CENTRO MDICO ISSEMYM NOTA DE INGRESO E HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Mara Candelaria Crdoba

Beltrn. Sexo: FEMENINO Edad: 54 aos Estado civil: Viuda Escolaridad: Normal de educadora Lugar de nacimiento y residencia: Almoloya del Rio Clave ISSEMYM: 120775-1 Religin: Catlica Lugar del interrogatorio: Centro Mdico ISSEMyM Interrogatorio: Directo Realiz: Dr. Jimnez R1MI.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre finada por patologa pulmonar no especificada Padre finado por infarto agudo al miocardio 3 hermanos y 1 hermana aparentemente sanos 2 hijas aparentemente sanas Resto de antecedente interrogados y negados. . ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Habita en casa propia hecha de materiales perdurables con todos los servicios intradomiciliarios, cuenta con esquema de vacunacin completo para edad cronologica con hbitos higinico dietticos adecuados bao cada tercer dia, con una adecuada dieta en cantidad y calidad ingesta de comida 3 veces al dia, sin datos de hacinamiento convivencia con animales positivos, 1 perro, Combe negado, tabaquismo y alcoholismo negados toxicomanas negadas, sin exposicin a humo de lea, Gpo y Rh O (+). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS -Diabetes Mellitus tipo 2 de 15 aos de evolucin en tratamiento con insulina NPH 5 UI c/24 horas -Hipertension arterial sistmica de 4 aos de evolucion manejada con losartan 50mg 1 c/12 horas -Enfermedad renal crnica diagnosticada hace 4 meses tratada con dilisis peritoneal en casa con 4 recambios con 3 bolsas verdes y 1 amarilla -Quirurgicos Apendicectomia hace 2 meses, colocacin de catter tenchkoff - Transfusiones 1 paquete globular usado durante el manejo de la apendicetomia -Traumaticos negados. -Alergicos negados. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento 4 dias previos a su ingreso con la presencia de edema generalizado por lo que acude a consulta de nefrologi en donde se encuentra con sobrecarga hdrica y se encuentra con estertores bilaterales bibasales por lo que se decide ingresar a dilisis peritoneal en agudo por sobrecarga hidrica . INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Sistema Nervioso:cefalea lipotimias convulsiones disestesias parestesias fosfenos alucinaciones sincopes negados Genitourinario hematuria, pujo y tenesmo negados Musculoesqueletico: arcos de movilidad conservados, dolor muscular negados,deformidades, alteraciones de la estructura osea negados. Gastrointestinal: nausea vomito diarrea dolor abdominal dispepsia, distencin abdominal rectorragia, evacuaciones melenicas negadas Endocrinologico estreimiento, resequedad de piel, perdida de cabello, astenia, adinamia, bradipsiquia negado. Cardiopulmonar, tos, disnea, dolor pleurtico, cianosis, palpitaciones, lipotimia sincope negado.

EXPLORACIN FSICA TA: 189/100 FR 20 FC 88 Temp 36.5 talla 1.46m Peso 58.5 kg IMC 27.4 kg/m2 Paciente femenino despierta reactiva y cooperadora con Glasgow de 15 normocefalo con pupilas isocoricas y normorreflecticas la conjuntiva tarsal se encuentra de coloracin adecuada y bien hidratada la cavidad oral se encuentra normal y sin ms alteraciones el cuello se encuentra sin alteraciones aparentes cilndrico con trquea central desplazable hacia los lados no se palpan adenopatas o adenomegalias, el trax se encuentra normolineo sin alteraciones aparentes a la inspeccin las mamas se encuentran pndulas sin aparentes alteraciones no se observan cambios en la coloracin de la piel y en la textura de la misma, se encuentra integridad osea sin alteraciones aparentes no se palpan megalias u otras alteraciones, a la auscultacin se encuentra murmullo vesicular en ambos hemitorax as como claro pulmonar con estertores crepitantes basales bilaterales, los ruidos cardiacos se encuentran normales sin alteraciones aparentes y sin fenmenos agregados, el abdomen con presencia de cicatriz quirrgica en lnea media asi con salida de catter tenchkoff, a la inspeccin se encuentra normal , el peristaltismo se encuentra normal sin alteraciones aparentes a la palpacin se encuentra abdomen blando depresible no doloroso no se encuentra resistencia muscular involuntaria timpanismo en marco colico sin alteraciones aparentes, los genitales se encuentran de acuerdo a edad y sexo sin alteraciones aparentes y sin datos anormales, las extremidades inferiores con presencia de edema en ambas piernas alcanzado el tercio proximal de tibia se encuentran, los pulsos pedios se encuentran normales y sin alteraciones aparentes. ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN BH: Leucos 6.63 Neutrofilos de 4.0 linfocitos de 2 Hb 8.3 Hto 24.3 VCM 83.5 HCM 34.2: Plaquetas 202,000 QS: Gluc 296, Urea 46.6, BUN 21.8 Creat 4.83 mg/dl EECTROLITOS EN SUERO. Na 135.9 K 2.16 Osmolaridad 290.4 mosm/L

IMPRESIN DIAGNOSTICA 1. Enfermedad renal crnica KDOQI 5 en dilisis peritoneal 2. Sobrecarga hidrica 3. Diabetes Mellitus tipo 2 4. Hipertensin arterial sistmica estadio de la JNC 7 5. Hipokalemia 6. Anemia normocitica normocromica Dr Jimnez R1 MI / Dr Reyes R2MI