SECRETARIA DE GESTO PBLICA

INSTITUTO DE ASSISTENCIA MDICA AO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL Av. Ibirapuera, 981 CEP: 04029-000- tel: 5088-8000 So Paulo.

DIVISO DE ENFERMAGEM SERVIO DE EMERGNCI A PRONTO SOCORRO

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO (ACCR)

Protocolo de Classificao de Enfermagem

CLASSIFICAO DE RISCO *
PRIORIDADE DE ZERO (VERMELHO) EMERGNCIA MAIOR Encaminhar diretamente para sala de emergncia EMERGNCIA MENOR Encaminhar para consulta mdica com alta prioridade Sala de admisso da emergncia. Atendimento mdico IMEDIATO (com sinal sonoro) Assistncia de enfermagem contnua

PRIORIDADE I (LARANJA)

Atendimento mdico em at 15 minutos Reavaliao da enfermagem periodicamente

PRIORIDADE II (AMARELO)

URGNCIA MAIOR Encaminhar para consulta mdica com prioridade. URGNCIA MENOR Encaminhar para consulta mdica com menor prioridade.

Atendimento mdico em at 1 hora Reavaliao da enfermagem periodicamente

PRIORIDADE III (VERDE)

Atendimento mdico em at 3 horas Reavaliao da enfermagem periodicamente

PRIORIDADE IV (AZUL)

NO URGNCIA Encaminhar para atendimento sem prioridade

Atendimento mdico no mesmo dia ou agendamento Reavaliao da enfermagem periodicamente

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

* Respeitando a lei 10.741/03, os pacientes idosos (maior que 60 anos) sero priorizados dentro de cada classificao.

PRIORIDADE ZERO (vermelho)

PCR Parada crdio-respiratria Parada respiratria Respirao agnica Leso grave de nicos ou mltiplos sistemas TCE com Glasgow 8 Trauma torcico e/ou abdominal com perfurao, taquidispnia, alterao mental, hipotenso, taquicardia Leses mltiplas de membros Fraturas expostas Amputao Ferimentos com sangramento ativo no compressvel Comprometimento da coluna vertebral Taquicardia (FC140 bpm) ou Bradicardia (FC 40 bpm), acompanhada de: - Hipotenso (PA sistlica 80mmHg) - Alterao do estado de conscincia FR 10 ou 36 ipm, acompanhada de: - Incapacidade de falar - Cianose - Letargia e/ou confuso mental - FC 40 ou 140 bpm - Saturao de O2 menor que 85% Glasgow 8

ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO ENCAMINHAR PARA SALA DE EMERGNCIA com sinal sonoro na chegada

TRAUMA MAIOR

CHOQUE

Paciente tpico:

INSUFICINCIA RESPIRATRIA

no responsivo sinais vitais instveis ou ausentes desidratao extrema insuficincia respiratria

COMA
a a

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Vitimas de abuso sexual Gestantes com complicaes ginecolgicas (encaminhar para a ginecologia) Queimaduras (encaminhar direto para o setor de queimados) Ferimentos cortoconfusos (encaminhar direto para sala de sutura) Pacientes escoltados, algemados ou ocorrncias policiais Acidente prfuro-cortante com materialbiolgico Provvel diagnstico (ou relato de contato) doenas infectocontagiosas Portador de necessidades especiais (deficientes fsicos ou mentais) Gestantes ou com crianas de colo Retorno em menos de 24 h sem melhora do quadro Doadores de sangue Troca de sondas (SNE, SVD, gastrostomia, etc.) Troca de receitas Transcrio de medicaes Solicitao de exames pr-operatrios Retirada/Avaliao de resultados de exames Retirada de pontos Atestado mdico Declaraes de sade para academias e atividades esportivas Problemas sociais Imunizaes Encaminhamentos no urgentes do ambulatrio Medicaes (com receitas de outros servios ou de outras datas)

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

AMARELO Clnica mdica VERDE Cirurgia geral Assistente social Em casos de doenas infectocontagiosas, fornecer EPI e orientar quanto utilizao

SITUAES ESPECIAIS

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
PAS < 80 mmHg ou > 220 mmHg (sem sintomas) PAD > 130 mmHg (sem sintomas) Taquicardia (FC > 140 bpm) ou Bradicardia (FC < 49 bpm) Taquipnia (FR > 36 ipm) ou Bradipnia (FR < 10 ipm) Hipertermia (TAX > 40 C) ou Hipotermia (TAX < 35 C) o TAX > 38 C em pacientes imunocomprometidos (pacientes oncolgicos transplantados e SIDA) PASentre 180-220 mmHg ou PAD entre 110-130 mmHg Bradicardia (FC entre 50-60 bpm) sem uso de betabloqueador e com sintomalogia o Febre (TAX 38 C) em imunocompetentes PAS menor que 180 mmHg ou PAD menor que 110 mmHg (e sem sintomalogia) o Febre (TAX < 38 C) Nenhum dos determinantes anteriores Histria de doena pregressa, sem sinais e/ou sintomas, precisando de medicao (receita)
o o

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

Em pacientes febris questionar sobre imunodepresso e o uso crnico de corticides Clnica mdica Em pacientes bracadicrdicos questionar sobre o uso de betabloqueadores

SINAIS VITAIS ALTERADOS

AMARELO

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Respirao ruidosa e/ou dificuldade de respirar com uso de musculatura acessria FR > 36 ipm Saturao de O2< 84% Obstruo de via area Cianose

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES Em pacientes com saturao de O2baixa questionar sobre patologias pulmonares crnicas e dependncias de O2 Cuidado com pacientes com histria grave de asma, DPOC, intubao anterior, internaes frequentes Ateno: OTORRINO Em pacientes estveis, encaminhar diretamente ao ambulatrio 3oandar

LARANJA

QUEIXAS RESPIRATRIAS SINTOMAS GRIPAIS Falta de ar Obstruo nasal Tosse Histria de asma DPOC

Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) FR entre 28 e 36 ipm Saturao de O2 entre 85 e 90% (sem dependncia de O2) Esforo respiratrio leve Dispnia aos esforos Dor de garganta com febre Histria de asma / DPOC Dor torcica ao tossir Dor de garganta sem febre Rinorria purulenta Dor de ouvido o Febre < 38,5 C Dores musculares Dor leve (escala de dor: 5 a 7) Coriza Sinais vitais normais Mal estar geral sem outros sinais e sintomas

Clnica mdica AMARELO Otorrino

VERDE

(de 2 a 6 feira, das 07 s 19h)

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Dor na regio precordial ou retroesternal, podendo irradiar para o ombro ou brao esquerdo, pescoo e mandbula Dor intensa (escala de dor: 8 e 10) Dor em peso, opresso, desconforto, queimao, aperto, facada Com sintomas associados: sudorese, nuseas, vmitos, dispnia Sinais vitais normais Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Diabtico, hipertenso ou histrico de cardiopatia Ter idade maior de 60 anos Dor que piora com a respirao profunda, acompanhada de tosse, dispnia ou expectorao Sinais vitais normais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Dor de caracterstica muscular (localizada, evidenciada a palpao, que piora com movimentos do tronco ou membros superiores) Sem outros sintomas associados e sem histria prvia de cardiopatia ou embolia pulmonar Sinais vitais normais Dor crnica

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

*Nos casos de classificao LARANJA, preencher solicitao de eletro e encaminhar direto sala de ECG AVALIAR Intensidade de dor, sinais vitais, se espontnea ou traumtica, durao, caracterstica, localizao, irradiao, uso de medicamentos, fatores que pioram ou melhoram. Investigar antecedentes pessoais e familiares, demais fatores de risco e possveis comorbidades

LARANJA (solicitar ECG)

DOR TORCICA

AMARELO

Clnica mdica

VERDE

Cuidado com idosos, diabticos e pacientes com passado de angina, IAM ou embolia pulmonar

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
PAS > 220 mmHg ou PAD > 130 mmHg (com sintomas) Com dficit neurolgico agudo (paresia, plegia, disfasia, afasia, ataxia, paralisia facial / desvio de rima, distrbio do equilbrio diminuio de fora muscular) (at 4 horas e meia) Dor torcica sugestiva de isquemia + ECG Alterao da viso PAS > 220 mmHg ou PAD > 130 mmHg (sem sintomas) PAS 160 mmHg ou PAD 100 mmHg em gestantes Alterao do estado de conscincia (Glasgow entre 9 e 13) PAS ENTRE 180-220 mmHg ou PAD entre 110-130mmHg (com sintomalogia) PAS menor que 180 mmHg ou PAD menor que 110 mmHg (e sem sintomalogia) Histria de hipertenso arterial e precisando de medicao (receita)

CLASSIFICAO

CLNICA

VERMELHO Clnica mdica LARANJA AMARELO VERDE AZUL Neuroclinica

PRESSO ALTA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES Cuidado com gestantes Investigar histria pregressa de hipertenso arterial. Questionar sobre o uso e/ou suspenso de antihipertensivos Em casos de dficit neurolgico agudo, aplicar Escala de Cincinnati. Se escala positiva, encaminhar para neuroclnica (confirmar plantonista se no houver, encaminhar direto para sala de emergncia) Em casos de dor torcica como sintoma associado, solicitar ECG.

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Alterao do estado mental (letargia, confuso, agitao) Sudorese intensa (hipoglicemia) Glicemia capilar no mensurvel High ou Low Sinais vitais normais Hiperglicemia glicemia capilar maior que 300 mg/dl (com sinais de desidratao) Hipoglicemia glicemia capilar menor que 70 mg/dl Glicemia capilar menor que 300 mg/dl (e sem sinais de desidratao) Histria de diabetes e precisando de medicao (receita)

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA Fazer glicemia capilar AMARELO VERDE AZUL Clinica mdica Questionar sobre a ingesto de alimentos e de hipoglicemiantes/insulina

DIABETES

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Dor abdominal alta (ver dor torcica) Associaes: nuseas, vmitos e sudorese Sangramento vaginal com possvel gravidez Hematmese (vmitos com sangue) Enterorragia (perda de sangue nas fezes) Ter idade maior que 60 anos Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Possvel gravidez Distenso abdominal Vmitos/diarria com sinais de desidratao (mucosas ressecadas, turgor pastoso, hipotenso com taquicardia) Febre ou relato de febre Reteno urinria aguda com bexigoma Disria intensa com polaciria e/ou hematria Prostrao, palidez cutnea ou sudorose Relato de clica renal Sinais vitais normais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Nuseas ou relatos e/ou diarria sem sinais de desidratao Disria Constipao acentuada Nenhum dos determinantes anteriores com sinais vitais normais Constipao intestinal crnica sem outros sintomas associados

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

DOR ABDOMINAL QUEIXAS ABDOMINAIS QUEIXAS URINRIAS QUEIXAS GINECOLGICAS

Cirurgia geral Ginecologia AMARELO Clnica mdica Cuidado com pacientes idosos, diabticos, pacientes com histrico de IAM, com dor na regio superior do abdmen e em mulheres em idade frtil com atraso menstrual

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Alterao do nvel de conscincia (Glasgow entre 9 a 13) Respirao inadequada o Febre alta (temperatura axilar maior que 39 C) Dor abdominal intensa Hematmese (vmitos com sangue) Enterorragia (perda de sangue nas fezes)

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

DIARRIA VMITOS

Vmitos com estrias de sangue Fezes com estrias de sangue Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) o Febre moderada (temperatura axilar entre 38 a 39 C) Sinais de desidratao (mucosas ressecadas, turgor pastoso, hipotenso acompanhada de taquicardia) Diarria persistente (mais que 5 episdios/dia) Vmito persistente (mais que 5 episdios/dia) Dor aguda leve (escala de dor: 1 a 4) Vmitos espordicos (menos que 5 episdios/dia) Diarria espordica (menos que 5 episdios/dia) o Febre baixa (temperatura axilar entre 37,5 a 38 C) Evento recente Nenhum dos determinantes anteriores

Clnica mdica AMARELO

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sangramento acompanhado de sinais vitais alterados Epistaxe franca (sangramento nasal) Sangramento vaginal com sinais vitais alterados Sangramento vaginal gestantes (encaminhar direto para ginecologia) Hemoptise franca (tosse com grande presena de sangue) Alterao do nvel de conscincia (Glasgow entre 9 e 13) Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Hematmese (vmitos com sangue) Enterorragia (perda de sangue nas fezes) Vmitos com estrias de sangue Fezes com estrias de sangue Sangramento acompanhado de sinais vitais normais Epistaxe moderada (sangramento nasal) Dor moderada (escala de dor: 4 a 7) Sangramento vaginal no menstrual Distrbio de coagulao Hemorroidas com sangramento ativo e/ou dor Sinais vitais normais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Relato de epistaxe (no evidenciado) Relato sangramentos em pequenas quantidades (estrias de sangue) Sangramento vaginal em mulheres no grvidas Hemorridas sem sangramento ativo e/ou dor Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

HEMORRIDA SANGRAMENTOS Hematmese Hematoquezia Melena Hemoptise Epistaxe Metrorragia

Cirurgia geral Ginecologia AMARELO Clnica mdica

Cuidados com pacientes cirrticos, usurios de anticoagulantes, portadores de coagulopatias e gestantes

VERDE

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

10

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Com dficit neurolgico agudo (paresia, plegia, disfasia, afasia, ataxia, paralisia facial / desvio de rima, distrbio do equilbrio, diminuio de fora muscular (at 4 horas e meia) Sinais vitais alterados PAS >220 mmHg ou PAD > 130 mmHg Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Rigidez na nuca Alterao do nvel de conscincia (Glashow ente 9 e 13) Manchas prpuras na pele Diminuio e/ou perda aguda da viso Sinais vitais normais Histria de inconscincia Dor em regio temporal Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Nuseas e vmitos associados Sinais vitais normais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Dor facial com rinorria Relato de febre Dor crnica ou recorrente sem piora aparente Sinais vitais normais

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

VERMELHO

LARANJA CLNICA MDICA NEUROCLNICA AMARELO

Cuidados com hemorragia subaracnidea, hematomas, meningite, encefalites Em casos de dficits neurolgicos agudo, aplicar Escala Cincinnati. Se escala positiva, encaminhar para neuroclnica (confirmar plantonista se no houver encaminhar direto para sala de emergncia)

CEFALIA

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

11

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Com crises repetitivas e sem recuperao completa de conscincia entre as mesmas Com dficitneurolgico agudo (paresia, plegia, disfasia, afasia, ataxia, paralisia facial) At 4 horas e meia. Sinais vitais alterados Glasgow entre 9 e 13 Piora de sequela neurolgica prvia Em estado ps comicial e torporoso/comatoso Rigidez de nuca, hipertonicidade, rigidez muscular Distrbio sbito do equilbrio, associado a nuseas/vmitos Histria de overdose ou envenenamento Histria de trauma craniano recente Sinais vitais normais Em estado ps-comicial e alerta Relato de primeira crise convulsiva Crise convulsiva h menos de 12 horas Relato de desmaio ou sincope Cafalia intensa (escala de dor: 8 a 10) com incio sbito Hemiparestesia (formigamento, dormncia) Tontura rotatria Sinais vitais normais Crise convulsiva h mais de 12 horas e alerta Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Tontura no rotatria Parestesias bilaterais ou migratrias Sinais vitais normais Histria de crise convulsiva/epilepsia e precisando de medicao (receita)

CLASSIFICAO VERMELHO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

Em casos de dficit neurolgico agudo, aplicar Escala de Cincinnati. LARANJA Se escala positiva, ou ainda em casos de crises convulsivas, encaminhar para neuroclnica (confirmar plantonista se no houver, encaminhar direto para sala de emergncia)

QUEIXAS NEUROLGICAS CONVULSO DESMAIO SNCOPE TONTURA

Clnica mdica Neuroclnica AMARELO

Avaliar uso ou interrupo de anticonvulsivantes, neurolpticos e abstinncia de lcool e drogas VERDE

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

12

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Alterao do nvel de conscincia (Glasgow entre 9 e 13) Confuso mental Cefalia intensa (escala de dor: 8 a 10) Dor cervical Otorragia Nuseas / vmitos Crise convulsiva Ferimento perfurante ou penetrante Dificuldade respiratria Nvel de conscincia normal (Glasgow entre 14 e 15) Cefalia moderada (escala de dor: 5 a 7) Relato de inconscincia Hematoma subgaleal (com sintomas) Cefalia leve (escala de dor: 1 a 4) Trauma de baixo impacto Nvel de conscincia normal e alerta (Glasgow de 15) Evento traumtico sem sintomas h mais de 12 horas Hematoma subgaleal (sem sintomas) Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA Ver escala de coma de Glasgow Cirurgia Geral AMARELO Avaliar possvel deteriorao do padro neurolgico Em casos de politrauma com TCE associado, priorizar o TCE para classificao

TCE

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

13

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Palidez cutnea e sudorese fria Estado de conscincia normal Sinais/sintomas menos grave em mltiplos sistemas Relato de perda de conscincia Fraturas com deformidades ou desalinhadas Dor ou instabilidade na pelve Sinais vitais normais Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Estado de conscincia normal Luxaes e distenses Fratura sem deformidade ou alinhadas Ferimentos sem sangramento ativo Trauma torcico leve sem dispnia Sinais vitais normais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Contuses e escoriaes Evento traumtico h mais de 6 horas Dores musculares Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA Cuidado com relato de perda de conscincia, fratura de costelas e acidentes automobilsticos

Ortopedia

QUEIXAS ORTOPDICAS TRAUMA

AMARELO

Cirurgia Geral

Se histrico de trauma, encaminhar para cirurgia geral

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

14

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Manifestaes hemorrgicas Rigidez de nuca Manchas prpuras na pele Sinais de isquemia (palidez cutnea, diminuio da temperatura distal, diminuio ou ausncia de pulso distal) Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Sem sinais de isquemia Limitao importante de movimento/funo Febre associada Sinais flogsticos locais Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Limitao leve dois movimentos Sem perda da funo Edemia articular Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA Ortopedia Clnica mdica AMARELO Cirurgia geral Atentar ao histrico da queixa e comorbidades

DOR NA COLUNA (cervical, dorsal e lombar) DOR EM EXTREMIDADES (sem histria de trauma)

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

15

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Estridor larngeo Dor de garganta com placas purulentas e sinais e toxemia Febre alta (temperatura axilar maior que 39,1C) Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Dificuldade para deglutir Dor de garganta com placas sem sinais de toxemia Febre moderada (temperatura axilar entre 38 a 39 C) Ardncia na garganta Febre baixa (temperatura axilar entre 37,5 a 38C) Tosse, coriza, obstruo nasal Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES ATENO

LARANJA Otorrino AMARELO VERDE AZUL Clnica mdica OTORRINO Em pacientes estveis, encaminhar diretamente ao ambulatrio 3oandar (de 2 a 6 feira, das 07 s 19h)

DOR DE GARGANTA

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

16

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Ferimento com sangramento ativo nos olhos Sinais vitais normais Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Perda visual sbita ou diplopia sbita Olhos avermelhados Celulite peri-orbitria Dor leve (escala de dor: 1 a 4) Prurido ocular sem outro sintoma associado Terol Calzio Nenhum dos determinantes anteriores

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA ATENO AMARELO Oftalmologia Em pacientes estveis, encaminhar diretamente para a oftalmologia pronto socorro (todos os dias, a qualquer horrio)

QUEIXAS OCULARES

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

17

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Estado mental alterado (delrio, alucinao, confuso, pnico) Autoagressividade e heteroagressividade Tentativa de suicdio / homicdio Agitao psicomotora intensa Convulso, dficit neurolgico agudo, letargia Quadro depressivo grave (choro inconsolvel) Hipertonicidade e rigidez muscular Alteraes de conscincia por lcool e/ou drogas Histria de overdose ou envenenamento Sinais vitais alterados Hiperglicemia, cetose ou desidratao Sudorese intensa (hipoglicemia) Quadro depressivo moderado Agitao psicomotora menos intensa Pensamento suicida Risco de evaso Envolvimento com ocorrncias policiais Histria de doena psiquitrica Gesticulando, mas no agitado Humor deprimido Perda de interesse por atividades (depresso leve) Capaz de interagir como acolhedor/cuidador Depresso crnica ou recorrente Insnia Histria de distrbio psiquitrico precisando de medicao (troca de receita)

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

DISTRBIOS PSIQUITRICOS LCOOL E DROGAS ALTERAES DE COMPORTAMENTO

Cuidado com hipxia e hipoglicemia Clnica mdica AMARELO Psiquiatria Fazer glicemia capilar Avaliar abstinncia de lcool e drogas Avaliar histrico de doena psiquitrica

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

18

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

REAO ALRGICA ANAFILAXIA INTOXICAES ENVENENAMENTO

Sinais vitais alterados Relato de ingesto/inalao/contato com alguma substncia h menos de 6 horas com sintomas Estado mental alterado Respirao ruidosa, ineficaz, dispnia Dificuldade de falar Dor abdominal e vmitos Edema facial ou de lngua Histrico de convulso associado Sinais vitais normais Agitao psicomotora Prurido e/ou irritao intensa Histria de doena psiquitrica Acidente prfuro-cortante com material biolgico Relato de ingesto/inalao/contato com alguma substncia h menos de 6 horas SEM sintomas Sinais vitais normais Alteraes drmicas locais Ingesto/ inalao/ contato tardio e sem sintomas

LARANJA

Clnica mdica

AMARELO

Cuidado com ingesto de anticonvulsivantes, antidepressivos, sulfato ferroso, paracetamol, anti-hipertensivos, antiarrtmicos, betabloqueadores, digoxina, hipoglicemiante oral, e outras substncias/ drogas

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

19

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados com repercusso hemodinmica Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Sinais vitais normais Edema generalizado (anasarca) Edema localizado com sinais flogsticos e alteraes sistmicas Ictercia aguda Prostrado febril, desidratado e com sinais de toxemia (palidez acentuada, pele fria, sudorese, pulso fino, sncope postural) Sinais vitais normais Edema localizado de incio recente sem sinais flogsticos e sem alteraes sistmicas Fraqueza ou cimbras sem outros sintomas Edema localizado crnico sem sinais flogsticos Atraso ou alterao menstrual sem outros sintomas

CLASSIFICAO LARANJA

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

SINAIS E SINTOMAS GERAIS Edema Ictercia Fraqueza Cimbras Atraso ou alterao menstrual

AMARELO Clnica mdica

VERDE AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

20

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Ferida com sangramento no compressvel (encaminhar direto para sala de sutura) Com estridor larngeo ou dificuldade de falar Comprometimento vascular distal Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Sinais vitais normais Ferida com sangramento compressvel (encaminhar direto para sala de sutura) Ferida infectada com sinais sistmicos (toxemiado, prostrado e febril) Urticria ou prurido generalizado intenso Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Acidente prfuro-cortante com material biolgico Ferida pequena, superficial e sem sangramento ou hematoma Abcesso e ferida infectada sem sinais sistmicos Urticria ou prurido moderado Dor aguda leve (escala de dor: 1 a 4) Quadro crnico ou recorrente Feridas com sinais flogsticos locais Miase com infestao intensa Infeco local Escara ou necrose sem sinais sistmicos Retirada de pontos Controle de lceras crnicas

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA Cuidados com idosos e diabticos Dermatologia AMARELO Clinica mdica Cirurgia Geral Ateno: Em pacientes estveis, encaminhar diretamente ao ambulatrio da dermatologia 4 andar (de 2 a 6 feira, das 07 s 11h) VERDE

ALTERAES CUTNEAS FERIDAS ABCESSOS

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

21

HSPE Pronto Socorro - Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR)

SINTOMA/QUEIXA/EVENTO

QUALIFICADORES
Sinais vitais alterados Feridas com sangramento no compressvel (encaminhar direto para sala de sutura) Com estridor larngeo ou dificuldade de falar Dor intensa (escala de dor: 8 a 10) Urticria ou prurido generalizado intenso Sinais vitais normais Ferida com sangramento compressvel (encaminhar direto para sala de sutura) Ferida infectada com sinais sistmicos (toxemiado, prostrado e febril) Acidente com animal peonhento Dor moderada (escala de dor: 5 a 7) Mordedura (humana ou animal) Prurido intenso ou urticria Ferida pequena, superficial e sem sangramento ou hematoma Abcesso e ferida infectada sem sinais sistmicos Dor aguda leve (escala de dor: 1 a 4) Sinais flogsticos locais Miase com infestao intensa Retirada de pontos Escara ou necrose sem sinais sistmicos

CLASSIFICAO

CLNICA

SINAIS DE ALERTA / OBSERVAES IMPORTANTES

LARANJA

MORDEDURAS Animal e humana ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS PICADAS DE INSETOS

AMARELO

Clnica mdica Cirurgia geral

Ateno com idosos e diabticos

VERDE

AZUL

Adaptado por: Enf Amanda de Ornelas e Enf Cacilda G. Santos (atualizado em julho 2012)

22