TRASTORNO PSICTICO REPORTE DE CASO

INDUCIDO

POR

CANNABIS

Ramiro Bonilla Mdico Psiquiatra. Docente de Posgrado de la Ctedra de Psiquiatra Adultos, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario. Miembro Titular de la Asociacin de Psiquiatra de Rosario. Coordinador Docente de NEPSI Neurociencias Hospital Espaol, Sarmiento 3150, Rosario, CP 2000 ramirobonilla@yahoo.com.ar RESUMEN: El consumo de cannabis ha venido experimentando en aos recientes una creciente tolerancia social, tanto en pases desarrollados como en aqullos en vas de desarrollo. Este fenmeno puede explicarse en parte por cierta percepcin popular de la marihuana como droga blanda. Sin embargo, el hallazgo constante de una asociacin entre su consumo y sntomas esquizofreniformes invita a pensar que el azar es una explicacin poco probable. Los hallazgos del presente trabajo sugieren la preexistencia de anomalas subclnicas en regiones clave del sistema lmbico sumadas a cambios neuroplsticos en el sistema cannabinoide secundarios al consumo crnico de cannabis como factores de riesgo para el desarrollo del Trastorno Psictico Inducido por Cannabis (DSM IV TR). OBJETIVOS: Establecer posibles correlaciones entre el consumo crnico de cannabis y el desarrollo de Trastorno Psictico inducido por cannabis; investigar otros factores de riesgo predisponentes; formular hiptesis fisiopatolgicas que motoricen investigaciones futuras; aportar argumentos cientficos que contribuyan a desmitificar al cannabis como droga blanda. METODOLOGA: Reporte de caso. Diagnstico psicopatolgico (DSM IV - TR). Bsqueda bibliogrfica y anlisis crtico de la evidencia INTRODUCCIN El consumo de cannabis ha venido experimentando en aos recientes una creciente tolerancia social, tanto en pases desarrollados como en aqullos en vas de desarrollo. Este fenmeno puede explicarse en parte por cierta percepcin popular de la marihuana como droga blanda. Sin embargo, el hallazgo constante de una asociacin entre el consumo de cannabis y sntomas esquizofreniformes sugiere que el azar es una explicacin poco probable (2, 7, 13). Ciertos estudios informan que a menudo el consumo de cannabis precede a la psicosis. Andreasson et al (1987) (2) condujeron un estudio prospectivo de 15 aos (n = 50.465) donde se constat que los individuos que haban consumido cannabis a los 18 aos contaban con una probabilidad 2.4 veces mayor de que se les diagnosticara esquizofrenia, en comparacin con sujetos control; el riesgo de dicho diagnstico se incrementaba con la frecuencia del consumo. Zammit et al (2002) (2) observaron una relacin dosis dependiente entre la frecuencia del
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consumo de cannabis en el momento inicial y el riesgo para esquizofrenia durante el seguimiento en un estudio prospectivo de 27 aos. Estos resultados fueron replicados por Van Os et al (12), Henquet et al (5), Arseneault et al (1), Ferguson et al (4) y verificados en un metaanlisis realizado por Moore et al (10). Aunque la existencia de una psicosis cannbica especfica es controvertida, algunos autores afirman que entre los consumidores con vulnerabilidad a desarrollar cuadros psicticos, esta sustancia puede inducir sntomas psicoticomimticos transitorios que imitan la fenomenologa de la esquizofrenia. Dicho cuadro aparece poco despus del consumo, y suele remitir a las 24 hs., aunque se han descrito casos en que se han prolongado por ms de diez das. El mismo se caracteriza por despersonalizacin, delirios paranoides, ideas de grandeza, alteraciones de la sensopercepcin (ilusiones, distorsin temporal, alucinaciones visuales y/o auditivas), desorganizacin del pensamiento, ansiedad, labilidad emocional, desorientacin y amnesia lacunar del episodio (7, 8). Los hallazgos del presente trabajo sugieren la preexistencia de anomalas subclnicas en regiones clave del sistema lmbico sumadas a cambios neuroplsticos secundarios al consumo crnico de cannabis como factores de riesgo para el desarrollo del Trastorno Psictico Inducido por Cannabis. REPORTE DE CASO Paciente de gnero masculino, de 19 aos de edad, que presenta cuadro psicopatolgico de inicio agudo caracterizado por humor elevado, descenso del juicio crtico, ideacin paranoide (cree estar dentro de la Matrix, donde todos sus movimientos son monitoreados), tendencia a la hiperactividad, menor necesidad de descanso, irritabilidad, mayor sociabilidad de lo habitual, taquipsiquia, ideas de grandeza y desorganizacin del comportamiento. El cuadro se desarrolla en enero de 2009, estando el paciente de vacaciones en una ciudad balnearia, dentro de las 24 - 48 hs. posteriores al consumo de importantes cantidades de cannabis. Recibe el diagnstico de Trastorno Psictico Inducido por Cannabis con Ideas Delirantes (DSM IV-TR). Los sntomas se extienden por 4 semanas, y remiten progresivamente con tratamiento psicofarmacolgico ambulatorio con Olanzapina 15 mg/d y Divalproato de Sodio 1000 mg/d. Como nico antecedente refiere consumo de un porro/dia desde la adolescencia. Dada la restitucin ad integrum y considerando que se trataba de un 1er episodio sin otros antecedentes personales ni familiares, recibe el alta farmacolgica luego de 14 meses de tratamiento. Permanece estable y sin consumir sustancias durante un ao. En mayo de 2011, hayndose en el extranjero, es encontrado por la polica vagando desnudo por la calle, presentando agitacin psicomotriz con heteroagresividad al intentar ser reconducido por las fuerzas del orden. Es ingresado al Servicio de Urgencias de un hospital, donde refiere insomnio de 4 das de evolucin, y se constatan aspecto desaseado, heridas en mano derecha y araazos en zona pectoral, aceleracin del pensamiento, desorientacin en tiempo, parcialmente orientado en espacio y persona, perplejidad, labilidad atencional, contacto de aspecto psictico, desorganizacin del comportamiento, humor levemente expansivo e ideacin delirante megalomanaca (no comprende el idioma de sus interlocutores, por lo que concluye ser Jesucristo en el cielo). Un dosaje urinario para cannabinoides a
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los 3 das del ingreso arroja resultado positivo. Es nuevamente diagnosticado como Trastorno Psictico Inducido por Cannabis con Ideas Delirantes y recibe la misma teraputica psicofarmacolgica que en su 1er episodio. El cuadro presenta buena respuesta y remite progresivamente. Recibe la externacin al mes del ingreso. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS - RESONANCIA MAGNTICA CON ESPECTROSCOPA (11/08/11): este estudio revela reduccin del espesor del tercio posterior de cuerpo calloso previo al esplenio, el cual se encuentra ms cado de lo habitual; pilares del trgono descendidos sobre el tlamo; asimetra en longitud y morfologa de surcos paramedianos (verticalizado el derecho), con asimetra de los ncleos amigdalinos (menor volumen derecho); espectroscopa de TE corto en corteza cingulada anterior (CCA): descenso del NAA, aumento de glutamina y glutamato; espectroscopa en hipocampos (HC): aumento de glutamina-glutamato y mioynositol sin descenso del NAA. La interpretacin de este sndrome imagenolgico en el contexto de la clnica del paciente, sugiere la existencia de anomalas estructurales en regiones crticas del sistema lmbico (A e HC derechos), con un posible correlato funcional (vulnerabilidad), as como la presencia de un proceso citotxico a nivel de la CCA y de ambos HC al momento del estudio. DISCUSIN En aos recientes se han intentado desarrollar modelos farmacolgicos con el fin de explicar la etiopatogenia de los Trastornos Psicticos Inducidos por Drogas. Cada uno de ellos tiene como representante alguna de las sustancias psicoactivas capaces de inducir sntomas psicticos. Los 5 modelos actualmente aceptados son: el serotonrgico (basado en los efectos del LSD, psilocibina y mescalina), el dopaminrgico (postulado a partir de las anfetaminas y la cocana), el glutamatrgico (descripto a partir de la fenciclidina y ketamina), el gabargico (representado por el alcohol) y el cannabinoide (establecido a partir de los efectos del cannabis) (8). Se denomina endocannabinoides a un grupo de molculas endgenas con actividad lipoflica, que intervienen en la sntesis de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos (9). Se han identificado cuatro: la anandamida, el 2-araquidinilglicerol (2AG), la noladina y la virodhamina. Estas molculas ejercen sus efectos interactuando con receptores especficos. Al presente, se han identificado dos subtipos de receptores cannabinoides: el R-CB2 (perifrico) y el R-CB1 (central). Este ltimo es de tipo presinptico, se encuentra en axones y terminales nerviosas y se expresa con mayor densidad en CPF, CCA, HC, hipotlamo y cerebelo. ste receptor mediara los efectos inhibitorios del 9-THC, principal metabolito psicoactivo del cannabis, sobre la liberacin de acetilcolina, aminocidos y monoaminas mediante dos procesos: DSI (depolarization-induced suppression of inhibition) y DSE (depolarization-induced suppression of excitation), gatillados por influjo de Ca2+. Resultara as una modulacin rpida de la neurotransmisin a travs de un sistema de sealizacin retrgrado que puede influir sobre sinapsis en un radio de 40m de dimetro (6). De esta manera, la inhibicin de interneuronas gabargicas del ATV, mediada por los efectos del 9-THC sobre el
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R-CB1, derivara en la desinhibicin de neuronas dopaminrgicas que proyectan por la via mesolmbica, lo que a su vez determinara un aumento de la liberacin de DA en el NAc. Existe cierta evidencia de que la disfuncin del R-CB1 podra contribuir a la fisiopatologa de sntomas esquizofreniformes (3). Sera necesaria una exposicin prolongada al cannabis para una desensibilizacin de este receptor, que ya no contrarrestara los efectos mediados por receptores dopaminrgicos D2, lo que a su vez conducira a una disregulacin de la actividad dopaminrgica mesocorticolmbica, responsable de sntomas psicticos positivos y negativos (8). Esta hiptesis parece ser plausible como explicacin de reacciones psicticas breves, pero muestra algunas limitaciones para explicar descompensaciones que se extienden das y hasta semanas despus de la ltima dosis de cannabis. Es aqu donde, a partir de la clnica y del sndrome imagenolgico del caso, nos parece necesario retomar la hiptesis de una vulnerabilidad preexistente en regiones del sistema lmbico. Zieher (2009) afirma que la desinhibicin hipocampal desempeara un papel especial en la estimulacin del estado hiperdopaminrgico subcortical, por lo que se ha implicado a esta regin con la fisiopatologa de la esquizofrenia y en formas de psicosis no esquizofrnica. La activacin artificial del subculum, alega este autor, sera suficiente para incrementar la activacin dopaminrgica en el ATV y liberar DA. Estos efectos son revertidos al desactivar el subculum, lo que sugiere que una disregulacin del HC sera necesaria para producir el estado de hiperdopaminergia subcortical. A su vez, la disregulacin hipocmpica sera secundaria a trastornos en las vas de sealizacin glutamatrgica. Estudios recientes sugieren que el glutamato no estara siendo liberado en menores cantidades, sino que seran R-NMDA anmalos los que generaran la hipofuncin. Las causas de esta ltima pueden ser variadas, dado el gran nmero de genes involucrados en los sntomas esquizofreniformes (14). Por ltimo, se sabe tambin que algunos endocannabinoides reducen la liberacin de glutamato en HC, NAc, A y CPF (8). Una explicacin satisfactoria de los episodios psicticos prolongados inducidos por cannabis se hara entonces posible al integrar el modelo cannabinoide con el de la hipofuncin NMDA. As, existiran al menos dos vias neurobiolgicas que conduciran a una prolongada hiperdopaminergia subcortical: 1. la fragilidad subclnica del sistema de sealizacin glutamatrgico derivada de R-NMDA disfuncionales, y 2. los cambios neuroplsticos inducidos por el uso crnico de cannabis mediados por R-CB1 desensibilizados. CONCLUSIN Los resultados del presente trabajo invitan a considerar la preexistencia de anomalas en regiones clave del sistema lmbico sumadas a cambios neuroplsticos secundarios al consumo crnico de cannabis como factores de riesgo para el desarrollo del Trastorno Psictico Inducido por Cannabis. Los datos epidemiolgicos que sealan el gnero masculino y el inicio del consumo de cannabis a edades tempranas como otros factores de riesgo para el desarrollo de cuadros esquizofreniformes se verifican en el caso presentado.
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Quedan ms all de la capacidad de respuesta del presente trabajo importantes interrogantes, tales como la duracin del tratamiento psicofarmacolgico, la eleccin del frmaco o la vulnerabilidad cruzada a otras sustancias de abuso. Sin embargo, nuestros hallazgos ponen en evidencia la necesidad de realizar estudios experimentales y observacionales a mayor escala que permitan verificar las hiptesis enunciadas, comprender en mayor profundidad la relacin entre el consumo de cannabis y cuadros esquizofreniformes, como tambin la puesta en marcha de programas sanitarios para la poblacin general, y sobre todo para grupos de riesgo, que contribuyan a desmitificar la percepcin del cannabis como droga blanda y hagan visible su relacin con el aumento de la probabilidad de padecer cuadros psicticos esquizofrnicos y no esquizofrnicos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Arseneault L, Cannon M, Poulton R et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002; 325: 1212-3 2. Degenhardt L, Hall WD. Cannabis usage and risk of developing Psychotic Disorder. World Psychiatry 2008; 7:68-71 3. DSouza C et al. Cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications for schizophrenia. Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004. 4. Fergusson DM, Horwood JL, Swain-Campbell NR. Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med 2003; 33:15-21. 5. Henquet C, Krabbendam L, Spauwen J et al. Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ 2004; 330-11. 6. Iversen L. How cannabis works in the brain. Marijuana and madness, Cambridge Univ Press, 2004 7. Kaplan HI, Sadock BJ, Greeb JA. Trastornos relacionados con el cannabis. Sinopsis de Psiquiatra 1996; 12.5: 432-36. 8. Marn M, Lpez J, Martnez I, Ponce G, Rubio G. Trastornos psicticos inducidos por drogas. Tratado sobre patologa dual 2010; 10: 319-333 9. Mechoulam R et al. The cannabinoid system: a chemists point of view, 2004 10. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-28. 11. Rutten BPF, Van Os J. Epigenetic Epidemiology of Psychiatric Disorders. Schizophrenia Bulletin 2008, Volume 34, Issue 6, Pp. 1066-1082.

12. Van Os J, Bak H, Hanssen M et al. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population based study. Am J Epidemiol 2002; 156: 319-27. 13. Verdoux H. Cannabis and psychosis proneness. Marijuana and Madness, Camb Un Press, 2004. 14. Zieher LM. Actualizacin en la patofisiologa de la esquizofrenia desde la perspectiva de la neurociencia de sistemas. Tratado de psicofarmacologa y Neurociencia 2009 Vol I; 5: 73-88

IMGENES 1. Sagital SPGR

Reduccin espesor sector posterior de cuerpo calloso,previo al esplnio el cual se encuentra mas cado de o habitual.

Coronal STIR. Asimetra del fornix

Axial SPGR. Asimetra de ncleos amigdalinos, siendo de mayor volumen el izquierdo.

Coronal STIR con grises invertidos

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Asimetra en longitud y morfologa de surcos paramedianos (verticalizado el derecho).

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Espectroscopa de TE corto en CCA. Descenso del NAA, aumento de Glutamina y glutamato.

Aumento de glutamina-glutamato y mioynositol hipocampos.

sin descenso del NAA en

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