CANCER DE LARINGE: REVISION

Claudia Andrea Par, Karina Elizabeth Par, Beatriz Vanesa Roa Sanabria, Juan Francisco Tagle Dr. Armando Pedro Chamorro

RESUMEN: El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos ms relevantes de los factores de riesgo y tratamiento del Cncer de Laringe. El Cncer de Laringe es el cncer ms frecuente en otorrinolaringologa y la segunda causa de muerte de la especialidad. Correspondiendo al 2% de los tumores del organismo. Sin embargo su incidencia ha aumentado en los ltimos aos, as como tambin su frecuencia en mujeres, siendo el hombre el sexo ms afectado. El factor de riesgo mas importante es el tabaco, seguido por el alcohol; y asocindose tambin a mala higiene bucal, factores ocupacionales, virosis, factores genticos, deficiencias nutricionales, procesos inflamatorios crnicos de la va area-digestiva, entre otros. La opcin teraputica ideal va a depender del estado general del paciente, caractersticas del tumor, experiencia del equipo teraputico, disponibilidad de infraestructuras y preferencias del paciente. El tratamiento se basa en la ciruga, radioterapia y quimioterapia; solas o combinadas. Y su eleccin depender del estado en el cual se halla la enfermedad y su localizacin. En los ltimos tiempos se agreg la ciruga mnimamente invasiva con lser y radiofrecuencia intersticial, sobre todo en estadios tempranos de la enfermedad (lo cual ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes). Palabras claves: Cncer de laringe, Cncer de glotis, Cncer de supraglotis, Cncer de subglotis, Cncer en otorrinolaringologa. ABSTRACT: This work aims to review the most relevant aspects of risk factors and treatment of laryngeal cancer. Laryngeal Cancer is the most frecuent cancer in otorhinolaryngology and the second cause of death of the specialty. Corresponding to 2% of tumors of the body. However, its incidence has increased in recent years, as well as their frequency in women, being the most affected man sex. The most important risk factor is the snuff, followed by alcohol; and partnering to poor oral hygiene, occupational factors, viral disease, genetic factors, nutritional deficiencies, chronic inflammatory processes in airway-digestive, among others. The ideal therapeutic option will depend on the overall status of the patient, characteristics of the tumor, experience of the treatment team, availability of infrastructure and patient preferences. The treatment is based on surgery, radiotherapy and chemotherapy, alone or in combination. And her choice of stage in which the disease is found and its location. In recent times added minimally invasive surgery with laser and radiofrequency interstitial, especially in early stages of the disease (which has improved the quality of life of these patients. INTRODUCCION El cncer de laringe es una de las neoplasias de cabeza y cuello ms frecuentes, exclu(1) yendo a los carcinomas derivados de la piel. Representando el 2% de todos los tumores malignos del organismo, y el 25% de los tumo(2) res de cabeza y cuello; y de los cuales el 98% corresponde a carcinomas escamosos o epidermoide (generalmente del tipo bien dife(3) renciado). Es ms frecuente entre los 50 y 70 aos, pero se observa cada vez ms en edades tempranas. Predomina en hombres en una relacin de 4:1, (4) se ha visto un incremento de esta patologa en las mujeres en los ltimos aos, probablemente asociado al mayor consumo de tabaco y (5,6) alcohol en se gnero en el ltimo tiempo. La incidencia del cncer de laringe vara a travs de todo el mundo, donde los pases ms afectados son los considerados como industrializados. En estos pases las tasas de incidencia del cncer de laringe est "aumentando (7) en aproximadamente 3% cada ao." Anualmente se diagnostican aproximadamente 12 mil casos nuevos de cncer de laringe en los Estados Unidos con cerca de 4 000 muertes al ao atribuidas a sta enfermedad. Su incidencia vara mucho entre los diferentes pases; en Espaa alcanza los 25 casos por 100 mil habitantes, siendo especialmente alta en Brasil, Polonia, Francia e Italia entre otros. (8,9,10) Siendo los pases con mayor mortalidad por cncer de laringe Francia, Uruguay, Espaa, Italia, Cuba, Argentina, Brasil, Colombia y (7) Grecia. En la ciudad de Corrientes entre los aos 2002 y 2004 se determin que la incidencia en esta ciudad es del 1%, siendo el carcinoma de clulas escamosas el tipo histolgico predominante y encontrndose la mayora de los pacientes estudiados en etapa clnica avanzada (11) de la enfermedad.
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El presente trabajo tiene como objetivo revisar los aspectos ms relevantes de los factores de riesgo y tratamiento del Cncer de Laringe, ya que es el cncer ms frecuente en otorrinolaringologa, y su incidencia est aumentando significativamente. MATERIAL Y METODOS La bibliografa utilizada en esta revisin fue obtenida de Libros de Medicina y Revistas Cientficas e Instituciones por medio de publicaciones obtenidas en internet de buscadores mdicos (PubMed, Biblioteca Cochrane, Lilacs, Scielo, MDConsult) y no mdicos (Google) Utilizndose para el mismo las siguientes palabras claves: cncer de laringe, cncer en otorrinolaringologa, cncer de cabeza y cuello, cncer de glotis. DESARROLLO: Factores de riesgo: Tabaco: En diversos estudios realizados se ha comprobado que el porcentaje de fumadores entre los pacientes con carcinoma de laringe (3) El riesgo relativo de asciende hasta el 97%. desarrollar cncer de laringe en fumadores de 10 cigarrillos/da durante 10 aos es 30 veces mayor que en no fumadores. El nmero de cigarrillos y el fumar cigarrillos sin filtro son facto(12) res que aumentan la incidencia. Alcohol: El alcohol (etanol) es otro factor de riesgo, calculado en 2,2 veces ms, especialmente asociado a las localizaciones hipofarn(5) geas y supraglticas. Es importante destacar el riesgo de los colutorios bucales conteniendo etanol asocindoseles, hasta en 28%, con el cncer de larnge.
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Factores Genticos Deficiencias nutricionales: Poco consumo de ciertas vitaminas como la vitamina A y los Betas carotenos de la dieta. Existe una asociacin inversa entre el consumo de frutas y verduras y la incidencia de cncer de cabeza y (15) cuello. Estados del cncer de laringe: Estadio 0 (carcinoma in situ): En el estadio 0, se encuentran clulas anormales en el revestimiento de la laringe. Estas clulas anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal. Estadio I: El cncer slo se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los ganglios linfticos del rea o a otras partes del cuerpo. Supraglotis. El cncer est solo en un rea de la supraglotis y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente. Glotis. El cncer se encuentra en una o ambas cuerdas vocales y estas se pueden mover normalmente. Subglotis. El cncer solo aparece en la subglotis. Estadio II: El cncer slo se encuentra en la laringe y no se ha diseminado a los ganglios linfticos en el rea o a otras partes del cuerpo. Puede existir invasin local de la regin vecina de la laringe, pero nunca fuera de ella. Supraglotis: El cncer est en ms de un rea de la supraglotis o tejidos cercanos. Glotis: El cncer se ha diseminado a la supraglotis o a la subglotis o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. Subglotis: El cncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales y estas no se pueden mover normalmente. Estadio III: El cncer de la laringe en estadio III depende de si el cncer se ha diseminado desde la supraglotis, glotis o subglotis. Supraglotis: el cncer est solo en la laringe, y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente o el cncer est en los tejidos prximos a la laringe; el cncer puede haberse diseminado a un ganglio linftico en el mismo lado del cuello del tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3 cm; o o el cncer est solo en un rea de la supraglotis y en un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linftico mide menos de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o o el cncer est en ms de un rea de la supraglotis o los tejidos cercanos, o en un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original; el
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La exposicin conjunta al tabaco y al alcohol aumentaba el riesgo de cncer de laringe en ms de un 50% de lo que era esperable de un efecto exclusivamente sumativo, por lo que llegaban a la conclusin de que s que existe un efecto sinrgico entre la accin de ambos (3) factores. Los fumadores y bebedores generalmente presentan un tercer factor agregado que es la (13) mala higiene bucal. Otros: Factores ocupacionales: entre los que se destacan la exposicin al polvo de cemento, asbestos y polvo de madera, nquel. Tambin se debe incluir la postradiacin de cabeza y cuello durante un lapso hasta de 40 aos. Virosis: Ciertos virus, como el Herpes Virus tipo II, fueron considerados como factores de riesgo, HPV (serotipos 16,18). Procesos inflamatorios crnicos de las vas areas: especialmente laringitis crnica y procesos irritativos crnicos como gastritis y en(14) fermo por reflujo.
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ganglio linftico mide menos de 3 cm o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. Glotis: el cncer est solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente, o o el cncer se encuentra en los tejidos cercanos a la laringe; el cncer puede haberse diseminado a un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3 cm; o o el cncer est en una o ambas cuerdas vocales y un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linftico mide menos menor de 3 cm y las cuerdas vocales se pueden mover normalmente; o o el cncer se ha diseminado a la supraglotis o la subglotis, o las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente. El cncer tambin se ha diseminado a un ganglio linftico en el mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3 cm. Subglotis: el cncer est solo en la laringe y las cuerdas vocales no se pueden mover normalmente; el cncer puede haberse diseminado a un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3 cm; o o el cncer est solo en la subglotis y en un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original, y el ganglio linftico mide menos de 3 cm; o o el cncer se ha diseminado a una o ambas cuerdas vocales, que pueden no moverse normalmente, y a un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original y el ganglio linftico mide menos de 3 cm. Estadio IV: Cada subestadio es el mismo para el cncer de la supraglotis, la glotis o la subglotis. Estadio IV A: El cncer se ha diseminado al cartlago tiroides o se ha diseminado a los tejidos ubicados ms de all de la laringe, como el cuello, la traquea, la tiroidea o el esfago, y puede haberse diseminado a un ganglio linftico del mismo lado del cuello que el tumor original; el ganglio linftico mide menos de 3 centmetros; o El cncer se ha diseminado a uno o ms ganglios linfticos de cualquier lugar del cuello y los ganglios linfticos miden menos de 6 centmetros; el cncer puede haberse diseminado a tejidos ubicados ms all de la laringe, como el cuello, trquea, la tiroidea o el esfago. Las

cuerdas vocales pueden no moverse normalmente. Estadio IV B: El cncer se ha diseminado al espacio enfrente de la columna vertebral y alrededor de la arteria cartida, o se ha diseminado a partes del pecho y puede haberse diseminado a uno o ms ganglios linfticos en cualquier parte del cuello (los ganglios linfticos pueden tener cualquier tamao). El cncer se ha diseminado a un ganglio linftico de ms de 6 centmetros y puede haberse diseminado tanto al espacio enfrente de la columna vertebral alrededor de la arteria cartida como a partes del pecho. Las cuerdas vocales pueden no moverse normalmente. Estadio IV C: El cncer se ha diseminado ms all de la laringe a otras partes del cuerpo. TRATAMIENTO El objetivo principal es curar la enfermedad con la menor secuela, si es posible conservando la funcin principal de la laringe: la voz y evitar que se disemine a otras partes del organismo. El especialista debe valorar muy bien el tratamiento, ya que un enfoque muy conservador por preservar la laringe puede poner en peligro la vida del enfermo; y una conducta muy radical, por falta de experiencia en el uso de tcnicas preservadoras o el desconocimiento de tratamientos alternativos puede llevar al sa(13) crificio del rgano. Entre los avances ms importantes introducidos en los ltimos 40 aos en el tratamiento del cncer de laringe destacan: La ciruga conservadora de laringe. Los protocolos de conservacin de rganos con radioterapia y quimioterapia. El tratamiento endoscpico mnimamente (17) invasivo, con Ciruga endoscpica, Lser de CO2 y Radiofrecuencia Intersti(18) cial en los estados iniciales. Generalmente, a los pacientes se los divide en tres grupos clnicos: los portadores de enfermedad localizada, aquellos con tumores local o regionalmente avanzados y quienes sufren recidivas tumorales, metstasis o ambas a (19) la vez. La terapia del carcinoma larngeo no es exclusiva de este rgano y ante cualquier tratamiento debe contemplarse adems el territorio (20) linftico cervical. Tratamiento por estadios: Estadio I Supraglotis: La Radioterapia con haz externo y Laringectoma supragltica. La laringectoma total puede ser reservada para los pacientes incapaces de tolerar posibles complicaciones respiratorias de la ciruga o de la laringectoma supragltica.
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 Glotis: Radioterapia, Cordectoma (en pacientes seleccionados cuidadosamente que tienen lesiones T1 limitadas y superficiales), Hemilaringectoma o laringectoma parcial o total (dependiendo de las consideraciones anatmicas) y Escisin con Lser. La cordectoma lser para tratar el carcinoma gltico en estadios iniciales es una alternativa vlida a la radioterapia, con buen pronstico y un pequeo impacto (18) en la calidad de vida. Subglotis: Las lesiones pueden tratarse exitosamente con radioterapia sola para la preservacin de la voz normal. La ciruga se reserva para los casos donde la radiacin fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con facilidad para radioterapia. Estadio II Supraglotis: Radioterapia con haz externo sola para las lesiones ms pequeas. Laringectoma supragltica o laringectoma total, dependiendo de la ubicacin de la lesin, del estado clnico del paciente y de la pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una seleccin cuidadosa para asegurar la funcin pulmonar y de ingestin postoperatorias. Se deber preferir la radiacin a causa de los buenos resultados, la preservacin de la voz y la posibilidad de recuperacin quirrgica en los pacientes que tienen recidiva local. Se indica radioterapia postoperatoria para mrgenes quirrgicos positivos o prximos. Glotis: Radioterapia y Hemilaringectoma parcial o laringectoma o total, dependiendo de las consideraciones anatmicas. En algunas circunstancias, la microciruga lser puede ser apropiada. Subglotis: Las lesiones pueden ser tratadas exitosamente con radioterapia sola con la preservacin de la voz normal. La ciruga se reserva para los que fracasan con la radiacin o para pacientes en los que es posible que el seguimiento ser difcil. Estadio III Supraglotis: Ciruga con radioterapia postoperatoria o sin esta. Radioterapia definitiva con ciruga para recuperacin de fracasos de radiacin. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opcin a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requeriran de una laringectoma total para el control de la enfermedad. Glotis: Ci muy cuidadosamente ruga con radioterapia postoperatoria o sin esta.
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Radioterapia definitiva con ciruga para recuperacin de fracasos de radiacin. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opcin a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requeriran de una laringectoma total para el control de la enfermedad. Subglotis: Laringectoma junto tiroidectoma aislada y diseccin de ganglios traqueoesofgicos generalmente seguida de radioterapia postoperatoria. El tratamiento con radioterapia sola est indicado para pacientes que no son candidatos para ciruga. Estadio IV No hay un consenso sobre cul es el mtodo ms efectivo para el tratamiento de los carcinomas avanzados de laringe. Diferentes opciones teraputicas, que incluyen asociaciones entre quimioterapia, radioterapia y ciruga, buscan incrementar la supervivencia del paciente reduciendo la morbilidad teraputica, y optimizando los recursos disponibles. La mejor opcin vara en funcin del estado general del paciente, caractersticas del tumor (infiltracin en profundidad, destruccin del cartlago, volumen tumoral), experiencia del equipo teraputico, disponibilidad de infraestructuras y (21,22) preferencias del paciente. Supraglotis: Laringectoma total con radioterapia postoperatoria. Radioterapia definitiva con ciruga para recuperacin de fracasos de radiacin. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opcin a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requeriran de una laringectoma total para el control de la enfermedad. Glotis: Laringectoma total con radioterapia posoperatoria. Radioterapia definitiva con ciruga para recuperacin de fracasos de radiacin. La quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia puede ser una opcin a tomar en cuenta en aquellos pacientes que requeriran de una laringectoma total para el control de la enfermedad. Subglotis: Laringectoma total junto con tiroidectoma y diseccin de ganglios traqueoesofgicos bilaterales generalmente seguidas de radioterapia postoperatoria. Se indica tratamiento de radioterapia sola para los pacientes que no son candidatos a la ciruga. Histricamente el tratamiento del cncer de laringe E III-IV consista en laringectoma total + radioterapia. Durante la dcada del 90 se demostr semejantes resultados mediante

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QT/RT secuencial. El protocolo requiere estricta seleccin y vigilancia, tener contemplado el rescate quirrgico y motivacin del enfermo y su entorno. Si ello no fuera as, no debe des(23,24) cartarse la laringectoma seguida de RT. Recientemente los estadios III y IV tambin fueron tratados por medio del lser de dixido de carbono y se constato que grandes tumores (T3, T4) y los tumores de supraglotis tienen una mayor probabilidad estadsticamente significativa (p <0,001) a sufrir complicaciones postoperatorias (siendo las ms frecuentes (25) hemorragias y neumona por aspiracin). La presencia de enfermedad metasttica en los ganglios linfticos cervicales en el cncer de laringe tiene el impacto negativo ms significativo en la sobrevida. El estado ganglionar tiene una influencia ms grande sobre la curabilidad del cncer larngeo que el estado del tumor primario, y la falla en el cuello ha demostrado ser la causa ms probable de fracaso en el tratamiento. En el tratamiento de esta enfermedad, las decisiones sobre el manejo del cuello deben ser consideradas, tanto para los pacientes sin evidencia clnica de enfermedad como para los pacientes con metstasis cervi(26) cales clnicamente evidentes. CONCLUSION Si bien el cncer de laringe corresponde al 1 % del total del organismo, su incidencia aumenta progresivamente, debido a una mayor
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exposicin a los factores de riesgo; como ocurre en el sexo femenino (que de una relacin 10:1 con el sexo masculino, a llegado a la actualidad a 4:1 o menor) debido a un aumento en el consumo de tabaco y alcohol (factores de riesgos ms importantes de esta patologa). En pacientes con cncer precoz de laringe, tradicionalmente se ha descrito una mejor calidad vocal postratamiento en aquellos pacientes que recibieron radioterapia en comparacin a los pacientes sometidos a ciruga parcial de laringe. El establecimiento del lser como herramienta teraputica ha demostrado resultados similares a la radioterapia en cuanto a calidad vocal. Existen variados procedimientos quirrgicos curativos para el cncer larngeo, algunos de los cuales preservan la funcin vocal. Puede considerarse un procedimiento quirrgico para cada paciente de acuerdo al problema anatmico, la posibilidad de realizarlo y experiencia clnica del equipo mdico. Los cnceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinacin de radioterapia y ciruga. Ya que la tasa de curacin para lesiones avanzadas es baja, se deben considerar como alternativa los ensayos clnicos con quimioterapia, radioterapia con hiperfraccionamiento, sensibilizadores de radioterapia, o radioterapia con acelerador de partculas.

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