Abdomen agudo

Existen documentos en la literatura mdica donde se describen procesos abdominales agudos desde la poca de Hipcrates y adems, en la primera mitad del siglo XVIII, informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la poca, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B. Deaver (1855-1931), profesor de ciruga de la Universidad de Pensylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia, que introdujo en la literatura mdica el trmino abdomen agudo. Dicha expresin aunque abstracta est completamente difundida en todo el mundo y los mdicos la emplean para calificar, "cualquier afeccin aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones mdico, pero la mayora de las veces quirrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirrgico". Esta denominacin la emple Deaver para sintetizar, las manifestaciones clnicas graves de diferentes procesos abdominales quien adems aadi.... "en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apndice, antes, ahora y siempre..." En 1921 Zachary Cope publica su clsico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clsico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introduccin de los antibiticos durante y despus de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metablica del operado a finales de la dcada del 40, el dominio del balance hdrico y electroltico en la dcada del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentacin parenteral ms recientemente, han contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo, su diagnstico no ha podido ser sustituido por una buena anamnesis y un cuidadoso examen fsico. Los anlisis de sangre y de orina, los estudios radiogrficos y recientemente la ultrasonografa, tomografa axial computadorizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN), han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante, a pesar del desarrollo tecnolgico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todava escapan al diagnstico diferentes procesos abdominales, de aqu que tenga validez en cierta forma, la clasificacin de sndromes con la connotacin que la emplean los anglosajones. Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sntomas y signos, puede constituir el abdomen agudo quirrgico que requiere una laparotoma de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirrgico de urgencia. La decisin que tomar el mdico al examinar el paciente debe ser rpida pero no precipitada y se formular las siguientes preguntas: es inmediata la operacin?, debe el enfermo observarse por un perodo mayor?, o es una afeccin de naturaleza mdica? La anamnesis es uno de los elementos fundamentales de que se valdr el mdico para plantear el diagnstico; tan importante resulta la anamnesis que Neuman ha expresado "si fuera posible que el enfermo hiciera un relato completo de todos los antecedentes de su enfermedad a un mdico que pudiera interpretarlos debidamente, ello sera suficiente para plantear el diagnstico" el interrogatorio en la bsqueda y sucesin de sntomas, la habilidad para obtenerlo y el juicio para interpretarlos, hizo a Arthur Conan Doyle (1859-1930), en sus aos de estudiante de medicina se inspirase en la sagacidad de observar e interrogar a sus pacientes del profesor Joseph Bell para crear al maestro detective Sherlock Holmes.

Fig. 8.1. Posicin que pueden adoptar los enfermos con abdomen agudo.

Lo primero que apreciar el mdico que interroga es la estabilidad nerviosa del enfermo. A veces debe percatarse si la descripcin de los sntomas fue exagerada con el objeto de despertar lstima o si no se dijo toda la verdad por temor o estoicismo. Los datos de la anamnesis deben abarcar tanto la informacin lejana como la reciente antes de establecerse el cuadro agudo. La actitud del enfermo en la cama con las piernas encogidas tratando de disminuir la tensin abdominal se aprecia cuando existe abdomen agudo (Fig. 8.1). El carcter del dolor referido por el paciente y su localizacin es difcil de transcribirlo al expediente clnico; los enfermos lo describen como quemante, como ardenta,perforante; por desconocimiento anatmico, lo sealan como de estmago, de intestino, de vejiga; las mujeres suelen describirlo a veces de ovario. Es clsico para el mdico, formular el siguiente cuestionario cundo comenz el dolor?, se ha recibido algn traumatismo?, dnde comenz el dolor?, es continuo o intermitente?, es fijo o se irradia?, vara con la posicin?, aumenta con los movimientos?, se modifica al defecar o al orinar?, se ha recibido tratamiento antes de asistir a la consulta? La ausencia de dolor en el momento del examen no excluye la posibilidad de que se trate de un abdomen agudo. El vmito es un sntoma tan frecuente que por s solo tiene poca importancia diagnstica, ya que puede observarse en personas que vomitan solo por estmulos mentales; cuando coincide con el dolor abdominal, aumentar su significacin. Suele estar presente tanto en las oclusiones como en las peritonitis y en las hemorragias pero, con diferentes mecanismos de produccin. En pacientes con clicos vesiculares o renales, pueden aparecer los vmitos antes que el dolor, en lceras perforadas puede presentarse en el momento de ocurrir la perforacin (vmito reflejo), pero una de las caractersticas de esta complicacin es que despus el paciente no vuelve a vomitar. En las pancreatitis agudas son muy frecuentes y abundantes llevando a los enfermos a la deshidratacin. En las apendicitis agudas el vmito constituye un elemento fundamental para plantear esta enfermedad, ya que si este precedi al dolor, difcilmente se trate de una apendicitis aguda (secuencia de Murphy). En las oclusiones intestinales mecnicas el vmito es frecuente cuando se trata del intestino delgado; se producen despus de las crisis dolorosas (por antiperistalsis) pero una vez establecido el compromiso vascular, los vmitos se hacen constantes y no guardan relacin con el dolor. Cuando el obstculo radica en el colon y aparecen vmitos, estos sern de origen reflejo. En los nios recin nacidos con estenosis pilrica, los vmitos sin bilis, suelen ser la primera manifestacin para sospechar la enfermedad. Las nuseas al igual que los vmitos son sntomas frecuentes en el abdomen agudo, por lo general preceden a los vmitos y junto con la anorexia se les considera equivalente al vmito. A veces los enfermos no distinguen las nuseas de la llenura y a veces la describen junto a la sensacin de mareo. La constipacin y la diarrea son sntomas que siempre se buscarn en cualquier paciente en que sospeche un abdomen agudo. La ausencia de motilidad intestinal por ms de 24 h en un paciente que no es constipado, debe siempre tomarse en consideracin si estn presentes otras manifestaciones clnicas. Cuando hay diarrea, vmitos y dolor asociado se debe presumir una gastroenteritis en vez de un abdomen agudo quirrgico. En la anamnesis debe precisarse adems del dolor los vmitos y el peristaltismo intestinal, la funcin vesical. En las mujeres debe interrogarse sobre su menstruacin, embarazos, interrupciones, empleo de dispositivos intrauterinos, as como de las afecciones ginecolgicas padecidas. Si refieren un legrado previo y continuaron sangrando con taquicardia y dolor en el abdomen inferior, se est en condiciones de sospechar un sndrome hemorrgico por embarazo ectpico roto. Examen fsico. Al examinar un paciente con un posible abdomen agudo, el mdico no debe nunca concretarse a examinar solamente el abdomen. La palidez de la cara puede traducir un

sndrome hemorrgico, la sequedad de la lengua, un sndrome obstructivo, el color amarillo en los ojos un sndrome peritoneal por colecistitis aguda. En el trax, la polipnea puede orientar hacia la toxemia de una peritonitis o la hipovolemia de una hemorragia. El pulso y la temperatura forman una parte importante del examen de un paciente en quien se sospecha un abdomen agudo. Inspeccin. Frente a cualquier paciente con manifestaciones abdominales, el mdico debe exponer todo el abdomen, incluyendo las regiones inguinales donde en una hernia estrangulada puede radicar la causa de una oclusin intestinal. Descubierto el abdomen se precisar si este acompaa o no los movimientos respiratorios, despus se ordenar el enfermo a toser o a pujar mientras se observa la expresin de la cara; es frecuente que expresen dolor y hasta sealen el rea donde se percibe. Despus se le ordenar mientras se encuentren acostados y con los brazos pegados a los flancos que se incorporen, con la sola ayuda de sus msculos abdominales; si el paciente no lo logra o falla al hacerlo por el dolor, se considerar la maniobra positiva de irritacin peritoneal ( test de Chapman). La presencia de cicatrices quirrgicas debe siempre tomarse como un signo de oclusin mecnica, si el paciente presenta adems otros sntomas. La regin del ombligo se observar para descartar hernias o equimosis como signo de pancreatitis. El abdomen puede aparecer excavado en pacientes con perforaciones agudas de lceras gastroduodenales (por la gran contraccin de los msculos de la pared) sobre todo en pacientes jvenes y musculosos. La distensin simtrica se puede presentar en oclusiones del intestino grueso por tumor o distensiones asimtricas cuando hay vlvulos del sigmoides. Las ondas peristlsicas visibles se pueden apreciar en las oclusiones intestinales, aunque tambin pueden estar presentes en personas normales con paredes delgadas. Palpacin. El mdico se situar siempre a la derecha del paciente y con las manos calientes iniciar la palpacin por las zonas ms alejadas del rea afectada. Se aconseja mientras se palpa, distraer la atencin del enfermo conversando con l, a fin de que no tome conciencia de la mano que palpa. La palpacin comenzar de forma superficial para precisar la sensibilidad dolorosa y los cambios en el tono muscular. Muchos procesos agudos pueden detectarse con este tipo de palpacin pues cuando se palpa profundamente se aumenta la contractura y la rigidez de la pared abdominal. En sndromes peritoneales graves, la resistencia muscular y la rigidez pueden no evidenciarse en enfermos con paredes gruesas, en pacientes viejos o depauperados y tambin en aquellos profundamente intoxicados donde los reflejos estn disminuidos por la absorcin de las toxinas. El peritoneo de la pared abdominal anterior es el rea ms sensitiva al estmulo, y el peritoneo pelviano, el rea menos sensitiva. Dentro de la palpacin se describe el dolor al rebote. Cuando despus de palpar lo ms profundamente el abdomen se retira la mano de manera brusca, los msculos abdominales puestos en tensin regresan, arrastrando con ellos el peritoneo adherido que si est inflamado producir dolor. La palpacin del abdomen incluye tambin el examen de la regin umbilical, los orificios herniarios y los latidos femorales. Percusin. Se har de rutina en todos los casos donde se presuma un abdomen agudo, con ella se recoge la situacin de los rganos y sus lmites debido a los sonidos que normalmente se conocen. La distensin por los gases en las oclusiones intestinales se descubre al recoger

resonancia mientras se percute. La presencia de gas libre en las peritonitis perforativas, se sospecha al borrar la matidez heptica, cuando se percute. Cuando hay lquido acumulado en la cavidad se puede obtener matidez percutiendo las zonas declives. Si presenta sangre acumulada, habr timpanismo en la superficie anterior (por leo paraltico) y matidez en los flancos (por la sangre acumulada). La percusin para provocar dolor siempre debe realizarse de rutina cuando se sospeche peritonitis (signo de Holman). Auscultacin. En los casos de abdomen agudo, Requarth lo considera uno de los mtodos de mayor valor para el diagnstico, su fundamento se basa en los sonidos producidos por los movimientos intestinales. El foco de auscultacin del abdomen radica a 1 2 cm por debajo y a la derecha del ombligo donde los ruidos se perciben bien, sobre todo entre las 2 comidas y por la noche. Ningn enfermo se considerar que no tiene ruidos intestinales, si no ha sido auscultado por ms de 5 min en 2 reas del abdomen adems del foco de auscultacin. La ausencia de ruidos se interpretar como un signo de leo paraltico y si previamente el paciente tena los ruidos aumentados por una oclusin mecnica, ahora se sospechar compromiso vascular, gangrena o perforacin.

Tacto rectal. En los nios pequeos carece de valor, pues es imposible interpretar si hay dolor causado por una inflamacin o si solo se debe a la introduccin del dedo al recto. Mediante el tacto rectal se pueden llegar a apreciar lesiones accesibles al dedo, que expliquen un sndrome obstructivo o el abombamiento y dolor en el fondo de saco de Douglas, que expliquen hemorragia o peritonitis. Tacto vaginal. Se efectuar en los casos en que sea posible y mediante este se pueden llegar a verificar peritonitis, hemorragias o torsiones de los rganos genitales internos. Clasificacin Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y los intentos de agruparlas suelen fracasar. Los sntomas de este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, nuseas, vmitos, taquicardia, polipnea, fiebre y reaccin peritoneal, estn prcticamente presentes en las peritonitis, las oclusiones y las hemorragias, aunque los mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas no siempre sean los mismos; adems las hemorragias suelen acompaarse de oclusin (leo paraltico) y acaban en peritonitis cuando las bacterias contaminan la sangre. Las oclusiones mecnicas al ocurrir el compromiso vascular, devienen peritonitis o por el contrario las peritonitis con leo paraltico pueden transformarse en oclusiones mecnicas verdaderas. Por lo tanto, a fin de poder interpretar este complejo sndrome, se considera desde el punto de vista prctico dividirlo en: Enfermedades y lesiones que producen un abdomen agudo quirrgico que requieren casi siempre una laparotoma de urgencia Dentro de estas se encuentran los sndromes siguientes: I. Sndrome peritoneal: 1. Apendicitis aguda. 2. lcera gastroduodenal perforada.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Colecistitis aguda. Diverticulitis del colon. Perforacin del tracto gastroduodenal. Diverticulitis de Meckel. Enfermedad de Crohn (complicada). Torsin de epipln y apndices epiploicos.

El sndrome peritoneal lo produce la inflamacin de la serosa que reviste la cavidad peritoneal, a veces por bacterias que proceden de una perforacin gastroduodenal; otras veces la fuente de infeccin tiene lugar en una herida penetrante o a la propagacin de un proceso supurativo de un rgano intraabdominal (absceso heptico, y piosalpinx). Puede tener un origen qumico cuando en vez de afectarse por bacterias, lo inician otras sustancias (aunque las bacterias lo contaminen enseguida) como las producidas por el jugo gstrico, jugo pancretico, bilis, orina, meconio, quilo y bario. Cuando la peritonitis qumica la produce el jugo gstrico, se origina una respuesta inflamatoria de gran intensidad tanto, por parte del peritoneo parietal como del visceral. Si se trata de bilis puede deberse a la perforacin de la vescula biliar por una colecistitis aguda gangrenosa o a una lesin traumtica de vas biliares. Si el peritoneo es irritado por sangre, la causa puede ser la ruptura de un aneurisma de algunos de los vasos del abdomen o a la lesin traumtica principalmente del bazo o del hgado; en estos casos la reaccin peritoneal resulta pequea comparado con la catstrofe que representa el origen del hemoperitoneo. La contaminacin por bario usado como contraste en radiologa produce una gran respuesta peritoneal, agravando las manifestaciones de la perforacin al combinarse el bario y las bacterias. Los grmenes causales de las peritonitis secundarias, son los microorganismos que viven normalmente en el tubo digestivo y en presencia de una inflamacin, estrangulacin y/o perforacin cambian su carcter y virulencia para producirla. Caractersticas clnicas Variarn segn la enfermedad que la produzca. Los grmenes, las defensas del organismo, pero fundamentalmente el momento en que el enfermo es examinado por el mdico. Sntomas y signos precoces. El dolor es el sntoma ms constante e importante en este sndrome, puede establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis o de forma sbita como ocurre en las perforaciones agudas de las lceras ppticas. Suele describirse en la porcin del abdomen donde se origin; cuando afecta al peritoneo que tapiza el diafragma, los enfermos lo describen irradiado hacia los hombros. Los vmitos en el sndrome peritoneal suelen ser ligeros al comienzo, pero cuando el proceso avanza, se hacen cada vez ms persistentes (de origen txico) y al final se deben al leo paraltico establecido. El pulso suele ser rpido y la tensin arterial baja por la hipovolemia resultante de la peritonitis que produce grandes prdidas de plasma del espacio intravascular al espacio extravascular. La temperatura al inicio suele ser normal, pero al avanzar la inflamacin ascender tambin progresivamente. La frecuencia respiratoria al comienzo es rpida y superficial por la inmovilidad del diafragma (debido a la inflamacin), posteriormente el paciente adopta una respiracin francamente torcica. Uno de los signos ms precoces de la peritonitis, puede ser la posicin que adopta el enfermo en la cama con las piernas encogidas para disminuir la tensin de los msculos abdominales.

Existe dolor en el abdomen cuando se le indica al enfermo a toser o a pujar, y cuando se palpa sobre el rea donde se inici el proceso. Si el enfermo tiene estado de shock puede no existir rigidez de la pared an en presencia de peritonitis. Sntomas y signos tardos. Despus de las 48 h de iniciado el sndrome, las manifestaciones clnicas variarn a medida que progresa la enfermedad. El dolor se har ms intenso y continuo, los vmitos sern ms bien regurgitaciones sin esfuerzo alguno y tendrn color oscuro. El pulso que al principio era lleno y rpido, ahora se hace ms frecuente pero dbil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a descender. La constipacin ser absoluta, el enfermo mostrar los ojos hundidos, brillantes e inquietos. Los labios sern cianticos, como traduccin de insuficiencia circulatoria. Al examen del abdomen en los estadios finales aparecer distendido sensible a la palpacin y con cierta rigidez resultando timpnico a la percusin. Cuando se ausculta el silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardacos trasmitidos. Los enfermos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia lcida hasta el final. Dentro del sndrome peritoneal la apendicitis aguda, la lcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con ms frecuencia se operan de urgencia. La apendicitis aguda representa la primera causa del sndrome peritoneal y adems la primera causa de abdomen agudo quirrgico "... no excluye razas ni estado social, puede presentarse cuando la persona est despierta o dormida, en el aire o en el mar, en el trabajo o jugando, en el campo de batalla o en medio del desierto, inclusive en el consultorio de un mdico para ser atendido por otra enfermedad..." no existen condiciones bajo las cuales se pueda estar exento de ella.

Fig. 8.2. reas de dolor en el abdomen en pacientes con apendicitis aguda. 1. rea de dolor (reflejo). 2. Punto de dolor profundo. 3. El rea sombreada representa el tringulo ilaco de hiperestesia en muchos pacientes con apendicitis. El dolor es el sntoma ms constante de la enfermedad, se inicia en el epigastrio y despus de 1 a 4 h se fija en la fosa ilaca derecha (segn la localizacin ms frecuente), despus aparecen las nuseas acompaadas o no de vmitos. Pueden existir antecedentes de anorexia, malestar,

cefalea y constipacin. Despus la temperatura se eleva sin llegar a los 38 C y el pulso se acelera de acuerdo con el grado de inflamacin o necrosis. Murphy seal "si al dolor le precedieron las nuseas o los vmitos, no se trata de una apendicitis" (Fig. 8.2). El diagnstico puede presumirse por la anamnesis (secuencia de Murphy), el examen fsico (taquicardia, dolor al palpar y al descomprimir, tacto rectal doloroso), examen de sangre (leucocitosis por encima de 10 000 mm3 y desviacin a la izquierda). Si el paciente es geritrico las manifestaciones clnicas y el examen fsico pueden no traducir la enfermedad y en los hemogramas puede no haber leucocitosis ni neutrofilia (estos pacientes tienen poca capacidad para reaccionar). La perforacin aguda de una lcera gastroduodenal, es un episodio que a diferencia de la apendicitis aguda es bastante tpica. Se inicia con un dolor en el epigastrio cuya intensidad y duracin dependen del lquido derramado. Con la salida del contenido gastroduodenal sale tambin aire y el dolor puede irradiarse a los hombros por irritacin diafragmtica. Al momento de ocurrir el pase del lquido a la cavidad libre peritoneal, el paciente puede presentar un vmito de carcter reflejo; despus no volver a vomitar ms. Al examen fsico puede presentar el paciente estado de shock. En el examen del abdomen aparecer una gran contractura abdominal (vientre en tabla) y borramiento de la matidez heptica por el neumoperitoneo. El diagnstico se plantear por los antecedentes del enfermo (conocen su enfermedad) o refieren sensacin de acidez y el examen fsico (vientre en tabla, borramiento de la matidez heptica y tacto rectal doloroso) en los hemogramas (leucocitos entre 12 000 y 20 000 x mm 3) y en la radiografa simple (aire debajo del diafragma) (Fig. 8.3). El sndrome peritoneal por colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 30 y 60 aos, que suelen tener antecedentes de embarazos. Casi exclusivamente son originadas por la oclusin del cuello o del conducto cstico por un clculo. Por lo general el episodio agudo tiene lugar en una vescula con alteraciones histolgicas de colecistitis crnica. Se puede iniciar de forma gradual, pero por lo general tiene un comienzo sbito con dolor inicial en epigastrio (por espasmo del esfnter de Oddi) o en el cuadrante superior derecho (por distensin de la vescula) que puede irradiarse a la regin subescapular y al hombro derecho. El enfermo presentar vmitos repetidos, la temperatura variar de 37 a 39 C; si la fiebre se asocia a escalofros puede presumirse una colangitis por clculos del coldoco sobre todo en presencia de ictericia.

Fig. 8.3. Radiografa del trax donde se observa el aire debajo del diafragma en ambos lados. El diagnstico se plantear por los antecedentes (clicos vesiculares, intolerancia a las grasas) y el examen fsico (dolor en regin subcostal y vescula palpable), en los estudios radiogrficos (opacificacin de los conductos pero no de la vescula) hoy da con la ultrasonografa se precisan las imgenes correspondientes a clculos y el engrosamiento de la pared vesicular; en hemogramas, cifras de leucocitos entre 10 000 y 15 000 x mm 3 con desviacin a la izquierda. Las diverticulitis del colon en los viejos, la perforacin traumtica del tracto gastrointestinal y la diverticulitis de Meckel en los jvenes, representan enfermedades que con relativa frecuencia producen sndromes peritoneales. Los divertculos del colon aumentan con la edad, pueden afectar todo el colon, pero generalmente asientan en el colon sigmoideo. Las manifestaciones clnicas consisten en dolor en hipogastrio que despus se fija en el cuadrante inferior izquierdo, constipacin, nuseas y vmitos (Fig. 8.4).

Fig. 8.4. Regin donde es ms dolorosa la palpacin en la diverticulitis aguda del sigmoides (rea sombreada).

La perforacin traumtica del tracto gastrointestinal constituye actualmente tanto en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes una causa frecuente de peritonitis. Las manifestaciones clnicas pueden presentarse de inmediato despus del accidente o desarrollarse horas o das despus. El divertculo de Meckel es una anormalidad rara del conducto onfalomesentrico que pone en comunicacin el saco umbilical con el tubo intestinal. Cuando se inflama o perfora, produce un sndrome peritoneal que requiere intervencin quirrgica de urgencia. Las manifestaciones clnicas son similares a la de la apendicitis aguda, aunque el dolor se describe un poco ms al centro del abdomen. Por ltimo las complicaciones de la enfermedad de Crohn, la torsin del epipln y de los apndices epiploico, pueden ocasionalmente producir un sndrome peritoneal que requiere tratamiento quirrgico de urgencia. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sndrome obstructivo: Bridas y adherencias. Hernias de la pared. Tumores del intestino. Vlvulos del intestino delgado. Vlvulos del intestino grueso. Invaginacin intestinal. Oclusin vascular mesentrica. leo biliar.

El sndrome obstructivo est constituido por los sntomas y signos producidos por la detencin parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia delante, por un perodo lo suficientemente grande para originar cambios patolgicos locales y generales. La localizacin topogrfica de las obstrucciones mecnicas pueden radicar en el intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas segn la localizacin del obstculo. La obstruccin mecnica es 4 veces ms frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso. Manifestaciones clnicas. Los sntomas y signos de una oclusin mecnica dependern del sitio de la oclusin y de la existencia o no de compromiso vascular. Los sntomas principales del sndrome son: dolor, vmitos y constipacin. El dolor al igual que en el sndrome peritoneal constituye la primera manifestacin y el sntoma ms frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar contra el obstculo y a la distensin de las asas proximales. Se caracteriza por ser de tipo clico en las obstrucciones simples (con duracin de a 3 min), hasta desaparecer para regresar de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular el dolor cambia su carcter de tipo clico para hacerse continuo. Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstruccin es del intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstruccin es del colon. A veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obstculo radica en el intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porcin superior de la regin de los hombros y si radica en el sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo.

En las obstrucciones cuando el obstculo radica en las porciones altas del intestino delgado, los vmitos suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vmito es tardo, al comienzo se vomita el contenido gstrico teido con bilis; ms tarde, el contenido del yeyuno e leon se vacan en el estmago y desde all son expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor ftido. Si la obstruccin es del colon en presencia de una vlvula competente, no deben producirse vmitos. Se ha dicho: distensin abdominal sin vmitos es igual a obstruccin del colon. Cuando en la obstruccin mecnica se ha establecido el compromiso vascular, los vmitos son ms violentos, ms seguidos y ms copiosos. Al examen fsico, los enfermos pueden mostrar signos de gravedad, si los vmitos han sido abundantes pueden presentar signos de deshidratacin. Al examen del abdomen puede encontrarse una cicatriz de laparotoma o una hernia complicada de la regin inguinal que justifiquen la obstruccin. La distensin se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen flccido, como se observa en las multparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo muscular de la pared es difcil apreciar la distensin. Esta distensin en el sndrome obstructivo se debe a la acumulacin de lquidos y gases por detrs del obstculo. Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado (debido a los vmitos); es moderada cuando radica en el leon terminal, pues a pesar de los vmitos no se logra vaciar completamente el intestino; es notable y simtrica cuando el obstculo radica en el colon. Si se debe a un vlvulo del sigmoides ser entonces asimtrica. A la inspeccin se puede evidenciar adems ondas peristlticas. La palpacin suele ser negativa cuando la obstruccin es simple y habr signos de peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si los grmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresin aunque es difcil detectar la defensa muscular; en los casos en que el sndrome obstructivo est determinado por una invaginacin, puede palparse un tumor. A la percusin habr timpanismo por encima de la oclusin y matidez al percutir el hgado (por obstruccin del colon distal con vlvula competente) al interponerse el ngulo heptico y el segmento proximal del transverso, entre la pared del abdomen y la superficie convexa del lbulo derecho del hgado. A la auscultacin al inicio de la oclusin mecnica, aparecern los ruidos aumentados; cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio del compromiso vascular. En el tacto rectal se puede en ocasiones, alcanzar con el dedo la existencia de un tumor que explique la oclusin. Las bridas y adherencias representan la primera causa del sndrome obstructivo. Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los rganos abdominales, y entre estos y las paredes del abdomen. A veces son frgiles y laxas con gran vascularizacin, otras en forma de cordones gruesos y rgidos, que se localizan preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epipln y la pared abdominal. Obedecen en un alto porcentaje a laparotomas y asientan casi exclusivamente en el yeyuno-leon (por la mayor longitud, mayor motilidad y menor calibre de este segmento intestinal); sin embargo, a veces la cavidad abdominal puede estar completamente bloqueada por estas adherencias y el paciente no presenta sntomas hasta que

se establece laoclusin. El dolor constituye la primera manifestacin del sndrome y es de tipo clico si se presenta cada crisis dolorosa de vmito. Cuando se establece el compromiso vascular el dolor pierde su carcter de tipo clico para hacerse continuo y entonces los vmitos no guardan relacin con l. El enfermo presentar o no distensin abdominal, segn el nivel de la obstruccin. Despus aparecer la constipacin o las manifestaciones de peritonitis si se ha comprometido la vascularizacin del asa. El diagnstico se puede sospechar por la anamnesis (crisis dolorosas anteriores), el examen fsico (cicatriz abdominal y hernias de la pared), en las radiografas simples (niveles hidroareos y distensin de asas). Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto porcentaje de sndromes oclusivos, aunque en nmero menor del que ofrecen los datos estadsticos, porque al operarse, los cirujanos solo informan en los registros operatorios los detalles de la hernia sin hacer mencin a la oclusin que producen. Constituyen la nica causa de abdomen agudo quirrgico, cuyo origen est al alcance de la vista del mdico y lamentablemente no siempre se diagnstica por no examinar de manera correcta a estos pacientes. La supresin de la oclusin intestinal constituye en muchas ocasiones el problema principal para la vida del enfermo y la reparacin de la hernia representa un aspecto secundario. Las primeras manifestaciones clnicas de esta complicacin aguda son el dolor y la inflamacin en la zona de la pared en que est situada la hernia. El dolor puede presentarse de forma sbita despus de un esfuerzo, o establecerse de forma lenta por el aumento de presin en el saco herniario y la inflamacin de los tejidos contenidos en este. A medida que la oclusin progresa, aparecen la distensin, los vmitos y el hipo; al establecerse definitivamente, la oclusin, el enfermo presentar constipacin. En las hernias de Richter donde solo hay un pinzamiento del asa sin comprometer la luz, puede haber diarrea. El diagnstico de este sndrome obstructivo se plantear por el mdico al comprobar una hernia de la pared abdominal complicada, aunque si se trata de una hernia crural, esta puede pasar inadvertida cuando se trata de pacientes obesos o si se interpreta por error como una adenopata. El sndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse bien a la compresin externa del asa o a la obturacin (Fig. 8.5). En el intestino delgado, a pesar de representar 75 % de la longitud del tracto digestivo, los sndromes obstructivos tanto por tumores benignos como malignos son excepcionales. En el intestino grueso por el contrario, el sndrome obstructivo por lesiones malignas, es muy frecuente. Las lesiones asientan generalmente en el colon pelviano y originan la oclusin, porque en su crecimiento circundan el colon en forma de anillo de servilleta y cierran la luz en esta parte del sigmoides donde las heces son duras y compactas.

Fig. 8.5. Aspecto del abdomen en una distensin abdominal por oclusin intestinal.

Por lo general estos enfermos ofrecen el antecedente de trastornos funcionales de constipacin o diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia. Si los tumores son del colon derecho hay pocos antecedentes de trastornos funcionales de constipacin o diarrea por las caractersticas lquidas de las heces y la gran circunferencia del colon derecho. Si las lesiones asientan en el recto, los enfermos pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorragia. En las oclusiones del colon distal, los enfermos conservan buen estado general y no hay vmitos si la vlvula ileocecal es competente. El diagnstico de un sndrome oclusivo del colon pelviano puede sospecharse por la edad de los pacientes (entre 50 y 70 aos), la anamnesis (cambios en el hbito intestinal y heces con sangre) y al examen fsico (distensin abdominal y a veces tumor palpable) al tacto (tumor palpable en los procesos del recto). En las radiografas realizadas con enema de bario y en los estudios endoscpicos se precisa el diagnstico. Los vlvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los nios sobre todo la invaginacin intestinal, constituyen procesos abdominales que con frecuencia relativa producen sndromes obstructivos. Los vlvulos del intestino delgado son ms frecuentes que los del intestino grueso, y el segmento que ms se volvula es el leon distal. Clnicamente se manifiestan por dolor de gran intensidad que se establece sbitamente. El dolor se acompaa de nuseas y vmitos, as como de constipacin cuando queda establecida la oclusin. El abdomen aparece distendido y se observa a veces ondas peristlticas. A la palpacin se puede constatar un globo fijo y elstico y a la percusin, sonoridad o matidez en la regin periumbilical en el pubis o en los hipocondrios. Los vlvulos del ciego se producen por lo general siguiendo las manecillas del reloj, desplazndose primero lateralmente, despus hacia arriba y por ltimo hacia la izquierda, hasta adoptar una situacin paralela al colon transverso. Clnicamente se comportan como las oclusiones bajas del intestino delgado.

Los vlvulos del sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vlvulos intestinales (intestino delgado 48,2 %, sigmoides 31,8 % y colon derecho 19,8 %). Las manifestaciones clnicas de la oclusin del sigmoides por vlvulos, suelen ser menos marcadas que en otras oclusiones. Al examen fsico existe gran distensin sobre todo en pacientes con vlvula ileocecal competente. La distensin es caracterstica, se presenta en forma simtrica donde se puede dibujar el asa distendida que proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el abdomen superior. A la percusin el asa distendida es timpnica. Al tacto rectal la ampolla se encontrar vaca (Figs. 8.6 y 8.7) La invaginacin intestinal es ms frecuente en los nios que en los adultos. El dolor es el sntoma ms frecuente sealado por la madre y que por momentos el nio se pone plido, encoge las piernas y respira con gemidos y llanto. Pasado el dolor se siente relativamente bien hasta que aparece una nueva crisis. Hay vmitos, y heces conmucus y sangre. Cuando se tratan de invaginaciones ileocecales se puede palpar un tumor de forma alargada debajo del lbulo derecho del hgado.

Fig. 8.6. Radiografa simple del abdomen en posicin de pie en un paciente con una oclusin del intestino delgado. Vanse los niveles hidroareos, que aparecen en las radiografas en posicin vertical y las vlvulas conniventes caractersticas del intestino delgado.

Fig. 8.7. Radiografa del colon sigmoideo con un enema baritado, donde se muestra una gran distensin de este rgano por una oclusin mecnica provocada por un vlvulo y la caracterstica imagen en llama de vela en el enema baritado. Por ltimo la oclusin vascular mesentrica fundamentalmente en pacientes viejos y las oclusiones por leo biliar en enfermos con litiasis vascular son otras enfermedades capaces de originar un sndrome obstructivo. Sndrome hemorrgico:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Lesiones traumticas del bazo. Lesiones traumticas del hgado. Lesiones traumticas del rin. Lesiones traumticas del mesenterio. Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. Ruptura de un aneurisma de la arteria heptica. Ruptura de un aneurisma de la arteria esplnica. Ruptura de un aneurisma de la arteria renal. Embarazo ectpico roto.

El sndrome hemorrgico, dentro del abdomen agudo quirrgico lo constituyen los sntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal y en el retroperitoneo. Es el menos frecuente y el ms grave de estos 3 sndromes (peritonitis, obstruccin y hemorragia) y cualquier demora por parte del mdico en diagnosticarlo, puede conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal donde se pierde 10 % de la sangre, no afecta significativamente ni la tensin arterial ni el gasto cardaco; pero cuando las prdidas son mayores de 10 %, disminuir primero el gasto cardaco y despus la tensin arterial. Cuando las prdidas fluctan de 35 a 45 % del volumen total de sangre, el gasto cardaco y la tensin descienden hasta 0. El sistema circulatorio puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta no alcance ciertos valores, sin embargo, una vez sobrepasada una cifra crtica, bastar solo la prdida de unos pocos milmetros para establecer la diferencia entre la vida y la muerte. Manifestaciones clnicas. Los sntomas y signos del sndrome hemorrgico estarn en relacin con la estructura sangrante, tiempo de hemorragia, sexo, edad y constitucin de los pacientes; la mujer tolera mejor esta que el hombre y este lo soporta mejor que los nios. Cuando la hemorragia ocurre en un nio o en un paciente obeso el pronstico es peor que un adulto normal porque estos enfermos tienen proporcionalmente menos sangre por kilogramo de peso. En ocasiones, el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clnicas y no es excepcional que el mdico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los remita a sus casas despus de un examen inicial poco despus de ocurrir el accidente, y estos regresan al incrementarse la hemorragia para ser atendidos de nuevo pero en estado de shock. Estos pacientes suelen referir nuseas y vmitos que pueden tener un origen reflejo por irritacin del peritoneo o de tipo central por anemia cerebral. Al examen fsico la piel y las mucosas pueden estar plidas, hay sudores profusos, el paciente puede experimentar vrtigos al ponerse de pie y en ocasiones bostezan repetidamente. El pulso es dbil y taquicrdico y la tensin arterial (TA) baja, no obstante, estos signos pueden ser normales cuando el enfermo es examinado inmediatamente despus de iniciada la hemorragia. En hematomas retroperitoneales, se pueden llegar a acumular hasta 3 000 mL de sangre sin que el mdico se explique dnde radica la hemorragia. El examen del abdomen puede mostrar huellas del traumatismo. A la palpacin suele haber cierta reaccin peritoneal sobre todo cuando las hemorragias se originan en el abdomen superior. La descompresin brusca resulta a veces la nica manifestacin de reaccin peritoneal de los enfermos. A la percusin puede haber matidez declive, pero el hecho que ms se recoge es el dolor (por irritacin peritoneal) y el timpanismo (por el leo paraltico que acompaa las hemorragias). A la auscultacin los ruidos intestinales pueden ser normales o disminuidos y en el tacto rectal puede haber dolor o abombamiento del Douglas.

La puncin abdominal con fines diagnsticos debe incluirse siempre como parte del examen fsico dndose como positiva cuando aspira sangre que no coagula. Dentro de las hemorragias las rupturas del bazo, hgado y rin son las que con ms frecuencia se operan de urgencia. En el bazo pueden presentarse 4 tipos de lesiones traumticas: 1. 2. 3. 4. Lesin de la cpsula y del parnquima esplnico (la ms frecuente). Lesin del parnquima sin lesin de la cpsula (ruptura en 2 tiempos). Fragmentacin o estallido. Lesin de los vasos del hilio.

La mayora de los sntomas en las hemorragias por ruptura esplnica, son causados por las prdidas de sangre y en menor grado por la irritacin peritoneal. El aumento de la frecuencia cardaca (FC) y la cada de la TA, son evidencias de hemorragia. El dolor puede ser mnimo en el cuadrante superior izquierdo o generalizado si la sangre se ha diseminado; puede haber dolor irradiado al hombro izquierdo por irritacin frnica,nuseas y vmitos. Al examen del abdomen puede apreciarse, huellas del traumatismo. A la palpacin dolor en cuadrante superior izquierdo y adems dolor a la descompresin brusca. Si hubo ruptura del parnquima sin ruptura de la cpsula, la hemorragia suele producirse a las 48 h o pasados varios das de ocurrir el accidente. El mdico debe sospechar este tipo de lesin en 2 tiempos porque es mucho ms frecuente de lo que en realidad se cree que es (1 de cada 5 casos). El diagnstico se plantear por la anamnesis (antecedente del traumatismo) y el examen fsico (manifestaciones generales de hemorragia y locales de irritacin frnica) as como por la puncin abdominal (aspiracin de sangre que no coagula). En los estudios radiogrficos (aumento del rea esplnica, elevacin del diafragma, borramiento de la sombra del rin y del psoas) y adems signos indirectos (fracturas costales bajas del lado izquierdo). En los hemogramas seriados (descenso de los valores de hemoglobina y hematcrito con cifras de 12 000 leucocitos x mm3). Las rupturas hepticas son menos frecuentes que las esplnicas y al igual que ellas se pueden presentar en traumatismos cerrados o en heridas penetrantes. Las rupturas verdaderas se acompaan de un sndrome hemorrgico cuando se afecta la cpsula y el parnquima pero tambin se pueden producir rupturas subcapsulares (con hematoma) o rupturas centrales que pueden originar hemobilia. El diagnstico se plantear por los antecedentes y el examen fsico incluyendo en este ltimo la puncin abdominal diagnstica. Las rupturas renales producen tambin un sndrome hemorrgico donde la sangre se colecciona en el retroperitoneo a menos que exista una solucin de continuidad en el peritoneo posterior y entonces pasa a la cavidad libre peritoneal. La hemorragia tiende a cesar espontneamente si no hay lesin del pedculo renal. Las principales manifestaciones clnicas son dolor en la regin lumbar y hematuria el diagnstico puede plantearse por la anamnesis (traumatismos en regin lumbar, cadas de altura y hematuria) al examen fsico (signos de hemorragia y masa palpable en regin lumbar). Estudio radiogrfico (urograma excretor) ecografas, hemogramas seriados y exmenes de orina. Otras causas menos frecuentes de sndrome hemorrgico son: la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal y las hemorragias originados en el mesenterio por traumatismo.

La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal, generalmente constituye un evento terminal a medida que la sangre empieza a gotear con sangramiento y shockirreversible. El diagnstico se plantea por los antecedentes (el enfermo conoce la enfermedad, dolores abdominales de tipo clico) y el examen fsico (equimosis en los flancos y el escroto, tumor pulstil y slido en regin umbilical o por encima del ombligo a veces con thrill), estudio radiolgico, ultrasonido (US) y TAC. La lesin de los casos mesentricos tanto en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes produce una hemorragia o un hematoma que despus puede privar de circulacin un rea del intestino y perforarse. Otras causas de sndrome hemorrgico mucho menos frecuente lo constituye la ruptura de los aneurismas situados en la arteria heptica, arteria esplnica y arteria renal.

Enfermedades ginecolgicas que producen un abdomen agudo algunas de las cuales requieren laparotoma de urgencia Dentro de estas enfermedades se encuentran: 1. Sndrome peritoneal: a. b. c. Salpingitis aguda. Piosalpinx. Ruptura del tero.

2. Sndrome hemorrgico: a. b. c. Embarazo ectpico roto. Ruptura de un quiste de foliculina. Ruptura de un quiste de lutena.

3. Sndrome de torsin: a. b. Torsin de un quiste del ovario. Torsin de un mioma uterino.

Cuando el abdomen agudo es producido por afecciones en los rganos del aparato genital femenino, se llama abdomen agudo ginecolgico tambin llamado por Bockus abdomen agudo inferior. Las enfermedades que lo originan pueden agruparse en 3 sndromes, algunas de las cuales, requieren tratamiento quirrgico de urgencia. De los sndromes, el hemorrgico es el que requiere con ms frecuencia ingresos urgentes en los hospitales (48,52 %) seguido del peritoneal (33,33 %) y por ltimo el sndrome de torsin (18,18 %) (Fig. 8.8).

Fig. 8.8. Trompa engrosada y perforada por un embarazo extrauterino, cuyo feto macerado con la placenta se muestra a la derecha (cortesa del profesor Dr. Hernn Prez Oramas). El sndrome hemorrgico del abdomen agudo ginecolgico lo determina fundamentalmente el embarazo ectpico roto que requiere de laparotomas de urgencia, as como las hemorragias originadas por rupturas de folculos que solo se operan excepcionalmente cuando la hemorragia no cesa, o cuando la operacin se efecta por error, creyendo que se trata de un embarazo ectpico roto. Las peritonitis estn representadas principalmente por las salpingitis agudas con formacin o no de abscesos, proceso usualmente bilateral secundario a la difusin hacia arriba de diversas bacterias introducidas en las vas genitales bajas. Aunque la enfermedad en la mayora de los casos se inicia en las trompas tiene tendencia a extenderse a ovarios y al peritoneo pelviano. El sndrome de torsin lo determina la torsin de los miomas del tero (con pedculo largo) o a la de un quiste del ovario. Este sndrome suele instalarse sbitamente y las enfermas deben ser intervenidas de urgencia antes que se produzca la necrosis de los rganos torcidos. Las pacientes con embarazo ectpico roto refieren irregularidades menstruales y dolores intensos en el abdomen inferior al momento de ocurrir la ruptura. Despus los dolores son menos intensos de tipo clico (por la expulsin de los cogulos) puede haber adems dolor irradiado en los hombros por irritacin frnica; los vmitos acompaan al dolor, pero no son constantes. Al examen fsico las enfermas pueden mostrar estado de shock con piel plida, polipnea, sudores, taquicardia y tensin arterial baja. El abdomen suele ser flccido y depresible, con moderada reaccin peritoneal. En ocasiones hay dolor a la descompresin como nica manifestacin local de la catstrofe abdominal (Fig. 8.9). Al tacto vaginal el cuello aparece blando y aumentado de tamao (fondo del Douglas abombado). A la palpacin bimanual en ocasiones se puede evidenciar un tumor movible correspondiente a la trompa. El diagnstico debe plantearse si todo mdico recuerda la frase clsica que expresa: toda mujer en edad de ser fecundada que disfruta de salud y es sorprendida por un dolor profundo en el abdomen inferior que se acompaa de signos de anemia aguda, debe sospecharse un embarazo ectpico roto aunque la enferma ignore su gravidez y los signos de embarazo no puedan demostrarse. Adems los antecedentes (otro embarazo ectpico, un legrado reciente que despus continu sangrando y amenorrea) el examen fsico (estado de shock y dolor a la descompresin en el abdomen inferior), tacto vaginal (cuello blando y aumentado), puncin (aspiracin de sangre que no coagula del Douglas o del abdomen). En caso dudoso donde la paciente tenga buen estado general puede realizarse una laparoscopia.

Fig. 8.9. rea de mayor dolor en el embarazo ectpico roto (rea sombreada). El sndrome hemorrgico por rupturas de un quiste folicular del ovario o de un quiste de lutena, representan las otras causas de sndrome hemorrgico que se incluyen en el del abdomen agudo ginecolgico. Las rupturas de los quistes de foliculina ocurren en muchachas jvenes en el perodo intermenstrual (folculo de Graff), la rotura de los quistes de lutena, es menos frecuente, se presentan en mujeres algo mayores durante la segunda mitad del ciclo (das 18 y 24). Las rupturas de estos quistes producen un sndrome hemorrgico que cesa espontneamente. Otras veces la hemorragia es intensa, aparecen signos de irritacin peritoneal que pueden obligar a la exploracin quirrgica. El sndrome peritoneal determinado por una salpingitis aguda se inicia con dolor difuso de instalacin sbita en el abdomen inferior, acompaado de fiebre de 38,5 C generalmente con escalofros, taquicardia y cefalea. Puede haber adems nuseas, vmitos y disuria. Al examen del abdomen hay dolor en ambos cuadrantes inferiores o en la regin suprapbica as como dolor a la descompresin brusca. Al examen vaginal puede verse salir por el cuello secrecin mucopurulenta. Al tacto hay dolor a la movilizacin del cuello y si hay un piosalpinx es posible palparlo por examen bimanual. El diagnstico se plantea por los antecedentes (flujo, legrado, instalacin de un dispositivo intrauterino (DIU) en el examen fsico (dolor a la descompresin brusca, secrecin por la vagina y cuello doloroso al movilizarlo). La laparoscopia puede confirmar el diagnstico. La peritonitis por perforacin del tero es un accidente relativamente frecuente que puede ocurrir en instrumentaciones con sondas, con dilatadores, durante la insercin de un dispositivo anticonceptivo, pero fundamentalmente con la cureta en los legrados uterinos, donde adems se pueden lesionar asas intestinales. Dentro de las torsiones las de miomas uterino pediculado, da lugar en sus inicios a una interrupcin de la circulacin venosa y luego de la arterial, lo que origina al principio extravasacin de sangre y despus gangrena. Cuando las torsiones ocurren en los pedculos de los tumores de ovario producen efectos similares a los de miomas uterinos con pedculo largo. El diagnstico en ocasiones puede plantearse por los antecedentes referidos por la enferma, muchas de las cuales conocen la existencia del tumor por el examen fsico, el US o laparoscopia.

Enfermedades mdicas que simulan un abdomen agudo que excepcionalmente requieren laparotoma de urgencia Dentro de estas enfermedades se encuentran: 1. Enfermedades del trax: a. b. c. d. e. f. Neumona. Infarto del pulmn. Neumotrax espontneo. Infarto cardaco. Pericarditis aguda. Pleuresa diafragmtica.

2. Enfermedades del retroperitoneo: a. b. Clculo renoureteral. Hidronefrosis.

3. Enfermedades msculo-esquelticas: a. b. Hematoma del recto. Ostetis del pubis.

4. Enfermedades gastrointestinales: a. b. Gastritis. Enteritis.

5. Enfermedades metablicas: a. Porfiria aguda.

6. Enfermedades endocrinas: a. b. Hipertiroidismo. Acidosis diabtica.

7. Enfermedades colgenas: a. b. Lupus eritematoso. Prpura de Henoch-Shonlein.

8. Enfermedades hematolgicas: a. Sicklemia.

9. Enfermedades virales: a. Herpes zoster.

10. Intoxicacin y drogas:

a. b.

Intoxicacin plmbica. Anticoagulantes.

11. Otras enfermedades mdicas: a. b. c. Peritonitis primaria. Pancreatitis aguda. Adenitis mesentrica.

La falla al examinar un paciente con dolor abdominal puede conducir al mdico a indicar una laparotoma en enfermedades que son de tratamiento mdico. El mdico debe indagar los factores que han rodeado el comienzo del dolor del enfermo que examina (uso de drogas, relacin con la menstruacin) factores que lo afectan como la respiracin o la posicin. Pero sobre todo el mdico debe prestar la mayor atencin en las manifestaciones sistmicas acompaantes del dolor abdominal. Por lo general la fiebre con escalofros o las diarreas profusas deben alertar sobre una posible enfermedad de tratamiento mdico. Dolores en las articulaciones o erupciones que aparecen junto con el dolor deben hacer sospechar que no se trata de un abdomen agudo quirrgico. Otros procesos que deben alertar a descartar el abdomen agudo lo constituyen una disnea inexplicable, un dolor torcico pleural, secrecin vaginal o uretral, orinas oscuras o sanguinolentas y sntomas neurolgicos. El antecedente de dolores anteriores que a menudo datan desde nios, sugieren una enfermedad de tratamiento mdico, igualmente debe adems de estar siempre alerta en presencia de pacientes viejos con enfermedad coronaria que esta puede ser la causa del dolor. Otro hecho que deber tenerse siempre presente es la profesin del paciente (saturnismo), antecedentes de litiasis renal, la presencia de adenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia o dficit neurolgico. Cuando el dolor abdominal es mnimo pero el estado general del enfermo es grave, el mdico debe siempre considerar la posibilidad de una enfermedad de carcter mdico que explique el dolor sobre todo si se trata de un paciente joven. Diferentes procesos intratorcicos pueden dar lugar a crisis dolorosas que se relacionan al abdomen (neumona, infarto del pulmn, neumotrax espontneo, pleuresa diafragmtica, infarto cardaco y pericarditis aguda). No obstante, la ausencia de hallazgos fsicos significativos al examinar el abdomen y la bsqueda cuidadosa del sitio primario del dolor, establecern el diagnstico apoyado por radiografas del trax y electrocardiogramas (ECG). Dentro de las enfermedades gastrointestinales, tanto la gastritis como la enteritis aguda pueden en ocasiones presentarse de tal forma que puedan confundir al mdicoque los examina por primera vez, sin embargo los antecedentes y la presencia de diarrea descartarn cualquier duda para sospechar un abdomen agudo. En el retroperitoneo los clculos renoureterales y la hidronefrosis pueden simular tambin un abdomen agudo. Si asientan sobre todo en el lado derecho, se confundir especficamente con una apendicitis. A medida que el proceso avanza en los casos de litiasis y el clculo comienza a descender en el urter, el patrn del dolor vara y se irradiar al testculo para definir la enfermedad. En el caso de la hidronefrosis los estudios de orina y el pielograma, aclararn el diagnstico. Dentro de las enfermedades msculo-esquelticas el hematoma de la vaina de los rectos (en especial en el cuadrante inferior derecho) puede dar lugar a un dolor de instalacin sbita

despus de una crisis de tos, o de un esfuerzo. El antecedente y la localizacin de una masa firme que no se mueve ni cruza la lnea media establecer el diagnstico del hematoma. Con menor frecuencia la ostetis del pubis puede provocar tambin sensibilidad dolorosa con espasmos de los msculos abdominales. Dentro de las enfermedades metablicas, la porfiria aguda puede simular un abdomen agudo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal de tipo clico, frecuentemente asociado con otras manifestaciones neurolgicas. El antecedente de orinas oscuras y de ingestin de barbitricos orientarn el diagnstico. Algunas enfermedades endocrinas como la diabetes y el hipertiroidismo pueden producir dolores abdominales que simulen un abdomen agudo quirrgico. Los pacientes con acidosis diabtica (especialmente en jvenes) pueden presentar manifestaciones de dolor, nuseas y vmitos a veces fiebre y leucocitosis que puedan dar lugar a que se juzguen errneamente estos como portadores de un abdomen agudo. Sin embargo, el peligro de un abdomen agudo quirrgico real en un paciente diabtico debe tenerse tambin presente por el mdico que examina, ya que este puede pasar inadvertido por las escasas manifestaciones clnicas de estos enfermos. Cuando los dolores abdominales ocurren en enfermos con hipertiroidismo el diagnstico se plantear con facilidad al constatarse las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Dentro de las enfermedades colgenas, las manifestaciones abdominales del lupus sistmico eritematoso y la prpura de Henoch-Schonlein pueden confundirse con un abdomen agudo quirrgico. En el lupus las manifestaciones abdominales coincidirn con una exacerbacin de la enfermedad; la presencia de diarreas y de leucopenia ayudarn a plantear el diagnstico. Si se trata de una prpura de Henoch-Schonlein, se presentar fundamentalmente en nios asociados a otros sntomas articulares. Adems, el mdico buscar las lesiones purpricas que afectan las extremidades superiores e inferiores, pero no el tronco. Los dolores abdominales presentes en la anemia de clulas falciformes suele ser una de las enfermedades que ms se presta a confusin con un abdomen agudo quirrgico dando lugar a laparotomas innecesarias. Siempre debe el mdico buscar los estigmas de la enfermedad para diagnosticarla. Los valores de hemoglobina fluctuarn entre 11 y 55 % (SAHLI) y las cifras de eritrocitos (por debajo de 2 000 000/mm3), nucleados y falciformes. El herpes zoster antes de la aparicin de las vesculas puede tambin simular un abdomen agudo, esta enfermedad cuyas manifestaciones cutneas consisten en zonas de eritemas que siguen a lo largo del territorio cutnea de 1 o ms nervios perifricos, debe precisarla el mdico que examina a fin de evitar un error diagnstico. La intoxicacin por plomo o saturnismo provoca en ocasiones crisis dolorosas que pueden acompaarse de contractura de la pared abdominal. Los episodios dolorosos estn separados unos de otros por perodos de absoluta calma. El diagnstico se plantea por los antecedentes de los enfermos (pintores o trabajadores que manipulan acumuladores) y en los nios porque se llevan a la boca juguetes de plomo. Adems la presencia de un ribete saturnino en las encas (lnea satrnica) y por el punteado basfilo, de los glbulos rojos, plantearn formalmente el diagnstico que se confirmar por los valores de plomo en sangre. El empleo cada vez mayor de drogas anticoagulantes ha dado lugar a un variado nmero de sndromes gastrointestinales con dolor abdominal incluyendo la hemorragia intramural y el hemograma retroperitoneal que el mdico puede confundir con un abdomen agudo si no tiene presente la accin anticoagulante de las drogas. Por ltimo, existen 3 enfermedades abdominales, verdaderos abdmenes agudos que excepcionalmente requieren tratamiento quirrgico de urgencia. La peritonitis primaria, o sea, la

inflamacin de la cavidad peritoneal sin causa aparente de contaminacin, es un proceso abdominal agudo, ms frecuente en nios que en adultos sobre todo en nias. El predominio de este sexo ha hecho pensar que los grmenes llegan a la cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio. Este tipo de peritonitis era muy frecuente antes del empleo de los antibiticos. Se manifiesta clnicamente por dolor abdominal, sensibilidad dolorosa a la palpacin, fiebre y leucocitosis, puede detectarse el antecedente de infeccin del tractus respiratorio superior, pero el diagnstico positivo es difcil de plantearlo y los enfermos son operados por error. Sin embargo, si se trata de una nia con un sndrome nefrtico y con menor frecuencia con un lupus eritematoso, se puede presumir a veces el diagnstico. La pancreatitis aguda no complicada da lugar a un abdomen agudo que rara vez requiere laparotoma de urgencia. En los adultos suele tener como antecedente las enfermedades de origen biliar (mujeres) y el alcoholismo (hombres); cuando se trata de nios suelen tener el antecedente de parotiditis. El dolor es el sntoma inicial de la enfermedad, al principio los enfermos lo experimentan en el epigastrio y a medida que el proceso se disemina, se irradia a la espalda. El dolor se acompaa de nuseas y vmitos copiosos. El pulso est acelerado y la temperatura rara vez excede los 38,9 C. Puede haber estado de shock y tambin ictericia. Al examen fsico solo presentar el abdomen distensin abdominal y borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon distendido; en sntesis no hay armona entre las graves manifestaciones generales y los pocos sntomas abdominales, de aqu que muchos de estos enfermos se juzguen errneamente portadores de otras enfermedades que radiquen fuera del abdomen. El diagnstico se presumir por los antecedentes (enfermedades vesiculares, alcoholismo y parotiditis) y el examen fsico (toma del estado general y pocas manifestaciones abdominales. En las radiografas simples del abdomen pueden encontrarse un asa centinela del intestino delgado, calcificaciones del pncreas y en las radiografas de trax derrames pleurales. La elevacin de la amilasa srica tanto en sangre como en el lquido obtenido por puncin y los aportes de la ecografa y de la TAC confirmarn el diagnstico. Si las condiciones del enfermo lo permite, se puede llevar a cabo tambin una laparoscopia con fines diagnstico. Por ltimo, la adenitis mesentrica inespecfica es una enfermedad de carcter agudo y de evolucin benigna en pacientes entre 5 y 15 aos que se operan por error al no poder excluir por sus caractersticas clnicas y los medios de investigacin disponibles la apendicitis aguda. Conducta a seguir frente a un abdomen agudo. El mdico intentar diagnosticar la enfermedad que lo produce por los antecedentes del paciente, el examen fsico y los exmenes complementarios que incluirn parcial de orina, hemograma y un estudio radiolgico del trax en todos los casos. El resto de las investigaciones especficas se han expuesto al describir las diferentes enfermedades incluyendo la puncin abdominal con fines diagnsticos cuando se presume fundamentalmente un hemoperitoneo.

Preguntas