PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de los edemas

F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Volemia corporal
Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que es agua. Ese porcentaje vara segn la edad y el sexo y disminuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor en la mujer. Para un varn adulto, el porcentaje es del 60%. La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelular y extracelular, separada por la membrana celular. El trnsito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad (concentracin de glucosa, urea y especialmente sodio). El agua en el espacio extracelular se distribuye en diferentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular. Ambos compartimentos estn separados por la pared vascular, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el trnsito de molculas segn tamao y carga elctrica. El trnsito de agua entre ambos espacios est regulado por la ley de Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de lquido desde el espacio vascular al intersticial son la presin hidrosttica intravascular y la onctica intersticial, mientras que actan en sentido contrario la hidrosttica intersticial y la onctica intravascular. La presin hidrosttica depende de la volemia y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente. En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volumen de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje depender del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La presin onctica viene determinada por la concentracin de protenas, especialmente de la albmina. La albmina tiene 69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene una presin onctica dentro del espacio vascular y es nula en el espacio intersticial1.

no venoso (mientras que la presin onctica disminuye por un descenso de los niveles de protenas. El incremento de la volemia vascular se asocia a retencin hidrosalina, como sucede en la insuficiencia cardaca o renal, gestante, ingesta de medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, calcio antagonistas o vasodilatadores perifricos como el minoxidil) o aporte intravenoso excesivo de fluidos2,3. La dificultad para el retorno venoso puede ser por un problema perifrico (trombosis o compresin venosa) o central (aumento de la precarga o incremento de la presin intraabdominal). El descenso de la albmina srica se produce por consumo, falta de sntesis o prdida. La vida media de la albmina se reduce en estados inflamatorios, con un aumento de la permeabilidad capilar que favorece su salida hacia el espacio intersticial. La desnutricin y la insuficiencia heptica ocasionan menor produccin de albmina. El sndrome nefrtico y las enteropatas asociadas a malabsorcin determinan la prdida de protenas4.

Valoracin del edema

La valoracin del edema empieza por la historia clnica, evaluando el momento de aparicin, intensidad y evolucin, localizacin y factores que lo modifican (tabla 1). Despus se debe realizar un examen fsico en el que se estudie el aspecto del edema y la presencia de signos que permitan valorar su origen, como cambios inflamatorios o presencia de insuficiencia venosa o linftica. Para ello se palpa el edema para determinar su dureza (posibilidad de dejar fvea), intensidad (extensin) y localizacin (perifrico o en zonas de decbito). Se exploran las posibles lesiones de la piel (eritema o erosiones), el sistema venoso (existencia de cordn flebtico o varices), as como la presencia de adenopatas que puedan comprometer el retorno linftico. Tambin se buscan signos que adviertan de la existencia de otros problemas, como anomalas en la replecin venosa perifrica (relleno venoso) o central (ingurgitacin yugular), en la auscultacin cardaca (presencia de tercer ruido), pulmonar (crepitantes hmedos en la auscultacin, hipoventilacin en bases) o palpacin abdominal (hepatomegalia, ascitis). En los estudios analticos se estudia la presencia de alteraciones del metabolismo proteico (protenas, albmina), estado inflamatorio (protena C reactiva), activacin de la fibrinlisis (dmero D), funcin cardaca (factor natriurtico [BNP]), renal (creatinina) y heptica (enzimas hepticas). Se valora el ionograma, as como un estudio bsico de la oriMedicine. 2011;10(79):5379-82 5379

Etiologa del edema

El incremento del sodio en el espacio extracelular provoca la salida de agua del intracelular y la deshidratacin celular. En cambio, cuando la concentracin de sodio y la osmolaridad se reducen en el espacio extracelular se produce un edema celular. Este edema celular es sistmico debido a que se debe a cambios en la concentracin de sodio y en la osmolaridad. El edema habitualmente se asocia a una retencin de agua en el espacio intersticial (fig. 1). La salida de agua hacia ese espacio se produce por un incremento de la presin hidrosttica y un descenso de la presin onctica intravasculares. El incremento de la presin hidrosttica se produce por un aumento de la volemia vascular o dificultad para el retor-

Enfermedades del sistema nefrourinario Hiponatremia Aumento de agua libre OSM

Intersticial

Intracelular

Extracelular

Aumento de la permeabilidad capilar Vascular

Frmacos Mixedema Estados inflamatorios

PHI

POI

SRIS, sepsis, Reacciones alrgicas

POIV

PHIV

Hipoproteinemia Estados inflamatorios Sndrome nefrtico Enteropatas Insuficiencia heptica Preclampsia Desnutricin

Dificultades en el retorno Incremento precarga Problemas anatmicos

Sobrecarga vascular

Balances positivos Sodio

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia venosa Compresin venosa

Insuficiencia renal Sobrecarga iatrogenia

Embarazo Frmacos

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Fig. 1.

Fisiopatologa del edema.

OSM: osmolaridad; PHI: presin hidrosttica intersticial; PHIV: presin hidrosttica intravascular; POI: presin onctica intersticial; POIV: presin onctica intravascular; SRIS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluacin del aclaramiento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos (excrecin fraccional de sodio) si se advierten cambios en la natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de imagen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecografa venosa), funcin cardaca (ecocardiograma) o presencia de ascitis (ecografa abdominal). Para el estudio de la circulacin linftica se recurre a la linfografa.

el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se localiza en una zona determinada bien en relacin con la causa que lo produce o por la influencia de otros factores como la gravedad. El edema aparece simtrico cuando afecta a dos extremidades con la misma intensidad, o asimtrico si afecta a una extremidad ms que a la otra5.

Edema agudo
Se corresponde con un edema de aparicin reciente (menos de 72 horas). Si es sistmico o afecta a varias localizaciones, se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobrecarga hidrosalina iatrognica o bien una insuficiencia cardaca o renal aguda. Ese edema es simtrico y suele estar influido por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio. Cuando es asimtrico y afecta a una extremidad, se debe des-

Diagnstico diferencial del edema

Se diferencia entre el edema agudo o crnico, sistmico o local (simtrico o no dependiendo de si afecta a una o dos extremidades) (fig. 2). El edema agudo surge en horas o menos de una semana, mientras que el edema crnico aparece durante meses (ms de seis). El edema sistmico afecta a todo
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Protocolo diagnstico de los edemas

TABLA 1

Perfil clnico del paciente con edemas

Edema en la insuficiencia cardaca, heptica y renal Es un edema hidrosttico, blando, con fvea que se modifica con la posicin. Se relaciona con retencin hidrosalina, teniendo una evolucin paralela a la del fallo de cada rgano. En estos casos existen signos de replecin venosa aumentada. El perfil clnico es el del paciente con antecedentes de factores de riesgo como hipertensin arterial, metabolopatas o eventos cardiovasculares, hepatopata o nefropata Edema por un problema en el retorno venoso Es hidrosttico y localizado en la zona de drenaje uni o bilateral, dependiendo de la localizacin del obstculo. Se modifica ms difcilmente por cambios en la posicin, aunque puede disminuirse con maniobras de compresin. Se asocia a signos clnicos locales por un aumento de la replecin venosa con o sin cambios inflamatorios agudos o crnicos trficos. Aparece en pacientes con factores de riesgo para padecer trombosis venosas (encamamiento, estados procoagulantes, deshidratacin) o ya afectados por una insuficiencia venosa crnica Edema del paciente hipoproteico Es un edema tambin hidrosttico, que se modifica con la posicin, blando y compresible. Se asocia a una extravasacin hidrosttica, advirtindose signos de relleno venoso disminuido. Se encuentra en pacientes con procesos crnicos graves que provocan una desnutricin o con trastornos renales y digestivos asociados a prdida de protenas Edema inflamatorio o asociado a una disfuncin endotelial Es un edema hidrosttico pero relacionado con un incremento de la permeabilidad capilar y una exudacin que provoca un edema poco modificable por la posicin. Este edema es sistmico y duro, asociado a signos de una replecin venosa insuficiente. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios agudos como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y sepsis, o relacionados con una disfuncin endotelial como la preclampsia en gestantes Edema relacionado con un manejo inadecuado de agua libre Es un edema celular, difuso y no modificable con la posicin. No se asocia a cambios en la replecin venosa y su evolucin es variable. Es un edema difcil de advertir, aunque se asocia a cambios en el peso corporal Edema linftico Es un edema ocasionado por un problema en el retorno linftico. Aparece dependiendo de la localizacin del problema. Es un edema duro y con cambios en la piel, exudativo. El perfil del paciente es fcil de determinar si se ha producido una intervencin asociada a una extirpacin de parte del sistema linftico (neoplasia de mama)

cartar un problema de retorno venoso por trombosis aguda o compresin extrnseca (hematoma).

sin extrnseca, o en el caso de un edema linftico con una interrupcin de dicha circulacin (compresin o interrupcin quirrgica)6.

Edema crnico
Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras alteraciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica fcilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a valorar un edema cclico o perimenstrual. Si se afectan ambas extremidades inferiores y viene tambin influido por la gravedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia cardaca, renal o heptica. Si el edema permanece en ambas extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la posicin, hay que valorar un problema de retorno venoso o linftico que en el caso de las extremidades inferiores se puede relacionar con una patologa abdominal o plvica, posiblemente por ocupacin y compresin. Si el edema es asimtrico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno venoso se relacionar con una trombosis venosa o compre-

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med. 2002;113: 580-6. 2. Bekheirnia MR, Schrier RW. Pathophysiology of water and so dium retention: edematous states with normal kidney function. 3. Chaney E, Shaw A. Pathophysiology of fluid retention in heart failure. Contrib Nephrol. 2010:46-53. 4. Koomans HA. Pathophysiology of oedema in idiopathic nephrotic syn drome. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:30-2. 5. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, Ebell MH. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006;19:148-60. 6. Rockson SG. Lymphedema. Am J Med. 2001;110(4):288-95. Curr Op Pharmacol. 2006;6:202-7.

Medicine. 2011;10(79):5379-82 5381

Enfermedades del sistema nefrourinario

Agudo
Local Sistmico

Afecta a una extremidad

No afecta a una extremidad

Difuso

Ortosttico

Estasis venoso Trombosis venosa Hipercoagulabilidad Encamamiento Deshidratacin Frmacos

Problemas locales

Disfuncin endotelial con/sin estados inflamatorios

Hipoproteinemia

Retencin hidrosalina

Sobrecarga hidrosalina

Lesiones in amatorias Traumatismos

Preclampsia

Sndrome de respuesta inflamatoria. Sepsis

Insu ciencia cardaca renal o heptica

Iatrogenia

Crnico
Local Sistmico

No afecta a una o dos extremidades

Difuso

Ortosttico

Estasis venoso

Compresin venosa extrnseca Hematomas Neoplasias

Edema linftico

Retencin de agua

Hipoproteinemia

Retencin hidrosalina

Disfuncin endotelial

Trombosis o insu ciencia venosa

Neoplasias, ciruga

Trastornos, manejo agua libre

Sndrome nefrtico, enteropatas, malabsortivas, desnutricin

Insu ciencia cardaca, renal o heptica Embarazo Frmacos Embarazo

Frmacos

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Fig. 2.

Diagnstico diferencial del edema.

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