O psiclogo na sade pblica: formao e insero profissionalI

Insero do psiclogo em instituies de sade Segundo Gioia-Martins e Rocha Jnior (2001), o trabalho de psiclogos em instituies de sade remonta ao incio do sculo XX e surgiu com a proposta de integrar a Psicologia na educao mdica (p. 36), cujo objetivo principal era trazer mais humanizao aos atendimentos. Parece que havia exclusividade para a atuao do mdico, que tinha nesse modelo a compreenso da sade como algo a ser conservado ou curado, frente a agresses pontuais, como acidentes e infeces. Esse modelo, em que se priorizava o vis mdico, sofreu muitas alteraes, em funo das mudanas das causas de morbidade e mortalidade: deixando as caractersticas prprias de doenas infecciosas como pneumonia e tuberculose chegou atualidade como um modelo mais relacionado com o estilo de vida, com causas ambientais, ecolgicas e padres comportamentais, como doenas cardiovasculares, cncer, Aids, entre outras. A insero do psiclogo nos servios pblicos de sade ocorreu no final da dcada de 1970, com a finalidade de construir modelos alternativos ao hospital psiquitrico, com vistas reduo de custos e maior eficcia dos atendimentos, por meio da formao de grupos multiprofissionais, conforme atestam Carvalho e Yamamoto (2002). Esses autores citam ainda dois fatos que contriburam para a presena de psiclogos, no setor de sade: primeiro, a reduo do mercado de atendimento psicolgico privado, em decorrncia da crise econmica pela qual o pas estava sendo afetado, e, segundo, a crtica Psicologia clnica tradicional, por no apresentar significado social, a qual motivava o surgimento de prticas alternativas socialmente mais relevantes. O grande desenvolvimento da rea, segundo Sebastiani (2003), aconteceu nos anos de 1980, com a realizao de diversos concursos pblicos em instituies municipais, estaduais e federais de sade, embora a insero do psiclogo na sade, em nosso pas, tenha sido iniciada na dcada de 1950, antes mesmo da regulamentao da profisso. No Estado de So Paulo, a insero do psiclogo se deu mais recentemente, em 1982, de acordo com poltica da Secretaria de Sade visando desospitalizao e extenso dos servios de sade mental na rede bsica, conforme Spink (1992). Os novos princpios que embasam os cuidados sade mental valorizam o atendimento do paciente dentro do seu contexto e o trabalho em equipe e multiprofissional e, sendo

assim, o psiclogo clinico parte importante dessa equipe (Dimenstein, 1998). Essa reforma no sistema de sade e a valorizao do trabalho em equipe atraram a ateno de vrios psiclogos, antes alheios ao campo da assistncia pblica sade. No nvel municipal, na cidade de Marlia, interior do Estado de So Paulo, a insero do psiclogo na Rede Bsica de Ateno Sade ocorreu em 1992, com a implementao do Projeto UNI pela Faculdade de Medicina de Marlia, uma vez que, aps uma avaliao territorial, foi constatado um grande nmero de portadores de transtornos mentais, exigindo, para trabalhar tal problemtica, que a equipe dessa rea fosse composta por alguns profissionais da sade mental, entre os quais o psiclogo, que passou a fazer parte das estratgias de ao do municpio (Faculdade de Medicina de Marlia, Conselho de Associao de Moradores de Marlia, Secretaria Municipal de Higiene e Sade de Marlia e Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, 1996). Observamos que a introduo do psiclogo foi baseada na demanda de origem psiquitrica, com proposta de mudana da cultura de hospitalizao do doente psiquitrico. Portanto, podemos concluir que a Psicologia, especificamente no Estado de So Paulo e no municpio de Marlia-SP, passou a fazer parte da rea da sade, com um forte vnculo ao modelo mdico e sade mental. Entretanto, nas ltimas dcadas, tem havido mudanas no modelo de sade e na concepo de que a sade deve ser desenvolvida e no apenas conservada. A nfase na promoo da sade e preveno de doenas abre uma nova dimenso na compreenso dos fenmenos da sade e da doena, desta forma as novas inseres criam tenses, devido s ferramentas da psicologia continuarem as mesmas. Tais mudanas vm exigindo transformaes de teorias e prticas, que no contemplem apenas a atuao no campo da sade mental, mas que tambm favoream o processo de sade, em seu contexto e em suas necessidades globais. Assim, este estudo abre um parntese para abordar a conceituao e as aplicaes da Psicologia da Sade, por consider-las como possibilidades para atuaes efetivas no setor de sade. A Psicologia da Sade Na busca de conceituaes da Psicologia da Sade, encontram-se definies consideradas simples de serem lembradas, segundo a opinio de Marks, Murray, Evans e Willig (2000), que descrevem a Psicologia da Sade como um campo interdisciplinar preocupado com a aplicao dos

conhecimentos e tcnicas psicolgicas sade-doena e os cuidados de sade. Informaes adicionais complementam esse conceito, enfatizando como objetivos da Psicologia da Sade a promoo e a manuteno do bem-estar de indivduos, da comunidade e da populao. Embora se observe que o foco normalmente na sade fsica, mais do que na sade mental, ressalta-se que esses aspectos no podem ser entendidos separadamente (Marks et al., 2000). A Psicologia da Sade um campo multidisciplinar formado por ramos de cincias sociais e da sade, incluindo antropologia mdica, sociologia medica, tica mdica, poltica social, economia, epidemiologia, medicina, cirurgia, e odontologia. Essa abordagem traz conhecimento e teoria de disciplinas cognatas para uma novo campo interdisciplinar entre a psicologia e esses campos relacionados em processo de evoluo (Marks et al., 2000). Uma das preocupaes dos psiclogos que atuam na sade compreender a relao entre o comportamento e a sade e como intervir na interface indivduo, sistema de sade e sociedade. Uma conceituao mais ampla, bastante citada e aceita por muitos autores, a de Matarazzo (1980), para quem se trata de: um conjunto de contribuies educacionais, cientficas e profissionais da disciplina da Psicologia para promoo e manuteno da sade, a preveno e tratamento de doenas, a identificao da etiologia e diagnstico dos correlatos de sade, doena e funes relacionadas, e a anlise e aprimoramento do sistema e regulamentao da sade (p. 815). A definio de Psicologia da Sade foi adotada pela American Psychology Association (APA), pela British Psychology Society (BPS) e por profissionais e organizaes cientficas, tornando-se uma diviso da APA, em 1979. No cenrio brasileiro, Kerbauy (1987), preocupada com a relao comportamento e sade, descreve a origem da Psicologia da Sade e chama a ateno para a variao de nomenclaturas empregadas para a rea: a Medicina Psicossomtica, a Psicologia Mdica, a Medicina Comportamental, entre outras. Alerta para que esta no seja mais uma diviso para a Psicologia, j que no se trata de uma profisso, e sim de uma rea de conhecimento e pesquisa da Psicologia. Para Taylor (1999), a Psicologia da Sade constitui um campo da Psicologia destinado a entender as influncias psicolgicas sobre como as pessoas permanecem saudveis, por que ficam doentes e como agem quando adoecem. Taylor (1999) focaliza ainda a promoo e manuteno da sade, a preveno e o tratamento da doena, as relaes entre sade-doena e o comportamento e as melhorias na

sistemtica de cuidado e formulao de polticas de sade. O campo da Psicologia da Sade amplo e as definies incluem a anlise e a tendncia do sistema de ateno sade para os mbitos de recuperao, preveno e promoo, bem como para a elaborao de polticas da sade. Dessa maneira, explcita a sua relevncia para quaisquer atividades, seja no nvel primrio, secundrio ou tercirio, seja nos processos e/ou polticas, dado o seu potencial para o bem-estar individual ou da comunidade. O crescimento da rea, segundo Marks et al. (2000), pode ser atribudo a trs fatores: a) evidncia do aumento de doenas e da mortalidade, causadas pelo estilo de vida, b) ao fortalecimento da filosofia dos pases industrializados de que os indivduos so responsveis por sua prpria sade, e c) ao aumento da discordncia com o modelo mdico e sua dominncia, na ateno sade. Paralelamente aos fatores destacados pelos autores, tambm notamos a valorizao do contexto social como um dos determinantes da sade, sendo a sua avaliao fundamental para qualquer ao a ser desenvolvida em prol da sade. As aes em Psicologia precedem a teoria, na perspectiva de Catharino (1999), de forma que, na Psicologia da Sade, tambm no foi diferente; as aes e as necessidades da rea despertaram a curiosidade de alguns profissionais, entre os quais Gioia-Martins e Rocha Jnior (2001), que vem a Psicologia da Sade como um novo campo, porm salientam a necessidade de as prticas, nesse novo contexto, serem acompanhadas por referenciais tericos que forneam subsdios bsicos para sua sustentao. Esses mesmos autores apontam para as transformaes da Psicologia, que surgem com as mudanas das necessidades da sociedade, valorizando o olhar para o contexto social, como a abertura de novos espaos de atuao, evidenciando aes educativas sobre as prticas saudveis e a criao de polticas de preveno para uma abrangncia global, de sorte a mostrar a eficcia dessas aes para a reduo dos custos de servios de sade. A Psicologia da Sade pode ser vista como um campo da Psicologia que nasce para dar resposta a uma demanda sociossanitria, de acordo com Sebastiani (2000), o qual destaca algumas tendncias para essa rea, como: integrao de modelos tericos, modificao de crenas a atitudes com relao s enfermidades, a participao individual e comunitria nas questes de sade todos aspectos compreendidos pelo autor como estratgias para solues dos problemas de sade.

Essa concepo ampliada de aes indica tambm a necessidade de ampliao de espaos de atuao, pois, em alguns momentos da histria, a Psicologia da Sade ficou restrita apenas Psicologia Hospitalar. Tal circunstncia leva estudiosos da rea a examinarem a atuao, a exemplo de Miyazaki e Amaral (1995), que entendem que o psiclogo da sade deve ser definido como o profissional que lida com os problemas associados ao continuum sade/doena, sem especificao do ambiente no qual atua (p. 238). Diante dessas mudanas de ambientes, de referenciais tericos e tcnicos, os profissionais inseridos esbarram nas especificidades da rea. Uma pesquisa realizada por Seidl e Costa Jnior (1999), sobre o psiclogo na rede pblica de sade do Distrito Federal, constatou que 100% dos profissionais evidenciavam a necessidade de treinamento especfico, para sua atuao profissional. Em relao introduo de profissionais da Psicologia em outros nveis de ateno sade, primrio, secundrio e tercirio, Yamamoto (1998) refora que no est em questo a importncia do trabalho da Psicologia, na sade pblica, nem defende linhas especficas de teorias ou tcnicas, mas insiste na instrumentalizao tcnica apropriada e respaldos tericos que orientem as aes a serem desempenhadas, para alm dos limites tradicionais. Por tratar-se de uma rea recente, requer construes especficas, nas quais no se reproduzam apenas as prticas clnicas, todavia que sejam coerentes com as especificidades do setor de sade. Bernardes (2010) refere que a maioria dos servios se baseia no modelo clnico, sugerindo a abertura da Psicologia para o dilogo com todos os atores envolvidos, entre eles a comunidade, estimulando inclusive a participao e o controle social. A limitao das prticas em sade, ou seja, a transposio de atuao sem fundamentao terica e envolvimento social, mostra-se como uma preocupao para Seidl e Costa Jnior (1999); eles explicitam que a Psicologia da Sade, no contexto nacional, acompanhou a expanso e a evoluo da Psicologia clnica, porm, atuando em diferentes reas, que exigem um compromisso social por parte do profissional. Enfatizando esse contexto, Sebastiani (2000) sublinha que a rea de sade, a que mais tem contratado psiclogos nos ltimos quinze anos. Uma das justificativas para essa absoro seria a diminuio da procura pelas atividades de consultrio baseadas em um modelo estritamente clnico. Aps verificar como ocorreu a insero do profissional psiclogo no sistema de sade, a conceituao da rea da Psicologia da Sade e a atuao profissional requerida, considera-se necessrio examinar o que

preconiza atualmente o sistema brasileiro de sade, para a compreenso da formao do profissional que sero nele inseridos. O sistema de sade no Brasil Nas ltimas dcadas, o sistema de sade brasileiro tem sido marcado pelo modelo curativo. Teixeira, Paim e Vilasbas (1998) ressaltam o baixo desenvolvimento nos diversos pases, quanto aos componentes de promoo (praticamente inexistente) e o de preveno (restrito, na maioria das vezes, aos programas tradicionais da Sade Pblica, inclusive as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria). Alguns fatos marcaram e impulsionaram mudanas de conceitos e aes significativas, entre as quais a necessidade de ampliao de categorias profissionais no setor, quando o psiclogo foi destacado. Dentre esses, a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade, promovida, em 1986, pelo Ministrio da Sade, quando trs dentre os principais temas discutidos foram: sade como direito, reformulao do sistema nacional de sade e financiamento do setor. Tambm foi relevante a criao do SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade que aconteceu em 1987, com os seguintes objetivos apresentados como prioritrios: universalizao do atendimento, redefinio dos princpios de integrao, integralidade, hierarquizao, regionalizao do sistema de sade, e controle social, assim como maior agilidade da mquina administrativa, visando maior eficincia a curto prazo. Segundo o modelo previsto, o sistema a ser organizado teria os servios primrios sob o controle das prefeituras e os secundrios e tercirios seriam controlados pelos Estados. A forma de implantao se daria por meio de convnios. Embora a idia da formao do SUS Sistema nico de Sade tenha ocorrido em 1986, a sua implantao aconteceu dois anos mais tarde, garantida pela Constituio, estabelecendo a sade como um direito social universal, a ser oferecido pelo Estado. Foi, ento, criado o Sistema nico de Sade, cuja funo era a de organizar as aes e servios de sade de modo descentralizado e com direo nica, em cada esfera de governo, alm das diretrizes de atendimento integral e participao da comunidade. Dessa forma, a sade passa a ser vista como direito ao cidado. Com as mudanas socioculturais, de morbidade, mortalidade, controle de doenas, melhor controle das vigilncias sanitria e epidemiolgica, tivemos vrios conceitos de sade, entre os quais o atual, que baseado na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, a qual valoriza o conceito

ampliado de sade, com vistas amplitude do bem-estar do ser humano, descaracterizando o conceito voltado somente para a cura de doenas e passando ao enfoque de promoo de sade, configurando uma nova modalidade de assistncia, baseada no modelo de vigilncia sade (Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990). Para Teixeira et al. (1998), a definio ampliada desse modelo, bem como a formulao de modelos de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz da moderna Epidemiologia, articulam-no ao modelo clssico da Histria Natural das Doenas, que abrange desde as aes sociais at as aes especficas de preveno de riscos e agravos e as de recuperao e reabilitao de doentes. Nesse modelo de atuao, h algumas modalidades que regem tal conceito de sade, entre as quais possvel destacar: a promoo da sade, a preveno de doenas e agravos e a reabilitao da sade. Essas definies so do Ministrio da Sade, citadas em um Documento Tcnico de setembro de 2005, onde cada uma delas possui definies especficas que norteiam as aes em sade no contexto nacional (Brasil, 2005). Nesse percurso de construo do SUS, encontramos, alm de avanos, questes que necessitam de aperfeioamento e mudanas de ateno e de gesto. Com embasamento nesta lgica, criou-se a PNH Poltica Nacional de Humanizao da ateno a gesto no Sistema nico de Sade, o Humaniza SUS. A PNH orientada para a valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos de cidadania e controle social com o carter participativo. Possui como princpios: transversalidade, indissociabilidade entre ateno e gesto e protagonismo, co-responsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos. Tem como objetivos criar um sistema de sade em rede que supere o isolamento dos servios em nveis de ateno, alterar o entendimento de sade como ausncia de doena, para a ampliao e fortalecimento da concepo de sade como produo social, econmica e cultural bem como a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais e implantar diretrizes do acolhimento e da clnica ampliada, buscando oferecer um eixo articulador das prticas em sade destacando o aspecto subjetivo nelas presentes (Brasil, 2008). Dessa forma, toda poltica e ao em sade devem ter como eixo norteador a humanizao. Ressaltamos que uma de suas diretrizes a clnica ampliada, sendo um estimulo para as diferentes prticas teraputicas. Para tanto, essa modalidade deveria ser adotada por todos os profissionais da sade,

entre eles o psiclogo, como base para sua prtica, propondo aes integrais, promocionais e intersetoriais de sade. A PNH prope a organizao do trabalho em equipes multiprofissionais e atuao transdisciplinar, bem como a garantia de participao dos trabalhadores em atividades de Educao Permanente (Brasil, 2008). De acordo com essa poltica, preconiza-se um novo tipo de interao entre os sujeitos, focalizados de forma singular, porm no contexto coletivo, chamando a responsabilidade para um novo modo de ser trabalhador, munido de qualificao tcnica, poltica, conhecimento interdisciplinar com prticas multiprofissionais embasadas nas necessidades da comunidade (Dimenstein & Macedo, 2010). As preocupaes com o setor de sade, dentro dessa perspectiva de promoo sade, so muito recentes, porm a tendncia a incorporao de tais modalidades de maneira eficaz, no setor. Trata-se de uma proposta que tambm ocorre em outras naes, sendo que, na literatura internacional pesquisada (Lengerke et al., 2004), muitos ressaltam a necessidade de polticas pblicas capazes de apoiar o desenvolvimento de programas e aes que defendam e executem a manuteno da sade, ou seja, o estmulo a bons hbitos, ocasionando a diminuio ou a eliminao de fatores de risco. Lengerke et al. (2004) defendem ainda que informaes polticas, como as campanhas de sade, so simples, mas importantes para o comportamento individual e coletivo, contribuindo para as polticas de sade, de forma global. Segundo Vinck, Oldenburg e Lengerke (2004), a promoo e a preveno sade so destacadas como eixo principal para o atendimento na sade, pois o adoecimento depende de fatores de risco e de hbitos do indivduo, que constituem uma das maiores preocupaes da sade mundial. Assim, Hepworth (2004) tambm questiona as prticas, teorias e modelos da Psicologia na sade, afirmando que, com o desenvolvimento da sade pblica, h necessidade de novos conhecimentos, prticas e trabalhos diferenciados. Nova forma de pensar e de transformar a interveno dos psiclogos no sistema de prestao de cuidados de sade sugerida pela psicologia da sade crtica, preocupada em analisar como as relaes de poder, a economia e os processos sociais influenciam a sade, o sistema de sade e a prpria psicologia da sade. Segundo I. Prilleltensky e O. Prilleltensky (2003), essa anlise da influncia das relaes deve ser feita quer a nvel individual, das relaes interpessoais e familiares, quer a nvel dos grupos e da comunidade. Destacando-se aspectos como a nveis de interveno baseada em valores para o desenvolvimento do bem estar pessoal, relacional e

coletivo. Ao revisar o tema, Teixeira (2008) considera que, em Portugal, a psicologia da sade mostra sintomas de colonizao mais ou menos acrtica pelos modelos anglo-saxes tradicionais e prope a partir de um quadro de referncia da psicologia da sade crtica a possibilidade do desenvolvimento de uma perspectiva existencial. Observando as mudanas no estilo de vida da populao, em nvel mundial, juntamente com as vrias inovaes e descobertas, na rea da sade, as quais no mais se limitam recuperao, mas tambm se estendem s aes de preveno e promoo, valorizando o enfoque coletivo, entendemos que essas mudanas refletem nas atuaes de todos os profissionais envolvidos, sendo o psiclogo um deles. Nessa perspectiva, relevante repensar as prticas, cenrios de atuaes e referenciais tericos, para que sejam criadas estratgias de formao, bem como novas reas de atuao do psiclogo, a fim de que este venha de fato a causar impacto nos resultados, dentro do setor de sade. Embasado nessa problemtica, Dimenstein (1998) nos chama a ateno para as novas demandas de responsabilidade social solicitadas pela populao atendida no setor sade, o que nos leva a questionar as atuaes, saberes e referencias tericos utilizados pelos profissionais, mediante a realidade e adequao com o SUS. Em estudo que caracteriza as atividades de psiclogos na rede Bsica de Ateno Sade, Pires (2006) verifica que estas no contemplam as necessidades desse setor. O modelo empregado na prtica das atividades baseia-se na transposio do modelo clnico e individual, com discretas aes coletivas e que, embora tenham um enfoque educativo, no ocorrem com frequncia e de forma sistematizada, de sorte que no constituem, assim, estratgias de ateno primria. Em pesquisa realizada pela ABEP Associao Brasileira de Ensino de Psicologia em 2006, ficou constatado que a principal atividade do psiclogo ainda o atendimento clnico individual (Spink, 2006). Quanto a este aspecto, Campos e Guarido (2010) pronunciam-se enfatizando que, sendo a concentrao das atividades o atendimento, o psiclogo deixa de realizar diversas aes imprecindveis para a realizao de seu trabalho na sade, citando como exemplos: planejamento e gesto do trabalho, o conhecimento das demandas do territrio, dos recursos pblicos e comunitrios, aes intersetoriais e com a comunidade, o envolvimento no trabalho de gerao de renda e redes sociais de apoio. Baseado nesse novo cenrio, so requeridas alteraes de foco da cura de doenas para a preveno e promoo sade, do atendimento

excludente para um direito adquirido, de um regime de aes centralizadas para a avaliao territorial, favorecendo a construo de aes fundamentadas nas necessidades. Tais modificaes tm sido sugeridas gradualmente, com tentativas de implantaes no setor de sade muito recentemente, com poucos parmetros de avaliao. Nesse sentido, faz-se necessrio compreender como se d a formao do psiclogo, nesse atual processo de mudanas. Formao do psiclogo para a atuao em sade A regulamentao da Psicologia como profisso ocorreu em 1962, data aps a qual, importante ressaltar, a Psicologia foi mantendo sua tradio de formao centrada nos trs modelos de atuaes: clnico, escolar e organizacional. Essa manuteno da formao, juntamente com a insero de psiclogos em espaos diferenciados, as alteraes das caractersticas nacionais diante da problemtica da morbidade e da mortalidade e da alterao de necessidades da populao, despertaram o interesse de diversos estudiosos. Quanto ao modelo profissional, Bastos (1990) afirma que as instituies formadoras usam um modelo homogneo e tradicional, dando continuidade formao para a realizao de servios que caracterizam a sua atuao, desde a sua regulamentao, ficando claro que no tm a explorao perante o crescimento e novos cenrios onde os profissionais foram e esto sendo inseridos. As aes realizadas em Psicologia precedem a teorizao, desde o incio da histria da Psicologia. Catharino (1999) salienta que, com a regulamentao da profisso, esse fato talvez tenha sido corrigido nas trs grandes reas da Psicologia clnica, escolar e organizacional , no entanto, o exerccio da profisso, na rea da sade, ainda se encontra da mesma forma. Angerami-Camon (2000) ressalta que os novos campos de atuao apresentam necessidades e especificidades prprias e inerentes a sua configurao, entre eles o da sade. O psiclogo, desde a sua formao, no tem sido capacitado de modo sistemtico a exercer o papel que lhe solicitado pelo sistema de sade, argumentam Seidl e Costa Jnior (1999); nessa mesma direo, Miyazaki, Domingos, Valrio, Santos e Rosa (2002) nos chamam a ateno para nossa atual realidade e, a partir dos padres de morbidade e mortalidade, da tecnologia, da evoluo do conhecimento e da administrao do sistema de sade, referem que isso favorece novas possibilidades de atuao do psiclogo, mas que a universidade deve estar preparada para proporcionar uma formao que atenda s

necessidades especficas dessa rea, com vistas para a necessidade de desenvolvimento de habilidades e competncias para a atuao no SUS durante a formao profissional. Quanto formao acadmica, Dimenstein (2000) considera que o fortalecimento junto aos aportes tericos e prticos que embasa a atuao do profissional; tais contedos, por sua vez, tambm podem atender expectativa que a sociedade tem em relao ao psiclogo na sade, cuja atuao, baseada em modelos no muito prticos para esse setor, tem causado um descompasso entre valores culturais de pacientes e profissionais, que ainda no colaboram para as necessidades atuais do campo de assistncia sade. Com efeito, segundo esse autor, tem ocorrido a transposio do modelo clnico, ou seja, da psicoterapia individual de base psicanaltica para postos, centros e ambulatrios de sade, que nem sempre vai ao encontro dos objetivos das instituies e da populao, acabando em aes pouco favorveis, no que tange s perspectivas da sade pblica. Dimenstein (2000) destaca, igualmente, a diferena entre a clientela do setor pblico e do privado: no setor pblico, o profissional depara-se com a populao de baixa renda, encaminhada por outro profissional ou instituio, a qual chega com expectativas distintas das que buscam atendimento no setor privado. Em trabalho realizado sobre a desinstitucionalizao em sade mental, Bandeira (1992) enfatiza que o psiclogo tem um papel importante para executar, nos projetos de sade mental. Salienta, tambm, que a formao profissional um dos requisitos bsicos para o funcionamento dos projetos, justificando que a estrutura dos estgios para a formao clnica dos acadmicos de Psicologia, tem-se preocupado tradicionalmente com o atendimento clnico particular, um modelo do psiclogo clnico de consultrio, e que apenas recentemente esse modelo tem-se expandido para a incluso no mbito da Psicologia comunitria. Quanto responsabilidade das instituies formadoras perante os modelos de atuao, Dimenstein (2000) entende que os cursos de Psicologia no possibilitam ao acadmico o conhecimento dos aspectos sociais, entre outros, os quais seriam fundamentais para a determinao de sua prtica baseada na realidade de atuao. Ele argumenta que os cursos de graduao desempenham um papel essencial na determinao de modelos de atuao, que se apresentam extremamente limitados e inadequados realidade sanitria, valorizando demasiadamente o psiclogo enquanto profissional liberal. Essa representao constitui um plo atrativo para os que buscam tal profisso, resultando na expectativa, dentre a maioria dos estudantes que frequentam os cursos de Psicologia

brasileiros, que aspiram ao ideal liberal de atuar na classe mdia urbana, bem como de ter uma formao terica voltada para a clnica, dentro do modelo tradicional do atendimento individual. Tal atuao coopera para determinar a representao social que o pblico tem da Psicologia e do psiclogo. As aes desenvolvidas pelo psiclogo na sade, bem como a sua formao, so questionadas por Miyazaki et al. (2002), quando asseveram que os conhecimentos em Psicologia clnica so fundamentais para atuao na sade, mas tambm so insuficientes para o desenvolvimento do trabalho, na rea, ressaltando que os profissionais contratados por concursos continuam a utilizar o modelo clnico em instituies que exigem ajustes e aprimoramento profissional contnuo. Especificamente sobre a formao, assinalam que os cursos de graduao em Psicologia no desenvolvem no aluno um repertrio profissional coerente com as necessidades da rea, dificultando a avaliao das necessidades locais, bem como a elaborao de pesquisas que possibilitem o desenvolvimento do setor. Ao defender a ampliao de atuao do psiclogo, Gimeniz (1992) aborda a interdependncia de alguns pontos, entre os quais o reconhecimento dos rgos governamentais, no sentido de abertura de vagas; quanto formao, enfatiza a necessidade de as instituies formadoras fornecerem uma preparao adequada aos acadmicos, a fim de que os mesmos venham a preencher o espao profissional conquistado com aes efetivas para o desenvolvimento da profisso. A formao com uma viso generalista defendida por Gioia-Martins e Rocha Jnior (2001), quando valorizam a problematizao na busca pelas solues, utilizando referenciais tericos compatveis com a prtica, durante todo o curso, alm do estabelecimento de currculos flexveis. Quanto aos estgios, experincias profissionais e atividades extracurriculares desenvolvidas por alunos de Psicologia, Carvalho (1986) frisa que o aluno de Psicologia busca em atividades extracurriculares uma experincia prtica que os cursos possivelmente no esto oferecendo, ou oferecem de forma insuficiente (p. 38). Estudiosos da rea mostraram preocupao com a viso da realidade que fornecida aos acadmicos, pelas instituies formadoras, como Silva (1992), que se refere questo, salientando que o acadmico precisa ser sensibilizado para entender a Psicologia como prtica socialmente articulada dentro das instituies, ressaltando a necessidade da constante investigao sobre as mesmas. Essa viso ampla, voltada para a realidade, imprescindvel, e apenas ser possvel com a prtica, durante a

graduao, aplicada nos campos de assistncia sade, para o desenvolvimento e avaliao in loco da realidade. Spink e Matta (2010) argumentam que a psicologia contribui retomando na sade, a problemtica do sujeito e, contando que as pesquisas e teorizaes sejam definidas de forma crtica, contrapondo-se as tendncias universalizantes e biologizantes da Sade Pblica, enriquece o campo da Sade Coletiva (p. 42). Baseado nessa lgica, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES),e o Ministrio da Educao, por intermdio da Secretaria de educao Superior (SESu) e do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira (INEP), lanaram, em novembro de 2005, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade). Tendo como objetivo a integrao ensino-servio, visando a reorientao da formao profissional, assegurando uma abordagem integral do processo sade-doena em nfase na ateno bsica, promovendo transformao nos processos de gerao de conhecimento, ensino e aprendizagem e de prestao de servios populao. Com a necessidade de corrigir o descompasso entre a formao dos profissionais de sade e os princpios, diretrizes e necessidades do SUS, e aponta para a necessidade de pesquisas desenvolvidas na rea da sade com nfase na investigao das necessidades da comunidade (Brasil, 2007). Quanto a esse aspecto, Spink e Matta (2010) relembram que formar profissionais no campo da sade em consonncia com as demandas no SUS no um desafio apenas da Psicologia, considerando toda a identificao histrica de sua prtica, mas tambm de todas as profisses da rea da Sade, destacando como privilgio o compromisso na construo do Sistema de Sade. A necessidade de mudana de paradigma parece envolver, igualmente, outras realidades. Em consulta sobre a Psicologia da Sade de Portugal, observamos que tambm surgem problemas nessa rea, quanto formao, uma vez que Trindade e Teixeira (2000) expressam a necessidade de respeitar as especificidades da rea dentro da formao profissional, alertando que no o fato de trabalhar em um servio de sade, que faz com que o psiclogo trabalhe em psicologia da sade (p. 95); tambm propem a formao especfica para os cuidados primrios, justificando um investimento necessrio para essa rea de atuao. So projetos condizentes com a proposta ampliada, nos contextos de sade: projetos de promoo sade, melhoria na adeso a exames, tratamentos mdicos, regimes alimentares, desenvolvimento de

autocuidados e medidas de reabilitao, ateno a crises pessoais e problemas de adaptao doena ou incapacidade, no stress induzido por procedimentos mdicos, informao e comunicao relacionada sade, cuidados continuados, melhoria da qualidade dos cuidados de sade e humanizao dos servios. Enquadradas nessa proposta, Trindade e Teixeira (2000) sugerem uma formao geral para o trabalho em unidades bsicas de sade, abrangendo os conceitos amplos da sade que favorecem a execuo de programas, no setor primrio, destacando a necessidade de conhecimentos bsicos em Psicologia da Sade e cincias da sade, assim como o desenvolvimento de competncias para a avaliao, interveno e investigaes psicolgicas em sade, trabalho em equipe, relaes interpessoais, questes ticas, deontolgicas e legais. E, quanto formao especfica, propem contedos que contemplem as necessidades dentro do setor primrio em sade, tais como: sistema de cuidados de sade primrios, Psicologia nos cuidados de sade primrios, interveno psicolgica nos cuidados de sade primrios, desenvolvimento de aptides e formao de atitudes, desenvolvimento de competncias e prtica profissional supervisada. A preocupao com a formao do psiclogo atinge vrias instncias, entre as quais os Conselhos Regionais e Federais de Psicologia, em cujos arquivos constam artigos sobre a formao desse profissional, que estabelecem padres dedicados a enfatizar a formao para a rea da sade. As Diretrizes Curriculares Nacionais, definindo a identidade e garantindo a homogeneidade do curso, contemplam uma formao ampla, respeitando a multiplicidade das concepes tericas e metodolgicas, assim como a diversidade de suas prticas e contextos vrios de atuao (Brasil, 2001). A regulamentao da Psicologia como profisso foi um marco para a formao, para cujo desenvolvimento a fixao das diretrizes curriculares nacionais tambm colaborou. Todavia, a formao ainda se encontra voltada para reas tradicionais da Psicologia e necessita ser revista, uma vez que a insero do profissional em reas diferenciadas, juntamente com as mudanas associadas ao desenvolvimento do pas, requerem, entre outras coisas, a formao para uma atuao compatvel com os anseios sociais e as necessidades de sua abrangncia. Ao analisar as matrizes curriculares de instituies de ensino do Estado de So Paulo, Pires (2006) constata uma tendncia positiva das instituies formadoras, para que a formao contemple a Psicologia da

Sade, utilizando, com esse fim, disciplinas e estgios vinculados a essa rea; no entanto, pela amostra das instituies formadoras analisadas, verifica-se que se encontram distantes de tal incorporao. Pire firma, ainda, que as Diretrizes Curriculares Nacionais, preveem condies para que o acadmico seja formado, tendo o conhecimento mnimo para essa rea de atuao, contudo, como essa regulamentao tambm recente, os profissionais inseridos no mercado no foram capacitados de forma adequada para exercer suas atividades nesse campo, necessitando de intervenes emergentes, para uma atuao que cause impacto na rea da sade pblica. E, assim, a educao permanente em servio indicada como uma possibilidade, para suprir a defasagem na atuao, por tratar-se de alternativa prevista nas Diretrizes. A Educao Permanente em Sade tem sido proposta do Ministrio da Sade, para a consolidao da reforma sanitria, que pressupe vrias faces: a ordenao na formao de Recursos Humanos, a formulao e execuo de polticas orientadoras na formao de trabalhadores para o setor, vista como um conceito pedaggico que favorece a reflexo crtica sobre o trabalho e a resolutividade da clnica e da promoo da sade coletiva. Por meio desses e de outros argumentos, foi instituda a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, em 13 de fevereiro de 2004, segundo a Portaria n 198/GM/MS (2004). Esta estratgia tambm recomendada pela PNH, no qual enfatiza a garantia da participao aos profissionais em atividades de Educao Permanente. Nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduao em Psicologia (Brasil, 2001), contemplada a Educao Permanente, a qual explicitada como os profissionais devendo ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formao, quanto na sua prtica, a ter responsabilidade e compromisso com a sua educao e com o treinamento, por meio de estgios, das prximas geraes, colaborando com o desenvolvimento e a formao. Para finalizar, pode-se considerar que a Psicologia da Sade se constitui de uma rea delimitada, cujo conceito plenamente compatvel com as propostas de sade preconizadas pela sade pblica; no entanto, o vnculo e o histrico da Psicologia com a Sade Mental, somados formao baseada nos trs eixos clnico, escolar e organizacional so determinantes para essa transposio do modelo clnico para a sade pblica. A formao o caminho a ser seguido para a transformao, e o desafio fazer com que as instituies formadoras e de servio coloquem em prtica o que est previsto nos parmetros oficiais.

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