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VNA MASCARENHAS E ABREU

OS CONVNIOS CELEBRADOS PELA SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS E SUA ADEQUAO AO DECRETO ESTADUAL N 43.635 DE 2003 E REDE DE ATENO A SADE DE MINAS GERAIS.

Belo Horizonte 2012

vna Mascarenhas e Abreu

OS CONVNIOS CELEBRADOS PELA SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS E SUA ADEQUAO AO DECRETO ESTADUAL N 43.635 DE 2003 E REDE DE ATENO A SADE DE MINAS GERAIS.

Trabalho de concluso do Curso Superior de Administrao Pblica apresentado Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho da Fundao Joo Pinheiro como requisito parcial

obteno do ttulo de bacharel em Administrao Pblica.

Professor orientador: Ftima Beatriz Carneiro Teixeira Pereira Fortes.

Belo Horizonte 2012

ABREU, vna Mascarenhas e A162c Os convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e sua adequao ao Decreto Estadual n 43.635 de 2003 e rede de ateno a sade de Minas Gerais / vna Mascarenhas e Abreu Belo Horizonte, 2012. 179f.: il. Monografia (Curso Superior em Administrao Pblica) Escola de Governo, Fundao Joo Pinheiro, 2012. Orientador: Ftima Beatriz Carneiro Teixeira Pereira Fortes Referncia: f 99109 1. Convnios. 2. Rede de ateno sade. 3. Indicadores de desempenho. I. Ftima Beatriz Carneiro Teixeira Pereira Fortes. II. Ttulo. CDU 342.9(815.1)

vna Mascarenhas e Abreu

Os convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e sua adequao ao decreto n 43.635 de 2003 e Rede de Ateno a Sade de Minas Gerais.

Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho da Fundao Joo Pinheiro como requisito parcial obteno do ttulo de bacharel em Administrao Pblica.

Banca Examinadora:

______________________________________________________________________ Profa. Dra. Ftima Beatriz Carneiro Teixeira Pereira Fortes, orientadora, Fundao Joo Pinheiro.

______________________________________________________________________ Profa. Dra. Mirela Castro Santos Camargos, avaliadora, Fundao Joo Pinheiro.

______________________________________________________________________ Prof. Dr. Silvio Ferreira Junior, avaliador, Fundao Joo Pinheiro.

Belo Horizonte, 13 de junho de 2012.

RESUMO

Os convnios so instrumentos de constituio de parcerias entre o setor pblico e outras entidades pblicas ou privadas em que ambas as vontades so recprocas e os interesses so comuns. Assim, uma ferramenta que permite a descentralizao das aes governamentais com a finalidade de atender, de maneira mais especfica e efetiva, s necessidades de toda a populao. Com os convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais no diferente, eles so utilizados para ampliar as aes da Rede de Ateno Sade por todo o territrio estadual. A celebrao de convnios envolve algumas etapas, as quais eram disciplinadas pela Instruo Normativa da Secretaria do Tesouro Nacional n 01 de 1997, no entanto, com a promulgao do Decreto Estadual n 43.635 de 2003, este passou a disciplinar a matria. Uma grande inovao trazida por este Decreto se relaciona necessidade deste instrumento trazer em seu processo de celebrao a proposio de indicadores de desempenho que possam subsidiar a avaliao do alcance social dos resultados produzidos pela execuo de seu objeto. Isto significa um avano porque permite o monitoramento e a avaliao das aes de sade, permitindo controlar, fiscalizar e medir a qualidade do atendimento sade no estado. No entanto, na prtica estes indicadores no tm sido sugeridos, de forma que isto prejudica a anlise da adequao dos convnios como boa ferramenta de financiamento da Rede de Ateno Sade. Sendo assim, este trabalho pretende investigar tanto a real adequao deste instrumento ao Decreto, quanto ao funcionamento da Rede de Ateno Sade no estado.

Palavras-chave: convnios, rede de ateno sade, indicadores de desempenho.

ABSTRACT

The agreements are instruments of partnerships between the public and other public or private entities where both wills are reciprocal and interests are common. Thus, it is a tool that allows the decentralization of government in order to meet, more specifically and effectively to the needs of the entire population. With the agreements signed by the State Department of Health of Minas Gerais is no different, they are used to amplify the actions of the Network of Health Care in the entire state territory. The celebration of agreements involves a few steps, which were governed by Normative Instruction of the National Treasury Office No. 01 of 1997, however, with the enactment of the State Decree No. 43635 of 2003, it began to regulate the matter. A major innovation brought by this Act relates to the need to bring this instrument in the process of celebration the proposition of performance indicators that can support the evaluation of the social impact of the results produced by the execution of your object. This means a breakthrough because it allows the monitoring and evaluation of health programs, allowing you to control, monitor and measure the quality of health care in the state. However, in practice these indicators haven't been suggested, so it will affect the analysis of the adequacy of the covenants as a good tool for funding the Network of Health Care Hence, this paper aims to investigate both the real suitability of this instrument by Decree , regarding the operation of the Network of Health Care in the state.

Keywords:

agreements,

network

of

health

care,

performance

indicators.

SUMRIO

1. 2. 3. 3.1. 3.2.

INTRODUO ................................................................................................................ 8 METODOLOGIA........................................................................................................... 12 O CONVNIO: UM INSTRUMENTO DE COOPERAO ................................... 16 Federalismo e Cooperao ...................................................................................... 16 Convnios: conceito, legislao aplicvel e caractersticas .................................. 18 Conceito ............................................................................................................ 18 Legislao aplicvel aos convnios .................................................................. 22 Caractersticas: os convnios realizados pela Secretaria de Estado de Sade de

3.2.1. 3.2.2. 3.2.3.

Minas Gerais.............................................................................................................................29 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 4. 4.1. 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5. 6. A importncia dos Controles .................................................................................. 45 Controle Interno ................................................................................................ 45 Controle Externo .............................................................................................. 46 Controle Social ................................................................................................. 46

A REDE DE ATENO SADE EM MINAS GERAIS ....................................... 48 O Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG) ....... 50 INDICADORES: FERRAMENTA DE AVALIAO DE DESEMPENHO .......... 58 Conceitos e Definies ............................................................................................. 59 Critrios de classificao e dimenses de desempenho......................................... 61 Propriedades desejveis e atributos de um indicador .......................................... 64 Construindo indicadores ......................................................................................... 67 Consideraes finais ................................................................................................ 70 ESTUDO DE CASO: TRS CONVNIOS CELEBRADOS PELA SECRETARIA

DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS. ................................................................ 72 6.1 Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Associao

So Vicente de Paulo de Joo Monlevade (n 311/10) ......................................................... 73

6.2.

Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura

Municipal de Ibirit (n 698/10). ........................................................................................... 81 6.3. Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura

Municipal de Pirapora (n 051/10). ....................................................................................... 89 7. CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................... 97

REFERNCIAS ..................................................................................................................... 99 ANEXOS ............................................................................................................................... 110 Anexo A: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Associao So Vicente de Paula de Joo Molenvade (n 311/2010) ............................... 110 Anexo B: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Ibirit (n 698/2010). ................................................................... 146 Anexo C: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Pirapora (n 051/2010). .............................................................. 157 APENDICES ......................................................................................................................... 178 APENDICE A: Entrevista com Entrevistado A, responsvel pela Diretoria de Convnios e Resolues Estatuais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. .................. 178 APENDICE B: Entrevista com Entrevistado B, responsvel pela Diretoria de Prestao de Contas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. ....................................... 179

1.

INTRODUO

Em Minas Gerais, o chamado Choque de Gesto foi definido como uma estratgia orientada por um conjunto de polticas integradas de gesto com vistas ao desenvolvimento do estado. Esta estratgia pretendia evidenciar a importncia de uma transformao no modelo de administrao pblica burocrtico, lento e centralizado, apontando para um novo gerenciamento baseado em resultados e atendimento efetivo das demandas da sociedade. Para que isso fosse realizado, na segunda fase de implementao de suas polticas, em 2007, foram concatenadas frentes de desenvolvimento que devem ser sustentadas por iniciativas e pela cooperao dos vrios setores da sociedade - pblico, privado e sociedade civil, a fim de que se atinja um aparelho estatal eficiente e que promova a plena converso dos gastos governamentais em resultados efetivos e mensurveis (VILHENA, 2010, p.14). Um dos instrumentos para constituio de parcerias entre os setores da sociedade o convnio. E ele se torna especialmente relevante por suas caractersticas e pela natureza da relao que estabelece. Segundo Duro (2007), o convnio um instrumento de parceria entre uma entidade pblica e outra tambm pblica, ou privada, que, por meio da conjugao de esforos e recursos tcnicos e financeiros, promove a realizao dos servios pblicos e de interesse comum de forma mais amplificada, integral e especializada. Assim, o convnio estabelece uma relao entre partes cujas vontades se fundem para execuo do fim ltimo que sempre deve se ligar ao interesse pblico, finalidade suprema das atividades do Estado. Em Minas Gerais, o Decreto Estadual n 43.635 de 2003 que regula a celebrao e prestao de contas referentes aos convnios que o estado venha a firmar com os entes pblicos ou particulares proponentes, com vistas, pois, execuo de objetivo comum em um regime de mtua cooperao. Desta maneira, ele formaliza, para todos os rgos componentes do governo mineiro, todas as aes que devem ser perfeitas para garantia da execuo, com qualidade, do objeto proposto, desde sua celebrao at sua prestao de contas final.

Na rea de Sade no diferente. Os convnios so celebrados para ampliar as aes do Sistema nico de Sade (SUS) isto , fazer com que o Estado consiga chegar mais longe, da forma mais especializada e condizente com as demandas locais possvel. Agora, mais ainda, isso se torna importante, pois, como evidencia Mendes (2011), em todo Brasil, esto ocorrendo modificaes no modelo de ateno sade do SUS, que, com vistas a tornlo mais efetivo, est passando a incorporar a proposta, baseada nas experincias internacionais, de sistemas integrados de sade apoiados no conceito de Redes de Sade. Essas, como explica o autor, se estruturam por aes cooperativas e interdependentes para a oferta de uma ateno integral e contnua de servios de sade, de forma a gerar valor para a populao. No entanto, de acordo com Marques et al. (2010), as decises no mbito do SUS, tomadas na direo de concretizar esta Rede de Ateno, ainda no possuem suporte de informaes adequado. Nos convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG), isso tambm evidente, pois, na prtica, observou-se que eles so celebrados sem as devidas informaes necessrias avaliao do seu desempenho e de seus resultados a posteriori, isto , no h nenhuma sugesto de indicadores, por exemplo, por parte dos proponentes, para os projetos acordados, que possam subsidiar a aferio do valor gerado pelos objetos e aes conveniados. Isto se torna ainda mais grave, porque, como ser visto adiante, neste trabalho, a proposio de indicadores de desempenho para o convnio exigida pelo Decreto Estadual n 43.635/03. Como consequncia da ausncia destes indicadores, temse uma falta de controle tanto da qualidade e efetividade dos convnios, quanto da adequao dos objetos e aes pactuados em relao recente Rede de Ateno Sade em constituio no estado. Sendo assim, este trabalho tem como objetivo a investigao do grau de adequao dos convnios, tanto ao Decreto Estadual em questo, quanto ao funcionamento e dinmica da Rede de Ateno Sade do SUS em desenvolvimento em Minas Gerais. Para isso, acredita-se que de suma importncia entender o processo de celebrao de convnios como um todo, alm da dinmica de funcionamento da Rede de Ateno Sade. Ainda nesta linha de pensamento, conhecer o conceito de indicadores e sua metodologia de construo, propicia o estabelecimento de caminhos mais claros para a celebrao de convnios de maior qualidade, com foco nos resultados e abre mais portas para a proposta, avaliao e acompanhamento dos objetos dos convnios no que tange sua viabilidade, coerncia e efetividade ao longo do tempo, principalmente para a anlise de como 9

se relacionam ao funcionamento da Rede de Ateno Sade, o que auxilia na busca de melhores resultados para o SUS:
Os servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com padres timos predefinidos; so submetidos a medidas de performance nos nveis de estrutura, processos e resultados; so ofertados para atender s necessidades das pessoas; [...] (MENDES, 2011, p. 72).

Para que isso se concretize, necessrio o monitoramento dos resultados para garantir a continuidade dos servios com a manuteno das responsabilidades que geram valor a populao. Mendes (idem) fala na constituio de uma cultura de resultados nas instituies (MENDES, 2011, p. 191) para atingir a qualidade, isto , a transformao peridica e a checagem contnua dos produtos refletidos em indicadores de desempenho (MENDES, idem). Sendo assim, este trabalho de divide em sete captulos. Alm desta introduo, intitulados da seguinte maneira, tm-se: 2) Metodologia, 3) O Convnio: um instrumento de cooperao ; 4) A Rede de Ateno Sade em Minas Gerais ; 5) Indicadores: ferramenta de avaliao de desempenho ; 6) Estudo de Caso: trs convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais; e 7) Consideraes Finais. Por fim, seguem-se as Refernciaa, os Anexos e os Apndices. O segundo captulo, trs detalhada a metodologia utilizada para a realizao deste trabalho. O terceiro captulo, intitulado O Convnio: um instrumento de cooperao, trs os conceitos e as caractersticas referentes ao convnio, a legislao aplicvel e a especificao de todo o processo de celebrao deste instrumento de cooperao. Alm disso, ele j aponta alguns problemas observados neste processo e reitera a necessidade e a importncia do controle sobre os convnios, como forma de fiscalizao e de garantia de sua qualidade em relao ao que se propem. O quarto captulo, intitulado A Rede de Ateno Sade em Minas Gerais, pretende especificar a dinmica de funcionamento da Rede de Ateno Sade em constituio no estado, trazendo o conceito de rede adotado, bem como sua estruturao por meio das polticas e programas em sade adotados pela SES-MG. O quinto captulo, intitulado Indicadores: ferramenta de avaliao de desempenho, esclarece os conceitos envolvidos neste tema, bem como as caractersticas dos 10

indicadores e sua metodologia de construo, evidenciando a importncia desta ferramenta como instrumento tanto da avaliao da qualidade e desempenho das aes do governo, como de sua fiscalizao e controle. O sexto captulo, intitulado Estudo de Caso: trs convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, trata-se da parte emprica deste trabalho. Portanto, tem como objetivo analisar, na prtica, o processo de celebrao de convnios da SES-MG como base nas trs dimenses tericas apresentadas nos captulos anteriores: a dimenso do convnio propriamente dita, relacionada sua adequao legal ao Decreto Estadual que o disciplina; a dimenso da Rede de Ateno Sade, relacionada adequao do convnio e de seu objeto dinmica e funcionamento da assistncia sade no estado; e a dimenso dos indicadores de desempenho, que tambm est relacionada adequao legal dos convnios e a qual tem-se observado, a priori, a mais problemtica, devido a no sugesto destes indicadores por parte do convenente, como exigido no Decreto. J o ltimo captulo, intitulado Consideraes Finais, trs relacionadas todas as concluses, atingindo-se o objetivo aqui proposto. Para que tudo isso se realizasse foi adotada uma metodologia de pesquisa que ser detalhada no captulo a seguir.

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2.

METODOLOGIA

Este trabalho se estrutura a partir de duas frentes definidas, uma relacionada ao levantamento terico acerca dos temas de convnios, Rede de Ateno Sade no estado e indicadores de desempenho e outra ligada anlise emprica destas trs dimenses nos convnios celebrados pela SES-MG. A metodologia utilizada na primeira frente de pesquisa est baseada na busca de informaes por meio de duas fontes complementares: Fontes de dados primrios: realizao de entrevistas semiestruturadas. Fontes de dados secundrios: reviso de literatura e pesquisa documental. As entrevistas semiestruturadas (Apndice A e B) foram realizadas com profissionais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES-MG) com a finalidade de explorao e entendimento de todo o processo de celebrao de convnios, principalmente daquilo que escapa pesquisa documental. Assim, foram entrevistados dois responsveis por duas diretoras: Entrevistado A, ento responsvel pera Diretoria de Convnios e Resolues Estaduais e Entrevistado B, ento responsvel pela Diretoria de Prestao de Contas. Nessas entrevistas, procurou-se verificar, alm dos conceitos, das caractersticas e dos aspectos jurdicos envolvidos, as peculiaridades das fases de celebrao, as ferramentas envolvidas neste processo e os problemas e dificuldades enfrentados. As entrevistas foram a chave para entender o grau de coordenao e integrao que a rea de convnios tem com as outras reas da SES-MG, sendo a base para os esclarecimentos necessrios. J a reviso de literatura visou construir um entendimento a respeito dos trs temas em questo, isto , sobre os convnios, as Redes de Ateno Sade e os indicadores. Para tanto, diversas fontes bibliogrficas foram exploradas, como livros e artigos, tanto fsicos como virtuais, artigos apresentados em eventos acadmicos, como em congressos, artigos publicados em revistas, entre outros. Alm disso, foram pesquisados a legislao envolvida e as produes oficiais, como planos, manuais e guias governamentais. A pesquisa documental se caracteriza pelo contato com os prprios processos, fsicos, de diversos convnios celebrados pela SES-MG e com as ferramentas utilizadas neste 12

processo, como o modelo de Plano de Trabalho e documentos disponveis no stio eletrnico da Secretaria, o Sistema de Gesto de Convnios, Portarias e Contatos do Estado de Minas Gerais (SIGCON-MG) e o Cadastro Geral de Convenentes (CAGEC). importante ressaltar que as duas fontes de dados aqui explicitados, as entrevistas semiestruturadas e a reviso de literatura e pesquisa documental, cernes da frente terica deste trabalho, tambm subsidiaram a segunda frente metodolgica isto , foram utilizadas para a elaborao da anlise emprica realizada no quinto captulo do trabalho. Assim, alm de obras textuais, produes oficiais e documentos investigados, foram pesquisados tambm dados disponveis pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), pelo banco de dados do SUS, o DATASUS, do Ministrio da Sade e pelo banco de dados interno da Diretoria de Convnios e Resolues Estaduais da SES-MG, o qual registra todos os convnios celebrados pela secretaria desde 2003. A frente emprica deste trabalho ainda se caracteriza, especificamente, pela anlise de trs convnios celebrados, em 2010, pela SES-MG com outras entidades em Minas Gerais, a primeira privada e as outras duas pblicas, sendo, respectivamente: a Associao So Vicente de Paula de Joo Monlevade, a Prefeitura Municipal de Ibirit, por intermdio de sua Secretaria Municipal de Sade e, a Prefeitura Municipal de Pirapora, tambm por intermdio de sua Secretaria Municipal de Sade. Estes convnios foram escolhidos a partir do banco de dados interno da Diretoria de Convnios que registrava os convnios celebrados no ano de 2010. Neste ano a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais celebrou um total de 719 convnios totalizando um total de recursos repassados em R$329.028.831,75 (trezentos e vinte e nove milhes, vinte e nove mil oitocentos e trinta e um reais e setenta e cinco centavos). Devido ao curto perodo de tempo disponvel para fazer este trabalho, preferiuse escolher um nmero mnimo de convnios a serem analisados dentre este universo de 719 convnios. Dessa forma, a escolha de trs convnios, como nmero mnimo, se deu de forma arbitrria, isto baseada na convenincia da pesquisa, no entanto ela seguiu alguns critrios, os quais sero explicitadas e caracterizados a seguir, sendo: ano, tipo de convenente e objetivo proposto, objeto acordado e valor dos recursos repassados.

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A escolha do ano de 2010 se deveu ao fato de que este seria o ano mais recente em que os convnios celebrados j teriam perfeito todas as fases de celebrao, isto , j teriam executado o objeto conveniado e j teriam a prestao de contas final aprovada. Isto ocorre porque os convnios celebrados pela SES-MG possuem um prazo de vigncia de no mximo 425 dias, ou seja, um ano e dois meses (includos os 60 dias para apresentao da prestao de contas final). Dessa forma, os convnios celebrados neste ano deveriam apresentar sua prestao de contas ao longo de 2011 at o ms de fevereiro de 2012. Alguns convnios celebrados em 2010 podem ultrapassar este prazo, por terem sido aditados, de forma que nem todos os convnios celebrados em 2010 j tenham sua prestao de contas final aprovada. No entanto, a grande maioria dos convnios de 2010 j foram finalizados e aprovados. importante ressaltar que todos os trs convnios escolhidos j foram finalizados, isto , j tiveram sua prestao de contas final aprovada. Em relao aos convenentes e aos objetivos propostos, a SES-MG celebra convnios com dois tipos de entidades: as pblicas e as privadas. Dentre as primeiras, a maior parte delas so as prefeituras municipais, j dentre as segundas tem-se entidades filantrpica, sem fins lucrativos, como as associaes e fundaes. Assim, pretendeu-se escolher convnios que abarcassem estes dois tipos de entidades o que definiria, todavia, o nmero mnimo de 2 convnios para anlise. No entanto, entre os vrios objetivos propostos por cada projeto conveniado, ainda pretendeu-se que pelo menos um dos convnios celebrados com uma entidade pblica abarcasse um objetivo relacionado s aes em sade de algum programa/projeto finalstico especfico da SES-MG (estes programa/projetos esto especificados no captulo 3 deste trabalho). Dessa forma chegou-se ao nmero mnimo de 3 convnios: um celebrado com uma entidade privada, outro celebrado com entidade pblica com objetivo genrico, e um terceiro celebrado com entidade pblica com objetivo relacionada a um programa/projeto da secretaria. Em relao aos objetos acordados, dentre os principais tipos, tm-se: obras, veculos, equipamentos, materiais permanentes, materiais de consumo e medicamentos. H convnios celebrados cujos objetos compem somente um destes tipos e h outros que englobam mais de um tipo de objeto. Pelo fato de que mais de 30% dos 719 convnios celebrados pela SES-MG engloba os objetos equipamentos e materiais permanentes, todos os trs convnios escolhidos possuem estes objetos, sendo que o convnio com a Prefeitura Municipal de Pirapora ainda engloba, tambm, objetos do tipo materiais de 14

consumo. Preferiu-se que os objetos fossem iguais justamente para que a anlise pudesse ser feita, para os trs convnios, sobre um mesmo objeto. Em relao ao valor dos recursos repassados, ao conjugar todos os trs critrios apontados, preferiu-se escolher, dentre os fatores e caractersticas apresentados, aqueles convnios mais caros, isto , os que envolviam o maior volume de recursos repassados. Enfim, dados estes critrios conjugados entre si, chegou-se aos trs convnios que sero analisados no quinto captulo, perfazendo a parte emprica deste trabalho.

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3.

O CONVNIO: UM INSTRUMENTO DE COOPERAO

3.1.

Federalismo e Cooperao

A Constituio Federal de 1988 consagrou, no Brasil, o modelo de Estado Federativo. O federalismo se caracteriza por uma forma de organizao poltica que se baseia na descentralizao territorial de poder e autoridade entre instncias de governo, constitucionalmente assegurada e definida, de tal maneira que o governo nacional e os subnacionais so independentes nas suas esferas de ao (ALMEIDA, 1996). Isso se verifica claramente, na Constituio, nos artigos 1 e 18, que postulam a Repblica Federativa do Brasil formada pela unio indissolvel de Estados, Municpios e Distrito Federal, os quais, juntamente com a Unio, constituem a nossa organizao poltico-administrativa, na qual estes entes so todos autnomos. Sabe-se que, em uma federao, a conciliao de autonomia poltica entre os entes e sua necessria interdependncia constitui grande desafio. Elazar (1994) enuncia a importante frmula clssica neste contexto: self rule plus shared rule (autogoverno mais governo compartilhado). Isto , preservar, de forma simultnea, a diversidade espacial de interesses e a unidade de objetivos de um povo. Dessa forma, na dinmica federativa, a autonomia configura a existncia de freios e contrapesos (chacks and balances) e a interdependncia, ou compartilhamento de poder, pressupe negociao para a busca da cooperao. Para tanto, a Carta Magna estabeleceu, entre estes entes federados, diferentes formas de distribuio de competncias. As competncias materiais esto relacionadas implementao das polticas e podem ser exclusivas (indelegveis) ou comuns (cumulativas). O artigo 23 trata destas competncias comuns, que se relacionam desde a proteo e conservao do patrimnio fsico, histrico e cultural, material e imaterial, at a promoo da integrao social, do acesso educao, cultura e cincia e do cuidado da sade, entre outros. importante lembrar que neste mesmo artigo, em pargrafo nico, a Constituio ainda postula a necessidade de cooperao entre os entes tendo em vista o equilbrio do desenvolvimento e do bem-estar em mbito nacional (BRASIL, 1988). J as competncias legislativas esto relacionadas ao estabelecimento de normas que regulem as aes do poder 16

pblico e podem ser tanto exclusivas, quanto privativas ou concorrentes. Estas ltimas esto listadas no artigo 24 e esto relacionadas desde a criao de normas para o oramento, at a criao de normas para a educao, cultura, previdncia social, proteo e defesa da sade, entre outros. No caso da legislao concorrente, Unio compete produzir normas gerais, ficando os Estados responsveis por produzir matrias que atendam suas peculiaridades. Assim, com vistas a melhor organizar e reforar a cooperao entre os entes, a Unio estabelece uma dinmica decisria que se baseia na centralizao da direo, planejamento e coordenao das polticas, contando com a participao dos entes federados e buscando o equilbrio dos resultados e a unidade de interesses, e na descentralizao da execuo das decises tomadas, na qual os entes subnacionais vo adapt-las s suas peculiaridades e necessidades, potencializando a sua efetividade (TAVARES, 2009). Dessa forma, a cooperao pode se dar tanto verticalmente, entre os entes federados de nveis diferentes, quando horizontalmente, entre os entes federados de mesmo nvel. Neste sentido, Pires e Nogueira (2008) lembram que a Emenda Constitucional n 19 de 1998, que d nova redao ao artigo 241 da Constituio, ao instituir o princpio de gesto associada de servios pblicos, estabelece que a cooperao entre os entes federados poder ser celebrada a partir de Conscios Pblicos ou de Convnios de Cooperao. Estes ltimos so instrumentos que concretizam um dos mecanismos de cooperao entre os entes: as transferncias de recursos. De modo geral, essas transferncias de recursos entre os entes federados podem ser caracterizadas como constitucionais, legais ou voluntrias. Os convnios operacionalizam as transferncias voluntrias. ttulo de diferenciao, as transferncias constitucionais so, basicamente, aquelas relacionadas s parcelas de recursos de tributos arrecadados pela Unio ou Estados e repassados aos outros entes federados de acordo com mandamento estabelecido em dispositivos constitucionais. As principais se do, por exemplo, atravs do Fundo de Participao dos Estados e Distrito Federal (FPE) e do Fundo de Participao dos Municpios (FPM). J as transferncias legais so aquelas regulamentadas por leis especficas, as quais definem as formas de habilitao, de aplicao dos recursos, de prestao de contas e de transferncia, que pode ser tanto automtica quanto fundo a fundo (por exemplo, entre o Fundo Nacional de Sade e os Fundos Estaduais de Sade ou os Fundos Municipais de Sade). Este tipo de transferncias ainda possui duas modalidades: aquelas cujos recursos

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esto vinculados a fim especfico, normalmente um fim de grande interesse, e aquelas em que eles no esto, como os repasses de royalties de petrleo (BRASIL, 2005b). As transferncias voluntrias, de acordo com o art. 25 da Lei Complementar n 101 de 2000, a chamada Lei de Responsabilidade Fiscal, so, de uma forma mais geral, a entrega de recursos correntes ou de capital a outro ente da Federao, a ttulo de cooperao, auxlio ou assistncia financeira, que no decorra de determinao constitucional, legal ou os destinados ao Sistema nico de Sade (BRASIL, 2000). Estas se operacionalizam ou por meio de convnios, ou por meio dos contratos de repasse. Estes ltimos se distinguem dos primeiros pela descentralizao de recursos ocorrer via intermdio de instituies ou agncias financeiras oficiais e pelo termo de cooperao s poder ser estabelecido entre os entes federados (Unio, Estados e Distrito Federal e Municpios). Nesse caso, o contrato estabelece as obrigaes e direitos das partes e a instituio financeira oficial passa a atuar como mandatria do ente concedente dos recursos (BRASIL, 2005b). J os convnios sero especificados, definidos e melhor caracterizados a seguir.

3.2.

Convnios: conceito, legislao aplicvel e caractersticas

3.2.1. Conceito

Segundo Maria Sylvia Zanella Di Pietro (2001, p.284), o convnio uma forma de ajuste entre o Poder Pblico e entidades pblicas ou privadas para a realizao de objetivos de interesse comum, mediante mtua colaborao. Com uma definio bastante prxima, Meirelles (2008, p. 412, grifo do autor) postula que os convnios administrativos so acordos firmados por entidades pblicas de qualquer espcie, ou entre estas e organizaes particulares, para realizao de objetivos de interesse comum dos partcipes. Sendo assim, Pedro Duro (2007) caracteriza os convnios como atos complexos e o faz seguindo os preceitos de Manoel Ribeiro, de quem cita a seguinte definio: ato complexo aquele que h fuso de vontades de rgos da mesma entidade ou de entes diferentes, com unidade de contedo e de fim. (...) A questo de que as vontades se unifiquem, fundidas num ato nico (RIBEIRO, 1964, p. 174 apud DURO, 2007, p. 98).

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Visto tudo isso, o convnio pode ser caracterizado como mecanismo de cooperao, tanto vertical quanto horizontal, dos entes federados. Nesta mesma linha, o Decreto n 6.170, de 25 de julho de 2007, que regulamenta as normas relativas s transferncias de recursos da Unio mediante convnios e contratos de repasse, em seu artigo 1, 1, inciso I , define o termo da seguinte forma:
I - convnio - acordo, ajuste ou qualquer outro instrumento que discipline a transferncia de recursos financeiros de dotaes consignadas nos Oramentos Fiscal e da Seguridade Social da Unio e tenha como partcipe, de um lado, rgo ou entidade da administrao pblica federal, direta ou indireta, e, de outro lado, rgo ou entidade da administrao pblica estadual, distrital ou municipal, direta ou indireta, ou ainda, entidades privadas sem fins lucrativos, visando a execuo de programa de governo, envolvendo a realizao de projeto, atividade, servio, aquisio de bens ou evento de interesse recproco, em regime de mtua cooperao (BRASIL, 2007a)

Visto isso, de forma geral, o convnio um instrumento atravs do qual o setor pblico busca estabelecer relao de cooperao com outras organizaes pblicas ou privada, em que ambas as vontades so recprocas. Isso favorece, portanto, a descentralizao de suas aes e o atendimento a toda populao de forma mais efetiva. Isto , o convnio um instrumento que apia a descentralizao e a redistribuio das atividades governamentais entre os entes nacionais conferindo, ao setor pblico, capacidade necessria para o atendimento, mais localizado, de seu fim ltimo, o interesse pblico, a partir do acordo com outras entidades pblicas ou privadas. Sendo assim, Meirelles (2008) justifica o seu surgimento:
E assim se faz porque, em muitos casos, j no basta a s modificao instrumental da prestao do servio na rea de responsabilidade de um ente federativo. Necessrias se tornam a sua ampliao territorial e a colaborao a conjugao de recursos tcnicos e financeiros de outros entes ou de particulares interessados na sua realizao. Desse modo conseguem-se executar servios de alto custo que jamais estariam ao alcance de uma Administrao menos abastada (MEIRELLES, 2008, p. 377).

Como se pode perceber, e aqui importante reiterar, essa relao de cooperao, que buscam as partes, com a unicidade de interesses o que, principalmente, caracterizam este ato. Isso se deve a este instrumento possuir certas caractersticas que podem confundi-lo com outros instrumentos utilizados pela administrao pblica na realizao de parcerias: os contratos e consrcios pblicos. Dessa forma, a seguir, exploram-se suas distines. 19

3.2.1.1. Diferenas entre Contrato e Convnio De forma geral, no se reconhece natureza contratual aos convnios pelas peculiaridades que estes possuem em relao queles. Primeiramente, e mais importante, os convnios se estabelecem entre partcipes cujos interesses, objetivos e resultados so comuns, no havendo contraposio ou antagonismos de vontade, como ocorre nos contratos. Como deixa claro Meirelles (2008):
Convnio acordo, mas no contrato. No contrato as partes tm interesses diversos e opostos; no convnio os partcipes tm interesses comuns e coincidentes. Por outras palavras: no contrato h sempre duas partes (podendo ter mais de dois signatrios), uma que pretende o objeto do ajuste (a obra, o servio etc.), outra que pretende a contraposio correspondente (o preo, ou qualquer outra vantagem), diversamente do que ocorre no convnio, em que no h, mas unicamente partcipes com as mesmas pretenses. Por essa razo, no convnio a posio jurdica dos signatrios uma s, idntica para todos, podendo haver apenas diversificao na cooperao de cada um, segundo suas possibilidades, para a consecuo do objetivo comum, desejado por todos (MEIRELLES, 2008, p. 412, grifos do autor).

Tambm, contrato e convnio se distinguem pela desobrigao de permanncia dos partcipes. H neste acordo a liberdade de entrada e sada dos signatrios, sem a sano rescisria caracterstica do contrato, para tanto, basta no haver mais o interesse em sua continuidade. De acordo com Meirelles (2008):
[...] qualquer partcipe pode denunci-lo [o convnio] e retirar sua cooperao quando o desejar, s ficando responsvel pelas obrigaes e aferindo as vantagens do tempo em que participou voluntariamente do acordo. A liberdade de ingresso e retirada dos partcipes do convnio trao caracterstico dessa cooperao associativa, e, por isso mesmo, no admite clusula obrigatria da permanncia ou sancionadora dos denunciantes (MEIRELLES, 2008, p. 412, grifo do autor).

Alm disso, como nos lembram Arajo e Magalhes (2008), o valor recebido para a execuo do objeto est adstrito ao que foi acordado, no havendo a possibilidade de sua incorporao ao patrimnio da entidade receptora. Isto , no contrato o valor recebido pode ser gasto da maneira discricionria pela entidade privilegiada, j no convnio esse valor fica vinculado utilizao prevista no acordo, ou seja, s pode ser gasto para execuo do objeto nos termos dados pelo ajuste estabelecido (DI PIETRO, 2001). Por fim, de acordo com Di Pietro (2001), no convnio entre entidade pblica e outra particular, no cabvel a delegao de prestao de servio, pela prpria natureza do 20

acordo: no h transferncia de atividade para outrem, por que se pressupe que ambas as pessoas neste acordo possuem competncia comuns e iro trabalhar em associao, em mtua colaborao, para alcanarem seu objetivo e atingirem o resultado almejado. Nesta linha de pensamento, tambm por esta caracterstica de mtua cooperao atribuda aos convnios que a autora ressalta que no cabvel a abertura de certame licitatrio prvio para escolha do ente executor do objeto, como ocorre com os contratos (ver art. 2 da Lei n 8.666/93). Isto se verifica justamente por no existir a viabilidade de competio, j que se trata de um acordo firmado a partir de um objetivo comum e do trabalho em parceria entre dois entes partcipes.

3.2.1.2. Diferenas entre Convnios e Consrcios Pblicos De acordo com Arajo e Magalhes (2008) os consrcios pblicos so uma espcie de convnio, pois tambm se caracterizam pela reciprocidade de interesses e pelo estabelecimento de cooperao mtua. No entanto, se distinguem pela exigncia de um requisito especfico, o qual dispensvel em relao aos convnios: a autorizao legislativa. Isso se deve ao fato de os consrcios possurem caracterstica peculiar, o efeito especfico que a constituio de pessoa jurdica diversa daquelas que o constituem, para a administrao dos interesses objeto do consrcio, sendo, por isso, indispensvel a aquiescncia do legislativo. Como bem lembram os autores, j consenso no mbito do Supremo Tribunal Federal a inconstitucionalidade da exigncia de autorizao legislativa para a celebrao de convnio pela Administrao (ARAJO E MAGALHES, 2008, p. 135), por esta Corte entender que a necessidade de tal autorizao fere o princpio de independncia dos Poderes1, j que na celebrao de convnios no h a constituio de nova pessoa jurdica. Ainda, alm destas duas caractersticas, a necessidade de autorizao legislativa e a constituio de pessoa jurdica, os consrcios diferem dos convnios por aqueles s serem estabelecidos entre entes pblicos, enquanto estes tambm podem ser estabelecidos entre entes pblicos e privados (ARAJO E MAGALHES, 2008).

De acordo com Arajo e Magalhem (2008), conferir ADI 676-RJ, DJU 29 nov. 1996; ADI 642-BA, DJU 18 fev. 2000; ADI 770-MG, DJU 20 set. 2002; ADI 342-PR, DJU 11 abr. 2003.

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3.2.2. Legislao aplicvel aos convnios

A Emenda Constitucional n 19 de 14 de julho de 1998 deu tratamento constitucional matria ao modificar o artigo 241 da Carta Magna nos seguintes termos:
Art. 241. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios disciplinaro por meio de lei os consrcios pblicos e os convnios de cooperao entre os entes federados, autorizando a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos (BRASIL, 1998).

Dessa forma o constituinte deixou a cargo dos entes federados a edio de lei especfica que regulamente os convnios de cooperao, ficando a cargo da Unio a edio de legislao geral sobre a matria. Atualmente pode-se citar, como normas gerais que disciplinam tais acordos, a Lei 8.666 de 21 de junho de 1993 (Lei Geral de Licitao e Contratos Administrativos), que em seu artigo 116 apresenta alguns requisitos de validade para o processo de celebrao de convnios. Tambm temos a Lei Complementar 101 de 04 de maio de 2000, a chamada Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), que estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade fiscal dos gestores e em seu captulo V dispe sobre as transferncias voluntrias. Sobre estas ltimas, as Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO), que trazem disposies especficas relacionadas s metas, prioridades, e diretrizes de despesa oramentria para o exerccio financeiro subseqente, estabelecem exigncias, capacidades e limites. Como dispositivos federais tm-se o Decreto-Lei n 200 de 25 de fevereiro de 1967, que disciplina a organizao da Administrao Federal e, em seu captulo III, discorre sobre as normas de descentralizao; o Decreto n 93.872, de 23 de dezembro de 1986, que dispem sobre a unificao dos recursos de caixa do Tesouro Nacional, disciplinando, na seo VI do captulo III os convnios, acordos e ajustes estabelecidos pela Unio; o Decreto n 6.170 de 25 de fevereiro de 2007, que dispe sobre as normas relativas s transferncias de recursos da Unio mediante convnios e contratos de repasse, e d outras providncias; e a Portaria Interministerial n 507 de 24 de novembro de 2011, que regula os convnios, os contratos de repasse e os termos de cooperao celebrados pelos rgos e entidades da Administrao Pblica Federal. 22

Ainda, no que se refere s normas de natureza operacional, tm-se as Instrues Normativas (IN) da Secretaria do Tesouro Nacional (STN), com destaque para a IN/STN n 01 de 15 de janeiro de 1997, e suas alteraes posteriores, que disciplinam, no mbito federal, a celebrao de convnios de natureza financeira que tenham por objeto a execuo de projetos ou realizao de eventos. No mbito do Estado de Minas Gerais, os convnios eram regulamentados seguindo as normas da IN/STN n 01/97, mas atualmente eles so celebrados de acordo com o Decreto Estadual n 43.635 de 20 de outubro de 2003 e suas alteraes, que dispe sobre a celebrao e prestao de contas de convnios de natureza financeira que tenham por objeto a execuo de projetos ou a realizao de eventos. Tambm regulamentam a celebrao de convnios em Minas Gerais as disposies da Lei n 20.024, de 09 de janeiro de 2012, o Programa Plurianual de Ao Governamental, a Lei n 19.573 de 11 de agosto de 2011, a Lei de Diretrizes Oramentrias, e a Lei n 20.026 de 10 de janeiro de 2012, a Lei Oramentria Anual. J no mbito dos convnios celebrados pela Secretaria de Estado de Sade, SES-MG, ainda temos a Lei n 8080 de 11 de setembro de 1990, que dispes sobre a promoo, proteo e recuperao da sade e sobre a organizao dos servios de sade em todo territrio nacional.

3.2.2.1. A Instruo Normativa da Secretaria do Tesouro Nacional n 01 de 1997 e o Decreto Estadual n 43.635 de 2003: uma anlise comparada Como j mencionado, a IN/STN n 1/97 era utilizada, no mbito do Estado de Minas Gerais, para disciplinar a celebrao de convnios. No entanto, em 2003, com a promulgao do Decreto Estadual n 43.635, a celebrao e prestao de contas dos convnios de natureza financeira passou a seguir suas disposies. Dessa forma, a comparao entre estas duas normas importante, a fim de se destacar as principais diferenas ou mudanas que este decreto trs em comparao quela instruo normativa. Os pontos relevantes e especficos existentes no decreto sero abordamos mais amplamente na seo 1.2.3 deste trabalho. Antes de tudo, vale lembrar que ambas as normas, cada uma em sua rbita de atuao, objetivam regulamentar a celebrao de convnios de natureza financeira em que os objetos de execuo sejam projetos (diversos) ou a realizao de eventos. Alm disso, a 23

existncia do Decreto no impede o uso da IN nos casos em que este no discipline algum assunto em especial, sendo perfeitamente possvel o uso daquela como legislao complementar. No que tange a disposio dos captulos, as duas normas so bastante parecidas, de forma que se pode dizer que o decreto procurou seguir linha semelhante quela adotada na IN, discorrendo acerca dos mesmos pontos, quais sejam, de acordo com o decreto: a) Disposies Gerais b) Dos requisitos para celebrao c) Da formalizao d) Da alterao e) Da execuo f) Da publicidade g) Da liberao dos recursos h) Da prestao de contas i) Da resciso j) Disposies finais

A IN, alm de similares 10 captulos, ainda trs outro que dispe sobre a tomada de contas especial, tema este ao qual o decreto no disponibilizou um captulo prprio, existindo breve meno no inciso II do artigo 30, que trata das providncias a serem tomadas no caso da no apresentao da prestao de contas final no prazo determinado ou de sua desaprovao. No entanto, vlido lembrar que a Instruo Normativa n 1/02 do Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais, TCE-MG, rgo competente para realizar a tomada de contas especial, dispe sobre o assunto:
Art. 1 - A tomada de contas especial, no mbito da Administrao direta e indireta, estadual e municipal, ser instaurada constatada a ocorrncia de quaisquer dos fatos abaixo: I omisso no dever de prestar contas; II falta de comprovao da aplicao de recursos repassados pelo Estado ou pelo Municpio mediante convnio, acordo, ajuste ou instrumento congnere; [...] (MINAS GERAIS, 2002)

24

Em relao ao contedo, nas disposies iniciais, diferentemente do Decreto, a IN/STN n 1/97 trs escritas as definies dos termos relevantes e usuais relacionados ao instrumento de convnio. Assim, no art. 1, 1, tm-se que, entre outros:
1 Para fins desta Instruo Normativa, considera-se: [...] II - concedente - rgo da administrao pblica federal direta, autrquica ou fundacional, empresa pblica ou sociedade de economia mista, responsvel pela transferncia dos recursos financeiros ou pela descentralizao dos crditos oramentrios destinados execuo do objeto do convnio; III - convenente - rgo da administrao pblica direta, autrquica ou fundacional, empresa pblica ou sociedade de economia mista, de qualquer esfera de governo, ou organizao particular com a qual a administrao federal pactua a execuo de programa, projeto/atividade ou evento mediante a celebrao de convnio; [...] XI objeto o produto final do convnio, observados o programa de trabalho e as suas finalidades; Redao alterada p/IN n 2/2002 (BRASIL, 1997)

Observa-se que estes termos e suas designaes so utilizados no texto do decreto estadual e esto definidos em seu anexo XV. Eles guardam semelhanas entre si, exceto que, onde se l administrao (pblica) federal na IN, no caso do decreto, quer dizer administrao (pblica) estadual. J em relao elegibilidade dos entes convenentes, tanto o decreto quanto a IN afirmam que os convnios somente sero efetivados com aqueles entes que, alm das condies para execuo do objeto pactuado, capacidades tcnicas, tenham finalidades regimentais ou estatutrias a ele relacionadas, capacidades jurdicas, bem como no estejam inadimplentes juntos aos rgos e entidades da Administrao Pblica Estadual/Federal. Isso j sinaliza a preocupao de garantir que os recursos sejam empregados corretamente e que os resultados sejam de qualidade. No que concerne os requisitos para celebrao, inicialmente, em ambas as normas, eles so semelhantes: entre outros, a) apresentao do plano de trabalho completo nos termos especificados, b) apresentao da contrapartida compatvel com as disposies da LDO correspondente, c) contratao de operao de crditos prvia para realizao de servios ou obras com recursos externos, d) atendimento a todas as exigncias discriminadas na LRF, LDO e Lei Federal n 8.666/93, no que couber, e e) comprovao de adimplncia em 25

relao a todos os documentos requisitados em ambas as normas mediante Certido de Regularidade do


2

Sistema

Informatizado

de

Administrao

Financeira

SIAFI

estadual/federal . No entanto, ao especificarem os requisitos prprios do plano de trabalho, encontram-se algumas divergncias. Primeiramente a IN/STN n 5 de 7 de outubro de 2004 acrescentou o inciso III-A ao caput do art. 2 da IN/STN n1/97, requisitando a apresentao de licena ambiental prvia, quando o convnio tiver como objeto obras, servios ou instalaes que exijam estudos ambientais. Em segundo lugar, em se tratando de convnio cujo objeto for obras, enquanto o decreto exige o registro de imvel que comprove a propriedade, ou, no caso de comodato, cesso ou permisso de uso, a anuncia o proprietrio e permisso de cesso por 10 anos ou mais, a partir da data de assinatura do convnio; a IN/STN n 1/97 estipula uma srie de hipteses alternativas apresentao desse registro para comprovao dos plenos poderes inerentes propriedade do imvel, ressalvadas as condies legais necessrias, inclusive quando se tratar de territrios ocupados por comunidades quilombolas e indgenas, devidamente registrados (vide inciso IX do caput do art. 2 e 11 ao 15 deste mesmo artigo, todos com redao dada pela IN/STF n 4 de 17 de maio de 2007 ou posteriores alteraes). Por ltimo, em relao obrigatoriedade de estipulao de metas qualitativas e quantitativas a serem atingidas, o Decreto Estadual n 43.635/03, no inciso II do art. 3, inova, indo alm da instruo normativa, requisitando tambm a previso expressa de critrios objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de desempenho de qualidade, de produtividade e resultado social. Nesse sentido, o decreto ainda menciona as metas e tais critrios de avaliao nos captulos referentes formalizao, colocando a reprovao de justificativa de seu no cumprimento como fato ensejador de restituio dos recursos ao concedente (alnea d do inciso XIII do caput do art. 12); execuo, exigindo, qualquer tempo, a apresentao de relatrio de execuo que confronte o que foi proposto e os resultados alcanados, apontando os indicadores mencionados (art. 21); resciso, constituindo motivo para tal a obteno de resultados abaixo dos indicadores

Aqui vale a nota: no mbito estadual, esta Certido de Regularidade do SIAFI-MG foi instituda pelo Decreto Estadual n 44.293 de 10 de maio de 2006a e regulamentada pela Resoluo Conjunta n 5.958 de 11 de maio de 2006b da Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto SEPLAG e da Auditoria-Geral do Estado (hoje Controladoria-Geral do Estado CGE) e ganhou o nome CAGEC, Cadastro Geral de Convenentes; j no mbito federal, essa mesma certido denominada CAUC, Cadastro nico de Convenentes, e foi instituda pela IN/STN n 1 de 17 de outubro 2005a.

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estipulados (inciso IV do caput do art. 33); e prestao de contas, estipulando como critrio tcnico de anlise a avaliao do alcance social do convnio (inciso I do 1 do art. 29). Excetuando-se a ressalva mencionada no pargrafo anterior, relacionada ao captulo sobre a formalizao dos convnios, ambas as normas estipulam contedos semelhantes aos termos de convnios. J no captulo referente s possveis alteraes que possam ser realizadas, o decreto trs alm as normas e vedaes especficas ao aditamento dos convnios, discorrendo sobre as regras de celebrao de termos aditivos. Em relao execuo das despesas, importante ressaltar que ambos os instrumentos normativos reiteram a necessria adoo, pelo ente convenente, das disposies da Lei Federal n 8.666/93, a lei de licitao e contratos aplicvel Administrao Pblica. No que concerne s entidades privadas conveniadas, a IN, em seu art. 27, estipula sua sujeio s normas do processo licitatrio, j o decreto, em pargrafo nico do art. 20, menciona a adoo de procedimentos anlogos este, que deve vir instrudo de justificativa de escolha do fornecedor/executor e de preo, com comprovao de compatibilidade com aqueles praticados no mercado. Sobre a publicidade dos convnios, fica claro, nos dois dispositivos legais, que a eficcia dos acordos somente se dar aps a publicao do seu extrato no rgo de impressa oficial. Para alm disso, o Decreto Estadual n 43.635/03 ainda trs dispositivo que assegura, populao beneficiada, a possibilidade de controle social do convnios, isto , a possibilidade de cobrana, por parte dos cidados, da correta execuo, fsica e financeira, do objeto conveniado, pois, de acordo com o art. 23:
Art. 23. Durante o prazo de execuo do convnio, quaisquer que sejam seu valor ou objeto, o convenente dever manter em local visvel e de fcil acesso ao pblico as seguintes informaes: I - nmero do convnio; II - nome do concedente; III - valor do convnio; IV - objeto do convnio, detalhando as metas fsicas e financeiras; V - nome do convenente, do interveniente e do executor, quando houver; VI - data de assinatura e perodo de vigncia; VII - populao beneficiada; VIII - indicao de telefone e ou endereo eletrnico que possibilite a populao obter informaes acerca da execuo do convnio. (MINAS GERAIS, 2003)

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No captulo referente liberao dos recursos, tanto a Instruo Normativa, quanto o Decreto Estadual em questo deixam claro que os recursos recebidos devero ser mantidos em conta especfica e s podero ser movimentados mediante saques por ordem de pagamentos ou cheque nominativo ao credor. Ainda deixam clara a obrigao do ente convenente, quando se tratar de cooperao vertical ou com entidade particular, aplicar os recursos no mercado financeiro enquanto no forem utilizados. Ainda preconizam que a liberao de recursos seguir o cronograma de desembolso estipulado no plano de trabalho e que, no caso de transferncias realizadas com mais de trs parcelas, as liberaes estaro condicionadas a aprovao de prestao de contas parcial dos recursos. O decreto ainda veda todo tipo de movimentao financeira em espcie, j que assim fica mais difcil a comprovao de que os recursos utilizados tenham sido aqueles acordados nos termos do convnio. Sobre a prestao de contas, ambas as normas estabelecem dois tipos: a parcial e a final. A primeira se relaciona prestao de contas referentes s parcelas vencidas e vencveis, quando da liberao de recursos em trs ou mais parcelas, sendo sua aprovao condicionante das parcelas subseqentes. J a prestao de contas final aquela que relaciona todo o recurso empregado na execuo do objeto (os transferidos, os referentes contrapartida, s aplicaes financeiras e os externos, caso ocorram) e deve ser apresentada, pelo convenente ao concedente, no prazo de at 60 dias aps o trmino da vigncia do convnio. Os documentos obrigatrios prestao de contas so semelhantes nos dois dispositivos em questo, com exceo de que no decreto, h a exigncia de apresentao de relatrio fotogrfico dos bens permanentes adiquiridos, produzidos ou construdos. Em relao ao arquivamento, na instruo normativa, ele deve ser feito pelo convenente, j o Decreto estabelece que os documentos ficaro em poder do concedente, em ambos os locais, os documentos devem ficar disposio dos rgos fiscalizadores. No caso da no apresentao da prestao de contas final no prazo estipulado, ou de sua desaprovao, a concedente providenciar: a) o bloqueio do ente convenente no SIAFI, b) a promoo de tomada de contas especial, e, no caso do decreto, c) encaminhamento dos documentos Advocacia-Geral do Estado, AGE, par as medidas judiciais cabveis. No que concerne a resciso do convnio, tanto a instruo normativa, quanto o decreto estadual constituem motivos semelhantes para que ocorra. De modo geral, estes motivos esto relacionados s vedaes principais expressas nos dois dispositivos: a utilizao de recursos para fins diversos daquele estipulado no plano de trabalho, a 28

inadimplncia de qualquer norma pactuada, a no apresentao das prestaes de contas parciais, se for o caso, nos prazos estabelecidos. Vale ressaltar que, alm destas vedaes, tem-se tambm a proibio da celebrao de convnios com entidade que estejam inadimplentes com a Administrao Pblica estadual/federal ou com qualquer das normas estipuladas pela LRF ou LDO, referentes s transferncias voluntrias. Por fim, cada um destes dois dispositivos aqui abordados tece suas disposies finais prprias.

3.2.3. Caractersticas: os convnios realizados pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais

Feita a comparao entre a IN/STF n 1/197 e o Decreto Estadual n 43.635/03, necessrio agora abordar a realidade do processo de celebrao de convnios. Esta seo, portanto, dedica-se a explicitar a prtica da celebrao de convnios no mbito da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, a SES-MG.

3.2.3.1. Fases do Processo de Celebrao de Convnios pela SES-MG Na celebrao de convnios da SES-MG podem ser identificadas as seguintes fases ou etapas do processo: proposio, celebrao, execuo e prestao de contas. Cada uma delas ser detalhada a seguir, de acordo com suas caractersticas e operaes necessrias para perfaz-las.

1 Fase: Proposio Normalmente, os convnios firmados pela SES-MG apresentam as seguintes origens: a) proposta formulada pelo prprio interessado b) propostas apresentadas via emendas parlamentares ao Oramento Fiscal e c) propostas apresentadas como resposta a editais abertos pela prpria secretaria ou a partir de seu contato, quando esta identifica carncias especficas na, rea de sade, para efetivar participao em programas. necessrio, para estas trs modalidades, que haja anuncia e aprovao da proposta pelo Secretrio de Sade.

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De acordo com o Decreto Estadual n 43.635/03, primeiramente, o ente convenente, para estar apto a celebrar o convnio com a secretaria, deve apresentar capacidade tcnica e jurdica para execuo do objeto proposto e deve estar adimplente junto aos rgos da Administrao Pblica Estadual. Em segundo lugar, de maneira geral, ele deve apresentar o projeto a ser executado mediante plano de trabalho detalhado e completo, acompanhado da comprovao de contrapartida necessria e de todos os documentos que comprovem a sua situao de regularidade frente s exigncias deste decreto, da LRF, da LDO e da Lei n 8.666/93, como j mencionado na seo anterior. No entanto, na prtica, operacionalizar os mandamentos do decreto no to simples, por isso, importante especificar a proposio por partes.

a) Capacidade tcnica e jurdica: Em se tratando de um acordo que envolver o repasse e verba pblica para um fim comum, torna-se necessria garantia de que este recurso ser empregado, no caso da SESMG, de maneira eficiente para a defesa e promoo da sade, isto , que o objeto a ser cumprido circunscreva-se na temtica da sade e o resultado obtido melhore a qualidade deste servio prestado populao. imprescindvel, pois, que o ente convenente demonstre capacidade em cumprir, eficazmente, aquilo que propem. Dessa forma, alm de um conhecido histrico de atuao na rea de sade, que pode ser comprovado mediante as aes que desempenha, o proponente deve apresentar, pois, finalidades estatutrias e regimentais que estejam relacionadas ao objeto pretendido. No caso de convnios firmados com Municpios, essa capacidade est elencada na Constituio, de acordo com o artigo 23 da Carta Magna, e se concretiza por meio da Secretaria de Sade Municipal ou rgo anlogo. Aos municpios ainda exigido a existncia do Fundo Municipal de Sade e de Conselho Municipal de Sade.

b) Plano de Trabalho: Como bem explicita Duro (p. 131, 2007), o Plano de Trabalho tem a finalidade de traar as medidas plausveis para a conquista do objeto avenado e minimizar a possibilidade de seu insucesso. Sendo assim, o artigo 3 do decreto estadual em questo trs as especificaes necessrias que nele devero constar, quais sejam: a motivao e justificativa que ensejam a celebrao do acordo; a descrio completa, precisa e detalhada, 30

do objeto proposto com os elementos necessrios para sua caracterizao (no caso de instalaes, servios e obras, ainda deve ser apresentado o projeto bsico); a vigncia ou prazo de execuo (incio e fim); as metas a serem alcanadas e os indicadores (de qualidade, de produtividade e de resultado social) a serem utilizados para medir o desempenho; o plano de aplicao dos recursos, com a especificao dos custos, das despesas e das etapas e fases de execuo; e o cronograma de desembolso dos partcipes. O modelo de plano de trabalho utilizado pela SES-MG pode ser encontrado no stio eletrnico da secretaria. Este modelo foi institudo pelo Decreto Estadual n 43.635/03, em seu anexo I, e foi alterado pelo Decreto Estadual n 44.777/08. Alm daqueles requisitos j mencionados, o modelo de Plano de Trabalho deve ser preenchido tambm com os dados cadastrais das entidades/rgos proponentes e de seus dirigentes, bem como os dados de outros partcipes, se for o caso. Aqui importante lembrar que o objeto pretendido deve estar relacionado ao atendimento de uma finalidade coletiva, no particular. Isto se deve ao fato de que o convnio se deve a acordo entre partcipes cujos interesses so comuns. Ora, se, no caso em questo, uma das partes a SES-MG, entidade pblica que deve perseguir o interesse pblico, o fim a que se prope o convnio deve, portanto, abarcar interesses coletivos, isto , como adverte Duro (2007, p. 128), as instituies convenentes no podem estar dissociadas das finalidades atinentes Administrao Pblica.

c) Adimplncia e Regularidade: O interessado em celebrar convnio com a SES-MG dever comprovar situao de regularidade e adimplncia perante a Administrao Pblica Estadual. Essa comprovao se d, como j explicitado, mediante o cumprimento dos limites e exigncias colocados tanto na LRF, quanto na LDO e na Lei n 8.666/93. Alm disso, tambm necessria a apresentao dos documentos exigidos nos incisos I ao VI do art. 11 do Decreto Estadual n 43.635/03, de acordo com a entidade convenente. Com a finalidade de racionalizar e simplificar o processo de formalizao de convnio para ambos partcipes (proponente, que fica dispensado de apresentar toda a documentao exigida a cada novo processo, e convenente, dispensado de analisar a validade desses documentos), e cumprindo mandamento do 3 do art. 3 do Decreto Estadual n 43.635/03 (acrescentado pelo Decreto Estadual n 44.293, de 10 de maio de 2006), foi criado 31

o CAGEC Cadastro Geral de Convenentes. Este cadastro regulamentado pela Resoluo Conjunta n 5.958, de 11 de maio de 2006, da Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto SEPLAG/MG, e a atual Controladoria-Geral do Estado CGE/MG (antiga Auditoria-Geral do Estado AUGE) e demais alteraes, e tem como objetivo atestar a habilitao dos proponentes ao processo de celebrao dos convnios, devendo compor todos os processos, o que obriga a todos os interessados em realizar o acordo a se inscreverem. De acordo com o art.1 desta Resoluo:
Art. 1. O Cadastro Geral de Convenentes, institudo pelo Decreto n 44.293, de 10 de maio de 2006, tem como finalidade das transparncia situao formal e legal em que se encontram rgos e entidades pblicos ou privados que celebram convnios com rgos e entidades que compem a estrutura orgnica do Poder Executivo do estado de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006, grifo nosso)

O CAGEC significa, assim, a compilao da srie de documentos necessrios aos convenentes para comprovarem sua regularidade perante a Administrao Pblica Estadual, devendo, para o ato de cadastramento, serem apresentados os documentos exigidos originais ou suas cpias autenticadas, de acordo com art. 5 da Resoluo Conjunta em questo. Ele gerido pela CGE a partir da Comisso Central de Cadastramento de Convenentes e, uma vez publicado o cadastramento, tem validade de um ano. Dessa forma, verifica-se a importncia desta ferramenta para a celebrao de convnios, tornando-a mais eficaz e segura, alm de proporcionar maior economicidade e transparncia aos processos ai envolvidos.

d) Contrapartida: a parcela de recursos prprios do proponente que dever ser aplicada na execuo do objeto acordado, j que o convnio instrumento de mtua cooperao. Sobre a contrapartida, o Decreto Estadual n 43.635/03 dispem, no inciso VI do caput do art. 3:
VI a contrapartida poder ser atendida atravs de recursos financeiros, de bens ou servios, desde que relacionados com o objeto do convnio constante do Plano de Trabalho e economicamente mensurveis durante a execuo e na prestao de contas e estabelecida de modo compatvel com a capacidade financeira da parte convenente, tendo por limites os percentuais estabelecidos em Lei de Diretrizes Oramentrias e em legislao

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especfica, observando o disposto no art. 35 (MINAS GERAIS, 2003, grifo nosso)

Os recursos da contrapartida devem ser devidamente comprovados e assegurados e devem estar previstos tanto no Plano de Trabalho quanto no Termo de Convnio, sendo que, recursos prprios utilizados para complementar a implementao do objeto que no estejam formalizados no termo, no so aceitos como contrapartida. Como mencionado no inciso acima transcrito, a Lei Estadual n 19.573 de 11 de agosto de 2012, a LDO de 2012, que em seu captulo II, seo II, subseo III, dispe sobre as transferncias voluntrias, trs os limites de contrapartida para os Municpios convenentes. Assim, de acordo com o 1 do art. 25 dessa lei:
1 A transferncia de que trata o caput ter finalidade especfica e estar condicionada ao oferecimento de contrapartida, pelo Municpio beneficiado, no inferior a: I 5% (cinco por cento) para os Municpios do Estado includos nas reas de atuao da Agncia de Desenvolvimento do Nordeste Adene ou do Instituto de Desenvolvimento do Norte e Nordeste de Minas Gerais Idene e para os Municpios com ndice de Desenvolvimento Humano Municipal IDH-M menor ou igual a 0,776 (zero vrgula setecentos e setenta e seis), segundo clculo efetuado pela Fundao Joo Pinheiro para o ano de 2000; II 10% (dez por cento) para os Municpios no includos no inciso I; III 1% (um por cento) para os Municpios cuja quota do Fundo de Participao dos Municpios FPM seja superior ao valor do repasse do ICMS recebido no ms imediatamente anterior (MINAS GERAIS , 2011a)

importante ressaltar que, segundo o caput do artigo 25 da LDO de 2012, ficam ressalvados de contrapartida, entre outros, os Municpios que receberem transferncias voluntrias, atravs de convnios e outros instrumentos congneres, na vigncia de estado de calamidade pblica ou emergncia homologados pelo Governados do Estado. Alm disso, no caso da sade, a contrapartida no exigida, sendo os convenentes com a SES-MG desobrigados a apresent-la, pois, de acordo com o 2 do art. 25, temos:
2 A exigncia de contrapartida, fixada no 1, no se aplica s transferncias destinadas cobertura de gastos com ensino bsico e com sade (MINAS GERAIS, 2011a).

Por fim, importante sublinhar que, uma vez pactuada, prevista e formalizada a contrapartida, se esta no for devidamente aplicada na execuo do objeto acordado, o

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convenente dever recolher, conta do concedente, seu valor atualizado, como explicito no inciso XIV, do art 12 do Decreto Estadual n 43.635/03. Visto tudo isso, alm dos documentos referentes a estes quesitos acima especificados, outros documentos importantes acompanham o Plano de Trabalho e so necessrios para comporem o processo de celebrao de convnios com a SES-MG. Estes documentos esto todos listados em check-lists, especficos para cada entidade, disponveis no stio eletrnico da secretaria, sendo os mais comuns, entre aqueles e outros: a) ofcio de encaminhamento com a solicitao do proponente ao rgo financiador; b) certido do Cadastro Nacional de Pessoa Jrdica CNPJ, do rgo/entidade proponente; c) planilha de cadastro do rgo/entidade e de seu dirigente, o chamado ANEXO I (disponvel tambm no site da SES-MG); d) Alvar de Localizao e Funcionamento regular; e) Declarao de abertura de conta bancria especfica para o convnio emitida pela agncia bancria (de preferncia Banco do Brasil ou Caixa Econmica Federal); e f) documentos especficos para os casos de execuo de obras, reformas e instalaes. Todos os documentos necessrios presentes nos check-lists devem ser originais ou cpias autenticadas, de acordo com o solicitado.

2 Fase: Formalizao Uma vez recebido os documentos, segue-se para a segunda fase, a formalizao dos convnios. Esta fase envolve trs etapas: a) anlise e cadastramento no SIGCON-MG; b) elaborao e assinatura do Termo de Convnio; e c) publicao.

a) Anlise e Cadastramento no SIGCON-MG Nesta etapa o concedente, no caso a SES-MG, deve proceder anlise e avaliao da documentao entregue. Primeiramente deve checar o Plano de Trabalho proposto, se est claro, objetivo e coerente e se o objeto est bem especificado e caracterizado, alm de refletir interesse coletivo e ser condizente com a rea de sade. Ainda, deve avaliar a entidade/rgo proponente quanto a sua capacidade em realizar o que foi proposto e quanto a sua regularidade em relao s exigncias legais (segundo a legislao aplicvel j mencionada anteriormente) e adimplncia perante a Administrao Pblica Estadual. Em seguida, verifica-se se todos os documentos componentes do processo foram entregues de acordo com as especificaes, se esto completos e se so vlidos. 34

Ao concluir-se esse primeiro passo, procede-se ao cadastramento do Plano de Trabalho no SIGCON-MG. O SIGCON-MG o Sistema de Gesto de Convnios, Portarias e Contatos do Estado de Minas Gerais. Este sistema est vinculado Secretaria de Estado de Governo SEGOV-MG. Nele so cadastrados todos os convnios firmados pelos rgos e entidades do Estado, sendo que o convnio s realizado se aprovado por esta secretaria. Este sistema foi institudo pelo Decreto Estadual n 44.424 de 21 de dezembro de 2006c e, como reza seu art. 1, tem por finalidade acompanhar, coordenar e controlar estes instrumentos de natureza financeira (convnios, portarias e contratos) que permitem variaes no Tesouro Estadual (entrada ou sada de recursos). No sistema, cadastra-se todo o Plano de Trabalho com todas as exigncias e especificaes necessrias, seguindo os seguintes passos: 1) Dados do Proponente: rgo/entidade, representante legal, conta bancria especfica aberta; 2) Dados do Partcipe (quando houver): idem ao anterior; 3) Proposta: ttulo do projeto/proposta, vigncia, objetivos e justificativa; 4) Recursos de Emenda (quando for o caso); 5) Fases de execuo: especificao do objeto, das metas relacionadas, das quantidades envolvidas e das fases ou etapas de sua execuo; 6) Valor da Proposta e Contrapartida 7) Demonstrativo de recursos: os custos e os valores das despesas; 8) Cronograma de desembolso 9) Unidade oramentria: dotao oramentria dos recursos, 10) Plano de Mobilidade Social

Este ltimo, o Plano de Mobilidade Social, foi institudo recentemente pelo Decreto Estadual n 45.550 de 15 de fevereiro de 2011b e trata-se de uma contrapartida social cujo objetivo melhorar os indicadores sociais e humanos dos municpios. Assim, aqueles municpios que desejarem celebrar convnio com o Estado, cujo objeto seja obra de infraestrutura, devero estabelecer metas bienais para os indicadores de desempenho, nas 35

reas de educao bsica, assistncia social e sade, elencados no art. 4 deste decreto. A celebrao de novo instrumento de cooperao, nos termos deste decreto, fica condicionada ao cumprimento destas metas pelo municpio. Aqui ficam dispensados aqueles municpios em estado de emergncia ou calamidade pblica (2, art. 5), excetuando-se tambm os convnios realizados no mbito de programas sociais da sade ( 3, art. 1). Uma vez realizado o cadastramento completo, submete-se o Plano de Trabalho para apreciao e aprovao pela SEGOV-MG, para, s assim, elaborar-se o Termo de Convnio.

b) Elaborao e Assinatura do Termo de Convnio O Termo de Convnio o instrumento legal, formal, que deve elencar claramente o compromisso a ser estabelecido entre os partcipes, isto , deve trazer, bem definidas, as tarefas pertinentes a cada um dos convenientes para a boa e efetiva execuo do objeto ajustado: de bom aviso os partcipes delinearem na norma da cooperao administrativa os compromissos gerais e recprocos, como resultado da prpria convergncia de interesses e em obedincia ao direito positivo vigente [...] (DURO, p. 137, 2007). De acordo com o Decreto Estadual n 43.635/03, a identificao completa dos partcipes e de seus respectivos dirigentes, bem como daqueles outros que estejam participando do acordo (outros partcipes), j deve vir no prembulo do termo, que tambm deve conter aqueles dispositivos legais vigentes aos quais o convnio se sujeita. O Termo de Convnio deve conter, ainda, em suas clusulas, de acordo com o art. 12 deste Decreto: - sua finalidade e a descrio completa, clara e objetiva do objeto acordado; - as obrigaes dos partcipes, inclusive a contrapartida quando prevista, ou dos intervenientes e executores, se for o caso; - o prazo de vigncia; - as possibilidades de prorrogao do prazo de vigncia e de aditamento; - a prerrogativa do concedente em exercer e conservar a autoridade normativa, o controle e a fiscalizao sobre sua execuo; - a classificao funcional-programtica e econmica da despesa (dotao oramentria);

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- a liberao dos recursos de acordo com o cronograma de desembolso; - a obrigatoriedade do convenente apresentar relatrios fsico-financeiros e a prestao de contar parcial, se for o caso, e final dos recursos recebidos nos prazos legais; - a definio de propriedade dos bens remanescentes; - a faculdade aos partcipes de denunci-lo ou rescindi-lo a qualquer tempo, imputando-lhes as responsabilidades decorrentes; - a obrigatoriedade do convenente restituir ao concedente o eventual saldo de recursos e o seu compromisso em restituir todo o valor transferido, atualizado monetariamente, nos casos previstos no Decreto em questo (inciso XIII, art. 12); - o compromisso do convenente em movimentar os recursos recebido em conta bancria especfica; - a forma de divulgao e publicidade do convnio comunidade beneficiada e, no caso de Municpio, junto Cmara Municipal; - a indicao do foro competente; Uma vez pronto, o Termo de Convnio dever ser assinado pelos partcipes e por duas testemunhas devidamente identificadas, como reza o art. 13 do Decreto Estadual em questo.

c) Publicao Aps a assinatura do Termo de Convnio, o concedente, no caso a SES-MG, deve proceder publicao de seu extrato no rgo de imprensa oficial dos Poderes do Estado, o dirio oficial Minas Gerais. A eficcia do convnio, nos termos do art. 22 do Decreto Estadual n 43.635/03, fica condiciona a sua publicao, da onde sua vigncia se inicia. O extrato deve conter o nmero do convnio; o nome do concedente, do convenente e demais partcipes, quando houver; o objeto pactuado; o valor total do convnio; a dotao oramentria referente; o perodo de vigncia; o nmero do empenho, quando couber; e a data de assinatura do termo.

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3 Fase: Execuo Nesta fase ocorre a liberao de recursos, de acordo com o cronograma de desembolso, para a execuo do objeto proposto. Vale lembrar que a execuo deve se regida no apenas pelo Decreto Estadual que disciplina a celebrao de convnios, mas tambm por toda aquela legislao que est relacionada matria, como explicitado na seo 1.2.2 deste trabalho. A seguir sero comentados alguns procedimentos necessrios para a boa execuo, os quais so esperados e exigidos, durante essa fase.

a) Publicidade Para possibilitar o melhor e mais completo controle do convnio, principalmente por parte da populao, o Decreto Estadual n 43.635/03 dispem, em seu artigo 23, sobre a necessidade do convenente, durante o prazo de vigncia do convnio, deixar expostas, em local visvel e de fcil acesso ao pblico, informaes relevantes e objetivas para a fiscalizao do convnio, tais como, seu nmero, o nome do concedente, o valor do convnio, seu objeto detalhado, seu perodo de vigncia, a populao beneficiria e nmeros telefnicos de contato ou stio eletrnico para acompanhamento de sua execuo de forma mais integral.

b) Licitao Uma vez que, da natureza de cooperao entre os partcipes resulta o fato de que os recursos repassados ao convenente no passam a integrar seu patrimnio, mantendo a sua natureza de recurso pblico, tem-se, consequentemente, a necessidade de realizar certame licitatrio ao efetuar as despesas com os recursos transferidos para execuo do objeto. De acordo com Meirelles (2008) a licitao um procedimento administrativo caracterizado por uma sucesso de atos que visam selecionar a proposta mais vantajosa para a execuo do objetivo de seu interesse, seja ele uma obra, a compra de matrias e de equipamentos, a contratao de servios de terceiros, etc., atuando como fator de moralidade, economicidade e eficincia nos negcios pblicos. A Constituio Federal, no inciso XXI do art. 31, determina a utilizao obrigatria da licitao nos processos de aquisio e contrataes pblicas, ressalvados os casos especificados na lei, no caso, a Lei n 8.666/93, que institui normas de licitao e contratos para a Administrao Pblica. Assim, no caso dos 38

convnios firmados pela SES-MG com outra instituio pblica, esta j obrigada, pela lei acima, a utilizar o processo licitatrio quando realizar despesas para execuo do objeto acordado. No caso dos convnios celebrados com instituies particulares sem fins lucrativos, o Decreto Estadual n 43.635/03, em pargrafo nico do art. 20, obriga a utilizao de processos anlogos ao licitatrio na execuo das despesas com os recursos transferidos, como se segue:
Pargrafo nico. Se o convenente for entidade privada, dever, na execuo das despesas, adotar procedimentos anlogos aos previstos nas leis de licitaes e contratos aplicveis Administrao Pblica Estadual, devendo o processo ser instrudo com os seguintes elementos: I - razo da escolha do fornecedor ou executor; e II - justificativa do preo, comprovando a sua compatibilidade com o preo de mercado (MINAS GERAIS, 2003)

c) Compromisso de movimentao em conta especfica Os recursos recebidos pelo convenente sero liberados e depositados em conta bancria especfica aberta em seu nome, de preferncia em banco oficial, para esse nico fim. De acordo com os art. 25 do Decreto Estadual que disciplina os convnios, esses recursos devem ser mantidos nesta conta e s podem ser movimentados mediante saques para pagamento de despesas previstas no Plano de Trabalho mediante ordem de pagamento ou cheques nominativos ao credor ou para aplicao no mercado financeiro. Isso facilita a fiscalizao dos recursos transferidos e sua correta aplicao na execuo do objeto do convnio, garantido o nexo causal entre crditos, saques e objeto realizado (AGUIAR et al, 2005).

d) Aplicao no Mercado Financeiro Os saldos dos recursos transferidos disponveis em conta bancria, enquanto no forem utilizados, devem ser obrigatoriamente aplicados no mercado financeiro, como reza o 1 do art. 25:
1 Quando o convenente for rgo/entidade municipal ou entidade privada, os saldos disponveis, enquanto no forem empregados no objeto do convnio, sero, obrigatoriamente, aplicados:

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I - em fundo de aplicao financeira de curto prazo ou operao de mercado aberto, lastreado em ttulo da dvida pblica federal, quando sua utilizao estiver prevista para prazo inferior a trinta dias; ou II - em caderneta de poupana, quando a utilizao estiver prevista para prazo superior a trinta dias (MINAS GERAIS, 2003).

importante ressaltar que os rendimentos auferidos devem ser utilizados na execuo do objeto e sua comprovao estar sujeita prestao de contar como qualquer outro recursos transferido.

e) Vedaes O Decreto Estadual n 43.635/03 lista uma srie de vedaes relacionadas celebrao e execuo dos convnios. As principais figuram nos art. 10 e art. 15. Dentre estas temos: - vedada a liberao de recursos para rgo ou entidade de direito pblico ou privado que esteja em mora ou inadimplente com outro convnio ou que esteja em situao de irregularidade perante a Administrao Pblica Estadual, salvo nos casos previstos na legislao, como aqueles relativos a aes na rea de sade, educao e assistncia social ( 3 do art. 25 da Lei Complementar n 101/00). - vedado o pagamento, a qualquer ttulo, a servidor ou empregado pblico, integrante do quadro de pessoa do rgo convenente, por servios de consultoria ou assistncia tcnica. - vedada a realizao de despesas para fins diversos daquele previsto no Plano de Trabalho, ainda que em carter de emergncia. Isto , os recursos do convnio devem ser utilizados somente com aes relativas execuo do objeto pactuado, - vedado o aditamento do convnio prevendo alterao no objeto acordado - vedada a realizao de despesas em datas posteriores ou anteriores vigncia do convnio - vedada movimentaes financeiras de qualquer tipo feitas em espcie. Alm das vedaes impostas pelo Decreto Estadual, o convenente deve ficar atento s vedaes impostas por toda a legislao vigente que disciplina a celebrao de convnios, aquelas mencionadas na seo 1.2.2. deste trabalho. 40

Executado o objeto de acordo com o que foi estabelecido e observando as exigncias legais necessria, deve-se proceder prestao de contas dos recursos utilizados, conforme os prazos previstos na lei.

4 Fase: Prestao de Contas De acordo com o pargrafo nico do art. 70 da Constituio Federal de 1988, temos:
Pargrafo nico. Prestar contas qualquer pessoa fsica ou jurdica, pblica ou privada, que utilize, arrecade, guarde, gerencie ou administre dinheiros, bens e valores pblicos ou pelos quais a Unio responda, ou que, em nome desta, assuma obrigaes de natureza pecuniria. (BRASIL, 1988)

Assim, a obrigao de prestar contas se faz necessria devido necessidade de se comprovar a correta e regular aplicao dos recursos pblicos repassados para o fim proposto e, em ltima instncia, para a realizao do interesse pblico, sendo que sempre se deve ter em vista a obedincia s normas legais aplicveis. No caso dos convnios isso significa que o rgo recebedor dos recursos dever comprovar, mediante os documentos requisitados, que executou o objeto proposto e que, para isso, utilizou os recursos repassados, inclusive os recursos de contrapartida, devendo restituir ao concedente os eventuais saldos ou o total de recursos transferidos quando estes no forem utilizados na execuo do objeto acordado. (MINAS GERAIS, 2011c) A prestao de contas dos convnios pode ocorrer de duas maneiras, como explicadas a seguir. De acordo com o art. 30 do Decreto Estadual n 43.635/03, no caso da no apresentao da prestao de contas ou de sua no aprovao, ser instaurado processo de Tomada de Contas Especial. Alm disso, proceder-se- ao bloqueio do convenente no SIAFI/MG e ao encaminhamento da documentao Advocacia-Geral do Estado, AGE, que providenciar as medidas judiciais cabveis.

a) Prestao de Contas Parcial A prestao de contas parcial s ocorrer naqueles convnios cuja liberao de recursos se der atravs de mais de duas parcelas. Assim, a comprovao de que os recursos da parcela anterior foram rigorosamente aplicados na execuo do objeto, de acordo com a

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legislao, condio primria ara liberao dos recursos de parcela subsequente. A documentao necessria para compor a prestao de contas parcial est listada nos incisos I a XII do art. 26 do Decreto Estadual n 43.635/03, de acordo com o art. 31 deste mesmo Decreto.

b) Prestao de Contas Final A prestao de contas final deve ocorrer, como reza o 5 do art. 26 do Decreto Estadual n 43.635/03, em at 60 dias aps o trmino do prazo de vigncia do convnio. obrigatria para todos os convnios, independentemente do nmero de parcelas para a liberao dos recursos. Ela se caracteriza pela fiscalizao da correta aplicao dos recursos globais do convnio (recursos recebidos do concedente, recursos advindos de aplicaes financeiras, recursos de contrapartida, recursos prprios, e recursos externos, quando houver) na execuo do objeto proposto no Plano de Trabalho e constate no Termo de Convnio. Os documentos necessrios para compor o processo de prestao de contas final tambm esto elencados no art. 26 do Decreto Estadual em questo, incisos I ao XV, e podem ser encontrados modelos no stio eletrnico da SES-MG. J em relao forma de anlise adotada pelo concedente, temos, de acordo com o 1 do art. 29 deste mesmo Decreto:
1 A prestao de contas parcial ou final ser analisada e avaliada na unidade concedente que emitir parecer sob os seguintes aspectos: I - tcnico: quanto execuo fsica, cumprimento do plano de trabalho e atingimento dos objetivos do convnio e avaliao do alcance social, podendo o setor competente valer-se de laudos tcnicos ou de informaes obtidas junto a autoridades pblicas ou entidades de idoneidade reconhecida do local de execuo do convnio; e II - financeiro: quanto correta e regular aplicao dos recursos do convnio. (MINAS GERAIS, 2003)

c) Tomada de Contas Especial Uma vez que a prestao de contas no seja apresentada dentro do prazo legal estabelecido ou no seja aprovada nos temos descritos acima, o concedente deve promover a tomada de contas especial, a qual deve ser encaminhada ao Tribunal de Contas do Estado, TCE-MG. A tomada de contas especial um instrumento utilizado pelos tribunais de contas pra julgar a regularidade das contas dos responsveis por dinheiro, bem ou valor 42

pblico que tenham causado perda, desvio ou possvel dano ao errio. D-se atravs de um procedimento de controle e fiscalizao especial em que se toma contas, isto , uma vez que as contas no tenham sido apresentadas voluntariamente no tempo hbil ou tenham sido encontradas irregularidades (GIOVANNINI, 2011). No Estado de Minas Gerais a Instruo Normativa n 1 de 2002 do Tribunal de Cotas do Estado que disciplina a matria, pois dispe sobre a tomada de contas especial no mbito da administrao pblica direta e indireta estadual e municipal.

3.2.3.2. Principais Problemas A celebrao de convnios, como apresentado, envolve vrias etapas. Em todas elas podem ocorrer problema que atrasam o processo e que dificultam seu bom e regular andamento. A partir das entrevistas concedidas pelos responsveis pelas Diretoria de Convnios e Resolues Estaduais, Entrevistado A, e pela Diretoria de Prestao de Contas, Entrevistado B, da SES-MG, ressaltamos os principais problemas percebidos pelas entrevistadas em suas respectivas reas. a) Nos Convnios - Apresentar propostas cujo objeto est definido de forma genrica e abrangente. O objeto deve ser exaustivamente caracterizado, isto , deve ser especificado de forma detalhada e completa, com objetividade e preciso. - Justificativas insuficientes, que no apresentam razes tcnicas que corroborem para a celebrao do convnio. O acordo deve representar interesse coletivo, portanto, deve estar devidamente justificado, principalmente no que tange a sua real necessidade para os beneficirios do projeto. - Incapacidade tcnica para execuo do objeto proposto. Ocorre mais no caso de entidades sem fins lucrativos que, ao apresentarem objeto cuja realizao complexa, acabam por necessitarem da terceirizao de sua execuo, o que no visto com bons olhos. Alm disso, a triangulao das aes de execuo do objeto no permitida nos convnios.

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- No apresentao da comprovao da propriedade do imvel, no caso de obras (construo e reforma). A apresentao de registro de imvel ou de instrumento jurdico que comprove a propriedade do imvel, mesmo que por comodato, permisso ou cesso de uso (por perodo no inferior a 10 anos), obrigatria pelo Decreto Estadual n 43.635/03 (art. 4), at mesmo para que se justifique o investimento do Estado, para que no se perca o recurso destinado para a promoo da sade. - Apresentar, no caso de obras e instalaes, projeto arquitetnico sem aprovao da Vigilncia Sanitria. Os projetos arquitetnicos de obras (construes, instalaes, reformas, etc) realizadas na rea de sade devem ser submetidos anlise e aprovao da Vigilncia Sanitria, para garantia de sua adequao legislao especfica pertinente. Os convnios s podero ser realizados mediante parecer favorvel da Vigilncia em relao a essa adequao. - Apresentar proposta de convnio cujo objeto aquisio de veculo usado. Uma vez que a SES-MG no possui corpo tcnico treinado e capacitado para avaliar o bom estado de conservao e a viabilidade de uso de veculos usados, optou-se por realizar convnios para aquisio somente de veculos novos. - Desvio de finalidade. Inconformidade entre o que foi executado e o que foi acordado. Como visto acima, vedada a execuo de objeto diverso daquele proposto no Plano de Trabalho e, portanto, constante no Termo de Convnio. De acordo com o Decreto Estadual 43.635/03 o desvio de finalidade enseja a restituio do total de recursos repassados para execuo do objeto ao concedente.

b) Na Prestao de Contas - No apresentar a prestao de contas no prazo estabelecido ou apresent-la com irregularidades (documentos invlidos ou faltantes). De acordo com o art. 26, 5 do Decreto Estadual n 43.635/03, a prestao de contas final deve ser apresentada em at 60 dias aps o trmino do prazo de vigncia do convnio. Ainda, o artigo 26 deste Decreto lista todos os documentos necessrios pra compor

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o processo de prestao de contas alm do relatrio de cumprimento do objeto. J os artigos 27 a 31 deste Decreto discorrem sobre o processo de prestao de contas em si, suas etapas e caractersticas. Tambm possvel encontrar um Guia Prtico de Prestao de Contas no prprio stio eletrnico da SES-MG. - Hoje, a prestao de contas analisada e avaliada, de forma completa, somente com base nos aspectos financeiros. A anlise com base nos aspectos tcnicos se limita comprovao da execuo do objeto por meio de fotografias e da verificao e in loco da realizao da implementao do objeto, por exemplo, no caso de equipamentos, a sua instalao ou bom funcionamento. A avaliao do alcance social no realizada.

3.3.

A importncia dos Controles

Nos convnios os controles se fazem importantes a fim de que no ocorra o desvio de finalidade. Isto , a fiscalizao da correta e regular aplicao dos recursos pblicos, repassados mediante este instrumento de cooperao, se faz necessria para que o objeto seja integralmente executado, alcanando o seu objetivo final de beneficiar o pblico-alvo do projeto. Assim, resguarda-se a qualidade do gasto pblico, no s verificando a legalidade deste gasto, mas tambm a sua efetividade em atender o interesse pblico, em ltima instncia (DURO, 2007), o que de extrema relevncia no caso da promoo da assistncia sade. Para tanto identifica-se trs formas de controle como as seguintes:

3.3.1. Controle Interno

O controle interno aquele realizado pela prpria administrao que emitiu o ato. No caso dos convnios, a administrao concedente dos recursos. De acordo com Duro (2007), o controle interno exercido pelo concedente deve avaliar, a priori, a convenincia e oportunidade na celebrao de determinado convnio, bem como, posteriormente, verificar a legalidade dos atos do convenente, tanto tecnicamente como financeiramente, no esquecendo em nenhuma hiptese a avaliao do alcance das metas pactuadas, a fim de se verificar o alcance social da avena e seus impactos e resultados na prestao do servio pblico. 45

O Decreto Estadual n 43.635/03 o faz, pois j preconiza a necessidade de que no Termo de Convnio venha expressa a prerrogativa do concedente em fiscalizar, a qualquer tempo, os atos do convenente no que tange a correta e regular execuo do objeto acordado, aplicao dos recursos transferidos e atendimento das metas e alcance social do projeto proposto, com sanes previstas caso no o seja feito.

3.3.2. Controle Externo

O controle externo seria, ao contrrio do interno, exercido por rgo pertencente poder diverso daquele do rgo controlado, isto , no caso do Brasil, este controle perfaz-se pelo Poder Legislativo (DURO, 2007). O sistema de controle externo encontra-se estruturado nos artigos 70 a 75 da Constituio Federal. Assim, este controle exercido pelo Congresso Nacional com o apoio do Tribunal de Contas da Unio, na esfera federal. De acordo com o inciso VI do art. 71 da Carta Magna, temos:
VI - fiscalizar a aplicao de quaisquer recursos repassados pela Unio mediante convnio, acordo, ajuste ou outros instrumentos congneres, a Estado, ao Distrito Federal ou a Municpio (BRASIL, 1988).

Por fora do artigo 75, os preceitos relativos ao sistema de controle externo estruturado na Constituio aplicam-se aos sistemas de controle externo estaduais e municipais. Sendo assim, no caso dos Estados, esse controle exercido pelas Assemblias Legislativas com o apoio de seus respectivos Tribunais de Contas Estaduais, os quais devem fiscalizar os convnios, principalmente quando da necessidade de tomada de contas especial.

3.3.3. Controle Social

O controle social aquele exercido pela prpria populao, os cidados, ou pelas entidades e instituies que representam a sociedade civil, como, por exemplo, associaes, conselhos e o Ministrio Pblico. Ele se faz necessrio, assim como os outros, 46

pela necessidade de responsabilizao dos gestores quando estes administram recursos pblicos, para garantia da qualidade e efetividade do gasto pblico, que este realmente alcance, em ltima instncia, o interesse coletivo, o desejo comum. (DURO, 2007). Assim, pode-se definir controle social como o direito e capacidade que a sociedade civil organizada e os cidados em geral possuem de interagir com o setor pblico a fim de tanto intervir nas polticas pblica e influenci-las, desenhando alternativas e prioridades na elaborao dos seus planos de ao, quanto controla-las avaliando seus objetivos, processos, desempenho e resultados. O que, no fim das contas, se traduz em instrumento de expresso de vontades ampliando e construindo um ambiente mais democrtico (CUNHA, 2003). Da sua extrema importncia.

Neste captulo foi abordada de forma detalhada a celebrao dos convnios na Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Este instrumento de cooperao utilizado nesta Secretaria com vistas a ampliar o brao da assistncia a sade no Estado, tornando-o mais efetivo tanto no que tange um maior alcance espacial quanto no que tange uma maior especializao do atendimento. No entanto, o objetivo deste trabalho analisar sua efetividade, e, para isso, necessrio que se entenda como se estrutura a poltica de sade pblica em Minas Gerais. Isto , j que o convnio ferramenta de apoio importante, qual sua real adequao s necessidades do sistema de sade aqui instalado? Como os objetos de convnio se adequam Rede de Ateno Sade em construo no estado? No prximo captulo, portanto, pretende-se explicitar, principalmente, como funciona esta Rede.

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4.

A REDE DE ATENO SADE EM MINAS GERAIS

O Sistema nico de Sade (SUS) foi implementado a partir da Constituio Federal de 1988, aps diversas tentativas do Estado em organizar os servios de sade pblica. De acordo com o art. 7 da Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990, que regula, em todo territrio nacional, as aes e servios de sade e dispe sobre sua organizao e sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, o SUS obedece a diversos princpios, dos quais aos seguintes:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; [...] IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (BRASIL, 1990).

Para tanto configurou-se uma descentralizao poltico-administrativa, na qual foi distribudo funes para cada ente federativo. Nesta distribuio intergovernamental de funes, unio cabe a coordenao nacional das aes em sade e a proviso de recursos para o custeio dos procedimentos, aos estados cabe monitorar e organizar a gesto dos servios, alm de cofinanciar os mesmos, j aos municpios dado o dever de executar e organizar esses servios da melhor maneira possvel, atendendo, na prtica, aos princpios de universalidade, igualdade e integralidade colocados (ARRETCHE, 2004). No entanto, a estrutura e organizao dos SUS vm dando sinais de esgotamento, principalmente porque sua evoluo no conseguiu acompanhar as mudanas nas condies de sade observadas hoje, ocasionadas, principalmente, pelas transformaes demogrficas e mudanas sociais no estilo de vida da populao (MENDES, 2011). Assim, de acordo com Mendes (2011), um novo modelo de organizao e estruturao da assistncia sade vem sendo adotado no pas, com base nas experincias contemporneas internacionais. Este modelo se baseia no conceito de Redes de Ateno Sade (RAS). 48

As Redes de Ateno Sade (RAS), so, de modo geral, organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade coordenados e integrados, cujas aes, voltadas para um objetivo comum, envolvem organizaes cooperativas e interdependentes para a oferta de uma ateno contnua e integral [...] prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade com responsabilidades sanitrias econmicas e gerando valor para a populao (MENDES, idem, p. 82). Ainda de acordo com Mendes (idem), a construo das RAS se constitui a partir de trs elementos bsicos: a populao, a estrutura operacional da rede e os modelos de ateno sade. O primeiro, a populao, significa dizer que a rede de ateno sade deve ter como escopo a resposta s condies de sade observadas na populao colocada sob sua responsabilidade sanitria. Para tanto necessrio, alm de sua territorializao, o conhecimento profundo dos vrios aspectos de sua condies. O segundo, a estrutura operacional, se relaciona ao conjunto de servios de sade que devem ser disponibilizados nos territrios sanitrios, que circunscrevem uma populao especfica, e que devem ser organizados de forma integrada e coerente, de modo que no se observe nem uma falta de recursos, nem o seu excesso. Assim, a estrutura operacional envolve a organizao dos pontos de ateno sade primrio, secundrio e tercirio, os sistemas de apoio (apoio ao diagnstico, assistncia farmacutica e informaes em sade), os sistemas logsticos (transporte, regulao, pronturio clnico e carto de identificao do usurio) e os sistemas de governana (gerenciamento e financiamento). Aqui importante sublinhar que so os pontos de ateno primria sade os ns centrais da estrutura, isto , os centros de comunicao e coordenao de seus fluxos e contrafluxos. Por fim, os modelos de ateno se relacionam ao funcionamento e dinmica da rede, isto , so os modelos de interveno sanitria que devem estar articulados para responderem s condies de sade da populao. Eles podem se organizar para atender s condies agudas de sade e/ou s condies crnicas. Segundo este mesmo autor, o pontap inicial para a constituio da Rede de Ateno Sade do SUS, no Brasil, foi o Pacto pela Sade, consensado, em 2006, pelos trs entes federativos (Unio, Estados e Municpios) e estabelecido pela Portaria n 399/GM de 22 de fevereiro de 2006 do Ministrio da Sade. Este pacto seria composto por outros trs pactos: o Pacto pela Vida, o Pacto pela Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS que assim so definidos por este autor:

49

O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. O Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades claras de forma a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS (MENDES, 2011, p. 171).

Assim, o Pacto pala Sade pretende reforar a distribuio das responsabilidades relativas prestao de servios em sade no pas. Isso significa o entendimento de que, para um pas com as dimenses e desigualdades regionais como o Brasil, necessrio uma atuao mais singular e prxima realidade para atingir objetivos mais concretos, por meio de um sistema integrado de ateno a sade. Dessa forma, o Pacto pela Sade tem objetivos que passam pela garantia do acesso integralizado e de qualidade assistncia, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao (MENDES, idem, p. 172), buscando solues compartilhadas que beneficiem de maneira eficiente a populao, com garantia do acesso a todos os usurios do sistema. Dessa forma, o princpio de regionalizao da sade, j preconizado desde a Lei n 8.080/90 e institucionalizado pela Norma Operacional da Assistncia Sade (NOASSUS) n1 de 2002, aprovada pela Portaria n 373, de 27 de fevereiro de 2002 do Ministrio da Sade, se torna de grande importncia, haja visto a necessidade de territorializao da populao a ser atendida e do atendimento especializado desta populao de acordo com as condies de sade observadas. Assim, a NOAS-SUS n 01/02 instituiu o instrumento de planejamento da regionalizao, o Plano Diretor de Regionalizao da Sade (PDR), utilizado para a organizao dos servios de sade em rede. Em Minas Gerais, o PDR mais recente data do ano de 2011 e ser apresentado a seguir.

4.1.

O Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG)

Como visto, o PDR um instrumento para a estruturao e organizao dos servios de sade com o propsito de estabelecer uma base territorial e populacional para 50

clculo das necessidades de assistncia e consequente priorizao da alocao dos recursos. A regionalizao, base para o planejamento da estrutura operacional e do modelo de interveno a ser disponibilizados populao, deve promover e reforar a integrao e a articulao entre os nveis de ateno e os seus territrios de referncia, especialmente no que tange a questo da densidade tecnolgica, que exige agregao para maior economicidade, e da regulao referenciada do usurios. Sendo assim, ao ente estadual concebido o papel de coordenar, regular, mediar e avaliar as interrelaes entre os municpios e as regies, assim como promover a integrao e a participao entre os diversos atores envolvidos na constituio, organizao e gesto do SUS no Estado (MINAS GERAIS, 2011e). A elaborao do PDR/MG se deu a partir da adoo de princpios e critrios embasados tanto na literatura tcnica internacional quanto em estudos e pesquisas de avaliao da distribuio espacial, atual e potencial, dos servios de sade. Ainda foram consideradas as condies de sade da populao levantadas no estado, a legislao vigente e as normas tcnicas operacionais ministeriais e os objetivos e planos do Governo Estadual. Estes princpios e critrios so: qualidade da ateno, acessibilidade, contiguidade geogrfica, economia de escala, economia de escopo, descentralizao, elenco/tipologia de procedimentos e nfase na ateno primria (MINAS GERAIS, 2011e). A qualidade da ateno se relaciona efetividade dos servios, de forma que estes devem ser humanizados e ofertados de acordo com a necessidade da populao. A acessibilidade se refere garantia ampla e integral a todos os usurios do sistema servios efetivos e de qualidade, no importa em que nvel de agregao territorial ele esteja, de todos os nveis de ateno e densidade tecnolgica. Relacionado isto, tem-se a contiguidade geogrfica, que pressupe a integralidade, viria e de fluxo, entre todos os espaos territoriais definidos. A economia de escala se relaciona produtividade, qualidade e eficincia a partir do melhor aproveitamento e alocao dos recursos financeiros e equipamentos, conforme sua rotina e escala de uso. J a economia de escopo se relaciona maior e mais ampla utilizao de determinados equipamentos, evitando-se tanto capacidade ociosa como o deslocamento excessivo de usurios. A descentralizao pretende fortalecer os nveis locais e regionais de gesto, promovendo a governana compartilhada e participativa da rede e o critrio elenco/tipologia de procedimento visa conjugar densidade tecnolgica e nveis de ateno sade de acordo com a tipologia e o elenco de diversos procedimentos ambulatoriais e hospitalares segundo as 51

especificaes da Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIA/SIH) do Ministrio da Sade reorganizados na Carteira de Servios Ambulatoriais do SES/MG, de 2007, e na Carteira de Servios Hospitalares do SUS/MG, de 2008. Por fim, a nfase na ateno primria se d justamente pelo carter de rede, assumidos na assistncia, demonstrando que este nvel de ateno a porta de entrada do sistema de sade, coordenando os cuidados e a comunicao entre todos os nveis de ateno (MINAS GERAIS, 2011e),

Figura 1 Modelo de Ateno Sade em Minas Gerais

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte, 2011e.

Visto isso, o modelo de ateno sade (Figura 1) que se configura no estado de Minas Gerais, segundo o PDR mineiro, pressupe a conjugao destes diversos princpios e critrios a fim de que sejam definidos os nveis de agregao territorial (municipais ou 52

regionais), ou seja, conforme sejam definidos os nveis de ateno sade de acordo com a viabilidade de alocao dos recursos, principalmente no que se refere densidade tecnolgica adequada e ao elenco e tipologia de procedimento relacionados, segundo a economia de escala e de escopo. Assim, assistncia sade no estado pretende a oferta do servio certo, na escala e na organizao certas, no territrio certo, articulando e adequando os elencos e tipologias de procedimentos ao nvel de ateno/regionalizao a que se refere, de acordo com as necessidades da populao e com eficincia nos recursos e qualidade e efetividade na prestao dos servios. Dessa forma, os territrios sanitrios constituem-se em plataforma de gesto cooperativa do SUS, permitindo a instituio das Comisses Intergestores Bipartite Macrorregionais e Microrregionais que iro exercitar, nesses espaos regionais, a governana das redes de ateno sade (MINAS GERAIS, 2011e).

Figura 2

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte, 2011e.

O espao territorial mineiro, portanto, composto por 853 municpios, foi recortado em 13 macrorregies de sade (Figura 2) e em 76 microrregies (Figura 3). Assim, das relaes dialticas entre os critrios e princpios apresentados, principalmente entre 53

qualidade, acesso e escala, criou-se o desenho do PDR/MG, preconizando, sobre a base territorial do estado, a distribuio tima dos equipamentos de sade. Isto , onde a escala fosse um relevante critrio gerador de eficincia, nos casos de equipamentos de densidade tecnolgica mais alta, ele foi priorizado, no entanto, quando um conflito entre a escala e o acesso era observado, este ltimo foi priorizado sempre (MINAS GERAIS, 2011e).

Figura 3

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG) . Belo Horizonte, 2011e

Dessa forma, conforme a regionalizao estabelecida, os nveis de ateno sade se organizam da seguinte maneira, cada qual com seu elenco e tipologia de procedimentos estabelecidos pelas Carteiras de Servios do SUS/MG referentes:
A ateno primria sade deve estar presente em todos os municpios e prxima s residncias das famlias. Diferentemente, as unidades de sade de maior densidade tecnolgica, bem como sistemas de apoio, devem ser relativamente concentradas: as unidades secundrias (mdia complexidade) nas microrregies e as unidades tercirias (alta complexidade) nas macrorregies. Esse desenho que permite constituir redes de ateno sade, eficientes e de qualidade (MINAS GERAIS, 2011e, p. 14,15).

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Assim, de acordo com o PDR/MG, o municpio a base territorial para a ateno primria sade, isto , cabe ofertar procedimentos que envolvem uma baixa densidade tecnolgica, abarcando funes de at mdia complexidade hospitalar baixa (MCHB). As microrregies, delimitadas partir de uma populao de aproximadamente 150.000 habitantes, e principalmente seus municpios polo, so territrios sanitrios aos quais cabe a organizao e oferta, de forma solidria, das funes de mdia complexidade, assim tm-se o elenco mnimo (MCH2) e o elenco completo (MCH1) de procedimentos de mdia densidade tecnolgica. J as Macrorregies, as quais abarcam mais de 1.000.000 habitantes, so as bases de planejamento da ateno terciria sade, de forma que devem oferecer os servios de alta densidade tecnolgica (AC) ou aqueles de mdia complexidade especial (MCHE). Neste caso, seus municpios plo polarizam as microrregies de sade circunvizinhas (MINAS GERAIS, 2011e). O elenco e as funes aqui descritas para cada territrio sanitrio podem se acumular, como, por exemplo, um hospital de porte macro pode ofertar servios MCHB + MCH1 +MCH2, alm dos servios de alta complexidade. Alm disso, devido peculiaridades regionais, na prtica, alguns municpios ou microrregies podem ultrapassarem estas definies, de forma a acumular funes que vo alm daquelas determinadas por este modelo de ateno (MINAS GERAIS, 2011e). Em se falando de prtica, no se pode esquecer que o PDR, justamente por ser uma ferramenta que organiza, por meio da regionalizao, a oferta dos servios de sade componentes do modelo de sade adotado, deve estar baseado nas polticas, nos plano, nos projetos e nos programas de governo, refletindo sempre a realidade. Em Minas Gerais, a Figura 4 resume bem a estrutura operacional de sade adotada pelo governo, apresentado os projetos e programas desenvolvidos pela SES-MG como componentes do conjunto de servios pblicos ofertados para ampliar e universalizar o acesso a uma assistncia sade eficiente e de qualidade. Ainda, devido dinmica natural do prprio sistema de sade, o PDR/MG, como instrumento de planejamento que , deve ser constantemente reavaliado e revisado, para que sempre esteja em sintonia com a realidade a que se refere. Portanto, de extrema importncia que haja o monitoramento e a avaliao do sistema de sade como um todo, principalmente dos programas e projetos que compe a estrutura operacional de sade no estado, a fim de que essa dinmica seja captada eas eventuais mudanas e transformaes em

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seu funcionamento sejam registradas, potencializando a sensibilidade do PDR ao contexto que representa (MINAS GERAIS, 2011e).

Figura 4 A Estrutura Operacional de Sade em Minas Gerais

Fonte: MENDES, E. V. As Redes de Ateno Sade. Braslia: Organizao


Pan-Americana de Sade, 2011.

Alm disso, para o prprio aprimoramento da rede e manuteno da qualidade e efetividade da assistncia sade, de extrema importncia que haja a implementao de um sistema de monitoramento dos resultados capaz de garantir a continuidade dos servios que geram valor populao. Mendes (2011) menciona a constituio de uma cultura de resultados nas instituies (MENDES, idem, p. 191) para atingir estes fundamentos: Os servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com padres timos predefinidos; so submetidos a medidas de performance nos nveis de estrutura, processos e resultados; implicam programas de controle de qualidade[...] (Mendes, 2011, p. 72). 56

Para tanto necessrio a alimentao de um sistema de informao gerencial que seja capaz de medir a perfomance da ateno sade ofertada, para que se possa produzir respostas satisfatrias aos impactos que cada ao em sade produz, constituindo padres timos de qualidade (MENDES, 2011). Sendo assim, o prximo captulo tem justamente a finalidade de apresentar os conceitos e a metodologia envolvida na construo de indicadores de desempenho que possam aferir as transformaes peridicas por meio da checagem contnua dos produtos e resultados produzidos.

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5.

INDICADORES: FERRAMENTA DE AVALIAO DE DESEMPENHO

Os captulos anteriores trataram de descrever o processo de celebrao dos convnios na SES-MG e a dinmica de funcionamento da Rede de Ateno Sade do SUS em Minas Gerais, respectivamente. Ambos mencionavam a necessidade de existncia de indicadores de desempenho para medir os resultados/impactos que as aes e atividades em sade provocam tanto num microespao, a partir da execuo de um objeto de convnio especfico, quanto no sistema como um todo, a partir do monitoramente e avaliao da poltica de sade. No caso dos convnios, isso se torna ainda mais importante devido a fora da lei, isto , o Decreto Estadual n 43.635/03 preconiza a existncia de indicadores para avaliao do alcance social da implementao do objeto de convnio, colocando como condio de aprovao da prestao de contas o seu atingimento, conforme o que foi estabelecido no Plano de Trabalho (inciso I do 1 do art. 29). Alm disso, o no cumprimento dessas metas e indicadores fator motivador tanto da restituio dos recursos transferidos como da resciso do convnio (alnea d do inciso XIII do art.12 e inciso IV do art.33, respectivamente). Sendo assim, a construo de indicadores que possam ser adotados de modo a verificar os resultados dos convnios se torna relevante para a evoluo e desenvolvimento da assistncia sade no Estado. Nesse sentido, este captulo tratar dos conceitos, metodologias e pressupostos envolvidos na elaborao de indicadores. O desenvolvimento da rea de indicadores sociais se deu a partir da necessidade de se organizar um sistema de acompanhamento das transformaes sociais e aferio dos resultados e impactos das polticas pblicas dos governos sobre a sociedade. As principais contribuies para a construo de um marco conceitual acerca do tema adquiriram corpo cientfico mais abrangente a partir da dcada de 60, quando surgiram dvidas em relao capacidade real de desenvolvimento das sociedades (dividida, poca, entre primeiro e terceiro mundo) apostando-se somente nas engrenagens do crescimento econmico. Dessa forma, surgia o descompasso entre as condies sociais das populaes habitantes dos pases do terceiro mundo e o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) desses mesmos pases, sugerindo que crescimento econmico no se traduz automaticamente em melhoria do bem-estar social (JANNUZZI, 2009). 58

Assim, empreendeu-se um esforo conceitual e metodolgico para a construo de instrumentos de mensurao que fossem capazes de registrar mais fielmente as reais mudanas sociais e os impactos das aes governamentais nos seus mltiplos aspectos, para que o Estado pudesse orient-las, formul-las e reformul-las

de forma a redistribuir melhor as riquezas geradas superando as iniquidades do desenvolvimento econmico. No entanto, durante a dcada de 70, marcada pela crise econmica internacional e pela crise fiscal dos Estados, o insucesso dos planos governamentais levou a certo ceticismo em relao ao processo de planejamento pblico. O que s foi revertido a partir de meados da dcada de 80, com novas experincias de implementao de polticas pblicas a partir do planejamento local e do planejamento participativo (JANNUZZI, 2009). De acordo com Keinert (2009, p.8) hoje assiste-se emergncia da cultura de indicadores, das avaliaes permanentes, sistemticas e consistentes. Da familiaridade com as bases quantitativas para se alcanar concluses qualitativas. No Brasil, diversos fatores contriburam para a difuso crescente do uso dos indicadores. Entre eles o aprofundamento da democracia, com maior presso popular por transparncia e efetividade social das aes dos governos, o maior acesso s fontes de informao pela sociedade e uma maior iniciativa de divulgao dos resultados das pesquisas sociais e estatsticas pblicas nos jornais, revistas e na televiso. Alm disso, a persistncia dos problemas sociais, como a excluso, a pobreza e a desigualdade de oportunidades de acesso aos servios pblicos aumentam a presso sobre a melhoria da qualidade do planejamento governamental e da elaborao de polticas capazes de modificar esse quadro (JANNUZZI, 2009). Nos convnios, a utilizao de indicadores subsidiaria a avaliao do alcance social atingido na execuo do objeto acordado. De acordo com o Decreto Estadual n 43.635/03, essa avaliao deve ser feita por meio de indicadores de desempenho de qualidade, produtividade e resultado social (inciso II, do art. 3).

5.1

Conceitos e Definies

Como visto anteriormente, o indicador uma ferramenta empricometodolgica utilizada para informar, de uma forma mais objetiva, acerca dos processos sociais e das mudanas que neles se operam. Assim, serve para operacionalizar conceitos 59

abstratos e traduzir em cifras tangveis as diversas dimenses relevantes das dinmicas da realidade social. , portanto, no geral, medida quantitativa dotadas de significado social substantivo que possibilitam o monitoramento do impacto das aes direcionadas sociedade, isto , que operam sobre a realidade social a fim de provocar mudanas, sejam estas formuladas e implementadas pelos governos ou por organizaes da sociedade civil. tambm, pois, uma forma de controle sobre essas aes, j que a sua aferio produz informaes importantes para a tomada de deciso em relao formulao e reformulao destas intervenes sociais (JANNUZZI, 2009). Sob uma perspectiva mais administrativa, de acordo com Fernandes (2004), o uso de indicadores estabelece um crculo virtuoso de gerenciamento, monitoramento e avaliao das aes, apontando descompassos e a necessidade de modificao da interveno. Para o autor, o seu uso essencial, j que estabelece parmetros de comparao relacionando a situao atual ao horizonte que se quer chegar. Os indicadores so uma fotografia de dado momento, expressando, de uma forma mais simples, o desempenho e o desenvolvimento de um processo especfico de acordo com o objetivo que se deseja alcanar. Como os indicadores, ao sintetizarem um conjunto de fenmenos, figuram como importante ferramenta para aferir a diversidade e a complexidade da realidade em foco, seja ela social (em sentido amplo) ou administrativa (em sentido estrito), por exemplo, estes apresentam-se, normalmente, sob a forma de quocientes, podendo-se apontar como principais modalidades os ndices, os coeficientes, as taxas, os percentuais, as propores, as mdias, as distribuies por classes e tambm por cifras absolutas (JANNUZZI, 2009; MINAS GERAIS, 2011d). Visto isso, para prosseguir elaborao de indicadores se torna necessrio, tambm, compreender como um indicador pode ser classificado ou quais dimenses de desempenho possveis de uma poltica, projeto, plano ou ao, por exemplo, ele pode estar relacionado, ou, ainda, quais as suas propriedades desejveis e os seus atributos necessrios para que ele seja vlido. Isto serve para clarificar e organizar melhor o processo de construo de indicadores, garantindo que estes reflitam, da melhor forma possvel, aquilo que se deseja medir.

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5.2

Critrios de classificao e dimenses de desempenho

Os indicadores podem ser classificados segundo diversos fatores. O primeiro deles, e mais usual, a sua classificao de acordo com a rea temtica da realidade social a qual ele se relaciona, como, por exemplo, sade, educao, trabalho, habitao, entre outras. Vrios so os indicadores que no se limitam a uma rea somente, pois podem comunicar resultados e impactos sociais de uma ao que afetam mltiplas dimenses sociais, como, por exemplo, o tempo gasto com deslocamento para o trabalho que se refere tanto infraestrutura urbana como tambm pode ser visto como indicador complementar das condies de trabalho da populao ou da qualidade de vida nos grandes centros urbanos. Um conjunto de indicadores afins tambm pode traduzir temticas maiores, como aqueles que formam o sistema de indicadores socioeconmicos ou de desenvolvimento humano (JANNUZZI, 2009). Outra forma de classificao bsica de indicadores corresponde sua diviso entre indicadores objetivos e subjetivos, ou quantitativos e qualitativos, respectivamente. Os primeiros se referem a fatos concretos da realidade, isto , mensurao de resultados empricos palpveis ou tangveis, como o risco de acidentes de carro, porcentagem de produtos danificados ou tempo mdio de atendimento mdico. J os segundos se relacionam mais a emisso de opinies em relao a aspectos da realidade, normalmente esto ligados a pesquisas de opinio pblica ou de satisfao, como notas avaliativas a cerca da qualidade de um servio ou a performance de um candidato poltico (JANNUZZI, 2009). Tambm podem ser divididos entre indicadores descritivos e normativos. Aqueles somente descrevem aspectos ou caractersticas da realidade de interesse, como a taxa de mortalidade, por exemplo. J estes refletem juzos de valor ou a utilizao de critrios normativos na definio metodolgica do objeto a ser mensurado. Isto , critrios normativos ou valorativos em relao realidade a ser observada so levados em conta para construo do indicador, como o caso da taxa de desemprego, que depende de uma srie de definies e conceitos relacionados atividade, inatividade e ocupao econmica (JANNUZZI, 2009). Ainda pode-se citar uma srie de formas de classificao de indicadores. A complexidade metodolgica de sua construo, levado a indicadores simples ou compostos (ndices criados pela conjugao de vrios indicadores simples); a caracterstica da mtrica 61

utilizada, resultando em indicadores absolutos (medidas absolutas, como nmeros absolutos) ou relativos (medidas relativas, como propores e porcentagens); a diferenciao em relao temporalidade do processo analisado, relacionada indicadores de estoque (mensurao em um momento especfico) ou de fluxo (mensurao de momentos distintos captando a sua evoluo); todas estas tipologias podem expressar classificaes diversas, dependendo do foco que se d em relao diferenciao dos indicadores (JANNUZZI, 2009). Outras tipologias ainda podem ser mencionadas. Aqui, estas sero denominadas como dimenses de desempenho, isto , de uma forma sinttica, dimenses de implementao de uma determinada poltica, plano, projeto, ao, entre outros, que caracterizam-se pelo empreendimento de esforos em direo resultados a serem alcanados. No caso, as classificaes dos indicadores relacionados a estas dimenses se d a partir das categorias que elas abrangem (BRASIL, 2009). De acordo com o Guia referencial para medio do desempenho e manual para construo de indicadores do Ministrio do Planejamento (BRASIL, 2009), o conceito de desempenho constitui-se com base na relao entre um conjunto sistemtico de aes, que buscam concretizar um conjunto de resultados a serem alcanados, e os esforos e capacidades necessrios para este alcance. Isso inclui desde os mecanismos e recursos envolvidos nos esforos de implementao at a sistemtica de controle e monitoramento dos produtos e seus resultados Assim, o desempenho est ligado a todo o processo de planejamento, implementao e avaliao dos resultados da execuo de determinado objeto. Segundo este Guia, este processo de execuo se d por meio de uma cadeia de valor, que definida como:
[...] o levantamento de toda a ao ou processo necessrio para gerar ou entregar produtos ou servios a um beneficirio. uma representao das atividades de uma organizao e permite melhor visualizao do valor ou do benefcio agregado no processo, sendo utilizada amplamente na definio dos resultados e impactos de organizaes (BRASIL, 2009).

Os elementos da cadeia de valor so, portanto, os insumos (inputs), os processos (aes), os produtos/servios (outputs) e os impactos (outcomes). a estes elementos da cadeia de valor que esto relacionadas as dimenses de desempenho, podendo, ainda, serem divididas em duas categorias: as dimenses de esforo (economicidade, excelncia e execuo) e as dimenses de resultado (eficcia, eficincia e efetividade)

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(BRASIL, 2009). Assim, de acordo com o Guia em questo, as dimenses de desempenho podem ser definidas da seguinte forma: Economicidade: est relacionada obteno, disponibilidade e uso dos insumos necessrios com o menor nus possvel, de acordo com os requisitos (tempo, quantidades, limites, etc.) determinados, gerindo e alocando da melhor forma os recursos financeiro, humanos e fsicos envolvidos. Jannuzzi (2009) classifica os indicadores desta dimenso como indicadores-insumo. Excelncia: est relacionada conformidade com critrios e padres de qualidade e excelncia na realizao dos processos, buscando melhorar a execuo racionalizando as aes e atividades envolvidas. Execuo: est relacionada ao monitoramento da execuo, buscando a realizao dos processos de acordo com aquilo que foi planejado e estabelecido no plano de ao/projeto. Jannuzzi (2009) classifica os indicadores desta dimenso como indicadores-processo, traduzindo em medidas quantitativas o esforo operacional de alocao dos recursos e insumos. Eficcia: est relacionada qualidade dos produtos e servios entregues na execuo. Isto , reflete os resultados efetivos e o quo bem eles se adaptaram s expectativas frente aos requisitos planejados. No leva em conta somente a quantidade, mas tambm a satisfao proporcionada. Nesta dimenso os indicadores so classificados como indicadores de qualidade (SILVA, 2007) ou indicadores-produto (JANNUZZI, 2009). Eficincia: se caracteriza pela relao entre os produtos/servios gerados e os insumos utilizados a partir da sua produtividade e dos custos entre o que foi consumido e o que foi entregue. Isto , relaciona os recursos e os resultados a partir da tica de otimizao financeira. Aqui so produzidos os indicadores de produtividade (SILVA, 2007). Efetividade: est relacionada aos impactos gerados pelos processos e pelos produtos/servios produzidos. Vincula-se aos efeitos dos

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resultados alcanados e ao grau de satisfao ou ao valor agregado na transformao e nas mudanas produzidas no contexto em geral.

Assim, a partir destas dimenses de esforo e de resultado possvel construir indicadores que sejam capazes de medir o desempenho da execuo de determinado objeto previsto em alguma poltica, plano, projeto ou ao de interesse, como o caso de objetos previstos nos Planos de Trabalho acordados no convnios celebrados pela SES-MG. Uma vez conhecidos os critrios e as categorias de classificao dos indicadores, faz-se necessrio identificar quais as propriedades desejveis que estes devem apresentar para exprimirem uma boa medida da situao de interesse.

5.3

Propriedades desejveis e atributos de um indicador

Antes de tudo, o indicador deve possuir relevncia temtica, pois justamente a sua importncia que justificar a sua produo e legitimar o seu emprego na anlise da situao de interesse. Alm disso, ele deve ser vlido, pois fundamental que ele operacionalize, de forma clara e simplificada, o conceito abstrato relacionado ao objeto de interesse que deve traduzir, sendo, tambm, estvel e confivel, de forma que apresente qualidade em relao aos dados e informaes utilizados em seu clculo, garantindo que as mudanas observadas sejam fruto analises consistentes, afastando variaes tendenciosas e distores. Ainda, necessrio que ele seja sensvel, isto , capaz de refletir com preciso as mudanas significativas ocorridas na situao de interesse (BRASIL, 2009; JANNUZZI, 2009). Outras propriedades so: representatividade, periodicidade, inteligibilidade e comunicabilidade. A primeira se refere capacidade do indicador representar, da maneira mais prxima possvel, a realidade emprica em anlise, seja esta representao relativa a cobertura espacial, temporal ou populacional. A segunda se relaciona regularidade com que o indicador pode ser atualizado, sendo importante se atentar para uma periodicidade desse levantamento. A terceira est ligada transparncia metodolgica da construo do indicador, facilitando a posterior anlise e interpretao do mesmo. J a quarta se refere a uma

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necessidade do indicador de ser facilmente compreensvel aos demais leitores, guardando simplicidade ao transmitir sua mensagem e significado (BRASIL, 2009; JANNUZZI, 2009). Por fim, o indicador deve possuir caractersticas como a comparabilidade, ou possibilidade de ser confrontado com referncias internas, externas e histricas de acontecimentos, e ainda factibilidade, ou boa relao custo-efetividade, tornando-se economicamente vivel, de forma que sua aferio produza mais benefcios que os custos despendidos nela (BRASIL, 2009; JANNUZZI, 2009). De uma forma geral, sobre a perspectiva aplicada, nem sempre possvel que todas essas caractersticas estejam presentes em um nico indicador, de forma que sempre haver que se medir os possveis trade-offs entre uma propriedade e outra. Assim, dadas as limitaes e possibilidades existentes, de acordo com cada contexto, a atividade de construo de indicadores deve levar em conta esse elemento delicado em seu processo, garantido que a escolha esteja fundamentada em uma avaliao crtica e consistente das propriedades desejveis. No entanto importante que se garanta sempre a validade do indicador, a confiabilidade de seu clculo e a sua transparncia metodolgica (JANNUZZI, 2009). Tendo isto em mente, passa-se apresentao dos atributos importantes de um indicador. Os atributos de um indicador so aquelas caractersticas mais intrnsecas, aquilo que o define, propriamente. De acordo com o Manual de elaborao do Plano Plurianual de Ao Governamental (PPAG) 2012-2015 e da proposta oramentria 2012 elaborado pela Secretaria de Estado de Planejamento e Gesto de Minas Gerais (SEPLAGMG), os atributos de um indicador devem ser: a) Descrio: a sua definio, a forma como ser apresentado sociedade. Deve refletir o fenmeno que se deseja medir, sendo que o seu ttulo deve ser claro e no deve ser incongruente com a forma escolhida de aferio. b) Unidade de medida: o padro de mtrica escolhido. Deve representar a relao entre as grandezas adotadas na mensurao do objeto de interesse. , pois, aquilo que d significado ao valor numrico resultante da aferio. c) ndice de referncia: expressa a situao mais recente relacionada ao objeto de interesse. a base para a comparao da evoluo do indicador ao longo do perodo de aferio.

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d) ndice esperado: expressa a situao que se deseja atingir, ao longo do tempo de aferio, com a execuo do objeto. a meta para o indicador, o compromisso de resultados elaborados no planejamento das aes. e) Fonte: o rgo, entidade ou instituio responsvel pela produo e registro das informaes necessrias aferio do indicador, bem como pela publicao de seus resultados. As informaes produzidas e utilizadas na apurao devem ser confiveis e podem ser buscadas tanto a partir da produo interna, quando a partir de instituies oficiais ou privadas, reconhecidas, de produo de estatsticas. f) Polaridade: indica o sentido favorvel do comportamento do indicador. Cabem duas possibilidades: maior melhor ou menor melhor. Isto , quando maior o valor aferido, melhor a situao ou, quanto menor o valor aferido, melhor a situao. g) Periodicidade: como j mencionado, a freqncia com a qual o indicador ser apurado e monitorado. Pode ser anual, semestral, trimestral, mensal, diria, etc., de acordo com a necessidade definida. h) Base geogrfica: se refere ao mbito territorial ou menos nvel de agregao geogrfica do problema que se quer medir por meio do indicador. Por exemplo, podendo ser municipal, regional, estadual, entre outros. i) Frmula de clculo: expressa, de forma sinttica, como possvel chegar ao ndice apresentado pela aferio do indicador. a definio matemtica, por meio de expresses e frmulas, que permite calcular o valor do indicador.

Sendo assim, conhecendo, agora, as classificaes possveis de um indicador e as dimenses de desempenho s quais ele pode estar relacionado, bem como seus atributos necessrios, relevante descrever como se d, a partir de tudo isso, a sua construo, isto , quais as etapas importantes envolvidas no processo de elaborao dos indicadores.

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5.4

Construindo indicadores

De acordo com Jannuzzi (2009), os indicadores so construdos a partir de dados colhidos por meio da observao da realidade de interesse. Como principal forma de levantamento e conhecimento destes dados o autor aponta a realizao de pesquisas (Figura 5). Assim, os censos demogrficos realizados pelo governo, os registros administrativos dos Ministrios/ Secretarias Pblicas e rgos pblicos, as pesquisas amostrais realizadas no ambiente acadmico ou pelas agncias pblicas, federais, estaduais e municipais, ou privadas de produo de estatsticas, bem como as pesquisas realizadas pelas prprias organizaes interessadas, so formas de produo de dados, estatsticas, que serviro como matria-prima necessria construo dos indicadores. Segundo o autor, as estatsticas pblicas, ou privadas, so, portanto, dados brutos teis na formulao de indicadores capazes de produzir informaes mais contextualizadas para interpretao da realidade estudada.

Figura 5 Processo de agregao de valor informacional no indicador


Eventos empricos da realidade de interesse: realizao de pesquisas Informaes para anlise e decises da poltica e aes relacionadas: interpretao dos indicadores

Dados brutos levantados: estatsticas pblicas e privadas

Fonte: Adaptado de JANNUZZI, P. de M. Indicadores Sociais no Brasil: conceitos, fontes de dados e aplicaes. 4. ed. Campinas: Editora Alnea, 2009. p . 16.

Sendo assim, segundo o Guia referencial para medio do desempenho e manual para construo de indicadores do Ministrio do Planejamento, o processo de construo e interpretao de indicadores, de uma forma geral, ainda envolveria seis etapas (Figura 6): a definio do que mensurar, a investigao de como mesurar, a coleta de informaes para mensurar, a mensurao em si, a anlise dos dados resultantes, a comunicao dos resultados (BRASIL, 2009). 67

A primeira etapa constitui-se na reflexo, no desenho, na definio e na caracterizao do objeto a ser mensurado. Essa definio deve ser precisa e envolve o conhecimento do ambiente, tanto interno, como externo relacionado a todo o processo de implementao do projeto para o qual se pretende criar indicadores (BRASIL, 2009). Isto dizer que, no caso dos convnios, deve-se ter conhecimento de tudo aquilo que est envolvido na execuo do objeto acordado, desde o fornecimento dos insumos necessrios para executlo, passando pelas aes e processos relacionados, pelos produtos a serem criados, at os impactos desejados. Dessa forma, primeiro se decide a qual nvel da organizao executora esse indicador estar relacionado ( qual unidade da organizao) e quais so as partes interessadas. Em seguida, identifica-se qual elemento da cadeia de valor relacionada ao objeto que ser mensurado (insumos, processos, produtos, impactos). E, assim, passa-se a sua classificao, escolhendo qual dimenso de desempenho ser mesurada (qualidade, produtividade, resultado, por exemplo) (BRASIL, 2009). J na segunda etapa, pretende-se delinear a forma de mensurao do indicador. Para isso o indicador deve ser criado levando-se em conta os atributos e as propriedades desejveis que deve apresentar. Assim, a frmula de clculo, a unidade de medida, o ndice de referncia, a fonte de dados, etc, devem ser estipulados, bem como sua periodicidade, relevncia social, limites, entre outros. Ainda, o indicador precisa ser sensvel o bastante para captar as mudanas e deve ser claro o suficiente para comunicar aquilo que importante. Nesta etapa preciso, tambm, estabelecer as metas a serem alcanadas, isto , o estado futuro de desempenho desejado. A meta uma expresso que permite quantificar aonde se deseja chegar, figurando como ndice esperado, e contem, pois, uma finalidade, um valor e um prazo (BRASIL, 2009). A terceira etapa se relaciona coleta de informaes. Aqui se estabelece os responsveis por apurar as informaes necessrias ao clculo do indicador e sua mensurao e anlise. Ainda, deve-se criar um sistema de gerao/coletas de dados, isto , deve ser feito o levantamento dos dados/estatsticas que entraro no clculo e subsidiaro a mensurao do indicador. Como j mencionado, de acordo com Jannuzzi (2009), isto pode ser feito tanto pela busca de estatsticas e dados j disponveis (estatsticas pblicas, por exemplo), quanto pela produo de pesquisas, tanto qualitativas quanto quantitativas, internamente. Feito isso, procede-se ponderao e validao do indicador junto s partes interessadas (BRASIL, 2009).

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Aps execuo desses passos para a criao, ponderao e validao do indicador de interesse, segue-se mensurao do indicador propriamente dito. Compilam-se os dados coletados e calcula-se, de acordo com a frmula, o seu valor numrico. Esta a quarta etapa (BRASIL, 2009).

Figura 6

As seis etapas de construo de indicadores

Fonte: Adaptada de BRASIL. Ministrio do Planejamento. Guia referencial para medio de desempenho e manual para construo de indicadores. Braslia, DF: 2009

Com os nmeros/resultados em mos, chega-se a quinta etapa, procedendo-se sua anlise e interpretao. Na sexta etapa feita a comunicao dos resultados, isto , dada publicidade aos impactos aferidos pelo indicador na implementao do objeto planejado. Este resultado servir para subsidiar tanto a avaliao quanto o monitoramento da execuo de determinado objeto, bem como auxiliar futuras decises e escolhas em relao proposio e formulao de novas aes (BRASIL, 2009). importante lembrar que estas etapas so gerais e que a construo e elaborao de indicadores deve-se adaptar, da melhor forma possvel, ao tipo de objeto que 69

deseja-se mensurar. Inclusive, as etapas ordenadas aqui podem ocorrer de forma simultnea, o que se pretende traa um caminho possvel, que apresente alguns passos que corroboram ao processo, organizando-o e simplificando-o.

5.5.

Consideraes finais

De acordo com a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA) (2002), o indicador de sade a medida que sintetiza as dimenses do estado de sade, evidenciando o desempenho do sistema de sade. Considerados em conjunto, so sinalizadores das condies sanitrias da populao e servem para sua vigilncia. Como apresentado aqui, a qualidade dos indicadores depende, principalmente, dos dados utilizados para sua formulao e da preciso e confiabilidade da coleta, do registro e da transmisso desses dados. Alm disso, o prprio indicador deve ser vlido (medir o que propem), confivel, mensurvel, especfico, sensvel s mudanas, deve possuir um custo de efetividade razovel (bom benefcio) e deve ter publicao regular. Assim pode ser facilmente manejado, analisado e compreendido por seus usurios (seja ele um gestor pblico ou um cidado), possibilitando manuteno peridica de sua qualidade:
Alm de prover matria prima essencial para a anlise de sade, a disponibilidade de um conjunto bsico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em sade, estimular o fortalecimento da capacidade analtica das equipes de sade e promover o desenvolvimento de sistemas de informao de sade intercomunicados. (REDE INTERGERACIONAL DE INFORMAO PARA A SADE, 2002, p. 12)

Bittar (2001) enfatiza a importncia do sistema de informao justamente para controle do que produzido, permitindo a comparao no tempo e no espao (histricos e anlise do ambiente interno/externo) e a composio de cenrios para melhor enfrentamento do futuro. Caneviva e Farah (2007) bem lembram, citando Samuel Paul, que isso significa, em ltima instncia, a formao de um sistema de accountability, ou seja, a responsabilizao, tanto pelos prprios agentes pblicos como pela populao que recebe os produtos de seus servios, do Estado pelo desempenho de seu papel na garantia de direitos, como o da sade. Sendo assim, de acordo com Jannuzzi (2009), os indicadores quando utilizados de forma

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responsvel e transparente, sinalizam parmetros concretos para a discusso das polticas e aes governamentais, figurando como instrumento de empoderamento do controle social. Com os convnios no diferente. A importncia dos controles interno, externo e social sobre a celebrao de convnios tem justamente a finalidade de legitimar esta ao perante a sociedade, garantindo o compromisso dos agentes implementadores e potencializando a efetividade social almejada. Isto especialmente relevante, ainda, quando estamos tratando de convnios da rea de sade, os quais produzem impactos na dinmica da rede de ateno, interferindo na qualidade e na efetividade do atendimento em sade, o que, definitivamente, precisa ser avaliado para constante controle e melhoria deste servio. Assim, a necessidade de indicadores que apontem um caminho avaliao de desempenho implementao do objeto proposto tem razo de ser, justificando sua correta exigibilidade presente no Decreto Estadual n 43.635/03. A partir disso, a prxima seo tem por objetivo a anlise prtica da adequao de trs convnios, firmados pela SES-MG com outras entidades pblicas e privadas, s exigncias deste Decreto Estadual e Rede de Ateno Sade do Estado, justamente para avaliar a qualidade destes acordos como instrumentos efetivos de cooperao na rea de sade.

71

6.

ESTUDO

DE

CASO:

TRS

CONVNIOS

CELEBRADOS

PELA

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS.

O captulos anteriores trataram dos trs aspectos necessrios anlise da adequao dos convnios celebrados pela SES-MG ao Decreto Estadual n 43.635/03 e Rede de Ateno Sade em constituio no Estado. Agora importante entender na prtica quais os detalhes destes aspectos anteriormente abordados esto efetivamente presentes nos convnios e como eles se apresentam e articulam para caracterizar uma boa adequao entre este instrumento de cooperao, e seu objeto, e as exigncias legais, tcnicas e operacionais anteriormente destacadas. Nesta seo analisa-se, portanto, trs convnios celebrados pela SES-MG no ano de 2010. A escolha destes convnios obedeceu aos seguintes critrios, os quais foram especificados na seo de Metodologia deste trabalho. No entanto, vale reiter-los aqui: a) Ano: 2010 b) Tipo de convenente e objetivo proposto: - parceria pblico-privada (Entidade particular sem fins lucrativos) - parceria pblico-pblico (Prefeitura Hospital Municipal) - parceria pblico-pblico (Prefeitura Programa Viva Vida) c) Objeto: Principalmente equipamentos e materiais permanentes d) Valor: Acima de R$500.000,00 (quinhentos mil reais)

Dessa forma, o primeiro convnio a ser apresentado foi firmado entre a SESMG e a Associao So Vicente de Paula de Joo Monlevade, o segundo, entre a SES-MG e a Prefeitura de Ibirit e o terceiro, entre a SES-MG e a Prefeitura de Pirapora. As anlises se constituiro de trs partes, sendo: a) anlise da celebrao do convnio (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03), b) anlise da adequao Rede de Ateno Sade de Minas Gerais, c) anlise dos indicadores de desempenho (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03), como se segue.

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6.1

Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Associao

So Vicente de Paulo de Joo Monlevade (n 311/10)

Este convnio possui as seguintes caractersticas bsicas: - Ano: 2010. - Objetivo: aquisio de equipamentos e materiais permanentes para a estruturao do parque tecnolgico do Hospital Margarida. - Valor: R$ 1.700.000,00 (um milho e setecentos mil reais). - Vigncia (includos os 60 dias para prestao de contas): 28 de agosto de 2011.

a) Anlise da celebrao do convnio (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03). O convnio n 311/10 (ver Anexo A) originou-se a partir da proposta apresentada pelo prprio convenente, a Associao So Vicente de Paulo de Joo Monlevade, que, no caso, a entidade gestora do Hospital Margarida, instituio de sade que recebeu os equipamentos e materiais permanentes acordados como objeto do convnio. Conforme previsto, o convenente apresentou a capacidade jurdica e tcnica em realizar o objeto pactuado por meio de seu Estatuto, o qual estabelece a sua atuao na rea de sade como entidade administradora do Hospital em questo. Em relao ao Plano de Trabalho, correspondente quele cadastrado no Sistema de Gesto de Convnios (SIGCON-MG), tem-se a seguinte definio dos objetivos: aquisio de equipamentos e materiais permanentes para a estruturao do parque tecnolgico do Hospital Margarida (ver Anexo A, p. 2 do Plano de Trabalho n 218895, 2010). Esta definio apresenta-se de modo pouco especfica, pois no se descreve o que seria o parque tecnolgico do Hospital Margarida. Isto pode ser esclarecido a partir da justificativa e da motivao do projeto:
[...] garantir maior segurana e credibilidade aos usurios, tendo em vista a tecnologia dos equipamentos adquiridos. Equipar a Unidade de Terapia Intensiva para o bom funcionamento, proporcionando maior resolutividade e funcionalidade dos servios, diminuindo, desta forma, o nmero de pacientes transferidos da cidade para tratamento em grandes centros (Anexo A, p. 2 do Pano de Trabalho n 218895, 2010).

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Assim, poder-se-ia entender como estruturao do parque tecnolgico o equipamento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com materiais de alta tecnologia, no entanto, isso no foi especificado no objetivo. J no que se refere relao dos equipamentos e materiais permanentes a serem adquiridos, os objetos, propriamente ditos, deste convnio, esta vem bem detalhada, com nome e especificao completa destes equipamentos (Anexo III do Plano de Trabalho n 218895). Ainda, embora a sucinta justificativa apresentada descreva um objetivo relacionado a uma finalidade coletiva, ela poderia ser mais bem elaborada, apresentado aspectos da realidade que apontem para a necessidade de estruturao deste parque tecnolgico, como, por exemplo, indicadores e nmeros relacionados (in) efetividade e (in) eficincia do Hospital Margarida no atendimento sade de seus usurios. J em relao a estes ltimos, encontra-se outro ponto controverso no Plano de Trabalho deste convnio: a definio das pessoas beneficiadas do projeto. Nele, tem-se como descrio das pessoas beneficirias uma populao, cujo nmero seria de 74.576 pessoas. Contudo, no apresentada uma justificativa informando como se chegou a ele. No se sabe se este o nmero da populao total atendida ou somente o nmero de beneficirio do SUS atendidos neste hospital, por exemplo. Mas esta falha advm, principalmente, do fato de que o modelo de Plano de Trabalho disponvel no stio eletrnico da SES-MG, para preenchimento do proponente, no demanda tal informao, enquanto que o Plano de Trabalho a ser preenchido no SIGCOM-MG a tem como condicionante de seu cadastramento. Tambm, o seu preenchimento no sistema limitado por algumas categorias, as quais nem sempre corresponde quelas sinalizadas pelo proponente e, ainda, no demanda uma justificativa para proposio de determinado pblico-alvo. Alm do Plano de Aplicao dos Recursos, que est completo, com os custos e despesas referentes, tem-se tambm o Cronograma de Desembolso Financeiro dos partcipes, que demonstra que o valor total do convnio foi integralmente pago pelo concedente, sem a presena de contrapartida, o que pode ocorrer de acordo com o 2 do art. 25 da Lei Estadual n 19.573 de 2011, a Lei de Diretrizes Oramentrias. O convenente tambm apresentou o Cadastro Geral de Convenientes (CAGEC) regular, demonstrando adimplncia perante a Administrao Pblica Estadual e ainda todos aqueles documentos componentes do check-list de celebrao de convnios, como os alvars, certides e declaraes necessrias para compor o processo.

74

No que tange ao Cronograma de Execuo, em que se apresentam as metas, fases ou etapas de execuo, tem-se uma meta que se confunde com a nica etapa/fase de execuo: aquisio de equipamentos e matrias permanentes (Anexo A, p. 2 do Plano de Trabalho n 218895, 2010). Esta proposio funciona como etapa/fase do projeto, mas no como meta, pois esta ltima, como foi apresentada na seo anterior deste trabalho, tem como objetivo quantificar aonde se quer chegar, conjugando valores, prazos e finalidades, o que essa proposio no o faz. Alm disso, o Plano de Trabalho deste convnio no apresenta nenhum indicador de desempenho, seja de qualidade, produtividade ou resultado, que possa ser utilizado para avaliar o alcance social do projeto, contrariando o prprio Decreto Estadual n 43635/03, que exige a sua existncia. Isto ocorre at mesmo porque o prprio sistema SIGCON-MG no possui rea prpria para cadastramento destes indicadores. O que se tem, agora, o Plano de Mobilidade Social, que exige, exceto para programas socais na rea de sade, o estabelecimento de metas e monitoramento de alguns indicadores pr-determinados pelo Decreto Estadual n 45.550 de 15 de fevereiro de 2011. Ainda importante esclarecer dois pontos referentes presena de pareceres tcnicos e jurdicos tanto no prprio Plano de Trabalho do convnio (ver Anexo A, p.5 e p.6, respectivamente, do Plano de Trabalho n 218895, 2010), quanto como apensos do processo. Os primeiros so de praxe, esto presentes em todos os Planos de Trabalho e, como ressaltou o Entrevistado A, Diretor de Convnios e Resolues Estaduais da SES-MG, em entrevista, so feitos por um analista componente da prpria equipe de convnios, o qual no nem especialista na rea jurdica nem especialista na rea tcnico de sade. Assim, estes pareceres esto presentes em todos os convnios e so favorveis, mesmo que no haja total adequao com os requisitos do Decreto Estadual n 43.365/03 e/ou com a Rede de Ateno Sade de Minas Gerais. J os segundos, presentes neste convnio como parte do processo, foram requisitados uma vez que o ano de 2010 foi ano eleitoral e, segundo o 10 do at. 73 da Lei n 9.504 de 1997, vedado, em ano eleitoral, o repasse gratuito de verbas, entre outros, pela Administrao Pblica a entidades particulares, exceto em casos de calamidade pblica, emergncia e programas sociais autorizados em lei que j tenham execuo oramentria em exerccios anteriores. Assim, eles foram necessrios para esclarecer a legalidade do convnio firmado com a entidade filantrpica em questo. Em mesma entrevista, o Entrevistado A comenta que estes pareceres espontneos das reas tcnicas da SES-MG no so freqentes, principalmente aqueles das reas finalsticas, que atestariam a adequao dos objetos de convnio rede de ateno sade, de forma que a rea de convnios parte do princpio de 75

que os objetos relacionados a estas reas j foram previamente autorizados, uma vez que a solicitao de convnio passa pelo crivo do Secretrio de Sade. Mesmo com todos estes problemas apontados aqui, o Plano de Trabalho foi cadastrado e aprovado pela SEGOV-MG. O Termo de Convnio foi elaborado, de acordo com as exigncias legais, e assinado. Aps sua publicao, em 29 de agosto de 2010 no Dirio Oficial do Estado, o Minas Gerais, deu-se incio a liberao de recursos e execuo do objeto, que se deu de forma regular, j que foi aprovada a prestao de contas final.

b) Anlise da adequao Rede de Ateno Sade de Minas Gerais O Hospital Margarida, administrado pela convenente, est localizado no municpio de Joo Monlevade.

Tabela 1 Populao estimada para o ano de 2011 da Microrregio de Sade de Joo Monlevade Municpio Bela Vista de Minas Joo Monlevade Nova Era Rio Piracicaba So Domingos do Prata Total Populao 10.004 73.610 17.528 14.149 17.357 132.648

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Banco de Dados DATASUS. Pacto pela sade 2010/2011 Minas Gerais.

De acordo com o Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais (PDR/MG), Joo Monlevade o municpio de referncia da Microrregio de sade Joo Monlevade. A microrregio composta por cinco municpios (Figura 7) - Bela Vista de Minas, Joo Monlevade, Nova Era, Rio Piracicaba e So Domingos do Prata; e est adscrita na Macrorregio Central. A populao total da microrregio estimada para 2011 foi de 132.648 indivduos (Tabela 1). 76

Segundo o PDR/MG, plo microrregional, ou municpio de referncia, aquele municpio que exerce fora de atrao sobre os outros municpios da microrregio, justamente por oferecer maior capacidade potencial dos equipamentos urbanos e de sade e de fixao de mo-de-obra especializada. O plo microrregional atende o elenco de procedimentos ambulatoriais e hospitalares da ateno secundria (MINAS GERAIS, 2011e, p. 86), isto , compreende o elenco de tipologia de procedimentos de mdia complexidade estabelecidos na Tabela do Sistema de Informaes Ambulatoriais e Sistema de Informaes Hospitalares (SIA/SIH) do Ministrio da Sade para o SUS. Assim, os plos microrregionais seriam aqueles que ofertariam um elenco de procedimentos de Mdia Complexidade Hospitalar (MINAS GERAIS, 2011e).

Figura 7

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte: 2011e.

No entanto, o Hospital Margarida, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) do Ministrio da Sade est classificado como Hospital Geral de nvel hierrquico de Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, sendo, portanto 77

habilitado a oferecer servios de alta tecnologia em sade (ateno secundria e terciria), o que justificaria o objeto deste convnio. importante ressaltar ainda, que o Hospital Margarida faz parte do programa Pro-Hosp, da SES-MG, uma vez que possui mais de 100 leitos hospitalares (124 leitos, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade do Ministrio da Sade) - esta uma das condies para beneficiamento de hospitais das microrregies por este programa (MINAS GERAIS, 2007). Assim este hospital figura como um estabelecimento estratgico na sua microrregio, apresentando papel de destaque para a rede de ateno sade. O Pro-Hosp o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG. Tem por objetivo consolidar a oferta de servios hospitalares nas macro e microrregies de sade do estado com a finalidade de atender a demanda em sade e as necessidades especficas da populao, com eficincia e qualidade, promovendo a insero e integrao dos hospitais na rede de ateno sade, de forma a constituir um parque hospitalar pblico (MINAS GERAIS, 2007, p.1) em Minas Gerais. Ao estabelecer um Termo de Compromisso com o hospital beneficirio, por meio deste programa, a SES-MG se compromete a repassar um montante de recursos, tendo, como contrapartida, a melhoria do atendimento em sade e o atendimento das metas pactuadas no contrato (Plano de Ajuste de Metas). Entre as metas, o Pro-Hosp ainda acompanha um conjunto de indicadores que sinalizam a qualidade da assistncia hospitalar (MINAS GERAIS, 2007), os quais se encontram listados no Manual do programa, encontrado no stio eletrnico da SES-MG. Assim, apesar de no existirem especificados no convnio os indicadores de desempenho necessrios avaliao do alcance social da implementao do objeto em questo, este alcance poder ser percebido a partir do monitoramento realizado pelo Pro-Hosp. No entanto, isso no substitui a obrigatoriedade da presena destes indicadores no processo de celebrao de convnios. At mesmo porque de extrema importncia que tambm ocorra o monitoramento e a avaliao dos objetos conveniados pela Secretaria, permitindo a anlise da qualidade e eficincia deste prprio instrumento de cooperao.

c) Anlise dos indicadores de desempenho (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03) Como visto, no convnio em questo no foram apresentados indicadores de desempenho (qualidade, produtividade, resultado) por parte do proponente, de forma que isto

78

contraria o Decreto Estadual n 43.635/03, tornando este convnio inadequado totalidade das exigncias legais que o disciplinam. Assim, prope-se apresentar aqui um exemplo de indicador para cada uma das dimenses de desempenho propostas pelo Decreto, isto , um indicador de qualidade, um indicador de produtividade e um indicador de resultado. Para tanto utilizaremos a cartela de indicadores apresentada no Manual do Programa Pro-Hosp da SES-MG, Como indicador de qualidade para este convnio sugere-se, por exemplo, a Taxa de Mortalidade Institucional da UTI-Adulto. Esta taxa baseada na Taxa de Mortalidade Institucional apresentada naquele manual (MINAS GERAIS, 2007). - Descrio: a relao percentual entre o nmero de bitos ocorrido na UTIAdulto aps 24h de internao em um determinado perodo e o nmero de sadas da UTI-Adulto no mesmo perodo. As sadas se do por meio de alta (melhoria, cura ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento, bito, transferncia interna ou transferncia externa (MINAS GERAIS, 2007). - Unidade de medida: percentual. - Frmula: Taxa de Mortalidade Institucional UTI-Adulto (Txmi)

Txmi = n de bitos UTI aps 24h de internao no perodo x 100 n de sadas UTI no perodo

- Fonte: Dados do prprio Hospital - Periodicidade: mensal - Polaridade: menor melhor

J como indicador de produtividade, j que se trata de equipar a Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Margarida, pode-se sugerir a Taxa de ocupao Unidade de Terapia Intensiva - Adulto (MINAS GERAIS, 2007, p. 64): - Descrio: este indicador pretende medir a relao percentual entre o nmero de pacientes-dia da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto em determinado ms e 79

o nmero de leitos-dia da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto no mesmo perodo. (MINAS GERAIS, 2007, p. 64). - Unidade de medida: percentual. - Frmula: de acordo com o Manual (2007, p. 64), a frmula a que se segue. Taxa de Ocupao UTI Adulto (Touti) Touti = n de pacientes/dia UTI Adulto no ms x 100 n de leitos/dia UTI Adulto no ms

- Fonte: Dados do prprio Hospital - Periodicidade: mensal - Polaridade: maior, melhor at o limite de 85% de ocupao dos leitos, taxa mdia tima de ocupao (FUNDAO JOO PINHEIRO, 2009).

No que tange a avaliao do resultado, um bom indicador seria, por exemplo, uma Taxa de Espera, pois mediria a oportunidade e o acesso aos servios hospitalares de sade, indicando que, quanto menor essa taxa, mais efetiva teria sido a implementao dos equipamentos componentes do objeto do convnio. O Manual trs trs indicadores relevantes para taxa de espera, aqui se sugere o Tempo de espera para procedimento cirrgico (MINAS GERAIS, 2007, p. 67):

- Descrio:
Tempo mdio de espera para a realizao de procedimento cirrgico [...] dos pacientes inscritos em lista de espera, nos ltimos doze meses. Entendese por tempo de espera (TE) de um paciente, o nmero de dias transcorridos entre o dia da realizao do procedimento cirrgico (R) e o dia da inscrio na lista de espera (I) (MINAS GERAIS, 2007, p. 67).

- Unidade de medida: nmero absoluto de dias.

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- Frmula: (Figura 8) Figura 8

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Manual do Programa de Fotalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG. Belo Horizonte, 2007, p. 68.

- Fonte: Dados do prprio Hospital - Periodicidade: anual - Polaridade: menor melhor

Por fim, importante ressaltar a necessidade de se mensurar um ndice de referncia para o perodo de interesse e um ndice esperado, a partir das metas a serem atingidas, para todos estes trs indicadores, pois assim criam-se parmetros de comparao, permitindo o acompanhamento da evoluo de cada ndice.

6.2.

Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura

Municipal de Ibirit (n 698/10).

O convnio n 698/10 foi firmado entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Ibirit, por intermdio de sua Secretaria Municipal de Sade. Este convnio possui as seguintes caractersticas bsicas: - Ano: 2010.

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- Objetivo: aquisio de equipamentos e outros materiais permanentes para o Hospital Municipal de Ibirit. - Valor: R$ 1.306.000,00 (um milho e trezentos e seis mil reais). - Vigncia (includos os 60 dias para prestao de contas): 27 de fevereiro de 2012.

a) Anlise da celebrao do convnio (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03). O convnio n 698/10 originou-se a partir da proposta apresentada pelo prprio convenente, a Prefeitura Municipal de Ibirit. O convenente apresenta a capacidade jurdica e tcnica em realizar o objeto pactuado, j que o fez por intermdio da Secretaria Municipal de Sade deste municpio, rgo responsvel pela gesto, organizao e promoo da sade pblica local. Ainda comprovou a existncia do Conselho Municipal de Sade e do Fundo Municipal de Sade, a partir da apresentao das suas respectivas leis de criao. No que tange o Plano de Trabalho (ver Anexo B, Plano de Trabalho n 291027, 2010) percebe-se que corresponde quele cadastrado no SIGCON-MG, no entanto faltam duas pginas: a pgina n. 2, que trs, entre outras coisas, informaes sobre os objetivos e a justificativa, pessoas beneficiadas, cronograma de execuo e plano de aplicao dos recursos; e a pgina n. 4, que corresponderia ao parecer tcnico. Para que no haja tanta perda de informao, foram utilizadas em substituio, neste trabalho, as duas pginas (Anexo I e Anexo II) do modelo de Plano de Trabalho disponvel no stio eletrnico da SES-MG. As informaes nelas contidas corresponderiam s informaes da pgina n. 2 do Plano de Trabalho cadastrado no SIGCON-MG. Somente ser perdida a descrio das pessoas beneficiadas, que no consta neste modelo. O ttulo do projeto, presente neste modelo, se encontra rasurado, mas leva a entender que se trata da aquisio de equipamentos e materiais permanentes para o Hospital Municipal de Ibirit. Uma hiptese que explicaria o porqu desta rasura ter sido feita seria a no aprovao, pelo Secretrio de Sade, de um objeto mais amplo, que envolveria, alm da aquisio de equipamentos, a aquisio de matrias permanentes, como mobilirio, e de servios, como os laboratoriais de anlise clnica. J no que se refere identificao do objeto acordado, a especificao apresentada no faz sentido, pois trata-se de uma descrio bsica 82

do Hospital Municipal e no dos objetos a serem adquiridos, os quais s so especificados, bem definidos e detalhados na listagem do Anexo III deste Plano de Trabalho, que a proposta de aquisio de equipamentos e materiais permanentes. Em relao justificativa, esta se faz satisfatria, pois trs informaes acerca do municpio de Ibirit, das equipes de sade, dos equipamentos de assistncia sade presentes no municpio e da necessidade de se equipar o Hospital Municipal. O plano de aplicao dos recursos trs somente a despesa total a ser realizada com os equipamentos e materiais permanentes, no apresentando o custo mdio por unidade nem o custo mdio mensal do projeto. J pelo cronograma de desembolso financeiro, percebese que este convenente no apresentou valor de contrapartida, ficando o total de recursos do convnio a cargo da concedente, a SES-MG. Em relao a todos os outros documentos necessrios para compor o processo de convnio, de acordo com o check-list presente no site da SES-MG, como alvars, declaraes e certides, estes foram devidamente apresentados, bem como o CAGEC que se encontrava regular, demonstrando adimplncia perante a Administrao Pblica Estadual. No que tange o Cronograma de Execuo, que apresenta as metas e fases ou etapas de execuo, neste convnio, como no convnio anterior, tambm tem-se uma nica meta, cuja proposio a mesma da nica etapa/fase de execuo, o que, de igual forma, sinaliza para um erro. A proposio pode representar uma etapa/fase, mas no funciona como meta, pois no quantifica o objetivo que se quer alcanar. Alm disso, o Plano de Trabalho deste convnio tambm no apresenta nenhum indicador de desempenho, seja de qualidade, produtividade ou resultado, que possa ser utilizado para avaliar o alcance social do projeto, contrariando, da mesma forma, o Decreto Estadual n 43635/03. O nico parecer que compe o processo aquele pertencente ao Plano de Trabalho cadastrado no SIGCON e elaborado pela prpria analista da equipe de convnios. Este parecer jurdico favorvel, mesmo com todos os problemas apontados aqui. Assim, o convnio foi celebrado, mediante Termo de Convnio elaborado de acordo com as normas legais, que foi assinado e publicado em 29 de dezembro de 2010. A partir da deu-se a liberao de recursos e a execuo do objeto proposto, o que deve ter ocorrido de forma regular, uma vez que foi aprovada a prestao de contas final.

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b) Anlise da adequao Rede de Ateno Sade de Minas Gerais O convnio em questo trata da aquisio de equipamentos para o Hospital Municipal de Ibirit. De acordo com o PDR/MG, o municpio de Ibirit est localizado na Microrregio de Contagem (Figura 9), adscrita na Macrorregio Central. Em 2010, a populao total desta microrregio era de 788.210 habitantes, dividido por trs municpios, Contagem, Ibirit e Sarzedo, de acordo com a Tabela 2.

Figura 9

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte: 2011e.

Ainda de acordo com o PDR/MG, uma Microrregio de Sade se classificaria como:


Base territorial de planejamento da ateno secundria sade, com capacidade de oferta de servios ambulatoriais e hospitalares de mdia complexidade e, excepcionalmente, de alguns servios de Alta Complexidade (AC), caso da Terapia Renal Substitutiva (TRS). Deve ser constituda por um conjunto de municpios contguos, com populao de cerca de 150.000 habitantes que esto adscritos a um municpio de maior

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porte (municpio polo) com oferta mais ampla do elenco proposto para o nvel micro (MIANAS GERAIS, 2011e, p.63 e 64, grifo nosso).

No caso em questo, o municpio plo a cidade de Contagem, a qual deve concentrar a maior parte dos servios de mdia complexidade e, dado o porte desta micro, at servios de alta complexidade. Sendo assim, Ibirit figuraria como municpio comum, tendo sua base territorial de planejamento preferencialmente organizada em torno da ateno primria sade.

Tabela 2 Populao da Microrregio de Sade de Contagem em 2010 Municpio Contagem Ibirit Sarzedo Total Populao 603.422 158.954 25.814 788.210

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Banco de dados DATASUS. Pacto pela sade 2010/2011 Minas Gerais.

No entanto, em comparao Microrregio de Joo Monlevade, por exemplo, s o municpio de Ibirit j possua, em 2010, populao que ultrapassa aquela prevista em 2011 para esta microrregio. Alm disso, o PDR/MG preconiza que nas microrregies de sade com cerca de 100.000 habitantes, seja ofertado um elenco completo de procedimento de Mdia Complexidade Hospitalar de acordo com a Carteira de Servios Hospitalares do SUS/MG de 2008 (MINAS GERAIS, 2011fe). Visto que Ibirit possua, em 2010, 158.954 habitantes, pode-se prever, dado o seu porte, que este municpio ultrapasse o atendimento de ateno primria, oferecendo, tambm, servios de mdia complexidade, de acordo com a justificativa apresentada no convnio em questo. Ainda importante ressaltar que segundo o CNES do Ministrio da Sade, o Hospital Municipal de Ibirit tambm est classificado como Hospital Geral de nvel hierrquico de Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, sendo assim, habilitado a oferecer servios de alta densidade tecnologia em sade (ateno secundria e terciria), o que 85

justificaria o objeto deste convnio. De fato, entre os equipamentos acordados, o Vdeo Laparoscpio, por exemplo, um equipamento auxiliar em procedimento classificado como de alta complexidade, a vdeolaparoscopia (MINAS GERAIS, 2008, p.24). No entanto, na justificativa o convenente afirmou, tambm, que casos de alta complexidade so transferidos, o que sinalizaria uma incongruncia em relao e a essa classificao hierrquica e a real dinmica da rede na Microrregio de Contagem. Na prestao de contas, tanto pelo fato de no realizar a avaliao tcnica integral do convnio para sua aprovao, como afirmou em entrevista Ediane Barbosa, Diretora de Prestao de Contas da SES-MG, como pelo fato do convenente no apresentar os indicadores de desempenho que subsidiem esta avaliao, isto no deve ter sido apurado. Dessa forma, neste caso, no h como se analisar a efetividade real do convnio, principalmente sua qualidade como um instrumento de cooperao, at mesmo porque, diferentemente do primeiro convnio, este no est relacionado a nenhum programa da SESMG, que pudesse, mesmo de forma residual, avaliar o alcance social da implementao do objeto acordado.

c) Anlise dos indicadores de desempenho (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03) Como visto, contrariando o Decreto Estadual n 43.3365/03, o convnio n 698/10 no trs os indicadores de desempenho exigidos nesta norma. Assim, aqui tambm se faz necessria a sugesto de trs indicadores relacionados ao desempenho de qualidade, produtividade e resultado relacionados aos objetos do convnio em questo. Como se trata do equipamento de um hospital, tambm pode ser utilizado como base o Manual do Pro-Hosp, para apontar indicadores relevantes. Neste caso, os equipamentos so de uso geral, de forma que os indicadores apresentados aqui tambm tero natureza geral. Como no primeiro convnio analisado, um bom indicador de qualidade para hospitais a Taxa de Mortalidade. No caso deste convnio seria, portanto, a Taxa de mortalidade geral hospitalar (MINAS GERAIS, 2007, p. 71): - Descrio: a relao percentual entre o nmero de bitos ocorrido no hospital em determinado ms e o nmero de sadas no mesmo perodo (MINAS GERAIS, 2007, p. 71).

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- Unidade de medida: percentual. - Frmula: de acordo com o Manual (MINAS GERAIS, 2007, p. 71), a frmula a que se segue. Taxa de Mortalidade Geral (Txmg) Txmg = n de bitos ocorridos no hospital no ms x 100 n de sadas no ms

- Fonte: Dados do prprio Hospital - Periodicidade: mensal - Polaridade: menor melhor

O segundo indicador sugerido, relacionado produtividade, o Tempo Mdio de Permanncia. Este indicador se refere ao tempo mdio, em dias, que o paciente fica internado no hospital. Sua sada pode ser dar por meio de alta (melhora, cura ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento, bito ou transferncia externa. No caso de transferncias internas, recomendvel que estas no sejam consideradas como sadas, caso contrrio, prefervel que este indicador seja medido para cada unidade na qual o paciente teve alta para ser transferido outra (MIANAS GERAIS, 2007). - Descrio: se d pela relao entre o total de pacientes-dia em determinado perodo e o total de pacientes que tiveram sada do hospital neste mesmo perodo. De acordo com o Manual do Pro-Hosp, paciente-dia uma unidade de mensurao da assistncia prestada, em um dia hospitalar, a um paciente internado (MINAS GERAIS, 2007, p.56). Ainda, neste caso, o dia de alta s computado como dia hospitalar de assistncia prestada quando esta ocorre no mesmo dia da internao. - Unidade de medida: nmero absoluto, mdia de dias.

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- Frmula: Tempo mdio de permanncia (Tmp)

Tmp = n pacientes-dia em determinado perodo x 100 n de sadas do hospital no mesmo perodo

- Fonte: dados do prprio hospital - Periodicidade: mensal - Polaridade: menor melhor.

Em sua justificativa, o convenente apresentou como motivao para celebrar este convnio a cobertura da demanda reprimida da Regio Metropolitana de Belo Horizonte, da qual faz parte o municpio de Ibirit, em 40% para as cirurgias eletivas e em 70% para as urgncias (Ver Anexo B, Anexo I do Plano de Trabalho modelo). Assim, sugere-se que para medir o resultado deste convnio, ou a efetividade do equipamento do Hospital Municipal, seja utilizada a Taxa de Atendimento a Paciente Referenciado (MINAS GERAIS, 2007, p. 81). - Descrio: a relao percentual entre o nmero de pacientes referenciados por outros municpios em determinado ms e o nmero total de pacientes atendidos no hospital no mesmo perodo (MINAS GERAIS, 2007, p. 81). - Unidade de medida: percentual - Frmula: Taxa de Atendimento a Paciente referenciado (Txref) Txref = n pacientes referenciados por outro municpio no ms x 100 n total de pacientes atendidos no hospital no mesmo perodo

- Fonte: Central de Regulao Assistencial (MINAS GERAIS, 2007) - Periodicidade: mensal -Polaridade: no se aplica 88

Lembrando, por fim, novamente, da necessidade de se estabelecer os ndices de referncia e os ndices esperados, para que se tenham os parmetros de comparao que permitam o acompanhamento da evoluo de cada indicador aqui apresentado.

6.3.

Convnio entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura

Municipal de Pirapora (n 051/10).

O convnio n 051/10 foi firmado entre a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Pirapora, por intermdio de sua Secretaria Municipal de Sade. Este convnio possui as seguintes caractersticas bsicas: - Ano: 2010. - Objetivo: aquisio de equipamentos, materiais permanentes e materiais de consumo para o Centro Viva Vida de referncia secundria tipo II integrado ao Hiperdia. - Valor: R$ 512.178,70 (quinhentos e doze mil cento e setenta e oito reais e setenta centavos). - Vigncia (includos os 60 dias para prestao de contas): 04 de julho de 2011.

a) Anlise da celebrao do convnio (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03). O convnio n 051/10 originou-se da proposta apresentada pelo prprio convenente, a Prefeitura Municipal de Pirapora. O convenente apresenta a capacidade jurdica e tcnica em realizar o objeto pactuado, j que o far por intermdio da Secretaria Municipal de Sade deste municpio, rgo responsvel pela gesto, organizao e promoo da sade pblica local. Ainda comprovou a existncia do Conselho Municipal de Sade e do Fundo Municipal de Sade, a partir da apresentao das suas respectivas leis de criao. No que tange o Plano de Trabalho (ver Anexo C, Plano de Trabalho n 166109, 2010), percebe-se que corresponde quele cadastrado no SIGCON-MG. O objetivo do projeto a aquisio de equipamentos, materiais permanentes e de consumo para o Centro Viva Vida tipo II integrado ao Hiperdia. Visto isso, ao analisar-se a justificativa, percebe-se que ela foi 89

feita de forma genrica e incompleta, j que no trs as reais necessidades tcnicas que justifiquem, de forma integral, a implementao do convnio, afirmando, somente, que sua execuo beneficiar os usurios de Pirapora e dos outros 7 municpios referenciados na Microrregio de sade que compem. No entanto, ao estabelecer a populao beneficiada, de 53.433 pessoas, a afirmao acima se torna estranhvel, pois, como se ver adiante, a Microrregio de sade referente possui uma populao de mais de 100.000 habitantes. Dessa forma, mais uma vez o estabelecimento das pessoas beneficiadas no esclarecido. Sobre a especificao do objeto acordado, verifica-se que a listagem existe, no entanto, no Anexo III, que trs o detalhamento do que foi adquirido, a especificao dos materiais de consumo e dos equipamentos e materiais permanentes foi feita conjuntamente, o que no respeita a necessidade de identificao precisa do objeto, como preconizada no Decreto Estadual. Assim, materiais permanentes e de consumo deveriam ter sido detalhados em listagens diversas, as quais sinalizassem essa diferena. O Plano de Aplicao dos Recursos est completo, inclusive trazendo o custo mdio por unidade, o custo mdio mensal e o custo total das despesas com os equipamentos e materiais permanentes separadamente destes custos referentes s despesas com materiais de consumo. Em relao ao Cronograma de Desembolso Financeiro, percebe-se que este convenente no apresentou valor de contrapartida, ficando o total de recursos do convnio a cargo da concedente, a SES-MG. Todos os outros documentos necessrios para compor o processo de convnio, de acordo com o check-list presente no site da SES-MG foram devidamente apresentados. O CAGEC se encontrava regular, demonstrando adimplncia perante a Administrao Pblica Estadual. O Cronograma de Execuo deste convnio apresenta duas fases de execuo, sendo a primeira a aquisio de materiais de consumo e a segunda a aquisio dos equipamentos e materiais permanentes. Tambm aqui verifica-se que as duas metas apresentadas possuem a mesma proposio que as etapas/fases de execuo a qual correspondem, o que significa um erro, de forma que so nulas. Mais uma vez, o Plano de Trabalho deste convnio tambm no apresenta nenhum indicador de desempenho, seja de qualidade, produtividade ou resultado, que possa ser utilizado para avaliar o alcance social do projeto, contrariando, da mesma forma, o Decreto Estadual n 43635/03.

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Por fim, acompanha o convnio os dois pareceres, jurdico e tcnico, pertencente ao Plano de Trabalho cadastrado no SIGCON, elaborados pela prpria analista da equipe de convnios, ambos favorveis. Assim, mesmo com os problemas aqui apontados, o Termo de Convnio foi elaborado segundo as normas legais, foi assinado e publicado em 29 de dezembro de 2010, efetuando-se a celebrao do convnio. Procedeu-se liberao dos recursos e implementao do objeto proposto. A prestao de contas final foi aprovada, o que sinaliza para a sua regular execuo.

b) Anlise da adequao Rede de Ateno Sade de Minas Gerais O convnio em questo trata da aquisio de equipamentos para o Centro Viva Vida integrado ao Hiperdia em Pirapora.

Figura 10

Fonte: MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Plano Diretor de Regionalizao da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte: 2011e.

Segundo o PDR/MG, o municpio de Pirapora o municpio plo da Microrregio de Pirapora, adscrita na Macrorregio Norte (Montes Claros) (Figura 10). Esta micro composta por 7 municpios, quais sejam: Buritizeiro, Ibia, Lassance, Pirapora, Ponto 91

Chique, Santa F de Minas e Vrzea da Palma. Em 2010, sua populao somava 138.356 habitantes (Tabela 3).Como visto, os municpios plo das Microrregies, de acordo com o PDR/MG, concentram, principalmente, servios de sade de mdia complexidade, podendo ofertar servios at de alta complexidade, dependendo do seu porte. Assim, oferecem assistncia de sade em procedimentos ambulatoriais e/ou hospitalares de mdia densidade tecnolgica, isto , um elenco de atividades circunscritas e tipificadas pelo nvel secundrio de ateno sade.

Tabela 3 Populao da Microrregio de Sade de Pirapora em 2010 Municpio Buritizeiro Ibia Lassance Pirapora Ponto Chique Santa F de Minas Vrzea da Palma Total Populao 26.922 7.839 6.484 53.368 3.966 3.968 35.809 138.356

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Banco de dados DATASUS. Pacto pela sade 2010/2011 Minas Gerais.

De acordo com o art. 2 da Resoluo SES n 759 de 06 de outubro de 2005:


Art. 2 - Os Centros Viva Vida de Referncia Secundria, enquanto pontos de ateno de mdia complexidade, devero atuar de maneira integrada ateno primria e ateno terciria, objetivando a ateno integral sade sexual e reprodutiva, dentro da perspectiva de gnero e direitos reprodutivos, bem como sade da criana, particularmente a criana de risco, o que pressupe a implantao de aes de promoo da sade, de preveno, de diagnstico precoce e de recuperao das doenas e agravos, de forma adequada e humanizada (MINAS GERAIS, 2005).

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Assim, os Centros Viva Vida (CVV) so pontos de ateno secundria que compe a dinmica da Rede Viva Vida de Ateno Sade. Estes devem estar interligados e integrados rede na medida em que so pontos de interlocuo entre os outros nveis de ateno, sendo responsveis pelo atendimento de mdia complexidade referente s aes de promoo, preveno, diagnstico e recuperao da assistncia sade sexual e reprodutiva do homem e da mulher e sade da criana. Dessa forma, o funcionamento deste CVV no municpio de Pirapora est em adequao ao princpio de regionalizao adotado no estado, ou seja, est bem relacionado dinmica da rede como um todo. No que tange a relao dos equipamentos adquiridos como objeto deste convnio, estes tambm esto de acordo com a rede, pois conferem com aqueles equipamentos listados na Resoluo aqui em questo, os quais so obrigatrios para o pleno funcionamento do CVV. Sendo assim, este convnio pode ser considerado como adequado ao funcionamento da rede de ateno sade no estado. J em relao avaliao de alcance social do convnio, mais uma vez, ela prejudicada pela falta dos indicadores de desempenho exigidos pelo Decreto, afetando, portanto, a anlise da qualidade deste instrumento para a realizao de cooperao na rea de sade em Minas Gerais. No entanto, neste caso, como no primeiro caso avaliado aqui, o fato de se tratar do equipamento de um Centro Viva Vida, relacionado a um programa da SESMG, ocorrer o monitoramento e a avaliao do resultado da execuo deste objeto, mesmo que esta informao no chegue rea de convnios desta secretaria.

c) Anlise dos indicadores de desempenho (adequao ao Decreto Estadual n 43.365/03) Assim como os outros dois convnios analisados, no foram apresentados os indicadores de desempenho que sinalizem o alcance social do equipamento do Centro Viva Vida (CVV) tipo II, que se pretendeu no acordo. De forma que, tambm sero sugeridos trs indicadores que se relacionam s dimenses de qualidade, produtividade e resultado exigidas pelo Decreto. importante ressaltar que os indicadores apresentados sero referenciados populao da Microrregio de Pirapora, de acordo com as especificaes e segmentaes necessrias a cada um destes instrumentos. Como primeiro indicador, relacionado ao desempenho de qualidade do atendimento no CVV em questo, pode-se sugerir a Taxa de Incidncia de Cncer de Mama. 93

Segundo a Deliberao da Cmera Intergestores Bipartite de Minas Gerais (CIB-SUS/MG) n 308, de 14 de novembro de 2006, que aprova as diretrizes gerais para monitoramento dos Centros Viva Vida e d outras providncias, este um aspecto assistencial ligado sade sexual e reprodutiva da mulher que deve ser monitorado nos centro. Assim temos: - Descrio: esta taxa dada pela relao entre o nmero de mulheres com idade entre 50 e 69 anos diagnosticadas com cncer de mama, residentes na microrregio de Pirapora, e o total de mulheres com idade entre 50 e 69 anos residentes nesta micro. - Unidade de medida: percentual - Frmula: Taxa de Incidncia de Cncer de Mama (Ticm) Ticm = n mulheres entre 50 e 69 anos diagnosticadas x 100 n total de mulheres entre 50 e 69 anos

- Fonte: Dados do prprio CVV. Dados da populao buscados em agncias estatsticas como o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Fundao Joo Pinheiro (FJP) ou at mesmo dados produzidos pela SES-MG. - Periodicidade: de dois em dois anos, pois esta a periodicidade do exame de mamografia (Deliberao CIB-SUS/MG n 308/06). No entanto, esta taxa tambm pode ser apurada anualmente. - Polaridade: menor melhor

Como indicador de produtividade, pode-se avaliar a assistncia sade no centro a partir da oferta de servios mdicos. Assim, a Proporo de Consultas por Especialidade so bons indicadores do fluxo de atendimento prestado (JANNUZZI, 2009). De acordo com a Resoluo SES n 759/05, as especialidades obrigatrias em um CVV tipo II so: ginecologia (obstetrcia e mastologia), urologia, pediatria. Ainda, de acordo com esta Resoluo, os CVV tipo II devem oferecer atendimento em psicologia e assistncia social. - Descrio: a relao proporcional entre as consultas realizadas em determinada especialidade e o total de consultas realizadas no Centro. - Unidade de medida: percentual 94

- Frmula: Proporo de Consultas por especialidade (Pce)

Pce = n de consultas realizadas pela especialidade y x 100 n total de consultas realizadas

- Dados: dados do prprio CVV. - Periodicidade: mensal - Polaridade: maior melhor

Como ltimo indicador, relacionado ao resultado da implementao do CVV, sugeri-se a Taxa de Natimortalidade para a Microrregio de Pirapora. De acordo com Jannuzzi (2009): a Taxa de Natimortalidade corresponde incidncia de partos de crianas natimortas, sendo indicador da prevalncia de problemas relacionados sade e alimentao materna, qualidade do atendimento pr-natal, etc. (JANNUZZI, 2009, p. 72). Assim, esta taxa estaria ligada diretamente efetividade do atendimento no CVV, j que este deve zelar, entre outros, pela sade reprodutiva da mulher. - Descrio: a Taxa de Natimortalidade corresponde relao entre o nmero de natimortos, ou o nmero de neonatos nascidos mortos, em determinado perodo e nmero total de nascidos (vivos e mortos) no perodo para pacientes referentes Microrregio de Pirapora. - Unidade de medida: expressa em termos de milhares - Frmula: Taxa de Natimortalidade (Tnm) Tnm = n de natimortos no perodo x 1000 n total de nascidos no perodo

- Dados: Dados hospitalares da Microrregio ou do estado mineiro como um todo, referentes pacientes advindos desta micro. Centro de Regulao Assistencial.

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- Periodicidade: anual - Polaridade: menor melhor Enfim, mais uma vez importante ressaltar a necessidade de se mensurar ndices de referncias e ndices esperados para os indicadores sugeridos a fim de se estabelecer parmetros de comparao, permitindo o acompanhamento da evoluo de cada um deles.

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7.

CONSIDERAES FINAIS

De acordo com as anlises feitas no captulo anterior, pode-se concluir que, em relao ao grau de adequao dos convnios ao Decreto Estadual n 43.635/03, este instrumento de cooperao se encontra pouco adequado. Isto se deve porque, como j observado pela pesquisa documental nos convnios celebrados pela SES-MG, os trs convnios analisados comprovam uma falta grave: a inexistncia, em seus processos, das metas e indicadores de desempenho que subsidiem a avaliao tcnica dos convnios, isto , a avaliao do alcance social produzido a partir da implementao do objeto pactuado. Estes deveriam ser propostos pelo convenente e deveriam estar presentes no Termo de Convnio. Isto ainda pior, porque, prejudica a avaliao da prestao de contas final, no que se refere aos aspectos tcnicos do convnio, o que acaba por atingir, tambm, a regularidade da execuo de seu objeto, de forma que este fator interfere, de forma negativa, em todas as fases de celebrao deste instrumento. Outros problemas apontados relacionam-se ao Plano de Trabalho. Eles ocorrem tanto pelo fato de que os proponentes no se esforarem para apresentar de forma completa, detalhada e satisfatria, os objetivos e as justificativas para a execuo dos projetos acordado, quanto pelas diferenas entre o modelo de Plano de Trabalho encontrado no stio eletrnico da SES-MG e aquele produzido pelo cadastramento no SIGCON-MG. Em relao a este ltimo, verificou-se que, apesar de algumas informaes serem preconizadas no Decreto, como a sugesto de indicadores, o sistema no possui campos ou reas necessrias para o seu cadastramento, o que refora ainda mais os erros cometidos no processo de celebrao. Alm disso, h a questo dos pareceres, principalmente os da rea tcnica, de pouca frequncia. Ainda, os pareceres componentes dos Planos de Trabalhos apresentados, exceto aqueles justificados pelas eleies de 2010, so dados por um analista prprio da rea de convnio, o qual no nem especialista tcnico, nem jurdico, o que dificulta, significavelmente, tanto a adequao dos convnios ao Decreto, quanto rede de ateno sade. Assim, mesmo que os documentos necessrios para compor o processo estejam em ordem, os problemas apresentados evidenciam grande inadequao do processo s normas legais, principalmente porque, para alm de obstculos meramente burocrticos, eles esto, 97

neste caso, relacionados avaliao da qualidade e efetividade dos convnios como instrumento de cooperao para ampliao e melhoria do acesso s polticas de sade. J em relao adequao dos convnios Rede de Ateno Sade em constituio no estado, percebe-se que esta se concretiza de uma melhor forma, para os convnios analisados. No entanto importante ressaltar que no convnio celebrado pela SESMG coma Prefeitura de Ibirit, observou-se um ponto de contradio entre a justificativa dada e o objeto proposto, dadas as condies de regionalizao relacionadas. Assim, considerando que estes trs convnios so uma pequena porcentagem do universo de 719 convnios celebrados em 2010, menor ainda se considerada em relao ao universo de convnios celebrados pela SES-MG desde 2003 (data mais anterior em que h registro dos convnios no banco de dados interno), pode-se pensar que outros diversos convnios celebrados tenham tambm apresentado problemas. Mais uma vez, como no se faz um controle dos objetos conveniados, haja vista a no utilizao dos indicadores necessrios para a apurao dos resultados e do desempenho desses acordos, a fiscalizao necessria apurao da boa adequao deste instrumento de cooperao como ferramenta de financiamento que concretize o bom funcionamento da Rede de Ateno Sade prejudicada. Assim, a anlise e o accountability das dimenses de qualidade, eficincia e efetividade nos convnios, quando relacionados poltica de sade a qual devem promover, ficam descobertos. O que extremamente problemtico, j que estas dimenses so responsveis por direcionar o olhar mais para o conjunto de resultados produzidos pelas aes pblicas, inclusive as resultantes da cooperao por meio de convnios, do que para os impactos isolados produzidos. E isto est sobremaneira relacionado ao desempenho e ao funcionamento das RAS para alcance da integralidade, universalidade e equidade de acesso assistncia sade. Dessa forma, fica evidente aqui a necessidade de se adequar a celebrao de convnios, em todos os seus aspectos, tanto ao Decreto, por sua importncia legal, quanto, principalmente, Rede de Ateno Sade em construo, perfazendo estas dimenses e inserindo os convnios na agenda da gesto pblica, como instrumento de financiamento e de concretizao de polticas que . No de deve esquecer, assim, a importncia do

acompanhamento de indicadores capazes de sinalizar o desempenho desses acordos, estimulando uma cultura de resultados to relevante para o desenvolvimento desta ferramenta de cooperao e da assistncia sade no estado.

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REFERNCIAS

AGUIAR, U.; MARTINS, A. C. M. L.; MARTINS, P. R. W.; SILVA, P. T. Convnios e Tomada de Contas Especial. 2 ed. Belo Horizonte: Frum, 2005

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ANEXOS

Anexo A: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Associao So Vicente de Paula de Joo Molenvade (n 311/2010)

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Anexo B: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Ibirit (n 698/2010).

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Anexo C: Convnio entre a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais e a Prefeitura Municipal de Pirapora (n 051/2010).

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APENDICES

APENDICE A: Entrevista com Entrevistado A, responsvel pela Diretoria de Convnios e Resolues Estatuais da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

1. Como a rea de convnios e resolues estaduais, est articulada a rede de ateno sade? Esta rea de convnios atende bem essa rede? 2. A celebrao de convnios segue todos os requisitos que esto no decreto? 3. Em relao as metas indicadoras colocadas nos convnios, qual o rol de metas indicadoras que hoje aparecem nos convnios? Elas se restringem s metas financeiras ou vo alm dessas? 4. Como feito o controle geral dos convnios aqui pela rea? Existe um controle tambm para os objetos de convnio? 5. Quais os principais problemas nesse processo de celebrao de convnios? 6. O que voc acha sobre os convnios como uma forma de instrumento de financiamento?

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APENDICE B: Entrevista com Entrevistado B, responsvel pela Diretoria de Prestao de Contas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.

1. Como voc v a rea de convnios em relao as redes de ateno? Os convnios atendem os objetivos da secretaria? So bem articulados entre si? 2. A respeito da prestao de contas, como feito o processo no geral? O processo segue todos os requisitos do decreto? 3. Sobre a prestao de contas e a apurao das metas financeira e de resultado social que o decreto coloca, como feita a apurao disso? Existem problemas, falhas? 4. Tomada de conta especial frequente? 5. No geral, quais os principais problemas vistos nessa prestao de contas? 6. Como voc enxerga os convnios como um instrumento de financiamento?

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