BAB I PENDAHULUAN

1.1. Sejarah Kanker Payudara Kanker payudara merupakan salah satu bentuk keganasan tertua yang diketahui oleh manusia. Deskripsi tertua kanker ini ditemukan di Mesir sekitar 1600 SM. Selama berabad-abad, dokter tidak menemukan terapi untuk kasus ini. Sampai akhirnya pada abad ke-17 mereka dapat menemukan hubungan antara kanker payudara dan kelenjar getah bening di ketiak. Ahli bedah Perancis Jean Louis Petit (16741750) dan kemudian dokter bedah Skotlandia Benjamin Bell (17491806) adalah dokter pertama yang mengangkat kelenjar getah bening, jaringan payudara, dan otot dada. Pekerjaan mereka berhasil diikuti oleh William Stewart Halsted yang mulai melakukan mastectomy pada tahun 1882. Radikal mastectomies tetap standar hingga tahun 1970-an.

1.2. Definisi Tumor Payudara Tumor atau dalam istilah medis disebut sebagai neoplasma, secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal serta terus demikian, walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor pengendali pertumbuhan yang normal (Kumar et al, 2007). Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau lebih sering dikenal dengan sebutan kanker. Suatu tumor dikatakan jinak apabila masih berdiferensiasi baik (secara morfologis dan fungsional masih mirip dengan sel asal), tumbuh perlahan, tidak menginfiltrasi jaringan sekitar serta tidak bermetastasis ke organ lain. Dan hal yang berlawanan terdapat pada tumor ganas atau kanker. Kanker cenderung lebih anaplastik, laju pertumbuhan lebih cepat serta tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, sampai metastasis ke jaringan sekitar dan cukup potensial untuk menimbulkan kematian (Kumar et al, 2007).

1.3.Epidemiologi Kanker Payudara Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit kardiovaskular. Menurut laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2003, setiap tahun timbul lebih dari 10 juta kasus penderita baru kanker dengan prediksi peningkatan setiap tahun kurang lebih 20%. Diperkirakan pada tahun 2020 jumlah penderita baru penyakit kanker meningkat hampir 20 juta penderita, 84 juta orang diantaranya akan meninggal pada sepuluh tahun ke depan bila tidak dilakukan intervensi yang memadai (Depkes 2009). Berdasarkan data WHO Global Burden of Disease 2004, di dunia kanker yang paling umum terjadi pada wanita adalah kanker payudara, 16% dari semua kejadian kanker pada wanita. Diperkirakan 519.000 perempuan meninggal akibat kanker payudara pada tahun 2004. Meskipun kanker payudara dianggap sebagai penyakit di negara maju, namun mayoritas (69%) dari semua kematian kanker payudara terjadi di negara berkembang (WHO 2011). Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 penyakit kanker merupakan penyebab kematian nomor 5 di Indonesia setelah penyakit kardiovaskular, infeksi, pernafasan, dan pencernaan (Depkes 2010). Berdasarkan data Globocan (Estimasi International Agenct Cancer

Registry/IACR) 2002, kanker payudara menempati urutan pertama dari seluruh kanker pada perempuan. IACR mengestimasi insidens kanker payudara di Indonesia sebesar 26 per 100.000 perempuan. Data dari Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2004 menunjukkan bahwa kanker payudara menempati urutan pertama pasien rawat inap (15.40%) dan pasien rawat jalan (15.78%) (Depkes 2007), pada tahun 2007 terjadi peningkatan pasien rawat inap kanker payudara menjadi 16.85% (Depkes 2010).

1.4. Anatomi Payudara Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus, jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar mammae, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor mammae. Setiap mammae terdiri atas 15-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang

disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk mammae (Brunicardi et al, 2006).

Bagan 1 Anatomi Payudara

Blood Supply

Perdarahan mammae terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sediri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. (Brunicardi et al, 2006).
Nervus Long thoracic nervus n.thoracodorsal n. pectoralis medial dan lateral Otot yang dipersarafi m.serratus anterior m.latissimus dorsi m.pectoralis mayor dan minor Kelainan jika terjadi trauma Skapula terangkat Tidak dapat mengangkat badan dari posisi duduk Kelemahan otot pectoralis Baal pada area persarafan

n.intercostobrachial Melewati axilla menuju lengan

Bagan 2 Aliran Lymphe Kelenjar Mammae

Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50
4

(berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis (Brunicardi et al, 2006). Ada enam kelompok kelenjar getah bening axillary yang diakui oleh para ahli bedah. Yaitu axillary lateral lymphe nodes, mammaria eksterna lymphe nodes (anterior dan pectoral), scapular lymphe nodes (posterior dan subscapular), central lymphe nodes, subclavicular lymphe nodes, dan interpectoral lymphe nodes (Rotters group) Kelompok kelenjar getah bening ditugaskan sesuai dengan

tingkat hubungan mereka terhadap musculus pectoralis minor. Kelenjar getah bening yang terletak lateral atau di bawah otot pectoralis minor yang disebut sebagai lymphe nodes level I, yang meliputi vena aksilaris, mammaria eksterna, dan scapula lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang terletak superficial terhadap otot pectoralis minor disebut sebagai lymphe nodes level II, yang meliputi central dan interpectoral lymphe nodes. Kelenjar getah bening yang terletak medial dengan atau di atas batas otot pectoralis minor yang disebut sebagai lymphe nodes level III, yang terdiri dari subclavicula lymphe nodes (Brunicardi et al, 2006).

1.5. Fisiologi Payudara Perkembangan dan fungsi payudara tergantung dari beberapa rangsang hormonal termasuk estrogen, progresteron, prolactin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Estrogen, progresteron dan prolaktin memiliki efek yang sangat penting untuk perkembangan dan fungsi mammae. Estrogen mengawali perkembangan duktus sementara progresteron bertanggung jawab terhadap diferensiasi epitel dan perkembangan lobus mammae. Prolactin adalah hormon utama yang dapat merangsang lactogenesis pada kehamilan tua dan masa menyusui. Hormon tersebut juga memperbaharui regulasi reseptor-reseptor hormon dan merangsang perkembangan epitel mammae. (Brunicardi et al, 2010) Mammae berkembang selama pubertas karena peran mammotrophic hormon, ada lima fase perkembangan payudara menurut Tanner. Fase I (8-10 tahun) adalah penonjolan puting susu tanpa disertai perkembangan kelenjar susu. Fase II (10-12 tahun) pembentukan gundukan kelenjar susu atau pembentukan kelenjar subaerolar. Fase III (11-13 tahun) penambahan jumlah kelenjar dan

peningkatan pigmentasi daerah aerola. Fase IV (12-14 tahun) peningkatan pigmentasi dan penambahan luas aerola. Fase V ( 13-17 tahun) merupakan fase akhir dimana perkembangan dan pembentukan payudara menjadi sempurna. (Pass, Helen 2001) Peningkatan drastis estrogen dan progresteron pada siklus ovarium dan placenta terjadi selama masa kehamilan, yang mengawali perubahan mencolok dari bentuk dan substansi mammae. Mammae membesar seiring dengan proliferasi epitel, penggelapan areola dan tubulus Montgomery menjadi menonjol. Pada masa awal kehamilan, duktus bercabang dan berkembang, selama trimester tiga, lemak terakumulasi disekitar epitel dan colostrum mengisi sinus dan ductus yang kosong. Pada akhir kehamilan, prolaktin merangsang pengeluaran lemak susu dan protein. (Brunicardi et al, 2010) Pada masa menopause terjadi penurunan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium dan involusi ductus pada mammae. Jaringan ikat sekitar meningkat dan jaringan mammae (kelenjar mammae) digantikan oleh jaringan lemak. Duktus duktus akan berakhir pada duktus terminal yang disebut acini. Pada acini terdapat kelenjar pembuat air susu yang bersama-sama dengan duktusduktus kecil lainnya yang disebut lobulus. Acini terbentuk dari jaringan ikat longgar yang terdiri dari pembuluh darah, limfosit dan mononuklear sel.

1.6. Etiologi dan Patogenesis Dasar patogenesis dari tumor adalah suatu proses yang dinamakan karsinogenesis (Mitchel, 2007). Karsinogenesis terkait dalam proses-proses yang meliputi : a. Menghasilkan sendiri sinyal pertumbuhan b. Insensivitas terhadap sinyal penghambat pertumbuhan c. Menghindari apoptosis d. Potensi replikasi tanpa batas e. Angiogenesis berkelanjutan f. Kemampuan menginvasi dan beranak sebar Suatu pertumbuhan yang tak terkontrol dari organ mammae dipengaruhi oleh faktor genetik dan hormonal. Berbagai faktor yang dapat mencetuskan

suatu pertumbuhan yang berlebihan bahkan yang ganas dari organ mammae adalah: Herediter Ditemukan 13% tumor mammae terjadi secara herediter pada garis pertama keturunan, hanya sekitar 1 % yang diakibatkan oleh multifaktor dan mutasi germline. Sekitar 23 % kanker mammae terjadi secara familial (atau 3% dari seluruh kanker mammae) hal ini diakibatkan dengan BRCA1 dan BRCA2 probabilitas terjadinya kanker yang berhubungan dengan mutasi gen ini meningkat jika terjadi pada garis pertama keturunan. Secara herediter, penyebab terjadinya mutasi multifaktorial dan pada umumnya antara faktor ini saling mempengaruhi. Perubahan terjadi pada salah satu dari gen dan sekian banyak gen yang dapat mencetuskan suatu transformasi maligna didukung oleh faktor lain. Pada kanker mammae ditemukan dua gen yang bertanggung jawab pada dua pertiga kasus kanker mammae familial atau 5 % secara keseluruhan, yaitu gen BRCA1 yang berlokasi pada kromosom 17 (17q21) dan gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q-1213. Adanya mutasi dan delesi BRCA1 yang bersifat herediter pada 85 % menyebabkan terjadinya peningkatan resiko untuk terkena mammae 10 % secara nonherediter dan kanker ovarium. Mutasi dari BRCA1 menunjukkan perubahan ke arah karsinoma tipe medular, cenderung high grade, mitotik sangat aktif, pola pertumbuhan dan mempunyai prognosis yang buruk. Gen BRCA2 yang berlokasi pada kromosom 13q melibatkan 70 % untuk terjadinya kanker mammae secara herediter dan bukan merupakan mutasi sekunder dari BRCA1. Seperti halnya BRCA1, BRCA2 juga dapat menyebabkan terjadinya kanker ovarium dan pada pria dapat meningkat resiko terjadinya pada kanker mammae (Tapia, 2007). Mutasi Sporadik Secara mayoritas keadaan mutasi sporadik berhubungan dengan paparan hormon, jenis kelamin, usia menarche dan menopause, usia

reproduktif, riwayat menyusui dan estrogen eksogen. Keadaan kanker seperti yang dijumpai pada wanita postmenopause dan overekspresi estrogen reseptor. Estrogen sendiri mempunyai dua kemampuan untuk berkembang menjadi kanker mammae. Metabolit estrogen pada penyebab mutasi atau menyebabkan perusakan DNA-radikal bebas. Melalui aktivitas hormonal, estrogen dapat menyebabkan proliferasi lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat bergantung hormon ini berkaitan dengan adanya estrogen, progesterone dan reseptor hormon steroid lain ini di sel mammae. Pada neoplasma yang memiliki reseptor ini terapi hormon (antiestrogen) dapat memperlambat pertumbuhannya dan menyebabkan regresi tumor. Mutasi Germline Faktor genetik ditunjukkan dengan kecendrungan familial yang kuat. Tidak adanya pola pewarisan menunjukkan bahwa insiden familial dapat disebabkan oleh kerja banyak gen atau oleh faktor lingkungan serupa yang bekerja pada anggota keluarga yang sama. Pada penderita sindroma Li-Fraumeni terjadi mutasi dari tumor suppressor gen p53. Keadaan ini dapat menyebabkan keganasan pada otak dan kelenjer adrenal pada anak-anak dan kanker mammae pada orang dewasa. Ditemukan sekitar 1 % mutasi p53 pada penderita kanker mammae yang dideteksi pada usia sebelum 40 tahun. HER2/neu HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang mengencode glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase, yaitu p185. Overekspresi HER2/neu dapat dideteksi melalui pemeriksaaan imunohistokimia, FISH (Fluorencence In Situ Hybridization) dan CISH (Chromogenic In Situ Hybridization). Suatu kromosom penanda (1q+) telah dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel mammae berhubungan dengan prognosis yang buruk (Moriki, 2006).

 Virus Diduga menyebabkan kanker mammae. Faktor susu Bittner adalah suatu virus yang menyebabkan kanker mammae pada tikus yang ditularkan melalui air susu. Antigen yang serupa dengan yang terdapat pada virus tumor mammae tikus telah ditemukan pada beberapa kasus kanker mammae pada manusia tetapi maknanya tidak jelas (Rubin, 2003).

1.7. Klasifikasi Tumor Payudara Berdasarkan gambaran histologisnya, WHO tahun 2003 membagi tumor pada mammae menjadi:

1.8. Prosedur Diagnostik

A. Pemeriksaan Klinis 1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al : Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati

10

 Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll c. Faktor-faktor risiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik a. Status generalis, cantumkan performance status. b. Status lokalis : - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. - Masa tumor : lokasi ukuran konsistensi permukaan bentuk dan batas tumor jumlah tumor terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada

11

- perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit peau dorange, ulserasi - nipple : tertarik erosi krusta discharge - status kelenjar getah bening. KGB aksila KGB infra klavikula KGB supra klavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi,

terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar : idem : idem

- pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm. Foto Toraks. USG Abdomen (hepar).

2. Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm). CT scan

C. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Catatan : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC dianjurkan untuk

12

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor : o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional)

E. Laboratorium :

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

13

BAB II TUMOR JINAK PAYUDARA

2.1. Fibroadenoma Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara perempuan. Peningkatan aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan fibrokistik. Fibroadenoma biasanya terjadi pada perempuan muda; insidensi puncak adalah pada usia 30-an. Fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien. Secara klinis fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama kehamilan. Pada pascamenopause, lesi ini mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi. Pemeriksaan sitogenetik memperlihatkan bahwa sel stroma bersifat monoklonal sehingga mencerminkan elemen neoplastik dari tumor ini. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui; mungkin sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering shelled out. Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike)

14

dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma). (Kumar, et al, 2007)

Gambaran Mikroskopik Fibroadenoma Mammae

Diagnosis Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih jelas. Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan

15

internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan intermediate acoustic attenuation. Diameter massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 20 cm. Diagnosis Banding 1. Tumor Phylloides Benigna : Neoplasma yang dicirikan dengan dua lapisan epitel yang terletak di dalam celah yang dikelilingi dengan komponen hiperseluler mesenkima. Sebagian besar dari kasus adalah benigna. 2. Tubular Adenoma : Lesi proliferasi benigna yang terdiri dari tubulus kecil yang uniform serta dilapisi sel epitel dan lapisan tipis dari sel mioepitel.

Penatalaksanaan Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut: 1. Ukuran 2. Terdapat rasa nyeri atau tidak 3. Usia pasien 4. Hasil biopsy Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil. Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun.

16

Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa.

Prognosis Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum.

2.2. Papiloma Intraduktus Papiloma intraduktus adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu duktus. Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atauduktus laktiferosa utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa : (1) keluarnya discharge serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk dipalpasi; atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi). (Kumar, et al, 2007) Pada beberapa kasus, terbentuk banyak papiloma di beberapa duktus atau papilometosis intraduktus. Lesi kadang-kadang menjadi ganas, sedangkan papiloma soliter hampir selalu tetap jinak. Demikian juga karsinoma papilaris perlu disingkirkan; tumor ini tidak memiliki komponen mioepitel dan memperlihatkan atipia sel yang parah dengan gambaran mitotik abnormal. Tumor biasanya tunggal dengan diameter kurang dari 1 cm, terdiri atas pertumbuhan yang halus, bercabang-cabang di dalam suatu kista atau duktus yang melebar. Secara histologis, tumor terdiri atas papila-papila, masing-masing memiliki aksis jaringan ikat yang dibungkus oleh sel epitel silindris atau kuboid yang sering terdiri atas dua lapis, dengan lapisan epitel luar terletak di atas lapisan mioepitel. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus

17

soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak ada gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. Penatalaksanaan Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan ke arah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi. Prognosis Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae.

2.3. Fibrokistik Perubahan fibrokistik adalah ragam kelainan dimana terjadi akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal

18

selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif. Perubahan nonproliferatif mencakup kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sderhana). Perubahan proliferatif mencakup serangkaian hiperplasia sel epitel duktulus atau duktus banal atau atipikal serta adenosis sklerotikans. (Kumar et al, 2007) Perubahan nonproliferatif ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa disertai oleh dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran. Stroma mengelilingi semua bentuk kista biasanya terdiri atas jaringan fibrosa yang kehilangan gambaran miksomatosa. Infiltrat limfositik stroma sering ditemukan pada lesi ini dan varian lain perubahan fibrokistik. Perubahan proliferatif meliputi hiperplasia epitel dan adenosis sklerotikans. Istilah hiperplasia epitel dan perubahan fibrokistik proliferatif mencakup serangkaian lesi proliferatif di dalam duktulus, duktus terminalis, dan kadangkadang lobulus payudara. Sebagian hiperplasia epitel ini bersifat ringan dan teratur serta tidak membawa resiko karsinoma, tetapi di sisi lain hiperplasia atipikal mamiliki resiko signifikan. Adenosis sklerotikans memiliki gambaran klinis dan morfologi mirip dengan karsinoma. Di lesi ini rampak mencolok fibrosis intralobularis serta proliferasi duktulus kecil dan asinus. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa ini mungkin menekan lumen asinus dan duktus sehingga keduanya tampak sebagai genjel-genjel sel. Adanya lapisan ganda epitel dan identifikasi elemen mioepitel menandakan bahwa kelainannya bersifat jinak. (Kumar et al, 2007) Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehetan setelah meraba adanya massa. (Price and Wilson, 2006)

2.4.Tumor Phylloides Tumor phylloides adalah fibroadenoma besar di payudara, dengan stroma serupa-sarkoma yang sangat selular. Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun

19

kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat bermetastasis, dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Umumnya, tumor ini berdiameter 3 hingga 4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar, mungkin masif sehingga payudara membesar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik. Karena pada potongan memperlihatkan celah yang mirip daun, maka tumor ini disebut tumor filoides. Perubahan yang paling merugikan adalah terjadinya peningkatan selularitas stroma disertai anaplasia dan aktivitas mitotik yang tinggi, selain itu peningkatan ukuran secara pesat, biasanya dengan invasi jaringan payudara di sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi. Lesi maligna mungkin kambuh, tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasikan. Hanya yang paling ganas, sekitar 15% kasus, menyebar ke tempat yang jauh.

Gambaran Mikroskopik Tumor Phyloides

20

BAB III KARSINOMA MAMMAE

3.1. Definisi Carcinoma Mammae atau kanker mammae adalah adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Carcinoma mammae merupakan neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.

3.2. Faktor Risiko Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker mammae berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi (Casciato, 2000). 1) High Risk Factor a) Usia. Wanita di atas 40 tahun lebih berisiko terkena carcinoma mammae. Carcinoma mammae jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia. b) Riwayat carcinoma mamme pada payudara yang lain, khususnya apabila diderita pada masa sebelum menopause. c) Riwayat carcinoma mammae pada keluarga. Resiko kanker mammae meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap kanker. d) Hyperplasia with atypia Riwayat memiliko tumor jinak mammae yang bersifat atipikal hiperplasia. e) Paritas Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena kanker mammae dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun. f) Lobular carcinoma in situ memberikan risiko carcinoma invasif sebesar 30%.

21

g) Risiko pada pria antara lain Klinefelters syndrome, gynecomastia, dan riwayat carcinoma mammae pada saudara laki-laki. 2) Intermediate Risk Factor a) Riwayat Menstruasi Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena kanker mammae sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat usia 14 tahun ke atas. Menopause yang lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi. b) Estrogen Oral dan HRT c) Riwayat carcinoma pada ovarium, fundus uteri, dan colon. d) Diabetes mellitus e) Alkohol f) Ras Insidensi kanker mammae lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh. Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker mammae dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya kanker mammae, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita Hispanik.

3.3. Tipe Carcinoma Mammae Carcinoma mammae dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan yang sudah menembus membran basal dan yang sudah menembus membran basal. Bentuk utama tumor ganas mammae dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Noninvasif

Terdapat dua tipe carcinoma mammae yang noninvasif yaitu: Ductus Carcinoma In Situ (DCIS) dan Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS). Penelitian morfologik memperlihatkan bahwa keduanya biasanya berasal dari unit lobulus duktus

22

terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular. 1) Ductus Carcinoma In Situ (DCIS)

Peningkatan penggunaan screening mamografi telah mengakibatkan peningkatan dramatis dalam mendeteksi karsinoma duktal in situ (DCIS). Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. Sembilan puluh persen dari kasus DCIS diidentifikasi pada mamografi sebagai kalsifikasi mencurigakan, dengan distribusi linier, berkerumun, segmental, fokus, atau campuran. DCIS dibagi menjadi comedo subtipe (yaitu micropapillary, padat) dan noncomedo, yang memberikan informasi prognostik tambahan mengenai kemungkinan perkembangan atau kekambuhan. 2) Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS)

LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat (Tavasolli, 2003). b. 1) Invasif Ductus Carcinoma Invasif

Ductus Carcinoma Invasif adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik. Lesi ini, menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik histologis khusus selain invasi melalui membran basement. 2) Lobulus Carcinoma Invasif

Tipe kanker mammae ini biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari mammae. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak

23

5% dari kasus kanker mammae. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya daerah penebalan dari mammae atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral. Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause. Secara mikroskopis menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat oval, ukuran inti 11,8 m, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadangkadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau signet ring cell.. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral (bull.s eye inclusion) tetapi keadaan ini bukan suatu karakteristik (Crum, 2007). 3) Medularis Carcinoma

Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-perdarahan. Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada

24

lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous. 4) Coloid Carcinoma (Karsinoma Musinosa)

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1 (Crum, 2007) Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat. Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files. tunggal, inti membesar, pleomorfik, moderate. atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan signet ring cell, seperti pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran chicken wire. yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada

fibroadenoma mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai. Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik. 5) Tubulus Carcinoma

Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas.

25

Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 YRS (Year Survival Rate) mencapai 95 (Tavasolli, 2003). Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules. dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak langsung dengan stroma. Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan (Crum, 2007).

3.4. Stagging Tumor Primer (T) Tx Tis Tumor pimer tidak dinilai Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau pagets disease pada puting tanpa tumor T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 Tumor 2 cm Tumor 0.1 cm, 0.5 cm Tumor >0.5 cm, 1 cm Tumor >1 cm, 2 cm Tumor >2 cm, 5 cm Tumor >5 cm Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit T4a T4b T4c T4d Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis) Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit Gabungan T4a dan T4b Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

26

N0 N0 (i-) N0 (i+) N0 (mol-) N0 (mol ) N1

+

Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm) N1a N1b N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla N2a N2b N3 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-) Metastasis ke 10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary metastasis N3a N3b 10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular Klinik int. mammary (+) 1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+) dari biopsy N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis) M0 Tidak terdapat metastasi jauh

27

M1

Terdapat metastasis jauh

3.5. Diagnosis Dalam 33% kasus kanker mammae, wanita biasanya mengeluhkan benjolan di mammaenya. Tanda-tanda klinis lain yang sering ditemukan pada gejala kanker mammae meliputi : (1) pembesaran mammae atau asimetri (2) perubahan putting (3) ulserasi atau eritema pada kulit mammae, (4) massa (benjolan) di aksila (5)dan ketidaknyamanan pada tulang dan sendi (musculoskeletal). Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic). Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui : Core Biopsy. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm. Biopsi Insisional untuk tumor : operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif inoperable o Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

3.6. Screening Metoda : SADARI (Pemeriksaan Mammae Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir Pemeriksaan Fisik Mamografi : setiap 2 tahun : setiap 1 tahun.

- Pada wanita diatas 35 tahun 50 tahun - Pada wanita diatas 50 tahun

28

3.7. Penatalaksanaan Modalitas terapi: Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi : Jenis operasi untuk terapi BCS (Breast Conserving Surgery) Simpel mastektomi Radikal mastektomi modifikasi Radikal mastektomi

Radiasi : primer adjuvan paliatif

Kemoterapi : Harus kombinasi Kombinasi yang dipakai CMF CAF, CEF Taxane + Doxorubicin Capecetabin

Hormonal : Ablative : bilateral ovarektomi Additive : Tamoxifen Optional :

29

Aromatase inhibitor GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.

Ad. 1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan :

- BCS - Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS o T 3 cm. o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. o Tumor tidak terletak sentral. o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda

keganasan lain yang difus (luas). o Tumor tidak multipel. o Belum pernah terapi radiasi di dada. o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen. o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan :

- BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal

30

- Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-) - ER / PR - Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Premenopause

Hormonal Receptor

High Risk

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh

Post menopause

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Old Age

ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-)

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+)

High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo

31

ER (-) and PR (-)

Kh

High risk group : Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant :

Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy

32

Khemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC Khemoterapi adjuvant Khemoterapi paliatif Khemoterapi neoadjuvant ditambah - 3 siklus pasca terapi primer : 6 siklus : 12 siklus : - 3 siklus pra terapi primer

Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 A : Adriamycin = Doxorubin F : 5 Fluoro Uracil Interval 500 mg/m
2

hari 1 hari 1

50 mg/m2 hari 1

: 3 minggu

Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu 50 mg/m2 500 mg/ m2 hari 1 hari 1 hari 1

Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV Interval : 4 minggu hari 1 s/d 14 hari 1 & 8 hari 1 & 8

Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide

Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine

33

Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Additive 2. Ablative : pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian :

1.Pemeriksaan Reseptor

ER + PR + ; ER + PR ; ER - PR +

2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Ad.3.1 Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Ad.3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

34

Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip : Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Follow up :

o o o

tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5

kontrol tiap 2 bulan kontrol tiap 3 bulan kontrol tiap 6 bulan

Follow Up terdiri dari o o o o o o Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab, marker : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi

Mamografi kontra lateral

USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

35

DAFTAR PUSTAKA
[Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-tidakdikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-.html [WHO] World Health Organization. 2011. Cancer. http://www.who.int/cancer/en/ American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures 2009 2010. Atlanta:American Cancer Society, Inc. Available from :

http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf Brunicardi, Charles et al. 2004. Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition: Chapter 37. McGraw-Hill Professional. Casciato, Dennis A, Barry Lowitz. 2000. Manual of Clinical Oncology. North America: Lippincott Williams & Wilkins Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001 Protokol Penatalaksanaan Kanker Mammae, PERABOI, 2003 Robbins, Kumar, etc.2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume II.Jakarta : EGC hal.782-783 Rubin, et all. 2003. Pathology Volume II. 3rd edition. North America: Lippincott Williams & Wilkins Tapia C., Savic S., Wagner. 2007. Her2 Gene Status in Primary Breast Cancer and Matched Distant Metastasis. Breast Cancer Research. Tavasolli, Devilee R. 2003. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs/ WHO Classification of Tumours. IARC Press.: 34-36. World Health Organization. 1995. Guidelines for The Management of Breast Cancer.

36