Hiperbilirrubinemia Neonatal

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERA

CRISTBAL DE HUAMANGA
TRICENTERNARIA UNIVERSIDAD DE AMERICA

50 AOS DE EXELENCIA ACADMICA

PRESENTADO POR: NUEZ TOMAYLLA nilo PREZ FIGUEROA yosep PRADO FLORE Michael

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A los profesionales de enfermera por su gran labor sacrificada de brindar cuidados humanos con calidad y calidez a la poblacin ms desprotegida del pas.

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ndice
CAPITULO I HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL 1.1 Definicin 1.2 Etiologa 1.3 Epidemiologia 1.4 Fisiopatologa 1.5 Manifestaciones clnicas.. 1.6 Diagnostico.... 1.7 Tratamiento Pg. 04 04 07 07 10 12 13

CAPITULO II Cuidados de Enfermera.. 22

REFERENCIA BIBLIOGRAFA

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Introduccin

a etapa neonatal es el periodo de la vida en que la presencia de ictericia es ms frecuente, debido a factores propios del recien nacido (polyglobulia,

hemolisis fisiologica, inmadurez hepatica, etc.). Asi, durante la primera semana de vida, aproximadamente el 80% de los recien nacidos pretermino y el 50% de los recin nacidos de termino normales la presentan. En determinadas circunstancias (incompatibilidad RH, incompatibilidad ABO, etc.) esta ictericia traspone las barreras de lo fisiolgico para convertirse en una patologia de riesgo importante, en cuanto al pronostico vital inmediato y a las repercusiones neurologicas a futuro de los pacientes afectados. La bilirrubina indirecta libre (no unida a albumina) es la responsable de la neurotoxicidad. Se ha destacado repetidamente que no hay concentracion critica de bilirrubinemia que pueda utilizarse como criterio arbitrario en cuanto a producir secuelas neurologicas. Asi, mientras en el recien nacido de termino sano es excepcional ver dario neurolgico con valores de bilirrubinemia inferiores a 20 mg%, la aparicion de lesion cerebral relacionada con la bilirrubina se ha comprobado repetidamente en recien nacidos preterminos de bajo peso al nacer con concent rac ion es sericas de bilirrubina tan bajas como 6 a 9 mg%. En ellos influyen, ademas de la prematuridad, factores que frecuentemente se presentan en el pretermino y que conocidamente aumentan el riesgo de Kernicterus, como son hipoxia.

Los autores.

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1.1 DEFINICION La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloracin amarillenta de la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la produccin y la eliminacin de bilirrubina. Las causas de ictericia neonatal son mltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable. 1.2 ETIOLOGA Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal: Mayor nmero de eritrocitos Menor sobrevida del glbulo rojo Eritrocitos envejecidos en proceso de destruccin Ingesta oral disminuida, y escasa flora intestinal (mayor circulacin entero-heptica) Insuficiente funcionalidad heptica Presencia de sangrados y hematomas Ausencia de placenta

Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia severa: Factores de riesgo mayores. Nivel de bilirrubina srica total en la

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Factores de riesgo menores.

zona de riesgo alto del nomograma al alta. Ictericia en las primeras 24 horas de vida Incompatibilidad sangunea con prueba de Coombs positiva Edad gestacional menor a 37 semanas Hermanos que recibieron fototerapia u otro tratamiento Cfalo hematoma u otras hemorragias importantes Lactancia materna exclusiva Mala tcnica alimentaria Raza asitica Infecciones perinatales Policitemia

Nivel de bilirrubina srica total en la zona intermedia del nomograma al alta. Edad gestacional entre 37-38 semanas Ictericia visible al alta Historia de hermanos con ictericia Macrosomia o neonato de madre diabtica Edad materna mayor a 25 aos Sexo masculino Pre eclampsia materna Administracin de ocitocina durante el parto Administracin de drogas (cloranfenicol, sulfas, etc.) Ayuno, estreimiento

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Causas de hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbilirrubinemia neonatal se debe a mltiples causas y se la puede clasificar en tres grupos de acuerdo al mecanismo causante: produccin incrementada, disminucin de la captacin y conjugacin y disminucin o dificultad en su eliminacin.

a. Incremento en la produccin de bilirrubina Por hemlisis Incompatibilidad por factor Rh, ABO y grupos menores. Defectos enzimticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoytica, etc . Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc. Administracin de frmacos a la madre (ocitocina, nitrofurantona, sulfonamidas, bupivacana) o al nio (dosis alta de vitamina K3, penicilina). Infecciones y septicemia neonatal.

Por causas no hemolticas Cfalohematoma, hemorragias, sangre digerida. Policitemia: ligadura del cordn umbilical, transfusin feto-fetal, etc. Aumento de la circulacin entero-heptica: ayuno, ingesta oral deficiente, obstruccin intestinal, ictericia por leche materna, etc.

b. Disminucin en la captacin y conjugacin heptica Ictericia fisiolgica Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar, sndrome de Lucey Driscoll. Hipotiroidismo e hipopituitarismo. Ictericia por leche materna

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c. Dificultad o eliminacin disminuida de bilirrubina Infecciones: sepsis, infeccin de va urinaria, infecciones peri natales, etc. Ostruccin biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del coldoco, etc. Problemas metablicos: enfermedad fibroqustica, galactosemia,

hipotiroidismo, etc. Anomalas cromosmicas: sndrome de Turner, sndrome de Down. Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina,

corticosteroides.

1.3 EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la mayora de los recin nacidos desarrollan ictericia clnica luego del segundo da de vida como expresin de una condicin fisiolgica. La ictericia en la mayora de los casos es benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy de cerca para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurolgicas inducidas por la bilirrubina.

1.4 FISIOPATOLOGA: El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe una disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente, al nacimiento el

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neonato est expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no existe la dependencia fetal de la placenta. La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destruccin del eritrocito. El factor hem por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina,

producindose adems monxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina. La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anin liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo de peso corporal. La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico, sulfisoxasole,

ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata bilirrubnica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin, siendo la enzima ms importante la uridil-difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalculos biliares, la vescula biliar y luego al intestino, donde la accin de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora

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bacteriana, el inadecuado trnsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero heptica.

Metabolismo de la bilirrubina

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1.5 MANIFESTACIONES CLNICAS La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutnea. Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuros. La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de sricos de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y como base para el manejo:

a. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de las 72 horas de vida. Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recin nacido.

b. Hiperbilirrubinemia

severa

tarda,

generalmente

asociada

una

eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su produccin y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o leche materna, estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

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Escala de Kramer modificada

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1.6 DIAGNOSTICO Exmenes complementarios En general son pocos los exmenes requeridos en la mayora de los casos y se necesita solamente determinar el grupo y Rh sanguneo materno y del neonato, bilirrubina srica, hematocrito o hemoglobina, recuento de

reticulocitos, prueba de Coombs y frotis sanguneo. De acuerdo a la situacin clnica, se puede evaluar la hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas en el cuadro

Evaluacin de la hiperbilirrubinemia en neonatos de 35 o ms semanas de gestacin 1. Ictericia en las primeras 24 horas: determinacin del nivel de bilirrubina srica. 2. Ictericia excesiva para la edad del paciente: determinacin del nivel de bilirrubina srica. 3. Neonato en fototerapia o con ascenso rpido de la bilirrubina: grupo y Rh, prueba de Coombs, hemograma, frotis sanguneo, bilirrubina total y fracciones, recuento de reticulocitos, determinacin seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la edad, en forma opcional G6PD. 4. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguneo: recuento de reticulocitos, G6PD, albuminemia. 5. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y urocultivo, evaluacin para sepsis. 6. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y fracciones, funcin tiroidea y descartar galactosemia. Evaluacin de causas de colestasis en caso de hiperbilirrubinemia directa.

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1.7 TRATAMIENTO El manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de factores de riesgo y/o en los niveles de bilirrubina srica total especfica para la edad post natal del neonato. El objetivo principal y de mayor importancia en el tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, la disfuncin neurolgica aguda que induce y su consecuencia neurolgica tarda, el kernicterus. El recin nacido pretrmino es el ms susceptible, pero cada vez hay ms informe de kernicterus en recin nacidos a trmino o casi trmino. Todava existe confusin acerca de los niveles de bilirrubina que producen el dao neurolgico.

Recomendaciones de la AAP 2004 1. Fomentar lactancia materna exclusiva 2. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia 3. Determinar nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las primeras 24 horas de vida. 4. Reconocer la limitacin de la evaluacin visual, sobre todo en neonatos de piel oscura. 5. Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente en horas (nomograma). Nivel de bilirrubina > 95 percentilo, tiene el riesgo de producir dao cerebral. 6. Reconocer neonatos menores a las 38 semanas de gestacin sobre todo los con lactancia exclusiva, por tener gran riesgo de hiperbilirrubinemia y necesitan seguimiento cercano. 7. Evaluar en forma sistemtica todo neonato al alta con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. 8. Asegurar seguimiento apropiado de acuerdo al tiempo del alta y de la evaluacin de riesgo. 9. Educar en forma adecuada a los padres acerca de la ictericia neonatal 10. Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguneo u otras modalidades aceptadas de tratamiento. Los siguientes niveles de bilirrubina srica total (BST) deben tenerse en cuenta y aplicar el manejo respectivo, adems de conocer su incidencia.

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Niveles de hiperbilirrubinemia y su frecuencia

Actualmente se sugiere encarar en forma ms racional y dinmica el manejo de la ictericia neonatal, evaluando el equilibrio de la produccin / eliminacin, mediante la determinacin del CO en el aire espirado (produccin) y la evaluacin del nomograma horario de bilirrubina (eliminacin), ste ltimo, parmetro es el ms utilizado y efectivo y no as el primero.

Niveles de hiperbilirrubinemia y su frecuencia

Debido al alta hospitalaria temprana, es necesario un seguimiento universal y cercano de todos los bebs. Algunos autores recomiendan encarar el problema de forma protocolizada, utilizando el cribado de bilirrubina antes del alta, la velocidad de incremento de la bilirrubina, el tratamiento efectivo para disminuir el exceso de bilirrubina y la evaluacin y documentacin de signos sugestivos de encefalopata inducida por la bilirrubina. Este manejo se basa en la

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evaluacin de los niveles y percentilos de la bilirrubina antes del alta y ayudan a estimar el desarrollo de hiperbilirrubinemia severa. Manejo al alta de la ictericia neonatal del neonato a trmino

Tratamiento especfico Como principio general es importante mantener una hidratacin adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentacin oral y/o canalizando una

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vena que permita la administracin de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacolgico y el recambio sanguneo. Luminoterapia Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz blanca o la azul fluorescentes con excelentes resultados. Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a travs de los capilares cutneos, transformndola en ismeros no txicos

(lumirrubina) e hidrosolubles. Existe una relacin directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto teraputico. Es importante cambiar de posicin al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepcin de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daos retinianos. La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es tambin efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del nio con su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumnica til est entre 6-9 mw/cm2/nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm. Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un mnimo de seis de tubos. La distancia pacienteluminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una proteccin plstica (plexiglas) para evitar la irradiacin infrarroja y los accidentes casuales. La vida media de los tubos de luz es de aproximadamente 2000 h u 80 das de uso continuo Se recomienda verificar con cada productor de tubos, su tiempo de vida til y no caer en lafocoterapia o luminoterapia inefectiva por el uso de tubos viejos sin actividad teraputica. La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indirecta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemlisis o el grado de ictericia cutnea y disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La efectividad de la luminoterapia guarda una relacin

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directa con los niveles de bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efectividad. Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente. Recomendaciones para una luminoterapia efectiva

Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el nmero de las deposiciones, eritemas, distensin abdominal y deshidratacin, situaciones que mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el sndrome del beb bronceado por la coloracin que adquiere la piel del nio expuesto a luminoterapia con niveles elevados de bilirrubina directa.

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Gua para iniciar fototerapia en neonatos mayores a las 35 semanas de gestacin

Tratamiento farmacolgico El fenobarbital es un potente inductor enzimtico, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugacin de la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/da en tres dosis por 7-10 das. Su accin es tarda y se necesita 3-4 das para obtener niveles sricos teraputicos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguneo.

El agar gel o carbn administrados por va oral, son sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminacin, disminuyendo el crculo entero-heptico.

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Las protoporfirinas como la protoporfirina-estao (PPSn) y la mesoporfirina estao (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de

hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa ms vidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijacin de la enzima inhibiendo la degradacin del factor hem y por consiguiente la produccin de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar el oxgeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en viales para inyeccin intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis nica en las primeras 24 horas despus del nacimiento.

La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemlisis, sobre todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario.

Recambio sanguneo. Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemlisis severas, es muy efectivo para la remocin de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, as como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmtico. Mientras se prepara el recambio sanguneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina srica total. La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental estril, costoso en tiempo y dinero y la utilizacin de sangre implica el riesgo de transmisin de mltiples enfermedades.

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En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso. Gua para el recambio sanguneo en neonatos mayores a las 35 semanas de gestacin

La ictericia visible es casi universal en todos los recin nacidos prematuros y la ictericia fisiolgica persiste por ms de una semana sin tratamiento con niveles de bilirrubina total dentro de rangos fisiolgicos. La fototerapia profilctica al nacimiento o al momento de diagnosticarla, no es sustentada por la mayora de los investigadores. A continuacin vemos la sugerencia del manejo de la ictericia neonatal del prematuro y de acuerdo al peso de nacimiento en nios con peso inferior a los 2500 g. Gua de manejo en el recin nacido de bajo peso. AAP 2004

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Resumimos los mecanismos de accin de las diferentes modalidades de terapia utilizadas en el tratamiento del ictericia neonatal.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia y su mecanismo de accin

A continuacin se muestra la relacin entre los factores involucrados en la produccin y eliminacin de la bilirrubina y los niveles donde actan diferentes tratamientos.

Sitios de accin de los diferentes tratamientoS

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Tratamiento urgente de la hiperbilirrubinemia severa Una vez reconocido cualquier signo de encefalopata bilirrubnica o si los niveles de la bilirrubina srica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapa intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rpida y segura reduccin de la sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio sanguneo como nico mtodo efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomtico y disminuir el dao cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia intensiva (>30 W/cm2/nm con el propsito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h.

Estrategia urgente para reducir los niveles excesivos de bilirrubina

Estrategia de tratamiento en hiperbilirrubinemia > 72 horas

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A continuacin resumimos el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, sugerido por Bhutn y colaboradores.

Manejo de la hiperbilirrubina

Finalmente mencionamos el algoritmo sugerido para el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, desarrollado y utilizado en el Hospital de Nios de Pennsylvania.

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Algoritmo de manejo de la ictericia neonatal

Concluimos mencionando que la ictericia neonatal debe ser considerada de suma importancia y ser valorada enforma rutinaria, conjuntamente con los signos vitales en la evaluacin diaria del recin nacido y considerar los factores de riesgo que nos orientan a la probabilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Determinar la bilirrubina srica total relacionndola con el nomograma horario, para que finalmente con estos datos, determinar la conducta y

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tratamiento correctos y evitar la morbilidad y mortalidad asociada a esta patologa.

1.8 VARIANTES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA a. Ictericia secundaria a la leche materna Ictericia infrecuente y ms tarda, sin una patogenia definida, se culpa a la existencia de cidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye

gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas.

b. Ictericia secundaria a mala tcnica de lactancia materna Ictericia ms frecuente y temprana por mala tcnica de lactancia, deprivacin calrica, frecuencia y volumen de alimentacin disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en estreimiento y deshidratacin. Adems de escasa flora intestinal y mayor actividad de beta glucuronidasa que incrementan la circulacin enteroheptica. Se debe implementar habitacin compartida, lactancia frecuente y a demanda, evitando la ingesta de otros lquidos para disminuir su presentacin.

c. Ictericia persistente Es aquella hiperbilirrubinemia que persiste por ms de dos semanas. La elevacin de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo, obstruccin intestinal, como causas ms frecuentes.

d. Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia directa 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina srica total, en cualquier momento de la vida, se considera patolgica y necesita una evaluacin completa. Las caractersticas clnicas

sobresalientes son la ictericia, hipo/acolia y coluria. Generalmente se

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necesita

recurrir

mltiples

exmenes

complementarios

para

su

confirmacin o exclusin. El tratamiento depende de la causa y ser sencillo en ciertos casos y complicado en otros, recurrindose incluso a la ciruga y trasplante de hgado.

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Diagnstico de Enfermera PATRON I INTERCAMBIO (1.6.2.1.2.1NANDA) Deterioro de la integridad cutnea, r/c Aumento de bilirrubina total en sangre. Coloracin amarilla de la piel y mucosas Alteracin de la circulacin

Meta

Intervencin de Enfermera

Complicaciones

Intervencin interdisciplinaria - Neonatlogo. - Laboratorista.

Grado de Dependencia GRADO IV

Indicadores de Seguimiento El recin nacido evidencia: - Reduccin de la concentraci n de bilirrubina en sangre. - Disminucin de coloracin amarillenta de piel y mucosas.

El recin nacido no evidenciar signos de deterioro de la integridad cutnea durante su hospitalizacin

1. 2.

3. 4.

5.

6.

Realice lavado de manos segn normas del servicio. Evale coloracin amarilla de la piel y mucosas teniendo en cuenta el tiempo de vida y la extensin cfalo caudal de la ictericia en el recin nacido. Comunique al mdico el hallazgo encontrado. Coordine con el mdico para el informe del estado del recin nacido a los padres. Coordine con el personal tcnico para el preparador del equipo de fototerapia. Verifique funcionamiento del equipo de fototerapia: - La vida media de los fluorescentes es de 1500 a 2000 horas de uso. - Cambiar todos los tubos a los tres meses (ms o menos 2000 horas)*El equipo debe de tener enchufe con conexin a tierra y no emitir descargas elctricas. - Su pintura debe de ser antiesttica e idealmente tener cubierta de plexigls para evitar radiacin ultravioleta o cada de los tubos encima del recin

- Lesiones drmicas. - Eritema de piel - Dolor - infeccin

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nacido. 7. Tome medidas antropomtricas: peso, talla, permetro abdominal y temperatura. Realice limpieza ocular, con agua destilada tibia. Coloque antifaz oscuro en ojos para proteccin de la retina, y cerrar los prpados antes de colocarlos. Evite uso de esparadrapos en la colocacin del antifaz. Coloque paal en forma de tanga para proteccin gonadal. Coloque al nio completamente desnudo bajo la fototerapia a una distancia de 40 50 cm de la fuente de luz. Realice cambios de posicin en cada atencin directa del recin nacido.(cada 3 horas). Valore los resultados de bilirrubina en forma seriada. Oriente a los padres en los cuidados generales del recin nacido con fototerapia. Evale los ojos en busca de secreciones, presin excesiva en prpados, irritacin de la crnea. Interrumpa el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentacin u otros procedimientos. Explique a la madre que no conveniente sacar al recin

8. 9.

10. 11. 12.

13.

14. 15.

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17.

18.

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20. 21.

22.

23.

24.

nacido de la fototerapia por tiempos prolongados. Retire el antifaz antes de alimentar al recin nacido, para favorecer la interaccin afectiva con su madre y evitar la deprivacin de estmulos visuales. Realice cambio de antifaz diario. Apague la fototerapia para evaluar la coloracin de la piel (cianosis, palidez, etc.). Evale al nio por posibles complicaciones a la exposicin de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones lquidas verdosas. Si el nivel de la bilirrubina persiste alto, 20 mg/dl, coordine con el neonatlogo las acciones a tomar. Realice el registro de enfermera.

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Diagnstico de Enfermera PATRON I INTERCAMBIO (1.4.1.2NANDA) Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos

Meta

Intervencin de Enfermera

Complicaciones

Intervencin interdisciplinaria - Neonatlogo. - Laboratorista.

Grado de Dependencia

Indicadores de Seguimiento El recin nacido mantiene: - Balance hdrico + -10. - Delta de peso del 2%. - Valores de Temperatura axilar: 36.5C 37C. Temperatura rectal: 37C 37.5C. - Flujo urinario 35 cc/kg/dia. - Valores de sodio sericos en 140 meq/dl. - Llenado capilar menor de 3.

Recin nacido mantendr una hidratacin optima durante su hospitalizacin .

No aplica 1. Realice el lavado de manos segn normas del servicio. 2. Valore en el recin nacido neonato los factores que influyen en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolitco y la funcin renal. a. Registre adecuadamente la diuresis, flujo urinario, perdidas insensibles de acuerdo a E.G. peso, das de vida, tratamiento. 3. Realice monitorizacin no cruenta: (ANEXO 5) 4. Mantenga un aporte de lquidos y electrlitos acorde con las necesidades del neonato. a. Considere peso y edad. b. Controles frecuentes de resultados de electrolitos sricos, examen de orina, c. Reposicin de lquidos y electrlitos perdidos. 5. Evale en forma permanente

GRADO IV

r/c

- Fototerapia. - Incremento de perdidas secundaria a tto. (Fototerapia , exsanguine o transfusin parcial, total) - Rgimen de nada por va oral.

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el estado hidroelectrolitico y la funcin renal del neonato.

a. Realice

control de peso al ingreso, diario, y al trmino de la terapia, e informe al neonatlogo el porcentaje de peso corporal disminuido. Valorar anormalidades del volumen del LEC (alteracin de la turgencia, piel seca ,signos de pliegue, tensin de la fontanela anterior, fontanela, deprimida, variacin de la membrana mucosa, edema taquicardia, llenado capilar > 3).

b. Piel

Valorar taquicardia por exceso de LEC o hipovolemia. d. Hepatomogala Por aumento de volumen de LEC e. Cambios en la presin sangunea Reduccin del ritmo cardaco, deterioro de la perfusin tisular.

c. Cardiovascular

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Duresis horaria debe ser en el RNPAT = 1.5 ml. / k./hora RNPT = 2.5 ml. / k/ hora

f.

g.

Balance de lquidos y electrolitos (ingresos y egresos) cada 6 8 12 hrs.; peso de paal, drenajes, vmitos, diarreas, (nmero y caractersticas de las deposiciones) color de la orina, frecuencia de la miccin, perdidas insensibles, adm. de medicamentos, productos sanguneos, volumen de sangre extrado.

6. Verifique el incremento del aporte enteral o parenteral al ingreso a fitoterapia. 7. Valore y registre el aporte enteral y parenteral. 8. Coloque al recin nacido pretrmino frazada plstica para disminuir las prdidas insensibles, ya que stas aumentan con la fototerapia.

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9.

Mantenga el nivel de flujo intravenoso prescrito, horariamente. 10. Realice el registro de enfermera.

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Diagnstico de Enfermera

Meta

Intervencin de Enfermera

Complicaciones

Intervencin interdisciplinaria

Grado de Dependencia

Indicadores de Seguimiento

PATRON I INTERCAMBIO El recin nacido no evidenciar signos de lesin durante su estancia.

1. 2.

(1.6.1- NANDA) Riesgo de lesin r/c Niveles elevados de bilirrubina en sangre. Exposicin a la luz de la fototerapia

3.

4.

5.

6.

Realice lavado de manos segn normas del servicio. Evale progresin cefalocaudal de la ictericia (escala de kramer) seguida de la valoracin del estado fsico y neurolgico: permetro abdominal sensorio (succin dbil, posicin de opisttono, letrgica, hipotona, reflejo de succin disminuido)perfusin tisular. Coloque al recin nacido en fototerapia intensiva (considere el uso de espejos). Valore los resultados de bilirrubina en, si los valores de bilirrubina se encuentran por encima de 20mg/dl coordine con el neonatlogo el procedimiento a seguir. Coordine con el neonatlogo, la informacin a los padres para el procedimiento de exanguneo transfusin total a realizar al recin nacido. Coordine con el neonatlogo para que obtenga el consentimiento informado de los padres..

No aplica

- Mdico neonatlogo. - Laboratorista. - Radilogo

GRADO IV

El recin nacido presenta: - Valores de Bilirrubina Total menor de 20mg/dl. - Velocidad de ascenso de bilirrubina menor a 1mg/dl/hr. - Disminucin de la concentracin de bilirrubina en sangre, en cerca del 50% de su valor previo al procedimiento de Exanguneo Transfusin Total. Valores de bilirrubina., electrolitos, hematocrito, hemoglobina en niveles aceptables.

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7.

8.

9.

10.

Coordine con el equipo de salud para la realizacin del procedimiento. Colabore con el mdico para la toma de muestras sanguneas. (hemograma completo, bilirrubina total y fraccionada, directa e indirecta, incompatibilidad sangunea, etc). Prepare al recin nacido para la exanguneo transfusin total: Coloque sonda orogstrica a gravedad. (VER MAPRO). Realice aspiracin del contenido gstrico y lavado gstrico si fuera necesario. Suspenda la alimentacin enteral del recin nacido segn prescripcin mdica. Realice toma de medidas antropomtricas. (Peso. Talla, permetro abdominal) Coloque va perifrica (VER MAPRO) e inicie hidratacin parenteral segn indicacin mdica. Realice monitorizacin no cruenta (ANEXO 5) Coloque al recin nacido en una servocuna, para la realizacin del procedimiento. Realice inmovilizacin del recin nacido teniendo en cuenta la posicin fisiolgica. Coordine con el personal tcnico de enfermera la

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11. 12.

13.

14.

15. 16. 17.

18.

19.

preparacin del material y equipo biomdico para el procedimiento. (VER ANEXO 10.) Tenga preparado el equipo de paro. Solicite a banco de sangre plasma fresco congelado y paquete globular. Verifique que la sangre solicitada sea compatible con el grupo sanguneo del recin nacido. Verifique caractersticas del paquete globular (numero de bolsa, grupo sanguineo, fecha de extraccin,). Descongele la sangre a temperatura ambiente. Colabore con el procedimiento de exanguineo transfusin. Controle y registre funciones vitales del recin nacido y observar condiciones clnicas del recin nacido a modo de detectar precozmente signos de complicaciones que puedan requerir disminucin en los volmenes de recambio. Administre 1cc gluconato calcio 10% diluido en 1cm de solucin salina por cada 100cc de sangre recambiada y controle frecuencia cardiaca. Mueva suavemente la bolsa con sangre del dador cada 5

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20.

21. -

22.

23.

minutos evitando la decantacin de los elementos sanguneos. Solicite al mdico, una muestra de sangre previo a la ltima extraccin para los exmenes post Exsanguineo Transfusin Total. (bilirrubina total y fraccionada, hematocrito, hemoglobina, anlisis de gases arteriales, glucosa, electrolitos, calcio). Terminado el procedimiento: Retire los campos y sujetadores del recin nacido, si es necesario realice el cambio de ropa. Controle y registre funciones vitales cada 3 horas. Reinicie fototerapia. Observe signos y sntomas sugerentes de complicaciones (kenniterus: hipotona, letrgica, reflejo de succin disminuido, convulsiones, apneas ). Realice el registro de enfermera.

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Referencia Bibliografa
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(4) JOYCE JONSON. Manual de Enfermera Mdico Quirrgico ED. Graw Hill Interamericana 9na Edic. Madrid, 2001: 522, 869, 1024 y 1245.

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(10) NANDA Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin ED. Mc Graw Hill Interamericana 8ava Edic. Madrid. 2007.

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