Depresin - Hugo Bleichmar

El enfoque Modular-Transformacional - Un modelo integrador en Psicoterapia Psicoanaltica Aplicaciones Clnicas Diferentes caminos de entrada a la depresin 1) A la depresin por accin de la agresividad. a) Desgaste, deterioro del objeto externo en tanto valorizado. b) Agresividad actuada contra el objeto externo real. c) Agresividad dirigida contra el propio sujeto. 2) Desde los sentimientos de culpa a la depresin. a) Culpa debida a la cualidad de los deseos inconscientes. b) Culpa por la codificacin que se hace de los impulsos y deseos. c) Culpa por identificacin. d) Culpa defensiva. 3) A la depresin desde los trastornos narcisistas. 4) Desde lo sentimientos de persecucin a la depresin. 5) El papel de la identificacin en la depresin. 6) Dficits yoicos: conflicto, identificacin, simbiosis. 7) La realidad externa traumtica y la depresin. 8) Transformaciones entre los distintos circuitos que conducen a la depresin. 9) Utilidad del modelo modular de articulacin de componentes.

La aplicacin del enfoque "Modular-Transformacional" a la clnica conduce a una reformulacin de la psicopatologa: en vez de una nosologa basada en entidades estancas, separadas las unas de las otras, se describen los cuadros psicopatolgicos y sus subtipos como el resultado de la articulacin de componentes, cada uno con su historia generativa y, sobre todo, las transformaciones de estos

componentes en el proceso de articulacin. De esta manera, resulta factible un diagnstico que: Recoja la diversidad de dimensiones aportadas por el psicoanlisis a la clnica y permita dar cuenta de la complejidad de rasgos de carcter y psicopatolgicos que producen el perfil particular de cada paciente. Muestre el camino (los pasos sucesivos en el procesamiento psquico) que conducen a ese cuadro en particular, as como las transformaciones de unas estructuras psicopatolgicas en otras. A modo de ejemplificacin, y para mostrar las posibilidades que abre un enfoque "Modular-Transformacional" para la clnica, se examinarn las mltiples vas por las cuales se puedes generar los estados depresivos, lo que permite diferenciar subtipos y encarar formas teraputicas que les sean especficas. Concepcin de los trastornos depresivos que cuestiona las hiptesis sobre su gnesis en las que se consideran una o unas pocas condiciones como causa de los mismos. [Lo que sigue es un resumen de algunos aspectos abordados en el trabajo: Bleichmar (1996) Some Subtypes of depresion and their implications for psychoanalytic therapy, "International Journal of Psychoanalysis", vol. 77, pp. 935-961, as como en el libro "Avances en Psicoterapia Psicoanalitica. Hacia una tcnica de intervenciones especficas". ] Diferentes caminos de entrada a la depresin Si la impotencia y la desesperanza para la realizacin de un deseo significativo al cual el sujeto est intensamente fijado constituye el ncleo comn de todo estado depresivo, se puede llegar a ese estado por mltiples caminos, ninguno de los cuales es condicin obligada. El diagrama adjunto (simplificado respecto al publicado en Avances en Psicoterapia Psicoanaltica) intenta dar una primera aproximacin para la comprensin de las varias vas que conducen a la depresin, mostrando interrelaciones entre distintas condiciones causales.

Se incluyen varios sectores -trastorno narcisista, agresividad, angustias persecutorias, dficit yoico, realidad traumtica, masoquismo, culpa, etc.-, que, a su vez, podran representarse cada uno de ellos ocupando el centro de un diagrama sectorial en que se mostrase cmo se generan. La bidireccionalidad de las flechas indican la complejidad de las influencias entre los sectores.

1) A la depresin por accin de la agresividad La relacin entre agresividad y depresin ha sido largamente estudiada en psicoanlisis, no existiendo, sin embargo, acuerdo acerca de qu papel desempea la primera en la causacin de la segunda ni de la direccionalidad del proceso causal entre ambas. Las posiciones al respecto las podemos enmarcar dentro de las siguientes lneas: a) La agresividad como una condicin universalmente presente en toda depresin, y causa bsica de la misma. -M. Klein, como representante ms radical dentro de esta lnea. b) La agresividad como causa que no se puede dejar fuera de la comprensin de la depresin pero que es parte de un proceso: frustracin que produce rabia, seguida por intentos hostiles para

obtener la gratificacin deseada. Luego, cuando el sujeto es incapaz por razones externas o internas- para alcanzar las metas anheladas, la agresividad es dirigida en contra de la representacin del sujeto, con la consiguiente prdida de autoestima (Jacobson, 1971, p. 183). c) La agresividad puede no jugar papel alguno en el origen de la depresin, siendo lo central el descenso de la autoestima (Bibring, 1953). d) La agresividad como fenmeno secundario, derivado, pues cuando existe sera la respuesta a la falla del objeto externo que provoca dolor y rabia narcisista (Kohut, 1972, 1977). Lo que resulta necesario entender es cmo y por qu las distintas formas de agresividad son capaces de provocar desesperanza e impotencia para la realizacin del deseo. Diferenciaremos, a los fines expositivos, ya que frecuentemente estn asociados, los efectos que para el sujeto tiene la agresividad cuando recae sobre la representacin del otro o sobre la representacin del sujeto, por un lado, de los efectos que posee cuando el deseo agresivo es actuado sobre el otro externo real o cuando se dirige contra el funcionamiento del sujeto, o sea, no simplemente contra la representacin del sujeto sino contra sus funciones mentales o corporales. 1a) Desgaste, deterioro del objeto en tanto valorizado Abraham (1924) plante que la agresividad destruye al objeto, describiendo la fantasas de ataque oral y anal que determinan que el sujeto sienta que destroz, arruin, mat y aniquil al objeto, por lo cual experimentara culpa. Con todo, es indispensable una matizacin: si al objeto se lo pierde es, sobre todo, porque al desgastrselo internamente mediante la crtica corrosiva y la desvalorizacin -impulsadas por la agresividad- se lo pierde en tanto objeto valorizado. En este sentido, nada ms apropiado que la expresin "destruccin del objeto" no porque la persona fantasee con su destruccin fsica bajo las mil formas del sadismo -puede o no hacerlo-, sino porque la descalificacin destruye al objeto como estimulante, lo que es indispensable para sostener el narcisismo del sujeto. Es un proceso similar al que tiene lugar en aquellas personas que atacan continuamente por rivalidad o envidia a todo lo que les rodea: nada les resulta valioso, ni personas, ni instituciones, ni actividades; ningn proyecto queda libre del cuestionamiento, de la denigracin. Ataque y destruccin del objeto que conduce a un mundo vaco de objetos valiosos y estimulantes, mundo que es comparado por el sujeto con un mundo imaginario poblado de objetos idealizados que se sienten, en consecuencia, como inalcanzables. En algunos casos, la denigracin/destruccin de los objetos llega a ser

tan generalizada que nada es apetecible, quedando como nico deseo, dolorosamente sentido, el de encontrar algo que saque del aburrimiento y la apata. Agresividad en contra del objeto que podemos particularizar an ms: si est dirigida en contra de un objeto que es una "posesin narcisista" o si recae sobre el "objeto de la actividad narcisista". Es la diferencia introducida por Bleichmar, H. (1981) en el estudio sobre el narcisismo en el que se caracterizan a las "posesiones narcisistas" como todo aquello (personas o cosas) con lo que se mantiene una relacin tal que el mrito o las fallas del objeto en cuestin recaen sobre la representacin del sujeto. Es, por ejemplo, lo que puede significar un hijo para sus padres en el momento en que recibe un premio o, por el contrario, cuando merece una condena social por cierta conducta considerada reprobable: la vala del objeto se suma algebraicamente a la del propio sujeto. Constituyen una "posesin narcisista" la casa, el automvil, la coleccin de libros o pinturas o sellos etc. Es una posesin narcisista el amigo que se exhibe ante los dems por ser famoso, rico o exitoso: el sentimiento es de incremento de la autoestima, de fusin con la valoracin que merece el otro. Igualmente constituye una posesin narcisista el grupo al que se pertenece -partido, iglesia, movimiento ideolgico, etc.- ya que el juicio de valor, negativo o positivo, que se haga sobre el grupo recaer sobre la persona. Con la posesin narcisista existe una identificacin parcial, exclusivamente en una de sus dimensiones, la de su vala; por ello no es necesario que sea una persona, pudiendo ser cualquier cosa u objeto material. El "objeto de la actividad narcisista", en cambio, es aquel que permite realizar una actividad que otorga valoracin narcisista al sujeto. Es el objeto-instrumento para una actividad del sujeto que ha sido narcissticamente catectizada, objeto sin el cual la actividad o funcin no puede existir. Ejemplos: el cuerpo del otro que, adems de proveer de placer ergeno, posibilita el goce narcisista de sentir que el sujeto posee la potencia de producir el placer de ese otro; o, el otro que escucha y responde, sin el cual el placer narcisista de hablar y de comunicar es inexistente. De igual manera, el paciente y su cuerpo para el cirujano, o el piano y la msica para el pianista; el alumno y la enseanza para el profesor pues le posibilitan a ste que se despliegue una habilidad -conocimiento, capacidad pedaggica, discursiva, etc.- que le otorga vala; el juego y el contrincante para un deportista; el automvil para un corredor de carreras; el hijo para el padre o la madre, cuando la paternidad y la maternidad son actividades narcisistas que testimoniaran de la vala del sujeto por su capacidad para desempearlas. Son objetos de la actividad narcisista cualquier oficio o profesin o actividad -y las personas y objetos que constituyen parte constitutiva de stas- que permiten que una funcin dotada de valor narcisista, corporal o intelectual, se realice. El

objeto de la actividad narcisista desempea, en cuanto a las funciones del sujeto, captadas desde el cdigo narcisista, un papel equivalente al que tiene el objeto de la pulsin: permite que alcance su meta. Si el narcisismo es para el ser humano una fuerza motivacional tan importante como lo es la sexualidad de las zonas ergenas, tambin posee como sta sus objetos especficos, a los que cada persona queda fijada. La ausencia de los objetos de la actividad narcisista explica el desequilibrio profundo que se produce en algunas personas durante los fines de semana o las vacaciones. Si se ataca a estos objetos de la actividad narcisista -ej.: personas que denigran su trabajo o profesin a la que pertenecen en cuanto a la falta de importancia que tendra, o por las condiciones en que se desarrollan, o por la escasa recompensa material que otorga-, todos esos ataques terminan por hacer sentir al sujeto impotente para la realizacin de un deseo narcisista de logro personal que depende de esos objetos. La propia profesin o actividad aparece como no valiosa en contraste con otras que quedan investidas como objetos idealizados inalcanzables, dando lugar a la insatisfacible carga de anhelo mencionada por Freud en "Inhibicin, sntoma y angustia". Es la depresin crnica que produce la permanencia en cualquier trabajo al que se descalifique y que pasa a realizarse burocrticamente. Todo ataque o descalificacin a los objetos de la actividad narcisista deja un vaco en el sujeto para la puesta en actividad de las funciones que dependiendo de ese objeto contribuyen a sostener no slo la autoestima sino, tambin, los diferentes niveles de organizacin del psiquismo. 1b) Agresividad actuada contra el objeto externo real Si la persona no slo ataca la representacin de los objetos dentro de l (objeto interno), sino que acta la agresividad en el mundo externo, destruyendo relaciones familiares y de amistad, relaciones laborales, oportunidades en la vida real, todo ello desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia para la realizacin de deseos de amor, de reconocimiento, de logros en el mundo externo. La depresin es, en estos casos, el resultado de un fracaso en la creacin de condiciones que permitan la realizacin de deseos que son centrales para la persona. Es lo que se observa con aquellas personas que pasan gran parte de su vida atacando lo que en su negacin omnipotente consideran que continuamente podrn recuperar, para despus, a cierta edad, cuando la realidad impide el mantenimiento de las ilusiones defensivas, sentir todo como irremediablemente perdido. 1c) Agresividad dirigida contra el propio sujeto

La persona est siempre en relacin consigo mismo, actuando y observndose, actuando y reaccionando ante su actuacin. As como con una figura externa se puede tener una actitud bsica de amor, de aceptacin, en cuyo caso todo lo que aqulla hace es considerado con buenos ojos, o, por el contrario, de hostilidad, de igual manera en la relacin que la persona tiene consigo mismo la actitud de base puede ser de amor o de odio. En este ltimo caso, ante la menor frustracin el sujeto se castiga, siendo la hostilidad consigo mismo la que va creando, en cada situacin, el argumento que se usa para ir atacndose. Ser esta hostilidad la que guiar, tendenciosamente, las exigencias que se irn planteando al sujeto. Se elevarn los ideales o se denigrar al propio sujeto -a su representacin- de modo que la brecha entre ambos se mantenga siempre abierta. La agresividad bajo la forma de continua autocrtica no slo deteriora la representacin del self sino que tambin ejerce un impacto negativo en el funcionamiento del self. El sujeto, odindose, consume sus energas en una guerra interna, ataca e inhibe a su yo -produce dficits yoicos-, coartando cualquier movimiento hacia la realizacin de sus deseos. La consecuencia: un sujeto empobrecido, incapaz de brindar sustento a su autoestima.

2) Culpa y depresin Los sentimientos de culpabilidad estn sostenidos por una estructura de la fantasa en que podemos discernir varios componentes. En primer lugar, una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y a s mismo. El otro es visto como un ser sufriente, infeliz, necesitado, mientras que el sujeto se representa como estando en una posicin ms favorable que el objeto, gozando o disponiendo de aquello que ste carecera. En segundo lugar, el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos no daars, no hars sufrir, protegers, ayudars, salvars, hars feliz, no gozars si el otro no lo hace, etc. Mandatos que le hacen sentir en falta, tanto si provoc el sufrimiento del objeto como si no lo ayuda a salir del mismo aunque l no haya sido el causante. En tercer trmino, y esto es esencial, el sujeto tiene que identificarse con el sufrimiento del otro, sentir como propio lo que le pasa, proyectar sobre el otro experiencias simblicamente equivalentes. Sin identificacin y amor por el objeto no hay culpa aunque se cumplan las dos condiciones mencionadas antes. En cuanto al origen de los sentimientos de culpabilidad, si seguimos a Freud, ste fue variando a lo largo de su obra su concepcin acerca de cules son las condiciones que generan los generan. Como sucede con otros temas, la complejidad del pensamiento freudiano ha dado

lugar a corrientes dentro del psicoanlisis que se apoyan en uno u otro de sus desarrollos. En Freud, podramos reconocer, por lo menos, las siguientes concepciones sobre el origen de la culpa: a) Culpa debida a la cualidad de los deseos inconscientes Desde sus primeros trabajos, Freud (Carta 71, 1897; 1909) consider que el sentimiento de culpabilidad est dado por la existencia de ciertos deseos sexuales y hostiles que entran en contradiccin con las representaciones prevalentes en el sujeto La culpa sera, de este modo, la consecuencia natural, lgica, de la cualidad del deseo: dado que lo que se desea es transgresor, resultara natural, no podra ser de otro modo, que la persona se sienta culpable. b) Culpa por la codificacin que se hace de los impulsos y deseos Pero junto a esta concepcin naturalista de la culpa, Freud plantea una otra causa de la culpabilidad, que no depende ya de la cualidad del deseo o impulso sino de la codificacin que el sujeto haga de stos. En "Introduccin del Narcisismo" dice: Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo que un hombre tolera o al menos procesa conscientemente, son desaprobados por otro con indignacin total o ahogados ya antes que devengan conscientes. Ahora bien, es fcil expresar la diferencia entre esos dos hombres, que contiene la condicin de la represin, en trminos que la teora de la libido puede dominar. Podemos decir que uno ha erigido en el interior de s un ideal por el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa formacin de ideal (Freud, 1914a, p. 90). El eje de la explicacin no reside ya en la cualidad del impulso o del deseo sino en que el ideal y la instancia crtica evaluadora son diferentes en unos y otros. Cuando pocos aos despus Freud formula la segunda tpica, esto implicar que de acuerdo a cmo se desarrolle el supery -no igual en todos los sujetos-, se determinar que se sienta o no culpa. Aqu hay un cambio radical que tiene implicancias para el tratamiento: ya no se trata, como ocurrira aplicando la primera concepcin sobre la causa de la culpabilidad, que cuando el analista descubre que su paciente tiene culpa inconsciente debe buscar exclusivamente los deseos reprimidos sino que, tambin, y centralmente, se preguntar acerca de las razones por las cuales el supery codifica como agresivo o daino algo que otra persona no lo hara. El analista que tenga en cuenta el carcter codificador que el supery hace de los deseos no le transmitir al paciente la concepcin "por tener esos deseos sientes culpa" sino que le llevar a interrogarse porqu sus deseos son captados desde una perspectiva que le hace sentir transgresor, cules fueron las condiciones que

contribuyeron a construir un supery con ciertos ideales tirnicos, una conciencia crtica severa, un sadismo del supery en contra del yo que busca cualquier coartada para atacar. c) Culpa por identificacin Freud, en el cap. V de El Yo y el ello (1923) afirma refirindose a la culpa inconsciente: Una particular chance de influir sobre l se tiene cuando ese sentimiento icc de culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificacin con otra persona que antao fue objeto de una investidura ertica . En este caso no es que la persona por sus deseos o por la codificacin que el supery va haciendo de sus conductas llegue a la conclusin inconsciente de que es malo, sino que se trata de una identidad bsica global, la de ser malo, agresivo. La matriz inconsciente de que es malo generar representaciones en su conciencia de que hizo tal o cual otra cosa inadecuada -no cuid al objeto, le agravi, etc. Por tanto, una representacin inconsciente del sujeto como daino desde la cual por pura deduccin a partir de un prejuicio se terminar concluyendo, en cada oportunidad, que se es malo, siendo lo que hace o siente en esa ocasin la excusa que permite afirmar lo que se crea previamente. Estas tres concepciones de la culpa, que en Freud no se contraponen sino que se suman, sin embargo en distintas escuelas psicoanalticas pasan a constituirse en las explicaciones que se invocan de manera casi exclusiva. Encontramos as un espectro que va desde el polo que ocupara la escuela kleiniana, en la cual cuando el analista detecta culpa inconsciente busca el impulso agresivo reprimido o escindido y, en el otro polo, aquellos analistas que creen que la culpabilidad es siempre el resultado de la inculpacin por parte de la figura externa, considerando que el conflicto intrapsquico juega un papel secundario -Kohut, por ejemplo. d) Culpa defensiva Fairbairn aport una sofisticada explicacin sobre el sentimiento de culpabilidad que toma en cuenta los procesos internos a travs de los cuales se origina: el nio, necesitando desesperadamente sentirse protegido y querido por sus padres, prefiere pensar que l es malo ...tomando sobre s el peso de la maldad que parece residir en sus objetos. De esta manera busca exculpar a ellos de su maldad; y, en la medida en que tiene xito en ello, es recompensado por el sentimiento de seguridad que un ambiente de buenos objetos provee de manera tan caracterstica (Fairbairn, 1943). Esto es realizado a travs de un proceso complejo que Fairbairn denomina "defensa moral". El nio, sintiendo que l es el malo y no que sus padres son sdicos, o que no le quieren, puede mantener la ilusin de ejercer un cierto control omnipotente sobre la realidad: "Si me porto bien... si

no soy malo...entonces, me querrn, no me castigarn". De esta manera el sentirse culpable se ha convertido en una defensa, en un medio ilusorio de recapturar un sentimiento de control sobre el curso de los acontecimientos, en una estrategia mental inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumticas para el psiquismo. Por otra lado, la culpa como recurso defensivo para aplacar al objeto, para congraciarse, a travs de la autoacusacin, con aqul frente al que se est aterrorizado es algo que no slo funciona a nivel individual sino tambin colectivo. Ciertas experiencias histricas -los flagelantes de la edad media, por ejemplo- lo testimonian. Ahora bien, la culpa produce depresin no slo porque haga sentir indigno al sujeto, o porque no satisfaga una imagen ideal de bondad con la cual el sujeto desea identificarse, o porque genere dolor por el sufrimiento del sujeto, sino, tambin, porque puede activar conductas masoquistas de sometimiento a objetos patolgicos, de autoprivaciones, de autocastigos, que terminan por hacer sentir impotente al sujeto para la realizacin de su deseo. Es a travs del circuito del masoquismo, por las consecuencias que ste origina, que la culpa participa como factor relevante en la produccin de depresin. Pero el masoquismo constituye una condicin compleja en que la culpa es slo uno de los factores que lo determina. En otras palabras, e ilustrando el proceso de articulacin de componentes que constituye el hilo rector de esta exposicin, el sentimiento de culpabilidad, con orgenes muy diversos, podr o no articularse con el masoquismo. Por lo que resulta necesario es mostrar la gnesis de la culpabilidad y del masoquismo, los factores y los caminos por los que surgen una y otro, y las formas de articulacin entre ambos, no reduciendo el uno a la otra o viceversa.

3) A la depresin desde los trastornos narcisistas A pesar que la agresividad y la culpa han ocupado un lugar preeminente en la literatura psicoanaltica sobre la depresin, varios autores han cuestionado que sean componentes indispensables para todos los tipos de depresin (Bibring, 1953; Haynal, 1977; Jacobson, 1971; Kohut 1971, 1977, 1979, 1984). Kohut ha insistido en la existencia de depresiones en las cuales la culpa no forma parte del trastorno, siendo, ms bien, los sentimientos de frustracin en el logro de aspiraciones narcisistas lo que constituira el ncleo de la depresin. Kohut resumi, metafricamente, la diferencia entre el sufrimiento por culpa y el narcisista bajo su formulacin de que existen, por un

lado, el "hombre culpable" y, por el otro, el "hombre trgico", con sentimientos de vaco, de falta de un self cohesivo, de incapacidad de mantener un proyecto y una identidad que le dote de vitalidad. Tolpin (1983), en un detallado caso clnico presenta a un paciente cuyos estados depresivos no son debidos ni a sentimientos de culpa ni a agresividad sino a dficit estructural por falla de los objetos parentales en la formacin de un self cohesivo capaz de mantener la autoestima. Kernberg (1975) diferencia entre las depresiones en las cuales hay ms autnticos sentimientos de culpa de las Depresiones que tienen ms la cualidad de rabia impotente, de impotencia-desesperanza en conexin con la ruptura de un una autoimagen idealizada... (p.20). Lax (1989) afirma que en las depresiones narcisistas, los sentimientos de vergenza y humillacin son los que predominan, ms que los de culpa ( p. 88). Lo anterior nos obliga a hacer, por lo menos, alguna precisin sobre la diferencia entre los sentimientos de culpa y de vergenza. En relacin con los sentimientos de vergenza, Rizzuto (1991), en una amplia revisin del tema en que discute cmo la vergenza fue considerada en la literatura psicoanaltica, concluye que ...la vergenza est relacionada con la autoevaluacin (yo y supery) de no ser merecedor de una respuesta afectiva deseada.... Con "respuesta afectiva deseada" se refiere a cmo se anhela que el otro responda ante posibles mritos del sujeto. Esta concepcin de Rizutto de ligar la vergenza al narcisismo y, ms especficamente, a la falla en alcanzar las metas fijadas por el ideal del yo, est dentro de la lnea desarrollada por otros autores (Broucek, 1991; Lewis, 1987; Morrison, 1989; Sandler y col., 1963; Wachtel, 1987; Wurmser, 1987). Hay una dimensin que es esencial en el sentimiento de vergenza: la presencia, real o fantaseada, de un otro significativo que sera testigo de las fallas del sujeto. Es diferente sentirse inferior -el supery critica- que sentir que un otro observa tambin esa inferioridad. Que en el caso de la vergenza no se trata de una simple proyeccin de la propia crtica del supery sobre el otro lo prueba la falta de vergenza que todo sujeto posee frente a sus funciones excrementicias cuando se halla en soledad y en cambio el embarazo que le embarga cuando es observado o imagina que puede serlo. Por tanto, la vergenza, es angustia narcisista en la intersubjetividad, y no mero sentimiento de inferioridad por tensin entre el ideal del yo y una cierta representacin del sujeto. Es decir, que la culpa y la vergenza se diferencian no slo por el tema -preocupacin por la vala del sujeto en la vergenza versus preocupacin por el estado del otro e identificacin con el sufrimiento de ste en la culpa- sino, tambin por la estructura en juego: en la culpa se trata de un puro conflicto intrapsquico; en la vergenza interviene o la presencia real del otro o la anticipacin fantaseada de la presencia que sera testigo de la poca vala del sujeto.

Al sentimiento de culpa podr agregrsele el de vergenza cuando se fantasea que un otro constata tambin la accin punible y mira al sujeto con desprecio. En las culturas en que la agresividad es fuertemente condenada una persona podr sentirse culpable si atac a alguien y, adems, sentir vergenza al estar en juego su vala mirada por los otros que lo consideran malo. Observemos, tambin, que cuando el sujeto siente que da al otro podr sentir culpa si su preocupacin es bsicamente por el bienestar del otro, culpa persecutoria si teme ser castigado por esa accin, y vergenza si lo que predomina es el cdigo narcisista en que la consideracin de su vala est por encima de cualquier otra consideracin, representndose como indigno. Entrando ahora en los trastornos narcisistas, en la literatura psicoanaltica se suelen englobar bajo esa denominacin dos tipos de condiciones: por un lado, aquellos casos caracterizados por permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener sostenidamente una imagen valorizada del sujeto, logrndolo hacerlo por momentos pero requiriendo de continuos suministros externos o de ofrendas de realizacin personal ante el supery, con enorme oscilacin en el balance de su autoestima (Gedo, 1979, 1981; Gedo y Gehrie, 1993; Kohut, 1971, 1977; Sacks, 1991; Stolorow y Lachmann, 1980). Por el otro, las personalidades que despliegan su omnipotencia, grandiosidad, denigracin del objeto, y que logran mantener esa grandiosidad en base a fuertes mecanismos de escisin (Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1964). El camino que desde uno u otro tipo de trastorno narcisista conduce a la depresin tambin es diferente. Con respecto al primer grupo, caracterizado por una pobre representacin del sujeto, se puede llegar a la depresin de dos formas: a) Directamente, porque la pobre representacin del sujeto hace sentir que se es impotente, incapaz de alcanzar el objeto del deseo, al que se da por perdido; la depresin es crnica, forma parte de la personalidad b) Indirectamente, por las consecuencias que se derivan de las defensas puestas en juego. Por ejemplo, para no exponerse a situaciones que producen temor o vergenza, la persona se inhibe, renuncia a contactos interpersonales y a experiencias de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento en el desarrollo de funciones y recursos yoicos. Condicin a la que se le debe de agregar la prdida de oportunidades en la vida real para proveerse de las gratificaciones narcisistas que la tambaleante autoestima requiere -pareja, trabajo, etc. La secuencia trastorno narcisista/ angustias persecutorias/ vergenza/ evitacin fbica/ dficits yoicos/ prdidas en la realidad, concluyen en el sentimientos de impotencia y desesperanza para la

realizacin del deseo; por tanto, en depresin. La depresin es, entonces, secundaria a una fobia mutilante del sujeto, fobia que no deriva primariamente de un trastorno en la representacin del objeto (amenazante) sino que tiene su causa en que el sujeto es representado como minsculo frente a aqul. Con respecto al segundo grupo de trastornos narcisistas grandiosidad, omnipotencia, denigracin del objeto, etc.-, la depresin no es crnica sino que irrumpe cuando colapsa una grandiosidad que haba servido para negar la realidad y las limitaciones personales. La depresin es consecuencia de los efectos del narcisismo destructivo sobre las relaciones interpersonales, la insercin en la realidad, o el cuidado de la propia persona.

4) Angustias persecutorias y depresin Las angustias persecutorias -sean el temor al castigo del retiro de amor o a las distintas formas de agresin verbal, corporal, etc.- son capaces de llevar a la depresin por el camino indirecto de las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban las sublimaciones, el desarrollo cognitivo, las capacidades expresivas emocionales y relacionales, las habilidades instrumentales en la relacin con la realidad, el propio sentido de realidad. Las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias agresividad, evitacin fbica, rituales obsesivos, masoquismo, y otros trastornos caracterolgicos- limitan seriamente las capacidades del sujeto, paralizndole, hacindole sentir impotente para dominar no slo la realidad y la relacin con los otros significativos sino, tambin, su propia mente -rumiaciones obsesivas, angustias hipocondracas, etc. Para proveer una ilustracin: el circuito angustias persecutorias evitacin fbica inhibicin fracaso en logros narcisistas deterioro de la representacin del self depresin, nos da ya una indicacin del papel que las angustias persecutorias tienen en la determinacin de algunas depresiones.

5) El papel de la identificacin en la depresin La identificacin, adems de intervenir como factor indirecto en la gnesis de la depresin al entrar como elemento estructurante para cada uno de los factores por las cuales se puede llegar a la depresin,

lo hace tambin de una manera directa: la identificacin con padres depresivos es condicin importante en la organizacin del carcter depresivo. La representacin del sujeto como impotente para realizar lo deseado puede tener su origen en la identificacin con un otro significativo quien, a su vez, se sinti impotente. Hay personas criadas desde su ms temprana infancia bajo mensajes, transmitidos a travs de mil formas, inconscientes y conscientes, del tipo "nosotros no podemos" o "jams lo conseguiremos", lo que va siendo incorporado por el sujeto como una concepcin de fondo que impregna todos sus deseos, hacindoselos vivir anticipadamente como imposibles. Renuncia antes de intentar porque da por descontado el resultado negativo. Respecto al poder depresgeno que pueden desempear padres depresivos, esto no se limita a la bien documentada correlacin entre depresin parental y depresin filial, o a las consecuencias de la falta de respuesta adecuada que los padres depresivos tienen para las necesidades emocionales de sus hijos, ni a la atmsfera de tristeza y culpa que generan. A estas condiciones debemos agregar la identificacin del nio, como rasgo caracterolgico, con la depresin parental. Refirindose a esta cuestin, Anna Freud (1965) afirm: "Lo que sucede es que tales nios alcanzan su sentimiento de unidad con su madre depresiva no mediante logros evolutivos sino mediante el reproducir en ellos el estado de nimo de la madre" Pero el papel de la identificacin no queda restringida a intervenir en la construccin de la representacin del sujeto; tambin lo hace en cuanto a la representacin de la realidad. Las fantasas de los padres sobre la realidad, el hecho que vean a sta como intrnsecamente frustrante, abrumadora o, por el contrario, como proveedora de placer, establece la forma en que inconscientemente el hijo/a se aproximar a ella, lo que esperar de esa realidad. Los estudios sobre anlisis simultneos de padres y sus hijos realizados en la Hamsted Child Therapy Clinic (Inglaterra), por dos analistas diferentes que no se comunicaban los resultados para no interferir en los respectivos anlisis -haba un tercero que actuaba relacionando los hallazgosdan apoyo a la idea de que las fantasas parentales influencian la estructura del mundo emocional del nio pequeo). As como hay una "culpa prestada" (Freud, 1923), tambin puede existir un "sentimiento de impotencia y desesperanza prestada", por identificacin con padres que as se sienten. El sentimiento de impotencia puede tener su origen en una condicin diferente a la anterior: la persona no se identifica con el otro sino con la imagen que el otro tiene de ella: inoculacin, por parte del otro significativo, de una representacin del sujeto en la que se ve como incapaz, dbil, defectuosa. No es el caso de explayarnos en ejemplificaciones pero basta con pensar en padres que transmitan

"Djamelo a m, t no puedes", para ir viendo cmo se genera en el sujeto dependiente una identidad de impotente.

6) Dficits yoicos: conflicto, identificacin, simbiosis El sentimiento de impotencia para la realizacin del deseo puede ser la consecuencia de un dficit real -no puramente un trastorno de la representacin del sujeto- de recursos yoicos: capacidades cognitivas, expresivas, de captacin de los estados emocionales propios y de los dems, instrumentales de organizacin del tiempo y de los mltiples aspectos de la realidad, de habilidades para iniciar y mantener relaciones interpersonales, etc. El psicoanlisis mostr cmo el conflicto es capaz de perturbar profundamente el funcionamiento yoico. Tambin, a travs de su estudio sobre papel de la identificacin en la estructuracin del psiquismo, dej el camino abierto para estudiar los dficits yoicos que tienen a la identificacin como causa: hay dficits por identificacin con padres que lo presentan, pues nadie puede incorporar de los personajes significativos aquello que stos no poseen. Adems de los conflictos que producen dficits yoicos, o la identificacin con figuras parentales con dficits, ciertas simbiosis con un objeto significativo que usurpa funciones yoicas determina que stas no se desarrollen. El yo, que se desarrolla en base a posibilidades madurativas pero tambin a las identificaciones y a las interacciones con un otro que permite el ejercicio de funciones, puede quedar mutilado si hay un trastorno en cualquiera de estas tres dimensiones.

7) La realidad externa traumtica y la depresin No cabe duda que el acontecimiento vivido adquiere siempre su significacin merced a la fantasa desde el cual se lo capta y, a su vez, la fantasa no surge exclusivamente por pura generacin intrapsquica sino que hacen su contribucin a ella los discursos parentales conscientes e inconscientes; ms especficamente, las fantasas inconscientes de los padres. Proceso de continua ida y vuelta, de asimilacin de lo externo por lo interno y de acomodacin de lo interno a lo externo. Pero aunque la realidad exterior es mediatizada por la interna, existen situaciones en que aqulla resulta

apabullante, jugando un papel central para la creacin del sentimiento de desesperanza e impotencia. Las situaciones de sometimiento prolongado, sobre todo en las etapas tempranas de la vida -aunque para nada restringidas a stas- a personas patolgicas, sdicas y tirnicas, a enfermedades serias e invalidantes, a condiciones de abandono o desarraigo, a las mil formas del dolor fsico o psquico, se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo que hace sentir a la persona que nada puede hacer frente a la realidad, vivida as como abrumadora). En consecuencia, cualquier esquema generativo que tratase de dar cuenta de la depresin quedara carente de algo esencial sino se incluyera el papel que desempea la historia real del sujeto, entendindose por historia real tanto los sucesos que le ha tocado vivir como los aportes externos a la construccin de la fantasa inconsciente, como por ejemplo la historia de las identificaciones con las fantasas inconscientes de los padres.

8) Transformaciones entre los distintos circuitos que conducen a la depresin Aunque se puede llegar a la depresin a travs de cualquiera de los circuitos mencionados, de forma independiente, siguiendo las encadenamientos de procesos propios de cada uno es posible que estos circuitos se articulen, que es lo que ilustra el diagrama adjunto, debemos diferenciar dos modalidades diferentes de articulacin: a) Como una serie complementaria, cuyos componentes sobredeterminan a la depresin; es decir, la depresin como el resultado de la participacin simultnea de varios factores. b) Como una serie secuencial en la cual un circuito produce consecuencias y movimientos defensivos, los cuales, en un paso ulterior, activan otro circuito o grupo de circuitos, lo que, a su vez, activa a otros, que pueden retroactuar sobre los precedentes. Una sucesin de pasos y circuitos que finalmente conducen a la depresin. Ilustremos esta sucesin de eslabones y transformaciones mencionando algunas pocas posibilidades (la bidereccionalidad de las flechas en el diagrama muestra las mltiples secuencias posibles de la articulacin entre circuitos).

Un trastorno narcisista, y dentro de stos el perteneciente al subtipo en que el elemento central es la pobre representacin del self , que de por s bastara para podra producir depresin -el sujeto se siente no valioso, inferior-, es dable que conduzca a sta a travs de otros circuitos. Por ejemplo, para intentar contrarrestar el sufrimiento narcisista dado por la pobre representacin de s, y sin que todava haya depresin, se ponen en marcha deseos agresivos destinados a cuestionar a los otros frente a los cuales el sujeto se siente inferior o que tienen como finalidad intentar dotar al sujeto de un sentimiento de potencia y de vala a travs de verse como temido por los dems "mejor malo y destructivo, es decir poderoso, que dbil, inferior". Con lo cual el movimiento psquico pasa ahora a transcurrir por las vas que la agresividad impulsa, con todas las consecuencias que sta implica, entre ellas la depresin, como vimos en el apartado agresividad/depresin. Pero si, a partir del circuito de la agresividad, sea por proyeccin o por respuesta retaliativa en la realidad por parte del objeto externo agredido, se llegase a activar el circuito de las angustias persecutorias la llegada a la depresin podr sobrevenir por las consecuencias que ese tipo de angustia acarrea. O si la agresividad da lugar no a sentir al mundo como peligroso sino a que sea el sujeto quien se represente a s mismo como peligroso y daino para con sus objetos, al activarse el circuito de la culpa, con sus consecuencias de renuncia o de autocastigo masoquista, entonces

sern stas las vas privilegiadas por las que se encaminara el proceso psquico hacia la depresin. En otros trminos, algo que comenz por el lado de una pobre representacin del sujeto, al articularse con la agresividad hace que el camino hacia la depresin ya no sea el que derivara de la primera sino de las sucesivas articulaciones que la agresividad pudiera ir estableciendo -ninguna obligada- con otros componentes, los que tampoco existen como componentes obligados, universales, en todo sujeto. Por otra parte, un trastorno narcisista en el subtipo pobre representacin del self puede incidir en la produccin de dficits yoicos, los que como sealamos antes inician una va propia hacia el sentimiento de impotencia y desesperanza que se manifiesta como depresin. Tomemos otro de los sectores del diagrama, el correspondiente a la identificacin: cuando sta tiene lugar con padres en quienes domina el sentimiento de impotencia, ello puede hacer sentir al sujeto que todos son ms poderosos que l, llevndole a temer a las figuras externas, a renunciar a competir no por masoquismo moral sino por angustias persecutorias. Se activa entonces el circuito de stas, las que pueden conducir a la depresin.

9) Utilidad del modelo modular de articulacin de componentes No es posible detenerse ms en recorrer todos los sectores del modelo modular presentado para los trastornos depresivos ni las mltiples interrelaciones entre todos ellos. Lo que se desea resultar es la ventaja de conceptualizar de este modo las fuerzas que actan en la gnesis y mantenimiento de las depresiones, ya que permiten entender a las mismas en trminos de procesos, no de categoras estancas, posibilitando penetrar en la descripcin de cmo se pasa de un estado a otro, de las razones dinmicas de esas transformaciones, de los circuitos que se articulan para llegar a las mismas, y para sostenerlas en el presente. El mapa general de las depresiones (diagrama) no debe ser entendido exclusivamente en una dimensin histrico-biogrfica, es decir, como circuitos que se fueron encadenando en el pasado, sino tambin, y esencialmente, como describiendo procesos actuales que mantienen las condiciones generadoras de depresin. Esta resulta de un continuo proceso de construccin: la persona no slo se representa a s misma como impotente por causa de una representacin del pasado congelada en

el psiquismo -sta es una parte-, sino que las reglas bajo las que funciona su psiquismo le conducen, una y otra vez, a la reproduccin del sentimiento de impotencia y desesperanza. Un modelo general de los cuadros depresivos en trminos de articulacin de circuitos ayuda a entender los mecanismos que subyacen a lo que de otra manera aparecera simplemente como categoras de una taxonoma en funcin de las circunstancias o acontecimientos que desencadenaran las depresiones. Si ciertas circunstancias o acontecimientos vitales -muerte de un ser querido, prdida de empleo, enfermedad, etc.- pueden generar un cuadro depresivo es, precisamente, porque son capaces de activar algunos de los circuitos que en el esquema presentado conducen a la depresin. Igualmente, si la familia o el entorno social ms amplio pueden contribuir a la gnesis de la depresin es porque actan a travs de los caminos que vamos describiendo. No basta afirmar que la familia o las condiciones de vida son capaces de producir depresin. Resulta necesario afinar la comprensin y descripcin pormenorizada de cmo se ejerce esa influencia. Adems, este esquema integrado de los componentes en juego permite ubicar los sectores dentro de los cuales distintos autores han estudiado el fenmeno depresivo. As, por ejemplo, Abraham primero y luego M. Klein centraron su anlisis de la depresin en la relacin agresin-culpa-depresin. Dentro de ese sector, hicieron indudables aportes, pero las aplicaciones clnicas de sus descubrimientos corren el riesgo de convertirse en reduccionistas si otros factores no son tambin tomados en cuenta. Esto no significa que sus investigaciones sean prescindibles, pues gracias a ellas tenemos una parte del mapa global. Tomemos a otro autor, Kohut, quien ha trabajado con riqueza clnica un subsector de depresiones narcisistas, describiendo las vicisitudes de la relacin con los objetos-del-self, aunque subestimando el papel que la agresividad, la culpa, la angustia persecutoria y, sobre todo, el conflicto desempean en su gnesis. Qu muestra esto? Que en autores que son importantes, autores a los que debemos mucho, hay un cierto predominio del pensamiento monocausal: bsqueda de una causa nica, fundante, elevada al papel de condicin suficiente. Respecto a la necesidad de diferenciar subtipos de depresin, en " Duelo y melancola" Freud tuvo la cautela de especificar que el mecanismo que describa -la introyeccin de la agresividad- corresponda a un tipo dentro del amplio campo de los trastornos depresivos, pero que habra otros a tener en consideracin: Estas elucidaciones plantean un interrogantes: si una prdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente narcisista) no basta para producir el cuadro de la melancola, y si un empobrecimiento de la libido yoica, provocado directamente por toxinas, no puede generar ciertas formas de la

afeccin (p. 250). Dentro de igual orientacin, en cuanto a mostrar la multiplicidad de subtipos de depresin, se encuentran los trabajos de Jacobson (1971), o la diferenciacin, con consecuencias para la terapia, que Blatt realiza, Este autor ha desarrollado toda una lnea de trabajo en que estudia la dependencia afectiva con respecto al objeto externo versus la dependencia frente al supery como dos subtipos que, si bien puede presentarse como componentes que se mezclan, no es infrecuente que en un sujeto predomine uno de ellos. A aquellas personas para quienes lo que cuenta es satisfacer al supery, Blatt las denomin "introyectivas" y a las que dependen del objeto externo, "anaclticas". Lo que Blatt intenta mostrar es que los dos subtipos son sensibles a diferentes acontecimientos, padecen diferentes subtipos de depresin y responden tambin diferencialmente de acuerdo a la modalidad de psicoterapia que se emplee con ellos. Aquellos para quienes lo que cuenta es su propio supery y que se guan por el logro de metas de realizacin personal juzgadas desde parmetros internos, siendo las relaciones interpersonales secundarias en sus vidas, la depresin se produce cuando fallan en conseguir los objetivos buscados fijados por el supery, sean tanto de perfeccin moral como de cumplimiento de ambiciones en la realidad externa. En cambio, los sujetos dependientes del objeto externo, que viven de las vicisitudes de las pruebas de amor que ste pueda brindar o privar, ser la prdida del objeto amoroso la condicin a la que reaccionarn con enorme sensibilidad. Para enfatizar las diferencias: por un lado el sujeto que no le importa qu es lo que pasa con su familia, que incluso se desentiende de sta, pero que resulta vulnerable a la constatacin de que cometi un error que su supery perfeccionista considera testimonio de inferioridad. Por el otro, el "anacltico", en los trminos de Blatt, para quien si el objeto de amor le manifiesta su afecto todo est perfecto, independientemente de cualquier otra dimensin de realizacin personal. Blatt concluye que los "introyectivos" al depender del supery no se beneficiarn de la psicoterapia de apoyo: el afecto del terapeuta no representa nada para ellos mientras su supery no les apruebe. Ms an, el apoyo les humillas y profundiza en la depresin pues les hace sentir que estn necesitados de l. Solamente el anlisis del conflicto psquico, del supery exigente o sdico, es capaz de producir un cambio. En cambio, los sujetos dependientes del objeto externo se rehacen rpidamente en la transferencia, se "curan" de su depresin rpidamente por el amor de transferencia, lo que les permite compensar en el vnculo teraputico la prdida del objeto de amor que es la que les condujo a la bsqueda del tratamiento. Jacobson (1971) enfatiz que lo que distingue a la depresin neurtica de la psictica y de la que presentan las personalidades borderline no es un problema del contenido temtico sino de las

caractersticas estructurales de sus componentes: el nivel del desarrollo del yo y del supery, su grado de integracin y la mayor o menor tendencia hacia la regresin y fragmentacin; la tendencia a que el supery asuma excesivo control sobre el yo, o a desintegrarse y fusionarse con las representaciones del objeto o del self; el grado de fusin patolgica entre las representaciones del objeto y del self; las pulsiones -agresiva y libidinal- dirigidas a las representaciones del self y del objeto; los mecanismos de defensa implicados. Por otra parte, siguiendo a Freud, afirma reiteradamente su conviccin acerca de la importancia de los factores biolgicos en las depresiones psicticas. Kernberg (1975, 1992) adopta, tambin un enfoque estructural ms que sintomtico para diferenciar las depresiones que se encuentran en los cuadros borderline, en la psicosis, y en otros trastornos caracterolgicos como el masoquismo, otorgando un papel central a la agresividad. Si desea realizar cualquier comentario sobre esta pgina o sobre el web en general, envelos a bleichmar@mad.servicom.es

Fuente: http://www.psinet-iberica.com/emt/aplicaciones_clinicas_uno.html

Gerardo Herreros http://www.herreros.com.ar