UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIDAD D O C E N T E MULTIDISCIPLINARIA D E C I E N C I A S DE LA S A L U D Y T R A B A J O SOCIAL FACULTAD DE ENFERMERA

PARTICIPACIN DE ENFERMERA EN EL EMBARAZO

MONOGRAFIA
Que para obtener el ttulo de:

Licenciado en Enfermera
PRESENTA:

DAVID C H U N G L P E Z

ASESORA DE TRABAJO RECEPCIONAL

M.C.E. M A R T H A P R E Z FONSECA

Minattln, Ver.

2008

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
UNIDAD DOCENTE MULTIDISCIPLINARIADE DE LASALUD Y TRABAJO FACULTAD D E SOCIAL CIENCIAS

ENFERMERA

PARTICIPACIN DE ENFERMERA EN EL EMBARAZO

MONOGRAFA
Que para obtener el ttulo de:

Licenciado en Enfermera
P R ESKNTA :

DAVID C H U N G L P E Z

ASESORA DE TRABAJO RECEPCIONAL: M.C.E. M A R T H A PREZ FONSECA

M i n a t i t l n , Ver.

2008

AQ'RJ&D'ECIMI'ENTOS:

JA. T)IOS:
Tor que ante todas Cas cosas, fia sido, es y ser mi gua, gracias por acompaarme y tener su Bendicin siempre eri todo momento de dxficuCtad, dndome saBidura, saCud y lograr satisfactoriamente mis estudios.

JA. mi Madre:
Tor darme Ca vida, una maravillosa formacin, por su dureza, para, sadr adJeCante en Cas adversidades, por todo su amor y fortafeza, y soBre todo por su apoyo para continuar en mi desarrollo profesionaCy personaC

L.T. -DAVID

CJ-PUNCj L'P'EZ

INDICE

I. II. III. IV.

Introduccin Planteamiento del problema Objetivos Embarazo y sus complicaciones

1 3 5 6

4.1 Definicin de embarazo 4.2 Etapas del embarazo 4.3 Tipos de embarazo 4.4 Factores de riesgo en el embarazo 4.5 Embarazos de cuidado especial 4.6 Complicaciones durante el embarazo 4.7 Tratamiento y seguimiento del embarazo

6 6 7 8 11 13 14

V.

Participacin de enfermera

16

5.1 Cuidados prenatales 5.2 Cuidados postnatales

16 21

VI. VII. VIH.

Conclusiones Recomendaciones Referencias bibliogrficas

24 26 27

I. Introduccin.

Tradicionalmente se ha considerado que el embarazo es un proceso fisiolgico natural que debera desarrollarse sin problemas para la madre y el producto. Sin embargo, tanto uno como el otro pueden presentar complicaciones graves que ocasionan enfermedades, complicaciones y en ultima instancia la muerte de la madre, el feto o el recin nacido (Pavn, Duran y Becerra, 2003). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), calcula que cada ao a nivel mundial unas 50 millones de mujeres se ven afectadas por complicaciones agudas del embarazo y al menos 18 millones de ellas sufrirn a largo plazo secuelas a menudo discapacitantes. Dentro de las principales complicaciones obsttricas descritas se encuentran las hemorragias, infecciones y enfermedades de hipertensin arterial durante el embarazo. Estudios revelan que en Amrica Latina y el Caribe, aproximadamente una de cada cinco gestaciones experimenta complicaciones como son presin arterial alta, hemorragias, obstruccin del parto o infecciones uterinas (Organizacin Panamericana de la Salud [OPS], 1998). En el 2001, Mxico registr ms de 2.7 millones de embarazos y el 35.5% present factores de riesgo y complicaciones durante el embarazo (Secretaria do Educacin Publica [SEP], 2001). El sesenta y tres por ciento del total do las defunciones maternas a nivel nacional ocurridas en el 2001 fueron por enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (eclampsia y preeclampsia), hemorragia obsttrica, sepsis puerperal y complicaciones del aborto (Secretaria de Salud, [SSA] 2000). A nivel nacional la tasa global de embarazos representaron al 52.2% del total de mujeres, los estados con mayor nmero de nacimientos son: Chiapas, Guerrero, Puebla, San Lus Potos (SEP, 2001). En Mxico mueren alrededor de 1,250 mujeres embarazadas o en los 42 das despus de terminado el embarazo. Por lo anterior, la tasa de mortalidad materna es de 6.2 muertes por cada 10 mil nacimientos. En este sentido, Mxico se encuentra entre los 10 pases con menores tasas de mortalidad

materna en Amrica Latina (Instituto Nacional de Estadstica Geogrfica e Informtica, [INEGI] 2006). En Veracruz se reportaron 3.7% de complicaciones maternas. Existen factores de riesgo que ponen en riesgo la vida de la mujer como son la edad, la disponibilidad de los recursos econmicos, la falta de control prenatal, as como la dificultad al acceso a los servicios de salud; dando pauta al desencadenamiento de complicaciones como son la hipertensin inducida por el embarazo, diabetes gestacional, placenta previa, la ruptura de membrana y partos prematuros (Bustillos y Giacomin, 2004). Se estima que en Mxico, ms del 50% de las muertes maternas podran ser prevenibles con un estilo de vida saludable en la mujer a travs de la planeacin y el control adecuado del embarazo, la adquision de informacin oportuna sobre los signos de alarma, la deteccin de necesidades educativas y una atencin oportuna por parte de los profesionales de la salud (OPS, 1998). El embarazo en la mujer y sus complicaciones aun siguen siendo un problema de salud pblica por el alto impacto en la sociedad, por lo que es de vital importancia ampliar los conocimientos y riesgos que inciden en la actualidad.

II. Planteamiento del problema.

La salud perinatal es un proceso esencial para la salud reproductiva, cuyo objeto es garantizar a las mujeres una maternidad saludable y sin riesgos que permita contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. La mortalidad materno-infantil es un problema de salud pblica de origen multifactorial, relacionado con la cobertura y calidad de los servicios de la salud, as como factores socioeconmicos, culturales, incluyendo la condicin nutricional y sanitaria de la poblacin (Reeders, Martn, y Koniak, 1995). En este sentido cuando las mujeres se embarazan y no se encuentran preparadas, puede presentar alteraciones de tipo biolgico, psicolgico y social, convirtindose en un embarazo de alto riesgo, con mayor morbilidad materna as como perinatal (Lira y Oviedo, 1997). En Mxico, las principales causas de muerte materna son: enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (eclampsia y preeclampsia), hemorragia obsttrica, sepsis puerperal y complicaciones del aborto, en conjunto representan el 68% del total de las defunciones maternas. De las 1310 muertes maternas registradas on el 2000, el 67. 3 % ocurrieron en 10 entidades del centro y sureste del pas: Estado de Mxico, Veracruz, Distrito Federal, Guerrero, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Jalisco, Guanajuato y Michoacn (Consejo Nacional de la Poblacin [CONAPO], 2000). En las instituciones de la salud a nivel nacional, las complicaciones durante ol embarazo y el parto estn basadas en las condiciones biolgicas y no so incluyen factores relacionados con la atencin profesional o con la capacidad resolutiva de estas. La calidad de la atencin durante, despus del periodo del trabajo de parto y del parto es la ms simple e importante intervencin para prevenir la morbimortalidad materna y del recin nacido. Por ello, mejorar la calidad de atencin es una necesidad que se acrecienta en todos los niveles de atencin para disear y desarrollar intervenciones especificas que garanticen la salud del binomio madre-hijo (Pavn et al).

Estudios revelan que las embarazadas presentan complicaciones y la presencia de los signos de alarma ante la carencia de un programa integral de apoyo y la falta de atencin adecuada y oportuna; mientras otros revelan lo contrario (Campero, Hernndez y Leyva, 2007). El presente trabajo realiza aproximaciones tericas acerca de la participacin de enfermera en la mujer embarazada.

III. Objetivos. General: Describir la participacin de enfermera en la mujer embarazada. Especficos: Conocer las acciones de enfermera en la mujer embarazada.

IV. Embarazo y complicaciones.

4.1 Definicin de embarazo.

El embarazo es un proceso de la reproduccin humana que comienza con el parto y el nacimiento de un nuevo ser humano. A partir del momento en que el vulo es fecundado por un espermatozoide, comienza a producirse, en el cuerpo de la mujer, una serie de cambios fsicos y psquicos importantes destinados a adaptarse a la nueva situacin y que continua durante los meses siguientes (Stewart, 1999).

4.2 Etapas del embarazo.

Durante el primer trimestre se observan cambios hormonales produciendo trastornos del sistema digestivo como estreimiento y poliuria, al igual se pierde la coordinacin entre los sistemas nerviosos, el vago y el simptico presentando somnolencia, astenia, adnamia, hipermesis, vmitos, nauseas, palpitaciones, un ligero aumento de la frecuencia respiratoria y hasta mareos. Stewart, 1999 menciona que las mamas sufren cambios notables on las primeras semanas hay turgencia e hipersensibilidad del pezn, despus de cuatro semanas comienza a crecer y a palparse, dando una sensacin nodular, al continuar el aumento de volumen aparece una fina red venosa (Signo de Haller) a travos del pezn drena una pequea cantidad de secrecin amarillenta llamada calostro, los pezones aumentan de tamao, se pigmenta y aparece la areola secundaria. El aumento de las glndulas mamarias, la aureola del pezn se hace ms oscura y aumenta la sensibilidad mamaria. La ganancia de peso va desde los 2 a 3 kg. Debido al aumento de sangre y al lquido amnitico. Para el segundo trimestre los cambios fsicos son mas notorios se acentan el estreimiento y la poliuria, durante esta etapa hay ensanchamiento de la cintura por lo que existe la necesidad de utilizar ropa mas holgada y cmoda, el uso de zapatos suaves sin plataforma para evitar lesionar la columna debido a la curvatura

lumbodorsal. Empiezan a detectarse los primeros movimientos fetales. Hay un aumento de peso muy significativo con un promedio de 300 gr. por semana por lo cual se debe controlar la ganancia de peso por lo que la alimentacin es fundamental. La embarazada debe comer para dos y no por dos. Hay que cuidar tanto la cantidad como la cantidad de los alimentos. En el ltimo trimestre la piel de la embarazada sufre cambios, debido a cambios hormonales. Empiezan a aparecer pigmentacin de color caf con leche en la frente y en las mejillas (cloasma). Tambin hay un aumento de la pigmentacin de los genitales extemos, la aparicin de la linea negra en el vientre, las articulaciones de la cadera se relajan, se acenta la curvatura lumbodorsal, los movimientos fetales son mayores y fuertes, para esta etapa la ganancia de peso es muy importante cualquier incremento de peso y edematizacion de miembros es de suma importancia por lo que se debe vigilar constantemente la presin sangunea para evitar la toxemia (Stewart, 1999).

4.3 Tipos de embarazo.

En lo concerniente al embarazo Scout y Saia, (1998) mencionan que se encuentran 3 tipos de embarazos: normal, ectopico y el molar En el embarazo normal es el que se lleva acabo dentro del tero con una evolucin uniforme on la cual se inicia la implantacin del huevo en la cavidad utenna formndose ol embrin sin transcurrir alteraciones tanto en la madre como el feto. En los embarazos ectopicos, el vulo fertilizado se implanta fuera del tero, por lo general en una trompa de falopio. Algunas mujeres con un embarazo ectopico empiezan con sntomas tpicos de los primeros meses de embarazo, por ejemplo: nauseas e hipersensibilidad en los pechos. Otras no tienen sntomas al inicio y puede que no se den cuenta de que estn embarazadas. Otras no tienen sntomas al inicio y pueden que no se den cuenta de que estn embarazadas. Sin embargo, aproximadamente una semana despus de la primera falta del periodo menstrual, la

mujer puede experimentar un leve sangrado vaginal irregular que suele ser de color marrn. Algunas mujeres confunden este sangrado con un periodo menstrual normal. La hemorragia puede ir seguida por dolor en la parte inferior del abdomen, por lo general en uno de los lados. La mujer con estos sntomas debe consultar a su medico rpidamente o ir a urgencias. Sin tratamiento, estos pueden ir seguidos durante varios das o semanas de fuerte dolor plvico, dolor en el hombro (debido a sangre causada por embarazo ectopico que presiona el diafragma), mareo, nauseas o vmitos. En un embarazo molar, la placenta crece de forma anormal durante los primeros meses y se convierte en una masa de quistes (mole hidatdiforme) que se asemeja a un racimo de uvas blancas. El embrin no se forma en absoluto o se forma mal y no puede sobrevivir. Aproximadamente 1 de cada 1500 embarazos es molar: completo o parcial. En una mole completa, no hay embrin ni tejido placentario normal. Con una mole parcial, puede haber una placenta normal y el embrin, que es anormal, se empieza a desarrollar.

4.4 Factores de riesgo en el embarazo.

Existen factores del embarazo en las que se pueden distinguir dos tipos, uno de origen endgeno, relacionado con las condiciones biolgicas do la madro como son: raza, talla baja, obesidad que desencadenan complicaciones como: aumento de la presin arterial, retencin de lquidos en extremidades inferiores, dolor de cabeza persistente, vomito acfenos o fosfnos, ataques epilpticos, ruptura de membrana, presencia de sangrado va vaginal. Y el otro factor exgeno, que depende en gran medida de factores asociados a condiciones de medio ambiente, social y de calidad; acceso, oportunidad y tipo de atencin medica recibida, que a su vez se puede manifestar por complicaciones como infecciones vaginales causadas por cambios de ph, o invasin de microorganismos, aumento excesivo de peso o prdida de este, falta de movimientos fetales despus de la semana 21 (Pavn, Lira et al).

Existen indicaciones de alto riesgo: como son menor de edad de 16 aos, ingreso econmico bajo, exceso de peso o ausencia de este, abuso de sustancias (tabaco, alcohol, drogas), comportamiento sexual inadecuado, alto riesgo de violencia familiar, exposicin a toxinas en el trabajo, complicaciones en embarazos previos, embarazos mltiples, diabetes gestacional, anomalas del aparato reproductor. Por lo cual se revisa en cada cita peso, tensin arterial, altura de fondo uterino, frecuencia cardiaca fetal, edematizacin de miembros y frecuencia de los movimientos fetales (Reeders et al). Al igual existen aspectos importantes para la mujer embarazada presente un embarazo exitoso, esto se puede lograr mediante la atencin prenatal para informar y disminuir los efectos negativos sobre la salud de la gestante y el futuro del recin nacido. Por otro lado la mujer embarazada debe conocer la importancia de la identificacin de los signos de alarma que pongan en riesgo la salud del binomio madre-hijo. As como tambin se debe reconocer flujos vaginales durante la mitad del embarazo, conocer la fecha probable de parto y en que semanas pueden ocurrir dicho evento, reconocer los tipos de contracciones uterinas para identificar las do un parto inminente o una amenaza, as mismo debe de recibir la educacin do las patologas subsecuentes al parto (fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal) esto segn el programa Arranque Parejo en la Vida (SSA, 2000); (Brito, Guerra y Fernndez, 2002). Uno de los cuidados ms importantes que debe llevar toda mujer embarazada, es la vigilancia de los signos que sealen un problema gneco-obsltrico, que ponga en riesgo de vida al bimonio madre-hijo. Los signos de alarma que toda madre debe conocer durante los primeros meses de gestacin son: presin arterial por encima de las cifras habituales, sangrado vaginal, dolor e cabeza persistente, convulsiones, hinchazn de piernas y/o pies, dolor abdominal intenso, infecciones de vas urinarias, temperatura elevada y salida de lquidos o ruptura de fuente (Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993). En un Hospital del Estado de Veracruz, en el 2000, se llev a cabo un estudio transversal para determinar la incidencia de complicaciones que afectan a la madre y

al producto as como identificar los tipos de complicaciones ms frecuentes y algunos factores asociados con 1137 pacientes. De las cuales 114 presentaron complicaciones obsttricas con 2 defunciones. Del total de la poblacin expuesta a estudio, 258 eran menores de 19 aos, 29 presentaron problemas, en su embarazo como fue: desgarro perineal, crisis convulsivas, eclampsia esto ltimo debido a la falta de reconocimiento de signos de alarma de manera temprana y oportuna (Pavn et al). Ortigosa (2000), report un estudio sobre los signos de alarma que conocan las madres, se encontr que las madres respondieron como primera respuesta de signo de alarma a la hemorragia vaginal, como segundo a las contracciones uterinas frecuentes antes del noveno mes, as mismo, quedo como tercero el dolor de cabeza, acufenos, fosfenos, ausencia de movimientos fetales despus del quinto mes, as como el aumento brusco de peso o falta de incremento, eran signos de alarma. Los sntomas de alarma menos reconocidos fueron dolor de cabeza, zumbido de odos, ausencia de movimientos fetales, siendo estas de gran trascendencia dado que son los principales sntomas que anteceden la hipertensin arterial inducida por el embarazo. Por otra parte Brito (2002), estudio los aspectos importantes que dobon conocer las gestantes acerca de los signos de alarma en instituciones do salud, reportando que el 68.57 % de las pacientes reconoce acerca de los signos do alarma, mientras que el 31.43 % lo desconoce. La situacin actual muoslra quo aun hay mucho por hacer, el enfoque debe llevar a un acercamiento a los servicios de salud reproductiva que implique educacin sexual, la planificacin familiar, la atencin del embarazo, parto y postparto, atencin para la prevencin de enfermedades de trasmisin sexual, as como el reconocimiento de signo de alarma, solo as se podra tener una maternidad saludable.

4.5 Embarazos de cuidado especial.

El embarazo adolescente: el 40% de las mujeres en pases en vas de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20 aos. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por los adolescentes. Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y embarazos tempranos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del embarazo ser muy probablemente desfavorable. Una razn es biomdica. La nia adolescente embarazada es ms propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporcin cefaloplvica cuando los huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente y tiene ms probabilidades de tener un hijo de bajo peso. Las consecuencias segn la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) a largo plazo son las fstulas obsttricas, que a consecuencia del trabajo de parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual causa que la mujer padezca de incontinencia crnica. Este padecimiento afecta a ms de dos millones de nias y mujeres en todo el mundo y se estima que cada ao se agregan 50,000 y 100,000 nuevos casos. Placenta previa: cuando la placenta esta adherida a la parte inferior de la pared del tero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulacin sangunea del feto El problema se dotoclo con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresaran en el hospital y el producto nacer mediante cesrea. Diabetes: si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situacin antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo mas altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad de insulina durante el embarazo y su medico se encargara de hacer un seguimiento detallo de la cantidad que precise en cada

momento, puede variar. Tambin es probable que deba acudir con mayor frecuencia al hospital para realizar las pruebas prenatales y deber poner un especial cuidado en su dieta. Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrollo solo durante el embarazo y que suele desaparecer poco despus del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina; con reducir la ingesta de azcar suele ser suficiente. La complicacin principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosomia fetal (nios con peso mayor de 4 kilos). Embarazo ectopico: se desarrolla fuera del tero, por lo general en una de las trompas de falopio, pero puede ser tambin en los ovarios, en el cuello uterino o en rganos ntraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrin en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desgraciadamente, es difcil diagnosticar un embarazo ectopico y todava hay mujeres que mueren como consecuencia de ello. Hay una serie de condicionantes que favorecen el aumento de riesgo de padecer embarazos ectopioos Entre ellos, una historia anterior infeccin plvica, uso de un dispositivo intrauterino contraceptivo y un embarazo ectopico previo. Las mujeres que renan alguno de los condicionantes referidos son controladas de inmediato en un centro maternal para asegurarse de que el desarrollo del embarazo es normal. El embarazo ectopico debe ser tratado mediante ciruga o con un frmaco. Las operaciones consisten en ciruga laparoscpica o abierta, dependiendo do las circunstancias y de las condiciones de la madre suelen conllevar la extirpacin do In trompa afectada. Desnutricin: un 20% de las mujeres pueden estar anmicas antes de concebir. La forma mas comn de anemia se debe a la perdida de sangre durante la menstruacin y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100ml de sangre). Antes de concebir seria conveniente consultar al medico, quien podr corregir fcilmente la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento especifico (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia [FIGO], 2007).

4.6 Complicaciones durante el embarazo.

Si bien la mayora de los embarazos y de los partos trascurren sin incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicacin potencialmente mortal que requiere atencin calificada y en algunos casos, una intervencin obsttrica importante para que sobrevivan. Las complicaciones incluyen abortos, embarazo ectopico, anemia, incompatibilidad del factor RH, problemas con la placenta, preeclampsia y eclampsia y erupciones cutneas, asi como parto pretennino y rotura de membranas. Debido a esto, se deben mplementar estrategias para la asistencia de citas de control prenatal para as poder identificar oportunamente un embarazo de riesgo (Bojanini y Gmez, 2003). En un estudio de 24 pases de Latinoamrica, se confirmo que, al igual que los datos mundiales, las primeras causas de muerte fueron la hemorragia, la infeccin o las complicaciones de la hipertensin inducido por el embarazo, llevando un control en las citas de la embarazada donde se lo informa sobre los signos de alarma que puedan presentar, asi como la ganancia de peso adecuado a las semanas de gestacin, nutricin de acorde a su estado fsico, obtencin de la fecha probable de parto, otorgando acido flico como preventivo do una malformacin congnita aparte de recibir una atencin adecuada y de calidad durante el desarrollo del embarazo as como el parto y el puerperio, adems do cuidados de salud al recin nacido. .*

Por otra parte se dispone de la clnica "Si Mujer" donde se le da apoyo educacional a la embarazada en microregiones donde no existen hospitales cuentan con mdicos y enfermeras especializadas en brindar servicios integrales a las embarazadas, el Modulo de Atencin a Embarazadas de Riesgo (MATER). Se le proporcionan los servicios de salud dentro de las instituciones de salud en un nivel hospitalario como son somatometria que es el registro de crecimiento del fondo uterino, adems de informacin nutricional, y desarrollo del embarazo (SSA, 2000),

4.7 Tratamiento y seguimiento del embarazo.

Ester,1996 menciona que cada da cobra mas importancia en la prctica de la obstetricia la vigilancia de la mujer durante el desarrollo del embarazo, la medicina preventiva es la ms efectiva a que podemos aspirar y esto hace ms importante la vigilancia prenatal. Sin embargo, en especial en nuestro pas, aun son muchas las madres que siguen presentando problemas durante el embarazo y puerperio debido a la falta de personal medico, sin embargo, los adelantos de la medicina moderna han logrado detectar una serie de agentes externos capaces de afectar al producto; de esta manera, la atencin prenatal permite informar a la embarazada acerca de medidas preventivas para evitar este tipo de riesgos.

Primera consulta prenatal:

Segn folletos de la Secretaria de Salud, 2006 de "seguimiento de la embarazada" al confirmar el embarazo mediante el examen de deteccin do lo hormona gonadotropina corionica (hCG), se procede a determinar la fecha do parto mediante la regla de Nagele que se saca de la toma de la altura del fondo uterino (cm.) por 8 dividido entre 7, posteriormente procede a elaborar historia clnica, identificando riesgos entre ellos el estado nutricional (peso y talla), impartir salud bucodental, revisin de la cartilla de vacunacin, se otorga micronutrionlos (Acido Flico, Fumarato Ferroso y Polivitaminas) segn prescripcin medica, provoncin do Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y Virus Inmunodeficiencia Humana VIH (SIDA), orientar y aconsejar la participacin paterna, prevenir o detectar violencia familiar.

Segunda consulta prenatal:

Consiste en realizar una exploracin fsica (maniobras de Leopold), orientando sobre los signos de alarma, pidiendo un examen general de orina, proporcionando nuevamente micronutrientes, aplicacin de la primera dosis de vacuna de toxoide tetnico, orienta y aconseja a la embarazada y registran actividades perinatales (movimientos fetales, dolores y contracciones).

Tercera consulta prenatal:

A la embarazada se le realiza la exploracin fsica completa para corroborar la presentacin fetal, refuerza la orientacin de signos de alarma (sangrado, cefalea, edematizacion de miembros, acufenos y fosfenos), se le piden exmenes de laboratorio de hemoglobina, glucemia, ETS, proporcionan micronutrientes segn valoracin mdica.

Cuarta y quinta consulta prenatal:

Al avanzar el embarazo se explora fsicamente, la presentacin fetal, reforzando la educacin de los signos de alarma, aplicacin de la segunda dosis do toxoide tetnico, otorgacin de micronutrientes, orientacin sobro la identilicacin do trabajo de parto.

V. Participacin de enfermera.

La participacin del personal de enfermera en los cuidados del embarazo es de suma importancia ya que orienta, educa y acompaa a la mujer embarazada en el proceso de gestacin, trabajo de parto, alumbramiento y puerperio; llevando consigo una estrecha relacin entre enfermera-paciente (Reeders et al). Durante la atencin prenatal la educacin para la salud de la embarazada permite que la usuaria asemeje la informacin donde pueda descubrir y asimilar los beneficios que se le instruyen para obtener con una sensacin de dominio de la situacin, con todo ello se intenta disminuir el grado de temor que acompaa al embarazo, parto, puerperio y un hijo saludable. La actuacin de la enfermera en la asistencia al parto normal se concibe actualmente, como una estrategia para la reduccin de la morbilidad y de la mortalidad materna y perinatal. Es evidente que la actuacin de la enfermera en la atencin del parto es poco significativa. Mientras tanto, lo que so sabo empricamente, y lo que tambin ya es vehculado, es que la estimativo dol nmoro de partos acompaados por enfermeras es bastante mayor, y que existo uno lagunn entre los datos sobre quin acompaa de hecho el parto, y lo quo os rogistrudo o notificado (Barros, Magallanes y Ferreira, 2006).

5.1 Cuidados prenatales

Los cuidados en el embarazo es responsabilidad vital do los onlormorns, on especial durante la atencin primaria, porque permite la deteccin y atencin oportuna de factores de riesgo por medio de estrategias bsicas; la vigilancia del incremento de peso, presin arterial, orientacin en aspectos relacionados con la alimentacin son bsicos para el cuidado de la futura madre y de ello depender ol crecimiento del feto, adems de favorecer la disminucin de riesgos en el trabajo de parto y despus de ste (Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia [ENEO], 2007).

El trabajo de Enfermera no slo se enfoca al parto sino tambin a acciones preventivas (Comunicacin e Informacin de la Mujer A.C. [CIMAC], 2007). El papel principal del personal de enfermera en la mujer embarazada es que reciba cuidados continuos de promocin a la salud antes de la concepcin y entre los embarazos, comenzando con la primera visita en que la mujer busca atencin en salud porque sospecha estar embarazada, el proceso de valoracin prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Las tcnicas de valoracin incluyen le entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio. Segn Lowdermilk, 2002 durante la entrevista la relacin teraputica entre la enfermera y la mujer embarazada se establece durante la valoracin inicial. La informacin recabada es de dos tipos; la apreciacin subjetiva de la mujer sobre su estado de salud y las observaciones objetivas de la enfermera entre ellos se encuentran anhelos, postura, lenguaje corporal, signos fsicos y emocionales. Las razones por que la mujer aduce para requerir cuidados se designan en forma textual y entre comillas, "creo que estoy embarazada" o "tengo los pios hinchados que casi no puedo caminar". Motivo por cual los sntomas que estin experimentando y de la forma en que los esta enfrentando ayuda a establecer una base de datos para el desarrollo de un plan de atencin en salud entro ellas: Historio clnica que incluye aquellas situaciones medicas o quirrgicos que afectan o puoclon verse afectadas por el embarazo, Historia obsttrica/ginecolgica se obtiene informacin sobre la edad de la menarquia, la historia menstrual y la historia do planificacin familiar. Historia dietaria el estado nutricional tiene un efecto directo sobro ol crecimiento y el desarrollo del feto. El uso de drogas evala el uso de pasado y presente de drogas legales e ilegales porque muchas sustancias atraviesan la placenta y pueden, por tanto causar daos al feto, historia heredofamiliar ayuda a identificar trastornos familiares o genticos o situaciones que puedan afectar el estado de salud de madre o el feto. El examen fsico comienza con la valoracin de los signos vitales de la mujer, peso, talla, y la presin arterial. Se explora la piel en busca de los cambios de

pigmentacin, erupciones y edema. Se examinan los brazos y piernas en busca de edemas y dilataciones varicosas. En la valoracin plvica, se le debe advertir que se abstenga de las relaciones sexuales, las duchas intimas o el uso de medicamentos por va vaginal durante 24 horas antes de la cita porque estos factores pueden enmascarar la naturaleza de las secreciones, las clulas y el olor. Para el examen, se coloca a la mujer en posicin de litotomia, se examinan los genitales externos (cltoris, labios y perineo). Se inserta el especulo de manera que puedan visualizarse la vagina y el crvix y recoger muestras epiteliales para examen citolgico (Lowdermilk, Perry y Bobak, 2002). El embarazo mltiple lleva asociados una serie de riesgos propios entre los que destaca el parto prematuro. Si el embarazo de un nico beb tiene una duracin que ronda las 40 semanas, la gestacin de gemelos no suele prolongarse ms all de 35 36 semanas. Si el embarazo mltiple es de ms de dos fetos, el riesgo de un parto prematuro aun es mayor. En primer lugar deber cuidarse especialmente la alimentacin de la madre. En un embarazo mltiple se necesita un mayor aporte de caloras, protenas, vitaminas, hierro, etc. El cido flico adquiere especial importancia on oste caso En funcin de la situacin se pueden suministrar algunos medicamentos que ayudon on la maduracin de los rganos del feto, o incluso para detener las contraccionos cuando hay evidentes indicios de parto excesivamente prematuro. En cualquier caso la madre deber guardar bastante reposo para evitar, o retrasar, el parto prematuro. Es habitual que la embarazada deba guardar reposo on cama desde la mitad del segundo trimestre (Lowdermilk et al 2002) Segn Freeman R., (1985) lo que se debe instruir a la embarazada sobre los cambios fsicos que trascurren durante el embarazo son: aparicin de manchas en la piel, aumento de las glndulas mamarias y secrecin de las mismas, ensanchamiento de cadera. El control de peso de la embarazada es importante ya que nos permite detectar a tiempo posibles riesgos de padecer complicaciones como: diabetes gestacional. Se debe aplicar la vacuna contra el Ttanos y Difteria, las mujeres que no han sido inmunizadas deben recibir dos dosis de esta vacuna

separado por 4 a 8 semanas, la tercera dosis 6 a 12 meses despus, esto para prevenir el ttanos neonatal. La educacin de los signos de alarma segn Galarza, 2002 que pueden presentarse durante el embarazo, es de suma importancia por lo que en cada cita mdica se aprovecha para cuestionar e informar sobre estos padecimientos. De igual forma se le brinda orientacin sobre la importancia de la preparacin del parto mediante ejercicios fsicos especiales. Debe anteceder que es el mtodo psicoprofilactico i

El mtodo psicoprofilactico proporciona, en primer lugar, conocimientos tericos elementales sobre anatoma y fisiologa del embarazo y parto que ayudan aun embarazo sin dolor y rpido con el manejo de una buena respiracin y ejercicios vesicales, se aprende la forma en que se vive un parto y los sntomas que lo anuncian, como contracciones, dilatacin y expulsin. Ejercicios respiratorios: resulta til practicarlos de manera constante, ya que durante el parto harn que las fases de dilatacin y expulsin sean ms llevadoras, incluyen las siguientes variantes: . Torcica: se hace una respiracin forzada y se expande el pecho al inhalar, luego se exhala con lentitud. Bloqueada: inspirar profundamente y cuando la toma de airo llega al mximo se retiene el aliento; se cuenta mentalmente hasta cinco y so expulsa ol aire por la boca. . Pequea superficial: respirar y luego se exhala ligeramente con rapidez y sin hacer ruido; slo debe moverse la parte superior del pecho, mientras el vientre permanece casi inmvil. Jadeante: con la boca entreabierta, se inhala y exhala. Completa: se hace una respiracin forzada, luego se inspira lentamente expandiendo el pecho y elevando la pared abdominal, a continuacin, se expulsa el aire contrayendo bien el vientre.

De- igual forma se te instRiye a la mujer embarazada sobre el tipo de; Eonteaeciones que presentar durante el embarazo y as poder distinguir suandaentran en trabajo de parto, a estas contracciones se les denomina d Breaos* HsfeSy dichas contraec-iones se presentan a partir ele ta sexta semana de gestasteis erape dichas contraecones no siempre son perceptibles para la mujer, si na hasta te mitad del embaraza, e n el transcurso del segundo trimestre, suelen ser poco? ^ecaentes,. irregulares y sin dolor. A l contrario de cuando se acerca el parto Inminente, lascontracciones sern de una duracin de 60 segundos con una frecuencia da 5 minutos. Segn Freeman (1985) durante el trabajo de parto el papet de la snfeinsatsB ve influenciado por diversos mtodos da educacin para et parto entre* estos encontramos: mtodo de Grantty Dick-Read, conocido como parto sin* temer la cual recomienda tres tcnicas bsicas; respiraciones profundas, respiracin sapesfieial y contencin del aliento (pujo). El mtodo larnaze mejor conocido por modo psicoprofilactico este mtodo combina a relajacin muscular controlada ssn tos tcnicas de respiracin, enseando a ta mujer a contraer grupos d e mseselas especficos al tiempo que se relajan ios del resto del cuerpo que no esim comprometidos mientras que el tero se contrae. En el trabajo de parto se deber vendar ambas piernas para mejorar? el retomo venoso, favoreciendo la circulacin en la mujer, se explica e l pieeedimieRta en caso de realizar una cesrea, tos sntomas de ta anestesia (brequeo epidwtalji. posicin ginecolgica (posicin fetal). Ef adiestramiento sobre lactancias maema juega un papel muy importante por lo que se debe dar estimlacian pare la mtm&m de leche (masaje en pechos), en caso de que la paciente no posee desarrollado el pezn mostrarle tcnicas para el crecimiento de este; utilizacin de sostn especial, as como la posicin para amamantar (baln de Foot-Ball americano), nmero de veces para dar pecho al recin nacido y durante cuanto tiempo. Las enfermeras deben entender los factores que afectan la dilatacin, el proceso que esta involucrado, el curso normal de los eventos y las adaptaciones hechas por la madre y el feto. Los factores que afectan el trabajo de parto son: canal

De igual forma se le instruye a la mujer embarazada sobre el tipo de contracciones que presentar durante el embarazo y as poder distinguir cuando entran en trabajo de parto, a estas contracciones se les denomina de Braxton Hicks, dichas contracciones se presentan a partir de la sexta semana de gestacin, empero dichas contracciones no siempre son perceptibles para la mujer, s no hasta la mitad del embarazo, en el transcurso del segundo trimestre, suelen ser poco frecuentes, irregulares y sin dolor. Al contrario de cuando se acerca el parto inminente, las contracciones sern de una duracin de 60 segundos con una frecuencia de 5 minutos. Segn Freeman (1985) durante el trabajo de parto el papel de la enfermera se ve influenciado por diversos mtodos de educacin para el parto entre estos encontramos: mtodo de Grantly Dick-Read, conocido como parto sin temor la cual recomienda tres tcnicas bsicas; respiraciones profundas, respiracin superficial y contencin del aliento (pujo). El mtodo lamaze mejor conocido por mtodo psicoprofilactico este mtodo combina la relajacin muscular controlada con las tcnicas de respiracin, enseando a la mujer a contraer grupos de msculos especficos al tiempo que se relajan los del resto del cuerpo que no estn comprometidos mientras que el tero se contrae. En el trabajo de parto se deber vendar ambas piernas para mejorar el retorno venoso, favoreciendo la circulacin en la mujer, se explica el procedimiento en caso de realizar una cesrea, los sntomas de la anestesia (bloqueo epidural), posicin ginecolgica (posicin fetal). El adiestramiento sobre lactancia materna juega un papel muy importante por lo que se debe dar estimulacin para la secrecin de leche (masaje en pechos), en caso de que la paciente no posee desarrollado el pezn mostrarle tcnicas para el crecimiento de este; utilizacin de sostn especial, as como la posicin para amamantar (baln de Foot-Ball americano), nmero de veces para dar pecho al recin nacido y durante cuanto tiempo. Las enfermeras deben entender los factores que afectan la dilatacin, el proceso que esta involucrado, el curso normal de los eventos y las adaptaciones hechas por la madre y el feto. Los factores que afectan el trabajo de parto son: canal

de parto, donde se ve la estreches de la cadera, asi como tamao de la cabeza del producto, la presentacin, ya sea de cabeza, nalgas u hombro. El feto y/o placenta, contracciones, posicin de la madre y la psicologa de la respuesta materna. (Lowdermilk et al. 2002)

5.2 Cuidados postnatales.

Las primeras dos horas despus del parto, es una poca crucial para la madre y el recin nacido. Durante este tiempo, los rganos maternos comienzan a sufrir el proceso de reajuste hacia el estado de ausencia del embarazo y las funciones de los sistemas corporales comienzan a estabilizarse. El papel del personal de enfermera durante esta etapa es vigilar la recuperacin de la nueva madre y del bebe e identificar con prontitud toda desviacin de los procesos normales para poderle dar el tratamiento correspondiente, durante esta etapa de postparto es un excelente momento para estimular la lactancia materna, debido a que promueve la contraccin del tero y por tanto, previene la hemorragia materna. El regreso del tero al estado previo al embarazo despus del nacimiento s < conoce como involucin. Este proceso comienza poco despus de la expulsin de la placenta, con la contraccin de la musculatura lisa. El educar a la purpera sobre este proceso de involucin es de suma trascendencia para evitar complicaciones, dudas y sensacin de miedo. Las contracciones despus del parto son normales y ol amamantar a su bebe estimula la liberacin de oxitcica. La relajacin peridica seguida de una contraccin vigorosa es ms comn en los embarazos posteriores y puede causar unos calambres molestos denominados entuertos, los cuales pueden presentarse en el puerperio inmediato al igual que hemorragia. La descarga uterina postparto, recibe el nombre comn de loquios, al comienzo es de color rojo brillante (loquios rojos) y cambia a los cuatro das aun rojo oscuro o rojo caf (loquios serosos), despus del dcimo da el drenaje pasa de un amarillo a blanco (loquios blancos) (Lowdermilk et al. 2002).

Otro cuidado de enfermera en el puerperio es la higiene de la herida quirrgica, ya bien se haya practicado cesrea, o parto normal (episotoma) haciendo una limpieza perineal recomendada tres veces al da, en la herida por cesrea se utiliza guantes estriles evitando el contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos o agua estril. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se mantendr la zona de la episotoma limpia, seca y cubierta con apositos estriles. Por lo que la vigilancia de la cicatrizacin y salida de loquios son de extra importancia para evitar y detectar signos de infeccin (supuracin, olor ftido), la orientacin a la paciente sobre el lavado de genitales, as como la higiene de ellos en su hogar. Tambin hay que tomar control de la tensin arterial que no suba por encima de las cifras normales (120/80mmhg). Durante el puerperio mediato al igual se le adiestra sobre la lactancia materna como son: masajes para una estimulacin lctea, posicin del infante para la toma do leche, nmero de tomas del pecho, cuidado del mun umbilical, bao del infante, posible experimente hipertermia la cual se manejar con medios fsicos (compresas hmedas). La mujer que tuvo una intervencin quirrgica y el uso de anestesia ya sea general o regional debe ser canalizada al rea de recuperacin en compaa de una persona del equipo de anestesia, la enfermera de recuperacin usa los datos dol registro de admisin y registro de recuperacin, estos datos incluyen: gravidez y pariedad de la mujer, edad, anestsico utilizado, medicamentos, duracin dol parto, tiempo de ruptura de membranas, induccin de oxitcicos, tipo do parto y do suturo, tipo de sangre y el Rh, as mismo la situacin nmunolgica de la madre (rubola, sfilis, hepatitis), descripcin del fondo, loquios, vejiga y perineo, sexo y peso del bebe y la hora del parto (Lowdermilk et al. 2002). Para el puerperio tardo debe adiestrarse a la mujer acerca de la evolucin uterina, cuidados de la herida quirrgica, retiro de puntos si lo amerita, orientacin sobre relaciones sexuales durante las primeras semanas despus del parto, asi como la nutricin de la madre durante la lactancia.

VI. Conclusiones

En el presente trabajo se pudo constatar que a pesar de contar con programas asistenciales para el manejo de la mujer embarazada aun existen factores importantes que predisponen la aparicin de complicaciones del embarazo haciendo de esto un incremento del ndice de muertes maternas. En la revisin de la bibliografa se encontraron factores entre los que destacan: edad temprana, embarazo precoz, infecciones cervico-vaginales, incompatibilidad Rh, desintegracin familiar, adiccones (tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin), control prenatal de inicio tardo, madres que no tuvieron control prenatal y un bajo nivel escolar, desencadenando en: enfermedad hpertensiva, parto pretermno, ruptura prematura de membranas, hemorragias, diabetes gestacional, esto segn investigaciones realizadas por Bojanini (2003), Bustillos (2004), Brito (2002), Pavn (2000), Lira (1997), Ortigosa (2002) en la mayora de estos estudios realizados concuerdan que los factores endgenos y exgenos prevalecen entre ellos, siendo de vital importancia para la salud perinatal en nuestro pas. Por otra parte el manejo de la mujer embarazada es de ndole trascendental para el personal de enfermera quien recibe de primera instancia a la paciente ya son en consulta u hospitalizacin por lo que debe conocer estrategias de enseanza y cuidados que favorezcan la salud materna y al xito del embarazo a termino. Debido a que algunas embarazadas todava siguen recibiendo informacin errnea de milos o costumbres aun por parte de familiares o conocidos por lo que es preciso que ol equipo de salud descarte toda esa informacin a travs de estrategias educativas adecuadas que conlleven a la salud materna. Actualmente se brindan programas de atencin a la mujer embarazada de atencin prenatal, parto y puerperio de manera gratuita pero sin embargo no se ha hecho sentir el impacto a toda mujer embarazada sobre todo en la poblacin ms vulnerable y de escasos recursos. Otro aspecto no menos importante es la prevencin y asistencia de la salud materna a travs del control prenatal por lo que

se sugiere actualizar estudios para constatar si realmente las estrategias de salud son efectivas.

VII. Recomendaciones

Gracias a la realizacin de este trabajo se puede llegar a conocer un tema de vital importancia para todos, tanto hombres como mujeres, que es el embarazo. Es un tema de vital importancia para ambos sexos ya que ambos estn involucrados en todos los pasos del mismo y la informacin de este trabajo va dirigida para ambos. Se tocaron puntos como el proceso del embarazo, por trimestres, detallando en cada uno los procesos y cambios que ocurren, cuales son las caractersticas que presenta la madre y cuales cambios a nivel biolgico que suceden. En cuanto a higiene de la madre embarazada, se trataron aspectos como la alimentacin, vestido, visitas medicas, cuales son los factores que se consideran como urgencias, que anomalas se le deben de comunicar al medico, etc. Tambin se describi los tipos de embarazo que existen los factores de riesgo y sus posibles complicaciones, asi como el tratamiento y seguimiento pero sobre todo los cuidados e intervenciones de enfermera durante el proceso de gestacin en el embarazo. Si no obstante en los estudios previos se refiere hacer mayor hincapi en la educacin a la embarazada esto se lograra mediante una mayor calidad de enseanza por parte del equipo de salud que conformamos tanto mdicos como enfermeros mediante la entrevista directa o el reforzamiento en cada cita programa para el control del embarazo. De los estudios previos citados refieren que la situacin econmica y social es una limitante para una buena educacin ya que las pacientes marginadas, con escasos recursos econmicos, provenientes de familias disfuncionales, con un menor grado de estudios son las mas afectadas para obtener una buena educacin, pero no es justificable el hecho de no querer recibir la ayuda y el conocimiento para una mayor calidad de vida perinatal. Por lo que se sugiere que se realicen investigaciones sobre las limitantes que se presentan este tipo de pacientes y mejorar su salud y maternidad.

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