(Sello y Firma)

Municipalidad Distrital de Los Olivos

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE LICENCIA

Municipalidad de N de Expediente

LOS OLIVOS 666-2010

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: 1.2. TIPO DE TRMITE

ANTEPROYECTO EN CONSULTA

1.3. TIPO DE OBRA:

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN

ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL CERCADO DEMOLICIN

LICENCIA DE OBRA REGULARIZACIN DE LICENCIA

1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA

B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA

DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra

Fecha inicio de obra

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos

D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

DE COMISIONES TCNICAS
Fecha inicio de obra

Comisin Tcnica

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "C" "D" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) 2.1. PERSONA NATURAL

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO

BALTUANO
Apellido Paterno

MELENDEZ
Apellido Materno

MANUEL ALEJANDRO
Nombres

44657016
DNI / CE

Domicilio

LIMA
Departamento

LIMA
Provincia

LOS OLIVOS
Distrito

COVIDA I ETAPA
Urbanizacin /A.H. / Otro Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Mz

14
Lote Sub Lote

TAUCA
Av / Jr. / Calle / Pasaje

523
N Int.

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

SOLORZANO
Apellido Paterno

ROJAS
Apellido Materno

JOHANNA
Nombres

46278015
DNI / CE

2.2. PERSONA JURDICA

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Provincia Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Distrito N Int.

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FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Apellido Paterno
DNI / CE

PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA

Apellido Materno

Nombres

Domicilio Departamento Urbanizacin /A.H. / Otro Poder inscrito en Asiento Registro de Mandatos Fojas Tomo Registro Mercantil Mz Lote Provincia Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje o en: Ficha Oficina Registral de: Partida Electrnica Distrito N Int.

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

LIMA
Departamento

LIMA
Provincia

LOS OLIVOS
Distrito

MOLITALIA
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

UNIVERSITARIA NORTE
Av / Jr. / Calle / Pasaje

5175
N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS:

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe describirlo en el rubro B - Observaciones)

8,523.48
rea Total (m2)

124.00
Por el frente (m)

118.00
Por la izquierda (m)

47.00
Por el fondo (m)

TRES TRAMOS
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO
Rgimen de la Propiedad
Propiedad Individual Propiedad Conyugal (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)

En Copropiedad

N de Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

LIMA-CALLAO

Con el:

Cdigo del Predio o en: Asiento Fojas Tomo Ficha

1125632
Partida Electrnica

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE:

Licencia de Edificacin por regularizar

Licencia de Edificacin anterior

Declaratoria de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el: Cdigo del Predio

inscrita en:
Asiento Fojas Tomo

o en: Ficha Partida Electrnica

FIRMA PROPIETARIO(S)

FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) X

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas Documento que acredite derecho a edificar

X X X X X X X X

Certificado de parmetros urbansticos y edificatorios Planos de Ubicacin y Localizacin

X X X X X X

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( ) Planos ( 10 ) de Arquitectura

Planos ( Planos (

10 ) de Estructuras 10 ) de Instalaciones Sanitarias

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva Planos ( 8 ) Instalaciones Elctricas

Planos (

) de Instalaciones de Gas

Planos ( 2 ) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Carta de Seguridad de Obra

Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto) Boletas de Habilitacin de los Profesionales Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental

Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fbrica Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad (exclusiva y bienes de propiedad comn) Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) )

Comprobante de pago por los Derechos correspondientes Infrome Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicin Total Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

Otros:

ESTUDIO DE SUELOS

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FIRMA PROPIETARIO(S)

FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total Construida

SOTANO 1 2 3 4 5
Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef. Edificacin REA LIBRE

749.30 216.39 519.41 519.41 519.41 744.35 3,260.01 6,528.28

216.39 519.41 519.41 519.41 744.35 3,260.01 6,528.28 175.79

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2. PROYECTISTAS: 1. ARQUITECTURA

FAUSTO OLIVAS SOLANO

Nombres y apellidos

5432
N CAP

10
Cantidad Planos Sello y Firma

2. ESTRUCTURAS

LUCIANA CASALINO PAREDES

Nombres y apellidos

4422
N CIP

9
Cantidad Planos Sello y Firma

3. INSTALACIONES SANITARIAS

MARCO PINEDA CRUZ

Nombres y apellidos

4365
N CIP

9
Cantidad Planos Sello y Firma

4. INSTALACIONES ELCTRICAS

DEYSI MORA OTOLEA

Nombres y apellidos

5027
N CIP

9
Cantidad Planos

5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

DIANA QUISPE CONDORI

Nombres y apellidos

2236
N CIP

7
Cantidad Planos Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN Valor Total (S/.)

m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2

6,528.28
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

640.27
(no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

4,179,861.84

4,179,861.84

FIRMA PROPIETARIO(S)

FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2. RESPONSABLE DE OBRA

Arquitecto

Ingeniero Civil

OLIVAS
Apellido Paterno

SOLANO
Apellido Materno

FAUSTO
Nombres

10221456
DNI / CE

5432
Registro CAP/CIP

5215570
Telfono Domicilio

989623632
Celular

faustoolivas@hotmail.com
Correo Electrnico

LIMA
Departamento

LIMA
Provincia

INDEPENDENCIA
Distrito

LAS VIOLETAS
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

452
N Int.

8. OBSERVACIONES:
DEL ITEM 6,1 CUADRO DE AREAS PISO 6 746.35 PISO 7 741.40 PISO 8 741.40 AZOTEA 21.74 C.M 13.70

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DIA

15

MES

AO

10

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

FIRMA PROPIETARIO(S)

FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)