NURSING CLINIC

- principii de ingrijire a copilului bolnav Referenc _iincfici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamc Ingrijirea copilului 973-632-225-4

vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naconale a Romaniei BELDEAN,LUMINITA Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol. ISBN 973-632-225-4 Vol. 2

NURSING CLINIC
- principii de ingrijire a copilului bolnav Refereni tiinifici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamu Ingrijirea copilului 973-632-225-4

vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei BELDEAN,LUMINITA

Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol.

ISBN 973-632-225-4 Vol. 2 Bibliogr.- 973-632-227-0 I.Corniescu, Georgeta

CUPRINS
Introducere...... 4 Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglind 8 Nursing transcultural in pediatrie, Luminia Beldean

Copilul bolnav aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean, Georgeta Corniescu 35 Copilul spitalizat,Georgeta Corniescu, Anca Novac 42 1. Principii generale de ingrijire............................................. 42 2. Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare a copilului.................................................................................. 43 3. Ingrijirea bazat pe familie................................................. 57 4. Unitatea de terapie intensiv pediatric............................ 63 5. Terapia ocupaional......................................................... 67 Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bdil 71 1.Obinerea acordului............................................................ 72 2.Etape de pregtire a interveniilor.. 76 3. Compliana......................................................................... 89 4. Igiena i ingrijiri generale................................................... 91 5. Poziionarea copilului in timpul interveniilor...................... 99 6. Colectarea de produse biologice....................................... 101 7. Administrarea medicamentelor.......................................... 107 8. Metode de alimentare alternativ......................................

116 9. Proceduri referitoare la eliminare...................................... 118 Ingrijirea copilului bolnav, 123 Evaluare i intervenii in boli cardiovasculare, Georgeta Corniescu, Alina Sptcean 124 2. Evaluare i intervenii in boli respiratorii, Liliana Coldea 140 3. Evaluare i intervenii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta Corniescu 170 4. Evaluare i intervenii in boli renale, Carmen Natea 5. Evaluare i intervenii in boli endocrine si diabet zaharat, Luminita Beldean, Carmen Natea 189 6. Evaluarea i ingrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu 226 Ingrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniescu, Lucica Pop 238 1. Ingrijirea preoperatorie...................................................... 238 2. Ingrijirea postoperatorie..................................................... 245 3. Plan de ingrijire.................................................................. 251
Repere in invarea clinic privind ingrijirea copilului bolnav Elena Luminita Bouleanu 255 Editor : Luminita Beldean Georgeta Corniescu Coautori:

Dr. Corniescu Florin Ioan Dr. Liliana Rogozea Dr.Liliana Coldea Dr. Carmen Natea Dr. Iris Muresan Dr. Anca Dumitra As. Tatiana Oglind -Brasovproc nursing As. Anca Novac reactia cop la spitalizare As. Alina Sptcean CV As. Maria Fiastru copil mic As. Diana Vielar SIDA? As. Delia Badil interventii As. Mihaela Bcoi endo As. Anca Olimpia Lupu Olteanu SIDA As. Lucica Pop Psiholog Elena Bouleanu

Introducere
Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar i cand acesta este sntos. Copilul bolnav necesit ingrijiri individualizate avand in vedere atat boala cat i repercusiunile posibile asupra dezvoltrii psiho-motorii. Ingrijirea copilului este un proces complex care necesit participarea familiei, respectarea particularitilor de varst ale copilului, cunoaterea de ctre personalul medical a temperamentului copilului, a situaiei familiale ale acestuia, a situaiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijin actul medical. Pentru a avea o bun colaborare asistenta medicala trebuie s catige increderea familiei i in primul rand a copilului. Ea trebuie s explice familiei i copilului in termeni obinuii intervenia ce urmeaz a fi facut explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sntii copilului i starea lui de bine. In lucrare am inclus noiuni referitoare la ingrijirea copilului cu accent pe participarea familiei, referiri la legislaia actului medical. O mare parte din lucrare este acordat pregtirii psihologice a copilului pentru diferite intervenii cu prezentarea pregtirii copilului in funcie de varst i particularitile lor anatomo-fiziologice cat in funcie de temperament. Sunt necesare cunotine vaste pentru evaluarea micului pacient i pentru efectuarea interveniilor. De asemenea sunt importante cunotinele privind promovarea sntii copilului i prevenirea imbolnvirilor. In aceast carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de participare a familiei la ingrijirea copilului bolnav. Mulumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse in vederea finalizrii acestei cri. Au fost prelucrate materiale culese in special din literatura de specialitate scris in limba englez. Sper ca in urmtorii ani, pe baza recomandrilor primite de la cititori cat i a noutilor ce apar in literatur, s reeditm aceast carte. Luminia Beldean

I.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie _ puericultur I.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie i puericultur este necesar clarificarea noiunilor de nursing i proces nursing. Din dorina ca efortul, druirea i profesionalismul asistenilor medicali s fie recunoscute i apreciate in mod corespunztor, am considerat util abordarea acestor noiuni care demonstreaz c intreaga activitate a asistenilor medicali nu este robotizat ci logic i foarte important pentru meninerea i promovarea sntii populaiei, precum i pentru tratarea i recuperarea persoanelor bolnave. 1. Nursing Nursing, in traducere liber, inseamn a ingriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metod sistematic, organizat, ce permite acordarea de ingrijiri individualizate. In ultimii ani termenul de nursing este acceptat in sens larg ca tiina de a ingriji. Cu toat reticena fa de acest cuvant trebuie s acceptm c acest lucru il fac toi asistenii medicali, respectiv acord ingrijiri care respect anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficien in sistemul medical, trebuie s cunoti arta de a ingriji. Intr-adevr, este o art s poi ingriji un individ sau un grup de indivizi, astfel incat rezultatul final s satisfac atat persoana ingrijit cat i pe cel care a contribuit la aceast ingrijire. OMS consider c nursing-ul este o parte important a sistemului de ingrijire a sntii care cuprinde promovarea sntii, prevenirea bolii, ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapai) de toate varstele, in toate unitile sanitare, aezri comunitare i in toate formele de asisten social. Dup Virginia Henderson (asistent medical belgian) nursing-ul inseamn "s ajui individul, fie bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul, fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea necesare pentru a o face, i s acioneze in aa fel incat acesta s-i poarte de grij cat mai curand posibil". ICN (Consiliul Internaional al Nurselor) il definete astfel: ''Nursing, ca o parte integrant a sistemului de asisten social, cuprinde ocrotirea sntii, prevenirea bolilor i ingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca i a celor infirmi (handicapai) de toate varstele, in toate formele de asisten social i aezri comunitare. In cadrul acestei noiuni mai largi de asisten social, fenomenele ce privesc in special nursele sunt reacii individuale, familiale i de grup la problemele actuale sau poteniale de sntate. Aceste reacii umane cuprind o sfer mai larg, de la reacii de restabilire a sntii, pan la o faz individual a bolii, a dezvoltrii politicii in promovarea pe o perioad indelungat a (ocrotirii) sntii populaiei" definiie extras din Programul standardizat de nursing elaborat in Romania, in 1991, in colaborare cu Ministerul Sntii i reprezentanii UNICEF/OMS. Ingrijirea bolnavilor a existat inc din cele mai vechi timpuri, dar ca i profesiune, s-a conturat in 1860, cand s-a infiinat prima coal de nursing, de ctre Florence Nightingale. Aceast coal a evideniat pentru prima dat importana ingrijirilor acordate de asistenii medicali prin incercarea de a elibera ingrijirile de impregnarea religioas i de a accentua c practica acordrii ingrijirilor este obiectul gandirii, nu bazat exclusiv pe caritate, ci pe o inelegere logic a problemelor individului. Inc din secolul al XIX-lea nursing-ul incepe s se extind, odat cu construirea mai multor spitale aprute ca urmare a dezvoltrii urbane i a industriei. In secolul al XX-lea nursing-ul continu s se dezvolte prin specializarea unor asistente in ingrijiri primare, probleme acute, ingrijiri de lung durat i ingrijiri intensive, fiecare necesitand inalt calificare in acordarea ingrijirilor. Dac la inceput cunotinele despre nursing s-au dezvoltat neoficial, dup anii 50 asistentele medicale au inceput s manifeste mai mult interes pentru aprofundarea acestor cunotine i au inceput s dezvolte teorii i modele privind starea de

sntate i ingrijirile necesare meninerii sau redrii acestei stri in caz de boal. S-a reuit in timp definirea nursing-ului ca profesie separat i distinct in medicin. Dintre cercettorii nursing care au conceput i aplicat teorii i modele referitoare la ingrijirile acordate persoanei sntoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers. Majoritatea conceptelor i modelelor demonstreaz necesitatea abordrii persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant c asistenta medical, prin natura profesiei, acord ingrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical. 2. Concepte Conceptul despre om: Omul este o fiina unic, avand nevoi biologice, psihologice, sociale i culturale, o fiin in continu schimbare i in interaciune cu mediul su inconjurtor. Virginia Henderson afirma c "individul este o entitate bio-psiho-social formand un tot indivizibil. El are necesiti (comune tuturor) fundamentale, cu manifestri specifice pe care i le satisface singur dac se simte bine. El tinde spre autonomie in satisfacerea necesitilor sale." Pentru a-i satisface singur i fr efort aceste necesiti, universale i individuale, omul are nevoie de o stare de bine, de o stare de sntate. "Mediul su" (al individului) se refer la existena unui echilibru, a unei armonii, in care se gsete i se regsete, influenat de credin, cultur i mediu. Concepia despre sntate: Sntatea este un proces continuu de adaptare i readaptare intre organism i mediul de via, considerat ca o bunstare fizic, psihic i social a omului. O.M.S. definete sntatea ca "o stare de bine fizic, mental i social i nu const numai in absena bolii sau a infirmitii". V. Henderson completeaz aceasta cu "o stare dinamic ce d posibilitatea unui organism de a rmane in echilibru cu mediul extern i intern" (dinamic fiind capacitatea de adaptare a individului la modificrile mediului intern i extern). Momentul in care aceasta adaptare sufer reprezint o tulburare, o modificare a echilibrului su i constituie trecerea de la starea de sntate la starea de boal. Concepia despre boal: Starea de boal reprezint ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ce constituie un semnal de alarm tradus printr-o suferin fizic i/sau psihic, o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau definitiv. Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ce poate duce pan la respingerea social a acestuia din anturajul su. Ingrijirile acordate bolnavilor de ctre cadrele medicale, sunt rspunsul dat la acest dezechilibru, cu scopul de a ajuta pacientul s-i satisfac nevoile afectate. In diversitatea teoriilor i conceptelor referitoare la ingrijiri, se contureaz o idee comun privind omul, sntatea i boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind ingrijirile factorul decisiv a fost reprezentat de orientarea ctre o nou concepie ce consider ingrijirile centrate nu pe sarcini, ci asupra persoanei ingrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil i capabil de adaptare.

3. Procesul de ingrijire:
A ingriji individul inseamn a reui s-l ajui s-i rezolve acele probleme care ii afecteaz organismul, atat fizic cat i psihic, s-i satisfac nevoile care-i sunt perturbate. Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oar procesul de ingrijire in 1950. Dup aceea, mai multe asistente cu activitate didactic au inceput s descrie activitatea de ingrijire in contextul procesului de ingrijire. Yura i Walsh au definit procesul de ingrijire, in 1967, in urmtoarele etape: asisten, planificare, implementare i evaluare. tiinific, componentele procesului nursing

pot fi discutate detaliat i descompus, iar ingrijirea poate fi divizat in asisten (ingrijiri) i diagnostic. Teoria lui Abraham Maslow (psiholog i umanist american) afirm c motivaiile umane corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toi indivizii), fiind reprezentate sub forma unei piramide, incepand cu nevoi de baz pan la nevoi superioare: Nevoia de realizare (depire): cunoatere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea contiinei, implinire spiritual i fiziologic. Nevoi de consideraie: Realizare, recunoatere, independen, stim de sine, speran. Nevoia de apartenen: De grup, de comunitate, de a fi iubit. Nevoia de securitate, stabilitate: de a fi in siguran, de a avea stabilitate. Nevoi fiziologice (de baz): Respiraie, nutriie, eliminare, micare, somn, imbrcminte, igien Cadrul conceptual al Virginiei Henderson pornete de la existena unor necesiti fiziologice i aspiraii ale fiinei umane, numite nevoi fundamentale. Cand una dintre aceste nevoi rmane nesatisfcut, individul nu este "complet", "intreg" sau "independent". Fiecare individ are anumite componente bio-psiho-sociale, culturale i spirituale care interacioneaz cu nevoile fundamentale. Ea afirma c procesul de ingrijire este de un real ajutor in identificarea nevoilor individului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual, in descoperirea surselor de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor i in stabilirea interveniilor optime care s reduc influena acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectat s-i recapete autonomia, in totalitate sau cat mai mult posibil. Astfel, ingrijirile acordate de asistenta medical trebuie s rspund satisfacerii nevoii individului - in lucrrile sale, V. Henderson a descris necesitile eseniale ale omului, ca baz a ingrijirilor acordate acestuia, necesiti clasificate in 14 nevoi fundamentale: Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Nevoia de a bea si de a manca. Nevoia de a elimina. Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale. Nevoia de a menine tegumentele i fanerele curate i integre. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Nevoia de a dormi i a se odihni. Nevoia de a se imbrca i dezbrca. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri (credine) i valori. Nevoia de a fi ocupat i a se realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a inva cum s-i pstrezi sntatea. Acordarea unor ingrijiri eficiente necesit studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de ingrijire corespunztor problemelor pacientului. Este evident c toate acestea nu pot fi realizate fr o gandire logic care s faciliteze aplicarea ingrijirilor. Aceasta a condus la stabilirea unor reguli care constituie procesul de ingrijire sau procesul nursing. Procesul de ingrijire sau demersul de ingrijire este un proces intelectual, compus din diverse etape logic ordonate, centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ sau grup, reacii care apar ca rspuns la o modificare real sau potenial de sntate, cu scopul obinerii unei mai bune stri

a pacientului (grupului).

Nr Etape Componente
1

Culegerea de date
obiective = informaii observate de asistentul medical despre pacient subiective = informaii relatate (expuse) de pacient 2

Analiza i interpreta-rea datelor

analiza = clasificarea datelor de independenta i de dependenta interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor aprute) a + b = diagnostic de ingrijire

3 Planificarea ingrijirilor obiective de ingrijire alegerea interveniilor, stabilirea prioritilor

4

Aplicarea ingrijilor - intervenii constante i elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale - intervenii aplicate la indicaia medicului = rol delegat al asistentei medicale 5 Evaluarea ingrijirilor se evalueaz: rezultatul obinut sau schimbarea observat satisfacia pacientului insui

Culegerea datelor:
Este faza iniial a procesului de ingrijire, etapa in care asistenta medical observ, intreab, noteaz, permiand inventarierea tuturor informaiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la suferina i obiceiurile sale i asupra strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. Aceste informaii pot fi grupate in date obiective i subiective (vezi mai sus) sau date: a. relativ stabile: - informaii generale: nume, varst, sex, stare civil etc. - caracteristici individuale: ras, limb, religie, cultur, ocupaie - gusturi personale: alimentaie, ritm de via etc - evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenii chirurgicale, accidente etc. - elemente fizice i reacionale: grup sanguin, alergii, proteze etc. - reeaua de susinere a pacientului: familie, prieteni etc. b. variabile: - stare fizic: temperatur, respiraie, puls, tensiune arterial, apetit/anorexie, eliminare,

somn, micare, inflamaii, infecii, intensitatea durerii, reacii la tratament etc - condiii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, contien, autonomie, comunicare, acceptarea rolului etc. Sursele de informare sunt: - directe (primare): pacientul - indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sntate; dosarul medical (anterior i actual), scheme de referin (cazuri specifice, de exemplu hemodializa). Mijloacele de obinere a informaiilor constau in: - consultarea surselor secundare (vezi mai sus) - observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate i care trebuie efectuat in viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) i nu dup modelul medical (din care se obin numai informaii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa, superficialitatea (uneori cauzat de rutina), lipsa de concentrare. - interviul pacientului = intrevederea, dialogul, discuia cu pacientul, permite depistarea nevoilor nesatisfcute i a manifestrilor de dependen; aceasta interaciune verbal necesit alegerea momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de mas, a momentelor de oboseal sau suferin mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate in comunicare, respect, ascultare i capacitate de empatie.

Analiza i interpretarea datelor:

Este cea dea doua etap a procesului de ingrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing. Diagnosticul nursing este o judecat practic, bazat pe colectarea datelor, analiza i interpretarea acestora, care descrie reacia pacientului la problema de sntate i evideniaz rolul autonom al asistentului medical. Jill Fuller profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota i Jennifer Schaller-Ayers medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consider c "etapa judecii ingrijirilor implic diagnosticul, analizarea datelor i identificarea problemei" iar "diagnosticul nursing se refer in special la problema stabil, definitiv, exprimat in terminologie standard". N.A.N.D.A. (Asociaia Nord American de Diagnostic de Ingrijire) grup care se reunete periodic pentru completarea listei diagnosticelor de ingrijire i a problemelor de educaie continu definete diagnosticul de ingrijire ca fiind enunul unei judeci clinice asupra reaciilor la problemele de sntate prezente sau poteniale, la evenimentele de via ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectiviti, enun ce poate fi exprimat intr-un vocabular mai uniform i mai comod. Asistentul medical analizeaz problema de sntate, caracteristicile (cauzele, sursele de dificultate), selectand diagnosticul de ingrijire particular. Diagnosticul de ingrijire se formuleaz specificand: Problema de dependen: definete schimbarea survenit in satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin biopsihosocial, cultural sau spiritual) se manifest prin semne observabile i este un enun care exprim dificultatea trit de persoan, comportamentul i atitudinea nefavorabil sntii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare, perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociai nevoii afectate). Cauza problemei de dependen: reprezint etiologia problemei sau sursa de dificultate; este legat de factori de ordin fizic, psihic, social i spiritual sau de o insuficient cunoatere. Semne i simptome: - constituie manifestri de dependen i reprezint modificrile fizice i/sau psihice observate de

asistenta medical sau expuse de ctre pacient. In exprimarea sau formularea diagnosticului de ingrijire, unii autori prefer doar dou elemente (A i B) sau chiar numai unul (A) dac este relevant pentru nevoia afectat. Exemplu de diagnostic de ingrijire care reunete toate cele trei pri: Perturbarea eliminrii intestinale (= problema de dependen) din cauza emoiilor (= cauza sau sursa de dificultate de ordin psihic), manifestat prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale (= semne i simptome). Exist trei tipuri de diagnostice de ingrijire: a. diagnostic actual - cand manifestrile de dependen sunt prezente, observabile. b. diagnostic potenial - cand o problem poate surveni dac nu se previne. c. diagnostic posibil - se descrie o problem a crei prezen nu este sigur. Exemple de diagnostice de ingrijire care reunesc problema i cauza, corespunztoare tipurilor enumerate mai sus: a. Alimentaie inadecvat prin deficit (= problema) din cauza strii depresive (= etiologia). b. Atingerea potenial a integritii pielii din cauza imobilitii. c. Perturbarea posibil a stimei de sine din cauza disfunciei sexuale. Alte exemple de diagnostice de ingrijire care subliniaz doar problema de dependen (se pot observa care sunt diagnostice de ingrijire actuale, poteniale sau posibile): Modificarea potenial a temperaturii corpului Hipertermia / Hipotermia Potenial pentru infecie Risc de intoxicare Respiraie ineficient Anxietate Vulnerabilitate Deficit de autoingrijire Violen potenial (indreptat spre sine sau spre alii). Problemele de dependen se stabilesc in funcie de prioriti care depind de o nevoie a crei nesatisfacere: pune in pericol starea de homeostazie a pacientului antreneaz o mare cheltuial de energie poate s compromit serios securitatea pacientului determin un grad important de dependen repercuteaz asupra mai multor nevoi afecteaz confortul sau demnitatea pacientului este considerat de pacient foarte important (exemplu: comunicarea cu copii). Trebuie subliniat c diagnosticul de ingrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelul urmtor se pot observa diferenele: Sinteza diferenelor de diagnostic Diagnostic de ingrijire Diagnostic medical 1 Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependen i de reacia fa de aceast stare tine cont de problema de sntate in sine i descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoid, Accident Vascular Cerebral 2 Identific un rspuns uman la un procent de boal particular, condiie sau situaie

Identifica un proces anume de boal in legtur cu patologia unor organe i sisteme specifice 3 Se schimb in funcie de modificrile rspunsurilor pacientului Rmane constant in decursul bolii (sau mai poate fi adugat i alt diagnostic) 4 Nu exist terminologie anume pentru descrierea reaciei umane Exist o terminologie specific pentru descrierea procesului de boal 5 Tine cont de sursele de dificultate care cauzeaz problema de sntate Formularea sa nu implica, in general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea 6 Servete ca ghid in determinarea tipurilor de intervenii nursing Servete ca ghid in determinarea cursului obinuit al tratamentului medical 7 Orienteaz asistenta medical spre intervenii autonome Orienteaz practicianul (medicul) spre tratament medical Ca rspuns la extinderea nursing-ului, competena asistenei sntii include abilitatea de a conduce examenul fizic, fiind incorporat in programul de educaie al studenilor din nursing (viitorii asisteni medicali). Acest program specific cuprinde: interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sntii in general, istoricul sntii familiei, trecerea in revist a sistemelor) examinarea fizic a intregului organism. Aa cum se observ i din tabel, alt model medical de ingrijire nu permite asistenilor formularea diagnosticului relevant in medicin, el neputand da "ci de mijloc" sistematizate in ingrijirea pacienilor, condiii formulate doar de diagnosticul nursing.

Planificarea ingrijirilor:
Aceast etap evideniaz concret activitatea asistenilor medicali i const in stabilirea unui plan de intervenie, a etapelor corespunztoare, a mijloacelor de desfurare precum i a precauilor ce trebuiesc luate in aplicarea ingrijirilor. Planul de ingrijire permite judecarea urgenelor i importana problemelor de dependen, stabilind prioritile in decursul unei zile de munc. Acest plan de intervenii se intocmete inand cont de prescripiile medicale, de sursele de informare i de echipa de ingrijire. Cuprinde obiectivele de ingrijire i interveniile acordate pacientului (grupului):

Obiectivele de ingrijire:
constau in descrierea unui comportament pe care il ateptm de la pacient; sunt un rezultat pe care dorim s-l obinem in urma aplicrii interveniilor i care vizeaz atitudinea, comportamentul sau aciunea pacientului (grupului) insui; exemple: "Pacientul s nu mai prezinte durere in decurs de (perioada de timp)" sau "D-na X s mearg cu ajutorul carjelor, cate 5 minute, de trei ori pe zi"; trebuie corect formulate ceea ce presupune s rspund la intrebrile: "cine'', "ce", "cum", "cand" i "in ce msur" se face aciunea; pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o sptman) sau pe termen lung = OTL (sptmani, luni). Interveniile acordate trebuie s: completeze sau s suplineasc ceea ce pacientul nu poate face singur; rspund cu adevrat nevoilor pacientului, deci trebuie s fie novatoare, personalizate,

observabile, msurabile (evaluabile).

Aplicarea ingrijirilor:
constituie momentul realizrii contiente i voluntare a interveniilor planificate pentru a obine rezultatul scontat; au scopul de a ajuta pacientul in meninerea sau recptarea independenei (sau a unui anumit nivel de independen); in aceasta etap sunt antrenai pacientul, echipa de ingrijire, familia (pentru eliminarea cauzei i atingerea scopului). Dup J. Fuller i J. S-Ayers ingrijirile prezint urmtoarele aspecte: sunt cruciale dac asistentul medical iniiaz procesul de ingrijire; sunt sistematice, deliberate i intr-un proces interactiv; au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, in special abilitile funcionale i performanele activitilor zilnice; datele (obiective i subiective) sunt colectate din mai multe surse i prin metode variate; includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepiilor i stabilirea diagnosticului judecat (bine gandit). Se observ c activitatea asistenilor medicali (i din alte coluri ale lumii) este facilitat de stabilirea planurilor de ingrijire, demonstrand in acelai timp rolul autonom al asistentei medicale. In timpul ingrijirilor pot aprea situaii i reacii diferite din partea pacienilor (anxietate, stres, fric, durere, singurtate, imobilitate, instrinare, neputin etc.) care pot fi diminuate de ctre asistent printr-o ingrijire potrivit, inelegere, empatie, cldur sufleteasc, conducand la umanizarea ingrijirilor (nu la robotizarea lor). Invarea (educarea) pacientului este un act de ingrijire esenial i necesar (exemplu: invarea diabeticului s-i administreze insulina) care depinde atat de abilitatea, rbdarea i profesionalismul asistentei medicale, cat i de cunotinele pacientului i dorina lui de a inva (informare prin intrebri). Pacientul este incurajat s intrebe ceea ce dorete s afle: "toate intrebrile sunt importante, chiar i acelea care par neinsemnate". Sfaturi utile pentru efectuarea interveniilor (ingrijirilor): - reexaminarea pacientului inainte de orice aciune pentru a evalua starea problemelor; - verificarea interveniilor corespunztoare pacientului; - supravegherea atent a reaciilor pacientului i modificarea interveniilor ineficiente; - implicarea pacientului i a familiei acestuia (explicarea raiunii interveniei); - pregtirea condiiilor terapeutice i de mediu fr pericole.

Evaluarea ingrijirilor:
este ultima etap a procesului nursing i reprezint o apreciere asupra progresului pacientului in raport cu interveniile asistentei medicale; se evalueaz: rezultatul obinut sau schimbarea observat dac aciunile nu au avut rezultatul scontat, procesul de ingrijire se reia de la prima etap (reformularea diagnosticului, restabilirea obiectivelor i a interveniilor), ceea ce demonstreaz c procesul de ingrijire este un proces ciclic i permanent reinnoit; satisfacia pacientului insui va fi apreciat cu anumite rezerve deoarece pacientul nu tie intotdeauna ce implic o ingrijire (poate avea nemulumiri cu toate c este ingrijit excelent). tehnica evaluarii: se pornete de la obiectivul de ingrijire (specific i individualizat), se inregistreaz observaia (se

semneaz); se continu in funcie de toate problemele particulare i conform prescripiilor medicale; se ine cont de interveniile autonome ale asistentei medicale; interveniile se evalueaz in funcie de: ora sau momentul zilei (dup mas, dup baie etc), interval (de cate ori / zi), continuitate (pe ce durat se desfoar aciunea). Planurile de ingrijire descrise in diverse publicaii pot fi considerate planuri de referin care ofer linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie s se fac orbete pentru c nici un plan standard (scris in termeni generali) nu cuprinde i nu trateaz toate problemele particulare.

4. Procesul de ingrijire in pediatrie:

Aa cum am menionat anterior, procesul de ingrijire demonstreaz eficacitatea activitii profesionale a asistentei medicale, iar in pediatrie poate mai mult decat in alte ramuri ale medicinii, deoarece este recunoscut dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulii. Chiar dac necesit un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesional este imperios necesar ca procesul de ingrijire s fie aplicat in acest domeniu. Se pot ridica obieciuni in aplicarea procesului de ingrijire (timp i personal insuficiente, documentaie in plus etc.) dar numai prin demonstrarea scris a acestui demers munca zilnic a asistentelor medicale poate fi recunoscut i nu in ultimul rand apreciat corespunztor. Trebuie ineles aspectul practic al acestui proces care influeneaz in mod pozitiv ingrijirile acordate, in special cele acordate copiilor, indiferent de varst. In pediatrie procesul de ingrijire necesit o atenie sporit deoarece trebuie luat in considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este desprit de mediul su care ii confer sigurana necesar dezvoltrii, la care se adaug desprirea de cei dragi i afectarea strii de sntate. Reaciile copilului la situaia spitalizrii difer in funcie de varst, de experienele anterioare intr-un spital, de susinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare i de gravitatea afeciunii.

Culegerea datelor:
informaii generale i caracteristici individuale: nume, varst, sex, ras, limb, religie; gusturi personale: alimentaie, ritm de via dezvoltarea fizic dezvoltarea psihomotorie antecedente medicale: se apreciaz problemele anterioare i repercursiunile acestora asupra obiceiurilor i posibilitilor de cretere i dezvoltare; spitalizri anterioare: reaciile la spitalizrile anterioare (nelinite, fric, plans, agresivitate fizic i verbal), modul de adaptare, efectele spitalizrii asupra comportamentului ulterior; susinerea de care poate beneficia: in ce msur familia poate vizita copilul (sau dorete s o fac); modul in care familia particip la ingrijiri (dorin, implicare, refuz); manifestri de dependen ale afeciunii prezente (semne, simptome): sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sntate, dosarul medical anterior i/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puin relevante (excepie fiind datele obiective culese de asistenta medical).

Analiza i interpretarea datelor:

analiza datelor: clasificarea datelor in date de independen i de dependen interpretarea datelor:

stabilirea i explicarea problemelor de dependen: in funcie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii i circulatorii, nutriie deficitar (sau surplus), probleme de eliminare, postur inadecvat, somn ineficient, potenial de accidentare, comunicare perturbat, anxietate etc. descoperirea i definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor aprute) de ordin fizic, psihic, social, insuficient cunoatere; pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficiena sistemului imunitar, constrangeri fizice, mediu necunoscut, lipsa prinilor, necunoaterea msurilor de protecie, reacii la spitalizare, tratamente injectabile etc. Stabilirea diagnosticelor de ingrijire corespunztoare problemelor, cauzelor i manifestrilor trebuie s in cont de relaiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) i de interaciunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului. Exemplu de interaciune a unor diagnostice de ingrijire: Modificarea potenial a temperaturii corpului Potenialul deficit in volumul lichidului Perturbarea creterii i dezvoltrii (copilului) Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficient (a nou-nscutului) Alterarea mucoasei bucale (a sugarului) Potenial pentru infectie Modificarea nutriional: mai puin decat necesitile corpului Modificarea nutriional: mai mult decat necesitile corpului Nutriie modificat: potenial pentru mai mult decat cerinele corpului Afectarea integritii pielii; Afectarea potenial a integritii pielii. Diagnosticele de ingrijire din aceast list pot fi aplicate la funcia metabolic i acoper o intindere larg din responsabilitile umane. Diagnosticele de ingrijire legate de temperatura corpului sunt incluse in aceasta arie de funcionare datorit relaiilor dintre temperatura corpului i metabolism. Alte diagnostice de ingrijire, cum ar fi Potenial pentru infecie, Afectarea integritii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca i condiii sau rezultate la disfunciile nutriionale, fiind indicate in urmtoarele cazuri: organismul se apr de infecii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii i a mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, aprri care sunt influenate de nutriie; in cazurile de malnutriie (caren de proteine i calorii) frecvena infeciilor este mai mare; nutriia deficitar duce la afectarea pielii (descuamri, exfolieri) favorizand ptrunderea microbilor in organism; semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorit deficienelor de proteine, iar producia limfocitelor este inhibat in prezena alimentaiei precare (carena proteic); infecia odat instalat, poate compromite starea ulterioar a nutriiei prin creterea necesitilor metabolice; dac procesul infecios este insoit de grea, vrsturi i diaree, viitoarele necesiti sunt localizate in depozitele de nutriie ale corpului; afectarea integritii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriie: deficiena de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale i a limbii iar deficiena vitaminei C poate provoca gingivoragii i pierderi dentare. Mucoasa bucal se poate altera i din cauza unor probleme nonnutriionale, dar care pot genera probleme de nutriie. De exemplu, o stomatit determinat de chemoterapie, poate interfera cu masticaia i inghiirea, sau poate cauza o durere intens, astfel incat aportul alimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale poate interaciona cu procesele de nutriie, ca de exemplu indigestia cu digestia.

Afectarea integritii pielii este in legtur cu funcia nutritiv i metabolic datorit relaiilor directe i indirecte dintre starea tegumentelor i cantitatea de nutrimente. Dei afectarea integritii pielii poate fi cauzat de presiune prelungit, aceast etichet diagnostic poate fi aplicat pe o intindere larg a modificrilor tegumentare, incluzand rni, erupii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). In sensul in care escarele sunt datorate lipsei oxigenrii esutului, ele rezult in urma unui deficit de nutriie. O lipsa de aport de lichide predispune la afectarea pielii i la deshidratare. Modificrile integritii pielii datorate unor factori etiologici nutritivi includ afeciuni dermatologice care au loc in urma deficienei de vitamina B. Relaii intre diagnosticele de ingrijire: In evaluarea funciei nutritive i metabolice se acorda o atenie deosebit urmtoarelor diagnostice de ingrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaie, diaree, negativism, deficit de autoingrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a inva cum s-i pstrezi sntatea), tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine). Problemele ulterioare pot fi intalnite la copiii cu disfuncii nutritive i metabolice. De exemplu, problema nutritiv a obezitii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentru imaginea de sine (inclusiv corporal i in special la fete). O problem condiionat, cum ar fi constipaia, poate fi inlturat de o diet cu cruditi, hipocaloric i hiperhidric. Nutriia i funcia metabolic constituie probleme foarte importante in ingrijirile acordate copilului fie c este sugar fie c este adolescent iar evaluarea acestora este bazat pe inelegerea atat a esenialului proceselor nutritive i metabolice cat i pe rolul nutriiei in meninerea sntoas a funciilor organismului. Planificarea ingrijirilor: Stabilirea obiectivelor corespunztoare problemelor de dependen: la o problem pot fi stabilite mai multe obiective vizeaz: asigurarea condiiilor de mediu diminuarea intensitii durerii echilibrarea hidric i nutriional meninerea temperaturii corpului in limite normale asigurarea igienei personale a copilului meninerea tegumentelor i fanerelor curate i integre favorizarea comunicrii asigurarea condiiilor de recreere diminuarea gradului de nelinite, anxietate diminuarea sau inlturarea manifestrilor de dependen legate de boal promovarea creterii i dezvoltrii prevenirea complicaiilor indeprtarea riscurilor de accidente. Alegerea interveniilor (cu rol propriu i delegat) corespunztoare obiectivelor: asigurarea condiiilor de mediu: microclimat adecvat: temperatur, luminozitate, umiditate; camer aerisit, curat; mediu de securitate: indeprtarea obiectelor tioase, protejarea prizelor, amplasarea patului la distan de sursele de cldur, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturi lenjerie de pat curat supravegherea copilului: msurarea i notarea valorilor funciilor vitale i vegetative observarea strii generale informarea medicului asupra eventualelor modificri survenite in starea

copilului participarea la examinarea medical copilului recoltarea probelor biologice indicate de medic diminuarea intensitii durerii asigurarea unor poziii care s nu accentueze durerea administrarea antialgicelor prescrise echilibrarea hidric i nutriional: administrarea dietei prescrise in funcie de varst; verificarea tipului de regim, a temperaturii alimentelor cand sunt servite etc verificarea alimentelor provenite de la membrii familiei supravegherea alimentaiei copiilor care se alimenteaz singuri acordarea timpului necesar alimentrii alimentaie pasiv sau artificial conform prescripiilor medicului supravegherea apetitului i a eventualelor manifestri aprute postprandial meninerea temperaturii corpului in limite normale msurarea temperaturii corporale (in funcie de varst) notarea valorilor gsite i informarea medicului asigurarea igienei personale a copilului: efectuarea toaletei pariale i generale la copiii mici indrumare i supraveghere in cazul copiilor mari asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate) meninerea tegumentelor i fanerelor curate i integre: observarea tegumentelor i fanerelor asigurarea ingrijirilor corespunztoare informarea medicului asupra eventualelor modificri favorizarea comunicrii: asigurarea unui program ritmic care s confere siguran i s favorizeze comunicarea asigurarea unor mijloace de comunicare corespunztoare varstei copilului incurajarea comunicrii cu ali copii din salon aprecierea comportamentului copilului asigurarea condiiilor de recreere: jucrii corespunztoare varstei reviste, cri, radio sau TV (dac nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveti, muzic (meloterapie) stabilirea unui program de recreere. diminuarea gradului de nelinite, anxietate: abordarea copilului cu calm, rabdare, blandee corespunztor varstei explicarea afeciunii pe inelesul lui i lmurire pentru indeprtarea fricii (cand nu este posibil copil prea mic s ineleag se implic un membru al familiei) diminuarea sau inlturarea manifestrilor de dependen legate de boal: explicarea tehnicilor de ingrijire pe inelesul copilului i lmurire asupra necesitii acestora (atunci cand este posibil) copilul va fi lsat s manevreze anumite aparate sau instrumente (evitand desterilizarea acestora sau pericolul rnirii cu ele) pentru a indeprta teama fa de acestea (se las s le utilizeze ca pe o jucrie) evitarea pe cat posibil a oricrei metode de constrangere administrarea tratamentului prescris aprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, ludat la ceilali copii din salon, recompensat (dac este posibil)

promovarea creterii i dezvoltrii supraveghere psihomotorie i notarea datelor respectarea orelor de somn i odihn aplicarea abilitilor dobandite: mers, imbrcat, dezbrcat, alimentaie activ (in msura permis de afeciune i sub supraveghere) prevenirea complicaiilor: supraveghere continu i ingrijiri adecvate strii generale a copilului informarea medicului asupra eventualelor manifestri nou aprute (revizuirea conduitei terapeutice i implicit a planului de ingrijire) aplicarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale: curenie, izolare, dezinfecie, sterilizare, echipament de protecie interzicerea vizitelor personelor strine respectarea circuitelor funcionale indeprtarea riscurilor de accidente: interzicerea lsrii medicamentelor la indemana copilului trierea jucriiilor verificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferite supraveghere atent educaia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu. Obiectivele i interveniile menionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) i nu reprezint totalitatea obiectivelor i ingrijirilor ce pot fi stabilite in ingrijirea copilului. Aplicarea interveniilor (a ingrijirilor): in funcie de obiectivele stabilite se aplic ingrijirile corespunztoare se noteaz tehnicile efectuate se informeaza medicul asupra eventualelor reacii sau modificri ale strii generale; necesit implicarea copilului, a echipei de ingrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei i atingerea scopului).

Evaluarea ingrijirilor (i implicit a obiectivelor stabilite):

se evalueaz fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific i individualizat); se inregistreaz observaia: a fost atins scopul (in ce msur, cand, de cate ori/zi, durat); la nevoie se reorienteaz procesul de ingrijire, se reface planul de ingrijire (reformuland obiectivele i interveniile) i se continu evaluarea in funcie de toate problemele particulare i conform prescripiilor medicale; se menioneaz gradul de eficien a interveniilor autonome ale asistentei medicale. Exemplu de posibil Plan de Ingrijire pentru un copil in perioada preoperatorie: Diagnostice de ingrijire: Anxietate din cauza interveniei (spitalizrii). Lipsa de cunotinte fa de proceduri, intervenii, urmri postoperatorii Durere (din cauza afeciunii de baz). Risc de complicaii. data Obiective Interveniile Asistentei Medicale Proprii Delegate 1. Diminuarea gradului de anxietate - se evalueaz inelegerea i ateptrile copilului (familiei) referitor la intervenia chirurgical

- favorizarea exprimrii sentimente-lor de nelinite - se identific motivul nelinitii: durerea, spitalizarea, intervenia - se insufl incredere in forele proprii (fizice i psihice). - se ascult copilul (cand este posibil), se manifest inelegere - se administreaz terapia prescris (sedative, anxiolitice) 2. Copilul s cunoasc i s ineleag necesita-tea interveniei - se informeaz (se explic) procedurile preoperatorii, interven-ia i ingrijirile postoperatorii - se insufl incredere in echipa de ingrijire - se incurajeaz i se susine moral. - se favorizeaz contactul cu anumite instrumente i materiale 3. Diminuarea intensitii durerii - se asigur poziie antalgic - se incearc distragerea ateniei copilului (jucrii, casete, desene) - administrarea anti-algicelor prescrise 4. Indeprtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecii ...) - se asigur msurile de prevenire a complicaiilor - se pregtesc materialele i instrumentele necesare tehnicilor - participare la examinarea copilului - se solicit colaborarea la ingrijiri-le preoperatorii (cand copilul inelege): mobilizare, igien, etc. - se recolteaz pro-bele biologice necesare interveniei - se pregtesc tegu-mentele pentru intervenie (toaleta, dezinfecia tip III) - se aplic tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaii)

Evaluarea interveniilor
Copilul ii exprim sentimentele, teama, devine mai increztor dar anxietatea mai persist. Copilul a ineles explicaiile i manifest incredere fa de intervenie i echipa de ingrijire. In urma interveniilor durerea s-a diminuat in intensitate. Copilul este pregtit preoperator (fizic i psihic) i nu prezint risc de complicaii. Data, semntura asistentei medicale. Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie: Culegerea datelor: subiective: obiective: 2. Diagnostice de ingrijire: 3. Plan de Intervenci data Obiective Intervencile Asistentei Medicale Proprii Delegate & Evidenc valorilor funccilor vitale _ vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatur Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor: subiective: obiective: 2. Diagnostice de ingrijire: 3. Plan de Intervenii data Obiective Interveniile Asistentei Medicale Proprii Delegate Evidena valorilor funciilor vitale i vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatur Dieta Lichide ingerate Diurez Scaun

Observaii: Evaluarea interveniilor Data, semntura asistentei medicale. 5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ingrijirilor se concretizeaz 5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ingrijirilor se concretizeaz in promovarea sntii, prevenirea bolii i ingrijirea bolnavilor sub orice forma i in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaborat logic. Acest plan este individualizat i conduce atat la o mai bun organizare, continuitate, comunicare i coordonare a msurilor terapeutice, precum i la stabilirea responsabilitilor personale (rolul propriu i delegat al asistentei medicale), la pregtirea i perfecionarea profesional a asistentelor medicale. O.M.S. descrie rolul asistentei in societate astfel: "Rolul asistentei in societate este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice, mentale (psihice) i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de sntate." In concepia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolul esenial al asistentei medicale const in a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau recatige sntatea (sau s-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s indeplineasc aceste funcii astfel incat pacientul s-i recatige independena cat mai repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului. Concluzionand, personalul de ingrijire este implicat in activiti de asisten referitoare la sntate i boal, pe intreaga durat a vieii, de la concepie pan la moarte iar nursing-ul implic toate aspectele psihosomatice i psihosociale ale vieii, aspecte care afecteaz sntatea, boala i moartea. Deoarece in aplicarea ingrijirilor sunt necesare, pe lang cunotinele pur medicale, cunotine i

tehnici din tiine fizice, sociale, biologice i de umanitate (arta i tiin), asistentele medicale trebuie s se informeze permanent. Este necesar documentarea referitoare la noutile din domeniul medical i s se perfecioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou in materie de tehnic i informatic medical. BIBLIOGRAFIE Geta Marza, Luminic Beldean - Teorii, concepte _ Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment BIBLIOGRAFIE Geta Marza, Luminia Beldean - Teorii, concepte i Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990. Liliana Rogozea i colaboratorii - Tehnica Ingrijirii Omului Sntos i Bolnav, Editura Romprint, Braov, 2002. Lucreia Titirc - Ghid de Nursing, Editura Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 1995. Lucreia Titirc - Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienilor de Asistenii Medicali, Editura Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE

Luminita Beldean Principii generale O asistencmedical

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE

Luminita Beldean Principii generale O asisten medical bine pregtit profesional trebuie s prevad reaciile generate de cultura pacientului. Un efort contient trebuie fcut pentru a cpta cunotine despre diversitatea cultural, despre diferenele i asemnrile dintre culturile care se pot intalni in practica de zi cu zi. Se va ine cont de particularitile culturale in procesul de evaluare i de ingrijire al pacientului. Este un fapt cunoscut c reperele culturale influeneaz modul de percepere i de rezolvare a situaiilor limit (boli, accidente). De asemenea credina poata genera i o anumit percepie asupra strii de sntate. Totodat pot aprea diferene intre familii legate de: modul de comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitrii asistenei medicale i durata acceptrii ingrijirilor, evaluarea calitii acestora. Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaia sanitar generate de mediul cultural din care provine pacientul s determine neinelegeri. O bun cunoatere a diversitii culturale i sensibilizarea in acest domeniu vor reduce neinelegerile i vor contribui la o interaciune eficient cu pacientul i familia acestuia. De asemenea este necesar o bun cunoatere a credinelor populare (ale familiei i ale comunitii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative i a punctelor de vedere ale medicinii alopate astfel incat diferendele s poat fi mediate i rezolvate iar dac este cazul s se asigure o colaborare eficient pentru binele pacientului.

Cunoaterea influenelor culturale crora este supus pacientul v vor ajuta s inelegei comportamente care pot prea negative, confuze, ilogice sau primitive i v vor ajuta s gsii o rezolvare mai adecvat strii bolnavului. Convingerile pacientului pot determina fric, anxietate, singurtate, lipsa de comunicare cu personalul medical i inadaptabilitate la rutina spitaliceasc. Evaluarea Anamneza cultural determin realitile de care va trebui s inei cont in relaia cu familia i copilul. 1. Aspecte care vor fi evideniate in cursul evaluarii sunt: stilul de via al persoanelor i al grupului din care acestea fac parte valori culturale specifice, norme i experiene ale pacientului legate de boal i sntate tabu-uri culturale i mituri concepte despre lume sau tendinele etnocentrice gradul asimilrii in grupul cultural majoritar ritualurile de meninere a sntii abordrile populare i profesionale ale vindecrii obiective i metode de ingrijire personal i comunitar indicatori pentru modificrile comportamentelor de adaptare 2. Privind percepia ingrijirii copilului va trebui s obinei date despre: importana copilului in cultura respectiv modelele culturale care influeneaz ingrijirea copilului modelele culturale determinante pentru rspunsul prinilor la comportarea copilului semnificaia limbajului i a comunicrii non-verbale in cultura respective 3. Acceptarea ingrijirilor de ctre o familie depinde de cunotinele acestora i de inelegerea naturii problemelor. Este esenial s tii cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea familiei, funciile familiei i rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumit familie. 4. Urmtoarele intrebri pot fi utile pentru a afla percepia familiei despre boal: Ce credei c a cauzat boala? De ce credei c a inceput boala? Ce efecte credei c va avea boala asupra copilului? Cat de grav este afeciunea copilului dumneavoastr? Va dura mult sau puin? Ce fel de tratament credei c va trebui s primeasc copilul dumneavoastr? Ce rezultate sperai s se obin in urma acestui tratament? Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastr? Ce v sperie cel mai mult in legtur cu boala copilului dumneavoastr? 5. Din perspectiva ingrijirii sntii obiceiurile culturale trebuie inelese ca o component a susinerii emoionale adecvate a familiei. CONVENIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI Romania a ratificat aceast Convenie prin Legea nr.18 publicat in Monitorul Oficial al Romaniei nr.109 din 28 septembrie 1990. ARTICOLUL 1 In sensul prezentei Convenii, prin copil se inelege orice fiin uman sub varsta de 18 ani, cu excepia situaiei cand, in baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub aceast varst. ARTICOLUL 2 par. 2 Statele pri vor lua toate msurile corespunztoare pentru ca copilul s fie

efectiv protejat impotriva oricror forme de discriminare sau de sanciuni motivate de situaia juridic, activitile, opiniile declarate sau convingerile prinilor, ale reprezentanilor si legali sau ale membrilor familiei sale. ARTICOLUL 14 1. Statele pri vor respecta dreptul copilului la libertatea de gandire, de contiin sau religie. 2. Statele pri vor respecta dreptul i obligaia prinilor sau, dup caz, ale reprezentanilor legali ai copilului de a-l orienta pe acesta in exercitarea dreptului sus menionat de o manier care s corespund dezvoltrii capacitii sale. 3. Libertatea de a-i manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supus decat restriciilor care sunt prevzute de lege i care sunt necesare pentru protecia securitii publice, a ordinii publice, a sntii i moralei publice sau libertilor i drepturilor fundamentale ale altora. ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinelor arbitrare sau ilegale in viaa sa personal, familia sa, domiciliul sau corespondena sa i nici al unor atentate la onoarea i reputaia sa. 2. Copilul are dreptul la protecia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate. ARTICOLUL 24.1. Statele pri recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bun stare de sntate posibil i de a beneficia de serviciile medicale i de reeducare. Ele se vor strdui s garanteze ca nici un copil s nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii. 2. Statele pri se vor strdui s asigure realizarea integral a dreptului sus-menionat i, in mod deosebit, vor lua msurile corespunztoare pentru: a) reducerea mortalitii in randul nou-nscuilor; b) asigurarea pentru toi copiii de asisten medical i ingrijiri de sntate necesare, accentul fiind pus pe dezvoltarea msurilor primare de ocrotire a sntii; c) lupta contra maladiilor i malnutriiei in cadrul msurilor primare de ocrotire a sntii, mulumit aplicrii tehnologiei uor de procurat i furnizarea de alimente nutritive i ap potabil, inand seama de pericolele i riscurile de poluare a mediului natural; d) asigurarea ocrotirii sntii mamelor in perioada pre- i postnatal; e) asigurarea ca toate grupurile societii, in mod deosebit prinii i copiii, s fie informai cu privire la sntatea i alimentaia copilului, avantajele alptrii, igienei i salubritii mediului inconjurtor i prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care s le permit s profite de aceast informaie; f) dezvoltarea msurilor preventive de sntate, de asisten a prinilor i de educaie, precum i a serviciilor in materie de planificare familial. 3. Statele pri vor lua toate msurile eficiente corespunztoare in vederea abolirii practicilor tradiionale duntoare sntii copilului. 4. Statele prti se angajeaz s favorizeze i s incurajeze cooperarea intemaional in vederea asigurrii progresive i deplinei realizri a dreptului recunoscut in prezentul articol. In aceast privin se va ine seama in mod deosebit, de nevoile rilor in curs de dezvoltare. III. Copilul bolnav aptitudini i precauii necesare in ingrijire Luminia Beldean, Georgeta Corniescu Rolul i responsabilitile asistentei medicale in cadrul echipei medicale 1. Asistenii/ele medicale sunt parte integrant i activ a echipei care are grij decopilul bolnav. Asistentele i asistenii au o deosebit responsabilitate in ingrijirea copilului. Credibilitatea deosebit care este acordat observaiilor fcute de asistente se bazeaz pe prezena continu lang copil i pe existena experienei acumulate in efectuarea acestor observaii. Nu este suficient s fie urmate indicaiile medicale scrise, trebuie s existe iniiativ in ceea ce privete evaluarea strii copilului, s se intervenin dac starea copilului se deterioreaz. De asemenea asistentul medical trebuie pregtit s fac fa unei urgene. Observarea i raportarea

din timp a modificrilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la tratarea precoce a copilului. 2. Este obligatoriu s cunoatei patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activitile legate de ingrijirea acestuia. V sunt necesare i cunotine despre: bolile specifice anumitor varste b. tratamentul necesar utilizarea echipamentului folosit pentru ingrijirea acestor copii 3. Un bun profesionist in acest domeniu mai are nevoie i de urmtoarele caliti: sim clinic dezvoltat abiliti crescute de observare capacitate de evaluare rapid a semnelor de agravare aptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale 4. Munca de ingrijire a copilului in stare critic impune cunotine i in urmtoarele domenii: terapia respiratorie aspiraie endotraheal 2. administrarea oxigenului i monitorizarea efectelor 3. asistena ventilatorie monitorizarea cardio-vascular i respiratorie msurarea tensiunii arteriale transfuzia cateterizarea venei ombilicale monitorizarea gazelor sangvine alte metode de tratament i evaluare investigatii de laborator i radiologice fototerapie controlul temperaturii controlul echipamentelor 5. Cunotinele acumulate de dumneavoastr in timpul ingrijirii copiilor aflai in stare critic v vor obinui s comparai semne ca respiraia, fluctuaiile presiunii arteriale, frecvena cardiac, micrile slabe sau lipsa acestora i s v ocupai de: susinere cardiorespiratorie managementul funciei respiratorii evaluarea necesitilor de lichide i administrarea acestora urmrirea complicaiilor sau a altor afeciuni. 6. Controlul infeciilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale. Supravegherea continu i respectarea strict a procedurilor de prevenire a infeciilor sunt obligatorii. tehnica corect a splrii mainilor splarea timp de 2-3 minute cu peria i cu hexaclorofen sau iodofor la inceputul fiecrei ture splare cu 15 secunde inainte de a lucra la un copil i intre copii vei considera contactul cu izoleta sau cu vnia echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare _ zonele de sp echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare i zonele de splare supravegherea adecvat a copiilor pentru depistarea semnelor de boal i pentru prevenirea contaminrii. mutarea pacienilor cu boli de etiologie viral sau bacterian

ingrijirea adecvat a plgilor la apariia infeciilor streptococice sau stafilococice la nou nscut sau sugar trebuie luate urmtoarele msuri: imbierea periodic a copiilor cu soluie de hexaclorofen 0,3% care este o metod eficient de control a infeciilor cu aceste bacterii. Not: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medical strict pentru a preveni neurotoxicitatea. Izoleta i incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dac splarea mainilor este corect efectuat. dispozitivele invazive de monitorizare i echipamentele de ventilaie pot depi mecanismele locale de aprare i pot favoriza colonizarea bacterian. Trebuie s fie stimulat formarea/continuarea legturii afective dintre copil i mam precum i coeziunea familiei. 8. O alt zon de maxim responsabilitate este cea a susinerii adecvate a familiei din punct de vedere emoional, psihosocial i al mediului de via. 9. Este de importan vital ca inregistrrile s fie fcute cu maximum de acuratee i cu meticulozitate. inregistrai intotdeauna procedurile de rutin. inregistrai vizitele medicale Nu tergei niciodat eventualele erori. Greelile trebuie tiate cu o linie, notate cu greeal (eroare) i semnate cu iniialele dumneavoastr. inregistrai cu atenie evenimentele (tratamentul de urgen). Stimularea sugarului internat Fiecare copil simte necesitatea emoional de a recunoate faa, atingerea i vocea mamei. Nounscutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat s primeasc mai puin. Cercetrile au demonstrat c lipsa stimulrii senzoriale poate duce la apariia unor probleme. Secia de terapie intensiv este lipsit de muli stimuli senzoriali, situaie care poate deveni duntoare pentru mam, pentru copil i pentru relaia dintre mam i copil. Un program de stimulare adecvat trebuie inceput devreme pentru a putea asigura atingerea potenialului maxim al copilului in condiiile date. 1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat in funcie de unitatea copil-printe i elaborat in funcie de: familiarizarea cu starea fizic i cu limitrile copilului. evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltrii copilului, zonele de stimulare sczut sau de suprastimulare evaluarea capacitii prinilor de a se implica in stimularea copilului. un program de stimulare adaug ingrijirii zilnice activiti i tehnici senzoriale i motorii specifice pentru o anumit component a dezvoltrii copilului. In procesul de stimulare al nounscutului nu se vor face activiti la voia intamplrii. 2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-social care s corespund fiecrui copil sunt: Prezena aceleai persoane care se ocup de copil in fiecare zi, in timpul unui schimb Un aspect cat mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curat panglici in pr. Aspectul anemic sau bolnvicios al copilului face dificil acceptarea sa de ctre mam. Ajutai sugarul s-i stabileasc un ciclu zi-noapte adecvat, prin micorarea gradului de iluminare al incperii sau prin acoperirea ochilor. Plasai un obiect colorat care s se poat mica in campul vizual al copilului, la distana la care ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).

Personalul seciei trebuie s vorbeasc cu copilul i s-l ating. Nou-nscutul/sugarul trebuie inut in brae in timpul hrnirii i eventual i in alte perioade dac starea sa permite acest lucru. Persoanele din jurul copilului vor incerca s-l determine s-i focalizeze privirea la nivelul feelor lor i s urmreasc cu ochii micrile celor din jur. Alimentarea trebuie fcut urmand anumite proceduri specifice dac ele pot fi tolerate de ctre copil: Legnarea, mangaierea uoar a copilului in timpul alimentrii. De asemenea vorbii cu el. inei copilul in poziie vertical cand eructeaz. g. Incurajarea participrii prinilor: Susinerea implicrii emoionale a prinilor Aparintorii vor inva s fie ateni la manifestrile copilului i s rspund nevoilor sale. Discutai despre sentimentele prinilor generate de comportarea nou-nscutului/sugarului. Se insist ca prinii s fie prezeni i s participe la alimentarea copilului. Chiar dac se face hrnire prin gavaj, prinii pot interaciona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi: linitirea, inerea in brae a copilului, mangaierea acestuia. h. Stimularea senzorial a pacientului: Olfactiv - prezena articolelor de imbrcminte lang copil. Vizual - schimbarea poziiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte mobile sau strlucitoare, imitarea micrilor nou-nscutului. Auditiv - cantece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil. Se vor s micora influenele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de monitorizare, luminile strlucitoare, vocile, alte zgomote, scderea mobilitii, etc. Problemele psihologice in ingrijirea nou-nscutului/sugarului in secia de terapie intensiv Activitatea de ingrijire in aceste secii poate fi o surs de epuizare emoional, poate fi dificil i deprimant sau dimpotriv plin de speran i de mulumire sufleteasc. Personalul din aceast secie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurandu-se odat cu modificarea strii pacienilor. Pentru scderea suferinei psihice a personalului (frecvent intalnit), anumite probleme trebuie discutate permanent i deschis. 1. Fiecare membru al colectivului trebuie s fie educat i antrenat pentru munca din aceste secii. 2. Discuiile despre emoiile negative trebuie s fie deschise i frecvente pentru a permite explorarea sentimentelor fiecrui membru al echipei de ingrijire. 3. Discuiile axate pe pacieni trebuie s fie de rutin pentru a permite exprimarea sentimentelor despre un anume pacient. 4. Discuiile axate pe prini vor fi centrate asupra comportamentului i cooperrii acestora. Este esenial ca asistenta medical s-i evalueze reaciile i sentimentele legate de activitatea pe care o desfoar. Bariere in stabilirea unei legturi normale intre mam i copil 1. Sentimentele de furie, vinovie, team i anxietate resimite de mam la naterea unui copil de a crui perfeciune nu se indoia. mama ar putea s se team s nu piard copilul mama poate de asemenea s se simt deprimat, neajutorat, lipsit de putere, izolat sau confuz. 2. Factori care in de trecutul mamei - situaia socio-economic, educaia, experienele din propria copilrie, stabilitatea emoional 3. Speranele legate de copil i atitudinea pe care o are mama fa de acesta. 4. Desprirea mamei de copil in momentul in care exist o disponibilitate afectiv maxim pentru ataarea de copil. 5. Anticiparea pierderii copilului i respingerea emoional a acestuia.

6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de incredere in ceea ce privete capacitatea de a-i ingriji copilul, sentimentele negative despre neputina de a duce sarcina la termen sau de a nate un copil normal. 7. Intreruperea ingrijirii copilului de ctre mam - copilul este un stimul permanent pentru mam, din punct de vedere al dezvoltrii aptitudinilor ei de ingrijire. 8. Stresul generat de internarea copilului in secia de terapie intensiv, (contientizarea severitii bolii, atmosfera din secia de urgen), tind s diminueze increderea in sine a mamei, deoarece ea nu mai poate s-i acorde copilului ingrijirile speciale de care acesta are nevoie. 9. Comportamentul mamei ofer indicii despre o relaie alterat intre mam i copil. Aceste modificri de comportament pot fi: lipsa atarii de copil, respingerea diagnosticului, abordarea nerealist a problemelor copilului, vizitele rare, furia impotriva personalului, inabilitatea de a discuta problemele cu care se confrunt. Iniierea timpurie a planurilor de externare Inainte de externare se inva comportamentele corecte necesare pentru ingrijirea copilului. Participarea activ a mamei la ingrijirea in spital a copilului este esenial pentru a intelege nevoile copilului. Legtura dintre mam i copil trebuie ajutat s se dezvolte, urmrind atat binele copilului cat i pe cel al mamei. Pregtirea detaliat a ingrijirilor de la domiciliu este foarte important i trebuie fcut din timp i se va referi la: manevrele i medicamentele adecvate; informaii despre ingrijirea de rutin a copilului; semnificaia unor posibile semne de boala. Iniierea, cu mult timp inaintea externrii, a legturilor cu serviciile sociale i/sau cu personalul de ingrijire de la nivel comunitar. Aceste msuri asigur susinerea continu a prinilor de ctre o persoan cunoscut. Se asigur totodat un feedback eficient pentru personalul de ingrijire in ceea ce privete situaia de la domiciliu i eventualele probleme care pot aprea. Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Ingrijirea post spitaliceasc poate fi indreptat i spre evaluarea interaciunilor din familie i a comportamentului prinilor. In acelai timp va fi urmrit i dezvoltarea copilului. Este importanta de asemenea evaluarea voinei i a capacitii prinilor de a asigura ingrijirea complet a copilului. Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea in vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataare intre mam i copil; se va asigura un spaiu privat, in care contactul fizic va fi strans i mama va trebui s-i ingrijeasc singur copilul. Personalul de ingrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraiile i exerciiile practice vor fi fcute mai ales in aceast perioad. Un alt aspect este explicarea necesitii de a continua stimularea psiho-social a sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care s permit evaluarea i stimularea de ctre prini a dezvoltrii copilului.

Copilul spitalizat
Luminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de ingrijire

Necesitile sociale i emoionale ale copilului in timpul spitalizrii sunt identice cu cele de la domiciliu. a. Copilul trebuie s beneficieze de posibiliti de dezvoltare a urmtoarelor capaciti:

funcia motorie socializarea aptitudinile de comunicare funciile psihologice sentimentul autonomiei dezvoltarea propriei identiti contientizarea identitii b. Pentru indeplinirea cerinelor menionate la punctul a., pacientul are nevoie de: prezen continu a unei persoane apropiate, care s dea siguran un mediu care s-l stimuleze posibiliti de joac i de explorare informaii i explicaii despre spital, boal, terapie, oamenii din jurul su i despre ceea ce se ateapt de la el atat inainte cat i in timpul spitalizrii. Copilul trebuie s tie i s poat prevedea cum va interaciona cu mediul. Cu cat cunoate mai bine la ce s se atepte intr-o anumit situaie , va fi mai bine pregtit s coopereze i nu se va mai simi neajutorat. Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare a copilului

Nou-nscut Natere- 1 lun

Problemele principale:
1. Relationarea - spitalizarea intrerupe stadiile principale ale unei relaii sntoase mam-copil, astfel lipsind primele etape ale dezvoltrii increderii. 2. Lipsa stimularii senzoriale i motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual, auditiv, kinestezic. 3. Bombardamentul senzorial.

Reaciile:
1. Scderea ataamentului dintre mam i copil. 2. Micorarea capacitii mamei de a-i iubi i ingriji copilul.

Intervenii necesare:
1. Asigurarea contactului continuu intre prini i copil (vizual i tactil). 2.Oferirea continu de informaii despre echipament i utilizarea acestuia, micorand sentimentele de izolare i instrinare ale prinilor. 3. Implicarea permanent a prinilor in ingrijirea copilului - vor fi oferite posibiliti de cazare de tip rooming-in. 4. Contribuii la formarea unei relaii adecvate intre nou-nscut i fraii si. 5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui program de stimulare adecvat (cum ar fi imbriarea i legnarea la fiecare 3-4 ore, contactul vizual). 6. Stimularea senzorial i motorie adecvat a sugarului/copilului. 7. Favorizarea manifestrilor de individualitate ale copilului. 8. Asigurarea cu personal de ingrijire contiincios.

Sugar 1-4 luni

Problemele principale:

1. Separarea - este varsta la care mama inva s identifice i s satisfac dorinele copilului. In acelai timp acesta inva s-i exprime dorinele i s se bazeze pe mam pentru a i le satisface. 2. Privarea de activitile motorii i senzoriale. 3. Necesitile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.

Reaciile:
Anxietatea generat de separare este diferit de cea a copilului cu varst mai mare, din cauza senzaiei sugarului c mama este o parte component a sa. Dezvoltarea increderii este diminuat prin separarea copilului de mam.

Intervenii necesare:
1. Incurajarea mamei s stea cu copilul i s-l ingrijeasc, diminuand astfel sentimentul de separare. Dac mama este absent, ingrijirile vor fi acordate de un numr restrans de persoane, preferabil aceleai. 2. Furnizarea de posibiliti de stimulare senzorial, dezvoltare motorie i integrare social. 3. Ajutarea prinilor s-i depeasc anxietile. Nu uitai c simpla atingere poate transmite copilului confortul sau disconfortul mamei.

4-8 luni
A. Problemele principale:
Separarea de mam - copilul ii recunoate mama ca pe o persoan diferit. Totodat respinge strinii.

B. Reaciile:
Teama de desprire manifestat prin: plans, spaim, dereglri somatice, figur lipsit de expresivitate.

C. Intervenii necesare:
1. Incurajarea mamei s stea cu copilul i s-l ingrijeasc. 2. Conceperea unui program care s corespund cu rutina de acas. 3. Obinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei. 4. Copilul incepe s desfoare activiti care au un scop definit i tinde s fie independent. Vei incuraja aceste manifestri i vei oferi posibiliti de dezvoltare a abilitilor dobandite.

8-12 luni
A. Problemele principale
Separarea de mam - copilul devine din ce in ce mai posesiv fa de mam i se aga de ea la desprire.

B. Reaciile:
Teama de desprire - tolerana este foarte sczut; apar manifestri precum: teama de strini, plansul excesiv, dependena crescut fa de mam.

C. Intervenii necesare:
1. Asigurai-v de faptul c mama st cu copilul i are grij de acesta. 2. Se pot elimina parial tensiunile i singurtatea copilului prin folosirea unui obiect de transfer, de exemplu o ptur sau o jucrie. 3. Pregtirea copilului pentru diferitele proceduri obinuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va sta lang copil i va incerca s-l reconforteze. 4. Stimularea motorie i senzorial vor fi adecvate varstei. Vei ajuta copilul s-i dezvolte

abilitile catigate, printre acestea numrandu-se i capacitatea de a manca i de a bea singur. Copii vor fi ajutai s-i dezvolte independena, curiozitatea, capacitatea de explorare, locomoia i comunicarea verbal. Utilizai scaune pentru sugari; asigurai-le spaiu de micare in ptu, arc sau pe podea, folosii-v de: culori, sunete, mangaieri, legnat, vorbire.

Copilul mic 1-3 ani

A. Problemele principale
1. Teama de desprire - relaia cu mama este intens. Desprirea reprezint pierderea familiei i a mediului familiar i genereaz sentimente de insecuritate, suprare, anxietate i abandonare. Necesitile emoionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei. 2. Schimbarea obiceiurilor determin sentimente de insecuritate. 3. Inabilitatea de a comunica - posibilitile limitate de utilizare i inelegere a limbajului nu permit o comunicare eficient intre copil i lume. Capacitatea de a inelege realitatea i trecerea timpului este limitat. 4. Pierderea autonomiei i independenei - percepia egocentric asupra vieii d natere unui sentiment de relativ autonomie. Copilul se manifest ca o entitate cu posibilit ca o entitate cu posibiliti relative de control asupra propriului corp i a mediului. 5. Integritatea corporal- inelegerea incomplet i inadecvat a corpului genereaz fric, anxietate, frustrare i furie. 6. Scderea mobilitii - restrangerea mobilitii este frustrant pentru copil. El vrea s se mite datorit plcerii pe care i-o ofer micarea, a sentimentului de independen obinut astfel precum i datorit posibilitii de infruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea activitii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.

B. Reaciile: 1. Protestul:
Dorina imperioas de a-i gsi mama. Ateptarea rspunsului la chemrile adresate mamei. Plansul frecvent i zgalairea leagnului. Respingerea ateniei acordate de persoane din afara familiei. Atunci cand este cu mama copilul exprim sentimente de neincredere prin manifestri cum sunt plansul sau furia.

2. Disperarea:
Scderea speranelor de a-i gsi mama. Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist. Plansul continuu sau intermitent. Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipirea buzelor cu degetele, strangerea unei jucrii.

3. Negarea:
Reprimarea sentimentelor i imaginilor despre mama sa. Copilul nu va mai plange cand mama pleac. E posibil ca pacientul s par mai ataat de personalul medical - va merge ctre oricine. Satisfacia obinut in urma relaiilor cu ceilali este mic. Acceptarea fr protest a ingrijirilor.

Intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.

4. Regresul:
Pierderea temporar a aptitudinilor catigate de curand, ca urmare a incercrii de a deine sau recatiga controlul asupra unei situaii stresante.

C. Intervenii necesare:
1. Cazarea copilului impreun cu mama, permiterea vizitrii nelimitate. Vizitele prinilor vor oferi copilului : posibilitatea de exprimare a sentimentelor facde situaca in care se afl : posibilitatea de exprimare a sentimentelor fa de situaia in care se afl; sigurana c prinii nu l-au prsit sau pedepsit; perioade de confort i de linitire care permit restabilirea legturilor de familie. 2. Incercarea de a continua obiceiurile de acas in ceea ce privete dormitul, mancatul, baia. Restabilirea increderii prin contactul corporal i reconfortare. 3. Stabilirea anumitor limite. 4. Gsirea cu ajutorul prinilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbal. 5. S se permit copilului s aleag atunci cand acest lucru este posibil. Punei la dispoziie un spaiu care s-i permit copilului activiti fizice. Permitei-i pacientului s exploreze mediul. 6. Un plasture aplicat dup o injecie poate s confere copilului un sentiment de siguran. 7. Cind copilul este imobilzat in scaunul cu rotile, crucior sau in pat trebuie favorizate micrile posibile. Este nevioe s se pun la dispoziia copilului metode de eliberare a energiei disponibile ca urmare a limitrii mobilitii (tropire, aruncri). Ajutai copilul s dobandeasc cunotine despre lume prin modaliti senzoriale, cum ar fi: jocurile cu ap i cele distractive. 8. Externarea: Dac nu au existat posibiliti de cazare a mamei i copilului in aceeai camer, vei avertiza prinii asupra eventualelor modificri de comportament care pot surveni dup externare.Totodat vei ajuta prinii s ineleag i s fac fa acestor modificri. Copilul s-ar putea manifesta prin: scderea afectivitii i opunerea unei rezistene la contactul fizic. Prinii pot interpreta acest lucru ca pe o respingere; intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare; agarea de mam, incapacitatea de a tolera despririle de aceasta. Se poate observa i o nevoie crescut de iubire i afeciune. 9. Un rspuns adecvat al prinilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaiile acestuia cu familia s se restabileasc: un surplus de dragoste i inelegere va reface increderea copilului; ostilitatea i respingerea afeciunii vor duce la pierderea increderii, a consideraiei fa de propria persoan i a independenei.

Precolarul 3-5 ani

Problemele principale
1. Separarea - dei capacitatea cognitiv i de cooperare a precolarului este mai bun i copilul rspunde mai puin violent la desprirea de prini, separarea i spitalizarea depesc posibilitile pacientului de a le face fa.Copilul se poate simi singur i nesigur. Limbajul este

important dei copilul poate s nu fie capabil s exprime tot ceea ce simte. 2. Mediul necunoscut - care presupune modificri ale rutinei zilnice i determin senzaia de pierdere a controlului i a securitii. 3. Abandonarea i pedepsirea - gandurile i fanteziile pot conine dorine de rzbunare indreptate spre persoanele de la care copilul ateapt o rsplat. In acest context boala poate fi interpretat ca pedeaps pentru gandurile sale. Desprirea forat de prini poate fi interpretat ca pierderea dragostei acestora i abandonarea sa. 4. Imaginea corpului i integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive care pot genera senzaii de mutilare i de pierdere a identitii. In jurul acestei varste incepe s se exprime sentimentul de autonomie. 5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominant de exprimare i de adaptare la mediu. Copilul simte o nevoie puternic de a se mica i de a-i exersa muchii. Totodat emoiile sunt exprimate in principal prin micri, care constituie i un mijloc important de relaxare. 6. Pierderea controlului - influeneaz percepia precolarului despre desprire, durere, boal precum i reaciile fat de acestea.

Reaciile:
1. Regresia - intreruperea temporar a utilizrii aptitudinilor nou dobandite, din cauza incercrilor de a obine sau recatiga controlul asupra unei situaii stresante. Precolarul poate regresa la nivelul comportrii de copil mic sau de sugar. 2. Reprimare - copilul poate incerca s indeprteze din contient situaiile nedorite i neplcute. 3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoional, motivaiile i dorinele sale celorlalte persoane din mediu. 4. Inlocuirea/sublimarea - emoiile vor fi redirecionate i exprimate in alte forme cum ar fi jocul i arta. 5. Identificarea - copilul ii atribuie caracteristici ale agresorului incercand s-i micoreze frica i anxietatea i pentru a se simi stpan pe situaie. 6. Agresivitatea - ostilitatea este direct i intenional, exprimarea fizic o precede pe cea verbal. 7. Negarea i retragerea -copilul este capabil s ignore intreruperile i s nege orice gand care i-ar putea produce suferin. 8. Fantezia - este o activitate mental care ii permite copilului s realizeze o legtur intre real i fantezie prin intermediul imaginaiei. Din cauza lipsei de experien copilul va separa greu realitatea de fantasme. 9. Este posibil ca precolarul s aib atitudini asemntoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi protestul, disperarea, negarea, dar manifestrile sunt mai puin agresive i directe.

C. Intervenii necesare:
1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de prini, prin implicarea acestora in ingrijirea copilului. Vei incerca s micorai durata ederii in spital. Ajutai-i pe prini s ineleag impactul spitalizrii asupra copilului. 2. Identificarea apariiei mecanismelor de aprare ale pacientului. Manifestarea dragostei i ateniei permanente din parte dumneavoastr va ajuta copilul s depeasc situaiile stresante. 3. Stabilrea anumitor limite pentru copil. 4. Incurajarea copilului s-i dezvolte capacitile de comunicare verbal. 5. Pregtire atent, la nivelul de inelegere i dezvoltare al copilului, in vederea efecturii diverselor proceduri. 6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depire a temerilor i anxietii. O schi a corpului, ppuile i stimulente vizuale simple pot fi

instrumente adecvate invrii. 7. Incurajarea activitilor la care particip mai muli copii. 8. Este important consecvena personalului de ingrijire. 9. Stimularea participrii copilului la procesul de ingrijire i la igiena personal, in funcie de posibilitile sale. 10. Inlturarea temerilor copilului despre eventuale mutilri. Dac pacientul va suporta o intervenie chirurgical, se va explica exact ce parte a corpului va fi reparat i se vor da asigurri c nu se va interveni in nici un alt loc. 11. De cate ori este cazul I se va reaminti copilului c nu exist nici un vinovat pentru boala sau pentru spitalizarea sa.

colarul (5-12 ani)

A. Problemele principale
1. Teama copiilor de a-i pierde aptitudinile catigate de curand. 2. Muli copii sunt ingrijorai de pierderea legturilor cu coala i cu colegii, precum i de diminuarea rolului pe care il au in cadrul grupului din care fac parte. 3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent intalnite. 4. Unii copii pot s cread c ei sau prinii lor au provocat boala, prin anticiparea mental a acestui eveniment. 5. Deseori pot fi intalnite probleme generate de timiditate sau de pudoare. 6. Pasivitatea impus de spitalizare poate fi interpretat ca o pedeaps. 7. Copii pot avea sentimentul c nu-i mai stpanesc corpul, acesta fiind controlat de doctori i de asistente.

B. Reaciile:
1. Regresia 2. Teama de separare- mai ales in perioada colar timpurie. 3. Negativismul. 4. Depresia. 5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind intunericul, medicii, spitalul, medicaia, moartea, acele, investigaiile radiologice, sangele. Tendina spre fobii este normal. 6. Ignorarea sau negarea simptomelor.

C. Intervenii necesare:
1. Ajutarea prinilor s pregteasc copilul pentru spitalizare. 2. Obinerea unei anamneze complete, care trebuie s includ informaii privind sntatea i dezvoltarea fizic, alte spitalizri, mediul socio-cultural i despre activitile zilnice obinuite. Aceste informaii vor fi utilizate pentru planificarea ingrijirii. 3. Asigurarea consecvenei personalului de ingrijire. 4. Mediul de via al copilului va fi ordonat i constant, in msura posibilitilor. 5. Stabilirea i implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mri sentimentul de securitate al acestuia. 6. Zona in care st copilul va fi aranjat astfel incat s permit maximum de mobilitate in condiiile date (lucrurile vor fi aezate la indeman, patul va fi mutat dac pacientul este imobilizat). 7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum i pudoarea acestuia in timpul examinrilor sau al bii. 8. Vei efectua procedurile invazive sau dureroase in slile de tratament. 9. Ajutarea copiilor s-i identifice problemele i s pun intrebri (deseori acest lucru se poate

face prin intermediul jocurilor). Totodat se va contribui i la formularea rspunsurilor. 10. Oferirea de informaii despre boal i spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaiile vor fi prezentate la un nivel accesibil. 11. Orice activitate de ingrijire trebuie privit ca un prilej de invare. Este recomandabil funcionarea diferitelor echipamente i lsai copilul s le foloseasc. Invai-l pe copil termenii tiinifici care denumesc prile corpului, procedurile, etc. 12. Atunci cand explicai o procedur asigurai-v c pacientul cunoate scopurile, desfurarea acesteia i ceea ce se ateapt de la el. Linitirea copilului in timpul manevrelor terapeutice, continuand explicaiile i susinerea psihic. 13. Sprijinirea psihic a copilului care va fi supus interveniei chirurgicale, explicandu-i ce organ va fi indeprtat sau vindecat precum i faptul c nu se va aciona in nici o alt zon a corpului. 14. Evaluarea cu atenie a durerii i asigurarea analgeziei corespunztoare. 15. De cate se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaiilor despre spitalizare i de identificare a temerilor copilului. 16. Asigurarea copilului c el sau prinii si nu au nici o vin in declanarea bolii. 17. Stimularea descrcarii energiei i agresivitii prin jocuri sau prin imprtirea unor aspecte despre organizarea seciei. 18. Stimularea participarii copilului la procesul de ingrijire i la igiena personal, in funcie de posibilitile sale. 19. Susinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cri, puzzle, teme colare, desene. 20. Sprijinii familia s ineleag reaciile copilului, astfel incat acesta s fie ajutat de ctre aparintori s colaboreze. 21. Contribuii la meninerea statutului de membru al familiei in ceea ce il privete pe copil, incurajand vizitele persoanelor apropiate. 22. Incercai s eliminai anxietile prinilor. 23. Dac este posibil incurajai participarea prinilor la ingrijirile acordate copilului. 24. Incurajai comunicarea scris cu colegii i permitei vizitele acestora dac este posibil. 25. Facei din timp planul de externare, incluzand necesitile fizice i emoionale. Prevenii familiile despre eventuale modificri de comportament, cum sunt fobiile, comarurile, negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare i a procesului de invare.

Adolescentul A. Problemele principale

1. Afectarea fizic, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescut in legtur cu imaginea corpului i cu sexualitatea. 2. Desprirea de familie, colegi, coal poate determina anxietate. 3. Interferena cu lupta de independen i emancipare fa de prini poate deveni o problem. 4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinei (neajutorrii).

B. Reaciile:
1. Anxietate sau jen legate de pierderea controlului. 2. Sentimentul de nesiguran intr-un mediu strin. 3. Interferena cu tendinele de emancipare i de independen fa de prini poate constitui un motiv de preocupare. 4. Respingerea tratamentelor chiar i a celor acceptate anterior. 5. Furia, indreptat impotriva prinilor sau a personalului medical din cauza imposibilitii indeplinirii unor scopuri personale. 6. Depresia.

7. Dependena crescut fa de prini sau de personalul medical. 8. Negarea sau retragerea. 9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o incercare de a-i manifesta controlul asupra situaiei). 10. Incercarea de obinere a unor recompense ca urmare a imbolnvirii sau durerii .

C. Intervenii
1. Ajutai prinii s pregteasc adolescentul pentru spitalizare. 2. Analizai impactul imbolnvirii inand cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii, impunerea unor noi experiene, modificrile imaginii corpului, ateptrile pentru viitor. 3. Prezentai-i adolescentului personalul medical i regulamentul spitalului la scurt timp de la internare. 4. Obinei informaii despre preocupri, coal, familie, alte imbolnviri, obiceiuri alimentare, modaliti de recreere. 5. Incurajai purtarea de ctre adolescent a propriilor haine i permitei-i s decoreze patul sau camera pentru a se putea exprima. 6. Punei la dispoziia pacientului sertare i dulapuri pentru adpostirea obiectelor personale. 7. Permitei accesul adolescentului la telefon. 8. Lsai adolescentul s controleze anumite aciuni personale, cum sunt programul de baie sau alegerea alimentelor. 9. Respectai dorina de izolare periodic i de intimitate. 10. Asigurai un program de activiti i relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist in domeniu. 11. Acceptai nivelul de performan al adolescentului. 12. Implicai puberul in planificarea ingrijirii sale, astfel incat acesta s accepte mai uor restriciile i s fie mai receptiv la educaia sanitar. Adolescentul va fi acceptat ca un membru vital al echipei de ingrijire. Consimmantul su trebuie obinut in vederea efecturii interveniilor chirurgical i a procedurilor. 13. Explicai clar toate procedurile, regulile, perspectivele i restriciile impuse de boal. Dac este necesar clarificai interpretarea de ctre adolescent a imbolnvirii i a spitalizrii. Planificai edine de pregtire separate pentru prini. 14. Convingei adolescentul s comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a impiedica eventualele tentative de intrerupere a tratamentului de ctre pacient. 15. Evaluai gradul de pregtire intelectual i furnizai informaiile necesare pentru a permite rezolvarea problemelor legate de boal i spitalizare. 16. Incercai s recunoatei reaciile negative i pozitive aprute in cursul unor situaii interpretate ca amenintoare. Incercai s eliminai atat atitudinea defectuoas cat i sentimentul care a generat-o. 17. Fii un bun asculttor. Pstrai-v simul umorului. 18. Asigurai posibiliti de exprimare prin scris, art sau activiti recreaionale pentru adolescenii care nu sunt comunicativi. 19. Favorizai contactul cu ali adolesceni spitalizai i continuarea contactelor cu prietenii din afara spitalului. 20. Stabilii intalniri regulate intre pacieni i personalul medical precum i intre pacieni pentru a le da acestora posibilitatea de a pune intrebri i de a-i imprti experienele personale referitoare la spitalizare. 21. Stabilii limitele necesare, stimuland astfel controlul personal i respectarea drepturilor celorlali.

22. Ajutai adolescenii s treac peste problemele legate de sexualitate. Evitai comportrile care pot fi interpretate ca provocatoare sau ca incercri de flirt. Dac nu este excesiv masturbarea, poate fi considerat o metod de descrcare a tensiunii sexuale. 23. Interpretai corect reaciile adolescenilor legate de prini. 24. Ajutai prinii s fac fa imbolnvirii, spitalizrii i rspunsului adolescentului la stres. 25. Stimulai continuarea educaiei. 26. Accentuai natura confidenial a discuiilor dintre dumneavoastr i pacient i dintre acesta i doctor. a. separarea de cmin - care implic pierderea: educaiei continue legturilor din familie mediului familiar activitilor i obiceiurilor zilnice legturilor cu copii de varsta lui independenei b. boala ca atare c. regulamentele spitalului d. operaia moartea Elemente eseniale a. Prinii trebuie ajutai s se implice indeaproape in ingrijirea copilului i in facilitarea adaptrii acestuia la mediul spitalicesc. b. Modalitatea de ingrijire a copilului va urmri dezvoltarea unor atitudini aparent contrare: formarea unei dependene legat de prezena i ajutorul dumneavoastr i pe de alt parte dezvoltarea independenei fa de mediu. c. Anamneza se va face la internarea copilului. Vei pune intrebri despre: domiciliu, temerile prinilor obiceiurile privind necesitile fiziologice i mijloacele de comunicare ale copilului obiceiurile alimentare rutina i ritualurile casei coal prieteni, colegi experiena privind imbolnvirile pregtirea pentru spitalizare jucria sau obiectul preferate modul de reacie al copilului in faa situaiilor stresante sau frustrante metodele disciplinare folosite acas metode de reconfortare folosite la domiciliu planurile de vizit ale prinilor d. Incercai s meninei legturile copilului cu familia. Continuarea acestor legturi este o component foarte important a asigurrii nevoilor psihologice ale pacientului: continuai ritualurile stabilite in familie, cum ar fi legnarea i povestea dinaintea culcrii punei o fotografie a familiei la patul copilului lsai pacientul s asculte inregistrri audio ale conversaiilor din familie stimulai folosirea telefonului i corespondena vorbii cu copilul despre cei de acas adolescenii vor avea saloane separat i va fi incurajat socializarea prin mese comune i perioade de recreere

e. Explicaiile despre planul de tratament i pregtirile privind analizele, procedurile i manevrele chirurgicale sunt eseniale. Copilul nepregtit are anse minime de mobilizare a mecanismelor de cooperare care il vor ajuta s treac cu bine de experiena spitalizrii: punei-l s repete explicaiile dumneavoastr i corectai orice concepie greit sau informaie fals. Pregtirea incorect a copilului va genera haos, panic, temeri sau fric informaiile furnizate trebuie s corespund: varstei i personalitii copilului nivelului de inelegere i dezvoltare incercrilor pacientului de a-i rezolva problemele i frustrrile fii creativi, nu folosii termeni care pot avea un alt ineles pentru copil i care pot fi un factor de stres din cauza incapacitii de a-i inelege utilizai metafore adecvate varstei cognitive a copilului implicai prinii in procesul de pregtire. Pan la 6 ani copii sunt dependeni de prinii lor din punct de vedere al identitii i datorit faptului c acetia le ofer un stare de confort psihic. Totodat, cei mai buni cunosctori ai copiilor sunt prinii care pot fi folosii i ca translatori intre copil i personalul medical. Jocul este o parte important a ingrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul s depeasc experienele neplcute i oferindu-i acestuia un sentiment de independen i de control al situaiei in care se afl. Jocul terapeutic ii permite pacientului s exploreze echipamentul care va fi folosit in timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face fa mai bine fricii, temerilor, fanteziilor. g. Ingrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individual i cu experienele anterioare ale copilului. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte: mediul de provenien al pacientului mediul in care pacientul va fi externat experienele din timpul spitalizrii. h. In final, ingrijirile acordate trebuie s duc la: reducerea stresului starea de bine a copilului i la sentimentul de stpanire a situaiei. i. Atenia acordat dup diferitele manevre este o parte important a responsabilitilor dumneavoastr i permite copilului s: dobandeasc o perspectiv mai puin stresant i mai realist asupra a ceea ce s-a intamplat dezvolte aptitudini adecvate de cooperare obin un sentiment de dominare a situaiei in care se afl. j. Ingrijirile sunt eficiente atunci cand rezultatul terapeutic este vizibil i creterea copilului se desfoar normal. Ingrijirea bazat pe familie Ingrijirea bazat pe familie asigur familiei posibilitatea de a ingriji copilul spitalizat beneficiind de ajutorul personalului specializat. Scopul acestui tip de asisten este meninerea sau strangerea legturilor dintre familie i copilul internat, urmrind astfel funcionarea normal a nucleului familial. Beneficii pentru familie i copil 1. Interaciuni stranse in cadrul familiei in timpul unei situaii stresante. 2. Eliminarea anxietii cauzate de desprire. 3. Scderea sau inexistena reaciilor de protest, negare, disperare. 4. Creterea sentimentului de siguran al copilului. 5. Satisfacerea deplin a nevoii de ingrijire a copilului pe care o simte familia. 6. Sentimentul prinilor c sunt importani i folositori.

7. Diminuarea sentimentelor de vinovie ale prinilor. 8. Ocazia oferit prinilor de a-i imbunti abilitile de ingrijire ale copilului bolnav. 9. Existena unui confort al familiei prin cunoaterea i inelegerea problemelor de sntate a membrilor si cat i a altor familii cu probleme similare. 10. Asimilarea mai bun a educaiei sanitare de ctre familie. 11. Scderea reaciilor dup externare. Strategii de implementare a ingrijirii centrat pe familie Implementarea acestui mod de ingrijire depinde de regulile unitii spitaliceti i de capacitatea familiei de a coopera. Activitile care pot intri legturile de familie sunt: 1. Cazarea in aceeai camer a prinilor i a copiilor mici. 2. Participarea prinilor la activitile de ingrijire a copilului. 3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei. 4. Existena pozelor familiei la patul copilului. 5. Incurajarea contactelor telefonice. 6. Utilizarea inregistrrilor audio cu familia. Principii generale 1. Personalul de ingrijire trebuie s aib cunotine solide din domeniul tiinelor naturii i al celor comportamentale. O atenie special trebuie acordat noiunilor despre cretere i dezvoltare, dinamica familial, socializare, comunicare. Programele de educare permanent trebuie concepute astfel incat s asigure imbuntirea acestui tip de asisten. 2. Personalul trebuie s ineleag faptul c prinii nu au rolul de a reduce indatoririle sale. Dimpotriv este necesar un timp suplimentar pentru rspunsurile la intrebrile familiei, orientarea prinilor ctre saloane, explicarea tehnicilor de ingrijire a copilului i linitirea prinilor. 3. Ingrijirea bazat pe familie necesit asumarea unei mari responsabiliti din partea personalului medical i ofer posibilitatea furnizrii asistenei medicale totale. 4. Unitile sanitare care ofer aceast modalitate de ingrijire trebuie s beneficieze de o atmosfer confortabil, relaxat. Nu se va cere expres prezena prinilor dar aceasta va fi permis dac familia o solicit. Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovie care le vor impiedica s participe la aceste programe. Responsabilitile din afara spitalului pot influena participarea prinilor. b. Asigurarea confortului fizic al prinilor. ezlonguri sau paturi in camera copilului. camere de ateptare confortabile posibiliti de servire a mesei grupuri sanitare prevzute cu duuri c. Sftuii prinii s fac pauzele necesare pentru a se deconecta de la ingrijirea copilului . asigurarea odihnei prinilor convingerea copilului c prinii se vor intoarce i nu-l vor abandona. 5. Atunci cand prinii particip activ la ingrijirea copiilor vor avea la randul lor anumite nevoi de consiliere din cauza ingrijorrii pentru soarta copilului bolnav. a. Ei vor dori s-i ingrijeasc copilul la fel cum o fac acas. b. Prinii sunt interesai s lucreze impreun cu personalul medical i s invee tehnicile de ingrijire a copilului. c. sentimentul de inutilitate al prinilor va fi diminuat dac li se va da ceva de fcut pentru copil in timpul vizitelor. d.trebuie s fie disponibile modaliti de susinere a prinilor.

6. Dac prinilor li se va explica ce se ateapt de la ei i ce trebuie ei s atepte de la personal se vor evita multe probleme. Comunicarea ajut i la creterea confortului prinilor. a. Acordarea ingrijirilor medicale trebuie s continue i in absena prinilor. b. Prinii trebuie s fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie s li se permit participarea la ingrijirea fizic a copilului la nivelul pe care il doresc sau care va fi necesar dup externare. Aceste activiti necesit incurajare, sprijin i educaie din partea personalului medical. c. Prinii vor lsa copilul s aib legturi cu ali pacieni de varsta lui. d. Prinii nu vor cere servicii personale. Rolul prinilor 1. Surs principal de securitate i susinere pentru copil, favorizand tolerarea mai bun de ctre copil a disconfortului i a mediului necunoscut precum i diminuarea reaciilor care apar dup externare. 2. Asumarea responsabilitii de avocai ai copilului care vegheaz la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia. 3. Oferirea de explicaii personalului de ingrijire privind modalitile particulare de susinere a copilului. 4. S serveasc drept model i s ajute alte familii care trec prin situaii asemntoare. Intervenii necesare: 1. Crearea unui mediu care s asigure integritatea i unitatea familiei. Pentru a realiza acest obiectiv este necear: Meninerea unei relaii sntoase intre prini i copil (prinii nu trebuie s se simt ameninai de ctre dumneavoastr). Dezvoltarea/crearea unei relaii de susinere in interiorul cuplului. Includerea frailor in planificarea activitilor care-l privesc pe copil sprijinirea aciunilor familiei care urmresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului. 2. Consilierea prinilor in legtur cu perioadele pe care le vor petrece impreun cu copilul: prezena prinilor este necesar mai ales dac pacientul nu a implinit varsta de cinci ani, este mai anxios sau mai sup ani, este mai anxios sau mai suprat de cat ar fi normal sau dac se afl intr-o situaie dificil din punct de vedere medical. decizia prinilor este influenat de necesitile celorlali membri ai familiei, de obligaiile de serviciu i de cele casnice. Se va incerca atenuarea sentimentelor de vinovie ale prinilor care nu pot s stea cu copilul. 3. Dezvoltarea unei relaii de incredere cu familia, direcionat spre atingerea unor scopuri bine definite: obinerea de informaii complete care s permit evaluarea forei legturilor i problemelor familiei. planificarea unor obiective realiste impreun cu familia. recunoaterea calitii ingrijirilor acordate de ctre prini. 4. Observarea legturii dintre prini i copil pentru a putea stabili: gradul de participare al prinilor la procesul de ingrijire fizic i psihic a copilului. capacitatea prinilor de a-i ingriji copilul precum i rspunsul acestuia la aciunile prinilor. evaluarea necesitii unor aciuni de educare a prinilor. identificarea problemelor din relaia prini-copil. 5. Sprijinirea prinilor in dobandirea cunotinelor i aptitudinilor necesare unei legturi eficiente cu pacientul: tehnicile specifice vor fi executate sigur i eficient.

interpretai pentru prini comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei s il ineleag i s intervin eficient (vedei capitolul privind Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului). Explicai i reamintii prinilor ceea ce le-a spus medicul. Rspundei complet i corect la intrebri, inand cont de cunotinele prinilor. Oferii explicaii despre terapie i rezultatele de laborator. e. Facei educaie sanitar prinilor. f. Informaiile oferite prinilor s anticipeze problemele ce pot aprea. 6. Facilitarea adaptrii la situaia dat a prinilor i dezvoltarea sentimentului propriei valori prin implicarea in contracararea bolii copilului. este necesar o atenie deosebit acordat reaciilor prinilor generate de stresul confruntrii cu bolile severe sau cronice. Folosirea moderat a unor mecanisme de aprare ale prinilor poate genera o cooperare mai bun a acestora. Ajutai prinii s-i recunoasc propriile sentimente. Identificai posibilitile de susinere ale prinilor i urmrii totodat adaptarea bun sau dificil a acestora. Urmrii cerinele i limitrile emoionale i fizice ale prinilor: nu lsai prinii s oboseasc. lsai prinii s plece pentru a face pauze. 7. Ajutorul acordat familiei pentru a-i rezolva alte probleme legate de viaa de zi cu zi: Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are de infruntat. Alte motive frecvente de stres sunt: problemele dintre membrii familiei datoriile, omajul, schimbarea locului de munc schimbarea recent a locuinei i sentimentul de instrinare consecutiv mutrii probleme asociate cu disciplina i ingrijirea copilului imbolnvirea altor membri ai familiei 8. Asigurarea continuitii ingrijirilor acordate de familie la domiciliu. a. Prezena i implicarea prinilor, in spitalizarea copilului, vor scdea anxietatea acestuia. Oricum prinii au nevoie de susinere, incurajare i educaie pentru a-i putea ajuta cu cea mai mare eficien copilul spitalizat.Totodat, reaciile prinilor vor influena reaciile copilului: Identificai cauzele anxietii pe care prinii o au in legtur cu spitalizarea copilului: lsarea ingrijirii copilului in seama altor persoane pregtirea pentru interveniile chirurgicale sau pentru rezultatul acestora prerile pe care cred c le au ceilali despre copilul lor sentimentele de vinovie privind disciplinarea copilului bolnav i spitalizat reintegrarea copilului in familie dup externare. Stabilii inc de la inceput, de comun acord cu prinii, gradul de implicare in ingrijirea copilului. Reevaluai periodic aceast inelegere i oferii-le prinilor posibiliti de ingrijire continu, promovand astfel o legtur permanent cu copilul: informai permanent familia despre starea copilului asigurai mereu prinii c cineva este intotdeauna gata s ii ajute rspundei la intrebrile despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le pun prinii. b. Pregtirile i educarea prinilor in ceea ce privete comportamentul dup externare al copilului: Modificrile comportamentale se intalnesc frecvent mai ales la copii intre 18 luni i 6 ani. Aceste

modificri pot consta in: nevoi sporite de atenie, indeprtare, reacii violente la separrile temporare, modificri ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescut de imbriri, enurezis psihogen, manifestri isterice, temeri noi i modificarea obiceiurilor alimentare Prinii trebuie ajutai s anticipeze aceste schimbri de comportament i pregtii s le fac fa intr-un mod adecvat. Reaciile prinilor in perioada postspitalizrii pot determina accentuarea, prelungirea i perpetuarea modificrilor comportamentale ale copilului sau dimpotriv le pot diminua. Prinii trebuie de asemenea ajutai s identifice i s urmreasc orice atitudini personale care au legtur cu modificrile de comportament ale copilului. Includei prinii in programe postterapie. Stabilirea un program de indrumare al prinilor: Susinere din partea personalului medical atat in timpul spitalizrii cat i dup externare. c. Se vor lua in considerare efectele pe care le au boala i spitalizarea unui copil asupra frailor acestuia i se discut un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul prinilor i al personalului medical. Sunt necesare: vizite periodice evaluarea reaciilor frailor sntoi la imbolnvirea copilului. Dac este necesar iniiai un plan de aciune care s-i ajute s coopereze i s se accepte. 4. Unitatea de terapie intensiv 4. Unitatea de terapie intensiv pediatric Rolul i responsabilitile asistentei medicale intr-o unitate de terapie intensiv pediatric 1. Asigurarea ingrijirii fizice continue i cuprinztoare precum i a tratamentului necesar pentru meninerea vieii i recuperarea copiilor cu boli acute. 2. Furnizarea suportului emoional pentru copii cu boli acute. 3. Susinerea psihic a prinilor i familiilor care au copii internai in seciile de terapie intensiv. 4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului, planificarea ingrijirilor aprecierea eficienei acestora. 5. Asistentul medical va aciona ca un avocat al copilului asigurandu-se c drepturile sale fundamentale sunt respectate. 6. Oferirea de consultan personalului din seciile pediatrice obinuite atunci cand interneaz un pacient provenit din secia de terapie intensiv. 7. Implicarea in aciunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secii (consilii care decid politicile de medicin de urgen, protocoalele de internare in seciile de terapie intensiv pediatric, etc.) 8. Predarea principiilor i tehnicilor de terapie intensiv studenilor de la disciplina de nursing, medicilor rezideni, persoanelor aflate in programe de educaie continu. 9. Pentru a avea o activitate eficient i sigur intr-o secie de terapie intensiv v sunt absolut necesare urmtoarele: o bun sntate fizic i psihic pentru a face fa efortului impus de activitatea de ingrijire a bolnavilor cu stri critice inelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea in secia de terapie intensiv cunoaterea i inelegerea funcionrii echipamentelor sofisticate de monitorizare i a aparatelor specifice seciei capacitatea de a raiona obiectiv i de a judeca anumite situaii care se pot schimba permanent abilitatea interpretrii datelor i modul de aciune rapid, decisiv efectuarea organizat i corect a unor manevre care necesit aptitudini tehnice complexe inelegerea impactului pe care il au boala i spitalizarea asupra copilului bolnav perceperea gradului de afectare a prinilor i a posibilitilor de reduce stresul cauzat de starea

critic a copilului capacitatea de inregistrare complet, corect i concis a datelor. Ingrijirea fizic a copilului implic: 1. Aprecierea nevoilor copilului i planificarea ingrijirii acestuia inand cont de fiziopatologia bolii. 2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea i susinerea pacientului. Aceste abiliti vor fi necesare in urmtoarele situaii: monitorizarea respiratorie, cardiac i sanguin efectuarerea ECG aspiraia endotraheal administrarea de oxigen i monitorizarea acestei administrri ingrijirea traheostomiei manevrarea ventilatorului monitorizarea presiunii venoase centrale monitorizarea presiunii intracraniene recoltarea probelor biologice drenajul toracic 3. Efectuarea unor aciuni legate de susinerea vieii copilului cum ar fi: susinerea cardiorespiratorie terapia aparatului respirator observarea semnelor neurologice evaluarea i furnizarea necesarului nutriional i hidric observarea complicaiilor i a modificrilor strii generale 4. Aplicarea msurilor de reconfortare a pacientul i de prevenire a complicaiilor: poziionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreiilor pulmonare i diminuarea presiunii aplicate la nivelul tegumentului monitorizarea i reglarea temperaturii corporale ingrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni ingrijirea ochilor-previne conjunctivitele i leziunile corneene la copii incontieni balana hidroelectrolitic- inregistrarea zilnic a cantitilor de lichid primite i a pierderilor prin urin, scaun, vrsturi, hemoragii, urmrirea curbei greutii igiena oral-indeprtarea secreiilor i vomei din cavitatea bucal, mai ales la pacienii incontieni sau cu sond endotraheal. controlul infeciilor 5. Observarea atent i continu a pacientului. Susinerea copilului din punct de vedere emoional : 1. A se revedea capitolul despre Impactul spitalizrii asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului. In afar de situaiile menionate pacientul trebuie s mai fac fa mediului agresiv, nivelului ridicat de zgomot, privrii de somn, luminilor strlucitoare, procedurilor imprevizibile i schimbrilor drastice ale rutinei personale. 2. Dac este posibil familiarizai copilului cu secia inainte de internare. 3.Acordai imediat ingrijiri fizice care s genereze sentimente de incredere in dumneavoastr 4. Urmrii schimbrile de comportament care pot sugera probleme fizice. 5. Facilitai relaia prini copil - permitei vizite frecvente ale prinilor. 6. Discutai cu prinii despre rspunsul copilului la stres. Utilizai metodele cele mai linititoare pentru copilul respectiv. 7. Susinei emoional prinii astfel incat ei s-i poat sprijini la randul lor copilul. 8. Programai activitile, reducei iluminarea atunci cand este posibil, pentru a uura somnul

copilului. 9. Facei tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie s le suporte, asigurai confortul copilului. 10. Asigurai stimularea adecvat a copilului, in funcie de varst i de starea sa, prin jocuri, cri, jucrii, televizor. 11. Lsai copilul s-i manifeste temerile i ingrijorrile. 12. Dac este posibil evitai expunerea unui copil contient la imaginea resuscitrii sau morii unui alt copil. Dac acest lucru se intampl, oferii explicaiile adecvate. De asemenea copilul trebuie ajutat s-i exprime sentimentele i s fac fa acestei situaii. 13. Pregtii transferul copilului din secia de terapie intensiv intr-o secie normal prin conceperea unui program apropiat de cel al unei secii obinuite (scdei ritmul de monitorizare al semnelor vitale, incurajai independena). Predai un raport complet persoanei care va prelua copilul. Susinerea din punct de vedere emoional a familiei: Rolul prinilor se schimb odat cu internarea copilului in secia de terapie intensiv, ei devenind prinii unui pacient in stare grav. Pentru a facilita aceast tranziie prinii vor fi mereu informai despre starea copilului, planul de ingrijire i despre aciunile viitoare. De asemenea prinii trebuie s simt c este nevoie de ei in aciunea de recuperare a copilului. 1. Dirijai prinii spre secie i in slile de ateptare. Explicai regulile de vizitare i cerinele spitalului. 2. Incurajai existena unui program de vizite flexibil i apelurile telefonice ale prinilor ctre secia de terapie intensiv. 3. Spunei-le prinilor c tot timpul copilul beneficiaz de cea mai bun ingrijire i c se fac toate eforturile pentru vindecarea sa. De cate ori este posibil lsai prinii s vad efectuarea manevrelor terapeutice. 4. Asigurai-v c prinii sunt informai despre modificarea strii copilului. 5. Oferii explicaii despre echipamentele noi i despre schimbrile din activitatea personalului (comparativ cu o secie obinuit). 6. Stimulai prinii s pun intrebri i rspundei la acestea. 7. Sftuii prinii s interacioneze verbal i emoional cu copilul. Susinei prinii in acest demers. 8. Incurajai-i pe prini s-i manifeste suprarea. 9. Facilitai prinilor contactul cu o persoan creia ii pot imprti ingrijorrile i temerile lor. Aceast persoan trebuie s fie disponibil de cate ori este nevoie. 10. Este recomandabil ca prinii din mai multe familii s se intalneasc intre ei pentru a-i imprti experienele i a-i oferi sprijin moral. 11. Trebuie acordat atenie echilibrului dintre celelalte obligaii ale prinilor dorina lor de a sta cu copilul. De cate ori este posibil stabilii intervale de vizitare la momente convenabile ambelor pri. 12. Ajutai-i pe prini s ii informeze corect pe ceilali membri ai familiei 13. Indrumai prinii spre serviciile comunitare care pot furniza asisten financiar, psihologic, ingrijire. 14. Dac este cazul, meninei contactul cu prinii dup externare. 15. Vedei i capitolul despre Ingrijirea bazat pe familie.

5. Terapia ocupaional
Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a crui misiune unic este asigurarea binelui social i emoional al fiecrui pacient internat in secia de pediatrie.

Motivaiile iniierii programelor de terapie ocupaional: 1. Spitalizarea il separ pe copil de familie, cmin i de mediul su obinuit i il plaseaz intr-un loc unde poate trece prin experiene invazive, jenante, dureroase, i chiar mutilante. 2. Efectele pe termen scurt i lung pe care boala i spitalizarea asupra dezvoltrii intelectuale, sociale i emoionale le genereaz au fost demonstrate de observaii i cercetri. 3. Existena unui departament specializat care s fie preocupat de nevoile sociale i emoionale ale copilului este justificat, deoarece aceast activitate necesit: aptitudini i instruire speciale un interval de timp corespunztor degrevat de alte responsabiliti neimplicarea personalului din acest departament in ingrijirea medical a copilului Personalul departamentelor de terapie ocupaional 1. Personalul acestor departamente difer in funcie de necesitile i resursele spitalelor. In cele mai multe cazuri personalul este alctuit din profesioniti care sunt sprijinii de alte cadre medicale sau de voluntari. 2. Muli lucrtori in acest domeniu au experien in domenii legate de creterea i dezvoltarea copilului cum ar fi: grdinie, educaie elementar, nursing, asisten social, dezvoltarea copilului i terapia recreaional. Scopurile programelor de terapie ocupaional: 1. Prevenirea unor suferine de ordin emoional asociate cu boala i spitalizarea. personalul din domeniul sntii copilului ii poate asuma atat responsabilitatea tratamentelor i ingrijirilor cat i rolul de susinere in pregtirea pacientului pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau alte intervenii deosebite. in multe spitale personalul din terapia ocupaional conduce tururi ale spitalului premergtoare internrii, spectacole de marionete i alte activiti similare la care sunt invitai toi copiii programai pentru internare. 2. Asigurarea unui spaiu confortabil, acceptabil i lipsit de ameninri, in care copilul se poate juca i se poate intalni cu ali copii i cu aduli care nu sunt implicai in ingrijirea sa din punct de vedere medical. este ideal existena unui loc de joac separat pentru copii in fiecare secie de pediatrie. Totui locul de joac poate fi amenajat i la captul unui coridor sau in mijlocul salonului. Un principiu general acceptat este acela c nu se efectueaz manevre medicale (chiar i unele benigne cum ar fi msurarea temperaturii) in locurile de joac. In multe locuri copiilor li se ofer masa in zona de joac, fapt care le ofer ocazia de a lua masa cu ali copii i totodat determin creterea apetitului. 3. Oferirea posibilitilor de alegere: copilul poate s aleag dac vine sau nu in spaiul de joac. Odat ajuns acolo poate s aleag ce va face. Pacientului i se vor pune la dispoziie multe jucrii precum i instrumentar medical real sau miniaturizat. Copilului poate de asemenea s aleag dac st i privete joaca celorlali sau dac va fi inut in brae i legnat. 4. Existena unui program educaional susinut: In unele spitale profesorii sunt pltii de ctre spital i sunt considerai membri ai departamentului. In alte zone profesorii fac parte din personalul colilor locale i lucreaz in strans colaborare cu departamentul. In majoritatea spitalelor programul educaional cuprinde activiti speciale pentru copii mici i precolari, modaliti de stimulare ale sugarilor. Rolul i responsabilitile personalului din echipa de terapie ocupaional:

1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocup 1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocup de copil este purttorul de cuvant al acestuia in relaia cu personalul/sistemul sanitar. poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dac acesta este defavorabil unui grup mare de copii. 2. Scderea disconfortului: susinerea i ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizai de boal, intervenii chirurgicale i spitalizare. Intervenia in situaii de criz cum ar fi reconfortarea copilului in timpul unor manevre terapeutice dureroase sau generatoare de team; consolarea copilului atunci cand vizitele programate ale prinilor nu au loc i in alte situaii similare. 3. Conceperea i aplicarea unor programe de activitate recreaional: personalul din echipa de terapie conduce programe care se adreseaz atat unui singur pacient cat i grupurilor care vin in spaiul de joac. utilizarea jocurilor pentru a permite copilului: stpanirea fricii generate de o procedur prin care a trecut sau de una care va urma. s-i exprime sentimentele s dea via fanteziilor i s-i corecteze ideile greite s joace alte roluri (in special cel de doctor sau de asistent medical). distragerea ateniei de la durere; indeprtarea plictiselii i distracia. natura acestor programe, facilitile pentru acestea i timpul alocat difer de la un spital la altul. 4. Observarea i evaluarea copilului: Datorit pregtirii pe care o au in privina observrii comportamentului i dezvoltrii copilului membrii departamentului sunt considerai componeni ai echipei medicale. Inregistrarea i comunicarea observaiilor despre copil. 5. Participarea la planificarea activitilor copilului urmrind satisfacerea nevoilor emoionale i sociale ale pacientului atat in timpul spitalizrii cat i dup externare. 6. Susinerea prinilor: ajutorul acordat prinilor pentru indeprtarea anxietii proprii i a celei a copilului. stimularea intrrii prinilor in spaiile de joac ale copiilor 7. Consilierea personalului spitalului in legtur cu dezvoltarea, comportarea i reaciile copilului in condiii de boal i spitalizare. Scopuri comune i responsabiliti: 1. component a implicrii spitalului in crearea unei stri de bine emoional i fizic a copilului. 2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaional i personalul care desfoar activitatea de nursing trebuie s coopereze strans i s-i susin reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil Introducere

Ingrijirea copilului este un proces complex care necesit participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularitilor de varst ale copilului, cunoaterea de ctre personalul medical a temperamentului copilului, a situaiei familiale ale acestuia, a situaiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijin actul medical. Asistenta medicala trebuie s catige increderea familiei i in primul rand al copilului pentru a

avea o bun colaborare in realizarea ingrijirilor. Ea va explica familiei i copilului in termeni obinuii intervenia ce urmeaz a fi facut explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sntii copilului i starea lui de bine. In acest capitol am inclus noiuni referitoare la ingrijirea copilului pornind cu legislaia actului medical i continuand cu pregtirea psihologic a copilului pentru intervenie, pregtirea copilului in funcie de varst i particularitile lor anatomo-fiziologice, in funcie de temperament. Asistenta medical trebuie sa aib cunotine vaste privind modalitile de evaluare a micului pacient, de efectuare a interveniilor, cunotine privind promovarea sntii copilului i prevenirea imbolnvirilor. 1. Obinerea acordului Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice a. acordul in cunotin de cauz Acordul in cunotin de cauz se refer la necesitatea etic i legal ca pacienii s ineleag in totalitate tratamentele propuse, ca i riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienii trebuie informai asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative i asupra riscurilor. Pentru a obine acordul, trebuie indeplinite trei condiii (Hogue, 1988): Persoana trebuie s fie apt pentru a-i da acordul; trebuie s fie major (adic la varsta cand un copil devine adult) i apt (adic s aib capacitatea mintala de a face o alegere i de a suporta consecinele). Persoana trebuie s primeasc toate informaiile necesare pentru a lua o hotrare. Persoana trebuie s acioneze voluntar atunci cand ii exercit libertatea de a alege, fr nici o constrangere, ca fora, frauda, inelciunea, presiunea. Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul in cunotin de cauz (tabel 1). Personalul trebuie s ineleag ce se impune in practica lor i s revizuiasc legile din fiecare jurisdicie in care activeaz. Totui, exist cateva principii generale legate de acord care se aplic in toate statele. Discuia ce urmeaz abordeaz termeni generali i nu reprezint un sfat legal. Dei doctorul are responsabilitatea de a informa pacienii sau parinii asupra riscurilor, avantajelor i alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocup de semnturile pacienilor pe formulare. In cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cand prinii nu sunt prezeni. In cazul adolescenilor, e important varsta majoratului, iar in cazul minorilor retardai sau inapi mintal, e important calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie s fie in tem cu acest subiect deosebit de important i de complex i s fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectiv. Tabel 1 Acordul in cunotin de cauz i accesul prinilor la fia medical a copilului Accesul la diferite informaii inainte de a da acordul include i accesul la fia medical? Din moment ce procesul de a-i da acordul are loc i pe parcursul tratamentului, au printii acces la foaia de observaie? Rspunsul la aceste intrebri difer in funcie de legile statului respectiv. In unele state, prinii au dreptul de a vedea o copie a fiei medicale a copilului. In altele, nu exist legi in aceast privin. In aceste state, cel mai bun lucru este ca prinii s primeasc o copie in condiii rezonabile, adic intr-o perioad de timp rezonabil. In plus, specialitii trebuie s evite restriciile, cum ar fi accesul numai in prezena unui clinician. Mai degrab ar trebui s existe un specialist care s rspund la orice intrebare pe care o pun prinii. OBINEREA ACORDULUI Acordul unui printe sau imputernicit legal este cerut de obicei in tratamentul medical sau

chirurgical al copiilor, inclusiv in proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obinut in cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar i in situaii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2). Tabel 2 PROCEDURI I SITUAII CE IMPUN ACORDUL IN CUNOTIN DE CAUZ Operaii majore Operaii minore tieturi, biopsie, extracie dentar, sutura unei rni (mai ales cu efect cosmetic), inlturarea unui chist, fractur. Teste de diagnosticare cu factor de risc bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiac, angiografie, electroencefalogram, puncie lombar, ventriculografie, aspiraia mduvei oaselor. Tratamente medicale cu factor de risc transfuzii de sange, toracocenteza sau paracenteza, radioterapia, terapie de oc. Fotografierea in scopuri medicale, educaionale sau publice. Mutarea copiilor din centrele de ingrijire in ciuda recomandrilor medicale. Examinri postmortem, cu excepia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebelu, moartea violent, sinucidere. Dezvluirea de informaii medicale. Consimmantul pentru tratamentele propuse ar trebui obinut de la copiii peste 7 ani in perioada tratamentului, care trebuie informai asupra tratamentului propus sau al planului de ingrijire i s-i dea acordul sau s colaboreze cu deciziile luate de persoana care i-a dat deja consimmantul. Prin includerea copilului in procesul de luare a deciziilor i acceptare a lor, copiii sunt tratai cu respect. Consimmantul trebuie obinut i in cazul copiilor implicai in programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie s cunoasc normele i cerinele legale i etice inainte de a iniia procesul de cercetare. Condiiile necesare pentru a-i da acordul In majoritatea situaiilor, acordul este dat ori de un printe ori de tutorele legal. Totui, apar probleme cand prinii nu au posibilitatea de a-i da acordul, cand copilul necesit anumite tratamente, cand copilul e considerat emancipat sau cand prinii refuz sau ignor tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cand atitudinea prinilor i interesele copilului intr in conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizeaz autoritatea prinilor i trebuie prezentate probe clare i convingtoare inainte de intervenia curii de justiie. Mai apar probleme cand prinii sunt divorai. In general, atat prinii care dein custodia, cat i ceilali, au dreptul de a-i da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre pri e suficient; nu e necesar acordul ambelor pri. Acordul prinilor sau al tutorelui legal. Prinii sunt pe deplin responsabili de ingrijirea i creterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cat timp copiii sunt minori, prinii sau tutorele legal sunt cei care trebuie s dea acordul inaintea aplicrii unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Prinii au dreptul de a-i retrage acordul ulterior. Dovada acordului. Formularul semnat de printe sau tutore este dovada faptului c acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O alt dovad este acordul verbal. Cand prinii nu sunt in posibilitatea de a semna, ei ii pot da acordul prin telefon. La fel se procedeaz i dac printele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat s existe un martor la acordul verbal. O alt nurs poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonic. Ambele nurse inregistreaz acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul i semneaz.

Acordul copiilor maturi Legile statale difer in privina varstei majoratului. Cu toate diferenele, copiii devin aduli la varsta de 18 ani in majoritatea statelor. Adulii ii pot da propriul acord. Totui, unele state permit minorilor s-i dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor s-i dea acordul chiar dac practic nu sunt aduli, atata timp cat ineleg consecinele deciziei lor. In multe state legile permit minorilor s-i dea acordul in anumite tratamente, cum ar fi: Bolile cu transmisie sexual Contracepia Sarcina Consumul de droguri i alcool Nursele trebuie s cunoasc legile din statele in care lucreaz pentru a ti cand au minorii dreptul la propriul acord. Un aa-numit minor emancipat este acela care legal nu are varsta majoratului, dar are capacitatea legal a unui adult in situaiile prevzute de lege. Minorii devin emancipai in urmtoarele situaii: Sarcin Cstorie Absolvirea liceului Viaa independent Serviciul militar In unele state minorii trebuie s apar in faa tribunalului pentru a-i demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curii care folosesc nurselor ca dovad a emanciprii i a capacitii de a-i da acordul. In alte state, situaiile menionate mai sus sunt dovada emanciprii fr alte dovezi. Acordul in caz de avort este mai complex. Curtea Suprem a S.U.A. a hotrat ca acordul prinilor s nu fie necesar inainte de avort. Acest aspect este inc neclar, iar legile privind avortul difer de la un stat la altul in SUA. Tratamente fr acordul prinilor. Excepiile apar cand copilul necesit tratament de urgen sau intervenie chirurgical, iar nici un printe nu poate semna sau respinge acordul. In absena prinilor, persoana care ingrijete copilul poate semna uneori. In caz de urgen, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgenele inseamn periclitarea vieii sau daune permanente. Refuzul de a da acordul apare atunci cand tratamentul contravine credinelor religioase ale prinilor, cum ar fi in cazul transfuziilor de sange. Toate statele admit aceste excepii i dispun de proceduri care s permit tratamentul dac viaa sau sntatea minorului sunt in pericol sau dac amanarea tratamentului este un risc. Statul poate s intervin in situaii care pun in pericol sntatea i bunstarea copilului i dac prinii aplic pedepse excesive copiilor. In majoritatea comunitilor, exist proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecut guvernului sau unei agenii private dac abuzurile prinilor pot fi dovedite. 2. Etape de pregtire a interveniilor Pregtirea procedurilor. Pregtirea psihologic. Pregtirea copiilor pentru intervenii diminueaz nelinitea acestora, asigur cooperarea, le dezvolt capacitile de cooperare i altele i le confer un sentiment de control in experiene cu potenial de stres. Metodele de pregtire pot fi formale, ca pregtirea in grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregtire folosite de nurse sunt informale i pun accent pe informaiile despre noua experien i procedurile care pot cauza stres sau durere. Dei s-au fcut studii despre diferitele tipuri de pregtire (cu ajutorul ppuilor, crilor, casetelor video, jocurilor), nici o metod nu e mai eficient decat alta. Totui, in general, copiii rspund mai bine jocului i cei mai mari, filmelor. Copiii au fantezii sau idei eronate in lips de informaii. Ameninrile necunoscute sau stresul

imprevizibil sunt mai grave decat cele pe care le cunoate, inelege i ateapt (Mansson, Fredrikzon i Rosberg, 1992). Interveniile pregtitoare sunt mai eficiente `in privina tulburrilor de comportament reduc rata durerii i semnele de tulburri fiziologice (btile inimii, presiunea sangelui, saturaia de oxigen) (Broome i Lillis, 1989; Broome, Lillis i Smith, 1989). In tabelul cu indrumri pentru pregtirea copiilor sunt date cateva sugestii generale, iar cele in funcie de sunt prezentate in tabelul 4. Nursele trebuie s ia in considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare i experinele anterioare. Copiii foarte activi, ca i cei care ineleg mai greu, pot avea nevoie de edine individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod i McClowry, 1990). Copiii care coopereaz bine necesit accentul pe abilitile prezente, iar cei care nu prea coopereaz necesit mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiraia, numratul, cantatul. Copiii cu experiene anterioare in spital au inc nevoie de pregtire pentru intervenii care se repet sau sunt noi, dar nursele trebuie s afle ce tiu deja, s corecteze neinelegerile, s le dea noi informaii, s le dezvolte noi abiliti de cooperare. Mai ales in cazul unor proceduri dureroase, cea mai bun pregtire este informarea asupra procedurilor i ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaia sau relaxarea (Broome, 1990). Tabel 3

INDRUMTOR Pregtirea copiilor pentru diferite proceduri

Aflai toate detaliile despre procedura ce va urma s fie aplicat. Verificai nivelul de inelegere al prinilor i copilului. Planificai oferirea informaiilor in funcie de varsta copilului i nivelul de cunoatere al acestuia. Includei prinii, dac doresc, i mai ales dac se vor ocupa de ingrijirea copilului. Explicai-le prinilor care este rolul lor in timpul interveniei, cum ar fi s stea la capul copilului sau in campul lui de vedere i s-I vorbeasc uor. In timpul pregtirii, purtai discuii pe temele predate i asigurai feed-back-ul. Folosii termeni concrei, nu abstraci, i suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu, desenai un biat sau o fat dintr-o linie i indicai partea corpului care va suferi intervenia. Subliniai nici o alt parte a corpului nu va fi afectat. Dac acea parte a corpului are o anume funcie, subliniai modificarea sau lipsa de implicare a acelei abiliti (dup scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi). Folosii cuvinte pe msura nivelului de inelegere al copilului ( o regul de baz pentru numrul de cuvinte este varsta plus 1). Evitai cuvintele sau expresiile cu sens dublu. Explicai toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special). Subliniai aspectele senzoriale ale procedurii ce va simi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar i ce poate face in timpul procedurii (ex. Stai intins, numr cu voce tare, f semn cu mana, imbrieaz o ppu). Lsai copilul s repete acele operaiuni care necesit cooperare (ex. S se intoarc, s respire adanc, folosind un spirometru sau o masc). Lsai la urm informaiile care pot produce nelininite (ex. injecia). Fii sincer in privina aspectelor neplcute ale interveniei, dar evitai s provocai griji inutile. Cand spunei c va fi neplcut, subliniai c senzaia e diferit de la om la om i intrebai copilul ce a simit el insui. Subliniai cum se va finaliza intervenia i ce urmeaz dup (va merge acas, se va intalni cu prinii). Subliniai avantajele (ex. Dup ce i se scot amigdalele, nu vei mai avea aa frecvent

dureri in gat).

SUGESTII
Pregtii un co cu jucrii in apropierea zonei de tratament. Coul ar trebui s conin: o baghet magic, fcut dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid in interior i confetti de metal; o minge uoar; soluie pentru baloane de spun; cri cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; sering, bandaje, alcool; markere; un carnet de notie; beigae. Lsai copilul s aleag un obiect pentru a-i distrage atenia i a se relaxa. Dup intervenie, lsai copilul s aleag un obiect cadou sau s se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991). Copiii sunt diferii in dorina lor de a cuta informaii; unii cer informaii despre procedur, alii le evit. Prinii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaii care ar fi suficient copilului, deoarece ei tiu cu ce fel de rspunsuri este mulumit copilul. E important s intrebm copiii mai mari cat vor s tie. Intrebri ca vrei s tii totul despre noile experiene sau doar datele de baz? sau cat vrei din explicaie doar ce vei simi sau tot ce i se va face? sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele fcute de copii pot fi folositoare in determinarea nivelului de inelegere al copilului, a neinelegerilor i a grijilor in privina mutilrii, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; OMalley i McNamara, 1993). Momentul destinat pregtirii pentru o intervenie difer in funcie de varst i de tipul procedurii. Nu exist reguli stricte, dar, in general, cu cat copilul e mai mic, cu atat explicaia trebuie s fie mai aproape de intervenie pentru a evita fanteziile i grijile. In cazul interveniilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaia despre injecie poate fi dat inainte de injecia propriu-zis la toate varstele, dar pregtirea pentru operaie poate incepe cu o zi inainte la copiii mici i cu cateva zile inainte la cei mai mari. Catigarea increderii i sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul i are deja stabilit o relaie pozitiv va catiga mai uor cooperarea acestuia. Dac relaia e bazat pe incredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort i plcere, i nu ca pe o persoan care aduce necazuri. Dac nursa nu cunoate copilul, ar fi bine s ii fie prezentat de altcineva din personalul medical, in care copilul are incredere. Prima intrevedere cu copilul pune copilul in centrul ateniei i apoi incep explicaiile despre intervenie; intervenia direct trebuie evitat. Cand vorbete cu copilul, nursa trebuie s foloseasc regulile generale de comunicare cu copiii. Prezena prinilor. Copiii au nevoie de sprijin in timpul interveniei, iar copiii mici gsesc in prini cel mai bun sprijin. Totui, exist controverse in privina rolului pe care prinii il au in timpul interveniei, mai ales dac e vorba de disconfort . Nursele trebuie s decid dac prezena prinilor e benefic. Trebuie luate in considerare dorina prinilor de a asista, observa sau de a atepta afar, ca i dorina copilului de a sta un printe cu el. Dorinele copiilor trebuie este bine s fie respectate (Rollins i Brantly, 1991). Prinii care vor s rman trebuie s primeasc informaii i explicaii adecvate, deoarece ei nu tiu ce s fac, unde s stea i ce s-i spun copilului in timpul interveniei. Indicaii referitoare la locul unde pot sta in camer ca s aib contact vizual cu copilul pot inltura nelinitea. Cei care nu vor s rman sunt sprijinii in decizia lor i s rman pe aproape pentru a fi lang copil dup intervenie. Ei trebuie s tie c cineva va fi lang copil s il sprijine. Ideal ar fi ca aceast persoan s ii anune despre starea copilului. Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaii pentru orice ii implic. Inainte de intervenii, nursa ii explic copilului ce se va intampla i ce se ateapt de la el. Explicaia trebuie s fie scurt, simpl i potrivit nivelului su de inelegere. Explicaiile lungi nu sunt necesare i pot provoca nelinite la copiii mici, mai ales dac e vorba de ceva dureros. Dac le explicm

prinilor in prezena copilului, nursa trebuie s foloseasc un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate greit. Dac prinii necesit o pregtire suplimentar, se face fr copil. edinele de instruire sunt fixate in momentul potrivit invrii (dup o perioad de odihn). Nu e nevoie de un echipament special pentru pregtirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au format gandirea conceptual, folosind obiecte pe lang explicaia verbal. Dac copilul folosete obiecte care vor fi folosite in cadrul interveniei se va diminua teama. Obiecte in miniatur ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce s se atepte i s treac prin experiene noi i infricotoare in siguran. Pot fi de ajutor materiale scrise i ilustrate. Tabel 4

INDRUMRI Pregtirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare

LA BEBELUI: SE DEZVOLT SIMUL INCREDERII I GANDIREA SENSOMOTORIE
Ataamentul fa de prini Implicai prinii dac copilul vrea asta. Lsai prinii in campul vizual al copilului. Dac prinii nu sunt disponibili, dai-I copilului un obiect familiar. Nelinitea in prejma strinilor Facei acomodarea copilului treptat i fr ameninri. Reducei numrul strinilor care intr in incpere in timpul interveniei. Faza senzo-motorie e invrii In timpul interveniei, folosii msuri senzoriale (mangaiere, vorbit incet, suzeta). Folosii analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort. Mangaiai i imbriai copilul dup intervenie; incurajai prinii s fac acelai lucru. Controlul crescut al muchilor Ateptai-v la opunerea de rezisten la copiii mai mari. Aezai copilul corect. inei la deprtare obiectele duntoare. Amintirea experienelor trecute Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experiene dureroase din trecut i vor plange la vederea lor. Luai de la vedere obiectele inspimanttoare. Realizai procedurile dureroase intr-o alt camer, nu in pat. Folosii metode preferate de copii oricand e posibil (temperatura axilar sau timpanic, medicaia oral). Imitarea gesturilor Modelai comportamentul dorit (ex. S deschid gura) LA COPILUL MIC: SE DEZVOLT SIMUL AUTONOMIEI I CEL SENZOMOTOR PENTRU GANDIREA PREOPERAIONAL.

Folosii aceleai metode ca la bebelui plus Urmtoarele: Gandirea egocentric Explicai procedura in relaie cu ceea ce vede, aude, gust, miroase i simte copilul. Subliniai acele aspecte care necesit cooperarea (ex. S stea nemicat). Spunei-I c e bine dac plange sau strig i gsii alte metode de exprimare verbal. Comportamentul negativ Ateptai-v la opuneri de rezisten la tratamente; copilul poate incerca s fug. Fii fermi, direci. Ignorai excesele de furie. Folosii metode de distragere a ateniei. Aezai copilul corect. Animarea inei obiectele inspimanttoare la deprtare (copiii cred c obiectele au via i le pot face ru). Abiliti de vorbire limitate Comunicai prin comportament. Folosii termeni cunoscui copilului. Dai indicaii pe rand (ex. Stai jos, apoi ine-m de man). Folosii copii in miniatur ale echipamentului medical; lsai copilul s le foloseasc. Folosii jocul; facei demonstraii pe o ppu, dar nu ppua preferat a copilului deoarece copilul poate crede c ppua simte durerea. Discutai cu prinii separat pentru ca copilul s nu interpreteze greit cuvintele. Noiunea de timp Pregtii copilul cu puin timp sau imediat inainte de intervenie. edinele de pregtire trebuie s fie scurte (5-10 minute). Terminai pregtirea inainte de inceperea interveniei. Pregtii echipamentul suplimentar la indeman pentru a evita intarzierile. Spunei-I copilului cand se termin intervenia. Independena Lsai copilul s aleag cand e posibil, dar nu uitai c poate opune rezisten. Lsai copilul s ajute la ingrijire oricand e posibil (ex. S bea medicamentul din can, s in un pansament.).

LA PRECOLARI: DE DEZVOLT SIMUL DE INIIATIV I GANDIREA PREOPERAIONAL

Egocentrismul Explicai intervenia in termeni simpli i in funcie de felul cum afecteaz copilul (la copilul mic, punei accent pe detaliile senzoriale). Artai cum se folosete echipamentul. Lsai copilul s se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul in miniatur. Incurajai jocul cu o ppu inainte i dup intervenie pentru a evita neinelegerile. Folosii termeni neutri pentru a descrie procedura. Abiliti de vorbire crescute Folosii explicarea verbal pentru a evita exagerarea in inelegerea cuvintelor. Incurajai copilul s-i exprime ideile i sentimentele. Noiunea de timp i abilitatea de toleran la frustrare

Folosii aceleai metode ca la copilul mic, dar prelungii edinele de pregtire (10-15 minute); imprii informaiile pe mai multe edine. Boala i spitalizarea pot fi percepute ca pedeaps Explicai de ce se face fiecare intervenie; copilul inelege greu cum se face bine cu medicamente rele la gust. Intrebai copilul ce crede despre o intervenie anume. Explicai c nici o intervenie nu e o form de pedeaps. Animarea Pstrai echipamentul departe de vederea copilului. Teama de leziuni corporale, intervenii i castrare Artai spre un desen, o ppu sau un alt copil cand se face intervenia asupra copilului. Explicai c nici o alt parte a corpului nu va fi afectat. Folosii metode preferate de copil oricand e posibil. Aplicai un bandaj adeziv pe locul inepturii. Incurajai prezena prinilor. Nu uitai c interveniile asupra organelor genitale provoac nelinite. Lsai copilul s poarte lenjerie intim pe dedesupt. Explicai situaiile necunoscute, mai ales zgomotele i luminile. Spiritul de iniiativ Implicai copilul in ingrijirea sa oricand e posibil (ex s in un instrument, s scoat un pansament). Lsai copilul s aleag, dar evitai intarzierile. Rugai copilul s v ajute i s coopereze; niciodat s nu-l certai pentru lipsa de cooperare.

LA COPILUL COLAR: SE DEZVOLT SPIRITUL HRNICIEI I GANDIREA CONCRET

Abiliti de vorbire crescute; interes in acumularea de cunotine Explicai procedura in termeni tiinifici medicali. Explicai motivaia interveniei folosind diagrame simple despre anatomie i fiziologie. Explicai funcia i modul de folosire al echipamentului in termeni concrei. Lsai copilul s foloseasc echipamentul; folosii o ppu sau o alt persoan ca model (ppua poate fi luat ca ceva prea copilros de copilul colar). Acordai timp intrebrilor i discuiilor dinainte sau dup intervenie. Noiunea de timp imbuntit Planificai edine de instruire mai lungi (20 minute). Facei pregtirea in avans. Control de sine crescut Catigai cooperarea copilului. Spunei-I copilului la ce s se atepte. Propunei metode de stpanire (ex. S respire adanc, s se relaxeze, s numere). Hrnicia Dai-I copilului sarcini uoare (ex. S ia probe). Implicai copilul in luarea de decizii (ex. Momentul interveniei, locul). Stimulai participarea activ (ex. S scoat un pansament, s foloseasc echipamentul, s desfac un pachet). Dezvoltarea relaiei cu copiii de aceeai varst Putei pregti doi sau mai muli copii pentru aceeai intervenie sau unul s il pregteasc pe altul de aceeai varst.

Asigurai intimitatea in timpul interveniei.

LA ADOLESCENI: SE DEZVOLT SIMUL IDENTITII I GANDIREA ABSTRACT

Gandirea i raiunea abstract crescut Dai explicaii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenia e necesar sau benefic. Explicai consecinele pe termen lung ale interveniei. Nu uitai c exist frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri. Stimulai intrebri despre temeri, opiuni i alternative. Contiina infirii Asigurai intimitate. Discutai despre cum ii poate afecta intervenia infiarea (ex. cicatrice) i ce se poate face pentru a diminua consecinele. Subliniai avantajele fizice ale interveniei. Preocuparea pentru prezent mai mare decat pentru viitor Nu uitai c efectele imediate ale interveniei sunt mai importante decat cele viitoare. Independena Implicai-I in luarea de decizii i planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la intervenie, ca prinii; imbrcminte). Impunei cat mai puine restricii. Sugerai metode de auto-control. Acceptai metode mai copilreti pentru cooperare. Nu uitai c adolescenii accept greu figurile autoritare i pot opune rezisten. Dezvoltarea relaiilor cu copii de aceiai varst i identitatea de grup Folosii aceleai metode ca la colari, dar acordai mai mult importan. Lsai-i s vorbeasc cu ali adolesceni care au suferit aceeai intervenie Tabel 5 INDRUMRI ALEGEREA UNOR CUVINTE I EXPRESII NEAMENINTOARE CUVINTE I EXPRESII CARE VOR FI EVITATE Ineptur, ac Organ Test Incizie Edem Targ Scaun Durere SUBSTITUTE Medicaie sub piele Loc din corp A vedea cum funcioneaz Deschidere speciala Umfltur Pat rulant Nevoie fiziologic Disconfort CUVINTE I EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

A potoli A tia A lua (temperatura) A adormi, a anestezia Cateter Monitor Electrozi Prob SUBSTITUTE A-i fi somn A imbunti A vedea cat de cald e Un somn special Tub, pai Ecran Obiect care gadil Mostr

Pregtirea fizic
Pentru majoritatea interveniilor nu e necesar pregtirea fizic. Totui, unele intervenii o necesit, cum ar fi curarea pielii i rasul inainte de operaie. O problem special este administrarea sedativelor i/sau a analgezicelor adecvate inaintea unor intervenii ce provoac stres. Medicamentul este dat inaintea interveniei pentru a-i face efectul la timpul potrivit. Oricand e posibil, administrarea I.V., oral sau transdermal este folosit mai degrab decat cea intramuscular sau rectal pentru c injeciile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocain cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocain/NaCo3) va reduce durerea provocat de injectarea anestezicului local. Unele instituii folosesc anestezice cu efect de scurt durat (ex. Propofol, ketamin), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a indeprta durerea i trauma cauzate de tratamente ca aspiraia mduvei oaselor, puncii lombare i sutur. Realizarea procedurii Ingrijirea continu in timpul procedurii i poate fi un factor major in capacitatea copilului de a coopera. In mod ideal, aceeai nurs care face pregtirea ar trebui s realizeze procedura sau s asiste. Inainte de a incepe, trebuie asamblat tot echipamentul i trebuie pregtit sala pentru a nu surveni amanri sau intreruperi care nelinitesc copilul.

SUGESTII
Pentru a evita orice intarziere in timpul procedurii, trebuie s avei toate resursele la indeman. De exemplu, pregtii bandaje, alcool i ac in buzunar cand facei o injecie sau cand luai sange. Dac nu sunt posobiliti, procedurile se fac intr-o sal de tratament, i nu in camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate in zonele de siguran, ca locul de joac. Dac procedura dureaz, se evit discuiile pe care copilul le poate interpreta greit. Cand se apropie de sfarit, nursa trebuie s anune copilul c e aproape gata in termeni pe care s-I ineleag.

REUITA
Nursele care abordeaz copiii cu incredere i care dau impresia c vor reui nu prea intampin dificulti. E cel mai bine s ii abordai pe copii ateptand cooperarea lor. Copiii simt nelinitea unui adult i vor rspunde prin rezisten. Dei e imposibil s renune la astfel de comportament,

nursa poate transmite un sentiment de siguran printr-o atitudine ferm, pozitiv.

IMPLICAREA COPILULUI
Implicarea copiilor ajut la cooperarea din partea lor, ca in orice caz de ingrijire. Lsandu-I s fac alegeri proprii le dm o senzaie de control. Acest lucru e posibil doar in situaii in care avem la dispoziie mai multe alegeri. Dac intrebai copilul vrei s iei medicamentul acum? sau o s ii dau o injecie acum, bine?, ii facei s cread c au de ales i le dai ansa de a refuza sau de a amana medicamentul. Nursa se afl astfel intr-o situaie neobinuit, chiar imposibil. E mai bine s spun ferm e timpul s-i iei medicamentul . Copiilor le place s poat s aleag (ex. E timpul s ii iei medicamentul. Vrei s il iei cu puin ap?). Cand dai indicaii, specificai comportamentul dorit, cum ar fi ine piciorul nemicat, i nu nu mica piciorul. Muli copii rspund la metode care apeleaz la maturitatea i curajul lor. Acest lucru le d o senzaie de participare i implinire. De exemplu, precolarii sunt mandri dac in un pansament in timpul interveniei. Acelai lucru e valabil i la colari, care opun puin rezisten. DISTRAGEI ATENIA Dac copilul se ocup cu o alt activitate, nu se concentreaz asupra interveniei. De exemplu, cand se d o injecie, e bine s-i dai copilului altceva de lucru. Dac ii spunei copilului s-i indice degetele de la picioare i s le mite, nu numai c ii va relaxa muchii, dar ii va distrage atenia. Alte strategii sunt s strang mana unui printe sau asistent, s numere cu voce tare, s cante un cantec sau s ii exprime neplcerile. SUGESTII Ajutai copilul s aleag i s foloseasc o metod de cooperare inainte de intervenie. Folosii un printe sau o alt persoan de incredere care s ghideze copilul in formarea abilitii de cooperare. EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Copilul trebuie s fie lsat s ii exprime sentimentul de de furie, nelinite, team, frustrare, alte emoii. E normal ca copilul s loveasc cand e frustrat sau s incerce s evite situaiile stresante. Copilul trebuie s tie c e bine s plang. Indiferent de replic. Nursa trebuie s accepte comportamentul aa cum e. Dac ii spui unui copil cu capaciti de exprimare verbal limitate s nu mai loveasc, mute sau alte manifestri ale frustrrii, se va simi neineles.Comportamentul este primul mod de comunicare i cooperare al copiilor i trebuie permis atata timp cat nu face ru copilului sau celui care il ingrijete. SUPORTUL POSTPROCEDURAL Dup procedur, copilul are nevoie de confirmarea c a fcut totul bine i c este in continuare iubit. Dac prinii nu au participat, copilul trebuie s ii vad cat se poate de repede pentru a-l liniti. INCURAJAI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Planificarea unor activiti dup procedur ajut la exprimarea sentimentelor din partea copilului. Dac explicai detalii din procedur pentru a evita neinelegerile i a asigura feed-back-ul, strategiile de pregtire ale nursei vor fi imbuntite. Jocul este o activitate excelent pentru toi copiii. Copiii mici trebuie s aib libertate de micare. Chiar i copiii mai mari ii pot exprima furia i frustrarea prin activiti de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul intr-o poziie de control, opus poziie de neajutorare din situaiile reale. Ppuile sunt folosite pentru ca copilul s-i exprime sentimentele intr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activiti supravegheate , cum ar fi s lsai copilul s dea o injecie unei ppui sau jucrii pentru a diminua teama de injecii. LUDAI COPILUL Copiii simt nevoia s aud de la aduli c au fcut tot ce au putut in situaia respectiv indiferent

cum au reacionat. E important pentru copil s tie c nu e judecat pentru felul cum s-a purtat intro situaie stresant. Metoda recompensei este folositoare, copilul putand catiga stelue sau alte obiecte. Copiii care trebuie s ia medicamentele rele la gust sau injecii se pot uita cu mandrie la colecia de stelue sau abibilduri puse pe un calendar, mai ales dac un anumit numr de obiecte reprezint o recompens deosebit. Nursa stabilete o relaie de sprijin cu copilul dup intervenie. Relaia intre copil i nurs intr-un moment de relaxare il ajut s perceap nursa nu numai ca pe o persoan legat de momentele de stres, ci i ca una cu care poate imprti experiene plcute. JOCUL IN TIMPUL INTERVENIEI Jocul este o parte integrant din relaia cu copiii. Multe instituii au zone de joac i programe elaborate i bine organizate, sub conducerea unor specialiti. Altele au posibiliti limitate. Indiferent de posibilitile instituiei, nursele trebuie s includ in planul de ingrijire activiti de joac. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins in pregtirea copilului pentru cooperare in timpul interveniei. edinele de joac dup intervenie pot fi organizate sau generale.

SUGESTII
Joaca poate fi spontan, chiar lang pat, i nu necesit resurse sau timp mult. Nursa poate avea la indeman ppui mici sau o sticl cu baloane. Chiar i interveniile de rutin, ca msurarea presiunii sangelui sau administrarea oral a medicaiei, pot fi o problem. Tabel 6 ACTIVITI DE JOAC PENTRU DIFERITE INTERVENII ADMINISTRAREA DE LICHIDE Folosii sucul preferat al copilului. Tiai gelatina in forme amuzante. Jucai un joc: cand dai pagina unei cri, s ia o inghiitur sau jucai Simon spune. Folosii incipiente mici pentru medicamente; decorai-le. Colorai apa cu colorani alimentari. Facei o petrecere cu ceai; aezai-v la o mas mic. Lsai copilul s umple o sering i turnai apoi in gur sau intr-o ceac decorat. Tiai un pai in dou i punei-l intr-un incipient mic. Decorai paiul; punei un abibilt. Folosii un pai amuzant. Facei un poster pentru progrese; dai recompense cand copilul bea o cantittate prestabilit.

RESPIRAIA I INSPIRAIA
Facei baloane de spun. Facei baloane cu paiul. Folosii instrumente muzicale. Facei concursuri de suflat cu baloane. Facei desene folosind paie. Stingei lumanrile de pe un tort. Folosi o pensul pentru vopsirea unghiilor cu ap i apoi suflai pentru a le usca.

MICAREA I FOLOSIREA MEMBRELOR

Aruncai hartie la coul de gunoi.

Atingei sau lovii baloane aezate in diferite poziii. Micai degetele de la picioare. Imitai diferite animale i ghicii. Facei concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile. Aruncai mingea. Aezai patul in aa fel incat copilul s se intoarc spre televizor sau spre u. Imitai un paianjen. Simulai dansuri i exerciii de aerobic; implicai prinii. Dac e posibil, inotai. Jucai jocuri video. Jucai v-ai ascunselea: ascundei jucrii i punei copilul s le caute folosind un membru anume. Modelai plastelin. Pictai sau desenai pe hartii mari aezate pe podea. Pieptnai prul; simulai mersul la coafor.

SPLAREA
Jucai-v cu jucrii sau obiecte mici in ap. Splai o ppu sau jucrie. Folosii spumant de baie; modelai spuma. Luai pietricele sau monede de pe fundul unui vas. Facei modele din monede pe fundul unui vas. Folosii o barc drept submarin, inand-o sub ap. Citii, cantai, jucai jocuri in timpul splrii. Punei copilul s asculte sau s se uite la ceva. Facei guri pe fundul unui pahar de plastic, umplei-l cu ap, apoi stropii copilul. INJECIILE Lsai copilul s foloseasc seringa i s dea injecie unei ppui. Folosii seringa pentru ornarea unei prjituri sau intirea unui punct dintr-un vas. Desenai o zon magic inainte de a face injecia; desenai o fa zambitoare in cerc dup injecie, dar evitai locul inepturii. Lsai copilul s fac colecie de seringi fr ac. Dac a primit multe injecii, facei un poster de progrese i oferii recompense pentru un anumit numr de injecii. Punei copilul s numere pan la 10 sau 15 in timpul injeciei.

DEPLASAREA
Dai copilului ceva s imping; la copilul mic, o jucrie; la colar, un crucior sau un suport pentru intravenoase; la adolescent, un bebelu in crucior sau scaun cu rotile. Organizai o parad. SPAII SPECIALE Transformai patul intr-o barc sau un avion cu decoraii. Folosii oglinzi pentru ca pacientul s vad prin camer. Mutai patul des, mai ales in zona de joac, hol, afar. 3. Compliana Una din interveniile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua in spital i/sau continuat acas. Compliana, se refer la msura in care comportamentul pacientului in raport cu medicaia, dieta i schimbrile in stilul de via coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei

asupra tratamentului i trebuie s cunoasc factorii care influeneaz ascultarea i strategiile de aderare la tratamentul impus. Evaluarea In dezvoltarea de strategii care s imbunteasc compliana, nursele trebuie mai intai s evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece muli copii sunt prea mici pentru a-i purta singuri de grij, prinii sunt cei care fac ingrijirea acas. Prin urmare, nursa trebuie s le evalueze abilitatea de a indeplini indicaiile. Primul pas este cunoaterea factorilor care influeneaz compliana. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cat mai obiectiv a complianei copilului i prinilor. Factorii care influeneaz compliana. Studiile au artat c exist mai muli factori care influeneaz continuarea prezumilor. Prima categorie se refer la factori care depind de pacient. Nu exist anumite caracteristici ale celor care nu ascult (Rosenstock, 1989). Unele probe arat c stima de sine i autonomia influeneaz pozitiv ascultarea la adolesceni (Pidgeon, 1989). Totui, factorii legai de familie sunt importani, iar caracterisicile asociate cu o bun ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare i indeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989). Factorii legai de locul pentru ingrijire sunt foarte importani in determinarea ascultrii i prezint indicaii pentru imbuntirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ingrijire care ridic satisfacia familiei influeneaz pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de ingrijire este important. Cu cat tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atat familia il va urma mai puin. In tratamente de lung durat care implic tratamente multiple i modificri majore in stilul de via, compliana este afectat mai mult. Msuri pentru creterea complianei. Evaluarea trebuie s includ tehnici mai directe de msurare. Exist un numr de metode care au avantaje i dezavantaje: Evaluarea clinic nursa evalueaz ansele familiei de a urma prescripiilor Auto-evaluarea familia este interogat despre capacitatea de a indeplini tratamentul prescris Observaia direct nursa observ direct pacientul i familia in aplicarea tratamnetului edine de monitorizare familia asist la intalniri programate Monitorizarea rspunsului terapeutic reacia copilului la tratament este monitorizat i menionat pe o fi. Numrarea pastilelor nursa numr medicamentele din cutia iniial i compar numrul celor care lipsesc cu numrul de zile rmase. Strategii de cretere a complianei Strategiile de imbuntire a ascultrii sunt legate de acele intervenii care incurajeaz familia s urmeze tratamentul. In mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse inainte de iniierea terapiei pentru evitarea problemelor de complian. Cand se suspecteaz probleme de ascultare, nursa trebuie s vad de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cand se folosesc dou metode. Strategii de organizare. Se refer la acele intervenii legate de locul de ingrijire i planul terapeutic. Strategii educaionale. Se refer la instruirea familiei in privina planului de tratament. Strategii de tratament. Se refer la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise. Strategii de comportament. Cuprind acele intervenii destinate modificrii directe a comportamentului. Contractul. Este un proces in care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris.

4. Igiena i ingrijiri generale

Meninerea sntii tegumentelor Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu inveli, ci i o structur complex cu multiple funcii, dintre care cea mai important este cea de protecie a esuturilor i de auto-protecie. Multe din activitile nursing de rutin prezint un potenial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Ingrijirea pielii reprezint mai mult dect splarea zilnic i este o parte din orice tip de intervenie nursing. Ingrijirea pielii se face cel mai uor in timpul bii, dar adeseori nursa nu e cea care imbiaz copilul. In acest caz, nursa trebuie s planifice un moment pentru observarea pielii i s cear feed-back de la ingrijitor. Pielea este examinat pentru observarea oricrui semn de leziune, mai ales la copii care prezint acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficient, lipsa de proteine, edemul, incontinena, pierderi senzoriale, anemia, infecia. Identificarea factorilor de risc ajut la determinarea acelor copii care au nevoie de o ingrijirea special a pielii. Cand sangele capilar este intrerupt de presiune, acesta se scurge in esuturi acolo unde presiunea e eliberat. Corpul incearc s oxigeneze zona i aa apare o pat rou aprins. Aceast hiperemie reactiv apare de la . la . din timpul in care presiunea a blocat circulaia sangelui. ATENIE Dac pata roie persist, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele. Nursa trebuie s cunoasc tipurile de daune mecanice care pot aprea, ca presiunea, frecarea, tierea, jupuirea pielii. Cand se combin factorii de risc cu leziunile mecanice pot aprea probleme de piele. Dac copilul e predispus la leziuni tegumentare, interveniile nursing se axeaaz pe prevenirea leziunilor mecanice. Rnile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia i resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraiile cauzate de presiune pot aprea cand presiunea asupra pielii i esuturilor este mai mare decat presiunea capilar, provocand ocluzia capilar. Dac presiunea nu e eliberat, vasele de sange pot ceda, ducand la anoxia esutului i moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adanci, se extind in esutul subcutanat sau chiar mai adanc, in muchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde msuri de reducere sau eliberare a presiunii. Friciunea i tierea contribuie la ulceraiile de presiune. Friciunea apare cand suprafaa pielii se freac de o alt suprafa, cum ar fi aternutul. Leziunea se limiteaz de obicei la nivelul inveliului epidermic i superior. Prevenirea frecrii cuprinde folosirea unor buci de piele de protecie la nivelul coatelor, clcaielor; ageni de umezire; pansamente transparente; aternuturi moi i fine. Cand un pacient e in poziia semi-Fowler i incepe s alunece spre captul patului, pielea din zona sacral rmane in loc datorit rezistenei suprafeei patului. Vasele de sange din acea zon sunt stranse i poate duce la tromboz sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelai lucru se intampl cand un pacient este ridicat in pat i pielea nu se deplaseaz odat cu el. Prevenirea se face cu aternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puin timp. Jupuirea pielii este rezultatul indeprtrii leocoplastului. Sunt leziuni de suprafa, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-nscui; folosirea a cat mai puin leocoplast; folosirae pansamentului transparent in zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplic astfel incat s nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru al indeprta, dezlipii uor i inei de piele. Putei folosi soluii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea i trebuie evitate la nou-nscui deoarece se pot intoxica. Putei umezi cu ap pentru a

dezlipi mai uor. Factorii chimici pot leza i ei pielea. Incontinena fecal, mai ales combinat cu urin; drenajul rnii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curarea i aplicarea unor tampoane de protecie pot preveni efectele factorilor chimici.

Baia
Numai in cazul in care este contraindicat, copiii pot fi splai intr-o chiuvet de lang pat sau intr-o cad adaptat pentru uz pediatric. Pentru sugarii i copii mici care sunt imobilizai la pat se poate folosi metoda prosopului. Dou prosoape sunt umezite in ap cu spun. Copilul st intins pe spate pe un prosop uscat i cu prosopul umed se cur corpul copilului. Apoi procedura se repet cu copilul intins pe burt. Copiii mici nu trebuie lsai nespravegheai in cad, iar sugarii care nu pot sta singuri in cad sunt inui cu o man. Capul este inut cu o man, iar cu cealalt man, nursa poate spla corpul copilului. Cei care pot sta singuri in cad trebuie doar supravegheai i trebuie aezat un suport pe fundul czii pentru a impiedica alunecarea i pierderea echilibrului. Copiii mai mari pot face du, dac e posibil. Copiii colari pot refuza baia, iar muli dintre ei nu sunt obinuii cu baia zilnic. Puini dintre copiii in stare bun trebuie stimulai pentru a participa la propria ingrijire. Nursele trebuie s stabileasc nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii ii asum responsabilitatea total, alii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficiene cognitive, limitri fizice, ca anemie grav, deformaii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesit o supraveghere special. Zonele care necesit o atenie deosebit sunt urechile, gatul, spatele, zona genital. Aceasta din urm trebuie curat i uscat cu atenie; la bieii peste 3 ani, prepuul trebuie indeprtat i trebuie curat zona, apoi este adus la forma iniial. Copiii mai mari au tendina de a evita zona genital; de aceea, trebuie s le reamintim. Copiii bolnavi necesit o supraveghere mai atent in timpul bii, dar i cu alte aspecte de igien, fiind incurajai s participe la ingrijirea proprie fr a se obosi. Cei cu o capacitate sczut de auto-ajutorare trebuie s foloseasc cada. Ei pot fi transportai la baie cu ajutorul unor aparate i al unor persoane care asist.

Igiena oral
Ingrijirea gurii este o parte integrant a igienei zilnice i trebuie continuat i in spital. Copiii debilitai trebuie s aib nurs sau un membru din familie s se ocupe de ingrijirea sa oral. Dei copiii mici tiu s foloseasc o periu de dini i sunt incurajai s o fac, muli trebuie asistai pentru a se spla corect. Celor mai mari, dei se pot spla singuri pe dini, trebuie s le reamintii c aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dini sau past de dini proprie.

Ingrijirea prului
Pieptnarea i perierea prului este o parte din ingrijirea zilnic a tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dac copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Dac nu, prinii sunt rugai s aduc cele necesare pentru ingrijirea prului. Bieii i fetele sunt ajutai s se pieptene sau sunt pieptnai cel puin o dat pe zi. Prul este aranjat pentru a fi comod copilului i pe placul prinilor. Un stil comod pentru fetele cu pr lung este prul impletit in spic de grau. Prul nu trebuie tiat fr acordul prinilor, dei rasul pentru a avea acces la o ven este necesar. Dac copilul este internat pentru mai multe zile, prul trebuie splat. La copiii foarte mici, prul poate fi splat in timpul imbierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, splarea prului i

capului o dat sau de dou ori pe sptman este suficient, dac nu se cere splarea mai des, ca in cazul febrei mari sau al transpiraiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru splarea prului, dar orice copil poate fi transportat cu o targ la baie pentru a fi splat la chiuvet. Cei care nu pot fi transportai pot fi splai in pat folosindu-se echipament i poziii adaptate situaiei. O metod bun este aezarea copilului pe marginea patului, aezarea unor prosoape sub umeri, aezarea unei pungi de plastic cu un capt sub umeri i prul inuntru. Cellalt capt este deschis i introdus intr-un vas. Adolescenii necesit ingrijirea i splarea mai frecvent datorit secreiilor glandelor sebacee. ampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt. Copiii negri au nevoie de o ingrijire special, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceti copii cu pr foarte cre pieptenele normale nu sunt potrivite i pot distruge prul sau crea neplcere. Dac nu exist un piepten cu dini rari in spital, printele trebuie s aduc unul. Este mai uor s pieptnai prul dup splare, cand este ud. Acest tip de pr necesit un tip special de balsam pe baz de ulei de nuc de cocos. Balsamul se pune in palm, apoi se aplic pe pr pentru a- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnav

Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii i este adeseori primul semn de boal, ce apare inaintea febrei sau a infeciei. In majoritatea cazurilor, copii sunt lsai s li se fac foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromis. De fapt, dac forai copilul bolnav s mnance, ii putei provoca grea i vom, in unele cazuri, un refuz de a manca in perioada de convalescen i dup. Refuzul de a manca este un mod de a-i afirma puterea i controlul intr-o situaie grav. La copiii mici, lipsa poftei de mancare poate fi asociat cu depresia provocat de separarea de prini i cu tendina de negativism. Preocuparea prinilor poate intensifica problema. Dac forai copilul s mnance, copilul se va revolta. Prinii trebuie s elimine orice presiune in timpul unei boli acute. Dei sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritiv mare, copilul ar putea cere hran sau lichide cu multe calorii. Cateva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuii. Deshidratarea poate aprea cand copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cand aceast stare e insoit de vom sau diaree. In general, majoritatea copiilor prefer: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu branz i pizza. Dieta copilului trebuie modificat in aa fel incat s conin cantiti suficiente din cele patru categorii de alimente de baz. Inelegerea obiceiurilor de mancare a copilului poate duce la progrese in alimentaie. De exemplu, dac ii dai copilului toate felurile de mancare odat, cu siguran va alege desertul. Dac ii dai porii prea mare, va refuza mancarea din cauza cantitii. Dac nu supravegheai copilul in timpul mesei, va avea tendina s se joace cu mancarea, nu s o mnance. Nursa trebuie s aduc mancarea in ordinea normal; mai intai, supa, apoi, puin carne, cartofi, legume; la urm, desertul. De indat ce se simte mai bine, apetitul copilului incepe s creasc. E bine s profitai de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dac copilul refuz in continuare s manance, fluidele nutritive, ca buturile de mic dejun, trebuie servite. Prinii pot aduce de acas aceste buturi. Este important dac obiceiurile de mancare ale familiei difer de serviciile spitalului. Indiferent de tipul de diet, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumat de copil. Notiele trebuie s fie detaliate i clare, cum ar fi o cltit, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fr unc. Comentarii de genul a mancat bine sau a mancat puin nu sunt adecvate. Dac prinii sunt implicai in ingrijire, trebuie s scrie o list cu tot ce mnanc copilul. Pentru

lichide se folosete o can gradat in prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identific factori care pot influena apetitul. De exemplu, observaia copilul mnanc mai bine dac mai sunt i ali copii la mas, dar se joac cu mancarea cand e singur ajut la planul de activiti la mas al nursei.

Controlul temperaturii corpului

Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicat, mai adesea din cauza febrei i mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost ineleas i prinii ii fac griji de multe ori fr motiv. Pentru inelegerea noiunii de febr, definim urmtorii termeni: Punct fix temperatura in funcie de care temperatura corpului e reglat de un mecanism asemntor unui termostat la nivelul hipotalamusului. Febra o ridicare a temperaturii in punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai inalt; temperatura peste 38 grade. Hipertermia situaia in care temperatura corpului depete punctul fix, ca urmare cldurii mai mari decat cea pe care corpul o poate elimina. Temperatura corpului este reglat de un mecanism asemntor unui termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primete date de la receptorii centrali i periferici. Cand apar schimbri de temperatur, aceti receptori transmit datele la termostat, care ridic sau coboar producia de cldur, pentru a pstra un punct stabil al temperaturii. In caz da febr, tremuratul i constricia vaselor genereaz i conserv cldura pan in faza de rcire, crescand temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou cand se stabilizeaz. Cand temperatura e mai ridicat decat punctul fix sau cand nu mai exist pirogen, apare o criz sau defervescen. Majoritatea febrelor la copii sunt de origine viral, sunt relativ scurte i au consecine limitate. Febra joac un rol in dezvoltarea imunitii specifice i non-specifice i in recuperarea dup infecii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinelor populare, ridicarea temperaturii nu indic infecia, ceea ce pune la indoial febra ca diagnostic.

Abordarea terapeutic
Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauz: febr sau hipertermie. Deoarece punctul fix este normal in hipertermie, dar crescut in febr, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O form deosebit de temperatur ridicat este hipertermia malign; abordarea acestei condiii de urgen e diferit de cea in cazul febrei sau hipertermiei. Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplcerii. Tratamentul cuprinde intervenii farmaceutice i/sau de mediu. Cea mai eficient intervenie este folosirea antipireticelor pentru a scdea temperatura. Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirin i medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie dat copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade in timpul nopii i este msurat la 30 minute dup ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului. Interveniile legate de mediu se folosesc dac sunt tolerate de copil i dac nu provoac tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-i menine punctul fix prin producerea cldurii. Msurile de rcire tradiionale, cum ar fi haine cat mai puine, expunerea in aer, scderea temperaturii camerei, producerea curenilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente dac se folosesc la o or dup administrarea unui antipiretic. Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare in acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de rcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura.

Sangele rcit de la suprafaa pielii este dus la organele interne i la esuturi, iar sangele cald e adus la suprafa, unde se rcete i circul mai departe. Vasele de sange de la suprafa se dilat in timp ce corpul incearc s imprtie cldura in mediu i s uureze procesul de rcire. Obiecte de rcire ca pturi sau saltele sunt disponibile pe pia. Ele se pun pe pat i se acoper cu un cearaf sau o ptur subire. Monitorizarea e important pentru a evita o rcire excesiv. O metod tradiional sunt compresele reci. Nu se tie care e temperatura optim a apei pentru a o folosi la rcire. Pentru baie, e bine s incepei cu ap cald i s adugai ap rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie s fie in general cu 1-2 grade mai puin decat temperatura copilului pentru a fi eficient (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct in cad timp de 20-30 minute. In pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zon a corpului pe rand.Dup splare, copilul e uscat, imbrcat cu o pijama uoar, un halat de baie sau scutec i e pus intr-un pat uscat. Se ia tempeartura dup 30 minute. In febr rata metabolismului crete cu 10% la fiecare cretere de temperatur cu 1 grad C, i de 35 ori in timpul tremuratului, al creterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dac sistemul cardiovascular i neurologic sunt deja afectate, pot crete aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenial nivelul de hidratare la toi copiii cu temperatur crescut. Nevoile copilului pot fi satisfcute prin lichide administrate oral. Instruirea familiei i ingrijirea acas Nursele au o ans unic de a instrui familia cu privire la metodele de ingrijire a sntii in perioada de spitalizare a copilului. Dei majoritatea copiilor au invat despre ingrijirea i igiena proprie acas sau la coal, muli inc nu au invat nimic despre asta. Pentru muli dintre copiii mici, e prima dat cand folosesc peria de dini. Chiar dac copilul e spitalizat pentru puin timp, trebuie fcut aceast instruire. Baia zilnic, splarea mainilor inainte de mas sau dup mersul la toalet, igiena dentar sunt invate prin ingrijirea de rutin. Prul curat, unghiile i imbrcmintea sunt aspecte care in de o infiare plcut. Accentuarea igienei ajut la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvolt stima de sine, previne problemele de sntate. Cum apetitul copiilor bolnavi e sczut i diferit fa de obiceiurile de mancare ale copilului, nursa evalueaz cunotinele familiei despre o alimentaie corect i face imbuntirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru invare i distracie. E esenial educarea prinilor in privina semnigficaiei temperaturii ridicate, deoarece muli prini nu tiu ce reprezint febra, ii fac griji inutile despre pericole, administreaz incorect medicamente copilului febril. Cand prinii anun febra, o fac destul de corect, cum arat studiile (Hooker i alii, 1996). Prinii trebuie s tie c compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheaa i alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie s tie cum se ia temperatura copilului, s citeasc corect indicaiile termometrului, s cear ingrijire profesional. Muli dintre prini nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dac se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, prinii trebuie instruii cum s le administreze. E important s cunoasc cantitatea i intervalul de timp la care se administreaz.

5. Poziionarea copilului in timpul interveniilor

Copiii mici i foarte mici nu cooperaz in multe proceduri i nursa are responsabilitatea de a diminua micarea i disconfortul lor printr-o poziionare adecvat. Cei mai mari au nevoie de metode de constrangere minime. De obicei, sunt suficiente explicaiile i pregtirea in avans i sprijinul din timpul procedurii. In procedurile dureroase, copilului i se administreaz anestezicul i sedativul pentru a diminua durerea i a evita alte metode de constrangere. Pentru anestezia local, se folosete lidocain pentru a reduce senzatia de ineptur. Injecia intravenoas jugular

Vena jugular superficial extern poate fi folosit pentru a obine probe de sange de la copiii mici i foarte mici. Pentru a avea acces uor la ven, copilul este legat in fa, iar marginea superioar a feei se coboar pentru a permite accesul la ven. Copilul e aezat cu capul i umerii pe marginea mesei sau cu gatul pe o pern mic i capul intors intr-o parte. O alt metod de a-I lega mainile i picioarele este ca nursa s il in de maini i picioare in timp ce ii aeaz gatul i capul. E important ca nursa s in capul copilului fr a-l afecta pe cel care face injecia. Dup injecie, se apas locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pan se oprete sangerarea. Nu trebuie s apsai prea tare pentru a nu afecta circulaia sau respiraia in timpul sau in urma procedurii. Injecia intravenoas femural Venele femurale sunt o alt zon pentru injecii intravenoase. Nursa aeaz copilul intins pe spate, cu picioarele in poziie de broasc pentru a avea acces la zon. Mainile i picioarele sunt inute de nurs. Doar locul ce va fi injectat rmane dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecia in cazul in care copilul urineaz in timpul procedurii. Dup procedur, se apas locul injeciei. Injecia intravenoas la nivelul extremitilor Cel mai comun loc pentru injecii sunt extremitile, mai ales braul i mana. Copilul este inut de cate o persoan de o parte i de alta a patului. Mana intins este inut de cel care face injecia. Cealalt persoan se apleac asupra copilului pentru a-l ine nemicat i cu o man imobilizeaz locul injeciei. Acest tip de a ine copilul ii d confort datorit contactului corporal i pstrrii contactului vizual. Puncia lombar Metoda este aceeai la copii ca i la aduli, cu excepia nou-nscuilor. Nou-nscuii prezint mai multe modificri cardiorespiratorii in timpul punciei lombare; de aceea, se recomand monitorizarea respiraiei i pulsului. Puncia lombar la copiii implic ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mrime specific a acului pe care nursa trebuie s le aib la indeman. Copilul trebuie aezat intr-o parte, cu capul relaxat i genunchii la piept. El trebuie inut cu grij pentru a evita orice traum provocat de o eventual micare. Astfel inut, va fi in siguran. Copilul st intr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ine copilul cu spatele incovoiat, cu o man inandu-l dup gat i cu cealalt dup coapse. Poziia cu spatele incovoiat lrgete spaiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele s fie legate pentru a evita micarea. O alt poziie folosit la copiii foarte mici este in ezut. Copilul este aezat cu fesele pe marginea mesei i cu gatul indoit pentru ca gatul s se sprijine de piept i de braul nursei. Asigurai-v c cile respiratorii nu sunt afectate de poziia aleas. Mainile i picioarele copilului sunt imobilizate de nurs care le ine imobilizate. Copilul mai poate fi inut cu capul pe pieptul nursei i cu picioarele in jurul taliei acesteia. Nursa il ine in brae, stand in picioare. Intre abdomenul nursei i cel al copilului se pune o pern pentru a-i ine spatele arcuit sau o alt persoan poate ine mana in loc de pern. Trebuie verificat dac nasul i gura sunt libere i dac nu sunt afectate circulaia i respiraia. Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian i este msurat presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiz. Sunt verificate semnele vitale i nivelul contienei, activitii motorii sau alte semne neurologice. Pot aprea dureri de cap in urma interveniei, care sunt mai uoare dac copilul st intins. La copiii apar mai rar decat la adolesceni. Aspiraia mduvei osoase / biopsia Poziia e determinat de locul ales pentru intervenie. La copii, cel mai adesea folosit

este creasta iliac, dei la copiii foarte mici este tibia datorit accesului uor. La aduli se folosete sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil i adiacent organelor vitale. Dac se folosete creasta iliac posterioar, copilul st cu faa in jos. Uneori se pune o pern sub olduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie s primeasc un analgezic sau un anestezic pentru durere. Dac se trezete, trebuie inut de dou persoane una s in partea superioar a corpului i a doua, partea inferioar.

6. Colectarea de produse biologice

Multe din probele necesare examinrii copiilor sunt colectate in mare parte ca i la aduli. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dac li se dau indicaii corecte despre ce se va intampla. Cei mici i foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaiile sau de a-i controla funciile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urin
Se poate s fie nevoie de probele de urin la copiii internai in spital sau cei examinai intr-o clinic sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenii vor folosi o plosc i vor urma indicaiile pentru colectarea de probe la baie. Totui, sunt copii cu nevoi speciale. colarii sunt cooperani, dar curioi. Ei pot intreba de ce se iau probele i ce se ateapt s se descopere in ele. Adolescenii pot refuza s-i duc sticlua cu probe trecand pe hol sau prin sala de ateptare i vor cere o pung de hartie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaia poate fi ceva stanjenitor; de aceea, e bine s fie intrebate dinainte i s se fac modificrile de rigoare. Colectarea poate fi amanat sau se poate meniona pe foaia de laborator. Precoalrii i copiii mici sunt mai puin cooperani pentru c nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine s li se dea ap sau alte lichide care le plac i s ateptai 30 de minute pan cand vor fi gata s urineze voluntar. Copiii vor inelege mai bine ce trebuie s fac dac nursa folosete termeni familiari, cum ar fi pipi. Unii vor urina mai greu intr-un vas necunoscut. Vor fi mulumii dac se folosete o oli. Copiii care au invat de curand s-i controleze funcia de a urina vor ezita mai mult i e nevoie de ajutorul prinilor. La copiii mici i foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toalet, se folosesc mijloace speciale de colectare, adic pungi de plastic de unic folosin, cu o poriune din jurul deschizturii care se lipete in momentul aplicrii. Pentru a pregti copilul, se spal organele genitale, perineul i pielea din jur, apoi se usuc bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplic mai uor dac se prinde mai intai de perineu i apoi spre pubis. Partea adeziv a pungii trebuie lipit bine de piele in jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verific des i se ia imediat dup ce copilul termin pentru a nu se vrsa. Pentru anumite teste de urin, ca cele pentru verificarea zahrului, proteinelor, urina poate fi aspirat direct din scutec. Uneori, prinii sunt rugai s aduc probe de urin pentru examinare, mai ales dac copilul nu poate urina in prezena unui strin. In acest caz, ei trebuie informai despre felul in care se iau i se pstreaz probele. Probele trebuie aduse la centru cat mai repede posibil; dac se intarzie, probele trebuie pstrate la frigider i trebuie menionat timpul trecut de la colectarea probelor.

Colectarea de probe in urma dezinfeciei

Aceste probe se refer la probele de urin obinute prin cultivare dup ce meatul uretral este curat i sunt eliminai caiva mililitri urin inainte de luarea de probe. La biei, procedura const in curarea varfului penisului cu un tifon steril i spun sau antiseptic, iar la fete,

curarea din fa spre spate. Se repet de cel puin dou ori cu un tifon nou. Zona poate fi curat cu ap distilat pentru a evita combinarea urinei cu alte soluii. Dei procedura se aplic adeseori, unele studii arat c nu reduce rata contaminrii la copii. Colectarea de probe in 24 de ore Pentru copiii, colectarea de probe in decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici i foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruii s anune pe cineva cand simt nevoia s urineze. colarii mai mari i adolesceni au responsabilitatea de a-i colecta singuri probele in decurs de 24 de ore. Acest tip de colectare incepe cand vezica este goal. Cand incepe colectarea, copilul este pus s urineze i urina este aruncat. Toat urina eliminat in urmtoarele 24 de ore este colectat intr-un recipient pus la rece. Copilul este incurajat s urineze i de fiecare dat proba de urin este adugat in recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea final este dus la laborator pentru examinare. De obicei se noteaz cantitatea total i se duce la laborator un eantion de 10 ml. Copiii mici i foarte mici necesit o pung de colectare special; schimbarea frecvent a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci cand recipientul trebuie lsat in acelai loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o sering. Cand astfel de mijloace nu sunt disponibile, se folosete o pung normal i un tub introdus printr-o gaur in partea superioar a pungii. Punga trebuie golit imediat ce copilul urineaz pentru a evita pierderile de coninut. Poate fi folosit i un cateter pe perioada de colectare a probelor de urin. Cateterizarea uretral i alte tehnici Cateterizarea uretral sau aspiraia supra pubian se folosete atunci cand e nevoie urgent de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosit pentru a obine probe sterile de urin sau cand exist o obstrucie a ureterului sau anurie cauzat de probleme renale. Aspiraia suprapubian se folosete pentru dignosticul de infecie a tractului urinar la bolnavii acui. Nelinitea, teama, disconfortul din timpul cateterizrii pot fi ameliorate prin pregtirea in avans a copiilor i prinilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corect. Se folosete un lubrifiant cu 2% lidocain pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii. Pregtirea presupune antrenarea muchiului pelvian in scopul relaxrii. Copiii mici i precolarii sunt invai cum s apese oldurile pe pat sau mas in timpul cateterizrii pentru a relaxa muchii pelvieni i periuretrali. La copiii mai mari i adolesceni se descrie locul i funcia muchilor pelvieni, apoi se arat cum trebuie contractai i relaxai muchii; relaxarea se repet in momentul introducerii cateterului. Dac pacientul contract muchii pelvieni tare cand cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprit pe moment. Cateterul nu este nici impins, nici tras; copilul este ajutat s apese oldurile pe pat sau mas i s relaxeze muchii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uor in vezic. Cateterizarea este o procedur steril i trebuie urmate cateva precauii. Cand se folosete un cateter pentru a lua o prob steril de urin sau pentru a verifica resturile de urin, trebuie folosit un tub steril. Dac cateterul trebuie meninut mai mult timp, se folosete un cateter Foley. Mai e nevoie de mnui sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mrime corespunztoare, agent de curare, tifon, sering i ap distilat. Testai balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o sering inainte de cateterizare. La pacienii de sex masculin, varful aplicatorului este introdus uor in uretr 1-2 cm aa incat lubrifiantul s ajung doar in uretr; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocain este introdus uor in uretr i inut iin loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe varful cateterului, care se introduce in uretr fr a lsa lubrifiantul intrauretral s ias prin meat. Aceast metod ajut la lubrifierea uretrei i la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacienii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocain pe mucoasa periuretral iar 1-2 ml se introduc in meatul uretral. Cateterizarea se face dup 2-3 minute pentru a permite absorbia anestezicului in mucoasa periuretral i intrauretral. Se mai pune lubrifiant i pe cateter, care se introduce uor in uretr pan se elimin urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocain, reduce disconfortul. Folosirea lidocainei sub form gelatinoas crete volumul lubrifiantului intrauretral i de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cand se folosete minimul de lubrifiant. Cu puin rbdare, urina va fi eliminat i disconfortul va fi redus. Pregtii echipamentul necesar pe camp steril. Folosii mnui sterile. Punei un material steril sub fesele pacientei. La pacientul de sex feminin, ferii labiile mici pentru a vedea meatul uretral. inei labiile indeprtate in timpul procedurii. Curai meatul din fa spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dat. Lubrifiai cateterul steril i introducei-l in uretr pan se elimin urina. Introducei cateterul inc 1-2 cm. Umflai balonul cu ap distilat cand folosii un cateter Foley. Cand s-a eliminat cantitatea de urin dorit, scoatei uor cateterul. Curai cu ap meatul i labiile. Solicitai pacienta s coopereze. La pacientul de sex masculin, inei penisul i indeprtai prepuul. La nou-nscui i la bieii foarte mici prepuul poate fi legat de penis; indeprtai cu grij. Curai glandul i meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizeaz cu prepuul ferit. Lubrifiai i introducei cateterul in timp ce strangei uor penisul i il ridicai la 90 grade fa de corp. Copilul poate reaciona cand cateterul atinge sfincterul uretral. Spunei-i s inspire adanc i impingei in continuare cateterul. Nu forai un cateter care nu intr uor pe meat, mai ales dac copilul a suferit alte intervenii inainte. In cazul cateterizrii intermitente, introducei cateterul doar pe lungimea recomandat, pentru a evita complicaiile. Umflai balonul cu ap distilat, tragei uor pentru a-l verifica, conectai-l la sistemul de drenaj. Curai glandul i meatul cu ap pentru a preveni iritarea pielii i aducei prepuul la poziia iniial. Dac apar semne de sangerare in timpul procedurii, oprii procedura i anunai medicul. Puncia vezical (aspiraia suprapubian de urin) Puncia vezical pentru recoltarea de urin e folosit cand nu avem acces la uretr prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminrii. Odat cu folosirea cateterelor de mrimi mici a sczut frecvena punciei vezicale . Accesul la uretr prin vezic are mai mult succes decat aspiraia, unde reuita depinde de indemanarea medicului de a localiza vezica i de a determina cantitatea de urin din vezic (Pollack, Andrew, 1994). Aspiraia suprapubian este realiazat de un medic specializat in aceast procedur i presupune aspiraia coninutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului i orientat vertical in jos. Pielea este pregtit ca pentru orice ineptur iar vezica trebuie s conin un volum adecvat de urin. Acest lucru e posibil dac copilul nu a urinat cu cel puin o or inainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Aceast metod se folosete pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces uor. Aspiraia e dureroas; de aceea e important cum tratm durerea in timpul procedurii. Probele de scaun Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziilor i a altor organisme care provoac diaree, pentru evaluarea funciei gastro-intestinale i verificarea semnelor de sange ascuns. Scaunul ar trebui colectat fr contaminare cu urina, dar la copiii care poart scutece e destul de dificil, doar dac nu se aplic o pung pentru urin. Copiii care au invat deja s mearg la toalet ar trebui s urineze mai intai, s trag apa i s elimine fecalele in toalet, plosc sau oli.

O cantitate mare de scaun se colecteaz i se pune intr-un recipient acoperit i sigilat. Dac e nevoie de mai multe probe, se scrie data i ora pe recipient i se in la rece. Probele trebuie luate cu grij pentru a evita contaminarea cu alte substane. Probele de sange Dei majoritatea probelor de sange sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot mai mult aceast sarcin, mai ales dac copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie s verifice dac probele sunt luate la timp i este folosit echipamentul corespunztor. Probele de sange din vene se obin prin injecie intravenoas sau aspiraie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sange colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuite. Dei se evit o nou ineptur, aceast metod reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totui se pot folosi cele cu acces central. Cand se folosete locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important s luai in considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o prob colectat pentru determinarea glucozei nu e concludent dac se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluie cu coninut de glucoz. Probele de sange din artere sunt uneori necesare pentru msurarea oxigenului din sange, dei se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat i oximetria pulsului. Probele se pot obine prin puncia arterial folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Inainte de puncie trebuie verificat circulaia prin testul Allen, adic verificarea circulaiei in arterele radiale, brahiale i cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparin. In tub nu trebuie s intre bule de aer deoarece pot afecta concentraia de gaz din sange, care mai poate fi afectat de plans, team, agitaie. Probele se in intre cuburi de ghea pentru a reduce metabolismul celulelor din sange i se duc imediat la laborator pentru analiz. Probele de sange capilar se iau din deget sau prin puncie in lobul urechii la copii, ca i la aduli. O alt metod de a colecta sange periferic este in clcai. Se inclzete clcaiul, se umezete cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curat cu alcool, piciorul copilului este inut cu mana liber, iar clcaiul este inepat. Exist instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizeaz o puncie mai adanc, mai precis, mai puin dureroas. Probele se iau repede i se apas locul inepturii cu un tifon uscat pan se oprete sangerarea. Se ine mana intins, nu indoit, iar dup inepare, se apas pentru cateva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosii astfel de bandaje sau dac le folosii, scoatei-le cand se oprete sangerarea. Compresele cldue amelioreaz circulaia i scad durerea. Indiferent cum i de ctre cine e fcut colectarea, copiilor le este team cand pierd sange, mai ales cei care trebuie s dea foarte des probe de sange. Ei cred c sangele pierdut e o ameninare la viaa lor. Trebuie s le explicai c sangele se reface permanent in organism. In timpul procedurii o replic de genul Uite ce rou e! Chiar ai fcut mult sange bun. ii confirm acest lucru. Un bandaj adeziv ii d sigurana c fluidele vitale nu vor curge prin locul inepturii. Copiii detest disconfortul pe care il dau punciile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncia arterial e una din cele mai dureroase experiene (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresai de injecii intravenoase sunt copiii mici, apoi colarii i adolescenii (Fradet i alii, 1990; Humphrey i alii, 1992). De aceea, nursele trebuie s foloseasc tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului in aceste proceduri.

Probele de secreii din ci respiratorii

Pentru diagnosticarea infeciilor respiratorii: tuberculoza, infecii bacteriene i virale, e nevoie de

probe de sput sau secreii nazale. Copiii mai mari i adolescenii pot tui la cerere i pot elimina sputele dup indicaii. Copiii mici i foarte mici nu pot urma indicaiile i vor inghii sputa cand tuesc; de aceea se folosete spltura sau lavajul gastric. Uneori se folosete un cateter introdus in trahee; cel introdus in orofaringe nu e suficient. Splturile nazale se folosesc pentru a depista o infecie cu virus respirator. Copilul st intins pe spate i i se administreaz 1-3ml de ap srat steril cu o sering printr-o nar. Coninutul e aspirat cu o sering steril i e pus intr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregtite toate instrumentele inainte de procedur. Alte metode de colectare a secreiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important s se foloseasc metode cat mai fine pentru c colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatic pentru copil.

7. Administrarea medicamentelor
Determinarea dozajului Nursele trebuie s cunoasc dozajul ideal de medicamente pe care il va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare i semnele de intoxicare. Factorii legai de cretere i maturizare modific capacitatea unei persoane de a metaboliza i elimina medicamentele, iar deficienele sunt mai importante cu cat varsta e mai mic. Imaturitatea i problemele legate de procesele de absorbie, distribuie, biotransformare i eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-nscuii i prematurii care au un sistem deficitar de enzime in ficat, concentraie de proteine sczut, rinichi cu deficiene de funcionare, sunt predispui efectelor negative ale medicamentelor. Alt factor este dificultatea de evaluare a rspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infeciei la un copil care nu vorbete? In timpul bolii, atat pierderile, cat i cererea de ap sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulrii de substane toxice, apa fiind necesar eliminrii medicamentului. Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind varsta, greutatea, suprafaa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei i nursele ar trebui s cunoasc nu numai efectul medicamentului sau reacia pacientului, ci i unele date pentru estimarea dozajului corespunztor la copii. Cea mai bun metod este calcularea proporiei dintre suprafaa corpului i greutate. Aceasta variaz invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care catrete mai puin decat un copil mai mare sau un adult are suprafaa corpului relativ mai mare decat ne ateptm dup greutate. De obicei, determinarea suprafeei corpului (SC) se face cu monograma West. Se folosete inlimea i greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc intr-o formul pentru dozaj: EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 Pregtirea pentru administrarea corect Verificarea dozajului Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atat a medicului care a prescris medicamentul, cat i a nursei care il administreaz. Copiii reacioneaz cu o violena neateptat la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente. Administrarea unor medicamente presupune msuri de siguran suplimentare. Chiar i cand a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate i de o alt nurs inainte de fi date copilului. Printre ele se afl: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dac nu e obligatorie, nursele ar trebui si

ia aceast msur de precauie. Identificarea Inainte de administrarea oricrui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii pot mini cand li se cere s-i spun numele. Copiii foarte mici nu ii pot spune numele, cei mici i precolarii pot mini, colari ii pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joac i ii schimb locul in paturi. Prinii trebuie s fie prezeni pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poart la spital i fia de medicaie. Prinii Prinii sunt o surs important de informaii referitoare la copil i capacitile acestuia. Aproape orice printe a dat medicamente copiilor i au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reaciile copilului in situaii asemntoare dac copilul a mai fost internat sau tratat la o clinic sau un cabinet. In unele cazuri e mai puin traumatic pentru copil dac printele e cel care ii d medicamentul, dar nursa e cea care il prepar i supravegheaz. Copiii care iau medicamente acas zilnic sunt obinuii cu printele. Trebuie luate decizii individuale in privina prezenei i participrii prinilor, cum ar fi s in copilul in timpul injeciei. Copilul Orice copil are nevoie de pregtire psihologic inainte de administrarea medicamentelor i de sprijin in timpul procedurii. Chiar dac un copil a mai luat injecii inainte, rareori se obinuiete cu disconfortul i trebuie s primeasc inelegere i rbdare din partea celor care il ingrijesc. Administrarea oral Administrarea oral e de preferat la copii oricand e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate in preparate lichide. Dei unii copii pot s le inghit sau s le mestece de la varste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Exist riscul aspiraiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dac copilul opune rezisten sau plange. Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezint in forme colorate i plcute pentru a fi administrate mai uor. Unele las un gust neplcut, dar majoritatea copiilor inghit aceste lichide fr sau cu puine probleme. Nursa poate s guste un preparat oral pentru a vedea dac e bun sau amar la gust. In acest fel, poate inelege reacia copilul dac acesta se plange i poate camufla gustul de cate ori e posibil. Majoritatea unitilor medicale dispun de astfel de preparate. Prepararea Alegerea unui instrument pentru a msura i administra un medicament presupune mult atenie. Instrumentele de msur nu sunt intotdeauna destul de precise pentru a msura cantitile mici folosite in pediatrie. Dei paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezint iregulariti. Msurile paharelor difer. Dozele mai mici de o linguri nu pot fi msurate corect cu un pahar. Multe preparate lichide se msoar cu linguria. Linguriele i lingurile nu sunt instrumente de msur adecvate. De exemplu, linguriele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeai lingur toarn cantiti diferite. Astfel, un medicament prescris s fie luat cu linguria ar trebui msurat in mililitri standard 5ml are o linguri. Exist o lingur medical cu o gaur la captul cozii i care e cea mai bun msur pentru administrarea de medicamente. O alt msur este pictura, care poate varia mai mult decat lingura sau linguria. Volumul unei picturi difer in funcie de viscozitatea lichidului. Cele mai vascoase au picturi mult mai mari decat cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevzute cu pipete sau capac pentru msurarea produsului. Ele sunt fcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficient. Nu se recomand picurarea din pipet in alt pahar pentru c lichidul

rmane pe pereii paharului i se pierde din coninut. Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantiti de mai puin de 1ml. Este i un mijloc eficient de a transporta i a administra medicamentul, care poate fi picurat direct in gura copilului. Copiii mici au probleme cu inghiirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice i atunci tabletele pot fi zdrobite i apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite. O alt metod este prepararea medicamentului in farmacie sub form de jeleu sau bomboan. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub form de crem sau gel i aplicate pe piele. Copiii care trebuie s ia medicamente solide pe o perioad mai lung de timp trebuie s fie invai cum s inghit capsula sau tableta. edinele de instruire cuprind indicaii verbale, demonstraii, inghiirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt i alii, 1991). Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru aduli si nursa trebuie s stabileasc doza corect. Numai medicamentele marcate pot fi imprite in dou sau patru. Dac medicamentul e solubil, tableta sau coninutul unei capsule se dilueaz in cantitatea de ap msurat dinainte i se ia cantitatea prescris. Dac se cere o jumtate de doz, tableta se dizolv in 5 ml de ap i se ia 2.5 ml. Administrarea Administrarea e relativ uoar, dar e nevoie de o ingrijire deosebit pentru a evita aspiraia. inand copilul mic in poziie semieznd, se d medicamentul cu o lingur, un pahar de plastic, o pipet, sau o sering de plastic, fr ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii i lichidul e administrat incet, in cantiti mici, ateptand copilul s inghit. Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuz s coopereze poate necesita o apropiere fizic. Trebuie depistat motivul refuzului i explicat c medicamentul ii va face bine, i nu e o pedeaps. Exist riscul ca, atunci cand plange, copilul s aspire medicamentul, mai ales dac e aezat pe spate. Dac nursa ine copilul in poal i copilul o cuprinde cu mana dreapt, cu mana stang apuc mana stang a nursei i ine capul intre braul i corpul nursei, aceasta ii poate turna medicamentul in gur. Administrarea intramuscular (IM) Selectarea seringii i a acului Trebuie selectat o sering care s msoare cantiti mici de soluie datorit volumului de medicamente prescris la copiii mici i puinelor esuturi disponibile pentru injecii. Pentru mai puin de 1ml, e recomandat seringa intradermic. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi i acele speciale reduc posibilitatea administrrii unor cantiti incorecte datorit spaiului mort, care permite fluidului s rman in sering i ac dup ce a fost impins pistonul. Minim 0,2 ml rman intr-un ac normal. Cand se amestec dou cantiti mici de medicamente in sering, se poate modifica raportul intre cele dou. Exist msuri pentru a minimaliza efectul spaiului mort: Spaiul mort e un factor important pentru injectarea medicaiei deoarece o bul de aer poate modifica doza de medicament cand se prescrie o cantitate foarte mic de medicament. Nu e recomandat introducerea aerului in sering mai ales dac se d mai puin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii. Acul trebuie s fie suficient de lung pentru a penetra esutul subcutanat i a elimina medicamentul in muchi. Lungimea ideal a acului la copii nu a fost stabilit, dar unele studii arat c un ac de 1,5 2 cm e suficient pentru a penetra muchiul la copiii de 4 luni i probabil i la cei de 2 luni

(Hicks i alii, 1989). Mrimea acului trebuie s fie cat de mic posibil pentru a transfera lichidul in siguran. Diametrul mic e mai plcut, dar la soluii vascoase se folosesc ace cu diametru mai mare. Determinarea locului Factorii ce determin alegerea locului pentru injecia IM la copii sunt: Cantitatea i caracterul medicaiei injectate Cantitatea i condiia general a masei musculare Frecvena i numrul de injecii care vor fi date pe parcursul tratamentului Tipul medicaiei Factorii care impiedic accesul la loc Capacitatea copilului de a sta in poziia cerut Copiii mai mari i adolescenii ridic probleme in stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au muchii puin dezvoltai i dispun de mai puine locuri pentru IM. E greu s stabileti cantitatea care poate fi injectat in acelai loc. De obicei, cantitatea maxim e de 1ml la copiii foarte mici i mici. Cu cat cantitatea injectat e mai mare, cu atat muchiul trebuie s fie mai mare. Injeciile trebuie fcute in muchi destul de mari ca s suporte medicaia i se evit nervii principali i vasele de sange. Nu exist cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii prefer vastus lateralis. Pentru injecia in partea dorso gluteal, se recomand dup ce copilul inva s mearg deoarece muchiul se dezvolt odat cu locomoia. Aceast recomandare se aplic uneori i muchiului ventrogluteal. Exist diferene intre cei doi muchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali i vase de sange; e un muchi destul de mare, cu mai puin esut subcutanat, e accesibil in diferite poziii i se poate marca uor locul injeciei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au artat c nu au existat complicaii in injeciile fcute in acest muchi i de aceea e indicat pentru copiii de orice varst. S-au fcut injecii in acest muchi chiar i la nou-nscui. Muchiul deltoid poate fi folosit pentru injecii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai puin durere i mai puine efecte secundare. Administrarea Dei injeciile fcute cu grij provoac rareori traume la copii, au existat invaliditi datorate injeciilor IM. Folosirea repetat a aceluiai loc a dus la fibroza muchiului. Injeciile fcute in apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanent. esuturile pot fi distruse de penicilin; o alt problem sunt soluiile mate pentru c nu se poate detecta sangele aspirat dac a fost penetrat un vas de sange. In acest caz locul injectrii trebuie ales cu grij. Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arat c cu cat e mai dreapt traiectoria acului, cu atat sunt mai reduse distrugerea esutului i disconfortul. Medicaia in fiole de sticl prezint pericolul prezenei particulelor de sticl in fiol dup ce fiola a fost spart. Cand medicaia e tras in sering, sunt trase i particulele de sticl i apoi injectate. Ca precauie, medicaia se trage din fiol cu un ac cu filtru. Majoritatea copiilor sunt imprevizibili i prea puini coopereaz in timpul injeciei. Chiar i cei care par relaxai pot pierde controlul. E recomandat ca o alt persoan s il in dac e nevoie. Trebuie s spunei copilului c i se va da o injecie i apoi procedura trebuie realizat cu indemanare i rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie s foloseasc tehnici foarte bune de injectare i msuri de reducere a durerii. Copiii mici opun doar puin rezisten. Dei sunt greu de inut intr-o poziie, pot fi controlai uor. Corpul este strans intre braul i corpul nursei. Pentru a face o injecie in muchi, masa muscular se prinde cu degetele pentru a izola i stabiliza locul. Dac medicaia se d la o or fix, nursa trebuie s trezeasc copilul mai intai. Dac se face injecia cand copilul e adormit, va rmane cu teama de a merge inapoi in pat. Administrarea subcutanat i intradermic

Injeciile subcutanate i intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica difer puin de cea la aduli. Exemple de injecii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia local, testarea alergiilor sunt exemple de injecii intradermice. Tehnicile de reducere a durerii in aceste proceduri presupun distragerea ateniei. Unghiul de penetrare a acului pentru injeciile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu esut subcutanat redus se aplic la 45 grade. Dei injeciile subcutanate se dau oriunde exist esut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a prii laterale a braului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred c nu e necesar s aspire inainte de injecia subcutanat, ceea ce nu e universal acceptat. Injecia intradermic in antebra presupune evitarea zonei mediale a antebraului, unde pielea e mai sensibil. Administrarea intravenoas (IV) Administrarea IV e des folosit in terapia pediatric. Pentru unele medicamente, e singura cale eficient de administrare. E folosit la copiii care prezint o absorbie slab ca urmare a diareei, deshidratrii, cei care necesit o concentraie mare de ser; cei care au infecii puternice i necesit medicaie pe termen lung; cei care necesit reducerea durerii; cei care necesit tratament de urgen. Cand un medicament se administreaz intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesit diluare i sunt toxice pentru esuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luai in considerare urmtorii factori cand se administreaz medicamente intravenos: Cantitatea de medicament Diluare minim a medicamentului Tipul de soluie in care se poate dilua Timpul in care se poate administra Cantitatea de infuzie pe care copilul i vasele o pot tolera Capacitatea tubului IV Ora la care se administreaz Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos i compatibilitatea cu lichidul administrat Inainte de perfuzia IV, se verific locul. Medicamentele nu se administreaz niciodat cu sangele. Doar un antibiotic poate fi administrat in acelai timp. Perfuzia IV se recomand copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se folosete injectomatul. Indiferent de tehnica folosit, nursa trebuie s tie diluarea minim pentru administrarea IV de medicamente la copii. Administrarea nazogastric, orogastric sau gastrostomic Cand copilul are o braunul sau gastrostomie, medicaia se administreaz de obicei pe untilizand aceste ci. Un avantaj al acestei metode ar fi c nu mai e nevoie s deranjm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi c se poate bloca tubul, mai ales dac se administreaz soluii vascoase printr-un tub de alimentare subire. Cea mai bun precauie e curarea dup administrarea medicaiei. Administrarea rectal Administrarea rectal nu este agreat de copii, dar e folosit cand calea oral e contraindicat sau ingreunat i cand preparatele orale provoac voma. Unele medicamente se prezint sub form de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este c dac rectul nu e liber, absorbia e intarziat, diminuat. Uneori medicamentul e eliminat odat cu scaunul.

Supozitorul e lubrifiat cu ap cldu. Folosind o mnu, supozitorul e introdus in rect repede, dar uor, asigurandu-ne c a fost plasat dincolo de cele dou sfinctere rectale. Fesele sunt stranse pentru a apsa sfincterul anal pan trece nevoia de a elimina supozitorul, adic 5-10 minute. Uneori cantitatea prescris e mai mic decat dozajul. Forma neregulat a supuzitoarelor ingreuneaz incercarea de a-l diviza. Dac e nevoie doar de jumtate, se taie pe lungime. Administrarea ocular, otic i nazal Exist puine diferene intre administrarea pe ochi, ureche i nas la copii i aduli. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Dei nu e dureroas administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaii neplcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici. Pentru administrarea pe ochi, copilul st intins sau cu capul intins i se uit in sus. Cu o man se ine pleoapa de jos i cu cealalt, sprijinit pe capul copilului, se pun picturile, evitandu-se astfel o traum sau picurarea pe fa. Se formeaz un mic sac in care se aplic soluia. Apoi se inchid pleoapele. Unii copii in pleoapele inchise strans. In acest caz, picturile se pun in colul de lang nas, unde se intalnesc pleoapele. Cand va deschide ochii, medicamentul se rspandete pe conjunctivit. Se mai poate juca un joc; copilul inchide ochi i numr pan la trei, apoi ii deschide i I se pun picturile. Picturile pentru urechi se pun cand copilul st intins i cu capul intors in partea corespunztoare. Pentru a introduce picturile in canalul auditiv, se introduce un dispozitiv in canal prin care se administreaz picturile. Dup aceea, copilul st intins pe cealalt parte pentru cateva minute. Zona anterioar a urechii este masat pentru ca picturile s ptrund in canal. Se folosesc tampoane de vat pentru a preveni scurgerea din urechea extern. Picturile in nas se pun ca i la aduli. Copilul st cu capul intins pe marginea patului sau a pernei. In funcie de dimensiunile lor, copiii pot sta in braele nursei, cu capul intre corpul i cotul nursei, cu mainile i picioarele imobilizate. Dup procedur, copilul rmane aa inc 1 minut pentru ca picturile s intre in contact cu suprafaa nasului. 8. Metode de alimentare alternativ Unii copii se afl in incapacitatea de a se alimenta pe gur datorit unor condiii ca: anomalii ale gatului, esofagului, intestinelor; capacitate de a inghii deficient; probleme respiratorii; incontien. Aceti copii sunt alimentai prin intermediul unui tub introdus pe cale oral sau nazal in stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau in duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct in stomac (gastrostomie) sau in jejun (jejunostomie). Aceast alimentare se face intermitent sau continuu. In timpul gavajului sau gastrostomiei, i se d copilului o suzet, dar trebuie folosite cele cu un design care s previn aspiraia. Punei etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enteral. Folosii pungi speciale cu soluii pentru alimentarea continu Alimentarea prin sond Copiii mici i foarte mici pot fi uor alimentai printr-un tub introdus in stomac ori pe cale nazal, ori oral. Tubul poate fi pstrat in aceast poziie sau poate fi introdus de fiecare dat cand se face alimentarea. In acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dat, in conformitate cu politica spitalului, cu indicaiile specifice i cu tipul de tub folosit. Mainile trebuie splate cu atenie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales in cazul alimentrii continue. Pregtirea Echipamentul necesar alimentrii prin sond cuprinde: Un tub corespunztor dimensiunilor copilului i tipului de preparate ce vor fi administrate. Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantitti mici sau 50ml pentru cantiti mai mari. O sering pentru aspirarea coninutului stomacului i pentru injectarea aerului dup introducerea tubului

Ap sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebelui se folosete ap distilat Hartie sau band pentru a marca tubul i a-l lipi pe obrazul copilului Un stetoscop pentru a verifica dac tubul a fost poziionat bine in stomac Soluia de administrat Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilen ii pierd flexibilitatea i trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan i silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi i sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subiri pentru alimentarea cuntinu a redus apariia complicaiilor, ca faringita, otita. Dei tuburile mai fine i mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezint i dezavantaje, ca dificultatea in a le introduce, distrugerea tubului in timpul aspiraiei coninutului gastric, incompatibilitatea cu soluiile consistente. Procedura Bebeluii sunt mai uor de controlat dac sunt infai mai intai. Chiar i copiii mici pot apuca i smulge tubul. Copiii prematuri pot fi infai peste piept i legai sub nivelul umerilor in aa fel incat s nu afecteze respiraia. Bebeluul trebuie inut i i se d ceva de supt in timpul procedurii. Dac acest lucru nu e posibil, copilul e aezat pe spate sau intors spre dreapta, cu capul i pieptul ridicate. Dac copilul ade, atunci tubul va fi plasat corect in stomac. Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazal sau oral. Deoarece majoritatea copiilor respir pe nas, tubul introdus pe gur provoac mai puine neplceri. La copiii mai mari, tubul odat introdus pe nas nu mai creeaz neplceri. Sonda cu braunul se introduce intodeauna pe nas i e transferat dintr-o nar in alta pentru a evita iritarea, infecia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creeaz in timp. Gastrostomia Gastrostomia se folosete atunci cand inserarea unui tub prin gur, faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicat sau imposibil. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocat de un tub nazogastric la copiii care necesit alimentarea prin sond pe o perioad mai lung. Introducerea sondei gastrostomice se face cand copilul e sub anestezie general sau cu un endoscop i anestezie local. Sonda e introdus prin peretele abdominal in stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu in zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciuperc. Imediat dup intervenie, cateterul poate fi lsat deschis i ataat drenajului timp de 24 ore. Ingrijirea postoperatorie presupune prevenirea infeciei i iritaiei. Locul este curat cel puin o dat pe zi sau cat de des e nevoie. Dup vindecare, locul trebuie inut curat i uscat pentru a preveni excoriaia i infecia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare i prevenirea infeciilor. In jurul locului unde e introdus sonda poate aprea un esut granulat care nu e un semn de infecie , dar umezirea in exces poate provoca iritarea pielii din jur. Dac gastrostomia e pe termen lung, se folosete un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plcut, ii d copilului confort i libertate de micare, e uor de intreinut. Dispune de o valv care se paote inchide. Cand e deschis, nu las aerul s ias. Dac sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie s stea nemicat deoarece sonda poate iei cand se mic. Altele au un dispozitiv la care se conecteaz sonda. Dac se administreaz ap, hran sub form de past, alimentarea se face in acelai mod i poziie. Se poate folosi o pomp mecanic pentru a regla volumul i cantitatea. Pompele cu sering asigur un debit mai consistent decat cele peristaltice. Dup alimentare, copilul e aezat pe partea dreapt sau in poziia Fowler, iar tubul poate fi lsat deschis sau fixat, in funcie de condiia copilului. Ca msur de precauie, lungimea sondei se msoar inainte de intervenie i remsurat pentru a vedea dac nu a alunecat. Se poate face un semn pe sond la nivelul pielii.

Cand nu mai e necesar, se scoate sonda; deschiztura din piele se inchide spontan prin contractare. 9.Proceduri referitoare la eliminare Clisma Procedura nu difer prea mult la copii de cea folosit la aduli, cu excepia tipului i cantitii de lichid administrat i a distanei de inserare a tubului in rect. In funcie de volum, se folosete o sering cu tub de cauciuc, o sticl sau o pung special pentru clism. La copii se folosete o soluie isotonic. Nu se folosete ap plat pentru c e hipotonic. Copiii nu sunt capabili s rein soluia dup ce a fost administrat i de aceea fesele trebuie inute strans ceva timp pentru a reine lichidul. Copilul ine capul i spatele pe perne i fesele pe plosc. Copiii mai mari sunt capabili s rein soluia dac li se spune ce au de fcut. Nursa trebuie s aib plosca la indeman. Clisma poate fi o procedur amenintoare pentru copiii precolari i de aceea trebuie s le explicai ce se va intampla pentrua le reduce teama. Se folosete tot mai mult o soluie pentru eliminare administrat oral sau printr-o sond nazogastric. Soluia cu polietilen glucol-electrolit provoac eliminarea i previne eventualul dezechilibru de fluid i electrolit. Administrarea clismei la copil Echipament: -ca la adult -msurarea soluiilor: 8 ml de jeleu de spun la 500 ml de ap. Clisma salin -4ml de sare la 500 ml. de ap sau 1 linguri de sare la 500 ml. de ap Pregtirea, efectuarea 1.Explicai copilului procedura in funcie de nivelul su de inelegere. 2. Poziia Copilul mai mare: decubit lateral stang, cu piciorul drept flectat. Sugar: in supinaie, cu cate o pern sub cap i sub spate. Vei plasa i o muama sub fese. Pot fi necesare metode de contenie blande: scutece plasate sub muama trecute peste coapse i apoi fixate. Manevra propriu-zis 1. Purtai mnui. 2. Inserai canula pe o lungime de 3,7-10 cm., 3. Ridicai rezervorul pan la maxim 25 cm. Deasupra rectului. 4. Nu administrai mai mult de 300 ml. De lichid in cazul nou nscuilor, cu excepia unor indicaii exprese in acest sens. 5. Dup ce canula a fost retras, putei face un masaj uor al abdomenului, dac nu exist contraindicaii. 6. Pentru copiii obinuii cu olia, vei avea al dispoziie un astfel de recipient. 7. Pentru a crete capacitatea de reinere a clismei putei ine apropiate coapsele copilului. De asemenea acesta va fi meninut cat mai linitit posibil. Raionamente 1. Chiar dac pacientul nu va inelege complet, aceast explicaie il va liniti i ii va spori increderea in dumneavoastr. a. aceast poziie determin plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel. b. Sugarii i copii mici nu pot reine lichidul de clism. Pernele corect plasate determin alinierea corpului. 2. Precauii general valabile. 3. Astfel soluia va curge incet, cu o presiune minim.

4. Volumul de lichid poate varia intre 30 i 300 de ml. Pot fi utilizate urmtoarele cantiti in funcie de varsta copilului: de la natere la 3 luni:30-100 ml. sugar:150-250 ml. copil:200-500ml. copil mai mare.500-1000 ml. 5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului i la expulzarea soluiei. 6. Existena unui astfel de obiect familiar poate imbunti confortul copilului i elimin senzaiile neplcute determinate de pantalonii sau at ernuturile ude. BIBLIOGRAFIE Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children undergoing cardiac surgery, 1990 Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987 Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to swallow preseribed capsules, 1991 Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990 Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990 Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990 Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989 Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the research,1989 Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992 Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, Mosby Cromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron deficiency,1989 Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and adolescents, 1990 Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995 Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991 Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants, 1989 Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988 Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992 Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992 Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative premedication in children undergoing surgery, 1992 McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care of hospitalized children, 1990 Meichenbaum D: Noncompliance,1989 Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, Mosby O`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993 Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents, 1989 Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994

Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990 Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988 Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988 Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000 David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura Prentre Hall, 1995 Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de lucrari practice: Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu, 2001 Luminita Beldean, Cristi ina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura Alma Mater Sibiu, 2003

VI. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARE

Luminia Beldean, Alina Sptcean 1. Evaluare i intervenii in boli cardiovasculare Anamneza Este contactul realizat cu copilul bolnav i cu aparintorii acestuia, in cursul cruia se obin informaii privind starea copilului dar i a familiei. Rolul asistentei medicale in efectuarea anamnezei este s descopere ingrijorrile prinilor. Deseori ei au ingrijorri vagi, nespecifice cum ar fi copilul nu mnanc bine sau copilul e prea tcut, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Prinii copiilor cu boli cardiace vor descrie des una din problemele urmtoare: Copilul crete greu in greutate, mnanc rar, obosete in timp ce mnanc, transpir in timpul mesei. Infecii respiratorii frecvente i dificultate in respiraie (tahipnee, dispnee). Cianoz. Rezisten sczut la exerciii fizice. O istorie a bolilor cardiace la frai, surori, o infecie a mamei cu rubeol in timpul sarcinii, consumul de medicamente sau chimicale in timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi un indiciu important in diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomalii cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt Oram, pot asocia frecvent anomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind important in evaluarea strii de sntate. In evaluarea bolilor cardiace dobandite, o infecie viral sau o expunere la toxice in trecut este important mai ales dac este suspectat afectarea miocardului. De asemenea infeciile streptococice sunt cauz de cardita reumatismal (streptococul hemolitic de grup A). Examenul obiectiv Evaluarea semnelor vitale este necesar in screeningul pacienilor cu tulburri ale sistemului cardio vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls sczut (bradicardie) pot indica anomalii cardiace. O frecven respiratorie ridicat (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu pentru o afeciune cardiac. Hipertensiunea este diagnosticat dup o serie de msurri a tensiunii arteriale. O mulime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenierea unor boli cardiace. Pe durata examinrii trebuie urmrit culoarea tegumentelor (in special prezena cianozei i eritemului cat i paloarea), atitudinea (poziii antialgice sau antidispneice), tipul constituional. Examene clinice i paraclinice de stabilesc diagnosticul de boal. Insuficiena cardiaca la copil Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleran la

efort, creterea in greutate datorit reteniei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi completate cu explorri imagistice: radiografie cardio pulmonar, ecocardiografie i ECG, cu precizarea pe cat posibil a etiologiei, strii funcionale, stadiul bolii i prezena complicaiilor. Tratament Obiectivele tratamentului in insuficiena cardiac sunt: Imbuntirea funciei cardiace, Indeprtarea excesului de sodiu i ap acumulat, Scderea necesitilor cardiace Imbuntirea oxigenrii tisulare i scderea consumului de oxigen. Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficiena cardiac. Responsabilitile asistentei medicale privind ingrijirea copilului cu insuficien cardiac Cand se administreaz digoxin este necesar monitorizare atent: observarea semnelor de toxicitate i educarea prinilor pentru observarea acestor semne, calcularea i administrarea dozei corecte i educarea prinilor privind administrarea medicamentelor acas. Asistenta medical intotdeauna trebuie s verifice pulsul la copii inaintea administrrii digoxinei. Ca o regul general medicamentul nu este administrat dac pulsul are valori sub 90-110 bti/min la sugar i copii mici sau sub 70 bti/min la copii mai mari. Digoxina este un medicament a crui administrare necesit precauii deoarece limita dintre dozele sigure, terapeutice, toxice i letale este foarte mic. Din aceast cauz asistenta medical trebuie s fie foarte atent la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicitii digoxinei la sugari i copii sunt: bradicardia, anorexia, greuri, vrsturi. Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoz trebuie o atenie sporit la calcularea i msurarea dozei. Asistenta medical trebuie s verifice cu grij calculul dozelor, transformrile din miligrame in micrograme, deoarece un calcul greit poate multiplica semnificativ doza. Asistenta medical trebuie s-i invee pe prini aceste lucruri, s-i pregteasc pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grij pe ambalaje pentru a reduce potenialele greeli de administrare. Asistenta medical observ modul in care prinii msoar dozele de digoxin. De asemenea i prinii sunt averizai de pericolul producerii toxicitii i sunt invai s observe semnele de toxicitate. Prinii sunt invai s ia pulsul copilului inainte de administrarea medicamentelor. Demonstrarea procedurilor invate de ctre ambii prini face parte din pregtirea lor pentru externare. Recomandri pentru ingrijirea la domiciliu la administrarea digoxinei: Administrai digoxin la intervale regulate (de obicei la 12 ore) Planificai-v timpul astfel incat s administrai medicamentul cu o or inainte de mas sau 2 ore dup mas. Reinoii-v prescripia medical inainte ca medicamentul s fie complet consumat. Dac copilul are dini dati-i ap dup administrarea medicamentului; cand este posibil splai dinii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce. Dac nu s-a luat o doz i au trecut mai mult de 4 ore trecei peste doz i administrai urmtoarea doz la timp; dac au trecut mai puin de 4 ore administrati doza pierdut. Dac copilul prezint vrsturi nu administrai o a doua doz. Dac nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultai medicul. Nu mrii sau dublai doza pentru dozele pierdute. Dac copilul se imbolnvete consultai imediat medicul. Pstrai digoxina in locuri sigure, de preferat in locuri care se incuie. In caz de supradozare accidental cu digoxin adresai-v specialistului care ingrijete copilul sau direct la spitalul de copii.

Dozarea digoxinei administrate oral la nou nscut i copii* Varst Doza total de digitalice** Doza zilnic de meninere***

Nou nscutul prematur

20 5 Nou nscutul la termen 30 8 10 < 2 ani 40 50 10 12 > 2 ani 30 8 10 *Doza este exprimat in g/kg corp **Doza total reprezint doza pe 12 sau 24 de ore imprit in mai multe doze ***Doza de meninere este imprit in 2 doze Din alt grup de medicamente folosit in tratarea insuficienei cardiace fac parte Captoprilul, administrat de trei ori pe zi i Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai comune. Indeprtarea excesului de sodiu i ap acumulat tratamentul const in administrarea de diuretice, posibil restricia de lichide i restricia de sodiu. Restricia de lichide poate fi recomandat in stadiile acute ale insuficienei cardiace i trebuie atent calculat pentru a prevenii deshidratarea copilului, in special dac este prezent cianoza. Dieta hiposodat este folosit mai rar la copil decat la adult datorit potenialului negativ asupra apetitului copilului ducand secundar la incetinirea creterii. Scderea nevoilor metabolice nevoile metabolice pot fi sczute prin: Asigurarea unui mediu inconjurtor cu temperatur neutr pentru a preveni stresul la frig la nou nscut, Tratarea infeciilor existente, Reducerea efortului depus la respiraie (poziii antidispneice), Administrarea de medicamente sedative copilului agitat; Incurajarea la repaus i scderea stimulilor inconjurtori. Imbuntirea oxigenrii esuturilor toate msurile precedente servesc la imbuntirea oxigenrii esuturilor fie prin imbuntirea funciei miocardului fie prin diminuarea cerinelor organismului. Oxigenoterapia poate fi practicat pentru a crete volumul de oxigen in timpul inspirului. Oxigenoterapia este benefic pacienilor cu edem pulmonar, infecii respiratorii sau in creterea rezistenei pulmonare (oxigenul este vasodilatator sczand rezistena vascular pulmonar). Meninerea statusului nutriional asigurarea nevoilor nutriionale ale copilului cu insuficien cardiac sau alte boli cardiace este cu adevrat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt crescute datorit funciei cardiace sczute i a unui puls cardiac i rat respiratorie crescute. Nou nscutul trebuie s fie odihnit inainte de a fi alimentat, hrnirea fcandu-se imediat dup trezirea acestuia pentru a nu-i consuma energia plangand. Un orar de administrare la 3 ore funcioneaz cel mai bine la nou nscut (hrnirea la 2 ore nu asigur un repaus suficient, iar la 4

ore necesit o cantitate crescut de hran, pe care muli nou nscui nu sunt capabili s o asimileze). Orarul de hrnire trebuie s fie individualizat in funcie de nevoile copilului. Suportul psihologic al familiei i copilului deoarece stresul crete cerinele funciei cardiace, nursa trebuie s se concentreze pe scderea anxietii, comunicarea frecvent cu prinii asupra progresului realizat de copil. Pentru tratamentul ambulator asistenta inva prinii despre medicamentele ce urmeaz a-i fi administrate, despre modul de administrare, despre reaciile adverse pe care acestea le pot da, interaciuni cu alte medicamente, semnele intoxicaiei cu medicamente, etc. Instruciunile scrise privind administrarea corect a medicamentelor sunt eseniale. Evaluarea const in analizarea rezultatului obinut, dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit, dac au aprut noi date in evoluia strii pacientului i dac este necesar reajustarea interveniilor, obiectivelor. Este o condiie absolut a calitii ingrijirilor. Evaluarea urmrete: monitorizarea pulsului i calitatea acestuia, frecvena respiratorie, culoarea tegumentelor i observarea comportamentului sunt informaii ce ne pot da indicii asupra strii copilului. observarea strii nutriionale, greutii, comportamentul pe timpul alimentrii. monitorizarea ingestiei i excreiei, bilanul lichidian. comunicarea cu familia i observarea comportamentului acestora.

HTA la copil
Manifestri clinice Hipertensiunea arterial la copil evolueaz de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare cefalee, ameeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburri de echilibru i vedere etc. Dac hipertensiunea arterial apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensiv cu consecine grave asupra sistemului nervos central, pan la com. Din partea aparatului cardiovascular poate aprea edemul pulmonar acut in puseele maligne din hipertensiunea arterial, palpitaii, oboseal. Persitena prelungit a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro angioscleroz sau retinopatie hipertensiv. Aspecte privind ingrijirea copilului cu hipertensiune msurarea tensiunii arteriale trebuie s fac parte intotdeauna din examinarea copiilor cu afeciuni cardiace. Este important s se foloseasc o manet de mrime potrivit. Cand se detecteaz o cretere a tensiunii arteriale msurarea trebuie repetat in ortostatism i clinostatism. Un membru al familiei poate fi invat s msoare i s inregistreze valorile tensiunii arteriale ceea ce duce la scderea numrului de vizite la unitatea de sntate. Aceste persoane trebuie s tie cand s contacteze medicul cu privire la creterea tensiunii arteriale. Cand aceast opiune nu este posibil asistenta de la cabinetul colar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a tensiunii arteriale. Asistenta medical joac un rol important in evaluarea familiilor i furnizarea informaiilor cu privire la interveniile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul i programul de exerciii. Continuarea suportului, educaiei i reinformrii pentru o conduit corect este o responsabilitate major a asistentului medical. Dispensarizarea Hipertensiunea arterial fiind o afeciune cronic, cu posibiliti de agravare i instalare a complicaiilor este necesar o supraveghere medical permanent, la intervale variabile. Tratamentul aplicat va fi continuu i adaptat. Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaii adecvate intre medic i pacient, intre pacient i

echipa de specialiti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizrii sunt: supravegherea efecturii corecte a tratamentului i a eficienei acestuia; depistarea efectelor secundare ale medicamentelor; depistarea precoce a agravrii sau apariiei complicaiilor hipertensiunii arteriale; depistarea unor noi factori de risc asociai; evaluarea diagnosticului in funcie de evoluie i incadrarea in stadii clinice corespunztoare; reevaluarea protocolului terapeutic ori de cate ori este necesar; Dispensarizarea rmane forma cea mai eficient de asigurare a supravegherii clinico biologice active a pacientului cu hipertensiune arterial, permiand adoptarea de msuri adecvate pentru sntatea bolnavului cu hipertensiune arterial. Ingrijirea familiei i copilului cu boli cardiace congenitale Evaluare de reinut: Malformaiile cardiace cianogene duc la apariia cianozei, hipotrofiei i poziiilor particulare (ex. Pozitia ghemuit) Defectele necianogene produc insuficien respiratorie prin insuficien cardiac congestiv Naterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce dup sine cerine crescute de ordin psihologic i fiziologic din partea prinilor. Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord incep din momentul in care boala a fost diagnosticat. In plus asistenta medical trebuie s susin i s consoleze familia din momentul in care ftul a fost descoperit cu defecte cardiace. Odat ce prinii afl despre boala copilului traverseaz iniial o stare de oc urmat de anxietate, in special de frica de moarte a copilului. Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei in aceste momente, la contientizarea situaiei dand informaiile necesare, ajutand ceilali membrii ai echipei s ineleag reaciile prinilor. Odata ce prinii sunt pregtii s primeasc informaii despre starea copilului este esenial s li se dea explicaii clare in limita nivelului lor de cunotine. De obicei este folositoare trecerea in revist a cunotinelor de baz despre structura i funcionarea inimii inainte de descrierea defectului (Kaden and others,1985). Asistenta medical poate fi un instrument in suportul familiei in aceste momente, in stabilirea nivelulului de contientizare dand informaiile necesare i ajutand ceilali membrii ai echipei s ineleag reaciile prinilor. Nou-nscuii cu afeciuni severe rman internai in spital, iar acest lucru poate afecta serios relaia printe-copil dac prinii nu sunt incurajai s ating, s priveasc copilul, s participe la ingrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate c au dat natere unui copil bolnav i nu se simt capabile s ingrijasc bine copilul. Prinii sunt iniial interesati de informaiile despre prognostic i operaie. Familia trebuie asigurat c echipa care se ocup de copil ii va informa despre starea copilului i deciziile cu privire la tratament i proceduri. Prinii ai cror copii ar putea dezvolta insuficien cardiac ar trebui familiarizai cu simptomatologia i de asemenea ar trebui invai cand s contacteze medicul. O parte a educaiei prinilor ar trebui indreptat spre nivelul activitii fizice a copilului. Copilului nu-i trebuie restricionat total activitatea. Cea mai buna abordare este permitere activitilor pe care copilul le poate face. Printii trebuie pregtii asupra metodelor de hrnire care s uureze efortul sugarului dar care totodata s-i asigure necesarul de calorii. Sugarii i copiii cu boli congenitale ale inimii necesit o nutriie bun. Asigurarea nutriiei adecvate a sugarului este dificil din cauza necesarului ridicat de calorii i inabilitii de a suge eficient cauzat de oboseal i tahicardie.

Copii supui interveniei chirurgicale cardiace Obiectivele pe termen lung copilul va trebui pregtit pentru a avea cunotinele suficiente despre operaie i ingrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologic i fiziologic a copilului; de asemenea familia va primi informaii care s-i ajute s reziste stresului legat de intervenia chirurgical Consideraii generale: Operaiile cardiace suferite de copii sunt in mod normal de corectare a malformaiilor congenitale ale inimii. Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ce acesta este capabil s inteleag boala. Informaiile il vor ajuta s ineleag terapia medical i/sau chirurgical de care s-ar putea s aib nevoie i-l va feri de nesiguran i confuzii. Un grad de insecuritate, nevoi de protecie i imaturitate emoional pot fi ateptate de la un copil cu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil s participe activ in clas i la jocuri i de aceea s-ar putea simi instrinat, incapabil i frustat. O perioad de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptat. Responsabilitile asistentei includ evaluarea cunotinelor i anxietii preoperatorii a copilului i familiei, urmate de informare i pregtire conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt responsabile de monitorizarea i meninerea stabilitii psihice i fizice a pacientului dar i de a ajuta familia s trec peste stresul creat de operaie. Pe parcursul internrii se va face pregtirea pentru externare. Pregtirea familiei i a copilului pentru operaie Puine intervenii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregtirea preoperatorie i ingrijirea postoperatorie ca operaia de inim. De obicei, in ziua de dinaintea operaiei ar trebui acordat timp copilului pentru a pune intrebri. Dac vizitarea salonului de reanimare nu este inclus in planul de pregtire asistenta medical poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. In timpul vizitei, copilul i prinii sunt lsai s experimenteze orice afecteaz direct ingrijirea copilului, cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii i prinii sunt incurajai s pun intrebri i s exploreze orice instrument din salon. Familia i copilul vor fi familiarizai cu echipamentul i procedurile. Asistenta medical poate face cunotin familiei cu ali copii care sunt in recuperare dup intervenia chirurgical. Copilul poate deveni depresiv dup intervenia chirurgical. Acest lucru poate fi cauzat de anxietatea preoperatorie, stresul psihologic i fiziologic postoperator. Copilul poate fi de asemenea suprat i necooperant dup operaie ca rspuns la durerea fizic. Asistenta medical va susine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate gsi modaliti de a rsplti copilul pentru eforturile sale. Asistenta medical va susine familia Educaie preoperatorie i ingrijire Obiective: prinii i copiii (dac acetia sunt capabili s ineleag) pot discuta aspecte importante ale diagnosticului i ingrijirii: Intervenii: Incurajarea prinilor i a copiilor s vorbeasc despre tririle i sentimentele lor, s pun orice intrebare despre boal i operaie; Evaluarea gradului de anxietate provocat de separare, care a fost experimentat de copii; S se explice prinilor i copilului c asistenta medical va fi foarte ocupat in perioada de ingrijire post operatorie cu monitorizarea i procedurile de ingrijire. Astfel activitile asistentei medicale nu vor fi interpretate greit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie

nesatisfctoare). S i se dea voie copilului s ating echipamentul care va fi folosit in ingrijirea sa; s i se arate funcionarea echipamentului folosind o ppu sau alte accesorii astfel incat copilul s vizualizeze i s ineleag mai bine natura i funcionarea acestora. Verificai dentiia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte in timpul operaiei; raporteaz orice dinte pierdut medicului i anestezistului. Se poate permite copilului s ia cu el in sala de operaie jucria lui preferat sau un alt obiect familiar. Ingrijiri postoperatorii Obiective: copilul ii va reveni din procedura chirurgical cu regresie i anxietate minime i fr complicaii; copilul va da dovad de vitalitate, independent i participare la propria recuperare. Intervenii: Familiarizeaz-te cu trsturile de baz ale copilului inainte de operaie astfel incat s-i poi evalua schimbrile postoperatorii. Toate activitile trebuie fcute cu calm astfel incat s nu se instaleze frica la copil i la prini. S se evalueze cu atenie durerea copilului; s se observe comportamentul (de exemplu imobilitatea unei zone sau poziii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea in vedere c un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului su, s exprime iritabilitate i necooperare in loc s verbalizeze durerea. Amintete-i c regresiunea i retragerea pot aprea postoperator ca procedeu de protecie; folosete o voce cald, atinge-l ca s fie sigur de legtura dintre voi, de prezena ta; prevenii sentimentul de abandonare. Schimbarea pozitiei copilului in pat pentru a menine o ventilaie i un drenaj pulmonar adecvat. Observ semnele de capacitate cardiac sczute (bradicardie, perfuzie periferic sczut, diurez sczut, agitaie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioad scurt de timp dup vindecarea tetralogiei lui Fallot. Monitorizarea i inregistrarea atent a lichidelor administrate I.V. astfel incat acestea s nu-i fie date prea rapid; fii contieni de suprafaa corpului corporal, de volumul total care-i va fi administrat pe o perioad anumit de timp precum i a tipului de pictur a setului folosit; observ copilul pentru orice semn de incrcare a circulaiei (dispnee, ortopnee, agitaie, puls accelerat, cretere in greutate). Familiarizeaz-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii i verific cantitile calculate in acord cu greutatea sau aria corporal i varst. Pregtirea pentru externare educaia pentru sntate: Copilul, familia/ alte persoane importante s tie diagnosticul, s aib lista de medicamente prescrise, lista de exerciii i regimul alimentar. Printele este pregtit pentru supravegherea activitii copilului. Copilul va deveni independent i autonom in funcii/ activiti (acest lucru poate fi surprinztor pentru prinii copilului care pan acum era limitat in activitile sale). Mama va accepta noi activiti pentru copil i va evita supraprotecia (care a fost necesar inainte de operaie). Pregtirea pentru externare Una dintre cele mai comune reacii ale prinilor este supraprotecia, iar asistenta medical trebuie s observe momentul cand familiapoate avea nevoie de ajutor in recunoaterea imbuntirii sntii copilului. Familia va avea nevoie de instruciuni atat verbale, cat i scrise despre medicaie, alimentaie, restricii de activiti, simptome ale infeciei i complicaiilor. De asemenea, prinii au nevoie de indicaii despre momentele in care s apeleze la ingrijiri medicale cum ar fi pentru o

schimbare in comportamentul copilului sau febr inexplicabil. Asistenta medical de asemenea va discuta despre tulburrile comune de comportament care pot aprea dup externare cum ar fi comarurile, tulburri ale somnului, supradependena. Dei, corecia chirurgical a defectelor inimii a evoluat mult, inc nu este posibil corectarea in totalitate a multor dintre anomalii. Plan de ingrijire Nursing Diagnostic nursing: Intoleran la efort datorat oxigenrii mai slabe fa de cerinele organismului Obiective Scderea cerinelor cardiace i respiratorii Intervenii/ Raionament Meninerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc nevoile de oxigen. Plasarea nou nscutului in incubator. Tratarea febrei prompt Hrnirea la intervale scurte de timp i in cantiti mici (la fiecare 2 3 ore). Folosirea unui biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficien cardiac obosesc uor. Evitarea deranjrii copilului cat mai mult posibil. Implementarea de msuri pentru reducerea anxietii. Ingrijire prompt atunci cand copilul plange Evaluare. Copilul s se odihneasc in linite. Diagnostic nursing: Respiraie ineficient datorat congestiei pulmonare Obiective Imbuntirea funciei respiratorii Reducerea anxietii Intervenii/ Raionament Poziie semiezand la 30 45 de grade pentru a incuraja cat mai mult extensia toracelui. Evitarea hainelor stramte in jurul abdomenului i al toracelui Administrarea de oxigen umidifiat Aprecierea respiraiei (rat, amplitudine), culorii tegumentelor Implementarea unui orar de hrnire care s reduc agitaia dat de foame. Tratarea copiilor cu blandee. Asigurarea confortului. Incurajarea familiei s ofere confort i alinare. Explicarea echipamentului i procedurilor care pot duce la scderea anxietii Evaluare. Respiraia rmane in limite normale Culoarea tegumentelor este normal Copilul se odihnete linitit. ududud Copilul s se odihneasc in linite i s respire normal. Diagnostic nursing: Scderea debitului cardiac datorit disfunciei miocardului Obiective

Imbuntirea debitului cardiac Intervenii/ Raionament Administrarea Digoxinei la indicaia medicului, cu urmrirea semnelor de toxicitate, doza s fie in limite de siguran (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doz), o doz mai mare fiind un avertisment. Verificarea dozei cu o alt nurs pentru creterea siguranei. Determinarea pulsului pentru un minut intreg inaintea administrrii medicamentului. Recunoaterea semnelor de intoxicaie cu Digoxin (grea, vrsturi, anorexie, bradicardie). Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicament Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau hipercalcemie (bradicardie, fibrilaie ventricular, oligurie, apnee) Verificarea tensiunii arteriale Observarea semnelor de hipotensiune Monitorizarea bilanului lichidian. Monitorizarea ritmului cardiac. Evaluare. Zgomotele inimii s fie puternice, regulate. Perfuzia periferic s fie adecvat. Diagnostic nursing: Acumularea in exces a lichidelor (edemul) Obiective Pacientul s nu prezinte acumulare de lichid in exces. Intervenii/ Raionament Administrare de diuretice la indicaia medicului Meninerea egal a ingestiei i excreiei Cantrirea zilnic la aceai or i cu acelai cantar pentru a aprecia corect creterea sau scderea in greutate Restricia de fluide dac este indicat Ingrijirea tegumentelor la copiii cu edem Schimbarea frecvent a poziiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem. Evaluare Copiii s prezinte pierderi de lichid evidente (urinri frecvente, scderea in greutate) Cardita reumatismal Introducere 1. cardita reumatismal este o boal autoimun care se declaneaz la 1-3 sptmani de la o infecie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringian, netratat (cu penicilin sau eritromicin); 2. maladia este consecina producerii de anticorpi antitoxin streptococic; acetia atac valvele cardiace datorit similaritii acestora cu antigenele int; 3. se formeaz complexe antigen-anticorp cu destrucii tisulare la nivel cardiac; 4. dup Asociaia American de Cardiologie pentru diagnostic este necesar prezena unui simptom major sau a dou simptome minore Evaluare 1. se utilizeaz criteriile Jones pentru evaluarea manifestrilor majore: cardit, poliartrit, coree, noduli subcutanai i eritem marginat; 2. folosii criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardit, febr, artralgie,

creterea VHS, alterri EKG cu creterea intervalului PR i dovezi ale infeciei streptococice (creterea ASLO) Intervenii 1. tratamentul clasic se face cu penicilin pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurena atacurilor (se administreaz pan la 20 de ani sau 5 ani dup atac) 2. repaus la pat pan la normalizarea VSH 3. se administreaz aspirin pentru durerea articular 4. msuri de siguran pentru coree (semn rar in prezent): atmosfer relaxat, reducerea stimulilor, evitarea folosirii furculielor a obiectelor din sticl, supravegherea copilului in timpul mersului; 5. meninerea stimulrii dezvoltrii psiho-motorii; 6. asigurarea sprijinului emoional pentru convalescena indelungat care va urma; 7. prevenirea reinfeciilor; de reinut Cardita reumatismal este o maladie dobandit, dar care poate fi prevenit prin diagnostic precoce al infeciilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic. BIBLIOGRAFIE Aronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992 Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North Am 6: 165-173, 1994. Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256, 1994 Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente, Baltimore, 1995, William & Wilkins Uzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994 Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992 Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993 Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 179, 1993 Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas pediatric cardiology, Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109 113. 1995 Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric care, Williams & Wilkins Gardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4(1):11 24, 1993

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII

Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII

Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare i intervenii in boli respiratorii

Particulariti anatomo-fiziologice la copil-date generale -plmanii nu sunt complet dezvoltai la natere -alveolele continu s se dezvolte pan la 8 ani -tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai ingust decat la adult; acest lucru favorizeaz obstrucia cilor respiratorii i insuficiena respiratorie prin inflamaie-insuficiena respiratorie duce la retracii, pe msur ce alte grupe musculare sunt implicate in respiraie Evaluare copilului pentru a depista tulburri respiratorii-Culegerea datelor - Asistenta medicala in clinica de pediatrie observ faciesul copilului pentru semne de anxietate -observ poziia adoptat de copil pentru uurarea efortului respirator (de obicei in ortostatism sau cu gatul in hiperextensie) -evalueaz efortul fcut de copil in timpul respiraiei -evalueaz respiraiile cantitativ i calitativ: tahipneea (creterea FR), hiperpneea (respiraii cu amplitudine mrit), apneea (oprirea involuntar a respiraiei spontane cu durat de peste 20 de secunde, insoit de bradicardie i modificri de culoare cutanat) -evalueaz simetria micrilor toracice -evalueaz iritabilitatea -evalueaz modificrile cutiei toracice, consecin a tulburrilor respiratorii (torace in butoi) sau a malformaiilor congenitale care interfer cu efortul respirator (piept de porumbel, pectum excavatum) -evalueaz btile aripilor nazale (dilatarea narinelor in timpul inspiraiei) -evalueaz respiraia cu gura deschis i micrile mandibulei concomitente cu respiraia -evalueaz schimbrile coloraiei tegumentelor (paloare, cianoz mai ales cea perioral) -evalueaz retraciile: suprasternal, intercostal, substernal ; -evalueaz hipocratismul digital (apare datorat hipoxiei cronice) -evalueaz tolerana cardiac la efortul respirator -msoar capacitatea pulmonar folosind testele funcionale (la copilul mic acestea pot fi relative, din cauza lipsei de cooperare) -monitorizeaz msurarea gazelor sangvine -ausculaia pulmonar pentru absena sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezena wheezing-ului (un zgomot asemntor unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zon ingustat) -evalueaz prezena cornajului (prin aciunea muchilor respiratori accesori inferiori) -evalueaz stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal) -evalueaz tusea de tip convulsiv sau disfonia -evalueaz i noteaz dac e umed sau uscat (tusea productiv const in eliminarea de mucus pe care copilul il inghite mucusul nu trebuie s fie expectorat pentru ca o tuse s fie considerat productiv), paroxistic sau intermitent Intervenii in disfuncii respiratorii folosete cortul de oxigen, dac este nevoie: - aplicarea corect a cortului (de stiut c oxigenul este mai greu decat aerul, deci pierderea va fi mai mare in partea inferioar a cortului). - menine prile de plastic ale cortului la distan de faa copilului - interzice folosirea jucriilor ce produc scantei sau friciune - verific frecvent concentraia de oxigen - copilul va fi introdus sub cort dup ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul i a ajuns la concentraie prescris

folosete cortul umed cu vaporizare, dac este nevoie: - acesta scade vascozitatea mucusului, favorizand expectoraia - se iau acelai msuri ca i la cortul de oxigen - copilul se poate speria dac vaporii impiedic vederea - copilul este incurajat s foloseasc diverse obiecte in cort, cu excepia jucriilor care se pot umezi i favoriza infecia bacterian - copilul va fi meninut uscat prin schimbarea frecvent a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor - menine constant temperatura corpului educ prinii in legtur cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomand splarea lor frecvent, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizai in caile aeriene. efectueaz fizioterapie toracic: tapotaj i drenaj postural. - acestea scad vascozitatea secreiilor i favorizeaz drenajul gravitaional - se face cu cel puin 30 de minute inaintea meselor - fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept i stang) va fi stimulat pentru 2-5 minute - aceste msuri nu se iau in perioadele de bronhoconstricie sever (ex. criz de astm) sau edem al cilor aeriene (ex. crup) pentru c dopurile de mucus care pot aprea pot inruti insuficiena respiratorie - administreaz medicaie prin nebulizare-aerosoli imediat inaintea tapotajului i drenajului postural dezobstrucie nazal cu pompi sau sond nazo-traheal soluii saline pentru instilaii nazale - prinii trebuie invai s le prepare la domiciliu (amestec . linguri de sare la 1,5 l de ap sterilizat) - administreaz 1-2 pic in fiecare nar, apoi se aspir cu o pompi inva copilul exerciii de respiraie, pentru ameliorarea respiraiei i creterea tonusului muchilor respiratori . - exerciii de inspiraie profund (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciii de atingere a halucelui, abdomene) i exerciii pentru creterea eficienei respiratorii (srituri) - este recomandat ca fiecare exerciiu s fie disimulat intr-un joc inva prinii cum s foloseasc acas un monitor pentru semnalizarea apneii: - dei existena sa ii poate liniti pe prini, totui zgomotul alarmei poate avea efect contrar, - inva prinii s-i evalueze copilul, s monitorizeze respiraia atunci cand se activeaz alarma. organizeaz activiti alternativ cu perioade de odihn asigur o poziie ridicat a patului astfel incat s se evite presiunea din partea organelor abdominale i a diafragmului asupra cutiei toracice. evit alimentaia oral la copii cu tahipnee sau dispnee - in insuficiena respiratorie uoar se recomand administrarea de lichide in cantiti mici, repetate - evitarea laptelui (stimuleaz producia de mucus) administrare de antihistaminice in cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se vor administra in rcelile obinuite pentru c reduc secreiile i contracareaz msurile mucolitice; administreaz antitusive in tuse uscat, nu in cea productiv inva prinii s-i protejeze copilul de iritani respiratori (pudre, fum de igar, etc.) in timpul radiografiilor sunt protejate cu oruri de plumb zona gonadelor i tiroidian. infeciile de ci respiratorii superioare Date generale

sunt implicate numai cile respiratorii superioare obstrucia nazal impiedic alimentaia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului) rinoreea poate fi mucopurulent, abundent sau seroas. copilul poate avea pan la 6-9 episoade IACRS pe an. Evaluarea evalueaz gradul insuficienei respiratorii verific temperatura copilului verific faringele pentru leziuni albe, eventual recolteaz culturi difereniaz un guturai de o alergie respiratorie prin istoric evalueaz modificrile comportamentale intervenii reducerea febrei asigurarea de decongestionante i vaporizator, cu incurajarea odihnei i a aportului lichidian crescut folosirea soluiilor saline i a pompiei la sugar administrarea de antibiotice dac este suspectat o infecie bacterian ASTMUL Astmul este o afectare recurent a plmanilor, caracterizat prin reactivitatea crescut sau iritabilitatea traheei i bronhiilor, la nivelul crora se pot intalni: spasmul musculaturii netede bronice, edemul mucoasei, creterea secreiei de mucus din broniole ca rspuns la diferii stimuli. Aceste manifestri se pot modifica spontan sau sub tratament. introducere astmul este o bolal pulmonar obstructiv difuz cauzat de hiperreactivitatea cilor respiratorii inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi i idiopatic sau intrinsec. boala produce inflamaie i membrane mucoase, bronhospasm al muchilor netezi bronici i hipersecreie de mucus, ceea ce duce la obstrucia cailor aeriene evaluare -evalueaz gradul insuficienei respiratorii, dispneei i folosirii muchilor respiratori accesori; inegalitatea zgomotelor respiratori -reia istoricul copilului pentru intolerana la efort -evalueaz fatigabilitatea (astenia) -evalueaz transpiraia -evalueaz natura tusei -observ modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic) -intreab despre istoricul familial de astm -evalueaz gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescut prin acidoz respiratorie) evalueaz statusul neurologic (hipoxia sever poate altera funciile cerebrale)

intervenii pentru prevenirea crizei

1. testare cutanat pentru identificarea sursei alergiei; incepe hiposensibilizarea, dac este recomandat 2. intervenie asupra mediului pentru evitarea unei reacii alergice, eliminand alergenul care cauzeaz reacia 3. administreaz medicaia inhalatorie 4. inva copilul exerciii de respiraie pentru imbuntirea capacitii ventilatorii intervenii in timpul unei crize 1. permitei copilului s stea in ortostatism pentru a respira mai uor 2. linitirea familiei

se va administra un brohodilatator (ex teofilin) sau un beta-agonist (ex albuterol); monitorizeaz tulburrile gastrointestinale i alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac i tensiunea arterial) 3.administreaz corticosteroizi pentru scderea edemului 4. asigur oxigen umidificat 5. administreaz fluide iv 6. interzice fumatul in anturajul copilului 7. de reinut: lipsa de rspuns in criz la medicaia bronhodilatatoare poate duce la status astmaticus 8. pentru astmul cronic, administreaz zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaia cronic Clasificarea astmului Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criz i cu factori precipitani deseori bine definii. Continuu- fr semne evidente de astm dar cu unele dificulti de respiraie in anumite momente, wheezing tranzitor in timpul exerciiilor fizice intense i raluri sibilante care se aud in timpul inspirului. Refractar- wheezing persistent care necesit medicaie zilnic, atat pentru controlul simptomelor cat i pentru ameliorarea funciei respiratorii. Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensandu-se in ciuda tratamentului cu medicamente simpaticomimetice. Etiologie Astmul este o reacie inflamatorie care induce hipersecreie prelungit i bronhospasm (constricie a broniolelor) ca rspuns la mediatorii chimici generai de inhalarea alergenilorsubstane chimice sau virusuri. Modificarea concepiilor legate de astm: astmul este o afeciune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm. afectarea cilor aeriene nu este intotdeauna reversibil. aspectul clinic tipic include tusea i pneumonia recurent. hiperreactivitatea bronic i astmul se suprapun de multe ori altor afeciuni. hiperreactivitatea poate varia spontan i poate fi influenat de medicamente sau de indeprtarea factorilor declanatori. Stimulii rspunztori de inducerea crizelor de astm sunt: Extrinseci- reacie de tip antigen anticorp, pozitiv la contactul cu anumii alergeni. Anticorpii de tip IgA sau IgE sunt activai de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, i secreia de mucus in cantitate mare (alergiile la polen, prul animalelor, pene, alimente, praf de cas). Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezena anticorpilor IgE fiind redus in aceste situaii. Aceti factori sunt: Infecii- virusul respirator sinciial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I i II), pneumonia cu mycoplasme. Factori fizici: frigul factori meteorologici, de exemplu umiditatea i schimbrile brute de presiune i temperatur Antecedentele heredocolaterale (astm bronic in familie) Iritanii substanele chimice noxele din atmosfer (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanele sub form de particule) Factori psihici sau emoionali

Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesiv Endocrini- starea clinic se poate inruti in timpul ciclului menstrual sau se poate imbunti la pubertate. Incidena Incidena astmului crete incepand cu varsta de trei ani dei aceast afeciune se intalnete i la copii mai mici. La copiii de varste mici, frecvena cea mai mare se intalnete la biei. In perioada adolescenei,incidena pe sexe este egal. Copii cu eczem au un risc crescut de dezvoltare a astmului dup varsta de 10 ani. Astmul din timpul copilriei poate regresa la pubertate. Aproximativ 3% din copii de varst colar au simptome de astm (conform statisticilor din S.U.A., la nivelul anului 1991) Elemente de fiziopatologie Cile respiratori inclzesc i umidifiaz aerul care trece spre plmani. Aerul inspirat conine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent in arborele traheobronic. Umiditatea mucusului este meninut datorit apei coninute in aerul inspirat. Stratul de mucus este micat constant spre poriunea superioar a arborelui respirator, datorit micrilor cililor. Dac mucusul ii mrete consistena sau dac pelicula devine mai groas, micarea nu mai poate avea loc. Pot aprea depuneri locale crescute de alergeni i implicit creterea concentraiei acestora. Mecanismele de mai sus explic apariia acumulrii i stagnrii intrabronice de mucus, factori principali de declanare ai disfunciei respiratorii. Mediatori chimici implicai in astmul bronic: In principal sunt implicate histamina i SRS-A. SRS-A apare dup eliberarea de histamin i persist pentru o perioad mai lung. Nu este inhibat de aciunea antihistaminicelor. Aceste substane sunt implicate in modificrile vasculare i mucoase din bronhii i broniole i in iniierea bronhospasmului. In timpul unei crize de astm constricia anormal a muchilor care inconjoar broniolele determin ingustarea lumenului acestora i scderea cantitii de oxigen din alveole. Edemul, inflamaia i cantitatea crescut de mucus determin compromiterea i mai accentuat a funciei respiratorii. Pot fi observate hipersonoritatea i diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate) Se produc: hipertrofia muchiului neted bronic, spasme bronice, hipertrofia glandelor mucoase, edemul mucoasei respiratorii, ingroarea mucusului. Complicaii Broniectazii, pneumonii, broniolite Stare de ru astmatic Atelectazie Pneumotorax Emfizem Cord pulmonar Folosirea greit a medicamentelor Deshidratarea Probleme emoionale i de comportament Aritmii La copiii mai mici de doi ani disfuncie respiratorie sever, din cauza stdiului de dezvoltare redus al structurilor anatomice i al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile s fac fa leziunilor i necesitilor de compensare ale bolii.

Pneumomediastin

Manifestri clinice:
Debutul unei crize de astm poate fi gradat incepand cu congestie nazal, strnut i secreie nazal apoas. Crizele pot aprea i pe neateptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu urmtoarele simptome: wheezing, care se aude in principal in timpul expirului, anxietate i team, transpiraii tuse incontrolabil dispnee cu efort de respiraie crescut Criza de astm bronic poate fi prevenit prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul prezentand: dispnee progresiv mucus albicios i aderent btaia aripilor nazale utilizarea muchilor inspiratori accesori cianoz hipoxemie alcaloz respiratorie care va conduce la acidoz respiratorie hipercapnie tahipnee i tahicardie durere abdominal generat de tusea intens vom anxietate i team extrem Tuse cronic ameliorat de bronhodilatatoare Dispnee episodic nespecific, neavand relaie cu efortul fizic Hipersecreie, infiltrare recurent a plmanilor i atelectazie Internri repetate generate de existena unor simptome acute Examenul obiectiv poate evidenia: Hipotrofie staturoponderal (in unele cazuri) diametrul toracic anteroposterior mrit secreii nazale in exces respiraie oral (gura meninut deschis) wheezing inspirator i expirator Evaluarea diagnostic se va face in funcie de: Eozinofilie, secreii nazale, sput Creterea numrului leucocite polimorfonucleare relev infecia Studierea capacitilor i volumelor pulmonare Nivelul gazelor din sange i al pH-ului- pentru evidenierea acidozelor (metabolic i respiratorie) Examinarea macroscopic i microscopic a sputei- mulaje bronice i eozinofilie Hemoleucograma complet Radiografia toracic- pentru diagnosticul diferenial; in timpul atacului de astm pot aprea: hiperventilaie, hiperinflaie, atelectazii, hipertensiune pulmonar, edem. Testele cutanate- pot determina existena unor cauze alergice ale afeciunii IgE serice sunt crescute dac este vorba de o boal alergic Test pentru IgE specifice unor alergene

Tratament
Situaii acute sau de urgen Scopul interveniei: ameliorarea simptomelor i creterea capacitii ventilatorii prin urmtoarele mijloace: bronhodilatatoare- aminofilin iv., epinefrin sc., simpatomimetice inhalator, administrarea betaagonitilor cu ajutorul dispozitivelor speciale evaluarea continu a aparatului respirator i monitorizarea gazelor sangvine meninerea permeabilitii cilor respiratorii i a oxigenrii, aspirarea secreiilor, asigurarea umidifierii, poziionarea corect. restabilirea i meninerea balanei hidroelectrolitice monitorizarea cardiac - urmrirea unei eventuale hipertensiunii i a aritmiilor, odihn, confort psihic i fizic, calmarea pacientului i a prinilor administrarea de antiinflamatoare i eventual de expectorante dac sunt indicate intubare i ventilaie in caz de necesitate.

Ingrijirea pe termen lung

Scopurile sunt: - prevenirea episoadelor acute i absenelor colare - controlarea cu maximum de eficien a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime - participarea normal la diverse activiti - normalizarea testelor pulmonare funcionale - creterea normal i dezvoltarea Trebuie de asemenea avut in vedere educarea prinilor i a familiei in vederea inelegerii, aceptrii i aplicrii unei metode de tratament care s corespund cu stilul de via obinuit. Inlturarea stimulilor suspeci- alergeni, iritani, efort fizic, factori emoionali Desensibilizarea Terapia medicamentoas pentru controlul simptomelor Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronic, exerciii de respiraie Susinerea organismului: hidratarea adecvat oxigenarea corespunztoare tratamentul corect al oricrei infecii corectarea oricrui dezechilibru acido-bazic inlturarea oboselii Evaluarea 1. Facei o evaluare de baz a strii copilului pentru determinarea gravitii crizei i a gradului de disfuncie respiratorie. Observai tipul de respiraie al copilului: Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescut? Urmrii existena wheezing-ului- in timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distan. Stabilii de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului. Identificai folosirea muchilor respiratori accesori. Auscultai copilul i identificai ralurile, wheezingul i ariile pulmonare ventilate. Apreciai care este gradul de anxietate al copilului. Urmrii btile aripilor nazale; Cercetai apariia cianozei.

2. Determinai frecvenele cardiac i respiratorie. Comunicai medicului orice schimbare semnificativ. 3. Facei o anamnez corect referitoare la medicaia administrat acas i l a momentul administrrii acesteia. Discutai cu medicul despre planul de ingrijiire al copilului.

Probleme posibile i diagnosticul acestora

Respiraia ineficient, cauzat de un schimb de gaze deficitar. Deficit lichidian generat de hiperventilaie i de aportul oral sczut. Complicaii poteniale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei. Confort alterat din cauza disfunciei respiratorii. Anxietate provocat de dificultatea respiratorie i de spitalizare. Complicaii ale tratamentului. Posibilitatea apariiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaiei pulmonare. Cum acionai Diminuai disfuncia respiratorie a copilului. Poziionai copilului in poziie ezind, pentru a permite expansiunea pulmonar maxim. Ridicai patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menine poziia ezand; Punei deasupra patului o mas pe care se afl o pern. Plasai copilul astfel incat s stea cu braele extinse peste mas, fapt care asigur atat o poziie confortabil cat i o utilizare eficient a musculaturii respiratorii accesorii. Administrai oxigen dac este prezent setea de aer. Nu ateptai apariia cianozei pentru a administra oxigenul. Oxigenul trebuie administrat cu pruden, deoarece o PO2 sczut poate fi stimulul respiraiei spontane in timpul unei insuficiene severe. O dat cu o potenial cretere a PCO2 i cu riscul de narcoz prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului stimul al respiraiei spontane. Crizele de intensitate medie determin alcaloz respiratorie dar pe msur ce obstrucia respiratorie se inrutete, PaCO2 crete, generand acidoz respiratorie. Existena bronhospasmului i hipoxemiei concomitent cu PCO2 normal trebuie interpretat ca un semn de oboseal din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine. Umidifierea aerului este necesar, indiferent dac se folosete sau nu oxigen, pentru a uura lichefierea secreiilor i pentru a reduce edemul i inflamaia mucoasei. Umiditatea prea mare sau apariia picturilor de ap in bronhii pot induce in continuare bronhospasmul. Explicai copilului scopul administrrii oxigenului i lsai-l s ating echipamentul. Utilizai bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor i prin dispozitive tip spacer. Incercai s reducei anxietatea i teama determinate de problemele respiratorii. Internai pacientul intr-o camer linitit, curat, unde va putea fi observat indeaproape. Asigurai-i pacientului sigurana de care are nevoie. Permitei-le prinilor s rman cu copilul. Spunei-le prinilor care sunt progresele copilului, explicai-le de asemenea ce manevre terapeutice se fac i de ce. Aceast atitudine din partea dumneavoastr va micora ingrijorarea prinilor, care altfel se poate transmite foarte uor copilului. Folosii vocea cu ton sczut i vocea calm in conversaiile pe care le avei cu pacientul. Asigurai-l pe copil c nu-l vei lsa singur. Lsai-i pacientului obiectul preferat. Evitai s deranjai copilul mai mult decat este necesar.

Apreciai necesitatea sedrii pacientului. Dac pacientul a adormit nu-l deranjai decat dac este absolut nevoie. Avei grij ca hidratarea copilului s fie corect pentru a lichefia i mobiliza secreiile i pentru a menine balana hidroelectrolitic. Deshidratarea este cauzat de scderea aportului oral, perspiraie, vrsturi, creterea frecvenei respiratorii, infecii, unele bronhodilatatoare. Urmrii semnele deshidratrii: turgorul sczut scderea secreiei lacrimale buzele uscate deprimarea fontanelelor scderea diurezei manifestat i densitatea specific mare a urinii. Meninei administrarea parenteral de lichide. Incurajai aportul oral de lichide: Aflai ce lichide ii plac copilului Oferii-i frecvent pacientului inghiituri mici de lichid, atunci cand efortul respirator se imbuntete. Evitai lichide foarte reci, care pot declana bronhospasmul. Dac pacientul are wheezing, evitai administrarea buturilor carbogazoase. Reluai dieta normal a copilului cat mai repede posibil. Urmrii semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar, Informai-v despre aciunea i efectele adverse ale medicamentelor utiizate in tratamentul acestei boli. Aminofilina- bronhodilatator Pot aprea reacii toxice dar acestea se inregistreaz mai ales in cazul supradozrii sau al combinrii cu efedrin sau epinefrin, fr scderea corespuntoare a dozei de aminofilin. Trebuie fcut dozarea medicamentului in sange. Reacii toxice sunt: febra, agitaia, greaa, voma, hipotensiunea, distensia abdominal. Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vrsturile, tahicardia, creterea diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate aprea in cazul administrrii iv. Evitai ingestia stimulantelor. Ocazional pot aprea cianoza i sincopa in urma administrrii unei cantiti mici din doza prescris. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va intrerupe utilizarea medicamentului. Acionai cu pruden dac sunt administrate concomitent i alte medicamente care ar putea genera efecte adverse combinate. Epinefrina- relaxeaz musculatura neted bronic i contract vasele de la acest nivel, reducand astfel congestia i edemul; acioneaz ca bronhodilatator. Va fi utilizat cea mai mic doz care induce ameliorarea. Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaiile, durerea precordial, hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaa, transpiraia, retenia urinar. Mrete toxicitatea aminofilinei. Efedrina- relaxeaz musculatura neted bronic i contract vasele de la acest nivel, reducand astfel congestia i edemul; acioneaz ca bronhodilatator. are avantajul aciunii prelungite i al administrrii orale efecte adverse- vedei efedrina nu-i permitei copilului s bea cola, ceai sau cafea cci acestea ii pot crete starea de agitaie. Pseudoefedrina

are aciune prelungit i poate fi administrat pe cale oral efecte adverse- in general nu exist Isoprotenerol- bronhodilatator reacii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameeli, tremor, grea, vom efecte adverse- nervozitate, palpitaii, saliv sau sput roz dac este administrat oral nu utilizai acest medicament in acelai timp cu efedrina Expectorante- adjuvante ale hidratrii, lichefiaz secreiiile i determin tusea productiv. (exemplu: iodura de potasiu) Bronhodilatatoare sub form de aerosoli Simpatomimetice bronhodilatatoare- agoniti beta adrenergici ( se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare in cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli presurizai pentru copiii mai mari efecte adverse- pot aprea tremurturi i stimulare cardiac Corticosteroizi- EXEMPLE ageni antiinflamatori, care diminueaz componenta inflamatorie a astmului, reducand astfel obstrucia aerian produc efecte benefice dup cateva ore de la administrare vor fi utilizate atunci cand alte medicamente nu sunt eficiente efecte adverse- utilizarea persistent in cazul atacurilor medii poate determina suprimarea activitii glandelor suprarenale, retardare, dependn steroidian, retenie de sodiu, hipopotasemie, imunosupresie i infecii corticoizii cu administrare oral au mult mai puine efecte adverse, candidoza bucal fiind cel mai comun dintre acestea Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, in special in cazul copiilor steroido-dependeni. Impiedic eliberarea histaminei i apariia SRS-A. Nu se folosete in stadiile acute ale bolii. Se administreaz sub form de substan inhalatoare. Ca efecte adverse sunt menionate iritaia faringelui i traheei. In timpul tranziiei de la medicaia intravenoas la bronhodilatatoarele orale, funcia respiratorie trebuie monitorizat atent i frecvent. Nebulizatoarele i aerosolii presurizai (MDI) Nebulizatoarele sunt ataate unei surse de aer comprimat care elimin substana activ intr-un mediu umed prin intermediul unei mti faciale. MDI- elibereaz doze fixe ale medicaiei prescrise Artai-le prinilor modul de utilizare al echipamentului. Asigurai-v printr-o demonstraie pe care o vor face acetia c noiunile au fost bine inelese. Explicai-le prinilor i copilului c nu trebuie s schimbe sau s depeasc concentraia prescris. Educai prinii i copilul astfel incat s recunoasc efectele adverse ale medicaiei dar i imbuntirile strii de sntate a pacientului. Accentuai importana apelrii la ajutorul medical in cazul apariiei crizelor de astm. Incurajai copilul i familia s utilizeze msuri care s ajute la meninerea unei snti optime, prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, impiedicarea accenturii disfunciei respiratorii. Msuri generale: o diet bine echilibrat i un aport oral de lichide crescut. asigurarea somnului, odihnei i efectuarea unor eforturi fizice rezonabile evitarea iritanilor cunoscui Msuri psihologice: meninerea calmului emoional i confortului copilului

adoptarea unei atitudini optimiste. Urmrirea medical regulat: vei incerca s asigurai o complian foarte inalt a bolnavului la tratament. trebuie acordat o atenie deosebit prezenei unor infecii sau apariiei unor simptome noi. Invai pacientul s respire corect i implicai prinii in procesul de invare Exerciiile fortific diafragmul, astfel incat respiraia devine mai uoar i capacitatea total a plmanilor crete. Exerciiile de respiraie combinate cu drenajul postural pot scdea nevoia de medicaie i contribuie la o expectoraie crescut a mucusului. De asemenea aceste exerciii vor uura meninerea unei posturi corecte, vor imbunti antrenamentul fizic i relaxarea mental. Invai copilul s-i curee fosele nazale inainte de a incepe exerciiile. Fiecare exerciiu trebuie s inceap cu o respiraie scurt, uoar, prin nas, urmat de o expiraie prelungit prin gur. In timpul respiraiei poriunea superioar a toracelui trebuie meninut imobil. In timpul expiraiei muchii abdominali trebuie trai spre interior. Copilul nu trebuie s inspire adanc in timpul efecturii exerciiilor, in schimb este bine s fie invat s expire cat mai lung. Exerciiul 1-respiraia abdominal Copilul va sta in decubit dorsal cu genunchii flectai, corpul relaxat i mainile plasate pe zona superioar a abdomenului. Expiraia va fi lent, pe gur, deprimand incet pieptul i apoi zona superioar abdominal, pan cand la sfaritul expiraiei apare retracia. In continuare pacientul va relaxa abdomenul (impingandu-l inainte), inspirand in acelai timp scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat). Exerciiul va fi repetat de 8-16 ori, dup care se va face o pauz de 1 minut, apoi ciclul se reia. Exerciiul 2- respiraia de expansiune a prilor laterale ale toracelui Copilul va fi aezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare. Expiraia se va face lent, prin gur, contractand poriunea superioar a toracelui, apoi zona inferioar i in final comprimand coastele cu mainile (manevr care determin expulzarea aerului de la nivelul bazelor pulmonare). Inspiraia va impinge coastele impotriva unei uoare presiuni exercitate de maini. Numrul i ritmul repetrilor vor fi identice cu cele de la exerciiul anterior. Exerciiul 3- aplecarea inainte Poziia: ezand, cu picioarele deprtate i braele relaxate de o parte i de alta a corpului. Expiraie lent, insoit de aplecarea capului inainte i coborarea acestuia spre genunchi, in timp ce se retract muchii abdominali. Ridicarea lent a trunchiului concomitent cu inspiraia i expandarea poriunii superioare a abdomenului. Expir rapid, complet, efectuat din poziia dreapt. Inspir, cu expandarea poriunii superioare a abdomenului. Exerciiul 4-arcuirea umrului (Acest exerciiu va fi efectuat intre exerciiile de respiraie) Poziia : uor aplecat in fa, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri. Se fac micri circulare ale umerilor in sus, in jos, in spate, in jos. Se recomand 4-8 repetri, intercaland pauze. Recomandri generale Este preferabil ca exerciiile s fie efectuate in urmtoarele momente i circumstane: dimineaa, inainte de micul dejun, atunci cand copilul este odihnit seara, inainte de culcare, cu scopul de a cura plmanii inaintea somnului

la primele semne iminente de criz astmatic, pentru a preveni dezvoltarea acesteia. Exerciii mai puin complicate care folosecsc aceleai principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei bile de bumbac sau de ping-pong pe o mas- se va menine scorul in funcie de distana atins (fcand din exerciiu un joc)- sau fcand baloane de spun cat mai mari. Practicarea acestor exerciii imbuntete atat capacitatea pulmonar cat i starea general a pacientului. Not: Muli pacieni ii pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciii. Atunci cand copilul prezint dificulti respiratorii sau wheezing uor, ar trebui s ia o doz din medicamentul care ii asigur ameliorarea simptomelor; inainte de a incepe exerciiile. Exerciiile pot produce uneori wheezing sau tuse mai ales in momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverena in efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putand apoi s tueasc i s elimine secreiile, fapt ce va duce la scderea intensitii crizei. Educaia pentru sntate Ajutai prinii s adopte o atitudine realist in legtur cu boala copilului Incercai s abordai copilul ca pe o persoan complet normal, creia ii sunt impuse doar cateva restricii din cauza bolii. Privii pacientul ca pe o persoan i o personalitate unic. Dai-i de ineles c este o persoan capabil, iubit i respectat. Stabilii limite de comportament care s fie urmrite cu consecven. Nu-i permitei copilului s foloseasc boala pentru a obine diferite recompense. Lsai copilul s aib aceleai obligaii i drepturi ca in familie. Incercai s explicai pacientului de ce trebuie s fie atent la anumite lucruri i de ce i se impun anumite restricii. Copilul trebuie s tie care sunt simptomele unei crize i cum trebuie s se relaxeze. In loc s dai ordine este bine s oferii lmuriri, artandu-i copilului increderea i respectul dumneavoastr. Sinceritatea i empatia sunt elemente de baz ale colaborrii cu pacienii, mai ales in cazul copiilor. Ajutai copilul s-i exprime sentimentele, in loc s foloseasc boala ca scuz pentru agresivitatea fizic sau pentru comportamentul de antaj. Evitai hiperprotecia i supravegherea excesiv. Invai copilul s rezolve pe cat posibil singur problemele legate de boal, depinzand astfel cat mai puin de cei din jur. Lsai pacientul s participe la activiti care s-i permit stabilirea unor limite i aptitudini individuale. Relevai toate simptomele astmului, cunoaterea lor va contribui la efectuarea unui tratament precoce. Accentuai necesitatea meninerii unui jurnal in care s fie menionate simptomele, activitatea, mediul i alte elemente semnificative ale unei zile. Totodat vor trebui menionate modificrile acestor parametri. Spunei-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administreaz acestea i care este scopul utilizrii lor. Nu uitai s menionai importana unui program regulat de exerciii. De asemenea, trebuie explicate semnele de infecie respiratorie i importana apelrii la medic in anumite situaii, cum sunt: eecul ameliorrii simptomelor cu ajutorul medicaiei uzuale, inrutirea brusc a bolii, febra, alte semne de infecie. Incurajai implicarea copilului in tratamentul de desensibilizare, mergand pan la autoadministrarea medicamentelor.

Insistai asupra importanei aportului oral de lichide, mai ales in timpul atacului astmatic, situaie in care pierderea de lichide prin diaforez i dispnee este accentuat. Facei demonstraii de utilizare ale peak-flow-meterelor i ale MDI. Dac pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare a ateniei, prin diminuarea durerii sau prin incurajarea deschiderii fa de alte persoane astfel incat el s poat uita de boal. Incurajai interesul copilului fa de activitatea sa, ajutai-l s gseasc activiti care nu-i fac ru. Abilitatea copilului de a-i controla problemele respiratorii i deprinderea sa de a colabora cu aparintorii vor determina creterea gradului de incredere in sine i vor duce la modificri fizice i psihice benefice. Activitatea fizic trebuie incurajat, recomandandu-se pauze la apariia oboselii. Nu discutai despre boala copilului mai mult decat este cazul- nu permitei vorbitul in oapt sau secretele privind starea copilului. Facilitai comunicarea dintre copil i familie. Vorbii cu prietenii i rudele pacientului despre problemele care necesit o atenie sporit. Planificai o intalnire de grup cu prinii, personalul medical din coal i dirigintele. Personalul din coal trebuie informat despre: activitatea copilului , msurile necesare in timpul unei crize de astm, medicaia necesasr in timpul orelor de coal, MDI, centrul cruia trebuie s se adreseze in cazul apariiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar. Incercai s inducei o atmosfer familial linititoare pentru copil dar care s nu fie calm in mod artificial. Pregtii copilul s fac fa unor evenimente anunate care l-ar putea afecta emoional. Ajutai pacientul s dobandeasc aptitudini speciale. Dezvoltai aceste aptitudini in funcie de activitile pe care copilul le poate desfura in funcie de boala sa. Nu uitai c dobandirea unor noi aptitudini care pot starni admiraia celor de aceeai varst va determina dezvoltarea increderii in sine i a unui sentiment de securitate. Atat prinii cat i copilul se vor simi mai siguri dac vor cunoate tratamentul care trebuie aplicat copilului in diferitele stadii ale bolii. Medicamentele i instruciunile privind utilizarea lor trebuie pstrate la indeman. Vei concepe un plan de urgen impreun cu familia astfel incat copilul i prinii s nu intre in panic i s aib o atitudine adecvat in timpul unei crize. Administrarea medicaiei antialergice sau simptomatice va fi privit ca o activitate normal, i nu ca un factor generator de agitaie, evident inutil. Medicamentele vor fi luate de preferin inainte de mese, fiind insoite de o cantitate adecvat de lichid. Copilul are nevoie de securitate, incredere in persoana proprie i iubire.Totui exagerrile din acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu. Furnizai informaii i materiale bibliografice pacientului. Explicai membrilor familiei care sunt msurile de protecie i de control ale mediului ambiant care ajut la evitarea alergenului. Insistai asupra modalitilor de control ale crizei de astm. Dormitorul copilului trebuie s fie o zon cat mai liber de praf cu putin. In aceast camer va fi pstrat doar mobila strict necesar. Vor fi indeprtate mobila tapiat, draperiile, covoarele, picturile, crile, jucriile i orice alte obiecte care pot acumula praf. Sunt recomandate draperiile care se pot spla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice. Pturile i cuverturile de pat trebuie s conin aceleai materiale menionate mai sus. Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri in dormitor. Imbrcmintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi pstrate in dulapurile din camera copilului.

Saltelele, box-springs i pernele vor avea huse antistatice (cu excepia celor sintetice). Pturile i hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine inainte de a fi purtate din nou. Vor fi evitate substanele care genereaz mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul, insecticidele sub form de pulberi, uleiurile de pin i unele substane folosite in buctrie. Dac este posibil va fi utilizat o hot de buctarie. Buturile carbogazoase vor fi evitate, in special in timpul wheezing-ului. Orice activitate fizic generatoare de wheezing sau de disfuncie respiratorie va fi pe cat posibil eliminat. Nu este recomandat aplicarea de unguente iritante in zona nasului sau a toracelui. Copilul nu va fi lsat s intre in zonele cu praf sau in cele cu umezeal (pivnie, cmri, etc.). Nu vor fi folosite covoare confecionate din fetru din cauza coninutului de fibre animale. Dac inclzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit in camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie s conin un filtru riguros intreinut. Pentru inclzire sunt recomandate caloriferele electrice. Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic. Contribuii la formarea unei relaii corespunztoare intre mam i copil, prin sprijinirea mamei atunci cand trece prin stri de anxietate, vin sau frustrare. Stilul de via al mamei poate suferi modificri odat cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va fi deranjat de scderea numrului de ore de somn, de necesitatea unei ingrijiri constante, etc. Ascultai plangerile mamei i acordai un ajutor eficient in aceast problem. Rezultate ateptate Imbuntirea funciei respiratorii, imbuntirea rapid a simptomelor, normalizarea valorilor gazelor sangvine. Hidratarea normal, demonstrat prin: normalizarea valorii densitii urinare i a semnelor vitale, turgor in limite acceptabile. Atingerea i meninerea unei balane electrolitice normale. Creterea confortului, imbuntirea funciei respiratorii, comportarea normal. Anxietate minim. Funcie cardiac normal, rezultate normale ale urmtoarelor investigaii: ECG, auscultare cardiac, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar. Lipsa atelectaziei i pneumotoraxului. Inelegerea de ctre prini i copil a bolii i a modalitilor de ingrijire.

AMIGDALITELE
introducere amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator i a celui gastrointestinal ele nu se excizeaz decat in cazul in care obstrueaz cile respiratorii sau sunt infectate cronic amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesit internare de o zi evaluare istoricul copilului pentru semne de alergie notarea simptomelor de tip alergic evaluarea semnelor de afectare otic i a semnelor de IACRS evaluarea efortului respirator inspecia cavitii bucale (starea dinilor) intervenii preoperatorii explicai copilului de ce a venit la spital incurajai prinii s rman lang copil pan la operaie

pregtii copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicai-I c va fi adormit in timpul operaiei permitei-I copilului s se joace cu echipamentul asigurai copilul c nu va rmane singur i c nu va simii procedura asigurarea unii obiect care s preocupe copilul in postoperator pregtii copilul pentru durerile faringiene ce vor apare intervenii postoperatorii copilul trebuie s stea in ortostatism sau in decubit lateral pentru a se favoriza drenajul nu se aspir decat in cazurile de obstrucie, verificai transpiraia, agitaia, tahicardia sau vrsturile cu sange rou: acestea sunt semne de hemoragie i necesit intervenie rapid (copilul poate s vomite cheaguri de sange, fr semnificaie) asigurai ghea pentru reducerea edemului asigurai lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roie pentru c ar putea fi confundate cu sangele) stimulai copilul s se joace pentru a trece mai uor peste confuzia i sentimentele neplcute din timpul refacerii EPIGLOTITELE introducere epiglotita este o infecie a epiglotei potenial amenintoare de via, care afecteaz mai ales precolarii (3-6 ani) cel mai des este determinat de H. influenzae evaluare evaluai tulburrile de deglutiie, hipersalivaie, refuzul lichidelor i stridor-ul ascultai dac exist disfonie notai dac exist febr, iritabilitate sau anhxietate observai dac exist tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gatului intrebai despre durerile faringiene intervenii evitai inspecia faringelui pan la sosirea personalului calificat (inspecia poate declana un spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie permitei copilului s stea in picioare, pentru c astfel se uureaz respiraia pregtii echipamentul pentru traheostomie sau intubaie administrai antibiotice

CRUPUL (LARINGITA ACUT SPASMODIC), LARINGITA ACUT OBSTRUCTIV I LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT

introducere aceste afeciuni afecteaz mai ales copii de 1-3 ani problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, insoit de o tuse metalic manifestrile debuteaz de obicei nocturn, in perioadele reci i frecvent apar recderi, debutul poate fi acut sau insidios evaluare notai tusea latrtoare, metalic i rgueala (disfonia) notai stridorul inspirator cu grade variate de insuficien respiratorie evaluai dispneea accentuat i folosirea muchilor respiratori accesori; ralurile i diminuarea murmurului vezicular indic progresiunea ctre bronhii

intervenii ale prinilor la domiciliu meninei copilul calm pentru a uura efortul respirator i pentru conservarea energiei ducei copilul in baie, inchidei ua i pornii duul fierbinte; ateptai impreun cu copilul pan cand baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii s reduc spasmul laringian) folosii un vaporizator situat lang patul copilului dup un episod de boal acut (dup criz, crete producia de mucus i copilul poate vomita mari cantiti; aceste manifestri nu necesit tratament specific incurajai aportul lichidian pentru a scdea vascozitatea mucusului inei cont c, dac criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie, oxigenoterapie sau aerosoli

OTITA MEDIE
introducere otita medie este frecvent la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt i mai puin angulat este o complicaie frecvent a IACRS, cauzat de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea presional dintre urechea medie i mediul extern, dar i prin ajungerea unui virus sau a unei bacterii in urechea medie) evaluare membran timpanic hiperemic, in tensiune durerea: sugarul tinde s-i tracioneze urechile observ iritabilitatea semne i simptome de IACRS gradul febrei intervenii pentru otita medie acut administrarea antibioticelor: oral sau local lobul urechii se tracioneaz in jos i posterior cand se administreaz tratamentul local la un sugar administrare de analgezice i antipiretice administrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstruciei tubei Eustachio. intervenii pentru otita cronic intervenia chirurgical (miringotomia) va fi efectuat pentru a drena urechea medie i a normaliza presiunea (tuburile inserate in timpul operaiei se detaeaz de obicei dup un an) copilul va fi poziionat pe partea afectat pentru a facilita drenajul dup ruptura membranei timpanice sau dup miringotomie canalul auditiv extern trebuie meninut curat i uscat (nu se va permite acumularea de ap)

BRONIOLITA CAUZAT DE VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR

introducere broniolita este o infecie a cilor respiratorii inferioare caracterizat prin dispnee, weezing, mucus vascos. afecteaz de obicei sugari sub 6 luni, primvara i iarna mortalitatea la aceast grup de varst este de 1-6% infecia se transmite prin secreii respiratorii evaluare anticipeaz apariia mucusului vascos evalueaz posibilele zone atelectatice sau de emfizem testarea mucusului bronic pentru VSR confirm diagnosticul intervenii asigur oxigen umidificat

posibil administrare de lichide intravenos folosete manui, halate i splarea aseptic a mainilor ca precauii pentru prevenirea transmiterii boli

FIBROZA CHISTIC (FC)

introducere 1. FC este o boal motenit autozomal recesiv 2. este cea mai frecvent boal genetic in SUA 3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . cile aeriene sunt obstruate de producia constant crescut de mucus 4. majoritatea pacienilor au o secreie redus sau absent de enzime pancreatice (lipaz, amilaz, tripsin) ducand la maldigestie 5. transpiraia este normal dar conine de 2-5 ori mai mult NaCl 6. depleia salin poate aprea la temperaturi ridicate sau dup exerciii intense 7. bieii sunt sterili prin obstrucia sau absena veselor deferente, fetele au o cantitate crescut de mucus in tractul genital, ceea de scade fertilitatea 8. hipertensiunea portal (secundar cirozei hepatice) poate duce la apariia varicelor esofagiene evaluare 1. evalueaz prezena ileusului meconial la nou-nscut 2. observ prezena scaunelor explozive, abundente, grsoase, nedigerate 3. evalueaz malnutriia consecin a malabsorbiei 4. observ prezena abdomenului destins, a membrelor subiri consecin a steatoreei (maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice), 5. copilul are un apetit vorace, datorit scaunelor nedigerate 6. execut testul de iontoforez cu pilocarpin 7. prinii raporteaz un gust srat al tegumentelor copilului 8. evalueaz gradul insuficienei respiratorii 9. anamneza in legtur cu episoade cronice de tuse productiv, cu infecii frecvente cu P. Aeruginosa 10. noteaz semnele tipice ale unei infecii respiratorii cronice intervenii 1. administreaz enzime pancreatice in timpul meselor i gustrilor 2. asigur alimente cu bogat coninut caloric i proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea nevoie de formule predigerate (ex. progestimil) 3. administreaz multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile 4. asigur igiena pulmonar (tapotaj i drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedat de tratament inhalator, mucolitic, antibiotic 5. incurajeaz activitile fizice sau exerciiile de respiraie 6. inva prinii s evite administrarea de antitusive i de antihistaminice; copilul trebuie s tueasc i s expectoreze 7. administreaz antibiotice i.v. dac este afectat starea general 8. iniiaz sfat genetic pentru aparintori (pentru informaii in legtur cu bolile transmisibile autozomal recesiv) 9. promoveaz o via normal, pe cat posibil SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE introducere 1. SDR este o boal a prematurului, cauzat de alveolele nedezvoltate i neaerate, ca i de lipsa surfactantului

2. denumirea veche: boala membranelor hialine evaluare 1. observ insuficiena respiratorie progresiv, dispneea i tahipneea 2. observ dac radiografia toracic are un aspect de sticl mat, caut atelectaziile 3. observ dac efortul respirator necesit mult energie, ceea ce poate duce la epuizarea copilului 4. monitorizeaz valorile gazelor sangvine (modificrile pot semnaliza hipoxia) intervenii 1. pregtete-te pentru eventualitatea ventilaiei artificiale (pentru meninerea deschis a alveolelor); administreaz oxigen la nevoie 2. evit manevrele excesive asupra copilului 3. controleaz temperatura copilului- febra creste consumul de energie 4. folosete tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecie 5. administreaz fluide i.v. pentru hidratare adecvat, dar redu aportul lichidian i alimentar in cazul tahipneei; anticip necesitatea nutriiei pe sond nazo-gastric 6. intoarce copilul la fiecare 2 ore, capul in poziie procliv; tapoteaz inainte de aspiraie 7. favorizeaz legturile intre prini i copil 8. administreaz surfactant in primele 24 de ore

DISPLAZIA BRONHOPULMONAR
introducere 1. este o complicaie a sindromului de detres respiratorie, cauzat de administrarea de concentraii crescute de oxigen prin ventilaie asistat cronic 2. leziunea epitelial apare odat cu ingroarea i proliferarea fibroas a pereilor alveolari, cu alterarea epiteliului alveolar 3. activitatea ciliar este inhibat, deci copilul are dificulti in evacuarea mucusului de la nivel pulmonar 4. refacerea dureaz de obicei 6-12 luni; unii copii rman dependeni de ventilaie ani de zile evaluare 1. fii contient c simptomele pot lipsi complet 2. monitorizeaz Rx toracic, modificrile pulmonare pot fi singura metod de diagnostic 3. evalueaz dependena de oxigen sau de ventilator; monitorizeaz apariia dispneei sau a hipoxiei in lipsa suportului respirator intervenii 1. anticipeaz necesitatea asistenei ventilatorii permanente i a oxigenoterapiei 2. continu msurile suportive, pentru ameliorarea funciei respiratorii 3. incepe un program intensiv de promovare a dezvoltrii normale 4. asigur perioade adecvate pentru odihn 5. incurajeaz vizitele prinilor, ca i implicarea lor in ingrijire; copilul ar putea avea nevoie de spitalizare indelungat

ASPIRAIA DE CORPI STRINI

introducere 1. aspiraia de corpi strini este comun in prima copilrie, pentru c aceste varste sunt caracterizate de o mare curiozitate i au ci aeriene inguste 2. cel mai des este vorba de mancare, jucrii sau obiecte din mediu 3. aspiraia de fasole uscat pune cel mai mare pericol pentru c absoarbe umezeala din arborele respirator, alunele produc imediat o reacie emfizematoas

4. majoritatea obiectelor mici se inclaveaz in bronhia dreapt, pentru c este mai mare i cu un traseu rectiliniu evaluare 1. evalueaz insuficiena respiratorie 2. examineaz cavitatea bucal i orofaringele pentru a localiza corpul strin 3. fii contient c obiectul poate fi expulzat spontan intervenii 1. realizeaz compresia abdominal dac exist obstrucie aerian 2. asist la manevre de dezobstrucie (traheostomie, intubaie) in caz de necesitate 3. ajut la indeprtarea corpului strin 4. ajut la bronhoscopie, dac e necesar

SINDROMUL MORII SUBITE A SUGARULUI (SIDS)

introducere 1. SIDS const in decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot stabili cauza morii 2. varful de inciden este la 3 luni; 90% din cazuri se inregistreaz inainte de 6 luni 3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei in timpul somnului, fr zgomot sau lupt 4. necropsia indic: edem pulmonar, peteii intratoracice i alte modificri minore care sugereaz hipoxie cronic evaluare 1. reia istoricul familial pentru a cuta alte cazuri similare in familie 2. reia istoricul sugarului pentru greutate mic la natere intervenii 1. fii contient ca evaluarea, planificarea i punerea in practic a asistenei acordate familiei trebuie s inceap imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgen 2. asigur familiei o camer i o persoan care s o insoeasc; susine-i i repet faptul ci moartea nu a fost din vina lor 3. pregtete familia pentru modul in care va arta copilul 4. las prinii s ating, in i s legene copilul, dac doresc; permite-le s-i ia la revedere de la copil 5. pregtete prinii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS 6. contacteaz indrumtorii spirituali, alte persoane i organizaii specializate, ca i organizaia SIDS local 7. asigur prinilor accesul la literatur in legtur cu SIDS i la grupuri de discuii pe aceast tem 8. sugereaz susinerea psihologic a copiilor rmai de reinut sistemul respirator este imatur la natere, chiar i la nou-nscutul normal; cile aeriene inguste predispun copilul mic la complicaii al bolilor respiratorii simptomele i indicaiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente comune astmul este de obicei un rspuns alergic ce duce la bronhoconstricie fibroza este o tulburare autozomal recesiv, care const in ocluzia cilor aeriene prin formarea excesiv de mucus intrebri ce evaluri trebuie s fac nursa la un copil cu IACRS?

dup adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie? care este microorganismul cel mai frecvent implicat in epiglotit? ce trebuie s evalueze nursa la un copil cu crup? cum trebuie poziionat copilul dup miringotomie? ce este astmul? ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistic? care este complicaia sindromului de detres respiratorie care rezult din ventilaia indelungat cu concentraii mari de oxigen? dac un copil aspir un corp strin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua? ce cauzeaz SIDS?

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Georgeta Cornicscu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale i_ au originea in viac fetal

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV

Georgeta Corniescu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale ii au originea in viaa fetal, numai unele malformaii pot fi detectate in viaa fetal. Semnele i simptomele depind de partea afectat. Dintre acestea enumerm: vrsturi, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaia. 1. vrsturi a. introducere 1. se definesc ca evacuarea forat a coninutului gastric prin cavitatea bucal, de obicei cauzate de o tulburare gastro-intestinal (spasm duodenal, peristaltism inversat dup obstrucia piloric, reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastric prin aport exagerat, gastroenterit) dar poate fi i consecina unei tulburri extradigestive (de exemplu creterea presiunii intracraniene) 2. reflexul este controlat de la nivel medular 3. trebuie difereniate de eructaie care const in eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul esofagului i gurii b. evaluare 1. diagnostic diferenial cu eructaia 2. anamnez pentru frecvena episoadelor 3. evaluai semnele de insoire: febr, tuse, grea, cefalee i diaree 4. determinai dac vomismentele sunt in jet sau nu 5. determinai dac au legtur cu ingesta sau cu alte activiti 6. descriei aspectul: sange, bil, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, fora de expulzie 7. verificai garguimentele 8. evaluai echilibrul hidro-electrolitic 9. evaluai alcaloza mtabolic (prin pierderea acizilor din sucul gastric) 10. evaluai statusul nutriional

11. evaluai tehnica alimentaiei (eructaiile, prezena aerului in tetina biberonului, etc.) c. intervenii 1. prevenii aspiraia prin poziionarea copilului in decubit lateral; meninei permeabilitatea cilor respiratorii; asigurai aspiraia nazotraheal dac este necesar 2. formele severe necesit administrare intravenoas de lichide, in general trebuie s se evite supradistensia gastric 3. dac nu este o cauz obstructiv incepei administrarea de cantiti mici de lichide per os (ceai, mucilagiu de orez) 4. administrai antiemetice pe cale rectal sau intramuscular 5. testai prezena sangelui in lichidul de vrstur 6. msurai cantitatea eliminat dup fiecare episod 7. asigurai o poziie procliv in timpul alimentaiei 8. asigurai igiena bucal i tegumentar 9. monitorizai starea de hidratare (greutatea zilnic, increta/excreta) 10. monitorizai aspectul scaunelor 2. refluxul gastroesofagian a. introducere 1. RGE reprezint intoarcerea coninutului gastric in esofag, datorit unui sfincter esofagian incompetent sau insuficient dezvoltat 2. manifestrile apar practic imediat dup ingestie i sunt caracteristice sugarului b. evaluare 1. evalueaz relaia intre simptome i alimentaie, poziia copilului, ca i nivelul de activitate postprandrial al sugarului 2. evalueaz malnutriia 3. evalueaz riscul de aspiraie i legtura intre episoadele de apnee i RGE 4. msoar pH-ul coninutului gastric intervenii 1. asigur formule speciale, mai puin lichide 2. alimenteaz copilul in poziie vertical i meninei copilul in aceast poziie timp de o or posprandrial 3. mese frecvente in cantiti mici 4. pregtii pentru intervenia chirurgical (tehnica Nissen), dac este necesar 3. diareea i gastroenterocolita a. introducere 1. diareea (creterea frecvenei i cantitii i scderea consistenei scaunelor) insoete de obicei gastroenteritele 2. apare atunci cand cantitatea de ap din lumenul intestinal crete prin modificarea presiunii osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci cand crete peristaltismul i astfel apa nu mai poate fi absorbit 3. diareea mai poate fi consecina modificrilor anatomice, malabsorbiei, alergiilor gastrointestinale sau a toxinelor 4. poate duce la acidoz metabolic i deshidratare b. evaluare notai cantitatea, frecvena, durata, consistena, aspectul i mirosul scaunelor; msurai scutecele i notai cantitatea de ap pierdut testai scaunele pentru prezena sangelui, msurai pH-ul scaunelor intrebai copilul dac scaunele se asociaz cu dureri abdominale sau crampe evaluai relaia intre scaune i alimentaie, ca i calitatea alimentelor ingerate

observai integritatea tegumentelor perianale incercai s eliminai toate cauzele care ar putea provoca diaree evaluai hidratarea; atenie la orice alterri ale strii generale, contienei verificai garguimentele; recoltai coproculturi, dac este necesar c. intervenii 1. sistarea aportului oral pentru a pune in repaus intestinul 2.la copilul mare se administreaz antispastice 3. corectai deshidratarea, inlocuii pierderile de potasiu administrarea de lichide va incepe cu soluii electrolitice (Gesol etc 5. evitai soluiile bogate in sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic 6. urmtorul pas este dieta constituit din paine, orez, suc de roii, ceai 7. asigurai igiena mainilor 8. msurai excreta; dac este necesar, folosii un vas colector de plastic pentru urin 9. folosii msuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anal 10. nu msurai temperatura rectal, folosii zona axilar 4. constipaia a. introducere 1. constipaia reprezint scderea cantitii i creterea consistenei scaunelor (in mod normal copilul nu trebuie s aib scaun zilnic) 2. poate aprea ca o consecin a dietei bogate in proteine i grsimi dar srace in lichide; b. evaluare 1. scaunul este uscat, cu consisten crescut i este emis la intervale mari de timp 2. testai prezena sangelui in scaun; poate fi pozitiv datorit traumatismului pe esutul rectal; evaluai integritatea tegumentelor perianale 3. intrebai copilul despre dureri abdominale aprute in timpul defecaiei sau in cursul zilei 4. evaluai dieta copilului: trebuie s lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate i alte alimente care ar putea combate constipaia 5. testai scaunul pentru substane reductoare 6. msurai circumferina abdominal 7. notai dac copilul evit s foloseasc toaleta la coal sau dac evit in mod contient actul defecaiei. intervenii 1. aplicai lubrifiani perianal pentru a facilita pasajul scaunului 2. stimulai digital eliminarea scaunului dac este nevoie 3. administrai laxative: supozitoare, unei mineral, etc 4. adugai sirop la formula administrat copilului 5. adugai fibre vegetale, suc de prune 6. administrai clisme cu soluii izotone Malformaii ale aparatului digestiv 1. Cheilo-gnato-palatoschizis introducere 1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incomplet a palatului osos, a celui membranos i a buzei superioare pe linia median a maxilarului superior 2. poate fi motenit, sau congenital; parial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sau ambele 3. tratamentul este de durat pentru c apar tulburri de vorbire, patologie dentar i ortodontic, defecte nazale i uneori chiar tulburri ale auzului 4. datorit aspectului feei copilului, prinii pot fi impresionai i, asociat cu o senzaie de

vinovie sau jen relaiile normale intre prini i copil sunt afectate. 5. aceste malformaii cresc riscul producerii aspiraiei datorit modificarii conformaiei gurii ce permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale, 6. crete de asemenea i riscul de IACRS, pentru c spaiile largi reduc barierele naturale impotriva invaziei bacteriene. evaluare 1. evaluai actul suptului prin punerea degetului in gura copilului; determinai dac sugarul poate forma cu buzele un mecanism de suciune eficient (ermetic) in jurul degetului sau a areolei 2. evaluai reflexul de deglutiie 3. evaluai distensia abdominal dup eventuala aspiraie de aer 4. urmrii dac nu apar tulburri respiratorii in timpul alimentaiei intervenii preoperatorii pentru cheiloschizis 1. alimentai nou-nscutul cu mese mici, repetate, in poziie vertical, pentru a reduce riscul aspiraiei 2. incurajai eructaia post-alimentar pentru a elimina aerul ingerat i pentru a scdea riscul de vrsturi 3. folosii o tetin moale i lung, o pipet, o sering cu un tub de cauciuc ataat sau compresia manual pentru a uni despictura labial; toate acestea incurajeaz suptul, stimuleaz dezvoltarea musculaturii cavitii bucale i amelioreaz statusul nutriional 4. alimentai prin gavaj dac alimentaia oral nu este posibil, administrai mici cantiti de ap dup alimente pentru a preveni acumularea lor i a deveni astfel un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor 5. administrai mese frecvente, in cantiti mici 6. susinei copilul in timpul meselor i stimulai exerciiile de supt intre mese 7. sprijinii psihologic prinii, amintii-le de posibilul succes al interveniei chirurgicale 8. informai prinii c cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 sptmani (4,5 kg), cu copilul in stare de sntate (fr IACRS) in timpul interveniei chirurgicale intervenii postoperatorii pentru cheiloschizis 1. cheiloplastia unete esuturile inaintea erupiei dentare, asigur o cale de nutriie adecvat i imbuntete aspectul copilului, ceea ce stimuleaz legtura afectiv cu prinii 2. meninei permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea aprute pot da aspectul de insuficien respiratorie 3. observai dac apare cianoz in cazul in care copilul respir pe nas 4. meninei intact linia de sutur, copilul nu trebuie lsat s o ating (folosii imobilizarea mainilor sau prinderea manecilor de cmu 5. ameliorai tensiunea la nivelul liniei de sutur prin anticiparea nevoilor copilului i prevenirea plansului, nu il aezai in decubit ventral 6. asigurai o atenie special pentru c sugarul nu are o relaie afectiv corespunztoare prin supt 7. dup reluarea alimentaiei folosii o sering cu un tub de cauciuc ataat care s permit administrarea alimentelor in regiunea lateral a cavitii bucale, ceea ce protejeaz linia se sutur 8. dup mese, poziionai copilul in decubit lateral drept pentru a preveni aspiraia 9. pentru a preveni apariia crustelor curai linia de sutur dup alimentaie folosind ap oxigenat sau ser fiziologic 10. monitorizai i tratai durerea intevenii preoperatorii pentru palatoschizis 1. copilul trebuie obinuit s bea cu cnia inainte de intervenia chirurgical 2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului 3. explicai prinilor c intervenia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creterea

palatului, dar inainte ca pacientul s-i dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie s sufere de IACRS 4. invai prinii c pacientul este susceptibil la infecii ale otitei medii, datorit modificrii poziiei trompei lui Eustachio intervenii postoperatorii pentru palatoschizis 1. meninei permeabilitatea cilor aeriene; copilul va fi poziionat in decubit ventral sau lateral 2. anticipai edemul sau obstrucia cilor respiratorii dup corecia palatului; acest lucru poate s fac sugarul s par dispneic 3. prevenii traumele liniei de sutur, indeprtand obiectele ascuite (ustensile, jucrii, alimente cu consisten cescut) 4. folosii o can pentru a hrni copilul, nu folosii biberonul 5. folosii metode pentru a impiedica copilul s ajung cu mainile la gur 6. asigurai jucrii din material moale 7. incepei alimentaia cu lichide apoi cu o diet uoar; curai linia de sutur prin administrarea unei cantiti de ap dup fiecare mas. 2. Atrezia esofagian i fistula traheoesofagian introducere 1. atrezia inseamn absena unei ci de comunicaie; de obicei se refer la inchiderea patologic sau la absena unor orificii anatomice normale 2. fistula este o conexiune tubular intre dou structuri 3.aceste modificri apar in variate combinaii i sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alte anomalii 4. atrezia apare cand captul proximal al esofagului se termin in fund de sac; alimentele nu mai pot ajunge pe aceast cale in stomac 5. fistula apare atunci cand se creeaz o conexiune intre esofag i trahee 6. fistula poate permite refluxul coninutului acid gastric pan la nivel traheal, ceea ce produce iritaie pe cile aeriene 8. iniial orice nou-nscut trebuie alimentat cu cateva picturi de ap steril pentru a se evita aspiraia altor alimente in cazul prezenei anomaliilor de mai sus evaluarea atreziei esofagiene 1.verificai prezena hipersalivaiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag 2. observai c sonda nazo-gastric nu poate trece 3.observai regurgitaiile de lpte nedigerat imediat dup alimentaie; insuficiena respiratorie i cianoza pot apare cand se aspir secreiile evaluarea fistulei traheo-esofagiene 1. evaluai cianoza intermitent i imposibilitatea alimentaiei copilului 2. observai distensia abdominal produs de aerul care ajunge in stomac prin fistul 3. observai iritaia traheal dat de aciditatea gastric care reflueaz prin fistul evaluarea atreziei combinate cu fistul esofago-traheal 1. evaluai toate semnele i simptomele atreziei 2. evaluai semnele de insuficien respiratorie: tuse, asfixie i cianoz intermitent; copilul are dificulti in tolerarea alimentaiei orale, a secreiilor sau a coninutului gastric care reflueaz. intervenii pentru malformaii esofagiene 1. meninei permeabilitatea cilor aeriene; asigurai echipament pentru aspiraie 2. nu alimentai copilul oral; dac acest lucru s-a intamplat, anticipai apariia distensiei abdominale i meninei copilul in poziie ventral pentru a reduce riscul de reflux al coninutului gastric i de pneumonie de aspiraie invai prinii metode alternative de alimentaie, i explicai-le faptul c intervenia chirurgical va ligatura fistula i va reanastomoza poriunile esofagiene

3. Stenoza piloric a. introducere 1. stenoza piloric const in hiperplazia i hipertrofia muchiului circular piloric 2. defectul apare mai ales la sugarii intre 1 i 6 luni vrstura poate conine sange, dar nu conine bil; progresiv obstrucia i implicit caracterul exploziv al vrsturii se vor accentua. b. evaluare 1. simptomele apar rareori in primele sptmani de via 2. palpai o formaiune (oliva piloric) sub marginea costal dreapt 3. observai dac exist vrstur in jet in timpul sau imediat dup alimentaie (precedat de micri antiperistaltice, dar nu de grea) 4. copilul ii reia alimentaia dup ce a vomitat 5. evaluai deficitul ponderal i semnele de malnutriie in ciuda apetitului foarte bun al copilului 6. evaluai alcaloza metabolic i deshidratarea consecine ale vrsturilor frecvente. c. intervenii 1. asigurai mese frecvente, in cantiti mici, cu consisten crescut administrate la sugarul in poziie procliv; permitei-I copilului s eructeze 2. poziionai copilul pentru a preveni aspirarea vrsturilor, cel mai bine in decubit lateral drept 3. corectai balana electrolitic pregtii copilul pentru pilorotomie Alte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal 1. Invaginaia a. introducere 1. invaginaia const in telescoparea unui segment intestinal intr-altul; de obicei apare in jurul varstei de 6 luni 2. poate fi cauzat de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale 3. iniial poriunea afectat sufer un proces de inflamaie cu edem local; apoi se poate ajunge la obstrucie i necroz prin intreruperea irigaiei locale la nivelul zonei afectate 4. poate fi acut sau cronic; netratat poate evolua ctre peritonit b. evaluare 1. durere abdominal cu debut brusc, copilul st in poziie genupectoral 2. vrsturi biloase abundente 3. scaun cu sange rou (aspect de jeleu) 4. abdomen destins, dureros paloare i agitaie c. intervenii 1. pregtii copilul pentru o clism cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce invaginaia prin presiune hidrostatic) 2. dac reducerea prin clism eueaz, poate fi necesar o intervenie chirurgical pentru rezecia poriunii gangrenate, cu colostomie temporar 2. Boala Hischprung a. introducere 1. absena ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea distal a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate 2. materiile fecale ce ajunge in partea afectat nu pot inainta, rman in zona respectiv pan cand sunt impinse de alte materii fecale; partea afectat a colonului se dilat i se poate ajunge la obstrucie mecanic. b. evaluare

1. la nou-nscut absena meconiului, apoi a scaunului 2. scaunele sunt lichide; pentru c numai fluidele pot trece obstrucia 3. acumularea de fecale duce la distensie abdominal 4. evaluai greaa, vrsturile bilioase, anorexia, letargia, scderea ponderal i malnutriia 5. pregtii copilul pentru biopsie rectal in vederea confirmarii diagnosticului urmrii cu atenie apariia unor semne sau simptome de enterocolit, volvulus, oc care pot fi complicaii ale bolii c. intervenii 1. examinare digital pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului 2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactrii materiilor fecale in colon 3. administrai clisme izotone (soluii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu administrai ap (exist riscul intoxicaiei) 4. pentru punerea in repaus a intestinului se poate folosi nutriia parenteral 5. dieta trebuie s fie alctuit din alimente cu reziduu redus i trebuie adugate laxative (pentru scderea consistenei scaunului i a iritaiei intestinale) poate fi necesar o intervenie chirurgical pentru a indeprta regiunea aganglionar ( cu colostomie temporar). 3. Imperforaia anal a. introducere 1. imprerforaia anal rezult prin atrezia orificiului anal; copilul poate s nu aib orificiu anal sau rectul se poate termina in fund de sac poate s se asocieze o fistul recto-vaginal sau recto-ureteral b. evaluare 1. observai care este orificiul pe unde se excret scaunul 2. cautai semne de constipaie masurai perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominal c. intervenii 1. nu msurai temperatura intrarectal, folosii calea axilar 2. dup reconstrucia chirurgical i formarea unei colostomii temporare inei copilul in poziie vertical XII. apendicita a. introducere 1. inflamaia i obstrucia apendicelui poate duce la ischemie, gangren, perforaie i peritonit 2. cauzele uzuale sunt: infecii, reziduuri alimentare-semine, constipaia i infestaiile parazitare 3. afeciunea este frecvent la copii de varst colar b. evaluare 1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid i eficace poate fi dificil de pus 2. cutai durerea abdominal i sensibilitatea care incep difuz, apoi se localizeaz in cadranul inferior drept (punctul McBurney) 3. notai febra, creterea leucocitelor i modificrile comportamentale 4. cutai sensibilitatea persistent, mai ales in cadranul inferior drept 5. cutai reducerea peristaltismului intestinal, greaa, vrsturile, anorexia 6. cutai rigiditatea i aprarea abdominal 7. verificai simptomele peritonitei c. intervenii 1. poziionai copilul in decubit lateral preoperator 2. postoperator, copilul va avea ataat un tub de dren, care va trebui supravegheat i irigat

periodic 3. reluai nutriia per os odat cu reapariia peristalticii intestinale 4. administrai antibiotice XIII. boala inflamatorie intestinal (enterita, colita) a. introducere 1. boala inflamatorie intestinal cuprinde enterita regional (boala Crohn) i colita ulcerativ - colita ulceroas are leziuni ulcerative simetrice i continui; boala Crohn are leziuni asimetrice i regionale - colita ulceroas produce pierderi mai mari de sange, comparativ cu boala Crohn - colita ulceroas atac mucoasa intestinal, boala Crohn afecteaz toate straturile peretelui intestinal - boala Crohn se asociaz cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali - colita ulcerativ prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta in orice punct al intestinului subire 2. boala inflamatorie intestinal poate fi diagnosticat prin clism baritat, biopsie a mucoasei gastro-intestinale i examen al scaunului 3. edemul i inflamaia intestinal produc ulceraie, sangerare, diaree i distensie abdominal 4. exacerbrile cronice pot duce la intarziere in dezvoltarea staturo-ponderal, inclusiv intarzierea dezvoltrii sexuale 5. boala apare mai ales la adolesceni i este exacerbat de factori emoionali, cauza sa este necunoscut b. evaluare 1. pierderea in greutate, anorexia, greaa i vomismentele 2. testai scaunul pentru prezena sangelui 3. urmrii apariia diareei 4. semne de anemie post hemoragic c. intervenii 1. administrai analgezice i antispastice pentru reducerea durerii abdominale 2. administrai corticosteroizii pentru reducerea inflamaiei intestinale 3. reducei stress-ul prin metode de relaxare, jocuri i stimularea personalitii 4. folosii nutriia perenteral sau folosii alimente hipercalorice,bogate in proteine, srace in lipide i cu reziduu redus 5. dac tratamentul medical nu este eficient poate fi necesar o colostomie sau o ileostomie temporar. BOALA CELIAC a. introducere 1. boala este efectul intoleranei la gluten (protein derivat din cereal 2. boala apare dup introducerea finoaselor (fina de grau) in alimenie; este legat de deficiena de IgA i de introducerea precoce a finoaselor in alimenia sugarului, 3. dac nu se exclude glutenul din alimentaie (fina de grau) apare absena atrofia vililor intestinului subire proximal cu reducerea secreiei enzimelor intestinale i implicit la scderea digestiei i absorbiei intestinale. b. evaluare 1. cutai STEATOREEA i diareea cronic cauzate de malabsorbia grsimilor 2. evaluai intarzierea in dezvoltarea staturo-ponderal, consecin a malabsorbiei proteinelor i carbohidrailor 3. cutai osteoporoza i tulburrile de coagulare (malabsorbia vitaminelor liposolubile) 4. evaluai durerea abdominal (dup depleia de calciu)

5. iritabilitate datorat anemiei (deficit de absorbie a fierului i vitaminelor). 6. pregtii copilul pentru biopsia intestinal care va pune diagnosticul c. intervenii 1. eliminai glutenul din diet (fina de grau: biscuii, paine, fidea, gris, placinte i alte alimente la care s-a adugat fin de grau) 2. administrai produse din porumb, orez, soia, branz, carne, fructe proaspete 3. asigurai aportul de vitamine i calorii; administrai mese mici, frecvente 4. boala poate fi prevenit prin intarzierea introducerii de alimente solide (adaos de fin de grau), pan dup varsta de 6 luni ENTEROCOLITA NECROZANT a. introducere 1. enterocolita necrozant este frecvent la prematuri in perioada neonatal 2. poate fi provocat de o serie de anomalii care dau afectare vascular (ex. asfixie) 3. irigaia tractului gastro-intestinal este compromis i sangele oxigenat este deviat ctre inim i creier 4. mucoasa intestinal devine necrotic, ceea ce scade producia de mucus protector 5. esutul necrozat este invadat de bacterii 6. administrarea laptelui poate exacerba modificrile, pentru c alimentele asigur un mediu de cultur pentru bacterii b. evaluare 1. observai distensia abdominal 2. cutai creterea reziduului gastric, vrsturile 3. testai scaunul pentru prezena hemoragiilor oculte 4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune i variaii ale temperaturii 5. verificai radiografia abdominal pe gol pentru pneumatoz intestinal 6. notai creterea diametrului abdominal msurat zilnic c. intervenii 1. punei in repaus intestinul; folosii nutriia parenteral total 2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren 3. administrai antibiotice dup prescripia medicului 4. reducei stress-ul prin meninerea temperaturii corpului i prin manipularea copilului numai dac este necesar 5. pregtii familia pentru posibilitatea unei colostomii, dac intestinul necrozat este indeprtat chirugical 6. perforaia abdominal poate duce la oc septic cu risc letal ATREZIA BILIAR a. introducere 1. atrezia biliar este obliterarea sau absena cilor biliare extrahepatice, cauza ei este necunoscut 2. se manifest imediat dup natere 3. poate duce la insuficien hepatic i deces b. evaluare 1. apariia precoce a icterului la sugar 2. urini hipercrome i scaune decolorate datorit absenei bilei 3. hepato-splenomegalie, ascit 4. poate apare iritabilitate 5. evaluai deficitul staturo-ponderal, consecin a absorbiei sczute a vitaminelor liposolubile 6. observai dac testele de laborator arat creterea bilirubinei conjugate, colesterolului,

fosfatazei alcaline i prelungirea timpului de protrombin 7. biopsia hepatic pune diagnosticul c. intervenii 1. administrai vitamine liposolubile in soluii apoase 2. in cazul in care nu se intrevede o soluie corectiv, se poate incerca formarea unui duct substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar 3. soluia pentru corectarea definitiv este transplantul hepatic XVII. parazitozele intestinale a. introducere 1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pmant sau legume, fructe nesplate, coninand ou de helmini 2. oule ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataeaz i se dezvolt 3. de obicei sunt consecina igienei necorespunztoare 4. simptomele depind de tipul i de incrctura de parazii, dar i de gradul de iritaie i de afectare intestinal 5. oxiurii sunt cei mai frecvent intalnii: lungime de 5-10 mm triesc in zona cecal i se tarsc pan la nivel anal in timpul nopii i depun oule in zona perianal ciclul se repet dac copilul se scarpin in zona anal i apoi ii duce mana la gur ingerand astfel oule de parazii diagnosticul se poate face cu un test cu band adeziv (se pune la nivel anal in timpul nopii, paraziii ii las oule pe band, iar aceasta poate fi indeprtat dimineaa i examinat la microscop b. evaluare 1. evaluai scaunele cu sange, care pot duce la anemie; testele de determinare a sangelui in scaun sunt pozitive 2. evaluai retardul creterii (prin malabsorbie) 3. evaluai distensia abdominal, anorexia, greaa, vrsturile copilul poate avea prurit anal intens i leziuni de grataj, dac este infestat cu oxiuri c. intervenii 1. invai copilul i aparintorii regulile de igien a defecaiei 2. asigurai-v c pacientul se spal corespunztor pe mani inainte de mese i dup defecaie 3. avertizai prinii s spele fructele i legumele inainte de mas 4. administrai medicaia potrivit tipului de parazit

IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINAR

Liliana Coldea ATITUDINEA PRACTIC DE URGEN IN CAZUL INSUFICIENEI RENALE ACUTE Evaluare i intervenii Estimarea statusului volemic intravascular: Hipovolemie (extremiti reci, tahicardie, hipotensiune arterial, hipotensiune arterial ortostatic, scderea presiunii venoase centrale); Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoas central crescut, edeme periferice, edem pulmonar acut cu ortopnee); Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central i a cateterului vezical:

a. Monitorizarea orar a TA, pulsului, presiunii venoase centrale; b. Monitorizare electrocardiografic (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l); c. Estimarea balanei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diurez, vrsturi, pierderi fecale, aspiraii, + 500 ml pierderi prin perspiraie/ mai mult la bolnavul febril) i a greutii. Corecia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide: a. Soluii coloidale; b. Soluii saline izotone; c. Sange i derivate (numai dac valorile K+ permit!) In cazul ocului septic: a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi i antibiogram; b. Administarea de antibiotice fr efect nefrotoxic; c. Indeprtarea cat mai precoce a oricrei surse potenial septice (cateter venos central, cateter urinar). Intreruperea oricrei medicaii potenial nefrotoxice Ajustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienei renale Diagnosticarea i tratarea eventualelor obstrucii urinare Asigurarea aportului nutriional adecvat: a. Diet hipercaloric (> 2000 Kcal/zi); b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus in cazurile fr posibilitate de epurare plasmatic extrarenal; c. La pacienii cu intoleran digestiv: alimentaie pe sond nazogastric sau exclusiv parenteral i.v. Tratamentul complicaiilor -Tratamentul hiperkaliemiei: Risc de aritmei i de oprire cardiac (asistol) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l; Monitorizare electrocardiografic; Medicaie: Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% in 10 min, sub control electrocardiografic, repetabil); Facilitarea ptrunderii K+ extracelular in celul: glucoz 50 % - 50 ml tamponat cu 10 U Actrapid administrat i.v. in 10 min. (Insulina faciliteaz intrarea intracelular al K+, determinand reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l in 30-60 min). Rini schimbtoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore; Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare. -Tratamentul acidozei metabolice: Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 i RA < 15 mEq/l; Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq); Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculeaz dup formula: Epurare extrarenal Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare. -Tratamentul edemului pulmonar acut: Poziie sezand; Oxigen pe sond nazal/masc; Vasodialatator: opiaceu Morfin 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea vrsturilor); Diuretic de ans: Furosemid i.v. in doze mari (200 mg); Vasodilatator: Nitroglicerin perfuzie i.v., 5-50 /kg/min; Sangerare in extremis;

Epurare extrarenal: dializ peritoneal, hemodializ, hemofiltrare. -Tratamentul complicaiilor hemoragice: In cazul sangerrilor severe: Transfuzie de necesitate, pentru meninerea Hb > 10 g% i Ht > 30 % (posibil la valori ale K+ plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai dup instituirea epurrii extrarenale). -Tratamentul factorilor precipitani ai insuficienei renale acute: Hipovolemia; Insuficiena cardiac cu sindrom de debit cardiac sczut; HTA malign; Strile septice; Infeciile urinare; Obstrucia urinar. Indicaiile epurrii plasmatice extrarenale: Hiperazotemie persistent (uree >240 mg%, creatinin >10 mg%), cu oligoanurie; Hiperkaliemie persistent, necorectabil (K+ plasmatic >7 mEq/l); Acidoza metabolic decompensat (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat actual < 15 mEq/l); Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect; Encefalopatie uremic; Pericardit uremic. Ce nu trebuie fcut: Neglijarea condiiilor clinice ce pot constitui factori determinani/precipitani ai instalrii insuficienei renale acute (insuficiena cardiac cu sindrom de debit cardiac sczut, pierderile excesive necorectate, ocul septic); Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice de alarm in situaiile menionate anterior (sughi, grea, vrsturi); Prescrierea neadecvat sau nesupravegheat a medicaiei potenial nefrotoxice, in special la varstnici; Lipsa monitorizrii K seric, RA i electrocardiogramei in insuficiena renal acut constituit; Temporizarea epurrii extrarenale; Neglijarea factorilor agravani ai insuficienei renale acute.

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT

Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi Evaluare _ intervenci in boli endocrine Deficitul de hormoni de cre_ere la copil Cre_erea normal

. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET ZAHARAT

Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi Evaluare i intervenii in boli endocrine Deficitul de hormoni de cretere la copil Creterea normal a copilului poate fi apreciat conform unor standarde cunoscute. Progresia in inaltime i greutate la copil poate fi urmrit mai uor cu ajutorul nomogramelor de crestere

(figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normal este observat precoce dac datele rezultate din msurarea-cntrirea copilului sunt incluse in aceste nomograme. In general copiii cu hipopituitarism se dezvolt normal in primul an i apoi urmeaz o curb de cretere incetinit care este sub 30%. La copii cu deficien parial de GH creterea intarziat este mai puin remarcat decat la copii cu deficien complet de GH. Inlimea poate intarzia mai mult decat greutatea datorit unei bune nutriii. Aceti copii pot deveni supraponderali sau chiar obezi. Aspectul lor de bine nutrii e un indiciu important pentru a diferenia fa de alte cauze ale deficitului de cretere(de exemplu boli cronice). Dezvoltarea osoas e aproape intodeauna intarziat, gradul de deficit statural depinde de durat i severitatea deficienei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor inltime pentru c perioada de cretere e prelungit pan la adolescen pan la a treia sau a patra decad. De obicei dinii de lapte apar la varste normale dar apariia dinilor permaneni este intarziat. Dinii sunt aglomerai i prost poziionai. Dezvoltarea sexual e de obicei intarziat. Chiar i fr GH adulii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligen normal. De fapt in timpul copilriei timpurii se evideniaz prin rezultate bune la invtur. Problemele emoionale sunt frecvente in apropierea pubertii cand hipo-statura lor devine evident in comparaie cu semenii lor. Copii cu statur mic au interaciuni sociale de calitate sczut datorit remarcilor ironice legate de statura lor. Monitorizarea creterii i notarea parametrilor in curbele standard de cretere ajut la diagnosticul precoce al tulburrilor de cretere la copil. In continuare in figurile 1-6 sunt prezentate curbe de cretere in funcie de varst i sex. Fig. 1 Curbe de cre_ere la b Fig. 1 Curbe de cretere la bieti cu varsta de 1 an Fig. 2 Curbe de cre_ere la b Fig. 2 Curbe de cretere la bieti cu varsta cuprins intre 1-5 ani Fig. 3 Curbe de cre_ere la b Fig. 3 Curbe de cretere la biei cu varsta cuprins intre 5-20 ani Fig. 4 Curbe de cre_ere la fete cu varsta de 1 an Fig. 4 Curbe de cretere la fete cu varsta de 1 an Fig. 5 Curbe de cre_ere la fete cu varsta cuprins Fig. 5 Curbe de cretere la fete cu varsta cuprins intre 1-5 ani Fig. 6 Curbe de cre_ere la fete cu varsta cuprins Fig. 6 Curbe de cretere la fete cu varsta cuprins intre 5-20 ani

Hipoparatiroidismul
Managementul ingrijirilor Obiectivul iniial este recunoaterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (in special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vrsturi, crampe) i semnele pozitive de tetanie trebuie s conduc la suspectarea disfunciei. O mare parte din rolul asistentei medicale in spital este legat de manifestrile fizice i include: reducerea stimulilor mediului inconjurtor (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activitilor stimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, rgueala i senzaia de nod in gat. Un set de traheostomie i un gluconat de calciu injectabil trebuie aezate lang patul bolnavului pentru folosire in caz de urgen. Administrarea gluconatului de calciu necesit precauii pentru prevenirea extravazrii medicamentului paravenos i distrugerii esutului. Dup iniierea tratamentului, asistenta discut cu prinii despre nevoia de administrare zilnic a calciului i a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi o consecin serioas a terapiei, prinii sunt sftuii s noteze semnele care includ oboseal, dureri

de cap, apatie, vrsturi i diaree. Deteriorarea renal poate apare dup o perioad de hipercalcemie prelungit i se manifest prin poliurie, polidipsie i nicturie. Managementul Terapeutic Obiectivul tratamentului este meninerea normal a calciului seric i a nivelurilor fosfatului cu complicaii minime. Tetania acut sau sever este corectat imediat prin administrare intravenoas a gluconatului de calciu. Se continu cu administrarea oral a gluconatul de calciu prin doze zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De dou ori pe zi se msoar calciul seric pentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Cand se confirm diagnosticul de hipoparatiroidism, se incepe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D este dificil de reglat deoarece medicamentul persist mai mult timp in singe. Unii autori susin inceputul terapiei printr-o doz mai redus cu creteri treptate i monitorizare atent a calciului seric pan cand sunt atinse nivelurile stabile. Alii prefer inducii rapide cu doze mai inalte. In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau forme dihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei secundare tratamnetului. Managementul pe termen lung const in administrarea unor doze masive de vitamina D sau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral poate fi folositoare in meninerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, dei nu este esenial. Calciul i fosforul din sange sunt monitorizate frecvent pan cand se stabilizeaz nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar i mai puin frecvent pan cand copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcia renal, presiunea sangelui i nivelurile vitaminei D sunt msurate o dat la 6 luni. Nivelurile magneziului seric sunt msurate la fiecare 3 pan la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, care ar putea crete cerinele de vitamina D.

Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenale

Corticosuprarenala
Lipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii Addison iar excesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si umorale caracteristice bolii Cushing. Aceste boli sunt rare la copil.

Hiperplazia glandei corticosuprarenale

Sunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori ai hormonilor sexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe. Diagnosticul precoce (la nastere) este urmat de tratament medicamentos i/ sau chirurgical. Din pcate, nu toi copiii sunt diagnosticai la natere i crescui in concordan cu sexul genetic. In special in cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce la stabilirea sexului ca masculin. La biei diagnosticul este de obicei descoperit in copilrie cand apar semnele de virilism. In aceste situaii este recomandabil s se continue creterea copilului ca brbat in concordan cu sexul desemnat i fenotipul. Este indicat operaia pentru a indeprta organele genitale feminine i a reconstrui penisul pentru relaii sexuale satisfctoare dar fr a fi fertili. Managementul ingrijirilor De importan major este recunoaterea organelor sexuale ambigue la nou nscui. Dac exist vreun dubiu legat de stabilirea sexului, prinii trebuie informai imediat pentru a preveni situaiile neplcute legate de informarea membrilor familiei in legtur cu sexul copilului. Cand este vorba de un defect congenital, prinii necesit o explicaie adecvat legat de situaie i o perioad de timp pentru a accepta situaia. De exemplu, naterea unui copil fenotipic biat poate s le indeplineasc dorina de a avea un fiu. La aflarea sexului adevrat al copilului, ar putea

rmane dezamgii. Asemenea situaii pot s-i fac s discute posibilitatea creterii copilului ca biat in ciuda sexului adevrat. Aceasta este o problem dificil ce necesit discuii indelungate intre prini i membrii echipei de medici. In general, este preferat creterea unui copil de sex genetic feminin ca fat datorit succesului interveniei chirurgicale i a rezultatelor satisfctoare legate de tratamentul virilismului i furnizarea unei puberti normale, a abilitii de a procrea. Aceasta este in contrast cu alegerea creterii copilului ca biat, caz in care copilul este steril i s-ar putea s nu se poat adapta satisfctor in relaiile heterosexuale. Dac prinii persist s desemneze un sex masculin la un copil ce este genetic feminin, este necesar o consultaie pentru a afla motivele i pentru sigurana c prinii au ineles consecinele viitoare pentru copil. Prinii necesit explicaii cu privire la aceast disfuncie. Inainte de confirmarea diagnosticului i sexului copilului, asistenta trebuie s se refere la noul nscut cu termeni precumcopil sau bebe i nu trebuie s foloseasc el sau ea. Cand se refer la organele genitale externe, este preferabil s le numeasc organe sexuale i s pun accent pe asemnarea dintre penis/clitoris i scrot/labii in timpul dezvoltrii fetale. Se poate explica faptul c organele sexuale au fost supradezvoltate datorit secreiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui vocabular corect permite prinilor s explice aceste anomalii altora ca i cand ar vorbi despre un defect al inimii sau al unei extremiti. Prinilor le este deseori fric ca nu cumva copilul s-i menin caracteristicile de comportament brbteti datorit masculinizrii prenatale i s nu poat s-i dezvolte caracteristicile feminine. Este de asemenea important s se sublinieze faptul c desemnarea sexului i creterea copilului depinde de influenele psihosociale i nu de influeele sexuale genetice din timpul vieii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexual normal este excelent dup tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legtur cu preferiele sexuale de mai tarziu. Imediat ce se determin sexul, prinii trebuie s fie informai de rezultate i s fie incurajai s aleag un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fat sau biat fr nici o referire la sexul ambiguu. Dac organele genitale externe la copil sunt o problem pentru prini, ei trebuie incurajai s-i exprime sentimentele. Este folositor s schimbe copilul in alt camer pentru a evita intrebrile vizitatorilor. Dac intervenia chirurgical este necesar, trebuie artat prinilor fotografii de dinainte i de dup reconstruire pentru a-i ajuta s capete incredere in beneficiile cosmetice. Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului i aldosteronului este important. Datorit faptului c prinii ar putea fi copleii de diagnostic i de anomaliile de la natere, ei ar putea s nu fie ateni la programul privind medicaia. O vizit ulterioar a unei asistente poate fi dorit pentru a se asigura c prinii au ineles i respect tratamentul. In caz contrar, medicul sau asistenta trebuie s-i asume responsabilitatea in ghidarea i supravegherea legate de acest aspect in cadrul fiecrei vizite. Deoarece copiii au predispoziie spre deshidratare i crize de pierdere de sare, prinii trebuie s fie contieni de semnele de deshidratare i de interveniile medicale de urgen pentru reechilibrare hidro-electrolitic. Prinii trebuie s aib la dispoziie hidrocortizon injectabil i s tie s prepare i s administreze injeciile intramusculare. Familia, i mai tarziu copilul, trebuie s ineleag c tratamentul medicamentos dureaz o via intreag; in consecin, ei trebuie s primeasc educaia i consilierea necesar. De asemenea trebuie s se tie c deficitul de cretere aprut inaintea terapiei nu poate fi recuperat i statura normal nu este atins chiar dac velocitatea creterii pote fi imbuntit prin tratament medicamentos. Prinii sunt de asemenea invai s fac injeciile necesare. In nefericita situaie in care sexul copilului este stabilit in mod eronat i sexul corect este

determinat mai tarziu, prinii au nevoie de un mare ajutor in inelegerea motivului identificrii incorecte a sexului i necesitatea redeterminrii sexului i/sau in intervenia medical sau chirurgical. Deoarece copiii devin contieni de identitatea lor sexual de la 18 luni la 2 ani, este considerat c orice redeterminare a sexului dup aceast perioad poate cauza conflicte psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuat aa cum s-a stabilit anterior, necesitand intervenii medicale sau chirurgicale. O dilem apare de obicei cu privire la ce trebuie s tie copiii despre situaia lor, in mod deosebit despre identificarea genului. Cunoaterea faptului c persoanei respective i s-a atribuit o identitate diferit de cea genetic poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se recomand s nu i se spun acest lucru copilului ci mai degrab s i se dea explicaii cu privire la incapacitile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia plastic. Prinii, la randul lor, trebuie s cread c aceti copii au fost crescui in conformitate cu sexul lor adevrat, ceea ce este absolut adevrat deoarece sexul ne este numai o entitate biologic dar i expresia unor multiple influene inconjurtoare. Deoarece forma erediatr de hiperplazie andrenogenital este o disfuncie recesiv autosomal, prinii trebuie consultai genetic inaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei este s se asigure c prinii ineleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncii la fiecare sarcin. Urmaul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.

DIABETUL ZAHARAT LA COPIL

Manifestri Clinice Simptomatologia diabetului este mai uor cunoscut la copii decat la aduli. Totui diabetul la debut poate imitata diferite boli; grip, gastroentrit i apendicit sunt situaiile cel mai frecvent diagnosticate in locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat in acele familii cu un istoric incrcat de diabet, in special dac exist un copil in familie cu diabet. Secvena evenimentelor chimice este determinat de hiperglicemie i acidoz, ceea ce produce pierderea greutii i cele trei polii ale diabetului polifagia, polidipsia i poliuria simptomele cardinale ale bolii. In cazul tipului 2 (ce apare rar i poate fi observat la copiii mai mari i la copiii americani). Atenie: infeciile tractului urinar i vaginal recurente,in special Candida albicans, sunt deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, in special la adolesceni. Variabilitatea manifestrilor clinice la tipul 1 este mai bine ineleas dac distrugerea autoimun a celulelor pancreatice este considerat un proces in desfurare. Simptomele hipoglicemiei pot fi aparente numai in timpul stresului (precum boala) in etapele timpurii ale bolii datorit nivelurilor aproape de normal ale produciei insulinei. Distrugerea celular progresiv in stadiile ulterioare produce semne i simptome mai evidente. Se observ clar semnele diabetului, cand 80 pan la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele identificate includ enurezis, iritabilitatea, i oboseala neobinuit. Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutii, dei observat in studii, poate fi o plangere mai puin frecvent deoarece familia se poate s nu o fi observat. O alt caracteristic important a diabetului este setea. Pe msur ce discomfortul abdominal i greaa se mresc, copilul poate refuza lichidele i mancarea, accentuand deshidratarea i malnutriia. Alte simptome includ pielea uscat, tulburri de vedere i dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala i enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determin prinii s-i aduc copiii la un control medical. La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoz in sange i in urin; cetotic- cu cetone msurabile in sange i urin, cu sau fr deshidratare; sau pote s sufere de cetoacidoz diabetic, cu deshidratare i dezechilibru hidro-electrolitic.

Diagnostic Grupe de copii ce trebuie luai in considerare ca posibil diabetici sunt: 1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutii sau nu cresc in greutate in ciuda apetitului crescut; - 2. copii cu glicozurie trectoare sau permanent; - 3. cei cu manifestri ale acidozei metabolice, cu sau fr com. In fiecare caz, diabetul trebuie luat in consideraie dac este glicozurie, cu sau fr cetonurie i hiperglicemie neexplicat. Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului in sine. Alte produse zaharate, precum galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt infeciile, traumatismele, stresul emoional, hiperalimentaia i anumite boli renale sau endocrine pot determina glicozurie. Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaa, un nivel al glicemiei la intamplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau un test al toleranei la glucoz cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl in probe recoltate pe parcursul a 2 ore, indic aproape sigur diabetul (Asociaia American de diabetici, 1998). Testele de provocare a hiperglicemiei nu sunt intotdeauna necesare in diagnosticare. Nivelurile insulinei pot fi normale sau uor ridicate la inceputul diabetului; rspunsul intarziat al insulinei la administrarea de glucoz indic prezena prediabetului. Cetoacidoza trebuie difereniat de alte cauze ale acidozei sau comei, incluzand hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoz metabolic, leziuni intracraniene. Cetoacidoza diabetic este rezultatul insuficienei insulinei i include prezena hiperglicemiei, cetonemiei, acidozei, glicozuriei i cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite in prezent pentru determinarea cetonuriei i glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test i Clinistix) sau tabletele Clinitest.

Managementul terapeutic
Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are in vedere implicarea mai multor persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistent specializat in diabet, un nutriionist precum i un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie i de un suport psihologic de la un profesionist. Comunicarea intre membrii echipei este esenial i se poate etinde i la alte persoane precum profesori, consilierul colar i antrenor sportiv. Tratamentul const in inlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile insulinei sunt afectate de emoii, nutriie, activitate i alte evenimente ale vieii precum boli sau pubertate. Complexitatea bolii i managementul su necesit ca atat copilul cat i familia s-i integreze nevoile legate de diabet in stilul lor de via. Ghidul medical i cel nutriional sunt foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaiei cu privire la diabet, suportul emoional. Terapia cu insulin. Inlocuirea insulinei reprezint baza managementului diabetului de tip 1. Dozarea insulinei se face in funcie de nivelul glucozei din sange. Scopul terapiei este meninerea valorilor normale de glucoz in sange, evitand in acelai timp episoadele frecvente de hipoglicemie. Insulina este administrat sub forma a 2 sau a mai multor injecii pe zi sau ca o infuzie subcutanat continu folosind o pomp portabil cu insulin. Prepararea Insulinei. Insulina este disponibil in preparate cu aciune rapid, intermediar, i de lung durat, i toate sunt ambalate la concentraii de 100U/ml. Preparate cu amestec de insulin rapid i lent cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai cand dozele extrem de mari sau mici sunt administrate. Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelai efect de scdere a glucozei ca o unitate de insulin ce acioneaz rapid, dar efectul este chiar mai rapid

i de durat mai scurt. Un beneficiu ar fi riscul sczut de hipoglicemie, deoarece efectul de varf este atins la 1 . pan la 2 ore. Datorit aciunii rapide, acesta trebuie injectat cu 5 minute inainte de mas. Insulinele umane de la diveri productori sunt schimbabile. Dozaj Managementul convenional const in administrarea insulinei de dou ori pe zi a unei combinaii de insulin ce acioneaz rapid (regular) i una ce acioneaz intermediar, amandou fiind in aceeai sering i injectate inainte de micul dejun i inainte de cin. Doza de diminea poate fi modoficat in funcie de valorile glucozei din ziua anterioar. Insulina cu aciune rapid este cel mai bine administrat cu cel puin 30 minute inainte de mas. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbie i determin o cretere mai redus in nivelul glucozei decat dac masa ar fi luat imediat dup injecia cu insulin. Unii copii necesit o administrare mai frecvent de insulin. Aici sunt inelei copiii cu un diabet dificil de controlat i copiii cu probleme in timpul creterii de la pubertate la adolescen. Terapia intensiv este format din injecii multiple in timpul zilei. Se d o doz de insulin de lung durat o dat pe zi pentru meninerea unui nivel de insulin de baz i injecii de insulin cu aciune rapid inaintea fiecrei mese. Un program de injecii zilnice multiple reduce complicaiile microvasculare la tineri, la pacienii sntoi cu tipul 1 al diabetului insular. Doza precis de insulin necesar nu poate fi prezis. De aceea, doza total i procentajul de insulin ce acioneaz rapid i intermediar trebuie determinat empiric pentru fiecare copil in parte. De obicei, 60% pan la 75% din doza total zilnic este dat inainte de micul dejun, iar ceea ce rmane inainte de masa de sear. Mai mult chiar, nevoile de insulin nu rman constante, se schimb continuu in timpul creterii i dezvoltrii, iar nevoia variaz in funcie de nivelul de activitate al copilului i de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulin este mai redus in timpul primverii i verii cand copilul este mai activ. Boala modific de asemenea cerinele de insulin. Unii copii necesit administrare de insulin mai frecvent. Din aceast categorie fac parte copiii cu diabete dificil de controlat i copiii aflai la adolescen.

Metodele Administrrii
Insulina zilnic este administrat subcutanat de dou ori pe zi, sau prin modaliti de pompare portabil. Pompa de insulin este un procedeu electomecanic conceput s livreze cantiti fixe de soluie diluat de insulin regular in mod continuu, imitand astfel eliberarea de hormoni de ctre celulele insulare. Insulina BR este fabricat special pentru pomp. Sistemul este format dintr-o sering in care se afl insulina, o sond i un mecanism de pompare. Insulina curge din sering printr-un cateter la acul inserat in esutul subcutanat iar acest dispozitiv uor este purtat la centur sau la umr. Acul i cateterul sunt inlocuite la fiecare 48 ore de ctre copil sau printe, folosind o tehnic aseptic. Dei pompa furnizeaz eliberarea de insulin, ea prezint anumite dezavantaje. Nu poate fi indeprtat mai mult de o or ceea ce limiteaz anumite activiti precum inotul sau baia, dei anumite modele rezistente la ap au aprut. Ca orice alt procedeu mecanic poate s nu funcioneze corect. Totui pompele sunt echipate cu alarme care semnalizeaz problemele ce pot aprea: baterii slabe un ac astupat o rat de furnizare a insulinei necontrolat. Cercettorii experimenteaz administrarea insulinei intranazale. Cand insulina este combinat cu sruri, amestecul pote fi administrat printr-o pomp cu aerosoli. Insulina poate traversa mucoasa nazal. Durata aciunii nu este destul de indelungat pentru ca acest procedeu s

reprezinte o inlocuire total a injeciilor dar poate avea valoarea unei suplimentri de insulin in timpul mesei. Pacienii sunt sftuii s nu incerce s inhaleze insulina standard deoarece nu poate fi absorbit de mucoas decat inclus intr-un transportor adecvat.

Terapiile de viitor
Celulele gazd sau intregul transplant de pancreas ar putea oferi o ans in viitor pacienilor. Celulele viabile productoare de insulin au fost injectate in ven unde sunt transportate prin circulaie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerut. Folosirea principal a transplanturilor a fost incercat la persoanele cu complicaii serioase, in special la cele a cror complicaii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la terapie prin dializ. Celulele gazd i transplanturile pancreatice nu sunt susinute de muli specialiti. Folosirea celulelor gazd umane introduse in membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un viitor in tratamentul diabetului.

Monitorizarea Glucoza din sange

Monitorizarea glucozei din sange a imbuntit tratamentul diabetului. Prin testarea glucozei in sange, copiii sunt capabili s-i schimbe doza de insulin pentru a-i menine nivelul glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl. Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. In general copiii tolereaz bine testarea. Hemoglobina A1c Msurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizat pentru evaluarea controlului pacientului diabetic. Cum globulele roii circul prin sistemul vascular moleculele de glucoz se leag gradual de moleculele de hemoglobin A i rman acolo pe tot parcursul vieii globulelor roii, aproximativ 120 de zile. Ataamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflect media nivelurilor glucozei din sange care au fost inlocuite cu 2-3 luni in urm. Testul este o metod satisfctoare pentru controlul monitorizrii corecte a nivelului glicemic i .efecturii corecte a tratamentului.

Urina
Testarea urinei pentru glucoz nu mai este folosit in tratamentul diabetului. Exist o corelare redus intre glicemie i concentraia glucozei din sange. Oricum testarea urinei poate fi folosit pentru detectarea ketonuriei.

Hrana
Nevoile nutriionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decat cele ale copiilor sntoi, excepie fcand scoaterea zahrului din alimentaie. Copiii suferind de diabet nu au nevoie de hran sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnic de energie i pentru a satisface nevoie de cretere i dezvoltare. Spre deosebire de copiii sntoi a cror insulin este secretat ca rspuns la ingestia alimentelor, insulina injectat subcutanat are o relativ aciune in funcie de durata aciunii i rata de absorbie care depinde de tipul de insulin folosit. Orarul dup care se consum hrana trebuie s fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare i aciunea insulinei prescrise. Mesele de pranz i gustrile trebuie s fie in concordan cu cantitatea maxim de insulin i numrul total de calorii necesare; trebuie s fie corelate cu alimentele de baz care trebuie sa fie consumate zi de zi. Distribuia caloriilor trebuie calculat in funcie de activitatea fiecrui copil. De exemplu un copil care e mai activ dup amiaz va avea nevoie de o gustare mai consistent in acel timp.

Aceast gustare poate fi imprit de asemenea pentru a permite anumite feluri de mancare la coal i anumite feluri de mancare acas. Alternana dintre alimentele ingerate ar trebui fcut in aa fel incat aceast hran, insulina i exerciiul s fie echilibrate. Hrana in plus este pentru a permite mai mult activitate. Alimentele ingerate pot fi imprite in mai multe feluri dar este bazat pe o diet echilibrat care include 6 elemente : lapte, carne, legume, grsimi, fructe i amidon. Produsele care conin o mare cantitate de zahr sunt eliminate deoarece crete riscul de arteroscleroz. La persoanele cu diabet, grsimile sunt reduse la 30% sau mai puin din totalul de calorii cerut. Fibra dietetica a devenit in mod crescand important datorit influenei sale in planingul alimentar datorit influenei sale asupra digestiei, absoriei i metabolismului. Folosit in mod corect dieta permite flexibilitate in ingerarea hranei in cele mai multe cazuri. Pentru copilul in cretere restricionarea hranei nu ar trebui folosit niciodat dei restriciile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutii dac copilul este supraponderal. In general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantitii caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adugate apetitului i activitii.

Exerciiul
Exerciiul fizic este incurajat i nu este niciodat restricionat decat dac e indicat de alte condiii ale sntii. Nivelulul de glucoz din sange depinde de intensitatea i durata activitii. In mod consecvent activitatea (sportul, alte activiti) ar trebui inclus ca parte a controlrii diabetului i nivelul exerciiului ar trebui planificat in interesul copilului i posibilitile acestuia. Oricum in cele mai multe cazuri activitile copilului sunt neplanificate i rezultatele scderii glucozei din sange poate fi compensat prin asigurea unei gustri in plus. Exerciiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulin. Este important s inelegem relaiile dintre activitate i regimul diabetic. Contraciile musculare cresc fluxul regional al sangelui i accelereaz absorbia i circulaia insulinei injectat in acea zon. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei. Dac exerciiul ce implic musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca alte pri ale corpului (abdomenul i mana) s fie utilizate pentru injectarea insulinei. Aceast practic poate inlocui nevoia crescut de carbohidrai sau insulin. Copiii a cror boal nu este controlat risc s aib hipoglicemie in ciuda exerciiului, sau exerciiul ar putea crete producia de ketoacizi. Copilul avand un nivel sczut de glucoz in sange i ketonurie ar trebui descurajat de la activitile fizice deoarece controlul asupra diabetului este rezultat prin ajustrile corecte ale insulinei i ale dietei. Atleii i tinerii care particip in mod regulat la sporturi organizate sunt sftuii sa ajusteze doza de insulin in raport cu exerciiile ce le vor face. Sporturile in echip pot duce mai frecvent la hipoglicemie. Dozele sczute de insulin sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate i activitile prelungite cum ar fi inotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul s urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulin.

Hipoglicemia
Chiar i cu un control bun un copil poate prezenta in mod frecvent simptome ale hipoglicemiei. Dac semnele i simptomele sunt recunoscute din timp i indeprtate cu promptitudine de o terapie proprie potrivit, activitatea copilului nu ar trebui sa fie intrerupt mai mult de cateva minute. Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activitile fizice fr hrana necesar ori

intarziat sau mesele omise sau consumate in mod incomplet. Ocazional, reaciile hipoglicemice apar in mod neateptat i fr cauze aparente. Aceasta ar putea fi rezultatele unei greeli in administrarea insulinei. Anumite substane care sunt in sucul gastric pot impiedica absoria alimentelor, chiar daca copilul mnanc consistent. Se poate intampla de asemenea cand nivelul glucozei din sange e atat de sczut sa provoace staze. Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaii, iritabilitate, pierderea coordonatelor in timp i spaiu. Este adesea dificil s faci o distincie intre hiperglicemie i reacia hipoglicemic. Simptomele sunt de obicei similare i incep cu devieri de comportament, cel mai simplu mod de a face diferena intre cele dou i este testarea nivelului glucozei din sange. In situaii nesigure este mai sigur s se administreze copilului carbohidrai simpli. Acest lucru va ajuta la combaterea simptomelor in cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare afectare a strii de sntate a copilului hiperglicemic. Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru a implementa tratamentul. Prinii ar trebui s ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii. In majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidrai exemplu un cub de zahr va ridica nivelul glucozei din sange. Cu cat e mai simplu un carbohidrat cu atat va fi mai repede absorbit de organism. Ulterior este bine s se dea o bucic de paine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte. Pentru o reacie de mijloc laptele i sucul de fructe este o hrana indicat pentru copii. Laptele poate fi inlocuit cu lactoz sau lapte praf. Alte surse de glucoz includ buturi carbogazoase, gelatin. Toi copiii suferind de diabet ar trebui s poarte cu ei tablete de glucoz, cuburi de zahr, etc. O dificultate cu privire la bomboane sau ingheat este faptul c diabeticul copil ar putea mima o reacie fals pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucoz instant sau tablete de glucoz este preferat. O reacie hipoglicemic prin exces de insulin este cel mai de temut aspect. Sunt implicate zone ale creierului care rspund in urmtoarea secven: hipotalamusul i talamusul cu tahicardie i pierderea cunotinei mezencefalul cu o apoplexie cerebral rombencefalul care duce la com profund i pierderea reflexelor. Tratamentul pentru hipoglicemie sever este administrat pe cale intravenoas cu glucoz 50%. Glucagon. Este prescris cateodat pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este disponibil sub forma de fiol i este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilul raspunde la tratament se administreaz mici cantiti de zahr i lichide administrate frecvent pan ce copilul se simte confortabil. Alte consideraii medicale i spitalizarea la copilul cu diabet zaharat Copii cu diabet zaharat ar putea fi internai in spital pentru aflarea diagnosticului i in timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili s in boala sub control cu ajutorul unei evaluari periodice, ajustarea nivelului de insulin, dietei si activitii necesare sub atenta supraveghere a asistentei medicale. In cele mai multe circumstane aceti copii pot fi supravegheai foarte bine acas spitalizarea impunandu-se numai in cazul unei imbolnviri serioase. Oricum numai un numr mic de copii cu diabet prezint o scdere a controlului metabolic i repet episoadele cetoacidoz care necesit spitalizare i care afecteaz educaia i dezvoltarea social. Aceti copii par sa manifeste o structur caracteristic a personalitii. Ei tind s fie neobinuit de pasivi si provin din familii dezorganizate. Copiii de acest tip care experimenteaz un anumit cadru emoional trebuie ajutai s

vorbeasc despre aceasta. Ali copii din familii instabile psihologic au manifestri comportamentale anormale i au probleme din punct de vedere al personalitii. Disciplina este o msur obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familii dezorganizate lipsind total disciplina datorit modului de via. Lipsa de control poate rni din punct de vedere psihologic. Evaluarea psihologic este cerut de ctre profesioniti, de asemenea se apreciaz dezvoltarea emoional pentru a avea un punct de sprijin ca suport i consiliere. Copii cu cetoacidoz necesit o ingrijire medical intens. Semnele vitale ar trebui monitorizate i inregistrate in mod curent. Hipotensiunea este cauzat de deshidratare i poate afecta starea general. Temperatura ridicat poate indica prezena unei infecii i ar trebui raportat in aa fel incat tratamentul s fie administrat imediat. Trebuie inregistrate date privind: pulsul respiraia temperatura circulaia sangvin fluidele electroliii insulina nivelul glucozei din sange analize de laborator ale urinei Cand perioada acut a luat sfarit administrarea dozei de insulin obinuit va incepe. Copii capabili ar trebui implicai in mod activ in propriul lor proces de intreinere i le sunt date responsabiliti pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical.

5.1.i Managementul ingrijirilor

Planificarea Pentru copiii cu diabet i familiile acestora trebuie avut in vedere urmtoarele: Copilul i familia ar trebui informai in legtur cu dezvoltarea noilor modaliti de tratament al diabetului. Copilul va depune efort pentru a preveni complicaiile. Copilul ii va dezvolta o imagine a sa pozitiv. Copilul i familia vor primi un suport adecvat. Implementarea Educaia este un lucru de baz al administrrii medicamentelor pentru diabet i responsabilitatea major o are asistenta medical. In cazul copiilor cu varste mici prinii trebuie s supravegheze atent in timp ce copilul ii administreaz singur medicamentele. In momentul in care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din sange. Cei mai muli ar trebui s fie capabili s-i administreze propria insulin de la varsta de 9 ani. In situaiile in care prinii sunt incapabili copilul trebuie invat s ii poarte singur de grij de la o varst fraged. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunotinele fiind imbuntite pe parcurs. Educaia este o preocupare continu in activitatea asistenei medicale deoarece familia i pacientul au nevoie de schimbri adaptate la fiecare situaie in particular. Copilul i educaia primit in familie Copiii i familiile lor difer de la caz la caz in capacitatea lor de a inva i a inelege aspectele pentru tratarea diabetului i trebuie tratate ca atare. Unele familii rspund bine la

indrumrile cu privire la tratamentul bolii i la procesul psihologic asociat acesteia. Toate principiile de predare i invare sunt aplicate in procesele educaionale. De aceea inainte de a incepe programul de educaie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda i coninutul ce trebuie invat. Grija de sine, ultima int pentru copilul cu diabet are loc in mod sigur cand copilul inelege implicaiile bolii de care sufer. Educat in mod corect orice familie ar trebui s fie capabil s urmeze un program de control in mod satisfctor. Daca copilul nu este pregtit corespunztor implicarea psihologic a bolii poate bloca procesul de invare complet. In mod cert primele 3-4 zile dup diagnosticare nu este un timp optim pentru invare. De fapt cu cat materialul complex e prezentat mai tarziu cu atat mai bine. De exemplu la inceput un program de invare prezint numai esenialul i mai tarziu se prezint i partea complex. Cel mai inoportun i ineficient mod de invare este curand dup aflarea diagnosticului cnd educaia poate fi compromis, copilul putand fi deziluzionat. Indiferent de planul de invare, abilitatea indivizilor implicai in procesul de invare trebuie s fie evaluat cu acuratee. Aceasta include evaluarea zonei educaionale i evaluarea emoional a indivizilor implicai, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunotine. Apropierea treptat de copil implic 3 pai: Stabilirea relaiilor interpersonale. Informarea despre boal i tratamentul acesteia. Invingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului. Mediul procesului educaional poate facilita procesul de invare. Un mediu in care este prea cald sau prea frig sau un mediu in care este prea mult zgomot va distrage atenia persoanei care inva. Educaia acas poate fi necesar in anumite cazuri, dar venirea i plecarea unui numr de persoane deseori distrage atenia celui care inva. Exist momente in procesul educaional cand instrucia individual este necesar, dar contactul cu ali copii sau prini poate ajuta la contientizarea realitii bolii i la implicaiile unei condiii cronice. Materialele suplimentare precum mijloacele vizuale ajut la procesul de invare i promoveaz reinerea informaiei. Un copil inva cel mai bine cand sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 pan la 20 minute. Prinii au nevoie de perioade mai lungi de 45 pan la 60 minute. Educaia trebuie s implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a preda modul in care se testeaz urina, tehnica este explicat, procedura este demonstrat iar celui care inva ii este permis s relizeze procedura, apoi urmeaz o revizuire a materialului prezentat anterior folosind mijloace vizuale iar informaia este validat prin metoda testelor ce include feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modaliti i mijloace de predare. Cateva elemente vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principal; de aceea, materialele trebuie s fie uor de ineles, clare. Varietatea prezentrii prin folosirea materialelor audiovizuale i a crilor stimuleaz i ajut la invare. Cateva organizaii sunt capabile s ajute la educarea i diseminarea informaiei despre diabet. Asociaia American a Diabetului, Asociaia Canadian a Diabetului, Fundaia Internaional a Diabetului Juvenil i Asociaia American a Educatorilor de Diabet sunt resurse importante pentru o varietate de materiale educaionale. Casa Naional de Informare a Diabeticilor public un numr mare de materiale, incluzand Materialele educaionale pentru tinerii cu diabet dar i Sportul i exerciiul pentru diabetici. Coninutul cursurilor trebuie s includ toate aspectele bolii aa cum sunt legate de fiecare individ in parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniial dar care pot fi amanate pan la vizitele clinice sau pot fi fcute prin intermediul unor surse precum Asociaia

American a Diabetului. Informaia minim necesar este aceea care ajut familia s se descurce de la o zi la alta; informaia extins ajut individul la ajustarea biopsihologic ce reprezint baza cunotiinelor despre boal. Cu cat familia inelege mai mult relaia bolii cu corpul, cu atat ei vor fi in stare s-i menin un grad inalt de control. Coninutul necesar pentru managementul minim este discutat pe scurt in seciunile urmtoare. Identificarea Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate prinilor este faptul c, copilul trebuie s poarte o identificare medical. Cea mai recomandat este o brar de identificare de argint sau placat in aur care s fie vizibil i uor de recunoscut. Conine un numr de telefon permanent la care personalul medical s poat suna pentru a afla informaiile medicale ale pacientului. Natura Diabetului Cu cat prinii vor inelege mai bine fiziopatologia diabetului i aciunea insulinei, cu atat mai mult ei vor inelege efectele bolii asupra copilului. Prinii au nevoie de rspunsuri la o serie de intrebri deoarece aceste rspunsuri le ofer un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot dori s afle despre procedurile variate aplicate copilului i despre tratament, ca de exemplu., ce se pune in flaconul IV i efectul ateptat. Planificarea meselor. Nutriia normal este un aspect major al programului de educare al familiei. Instrucia este de obicei condus de un nutriionist cu ajutorul asistentei. Se pune accent pe varst, meniuri consistente, carbohidrai complexi i ore de mas clare. Familia este invat c masa este legat de necesitile de cretere i dezvoltare, de procesul bolii i de administrarea insulinei. Mesele i gustrile sunt modificate in funcie de fiecare copil in parte. Liste de alimente sunt disponibile, coninand diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de via. Procesul de invare despre alimentaie in cadrul unor grupuri specifice ajut la luarea deciziilor. Cantrirea alimentelor este folosit f ca procedeu de antrenare a ochiului pentru aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicat timp de 3 luni cu progresie gradual in estimarea ochiometric poriilor de mancare. Chiar cand copilul sau familia devine competent in estimarea volumului mancrii, reevaluri trebuie s aib loc sptmanal sau lunar atunci cand apare schimbare felurilor de mancare. Membrii familiei trebuie avertizai s citeasc etichetele pentru valoarea nutriional a mancrurilor i pentru coninutul mancrii. Membrii familiei trebuie s devin familiari cu coninutul de carbohidrai al grupelor de alimente. Substituirea cu mancruri cu coninut de carbohidrai egali este ocazional acceptat fr a afecta controlul glucozei din sange. Substituirea poate fi necesar dac o mancare nu mai este cantitativ suficient sau dac adolescentul dorete s mnance un alt tip de mancare. Educarea copiilor sau adolescenilor s fac alegerea potrivit legat de mancare este o sarcin constant a personalului medical. Copiii trebuie invai ce s aleag dintr-o cutie plin cu dulciuri dac aceasta este adus in clas. Discuiile cu copiii de varst colar trebuie s includ situaii pe care ei le intalnesc la coal sau la petreceri, precum alegerea produsului intr-o cofetrie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuiile ajut adolescenii s fac alegerea corect in diverse situaii. Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanurilor de fast-food poate fi obinut de la Asociaia American Dietetic pentru a ajuta la selecia mancrurilor. Este important ca aceti copii s cunoasc valoarea nutriional a acestor produse dar copilul trebuie atenionat s evite produsele grase sau cele cu un coninut de zahr ridicat; de ex copilul ar putea alege un hamburger simplu decat un cheeseburger dublu. Copiii trebuie s foloseasc substitute ale zahrului in buturile rcoritoare. Guma de mestecat fr zahr i bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet zaharat. Dei sorbitolul este mai slab decat alte varieti de substitueni ai zahrului, este un zahr

alcoolic ce este metabolizat in fructoz i apoi in glucoz. Mai mult, cantitile mari pot cauza diaree osmotic. Majoritatea mancrurilor dietetice conin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decat mancrurile normale iar citirea cu atenie a etichetelor arat faptul c prezint acelai coninut. Cltoriile implic o planificare timpurie, in special cand o excursie implic traversarea unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de cltorie pot fi luate de la medici inaintea plecrii cu privire la ce i cat trebuie luat, ce trebuie mancat la destinaie cat i cu privire la planificarea reintoarcerii acas. Planificarea este necesar indiferent de mijlocul de cltorie automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lsate intr-un mediu cald. Insulina Familiile trebuie s ineleag modul de tratament cu insulina prescris, inclusiv durata, inceputul i aciunea de varf a insulinei. De asemenea, trebuie s cunoasc toate caracteristicile diverselor tipuri de insulin, amestecul corect i diluarea insulinei i cum se mpoate substitui un tip de insulin cu altul. Insulina nu trebuie inut la frigider dar trebuie pstrat la o temperatur de 15 pan la 29,4 grade celsius. Efectuarea injeciei este o surs de anxietate atat pentru prini cat i pentru copii. Este important pentru cel ce inva s fie contient c acest aspect trebuie s devin o rutin la fel ca splatul pe dini. Mai intai se inva tehnica de baz a injeciei, folosind portocale sau un produs similar. Pentru a catiga increderea copiilor, asistenta poate demonstra aceast tehnic prin injectarea printelui i apoi prin lsarea copiilor s i-o injecteze singuri. Prin practic i incredere, prinii vor putea s fac injecii cu insulin copiilor i copiii vor cpta incredere in ei. O alt strategie este instructajul direct al copiilor i apoi lsarea acestora s incerce pe prini in timp ce asistenta supravegheaz. Insulina poate fi injectat in orice loc in care exist esut adipos (gras) deasupra muchilor. Copiii nou diagnosticai ar putea s fi pierdut esutul adipos i trebuie s aib grij s nu se injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficient metod pentru permiterea intrrii uoare a acului in esutul subcutanat la copii. Zona selectat depinde de cei care administrez insulina. Braele, oldurile i abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injeciile cu insulin. Copiii pot ajunge la aceste zone uor dar pot cere ajutor in cazul altor zone de injectare. Prinii i copiii sunt ajutai s realizeze un model de rotaie al zonelor variate ale corpului pentru a mri absorbia, deoarece absorbia insulinei este dac se injecteaz frecvent in acelai loc. Planul cel mai eficient de rotaie implic patru sau ase injecii intr-o zon i apoi folosirea altor zone. Este important de reinut c rata variaz in funcie de zona corpului. Folosirea metodic a unei arii anatomice i apoi mutarea la o alta minimalizeaz variaiile in rata absorbiei. Totui, absorbia este modificat de exerciiile viguroase, care cresc absorbia din muchii cu activitate crescut; de aceea, se recomand ca un loc s fie ales diferit de extremitatea de exerciiu ( de ex, evitarea picioarelor i mainilor cand se joac intr-un turneu de tenis). Locurile de injecie pentru intreaga lun pot fi determinate in avans pe baza unui tabel simplu. De exemplu, ppua de hartie poate fi construit iar locurile de insulin marcate de copil. Dup injecie, copilul plaseaz data pe locul respectiv. Printele trebuie s fac injecii copilului de dou sau de trei ori pe sptman in locurile la care copilul ajunge dificil. Cel mai indicat este s nu fie presai s-i asume responsabilitatea decat atunci cand se simt pregtii. Cand copiii particip la aciuni in grup i au posibilitatea s vad pe prietenii lor cum ii fac singuri injeciile, pot deveni mai motivai. Prinii trebuie s fie pregtii s ofere suport moral atunci cand copilul ii aplic o injecie mai dureroas. Altfel, copiii ar putea s refuze s ii fac injecii singuri in perioada urmtoare. Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc s ii fac singuri injecii pot fi invai s foloseasc o siring cu injector incrcat. Prin acest procedeu, injecia este

aproape automat. Adolescenii rspund bine la aceste procedee ce seamn cu stiloul (NovoPen), eliminand astfel seringile. O dat cu apariia siringilor de 0,5 pan la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat. Pacienii cu doze mici de insulin amestecat trebuie sftuii s foloseasc una din aceste siringi. Familia i copilul trebuie s poat s-i aleag atat insulina cat i seringa dintr-o varietate de tipuri. Este recomandabil s se foloseasc acelai tip de sering chiar i in cazul internrii pentru a nu se face greeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important cand este vorba de confort (de ex folosii cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai comfortabile decat altele. Insulina diluat trebuie folosit dac doza prescris este mai mic de 2 uniti (Casella i alii, 1993). Cand dozajul necesit tipuri de insulin ce acioneaz atat scurt cat i intermediar, majoriatea familiilor prefer s amestece cele dopu tipuri i s foloseasc o singur injecie. Insulina poate fi amestecat dinainte i pstrat in frigider pentru folosirea ulterioar. Insulinele preparate comercial sunt de asemenea disponibile. Pentru obinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandat este 1 injectarea unei cantiti de aer in insulina de lung durat, 2 injectarea unei cantiti de aer in insulina regulat fr a indeprta acul, 3 retragerea insulinei rapide i 4 inserarea acului (deja coninand insulin rapid) in insulina ce acionez pe termen lung i apoi retragerea cantitii dorite. Atenie: cand este vorba de amestecul de insulin, tragei intai insulina cu aciune rapid i apoi pe cea de lung durat. Acest lucru evit amestecarea insulinei rapide cu cea de lung durat. Amestecul trebuie injectat in mai puin de 5 minute de la preparare (deoarece coninutul de zinc afecteaz timpul de aciune al insulinei cu aciune rapid). Atenie: Injectai insulina in 5 minute dac este vorba de un amestec intre insulina ce acioneaz rapid i cea intermediar sau de lung durat. Este aceptabil s se refoloseasc seringile i acele timp de 1 pan la 3 zile. Este esenial a sublinia importana splrii mainilor riguros inainte de folosirea echipamentului, precum i acoperirea siringii imediat dup folosire i depozitarea sa in frigider pentru a reduce dezvoltarea bacteriilor. Asistentele trebuie s arate modul de depozitare al echipamentului dup ce acesta se folosete. Dei nu este o procedur standard in spital, folosirea unui clete pentru ac este recomandat pentru inlturarea i depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al seringii este un container opac, rezistent. Acesta primete eticheta gunoi biohazardic i nu este aruncat impreun cu cellalt gunoi ci cu materialele asemntoare. Infuzia de Insulin Subcutanat Continu Caiva copii sunt considerai candidai pentru folosirea unei pompe de insulin portabil. Chiar i copii mai mici cu un control metabolic nesatisfctor pot beneficia de folosirea acesteia. Copilul i prinii sunt invai cum s utilizeze aparatul inclusiv cum s schimbe bateriile i s foloseasc sistemul de alarm. Productorii ofer mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege varianta cea mai bun pentru nevoile lor. Copiii i prinii inva: aspectele tehnice i monitorizarea glicemiei cum s previn i s trateze hiperglicemia, planificarea dietei strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei i cum s fac ajustrile la toate aspectele regimului. Numeroasele msurtori ale glucozei din sange (cel puin 4 pe zi) sunt o parte esenial a folosirii pompei de infuzie. Educaia intensiv i supravegherea sunt importante pentru obinerea

eficienei i controlului maxim. Acest lucru este important dac familia a fost obinuit cu un regim de insulin fix. Ei trebuie s fie contieni de faptul c simpla purtare a pompei nu regularizeaz glucoza din sange. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar determinrile nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei. Problema major in folosirea pompei este inflamarea (reacie alergic) sau infectarea locului de inserare. Locul trebuie curat inainte de inserare i apoi acoperit cu un material transparent. Locul este schimbat o dat la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele ce lucreaz in zonele unde sunt folosite pompe trebuie s cunoasc perfect aceste dispozitive. Monitorizarea Asistentele trebuie s fie pregtite s predea modul de monitorizare i supraveghere al glucozei din sange. Monitorizarea glucozei sangelui are avantajul c poate fi realizat in orice loc. Sangele pentru testare poate fi obinut prin dou metode diferite: manual sau prin procedeu mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, dei copilul i familia ar trebui s invee s foloseasc ambele metode in cazul in care procedeul mecanic se stric. Cateva tipuri de instrument sunt disponibile i fiecare furnizeaz o modalitate de obinere a unei picturi mari de sange pentru testare. Atenie: sftuii copiii s nu lase alte persoane s le foloseasc dispozitivele deoarece exist riscul contactrii hepatitei B sau a infeciei HIV. Semnele de roea i inflamare de pe degete, la locul recoltrii, trebuie vzute de un specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igien slab, sau o videcare greoaie a pielii legat de controlul slab al diabetului. Multe tipuri de parametri din testrile sangelui pot fi fcute la domiciliu. Tehnologiile mai noi au adus imbuntiri in ceea ce privete mrimea aparatelor i uurina de folosire. Trebuie prezentate familiei caracteristicile fiecrui procedeu incluzand avantajele i dezavantajele pentru a le putea permite s aleag echipamentul ce le indeplinete cel mai bine nevoile. Aparatele noninvazive ce folosesc tehnologia absorbiei luminii vor fi disponibile in caiva ani. Metoda cea mai ieftin folosete o band reactiv pe care este aplicat sangele. Dup ce este absorbit, schimbarea culorii este comparat cu o scal pentru estimarea nivelului glucozei. Benzile pot fi tiate pe jumtate (dei nu toi specialitii recomand asta) pentru a se obine dou citiri la fiecare band. Aceast metod poate fi ideal la coal unde echipamentul scump poate fi pierdut sau spart. Testarea Urinei Testarea cetonuriei este recomandat in timpul bolilor sau cand nivelurile glucozei din sange sunt ridicate. O testare corect a cetonei urinare trebuie s includ procedura, i verificarea datei de expirare a produsului. Familiile trebuie s ineleag clar semnificaia cetonuriei i interveniile necesare: adminstrarea de lichide i insulin adiional. Cumprturile Intreinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftin. Familiile sunt sftuite s incerce s obin aparate, alimente pentru a face fa bolii. Preurile sunt deseori mai mici cand acestea se cumpr intr-un volum mai mare; totui nu este recomandabil s se cumpere cantiti mari de produse netestate deoarece s-ar putea ca acestea s nu fie pe placul copiilor i pot expira chiar inainte de a fi folosite. Costurile variaz foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin la altul dar se ofer in anumite locuri discounturi insemnate. Cand cumprai prin comand, este important s gsii un furnizor care s rspund nevoilor familiei cel mai bine i trebuie s alocai un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri c nu rmanei fr medicaia/alimentele necesare. Prinii sunt sftuii s nu substituie tipul de insulin sau tipul seringii doar pentru a economisi bani. Trebuie s cear sfatul unui specialist.

Hiperglicemia Hiperglicemia este frecvent cauzat de boal sau stres. Prin monitorizarea atent a glucozei, orice cretere poate fi contracarat prin ajustarea dozei de insulin i a ingestiei de alimente. Prinii trebuie s tie cum s modifice dieta, activitatea i insulina in cazul bolilor sau cand copilul este tratat pentru o boal a crei medicaie ridic nivelul glucozei in sange (de ex siropul de tuse). Hiperglicemia este tratat prin creterea insulinei imediat dup ce se observ creterea nivelului glucozei. Specialitii trebuie s tie c adolescentele deseori devin hiperglicemice in jurul menstruaiei i trebuie s fie sftuite s-i creasc dozele de insulin dac este necesar. Hipoglicemia Hipoglicemia este cauzat de dezechilibrul intre alimentaie, activitate i insulin. Hipoglicemia trebuie prevenit iar prinii trebuie s fie pregtii s previn, recunoasc i s trateze problema. Ei trebuie s fie familiarizai cu semnele hipoglicemiei i s cunoasc tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic, incluzand transpiraia i tremuratul care determin creterea nivelului glucozei mai mult decat atunci cand individul sufer de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmeaz unei hipoglicemii netratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului). Includ tulburri ale memoriei, ateniei i concentrrii; ameeal i dureri de cap uoare. Hipoglicemia prelungit determin convulsii, com sau chiar moarte. Prinii trebuie s tie c gastroentrita poate descrete uor nevoile insulinei ca rezultat al unui apetit slab, vrsturilor sau diareii. Dac nivelul glucozei este sczut dar cetonele urinare sunt prezente, prinii trebuie s recunoasc nevoia crescut pentru carbohidrai i lichide. Igiena Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie s aib grij s nu poarte pantofi sau sandale care il jeneaz sau s mearg descul. Trebuie s aib grij de unghii i de extremitile lor. Ochii trebuie controlai o dat pe an i acest control este fcut de oftalmolog. Controalele stomatologice trebuie fcute regulat iar zgarieturile i tieturile trebuie curate cu spun i ap, protejate cu pansament. Exerciiul Exerciiul este o component important a planului de tratament. Dac un copil este mai activ in anumite momente ale zilei fa de altele, atunci dieta i insulina pot fi schimbate pentru a fi adoptate modelului de activitate al fiecrui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescut vara cand copiii tind s fie mai activi. Activitatea sczut la intoarcerea de la coal poate necesita o descretere a cantitii de alimente i o cretere a dozei de insulin. Copilul activ in sporturile de echip va avea nevoie de o mas adiional sub forma unei gustri dat cu aproximativ . de or inaintea inceperii activitii. Intrecerile sau competiiile necesit o cantitate de alimente crescut. In cazul perioadelor de activitate prelungit mesele trebuie s aib o frecven de 45 minute pan la o or. Familiile trebuie informate c dac mesele frecvente nu sunt tolerate, descreterea insulinei este urmtorul pas al aciunii. Zahrul poate fi necesar cateodat in timpul periodelor de exerciiu pentru un rspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmeaz activitatea extrem pot reprezenta sindromul Somogyi. Dac nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240 mg/dl) inaintea exerciiului planificat, activitatea trebuie amanat pan cand glucoza din sange este controlat. Fr niveluri adecvate de insulin, celulele nu sunt in stare s primeasc glucoza, combustibilul preferat, in ciuda nivelului inalt al glucozei sangelui. Nivelul sczut al insulinei permite glucagonului s acioneze neinhibat pentru creterea produciei glucozei hepatice fr posibilitatea folosirii zahrului pentru zonele musculare. Arderea grsimilor este o alternativ iar produsul final al lipozei este producia de cetone (Maynard, 1991). Atenie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei i o contraindicaie la exerciiu.

Inregistrrile de acas sunt un ajutor important in lupta cu diabetul. Asistenta i familia trebuie s utilizeze o metod de a nota insulina administrat, valorile glucozei, rezultatele cetonei urinei, temperatura. Copilul i familia sunt incurajai s noteze nivelul glicemiei la evenimente precum exerciiul. Dac apar abateri de la regim ( de ex mancarea unei ciocolate), copilul trebuie incurajat s noteze acest lucru i nu trebuie criticat pentru el.

Complicaii
Implicaiile bolii ar trebui prezentate intr-o manier plin de tact, clar. Cunotiinele despre complicaiile diabetului i relaia lor cu gradul de control al glicemiei reprezint baza pentru luarea deciziilor. Bolile de ochi i de rinichi sunt cele mai mari ameninri iar complicaiile neurologice urmeaz. Explicaiile clare ale acestor probleme clarific informaia fals primit de obicei de la prieteni bine intenionai. Informaia trebuie s conin discuii despre cercetare astfel incat familia s tie c ceilali sunt interesai despre aflarea rspunsurilor i prevenirea complicaiilor. Le dau de asemenea sperana c modaliti de tratament i mai eficiente vor fi posibil candva.

Autoadministrarea bolii
Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familia s fie capabili de a face schimbri la timp i de a nu atepta pan la urmtoarea vizit la medic, acest lucru oferind familiei sentimentul c au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajut membrii familiei s se simt folositori. A fi in stare s se uite la inregistrri obiectiv, ofer copilului suport. Cu cat copiii cresc i ii asum din ce in ce mai mult responsabilitate in autoadministrarea bolii, ei dezvolt incredere in posibilitatea lor de a controla boala i in ei inii. Ei inva s rspund bolii, i s fac interpretri mult mai precise i schimbri in autoadministrare cand vor deveni aduli. Tehnicile folosite sunt testarea i ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activitilor de zi cu zi. Totui, ar trebui s se stabileasc limite cu privire la cate schimbri se pot face fr a consulta un specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant in cutarea ajutorului medical din timpul bolii. In cazul unui individ cu control slab, trec doar cateva ore pan ca boala s devin sever, in timp ce in cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile pan cand este nevoie de intervenie. Pacienii i familiile sunt atenionai s-i gseasc ajutor dac nivelul glucozei este crescut i cetonuria este pozitiv mai mult de 24 ore. Copilul i Suportul Familial La fel ca i copilul, prinii i ali membrii ai familiei in care s-a diagnosticat un caz nou cu diabet zaharat, experimenteaz variate rspunsuri emoionale la criz. Faza acut este scurt dar poate crea fric i frustraii. Ameninarea complicaiilor i a morii este prezent mereu, precum i grija continu legat de resursele emoionale ale copilului. Anumite probleme pot aprea ca rezultat al experienelor trecute legate de boal. O reacie sever la insulin este o experien ce contribuie la frica legat de repetarea acesteia. O dat ce prinii observ o criz de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criz in public, dorina de a-i menine un control mai bun se intrete. Ei trebuie s ineleag cum s previn problemele i cum s se ocupe de ele cu calm atunci cand acestea apar, i totodat, trebuie s ineleag complexittea bolii i complicaiile acesteia. Copiii de obicei ii ajusteaz bine problemele legate de boal. In cazul precolarilor, injeciile cu insulin i testarea glucozei pot fi dificile la inceput. Totui, ei accept procedurile in special cand prinii trateaz aceste probleme ca o rutin zilnic. Dup injecie, timpul petrecut impreun, citind, vorbind sau desfurand o alt activitate plcut, ii face pe copii s accepte aceste injecii. Copiii cu varste pan la adolescen accept mai uor situaia. Ei pot inelege conceptele de baz legate de boal i tratamentul su. Ei pot s ii testeze glucoza i urina, s recunoasc

alimentele permise, s-i fac injecii, s-i noteze valorile glicemiei, i s disting intre sentimentele de fric i hipoglicemie. Ei ineleg cum s recunoasc, s previn i s trateze hipoglicemia. Totui, ei au nevoie de implicarea prinilor. Motivaia de aderare la un regim este dificil. Un copil mai mare sau un printe poate negocia o zi liber cand responsabilitatea testrii i inregistrrii glucozei este delegat altcuiva. Adolescenii par s aib mari dificulti in adaptare. Adolescena este o perioad cand apare mult stres legat de perfeciune i asemnarea cu ceilali, i nu conteaz ce spun alii. Avand diabet este diferit. Unii adolesceni sunt mult mai suprai c nu au posibilitatea de a manca o ciocolat. Dac aceti copii pot accepta aceste diferene ca o parte a vieii, atunci, cu ajutorul prinilor ei se pot adapta mai bine la boal. Problemele adaptrii la diabet sunt dificile in mod deosebit pentru persoanele tinere a cror boal a fost diagnosticat in timpul adolescenei. Refuzul este exprimat cateodat prin omiterea insulinei, neefectuarea testelor, dieta incorect. Acest refuz se diminueaz de obicei in perioada in care adolescentul cu diabet zaharat incepe s se simt competent i grijuliu. Diabetul ii face pe adolesceni diferii; boala pune accent pe vulnerabilitate i imperfeciune cand cutarea identitii este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent s tie ce s spun prietenilor. Campingul i alte activiti speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare. In taberele de diabet copii inva faptul c ei nu sunt singuri. Ca o consecin, ei devin mult mai independeni i plini de resurse in taberele de nediabetici, in special dac au avut experien in taberele de diabetici. Informaiile folositoare despre asemenea tabere i organizaii pot fi obinute de la organizaia de profil, cabinete de specialitate. Pubertatea este asociat cu scderea sensibilitii la insulin care normal ar fi compensat cu o cretere a secreiei de insulin. Specialitii trebuie s anticipeze c pacienii la pubertate vor avea mai multe dificulti in meninerea controlului glicemiei. Dozele de insulin trebuie mrite foarte mult. Pacienii trebuie s fie invai s-i mreasc singuri doza de insulin (cu 5 -10% din doza zilnic) cand nivelul glucozei din sange este crescut. Folosirea insulinei suplimentare este preferat interzicerii mancrii in cazul adolescenilor (Rogers, 1992). Bolile de nutriie ca bulimia sau anorexia nervoas la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzeaz o problem de sntate serioas. Asistenta trebuie s cunoasc date despre istoricul greutii, grsimile din diet, restricia excesiv de calorii i hipoglicemia neexplicat. Mai mult, manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificat ca o modalitate de scdere a greutii folosit de unele adolescente (Rodin i Daneman, 1992). Dac dozele neadecvate de insulin se administreaz frecvent, ele pot reprezenta o modalitate de cutare a ateniei; in anumite cazuri, ele pot aprea ca o metod subcontient de sinucidere. Cantitatea excesiv de mancare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta o dorin de moarte subcontient. Consultarea unui psihiatru este necesar cand tendinele de sinucidere sunt amplificate de diabet. Reinternrile sunt deseori legate de controlul slab al bolii dei este de asemenea posibil ca ele s fie indirect legate de necooperare i este de asemenea o metod de a evita presiunile cauzate de familie i de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu linitit i fr stres. Este necesar aflarea cauzei spitalizrii. Ea poate fi legat de un control slab al bolii i de nevoia de suport a familiei. Evaluarea trebuie s se bazeze pe posibilitile de adaptare fiziologic i psihologic a copilului i a familiei. Prinii Prinii dezvolt un sentiment de vin cand au un copil cu boal cronic in mod special cele cu component ereditar. Ei se adapteaza cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi prea protectori sau din contr neglijeni. Aceti prini se condamn pentru aceast boal contient sau

subcontient. Totui, ei trebuie s realizeze prin educaie i consiliere c nu puteau face nimic pentru a preveni aceast boal i c nu este vina lor chiar dac factorii inconjurtori sau ereditari au contribuit la dezvoltarea bolii. Prinii care sunt prea protectori sufer de sentimentul de vinovie cat i de frica de necunoscut. Prin acest fel de comportament ei ii justific propriile nevoi de ex Dac imi pzezc mereu copilul nimic mai ru decat diabetul nu se pote intampla. De aceea, am de gand s imi supraveghez copilul in fiecare minut ca nimic ru s nu i se poat intampla. Acet printe va deveni cel ce va impiedica creterea, dezvoltarea i maturizarea copilului. Pe de alt parte, prinii neglijeni au o alt problem. Acest rspuns apare ca urmare a unui mecanism dezvoltat s blocheze sentimentele care provoac durere i permite eliberarea de sentimentele de vin Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire la aceast boal; aadar dac ceva ru i se intampl ca urmare a acestei boli, nu este vina mea. Prinii neglijeni acord copilului intreaga responsabilitate inainte ca acetia s devin suficient de maturi s accepte acest rol. Prinii speriai privesc boala ca o modalitate de ai ine copiii legai de ei. In cazul in care copiii devin independeni, aa cum se intampl in tabere, prinii se simt ameninai i ii pun obstacole in faa cii ctre independen. Problemele rspunsului prinilor reprezint o provocare pentru asistent de a oferi consultan. Copiii care sunt destul de maturi pot fi vzui singuri de ctre specialiti dar prinii nu trebuie s se simt lsai pe dinafar. Trebuie acordat un timp special pentru copil i apoi pentru prini pentru a le afla nevoile. Ei trebuie s fie inclui in programe speciale pentru a fi inui in pas cu nevoile copilului, s participe la ingrijirea copilului i s le ofere oportunitatea s-i exprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului.

CONCLUZII
Bolile endocrine i de metabolism la copil pun probleme deosebite de ingrijire i sprijin psihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt: Recunoaterea precoce a deficitului de cretere este important; curbele de cretere trebuie completate la toi copii. Copii cu dicfuncii ale glandei paratiroide necesit ingrijiri atente in spital dar i ingrijire i sprijin pshihologic pe termen lung in vederea asigurrii complianei la tratament. Ingrijirea copiilor cu disfuncii ale glandei suprarenale este axat pe sprijin psihologic in unele afeciuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale i a rspunsului la la tratament in altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloz), sprijinirea complianei la tratamentul recomandat. Copii cu diabet zaharat necesit ingrijire intensiv imediat dup debut. Consilierea familiei este un pas important in meninerea echilibrului pshihologic i metabolic al copilului. Anumite varste: pubertatea, adolescena necesit grij mai deosebit. Asistenta medical ce ingrijete aceti copii are nevoie de aptitudini de comunicare deosebite. Ingrijirea centrat pe familie este promovat in cazul copilului cu diabet zaharat atat pentru ingrijirea in spital cat i la domiciliu. BIBLIOGRAFIE Limba romana Paula Grigorescu Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Crii de tiin, Cluj 2002. Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic i tratament in endocrinologie, Editura naional 1998. Ileana Duncea - Explorri paraclinice in bolile endocrine, Editura Medical Universitar Iuliu

Haieganu, Cluj-Napoca 2000. Endocrinologie Clinic - Note de curs, Ediia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Editura Medical Bucureti 1998. Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti, 1988. Limba engleza American Diabetes Association - Clinical prac tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998. Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988. Bertagna X - New causes of Cushing's syn sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998. Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988. Bertagna X - New causes of Cushing's syn drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992. Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991. Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990. Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988. DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992. Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991. Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990. Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator 14(5):428-432, 1988. DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott. FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders. Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott. FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982. Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982. Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991. VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994. Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993. Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco

ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991. VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994. Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992. Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993. Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985. Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993. Theintz GE and others - Evidence for a reduc cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985. Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993. Theintz GE and others - Evidence for a reduc tion of growth potential in adolescent fe tion of growth potential in adolescent fe male gymnasts 122:306-313, 1993. Williams JA - Parenting a daughter with preco male gymnasts 122:306-313, 1993. Williams JA - Parenting a daughter with preco cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995. Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996. Giordana BP - The impact of genetic syn cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995. Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996. Giordana BP - The impact of genetic syn dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992. Henrv JJ - Routine growth monitoring and as dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992. Henrv JJ - Routine growth monitoring and as sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992. Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992. Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994. Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994. Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994. Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994. Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990. Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994. Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation, diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.

Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990. Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996. Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent diabetes mellitus, J Pedi toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996. Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent diabetes mellitus, J Pedi atr 130 (2) :257-265, 1997. Couper J - Microvascular complications of in atr 130 (2) :257-265, 1997. Couper J - Microvascular complications of in sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hmi32(l):79, 1996. Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994. Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996. Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993. - Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996. Thernlund G and others - Psychological reac sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hmi32(l):79, 1996. Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994. Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996. Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family, J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993. - Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care, PediatrNurs ll(2):82-93, 1996. Thernlund G and others - Psychological reac tions at the onset of insulin-dependent dia tions at the onset of insulin-dependent dia betes mellitus in children and later adjust betes mellitus in children and later adjust ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996. ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996. EVALUAREA ^ INGRIJIREA COPILULUI CU SIDA Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu Virusul imunodeficienci umane (HIV) _ sindromul imunodeficienci umane dobandite (SIDA) Infecca cu HIV _ SIDA au necesiutat studii medicale intense _ o important

EVALUAREA I INGRIJIREA COPILULUI CU SIDA Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu Virusul imunodeficienei umane (HIV) i sindromul imunodeficienei umane dobandite (SIDA) Infecia cu HIV i SIDA au necesiutat studii medicale intense i o important team i interes public. In 1980 a fost identificat primul caz la un adult brbat din comunitatea urban. Pe msur ce epidemia crete, HIV afecteaz clasele sociale i populaia rspandit geografic, a crescut proporia cazurilor de SIDA la femei i copii. In lume a fost estimat c 3,5 milioane de femei i 1 milion de copii sunt infectai cu HIV. Din cei 1 milion de copii infectai aproximativ 500 000 au deja SIDA. Dac in iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportai Centrului pentru Control al bolii i Preveniei, reprezentand mai puin de 2% din totalul numrului de cazuri SIDA din SUA la acea dat. Majoritatea copiilor au luat boala perinatal de la mamele lor. Se estimeaz c 7000 de copii se nasc din mame infectate in SUA in fiecare an. Fr intervenie aproximativ 15 30% din aceti copii vor fi infectai. In 1995 infecia cu HIV are a asea cauz de deces la copii intre 1 i 4 ani i a aptea cauz de deces la copii cu varst intre 5 i 14 ani. Etiologie HIV este cauza primar a SIDA. Exist diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant in Africa, HIV-1 este predominant in SUA i alte zone. Transmiterea orizontal a HIV se face prin contact sexual sau expunere la sange infectat sau alte lichide ale corpului care conin vizibil sange. Transmiterea vertical (perinatal) a HIV se face cand o femeie insrcinat infectat ci HIV transmite virusul copilului ei. Nu exist dovezi c un contact intre un individ infectat i unul neinfectat poate rspandi virusul. Majoritatea copiilor cu infecie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectai sunt inclui in trei subpopulaii: copii nscui din mame seropozitive, copii care au primit preparate de sange infectate inainte de iniierea testrii HIV in 1985 i adolesceni infectai datorit comportamentului inadecvat, de risc inalt. Transmiterea perinatal justific 90% din cazurile de infecie cu HIV. Aceasta este o consecin direct a creterii numrului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitere uterin, intrapartum sau prin alimentaia la san. Factorii de risc matern (gradul de infecie viral, stadiul bolii) influeneaz rata transmiterii perinatale care poate fi 15 30%. Rezultatele cercetrilor clinice au demonstrat scderea cu 2/3 a transmiterii perinatale dac se administreaz terapie cu Zidovudin femeilor insrcinate seropozitive i nounscuilor. Se recomand tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se recomand testarea voluntar pentru virus HIV a femeilor insrcinate. Tratamentul cu preparate de sange infectat sau a produselor de sange par s fie cauza a 8% din cazurile de SIDA la copii. Inainte ca donatorii de sange s fie testai pentru HIV (1985), copiii cu hemofilie erau expui la un risc foarte mare pentru c concentratele de sange erau preparate din plasm provenit de la un numr foarte mare de donatori. De la iniierea screeningului pentru donatorii de sange transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus. Contactul sexual este cauza principal de expunere la HIV. In randul copiilor aceast cale de transmisie nu este frecvent, un numr mic de copii au fost infectai prin abuzuri sexuale. In contrast, infecia prin contact sexual este cauza major de contaminare cu HIV la adolesceni. Mai mult de 2750 de adolesceni intre 13 i 19 ani cu SIDA au fost raportai la Centrul de Control i prevenie in SUA in 1996. Acest numr reprezint numai o parte din aceast grup de varst infectai cu HIV. Adolescenii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risc

crescut incluzand consumul de droguri intravenos i practicand sex neprotejat. Fiziopatologie HIV infecteaz un anumit tip de limfocite T, cele CD4+. Supresia imunitii mediate celular plaseaz o persoan la risc pentru infeciile oportuniste. HIV, de asemenea cauzeaz disfuncia celulelor B i secreia de anticorpi rezultand regresia imunitii umorale. Progresia rapid a bolii apare la copii infectai perinatal datorit imaturitii sistemului imun. Au fost observate dou tipuri de evoluie a bolii: 20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltand manifestri ale SIDA in primul an de via, muli din aceti copii mor pan la varsta de 4 ani; 80% au o rat mic de progresie a bolii, muli nu dezvolt manifestri ale SIDA pan la intrarea in perioada colar sau in adolescen. Aceti copii supravieuiesc peste 5 ani de la declanarea bolii. Manifestri clinice Majoritatea copiilor infectai perinatal cu HIV sunt clinic normali in perioada de sugari, dezvoltand simptoamele intre 18 i 24 de luni. Manifestrile clinice sunt variate: limfadenopatie, hepatosplenomegalie, candidoz oral, diaree cronic sau recurent, parotidit, incetinirea creterii.Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infeciei HIV. Malabsorbia carbohidrailor, proteinelor i lipidelor a fost observat atat in infecia simptomatic, cat i in cea nesimptomatic a copilului seropozitiv. Copiii infectai cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici in inlime i greutate fa de varsta biologic. Diagnosticul de SIDA la copii se pune in anumite condiii de boal: pneumonia cu Pneumocystis carinii, pneumonia interstiial limfoid, infecii bacteriene recurente, candidoz esofagian, encefalopatie HIV, infecie cu citomegalovirus, infecie complex cu Mycobacterium avium-intracellulare, candidoz pulmonar, herpes. Sarcomul Kaposi unul din markerii bolii la adult, afecteaz mai puin de 1% din copii seropozitivi. Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauz frecvent de moarte la ambele categorii de varst. Infeciile cu germeni oportuniti sunt puin frecvente. Pot apare deficiene neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburri de mobilitate, de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectat decat inelegerea lui. Evaluarea diagnosticului Pentru copiii de 18 luni i mai mari testele ELISA i Western-blot sunt folosite pentru a determina infecia cu virus HIV. La copiii care sunt nscui din mame infectate cu virusul HIV aceste teste vor fi pozitive datorit prezenei anticorpilor de la mam provenii transplacentar. Anticorpii pot rmane in corpul copilului pan la 18 luni. Prin urmare sunt necesare i alte teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-ului proviral i a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din sugarii infectai pot fi diagnosticai pan la o lun sau trei luni de la natere. In cazul in care rezultatele ce indic virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de dou ori. Management terapeutic Scopul terapiei in infecia cu HIV include scderea creterii nivelului virusului in sange, previne i trateaz infeciile oportuniste i introducerea unui suport nutriional i tratament simptomatic. Medicamentele antiretrovirale dau rezultate in stadii variate ale ciclului vieii virusului HIV i pentru a preveni replicarea viral. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt in continu cretere. Categoriile de ageni antiretrovirali conin nucleozide ce opresc inmulirea

viruilor (Zidovudin, Didanovudin, Stavudin, Lamivudin), inhibitori de reverstranscriptaz (Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de proteaz. Combinaii a acestor medicamente au fost folosite frecvent in cazul rezistenei la tratamentul obinuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament. Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. Imbuntirile clinice includ creterea in greutate a copiilor cu probleme anterioare de cretere intarziat, scderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociat cu HIV, ameliorarea funcionrii sistemului imun. Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comun infecie a copiilor infectai cu HIV. Apare frecvent la copiii intre 3 i 6 luni cand virusul HIV nu poate fi determinat. Prin urmare toi sugarii nscui din mame infectate cu virusul HIV trebuie s urmeze profilaxia bolii in primul an de via. Dup primul an de via necesitatea profilaxiei este dat de prezena unei severe imunodepresii. Profilaxia este folosit des i pentru alte infecii cum ar fi infecia cu Mycobacterium avicum intracellulare, candidoze i cu herpes simplex. Administrarea de imunoglobuline a fost folosit in prevenirea reapariiei unor grave infecii bacteriene la unii copii infectai cu HIV. Imunizarea impotriva bolilor comune din copilrie este recomandat pentru toi copiii expui sau infectai cu virusul HIV. Singurele schimbri din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicel i folosirea unor poliovirui mult mai inactivai decat polioviruii orali pentru aceti copii infectai cu HIV i pentru cantacii lor. Vaccinurile antipneumococic i gripal sunt indicate. Din cauz c producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redus sau s scad in timp, profilaxia dup expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolic i antirubeolic este indicat doar dac aceti copii nu sunt sever imunodeprimai. Trebuie recunoscut faptul c aceti copii crora li se administreaz profilactic gama-globulin i.v. pot s nu reacioneze la vaccinarea antirujeolic sau antirubeolic. Infecia cu HIV cauzeaz foarte des multiple deficiene nutritive. Regimul nutritiv poate fi dificil din cauza reapariiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Interveniile nutritive intensive trebuie incepute cand creterea copilului incepe s incetineasc i greutatea incepe s scad. Diagnostic. Prognostic. Depistarea rapid i imbuntirea ingrijirii medicale a schimbat infecia cu HIV dintr-o boal rapid i fatal intr-o boal cronic, dar terminal. Copiii diagnosticai cu SIDA in primul lor an de via, vor avea probabil o via scurt. Encefalopatia progresiv poate agrava de asemenea prognosticul, in schimb pneumonia interstiial limfoid este asociat cu o intarziat declanare a simptomelor i cu o supravieuire prelungit. Consideraii nursing Explicarea modului de transmitere i controlare a bolilor infecioase incluzand infecia cu HIV este esenial pentru copiii care sunt infectai i persoanele care ii ingrijesc. Principiile de baz ale precauiilor trebuie prezentate intr-o manier potrivit varstei, cu atenie i grij avand in vedere nivelul de educaie. Sunt binevenite msurile de siguran cum ar fi aprovizionarea cu echipament adecvat. Din pcate rudele, prietenii i ali oameni din societate sunt foarte ingrijorai c ar putea s se infecteze cu virusul HIV. Pentru a-i proteja copilul s nu fie rnit de remarcile oamenilor care se tem de el, prinii ii in copilul mai mult inchis in cas, de cele mai multe ori ascunzandu-i adevratul diagnostic. Dei precauiile pentru a nu fi infectai cu HIV sunt justificate cu anumite limite, trebuie

s se in cont i de sentimentele i preocuprile copiilor bolnavi. Atat familia cat i oamenii din comunitate trebuie s aib informaii despre transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce au fost rspandite de oameni neinformai. Prevenirea este componenta cheie in educaia cu privire la infecia cu HIV. Este esenial ca adolescenii s fie educai in grupuri in funcie de varsta pe care acetia o au. Educaia trebuie s includ transmiterea informaiilor: neplcerile cauzate de dependena de droguri i ricurile activitii sexuale protejate. Asistentele pot incuraja adolescenii s ii fac testul HIV. Identificarea i ingrijirea tinerilor infectai ca i sftuirea lor, le ofer adolescenilor oportunitatea s invee despre boal i posibilitatea de a-i imbunti starea. Rolul asistentei in ingrijirea copilului cu SIDA este multifuncional. Asistenta este educator i ingrijitor direct, susintor i consilier. Ca in toate bolile cronice, aceti copii vor avea nevoie de mult ingrijire. Vizitele la clinici i internrile pot deveni tot mai frecvente odat cu progresul bolii. Problemele fizice ale copilului pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecii i suportul nutritiv. Durerile aprute pot indica apariia unor noi complicaii ceea ce implic noi msuri de confort. Scopul asistenei se va schimba in funcie de progresul bolii i a apariiei noilor simptome. Imprevizibila desfurare a infeciei HIV este o continu surs de probleme pentru aceti copii i ingrijitorii lor. Interveniile psihologice variaz i sunt unice pentru fiecare copil i familie in parte. Complicaiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a demonstrat recent o mare frecven a durerii la copii infectai cu HIV. Administrarea calmantelor este esenial pentru ca aceti copii s aib o via normal. Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie, reacii adverse la medicamente sau poate avea surse necunoscute cum ar fi durerile musculare. Sursele de durere nu sunt legate numai de boal. Ea poate aprea i de la tratamentele variate pe care le fac incluzand punciile venoase, lombare, biopsiile i endoscopiile. Evaluarea durerii este crucial i uor de stabilit doar la copiii mai mari care pot comunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltai mintal nu pot fi evaluai. Vor aprea alte semne de agravare ale durerii ca: detaare emoional, instabilitate i depresie. Administrarea calmantelor depinde i de folosirea agenilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene, relaxante musculare i opioide. Interveniile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare i distragere a ateniei sunt folositoare. Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveal a diagnosticului copilului, inceperea planurilor de custodie dac i prinii sunt infectai i anticiparea pierderii unui membru al familiei. Ali factori de stres includ dificultile financiare, stigmatul HIV, dorina de a ine diagnosticul secret, ali membrii ai familiei se simt infectai i alte dezavantaje asociate cu infecia cu virus HIV. Majoritatea mamelor copiilor infectai cu HIV sunt mame singure care de asemenea sunt infectate. Ingrijitorii au in vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijand sntatea lor. Asistenta trebuie s incurajeze mama s primeasc ajutor. Membrii familiei sunt implicai deseori in ajutorarea copilului in special dac mama are simptome ce relev boala. Dup moartea mamei, un bunic sau alte rude ii asum responsabilitatea de a ingriji copilul bolnav. Ingrijirea prevede suport i incurajare pentru noul printe, in special in faza tranziiei. Dac nici un membru al familiei nu e disponibil copilul poate fi plasat in centre de sprijinire i ajutor. Atat pentru familie cat i pentru comunitate o mare grij a insemnat colarizarea i ingrijirea zilnic a copiilor infectai cu HIV.

Prinii i tutorii legali au dreptul de a decide dac vor s informeze o coal sau o agenie de ingrijire zilnic despre infecia copilului ci HIV. Precauiile universale privind sangele i fluidele corpului trebuie de asemenea urmrite i respectate. Ingrijirea copiilor cu SIDA este rezumat in urmtorul plan: Diagnostic de nursing: risc de infecie asociat cu aprare deficitar, prezena organismului infectant. Obiectiv 1 risc minim de infecie Intervenii nursing: punerea copilului in camer cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur in camer; contactul restrans cu persoane care au infecii, ali copii, prieteni, membrii personalului; explicarea faptului c, copilul are o susceptibilitate mare de infecie, pentru a incuraja cooperarea i inelegerea pacientului; asepsia util pentru a scdea riscul de infecie; incurajarea unei bune nutriii i a unei odihne adecvate pentru a stimula aprarea natural restant; explicaia dat familiei i altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sntoase i dac a fost expus la boli ale copilriei, astfel incat s se fac o imunizare corect; administrarea unei imunizri corecte pentru prevenirea infeciilor specifice; administrarea antibioterapiei aa cum a fost indicat; Evaluare: copiii nu vin in contact cu persoane infectate; copiii i familia au practici sntoase; nu exist evidena infeciei. Obiectiv 2 nu va rspandi infecia la alii Intervenii nursing implementarea precauiilor pentru prevenirea rspandirii virusului; instruirea celorlali (familie, membrii personalului) in precauii; invarea copilului s foloseasc metode protective pentru prevenirea dispersrii infeciei: splarea pe maini mai ales dup folosirea toaletei, supravegherea sugarului i a copilului mic pentru a nu-i plasa mainile in arii contaminate, plasarea de restricii pentru copiii afectai care nu au controlul secreiilor lor; individualizarea msurilor de protecie. Evaluare: boala s nu fie transmis. Diagnostic de nursing: nutriie alterat: deficite organice asociate unor boli recurente scderea ponderal (prin diaree), pierderea apetitului, candidoz bucal. Obiectiv pacientul va primi nutriie optim. Intervenii nursing: pacientul va primi mese crescute caloric i proteic, gustri intre mese pentru a asigura necesarul metabolismului i de cretere; administrarea mancrii preferate pentru a incuraja copilul s mnance; imbuntirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru a maximaliza calitatea meselor; se administreaz masa cand tim c pacientul va manca cel mai bine; s se foloseasc creativitatea pentru a-l incuraja pe copil s mnance; monitorizarea greutii i creterii copilului pentru a implementa interveniile nutriionale;

administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale. Evaluare: copilul consum o cantitate suficient de mancare. Diagnostic de nursing interaciunile sociale relaionate cu limitarea activitilor fizice, spitalizarea, stigmatul social visavis de HIV; Obiectiv pacientul va participa la activiti in grup sau in familie. Intervenii nursing: ajutorarea copilului s ii identifice dorinele personale; educarea personalului de la coal despre virusul HIV pentru a nu izola copilul in colectivitate; incurajarea participrii copilului la activiti cu ali copii i familii; s menin contactul telefonic cu colegii dup spitalizare pentru reducerea izolrii; Evaluare: copilul particip la activiti impreun cu grupul i familia. Diagnostic de nursing: sexualitate alterat datorit riscului de diseminare a infeciei. Obiectiv s aib un comportament sexual sntos. Intervenii nursing: educarea adolescenilor astfel incat s aib o informare adevrat asupra exprimrii sntoase a sexualitii; s fie bine informai despre: transmiterea sexual, riscul infeciei perinatale, riscul de promiscuitate; s foloseasc prezervativul; s evite comportamentul cu risc crescut de infecie; incurajarea adolescenilor s vorbeasc despre sentimentele i problemele referitoare la sex. Evaluare adolescenii s dezvolte un comportament sexual pozitiv i s nu infecteze alte persoane. Diagnostic de nursing: durerea asociat bolii (encefalopatie sau tratamente) Obiectiv s aib durere minim Intervenii nursing: calmarea durerii; folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul s controleze durerea; folosirea msurilor de confort general la sugari: s fie inut in brae, reducerea stimulilor de mediu; folosirea strategiei farmacologice; plan de prevenire a durerii, dac analgezicele sunt eficiente in cuparea durerilor continue; folosirea premedicaiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul; copilul trebuie s beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile impotriva durerilor de cauz neurologic. Evaluare: copilul s aib durere/ iritaie minime Concluzii Copii infectai cu HIV au nevoie de ingrijiri speciale acordate atat lor cat i familiilor din care fac parte. Lucrarea prezint modelul american de ingrijire a copilului infectat cu HIV, model care se aplic in mare msur i in sistemul sanitar romanesc. Diferenele constau in faptul c in Romania prea puini copii au fost nscui din mame infectate i c majoritatea au contactat

virusul HIV prin spitalizri repetate in special inainte de 1989. La nivelul populaiei exist sentimentul de team de repercusiunile aduse asupra vieii familiei la aflarea diagnosticului copilului de ctre cunoscui. Pentru a evita acest lucru, precum i pentru a evita izolarea copilului, prinii refuz s vorbeasc despre boal, ascund diagnosticul chiar propriului copil. BIBLIOGRAFIE Bucur, Ghe., Giurcreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexual, Editura Celsius, Bucureti, 2000 Buzducea, Doru - SIDA, Editura tiin i Tehnic, Bucureti; 1997 Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologic medical 3 Institutul European; 1998 Ciuc, Traian - Boli transmisibile pe cale sexual, Editura tiinific, Bucureti; 1993 Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT referate, Sibiu; Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimie clinic, Editura All Educational, Bucureti, 2000, Morari, Ion - Microbiologie General, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002 Nedelcu, I. - HIV-SIDA, Editura Militar, Bucureti, 1991 Nicolau, Sebastian - SIDA intre team i speran, Editura Femina, 1991 Raicu, Petre - Genetica, Ediia a-V-a, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991 Sontag, Susane - Boala ca metafor; SIDA i metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995 fartz, Seli - SIDA realitate i mit, Editura Junimea, Iai, 1998 Tob, Ion - Microbiologie medical, Editura Gorjeanul, Targu Jiu, 1994 Laza, Valeria - SIDA i alte boli cu transmitere sexual, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000 Institutul Naional de Hematologie Transfuzional LCR/VTS, 2002, Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE Ioan Florinel Cornicscu, Lucica Pop 1. INGRIJIREA PREOPERATORIE Copiii care necesit INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE Ioan Florinel Corniescu, Lucica Pop 1. INGRIJIREA PREOPERATORIE Copiii care necesit o intervenie chirurgical au nevoie de o pregtire atat psihologic, cat i fizic. In general, pregtirea psihologic este asemntoare cu cea prezentat pentru orice procedur. Stresul dinainte i dup operaie cuprinde internarea, teste de laborator, injectarea medicaiei preoperatorii, momentul dinainte i din timpul transportrii in sala de operaii, revenirea din departamentul post anestezic. Pregtirea psihologic cuprinde o pregtire sistematic, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinul i ingrijirea i este mai eficient decat o singur edin de pregtire. Joaca este o strategie eficient la copii, iar cunoaterea procedurilor medicale diminueaz nelinitea. Puine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenie chirurgical i temerile lor. Exist puine dovezi despre teama de anestezie, dei tim c exist. Un studiu asupra unui grup de copii colari arat c ii amintesc puine fapte i chiar mai puine temeri. Cel mai adesea ii amintesc drumul pan la sala de operaii, injecia preoperatorie, trezirea i durerea, interzicerea mancrii i buturii. Cel mai adesea se tem de injecia dinaintea operaiei i de masca de pe fa. Dei prinii nu au voie s asiste, 80% din copii ii doresc s aib un printe lang ei in timpul pregtirii preoperatorii sau in departamentul de terapie intensiv. PREZENA PRINILOR

Prezena prinilor in timpul injeciei de anesteziere este tot mai intalnit, dei puine instituii accept aceast politic. Opiniile prinilor care au asistat sunt pozitive. Dei unii devin agitai majoritatea ii controleaz nelinitea, nu intrerup procedura, sprijin copilul. Se pune problema dac acest fapt e indicat pentru toi prinii. Unii prinii sunt suprai c totul se desfoar repede i trebuie s ii lase copilul in grija unor strini. Cei care sunt agitai inainte de anestezie devin i mai agitai dup; la fel cum cei calmi devin i mai calmi dup anestezie. Prinii ar trebui s aib posibilitatea da a asista la anestezie i ar trebui s fie pregtii, s tie la ce s se atepte i ce se ateapt de la ei. Dac prinii aleg s nu asiste sau nu au acest drept, copilul poate pstra cu el un obiect drag i trebuie s ii vad prinii cat se poate de repede, de obicei in departamentul post anestezic. In timpul operaiei, familia trebuie s stea intr-un loc special amenajat i s fie inut la curent cu evoluia copilului. Trebuie s mai tie cand i unde pot vedea copilul dup operaie. Copilul poate fi ingrijit de diferite persoane. Dei ar trebui ca aceeai nurs s rman cu copilul de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni i alte nurse, mai ales dac copilul este dus in alte sli dup operaie. Un plan comun fcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie i alta de la sala postanestezic, poate diminua din dezavantaje. In multe spitale se practic vizitele pentru ca prinii i copiii s se familiarizeze cu locul i cu persoanele care vor fi implicate. Copiii necesit i o pregtire fizic inainte de operaie. Copiii necesit o atenie deosebit privind nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie s le lipseasc lichidele orale pentru o perioad lung preoperatorie. De obicei, hrana solid i lichidele sunt interzise din noaptea dinaintea operaiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore inainte , in funcie de varsta copilului. Studiile arat c lichidele simple luate cu 2 ore inainte de operaie nu prezint nici un risc de aspiraie pulmonar indiferent de varsta copilului. Nursele trebuie s i aminteasc c pot transmite nelinite prinilor i copiilor. De exemplu, dac copilul poart un halat de spital fr lenjerie intim pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea, trebuie permise articole normale de imbrcminte. ALIMENTAIA PREOPERATORIE La ora 20 sau la miezul nopii inainte de operaie, interzicei orice hran, incluzand: Hran solid, bomboane sau gum de mestecat Lapte i produse lactate Suc de portocale sau suc din pulp de fruct Alptarea poate continua pan inainte cu 3 ore de operaie. Fluidele simple pot fi luate pan inainte cu 2 ore de operaie. Fluidele simple cuprind: ap, suc de mere, ceai, gelatin. SEDAREA PREOPERATORIE Cel mai neplcut moment pentru copii este injecia preoperatorie. Dac copilul nu are dureri preoperatorii, sunt bine pregtii psihologic pentru operaie i au prinii prin apropiere, medicaia dinaintea anesteziei nu e necesar. Studiile au artat c nu e nici o diferen intre anestezia copiilor care nu au primit medicaie in prealabil, a copiilor care au primit un sedativ oral i a copiilor care au primit un opioid i un medicament anticolinergic. Cei din urm i-au controlat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greuri i au vomitat. La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metoda optim. Medicaia folosit trebuie s ating cinci scopuri: s asigure sigurana i bunstarea pacientului s diminueze disconfortul fizic i durerea s diminueze rspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice i s ridice potenialul de amnezie s controleze comportamentul

s readuc pacientul la o stare de siguran. Administrarea trebuie s evite traumatizarea, folosindu-se calea oral sau intravenoas. Exist mai multe opiuni, ca morfina, medazolam, diazepam i fentanyl. Fentanylul oral asigur o sedare eficient i atraumatic, mai ales la copiii care nu au fost injectai intravenos. Se prezint sub forma unei pastile de 200, 300 sau 400 g. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim se instaleaz la 20-30 minute de la administrare dac medicamentul este supt, i nu mestecat sau inghiit. In acest caz, este mai puin eficient deoarece o parte din el e asimilat de ficat inainte de a ajunge in sange. Totui, inghiirea lui rapid nu atrage riscul depresiei respiratorii in primele 1530 minute. Folosirea sedativelor prezint riscuri serioase, ca hipoventilaia, apnee, obstrucia cilor respiratorii i afeciuni cardiopulmonare. Poate produce sedare contient o stare controlat medical, cu contiin sczut care (1) menine reflexele de aprare, (2) menine capacitatea de a respira independent i continuu, (3) asigur un rspuns adecvat din partea pacientului la stimularea fizic sau comenzi verbale (ex. deschide ochii). Copiii se mai tem de anestezia cu masc. Se poate diminua nelinitea prin: diminuarea mirosului neplcut de anestezic cu o substan plcut mirositoare aplicat pe masc folosirea unei mti din plastic transparent i aplicarea lent pe fa orientarea gazului din tub spre faa copilului pan adoarme, apoi aplicarea mtii (4) aezarea copilului in poziie vertical pentru anestezie jocul preoperatoriu cu masca pe o ppu sau manechin. Detalii privind pregtirea i ingrijirea preoperatorie 1. Preocupai-v de susinerea psihic necesar, pregtirea psihologic i de explicaiile pe care trebuie s le dai copilului in funcie de varsta sa. Acest tip de pregtire va determina diminuarea stresului i temerilor pacientului. Suferinele poteniale din perspectiva unui copil care se pregtete s treac printr-o manevr chirurgical sunt: suferin fizic- plaga, durerea, mutilarea, moartea desprirea de prini necunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruri confuzia i lipsa de siguran in legtur cu limitele sale de aciune i cu ceea ce se ateapt de la el din punct de vedere comportamental pierderea autonomiei i a controlului asupra lumii sale teama de anestezie teama de procedura chirurgical propriu zis Intreaga pregtire a copilului trebuie s se bazeze pe varsta copilului, stadiul i nivelul dezvoltrii, personalitate, antecedentele in relaia cu personalul sanitar i cu spitalele i pe caracteristicile mediului din care provine cum ar fi: religia, grupul socioeconomic, cultura atitudinea familiei. aflai ce informaii a primit deja copilul. punei copilului intrebri in legtur cu ceea ce tie i cu ateptrile sale alte metode pentru asigurarea unei bune pregtiri a pacientului: utilizarea unor ilustraii ale corpului, folosirea unor exemple concrete i ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajul medical); explicarea schimbrilor fizice i de comportament care ar putea surveni ca urmare a interveniei chirurgicale; o modalitate lent i clar de oferire a lmuririlor necesare, cu menionarea la sfarit a aspectelor care pot produce anxietate. Folosii-v de abilitatea creatoare a copilului i de capacitatea de gandire logic a acestuia pentru o pregtire cat mai bun a interveniei. Arta-i pacientului i familiei secia, salonul, locul de joac, sala de operaii, zonele de

recuperare i prezentai-i altor copii, altor prini i unor membri ai personalului. d. Incurajai punerea intrebrilor. Dai rspunsuri reale. aceste intrebri v vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului i despre modul in care el inelege ceea ce i se intampl sugarii i copii mici au nevoie de o relaie de incredere cu personalul care se ocup de ingrijirea lor copii mai mari au tendina de a se liniti atunci cand li se ofer informaii e. Asigurai posibiliti de comunicare intre prini i copil, prin joac sau discuii. Acest tip de sprijin va duce la o cretere a comunicrii i la o comportare mai puin influenat de factorii stresani. Pregtii copilul pentru faza postterapeutic vorbindu-i despre: echipamentele care vor fi folosite, schimbarea salonului, starea sa, ce se ateapt de la el, diet, persoanele noi care se vor ocupa de el. 2. Susinei pregtirea fizic a copilului pentru intervenie: Participai la investigaiile de laborator necesare. Explicai-i copilului ce urmeaz s se intample i cum poate el s acioneze. Susinei continuu copilul in timpul procedurii. Urmrii ca pacientul s nu fie alimentat pe cale oral. Intervenii pentru reducerea febrei Febra poate aprea in unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia intestinal. Febra crete riscurile anestezice i necesitile de calorii i de lichide. Administrai medicamentele conform prescripiilor medicale. De multe ori in seciile chirurgicale se administreaz sedative i medicamente care reduc secreiile. Instituii o hidratare corect. Poate fi necesar hidratarea parenteral mai ales dac pacientul nu se hidrateaz oral, vomit sau este febril. 3. Sprijinii prinii in perioada spitalizrii. Atitudinea prinilor privind spitalizarea influeneaz de cele mai multe comportarea copilului. Aceast experien poate fi un stres emoional puternic. Prinii pot avea sentimente de vin sau de team. Pregtirea i susinerea prinilor trebuie s fie armonizate cu pregtirea i susinerea copilului Acordai o atenie deosebit prinilor: evaluai sentimentele i gandurile acestora, furnizai informaii precise i linitii aparintorii. Accentuai importana prinilor pentru copil. Ajutai-o pe mam s ineleag cum trebuie s-i ingrijeasc copilul. 4. Msuri speciale trebuie adoptate in cazul copiilor cu handicapuri psihice. Amintii-v intotdeauna c prinii cunosc cel mai bine comportamentul copilului i trebuie incurajai s imprteasc informaiile lor in acest domeniu personalului. Colaborai continuu cu prinii de-a lungul spitalizrii. Incurajai prinii s rman cu copilul pentru a-l ajuta s-i pstreze sentimentul de siguran i pentru a-i diminua frica. Nu izolai pacientul. Inainte de a interna copilul intr-un salon explicai-le viitorilor colegi de camer comportamentul noului venit. Concepei jocuri adecvate varstei pacientului. Comunicai informaiile dumneavoastr despre comportamentul copilului altor persoane care se vor ocupa de el. OBIECTIV: ii va da acordul i va semna documentele INTERVENII Intrebai prinii dac au nelmuriri in privina procedurii pentru a determina nivelul lor de inelegere i a prezenta informaii suplimentare

Verificai formularul de acord i semntura sau obinei acordul Luai legtura cu doctorul pentru a afla dac prinii au fost informai asupra procedurii. Obinei i/sau semntura martorului. REZULTATE ATEPTATE Familia este informat. Familia semneaz documentele necesare. OBIECTIV: va primi msuri de igien adecvate INTERVENII Splai copilul, ingrijii prul. Asigurai igiena oral. Curai locul operaiei conform metodei prescrise. REZULTATE ATEPTATE Copilul e curat i pregtit adecvat. OBIECTIV: va primi pregtirea adecvat INTERVENII Indeplinii procedura aa cum e prescris. Administrai antibioticele cum sunt prescrise, avand in vedere efectele secundare. Facei teste speciale ca radiografia. Consultai doctorul in modificarea programului sau modului de administrare al medicaiei copilului. Imbrcai copilul adecvat; lsai-l s poarte lenjerie intim sau pijama. tergei orice fard sau lac de unghii. Indeprtai bijuteriile. REZULTATE ATEPTATE Copilul este pregtit adecvat OBIECTIV: nu vor aprea complicaii INTERVENII Interzicei alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraia in timpul anesteziei. Fii siguri c copilul e hidratat. Monitorizai semnele vitale. Asigurai-v c a eliminat i defecat inainte de administrarea medicaiei preoperatorii. Verificai alergiile pe fia de observaie pentru a evita reaciile adverse. Verificai semnele de anormalitate, ca infecia, anemia, tendinele de sangerare. inei copilul la cldur in timpul transportrii i ateptrii. REZULTATE ATEPTATE Copilul nu inghite nimic inainte de operaie. Copilul elimin. Informaia pertinent despre copil este vizibil OBIECTIV: nu vor aprea injurii INTERVENII Verificai dac banda de identificare este ataat corect. Verificai dac grilajul patului este aezat pentru a evita cderile. Folosii mijloace de siguran in timpul transportului pentru a evita cderile. Nu lsai copilul nesupravegheat. REZULTATE ATEPTATE Copilul e in afara de orice pericol. Copilul e identificat corect. 2. INGRIJIREA POSTOPERATORIE

RECOMANDRI Verificai dac s-au fcut pregtirile pentru a primi copilul. Patul este pregtit. Echipamentul necesar este la indeman lang pat. Obinei informaiile de baz: Monitorizai semnele vitale, inclusiv presiunea sangelui. Verificai nivelul de durere. Dac orice valoare fluctueaz, verificai mai des. Verificai zona de operaie Verificai pansamentele. Observai orice pat de sange de pe pansament. Verificai locul aflat sub zona operat pentru a sesiza eventuale pete de sange pe pat. Observai zonele care sangereaz sau alte simptome in locurile neacoperite cu pansament, ca gatul dup scoaterea amigdalelor. Observai culoarea i caracteristicile pielii. Verificai nivelul de contien i activitate. Sesizai medicul asupra oricrei nereguli. Verificai lista de indicaii medicale i orice indicaii preoperatorii. Monitorizai semnele vitale cat de des posibil. Verificai pansamentele. Sesizai semne de oc, sangerare. Verificai eliminarea. Verificai semnele de deshidratare. Depistai infeciile: Monitorizai semnele vitale o dat la 2-4 ore. Luai sau cerei probe. Verificai rana pentru semne de infecie congestie, edem, cldur, durere, secreii. Dup interveniile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenii fizice i observaii pentru a preveni sau diminua posibile efecte negative. Dei majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa este cea care le aplic i interpreteaz. De exemplu, semnele vitale se iau cat mai des pan devin stabile. Temperatura, pulsul, respiraia i presiunea sangelui sunt comparate cu cele inregistrate anterior. Fiecare semn vital este evaluat in funcie de efectele anesteziei i de semnele de oc. Modificarea semnelor vitale poate fi provocat de hipertermia malign, o miopatie genetic posibil fatal. La unii copiii, anestezice ca halotanul i succinilcolina pot cauza hipermetabolism, rigiditate muscular, febr. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolic i respiratorie. Febra este considerat un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienilor cu risc de hipertermie malign inainte de operaie este imperios necesar. Copiii cu antecedente de febr legat de operaii i cei cu probleme neuromusculare sunt predispui la un risc mai mare; cei care nu au prezentat efecte adverse la operaii anterioare nu prezint un risc mai mic. Tratamentul include intreruperea agentului declanator i a interveniei chirurgicale, hiperventilaie cu 100% oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensiv i monitorizat pentru stabilizarea semnelor vitale, a strii metabolice i o posibil revenire a simptomelor. ATENIE Cand analizai antecedentele pacientului, intrebai familia dac vreo rud a avut probleme la anestezie care s indice hiperternia malign; inregistrai informaiile. Asigurarea confortului este o responsabilitate major dup operaie. Este verificat durerea i se dau analgezice pentru a asigura confortul i cooperarea in procedurile postoperatorii. Analgezicele de rutin intravenoase i folosirea anesteziei controlate de pacient asigur controlul

durerii. Ingrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie s se alimenteze oral pan are primele gaze intestinale. Infeciile respiratorii sunt o posibil complicaie i se fac toate eforturile pentru o respiraie normal i eliminarea secreiilor. Plmanii sunt auscultai in mod regulat pentru a identifica sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia, micarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activiti. Dac acestea sunt realizate sub form de joac, copilul va coopera mai bine. Poziia copilului va fi schimbat la fiecare 2 ore i e incurajat respiraia adanc. SUGESTII Deoarece respiraa adanc e dureroas dup operaie, asigurai-v c copilul a luat analgezice i punei copilul s imbrieze o pern sau o jucrie de plu. ATENIE Semne de complicaii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse i trebuie raportate imediat. In perioada de convalescen, trebuie acordat ceva timp pentru modul in care copilul a perceput operaia. Ca metode de descoperire a gandurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul i povestirea. Avand aceste informaii, nursa poate corecta percepiile greite i ajuta copilul s depeasc o situaie dificil. Detalii privind ingrijirea postoperatorie Imediat 1. Meninei permeabilitatea cilor respiratorii i prevenii aspiraia. Poziionai copilului in decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreiilor i a preveni obstruarea faringelui prin cderea limbii. Aspirai orice secreie care apare. 2. Urmrii frecvent starea general i semnele vitale. monitorizai semnele vitale la intervale de 15 minute pan la trezirea i stabilizarea copilului Notai frecvena i calitatea respiraiilor, frecvena i calitatea pulsului, tensiunea arterial, culoarea pielii. Urmrii eventualele semne de oc; copiii in oc prezint urmtoarele semne: paloare, senzaie de frig, creterea frecvenei cardiace, respiraii neregulate. La copii mai mari apare scderea tensiunii arteriale. Modificrile semnelor vitale pot indica obstrucia cilor respiratorii, hemoragii sau atelectazie. Agitaia este un semn de durere sau de hipoxie. In general medicaia antialgic nu se administreaz inainte de trecerea efectului anesteziei. Verificai bandajele, urmrind eventualele scurgeri la nivelul acestora, constricia sau presiunea pe care o pot genera. 3. Urmrii conectarea i funcionarea adecvat a tuturor tuburilor de dren i a sondelor. Evacuarea gastric reduce distensia abdominal i micoreaz riscul apariiei insuficienei respiratorii. 4. Monitorizai administrarea parenteral a lichidelor conform indicaiilor (pentru detalii vedei capitolul despre administrarea intravenoas a lichidelor). 5. Fii alturi de copil atunci cand se trezete i linitii-l prin cuvinte blande i atingeri delicate. Reunii familia cat mai rapid dup ce copilul i-a revenit din anestezie. Dup revenirea din anestezie In cazul unor operaii simple, care necesit o cantitate mic de anestezic, copilul poate fi gata s se joace sau s mnance la cateva ore dup intervenie. Procedurile mai laborioase vor determina o perioad de inactivitate mai mare.

1. Continuai observarea atent i frecvent a comportrii, a semnelor vitale, bandajelor, a zonei de intervenie i a aparaturii speciale. a. Notai semnele de deshidratare uscarea pielii i a mucoaselor enoftalmia turgor sczut deprimarea fontanelei la sugar b. Inregistrai orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale. Plansul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastric. Monitorizai ora defecaiei, cantitatea de materii fecale i caracteristicile acestora. Procedai la fel i cu eliminrile de urin. 2. Inregistrai cu grij ingesta i excreta. Lichidele administrate parenteral i alimentaia oral Cantitile de lichid care se scurg prin sonda gastric, tuburile de drenaj pleural, colostomie, rni precum i eliminrile de urin. Bandajele trebuie cantrite pentru o estimare cat mai corect a pierderilor de la acest nivel. Aportul parenteral este calculat in funcie de balana hidro-electolitic. Administrarea intravenoas se va menine pan cand copilul poate s preia oral intreaga cantitate de lichide necesare. 3. Alimentai adecvat copilul in funcie de varsta sa i de indicaiile medicului. primele mese vor fi fcute cu alimente lichide, dac acestea sunt tolerate se va trece incet la dieta corespunztoare varstei. Menionai in foaia de observaie vrsturile sau distensia abdominal. Deoarece poate interveni anorexia oferii-i copilului alimentele care-i plac, in cantiti mici i intr-o manier atractiv. 4. Prevenii infeciile. inei copilul departe de ali copii sau de membri ai personalului cu infecii respiratorii sau de alt natur. Schimbai poziia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijinii pacientul cu o ptur rulat. Incurajai copilul s tueasc i s respire adanc-lsai copilul s plang pentru perioade scurte de timp dac nu exist contraindicaii. Meninei curenia plgii operatorii. schimbai bandajele dac este nevoie avei grij ca scutecul s nu ating rana . Asigurai o igien general bun: O bun ingrijire a pielii va imbunti circulaia i preveni leziunile cauzate de presiune. Prevedei in programul copilului perioade de somn i de odihn. Permitei copilului s fac diverse exerciii fizice i s prseasc patul atunci cand se simte mai bine. Aceste activiti vor fi fcute gradat. Permitei activiti distractive la anumite intervale. 6. Oferii copilului elemente de confort. Verificai temperatura copilului i dac este necesar schimbai-i poziia. Facei igiena cavitii bucale Lsai copilul s in in brae obiectul sau jucria favorit. Anticipai nevoile pacientului dumneavoastr. Confortul poate fi asigurat i prin legnarea sau inerea in brae a copilului. Indeprtai durerea- narcoticele i alte anestezice trebuie administrate conform indicaiilor medicului. Nu administrai doze mai mici de analgezice decat cele prescrise. Punei la punct

metode de apreciere a durerii chiar i in cazul copiilor mici i ajutai copilul s-i evalueze durerea. 7. Fii un factor de susinere emoional i de securitate psihologic. Stimulai copilul s vorbeasc despre operaia sa. Lsai copilul s-i exprime sentimentele. Revenii des la copil pentru a-l vedea i a vorbi cu el. Spunei-i copilului c lucrurile merg bine. Vorbii despre plecarea lui acas dac este cazul. 8. Continuai s oferii sprijin prinilor. Stimulai continuarea unor relaii de familie normale. (Incurajai prinii s aib grij de copil) Prinii trebuie stimulai s vorbeasc despre ingrijorrile lor. Incepei devreme pregtirile pentru externare. Explicai toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu. Dai indicaii scrise despre aceste proceduri. Asigurai legturile cu personalul de ingrijire de la nivel comunitar. Stabilii limitele de activitate ale copilului. Programai intalniri cu familia dup externare. Anticipai reaciile copilului care ar putea aprea ca rezultat al spitalizrii. 9. Facei o evaluare a situaiei de dup externare prin convorbiri telefonice sau prin chestionare scrise. 3. PLAN DE INGRIJIRE OBIECTIV: primii copilul la revenirea din operaie INTERVENII Aezai copilul in pat folosind metodele specifice tipului de intervenie. Aezai echipamentul pentru intravenoase i conectai echipamentul necesar. Aezai copilul in poziie confortabil i in siguran conform indicaiilor medicului. Facei activitile imediate. REZULTATE ATEPTATE Copilul este transferat in pat fr injurii i stres minim. OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rnilor INTERVENII Folosii metode de splare a mainilor adecvate i alte precauii generale. Ingrijii rana pentru a evita infectarea. Folosii pansamente. Schimbai pansamentele. Curai cu soluii prescrise. Aplicai soluii antibacteriene. Raportai orice fapt neobinuit. Scutecele s fie sub pansamentele abdominale. Folosii dieta prescris cand copilul incepe s mnance. REZULTATE ATEPTATE Copilul nu prezint urme de infecie. OBIECTIV: nu va prezenta complicaii INTERVENII Deplasai copilul aa cum este prescris. Stimulai eliminarea cand se trezete. Anunai doctorul dac copilul nu poate elimina. Meninei decompresia abdominal, tuburile sau alt echipament prescris. Asigurai dieta cum este prescris.

REZULTATE ATEPTATE Copilul nu prezint complicaii. ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBUR ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURRI DE COMPORTAMENT Autism Tatiana Oglind Neagu TUBURRILE DE COMPORTAMENT NORMALITATEA COMPORTAMENTAL Prin comportament se inelege totalitatea reaciilor unui individ care apar ca rspuns la o situaie trit. Comportamentul unei persoane reprezint o surs real de informaii despre acea persoan in condiiile in care sunt cunoscute atat manifestrile corespunztoare tipului de comportament cat i cauzele respectivului comportament. Este evident necesitatea cunoaterii comportamentului normal i a celui patologic pentru a putea oferi tot suportul necesar in cazul apariiei tulburrilor de comportament la orice persoan. Cu atat mai mult in cazul copiilor, cand aceast cunoatere poate atenua sau chiar elimina parial manifestrile comportamentale patologice, i implicit, realizeaz o mai bun adaptare la viaa familial i social a copiilor respectivi. Conform unor autori normalitatea poate fi ineleas in funcie de dezvoltarea fizic, intelectual i emoional (Klinederg), de coeficientul de inteligen (H.Ey) sau de adaptrile la situaiile conflictuale ivite (Krafft). Ali autori raporteaz normalitate la echilibrul dintre organism i mediul inconjurtor (Pamfil i Ogodescu). Dar toate acestea se integreaz in caracteristicile culturii fiecrui popor. Normalul sau anormalul variaz de la o cultur la alta. Tulburrile de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestri obiective, direct observabile, ale indivizilor fa de mediul in care triesc. Aceste abateri sunt influenate de: varst, motivaie, structura personalitii, gradul de constrangere pe care il exercit mediul, absena sau prezena unei maladii psihice. O persoan cu un comportament normal, este corect adaptat la mediu i realitate, contientizand cauzele i efectele comportamentului su. In cazul conduitei maladaptative (dezadaptativ) se constat o slab adaptare a persoanei la realitate. Aceast conduit poate fi mai mult o expresie a incontientului decat o reacie spontan la realitate O persoan dezadaptat poate fi orientat asupra mediului dar nu este contient de motivele comportamentului su i nu poate s-i modifice comportamentul in mod voluntar aa cum poate o persoan normal (prin invare, prin experien). Trebuie menionat c multe persoane au tendine dezadaptative (iritabilitate exagerat, depresie) dar acestea nu trebuie confundate cu tulburrile reale de comportament sau conduit. SNTATEA MENTAL LA VARSTA ADOLESCENEI Deoarece adolescena reprezint o etap exploziv i in acelai timp fragil in dezvoltarea uman, cu variate modificri temperamentale i comportamentale, se poate considera c este o perioad de risc in apariia manifestrilor comportamentale patologice. Se spune c pubertatea incepe atunci cand se sfarete copilria. Uneori acest lucru pare deosebit de simplu dar o analiz mai profund demonstreaz c nimeni nu poate preciza cand se incheie de fapt perioada copilriei. Majoritatea studiilor de specialitate ofer date aproximative despre varsta la care incepe pubertatea, in funcie de zona geografic: zone temperate: fetele devin pubere la 12 13 ani iar bieii intre 14 16 ani; regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 8 ani; in cazul laponilor s-a constatat c fetele devin pubere in jur de 19 20 ani.

Mult timp aceste perioade de dezvoltare pubertatea i adolescena au fost puse sub semnul exclusiv al sexualitii. Pubertatea se caracterizeaz printr-o serie de modificri fiziologice i anatomice ale corpului, condiionate nu numai de clim ci i de alimentaie, munca fizic grea sau de o boal cronic. La toate acestea se adaug funcionalitatea glandelor care, la randul lor, sunt influenate de condiiile de mediu extern i de eventualele traumatisme psihice. Nu se poate nega c totalitatea transformrilor care au loc in aceast perioad se datoreaz in mare parte unei dezvoltri accentuate a glandelor cu secreie endocrin, intaietatea fiind a gonadelor. Intreaga activitate glandular fiind coordonat de sistemul nervos - el prezideaz aceste transformri se deduce c exist modificri ce apar i la acest nivel. Aceste modificri se pot incadra fie in sfera normalului fie in cea a patologicului. Sntatea mental depinde de compromisurile individului cu sine i cu lumea, de echilibrul rezultat din aciunea forelor interne contracarate de instana lumii exterioare. Conflictul, lupta de adaptare, este o component constitutiv a fiinei umane. Aceste tulburri evolutive, tranzitorii in condiii favorabile, pentru adolescent reprezint factori de risc pentru imbolnvirile psihice, cu atat mai mult in cazul existenei unor disfuncii in relaiile familiale sau a unor dificulti adaptative la mediul colar. Educaia, cu valorile i standardele sale comportamentale, transmis in familie inc din fraged copilrie influeneaz comportamentul adolescentului i ulterior, al adultului. S-a constatat c certurile in familie, neajunsurile sau lipsurile, influeneaz comportamentul i se coreleaz cu tulburrile psihice la varsta adult. Aa cum am mai menionat, adolescena reprezint varsta celor mai rapide schimbri fizice, psihologice i sociale, in care individul este confruntat cu numeroase solicitri, de cele mai multe ori contradictorii, care determin apariia unei duble conflictualiti: cea provocat de procesul dezvoltrii fizice in sine; cea rezultat in urma adaptrii la sine (rapid depit datorit dinamicii dezvoltrii) i la solicitrile mediului social (mediu care ii modific simitor cerinele fa de adolescent), cauzand o conflictualitate intrapsihic. Principalele probleme ale sntii mentale la varsta adolescenei sunt legate de transformrile menionate i care pot fi creatoare de tensiuni fizico-psihice specifice procesului de adaptare cu sine i cu lumea. Tulburrile de conduit apar frecvent la varsta pubertii i a adolescenei deoarece in aceste perioade se structureaz viitoarea personalitate. Pubertatea i adolescena sunt perioade de vulnerabilitate maxim i nu se pot stabili cu exactitate legturi intre tulburrile de comportament grave i tulburrile psihice (chiar boli) posibil existente. Se pot exemplifica tulburri de comportament (grave sau mai puin grave) care nu sunt diagnosticate definitiv ca afeciuni psihice ci ca o exprimare a unei opoziii sau ca un dezechilibru afectiv: abandon colar; fuga; furt; incpanare; prietenii neadecvate; violen; impulsivitate; nepsare; inut neglijent; minciun;

toxicomanii; tentative de suicid. Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, in special in plan afectiv, o modalitate inadecvat de exprimare a unei opoziii. Rar sunt considerate un rezultat concret al unei triri patologice. Tulburrile de comportament generalizate i stabile apar de regul dup varsta de 18 ani cand personalitatea s-a structurat. Ele afecteaz in final relaiile interpesonale ale individului i se incadreaz ca tulburri de personalitate. In cazul tulburrilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un comportament rupt de realitate, unde contientizarea comportamentului propriu poate fi pierdut. Aceste comportamente psihotice, denumite psihoze, cuprind schizofrenia, paranoia, tulburarea afectiv bipolar .a. Dezechilibrele psihologice aprute la varsta adolescenei, odat recunoscute, pot fi ameliorate i chiar indeprtate prin comunicare eficient, psihoterapie i chiar terapie specific acolo unde este cazul pentru a preveni tulburrile psihice ulterioare i implicit comportamentul psihotic. INGRIJIREA COPILULUI CU AUTISM DEFINIIE: Autismul const in pierderea contactului cu lumea exterioar, printr-o repliere in sine insui. Reprezint un mod de gandire detaat de realitate i o predominen a vieii interioare. Poate fi manifestarea unei schizofrenii. Autismul este o boal mintal, al crui nume vine din grecescul auto care inseamn sine, de sine, singur sau oarecum egocentric. Copilul autist este ca i invelit ermetic in gandurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de a comunica sau de a se lega sufletete de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii din jur, persoanele care-l ingrijesc). Autistul nu reuete s-i formeze relaii cu lumea inconjurtoare, cu copii din jur sau cu prinii. S fii autist nu inseamn s fii neuman. Ins inseamn s fii un strin. Inseamn c ceea ce este normal pentru mine, nu este normal pentru ali oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prost echipat pentru a putea supravieui in aceast lume, precum un extraterestru euat fr un manual de orientare... Acordai-mi demnitatea de a m cunoate in termenii mei recunoatei faptul c suntem in mod egal strini unii fa de ceilali, c felul meu de a fi nu este doar o versiune defect a felului vostru de a fi. Suspendai pentru o clip propriile voastre prezumii. Definii-v propriii termeni. Lucrai cu mine pentru a construi puni intre noi. Jim Sinclair (1992) persoan cu autism Autismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologic i este considerat drept una dintre cele mai severe tulburri neuropsihiatrice ale copilriei. Autismul este tulburarea central din cadrul unui intreg spectru de tulburri de dezvoltare, cunoscut sub numele de spectrul tulburrilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburri pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit in sistemele internaionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International Classification of Diseases-ICD 10). CAUZE I PREVALEN: Dei nu se cunosc cauzele acestei afeciuni, azi se bnuiesc cateva motive care o pot determina: deficiene specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fraged copilrie. In prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fr s fi fost confirmat o anumita gen sau un grup de gene specifice), dei cei mai buni candidai sunt cromozomii 7q, 2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care spune axonilor cum s creasc. Exist i ali factori, negenetici, implicai in apariia autismului. Interaciunea dintre potenialul

genetic i mediul biologic la nivelul pre- i perinatal trebuie luate in consideraie. 10-15% dintre cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale i boli genetice (X fragil, scleroza tuberoasa, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecii pre- sau perinatale (rubeola, tusea convulsiv), intoxicaii timpurii, tulburri metabolice. Aadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariia autismului i nicidecum prinii. Acetia nu sunt responsabili de apariia tulburrii, aa cum a afirmat Bettleheim, i nici un alt mediu familial nefericit, stresul mamei in timpul sarcinii, o traum emoional a mamei sau a copilului sau vreun alt factor psihologic. Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum c autismul este consecina lipsei de afeciune a prinilor, in special a mamelor, fa de copil, s-a dovedit a fi total eronat. Consecinele acestei teorii sunt resimite i acum de ctre prini, mai ales de ctre cei francezi. Boala apare in fraged copilrie, intre 1,6 i 3 ani, dar se poate descoperi i mult mai tarziu, atunci cand vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac s suspectm ceva ieit din comun. Autismul este foarte rar: americanii citau, in urm cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, bieii sunt de 3 4 ori mai numeroi decat fetiele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naional al Sntii (2001) i Centrului pentru Controlul i Prevenirea Bolilor, prevalena este de 1 la 250 nateri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaiei al Statelor Unite spune c intre 1990 i 2000, la o cretere de 13% a populaiei, a existat o cretere de 16% a tuturor dizabilitilor i de 172% a autismului (in California chiar de 273%), rata anual de cretere fiind de 10 17%. Autism Society of America consider c studiile din ar, cat i cele din lume, demonstreaz faptul c este vorba de o criz naional i internaional in sntate. In Romania nu exist nici o statistic care s arate numrul de persoane cu autism, prevalena sau rata de inciden, iar adulii cu autism, potrivit legii, i anume potrivit "Criteriilor medico-sociale pentru incadrarea intr-o categorie de persoane cu handicap (aduli)", nu exist. Copiii care, dup "Criteriile generale medico-psihosociale de identificare i incadrare a copiilor (0 18 ani) cu deficiene i handicap (dizabiliti)" sunt diagnosticai cu autism (tulburri pervazive de dezvoltare, ins la capitolul Tulburri psihice i nu neurologice/neurobiologice), la maturitate sunt incadrai tot la Afeciuni psihice, de data aceasta la psihoze. Iar autismul, dup cum am artat, nu este o boal psihic! TULBURRI DE COMPORTAMENT: Un cercettor a descris ca prim semn de autism momentul cand copilul nu se las strans in brae i mangaiat de prini. Copilul ip s fie pus jos chiar dac este obosit sau s-a lovit. Are un comportament rece fa de prini sau de ali copii din preajma lui. Prefer s se joace singur i este indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenii sociale. Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face in obiceiurile sale: imbrcminte, jocuri, jucrii care i se dau sau i se iau, determinand reacii deosebit de violente. ip, muc, se arunc pe jos i ii este greu s-i exprime negaia sau impotrivirea din cauza intarzierii in vorbire (frecvent la aceti copii). Cand apare vorbirea se observ o lips de ideaie i de cuvinte obinuite, o dizartrie, o exprimare de robot, o echolalie. Alte tulburri de comportament: mers in varful picioarelor, legnat ritmic ore intregi, frecarea mainilor i indoirea degetelor in mod mecanic, uneori chiar rniri provocate de sine. Dei aceast boal este impresionant prin tulburrile menionate, totui, aparena fizic i coordonarea muscular sunt complet normale, chiar i la cei cu hiperactivitate. Uneori se observ la aceti copii o abilitate sau o indemanare in anumite domenii care ii uimesc pe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinar specializat intr-un anumit fel (i ea ca de robot). Unii copii au talent la desen dei nu pot contura o cifr sau nu pot s scrie. Alii rezolv probleme

aritmetice sau recit cu un talent deosebit, incat pot induce in eroare persoanele mai puin informate despre aceast afeciune. In ciuda a diferitelor cauze organice i a unei largi varieti a manifestrilor clinice, exist un tipar comun al disfuncionalitilor psihofiziologice i neuropsihologice, caracterizat de tulburri in toate cele trei arii de dezvoltare tipic pentru autism: Tulburri la nivelul interaciunilor sociale: dificulti la nivelul interaciunilor sociale cu ceilali - problem central (principalul simptom) i totodat principalul criteriu de diagnosticare; izolare social sau pasivitate in relaiile sociale (puin interes fa de alii); ali indivizi cu autism pot fi foarte activ angajai in relaiile sociale ins, intr-un mod ciudat, unidirecional, fr a ine seama de reaciile celorlali; aceste persoane au in comun o capacitate redus de a empatiza, dei sunt afectuoi, ins in felul lor. Tulburri la nivelul comunicrii verbale i nonverbale: Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani i apoi la 23 de ani: "La doi ani folosea cuvinte din cand in cand dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine o aude pe Jane spunand mai mult de unul-dou cuvinte ii d seama c ceva nu e in regul. Ea a invat engleza (limba sa matern) ca pe o limb strin, dei foarte incet i o vorbete ca un strin. Cu cat e mai prins de ceea ce are de spus cu atat vorbirea sa se deterioreaz, atenia ei neputandu-se concentra atat la ceea ce spune cat i la felul in care spune. Pronumele se amestec, tu pentru eu, ea pentru el, ei in loc de noi. Acordurile i articolele dispar, verbele sunt omise." (Park, 1982). copiii cu tulburri din spectrul autismului nu dezvolt in mod spontan acel comportament, tipic pentru copiii obinuii, de atenie comun, imprtit; acest comportament presupune indicarea cu degetul ctre un obiect (alternand privirea intre obiectul respectiv i adult), cu intenia de a-l obine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arta, a da cuiva un obiect pentru a imprti interesul pentru acel obiect; comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente i la copiii cu autism, ins in scopuri instrumentale sau imperative, copilul considerandu-i pe ceilali ca ageni ai aciunii; astfel, el poate utiliza contactul vizual impreun cu alte gesturi pentru a indica o jucrie care nu-i mai e la indeman sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a cpta ajutorul unei alte persoane in a obine un obiect, intinzand mana spre obiectul dorit sau luand mana adultului i ducand-o spre obiectul dorit. Persoanele care nu comunic verbal nu dezvolt in mod spontan alternative de comunicare. Acestea trebuie s fie invate s foloseasc un sistem alternativ de comunicare (limbajul semnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise). Reaciile emoionale ale persoanelor cu autism, atunci cand sunt abordate verbal i nonverbal de ctre ceilali, sunt de cele mai multe ori inadecvate i pot consta in: evitarea privirii, incapacitatea de a inelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlali, adic tot ceea ce presupune angajarea intr-o interaciune social reciproc i susinerea acesteia. Tulburri la nivelul imaginaiei: la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvolt in mod spontan ca la copiii obinuii; jocul acestora este repetitiv, stereotip, luand forme mai simple sau mai complexe; copiii mai inalt funcionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea; forme simple: invartirea jucriilor sau a unor pri ale acestora, lovirea a dou jucrii intre ele, micarea degetelor, zgarierea unor suprafee, umblatul de-a lungul unor linii, legnatul, sritul ca mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului .a. forme mai complexe pot fi: ataarea de obiecte neobinuite, bizare, interese i preocupri speciale

pentru anumite obiecte (maini de splat) sau teme, subiecte (astronomie, psri, fluturi, dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic). Lipsa imaginaiei duce i la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenei la schimbare i a insistentei pe rutina zilnic, de exemplu insistena in a urma exact acelai drum spre anumite locuri, acelai aranjament al mobilierului acas sau la coal, acelai ritual inainte de culcare sau repetarea unei fraciuni ciudate de micare corporal. Adesea orice minim schimbare intr-o anumit rutin este deosebit de frustrant pentru persoana cu autism, producandu-i o intens suferin. DIAGNOSTIC Diagnosticarea este dificil din cauza penuriei de simptome (nu la toi copiii apar toate aceste tulburri de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult decat bogate in cazul unor situaii deosebit de grave. Afeciunea nu poate fi diagnosticat la natere pentru c semnele (tiparele comportamentale pe baza crora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uor identificate inainte de 18 luni. Uneori exist o perioad de dezvoltare aparent normal, dup care copilul se izoleaz i pierde din abilitile dobandite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizrii cuvintelor folosit de copil pan atunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere social. In mod obinuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dac este acompaniat de retard mental i este mai puin diagnosticat printre copiii i adolescenii cu o inteligen medie sau superioar mediei. Toate cazurile se pot clasifica ins in funcie de gradul de inteligen: aproape de medie, submedie, cu mult sub medie (in cazurile grave). Exist dou caracteristici specifice care ajut medicul s diferenieze autismul de schizofrenie afeciune asemntoare ca tablou clinic dar care apare mai tarziu in viaa copilului: ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvant pe care persoana din jur o pronun este elementul esenial in diagnosticarea afeciunii; rezistena deosebit, complet, la orice schimbri care se incearc s se fac in aranjamentul ales de copil (chiar i numai schimbarea poziiei unui scaun din locul in care a fost pus de copil). Dezvoltarea mental este inegal pe parcursul bolii. Uneori copilul reuete dexteriti care nu sunt verbale iar metodele de invare au rezultate satisfctoare. Gravitatea autismului variaz de la sever la uor, iar acesta se intersecteaz cu diverse nivele de inteligen care, i acestea, variaz de la dificulti profunde de invare, pan la nivele normale de inteligen sau, in cazuri mai rare, la inteligen superioar, chiar aproape de genialitate (aa numiii savani/autistic savants). Acetia din urm, "insule de genialitate", au un talent special in anumite domenii: calcule matematice fcute cu o incredibil vitez, calcule calendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie a memorat peste 7600 cri i este un geniu in calcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "Rain Man"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare i cu paralizie cerebral, care, dei nu a studiat pianul, compune muzic i poate canta sute de piese dup ce le-a auzit o singur dat), arta desen, pictur, grafic .a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism din Scoia, pictor recunoscut la nivel internaional), computerele. Toate acestea sunt domenii in care nu sunt necesare comunicarea sau alte abiliti sociale. Totui, aproximativ 70 75% dintre persoanele cu autism au un nivel sczut de funcionare intelectual (diverse grade de retardare intelectual, de la uor la sever) i adaptativ. Autismul mai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 30% dintre persoanele cu autism), hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala .a. Investigaii: Este important ca toi copiii suspectai de vreo problem de dezvoltare s beneficieze de o

evaluare complex a strii sntii, cel puin a urmtoarelor aspecte: evaluarea capacitii auditive i vizuale; evaluare neurologic: EEG (cand se suspecteaz posibile crize epileptice), imagini obinute prin rezonan magnetic (pentru a elimina anumite probleme neurologice, cum ar fi crizele sau probleme medicale aprute nu cu mult timp inainte de naterea copilului); examen dermatologic pentru a stabili dac exist semne de scleroz tuberoas sau neurofibromatoz; examinarea copilului pentru a gsi eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltare ce sunt asociate uneori cu autismul: test genetic pentru sindromul fragil X, o condiie genetic pe care o au unii dintre copiii cu autism; evaluarea altor probleme curente de sntate sau a aspectelor care ii ingrijoreaz pe prini la copiii lor. Observarea persoanei suspectate de autism in diferite medii, atat in situaii structurate, cat i in situaii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apeland la filmri video fcute acas sau la centrul de zi, la coal sau la locul de munc (in cazul adulilor) este cea de-a doua cale prin care se face evaluarea. Tratament: Din nefericire nu exist inc un tratament eficient care s schimbe in bine viaa copilului i a prinilor lui. Chiar dac autismul nu poate fi vindecat, nu inseamn c nu se poate face nimic pentru persoanele cu autism, c acestea sunt irecuperabile, condamnate la o via izolat i tern. Diagnosticarea i intervenia timpurie, urmate de tratament specific i individualizat, pot face ca persoanele cu autism s progreseze, s ating maximul potenialului lor i s triasc o via demn i mulumitoare. O mic parte dintre cei inalt funcionali pot chiar s ajung s invee i s funcioneze intr-un mod care s nu se disting de norm, chiar dac ei trebuie s depun eforturi considerabil mai mari decat noi, cei normali, pentru a duce o existen normal. Astfel, se incearc o apropiere de copil in funcie de latura comportamental predominant: dexteritatea mental sau dexteritatea manual a acestuia. Ingrijire special in: instituii sau spitale cu acest profil; instituii unde este lsat doar cateva ore. Cea mai modern abordare este cunoscut sub numele de behavior therapy adic tratamentul comportamentului. scop: limitarea, pe cat posibil, a tendinei de autodistrugere sau de activiti fr rost, repetative (caracteristice); obiective: crearea unui copil mai sociabil; adoptarea unui comportament asemntor adultului care il ingrijete (unii prini dedicai au reuit minuni); cooptarea copilului spre activiti de grup: joc, comunicare; convingerea copilului spre activiti de autoingrijire: splat, imbrcat; lmurirea copilului s se ajute singur in activiti minore; dezvoltarea copilului intr-un adult foarte aproape de cei normali. Aa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se incearc o reabilitarea a condiiei copilului, o adaptare la mediul social i nu in ultimul rand o imbuntire a gradului de comunicare al copilului. Dac aceste obiective sunt atinse exist foarte multe anse ca un copil autist, care are o inteligen medie, s se dezvolte intr-un adult foarte aproape de normal. ansele cresc dac intervenia este

timpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea general a copilului i reduce comportamentele problem, iar rezultate funcionale de lung durat sunt mai bune. B. Administrarea sedativelor in caz de agitaie sau convulsii in special la cei care prezint i o form de epilepsie. Unele medicamente pot fi benefice in controlarea unor simptome cum sunt auto- i heteroagresiunea, izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a ateniei, anxietatea, depresia .a., sporind eficiena interveniilor (in special a celor educaionalcomportamentale). Dar medicamentele nu trebuie s inlocuiasc aceste intervenii, ci s fie parte a unui plan de intervenie, vizand anumite simptome/probleme. Ca la orice medicament, este important ca prinii s cunoasc ce efecte adverse au cele prescrise copilului lor i s monitorizeze aceste efecte cu mare atenie. Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau in doze prea mari. Alteori sunt folosite greit in ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu, anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: cretere sau scdere in greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburri de somn, greaa, tremor). Aadar, este necesar o atenie sporit la utilizarea medicamentelor iar, pe de alt parte, ar trebui folosite metode alternative de reducere a anxietii i de control al comportamentului. C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru vindecarea, atenuarea problemelor i a diferenelor neurologice sau psihologice in funcionarea creierului persoanelor cu autism: terapia cu multivitamine: vitamina B6 i magneziu, vitamina C, vitamina A; Dimethylglycina (DMG), Serotonin; diet fr gluten i casein, fr fermeni; Homoeopatia .a. D. Tratamente complementare: Terapia prin muzic i art Terapia de integrare auditiv Terapia cu animale (exemplu hipoterapia) Terapia ocupaional Terapia de limbaj i comunicare. Nu toi cercettorii sau experii in autism consider c terapiile alternative sunt eficiente sau verificate tiinific, dei exist mrturii ale unor prini despre eficiena acestora in tratarea anumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul. Interveniile educaional-comportamentale sunt cele care i-au demonstrat eficacitatea in tratarea copiilor i adulilor cu autism. Suportul familial este o alt componenta esenial in tratamentul persoanelor cu autism i cuprinde cateva elemente de baz: suport psiho-educaional: oferirea de informaii de baz despre autism i despre metode de intervenie; training pentru prini pentru: o mai bun inelegere a comportamentului copilului formarea de abiliti de comunicare alternativ managementul tulburrilor alimentare i de somn ale copilului dezvoltarea abilitilor de lucru i joc la copiii lor etc. consiliere pentru a-i ajuta pe prini s fac fa impactului emoional pe care il are existena unui copil sau adult cu autism in familie. Atunci cand implicarea cadrelor medicale este intensiv i condus cu profesionalism rezultatele

sunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aa cum am artat mai sus) i implicarea prinilor, de cele mai multe ori cu rezultate neateptat de benefice. 7. Prognostic: Poate fi autismul vindecat? Prognosticul depinde de severitatea simptomatologiei iniiale dar i de ali factori cum ar fi aptitudinile lingvistice (prezena limbajului expresiv) i nivelul intelectual general. Astfel, prognosticul cel mai favorabil il au cei cu retard mental uor sau cei cu un nivel intelectual aproape normal, care achiziioneaz abiliti de limbaj, chiar limitate, inainte de 5 ani i care beneficiaz totodat de o intervenie educaional precoce i intensiv. Prognosticul e mult mai bun dac copilul a fost plasat intr-un program educaional intens i foarte bine structurat inc de la varsta de 2-3 ani. Cu o intervenie adecvata i timpurie, multe comportamente tipice autismului pot fi ameliorate pan la punctul in care unii copii sau aduli pot prea, pentru persoane neavizate, c nu mai au autism. Ajutand persoanele cu autism s invee s comunice, indiferent de modalitatea folosit, le ajutm s-i diminueze comportamentele problem care apar cel mai adesea din cauza dificultii sau a incapacitii persoanei de a-i comunica nevoile, dorinele in cel mai adecvat mod. PLAN DE INGRIJIRE PENTRU COPILUL AUTIST culegerea datelor: subiective: nume/prenume sex varst condiii de via APP AHC Alergii obiective: tulburri de comportament (de menionat echolalia) capacitate de adaptare grad de inteligen dezvoltare mental (dexteriti mintale sau manuale, memorri). Observaii analiza i interpretarea datelor diagnostice nursing: Incapacitate de comunicare pe plan afectiv. Afectarea comunicrii pe plan intelectual. Comunicare ineficient pe plan senzorial. Micare i postur inadecvate. Refuz de a se imbrca i dezbrca. Risc de afectare a comunicrii pe plan motor. Vulnerabilitate fa de pericole. Autoingrijire deficitar (sau lips de autoingrijire). Izolare. Nerealizare. Imposibilitate de recreere. planificarea i aplicarea ingrijirilor (cateva obiective i posibile intervenii): Data Obiective Intervenii proprii Intervenii delegate

...12. 2004 Diminuarea intensitii tulburrilor de comportament asigurarea condiiilor de mediu speciale (mediu securizant i de protecie) observarea i notarea tulburrilor de comportament supravegherea general a copilului -participare la examinare clinic periodic, investigaii specifice Copilul s poat comunica cu cei din jur incercarea descoperirii i indeprtrii cauzei (de comunicare ineficient) invare prin memorizare invare prin repetiii invare prin exerciii exemplificare -administrarea medicaiei: sedative vitamine -participare la terapia de integrare auditiv Copilul s se poat autoingriji repetarea necesitii meninerii igienei personale explicaii pe msura inelegerii ajutor in efectuarea actelor de ingrijire supraveghere in efectuarea tehnicilor de ingrijire explicarea manifestrilor bolii membrilor familiei i solicitare pentru a obine rezultate cat mai bune. - administrarea dietei fr gluten, casein, fermeni (dac este necesar) Copilul s se poat recrea asigurarea condiiilor de recreere: mediu de siguran i protecie facilitarea contactului cu persoane sau obiecte care ii fac plcere. - participare la terapiile specifice: prin muzic i art, ocupaional, hipoterapie etc. * aceste obiective pot fi completate in funcie de manifestrile i problemele copilului, de condiiile de ingrijire, de dotarea care exist (in familie, centrele de plasament, alte uniti de ingrijiri speciale). evaluarea ingrijirilor: Se vor evalua periodic: realizarea obiectivelor stabilite; eficiena ingrijirilor; modificrile de comportament ale copilului. Se reia procesul de ingrijire in funcie de datele survenite (modificrile comportamentale), stabilind un nou plan de ingrijire cu interveniile corespunztoare. BIBLIOGRAFIE Luminia Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Mircea Brate: Bolile Copilului Pubertatea i sexul, Editura R.A.I., Bucureti, 1993. L. Mnuil i colaboratorii: Dicionar Medical, Editura Ceres, Bucureti 1998. Lucreia Titirc: Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienilor de Asistenii Medicali, Editura Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 2001. *** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. i pagini realizate cu sprijinul Bncii Mondiale. VIII. VIOLENb IN FAMILIE

VIII. VIOLENA IN FAMILIE EVALUAREA COPILULUI X. REPERE IN INV X. REPERE IN INVAREA CLINIC PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI BOLNAV Ghid pentru pregtirea practic in pediatrie Elena Luminia Bouleanu DATE GENERALE Schema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra modului de abordare a stagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea asisten medical general. Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie, demonstratie, practic i discuii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul. PREZENTAREA SECTIEI Obiective La sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca: 1. Configuratia sectiei; 2. Proceduri de urgenta; 3. Echipament de urgenta; 4. Masuri de siguranta pentru copii. Prezentarea 1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei. 2. Discutii insotite de demonstratii: SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h numere de telefon de urgenta; numere de telefon de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h patul ( transportorul ) pentru resuscitare; patul ( transportorul ) pentru resuscitare; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile); SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h cum se preia un mesaj telefonic; cum se preia un mesaj telefonic;

SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h documente, carti de specialitate. 3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea echipamentului prezentat de mentor. 4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire. 5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare. OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE Obiective Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie: 1. sa observe o internare de urgenta; 2. sa observe o internare programata; 3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari. Prezentarea 1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata. 2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta. 3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente. 4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari. 5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare. 6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute? 7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor. 8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare? 9. a) Studierea documentelor de internare; b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul. INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR CLINICE Obiective La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie: 1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului. 2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala. 3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.) 4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune). 5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.

6. Sa fie capabil sa estimeze corect. Prezentarea Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus. 1. documente, carti de specialitate. 3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea echipamentului prezentat de mentor. 4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire. 5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare. OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE Obiective Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie: 1. sa observe o internare de urgenta; 2. sa observe o internare programata; 3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari. Prezentarea 1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare programata. 2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de urgenta. 3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura. a)note asupra anamnezei -medical -psihologic -fizic -social si familial b) observarea reactiilor copilului la evenimente observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente. 4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari. 5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare. 6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute? 7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor. 8. De ce sunt importante aceste informatii? a) la internare? b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor? c) la externare? 9. a) Studierea documentelor de internare; b) Studierea documentelor de externare; c) Discutarea procedurilor de externare. 10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul. INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR CLINICE Obiective La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie: 1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului. 2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala. 3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de infuzie, aspiratoare, monitoare etc.) 4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii

neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune). 5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale. 6. Sa fie capabil sa estimeze corect. Prezentarea Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus. 1. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile; Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate; Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate; SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor. Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor. Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare. 2. Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se interpreteaza in documentele de spitalizare. 2. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide. Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in foaia de observatie balanta de lichide. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate. Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide. 3.

Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide. 3. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile. Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa inregistreze corect informatiile. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele. Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor. 4. Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor. 4. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator. Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa pentru diferite teste de laborator. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult. 5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. 6. Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota diferentele fata de adult. 5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. 6. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie. Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului. Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului. SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).

Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar). SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h Studentii vor exersa practic cele prezentate. OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic. Obiective La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa: 1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica. 2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica. 3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare. 4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii. Prezentare 1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica. 2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet. 3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii. 4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie. 5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii? 6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii. 7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul. 8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul. Aflati - daca au mai fost internati in spital; - daca au intampinat probleme cand au mers acasa; - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume? - ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate. Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul? - si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital? 9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii). Cum au rezolvat aceste probleme? 10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente. Acestea difera de cele observate in sectie? 11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica. 12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE

Obiective La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa: 1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult. 2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare. Prezentare 1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia. 2. Se vor completa interviurile si chestionarele. 3. Discutii cu evaluatorul. 4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie? d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite? 5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare 6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare. Studentii vor exersa practic cele prezentate. OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic. Obiective La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa: 1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica. 2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica. 3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare. 4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in care nu au avut anterior experienta spitalizarii. Prezentare 1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in policlinica. 2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet. 3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii. 4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie. 5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii? 6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se comporta unii fata de altii. 7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte medicul. 8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul. Aflati - daca au mai fost internati in spital; - daca au intampinat probleme cand au mers acasa; - daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat semne de regresie. Daca da, ce anume? - ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta - daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate. Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai experimentat o internare in spital. Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?

- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat? Daca nu - cum ar face fata situatiei? - cum crede copilul ca este la spital? 9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare, serviciu, scoala, alti copii). Cum au rezolvat aceste probleme? 10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau alte tratamente. Acestea difera de cele observate in sectie? 11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica. 12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul. CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE Obiective La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa: 1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult. 2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare. Prezentare 1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia. 2. Se vor completa interviurile si chestionarele. 3. Discutii cu evaluatorul. 4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie? b) ce probleme ati intalnit? c) a fost ce ati asteptat sa fie? d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite? 5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare - pentru/ la externare 6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.