Historia Clnica (decreto 1995 de 1999)

Definiciones Historia clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en donde se consignan los datos del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos que se ejecuten, que nicamente esta pueden conocida la historia clnica por tercero con autorizacin del usuario o en casos provistos por la ley. Se est conformado por un conjunto de que se registran de forma obligatoria de los estados de salud, los actos mdicos, y los procedimientos que se le practicaron al paciente. Estado de salud: Se registran datos de carcter psquico, social, cultural, somtico, econmico y medioambiental de un paciente o usuario. Equipo de salud: corresponde al equipo de salud que estn en atencin del usuario, y los servicios de aseguradores y prestadores de la evaluacin de la calidad del servicio. Archivo de gestin: En este se encuentran las historias clnicas de usuario que estn activos y de los que su ltima atencin fue hasta hace 5 aos. Archivo central: Cuando pasan los 5 aos despus de la ltima atencin las historias clnicas reposan en este archivo las historias clnicas. Archivo histrico: Que correspondera a un archivo donde se guardan las historias clnicas por su valor cientfico, histrico o cultural. Caractersticas Integridad, porque la historia clnica del paciente debe contener datos tcnico, cientficos y administrativos relativos a la atencin del paciente en todas las etapas del proceso. Secuencialidad, para que se tenga un mejor conocimiento de la evolucin que presenta el paciente todo debe ser en orden cronolgico y secuencial. Racionalidad cientfica, debe estar los hechos realizados evidenciados de forma lgica, clara y completa. Disponibilidad, cuando se necesite debe de ser posible el poder obtenerla o disponer de ella siguiendo las implicaciones de la ley. Oportunidad, debe de estar consignados todo de manera inmediata y simultnea con los eventos hechos.

El registro de todo el acontecimiento es de carcter obligatorio y debe diligenciarse de forma clara, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. (Artculo 5) Apertura e identificacin de la historia clnica, para todo prestador de servicios de salud debe hacer un proceso de apertura de la historia clnica. Para la identificacin desde enero del ao 2000 se realizara: Adultos con cedula de ciudadana Para menores de edad tarjeta de identidad Para menores de edad sin tarjeta de identidad es con el nmero de cedula de ciudadana seguida de un numero consecutivo segn el orden del menor en el grupo familiar. Para menores de siete aos registro civil

Todos los folios deben de numerarse en forma consecutiva por orden de registro, por responsable del diligenciamiento de la misma. Los componentes de la historia clnica seria: La identificacin del usuario, son los datos personales del usuario Los registros especficos, seran los documentos que se dan segn el tipo de atencin que se le brinda al usuario. Los anexos, serian todos los documentos que sierven como sustento legar, tecnico