HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

N.-..
1. - DATOS DE FILIACIN
APELLIDOS:... NOMBRES:.
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO EDAD..
DOMICILIO..
CIUDAD.. CALLE
PROFESIN Y EDUCACIN..
INSTITUCIN DONDE TRABAJA...
DIRECCIN.
ESTADO CIVIL RELIGIN. INSTRUCCIN.
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ASUMIRA EN CASO NECESARIO..
RELACIN..
DIRECCINTELFONO...

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Qu le ocurri?
Desde cundo?
A que lo atribuye?

..
..
..

(Escuetamente, anotar lo
Fundamental del motivo de consulta)

3.- FUENTES DE INFORMACIN

..
..
..
..

a) Directa, del paciente

b) Indirecta
c) Mixta
(Anotar confiabilidad)

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

Modo de inicio. Eventos desencadenantes
Evolucin del padecimiento
Complicaciones. Estado actual.
(Detalle ampliamente la sintomatologa)

5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS

a) Biolgicos

b) Psicolgicos
(Anotar pocas y resultados)

.
.................................

6.- ANTECEDENTES PERSONALES (PSICOBIOGRAFA)

a) Datos prenatales, natales,
Parto, lactancia, desarrollo
Psicomotor (deambulacin, lenguaje)

b) Enfermedades somticas en la infancia

c) Signos psicopatolgicos infantiles

(Valrese cada uno as: 0= nulo; 1= leve;.................

2= moderado; 3= marcado; 4= grave)
Aislamiento, enuresis, terrores nocturnos
Temor, timidez, sadismo, hiperactividad
Fobia escolar, conducta extravagante
Tendencia a la mentira y a los robos
..................
d) Relaciones Afectivas con los padres
durante la infancia: sobreproteccin,
celos, rechazo, dependencia,
personalidad de ellos

e) Comportamiento con hermanos

o nios allegados al paciente
actividades de grupo, actitudes
de chantaje, actitudes de lder

f)

Otros datos de la primera infancia

g) Otros datos de la edad preescolar

h) Educacin escolar: edad de inicio,

rendimiento, hbitos, comportamiento
con otros nios, comportamiento
con profesores

i)

Otros datos de la edad escolar

j)

Adolescencia: pubertad, edad de

presentacin, conflictos, juventud

hbitos, sociabilidad, rendimiento y

adaptacin en los estudios en el colegio

k) Adaptacin heterosexual a la

adolescencia (valrese cada dato

as: 1= ausente, 2= media; 3= abundante)..

curiosidad sexual, grado de informacin

actividad sexual, masturbacin

promiscuidad, desviaciones

l)

Adaptacin heterosexual en el adulto:

actividad sexual, hbitos, disfunciones
sexuales: a) del objeto; b) del acto.
trastornos de la conciencia del propio
sexo. Relaciones extramatrimoniales

m) Vida afectiva y conyugal. Matrimonio

Personalidad del cnyuge. Duracin del
noviazgo, armona, separaciones,
divorcio, hijos, personalidad de los hijos
relaciones con ellos y entre ellos.
Soltera, viudez.

n) Otros datos de la edad adulta

o) Historia laboral (valrese cada dato

De la siguiente forma: 0= nulo; 1= bajo

2= medio; 3= alto): Nivel conseguido;

Rendimiento; remuneracin econmica

Le gusta su trabajo o preferira cambiar?..........................................................................................
Estabilidad laboral: cambios de trabajo .......
p) Vida social: Intereses (religiosos;

artsticos; culturales; deportivos; etc.)

Que hace en su tiempo libre? Sintona

Social (buena o mala), contactos sociales..
(pocos o muchos), deterioro social (si/no)..
q) Clase socioeconmica. Higiene
general, condiciones de habitacin,
principales alimentos que consume
r)

..
..

Uso de sustancias (puntese:

1= espordico, 2= habitual,

3= dependencia): alcohol, marihuana

cocana, inhalantes, tranquilizantes

estimulantes, alucingenos, analgsicos

Otros frmacos

7.- PATOLOGIA ANTERIOR:

(Detallar enfermedades importantes o

posiblemente relacionadas a problema actual) ..

Averiguar sobre todo: tuberculosis, hemorragias..
diabetes, crisis convulsivas y otro tipo de ataques

Otros padecimientos neurolgicos, y psiquitricos

alergias, sfilis, otras venreas, accidentes
..
cerebrovasculares, ulcera pptica, traumatismos..
especialmente craneales, operaciones
..
En mujeres: nmero de embarazos, abortos,
..
Mortinatos, embarazos mltiples, edad monarqua...
Y menopausia.
..

8.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Trastornos psicopatolgicos en padres,
Hermanos, cnyuge, hijos, tos, abuelos,
Colaterales. Trastornos somticos de
Importancia y causas de defuncin

..
..
..
..

9.- EXAMEN PSICOLOGICO:

a) inspeccin general: aspecto general,
anomalas fsicas; vestimenta; aseo personal

..
..

b) Forma de relacin: colaboracin, reticencia,

..
Rechazo, mutismo, negativismo, agresividad
..
Sarcasmo, pegajosidad, colaboracin excesiva ..
c) Expresin y lenguaje (valrese as: 0= normal,
1= leve, 2= moderado, 3= marcado): abatimiento.
Tensin, perplejidad, suspicacia, enfado,
..
Preocupacin, verborrea, grosera u obscenidad ..
Disartria (si o no), afasia (si o no)
..
d) Estado de conciencia: lucidez, obnubilacin,
..
estupor, coma, hipervigilancia, confusin, estado.
crepuscular, onirismo, sonambulismo
..
e) Atencin: hiperprosexia, hipoprosexia, disprosexia...
distraibilidad.
..
f)

Conducta motora: Enlentecimiento psicomotor, ..

excitacin psicomotriz, catatonia, actitudes
..
anormales, alteraciones de la marcha, inquietud..

g) Comportamiento: agresivo, extravagante,

Antisocial, impulsivo, reflexivo, pasivo, aptico
Dependiente, cauteloso, quejoso, dominante
Aislamiento, riesgo o potencial suicida

..
..
..
..

h) Alteraciones del sueo: hipersomnia, dificultad

..

en conciliar el sueo, despertar frecuente; despertar...

prematuro

..

i)

Afectividad (valrese as: 0= normal,

1= leve, 2= moderado, 3= marcado): angustia ..

Ansiedad situacional, timidez, depresin, euforia..
Desesperacin, indiferencia, irritabilidad, anhedonia

j)

Sensopercepcin (Valrese as: 0= nulo; 1= leve ............

2= grave): hiperpercepcin, hipopercepcin,
..
Ilusiones, seudoalucinaciones, alucinaciones
..
(especificar) alucinosis, macropsias, micropsias

k) Pensamiento y su expresin: voz (muy baja, muy.

Alta, montona, llorosa, teatral, gritos)
..
Ritmo (lento, normal, rpido)
..
Estructura del pensamiento (Valrese as:

0= ausente; 1= leve; 2= moderado; 3= grave)

..
incoherencia, bloqueos, perseveracin, prolijidad.
fuga de ideas, mutismo, ideas de grandeza,
..
suicidio, culpabilidad, pesimismo, autocompasin
inferioridad, indecisin, fracaso, ruina, resentimiento
fbicas, compulsivas, obsesivas, desconfianza ..
prdida de control, ideas delirantes o delirios
..
l)

Juicio: capacidad de autocrtica, capacidad

..
heterocritica, proyectos para el futuro, conciencia
de enfermedad
..

m) Estimacin de inteligencia, de acuerdo a

interrogatorio, muy alta, alta, normal, baja,
muy baja

..
..
..

n) Orientacin (Valrese as 0= ausente; 1= leve; ..

2= moderado; 3= grave) desorientacin en tiempo
En espacio, respecto a si mismo, y otras personas...
o) Memoria (Valrese as 0= ausente; 1= leve;
2= moderado; 3= grave) hipermnesia, amnesia
De fijacin, de evocacin, mixta, lacunar,
Dismnesia, paramnesia, fabulacin, etc.

..
..
..
..

p) Otras funciones intelectuales: concentracin

Comprensin

..
..

q) Voluntad: abultas, hiperbulia, ambivalencia

..
Bradibulia, negativismo, oposicin, sugestibilidad.
Obediencia automtica
..

r)

Actividad: apraxia, sndrome catatnico, (agitacin

Ecopraxia, obediencia automtica, negativismo ..
Interceptacin motriz, estupor catatnico, catalepsia)..
Dispraxia: actos de cortocircuito, actos impulsivos
Actos obsesivos, tics, inhibiciones obsesivas
..

s) Instintividad: Trastornos del instinto de nutricin ..

sitiofobia, anorexia nerviosa, polifagia, bulimia ..
malacia, pica, coprofagia
..
Trastornos del instinto de la vida: autolesionismo
Impulsin suicida hereditaria
.
Del instinto de propiedad: coleccionismo, prodigabilidad.
Del instinto corporal: gatismo, tendencia exagerada.
a la limpieza
..
Del impulso sexual: erotismo, exhibicionismo, ..
Masoquismo o sadismo sexual, homosexualidad..
Paidofilia, bestialismo, travestismo, etc.

Fecha de realizacin de la historia: .

Nombre y firma de quien la realiz: ...