14/06/2007

Virus pueden afectar el SNC

Encefalitis viral

En cualquier parte:

Antero Peralta Mestas

Neurlogo Asistente
H.N.C.A.S.E. - EsSALUD

Mdula espinal Mielitis Tallo cerebral Rombencefalitis Cerebelo Cerebelitis Cerebro Encefalitis Algn grado de lesin menngea e inflamacin parenquimal: Meningoencefalitis

Caractersticas clsicas comunes

Prcticamente de todas las formas de

Diagnstico diferencial
Primer paso: Diferenciar encefalitis -

encefalitis Fiebre Cefalea Estado mental alterado Signos y sntomas neurolgicos focales

encefalopata (no infecciosa)

Segundo paso: Lesin por infeccin viral

p proceso p post infeccioso autoimnume (p (por ej. j Encefalomielitis aguda diseminada) Tercer paso: Identificar el agente etiolgico especfico, especialmente los que requieren tratamiento agudo (Herpes simple)

Diagnstico diferencial
Caractersticas clnicas

Encefalitis
Frecuente Frecuente

Encefalopata
Raro Raro Raro

Fiebre

Primer paso

Cefalea

Encefalitis - Encefalopata

Signos focales Frecuente neurolgicos Convulsiones

Variable, usualm. Comunes, focal o generalizado, generalizado puede ser focal

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Diagnstico diferencial
Caractersticas laboratoriales

Causas de Encefalopata
Encefalopata
Leucocitos y formula normales Alteracin Metablica Hipoxia Disf. heptica Disf. renal Hipo/hiperglicemia Txicos Alt. Electrolitos (Na+, Ca++, Mg++) ParaneoHipo/hipertiroidism plsicas Hipo/hipercortisolis Vasculitis Convulsin Sepsis Endocarditis bact. Encefalopatia del paciente crtico Alcohol (Wernicke) Drogas Metales pesados Encefalitis lmbica, encefalomielitis LES, Angeitis CNS EE no convulsivo

Encefalitis
Leucocitosis comn

Sangre LCR EEG MR

Pleocitosis casi siempre (a predom. No pleocitosis LMN, glucosa N, protenas N o ) Lentificacin Lentificacin generalizada con generalizada asimetra o focal Anormalidades focales Normal

Alteracin Endocrina

Hipertensiva HTA maligna

Encefalomielitis postinfecciosa
Posterior a algunas vacunas o infecciones

puede surgir un proceso desmielinizante inflamatorio multifocal

Entre 1 a 3 semanas Af Afecta t nervios i craneales, l cerebro, b t tallo ll

Segundo paso

cerebral o mdula espinal

Lesin por Infeccin Viral Proceso Post Infeccioso Autoimnume

Similar a EAE inducida en ratones En algunos casos, los microorganismos

muestran epitopes con reaccin cruzada con la mielina del hospedero Ocurre una respuesta inmune celular especfica mediada por LT

Asociado a varias enfermedades

Desde primeros estudios asociado a Rubeola

Asociado a vacunas
Primeras de Rabia y Viruela Baja asociacin con v. de virus vivos:

(1:1000), Varicela( 1:20,000), Sarampin

Incidencia dramticamente reducida por vacunacin

Actualmente: influenza (A o B), enterovirus,

Epstein-Barr (EBV), hepatitis A y B (muy raro C), herpesvirus-6 (HHV-6) y VIH Agentes no virales: Mycoplasma pneumoniae, menos Borrelia Burgdorferi (Enf. de Lyme), Leptospira, Brucella, Bartonella henselae, y Rickettsia

poliovirus, rubeola vaccine, hepatitis B, y encefalitis japonesa j p Algunos casos con rabia, influenza, tetanos y pertussis, e inoculacin accidental con v. del colera de cerdo

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Caractersticas clnicas
Refleja alteracin desmielinizante multifocal Entre 1 a 3 semanas de prdromo de

Caractersticas clnicas
Usualmente fiebre y cefalea, a veces

compromiso de conciencia y convulsiones

Signos:

enfermedad (50 75% de casos)

Raras veces a meses de vacunacin IRA en 72% de casos

Inicio abrupto y progresin en 1 a 2 sem.,

atpicamente hasta 2-3 meses En adultos, generalmente monofsica (<2% son multifsicos y difcil distinguir de EM) En nios, recadas en 10 33% de pacientes

Dficit motor (75-80%) ( ) Estado mental alterado (45-75%) Alteracin sensitiva, signos de tallo cerebral, ataxia (~65%) Varios tipos de movimientos involuntarios

Puede haber combinacin de radiculomielitis

con v. de rabia inactivada con propiolactona

Caractersticas laboratoriales
LCR anormal en > 60%

Caractersticas laboratoriales
LCR anormal en > 60%

Pleocitosis LMN (~50 cel ) Protenas N o leve elevacin (10% > 100 mg/dl) Glucosa N

Bandas oligoclonales variables y transitorias:

< 15% de casos nios, 2/3 de adultos PBM detectable en 10% de nios y 50% de adultos

Pleocitosis LMN (~50 cel ) Protenas N o leve elevacin (10% > 100 mg/dl) Glucosa N Bandas oligoclonales variables y transitorias: < 15% de casos nios, 2/3 de adultos PBM en 10% de nios y 50% de adultos

EEG tpicamente: lentificacin difusa TC y ms RM muestran lesiones de

sustancia blanca

Pronstico
La mayora de adultos (>80%) se recuperan

Tratamiento
No hay estudios clinicos controlados

completamente

randomizados
Estudios abiertos no controlados:

Mortalidad entre 0 25%, menos en nios Secuelas: deterioro cognitivo, g convulsiones, espasticidad, incontinencia urinaria y prdida visual

En nios 71-90% con recuperacin completa

Corticoides IV alta dosis (Metilprednisolona) ( p ) Plasmafresis (4 6 recambios) IgG IV (solo resistentes a corticoides o en combinacin en casos severos)

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Diagnstico diferencial
Caractersticas clnicas

Diagnstico diferencial
EMPI
Presente Presente Caractersticas laboratoriales

Encefalitis
Raro Raro

Encefalitis

EMPI

Antecedente vacuna Enfermedad prodrmica

LCR PCR

Pleocitosis casi siempre (a predom. Similar LMN, glucosa N, protenas N o ) Positivo No

Neuritis ptica / No Mielitis transversa

Frecuente

Convulsiones

Comunes, focal o Raro generalizado

MR

Lesiones focales Lesiones de mltiples corteza sustancia blanca y sust. blanca Lesin principal de cerebro Cerebro, tallo y cerebelo

Qu virus ser?
Ms de 100 virus identificados como

causantes de encefalitis en humanos

Signos cardinales comunes: fiebre, cefalea,

Tercer paso

Encefalitis viral - Etiologa

alteracin del estado de conciencia y signos g focales: convulsiones, cambios del comportamiento y dficits focales (hemiparesia, hemianopsia) LCR anormal en > 90% de casos: pleocitosis LMN, protenas poco y glucosa N Ninguno orienta al etiologa especfica

Qu virus ser?
En EEUU 50 70% sin identificar Diagnstico en base a aislamiento de virus y

Prioridad: Descartar Herpes Virus

Prcticamente nica encefalitis tratable No hay caractersticas particulares para distinguirla

estudios serolgicos, PCR en LCR Varios estudios en marcha para identificar agentes:

T Tennessee Unexplained U l i dE Encephalitis h liti Surveillance S ill Project (CDC y Universidad Vanderbilt) California Encephalitis Project (CDC y California Department of Health)

PCR: rpido, barato, sensible y especfico. Elisa alternativo. EEG: focal en l. temporal (75% vs 20% Encefalitis no HVS) MR: lesin en l l. temporal (89% vs 10% Encef Encef. no HVS) <10% con encefalitis probada con biopsia tienen EEG, RM o LCR normal

Principal posibilidad en todo paciente con evidencia

En Per: Meningoencefalitis en el Per: Lima, Arequipa, Trujillo, Iquitos U. de Washington, Naval Medical Research Center Detachment Lima. HNCASE EsSALUD

clnica o auxiliar (RM o EEG) de encefalitis focal

Al contrario, pacientes con encefalitis difusa y sin evidencia de localizacin temporal en EEG o RM rara vez ser Encefalitis HVS

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Encefalitis por virus Herpes

Causa ms comn en el mundo occidental Relativamente rara: 1 / 2500 000 / ao Sin predileccin estacional ni de sexo Distribucin bimodal : 1/3 < 20 aos, 1/2 > 50

Caractersticas clnicas
Historia Alteracin de conciencia Fiebre Cefalea Cambios de personalidad Convulsiones Hemiparesia Prdida de memoria HVS (%) 97% 90% 81% 71% 67% 33% 24% No HVS (%) 98% 78% 77% 66% 59% 26% 19%

aos (40% entre 60-65 a. ) Herpes virus tipo 1: 90% de casos

Casos de evolucin ms leve podran ser HSV-2

2/3 por reactivacin de virus latente Curso monofsico y agudo Muy rara vez crnico o recurrente

Whitley RJ, Soong SJ, Linnemann C, Liu C, Pazin G, Alford CA. Herpes simplex encephalitis: Clinical assessment. JAMA 247:317-20, 1982. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Collaborative Antiviral Study Group

Caractersticas clnicas
Hallazgos al ingreso Fiebre Cambio de personalidad Disfasia Ataxia Hemiparesia Convulsiones Focales Generalizadas Ambas Nervios craneales HVS (%) 92% 85% 76% 40% 38% 38% 65% 23% 12% 32% No HVS (%) 81% 74% 67% 40% 30% 47% 33% 34% 33% 33%

Diagnstico definitivo: PCR

En adultos, contra biopsia cerebral:

Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN: Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN:

98% 94% 95% 94% 75% 100% 98% 98%

En nios (un solo estudio)

Neuroimagen: TC
Menos sensible que RM Frecuentemente normal al inicio Posteriormente, hipodensidad en

Neuroimagen: RM
90% de pacientes De eleccin reas orbitofrontal, g. cingulado y

nsula y l. temporales A veces, efecto de masa, hemorragia y captacin de contraste

l . Temporal: hiperseal en FLAIR, T2 y densidad de protones, hiposeal en T1 y realce con gadolineo Ausencia debe dirigir a diagnsticos alternativos

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Tratamiento
En adultos:

Tratamiento
A pesar de tto adecuado, un nmero

Aciclovir EV 10 mg/kg c/ 8 hrs por 14 21 d. En neonatos: Aciclovir 20 mg/kg c/ 8 hrs por al menos 21 d. Menor M i incidencia id i d de mortalidad t lid d y secuelas l Varias drogas VO eficaces contra HSV (famciclovir, penciclovir, valacyclovir) no han sido probadas para Encef. HVS No es terapia aceptada como estandar Valacyclovir VO (2 mg c/6h) genera CMAX plasmtivas de aciclovir similares a aciclovir EV 5 mg/kg c/8 hr (8.5 g/ml)

significativo de supervivientes con secuelas: alteracin de memoria, dficits cognitivos y de personalidad, afasia y convulsiones Corticoides: Rol no establecido

64 mg/d de prednisolona (40-96 mg/d) de 2 d a 6 sem

Pronstico
Estudio retrospectivo multicntrico de 93

Otras encefalitis
Varicella zoster Epstein-Barr Cytomegalovirus Herpesvirus 6 humano Herpesvirus 7 humano Arbovirus La Crosse Virus encefalitis de St. Virus Oeste del Nilo Enterovirus Otros Arbovirus Encefalitis equina venezolana Encefalitis equina venezolana del Oeste y del Este Virus Powassan

pacientes adultos Recuperacin completa: Discapacidad leve: Discapacidad moderada: Discapacidad severa: Muerte:

14% 23% 28% 20% 15%

Louis
Raschilas F, Wolff M, Delatour F, et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 35;254-260, 2002.