A7eae12ad8 Protocolo

Protocolo de trasplante renal INNSZ
2011
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN
CONTENIDO
PARTE I. EVALUACION DEL RECEPTOR
1. Generalidades......1 2. Tiempo de referencia..2 3. Situaciones especiales....3 4. Infectologa....6 5. Cardiologa..16 6. Neumologa.20 7. Enfermedades neoplsicas.21 8. Enfermedad vascular cerebral..22 9. Enfermedad vascular perifrica...24
PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL

Departamento de Trasplantes y de Nefrologa
10. Gastrointestinal..24 11. Enfermedades hepticas...25 12. Urologa...27 13. Hematologa..28 14. Ginecologa....29 15. Dental y Otorrinolaringologa.....30 16. Aspectos psicosociales....31 17. Riesgo inmunolgico....36

18. Receptor Donador Fallecido.43
(Mantenimiento e induccin)................68 3. Profilaxis de infecciones................79
PARTE II. EVALUACION DEL DONADOR 1. Generalidades...45 2. Evaluacin psicosocial.46 3. Aspectos ticos.49 4. Evaluacin cardiovascular.49 5. Evaluacin pulmonar51 6. Evaluacin de la funcin renal52 7. Enfermedades neoplsicas54 8. Enfermedades infecciosas.55 9. Consideraciones quirrgicas ..........56 10. Miscelnea...57 11. Seguimiento58 12. Donador fallecido....59
4. Manejo ambulatorio.............83 5. Manejo para las crisis de rechazo............85 6. Consideraciones especiales.............88 PARTE IV. TRASPLANTE HIGADO y RION.............91 PARTE V. ANEXOS A Consentimiento informado donador vivo..................................93 ANEXO B: CRONOGRAMA...................................................................105 ANEXO C: SOLICITUDES DE ESTUDIO RECEPTOR................107 ANEXO D: SOLICITUDES DE ESTUDIO DONADOR................113 ANEXO E: LISTADO DE CONSULTAS CON VISTO BUENO PREVIO AL TRASPLANTE Y HOJAS DE SEGUIMIENTO......115 ndice de abreviaturas........................................................................117
PARTE III. MANEJO POSTOPERATORIO DEL RECEPTOR 1. Generalidades...61 2. Frmacos inmunosupresores.....68

Hay pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante entre estas se encuentran que el paciente tenga una infeccin activa, que exista un proceso de malignidad, que haya abuso de sustancias txicas o la falta de adherencia al tratamiento; tambin en los casos en que existan comorbilidades que limiten la expectativa de vida o el beneficio que pueda tener el 1 trasplante de manera significativa.
PARTE I
Evaluacin pretrasplante del receptor

1. GENERALIDADES
Todos los pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) debern ser considerados para trasplante renal (TR). La eleccin de los pacientes candidatos a trasplante deber hacerse bajo consideraciones mdicas y quirrgicas nicamente; el status social, el gnero, la raza y la apreciacin pblica o personal no deber influir. Los criterios de seleccin debern ser transparentes y disponibles al pblico. Pacientes con contraindicaciones relativas o con problemas mdicos no contemplados en este protocolo, debern ser discutidos en el comit de trasplantes, quienes definirn la posibilidad o no de realizar el trasplante, con base en los riesgos y beneficios del mismo.
2. TIEMPO DE REFERENCIA
Los candidatos a trasplante renal debern ser referidos para ingresar al programa de trasplante cuando se prevea que el paciente iniciar terapia sustitutiva en los siguientes 12 meses. Los pacientes que ya se encuentran en dilisis deben ser referidos al programa de trasplantes tan pronto como su condicin mdica se estabilice. El tiempo de espera para el trasplante, se cuenta a partir de que el paciente comienza terapia sustitutiva, con las implicaciones pronsticas que esto conlleva. En un paciente que requiere mayor evaluacin pre-trasplante por la existencia de comorbilidades, el tiempo de evaluacin para el trasplante es de aproximadamente 6 a 12 meses. Trasplante anticipado Es la terapia de reemplazo renal preferible y debe intentarse siempre que sea posible. El trasplante anticipado se llevar a cabo cuando la filtracin glomerular medida o calculada se encuentre entre 20 a ~ 15 ml/min/1.73m2 en pacientes diabticos y entre 20 a ~ 10

ml/min/1.73m en no diabticos y con evidencia de progresin hacia el deterioro e irreversibilidad en los 6 a 12 meses previos. Excepciones se harn en los pacientes que recibirn un trasplante en bloque. Se deber verificar que todo paciente que se enve a preconsulta se le anote la cita en el folleto informativo y adems se le entregue la hoja de Consentimiento Informado del Donador (ver anexos) y en caso necesario la solicitud de estudios que requiere para esa primer visita con el equipo de trasplantes y de esta manera evitar retrasos innecesarios. primer trasplante en pacientes con GMN primarias, independientemente del tipo histolgico. La realizacin de un segundo trasplante es discutida en aquellos pacientes que tuvieron recurrencia en el primer injerto ya que el riesgo de
Tabla 1. TR en diferentes enfermedades sistmicas DM Hiperoxaluria primaria
Sin consideraciones especiales Se debe realizar solo trasplante renal si responden a piridoxina y tienen depsitos mnimos de oxalatos. De lo contrario debern ser sometidos a trasplante en bloque hgadorin. Se considerar nefrectoma uni o bilateral antes del TR en aquellos pacientes con riones muy grandes o con antecedente de infecciones de repeticin o sangrado. Slo si la enfermedad no es severa (de acuerdo a riesgo cardiovascular y funcionalidad del paciente). Los pacientes deben continuar con reemplazo enzimtico despus del trasplante. Los anticuerpos circulantes son indetectables y la enfermedad permanece inactiva por 6 meses sin tratamiento. Se presenta recurrencia histolgica en > 50% pero clnicamente significativa solo <10%. La enfermedad debe permanecer sin actividad clnica o inmunolgica (complemento normal) por 6 meses y sin tratamiento o con 5 mg de prednisona al da. Recurrencia histolgica >30% pero clnicamente significativo en <10%. La enfermedad debe estar inactiva por 6 meses y sin tratamiento; en caso de haber enfermedad extra-renal esta debe ser leve. La recurrencia es de 20%. La enfermedad debe estar clnicamente inactiva por al menos 12 meses y sin
ERPA
3. SITUACIONES ESPECIALES
Enfermedades sistmicas Las enfermedades sistmicas que causan IRCT generalmente no contraindican el TR. La presencia o severidad de la enfermedad extrarrenal es ms importante para determinar la factibilidad del trasplante. En la tabla 1 se enumeran diversas enfermedades y las consideraciones especiales que se tendrn en cuenta para la realizacin del TR. Causa de la IRCT Hay pocas causas de IRCT que contraindican el TR; sin embargo, el tiempo para la realizacin del trasplante, el tipo de trasplante y el riesgo de recurrencia se ven influenciados por la condicin que llev al paciente a IRCT. A pesar del riesgo de recurrencia de las glomerulonefritis (GMN), no hay contraindicacin para un
Enfermedad de Fabry
Enf. Anti memb. basal glomerular LES
Esclerodermia
Vasculitis

Amiloidosis
tratamiento citotxico. Recurrencia en 17% y la prdida del injerto en 2% de los casos. Si no existe involucro cardiaco; cuando es secundaria, la enfermedad subyacente debe estar en remisin; en caso de mieloma mltiple se contraindica TR
herida quirrgica y de dificultad tcnica al momento del implante. Todo paciente con obesidad evaluado en el protocolo de trasplante deber ser sometido a un rgimen multidisciplinario de reduccin de peso y revalorado subsecuentemente. 5 El Comit podr aceptar para TR a pacientes con IMC 31-35 kg/m2 en situaciones especiales, como por ejemplo: la evidencia de una tendencia sostenida tanto en la prdida de peso como en los cambios en el estilo de vida aunado a la presencia de una distribucin de grasa corporal que no comprometa tcnicamente la realizacin de la ciruga o cuando el peso tiene un componente importante de edema, como cuando existen dificultades tcnicas o mdicas en la terapia sustitutiva que impiden llevar a peso seco al paciente. Edad avanzada La edad avanzada (>65 aos) no es contraindicacin para TR, sin embargo los pacientes mayores a esta edad deben tener una sobrevida razonablemente mayor al tiempo que estarn en espera del trasplante. Se enfatiza la evaluacin de enfermedad cardiovascular, gastrointestinal, neoplsica o infecciosa oculta as como la valoracin integral de la capacidad funcional y red de apoyo familiar del paciente.
que vuelva a recurrir es de hasta el 80%, sin embargo la progresin de la enfermedad recurrente es impredecible. Se debe considerar que la recurrencia de GMN se presenta en 5-20% de los pacientes y que la prevalencia incrementa con el seguimiento. En estos pacientes la prdida del injerto debida a dicha recurrencia ocurre en 8.4% de los casos. El tipo de GMN es un factor predictor independiente de la prdida del injerto, el riesgo ms alto es por GMN focal y segmentaria y la GMN membranoproliferativa tipo II, en estos casos la prdida del injerto tiende a ser temprana. El riesgo de recurrencia es de 15-50% en el caso de GMN focal y segmentaria; de 20-50% en GMN membranoproliferativa tipo I; el tipo II y la nefropata por IgA son las que ms recurren histolgicamente, aproximndose al 100% con un seguimiento de 10 a 20 aos, aunque la disfuncin del injerto en esta ltima es del 15% a los 3 aos y la prdida del injerto en solamente el 7%. Obesidad En el INNSZ se considera a la obesidad (IMC > 30 kg/m2), una contraindicacin para recibir un injerto renal. Lo anterior debido a que la obesidad se asocia a HAS, DM y mayor mortalidad. Adems, cuando se trasplantan tienen mayor riesgo de funcin retardada del injerto, complicaciones de
4. VALORACIN POR INFECTOLOGA

Todo paciente en protocolo de TR deber ser evaluado por el servicio de Infectologa, para asegurar que se encuentra libre de infeccin activa, ya sea viral, bacteriana o mictica. Cualquier infeccin activa deber ser tratada antes del trasplante. El paciente debe acudir a la consulta de infectologa con los siguientes estudios: Serologas: Elisa para VIH 1/2, IgG e IgM anti citomegalovirus (CMV), perfil de hepatitis viral (IgG VHA, AgS VHB, AcAgS VHB, VHC), VDRL, IgG anti EBV y IgG para toxoplasmosis. En el caso de serologas negativas para VHA y VHB, se deber proceder a vacunacin (ver abajo). El resto de las serologas que hayan resultado negativas debern de repetirse cada seis meses mientras el paciente se encuentre en espera del trasplante. Radiografa posteroanterior de trax. En caso de que exista alguna anormalidad en la radiografa deber realizarse una TAC de trax de alta resolucin. Examen general de orina. En caso de que el paciente tenga anuria (volumen urinario al da menor a 100 mL) y se encuentre asintomtico de la va urinaria, se omitir la realizacin de exmenes de orina. PPD y booster en 2 semanas, si el primer resultado fue negativo. Cultivos: orina, lquido de dilisis (con cuenta celular), exudado nasal y farngeo. Infecciones especficas Infecciones asociadas a la dilisis En caso de peritonitis, tunelitis o infecciones de los accesos vasculares; stos deben estar resueltos completamente antes del TR; no hay estudios que recomienden un periodo libre de infeccin antes del trasplante, pero debe estar documentada la erradicacin de la infeccin despus de completar el esquema antibitico.
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Tuberculosis Deber realizarse una historia clnica destacando la exposicin a personas con tuberculosis, sntomas de tuberculosis, historia de tuberculosis y factores de riesgo. Todos los pacientes deben contar con PPD; se considerar positivo cuando sea 5 mm (primero o segundo PPD) y negativo < 5 mm. En caso de ser negativo el primer PPD, se solicitar uno nuevo 2 semanas despus (Booster). Se deber repetir PPD anualmente en pacientes con PPD negativos previos durante el tiempo que permanezcan en espera de trasplante. Se solicitarn los siguientes exmenes de laboratorio y gabinete: PPD positivo: Estudios bacteriolgicos (bsqueda de bacilos cido alcohol resistente y cultivo para micobacterias en 3 muestras de expectoracin o jugo

gstrico). Se solicitarn independientemente resultado del PPD, en las siguientes situaciones: del Tuberculosis activa: Cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis o en otras situaciones en conjunto con el servicio de infectologa. Manejo: tratamiento antifmico con 4 drogas (infectologa). Realizar el trasplante cuando se cumplan TODOS los siguientes requisitos: Al menos 2 meses de tratamiento Evidencia de mejora clnica Cultivos para micobacterias negativos En caso de que el trasplante ocurra antes de terminar el 9 esquema de tratamiento antifmico, continuarlo en el perodo postrasplante. Citomegalovirus A todos los pacientes receptores de trasplante renal se les debe solicitar serologa para CMV (IgG e IgM) como parte de su evaluacin infectolgica. La importancia de esta serologa es determinar el riesgo para desarrollo de enfermedad en la etapa post-trasplante. El riesgo puede clasificarse en: Riesgo bajo: cuando la serologa (IgG e IgM) es negativa en el donador y en el receptor. Riesgo alto: cuando la serologa es positiva en el donador y negativa en el receptor, siendo el mecanismo de infeccin una primoinfeccin por CMV. Riesgo intermedio: cuando la serologa del receptor es positiva y la serologa del donador positiva o negativa, siendo
Sntomas (tos, dolor torcico, fiebre, prdida de peso) y/o Alteraciones en la radiografa de trax y/o TAC trax
Cultivo para micobacterias en 3 muestras de orina en caso de alteraciones en el sedimento urinario sin otra explicacin. Los cultivos se consideran negativos cuando no hay crecimiento despus de 56 das de incubacin. Diagnsticos y manejo: Sin infeccin por tuberculosis: PPD negativo y sin sntomas sugestivos de tuberculosis. Manejo: en general no requiere tratamiento; la necesidad de profilaxis ser individualizada por parte del servicio de infectologa. Tuberculosis latente: PPD positivo y sin sntomas sugestivos de tuberculosis, exmenes de laboratorio y gabinete normales. Manejo: Isoniazida 300 mg VO por 6 meses combinado con piridoxina de 25 a 100 mg al da para prevenir neurotoxicidad; el trasplante puede realizarse en cualquier momento. En pacientes en hemodilisis, se debe dar una dosis de refuerzo posterior a la dilisis.

el mecanismo de infeccin una reactivacin del CMV o una infeccin de novo por otra cepa de dicho virus (presente en el donador). Cuando la serologa del donador y/o receptor sea negativa y tenga ms de un mes previo al trasplante, se deber repetir al momento de su internamiento para el trasplante (el resultado puede revisarse postrasplante). Los pacientes con riesgo alto de infeccin por CMV debern recibir tratamiento profilctico para prevenir dicha infeccin los primeros 6 meses postrasplante con valganciclovir (900 mg/24 hs). Al trmino de profilaxis deber efectuarse monitorizacin con antigenemia pp65 quincenal durante los 3 meses subsecuentes y mensual hasta el 12 mes post-trasplante. La positivizacin del ensayo ser indicacin para administracin de terapia anticipada. El tratamiento de profilaxis con valganciclovir aplica para los pacientes que recibieron induccin con terapia de deplecin linfoctica (Timoglobulina). Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Los pacientes con infeccin por VIH e IRCT deben considerarse para TR siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: Apego estricto a terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) Carga viral indetectable (< 50 copias/ml) por ms de tres meses Cuenta de CD4 >200/ml por ms de seis meses Ninguna evidencia de infeccin oportunista Ningn inconveniente para el empleo de profilaxis contra CMV, virus del herpes simple (VHS), Pneumocystis jiroveci e infecciones micticas Ninguna evidencia de neoplasia, excepto en caso de cncer de piel basocelular o epidermoide ya tratado, 11 carcinoma anogenital in situ (NIC asociado a virus del papiloma humano [VPH]), tumores slidos ya tratados con un periodo libre de enfermedad de 5 aos. Vacunacin Debe vacunarse los familiares con convivencia cercana La tabla 2 muestra las vacunas disponibles para adultos y los esquemas sugeridos de aplicacin. Tambin seala cuales deben evitarse postrasplante. En general, deben EVITARSE las vacunas de VIRUS VIVOS ATENUADOS desde un mes antes del trasplante y en la etapa postrasplante bajo inmunosupresin. Se recomienda aplicar todas las dems vacunas (inactivadas) con esquemas iguales a poblacin general, excepto para Hepatitis B, donde hay sugerencias muy especficas. Se deben evitar vacunar desde un mes antes y hasta los 6 meses postrasplante, excepto Influenza donde se puede

aplicar desde 1 mes posTx. Se espera una mejor respuesta a la vacuna si se aplica previo al trasplante. No hay evidencia de que se incremente el riesgo de rechazo post-inmunizacin. rubeola y parotiditis) o sarampin sola. Varicela
preTx. En menores de 30 aos, 2 dosis con 6 sem de diferencia.
sarampin, se justifica uso postrasplante.
Dos dosis con 6-12 semanas de diferencia. 2 dosis con 6 a 12 meses de diferencia 13
Prohibido
Determinar estatus serolgico si desconoce Hx de enfermedad.
Tabla 2.Esquema de vacunacin en receptores.
Hepatitis A
Vacuna Ttanos y dT
Esquema Esquema completo de la infancia: revacunar c/10 aos. Esquemas incompletos: 3 dosis 0, 1 y 6 meses. 3 dosis en un periodo de 6 meses.
1 dosis por lo menos 1 mes
Uso PostTx Permitido en todas sus formas
Observaciones La antitetnica puede aplicarse sola, como DT o DPT. Ms comn como dT.
Permitido. Puede completar se esquema posTx. Permitido. Puede completar se esquema posTx.
Determinar estatus serolgico desde ingreso al protocolo.
Hepatitis B
40 mcg (doble dosis), 4 aplicaciones: 0, 1, 2 y 6 meses.
Cuantificar ttulos de Anticuerpos 6 a 12 semanas postvacunacin y anualmente. Revacunar si los ttulos son <10 mUI/mL. En caso de epidemia o brote, revacunar. La presentacin Intranasal est prohibida
Papiloma Humano Triple viral (sarampin,
Permitido
Mujeres sin evidencia de infeccin por VPH Solo en caso de epidemia de
Influenza
Anual, al inicio del invierno.
Permitido
Prohibido

postrasplante.
Rabia
Neumococo 23-valente y conjugada.
NIOS: Usar Permitido conjugada solo en <2 aos, despus solo 23-valente. Dos
dosis con 6-8 semanas de diferencia. Adultos: dosis nica. NIOS: 3 dosis va oral
Revacunar cada 3 a 5 aos en <10 aos y cada 5-6 aos en >10 aos.
En adultos solo se pone una revacunacin a los 5 aos de la vacuna basal.
Remitir a su centro de salud (tienen la vacuna gratis y esquema de seguimiento).
Permitido
Inmediato postexposicin o si viaja a zona endmica ?
(Neumococo contina) Rotavirus
5. VALORACIN POR CARDIOLOGA

Todo paciente en protocolo de trasplante renal (TR) deber ser sometido a una 15 evaluacin clnica y paraclnica inicial. La evaluacin cardiolgica deber incluir una estratificacin de riesgo, basada en los factores de riesgo cardiovascular tradicionales de Framinghan y los enunciados en la tabla.
Tabla 3. Factores que confieren mayor riesgo de eventos coronarios
Diabetes mellitus Historia previa de cardiopata isqumica (Diagnstico por estudios paraclnicos, infarto, revascularizacin coronaria) Edad mayor (> 55 y > 45 aos) ECG basal anormal (Sugestivo de cardiopata isqumica y/o hipertrofia VI) Evidencia ecocardiogrfica de disfuncin ventricular Tabaquismo
Prohibido Permitido
No sugerida para adultos. Recomendada en asplenia. En pacientes de alto riesgo y asplenia. Solo para viajes a zonas endmicas.
La SABIN (Oral) est prohibida postrasplante.
Haemophilus 2 dosis con 2 meses de influenzae

diferencia
Meningococo Dosis nica
Permitido
Fiebre Amarilla Polio inactivada
Dosis nica Ver esquema en nios.
Prohibido Permitido

Dilisis mayor a 2 aos
(nefrlogos y cirujanos), sin la necesidad de ser autorizadas por algn cardilogo. El Departamento de Cardiologa aceptar un mximo de dos pacientes a la semana con el fin de practicar ecocardiograma transtorcico. En casos excepcionales y previo acuerdo, se valorar la realizacin de otro u otros ms, dependiendo de la disponibilidad de espacio para tal efecto y sin que ello signifique afectar otras prioridades. La decisin sobre la necesidad o no de estudio de perfusin miocrdica se har en base al algoritmo de la figura. Y la solicitud del mismo deber estar autorizada y firmada por 17 un mdico Cardilogo. En cuanto a la variante del estudio de perfusin miocrdica, se preferir el estudio de ecocardiograma con estrs farmacolgico (dipiridamol o dobutamina), sobre los de resonancia magntica y gammagrafa, en ese orden. La decisin sobre la necesidad o no de estudio de coronariografa, se basar en la estratificacin de riesgo, sintomatologa de cardiopata isqumica y resultado de estudio de perfusin miocrdica, de acuerdo a lo postulado en el algoritmo de la figura 1. Todo paciente que requiera coronariografa, deber contar con estudio de perfusin miocrdica basal. La evaluacin y estratificacin de riesgo de cada paciente se har en forma individualizada y, de acuerdo a ello, cualquier variante al algoritmo aqu especificado estar sujeta al juicio clnico de los mdicos cardilogos antes mencionados.
Lo anterior se refiere a la evaluacin clnica y paraclnica pre-trasplante y solo para la definicin de riesgo coronario. La valoracin de riesgo cardiovascular perioperatorio en general, se har de acuerdo a los lineamientos ya establecidos para los pacientes de ciruga no cardiaca. La evaluacin para-clnica inicial deber incluir, en forma rutinaria, los siguientes estudios cardiolgicos bsicos: Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones Radiografa de trax (PA) Ecocardiograma transtorcico
Los estudios de ecocardiograma se realizarn de la manera habitual y debern incluir, de manera rutinaria, las siguientes mediciones y valoraciones: Clculo de masa ventricular izquierda, indexada. Valoracin de la funcin ventricular sistlica y diastlica. Movilidad y engrosamiento parietal. Bsqueda intencionada de datos sugestivos de hipertensin arterial pulmonar y su cuantificacin. Bsqueda intencionada de afeccin pericrdica y valvulopata.
Las solicitudes de ecocardiograma podrn ser solicitadas por los miembros del grupo de trasplantes

De considerarse pertinente, podr presentarse en sesin clnico-quirrgica del Departamento de Cardiologa, en presencia de algn representante o representantes no cardilogo(s) del comit de Trasplantes Renal. Los Doctores Pablo Hernndez y Jorge Oseguera sern los representantes del rea de Cardiologa, ante el Comit de Trasplantes del Instituto.
Figura 1: Algoritmo para la toma de decisin sobre la indicacin de coronariografa *ALTO RIESGO: presencia de al menos 1 factor de riesgo de los consignados en la tabla.
Las actividades de los Doctores antes mencionados, sern las siguientes: a. Conocer y participar en la evaluacin de los pacientes candidatos a TR catalogados como de alto riesgo. b. Facilitar el proceso de interconsulta y evaluacin de dichos pacientes c. Asistir a las sesiones conjuntas del Comit de Trasplantes, cuando as se requiera. d. Proponer las modificaciones pertinentes al proceso de evaluacin y seguimiento cardiolgico. Los mdicos adscritos al Departamento de Cardiologa, tendrn la obligacin de informar a los mdicos Cardilogos del Comit de Trasplantes, sobre cualquier asunto de inters al respecto de esta actividad.
6. NEUMOLOGA
La valoracin prequirrgica es por historia clnica y radiografa PA y lateral de trax. Se podrn solicitar estudios adicionales (gasometra arterial, pruebas de funcin respiratoria, tomografa de trax) en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar o con sospecha clnica de alguna alteracin pulmonar. Los pacientes que tengan hallazgos patolgicos en la radiografa de trax (ndulos o atelectasias) debern ser evaluados con tomografa de trax. Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, cardiopata isqumica y

menor sobrevida post-trasplante, por lo que deben ser incentivados a dejar de fumar. Los pacientes que tengan las siguientes condiciones respiratorias NO son candidatos para TR: Oxigenoterapia domiciliaria constante, su sobrevida a 5 20 aos es de 30%. Asma descontrolada. Cor pulmonar severo. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) severa o enfermedad restrictiva severa con los siguientes parmetros: FEV1 < 25% PO2 < 60 mmHg, que desatura con ejercicio < 90% Ms de 4 infecciones respiratorias bajas en los ltimos 12 meses Enfermedad moderada con evidencia de progresin Los mtodos diagnsticos para la bsqueda de enfermedad neoplsica sern los mismos que se emplean en la poblacin general. Se deber realizar mamografa en toda mujer mayor de 40 aos; citologa cervical y examen plvico independientemente de la edad. Para cncer colorrectal, depender de los factores de riesgo, si es un paciente con enfermedad inflamatoria 21 intestinal, historia familiar o personal de plipos adenomatosos o cncer hereditario de colon no polipomatoso se recomienda la realizacin de una colonoscopia. En cuanto al cncer de prstata se recomienda realizar tacto rectal y determinacin de antgeno prosttico especfico a todo paciente mayor de 50 aos. Todos aquellos pacientes que hayan tenido alguna enfermedad neoplsica deben estar libres de tumor por un periodo de tiempo que vara segn el tipo de cncer y que se calcula a partir de la erradicacin del tumor o de haber cumplido el esquema teraputico curativo. (Tabla 4, siguiente pgina)
Los pacientes con EPOC moderada o enfermedad restrictiva moderada con cualquiera de los siguientes parmetros tienen contraindicacin relativa para TR: FEV1 de 25 a 50%, se asocia a una sobrevida del 50% a seis aos. PO2 < 60-70 mmHg. Enfermedad restrictiva que desatura con ejercicio con SaO2 90%.
8. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Todo paciente con antecedente de accidente vascular cerebral o ataque isqumico transitorio deber esperar al menos 6 meses antes de ser sometido a TR. De igual forma aquellos pacientes con alto riesgo para eventos vasculares cerebrales (EVC) deben ser sometidos a una evaluacin detallada que incluya parmetros de laboratorio y gabinete como: electrocardiograma (descartar fibrilacin auricular), tomografa o resonancia magntica de crneo y ecosonograma
7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Las enfermedades neoplsicas son causa del 9-12% de mortalidad en pacientes trasplantados, por lo que todo tipo de cncer deber tratarse antes de llevar a cabo el TR.

Doppler de cartidas. Los pacientes con diagnstico de ERPA y que tienen historia familiar de hemorragia subaracnoidea o sntomas neurolgicos deben ser evaluados con TC crneo, RM o angiografa para descartar aneurismas cerebrales.

Tabla 4. Periodos libres de tumor recomendados para realizar TR en pacientes con neoplasias pretrasplante
9. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

La presencia de enfermedad vascular perifrica (EVP) no es una contraindicacin absoluta para un TR, sin embargo el riesgo de muerte es mayor en estos pacientes. De igual forma, los pacientes con aneurismas abdominales grandes no corregidos, con enfermedad oclusiva de las arterias iliacas comunes, con gangrena activa o con eventos ateroemblicos recientes no son candidatos para TR. Para detectar a estos pacientes, aparte de ser evaluados con una historia clnica completa, durante la exploracin fsica se deben revisar de forma detenida los pulsos perifricos, de igual forma, en caso de sospecha se debe realizar ultrasonido Doppler de miembros perifricos o ultrasonido abdominal si se busca aneurisma abdominal.
Tipo de cncer Ca vesical *Lesiones superficiales de bajo grado Ca de mama *Lesiones in situ *Estadio III o IV CaCu localizado Ca colorrectal *Enfermedad localizada (Duke A o B1) Enfermedad linfoproliferativa Ca pulmonar Melanoma *Enfermedad in situ Ca basocelular Ca epidermoide de piel Ca de prstata *Enfermedad avanzada Ca renal *Wilms *Menor 5 cm *Mayor 5 cm Ca testicular Ca de tiroides
Tiempo mnimo de espera 2 aos *No requiere tiempo de espera 5 aos *2 aos *Se contraindica el TR 2 aos 5 aos *2-5 aos 2 aos 2 aos 5 aos *2 aos No requiere tiempo de espera despus de la escisin quirrgica 2-5 aos, dependiendo la inmunosupresin* 2 aos *No se recomienda TR *1 ao, con nefrectoma previa *2 aos *5 aos 2 aos 2 aos
10. GASTROINTESTINAL
No todos los pacientes deben recibir de forma rutinaria la valoracin por un gastroenterlogo, sin embargo puntos importantes a recordar sobre esta especialidad son: Los pacientes con lcera pptica activa: no deben ser sometidos a TR hasta que la enfermedad sea tratada de forma exitosa. De igual forma la endoscopia superior solo debe realizarse en pacientes con sntomas de enfermedad cidopptica. Los pacientes con colelitiasis asintomtica no tienen contraindicacin para TR y no deben ser sometidos a tratamiento quirrgico.
*El Ca epidermoide si est erradicado no requiere tiempo de espera .
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Los pacientes con antecedente de colecistitis o sntomas sugerentes de este diagnstico deben ser investigados para la presencia de litos. Si se encuentra litos durante la valoracin los pacientes deben ser sometidos a colecistectoma antes del TR. Los pacientes con historia de diverticulitis deben ser evaluados y considerados para colectoma parcial antes del TR. Los pacientes con un episodio agudo de pancreatitis no deben ser sometidos a TR en los primeros 6 meses despus de dicho episodio. Sin embargo, los pacientes con pancreatitis crnica que no hayan cumplido un ao en remisin, tienen contraindicacin relativa para el TR. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa tienen contraindicacin absoluta para TR. terminar el esquema de vacunacin (un mes despus de la ltima dosis) deben medirse anticuerpos vs el antgeno de superficie de VHB para asegurar que el paciente ha desarrollado inmunidad contra dicha infeccin. Los pacientes con alto riesgo para cncer heptico (infeccin VHB crnica o infeccin VHC o ambas) deben ser evaluados utilizando tomografa/US abdominal y alfafetoprotena como parte de su protocolo pretrasplante. De confirmarse el diagnstico de cncer heptico, el TR generalmente no se recomienda a menos que sea un trasplante en bloque rin-hgado y el paciente rena caractersticas (por el Carcinoma heptico) para este tipo de procedimiento. Infeccin por Virus de la Hepatitis B Los pacientes con infeccin por el VHB que se someten a TR tienen mayor mortalidad pero no tienen contraindicacin para TR. Una vez que se diagnostica la infeccin se debe buscar replicacin activa del virus con elevacin de las transaminasas, antgeno e VHB positivo y/o carga viral positiva para VHB. De igual forma estos pacientes deben ser sometidos a biopsia heptica para evaluar la severidad/actividad de la infeccin. Si en dichos estudios se encuentra infeccin activa los pacientes deben recibir tratamiento con lamivudina o interfern alfa en el perodo pre y postrasplante. Los pacientes tratados en el perodo pretrasplante que no presentaron respuesta tienen mayor riesgo de progresin de la enfermedad heptica despus del TR.
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11. ENFERMEDADES HEPTICAS

Todos los pacientes candidatos a TR debern ser evaluados para descartar enfermedad heptica. La valoracin incluye historia clnica, exploracin fsica, pruebas de funcin heptica y perfil de hepatitis. En aquellos que se encuentre alguna anormalidad se solicitar US heptico y estudios complementarios, incluso puede requerirse de biopsia heptica. En caso de documentarse hepatopata avanzada deber considerarse trasplante en bloque hgado-rin. Los pacientes con una prueba de HBsAg negativa debern ser vacunados contra dicho virus y deben tener al menos 1 dosis de dicha vacuna previa al trasplante. Al
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Infeccin por Virus de la Hepatitis C Los pacientes con infeccin por el VHC deben ser considerados para TR ya que no tienen mayor mortalidad comparados con el resto de los pacientes con TR. Sin embargo todos los pacientes positivos para VHC deben ser valorados para descartar crioglobulinemia activa o infeccin activa (carga viral positiva). En aquellos en los que se encuentre una carga viral positiva debern someterse a una biopsia heptica y de acuerdo a resultado evaluar tratamiento pre-trasplante Los pacientes positivos para VHC con viremia documentada pueden ser sometidos a TR de un donador tambin positivo para VHC con un consentimiento informado. pacientes con anuria >6 meses, ya que algunos requerirn maniobras para aumentar capacidad vesical previo al trasplante debido a la atrofia vesical. Debern realizarse estudios urodinmicos en caso de sospechar vejiga neurognica y en pacientes jvenes cuando se desconozca la causa de la insuficiencia renal. El trasplante renal no est contraindicado en caso de vejiga disfuncional, ya que estos pacientes pueden ser manejados con sondaje vesical, o con tratamiento quirrgico en algunos casos; la valoracin ser individualizada. El reflujo vesicoureteral de alto grado predispone a la infeccin postrasplante, por lo que la ciruga correctiva (reimplantacin ureteral o nefrectoma) debe considerarse antes del trasplante. Se realizar nefrectoma pretrasplante en casos de pielonefritis crnica, litos infectados, uropata obstructiva complicada con infeccin crnica, proteinuria importante que no responde a tratamiento mdico, hipertensin que no responde a tratamiento mdico, enfermedad de riones poliqusticos con riones muy grandes que impidan la colocacin del injerto, sangrado o infeccin recurrente y masa renal sospechosa de carcinoma.
12. UROLOGA
La evaluacin urolgica de rutina consistir en una historia clnica completa y una adecuada exploracin fsica. Se realizar ultrasonido renal inicial en todos los pacientes candidatos a trasplante renal. En caso de enfermedad renal qustica adquirida o autosmica dominante, se solicitar tomografa computarizada anual para vigilancia de posible riesgo neoplsico. Se realizarn estudios diagnsticos de extensin en aquellos casos que tengan alguna alteracin urolgica. Se realizar cistouretrograma en los casos de infeccin de vas urinarias (IVU) recurrentes, pielonefritis, historia de reflujo vesicoureteral, historia de retencin urinaria o cualquier otra anormalidad con patrn urolgico obstructivo. As mismo, a
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13. HEMATOLOGA
La valoracin hematolgica de rutina en pacientes candidatos a TR debe incluir una biometra hemtica completa, con cuenta diferencial; y tiempos de coagulacin. La
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presencia de citopenias no es contraindicacin absoluta para TR, sin embargo estos pacientes debern ser valorados por el hematlogo para investigar la causa. Es muy frecuente que los pacientes tengan anemia, debida a la uremia o a deficiencia de hierro, regularmente la anemia revierte despus del trasplante; sin embargo es importante identificar y tratar las causas reversibles, as como descartar malignidad. Aquellos pacientes con trombofilia o estados de hipercoagulabilidad tienen mayor incidencia de trombosis o rechazo del injerto, por lo que estos pacientes debern recibir terapia anticoagulante. Cuando se requieran transfusiones sanguneas pretrasplante los pacientes debern recibir paquetes globulares filtrados y/o radiados. 1. Evaluacin ginecolgica, revisin de resultados de la citologa cervical y deteccin del VPH. Cuando se detecte displasia y/o infeccin por el VPH la Clnica de Salud Reproductiva continuar con el protocolo establecido para estas pacientes. 2. Proporcionar informacin acerca del riesgo de enfermedades de transmisin sexual y asesoramiento para su prevencin y deteccin oportuna. 3. Proporcionar asesoramiento anticonceptivos. del uso de
Este aspecto es de extrema relevancia para prevenir el embarazo, particularmente cuando las condiciones clnicas de la paciente no sean las ptimas. Cuando se requiera se prescribir el mtodo anticonceptivo ms adecuado. Las pacientes candidatas a trasplante que an no han iniciado vida sexual, tambin debern ser enviadas a la consulta para asesoramiento. Vacunar contra VPH cuando aplique.
14. GINECOLOGA
A todas las pacientes del gnero femenino, candidatas a trasplante renal en el INCMNSZ, que se encuentren en proceso de evaluacin para el procedimiento de trasplante, ya sea de donador vivo o de donador fallecido, se les solicitar citologa crvico-vaginal (Papanicolaou) con bsqueda de infeccin por VPH de alto y bajo riesgo (Captura de hbridos). A partir de 2 semanas despus de efectuado el estudio las pacientes debern ser enviadas a la Clnica de Salud Reproductiva para:
15. DENTAL Y OTORRINOLARINGOLOGA

El objetivo de la evaluacin del receptor de trasplante renal por estos dos especialistas es el descartar y erradicar focos spticos antes de realizar el procedimiento. En nuestra institucin se solicita, previo a la consulta con el otorrinolaringlogo, radiografa o tomografa de senos paranasales y cultivos de exudado nasal y farngeo.
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Es importante tambin la revisin por un odontlogo para realizar tratamientos para erradicar caries, gingivitis o cualquier otro foco de infeccin previo al trasplante. Previo a la consulta de dental, se solicitar ortopantomografa. Para trasplante de donador fallecido, se deber reevaluar despus del trasplante si no hay valoraciones recientes. 1) Capacidad de comprensin (capacidad cognitiva): se realizar con elementos psiquitricos clnicos siendo necesario, en algunos casos dudosos, la aplicacin de pruebas psicolgicas para establecer coeficiente intelectual preciso. 2) Presencia de padecimientos psiquitricos especficos tales como: trastornos del estado de nimo (depresin mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs postraumtico y fobias especficas), psicosis agudas y/o crnicas (delirium, esquizofrenia, demencia). Deber establecerse en la medida de lo posible si estos son primarios o secundarios a la enfermedad de base y/o tratamientos requeridos para la misma (medicamentos, hemodilisis, etc.) 3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el autocuidado, la adherencia y la adecuada relacin mdico-paciente tales como conductas dependientes, esquizotpicas, inestables o sociopticas. 4) Consumo de substancias adictivas tales como tabaco, bebidas alcohlicas, benzodiacepinas, marihuana, cocana, opiceos, etc. Ser necesario establecer si se trata de un consumo perjudicial o una adiccin franca segn criterios de la OMS a fin de prescribir tratamiento especfico y correcto.
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16.
PSICOSOCIALES
Todos los pacientes en protocolo de trasplante renal (TR) debern ser sometidos a una evaluacin de sus condiciones socioculturales y econmicas por parte de una trabajadora social y de la condicin mental por parte de un psiquiatra con experiencia en trasplantes. La evaluacin del estado mental es imprescindible en el contexto mdico, psicosocial, tico y legal de todo comit de trasplantes con el fin de garantizar que el paciente comprenda el proceso de forma correcta para cumplir con las indicaciones mdico-quirrgicas y con el requisito de un consentimiento informado vlido (Art. 25 de la Ley General de Salud), as como asegurar en lo posible la adherencia mxima por parte del trasplantado para colaborar con el xito del procedimiento. La valoracin de la condicin mental del receptor en el INNSZ se encuentra a cargo de mdicos especialistas en psiquiatra con conocimiento de los aspectos biolgicos y psicolgicos de los trasplantes. De manera inicial comprende al menos dos consultas previas al procedimiento donde se evala a travs de entrevista especializada:
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5) Grado de informacin real de: enfermedad, caractersticas del trasplante (tiempos, costos, pros/contras), manejo posterior (medicamentos, dieta, cuidados especiales) y expectativas psicosociales en el procedimiento. En caso de ser insuficiente y/o inadecuada se comentar con el residente de nefrologa responsable de trasplantes en ese momento a fin de resolver la situacin de inmediato. (Art. 34 de la Ley General de Salud) 6) Asegurarnos (en complemento con la valoracin de trabajo social) de la red primaria de apoyo real. Las contraindicaciones para realizar un trasplante por condiciones psiquitricas son mnimas y, en la mayora de las ocasiones, relativas ya que dependen de que la situacin problema sea superada por el paciente. Sin embargo, nunca debern ser minimizadas y la decisin final en caso de controversia deber ser establecida en TODOS LOS CASOS posterior a la discusin del caso por los miembros del Subcomit de Trasplante Renal. Se han considerado como contraindicacin las siguientes: 1) Problemas de comprensin de la informacin derivados de coeficiente intelectual menor a 80 (OMS), en cuyo caso se evaluar a profundidad la red de apoyo con la que cuenta el paciente a fin de ser presentado a consideracin del comit. 2) Presencia de sintomatologa psiquitrica aguda que interfiera con la comprensin y/o el autocuidado. En este caso se iniciar tratamiento especfico y se re evaluar su condicin cada mes hasta mejora. El psiquiatra ser responsable de dosificar de manera correcta los psicofrmacos de acuerdo a las condiciones renales as como de evitar los que pudieran causar nefrotoxicidad. 3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier tipo. Se solicitar un tiempo de abstinencia de 6 meses para poder proceder al trasplante. 4) Conductas que evidencien con toda claridad problemas de apego al protocolo (inasistencia a sus citas generales, inadecuado seguimiento de las indicaciones higinico/dietticas, toma irregular de medicamentos, conductas de alto riesgo, etc.). En este caso se trabajar psicolgicamente con el paciente hasta que demuestre 6 meses de mejora en la adherencia. 5) Evidencia de conductas por parte del paciente y/o familiares que vayan en contra de la tica mdica o la ley. (Art. 327 de la Ley General de Salud) La evaluacin psiquitrica del Comit Institucional de Trasplantes se encuentra bajo la responsabilidad desde 1999 de la Dra. Judith Gonzlez Snchez quien supervisa de manera directa todos los casos tanto a nivel de hospitalizacin como de consulta externa.
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Durante la hospitalizacin sern evaluados los pacientes que sean internados para adelantar protocolo o en quienes se haya realizado diagnstico reciente que los ubique en probabilidad de trasplante de mediano a largo plazo. No se contempla en este caso quienes se encuentren incompletos en vsperas del procedimiento, esto con el fin de evitar problemas para el paciente ante la eventual deteccin de condiciones psiquitricas que requieran de tiempo adicional para su manejo de acuerdo a los puntos antes mencionados. A nivel de consulta externa, se cuenta con la clave 0481 para envo de pacientes a Psiquiatra Trasplantes y con la 0103 con dos espacios por semana para parejas que inician protocolo. La canalizacin de pacientes a la consulta de psiquiatra general, tanto de primera vez como subsecuente, retrasar la evaluacin ya que sern enviados sin valoracin especializada a la consulta correspondiente por normativa interna del servicio de Psiquiatra. Es importante mencionar que la consulta de psiquiatra trasplantes se encuentra saturada a 6-8 meses debido a personal y espacios insuficientes por lo que, los casos especialmente urgentes, podrn ser comentados con la Dra. Gonzlez de manera directa a fin de encontrar alternativas en beneficio de los pacientes. En caso de que se requiera una valoracin urgente para un receptor de donador fallecido que tenga incompleto su protocolo se pueden comunicar en cualquier momento al 5554196843 para cubrir este requisito.
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Todos los pacientes tanto de donador vivo como fallecido contarn con citas subsecuentes para actualizar su valoracin hasta que se lleve a cabo el trasplante; posteriormente sern evaluados cada 3 meses para facilitar su rehabilitacin psicosocial. Al cabo de un ao sern dados de alta si sus condiciones emocionales lo permiten dejando cita abierta en caso necesario.
17. RIESGO INMUNOLGICO

En trasplante de donador vivo, se debe confirmar compatibilidad de grupo sanguneo antes de realizar las pruebas inmunolgicas (ver tabla 5).
Tabla 5. Compatibilidad segn el grupo sanguneo.
Receptor O A1 A2 B A1B A2B Puede ser su Donador O A1 / O A2 / O B/O A1B / A1 / B / O A2B / A2 / B / O
Las pruebas inmunolgicas que deben realizarse antes del trasplante son: 1) Tipificacin HLA 2) Prueba Cruzada 3) Determinacin de anticuerpos anti-HLA y anti-MICA.
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1) Tipificacin HLA: Actualmente se pueden tipificar el HLA-A, -B, -C, -DR, DQ y DP, as como MICA, pero vara de laboratorio a laboratorio. Si bien existe la tcnica por serologa (baja resolucin), actualmente en el Instituto se utilizan tcnicas basadas en DNA (mediana resolucin). Estos antgenos son muy polimrficos (ver Tabla), de tal manera que se han identificado mltiples alelos y siguen incrementndose con el paso del tiempo. La capacidad para diferenciarlos depende de la resolucin del mtodo, siendo la secuenciacin la tcnica de mayor resolucin.
Tabla 6. Polimorfismo de algunos genes del sistema HLA para el ao 2010. CLASE I HLA-A HLA-B HLA-C HLA-E HLA-F HLA-G Alelos 1519 2069 1016 10 22 46 CLASE II HLA-DRA HLA-DRB(1-9) HLA-DQA1 HLA-DQB1 HLA-DPA1 HLA-DPB1 Alelos 3 966 35 144 28 145 MIC MICA MICB Alelos 73 31
anticuerpos especficos en los sujetos aloinmunizados. Cuando los donadores son padres o hijos, siempre compartirn 1 haplotipo, pese a ello es relevante tipificarlo para saber si los anticuerpos detectados son donador especfico. Si dona un hermano(a) hay 25% probabilidad de que compartan 2 haplotipos, 50% de que compartan 1 haplotipo y 25% de que compartan 0 haplotipos. Cuando comparten 2 haplotipos, el pronstico es infinitamente mejor, se puede no dar induccin y despus de 6 a 12 meses dejar con doble esquema de inmunosupresin, por ello, siempre habr que tipificar a todos los hermanos dispuestos a donar aunque otro familiar quiera estar como primera opcin. 2) Pruebas cruzadas: La prueba cruzada pretende identificar anticuerpos presentes en el receptor, en concentracin clnicamente relevante y con actividad citotxica (funcionales), que pudieran ocasionar un rechazo hiperagudo o agudo acelerado. Siempre se hace con linfocitos del donador y suero del receptor. Tanto la tcnica de citotoxicidad dependiente de complemento (CDC) y sus variantes donde se amplifica con inmunoglobulina (CDC-AHG) como la Citometra de Flujo (CF) usan linfocitos, de tal manera que de ser positiva habla de anticuerpos dirigidos contra antgenos de membrana celular (HLA y no HLA, excepto MICA que no se expresan en linfocitos), por lo tanto todos esos anticuerpos son Donador Especfico. Si bien, la tcnica por CDC es mucho menos sensible (requiere la existencia de niveles muy altos de
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Sus implicaciones clnicas son claras, esta diversidad de polimorfismos de los antgenos del MHC hace que la probabilidad de que un potencial receptor de trasplante renal encuentre un donador no relacionado con los mismos alelos HLA sea menor de 1:1000,000. Por otro lado, cada antgeno puede generar
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anticuerpos para ser positiva), es considerada el mtodo estndar a nivel mundial.
3) Determinacin de Anticuerpos:
trasplante, de ah que en los algoritmos de manejo propuestos se propone solo Single Antigen y un %PRA calculado a partir de esa prueba (eliminando el %PRA tradicional). La combinacin de pruebas muestra varios escenarios (ver tabla 7)
Tabla 7. Escenarios clnicos segn pruebas inmunolgicas.
PC x CDC POS NEG PC x CF POS POS Acs Donador Interpretacin y Sugerencias Especfico x LUMINEX POS Ttulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del trasplante, CONTRAINDICACIN ABSOLUTA. POS Ttulos moderados. No contraindica el trasplante, pero se sugiere Plasmafresis preTx e induccin con timoglobulina para mejorar el pronstico. Se espera un incremento en Rechazos Humorales (si es posible buscar otro donador). NEG Ttulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o diferentes a HLA (MICA, Antgenos menores, Anti-endotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto previo. POS Ttulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Induccin con Timoglobulina. El pronstico se espera BUENO. NEG Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar induccin con Basiliximab
Adems de la prueba cruzada cuyo fin es detectar anticuerpos preformados, existen otras pruebas que pretenden ser ms especficos al identificar dichos anticuerpos, estas tcnicas son: a) Serologa por CDC.- Que medir el %PRA (Panel de Anticuerpos Reactivos expresado en %). b) ELISA. c) Citometra de Flujo (CF) con Microperlas. d) Luminex. Solo la tcnica serolgica (CDC) usa un panel de linfocitos previamente tipificados (superficie celular), mientras que las otras tcnicas usan antgenos purificados que artificialmente se pegan a una placa de ELISA o a microperlas de silicn para uso en CF o Luminex. Mientras que CDC solo puede darnos %PRA, el resto tiene reactivos para hacer tamizaje, %PRA y Single Antigen, donde solo vara el nmero de antgenos fijados en dicha superficie. Cada pocillo de ELISA o microesfera contiene: 18 antgenos (para tamizaje), 6 antgenos (para %PRA) y un antgeno HLA (para Single Antigen. Con mucho, Single Antigen dar la mejor informacin (especfica y exacta) para su uso antes o despus del
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NEG
POS
NEG NEG
NEG NEG
Enseguida se muestran los algoritmos propuestos para la evaluacin y conducta de eleccin del tratamiento de preparacin o desensibilizacin y la terapia de induccin a elegir, basados en el riesgo inmunolgico.
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Figura 2. Algoritmo para valorar el riesgo inmunolgico en
trasplante de donador fallecido o vivo (siguiente pgina).
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18. RECEPTOR DONADOR CADAVRICO.
Los pacientes que no cuentan con un donador vivo, se podrn considerar para trasplante de donador cadavrico. Los requisitos para ingreso a lista de espera son: 1) Evaluacin por nefrologa. 2) Evaluacin por cardiologa. 3) Evaluacin por psiquiatra. 4) Determinacin de PRA. Una vez que se tenga las evaluaciones anteriores, un mdico del Departamento de Nefrologa y Metabolismo Mineral evaluar el caso y determinar si existen evaluaciones complementarias necesarias o contraindicaciones mdicas. Previo al ingreso a lista de espera, el paciente deber tener evaluacin por parte del Trabajo Social de Trasplantes, donde se determinar si el paciente puede tener acceso al esquema de inmunosupresin y desensibilizacin que se considere adecuado, en base a su riesgo inmunolgico. En caso de pacientes en segundo trasplante, podrn ingresar a lista de espera cuando la TFGe por MDRD o frmula equivalente sea menor o igual a 15 ml/min. Los pacientes en lista de espera debern contar con una evaluacin anual por ciruga de trasplante, donde se evaluar la potencial tcnica quirrgica a realizar y se dar informacin al paciente. Un IMC mayor a 30, se considera una
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contraindicacin. Sin embargo el IMC no refleja el tipo de obesidad del paciente o la distribucin de la grasa corporal, por lo que pacientes con IMC mayor a 30 pudieran ingresar a lista de espera, previa autorizacin por parte del servicio de ciruga, quien avalar que dicho paciente no presenta una dificultad tcnica extraordinaria para el implante de un injerto. Pacientes inactivos: Los pacientes en lista de espera y que desarrollen alguna condicin que contraindique temporalmente el trasplante por un periodo mayor a 6 meses, se inactivarn, agregando en el expediente una nota firmada por dos miembros del comit de trasplante, donde se especifique el motivo de la inactividad y los requisitos para la reactivacin. El paciente conservar su posicin en la lista de espera al resolverse el problema responsable de la inactivacin.
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PARTE II Evaluacin del donador

1. GENERALIDADES
Al valorar a los posibles donadores inicialmente deber establecerse la compatibilidad entre el donador y el receptor del TR mediante la determinacin del grupo sanguneo ABO, nmero de haplotipos compartidos en casos de donadores vivos relacionados, as como mismatches o disparidades antignicas HLA en casos de donador vivo no relacionado y donador fallecido, y realizacin de prueba cruzada. Cuando se tienen varios posibles donadores vivos relacionados compatibles, se seleccionar al que comparta ms haplotipos y tenga la edad ms conveniente. En general se prefieren los donadores que estn relacionados biolgicamente a aquellos emocionalmente relacionados. Las principales metas que se perseguirn en la evaluacin del donador ser minimizar los riesgos inmediatos y futuros en la salud del donador y del receptor. La evaluacin del donador tiene varios pilares: inicialmente una evaluacin psicosocial y despus una evaluacin mdica donde se har nfasis en funcin renal, estado cardiovascular, enfermedades infecciosas y neoplsicas y finalmente la evaluacin quirrgica.
2. EVALUACIN PSICOSOCIAL
Al igual que en la valoracin del receptor, todo individuo que se proponga como donador renal deber ser evaluado tanto por trabajo social como por el equipo de psiquiatra trasplantes. El objetivo de dicha intervencin se orienta bsicamente a evaluar la competencia mental y la estabilidad emocional de un individuo sano que se someter a una ciruga mayor para beneficiar a otro. Contempla tambin factores ticos y legales a fin de minimizar el riesgo psicosocial del proceso. El donador ser evaluado al menos en dos sesiones previas al trasplante considerando los siguientes aspectos: 1) Capacidad de comprensin (capacidad cognitiva): se realizar con elementos psiquitricos clnicos siendo necesario, en algunos casos dudosos, la aplicacin de pruebas psicolgicas para establecer coeficiente intelectual preciso. 2) Presencia de padecimientos psiquitricos especficos tales como: trastornos del estado de nimo (depresin mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs postraumtico y fobias especficas), psicosis agudas y/o crnicas (delirium, esquizofrenia, demencia). 3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el libre albedrio en la toma de decisiones o cuestionar
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el altruismo del proceso tales como conductas dependientes, inestables o sociopticas. 4) Consumo de substancias adictivas tales como tabaco, bebidas alcohlicas, benzodiacepinas, marihuana, cocana, opiceos, etc. Ser necesario establecer si se trata de un consumo perjudicial o una adiccin franca segn criterios de la OMS a fin de prescribir tratamiento especfico y correcto. 5) Grado de informacin real de: caractersticas del trasplante (tiempos, costos, pros/contras), riesgos posibles (corto, mediano y largo plazo), expectativas (utilidad y oportunidad). En caso de ser insuficiente y/o inadecuado se comentar con el residente responsable de trasplantes en ese momento a fin de resolver la situacin de inmediato. (Art. 34 de la Ley General de Salud) 6) Relacin real con el receptor (relacionado vs no relacionado), motivaciones para donar y apoyo en su decisin de la red primaria de apoyo. 7) En caso de donador no relacionado la valoracin deber ser realizada por dos especialistas por separado a fin de garantizar a nivel institucional lo expresado en el consentimiento expreso ante notario pblico. En cuanto a las contraindicaciones, en este caso si existen algunas absolutas ya que van en contra de la legislacin actual. De cualquier manera no debern ser interpretadas de manera directa e individual siendo necesaria la discusin por parte de los integrantes del Subcomit de
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Trasplante Renal para asegurar la trasparencia de la decisin. Estas son: 1) Problemas de comprensin de la informacin derivados de coeficiente intelectual menor a 80 (OMS) o de trastornos psiquitricos mayores como la esquizofrenia, demencia o trastorno bipolar. Esto descarta de manera definitiva al donador en base al Art. 333 de la Ley General de Salud. 2) Presencia de sintomatologa psiquitrica aguda que interfiera con la comprensin y/o el libre albedro de manera temporal. En este caso se iniciar tratamiento especfico y se re evaluar su condicin cada mes hasta mejora. 3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier tipo. Se solicitar un tiempo de abstinencia de al menos 6 meses para poder proceder al trasplante. 4) Conductas que evidencien con toda claridad coercin de cualquier tipo o venta de rganos de manera abierta o encubierta. Se evaluarn en su momento cualquier otra condicin que vaya en contra de la tica mdica o la ley. (Art. 327 de la Ley General de Salud) 5) Discrepancias entre la evaluacin psicosocial y lo expresado en el consentimiento legalizado ante notario. En este caso, es posible que el Subcomit de Trasplante Renal decida de manera interna la continuidad del protocolo.
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6) Negativa o arrepentimiento por parte del donador en cualquier momento del proceso, en cuyo caso se brindar proteccin psicolgica y social al mismo a fin de preservar la confidencialidad de la decisin ante el receptor y su familia. Para la evaluacin de los donadores se cuenta con las mismas vas de canalizacin y seguimiento que las expresadas en el rubro correspondiente al receptor. Ecocardiograma en 2 dimensiones: en caso de encontrar soplos anormales y cuando tenga antecedente de sncope, mareo o palpitaciones. Holter: cuando exista la historia no confirmada de arritmia o en caso de antecedente de sncope, mareo o palpitaciones. 4.1 HIPERTENSIN Se tomar la presin arterial media por lo menos en tres ocasiones e idealmente hasta 10 veces. Si el paciente tiene factores de riesgo (antecedente familiar de hipertensin o enfermedad cardiovascular, edad >50 aos, etc.), se recomienda realizar un monitoreo continuo ambulatorio por 24 horas. Prueba de esfuerzo: Antecedente de tabaquismo importante, historia familiar de enfermedad coronaria temprana, anormalidades en el ECG (datos de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama derecha, anormalidades del segmento ST). 4.2 DIABETES MELLITUS Deber solicitarse curva de tolerancia a la glucosa a todos los pacientes candidatos a donacin renal, siendo la raza mexicana un factor de riesgo para DM. Se contraindica el trasplante cuando haya diagnstico de diabetes mellitus: glucemia en ayuno >= 126 mg/dL en dos o ms ocasiones y/o glucemia dos horas posprandial >= 200 en dos o ms ocasiones.
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3. ASPECTOS TICOS
Antes de la donacin se deber asegurar que no exista ganancia secundaria o coercin sobre el donador, ya sea por la familia o por el grupo mdico, siendo un derecho del donador arrepentirse en cualquier momento del proceso de donacin. Es por lo tanto una obligacin tica del grupo mdico el proteger desde el punto de vista psicolgico y social la determinacin del donador.
4. EVALUACIN CARDIOVASCULAR
Son criterios de exclusin la presencia de diabetes mellitus, hipertensin, enfermedad coronaria, cardiomiopata dilatada, insuficiencia cardaca, arritmias con sintomatologa clnicamente significativa y enfermedades valvulares sintomticas. Se realizar electrocardiograma a todos los donadores y se realizarn estudios de extensin en casos seleccionados:
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Los individuos que tengan glucosa anormal en ayunas o intolerancia a los carbohidratos debern incentivarse a realizar cambios en su estilo de vida que incluya control del peso, dieta, ejercicio y dejar de fumar, para despus revalorar la posibilidad de la donacin, siempre y cuando no tengan otros factores de riesgo cardiovascular. 4.3 SOBREPESO En lo que se refiere al peso del donador, se sabe que los donadores que tienen un IMC > 27 kg/m2 al momento de la donacin tienen mayor frecuencia de presentar hipertensin arterial, proteinuria y deterioro de la funcin renal en el futuro; adems de mayor morbilidad quirrgica, en especial en lo que se refiere a la herida quirrgica. Por lo tanto todos los pacientes donadores debern alcanzar un IMC <27 kg/m2 para poder realizar el TR. consentimiento informado se har nfasis en el riesgo aumentado de presentar proteinuria y deterioro de la funcin renal por tener el antecedente de tabaquismo. El donador renal deber dejar de fumar por lo menos 4 semanas antes del procedimiento quirrgico.
6. EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

Como parte de la evaluacin del donador se solicitar examen general de orina y recoleccin de orina de 24 horas (para determinar proteinuria y depuracin de creatinina). La tasa de filtracin glomerular calculada en orina colectada en 24 horas deber ser mayor de 80 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal, con una depuracin de creatinina mayor a 80 ml/min. 6.1 Alteraciones del Examen general de orina. En caso de haber proteinuria, deber descartarse la infra o supracoleccin de la orina as como ciertas condiciones (fiebre, infecciones urinarias o ejercicio intenso) previas a la recoleccin. En caso de persistir la proteinuria, si esta es menor de 300 mg/da y no hay factores de riesgo para enfermedad renal, podr considerarse para donar en caso de que la albmina urinaria sea negativa. De otra forma, la donacin est contraindicada con proteinuria mayor de 250 mg/da. En caso de hematuria microscpica se deber descartar contaminacin por sangrado menstrual, presencia de infecciones urinarias (se solicitar urocultivo), litiasis, enfermedades malignas (se puede solicitar citologa urinaria). En caso de que todos estos exmenes sean negativos se valorar la realizacin de una biopsia renal. La donacin est contraindicada en caso de que haya anormalidades
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5. EVALUACIN PULMONAR
Se recomienda realizar pruebas de funcin respiratoria slo en caso de que en la historia clnica o la exploracin fsica haya datos sugerentes de enfermedad pulmonar, no se realizarn de manera rutinaria. Cualquier enfermedad pulmonar moderada o severa es contraindicacin absoluta para donar. Los pacientes que tienen el antecedente de tabaquismo debern incentivarse para dejar de fumar; en el
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glomerulares en la biopsia o en caso de enfermedad maligna en el tracto urinario. Si se demuestra una etiologa benigna se puede realizar el trasplante; sin embargo, ser importante un seguimiento estrecho tanto en el receptor como en el donador. En caso de piuria microscpica, deber descartarse infeccin urinaria con la realizacin de un urocultivo; se descartar prostatitis en los hombres, y tuberculosis renal para lo cual se solicitar cultivo para BAAR en tres muestras de orina matutina. Si todos los exmenes son negativos se valorar la realizacin de una biopsia renal para descartar nefritis intersticial y pielonefritis crnica. La donacin est contraindicada en caso de tuberculosis renal, nefritis intersticial o pielonefritis. 6.2 Nefrolitiasis. La historia de nefrolitiasis con un estudio metablico normal o con bajo riesgo para desarrollar clculos (pacientes con un slo episodio, con ms de 10 aos sin litos o que hayan expulsado el clculo sin complicaciones) no impide que un sujeto pueda ser considerado como donador renal. Las contraindicaciones para la donacin en individuos con litiasis son: enfermedades congnitas (oxaluria, cistinuria), hipercalciuria, hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocitraturia, presencia de litiasis bilateral, litos coraliformes que se asocien a infecciones crnicas; litiasis secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal, acidosis tubular renal y litos mayores de 1.5 cm. 6.3 Enfermedades renales familiares. Las enfermedades renales familiares tambin deben ser evaluadas en el donador, con el objetivo de descartar la posibilidad de que se presenten en forma tarda; algunas de estas enfermedades son: la enfermedad poliqustica renal, la nefropata por IgA, el lupus eritematoso sistmico, el sndrome hemoltico urmico y el sndrome de Alport. En el caso especial de antecedente familiar de enfermedad poliqustica, una tomografa normal despus de los 30 aos de edad, asegura prcticamente la ausencia de la enfermedad en ese individuo. En caso de pacientes de 20 a 30 aos, se recomienda realizar estudios genticos para descartar la enfermedad. En caso de enfermedad de Alport por ser una enfermedad ligada al cromosoma X en el 80% de los casos, podrn ser donadoras todas las familiares femeninas si tienen un examen general de orina normal, y en el caso de los familiares varones, podrn donar si son mayores de 20 aos y no tienen hematuria. Si existe antecedente familiar de LEG, deber descartarse la enfermedad antes de la donacin, se solicitar en todo posible donador: Anticuerpos antinucleares, niveles de complemento, y anticuerpos antifosfolpido a juicio del mdico.
7. ENFERMEDADES NEOPLSICAS.
Se debern realizar las pruebas de tamizaje recomendadas para la poblacin general, segn la edad del paciente.
Tabla 8. Estudios de tamizaje para cncer en donadores.
Cncer
Cncer colorrectal Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de prstata
Mtodo diagnstico
Edad
Sangre oculta en heces, tacto rectal 50 aos Exploracin mamaria y mamografa 40 aos Papanicolaou y examen plvico 18 aos Antgeno prosttico especfico y tacto rectal 50 aos
En caso de presencia de sangre oculta en heces en un sujeto mayor a 50 aos, se recomienda colonoscopa y valoracin proctolgica.
Son contraindicacin para la donacin el haber tenido antecedente de: melanoma, cncer renal o urolgico, coriocarcinoma, cncer hematolgico, gastrointestinal, pulmonar, o de mama, o gamapata monoclonal. En caso de
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alguna otra enfermedad neoplsica, podr llevarse a cabo la donacin si la enfermedad est curada y se ha descartado el potencial de transmisin; la autorizacin estar a cargo de un mdico onclogo. En caso de tuberculosis activa (cultivo positivo) se deber dar tratamiento antifmico con 4 drogas. El diagnstico de tuberculosis renal se considerar como contraindicacin absoluta para donar el rin; se podr considerar realizar la donacin cuando se cumplan los siguientes requisitos (todos): despus de al menos 2 meses de tratamiento, con evidencia de mejora clnica y con cultivos para micobacterias negativos.
8. ENFERMEDADES INFECCIOSAS .
En general, todos los donadores no debern tener evidencia de infeccin crnica. Se determinar en todos los pacientes candidatos a donar serologa para: Epstein-Barr, herpes virus, citomegalovirus, VIH, hepatitis B y hepatitis C. La presencia de AcS HVB no es contraindicacin para el trasplante, pero si existe Ag superficie HVB s se contraindica la donacin. En caso de VDRL positivo deber evaluarse la presencia de sfilis y en caso de confirmarse, sta deber tratarse antes de la donacin. Para la bsqueda de tuberculosis se realizar radiografa PA de trax y la prueba de PPD en todo paciente candidato a donar; se considerar positivo si es 10 mm y negativo si es < 10 mm. Se realizar bsqueda de BAAR y cultivo para micobacterias en 3 muestras de expectoracin o jugo gstrico si: hay sntomas como tos, dolor torcico, fiebre, prdida de peso; y/o alteraciones en la radiografa o la tomografa de trax. Se realizar cultivo para micobacterias en 3 muestras de orina si existen alteraciones en el sedimento urinario sin otra explicacin. Los pacientes con PPD positivo y sin sntomas de tuberculosis, tienen diagnstico de tuberculosis latente y ser necesaria una valoracin individualizada por el servicio de infectologa para el esquema de profilaxis; no se requiere posponer el trasplante.
9. CONSIDERACIONES QUIRRGICAS
La eleccin del rin que va a ser extirpado est en relacin a los
aspectos anatmicos y funcionales eligiendo el mejor rin para el donador. Entre los aspectos a tener en consideracin estn: 1. Los estudios radiogrficos para valorar el tamao renal, caractersticas vasculares, anatoma de los sistemas colectores y descartar patologa renal o abdominal. 2. Determinar caractersticas del receptor que pudieran elegir ciertas cualidades peculiares del injerto (por ejemplo, pacientes que requieran un trasplante renal ortotpico en caso de aterosclerosis plvica severa, trasplantes previos heterotpicos o anomalas vasculares plvicas). Se deber realizar tomografa axial computarizada helicoidal para evaluar: obstruccin ureteral, anatoma del rin (definicin de los sistemas colectores, arterias y venas), anormalidades renales y alteraciones intraabdominales asociadas (incluidas por su frecuencia, lititasis y masas tumorales en otros rganos). Con base en las caractersticas de los riones aportadas por la valoracin radiolgica, se debe realizar la nefrectoma del rin ms pequeo, o aquel que presente anomalas anatmicas y con menor funcin
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excretora; esto con el objetivo de que el donador permanezca con el mejor rin. En los casos en los que ambos riones son comparables en tamao y funcin, el lado que generalmente se recomienda para la nefrectoma es el izquierdo por la mayor longitud de la vena renal. Si la donadora es mujer en edad reproductiva, se prefiere el lado derecho por la mayor incidencia de hidronefrosis y pielonefritis en ese lado durante la gestacin. El consentimiento informado deber incluir los siguientes tpicos: impacto de la donacin en su bienestar psicosocial y econmico, la morbilidad y mortalidad a corto plazo relacionada con el proceso quirrgico, el riesgo de insuficiencia renal en el futuro, el riesgo de adquirir enfermedades de novo que deterioren la funcin renal (diabetes, hipertensin), el riesgo de falla del injerto en el receptor por rechazo, problemas tcnicos, recurrencia de la enfermedad y/o comorbilidades.
Tabla 9. Criterios de exclusin para donadores vivos Contraindicaciones absolutas Hipertensin arterial Diabetes mellitus Proteinuria (>300 mg/24 horas) Tasa de filtracin glomerular anormal para la edad Microhematuria Obesidad (IMC > 30) Infeccin crnica activa (tuberculosis, hepatitis B, C, parasitosis) Riesgo alto de tromboembolismo Enfermedad pulmonar crnica Cardiopatas Neoplasias con propensin a recidiva tarda (mama, melanoma, sarcomas) Antecedente de urolitiasis bilateral o de repeticin VIH positivo Embarazo 57 Contraindicaciones relativas Edad menor de 18 aos o mayor de 70 aos Sobrepeso (IMC > 27) Historia de tuberculosis Enfermedad psiquitrica Neoplasias que no hayan cumplido el tiempo de riesgo de recurrencia Malformaciones renales complejas
SEGUIMIENTO
En el postoperatorio mediato los donadores tendrn restriccin para realizar trabajo pesado por 6 semanas. Podrn volver a trabajar a las 4 semanas de la ciruga; las restricciones sern menores en caso de nefrectoma laparoscpica. La recuperacin completa se obtiene en aproximadamente 6 a 8 semanas. Puede presentarse dolor en la herida quirrgica durante 2 a 3 meses. Todos los pacientes que hayan sido donadores renales se vern anualmente en la consulta externa de nefrologa general. En cada visita deber solicitarse: qumica sangunea, perfil de lpidos, electrolitos sricos, examen general de orina y cuantificacin de protenas y albmina en orina de 24 horas. Se har nfasis en mantener un estilo de vida saludable, incentivando al ejercicio regular, llevar una dieta baja en sodio y protenas, evitar el sobrepeso, el consumo de alcohol excesivo, el tabaquismo y el uso de drogas. La meta de presin arterial para estos pacientes es < 130/80.
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DONADOR FALLECIDO
Donador potencial - La evaluacin de un donador potencial incluye desde el punto de vista infectolgico determinacin de VIH, AgS HBV, Ac HCV y VDRL. Estos marcadores se efectan sistemticamente en los hospitales donde se encuentra el donador y los resultados son evaluados por el grupo de procuracin e informados, en caso de efectuarse la procuracin, al laboratorio de histocompatibilidad del departamento de trasplantes. Donador aceptado - En cuanto se reciban en el laboratorio de histocompatibilidad las muestras de sangre procedentes del donador, deber enviarse 8 ml de suero al laboratorio de microbiologa del instituto para efectuar prospectivamente: VIH, AgS HVB, Ac HCV, Ac Ebstein-Barr, IgG e IgM CMV, Ac Toxoplasma y VDRL. Los resultados de estos estudios sern recabados por el laboratorio de histocompatibilidad y anexados a la libreta de registro de donadores y al expediente clnico de los receptores.
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Temperatura - Registro cada 4 horas durante todo el internamiento. En caso de fiebre solicitar curva trmica ms estricta. Peso diario. Diuresis Deber ser horaria los das 0, 1, 2 y 3. A partir del retiro de la sonda Foley se cuantificar por miccin. Sonda de Foley - Permanecer a derivacin continua con bolsa recolectora; se retirar al tercer (anastomosis uretero-vesical extravesical) o quinto da (anastomosis intravesical) previa valoracin por urologa. Toma rutinaria de urocultivo despus del retiro de la sonda de Foley Drenaje Jackson-Pratts o Blake Cuantificar material drenado cada 24 horas; si la cantidad de material drenado sugiere fuga de orina deber efectuarse determinacin de urea y creatinina en el lquido drenado y correlacionarlo con las cifras sricas. Se retirar por el servicio de trasplantes entre 48 y 72 horas postrasplante, previa valoracin. En ocasiones, si el volumen drenado en 24 hrs sigue elevado, se puede mantener y retirar cuando acuda a las visitas de seguimiento. Inspirmetro incentivo en todos los pacientes. Glucosa capilar: -cada 6 horas de 0 a 24 horas -cada 8 horas de 24 a 48 horas -posteriormente por indicacin Lquidos intravenosos: El esquema de lquidos que presentaremos a continuacin ser aplicable para aquellos pacientes que se encuentren estables hemodinmicamente, sin evidencia de disfuncin aguda del injerto y sin evidencia de sangrado. Es importante
PARTE III Manejo postoperatorio del receptor

1. GENERALIDADES POSTOPERATORIO INMEDIATO/MEDIATO Tabla 10. Dieta Da Tipo 0 Ayuno 1 Lquidos claros 2 Lquida 3 Blanda* * al menos 2 litros de agua Tensin arterial Deber ser horaria las primeras 48 horas; los das subsecuentes dos registros por turno. En casos de hipertensin deber continuarse registro horario hasta que se alcance control adecuado de la tensin arterial. Presin venosa central - Registro horario las primeras 48 horas, las siguientes 24 horas dos registros por turno. A partir de las 72 horas deber individualizarse la frecuencia de registro de PVC.
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sealar que este esquema pretende ser una gua que facilite la toma de decisiones pero puede ser modificada de acuerdo al contexto de cada paciente. Es muy importante que el residente de trasplantes acuda al sector nefrolgico para poner al tanto de los incidentes (si los hubiera) o hallazgos de la ciruga, esto con la finalidad de tener un elemento adicional y muy importante, en la interpretacin de la diuresis del enfermo. PRIMERA EVALUACIN Una vez que el paciente ingrese a piso deber ser evaluado por el residente encargado del sector nefrolgico o por el residente de nefrologa de guardia (segn sea el caso y hora de llegada); para determinar el balance hdrico del paciente y analizar la diuresis horaria hasta el momento, la TA, sed, equimosis, edema, turgencia de la piel, etc. A partir de este momento se clasificar al paciente de acuerdo a su balance hdrico y se ajustarn las soluciones de acuerdo al siguiente esquema: Tabla 11. Indicacin de lquidos en las 2 primeras horas. Balance hdrico estimado: < 3 litros de balance positivo: 3-5 litros de balance positivo: reposicin 1:1 con la diuresis. 1.5 ml/kg/h Este esquema ser tomado como una gua inicial y a partir de este momento se vigilar la diuresis del paciente de forma horaria durante las primeras 24 horas posteriores a la ciruga. Las solucin que se utilizar en la primeras 24 h ser solucin salina al 0.9% aunque podr modificarse si alguna condicin especfica del enfermo lo requiere. SEGUNDA EVALUACIN La segunda evaluacin del enfermo se realizar dentro de las primeras dos horas de la llegada del paciente al sector nefrolgico y a partir de este momento las soluciones se manejarn de acuerdo a la diuresis: si la diuresis horaria se encuentra entre 150 y 500 ml a partir de este momento se dejar una solucin salina a 166 ml/h, y se dejar la indicacin de avisar al nefrlogo de guardia si la diuresis disminuye por debajo de 150 ml/h o aumenta por arriba de 500 ml/h. En los casos especficos de diuresis horaria inferior a 150 ml/h se deber descartar obstruccin a cualquier nivel (incluida la sonda Foley), disfuncin aguda del injerto, deshidratacin, trombosis del injerto, etc. y se manejar de forma individualizada segn el caso, solo en el caso en el que se concluya que la causa de la disminucin de la diuresis es deshidratacin, las soluciones debern incrementarse a 250 ml/h. En los casos en los que exista diuresis > 500 ml/h se investigarn causas de poliuria como hiperglucemia, hipercalciuria, diabetes inspida y lo ms frecuente, intoxicacin acuosa. Si la causa de la poliuria es intoxicacin acuosa las soluciones se reducirn a 80 ml/h. Si existe otra causa de Sndrome polirico incrementar la reposicin 1:1 segn diuresis y resolver la causa subyacente. En cuanto el paciente nuevamente tenga una diuresis dentro del rango establecido de 150-500 ml/h se reducir o incrementar
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> de 5 litros de balance positivo: 1 ml/kg/h Es importante mencionar que esta ser la nica solucin que el enfermo deber recibir (NO SE UTILIZAR SOLUCIN DE BASE). La reposicin 1:1 se realizar contemplando la diuresis de la hora previa a la llegada del enfermo a piso.
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(segn sea el caso) las soluciones a 166 ml/h. Siempre que exista duda se deber discutir con los mdicos adscritos de trasplantes y nefrologa. La razn por la cual en un paciente con balance positivo de hasta 3 litros (el doble de lo que tericamente se mantiene en el espacio intravascular) se mantendr con reposicin 1:1 con respecto a la diuresis, es con la intencin de evitar episodios de deshidratacin en el periodo post-trasplante, a partir de este punto, se sugiere restringir las soluciones debido a que en un paciente sin prdidas sanguneas y sin disminucin del volumen circulante efectivo, es prcticamente imposible mantener un exceso de lquido mayor 1.5 litros en el espacio intravascular; por el contrario, la infusin de cantidades mayores se asocia a prdida de este exceso a travs de la diuresis (en el mejor de los casos) o bien con fuga a un tercer espacio, manifestado como edema perifrico y en casos graves edema pulmonar.
Figura 3. Diagrama de manejo de lquidos. (Siguiente hoja)
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Aunado a lo anterior, la administracin indiscriminada de soluciones se asocia tambin a trastornos hidroelectrolticos, hiperglucemia o trastornos acido-base, dependiendo de las soluciones que se utilicen, esto sin mencionar el incremento innecesario de los costos que esto conlleva. Este esquema de soluciones deber aplicarse en la primeras 24 h post-trasplante. A continuacin presentamos un algoritmo de las recomendaciones aqu escritas. Los das subsecuentes se reducirn las soluciones de manera gradual acorde a la condicin clnica del paciente. En general se espera que al cuarto da del trasplante, el paciente se encuentre tolerando la va oral y sin reposicin hdrica. La administracin de potasio depender de las cifras de potasio srico; generalmente las primeras 24 a 48 horas no se requiere suplementos de potasio IV. Medicamentos no relacionados al trasplante: En la tabla se muestran los medicamentos y las dosis que se administraran en el postquirrgico inmediato/mediato. Se deber evitar el uso de antiinflamatorios no esteroides durante el periodo inmediato.
Tabla 12. Medicamentos del Posquirrgico Inmediato Opioide seleccionado por anestesiologa por va peridural o IV Omeprazol Antihipertensivos Dosis y frecuencia variable definida por anestesiologa. 40 mg IV/ 24 hs Diastlica <100 mmHg no dar antihipertensivos. Si diastlica > 100 mmHg dar: *Nifedipino/betabloqueadores/diurticos en este orden.
En pacientes con DM, insulina rpida segn requerimientos. Laboratorios: Los laboratorios que se solicitarn sern de acuerdo al tiempo de evolucin postrasplante y se realizar de la siguiente forma: 18 horas - Biometra hemtica (BH), electrolitos sricos (ES) y glucemia srica Da 0 a 30 Se solicitar diariamente BH, QS y ES durante las primeras 2 semanas. Durante la hospitalizacin, las muestras de laboratorio sern tomadas a las 5:00 am. Despus de estas dos semanas se solicitarn los lunes, mircoles y viernes hasta completar el mes. En algunos casos se requerir evaluacin diaria. Se realizar anlisis de orina una vez por semana. Da 5 Se solicitarn pruebas de funcin heptica, urocultivo (al retirar la sonda Foley) y ultrasonido renal Doppler. En caso necesario se podrn realizar en el momento requerido. Da 30 Urocultivo 2. FARMACOS INMUNOSUPRESORES Actualmente los frmacos de inmunosupresin se dividen entre aquellos que se utilizan en el perodo transoperatorio (frmacos de induccin) y aquellos que se utilizan de forma crnica para mantener la inmunosupresin a largo plazo (frmacos de mantenimiento).
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Frmacos de Mantenimiento Los esquemas de mantenimiento para el TR generalmente estn constituidos por tres medicamentos. Como premisa general, a mayor histocompatibilidad se requiere menor cantidad de inmunosupresin, esto aplica particularmente para receptores de trasplante que comparten 2 haplotipos con su donador los cuales no recibirn frmacos inmunomoduladores de induccin. Los frmacos que integran los esquemas de mantenimiento corresponden a cuatro grupos de inmunosupresores que bloquean sitios distintos de la respuesta inmune. Inhibidores de calcineurina: Se utilizar Ciclosporina o Tacrolimus. Antiproliferativos: Micofenolato de Mofetilo (MMF), Micofenolato Sdico (MFS) o Azatioprina. Inhibidores del blanco de rapamicina: Sirolimus, everolimus. Esteroides: Prednisona. Las posibles combinaciones de estos frmacos en esquemas se muestran a continuacin: 1. Tacrolimus, MMF/MFS, Prednisona 2. Tacrolimus, Azatioprina, Prednisona 3. Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona 4. Ciclosporina, MMF/MFS, Prednisona 5. Ciclosporina, Sirolimus/Everolimus, Prednisona 6. Tacrolimus, Sirolimus/Everolimus, Prednisona 7. Sirolimus, MMF/MFS, Prednisona El mejor esquema de prevencin de rechazo agudo y ms usado en el INNSZ es: Tacrolimus, MMF/MFS y Prednisona. A continuacin se presenta una breve revisin de cada uno de los frmacos que ms comnmente se utilizan en nuestro Instituto. INHIBIDORES DE CALCINEURINA CICLOSPORINA Presentacin: cpsulas de microemulsin de 25, 50 y 100 mg (En presentacin solucin 1ml= 100 mg). Inicio: a las 24 h del trasplante, si: -La diuresis es satisfactoria -Existe disminucin de las cifras de creatinina srica en un 50 %. Dosis: 6 mg/Kg/da dividida en dos dosis, disuelta en jugo de naranja, manzana o leche, (NUNCA jugo de toronja), en recipiente de vidrio. La dosis de ciclosporina se ajustar dependiendo de los niveles de ciclosporina. Estos deben de medirse cuando el paciente ha tomado durante 48 hrs la misma dosis, la toma de muestra se deber efectuar 12 horas despus de la ltima toma de ciclosporina. Los niveles adecuados de ciclosporina de acuerdo al mtodo empleado actualmente en el Instituto son de 100-250 ng/ml (determinado mediante FPIA Anticuerpo monoclonal en suero Abbott). Durante el primer trimestre es conveniente mantener niveles sricos cercanos a los 200 ng/ml. Despus del primer trimestre y en adelante, alrededor 150 ng/ml.
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TACROLIMUS (PROGRAF) Presentacin: tabletas de 1mg y 5 mg. Inicio: a las 24 h del trasplante si: -La diuresis es satisfactoria -Existe disminucin de las cifras de creatinina srica en un 50% de la pre-trasplante Dosis: 0.075 mg/kg cada 12 horas. De acuerdo a la evolucin se incrementar la administracin a razn de 0.01 mg/kg cada 12 horas; la toma del medicamento deber ser con estmago vaco o al menos una hora antes de tomar los alimentos. El medicamento deber tomarse preferentemente con agua. La dosis de Tacrolimus se ajustar dependiendo de los niveles en sangre. Estos deben de realizarse con la misma dosis administrada por lo menos durante 48 horas y la toma de la muestra se deber efectuar 12 horas despus de la ltima toma de tacrolimus. La muestra de sangre para medir niveles deber tomarse con anticoagulante (8ml) a las 8 am, antes de la dosis matutina y 12 horas despus de la dosis previa. Los niveles recomendados de tacrolimus son: Los primeros 30 das post-trasplante: 10-15 ng/ml. Del segundo al sexto mes: 5-15 ng/ml. Del sptimo mes en adelante: 5-10 ng/ml. En los casos de retardo en el inicio de la funcin del injerto, si el paciente recibi induccin con anticuerpos monoclonales anti-IL2R (Basiliximab) el da del trasplante, el inicio del inhibidor de calcineurina puede aplazarse por varios das hasta que exista evidencia de recuperacin de la funcin renal. En estos casos deber utilizarse de preferencia MMF como antiproliferativo. Es importante recordar que el principal efecto colateral de los inhibidores de calcineurina es la nefrotoxicidad. De esta forma, los pacientes que muestran disfuncin renal en los cuales se ha descartado otras causas condicionantes de disfuncin mediante biopsia del injerto, podrn recibir dosis ms bajas del medicamento y por ende mantenerse en niveles sanguneos ms cercanos al rango teraputico bajo. En virtud de la mayor potencia inmunosupresora del tacrolimus, este inhibidor de calcineurina se utiliza como primera opcin en todos los receptores, pero particularmente en aquellos de donador cadavrico, segundos trasplantes o que compartan 0 haplotipos. De igual forma, se ha preferido su utilizacin en receptoras del gnero femenino porque no produce hirsutismo ni hipertrofia gingival. Con el fin de minimizar la dosis del inhibidor de calcineurina, deber considerarse el uso de inhibidores de citocromo p450 en la mayora de los pacientes. Las opciones son un calcio antagonista no dihidropiridnico (Ej. Diltiazem, 60 mg V.O.) o ketoconazol, en dosis de 50 a 200 mg V.O. da. Diltiazem se recomienda en casos con hipertensin y su efecto ahorrador de inhibidor calcineurina es ms modesto en comparacin de ketoconazol. Ketoconazol requiere un medio cido para su absorcin (no utilizar con anticidos) y su suspensin abrupta puede disminuir los niveles del inhibidor de calcineurina sbitamente con el riesgo de rechazo.
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ANTIPROLIFERATIVOS AZATIOPRINA (AZA, IMURAN) Presentacin: tabletas de 50 mg Inicio: un da antes del trasplante con una dosis de 2 mg/Kg/da. Debe administrarse a las 20 horas checando previamente la cifra de leucocitos (= por arriba de 4000); -si existe leucopenia (leucocitos de 3500 a 4000) reducir la dosis al 50% -si los leucocitos son menores a 3500 suspender la dosis. El enfermo que requiri suspensin de azatioprina por leucopenia, deber de esperar 2 semanas a partir de normalizacin de cuenta leucocitaria para reiniciar el frmaco: inicialmente al 50% de la dosis administrada (dos semanas) y posteriormente a la dosis habitual. Dosis de mantenimiento: cuando el esquema incluye ciclosporina deber ser de 1.5 a 2 mg/kg/da. La dosis de mantenimiento de azatioprina cuando el esquema incluye tacrolimus, deber ser de 1 mg/kg/da. MICOFENOLATO DE MOFETILO (MMF, Cellcept) Presentacin: tabletas de 500 mg Inicio: un da antes del trasplante administrar 1 g. a las 20 h checando previamente la cifra de leucocitos (deber ser igual o mayor de 4000), si hay leucopenia (leucocitos de 3500 a 4000) reducir la dosis al 50%; si es < de 3500 suspender la dosis. La dosis establecida de MMF en estudios multicntricos es de 1 g cada 12 horas cuando se combina con Ciclosporina.
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Cuando se prescribe MMF en esquema que incluye Tacrolimus, la dosis los primeros 14 das ser de 1 g/12 h. A partir de ese momento la dosis deber reducirse a 1 g/24 h (500 mg/ 12 h). MICOFENOLATO SDICO (MFS, MYFORTIC) Presentacin: grageas con capa entrica de 180 y 360 mg (equivalente a 250 y 500 mg de MMF respectivamente). Se inicia un da antes del trasplante, administrar 720 mg a las 20 horas. La dosis establecida de MS en estudios multicntricos es de 720 mg cada 12 horas cuando se combina con Ciclosporina. Los principales efectos adversos secundarios de MMF y MS incluyen diarrea, intolerancia gstrica y leucopenia. Ante su aparicin la dosis total deber fraccionarse o ser reducida a la mitad en caso de no haber respuesta. INHIBIDORES DEL BLANCO DE RAPAMICINA (MTORI) SIROLIMUS (RAPAMUNE) Presentacin: grageas de 1 y 2 mg. Solucin oral 1 mL=1 mg. Se administra cada 24 hrs. Cuando se emplea en esquemas que incluyen ciclosporina o tacrolimus, la dosis inicial (de carga) ser de 6 mg/da en una sola toma (el primer da posttrasplante). La dosis en los das subsecuentes ser de 2 mg/da.

EVEROLIMUS (CERTICAN)
Presentacin: tabletas de 0.25, 0.50, 0.75 y 1 mg. Se administra cada 12 horas. Dosis de 1.5 g/da semejan a sirolimus 2 mg/da. Iniciar 0.75 mg c/12 hrs y ajustar en base a niveles sricos. Los niveles sricos iniciales recomendados de mTORi oscilan de 10 a 15 ng/ml. Si se combina con Ciclosporina o Tacrolimus, despus del primer trimestre los niveles de 5 ng/ml son suficientes (hasta 3 ng/ml para everolimus) y cuando se combina con MMF, MFS o AZA, los niveles sricos recomendados de mantenimiento sern entre 8 y 12 ng/ml. La administracin simultnea (a la misma hora) de Rapamicina y Ciclosporina incrementa significativamente las concentraciones de Rapamicina en sangre, por lo cual se recomienda una diferencia de 4 horas entre la toma de Ciclosporina y la de Rapamicina. La concentracin en sangre de ciclosporina tambin puede aumentar con esta combinacin, sin embargo el grado de incremento no depende del intervalo transcurrido entre la toma de uno u otro medicamento. Esta interaccin farmacocintica no existe entre mTORi y Tacrolimus y la administracin concurrente de estos dos frmacos puede de hecho disminuir los niveles de Tacrolimus. Los principales efectos adversos de los mTORi son: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, leucopenia, anemia, trombocitopenia y proteinuria.
La administracin de novo se ha asociado tambin con mucositis, retardo en la cicatrizacin, formacin de linfoceles, neumonitis y prolongar el perodo recuperacin de funcin retardada del injerto. Para evitarlos, se han propuesto induccin con timoglobulina e inicio del mTORi despus de la semana postrasplante. Para conversin de inhibidor de calcineurina a mTORi se sugiere biopsia previa y medicin de AcHLA para descartar rechazos subclnicos dado que se considera una inmunosupresin menos potente. Hay 2 estrategias: 1) suspender el inhibidor de calcineurina la noche previa, dar dosis de carga (solo primer dia) con el triple de la dosis planeada de mantenimiento (para sirolimus, dosis de carga de 6 mg y seguir 2 mg/da). 2) reducir lentamente el inhibidor de calcineurina e incorporar lentamente el mTORi (de dosis bajas a la deseada sin dosis de carga). En ambos, ajustar con base a niveles. ESTEROIDES METILPREDNISOLONA Se administra en una dosis de 12 mg/kg de peso al inicio de la ciruga del trasplante (da 0) y 250 mg IV el da 1,2 Y 3 post-trasplante.
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PREDNISONA Se administra en las siguientes dosis: Da 4-6: 60 mg/da. Da 7-15: 20 mg/da. Da 16-30: 15 mg/da. Da 31-45: 10 mg/da. Da 46 en adelante: 5 mg/da. Frmacos de Induccin. ANTICUERPOS ANTI- RECEPTOR DE IL-2 Actualmente disponemos de anticuerpos anti-receptor de la interleucina 2 (IL-2): Basiliximab que es un anticuerpo monoclonal quimrico, la utilizacin de este reduce de manera significativa la incidencia de rechazo agudo. Antes se dispona de Daclizumab (Ya no se fabrica). Se evitar su uso en los receptores que comparten 2 haplotipos con su donador o los que se encuentran en algn protocolo especfico que no incluye su empleo. BASILIXIMAB Presentacin: frasco-mpula de 20 mg. Dosis: 1 frasco mpula (liofilizado reconstituido) de 20mg el da del trasplante antes de la reperfusin del injerto y 1 ampolleta de 20 mg al cuarto da post-trasplante. El contenido del liofilizado reconstituido se diluye en 50 ml de solucin fisiolgica y se administran I.V. en un periodo de 15 minutos. TIMOGLOBULINA Presentacin: frascos-mpula de 25 mg. Dosis: en induccin se utilizarn 3 dosis de 1.5mg/Kg/dosis. La primera dosis debe administrarse antes de la reperfusin del injerto renal. Las dosis subsecuentes deben administrarse cada 24 h los das 1 y 2. Se debe disponer de una va venosa central. Se recomienda usar filtro millipore y en la primera dosis infundir de 4 a 6 horas, reconstituyendo el polvo con el vial del solvente y diluirlo en 50-100 ml de solucin glucosada al 5% o cloruro de sodio de 0.9% previo a su administracin. Todas las dosis deben ir precedidas de premedicacin con hidrocortisona 100 mg, paracetamol y antihistamnicos una hora antes de la infusin de Timoglobulina (p. ej. Clorfenamina 10 mg I.V.) Con la timoglobulina se produce una linfopenia prolongada en la subpoblacin de linfocitos CD4, que comienza desde el primer da de su aplicacin y puede persistir suprimida por aos. Los efectos de la citotoxicidad se manifiestan a nivel medular al realizar un recuento de los leucocitos y las plaquetas. Se aconseja disminuir al 50% la dosis si la cuenta de leucocitos es de 2,000-3,000 cel/l o si el resultado de las plaquetas es de 50,000-75,000 cel/l. Tambin se aconseja la suspensin del tratamiento si el recuento de leucocitos o de plaquetas cae por debajo de estos niveles. Es recomendable la monitorizacin de los linfocitos T, tanto el absoluto como el de las subpoblaciones. Puede hacerse el monitoreo de CD2 y CD3 para individualizar la dosis y obtener cuentas de CD2+ <100 o
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CD3+ <50 cel/l, respectivamente. En nuestro Instituto se monitorizar el diferencial de linfocitos el da 3 y 7 postrasplante y posteriormente cada mes durante los primeros 6 meses. 3. PROFILAXIS DE INFECCIONES. Citomegalovirus *Pacientes con riesgo bajo para CMV (D-/R-) El grupo de bajo riesgo no amerita seguimiento, excepto que haya recibido transfusin transoperatoria con capa leucocitaria. Se deber dar aviso al banco de sangre en la solicitud para la ciruga del trasplante de manera que se utilicen filtros de alta eficiencia para eliminar la capa leucocitaria de la sangre para estos pacientes. *Pacientes con riesgo intermedio para CMV (D/R+) El grupo de riesgo intermedio fue motivo de un estudio en el Instituto, se analizaron 100 pacientes receptores de trasplante renal. Se encontr que la tasa de reactivacin del virus (o sobreinfeccin por otra cepa) documentada por positivizacin de la antigenemia pp65 fue del 34%; sin embargo solamente el 3% desarroll enfermedad (estos 3 pacientes tuvieron o rechazo agudo o retardo en el inicio de la funcin del injerto). Conforme a las conclusiones de este estudio se realizar antigenemia pp65 cuando haya sospecha de rechazo agudo de ser posible el da de la biopsia del injerto renal:
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Si la antigenemia es negativa se iniciar profilaxis (900 mg c/24 horas) con valganciclovir por espacio de 2 semanas. Al trmino de las dos semanas de profilaxis se realizar antigenemia pp65 durante 1 mes y si contina negativo concluira el seguimiento para CMV. Si la antigenemia es positiva al momento de iniciar tratamiento antirrechazo, entonces se iniciar tratamiento con valganciclovir (900 mg c/12 horas, ajustando dosis a funcin renal) por espacio de 3 semanas conjuntamente con el tratamiento antirrechazo. Al trmino de las 3 semanas de tratamiento se realizar antigenemia pp65; si el ensayo contina positivo se extender el tratamiento 1 semana o ms hasta obtener negativizacin de la antigenemia. *Pacientes con riesgo alto para CMV (D+/R-) Los pacientes con riesgo alto de infeccin por CMV debern recibir tratamiento profilctico para prevenir dicha infeccin los primeros 6 meses postrasplante con valganciclovir (900 mg/24 hs). Al trmino de profilaxis deber efectuarse monitorizacin con antigenemia pp65 quincenal durante los 3 meses subsecuentes y mensual hasta el 12 mes post-trasplante. La positivizacin del ensayo ser indicacin para administracin de terapia anticipada. Si ocurre positivizacin de la antigenemia habr que iniciar la administracin de tratamiento con valganciclovir a dosis de 900 mg c/12 horas por espacio de 3 semanas y confirmar negativizacin de la antigenemia
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antes de la suspensin del tratamiento. En este grupo de alto riesgo se solicitar determinacin de seroconversin para CMV (IgM e IgG) con titulacin de anticuerpos, a los 6 y 12 meses post-trasplante, o antes en caso de evidencia de infeccin. El valganciclovir se deber ajustar en base a la depuracin: entre 40-59 mL/min/1.73m2 se deber reducir la dosis a 50%, entre 21-39 la dosis ser del 50% pero alternada cada 48 hrs, entre 10-20 la dosis ser tambin del 50% pero 2 veces por semana. No se recomienda dar si la depuracin es menor a 10. CMV en situaciones especiales Se tomar antigenemia pp65 en cualquier paciente con sospecha de posible enfermedad por CMV, como por ejemplo: Desarrollo clnico de fiebre, leucopenia, ataque al estado general, mialgias, artralgias o sntomas respiratorios (tos, disnea). Sntomas gastrointestinales (diarrea, nuseas, vmitos), elevacin srica de enzimas hepticas y/ disfuncin renal. En los casos que se reporte positividad de la antigenemia el paciente deber recibir valganciclovir 900 mg c/12 hrs hasta el cese de los sntomas con mnimo de 2 semanas y la negativizacin de la antigenemia en 2 tomas consecutivas con una semana de diferencia. Los pacientes que reciben tratamiento de deplecin de clula T (Timoglobulina a dosis de induccin o antirrechazo) debern recibir tratamiento profilctico al convertirse en alto riesgo para la infeccin de CMV. Pneumocystis Jiroveci La incidencia reportada de esta enfermedad es de aproximadamente 5% en ausencia de tratamiento preventivo. El principal factor de riesgo para desarrollarla es la intensidad de la inmunosupresin. Actualmente se recomienda que todos los pacientes que se someten a trasplante renal reciban tratamiento para prevenir esta infeccin con trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg V.O. cada 24 hrs los das lunes, mircoles y viernes. En caso de que la depuracin calculada se encuentre entre 15 a 30 mL/min/1.73m2, la dosis se disminuir a 400/80 mg cada tercer da. No se recomienda si la depuracin es menor a 15. Aquellos pacientes que presentan alergia a este antibitico podrn recibir pentamidina o dapsona previa consulta con el departamento de infectologa. Infecciones de va urinaria La incidencia de infecciones urinarias en el Instituto es de 35.8% y el agente ms comn es Escherichia coli. Los factores de riesgo son edad, gnero femenino, alteraciones genitourinarias, das de cateterismo urinario e infeccin urinaria en el primer mes postrasplante. Todos los pacientes debern recibir profilaxis antibitica. Se definir el tipo de antibitico en base a los protocolos de investigacin que se
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realizan actualmente con el departamento de infectologa. En caso de usar fosfomicina, se recuerda que la vida media de la fosfomicina aumenta en falla renal, por lo que se definir en conjunto con infectologa la adecuacin de la dosis en casos de funcin renal disminuida. Herpes virus La infeccin por virus herpes es ms frecuente en receptor renal que en poblacin general, por lo que todos los pacientes debern recibir profilaxis. Todos aquellos pacientes que no reciben valganciclovir y con funcin renal mayor a 30 ml/min deben recibir aciclovir a dosis de 400 mg dos veces al da por tres meses. En aquellos pacientes de alto riesgo para CMV en los que el valganciclovir se suspendi por intolerancia y que estn en vigilancia con antigenemia, deber administrarse profilaxis con aciclovir contra herpervirus.
Tabla 13. Periodicidad de las consultas de seguimiento 1er. Mes 3 veces por semana (lunes, mircoles y viernes) 2do. Mes 2 veces por semana (lunes y viernes) 3er. Mes Una vez por semana (mircoles) 4to-12 Mes Una vez por mes >1 ao 2-3 meses de acuerdo a evolucin
Por cada consulta se deben solicitar los siguientes estudios: BH, QS, ES, calcio, Fosforo, Perfil de lpidos, EGO, niveles de frmacos, cuantificacin de creatinina y microalbuminuria en orina de 24 hs. PFH: cada mes los primeros 6 meses y posteriormente cada 3 meses, hasta cumplir el primer ao. A partir del segundo ao deber contarse con PFH semestrales Perfil serolgico de hepatitis B y C: a los 3 y 6 meses pos-trasplante, posteriormente cuando exista alteracin de PFH en pacientes previamente seronegativos. Urocultivo: mensualmente durante el primer trimestre post-trasplante, posteriormente trimestral durante el primer ao. PTH y Densitometra sea: Durante el primer mes posttrasplante se tomarn determinaciones basales. Control de PTH a los 6 meses post-trasplante y a los 12 meses. Perfil de lpidos: Se realizar en el segundo mes postransplante o antes en casos especiales como por ejemplo dislipidemias primarias asociadas.
4. MANEJO AMBULATORIO El seguimiento de los pacientes receptores de trasplante renal, una vez que son dados de alta, se llevar a cabo en la unidad metablica durante los 3 primeros meses post-operatorios. Posteriormente sern vistos en la consulta de trasplantes y nefrologa, alternando las citas entre ambos servicios, para evitar duplicidad en su atencin. La frecuencia del seguimiento en trminos generales ser de la siguiente forma:
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5. MANEJO DE CRISIS DE RECHAZO En caso de que se encontrara deterioro de la funcin renal en los exmenes se localizar de inmediato al paciente para efectuar los siguientes exmenes: Ultrasonido Doppler. Examen General de Orina. Sedimento urinario. Urocultivo. Fraccin Excretada de Sodio (FENa). Determinacin de niveles de ciclosporina o tacrolimus. Qumica Sangunea y Biometra Hemtica Los pacientes que presenten rechazo celular IB o mayor en la escala de BANFF, o en casos resistente a esteroides, demostrado clnica o histolgicamente (7 das despus del tratamiento con metilprednisolona) debern recibir tratamiento con timoglobulina. Timoglobulina: Es el frmaco de eleccin en pacientes con rechazo agudo celular resistente a esteroides. La administracin es similar al esquema de induccin, los pacientes deben recibir de 7 a 14 dosis de 1.5 mg/kg/dosis. Debido a la deplecin de clulas T los pacientes al recibir este tratamiento deben recibir tratamiento profilctico para prevenir infecciones virales (CMV, valganciclovir), micticas (Fluconazol) y bacterianas (TMP-SMX) por lapso de un mes. Tratamiento del rechazo Humoral Agudo (RHA) o Rechazo Agudo mediado por anticuerpos (RAMA): Plasmafresis + IVIg + Rituximab
Si con estos estudios no se diagnostica causa evidente del deterioro de la funcin renal (causa prerrenal, posrenal o infeccin) se iniciar tratamiento antirrechazo de forma emprica como se comenta en el siguiente apartado y se efectuar biopsia del injerto lo antes posible. Tratamiento de rechazo agudo emprico (Sospecha de rechazo celular o humoral) Todos los pacientes con sospecha de rechazo agudo recibirn tratamiento con dosis altas de esteroides an cuando no se tenga biopsia del injerto renal. El tratamiento emprico consistir en: Metilprednisolona 12 mg/kg de peso IV diluido en 200 cc de solucin salina a pasar en 2 horas, cada 24 horas durante 3 das. Tratamiento de rechazo agudo celular (IB o mayor en escala de BANFF) o resistente a esteroides
La trada que constituye el diagnstico pleno de esta entidad son: a. b. c. Hallazgos histopatolgicos especficos Anticuerpos anti-HLA donador especfico Presencia de C4d en estudio inmunofluorescencia de la biopsia del injerto de
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No siempre se encuentran presentes todos los elementos que integran esta triada y si los hallazgos histopatolgicos puros apuntan a esta entidad y se han descartado otras entidades responsables de los cambios histolgicos (vgr origen viral, microangiopata trombtica de etiologa distinta a RAMA, toxicidad por ICN), deber llevarse a cabo tratamiento con: a.- 3 a 5 sesiones de plasmafresis en das alternos (cada 48 horas) seguidas de administracin de 100 mg/kg de peso corporal de IVIg (considerar que se requiere albmina para las sesiones de plasmafresis y una va adecuada). Si el dispositivo utilizado para realizar la plasmafresis se basa en centrifugacin, los flujos sanguneos requeridos durante el procedimiento pueden obtenerse con venas perifricas largas (vena antecubital). De no contar con una va perifrica, se utilizar un acceso venoso central (ej. Catter Mahurkar). En caso de contar con una fstula A-V, se utilizar este acceso como primera opcin. b.- Al trmino de la ltima sesin de plasmafresis, administrar el anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) a dosis fija de 500 mg (hay mpulas de 100 y 500 mg). Se disuelven 500 mg de rituximab en 500 ml de salina, pasar 50 ml la primer hora, 100 ml la segunda y despus 150 ml hasta terminar. Se debe premedicar con hidrocortisona 500 mg IV DU, paracetamol 1 gr VO DU y antihistamnico IV DU. Nota: Antes del inicio de la primera sesin de plasmafresis se tomar muestra de sangre para el Laboratorio de Histocompatibilidad. Para fines de monitoreo de los anticuerpos anti-HLA donador especfico tomaremos muestras en tubo rojo en diferentes momentos del seguimiento y se citarn a la consulta de Nefro-Trasplantes correspondiente a protocolos. En caso de rechazos mixtos: rechazo celular agudo y rechazo agudo mediado por anticuerpos habr de evaluarse la administracin de Timoglobulina o Rituximab, segn el dao que predomine tratando de evitar la administracin de ambos. En algunos pacientes se valorar el uso de Bortezomib, pero depender de los recursos disponibles. 6. CONSIDERACIONES ESPECIALES Los pacientes trasplantados del INNSZ, que ya estn en etapa de mantenimiento, idealmente debern permanecer con triple esquema de inmunosupresores, mientras mantengan funcin renal estable y tratando de mantener los niveles teraputicos ms bajos. Los casos en que por motivos clnicos e histolgicos (toxicidad, nefropata crnica del injerto), exista indicacin de retiro de inhibidores de calcineurina, debern incluir en esquema de inmunosupresin, previo al retiro del inhibidor de calcineurina ya sea MMF, Rapamicina, o ambos, dependiendo del riesgo inmunolgico del paciente. Si se desean llevar a cabo modificaciones a los esquemas de inmunosupresin consistentes en retiro temprano o tardo con propsitos de investigacin, deber desarrollarse un protocolo que ser sometido al comit de
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investigacin Institucional, previa aceptacin de los miembros de los departamentos involucrados. Todos los pacientes que desarrollen deterioro de la funcin renal (sin causa establecida) o proteinuria de novo, debern ser programados para biopsia del injerto renal. A la muestra se realizara; microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopa electrnica. Las pacientes en edad reproductiva que han recibido un trasplante renal pueden contemplar la posibilidad de un embarazo. Idealmente deber ser posterior al primer ao postrasplante, tener funcin renal estable y no haber cursado con eventos de rechazo los 6 meses previos. Idealmente la paciente debe tener creatinina srica menor a 1.5 mg-dl y menos de 300 mg/da de proteinuria. Todo embarazo, se considera de riesgo elevado gineco-obsttrico por lo que debern ser vigiladas en centro especializado. Previo a la concepcin debern haberse cambiado esquema inmunosupresor al que presente menor riesgo teratognico. PDN y AZA se consideran seguros. TAC/CsA no se han reportado complicaciones graves. MMF/MFS y mTORi estn formalmente contraindicados. De tal suerte que las pacientes que expresen inters en procrearse debern ser evaluadas en la etapa pre-concepcin. A partir del trasplante y durante todo el seguimiento las pacientes debern contar con citologa cervical con bsqueda de VPH cada 6 meses. Los estudios se realizarn de preferencia en el Instituto. Los casos positivos se canalizaran a clnica de displasia.
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PARTE IV TRASPLANTE HGADO - RIN

Se considera si el paciente con hepatopata y candidato a trasplante heptico cursa con patologa renal aguda o crnica: Agudos: Pacientes en hemodilisis o dilisis peritoneal por ms de 6 semanas. El cursar con dao renal agudo, que no ha requerido terapia sustitutiva independientemente de su etiologa o complicaciones no es una indicacin de trasplante en bloque. Crnicos: Pacientes en terapia sustitutiva crnica. Pacientes con tasa de filtrado glomerular medida por EDTA menor a 30 ml/min.
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PARTE V ANEXOS ANEXO A: Consentimiento informado

donador vivo. INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN.
INFORMACIN IMPORTANTE PARA DONADOR RENAL VIVO
Yo, __________________________________________, he manifestado mi deseo de ofrecerme voluntariamente y sin presiones de ningn tipo para que uno de mis riones sea removido quirrgicamente y trasplantado en _________________________________ (receptor) quien tiene relacin conmigo por ser mi ______________________________ (parentesco). Manifiesto que he recibido suficiente informacin acerca del procedimiento de donacin renal y he tomado una decisin informada, libre y voluntaria. La informacin de este
documento otorgada por mdicos y otros trabajadores de la salud, tiene la intencin de que yo tenga los conocimientos necesarios para la toma de esta importante decisin. Proceso de evaluacin Tanto la persona que va a recibir mi rin (receptor) como yo, seremos evaluados antes de la ciruga. Se me harn exmenes para conocer si estoy libre de enfermedades transmisibles, tengo buena salud, que mis dos riones funcionan adecuadamente, que puedo vivir bien con un solo rin y que soy compatible con mi receptor. El proceso de evaluacin dura como mnimo de 2 a 3 meses. Entiendo y acepto someterme a los estudios y procedimientos que el equipo mdico crea necesario y que incluye algunos o todos los siguientes: Exmenes de Sangre y orina: Son para saber si mis riones y otros rganos funcionan normalmente y si ser compatible con el receptor. Electrocardiograma y Ecocardiograma (ultrasonido de corazn): Para evaluar la funcin en general de mi corazn y saber si es buena para tolerar la ciruga. Pruebas de funcin respiratoria: Evala la funcin de los pulmones. Ultrasonido renal: Evala la forma y circulacin sangunea de los riones. Se puede evaluar otros rganos del abdomen si es necesario.
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Angio-Uro-Tomografa: Estudio de rayos X que muestra fotografas cada centmetro de las venas y arterias de mis riones, as como de la va urinaria. Se requiere la administracin de medio de contraste que puede causar toxicidad a sus riones (menos del 1%). Arteriografa: Solo si en otros estudios existen dudas de las arterias y venas de mis riones. Se requiere una puncin arterial y administracin de medio de contraste. Evaluacin por Trabajo Social y Psiquiatra: Ellos ayudarn a determinar si yo estoy preparado fsica, emocionalmente y familiarmente para la donacin.
En mujeres donadoras de rin y que ya han tenido relaciones sexuales, se har un Papanicolaou y prueba de embarazo si se encuentran en edad reproductiva. Si son mujeres mayores de 50 aos, se har una mastografa. A los hombres mayores de 50 aos, se har un examen de prstata y un tacto rectal.
Yo entiendo que lo que aqu se me explica es una descripcin general del procedimiento y que puede haber variaciones dependiendo la condicin de cada persona. Se me aplicar anestesia general, es decir, recibir medicamentos para dormir y evitar dolor (los detalles de la anestesia me los explicar el anestesilogo). Ya dormido se proceder a colocar un catter en la vejiga para vigilar la cantidad de orina que producen mis riones y despus proceder a desconectar el rin del rbol vascular y de su conexin con la vejiga, para posteriormente extraer el rgano que he decidido donar. El cirujano elegir entre ciruga abierta o ciruga laparoscopa (obtener el rgano a travs de heridas ms pequeas por medio de instrumental especial y pequeas cmaras de video) dependiendo de lo que sea ms conveniente para mi seguridad. El tipo de ciruga se basa en mis condiciones generales. Si se opta por laparoscopa, puede ser que durante el procedimiento se requiera convertir a una ciruga abierta. Si en algn punto de la ciruga, el equipo encuentra algo que ponga en riesgo mi vida o se cree que ese rin no es adecuado para el trasplante, se detendr la ciruga. Todas las dudas relacionadas al procedimiento quirrgico se aclararn en la consulta de urologa. Recuperacin y Cuidados posteriores a la ciruga Despus de la ciruga pasar al rea de recuperacin y cuando el efecto de la anestesia haya pasado por completo, se me
Entiendo que durante este proceso de evaluacin previa a la donacin, mis mdicos pueden concluir en cualquier momento que yo no soy un candidato para donar. Tambin entiendo que otros estudios no anotados en este consentimiento pudieran ser necesarios en casos especiales y mis mdicos definirn cuales y cuando realizarlos. Ciruga
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enviar a mi habitacin, donde permanecer hasta mi alta, que podr ser entre 3 y 6 das, siempre y cuando no existan complicaciones que ameriten que permanezca hospitalizado. En caso de presentarse alguna complicacin mayor durante el procedimiento quirrgico o la recuperacin, existe la posibilidad que requiera vigilancia en un rea de terapia intensiva. Entiendo que aunque me den de alta, seguir en recuperacin por un lapso de 2 a 6 semanas, antes de que mis mdicos autoricen mi actividad normal. De presentarse alguna complicacin, mi recuperacin podra ser ms larga. Entiendo y estoy de acuerdo en que deber estar disponible para revisiones clnicas y estudios de laboratorio durante mi recuperacin y que debo seguir mi atencin aunque sea 2 veces por ao durante toda mi vida. Riesgos de la ciruga Entiendo que hay riesgos como en todas las cirugas que se realizan bajo anestesia general. Hasta en el 10% de las cirugas para donacin de rin se presentan complicaciones, que en su gran mayora son menores y que se resuelven solas sin necesidad de otros tratamientos. En raros casos las complicaciones requerirn de otra ciruga o de procedimientos mdicos para tratarlas. La muerte del donador es muy rara y hasta el momento no ha sucedido en este Instituto. Las complicaciones que pueden presentarse son: Frecuentes
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Dolor en herida quirrgica; se presenta inmediatamente despus de la ciruga, y puede durar de pocos das a varias semanas, mis mdicos indicaran medicamentos para el control del dolor. Ocasionalmente ocurren infecciones sobre todo a nivel de la herida o en vas urinarias por la sonda que se coloca en la ciruga. Raras Pueden ocurrir lesiones de otros rganos durante la ciruga como: lesin del pulmn, pncreas, estomago, intestino entre otros y que ameritaran de vigilancia o una nueva intervencin. En algunos casos, la porcin inferior del pulmn forma una atelectasia (colapso parcial de tejido pulmonar), que suele ser temporal y revierte con fisioterapia. El riesgo de desarrollar alta presin en un donador renal es del 7%, que es igual al porcentaje de riesgo en la poblacin que tiene los 2 riones. Si presentara sangrado durante la ciruga, podra ameritar trasfusin, la cual autorizo a los mdicos. Otros riesgos son: formacin de cogulos en las venas, sangrado, lesiones de piel por los parches o quemaduras con los instrumentos usados para detener un sangrado, neumonas, ataques cardiacos, embolias o hemorragias cerebrales, as como una cicatriz permanente por la ciruga.
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Beneficios En base a lo que se conoce actualmente, el donar un rin no aumenta el riesgo de adquirir una enfermedad renal o a desarrollar falla renal. Al remover uno de mis riones, el otro crecer un poco compensando la prdida y eso hace que se filtre ms sangre de lo habitual (hiperfiltracin). El haber donado no constituye un problema para tener un embarazo, se aconseja un lapso de 3 a 6 meses posterior al haber donado y llevar seguimiento estrecho en servicio de ginecoobstetricia y nefrologa. Entiendo que la donacin de un rin no me brindar beneficios fsicos ni mdicos. Mi donacin beneficiar al receptor, sin embargo, mi donacin es totalmente desinteresada y no pretendo beneficios econmicos o de otra especie. Alternativas Yo tengo la opcin de no donar mi rin en cualquier momento de la evaluacin. El hecho de no donar, no tendr consecuencias mdicas o represalias para m o el receptor. Tambin tengo el derecho a que si por decisin personal he decidido rechazar mi donacin, dicha informacin sea manejada de forma estrictamente confidencial y sin tener que rendir un informe mdico detallado a terceros, incluyendo mi receptor. El hecho de no donar no tendr consecuencias mdicas. Si yo fuera el nico donador vivo potencial, el receptor todava tiene la opcin de ingresar a la lista de espera para obtener un rin de donador fallecido. Aspectos relacionados a la enseanza Entiendo que este es un hospital escuela (donde se prepara personal mdico) en coordinacin con la UNAM y autorizo que durante la evaluacin de donacin y procedimiento quirrgico, participen mdicos residentes, respaldados por mdicos adscritos. Tambin acepto que podr haber estudiantes como
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Riesgo de que mi rin no le sirva al receptor Pudiera darse el caso que despus de quitarme el rin, el receptor presentara una complicacin seria durante su ciruga y que obligue a que mi rin no se trasplante (hasta el momento no ha ocurrido en este Instituto). Tambin estoy consciente de que el trasplante de mi rin no garantiza que vaya a funcionar en el donador, ya que puede ser rechazado por el sistema de defensa del receptor. Costos relacionados a la donacin Toda la informacin referente a los costos, desde los estudios de evaluacin hasta la ciruga, se me podr proporcionar por personal de trabajo social de los Departamentos de Trasplantes y de Nefrologa y Metabolismo Mineral.
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observadores, pero que en ningn momento sern los responsables de mi atencin. Autorizo a que la informacin de mi expediente sea utilizada con fines educativos y estadsticos con la finalidad docente y promover el avance mdico, siempre que se resguarde la confidencialidad.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONADOR RENAL VIVO
Al firmar el presente documento doy por entendido que: 1. He ledo (o me han ledo), entendido y estoy de acuerdo en todo lo mencionado. 2. Un mdico ha aclarado todas mis dudas y he tenido la oportunidad de preguntar lo que no entend. Adems recibir una copia de este documento. 3. Todos los espacios en blanco de este documento, fueron completados antes de firmar. 4. Nunca se me hicieron promesas o garantiz el xito del trasplante. 5. Firmo este consentimiento voluntaria y libremente, sin ningn tipo de presin por terceros, ni recibir gratificacin econmica por la donacin de mi rin. 6. Entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de la ciruga. 7. Yo doy mi consentimiento y autorizo al personal mdico y de apoyo, del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn a realizar todos los estudios y procedimientos descritos en este documento incluyendo la ciruga para remover el rin a donar. Entiendo que si durante la ciruga ocurriera alguna eventualidad inesperada, los mdicos debern realizar los procedimientos medicamente necesarios para asegurar mi bienestar y por lo tanto autorizo dichas acciones. ______________________________________ Nombre y firma del potencial donador Fecha (dd/mm/aaaa) _______________________________________
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Nombre y firma del testigo 1 Fecha (dd/mm/aaaa) _______________________________________ _________________ Domicilio Parentesco _______________________________________ Nombre y firma del testigo 2 Fecha (dd/mm/aaaa) _______________________________________ _________________ Domicilio Parentesco ___/___/______
_______________________________________ ___/___/______ Nombre y firma del mdico que explic el documento Fecha (dd/mm/aaaa) Yo, ______________________________________ como (_________________) del potencial donador, he ledo completamente este documento y he discutido el contenido con el potencial donador. Yo estoy de acuerdo en que el donador entiende la informacin y otorga su consentimiento como donador de manera voluntaria sin presiones externas. No tengo objecin para que el donador se someta a todos los procedimientos sealados en este documento. _______________________________________ Firma del receptor (dd/mm/aaaa) ___/___/______ Fecha
___/___/______
___/___/______
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO B: cronograma.
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO C: SOLICITUDES DE ESTUDIO RECEPTOR. Preconsulta: 1era visita. RECEPTOR
RECEPTOR: LABORATORIOS, ESTUDIOS Y VACUNAS A SOLICITAR EL DA DE LA HISTORIA CLNICA.

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Contina
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO D: SOLICITUDES DE ESTUDIO DONADOR Preconsulta: 1era visita. DONADOR DONADOR: LABORATORIOS, ESTUDIOS Y VACUNAS A SOLICITAR EL DA DE LA HISTORIA CLNICA.
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Protocolo de trasplante renal INNSZ ANEXO E: LISTADO DE CONSULTAS CON VISTO

BUENO PREVIO AL TRANSPLANTE.
Transplantes: se valorar previo al
RECEPTOR.
transplante sin cita.
Trabajo Social: deber tener la primera Infectologa: se valorar una pareja Cardiologa: se valorar con Urologa: se valorar una pareja lunes, Otorrinolaringologa: se valorar con Psiquiatra: se valorar con Salud reproductiva*(mujer): se Dental: se valorar una pareja DONADOR
valoracin previa historia clnica. cada jueves 9 hrs. No requiere cita. programacin de cita. mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita. programacin de cita. programacin de cita los martes. Casos especiales tratar directamente con el departamento. valorar con programacin de cita. diariamente, a las 8 hrs. No requiere cita.
Infectologa: se valorar una pareja Urologa: se valorar una pareja lunes, Psiquiatra: se valorar con Salud reproductiva*(mujer): se
cada jueves 9 hrs. No requiere cita. mircoles y viernes 8 hrs. No requiere cita. programacin de cita los martes. Casos especiales tratar directamente con el departamento. valorar con programacin de cita.
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RM Resonancia Magntica Tomografa computada. Tacrolimus Virus Papiloma Humano
Abreviaturas.
AZA AcHLA Ca CMV DM ERPA GMN IMC IRCT LEG MFS MMF mTORi NIC PDN
Azatioprina Aticuerpos anti HLA Carcinoma / Cncer Citomegalovirus Diabetes Mellitus Enfermedad Renal Poliqustica Glomerulonefritis ndice de masa corporal Insuficiencia Renal Crnico Terminal Lupus Eritematoso Generalizado Micofenolato Sdico Mofetil Micofenolato Inhibidores de mTOR Neoplasia Intraepitelial Prednisona
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TC TAC VPH
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INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Protocolo de estudio del receptor para trasplante renal
Nombre: Edad: Registro: Diagnstico: Biopsia No. Gpo ABO: Antgenos Donador Previo: # Trasplante Sobrevida del trasplante previo: HEMO DPCA Fecha de inicio / Transfusiones: Bco:PG.Lavado _________ PG ______ ST ______ Donador Especifico ____________ LABORATORIO B.H. Hb Hto VGM Leu L M Gr Eo B Q.S. Gluc BUN Cr Ac Ur Na K Cl CO2 P.F.H. BT BD Falc AST ALT PT Alb Gl Ca F CT Tg TP TPT Plaq HTA __________ NEFRECTOMIA________________ VDRL VIH AgSHBV Anti-core CMV (IgG/IgM) AcHCV Ac VZV PPD Urocultivo ________ /________ Copro (PRN) ______ /_______/______ Cultivo de BAAR (3) Ac Virus Epstein Barr Ac Toxoplasma EGO Color dens pH gluc Alb Hb Bili Sedimento Tipificacion HLA RADIOLOGIA Teleradiografa de Trax PSA Senos Paranasales U.S. renal Cistouretero retrgrada (si es necesario) Otros GABINETE E.C.G. P.F.R. INTERCONSULTAS ORL DENTAL PSIQUIATRIA UROLOGIA CARDIOLOGIA(>40 aos, DM, si es necesario) Ecocardiograma Prueba esfuerzo Coronariografia Gamagrama Talio GASTROENTEROLOGIA (si AgSHBV (+)/AcHCV (+)/alt. PFH INFECTOLOGIA OTRAS DATOS DEL DONADOR Nombre: Registro: Edad: Parentesco: Tipificacin HLA: Prueba cruzada Fecha CMV AgSHBV HIV AcHCV Dep. Cr. Ac Virus Ep Barr COMIT DE TRASPLANTES Fecha
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Protocolo de estudio del donador para trasplante renal
Nombre: Grupo sanguneo: Historia clnica B.H. Hb Hto Q.S. Gluc BUN P.F.H. BT Ca basal Edad: Dep. Cr: VGM Cr Leu L M Gr Ac Na K Cl Ur Falc AST ALT PT CT Tg TP TPT 1 1.5 2 3 AgSHBV AcHCV Ac Toxoplasma PPD Urocultivo pH gluc Alb Hb Eo CO2 B Registro:
BD F CTG 0.5 VDRL VIH Ac Virus Epstein Barr Cultivo de BAAR (PRN) EGO Color dens Sedimento RADIOLOGIA Teleradiografa de Trax UroTAC / AngioTAC Otros GABINETE E.C.G. P.F.R. INTERCONSULTAS PSIQUIATRIA UROLOGIA ENDOCRINOLOGA (por razn necesaria) OTRAS OBSERVACIONES
Alb Gl Plaq 4 5 CMV (IgG,IgM)
Bili
COMITE DE TRASPLANTES
FECHA
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICION Salvador Zubirn Transoperatorio Fecha del Trasplante: Antibitico Vesical: Solumedrol 12 mg/kg Antibitico sistmico: Dosis: Rin derecho / izquierdo No. Arterias Anastomosis venosa: Anastomosis arterial: Tiempo de isquemia Fra Caliente Total Tiempo operatorio:

A7eae12ad8 Protocolo

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Protocolo de trasplante renal INNSZ

PROTOCOLO DE TRASPLANTE RENAL

Protocolo de trasplante renal INNSZ

(Mantenimiento e induccin)................68 3. Profilaxis de infecciones................79

PARTE III. MANEJO POSTOPERATORIO DEL RECEPTOR 1. Generalidades...61 2. Frmacos inmunosupresores.....68

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Evaluacin pretrasplante del receptor

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Enf. Anti memb. basal glomerular LES

Protocolo de trasplante renal INNSZ

4. VALORACIN POR INFECTOLOGA

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ

sarampin, se justifica uso postrasplante.

Determinar estatus serolgico si desconoce Hx de enfermedad.

Tabla 2.Esquema de vacunacin en receptores.

Uso PostTx Permitido en todas sus formas

Determinar estatus serolgico desde ingreso al protocolo.

40 mcg (doble dosis), 4 aplicaciones: 0, 1, 2 y 6 meses.

Papiloma Humano Triple viral (sarampin,

Mujeres sin evidencia de infeccin por VPH Solo en caso de epidemia de

Anual, al inicio del invierno.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Neumococo 23-valente y conjugada.

Remitir a su centro de salud (tienen la vacuna gratis y esquema de seguimiento).

Inmediato postexposicin o si viaja a zona endmica ?

(Neumococo contina) Rotavirus

5. VALORACIN POR CARDIOLOGA

Haemophilus 2 dosis con 2 meses de influenzae

Meningococo Dosis nica

Fiebre Amarilla Polio inactivada

Dosis nica Ver esquema en nios.

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ

Protocolo de trasplante renal INNSZ

8. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Protocolo de trasplante renal INNSZ

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9. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

*El Ca epidermoide si est erradicado no requiere tiempo de espera .

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11. ENFERMEDADES HEPTICAS

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15. DENTAL Y OTORRINOLARINGOLOGA

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17. RIESGO INMUNOLGICO

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PARTE II Evaluacin del donador

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6. EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL

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