Tratamiento del hipertiroidismo con yodo 131: riesgo-beneficio

El radioyodo constituye un potente tratamiento para el hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular txico, en algunos casos de bocio multinodular txico, en bocios no txicos1,2 y, sobre todo, en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. Con esta indicacin, han transcurrido casi 60 aos desde que fue utilizado por primera vez por Hertz y Roberts, en el Hospital General de Massachusetts de Boston3,4. Los primeros resultados demostraron la efectividad del tratamiento que el paso de los aos no ha hecho nada ms que confirmar, siendo sus principales beneficios su fcil administracin, efectividad, seguridad y bajo coste. Despus de la administracin oral de yodo 131, la inmensa mayora de la radiacin se localiza en el tiroides. El yodo 131 emite dos tipos de radiaciones: beta y gamma. Las partculas beta destruyen las clulas foliculares que atrapan el yodo y tambin las del rea inmediata. Los hallazgos histolgicos despus del radioyodo incluyen necrosis celular, edema, infiltracin leucocitaria y fibrosis5. En definitiva, se produce una tiroiditis por radiacin que conduce a endarteritis, fibrosis intersticial y eventual atrofia de la glndula. El yodo 131, con 7 das de hemivida efectiva, es el istopo utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo y tambin para el del cncer de tiroides. No hay unanimidad absoluta en relacin con las dosis a administrar, pero se aceptan ciertas recomendaciones. Es habitual considerar criterios diferentes para la seleccin de dosis segn se trate de un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow o por bocio nodular txico4. El mtodo ms comn para determinar la dosis a emplear utiliza frmulas basadas en el tamao tiroideo estimado por palpacin o por ultrasonografa y en el clculo de la hemivida del radioyodo a partir de una simple captacin realizada a las 24 h de su administracin. En cualquier caso, lo que se busca es administrar una radiacin suficiente para conseguir el eutiroidismo sin provocarle al paciente un hipotiroidismo, objetivo que desgraciadamente todava no se puede alcanzar en muchos casos. El tratamiento con radioyodo est absolutamente contraindicado en gestantes. En una publicacin reciente6, se describen los efectos secundarios observados en el caso de una mujer que recibi, por desconocimiento, tratamiento con radioyodo a las 20 semanas de gestacin. Est igualmente contraindicado en mujeres durante la lactancia. Aquellas mujeres que son candidatas a este tratamiento, pero que desean gestacin, deben ser advertidas de que deben posponerla al menos 4-6 meses despus de finalizado el tratamiento4. Para Lazarus y Clarke7, el tratamiento con radioyodo se puede administrar con seguridad a pacientes de todas las edades, y para otros8, en cambio, estara contraindicado antes de los 18 aos. En nios, en general, el radioyodo se ha considerado una opcin teraputica secundaria9 debido al riesgo de cncer que puede comportar la exposicin a radiaciones ionizantes a edades tempranas, a mutaciones genticas y a futuros problemas de fertilidad. Sin embargo, parece demostrado que cuando se utilizan dosis ablativas no se observan diferencias en el riesgo de neoplasias comparado con el de la poblacin general e, igualmente, algunos estudios a largo plazo no muestran diferencias en la fertilidad de estos nios cuando se comparan con la poblacin general. Algunos estudios muestran que el riesgo de cncer

de tiroides est aumentado con la exposicin a dosis bajas o moderadas de irradiacin, y es muy bajo despus de dosis altas5. Se ha discutido el beneficio de este tratamiento en pacientes jvenes hipertiroideos con adenomas txicos, debido a la elevada dosis de radiacin que puede recibir el tejido tiroideo extranodular. En enfermos con grandes bocios txicos multinodulares que muestran una captacin baja de radioyodo, es predecible deducir, con muchas probabilidades de certeza, la inefectividad del tratamiento. Faber et al10 recomiendan tratamiento con radioyodo en mujeres posmenopusicas con hipertiroidismo subclnico para prevenir la progresiva prdida de masa sea que presentan estas pacientes. Se citan, como contraindicaciones relativas, individuos con incontinencia urinaria (necesidad de colocar una sonda urinaria) y alergia al yodo. Sin embargo, las cantidades de yodo que se administran suelen ser muy pequeas y no parecen representar un problema11. La forma qumica de yodo que se administra es yoduro orgnico y la masa de yodo que se encuentra en una dosis teraputica de radioyodo es de 0,81 g, lo que explica la prctica ausencia de reacciones alrgicas. Aun cuando se han descrito alteraciones de las paratiroides (hipo e hiperparatiroidismo), stas son muy raras4. El radioyodo puede llegar a producir cicatrizacin y distorsin del tejido que aumente el riesgo de lesin de estructuras vecinas en caso de tener que realizar tratamiento quirrgico despus de su administracin9. En algunos de los ndulos txicos tratados con radioyodo y tambin de ndulos no txicos2, ha aparecido una enfermedad de Graves-Basedow inducida por la aparicin de anticuerpos contra el receptor de la TSH (TRab). La existencia previa de anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) aumenta el riesgo de presentar este tipo de efecto secundario en bocios no txicos. El comienzo de accin del radioyodo es lento y para conseguir un control adecuado del hipertiroidismo se necesitan varias semanas y aun meses. Inicialmente, puede aparecer una exacerbacin de los sntomas, generalmente en las primeras 3 semanas despus de la administracin del radioyodo. En adultos, pero no en nios, se han descrito crisis tirotxicas9. Tambin pueden aparecer tiroiditis graves, con dolor local y disfagia por hinchazn de la glndula, que responden bien a analgsicos. Dosis elevadas de radioyodo pueden lesionar las glndulas salivales, por su capacidad de atrapar el yodo, induciendo sialoadenitis y disminuciones de la tasa de flujo salival, dosis ms pequeas, como las que se utilizan habitualmente en el hipertiroidismo, no parecen inducir cambios. En el hipertiroidismo, aparecen modificaciones en la composicin de la saliva, sin que se observen cambios significativos entre 3 y 42 semanas despus de la administracin del radioyodo12. Existe mucha controversia en relacin al uso del radioyodo en pacientes afectados de enfermedad de Graves con oftalmopata. Para algunos autores, este tratamiento puede empeorar la oftalmopata11 y aconsejan posponerlo hasta que el problema ocular se encuentre estabilizado. DeGroot et al13, en un estudio prospectivo con un nmero reducido de pacientes, observaron un empeoramiento de la oftalmopata preexistente con el radioyodo, comparndolo con los pacientes tratados con antitiroideos de sntesis. Otros14 sealan, por el contrario, que la oftalmopata mejora con el radioyodo. Recientemente, el trabajo de Bartalena et al15 muestra un significativo empeoramiento

de la oftalmopata en un grupo de pacientes tratados con radioyodo, comparado con otro grupo tratado con metimazol. Segn estos autores, un 50% de los pacientes tratados con radioyodo requirieron radioterapia orbitaria y recibieron dosis altas de prednisona para controlar su oftalmopata frente a slo un 1% de los pacientes tratados con metimazol. Por todo ello, varios grupos4,15 consideran la posibilidad de un tratamiento concomitante con corticoides en caso de oftalmopata, al inicio de la administracin del radioyodo y durante 4-6 o 11 12 semanas , empezando con dosis de 40-80 mg/da, que reducen progresivamente8. El tabaco y el hipotiroidismo son factores aceptados de riesgo independiente para la oftalmopata16. A diferencia de los adultos, los nios raramente desarrollan oftalmopata grave y solamente un porcentaje pequeo5 de nios presenta un empeoramiento del trastorno ocular con independencia del tipo de tratamiento empleado: antitiroideos, radioyodo o ciruga. No est demostrada una clara y slida relacin causa-efecto entre tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo y cncer4, aunque la generalizacin de su uso ha inducido preocupacin en relacin a sus potenciales efectos carcinognicos. En una publicacin reciente, Ron et al17 concluyen que ni el hipertiroidismo ni el tratamiento con radioyodo aumentan significativamente el riesgo de mortalidad total por cncer, y aun cuando parece ms elevada la mortalidad por cncer de tiroides despus del radioyodo, en trminos absolutos, el nmero de pacientes fue pequeo y limita el poder del estudio para detectar riesgos significativos. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia del hipertiroidismo y sus potenciales efectos a largo plazo, Franklyn et al18, a partir de un estudio poblacional con un perodo de seguimiento largo, confirman tambin que no hay aumento de mortalidad por cncer en estos enfermos, pero encuentran que el riesgo de muerte debido a enfermedad tiroidea estuvo aumentado en los 9 aos siguientes a la administracin de radioyodo. La principal causa de exceso de mortalidad la constituyeron las enfermedades circulatorias y fue ms acentuada en el primer ao despus del radioyodo, declinando a continuacin. No se sabe la influencia que puedan tener sobre estos resultados la gravedad o duracin del hipertiroidismo, el papel directo del radioyodo, el hipotiroidismo postratamiento con sus alteraciones en las concentraciones de colesterol, frecuente hipertensin diastlica asociada y una contractilidad miocrdica alterada, adems tambin del posible hipertiroidismo subclnico secundario al tratamiento sustitutivo con tiroxina. Despus de administrar una dosis de radioyodo a un paciente con hipertiroidismo, podemos conseguir al cabo de ms o menos tiempo una normalizacin de la funcin tiroidea, y puede ser que persista el hipertiroidismo, o bien que aparezca hipotiroidismo. La aparicin de este ltimo depende en gran parte de la dosis de radioyodo administrada y la autoinmunidad humoral tiroidea, as como de los cambios que presenta el tamao glandular19. En la enfermedad de Graves, algunos autores encuentran que la funcin tiroidea inmediatamente despus del tratamiento con radioyodo est relacionada con el volumen de la glndula antes del tratamiento y con el grado de reduccin de la funcin que se presenta despus. Chiovato et al19 observan tambin que la presencia de ttulos altos de TRab en estos mismos enfermos antes del

radioyodo est asociada a una cierta resistencia al tratamiento, con elevaciones humorales despus de aplicado el istopo que se correlacionan con el desarrollo de hipotiroidismo. Tambin Murakami et al20 haban observado que los ttulos de TRab inmediatamente antes del tratamiento eran mucho ms elevados en los pacientes que permanecan hipertiroideos que en los que conseguan el eutiroidismo. En este mismo estudio, se observ a las 4 semanas del tratamiento una reduccin significativa del volumen tiroideo, probablemente indicando la sensibilidad al radioyodo; a los 6 y 12 meses los cambios promedio de tamao de la glndula no presentaban diferencias y, en cambio, en los enfermos que permanecan hipertiroideos el volumen tiroideo a los 6 meses era mayor que el del resto de los enfermos. Parece, pues, que atendiendo a estos estudios podramos concluir que la presencia de ttulos altos de TRab antes del tratamiento sera un dato valorable para identificar a aquellos pacientes en los que el radioyodo tiene muchas posibilidades de ser ineficaz y en los que tambin observaramos menores reducciones en el tamao glandular. Aun cuando no est demostrado, es posible especular que una actividad TRab elevada podra acelerar la velocidad de cambio del radioyodo intratiroideo y reducir as los efectos de la radiacin. Por otra parte, podra ser que la radiacin indujera apoptosis en lugar de necrosis celular21 y que la TSH previniera la apoptosis. Los TRab tienen tambin un efecto estimulador del crecimiento tiroideo22 lo que podra contrarrestar la destruccin celular inducida por el radioyodo20. Est bien demostrado que un cambio intratiroideo rpido del yodo se acompaa de un mayor nmero de fallos de este tratamiento. Aktay et al23 demuestran que una relacin de captacin de radioyodo a 4 y 24 h superior o igual a 1 se encuentra en el 15% de los pacientes que permanecen hipertiroideos despus del tratamiento y se asocia aproximadamente a un 50% de fallos teraputicos. Esta relacin entre captacin a 4 y 24 h parece ser un ndice prctico para conocer si un paciente presenta un cambio intratiroideo rpido del yodo. En estos casos, deberan aplicarse medidas tales como administrar gotas de yodo, dosis bajas de antitiroideos o de litio despus del tratamiento con radioyodo para poder reducir la dosis teraputica de yodo 131 y as disminuir la dosis de irradiacin corporal del paciente, optimizando el tratamiento. En general, el hipotiroidismo que aparece poco tiempo despus del radioyodo parece ser claramente dosis-dependiente, mientras que no lo sera el que se desarrolla mucho ms tarde. Yoshida et al24atribuyen a una elevacin de los TRab la aparicin de los hipotiroidismos que se desarrollan poco tiempo despus de la administracin del yodo 131 y concluyen que la funcin tiroidea puede ser recuperada cuando la actividad inmunolgica desaparece. Este mismo grupo25 encuentra que ms del 50% de los pacientes que desarrollaron un hipotiroidismo 6 meses despus del radioyodo se recuperaron espontneamente y creen que la actividad de los TRab podra desempear algn papel en la recuperacin del hipotiroidismo transitorio, sugiriendo que ttulos altos podran conducir a una recuperacin de la funcin de la clula folicular daada por la radiacin. En relacin con los resultados finales de funcin tiroidea en pacientes que desarrollan hipotiroidismo transitorio, existe una cierta controversia debido a las discrepancias de resultados. Para Gmez et al26, el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente en pacientes que previamente presentan hipotiroidismo transitorio no difiere del de

pacientes que no presentan hipotiroidismo transitorio previo. Cuando aparece hipotiroidismo transitorio, los sntomas suelen ser ms tolerables, por lo que se recomienda, siempre que sea posible, no establecer tratamiento sustitutivo o, si clnicamente llega a ser necesario, prescribir dosis pequeas (50 g/da de LT4) y reevaluar posteriormente la necesidad de mantenerlo27. El tratamiento con antitiroideos de sntesis se utiliza habitualmente como primera opcin teraputica del hipertiroidismo y cuando sta fracasa, a la mayora de pacientes se les propone el radioyodo como segunda opcin. Est demostrado que el pretratamiento con antitiroideos suele asociarse con una efectividad reducida del tratamiento con radioyodo. Los antitiroideos de sntesis ejerceran probablemente un efecto radioprotector y se ha visto28 que aun interrumpiendo el antitiroideo (propiltiouracilo [PTU]) por lo menos una semana antes de administrar una dosis de radioyodo existe un claro aumento en la tasa de fallos teraputicos. Por este motivo, se recomienda administrar una dosis ms elevada de radioyodo si previamente se han utilizado antitiroideos, en un intento de minimizar el nmero de fracasos. Otros autores29, sin embargo, encuentran que el metimazol no modifica la eficacia del radioyodo, mientras s lo hace el PTU, aun cuando se suprima hasta 55 das antes de dar la dosis de yodo l31, por lo que sugieren que, si est indicado el pretratamiento con antitiroideos, se utilice el metimazol en lugar del PTU, para prevenir los fallos y/o evitar dosis elevadas. Aunque la eleccin del tipo de tratamiento a realizar vara mucho de unos pases a otros y aun en un mismo pas, de unos centros a otros, el tratamiento con radioyodo es el preferido en pacientes de media edad y en ancianos con el diagnstico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow. El tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo es fcil de aplicar, tiene un coste bajo y el riesgo de provocar efectos adversos es relativamente pequeo. En definitiva, la estrategia a seguir en este tipo de tratamiento11 es la de administrar suficiente radioyodo para alcanzar el eutiroidismo, aceptando como limitacin una tasa de hipotiroidismo de un 15 a un 20% a los 2 aos y posteriormente de un 3% por ao. La dosis de yodo 131 que se necesita para curar definitivamente el hipertiroidismo y evitar la elevada incidencia de hipotiroidismos todava no se ha podido establecer y sigue siendo objeto de debate.