de H2O. b.8.7. Debe existir la posibilidad de monitorizar la presin de la va area cualquiera sea la modalidad de ventilacin. b.9). Si la tcnica empleada es anestesia regional o sedacin, debe evaluarse continuamente la ventilacin con signos clnicos como la respuesta a estmulos verbales o tctiles, la movilidad de la caja torcica y la medicin de la saturacin de oxgeno. c). Circulacin c.1. El paciente debe tener monitoreo electrocardiogrfico permanente desde el inicio de la anestesia independiente del tipo de anestesia empleada. La nica excepcin la constituyen aquellas situaciones en las cuales las condiciones del paciente y su patologa no permiten la instalacin del cardioscopio. Sino es posible instalarlo, se debe atender a la frecuencia de pulso leda por el oxmetro de pulso. c.2. La Presin Arterial debe medirse durante toda la anestesia por lo menos cada 5 minutos mediante mtodo manual o automtico. c.3. Cuando lo considere necesario, el anestesilogo recurrir a la palpacin del pulso o a la auscultacin de los ruidos cardiacos. c.4. La Presin Arterial Invasiva es mandatoria en ciruga cardiaca, trauma severo y en aquellas en las que se prevean prdidas sanguneas masivas, as como segn las condiciones del paciente y de acuerdo a la normativa que cada hospital fije. d). Temperatura corporal Es mandatoria en cirugas cardiovascular, neurociruga, trauma severo y en edades extremos de la vida y en aquellas en la que se prevean prdidas sanguneas superiores a la volemia. La temperatura corporal debe ser medida en los pacientes cuando los cambios en la temperatura corporal son intencionados, anticipados o sospechados. Siempre debe haber la posibilidad de monitorizar la temperatura a todos los pacientes. e). Sistema Nervioso Central Es recomendable el monitoreo del estado hipntico mediante el uso de anlisis biespectral ( BIS ) o potenciales evocados, en pacientes bajo anestesia total intravenosa o con tcnicas basadas en opioides, as como en algunas intervenciones neuroquirurgicas. f). Gases Anestsicos El monitoreo de los gases anestsicos inspirados y espirados es altamente deseable

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g). Otros elementos de monitoreo Cuando las condiciones del paciente o el tipo de ciruga lo requieran, se deber monitorizar la presin venosa central, la diuresis, la presin arterial invasiva, la presin de arteria pulmonar, el gasto cardiaco y/o la relajacin muscular mediante el estimulador de nervio perifrico. h). NOTA: En el rea en la cual se administre anestesia debe disponerse siempre de todos los elementos necesarios para practicar reanimacin cerebro-cardiopulmonar(RCCP), incluyendo las drogas pertinentes y el desfibrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente. 9.2.4. ENTREGA DE PACIENTES- RELEVO Cuando un anestesilogo tiene que entregar su paciente a otro anestesilogo, debe informarle la condicin previa del paciente, el manejo realizado, eventos relevantes y plan inmediato. En el registro anestsico debe quedar constancia de la entrega y de las condiciones del paciente en ese momento. 9.2.5 Normas especficas para la ANESTESIA OBSTETRICA (adicional a las normas mnimas generales) 9.2.5.1 Ningn procedimiento anestsico debe practicarse hasta que la paciente y el feto hayan sido evaluados por la persona acreditada para ello. 9.2.5.2 En la sala de ciruga debe haber una persona calificada, diferente del anestesilogo, para atender al recin nacido. 9.3.5.3 Ante la ausencia del pediatra, la responsabilidad del anestesilogo es primero para con la madre; si sta no corre ningn peligro, el anestesilogo podra asistir al recin nacido. 9.3. CUIDADO POST-ANESTSICO 9.3.1. En toda Institucin hospitalaria debe existir un espacio donde se efectu el cuidado post-anestsico de todos los pacientes que ha sido sometidos a cirugas o procedimientos diagnsticos o teraputicos bajo anestesia general, regional o sedacin, bajo la responsabilidad de un anestesilogo. 9.3.2. Es deseable un equipo de monitoreo por paciente. Puede ser bsico o complejo, dependiendo de la duracin, complejidad de la ciruga, as como del estado del paciente. En ocasiones ser necesario contar con monitoreo invasivo , as como contar con sistemas de apoyo para diagnsticos o procedimientos de urgencia tales como Rayos X, dosaje de gases y electrolitos. 9.3.3. El paciente que sale de ciruga debe ser transportado a la UCPA por el anestesilogo a cargo del paciente, con el monitoreo mnimo y oxigeno suplementario si es necesario. El mdico que administr la anestesia y/o procedi al traslado del paciente a la URPA, debe asegurarse que el nivel de cuidados y monitorizacin de dicha sala corresponda a la condicin clnica del paciente en cada ocasin. 9.3.4. A la llegada a la Unidad de Recuperacin Post- Anestsica el paciente debe ser entregado al anestesilogo encargado y a la enfermera responsable de la UCPA informando lo siguiente: a) Edad y antecedentes importantes del paciente b) Ciruga y tcnica anestsica

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c) Principales eventos durante el procedimiento quirrgico, sangrado intraoperatorio, diuresis, drogas relevantes administradas y complicaciones. d) Puntaje Aldrete modificado al momento del ingreso. Todo debe quedar anotado en la Historia Clnica o en la ficha anestsica 9.3.5. Luego de ser entregado, verificar el estado del paciente (signos vitales), lo cual debe ser documentado y anotada en la Historia Clnica o ficha de Anestesia, con el nombre del anestesilogo que administro la anestesia y el anestesilogo que recibi al paciente en el servicio de Reanimacin. 9.3.6. El cuidado medico en la UCPA debe ser realizado por mdico anestesilogo encargado quien evaluar las condiciones del paciente y dar el tratamiento con particular atencin en la ventilacin, oxigenacin, circulacin, estado mental, temperatura, estado de hidratacin, as como dolor, nauseas, vmitos, etc. 9.3.7. El paciente debe ser observado y monitorizado por mtodos apropiados segn las condiciones mdicas de cada paciente. 9.3.8. Debe llenarse el record de recuperacin anotando los signos vitales (Presin Arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, oximetra de pulso y escala de Aldrette inicialmente cada 5 minutos y luego de los primeros 15 minutos, cada 10 a 15 minutos dependiendo del estado de cada paciente. 9.3.9. El medico anestesilogo de la UCPA, ser el encargado de evaluar y valorar al paciente antes de su salida de la Unidad (Alta Interna). 9.3.10. Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en la ficha anestsica, por el anestesilogo responsable. 9.3.11. Criterios de salida desde el punto de vista anestsico: a) Signos Vitales estables. Valores no menores o mayores del 20% de los iniciales antes de ciruga, incluyendo Frecuencia Cardiaca, Presin Arterial, Frecuencia respiratoria, Saturacin de pulso y Temperatura. b) Puntaje en la escala de Aldrette mayor de 8. c) No signos de dificultad respiratoria. d) Alerta y orientado (Teniendo en cuenta el tipo de ciruga y estado previo del paciente) e) Capacidad para deglutir y toser hablar (Teniendo en cuenta el tipo de ciruga y estado previo del paciente) f) Nauseas mnima g) No presencia de vomito. h) Analgesia adecuada. i) Recuperacin de la actividad motora y sensitiva. 9.3.12. Todos los controles efectuados en la UCPA debe quedar registrados en una hoja destinada para este efecto, incluidas las observaciones y la firma de las persona que las realiza, as como el horario en que se hicieron. 9.3.13. Si la gravedad del paciente lo amerita, ste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio o intensivo.

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9.4. MAQUINA DE ANESTESIA 9.4.1. MAQUINA DE ANESTESIA BASICA: Aparte de lo consignado en el instructivo: Maquina con capacidad de entregar oxido nitroso y oxgeno, contando con dos vaporizadores como mnimo. Con ventilador. Mquina con mecanismo de seguridad para evitar las fallas de la mquina eviten que entreguen mezclas de oxgeno hipxica o detecte cadas en la presin de oxgeno. Mecanismos que eviten las mezclas hipxicas cuando se asocia xido nitroso y oxgeno.

9.4.2. MAQUINA DE ANESTESIA COMPLEJA: aparte de lo consignado en el instructivo: 2.1. Deben utilizarse cdigos de colores, tanto para los gases medicinales como para los agentes anestsicos voltiles. 2.2 Las mangueras de conduccin de gases desde una red central o desde un cilindro a la mquina de anestesia, deben ser no colapsables y deben tener el cdigo de color para cada gas. 2.3 El diseo de la mquina, debe ser integrado y actualizado a la tecnologa reciente (VIGENCIA TECNOLOGICA). Todos los componentes, incluyendo controles, manmetros y monitores, deben ser fcilmente visibles desde el sitio de trabajo del anestesilogo. As podr vigilar a su paciente y a la vez observar todas las partes de la mquina de anestesia y los monitores. 2.4 Las conexiones de los cilindros de gases medicinales deben estar identificadas con el smbolo y el color y la vlvula H respectiva (vlvula de suministro de agentes y gases, segn cdigo). Deben ser no intercambiables entre los diferentes gases. Toda mquina de anestesia debe poseer una conexin para oxgeno de reserva (cilindro) con su respectivo manmetro. 2.5 Debe existir un mecanismo que impida la administracin de mezclas hipxicas, asegurando siempre una concentracin mnima de oxgeno de 25%. 2.6 Cuando se dispone de ms de un vaporizador, debe existir un mecanismo que impida abrir ms de un vaporizador al mismo tiempo. 2.7 Es altamente recomendable la medicin de gases espirados. 2.8 Debe disponerse de un sistema de seguridad que impida desconexiones. 2.9 El botn de paso rpido de oxgeno debe estar colocado de manera que no se pueda activar en forma inadvertida. Su activacin podr hacerse con una sola mano y debe volver a su posicin de reposo en el momento en el cul deje de activarse. 2.10 La mquina de anestesia debe tener una alarma auditiva que indique la baja presin de oxgeno. No se debe poder apagar sino hasta que la presin de oxgeno sea normal. 2.11Debe tener alarma de alta presin en la va area. 2.12 Toda mquina de anestesia debe tener un analizador de oxgeno dentro del circuito-paciente para monitoreo del O2 inspirado. 2.13 Es indispensable un sistema de evacuacin de gases sobrantes. 2.14 Debe existir una vlvula de sobrepresin que permita la salida de gases sobrantes al sistema de evacuacin, mximo 75cm H2O. 2.15 La mquina de anestesia debe tener una cmara para captacin y absorcin de CO2 espirado del paciente ( que genere menos resistencia y baja humidificacin). 2.16 Debe existir un dispositivo que permita medir los parmetros respiratorios (volumen corriente, frecuencia respiratorio y volumen minuto). Este dispositivo puede estar incorporado a la mquina o ser independiente de la misma.

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2.17 Cuando se usa ventilacin mecnica debe existir una alarma auditiva de alta y baja presin en el circuito. 2.18 Los circuitos de ventilacin deben ser corrugados, de material no conductivo. 2.19 Todo Hospital Nivel III-1 e Institutos Especializados, deben tener en su Sala de Operaciones mnimo 01 mquina de anestesia que cuente con una vlvula de Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP) que permita la asistencia de pacientes con sndrome de distres respiratorio del adulto, entre otras patologas. 2.20 Toda mquina de anestesia electrnica debe tener una batera que suministre energa durante por lo menos 20 minutos. 2.21 El manual de instrucciones para el usuario debe entregarse en espaol o en portugus y debe dejarse con cada mquina de anestesia. 9.4.3. MANTENIMIENTO 3.1 Tanto la mquina de anestesia como los elementos de monitoreo deben estar incluidos dentro de un programa de mantenimiento preventivo, de acuerdo a las especificaciones del fabricante. 3.2 En todo caso, dicho mantenimiento debe realizarse por lo menos cada seis meses, por personal calificado y certificado por el fabricante. 3.3 El mantenimiento es de entera responsabilidad de la institucin. Mantenimiento Preventivo. Mantenimiento Correctivo. 3.4 Toda compra que se realice debe estar sujeta a la legislacin correspondiente del Per por estar incluida en la Clasificacin de Equipos de Alto Riesgo. 3.5. Toda compra que se realice debe tener una garanta de servicios y de provisin de repuestos, respaldada tanto por el distribuidor como por la casa matriz. 3.6 Toda maquina de Anestesia debe tener una cartilla donde figure fecha y tipo de mantenimiento preventivo, correctivo o tcnico legal al que ha sido sometido durante los seis ltimos meses. 10. UNIDADES FUNCIONALES El manejo del paciente quirrgico tiene un enfoque sistmico e integral, debiendo la organizacin adecuarse a dichas necesidades de atencin, por lo tanto la formacin de unidades funcionales de carcter asistencial tecnolgico en un enfoque matricial tiene un rol muy importante que permita optimizar los recursos y fundamentalmente mejorar la calidad de la atencin y que aplicadas en un enfoque de Red multiplica sus beneficios. 10.1. DEFINICION: Es una organizacin funcional de optimizacin asistencial y de recursos hospitalarios (equipos, insumos) a fin de mejorar el proceso del manejo y tratamiento de un campo o rea especfica de la anestesiologa, con un enfoque integral y sistmico, que adems articula aspectos clnico asistencial, administrativo y de costos. Las unidades funcionales en Anestesiologa, depender del nivel del Hospital .

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10.2. OBJETIVOS 10.2.1. OBJETIVOS GENERALES Disminuir la morbimortalidad de los pacientes sometidos a procedimientos, de sedacin, analgesia y/o anestesia. Garantizar la calidad de la atencin de salud a todos los pacientes que sern sometidos a procedimientos diagnsticos o teraputicos, bajo procedimientos anestsicos. Implantar una poltica de contencin de costo en los diferentes procesos de atencin del paciente.

10.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Optimizar los procesos asistenciales en los servicios anestesiologa bajo criterios de calidad y oportunidad. Adecuar la oferta de servicios de acuerdo a la demanda local, regional y nacional. Racionalizar el consumo de los recursos materiales: insumos, material y equipos. Optimizar la Red de Servicios de Anestesiologa en el Sector Salud al mantener la articulacin y sistematizacin de las unidades funcionales. 10.3. POBLACION OBJETIVO Pacientes del sector publico y privado que necesiten atencin de la especialidad, en cualquier momento del proceso de la atencin mdica (Domicilio, pre-hospitalario, emergencia, consultorio de anestesiologa, centro Quirrgico, Recuperacin post-anestsica, Rayos X, RM, Pisos de hospitalizacin y otras). 10.4. ORGANIZACIN FUNCIONAL: NIVEL CENTRAL SECTORIAL: El Comit Tcnico Sectorial de Anestesiologa conduce las polticas y actividades y tienen a su cargo la regulacin tcnica normativa as como la supervisin, monitoreo y evaluacin de las Unidades Funcionales de ANESTESIOLOGIA. El Comit Tcnico Sectorial podr ser asistido por un Equipo de Trabajo Multidisciplinario Especializado. NIVEL REGIONAL: En Cada Regin de Salud debe existir un Comit Tcnico Sectorial de manejo del paciente que requiera los servicios de la especialidad y son los responsables de la implementacin, supervisin y monitoreo de las actividades y asignacin de recursos de cada Unidad Funcional dentro de su mbito. NIVEL LOCAL: Cada Hospital debe tener un coordinador responsable de cada Unidad Funcional que debe articular internamente con todas las reas que tienen a su cargo el manejo del paciente que requiera los servicios de la especialidad.

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10.5. ESTRATEGIAS Constituir un Comit Tcnico Sectorial a nivel central relacionado a las Unidades Funcionales y se designar a un responsable de cada una de las Unidades Funcionales.. Organizar la Red de Unidades Funcionales a nivel sectorial y que coordine con cada centro asistencial segn su nivel de complejidad y capacidad resolutiva acreditada. Cada Unidad Funcional organizada en cada Red y Microrred de salud deber de articularse con los Servicios de Hospitalizacin, Emergencia, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Vigilancia Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos Peditrico y Neonatal, Centro Quirrgico, Unidad de Recuperacin post-anestsica , Unidad de Ciruga ambulatoria y Atencin Domiciliaria. Priorizar el enfoque de riesgo para patologa segn la Unidad Funcional que el perfil epidemiolgico y siniestralidad del paciente que ser sometido a procedimientos de la especialidad. Asignar los recursos humanos, materiales, econmicos y financieros para la ejecucin e implementacin de estas Unidades Funcionales. Ejecutar talleres Nacionales, Regionales y locales que permitan una transferencia tecnolgica multidisciplinaria bi direccional y con participacin activa de todos los actores asistenciales y administrativos

10.6. LINEAS DE ACCION: A. GESTIN: Ejecucin, supervisin y monitoreo de las Unidades Funcionales en todos las Unidades Ejecutoras u rganos Desconcentrados. Elaboracin e implementacin de las Normatividad de otorgamiento de prestaciones de salud que se brindan a travs de las Unidades Funcionales de los Centros Asistenciales segn su categorizacin. Constituir el Comit Tcnico Sectorial de apoyo y que priorice segn los indicadores de gestin y de calidad, as como el perfil de demanda de salud del paciente quirrgico en cada mbito geogrfico. Implementar el Sistema de Informacin Gerencial a nivel de cada Red y Microrred asistencial, as como en el nivel central para efectos de gestionar adecuadamente las Unidades Funcionales.

B. CAPACITACIN: Capacitar a los profesionales involucrados en cada Unidad Funcional en aspectos epidemiolgicos, aspectos tcnicos administrativos, enfoque de la calidad de la atencin de salud, supervisin, monitoreo, evaluacin y construccin de indicadores.

C. INFORMACIN, COMUNICACIN Y EDUCACIN: Definir las estrategias y el plan de comunicacin.

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Disear y elaborar materiales de informacin sobre la importancia de las Unidades Funcionales en la disminucin de la morbimortalidad de patologa relacionada a cada Unidad Funcional as como acciones que permitan una adecuada contencin de costos.

D. PRESTACIN DE SERVICIOS Capacitacin en nuevos estilos de vida para prevenir riesgos de patologa segn cada Unidad Funcional. Sistema de Informacin Gerencial con base en todos los registros de los Establecimientos del sector salud. Sistema de referencia y contrarreferencia adecuado. Los Hospitales II-1, II-2, III-1 e Institutos segn la categorizacin de los hospitales, implementarn las Unidades Funcionales bajo conduccin o responsabilidad de un mdico especialista en Anestesiologa y otras especialidades medicas afines a cada Unidad Funcional, con capacitacin y experiencia en dicha rea funcional. El mbito de accin de cada Unidad Funcional es en: Hospitalizacin, Consultorio de Anestesiologa, Centro Quirrgico, Unidad de Recuperacin post-anestsica, Ciruga ambulatoria, Anestesia fuera del quirfano, Consultorio de Dolor, Rayos X, RM y Atencin Domiciliaria Especializada y aplicando los principios del Modelo de Atencin Integral. Cada Unidad Funcional determinara sus lneas de acciones y actividades a desarrollar, debiendo ser adecuado a cada realidad subsectorial, regional y local.

E. SUPERVISIN, MONITOREO Y EVALUACIN Supervisin, Monitoreo y Evaluacin para el mejoramiento continuo de las actividades que se consideran componentes bsicos del programa. Lograr una adecuada cobertura de la poblacin. Asegurar la calidad y oportunidad en los procesos de diagnstico y tratamiento en cada unidad Funcional. Seguimiento con el objetivo de asegurar, la oportunidad en el manejo del paciente que requiere terapia especializada. La evaluacin tomar en cuenta todos los indicadores de los diferentes procesos que la integran.

F. INDICADORES DE PROCESO Indicadores de cobertura Indicadores de calidad Indicadores de calidad del diagnstico Indicadores de calidad del tratamiento Indicadores de eficiencia Indicadores de impacto G. INVESTIGACIN

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Los resultados de la aplicacin de las Unidades Funcionales se evaluaran mediante estudios del impacto en la reduccin de costo- beneficio: de la morbimortalidad en patologa crtica especfica y reduccin de costos en el consumo de bienes estratgicos que ocasionan su aplicacin y uso.

11. GUAS PAUTADAS DE DAOS Y PROCEDIMIENTOS 11.1. DAOS: Se presenta la siguiente estructura de guas pautadas de daos: ESTRUCTURA DE GUIAS PAUTADAS PARTE I 1. 2. 3. 4. 5. Introduccin Definiciones (incluye definicin del dao) Objetivo o finalidad de la pauta Aspectos epidemiolgicos Fisiopatologa / Patogenia

PARTE II 6. Cuadro clnico 7. Clasificacin 8. Criterios de diagnstico 9. Criterios de severidad 10. Manejo segn Nivel de complejidad y capacidad de resolucin 10.1Atencin del dao 10.2Atencin del dao segn en Niveles 10.3. Criterios de Referencia a Centros de mayor nivel de resolucin. PARTE III 11. Manejo en la Unidad. 11.1. Valoracin del paciente: clnica y pronostica 12. Tratamiento 12.1. Tratamiento convencional, no convencional y coadyuvante. 12,2. Metas del tratamiento 12.3. Monitoreo PARTE IV 13. Manejo de Complicaciones 14. Anexos: Cuadros, tablas y algoritmos 15. Listado de recursos materiales a utilizar: 15.1 Equipos Biomdicos 15.2 Material medico fungible 15.3 Medicamentos 16. Referencias bibliogrficas Cada Servicio de Anestesiologa deber elaborar las Guas Anestesiologa segn daos, demanda y capacidad resolutiva. Pautadas en

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As tenemos los siguientes daos a considerar:


N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 GUIA Anestesia para ciruga de cesrea Anestesia en ciruga de hernia inguinal Anestesia en gestantes para ciruga no obsttrica Anestesia para ciruga laparoscopica Anestesia para ciruga de urgencia Anestesia en el paciente cardipata para ciruga no cardiaca Anestesia para neurociruga Anestesia para ciruga de cadera Anestesia para ciruga cardiovascular Anestesia para ciruga urolgica Anestesia para paciente geritrico Anestesia para paciente peditrico Anestesia para paciente obeso Anestesia en Hipertermia Maligna Bloqueos diagnsticos y teraputicos Manejo de va area difcil

11.2. PROCEDIMIENTOS MEDICOS Se presenta la siguiente estructura de Guas Pautadas de Procedimientos mdicos: ESTRUCTURA DE GUIAS PAUTADAS DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS
UNIDAD ORGANICA NORMAS DE PROCEDIMIENTOS

1.- Nombre del Procedimiento 3.- Definicin. 4.- Indicaciones 5.- Contraindicaciones 6.- Requisitos: Consentimiento Informado 7.- Materiales a usar .8.--DESCRIPCION EJECUTOR O AGENTE Mdico Especialista Enfermera Tcnico de Enfermera ( segn corresponda )

2.- Nombre del Servicio Medico.

ACTIVIDAD U OPERACIN

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LISTADO DE PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES MS FRECUENTES N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 PROCEDIMIENTOS Intubacin endotraqueal Cateterismo Venoso central Cateterismo arterial perifrico Bloqueo de conduccin central y perifrico Colocacin de Mscara Larngea Monitoreo Hemodinmico no invasivo Cateterismo de arteria pulmonar Monitoreo respiratorio Monitoreo neurolgico Oxigenoterapia Monitoreo de la relajacin muscular Monitoreo del estado hipntico Intubacin nasotraqueal Cateterismo venoso Fibrobroncoscopa Laringoscopa Hemoterapia Neurolisis Sedacin y Analgesia Soporte Bsico y Avanzado Oxigenoterapia Acupuntura, Hipnosis Rizotoma qumicas y con lser Aplicacin de TENS

12. RECURSOS HUMANOS Y CAPACITACIN DE LA DOTACIN.Los recursos humanos de la Red Funcional en Anestesiologa debe estar acorde a un rediseo de una nueva Poltica de Recursos Humanos, la cual debe tener una utilizacin extensiva, racional y descentralizada. VER ANEXO: Perfil de medico Anestesilogo. DE LA CAPACITACIN:En aspectos de docencia interna debe impulsarse a travs de la oficina de Recursos Humanos y Capacitacin un Programa Anual de Actividades Acadmicas en estrecha coordinacin con las Unidades de Anestesiologa Cada Institucin de salud debe fomentar e implementar el Centro de Capacitacin del Paciente Critico o Escuela de reas Criticas, donde se deber enfocar la capacitacin del los trabajadores que laboran en Servicios o unidades de Anestesiologa de manera integral. Este Centro Docente incluir tpicos de educacin para los trabajadores de la salud que laboran en las reas de manejo Pre-Hospitalario, Servicios de Emergencia, Servicios de Cuidados Intensivos y Centro Quirrgico, dndole la real dimensin que la Institucin necesita y facilitndole los recursos necesarios para su operatividad. De preferencia la capacitacin ser orientada al perfil epidemiolgico y siniestralidad de su mbito geogrfico. Constituyendo como metodologa principal las siguientes modalidades: Cursos -Talleres Capacitacin en Servicio

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Cursos presnciales Cursos no Presnciales o a Distancia, utilizando los medios informticos. Son cursos de revisin y de actualizacin mediante la Educacin Mdica Continua para acreditar al personal de estas reas: mdicos anestesilogos y enfermeras especializadas. VER: ANEXO.- PERFIL DEL MEDICO ANESTESIOLOGO. 13. TECNOLOGAS EN LOS SERVICIOS DE ANESTESIOLOGIA En los servicios de salud individual como en los Servicios de anestesiologa es importante dotarlas de Tecnologas Asistenciales tales como: - Tecnologa de Prevencin y Monitoreo - Tecnologas de equipos biomdicos no mayor de 5 aos de antigedad y material medico aplicando los principios de tecnologas emergentes. - Tecnologa de procedimientos clnicos: Protocolos Integrales administrativos y asistenciales. - Tecnologas de Apoyo relacionadas a: o Sistemas de Informacin, o Sistema de Vigilancia, - Herramientas de Gestin de reas criticas que mejoren la organizacin y la estructura. VER ANEXO: INDICADORES DE SERVICIOS DE ANESTESIOLOGA 14. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS DE SERVICIOS DE ANESTESIOLOGIA CONCEPTOS DE REFERENCIA: Red de servicios de Anestesia: conjunto de servicio de anestesia organizados, segn capacidad resolutiva, interconectados por redes viales, comunicacin dinmica y colectiva con dependencia funcional y administrativa del servicio de mayor capacidad de resolucin, a fin de asegurar atencin definitiva al paciente que requiera atencin de la especialidad. Los parmetros para la definicin de la capacidad resolutiva de los DAAR, se describirn de acuerdo a la norma tcnica de categorizacin de los Establecimientos de salud. La cabeza de red identificar la brecha existente entre los parmetros definidos y la capacidad actual anualmente a fin de que las unidades ejecutoras o establecimientos de salud del sector efecten su aplicacin. CONTRARREFERENCIA La contrarreferencia se dispondr cuando se ha dado solucin al motivo de la referencia, regresando el paciente al lugar de la referencia. El procedimiento de la contrarreferencia se realizar de acuerdo a lo establecido en Norma del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud

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MEDIOS DE TRANSPORTE El transporte entre establecimientos de salud, de los pacientes crticos es de vital importancia y para tal fin es necesario contar con los medios adecuados, dotados de equipos tecnolgicos que aseguren la estabilidad de las funciones vitales mientras dure el transporte y que permita las intervenciones teraputicas necesarias. La Direccin Regional de Salud tienen a su cargo la coordinacin del sistema de transporte para el mejor uso de los recursos disponibles. MEDIOS DE COMUNICACIN La comunicacin entre los servicios de anestesiologa para la coordinacin de la referencia y contrarreferencia es importante, debiendo realizarse con los medios que se disponga (telfono, radio u otro) Debe establecerse una red de comunicacin directa entre las Unidades de Anestesiologa para facilitar la referencia y contrarreferencia.

15. LISTADO DE ANEXOS ANEXO N1 Requerimientos de Recursos Humanos de los Servicios de Anestesia, Analgesia y Reanimacin ANEXO N2 Equipos Biomdicos los Servicios de Anestesia Clnico Quirrgico ANEXO N3 Equipos Biomdicos en los Servicios de Reanimacin (URPA) ANEXO N4 Equipos Biomdicos en los Servicios de Terapia de Dolor ANEXO N5 Listado de material mdico segn categora de Hospital ANEXO N6 Exmenes Auxiliares en el Servicio de Anestesia ANEXO N7 Medicamentos segn categora de Hospital ANEXO N8 Redes funcionales de servicios de anestesiologa ANEXO N9 Capacitacin y Perfil del medico Anestesilogo ANEXO N10 Indicadores del Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacin

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ANEXO N 1 REQUERIMIENTO DE RECURSOS HUMANOS DE LOS SERVICIOS DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION SEGUN CATEGORIZACION DE HOSPITALES PERSONAL MEDICOS ANESTESIOLOGO Anestesia Clnico Quirrgico Consultorio Quirfanos Reanimacin URPA Dolor Consultorio Procedimientos Anest. p/Cir de corta estancia Quirfanos ENFERMERIA Anestesia Clnico Quirrgico Consultorio Quirfanos HOSPITAL I, II, III, INSTITUTOS Turnos Guardia Hospitalaria 1 por Turno 1 por Quirfano 1 por Turno 1 por Turno 1 por Turno 1 por quirfano

1 1

*1 por Turno/Quirfano y 1 Enf. *1 por Guardia y 1 Enf. / Tec


/ Tec para apoyo al Anestesilogo para apoyo al Anestesilogo

Reanimacin URPA Dolor Consultorio Procedimientos Anest. p/Cir de corta estancia Quirfanos

1 por Turno/c/3 pacientes 1 por Turno 1 por Turno

1 por Turno/c/3 pacientes

*1 por Turno/Quirfano y 1 Enf.


/ Tec para apoyo al Anestesilogo

TCNICO Anestesia Clnico Quirrgico Consultorio Quirfanos Reanimacin URPA

1 por Turno *1 por Turno/Quirfano 1 por Turno/ c / 3 pac. Alta complejidad o 1 por c/ 6 pac. De baja complejidad

*1 por Guardia
1 por Turno/ c / 3 pac. Alta complejidad o 1 por c/ 6 pac. De baja complejidad

Dolor Consultorio 1 por Turno Procedimientos 1 por Turno Anest. p/Cir de corta estancia Quirfanos *1 por Turno/Quirfano

Nota: El N de Mdicos Anestesiologos, Enfermeras y Tecnicas de Enfermeria en las guarias sera deacuerdo a la categoria del Hospital y a la cantidad de las intervenciones quirurgicas. (*) La enfermera y/o tecnico para apoyo al Anestesilogo, luego de la induccion anestesica puede realizara labores de circulante.

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ANEXO N 2. EQUIPOS BIOMEDICOS EN LOS SERVICIOS DE ANESTESIA CLINICO QUIRURGICO EQUIPOS BIOMDICOS Analizador de gases y electrolitos porttil Aspirador de secreciones Baln de Contra pulsacin intraortica Bolsas perfusoras Bombas de infusin rpida Bombas de Infusin 1 canal Camilla de transporte Cama camilla multipropsito Capngrafo Coche para intubacin difcil Calentador de fluidos Calentador corporal cobertor trmico Coche de paro Desfibrilador con monitor Doppler transcraneal Equipo de Gasto Cardiaco no Invasivo Equipo de Rayos x Porttil Estetoscopio adulto y peditrico Laringoscopio set (Adulto, Peditrico) Ecocardiografo transesofagico Equipo de recuperacin sangunea Fibrobroncoscopio Maquina de anestesia una por Quirfano (ver caractersticas segn nivel) Resucitador manual adulto, peditrico y neonatal Mesa de operaciones mecnica Mesa de operaciones mecnica elctrica Monitor del estado hipntico ( BIS o potenciales evocados) Monitor de Presin Intracerebral Monitor de EKG Monitor de PA no invasivo Monitoreo PA invasivo Monitor de Transporte Marcapaso Cardiaco Temporal. Monitor neuromuscular Neuroestimulador Pulsi-oxmetro (con terminales para Adulto, Peditrico y Neonatal) Equipo para Medicin de Temperatura Tromboelastgrafo (*) CATEGORIA DE HOSPITAL II-1 II-2 III-1 Inst. X (*) X X X X X X X (*) X (*) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (*) X (*) X X X (*) X (*) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (*)

X X X

X X X X

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X X

Nota: Se recomienda el uso de Monitor integrado con: EKG de 5 derivadas con anlisis del segmento ST, oxmetro de pulso, capngrafo, PA no invasiva, PA invasiva(opcional), temperatura central. El uso de tromboelastgrafo, en caso de ciruga de transplante. (*) Estos equipos pueden ser propios, o compartidos con otros servicios.

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ANEXO N 3. EQUIPOS BIOMEDICOS EN LOS SERVICIOS REANIMACION (URPA)

CATEGORIA DE HOSPITAL EQUIPOS BIOMDICOS II-1 Bolsas perfusoras Bombas de infusin 1 canal Cama camilla multipropsito Coche para intubacin difcil Desfibrilador porttil Estetoscopio Esfingomanmetro Electrocardigrafo Monitor de EKG Monitor de Temperatura . Monitor de Gasto Cardiaco no invasivo Oxmetro de pulso Presin Arterial no invasivo Presin Arterial invasivo Set de Laringoscopio Resucitador manual adulto, peditrico y neonatal Ventilador de Transporte Ventilador ciclado por Volumen X X X X X X X X X X X X X X X X X II-2 X X X X X X X X X X III-1 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X III-2 X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Nota: Se recomienda el uso de monitores integrales de cinco o mas parmetros: con parmetros bsicos de EKG, oximetro de pulso, PA invasiva (opcional ), PA no invasiva T Central

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ANEXO N 4 EQUIPOS BIOMEDICOS EN LOS SERVICIOS DE TERAPIA DE DOLOR

EQUIPOS BIOMDICOS

CATEGORIA DE HOSPITAL II-1 II-2 III-1 X X X X X X X X X X X X X X X X X (*) X X X X X X X X Inst. X X X X X X X X X X X (*) X X X X

Bombas PCA Bombas de Infusin Cama camilla multipropsito Coche de reanimacin Desfibrilador porttil Equipo Lser de He-Ne Estimulador Nervioso Transcutneo Equipo de electroacupuntura Esfingomanometro manual o automatico Equipo de radiofrecuencia Intensificador de imgenes Monitor de EKG Oxmetro de pulso Resucitador manual adulto, peditrico Set de Laringoscopio

Nota: (*) Estos equipos pueden ser propios o compartidos con otros servicios.

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ANEXO N 5: LISTA DE MATERIAL MEDICO FUNGIBLE DE ANESTESIA MATERIAL MEDICO FUNGIBLE


HOSP. II-1

HOSP. II-2

HOSP. III-1

HOSP. III-2

DESCRIPCIN Aguja de anestesia epidural 18 x 3 1/4 - 3 1/2 descartable Aguja de puncin lumbar (espinal) 25,26 x 3 1/2" descartable Aguja descartable 18,20,21,22 x 1 1/2" Aguja descartable 23 x 1" Aguja descartable 25 x 5/8" Aguja descartable 26 x 1/2" Bolsa De Calentador De Fluidos Bolsa de reanimacin respiratoria descartable Cnula binasal para oxigeno para adulto (bigote de gato) Cnula binasal para oxigeno peditrico (bigote de gato) Catter arterial perifrico 18 G x 8 cm. y 20 G. x 8 cm Catter Venoso Central N 14g x 20cm. Catter Venoso Central doble Lumen x 20 cm. Clorhexidina espuma con dispensador al 1% Clorhexidina espuma con dispensador al 2% Cobertor para calentamiento corporal 173, 211 cm. x 94 cm. Cobertor para calentamiento corporal 107, 185 cm. X91 cm. Electrodos, discos descartable Adulto y peditricos Equipo de extensin para catter venoso 30 cm. empaque individual estril Equipo de microgotero con cmara graduada Empaque

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CQ. x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Dol or x x x x x x x x x x x x

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Ane. Amb x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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Dol or Rea x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Ane. Amb. x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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Dolor x x x x x x x x x x x x

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Ane. Amb. x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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individual estril Equipo de succin a presin negativa 3.2 mm x 400 ml, 1lt,3 Lt con vlvula antirreflujo Equipo de succin a presin negativa 4.8 mm x 400 ml ,1Lt,3Ltcon vlvula antirreflujo Equipo de venoclisis Empaque individual estril descartable Equipo para presin venosa central ,Empaque individual estril descartable Esparadrapo hipoalrgico (plastificado) X 2" x 10 yardas x 6 cortes Esparadrapo hipoalrgico (tela no tejida) 2" x 10 yardas Esparadrapo impermeable (tela) 2", 3 x 10 yardas Esparadrapo impermeable (tela) 3" x 10 yardas Dispositivo externo vascular sistema cerrado Filtro antibacteriano para ventilador mecnico Filtro para soluciones endovenosas. Jeringa asepto descartable Jeringa descartable 3, 5, 10,20, cc. sin aguja Jeringa descartable 100 cc. sin aguja Jeringa descartable 50 cc. sin aguja Jeringa descartable de insulina 1 cc. con aguja descartable y graduacin de 100 ui Jeringa descartable para tuberculina 1 cc. con aguja Jeringa para determinar gases en sangre Llave de doble va Descartable Llave de triple va Descartable Mscara nebulizadora de oxgeno adulto (descartable) Mscara nebulizadora de oxgeno peditrico (descartable) Mascara de oxigeno tipo venturi Mascarillas para oxigeno con reservorio adulto Mascarillas para oxigeno con reservorio peditrico

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Mscara larngea set adulto Mascarilla Quirrgica y Respirador contra partculas para el cuidado de la Salud Mscara larngea set peditrico Sensor del Estado Hipntico Adulto, Peditrico (Bis ) Set de monitoreo arterial Set de corrugados para mquina de anestesia grande universal Set de corrugados para mquina de anestesia mediano universal Set de corrugados para mquina de anestesia pequeo universal Sonda esofgica para gasto cardiaco continuo Tubo endobronquial descartables N 35,37,39,41 izq. y derecho Sonda de aspiracin endotraqueal N.08,10,12,14,16, (descartable)pta.roma c/disp.de control flujo Sonda nasogstrica N.10,12,14,16,18 (descartable) Tubo endotraqueal descartable N.2.5,03,04,4.5 Tubos endotraqueales anillados N 4 al 10 Gasa chica (estampilla) doblada estril de 5 cm x 5 cm Tubo endotraqueal descartable N.05,5.5,06,6.5,07,7.5,08,8.5,09 con cuff

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x x x x x x x x

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ANEXO 6 : LISTADO DE EXAMENES AUXILIARES EN EL SERVICIO DE ANESTESIA II - 1 ANEST PATOLOGA CLINICA Hemoglobina Hemograma Hematocrito Tiempo de Coagulacin Tiempo de Sangra Fibrinogeno Plaquetas Reticulocitos Grupo y Rh Glucosa Urea Creatinina Sedimento Urinario Electrolitos: Na, K, Cl Gases arteriales Magnesio Fosforo Calcio Proteinas Totales / Fraccionadas Bilirrubinas Total y Fraccionada Fosfataza Alcalina Transaminasa Oxal Actica - Oxal Piruvica Deshidrogenasa L{actica CPK MB VDRL Acido Lctico x x x x x x x x x x x x ANEST x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x II - 2 ANAL REC x x x x x x x x x x x x x x x x x x III - 1 ANEST. ANEST ANAL AMB x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x REC x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x III - 2 ANEST. ANEST ANAL AM x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x REC x x x x x x x x x x x x x x x x x x ANEST. AMB x x x x x x x x

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IMGENES Rx de trax porttil Rx de Abdomen Ecocardiografias con Doppler. Ecografia general Tomografa Axial Computarizada Tomografia Axial Helicoidal Resonancia Magnetica Doppler Vascular Periferico Doppler Vascular Transcraneano x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

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ANEXO N 7 LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANESTESIA DENOMINACION SEGN DCI ALMIDONES AMINOFILINA AMIODARONA AMITRIPTILINA APROTININA ATRACURIUM ATROPINA BICARBONATO SODIO BUPIVACAINA BUPIVACAINA HIPERBARICA CARBAMAZEPINA CLONIDINA CODEINA FOSFATO CODEINA FOSFATO COLOIDES DANTROLENE DESLANOSIDO C DEXAMETASONA DIAZEPAN DIMENHIDRINATO DOBUTAMINA DOPAMINA EPINEFRINA ETILEFRINA FENILEFRINA ESMOLOL CLORHIDRATO FENTANILO FLUMAZENIL FUROSEMIDA GABAPENTINA GLUCONATO DE CALCIO HALOTANO HEPARINA HIDROCORTISONA ISOFLURANO KETAMINA KETOROLACO LEVOBUPIVACAINA LIDOCAINA LIDOCAINA LIDOCAINA 20MG/FCO VIAL 0.4 MG / 2 ML 4 MG / 2 ML 10 MG 50 MG / 5 ML 250 MG / 5 ML 200 MG / 5 ML 1MG/ML 10MGR/ML 10 MGR/ML 2.5GR/10ML 0.050 MG/ML X 2 ML, 0.05MG/ML X 10ML O.5 MG / 5 ML 20 MG / 2 ML 300 MG 1 GR / 10 ML 250ML P/ INH 5000 U / ML X5ML 250 MG 100 ML P/INH 50 MG / ML X10ML 30, 60 MG / 2 ML 0.5 % 2% 10% SPRAY 2% JALEA 240 MG / 5 ML 150 MG / 5 ML 25 MG 75 MG / 50 ML 25 MG / 2 ML 0.25 MG/ML, 0.5MG/ML 8.4 % 0.5% X 20 ML (sin Preservante) 0.5% (sin Preservante) 200 MG 0.150 MG/ML 30 MG 60MG ESPECIFICACIONES TECNICAS UNI. I I -1 II-2 III-1 X X FCO AMP AMP TAB FCO AMP AMP AMP AMP AMP TAB AMP TAB AMP FCO FCO/ VIAL AMP AMP TB AMP AMP AMP AMP AMP AMP AMP AMP AMP AMP AMP TAB AMP FR FCO FCO FCO FCO AMP FCO CAD FCO TUB X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X III-2 X X X X X X X X X X X X X X X

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LIDOCAINA LIDOCAINA S/E LIDOCAINA (CON VASOCONSTRICTOR) METAMIZOL METILPREDNISOLONA METOCLOPRAMIDA MIDAZOLAM MILRINONA MIDAZOLAM MIDAZOLAM MORFINA (CLORHIDRATO) MORFINA (SULFATO ) MORFINA (SULFATO ) NALOXONA NEOSTIGMINE NITROGLICERINA NITROPRUSIATO SODIO NORADRENALINA OCITOCINA OXIDO NITROSO OXIGENO PETIDINA (CLORHIDRATO) PROPOFOL PROPOFOL PROSTIGMINE PROTAMINA ROCURONIO (BROMURO) SEVOFLURANO SUCCINIL COLINA SULFATO DE MAGNESIO TIOPENTAL SODICO TRAMADOL (CLORHIDRATO) TRAMADOL (CLORHIDRATO) TRAMADOL LONG VECURONIO (BROMURO) VERAPAMILO

2% X 20 ML

AMP

X X X

X X X X X X

X X X

X X X

2% X 20 ML (SIN PRESERVANTE) AMP 2% X 20ML (SIN PRSERVANTE) 1 GR / 2 ML 250 500 MG 10 MG / 2 ML 15 MG 10 MG/10ML 5MG / 5ML 50 MG / 5 ML 0.01 gr / ml, 0.02 gr//ml 30 MG (DE ACCION CORTA) 30 MG (DE LIBERACION PROLONGADA) 0.4 MG / 1 ML 0.5MG/ML 25 MG / 5 ML 50 MG / 5 ML 4 MG / 3 ML 10UI/ML P / INH MINIMO 99% POR VOLUMEN P/INH 100MG/ML 200 MGX 20 ML 500MG/50ML 0.1 MG / ML 1000 U /ML X 5ML 50 M G / 5 ML 250 ML P/ INH 500 1 GR / 10 ML 1G 50 MG 50 MG / ML 100 MG 4 MG/ ML 5 MG / 2 ML MG AMP AMP FCO AMP TAB FCOAMP AMP AMP AMP TB TB AMP AMP AMP AMP AMP AMP BL BL AMP AMP JGA AMP AMP AMP FR FCOAMP AMP FCOAMP CAP AMP TAB AMP AMP

X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X x X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X

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X X

X X X X X

X X X X X

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ANEXO N 7 RED DE ATENCIN DE ANESTESIA-CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Nivel de Resolucin: a Hospital II- 1 Procedimientos o cirugas en paciente ASA I-II. Procedimientos o cirugas de alta demanda y baja complejidad

Nivel de Resolucin: a Hospital II - 2 Procedimientos o cirugas especializadas que no dispone el nivel de atencin II-1. Procedimientos o cirugas en pacientes ASA I-II. Procedimientos y cirugas de mediana complejidad . Debe de disponerse de comunicacin y Consulta Permanente con Nivel II-1

Nivel de Resolucin: a Hospital III- 1 Procedimientos o cirugas especializadas que no dispone el hospital I-2 Procedimientos o cirugas en pacientes ASA III-IV. Procedimientos y cirugas de alta complejidad. Debe de disponerse de comunicacin y Consulta Permanente con Nivel I I2

Nivel de Resolucin: Instituto Especializado Procedimientos o cirugas especializadas que no dispone el hospital III-1. Transplantes.

Nota: Esta lista es orientadora y no excluyente

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ANEXO 8 FLUJO POR NIVELES DE ATENCION

NIVEL DE ATENCION DE ANESTESIA

NIVEL ASISTENCIALES

ATENCION SEGN PRIORIDAD

FEED BACK

Primer Nivel

DOMICILIO ATENCIN EN FOCO

DOMICILIO ESPECIALIZADO DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

HOSPITAL II 1 Segundo Nivel HOSPITAL II - 2

ANESTESIA ANALGESIA CIRUGIA DE DIA RECUPERACION POST-ANESTESIA

Tercer Nivel

HOSPITAL II I 1 INSTITUTO ESPECIALIZADO

ANESTESIA ESPECIALIZADA. CIRUGIA DE DIA. ANALGESIA Y TERAPIA DEL DOLOR. RECUPERACIN POST-ANESTESIA

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ANEXO N 9 CAPACITACION MEDICA CONTINUA PARA MDICOS ANESTESIOLOGOS

INTRODUCCIN La Educacin Mdica Continua es un proceso que permite mantener una competencia profesional ptima y es una de las herramientas que permite mejorar la calidad de la atencin del paciente ya sea en la prctica individual en la prctica hospitalaria. Asimismo, la actualizacin de conocimientos es una obligacin tica de cada Anestesilogo cualesquiera sea su situacin y una tarea de los establecimientos con el fin de alcanzar altos niveles de competencia profesional que redunde en una atencin medica adecuada. Una realidad palpable en el presente es que para la Educacin mdica Continua se estn empleando estrategias en las cuales predominan las actividades presnciales tericas y la especialidad requiere que los profesionales Anestesilogos demuestren competencia practica de la Especialidad en algunas reas como es el manejo clnico del paciente Critico, etc. De otro lado el contar con especialistas recertificados, es decir actualizados en forma continua, resulta en el logro de un mejor nivel de salud para el paciente, lo cual es muy importante en la Especialidad de Anestesia, Analgesia y Reanimacin en donde el Estado fsico del paciente en la mayora de las veces es bueno y es llevado a una condicin de inestabilidad hemodinmica por medio de los Frmacos, teniendo que brindar soporte hemodinmico y ventilatorio con el fin de permitir el ACTO QUIRRGICO; en otras oportunidades la situacin del paciente es muy delicada y requiere la mejor calidad de atencin para su supervivencia. Por lo expuesto, la Sociedad Civil solicita que los establecimientos de salud tengan Mdicos Anestesilogos con altos estndares de competencia profesional y el estado por medio de Minsa como elemento rector de la salud en el pas debe de exigir a los Establecimiento de Salud que tengan Profesionales Anestesilogos calificados y adecuadamente recertificados. Una tarea del momento es conocer a plenitud cmo los Anestesilogos mantienen actualizadas sus competencias y qu mtodos o estrategias emplean para su formacin continua. Quedando claro que predominan las actividades que no fomentan un aprendizaje adecuado, que las instituciones encargadas de la EMC desarrollarn programas que mejoren el aprendizaje, y que si existieran limitaciones impuestas al desarrollo de actividades de EMC, los Establecimientos de Salud plantearn alternativas para vencer estas dificultades. Por otro lado si se encuentra que las actividades de educacin continua son mnimas, las universidades debern evaluar sus programas de estudio para fomentar y desarrollar actitudes de autoformacin realizadas por los propios mdicos en formacin. OBJETIVO GENERAL Promover el desarrollo profesional continuo de los profesionales que laboran en los DAAA y otras reas crticas de las instituciones de salud del pas. OBJETIVOS ESPECIFICOS Fomentar el desarrollo de programas de Educacin Medica Continua para los Anestesilogos que laboran en reas dependientes del DAAA y otras reas Crticas. Los Establecimientos de salud deben establecer programas anuales obligatorios para la Actualizacin permanente de la competencia profesional del Anestesilogo por medio de pasantas en unidades de instituciones de mayor nivel o de tecnologa ms avanzada, en reas de Cuidados Intensivos y medicina Interna. La institucin encargada de la recertificacion es el Colegio Mdico del Per.

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Sealar recomendaciones sobre los tipos de actividades de educacin continua formal que deben ser realizadas por los Anestesilogos en las unidades de cuidado intensivo o reas crticas. Brindar recomendaciones sobre las actividades de autoaprendizaje de los Anestesilogos y personal profesional y no profesional que laboran en los DAAA.

PAUTAS PARA LA EDUCACIN CONTINUA 1. Es recomendable que los Hospitales de los diferentes niveles y los Institutos de Salud, tengan un Programa Anual y Quinquenal de Capacitacin Continua para sus recursos humanos, profesionales y no profesionales 2. Es necesario que los DAAA, tengan un programa de capacitacin y educacin continua que contemple: - Actividades de Educacin en Servicio en forma regular - Programa de pasantas - Asistencia a actividades acadmicas para la recertificacin, en cursos deben ser menos tericos (conferencias) y es deseable que sean ms participativas para un aprendizaje activo, y que deban de ser responsabilidad de los Establecimientos de salud con supervisin de los instituciones de Recertificacion. - Actividades donde participen los diferentes profesionales que laboran en los DAAA. 3. Es necesario que cada Establecimiento de Salud defina las necesidades de capacitacin de sus recursos humanos, las cuales deben contemplar entre otras: - Desarrollo en la especialidad - Informtica - Investigacin y anlisis de datos - Otro(s) idioma(s) adems del idioma materno. - Fundamentos de Gestin - Tcnicas de enseanza y aprendizaje - Desarrollo de proyectos 4. Se hace muy necesario que las instituciones de salud cuenten con acceso a Internet con disponibilidad las 24 horas al da y suscripcin a bases de datos de revistas biomdicas para favorecer la autoformacin y educacin en servicio de sus profesionales de la salud. Es altamente recomendable que estas facilidades puedan estar disponibles en los DAAA.(condicin imprescindible conocimiento del idioma Ingles) 5. Es importante desarrollar vnculos con instituciones de salud de otros pases mediante acuerdos o convenios que puedan permitir el adiestramiento del personal profesional en forma de pasantas regulares y el intercambio de profesionales visitantes. 6. Debe existir un sistema de evaluacin y retroalimentacin de los resultados del Programa de Capacitacin a cargo de los Establecimientos de Salud. 7. Debe crearse una Unidad de Capacitacin en cada DAAA y designar a los miembros que sern los responsables de implementar y coordinar las actividades de capacitacin en el marco de las Polticas de los Establecimientos de Salud y MINSA.

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PERFIL PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA EN ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION

INTRODUCCION El presente perfil tiene como objetivo definir la competencia profesional de los Mdicos Especialistas en Anestesia, Analgesia y Reanimacin, mdicos especialistas capaces de llevar a cabo el tratamiento adecuado de cualquiera de las circunstancias que expondremos, o de las que en el futuro puedan incorporase a ella complementndola y/ amplindola.

GENERALIDADES Dentro del territorio de la Repblica del Per, solo podr llevar el ttulo de mdico especializado en anestesiologa y ejercer funciones como tal: a) El Peruano de nacimiento o nacionalizado, que haya adquirido o adquiera el ttulo de Mdico Cirujano de acuerdo a las leyes Peruanas y que haya realizado posteriormente su entrenamiento de Postgrado en Anestesiologa en un programa de anestesiologa de un hospital universitario o adscrito a una universidad (Facultad de Medicina) legalmente reconocida por el gobierno Peruano.. b) El mdico Peruano o extranjero nacionalizado que haya adquirido o adquiera el ttulo de mdico especializado en anestesiologa en otro pas, equivalente al otorgado en la Repblica del Per y que este debidamente aprobado segn las disposiciones legales y los tratados o convenios vigentes sobre la materia ante el Gobierno. c) Podr tambin ejercer como mdico especializado en anestesiologa y reanimacin aquel que con anterioridad a la vigencia de la presente Norma haya obtenido el ttulo correspondiente otorgado por facultades universitarias y refrendado por el Colegio Medico Peruano. f) De acuerdo con la naturaleza de la especialidad, el mdico especializado en anestesiologa ejercer las siguientes funciones: Asistenciales: Valorando la situacin de salud, elaborando el diagnstico de la anestesiologa; planeando, ejecutando y evaluando la atencin integral del individuo, la familia y la comunidad; Docentes: Preparando y capacitando el recurso humano a travs de la enseanza elaborada en los programas universitarios y de educacin mdica continuada. Administrativos: En el manejo de las polticas de salud orientadas al desarrollo de la anestesiologa. En la direccin de servicios o programas de diferente complejidad en el rea comunitaria, hospitalaria, ambulatoria, docente e investigativa. Investigativa: Realizando programas y estudios que contribuyan al avance de la tecnologa y de la prctica de la anestesiologa, de su proyeccin en otros campos de la salud y en el desarrollo de la especialidad misma. g) El mdico especializado en Anestesiologa, y que preste sus servicios a entidades de carcter oficial, seguridad social, fuerzas armadas y policiales y privadas, tendr derecho a: Ser clasificado como profesional universitario especializado de acuerdo con los ttulos que le acredite; Recibir la asignacin correspondiente a su clasificacin como mdico especializado en anestesiologa o profesional universitario especializado. Acceder a cargos de direccin y manejo dentro de la estructura orgnica del sistema de salud, en instituciones oficiales, de seguridad social, privadas o de utilidad comn y con la remuneracin correspondiente al cargo.

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Recibir los elementos bsicos de trabajo de parte de dichas entidades para lograr adecuadamente la prctica de la anestesiologa.

h) En las entidades en donde no exista clasificacin o escalafn para los mdicos especializados en anestesiologa, sern nivelados y recibirn una asignacin igual a la que reciben profesionales con especializacin o quienes desempeen cargos equivalentes en esa entidad. i) El ejercicio profesional de la anestesiologa se cumplir en todas las circunstancias y lugares en donde el individuo, la familia y los grupos lo requieran en cualquiera de las siguientes formas: Ejercicio Institucionalizado. El mdico especializado en anestesiologa cumplir con las funciones inherentes a la especialidad en instituciones del sector de salud, Minsa, seguridad social, fuerzas armadas y policiales y privadas. Ejercicio Independiente. El mdico especializado en anestesiologa cumplir con autonoma las funciones inherentes a la especialidad, en instituciones del sector salud dependiente de otros sectores.

k) Los mdicos que no acrediten la especializacin en anestesiologa, pero que ejerzan como anestesilogos, debern obtener su ttulo de especialistas, en un lapso no superior a cinco aos a partir de la sancin de esta ley, para seguir desempendose como tales. PERFIL ACADEMICO PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA EN ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION El especialista en Anestesia, Analgesia y Reanimacin al culminar su formacin profesional debe haber logrado las siguientes competencias esenciales e indispensables: 1. rea Asistencial Debe de tener un conocimiento suficiente de la especialidad y de la realidad sanitaria del pas. Diagnostico el estado de salud de los pacientes que sern sometidos a procedimientos quirrgicos de diagnostico, tratamiento y pronostico. Prepara el (los) equipo (s) y medicamentos que se utilizarn durante el acto anestsico, para cualquier tipo de ciruga, de menor a mayor complejidad. Realizan la induccin de la anestesia, manteniendo control monitorizado y registro de todos los eventos durante todo el evento anestsico. Previene, diagnostica y prev soluciones apropiadas a todas las complicaciones que puedan presentarse dependientes de la prctica anestsica. Permanece al cuidado del paciente el tiempo que es necesario en el post operatorio inmediato. Asegura que el alta del paciente de la Unidad de Recuperacin se realice bajo los estndares mnimos de seguridad en las escalas usadas en dichas unidades Realiza la evaluacin, diagnostico y tratamiento del dolor agudo y crnico no controlado por la terapia convencional, aplicando protocolos pre-establecidos. Brinda Reanimacin bsica, avanzada y prolongada en cualquier unidad crtica. Realiza actividades fuera de los ambientes del quirfano, tales como actos anestsicos para procedimientos especiales en las unidades de radiodiagnstico, estudios hemodinmicas por cateterismo, cardioversiones, procedimientos quirrgicos cortos, como reduccin de luxaciones, entre otros. Realiza actos anestsicos para procedimientos quirrgicos de ciruga ambulatorio o ciruga de da de manera que conoce la farmacocintica, farmacodinamia e interacciones de drogas o agente anestsico que se utilizan en estos procedimientos y que permiten retornar al paciente en un tiempo prudencial adecuado y seguro a su hogar. Acude a los ambientes de medicina en ciertas circunstancias, para manejo de pacientes crticos o en estados clnicos especiales.

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2. rea de docente Promover, planificar, dirigir y participar en actividades de docencia universitaria, de capacitacin, educacin mdica continua y en eventos cientficos de la especialidad, lo que incluye entre otros: Demostrar capacidades para el autoaprendizaje dirigido y el desarrollo profesional continuo Incrementar sus conocimientos mediante la lectura de literatura biomdica apropiada Ensear a otros colegas y profesionales de la salud diferentes aspectos sobre la Reanimacin Bsica y Avanzada. Desarrollar y evaluar currculos para la enseanza en pre y postgrado Ensear en la prctica diaria la seleccin de agentes anestsicos y el uso del monitoreo ms apropiado. Ensear las polticas de Seguridad, control y vigilancia de las infecciones en Centro quirrgico. Ensear la seguridad en el uso y la costo efectividad en la toma de decisiones teraputicas Capacitar a las enfermeras y personal Tcnico de Centro quirrgico en la atencin del paciente pre, intra y post operado. 3. rea de investigacin Disear proyectos de investigacin y participar en la investigacin sobre la problemtica relacionada con la especialidad, ya sea en forma individual en grupo, incluyendo entre otros: Planificacin, organizacin, ejecuta y supervisa trabajos de investigacin en el campo de la anestesiologa, individualmente o en equipo. Publicar su experiencia clnica para difundir el conocimiento y contribuir al desarrollo de la especialidad Desarrollar una prctica clnica basada en la evidencia disponible en la literatura Desarrollar investigacin bsica y clnica para mejorar la atencin del paciente peri operatorio. 4. rea de gestin Participar en la planificacin y programacin de actividades administrativas en servicios, programas proyectos de la especialidad, incluyendo actividades de direccin, asesora y evaluacin como por ejemplo: Evaluar, revisar, cambiar y aprobar las polticas o protocolos del DAA Mejorar el uso de recursos manteniendo la calidad en la atencin y definir y proyectar las necesidades de la unidad Desarrollar programas para mejorar la atencin del paciente Evaluar la satisfaccin del paciente y su familia Desarrollar buenas relaciones con otras organizaciones involucradas en la atencin, apoyo en la atencin del paciente y las sociedades cientficas y educativas Realiza la gestin de actividades administrativas, programas o proyectados de la especialidad o distintos de esta, incluyendo las actividades de direccin, asesora y auditoria mdica. 5. rea personal social Valora y participa en el trabajo multidisciplinario Acta tica y moralmente con el mayor respecto por la vida humana Fomenta y mantiene ptimas relaciones interpersonales con los miembros del equipo de salud y comunidad. Aplica normas y disposiciones legales en el mbito de la salud Demuestre capacidad creativa y de autoformacin, de acuerdo a las condiciones socioeconmicas, culturales y sanitarias del pas. Cada competencia representa la conjuncin de los aspectos cognitivos, las habilidades y destrezas y las actitudes o valores que tiene el profesional aun cuando en su aplicacin se exprese con frecuencia el componente de habilidades y destrezas.

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ANEX0 N 9 INDICADORES DE ANESTESIA Y CENTRO QUIRURGICO HOSPITAL : INDICADORES DE EFICIENCIA Nmero de intervenciones quirrgicas efectuadas Nmero de intervenciones quirrgicas programadas Nmero de intervenciones quirrgicas por Servicio o Especialidad Horas quirrgicas programadas Horas quirrgicas efectivas Rendimiento de Sala de Operaciones Porcentaje de Operaciones Suspendidas. Porcentaje de Horas Quirrgicas Efectivas Grado de Cumplimiento de las intervenciones Programadas Porcentaje de intervenciones de Emergencia Relacin intervenciones quirrgicas emergencia / electivas Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Total

INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD

Tasa de Pacientes que presentan Encefalopata Hipxica Tasa de Mortalidad en el Centro Quirrgico Tasa de Pacientes Reintervenidos Porcentaje de Pacientes Complicados en Sala de Operaciones Intervalo de Sustitucin Porcentaje de Hospitalizacin en Ciruga Ambulatoria

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BIBLIOGRAFA
LIBROS
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Ahmad NS, Gentis S. M, L. Marway and Linguel Nerve injuryanesthesia 1996; 51: 707 8 Allsop E, Innes P, Jackson M, Cunliffe M. Dose of propofolrequired to insert the Laryngeal Mask Airway in chiilren. Pediatric Anaesthesia1995; 5: 47 51 Asai T, Barclay K, Power I, Vanghan R.S. Crycoid pressureimpedes placement of the LMA. Br Anaesth 1995; 74: 521 - 5 Asai T, Mawell T.K, Kaga K, Morvis S. Appropriate size and inflation of the LMA. Anaesthesia 1998; 80: 470-4 Benumof JL. Laryngeal Mask Airway and the ASA difficult airway algorithm. Anaesthesiology 1996; 84: 686 699 Berry A.M, Brimacombe Jr, Mc Manus K.F, Goldblatt M. An evaluation of the factors influences selection of the optimal size of the LMA in normal adults. Anaesthesia 1998; 53: 565 70 Brain AIJ, Morward D. Lingual nerve injury associated with LMA use anaesthesia 1998; 53:713 14 Brain AIJ, Verghose L, Addy EV, The intubation Laryngeal Mask. I. Development of a new device for intubation of the trachea. British Journal of anaesthesia 1997; 79: 699 - 703 Charles M. Ferguson, David W. Rattner and Andrew L. Warsha: Bile duct injury in laparoscopy Cholelecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1994; Vol. 2, N 1.:1-7 Charles M. Haberkern y John H. Lecky. Evaluacin Preoperatorio y la Clnica de Anestesia. Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica. 1996. Vol 4:551-570 Fred Bongard, Sandor Dubecz and Stanley Klein. Complication of terapeutic laparoscopy. Current Problems in Sugery. 1994. Vol 31 N11:857-932 Gail A. Van Norman. Evaluacin Preoperatoria de enfermedades Comunes en el Medio Extrahospitalario. Clnicas Anestesioloicas de Norteamrica. 1996. Vol 4: 575-600

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7. 8.

9.

10.

11. 12.

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Glenna Deyo. Complication of Laparoscopy Cholecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy1992 Vol 2 N1 35-40 Ian Smith. Anestesia para laparoscopia con nfasis en el procedimiento en pacientes externos. Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica. 2001. Vol 1:19-37 Jonathan L. Benumof, MD. Problemas en la Unidad de Recuperacin Post anestesia. Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. 1995 Vol. 2 Levon M. Capan y Sanford M. Millert. Valor Inicial y Reanimacin. Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica. 1996. Vol 1: 183-220 Karl A. Suker. Advance Laparoscopy: The International Experiece. Surgical Laparoscopy & Endoscopy.1992 Vol.2. N1: 1-15 Kenneth H. Gwirtz. Anestesia de complicaciones en la Sala de Recuperacin. Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica. 1996. Vol 2: 279-300 Mike Holzman, Kenneth Sharp and Williams Richards: Hipercarbia during carbon dioxide gas insuflation for terapeutic laparoscopy: a note of caution. Surgical Laparoscopy & Endoscopy.1992. Vol 2. N1:11-14

15. 16. 17. 18. 19.

20.

Robert M. Colver. Laparoscopy: basic technique, intrumentation and complication. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1992. Vol.2 N1:35-40

DOCUMENTOS 1. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per. (Art.12,21,41,43,56) 2. Conareme: Estndares Mnimos de Funcin para el Programa de Segunda Especializacin en Anestesiologa Decreto Supremo:008-88-SA 3. Constitucin poltica del Per de 1993. 4. Declaracin de Helsinski de la Asociacin Mdica Mundial (AMM) Washington2002 5. Effects of inspired Hypoxic and Hypercapnic Gas Mixtures on Cerebral Oxygen Saturation in Neonatos with Univentricular Herat Defects : Anestesiology, 96(2) : 283-288, February 2002. 6. Estatutos Internos de la CLASA 7. Guas Clnicas de la Sociedad de Anestesiologa de Chile Agosto 2003

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8. Gua de Prevencin y Proteccin de los Riesgos Profesionales de Anestesiologa Dr. Gustavo Ley del Trabajo Mdico: Decreto Legislativo N 558 (Art.3,4,5,6) 9. Ley General de Salud, ley N26842 (Art.15,18,22,27,35,37,38,45,48,105). 10. Normas Mininas de Seguridad de Anestesiologa - Colombia SCARE 1991 11. Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiologa: Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa CLASA 2002 12. Norma Oficial Mexicana para la Prctica de la Anestesiologa 1998 - Calabrese - Uruguay 2003 13. Proyecto de Declaracin de la AMM sobre la Voluntad anticipada (15-04-2003) 14. Reglamento de la Ley del Trabajo Mdico Decreto Supremo: N 024-2001-SA(Art.5,6,7) PAGINAS EN INTERNET 1. Cdigo de tica de la Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimacin, en: http://www.fundanest.org/html_print/codigo_de_etica_print.htm. 2. Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimacin ((FAAAAR), en: www.anestesia.org.ar 3. Federacin Mexicana de Anestesiologa (FMA), en: www.fma.org.mx 4. Normas de medicamentos-ARGENTINA, en: http://www.anestesia.org.ar/search/varios/norma_medicamentos.htm 5. Normas de vigilancia transoperatoria ARGENTINA, en: http://www.anestesia.org.ar/search/varios/norma_00_642.htm 6. Normas Minimas de Seguridad en Anestesia - CLASA , en: http://www.scare.org.co 7. Normas U.N.E. referentes a Equipos de Anestesia y Reanimacin ESPAA, en: http://www.seeic.org/normas_net/une_ane_julio.htm 8. Organizacin Mundial de la Salud, en: http://www.who.ch 9. Organizacin Panamericana de la Salud, en: http://www.paho.org

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10. Servicio Anestesia Reanimacin Teraputica Dolor (SARTD) SESIONES de SERVICIO 2004-2005, en: http://www2.san.gva.es/hguv/html/Principal 11. Servicio de Anestesiologa Reanimacin y Tratamiento del Dolor, en:http://www.cruces.net/anestesia1.htm 12. Sociedad Boliviana de Anestesiologa, Reanimacin y Dolor (SBARD), en: sbard@ceibo.entelnet.bo 13. Sociedad Brasilera de Anestesiologa (SBA), en: www.sba.com.br 14. Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimacin, en: www.scare.org.co 15. Sociedad Cubana de Anestesia y Reanimacin (SCAR), en: hsainzc@scar.sld.cu 16. Sociedad de Anestesiologa de Chile, en: sach@entelchile.net 17. Sociedad de Anestesiologa del Uruguay (SAU), en: www.sau-uruguay.org 18. Sociedad de Anestesilogos de Puerto Rico, en: jcroman@coqui.net 19. Sociedad Dominicana de Anestesiologa, en: sda2000@tricom.net 20. Sociedad Ecuatoriana de Anestesiologa, en: anestsea@pi.pro.ec 21. Sociedad Guatemalteca de Anestesiologa Reanimacin y Tratamiento del Dolor, en: www.agartd.org.gt 22. Sociedad Haitiana de Anestesiologa, en: amh@haitiword.com 23. Sociedad Hondurea de Anestesiologa Reanimacin y Dolor (SHARD), en: xjpineda@cablecolor.hn 24. Sociedad Panamea de Anestesiologa, en: spanest@org.pa 25. Sociedad Paraguaya de Anestesiologa (SPA), en: cpmed@pla.net.py 26. Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimacin (SPAAR), en: www.spaar-anestesia-peru.org 27. Sociedad Venezolana de Anestesiologa, en: sva2000@cantv.net

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PARTICIPANTES DE LA REUNION DE VALIDACIN DE LA NORMA TCNICA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION PARA LOS HOSPITALES PUBLICOS Y PRIVADOS DEL SECTOR SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES
BARREDA SILVA ENRIQUE CARDENAS URPEQUE CARMEN CONCHA ANDIA DARIO EUGENIO CORDOVA SANTA CRUZ DIAZ LIMA ANGELICA LEONILDA GONZALES CAPRIAY HAYDEE GONZALES PORTOCARRERO JESS HUAITALAYA HUAMAN JORGE A. MONTES RUIZ CELINA HORTENCIA NELLY MERCEDES PEDREROS CAMPOS JORGE AURELIO PEA LOVATON HUGO RAMIREZ QUESQUEN SANTOS ALFREDO RAMIREZ SANTOS VIRGINIA ELENA RAMOS GONZALES JAVIER RODOLFO ROJAS MATURANO CESAR AUGUSTO CERONI HURTADO FRANCISCO CESAR MACHICAO VARGAS CRUZ URBINA GUILLERMA B GAMARRA HERRERA ADA MILAGROS LOPEZ CASTRO CARLOS MARCAYA SAAVEDRA EDGAR HUGO RIVERA ALVA PEDRO RUFINO ROJAS CASTEADA FRANCISCO FIDEL

INSTITUCION
H. CAYETANO HEREDIA H. CAYETANO HEREDIA IDREH PROMIEN H. CAYETANO HEREDIA H. DANIEL A. CARRION H. MARIA AUXILIADORA H. SERGIO BERNALES H. MATERNO PERINATAL DIGEMID H. SAN BARTOLOME H. LOAYZA H. DOS DE MAYO H. SANTA ROSA INEN H. SAN BARTOLOME H. ANGAMOS H.N. ALMENARA H.N. ALMENARA H.N. REBAGLIATTI H III CHIMBOTE H. ANGAMOS H.N.SABOGAL H.N. REBAGLIATTI

CARGO
MEDICO JEFE ANESTESIA OPERATORIA MEDICO COORDINADOR ASESOR MEDICO JEFE ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA MEDICO ASISTENTE JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGO JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA JEFE DPTO. CIRUGIA MEDICO ANESTESIOLOGO JEFE DE ANESTESIOLOGIA JEFE DE SERVICIO MEDICO ANESTESIOLOGO COORDINADOR CENTRO QUIRURGICO ANESTESIOLOGO JEFE DPTO. ANESTESIOLOGIA

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SILVA LUQUE GINO JULIA E. URTEAGA MERINO RENEE VIDAL ROCA FREDI TULIO RODRIGUEZ RODRIGUEZ CESAR DAVID CASTILLO JESSEN CLORIA METTA

MANRIQUE CALDERON TERESA CECILIA ROMAN ACUA NOLASCO ALFREDO CHILLITUPA CONCHA ERNESTO GARCIA CHIENDA JUAN JOSE FLORES RUIZ LUIS ALBERTO RUIZ ROJAS ELOISA SANTOS FLORES ANA MARITZA

H. ANGAMOS H. N. REBAGLIATTI H. EMERGENCIAS GRAU COLEGIO MEDICO CONSEJO REGIONAL III - LIMA SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA Y REANIMACION CLINICA RICARDO PALMA CLINICA SAN PABLO HOSPITAL A. B. LEGUIA HOSPITAL CENTRAL HOSPITAL FAP HOSPITAL FAP HOSPITAL FAP

JEFE ANESTESIOLOGIA MEDICO ASISTENTE MEDICO JEFE SERVICIO PRESIDENTE COMIT EDUCACIN MEDICA, ESPECIALIZACION PRESIDENTE

MEDICO ASISTENTE PRESIDENTE COMIT MEDICO ASISTENTE JEFE SERVICIO QUIRURGICO MEDICO ASITENTE JEFE SECCION MEDICO ASITENTE

AGOSTO - 2004

LIMA

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