PROBLEMAS MS EN LOS CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA

FRECUENTES

INTRODUCCIN Los cuidados de una traqueostoma comportan con frecuencia algunos problemas que requieren que la enfermera a cargo del traqueostomizado tenga gran habilidad en la realizacin de los mismos y sepa actuar de manera eficaz y rpida ante las situaciones conflictivas. En este trabajo, intentamos recopilar las soluciones que pensamos pueden ser ms eficaces ante los problemas que se dan con mayor frecuencia en este tipo de pacientes. HISTORIA DE LA TRAQUEOTOMA Al hacer revisiones histricas encontramos referencias de la traqueotoma en los tratados mdicos ms antiguos, como el Papiro de Eber, de los egipcios (1.500 a. de C.) y el Rig Veda, de la poca hind (1.000 a. de C.). Cuenta una leyenda, que Alejandro Magno salv de morir asfixiado a uno de sus soldados, que haba aspirado un fragmento de un hueso de carne, hacindole una incisin en la garganta con la punta de su espada. Galeno se refiere a la traqueotoma utilizando trminos como arteria, aspra o broncus para referirse a la trquea. Fabricius de Acquapende (1537 - 1619) describe claramente el procedimiento de una traqueotoma Sin embargo, hasta mediados del siglo XIX, y a causa de la terrible epidemia de difteria, que asol Europa y Estados Unidos, la traqueotoma no se puso en prctica de manera generalizada, demostrando su utilidad, e incorporndose al arsenal de las tcnicas quirrgicas de empleo regular en la Medicina moderna. Armand Trousseau (1801 - 1867) describe 200 traqueotomas en enfermos afectos de difteria 50 de los cuales consiguieron sobrevivir. CAUSAS Y TCNICA DE LA TRAQUEOTOMA Indicaciones: Obstruccin respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta, secundaria a edema local (infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos. Intubacin prolongada. Retenciones respiratorias con aspiraciones frecuentes y neumonas de

repeticin. Reduccin del

espacio

muerto

en

insuficiencia

respiratoria

crnica.

Traqueotoma de urgencia Se realiza ante una dsnea severa cuando no es posible la intubacin y cuando, de no llevarse a cabo, se prev una parada cardio-respiratoria. Dado el carcter de urgencia, lo importante es tener acceso a la va area por debajo de las cuerdas vocales en el menor tiempo posible, sin atender a normas de esterilizacin, hemostasia o anestesia. Traqueotoma reglada Indicacin diferida: pacientes intubados, ciruga electiva con anestesia local o general segn el caso. Tcnica quirrgica Colocacin del paciente en decbito supino en hiperextensin cervical con un rodillo debajo de los hombros para la adecuada exposicin de la trquea. Retrasar la colocacin en esta posicin hasta que todo est preparado, para evitar la reagudizacin de la dsnea del paciente. Infiltracin con abbocath n 20 de zona de incisin y despus, una vez abierta la piel, en profundidad a nivel de la musculatura prelarngea. Localizacin de las estructuras larngeas y traqueales mediante palpacin: fijando la laringe con los dedos 1 y 3 de la mano izquierda y palpando con el ndice de la otra mano el cartlago tiroides con su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales. Incisin horizontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal, lo suficientemente amplia para permitir una exposicin adecuada ( 6 cm ). Incisin de tejido subcutneo y msculo cutneo con diseccin superior e inferior hasta exponer los msculos esternohioideos. Identificacin de la lnea alba y de las venas yugulares anteriores. Seccin con bistur n 15 del rafe medio y diseccin de la musculatura prelarngea, que traccionar lateralmente el ayudante mediante dos separadores, sin desplazar la trquea de lnea media. Hemostasia con electrocoagulacin de pequeos vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores. Localizacin de lnea alba, lnea entre la musculatura prelarngea de cada lado. Sin lateralizarse en la diseccin, la hemorragia es mnima. Palpacin de la trquea tras diseccin digital: localizar el cricoides y descender

hacia los primeros anillos traqueales. Identificacin del istmo tiroideo y diseccin con tijera roma, seccin vertical y colocacin de dos pinzas de Crile de forma paralela y en situacin paramediana. Ligadura transfixiante utilizando aguja curva y sutura reabsorbible tipo dexon 2/0. Localizacin del 2 y 3er anillos traqueales. Instilacin de anestesia local. Se prepara un aspirador, ya que la apertura de la trquea conlleva habitualmente expulsin de secreciones y aspiracin de sangre. Se comprueba que el baln de la cnula que se va a utilizar funciona adecuadamente. Seccin vertical en H de la trquea o flap inferior suturado o no con seda 3/0 a piel, para facilitar el cambio de cnula. Introduccin de la cnula tipo portex / shiley del n 6 a 8 segn el calibre de la luz traqueal. Inflado del baln de la cnula. Hemostasia y cierre de la herida. Complicaciones Neumotrax. Mediastinitis. Hemorragia masiva Fstula de la traqueotoma:

por

erosin

del

tronco

braquioceflico. traqueoesofgica.

DIFICULTADES EN EL CAMBIO DE CNULA Para proceder a un cambio de cnula, es recomendable disponer siempre de: una fuente de iluminacin, un rinoscopio de pala larga, un sistema de aspiracin de secreciones y por supuesto, una cnula con mandril o fiador. Colocacin de la cnula Se introduce la nueva cnula con el mandril, sujetndola con los dedos ndice y pulgar por la placa frontal, introduciendo el primer tercio de la misma con una inclinacin de unos treinta grados en forma lateral, dndole despus una rotacin hasta conseguir la perpendicularidad con el eje traqueal, en cuyo momento, se introduce la cnula en su totalidad, sin necesidad de presionar excesivamente, de lo contrario se inicia nuevamente la maniobra. Una vez introducida la cnula se retira el mandril y en su lugar se introduce la cnula interna.

Se coloca una gasa sujetada por una cinta delante de la cnula para proteger la penetracin de cuerpos extraos y evitar que entre el aire directo a trquea. Cierre del traqueostoma por desplazamiento de la incisin traquea l Durante el 2 tiempo de la deglucin (fase farngea) la laringe y la trquea se elevan por el movimiento hacia arriba y adelante del hueso hioides, debido a la contraccin de los msculos extrnsecos de la laringe ( digstrico, estilohioideo, estilofarngeo, tirohioideo y geniohioideo). Si despus de retirar la cnula el paciente deglute saliva, la estructura traqueal se desplaza hacia arriba, por lo que es posible que no coincida la incisin de la trquea con la de la piel, en este caso indicaremos al paciente que trague saliva; con ayuda del rinoscopio mantenemos abierta la incisin de piel y cuando aparezca la apertura traqueal introducimos el rinoscopio que nos mantendr abierta la va area, permitindonos colocar la cnula. Tope por cartlago traqueal Al realizar una traqueotoma generalmente se practica una incisin vertical en H de la trquea, en ocasiones pude ocurrir que la punta del anillo cartilaginoso se protusione o proyecte hacia delante al retirar la cnula para cambiarla. Cuando intentamos colocar la cnula de nuevo, el borde posterior de la misma o el baln en caso de llevarlo, chocan con el cartlago impidiendo la penetracin de la cnula. En este caso intentaremos colocar la cnula rotndola hacia el lado donde se protusiona el cartlago a fin de sortear el obstculo, si continuamos encontrndonos con el stop, utilizaremos un rinoscopio de pala larga con el fin de separar el cartlago; introduciremos luego la cnula entre las palas del rinoscopio. Cierre del traqueostoma por decanulacin accidental La salida o expulsin fortuita de la cnula se produce casi siempre por una fijacin inadecuada o por manipulacin de la misma por el paciente. Para prevenir esta complicacin, es importante sujetar firmemente la cnula al cuello con una cinta o venda de gasa y mantener vigilancia continua en los pacientes agitados o semiconcientes. Este hecho ocurre ms raramente a partir del 8 da despus de la intervencin ya que en este momento est tunelizado el trayecto traqueocutneo. Los intentos para colocar de nuevo la cnula pueden producir una falsa va,

quedando obstruido el tracto respiratorio. Ante una decanulacin accidental es recomendable: 1.Actuar con rapidez. 2.- Recolocar la cnula con ayuda de un mandril o fiador. 3.- Si se ha cerrado la incisin traqueal, abrirla con la ayuda de un rinoscopio de pala larga. Cuello obeso, dificultad en llegar a la trquea Los cambios de cnula en pacientes obesos, pueden resultar difciles, puesto que el espacio que existe entre la incisin de piel y la trquea puede ser considerable, hasta el punto, que las cnulas de medidas convencionales tienen una longitud insuficiente para llegar a la trquea. Siendo adems, dificultoso deslizar la cnula por el llamado tnel traqueal, que se encuentra alargado por el volumen de las estructuras pretraqueales, (tejido subcutneo, panculo adiposo, msculo cutneo, msculos pretraqueales ) En este caso es recomendable: 1.- Disponer de una cnula con la longitud suficiente para llegar al interior de la estructura traqueal. 2.- Visualizar el orificio traqueal mediante una buena iluminacin. 3.- Introducir una sonda de nlaton por el traqueostoma hasta llegar a la luz traqueal, colocaremos la cnula deslizando la sonda por su interior, sirvindonos de gua y evitando a la vez la creacin de una falsa va. CONTROL DE LA PRESIN DEL BALN EN CNULAS DE SILICONA El calibre de la cnula ser el mayor posible que admita la luz traqueal, permitindose as, la mejor distribucin de la presin del manguito sobre la pared traqueal y parece ser, que disminuye la incidencia de complicaciones. Control con manmetro Existen manmetros para la medicin de la presin del baln, su utilizacin depender de las instrucciones de cada fabricante, pero es importante recordar que la presin de un baln de baja presin de una cnula, no debe exceder de 10 mm de Hg o de 25 cm. de agua, puesto que se considera que es la presin suficiente para sellar la trquea y a su vez no produce lesiones por hiperpresin. Control con esfigmomanmetro (columna de mercurio) Si no disponemos de un manmetro para medir la presin del baln, sta puede

determinarse con la ayuda de un esfigmomanmetro, una jeringuilla y una llave de tres pasos. Conectaremos un extremo de la llave a la vlvula Leer del baln, en el otro extremo la jeringuilla y en el paso restante el tubo del esfigmomanmetro. Inyectaremos aire hasta que el manmetro nos marque una presin de 10 mm de Hg. En ningn caso esta presin debe ser superior a los 15 mm de Hg, para evitar una isquemia de la mucosa traqueal que comportara lesiones importantes de la misma. Problemas de hiperpresin (lesin traqueal) La hiperpresin del baln puede producir una isquemia de la mucosa traqueal dando lugar a la aparicin de lceras por presin, pudindose llegar a la necrosis de dicha mucosa. Siempre que sea posible, es recomendable deshinchar el baln 5 minutos cada 2 horas aproximadamente. Hipopresin (aspiracin de secreciones) Cuando la presin del baln es insuficiente, se aspiran las secreciones pudiendo producirse una neumona. Para detectar una fuga alrededor del baln, colocamos un fonendoscopio sobre el cuello del paciente, a un lado de la trquea y auscultamos la posible presencia de burbujeo, que nos indicar el paso de aire por la parte externa de la cnula. FORMACIN DE UN TAPN MUCOSO Y SU PROFILAXIS Cuando se realiza una traqueotoma, se elimina el paso del aire por la nariz, lo que supone la anulacin de las funciones de humidificacin, calentamiento y filtrado del aire que respiramos y que son de una importancia considerable para el intercambio de gases a nivel alveolar, as como para una correcta produccin de moco traqueal. Adems, todo ello conlleva una inhibicin de los cilios vibrtiles de la mucosa traqueal, responsable del acmulo de secreciones, que por otra parte se secan con facilidad, contribuyendo a la formacin de cilindros y acmulos de moco. Todo ello desencadena una mayor produccin de mucosidad ms densa y adherente que da lugar a la formacin del tapn mucoso, pudiendo desencadenar un estmulo del reflejo tusgeno, dando lugar a accesos de tos, a veces de manera violenta y continuada. Estos trastornos son por lo general transitorios y su duracin depende de la adopcin de determinados cuidados o medidas para aumentar la fluidez del moco, y de la rapidez con que se instaure el proceso de adaptacin, que est

condicionado PROFILAXIS

por

factores

individuales

de

cada

traqueostomizado.

Hidratacin del paciente El mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser el mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente, puesto que una mucosidad pobre en agua es difcil de expectorar y forma taponamientos. Para ello, el paciente debera tomar de 2 a 3 litros de lquidos da ya sea por va oral, intravenosa o por sonda nasogstrica. Hay que tener en cuenta que en ciertos pacientes, no es recomendable un aporte excesivo de lquidos, como es el caso de: Insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar, ictus o traumatismos craneales que pueden presentar un aumento de la presin intracraneal. Humidificacin del medio ambiente Una humedad adecuada del medio ambiente es de gran importancia, ya que la calefaccin en invierno y los acondicionadores en verano, resecan el aire y descompensan el grado de humedad. Si a sto le aadimos la eliminacin de las funciones fisiolgicas de la nariz, puesto que el paciente respira directamente por trquea, estamos favoreciendo la aparicin de tapones mucosos. Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores de medio ambiente, existen diferentes tipos: los ms comunes son los que proporcionan una emisin contnua de vapor de agua. Pero son ms eficaces y menos molestos los nebulizadores ultrasnicos que actan micronizando el agua y generando vapor fro. Durante el perodo postoperatorio inmediato, se utilizan generalmente aerosoles. Con la humidificacin se mantienen las secreciones del paciente fluidas, pudiendo movilizarse con facilidad, evitndose as su acmulo. Fisioterapia respiratoria Es til para obtener una movilizacin del moco traqueobronquial, por medio de drenaje postural, percusiones y vibraciones, ejercicios respiratorios, maniobras expectorantes (tos). Tambin es importante, que el paciente cambie de posicin frecuentemente en la cama, as como indicarle que respire profundamente para evitar complicaciones pulmonares. Dependiendo del nivel de actividad del paciente, resulta conveniente que camine durante 5 minutos

cada

hora.

Tratamiento con mucolticos Frmacos que disminuyen la hiperviscosidad de las secreciones, mejoran la actividad ciliar y regulan la secrecin de mucosidad. Segn su accin mucocintica, pueden clasificarse como: Mucolticos, mucorreguladores y secretomotores. EXTRACCIN DEL TAPN MUCOSO En el postquirrgico, suele haber abundantes secreciones traqueobronquiales que el paciente podr expulsarlas por s slo por medio de la tos. Si la densidad y viscosidad del moco es muy elevada y es incapaz de expectorar, le ayudaremos por medio de aspiraciones traqueales. En ocasiones el acmulo de moco, junto con los micro sangrados de la mucosa consecuentes a las aspiraciones reiteradas, llega a formar un tapn mucoso que obstruye la luz traqueal. Aparece distrs respiratorio acompaado de un silbido caracterstico con la respiracin y se observa un mnimo flujo de aire. Ante esta situacin, instilaremos directamente en trquea 2 ml de suero fisiolgico, que estimula el reflejo tusgeno a la vez que ayuda a despegar y fluidificar el tapn mucoso. Si el tapn no se expulsa por medio de la tos, retiraremos la cnula, teniendo a mano un rinoscopio de pala larga para evitar un posible cierre del traqueostoma. Si el tapn no ha salido con la cnula externa, utilizaremos una fuente de luz para examinar dentro del estoma traqueal. Si se visualiza el tapn de moco cerca del estoma, intentaremos extraerlo cuidadosamente con unas pinzas, evitando lesionar la mucosa traqueal. Repetiremos el procedimiento de instilar suero fisiolgico y si a pesar de ello no se expulsa el tapn, recurriremos a la aspiracin traqueal.

Aspiracin traqueal Las aspiraciones no deben realizarse en forma sistemtica, slo cuando sea necesario, evitndose as la aparicin de efectos secundarios y molestias innecesarias para el paciente. Es conveniente explicar este procedimiento antes de su realizacin, ya que la aspiracin puede tener un efecto aterrador para el traqueostomizado, a causa de las molestias que implica. Una explicacin clara, le dar confianza y disminuir los temores al comprender su utilidad.

Las aspiraciones sern profundas (15 a 20 ctm.), con una duracin inferior a 15 segundos y una fuerza de succin mxima de 110 mm Hg La sonda de aspiracin debe ser de un dimetro inferior a la mitad del dimetro de la cnula. Se tendr especial cuidado al aspirar a aquellos pacientes cuya patologa comporta un riesgo: Asmticos agudos, varices esofgicas, infarto de miocardio, epistaxis. Efectos secundarios de una aspiracin traqueal La aspiracin es muy beneficiosa en el cuidado de los traqueostomizados, pero no est exenta de riesgos importantes. Por esta razn, no debe aspirarse al paciente innecesariamente, si ste puede expectorar dejaremos que realice por s slo la limpieza de las vas areas. Las complicaciones ms usuales son: Traquetis Las aspiraciones frecuentes irritan la mucosa traqueal, pudiendo llegar a producir lesiones y sangrado de la misma. Si el paciente desarrolla una traquetis no lo aspiraremos ms all de la cnula, a menos que sea absolutamente necesario (como es el caso de una obstruccin de la va area). Humidificar la va area instilando suero fisiolgico, estimula el reflejo tusgeno y el desplazamiento ascendente de las secreciones a lo largo de la trquea. Hipoxia Se produce al impedir la llegada de aire a los alveolos pulmonares por aspiracin del aire traqueal juntamente con las secreciones. Por lo que en ocasiones puede ser necesario preoxigenar al paciente (5 a 6 aspiraciones con oxgeno al 100%) Como medida adicional para disminuir la hipoxia aspiraremos rpidamente (10 segundos) Arritmias e hipotensin La hipoxia miocrdica ms la estimulacin del nervio vago cuyos receptores tapizan el rbol traqueal, puede provocar arritmias y bradicardia y favorecer la hipotensin. Atelectasias La alta presin negativa durante la aspiracin puede provocar colapso alveolar. Para evitarlo, el dimetro de la sonda de aspiracin nunca debe ser superior a

la mitad del dimetro de la cnula. COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA TRAQUEOTOMA La higiene y la atencin a los traqueostomizados parecen vitales para prevenir la mayor parte de los problemas que puedan presentarse. Todos los autores coinciden, y de forma especial, en remarcar con insistencia la importancia de los cuidados de rutina o habituales en los traqueostomizados. Tambin nos recomiendan comprobar sistemticamente una serie de puntos, al realizar estas maniobras diarias, como seran: la colocacin correcta de la cnula, su correcta permeabilidad, la indemnidad del manguito, el estado del estoma, los posibles sangrados, el enfisema subcutneo... HEMORRAGIA Se considera que el sangrado no debiera aparecer una vez transcurridas las 6 primeras horas del postoperatorio. Actuacin En el caso de que ste aparezca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compresin de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectu la intervencin. - Colocaremos una cnula con baln si no la lleva y lo hincharemos, aspiracin. Valorar la cantidad de sangrado. - Si el punto de sangrado es visible, presionar sobre el mismo. Tranquilizar al paciente. Es de inters el estudio de posibles alteraciones de la coagulacin. Prevencin No forzar la introduccin No tirar de las gasas pegadas a

de la la incisin

cnula. traqueal

INFECCIN DEL ESTOMA Definimos sta como celulitis o exudado purulento del estoma. Es una de las complicaciones ms frecuentes, existen estadsticas que muestran porcentajes de un 18% de infecciones del traqueostoma en traqueostomizados. Se identifica por: Drenaje purulento de olor ftido alrededor del traqueostoma, puede haber febrcula, dolor local, malestar general, leucocitosis etc. Actuacin - Colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la aspiracin de secreciones.

- Limpieza frecuente de la herida quirrgica con solucin antisptica. Cambio frecuente de las gasas. Cultivo de las secreciones. Prevencin Mantener la herida quirrgica seca y asptica, utilizar tcnicas estrictamente estriles para cualquier manipulacin. ENFISEMA SUBCUTNEO Producido por la fuga del aire desde la trquea hacia los tejidos blandos adyacentes. Las causas ms frecuentes suelen ser: Una incisin traqueal demasiado grande, una obstruccin que dificulte la salida de aire a travs de la cnula, una cnula mal colocada o la rotura de un punto de sutura. Se identifica por la aparicin de un edema, localizado alrededor de la incisin traqueal que puede extenderse por el cuello y cara, se caracteriza por la presencia de crepitacin a la presin, tomando un aspecto ms impresionante que grave. Si el enfisema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal. Suele presentarse en las traqueotomas, en rara ocasin se da en laringectomas totales. Actuacin - Colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la contnua difusin de aire a travs del tejido subcutneo - Realizar presiones con deslizamiento, en direccin al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminacin del aire. Prevencin Para evitar la formacin de enfisemas subcutneos: Utilizaremos siempre cnulas del tamao adecuado y mantendremos limpia y permeable la cnula interna. COLOCACIN INCORRECTA DE LA CNULA En todos los casos, identificaremos la colocacin incorrecta de la cnula por: Dificultad al introducirla - El paciente respira mal y puede hablar con la cnula destapada. - Dolor por creacin de una falsa va, o lesin de los tejidos al forzar la canulacin. Prevencin

Ante cualquiera de estos sntomas la actuacin ms adecuada es: - Visualizar bien el orificio traqueal con buena iluminacin antes de introducir la cnula. - Usar un rinoscopio si se precisa para ayudar a recanular. No forzar la entrada de la cnula. Sujetar bien la cnula al cuello. - Comprobar si el paciente es capaz de hablar con la cnula destapada. Fijar con firmeza la cnula al cuello.

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