TEMA 29b: Criptococosis

Profesor: Dr. Cano Fecha del tema 30 de septiembre de 2011

1.- INTRODUCCIN
La criptococosis es una enfermedad infecciosa generalmente sistmica que afecta a los animales y al hombre, y se manifiesta sobre todo en personas previamente inmunodeprimidas (por tratamiento con corticoides, inmunosupresores, quimioterpicos, infeccin por VIH). Es una enfermedad criterio de SIDA, aunque no es exclusivamente de l. Se vea muchisimo en la segunda Guerra Mundial.

2.- MORFOLOGA
Es un hongo levaduriforme, con una cpsula en la que aparecen antgenos muy importantes. Hasta hace muy poco se atribua a una sola especie, Crytococcus neoformans, con dos Actualmente se ha propuesto distinguir dos especies diferentes, C. neomorfans (serotipos A y C) y C. gattii ( B y C).En los enfermos inmunodeprimidos prevalece el serotipo A, mintras que en los enfermos inmunocompetentes el C. Cryptococcus neoformans es una levaduras de distribucin universal que se aisla con facilidad del medio ambiente, principalmente de suelo contaminado con excrementos secos de palomas y otras aves. Afecta a animales que viven en tierras secas como palomos y aves. En su forma de quiste aguanta bastante, puede permanecer durante aos.

3.- EPIDEMIOLOGA
Modo de transmisin: por va inhalatoria. La forma activa de levaduras muy pequeas se inhalan y producen la enfermedad en el ser humano. No se conoce la transmisin de persona a persona ni a partir de animales enfermos.Hasta la aparicin de la endemia del virus de la inmunodefiencia humana (VIH), era una micosis de baja frecuencia que afectaba principalmente a pacientes de leucemia, linfomas.y otros procesos causantes de inmunodepresin. A partir de los aos ochenta su incremento fue exponencial, presentndose como una infeccin oportunista grave en el enfermo con sida, principalmente cuando los CD4 son inferiores a 100/ l o 50. En los pacientes no tratados, causa una mortalidad del 100%, y en los tratados alcanza el 50% en algunas series. A partir de la introduccin de las antirretrovirales y la mejora del estado inmunolgico del paciente infectado por el VIH, se ha producido una drstica disminucin de los casos, principalmente en los pases desarrollados. La especie causal de enfermedad en el paciente inmunodeprimido es C. neoformans, sobre todo el serotipo C. Excepcionalmente se ha aislado C. gattii, que por el contrario, causa infecciones en personas inmunocompetentes, en las que se ha encontrado principalmente el serotipo B. Tincin: plata- metenamina, como todos los hongos.

4.- FACTORES DE PATOGENICIDAD (No comentados)

Termotolerancia: le permite sobrevivir por encima de 37 C. Cpsula polisacrida, que lo protege de la fagocitosis y el efecto de de las citocinas Sntesis de melanina Secrecin de enzimas extracelulares, como las fosfolipasas, las protenas y la ureasa

Hospedador: Defensas celulares: macrfagos alveolares, polimorfonucleares y linfocitos T para eliminar las levaduras inhaladas. Inmunidad humoral: la inmunidad mediada por anticuerpos no es protectora Complemento: contribuye a la opsonizacin y fagocitosis; un dficit de complemento favorece la diseminacin de los criptococos.

5.- ANATOMA PATOLGICA

Es muy caracterstica. Dependiendo del grado de inmunodeficiencia, puede ser: Proceso inflamatorio en forma de granuloma o en forma de quiste.

Dentro de los inmunodeprimidos NO VIH: los corticoides a altas dosis bloquean el proceso inflamatorio y por tanto la formacion de un quiste o un granuloma. Cuando se disminuye la dosis de corticoides por su propio proceso de regreso, los pacientes sufren la infeccin por criptococo. Es un hongo LATENTE, se da sobretodo en en inmunocompetentes 80 % en el pulmn.

6.- CLNICA 6.1) En inmunocompetentes

La puerta de entrada del hongo (levaduras desecadas de < 3 8m) es respiratoria, por lo que el pulmn es el primer rgano en infectarse. Normalmente se trata de infecciones ASINTOMTICAS.

6.2) En inmunodeprimidos
Pasando el primer filtro pulmonar meningoencefalitis/ manifestaciones drmicas (20-30%lesiones vesiculosas y pustulosas / afectacin rin y prstata. a)Meningoencefalitis subaguda (manifestaciones leves): cefalea, fiebre, fotofobia, algn vmito, cambio carcter, afectacin de los pares craneales. Dejada a su evolucin- mortalidad 100 %. Caractersticas peculiares de los pacientes: - HTIC: obstruccin de la salida de los ventrculos. Segn el grado, tendremos unas determinadas manifestaciones, como ,por ejemplo, lo son las oculares. - Crisis focales de epilepsia - LCR: sero-hemorrgico, pH alto, y una hiperpresion, es decir, el liquido sale a presin muy alta. El lquido es claro, de predominio linfocitario y PMN -N. Es dificil de distinguir de una meningitis viral. b) Manifestaciones drmicas: se producen en el 20-30% de los pacientes inmunodeprimidos con criptococosis diseminada. Tambin se han descrito inoculaciones directas en la piel con ndulos simples o mltiples, lceras, granulomasy, asociados al SIDA, celulitis y lesiones similares al molusco contagioso y al herpes.

c) Afectacin rin d) Afectacin prstata: Se ha reconocido como el reservorio asintomtico de la infeccin criptoccica en todos los pacientes, sobre todo en los pacientes con SIDA. El criptococo permanece en la prstata tras el tratamiento exitoso de la criptococicosis diseminada.

7.- DIAGNSTICO
a) Test rpido: Deteccin del antgeno capsular Existe una buena correlacin sangre /LCR. Ambas tienen una sensibilidad muy alta, con ttulos muy elevados (1000) y con consumo de glucosa. Estos dos, son factores de peor pronstico. b) Tincin Tincin de contraste: se efecta con tinta china comercial, que tie la muestra de negro, excepto la cpsula del criptococo. Se realiza con el sedimento del LCR y orina. Tincin de calcoflor: es una tincin fluorescente que, aunque no es especfica de C. neoformans, puede utilizarse en muestras no lquidas con bajo nmero de levaduras. Es rpida, pero requiere personal especializado. c) Cultivo Establece el diagnstico definitivo. El medio de cultivo habitual es el Agar Sabouraud dextrosa, en el que crece la levadura al cabo de 48-72 horas de incubacin a 35C en medios aerobios.

8.- COMPLICACIONES
a) HTIC b) Crisis convulsivas, jaquecas, migraas, alteraciones cognitivas RMN- ver pequeas lesiones granulomatosas y ventrculos dilatados.

9.- TRATAMIENTO 9.1) Tratamiento farmacolgico

a) ANFOTERCINA en combinacion con 5- FLUOROCITOSINA (2 semanas hasta negativizar cultivo) b) FLUCONAZOL ( 6 semanas ms) Si se presenta resistencia a la anfotercina, que es muy raro, dar VARICONAZOL

9.2) Medidas de soporte. Tratamiento de la HTIC

a) Tratamiento anti edema- corticoides y tratamiento quirrgico en caso de complicacin por obstuccin. b) Punciones de evacuacin: con precaucin, dejan secuelas- cefaleas, crisis, sordera, prostatitis crnica en hombres. Se deben hacer cada 48h para disminuir la cantidad de LCR. c) Colocacin de un drenaje

IMGENES PARA EXMEN: Imgen 1: Nos ense una imgen muy parecida. Una hidrocefalia clara secundaria a un criptococoma cerebral. En T2.

Imgen 2: Criptococoma pulmonar, neumona abscesificada

Imgen 3: Criptococoma cutneo. inmunodepresin. Lesiones pustulosas. Mucha

Imgen 4

Rx Tx muy parecida a sta. Neumona. Patrn bilateral, ntersticial, enfermedad muy evolucionada, no derrame,poco cisturitis.

Imgen 5:

R.M.N sagital de hidrocefalia por estenosis del conducto debida a un criptococoma.

Imgen 6:

Lavado broncoalveolar en el que se muestra Cryptococcus en el tejido pulmonar.

Imgen 7: Visin estreptococo con HALO muy tpico del Cryptococcus ("esfera oculta" ).