1 Diabete melito Igor Renato Louro Bruno de Abreu aluno da Universidade de Mogi das Cruzes E-mail - igorrlbabreu@yahoo.com.

.br O diabete melito um distrbio crnico caracterizado pelo comprometimento do metabolismo da glicose e de outras substncias produtoras de energia em nosso corpo, bem como desenvolvimento tardio de complicaes vasculares e neuropticas. Podemos classificar o diabete melito em quatro categorias principais: Diabete melito tipo I: deficincia absoluta de insulina causada pela destruio das clulas beta pancreticas. Diabete melito tipo II: aumento de resistncia insulina e deficincia relativa desse hormnio. Diabete melito gestacional. Outros tipos especficos de diabete.

Diabete melito tipo I: os pacientes acometidos por esse distrbio apresentam pouca ou nenhuma capacidade de secretar insulina, dependendo da administrao de insulina exgena para evitar a descompensao metablica. Podemos ter o incio abrupto em crianas e adultos jovens no obesos e anteriormente sadio ou o incio lento e progressivo em faixas etrias mais avanadas. O paciente tpico procura o clnico com as queixas clssicas (poliria, polifagia, polidpsia e perda ponderal), ou muitas vezes levado ao pronto socorro com quadro de descompensao (cetoacidose) onde estabelecido pela primeira vez o diagnstico de diabetes. Acredita-se que o diabete 1 tenha um longo perodo assintomtico (estgio pr-clnico) muitas vezes com anos de evoluo. Neste estgio, o paciente assintomtico, mas apresenta um comprometimento progressivo de suas clulas beta pancreticas por ataque auto imune. Muitas vezes uma doena aguda qualquer pode acelerar a transio da fase pr-clnica para a fase clnica. A terapia feita com a administrao de insulina exgena. Muitas vezes pode ocorrer um fenmeno denominado perodo de Lua de Mel no qual ocorre uma recuperao parcial da capacidade produtora de insulina das clulas beta e uma diminuio da resistncia a esse hormnio, durante esse perodo o paciente apresenta uma melhora clnica aparente necessitando de menores doses de insulina para manter o metabolismo. Depois desse perodo ocorre uma perda gradativa da capacidade produtora de insulina das clulas beta, caracterizando a evoluo da doena no decorrer de vrios anos. Diabete melito tipo II: sem dvida alguma a forma mais prevalente na populao mundial. O paciente com essa doena conserva uma capacidade razovel de secretar insulina, porm os nveis desse hormnio tornam-se insuficientes frente resistncia desenvolvida pelo paciente a ele. Estes pacientes no necessitam da administrao de insulina exgena para a sobrevida imediata, mas podem necessitar de sua administrao para auxiliar o controle da glicemia. No de costume que estes pacientes apresentem quadros de cetoacidose, a menos que eles sejam submetidos a algum tipo de stress fsico. Esta forma de diabetes est intimamente ligada obesidade. O quadro clnico destes pacientes discreto podendo caracterizar-se por borramentos visuais, tontura, fadiga, fraqueza, desnimo, alm das queixas clssicas j citadas no diabete melito tipo I. Muitas vezes estes sintomas so tolerados pelos pacientes durante anos sendo que a doena acaba se manifestando quando surgem as complicaes. Diabete melito gestacional: a forma de diabete melito que manifesta-se pela primeira vez em mulheres durante uma gestao. Essa forma de diabete pode manifestar-se em decorrncia do aumento dos hormnios

2 antagonistas insulina durante a gestao, principalmente durante o segundo e o terceiro trimestre gestacional. As mulheres gestantes que apresentam diabete melito diagnosticado antes do perodo gestacional no so consideradas portadoras de diabete gestacional. O diabete melito gestacional costuma regredir aps o parto, entretanto cerca de 40% das gestantes que desenvolveram esta doena acabam apresentando diabete melito do tipo 2 em 5 a 10 anos. Em algumas circunstncias pode surgir diabete melito tipo I durante a gestao. Outras formas de diabete melito: existem ainda outras formas clnicas de diabete melito, sendo a maioria delas de rara ocorrncia. Podemos destacar o diabete do jovem de incio na maturidade (MODY), que antigamente era considerado como uma forma de diabete melito do tipo II. Esta forma de diabete causada por uma gama de defeitos genticos da funo das clulas beta que englobam vrios loci em diferentes cromossomos. Alguns pacientes apresentam formas atpicas de diabete melito sendo difcil sua classificao clnica, apresentando caractersticas comuns ao tipo I e tipo II. Algumas pessoas ainda podem apresentar elevaes temporrias da glicemia durante situaes de stress (doena) devido ao aumento da secreo de hormnios antagonistas da insulina, embora alguns desses indivduos possam ter um diabete associado, eles no devem ser classificados como tal at que a sua situao de stress acabe. Muitas pessoas apresentam nveis basais de glicose mais elevados do que o normal. A essa situao d-se o nome de comprometimento da tolerncia glicose, esses indivduos apresentam nveis elevados de glicose de jejum, porm, esses nveis so baixos para serem classificados como diabete melito. As pessoas que apresentam esse distrbio tendem a apresentar maior incidncia de doenas cardiovasculares que a mdia populacional, porm no desenvolvem as complicaes clssicas vasculares e neuropticas dos diabticos. Esses indivduos tm chances de 25 a 30% de desenvolver o diabete melito tipo II. Diagnstico A nica exigncia para o diagnstico o achado de nveis plasmticos de glicose 200mg/dl em amostra de sangue venoso. A glicosria um forte indicativo de diabete melito, porm esse teste no deve ser usado isoladamente para realizao do diagnstico. Quando o paciente apresenta um quadro clnico sugestivo de diabetes, porm, sua glicemia apresenta valores normais, deveremos utilizar a glicemia de jejum como teste de triagem. O diagnstico estabelecido quando a glicemia de jejum 126 mg/dl em pelo menos duas ocasies distintas. Quando a glicemia de jejum < 110 mg/dl podemos afastar a possibilidade de diabete melito, porm quando a glicemia situa-se entre 110 e 126 devemos manter a suspeita. Neste caso solicitamos o teste de tolerncia glicose oral (TTGO). Existem vrios fatores que podem interferir inespecificamente nos resultados obtidos pelo TTGO, como por exemplo: Restrio de carboidratos (<150g por trs dias) Repouso ao leito durante vrios dias ou inatividade estrita durante vrias semanas Stress clnico ou cirrgico Medicamentos (tiazidas, bloqueadores, glicocorticides, fenitona) Fumo de cigarros durante o exame Ansiedade causada por repetidas punes

Alguns pacientes apresentam um perfil anormal da glicose sem preencher os critrios de diabete. Quando estes pacientes apresentam uma glicemia de jejum < 126 mg/dl e valores de duas horas no TTGO situados entre 140 e 200 mg/dl eles so classificados como portadores de comprometimento de tolerncia glicose. Os indivduos com comprometimento da tolerncia a glicose devem fazer um seguimento anual (glicemia de jejum), visto que eles apresentam grandes chances de se tornarem diabticos no futuro. Em indivduos no diabticos com alto risco, porm, sem alteraes da tolerncia glicose, indicada a triagem com a realizao de uma glicemia de jejum a cada 3 anos. Candidatos triagem para o diabete: Sinais e sintomas sugestivos Obesidade (sobretudo quando a distribuio central) Histria familiar positiva Mulheres com histria obsttrica mrbida ou com bebs macrossmicos (> 4,5kg) Infeces cutneas ou genitais recorrentes Populaes de alto risco (afro americanos, latinos, ndios norte americanos, asiticos). Idade > 45 anos Existncia de outros fatores de risco para aterosclerose (HAS e dislipidemia)

Nas gestantes, sobretudo aquelas com idade maior que 25 anos, obesas, com histria familiar de diabetes, pertencentes a grupos tnicos com elevada prevalncia, indica-se uma abordagem mais severa para a realizao da triagem, visto que mesmo as pequenas elevaes da glicemia materna podem acarretar graves prejuzos para o feto. Devemos nesses casos indicar o TTGO de 50g entre a 24 e 25 semanas de gestao. Se a glicemia de jejum mostrar-se superior a 105 mg/dl ou 140 mg/dl aps uma hora procede-se com o TTGO prolongado de 100 g. Estabelecemos o diagnstico de diabetes gestacional quando dois valores forem iguais ou superiores aos limites superiores da normalidade: jejum 105 mg/dl, uma hora 190 mg/dl, duas horas 165 mg/dl e trs horas 145 mg/dl. Fisiopatologia do diabete melito: Diabete melito tipo 1 O diabete melito do tipo 1 uma doena na qual o paciente desenvolve uma diminuio da capacidade de secreo de insulina por destruio de suas clulas beta pancreticas. Essa destruio modulada pela interao de fatores genticos, ambientais e auto imunes. Fatores genticos: os principais genes envolvidos com a expresso do diabete melito dos tipo 1 encontramse na regio correspondente aos genes do HLA no brao curto do cromossomo 6, embora tenhamos um dos genes ligados expresso desse doena na regio promotora da insulina no cromossomo 11. Foi constatado que os pacientes portadores de diabetes melito do tipo 1 apresentam expresso de algumas molculas de HLA da classe II (DR3 e DR4) mais freqentemente em comparao com a populao geral. Constatou-se ainda que a presena de outras molculas de HLA da classe II como a DR2 possuem uma associao negativa com o desenvolvimento da doena. Em compensao alguns haplotipos especficos de HLA classe II como os DQ (DQ8 e DQ2) possuem uma forte relao com a expresso da doena principalmente em caucasianos. Fatores Ambientais: embora muitos fatores ambientais tenham sido sugeridos como desencadeantes da doena, a maior parte da ateno tem sido dirigida aos vrus como o Coxsackie e o vrus da rubola

4 (principalmente nos casos de infeco congnita). Existe a hiptese de que a infeco viral tenha uma grande participao no desencadeamento da resposta auto imune, visto que foi constatada uma homologia entre a protena do vrus Coxsackie e a enzima descarboxilase do cido glutmico da clula beta pancretica que por sinal um importante autoantgeno no diabete melito do tipo 1. Fatores Auto Imunes: constatou-se que cerca de 80% dos pacientes com essa forma de diabete de incio recente apresentam anticorpos contra protenas especficas das clulas beta pancreticas. Foram identificados alguns anticorpos contra constituintes das clulas beta como algumas isoformas da descarboxilase do cido glutmico (GAD65 e GAD67), e a protena ICA512 que est presente nos grnulos secretrios dessas clulas. As principais clulas envolvidas no processo de destruio auto imune das clulas beta do paciente so os linfcitos T citotxicos (CD8+) e os linfcitos T auxiliares (CD4 +). Estas clulas correspondem s clulas presentes no infiltrado inflamatrio das ilhotas da grande maioria dos pacientes com diabetes tipo 1. Alm disso, foram descritos casos de ratos que desenvolveram a doena aps receberem medula ssea de ratos com a doena j estabelecida, sugerindo que a presena de clulas do sistema imunolgico que possuem uma predisposio a reconhecer auto antgenos seja de fundamental importncia para o aparecimento desta forma de diabete. Diabete melito tipo 2: O diabete do tipo 2 resulta em parte de defeitos genticos ainda no elucidados. Sabe-se que a taxa de concordncia entre gmeos idnticos de quase 100%, sendo a expresso modificada por fatores ambientais (herana multifatorial). Nessa doena a capacidade do organismo do paciente em secretar insulina preservada, no entanto, ocorre um fenmeno de resistncia a insulina, ou seja, os tecidos perifricos que normalmente aumentariam sua captao de glicose na presena desse hormnio, perdem parcialmente sua capacidade de resposta a esse estmulo. Isso se deve por defeitos na ligao da insulina a seu receptor e por problemas na expresso dos receptores GLUT4 na superfcie celular. A princpio a secreo de insulina do paciente aumenta na tentativa de vencer a resistncia ao hormnio, porm, quando os nveis de insulina tornam-se insuficientes para compensar a resistncia, surge a hiperglicemia. Muitas vezes a prpria hiperglicemia pode comprometer a secreo de insulina pelo pncreas gerando um crculo vicioso. Essa situao denominada glicotoxicidade. O mecanismo exato da glicotoxicidade ainda incerto, porm aventa-se a hiptese da participao de uma substncia intracelular denominada glicosamina, que resultante do metabolismo da glicose pela via da hexosamina. Alm disso, a hexosamina pode induzir a resistncia glicose em animais por meio do comprometimento da translocao dos receptores GLUT4 induzida pela insulina at a membrana das clulas. No se sabe ainda se o defeito primrio que desencadeia o diabete do tipo 2 consiste na deficincia de secreo de insulina (glicotoxicidade) ou se trata da resistncia insulina. No entanto sabe-se que existe uma ntima relao entre obesidade e resistncia insulina. Tratamento: Diabete melito tipo 1: O tratamento do diabete do tipo 1 consiste na insulinoterapia. Temos diversos tipos de insulina disponveis no mercado, podendo dividi-los em trs classes: Insulina de ao rpida: Esse tipo de insulina mais efetivo para corrigir as elevaes de glicose aps as refeies e permite ajustes rpidos na dose de insulina com base em determinaes da glicemia efetuadas pelo prprio paciente.

Regular: incio do efeito em 30 minutos, efeito mximo entre 2 e 4 horas, durao do efeito 5 a 8 horas. Lispro: incio do efeito em 10 a 15 minutos, efeito mximo entre 1 e 2 horas, durao do efeito entre 3 e 4 horas.

Insulina de ao intermediria: Permite proporcionar certo grau de cobertura para as refeies durante seus picos de ao e ao mesmo tempo mantm um nvel basal de insulina se for aplicada duas vezes ao dia. NPH ou lenta: incio do efeito 1 a 2 horas aps aplicao, efeito mximo 6 a 10 horas, durao da ao de 16 a 24 horas.

Insulina de ao prolongada: Trata-se de uma insulina que possui uma ao mais prolongada, e por terem picos de ao menos evidentes que as outras formas de insulina elas oferecem vantagens para a reposio basal de insulina. Elas exigem a administrao diria de 2 doses. Ultalenta: incio do efeito de 4 a 6 horas aps administrao, efeito mximo de 8 a 20 horas, durao do efeito de 24 a 28 horas.

Esquemas para insulinoterapia: Podemos administrar a insulina adotando trs esquemas bsicos de administrao: 1. Insulinoterapia convencional 2. Mltiplas injees subcutneas 3. Infuso subcutnea contnua de insulina Insulinoterapia convencional: Esse esquema vantajoso, pois permite o controle da glicemia com duas injees dirias de insulina. Neste caso, a insulina utilizada a NPH humana (ao intermediria), podemos usar tambm a insulina NPH misturada insulina Regular. O paciente deve utilizar uma injeo de manh (ao despertar) contendo 2/3 da dose diria e outra durante a noite (ao deitar) contendo o 1/3 restante. importante que o paciente aplique a insulina sempre nos mesmos lugares, porm alternando estes ao longo do dia (se aplicar no abdome pela manh, dever aplicar na coxa durante a noite). Este mtodo vantajoso nos primeiros anos da doena, nos quais o doente ainda possui um certo grau de funo das clulas beta, ou naqueles pacientes que no tem condies de fazer o monitoramento glicmico diariamente. Mltiplas injees subcutneas: Nesse esquema adota-se o controle da glicemia por meio de vrias administraes de insulina diariamente, simulando com maior rigor a secreo fisiolgica diria desse hormnio, ou seja, secreo basal de insulina durante a noite e leves aumentos do hormnio aps as refeies quando ocorre aumento da insulina. Neste caso podemos adotar vrios esquemas como duas doses de insulina de ao prolongada ao dia associada administrao de insulina de ao rpida antes de cada refeio, ou ainda um esquema mais simples utilizando somente 3 doses de insulina sendo uma dose de uma mistura de insulina intermediria e de ao rpida antes do desjejum, uma dose de insulina de ao rpida antes do jantar e uma dose de insulina de ao intermediria ao deitar. A grande desvantagem do esquema de mltiplas injees que os horrios das refeies devem ser fixados com rigor e que o paciente deve ser capaz de fazer um bom monitoramento dirio da glicemia. Este tipo de esquema vantajoso em pacientes que no possuem mais nenhum grau de secreo hormonal pelo pncreas.

6 O esquema de mltiplas picadas mais vantajoso para o paciente, pois minimiza os riscos de complicaes decorrentes do diabetes. Infuso subcutnea contnua: Permite maior flexibilidade das doses de insulina minimizando as variaes na absoro do medicamento. Neste mtodo administra-se insulina de ao rpida de maneira contnua utilizando uma bomba de infuso controlada por computador. As desvantagem so referentes ao custo, transporte e ao fcil descontrole da glicemia se houver uma falha do equipamento como uma obstruo do cateter de infuso. Diabete Melito do tipo 2: O tratamento medicamentoso do diabete melito do tipo 2 deve ser institudo se a glicemia no atingir nveis desejveis mesmo aps a implementao de medidas dietticas e de exerccios fsicos. As drogas utilizadas no tratamento desta modalidade de diabete so as drogas hipoglicemiantes orais e a insulina. Insulina: Alguns pacientes diabticos do tipo 2 iro necessitar do uso de insulina. Quando houver a indicao para administrao de insulina, a humana dever ter preferncia. As principais indicaes para o uso da insulina so: Nveis de glicose plasmtica muito elevados, principalmente se forem acompanhados de perda de peso, cetonria, e cetonemia. Alguns desses pacientes no so diabticos do tipo 2, mas sim do tipo 1 de incio tardio, sendo, portanto, dependentes de insulina. (cuidado com pacientes obesos com nveis elevados de glicose, eles podem no requerer insulina). Durante a gestao quando no houver normalizao da glicemia mesmo aps a dieta. Quando o uso dos medicamentos orais for incapaz de manter a glicemia dentro dos parmetros desejveis. Durante intercorrncias como internaes hospitalares, cirurgias, infeces, AVC, IAM, entre outras.

Em pacientes com IAM com nveis de glicose plasmtica superiores a 200mg/dl deveremos utilizar a insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. Quando tais medidas so adotadas, reduzimos os riscos de mortalidade cardiovasculares em 30%. Sulfonilurias: Este grupo farmacolgico compreende uma srie de drogas cujo mecanismo de ao consiste na ativao da clula beta pancretica aumentando a secreo de insulina. As sulfonilurias se ligam a receptores especficos na superfcie celular deflagrando o fechamento de canais de potssio. Isso acarreta em despolarizao celular e liberao de insulina por essa. Essas drogas diminuem a glicemia na ordem de 60 a 70 mg/dl e a Hb glicosilada em 1,5 a 2 pontos percentuais. So indicadas principalmente para pacientes com glicemia > 200mg/dl. Vinte e cinco por cento dos pacientes apresentam boa resposta as sulfonilurias apresentando regresso da glicemia a valores desejveis, cerca de 5 a 7% dos pacientes apresentam controle glicmico insatisfatrio e 60 a 75% dos pacientes apresentam uma boa resposta droga, porm no atingem nveis glicmicos desejveis. No ltimo caso deveremos associar outro agente antidiabtico. Dentre os compostos pertencentes a essa categoria poderemos citar: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida.

7 Estudos mostram que a clorpropamida est associada a nveis pressricos mais elevados e no diminuiu a incidncia de retinopatia. Metformina: Este composto aumenta a sensibilidade dos tecidos perifricos insulina, principalmente do fgado. A reduo da glicemia pela metformina est relacionada diminuio da sntese heptica de glicose. A queda da glicemia de jejum e da hemoglobina glicosilada semelhante das sulfonilurias. Estas duas drogas quando associdadas produzem um efeito hipoglicemiante aditivo. No acarreta ganho de peso e seu uso pode reduzir a trigliceridemia em 10 a 15%. Diminui expressivamente o risco de complicaes em obesos diabticos e evita a progresso para DM em pacientes portadores de intolerncia glicose. Os efeitos colaterais so de ordem gastrointestinal (desconforto abdominal e diarria). Contra indicada em pacientes portadores de insuficincia renal, insuficincia heptica e ICC, e uso abusivo de bebidas alcolicas. Devemos suspender o medicamento durante procedimentos cirrgicos, radiolgicos que envolvam contraste e intercorrncias mdicas graves. Acarbose: Inibe as glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase e glicoamilase) retardando desta forma a entrada de glicose na circulao sangunea. Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps pandial. (reduz em 40 a 50mg/dl). Tambm diminui a hipertrigliceridemia ps prandial em 20%. til em pacientes diabticos que permanecem com hiperglicemia moderada (125 a 150mg/dl) apesar da dieta e do exerccio. Pode ser usadas naqueles pacientes que apresentam glicemia de jejum prxima do normal, porm a hemoglobina glicosilada apresenta-se aumentada. Pode ser usada conjuntamente com sulfonilurias e metformina. Se for usada no tratamento conjunto com sulfonilurias e insulina, a acarbose pode atenuar o ganho de peso pelo paciente. Os efeitos adversos consistem em manifestaes gastrointestinais (meteorismo, diarria, flatulncia, etc...) Seu uso em pacientes idosos seguro. Repaglinida: Possui uma ao parecida com a das sulfonilurias, porm a ligao ocorre em um receptor diferente. Possui efeito aditivo se usada conjuntamente com uma sulfoniluria. Tem efeito aditivo ao da metformina. Possui rpida absoro e metabolismo heptico, por esse motivo deve ser administrada antes das refeies e tem menor reao hipoglicmica que a sulfoniluria. Nateglinida: Aumenta a sensibilidade das clulas beta glicose. Ligam-se a receptores dessas clulas aumentando a permeabilidade da membrana delas ao clcio, promovendo a exocitose dos grnulos de insulina (efeito insulinotrpico). Sua absoro ocorre rapidamente devendo, portanto ser administrada minutos antes das refeies. Sua associao a metformina tem um efeito sinrgico. Sua ao mais rpida e curta que a das sulfonilurias. Glitazonas: Compreende dois compostos (rosiglitazona e pioglitazona) cuja ao fundamentada no aumento da sensibilidade ao da insulina nos tecidos perifricos (msculos e tecido adiposo), alm disso, diminui a produo heptica de glicose. As tiazolidinedionas aumentam a expresso celular dos transportadores de glicose GLUT4. Alm disso, transformam pr adipcitos em adipcitos pequenos que so mais sensveis insulina diminuindo dessa maneira a glicemia e os cidos graxos e triglicrides plasmticos. Como efeito adverso podemos citar o ganho ponderal principalmente se administrado conjuntamente com a insulina ou com as sulfonilurias. Foram registrados casos de hepatotoxicidade fatal com o uso da troglitazona. Diretrizes para o tratamento: O tratamento deve ser feito de acordo com a fase da doena na qual o paciente se encaixa (resistncia insulina e deficincia na secreo da mesma).

8 Quando a resistncia insulina a anomalia predominante, evidenciada por obesidade do tipo andride, HAS e dislipidemia, a medicao inicial dever ser feita com agentes sensibilizadores ao da insulina (metformina e ou glitazonas). Quando o paciente apresentar peso normal ou perda involuntria de peso e nveis glicmicos mais elevados, as opes teraputicas so os secretagogos de insulina (sulfonilurias e glinidas) ou a prpria insulina. Nas duas situaes comum a necessidade da combinao da dois a trs medicamentos com mecanismos de ao diferentes. Se a hiperglicemia ps prandial persistir ou nos casos onde ela manifesta-se isoladamente, necessria a incluso da acarbose ao esquema teraputico. Nos casos onde a combinao de dois agentes hipoglicemiantes for insatisfatria poderemos associar um terceiro agente terapia. A nica associao corretamente estudada de sulfoniluria + metformina + acarbose. Poderemos ainda manter os dois agentes hipoglicemiantes orais associando o uso de insulina de ao intermediria ao deitar (insulina + metformina ou acarbose no leva ao aumento de peso). A suspenso do tratamento oral e o uso de insulina requer a combinao de insulinas de efeito intermedirio ou lento com aquelas de efeito rpido ou ultrarpido em mltiplas doses e muitas vezes elevadas. Isso pode acarretar em ganho de peso. Acompanhamento dos pacientes diabticos: Os pacientes estveis com controle glicmico satisfatrio devem ser acompanhados a cada trs ou quatro meses, nessas avaliaes so realizadas as medidas do peso, PA, e o exame dos ps. Os exames laboratoriais de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada devem ser solicitados. recomendada a realizao anual do perfil lipdico. Pacientes instveis com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente de acordo com sua gravidade e necessidade. Os pacientes diabticos devem realizar o monitoramento glicmico atravs da glicemia capilar, na impossibilidade desta, recomenda-se avaliao de glicosria. Pacientes em uso apenas da insulina, ou durante gestao ou outras intercorrncias clnicas devem dosar a glicemia capilar pelo menos quatro vezes ao dia. Pacientes que fazem uso de agentes hipoglicemiantes orais durante o dia e insulina noite ou somente medicao oral durante o dia necessitam de duas aferies dirias, sendo uma antes do desjejum e outra aps o jantar. medida que os nveis de glicose plasmtica vo se normalizando ao longo do tratamento e tornando-se estveis, as medidas da glicose capilar podero ser realizadas uma vez ao dia. Devemos lembrar que a glicose capilar dever ser medida sempre que houver suspeita de hipoglicemia. Complicaes do diabete melito Cetoacidose: complicao aguda mais comum no diabete melito tipo 1, sendo pouco freqente no tipo 2 da doena. Trata-se de um distrbio decorrente da oxidao heptica de cidos graxos como forma de compensar a carncia de glicose intracelular decorrente da diminuio dos nveis de insulina ou de seu efeito. Estes pacientes apresentam muitas vezes manifestaes clnicas pouco especficas como dor abdominal simulando quadros de abdome agudo, vmitos, diminuio dos movimentos peristlticos intestinais apresentando muitas vezes um episdio de leo adinmico. Entretanto eles podem apresentar quadros clnicos tpicos como respirao rpida e profunda (Kussmaul), hlito adocicado e repulsivo (hlito cetnico), alteraes de conscincia, sinais de ativao simptica (taquicardia, palidez cutnea, sudorese, etc...). O diagnstico pode ser feito atravs da dosagem urinria de cetonas, gasometria arterial (diminuio do pH plasmtico que geralmente encontra-se < 7,3 e consumo de HCO3). Alm disso, os valores de glicemia nesses pacientes geralmente encontram-se > 300mg/dl.

9 O tratamento consiste na correo da acidose e dos distrbios hidroeletrolticos subjacentes com admnistrao de solues cristalides e insulina. A melhor modalidade teraputica a preventiva atravs da correta orientao dos pacientes a respeito da insulinoterapia, dos exerccios fsicos, situaes de stress e variaes na dieta. Sndrome hiperosmolar no cettica: uma condio que afeta principalmente indivduos idosos com diabetes do tipo 2. Trata-se de uma complicao decorrente do aumento da osmolaridade plasmtica secundria a uma hiperglicemia acentuada (osmolaridade > 320 mOsm/l e glicemia > 600 mg/dl). Geralmente decorre de injesta inadequada de H2O para repor as perdas ocasionadas por diurese osmtica gerando desidratao. O conseqente comprometimento da funo renal impede a excreo renal de glicose agravando ainda mais a hiperglicemia, gerando um efeito somatrio extremamente prejudicial. Em geral o incio dessa condio clnica insidioso e a deteriorao ocorre no decorrer de vrias semanas. A condio pode gerar danos neurolgicos irreversveis podendo ser letal se no corrigida a tempo. O tratamento baseia-se na hidratao do paciente com solues cristalides (NaCl a 0,9%), correo dos distrbios hidroeletrolticos e insulinoterapia. Retinopatia: Trata-se de uma complicao crnica do diabete melito de evoluo lenta e gradual. A retinopatia diabtica decorre da agresso vascular provocada pela hiperglicemia crnica. Pode apresentar vrios estgios de evoluo sendo representada pela presena de aneurismas em vasos retinianos nos estgios mais precoces. Com o evoluir do processo poderemos ter a presena de sufuses hemorrgicas, exudaes e reas de isquemia retiniana podendo evoluir para perda da viso. Existem formas exuberantes da doena como o caso da retinopatia proliferativa na qual ocorre proliferao vascular da retina podendo acometer o humor vtreo causando perda da acuidade visual, glaucoma e cegueira. O tratamento pode ser feito atravs de cirurgias corretivas, porm os resultados so controversos. Vale a pena lembrar que freqentemente os pacientes diabticos podem apresentar opacificao do cristalino (catarata) o que pode contribuir para a diminuio da capacidade visual. Nefropatia diabtica: Os rins so muito comumente afetados em indivduos diabticos. Muito comumente estes indivduos desenvolvem nefropatias decorrente da leso glomerular induzida pelos nveis sricos elevados de glicose. A nefropatia um quadro de instalao lenta e progressiva, sua evoluo demora anos. Os indivduos que apresentam HAS aumentam as chances de desenvolver a nefropatia. O dano glomerular caracteriza-se por uma nefrosclerose com aumento dos depsitos mesangiais de matriz fibrosa. Nas fases precoces podemos ter a presena de uma microalbuminria, que acaba evoluindo tardiamente para albuminria macroscpica e IRC. A nefropatia pode ocasionar o surgimento de HAS nos pacientes que no eram hipertensos ou agravar a hipertenso daqueles que j eram acometidos por essa condio. O tratamento consiste em dilise nos pacientes com IRC estabelecida e no transplante renal para pacientes jovens com boa expectativa de vida. Neuropatia diabtica: Trata-se de um conjunto de condies clnicas decorrentes do comprometimento do sistema nervoso perifrico em virtude da hiperglicemia e da insuficincia da microvasculatura decorrentes do prprio diabete. As manifestaes clnicas so diversas podem incluir desde parestesia de extremidades, perda de trofismo muscular, perda de reflexos, dores semelhantes s neuralgias herpticas, alteraes de sensibilidade e manifestaes do sistema nervoso autnomo. O tratamento destas condies sintomtico. P diabtico: Trata-se de uma complicao decorrente da neuropatia diabtica. Nesta condio ocorre a ulcerao da regio plantar do paciente correspondente s reas de maior traumatismo. O paciente traumatiza algumas regies do p sem perceber, pois a neuropatia j instalada no permite que este tenha sensao dolorosa. Como conseqncia temos portas de entrada para infeces que se instalam rapidamente facilitadas pela queda imunolgica prpria do diabete e pelo comprometimento circulatrio local.

10 Estes quadros evoluem muito freqentemente com gangrena necessitando de amputao. O p diabtico pode ser evitado com medidas profilticas como a realizao do teste do monofilamento de Semmes Weinstein de 10g. Condies Associadas ao diabete: HAS (principalmente nos casos de DM 2) Obesidade (DM 2) Dislipidemias (elevao dos triglicrides e VLDL, diminuio do HDL, e muitas vezes aparecimento de LDL mais denso e aterognico embora os nveis mantenham-se prximos da normalidade) principalmente em DM 2

O tratamento da hipertenso em DM pode ser feito atravs do uso de medicamentos como iECA (contra indicado em pacientes que apresentam nefropatia avanada com hipercalemia), diurticos tiazdicos em baixas doses (podem agravar a hiperglicemia e a dislipidemia), bloqueadores (cuidado com pacientes com predisposio hipoglicemia). Outras drogas como os antagonistas dos receptores de angiotensina II, bloqueadores adrenrgicos e vasodilatadores no possuem efeitos metablicos adversos. Os inibidores de canais de clcio no so muito eficazes na reduo dos riscos cardiovasculares nestes doentes. O tratamento das dislipidemias pode ser efetuado com o uso de estatinas*, fibratos*, resinas seqestradoras de sais biliares, cido nicotnico (cuidado com os pacientes que apresentam nveis glicmicos muito elevados), cidos graxos 3 e mesmo TRH em mulheres no climatrio.