Prtesis Parcial Removible

I. PPR APOYADA O RETENIDA POR IMPLANTES CLASIFICACIN DE BONACHELA Y

CONSIDERACIONES PERIODONTALES
1. Indicaciones de una PPR apoyada por implantes:

Se puede utilizar los implantes como apoyo a la prtesis parcial removible. Esto es especialmente til cuando concurren las siguientes circunstancias:

Cuando los dientes restantes tienen un pronstico incierto pero no como para ser extrados ya.

Si no queremos unir dientes a implantes porque aquellos presenten un cierto grado de movilidad clnica,

En limitaciones del presupuesto del paciente o cuando ste desee evitar una ciruga ms amplia.

La asociacin PPR/implantes osteointegrados deberan ser indicados preferentemente en los siguientes casos:

Clase I y II de Kennedy. Pacientes portadores de defectos congnitos y adquiridos. Optimizacin de reas seas pobres. Integracin sensorial tctil satisfactoria entre diente e implante.

En la era de los implantes las denominaciones de los tipos de prtesis comienzan a cambiar en funcin de una nueva visin de lo que es prtesis fija o removible, prtesis parcial o total fija retenida por entornillamiento o cementacin, prtesis parcial o total removible, utilizando encajes overdenture.
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Cabe aqu resaltar que una prtesis parcial removible puede tambin ser planeada y elaborada con las mismas condiciones dentales y para implantes.

2. CLASIFICACIN DE PPR RETENIDAS O PLANEADAS SOBRE IMPLANTES

Mediante las discusiones generadas por las posibles combinaciones de arcadas edntulas y ganchos o encajes, nos proponemos clasificar la condicin de colocacin de implantes oseointegrados en la elaboracin y en el planeamiento de una PPR.

Oseointegracin clnica:

Un implante puede ser considerado oseointegrado cuando brinda soporte estable y sin movilidad aparente para una prtesis bajo carga funcional, sin causar dolor, inflamacin o aflojamiento.

Oseointegracin mecnica:

Un implante puede ser considerado oseointegrado en caso no haya movimiento progresivo relativo entre el implante y el tejido vital circundante y el hueso esponjoso, funcionando bajo carga durante toda la vida del paciente.

Oseointegracin bajo el punto de vista microscpico:

La oseointegracin implica en niveles microscpicos, microscopa ptica y electrnica, nos permite determinar que el tejido mineralizado est en contacto con el implante, en la mayor parte de la superficie, de acuerdo con el nivel de nanmetros para que as ningn material significativamente interferente, pueda existir en la interfase durante la funcin.

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Basndose en estos aspectos de la oseointegracin, se puede asociar implantes a una PPR debido a: Necesidades reales de los individuos a tener rehabilitaciones ms previsibles. Aspectos Aspectos clnicos y biomecnicos implicados en la

oseointegracin. estticos actualmente determinantes para una

odontologa moderna.

Clasificacin de PPR retenidas o planeadas sobre implantes:

2.1. BONACHELA 1

PPR superior y/o inferior, donde los implantes son colocados en la regin anterior de arcadas edntulas en nmero de cuatro o seis, y donde los implantes recibirn intermediarios que permiten la confeccin de coronas metalcermicas con encajes resilientes distales.

CLASE B1: PPF sobre cuatro implantes.

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CLASE B1: encaje resiliente activable tipo Microfix por distal de las coronas.

CLASE B1: rea de extensin amplia, impresin funcional.

CLASE B1: encaje Microfix. Hembra posicionada en el interior de la base de acrlico y dientes artificiales.

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CLASE B1: montaje de dientes hasta el primer molar.

CLASE B1: rehabilitacin concluida.

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2.2.

CLASE BONACHELA 2

Implantes distribuidos en una arcada donde algunos dientes asumen la condicin distal, recibiendo intermediario y corona metalcermica.

CLASE B2: implante en la regin del diente 3.4

CLASE B2: PPF con encaje Microfix en distal.

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CLASE B2: extensa rea de cobertura obtenida con impresin funcional.

CLASE B2: PPF con interlocks en los soportes posteriores por mesial.

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CLASE B2: rehabilitacin concluida.

CLASE B2: radiografa panormica final. PPF superior: implantes y dientes. PPF inferior: implante como soporte de PPR.

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2.3. CLASE BONACHELA 3

Los implantes sern utilizados en condiciones semejantes a las sobredentaduras, clase I de Kennedy con dientes anteriores e implantes en la regin posterior de las arcadas superior o inferior, empleando encajes del tipo Ball, Oring, Era, Dalla Bona, entre otros.

CLASE B3: implante en la regin posterior (soporte).

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CLASE B3: impresin funcional para la adaptacin de la futura base de acrlico.

CLASE B3: hembra del encaje incluida en la base de acrlico.

CLASE B3: PPR en posicin de uso.

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2.4.

CLASE BONACHELA 4

Implantes distribuidos en arcos edntulos totales o parciales, donde los implantes estn unidos por barras primarias y stas retienen otra secundaria mediante encajes.

CLASE B4: implantes colocados en la regin anterior de la mandbula.

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CLASE B4: modelo de trabajo con las rplicas de los implantes.

CLASE B4: prueba de base metlica de la PPR.

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II. Consideraciones Construccin Removibles De

Periodontales Dentaduras

En

La

Parciales

El diseo de una prtesis parcial removible siempre debe preservar la salud periodontal de los dientes remanentes y tener presente su estado periodontal sobre todo de los pilares, puesto que puede comprometer su supervivencia en caso de no ser el adecuado.

EVALUACIN DEL PERIODONTO

Nuestra misin en prtesis es remplazar los tejidos duro y blandos perdidos de la cavidad oral de tal manera que asegure la compatibilidad de la prtesis con los tejidos remanentes y que la integridad de estos no sea violada. Por consiguiente, el plan de tratamiento est relacionado con el estado de salud del periodonto.

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RADIOGRAFA IZQUIERDA: Situacin de salud. El hueso cubre las races con normalidad y la cresta sea (puntas) se ve ntegra. RADIOGRAFA DERECHA: Hueso perdido por la Periodontitis. Las races estn cubiertas de hueso solo hasta la mitad. Estos dientes se mueven un poco, Grado 1.

A. Factores para determinar la permanencia de los dientes remanentes.

La edad y la salud general del paciente. La actitud mental del paciente con respecto a la aceptacin de la prtesis. La habilidad del paciente para adaptarse a una dentadura total.

El ndice de higiene oral del paciente y su habilidad para practicar con efectividad. La susceptibilidad innata del paciente para la atrofia alveolar. La distribucin, severidad y el probable porcentaje existente de prdida sea alveolar. La forma de la corona y de la raz y la estabilidad y alineamiento de los dientes remanentes. La ventaja funcional de retener ciertos dientes como los molares para evitar llegar a un caso de extremo libre que generalmente es traumtico para el periodonto de los pilares.

Si es que la extraccin de todos los dientes superiores mejorara o no es pronstico de los dientes inferiores periodontalmente comprometidos. Se asume que hay una menor fuerza de oclusin sobre los dientes inferiores, cuando existe una dentadura completa que dientes naturales en el arco antagonista.

B. Eliminacin de la Enfermedad Periodontal

Por qu es necesaria? Produce Inflamacin

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Presencia de edema Perdida de las fibras periodontales Perdida de hueso de soporte

Migracin de los dientes de su posicin ptima

Cules son las consecuencias? Agranda la gingiva. Si la prtesis es construida antes de eliminar la inflamacin aparecern espacios debajo de las bases, habr zonas que retienen alimentos, la dentadura ser inestable.

Reaparecern las alteraciones periodontales

C. Resistencia de los dientes a las fuerzas

El nmero, la forma, el tamao, la longitud y la inclinacin de las races de los dientes considerados como pilares de la prtesis removible, tiene una estrecha relacin con su estabilidad.

Un diente con varias races en lugar de una sola y que adems estas son grades y largos, presenta al mximo de rea superficial lo cual hace que sea un diente fuerte porque esta soportado por mas fibras periodontales y ms hueso.

Un diente que sea un posible pilar, que presenta una raz corta y cnica, puede ser fortalecido ferulizandolo con los dientes adyacentes con restauraciones coladas y soldadas entre si. En esencia, lo que se consigue es un diente multirradicular .Pero si el diente ferulizado no tiene un buen soporte, esta rodead de un periodonto enfermo o tiene movilidad patolgica, la ferulizacin no tendr xito.

Una mayor longitud radicular presenta un brazo de mayor resistencia a las fuerzas laterales y de torque dirigidas contra la corona del diente.

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Lo ideal no es que el diente no este inclinado en ninguna direccin. Su eje longitudinal debe ser vertical, perpendicular al plano de oclusin. Esto favorecer que la raz acepte mejor las fuerzas oclusales que le son transmitidas a travs de los apoyos oclusales adecuadamente preparados o de otros topes verticales dela dentadura parcial.

D. El periodonto y las fuerzas de la dentadura

Si la fuerza que viene de la dentadura parcial excede la resistencia de las estructuras periodontales, se tendr como resultado, destruccin y patologa de los tejidos.

El que una fuerza sea destructiva o no, depende de la direccin de la fuerza, su distribucin, su intensidad y la frecuencia de su ocurrencia.

La frecuencia de la membrana periodontal estn diseadas y dispuestas para aceptar favorablemente fuerzas que son dirigidas a lo largo del eje mayor del diente.

Sin embargo, cuando se aplican fuerzas laterales o de torque sobre el diente, se producen simultneamente acciones de compresin y de tensin en lados opuestos de la raz, lo cual activa solamente la mitad de las fibras periodontales causando que el lmite de tolerancia de la membrana periodontal.

Si las fuerzas se concentran solo en uno en pocos dientes, y, no se produce una distribucin de fuerzas entre un nmero adecuado de dientes remanentes alteraciones periodontales son y reborde de soporte, las inminentes. Las fuerzas

intermitentes favorecen la salud sea, mientras que las frecuencias altas o fuerzas continuas destruirn el hueso. Una fuerza oclusal dentro de la aceptacin fisiolgica de los tejidos, es un estmulo, pero una fuerza excesiva puede ser traumtica y degenerativa, dependiendo de su grado. Entonces el OBJETIVO de mantener las estructuras

periodontales en un estado en equilibrio, construyendo y

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haciendo un servicio peridico de la dentadura removible para que las fuerzas sean adecuadamente dirigidas, controladas y distribuidas.

E. Resistencia del hueso a las fuerzas

La capacidad del hueso para aceptar fuerza adicional es tambin dependiente del efecto que la fuerza adicional tendr sobre el hueso circundante.

El grado de densidad que el hueso de soporte muestra en una radiografa, no es una gua segura en la determinacin de la capacidad del hueso para aceptar fuerzas adicionales.

La experiencia clnica registra casos de fuerza adicional sobre dientes en los cuales la apariencia densa del hueso fracas y casos de hueso de apariencia menos densa que respondieron exitosamente.

Una gua ms confiable para determinar la respuesta del hueso frente a fuerzas adicionales es la resistencia que el hueso alveolar ha ofrecido a estas fuerzas en sitios especficos.

Si existe un rea en la cual la sobrecarga es activa, habr que preguntarse por cuanto tiempo estuvo activa esta sobrecarga y cul ha sido la reaccin del hueso o, cual es la reaccin residual de las estructuras de soporte a un periodo previo de fuerza aumentada.

Las reas dentales que contienen la llave para responder esta pregunta comprende aquellas donde los dientes han estado o estn sometidos a contactos oclusales deflectivos, dientes aislados, dientes artificiales, dientes inclinados o en mal posicin, dientes periodontalmente comprometidos.

Estas reas se denominan reas ndice y las pruebas de diagnstico y del pronstico, descansa en la evidencia radiogrfica del grado de mantenimiento del nivel del hueso alveolar en estas reas.

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Ahora bien, la colocacin de un gancho excesivamente potente, el diseo de una prtesis en que el soporte recaiga bsicamente en dientes con movilidad, la utilizacin de elementos que favorezcan el acmulo de placa bacteriana, no realizar preparaciones para los topes oclusales, etc. pueden favorecer la aparicin de enfermedad periodontal y el desplazamiento de los dientes con los que contacte la prtesis parcial removible o actuar como una placa activa de ortodoncia o ser la antesala de una prtesis completa.

Con el fin de evitarlo, repasaremos los detalles del diseo que desde un punto de vista periodontal son interesantes y que conciernen a los conectores mayores, los conectores menores, los retenedores directos, los retenedores indirectos, planos guas, los topes oclusales y las bases. Conectores mayores:

El principio bsico que debe cumplir un conector mayor es que sea suficientemente rgido con el fin de evitar deformarse y que con ello transmita fuerzas torsionales a los dientes pilares. La rigidez depende tanto del grosor como de su anchura. Si utilizamos conectores ms estrechos debemos aumentar el grosor, para no perder rigidez.

Los conectores mayores no deben contactar con la enca marginal, en el maxilar superior deber ir a 6 mm, y en el maxilar inferior a 3 mm.

En los casos en los que el diseo del Cm precise recubrir la enca marginal hay dos opciones, aliviar o no aliviar:

La enca no adherida responde bien al aliviado y no se hipertrofia (lo vemos cuando colocamos barras linguales y la enca subyacente no se hipertrofia).

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En cambio, tanto la enca marginal como la enca adherida se hipertrofian siempre que se alivia, por lo que en ellas lo ideal ser que exista un contacto ntimo con la PPR. As te har cuando se trate de un conector mayor que recubre la superficie lingual de los dientes o cuando otro elemento cruce la enca marginal en casos

dentosoportados.

Ser necesario crear un sellado perifrico en los Cm maxilares para evitar que puedan penetrar restos de comida entre l y la mucosa.

La superficie del CM debe estar bien lisa y bien pulida y nunca se dejarn ngulos agudos sino que se suavizan. Conectores menores:

Los conectores menores debern seguir una trayectoria perpendicular al margen gingival siempre que lo crucen. Su superficie deber estar muy bien pulida y no ofrecer bordes afilados. Retenedores directos:

Cuando la prtesis est totalmente asentada en boca el brazo retentivo debe estar inactivo y slo se activar cuando acten fuerzas de desinsercin sobre la prtesis.

El brazo recproco debe compensar a lo largo de toda la trayectoria de insercin y desinsercin la fuerza ejercida sobre el diente pilar por el brazo retentivo. Para ello ser necesario tallar un plano gua que permita el desplazamiento del brazo recproco y que no estn excesivamente separados ambos brazos en sentido vertical.

Debe evitar en lo posible favorecer el acmulo de placa bacteriana y de restos alimenticios.

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Las puntas retentivas deben situarse alejadas del margen gingival y del cemento radicular. Cuando se trate de un gancho tipo barra deber cruzar el margen gingival en ngulo recto y no deber presionarlo a ese nivel sino que quedar aliviado. Retenedores indirectos:

Los retenedores indirectos, al igual que los topes, debern descansar siempre sobre las zonas preparadas del diente. El asiento debe ser sobre una superficie perpendicular al eje mayor dentario s no queremos que provoquen vestibularizaciones de los dientes

implicados a la vez que se perdera esa retencin indirecta. Planos gua

Debe existir paralelismo entre los distintos planos gua ya que la PPR slo puede tener una va de insercin. Si presentan distinto paralelismo determinarn diferentes vas de insercin por lo que la rigidez de la prtesis dar lugar a desplazamientos en los pilares ms dbiles hasta conseguir que la va de insercin sea nica. Descansos oclusales

Ser conveniente tallar siempre descansos oclusales si quieremos que trasmitan las fuerzas paralelamente al eje mayor dentario. No podemos plantearnos una PPR sin realizar previamente las preparaciones en los dientes pilares. Bases

Las bases de una PPR deben aportar retencin para los dientes artificiales a la vez que soporte y dar estabilidad frente a fuerzas
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horizontales. No deben entrar en conflicto con las inserciones musculares ya que stas tendern a desplazarla y la fuerza generada ser transmitida a los dientes pilares. Ser necesario que:

La superficie de la base de acrlico est siempre muy bien pulida y no haya poros con el fin de dificultar el acmulo de la placa bacteriana.

Los bordes sean redondeados y sin ngulos vivos para no lesionar la enca. No quede espacio entre la base y el diente pilar para evitar el atrapamiento de alimentos, excepcin, excepcin hecha del alivio necesario en extremos libres. Siempre el contacto entre diente pilar y placa proximal ser en metal.

La prtesis puede beneficiar al periodonto. Segn Glickman, la prtesis ofrece las siguientes funciones en relacin al periodonto

Al restaurar la eficiencia masticatoria en toda la boca, brinda los beneficios que se derivan de la funcin para la gingiva y los tejidos de soporte, y reduce la posibilidad de cambios

degenerativos en los tejidos periodontales de los dientes naturales por falta de funcin. Ofrece una accin estabilizante por ferulizacin, lo cual permite la retencin de los dientes naturales en una funcin til. Al crear de nuevo relaciones funcionales de toda la denticin, establece condiciones que conducen al establecimiento y mantenimiento de la salud periodontal.

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