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Reumatol Clin. 2011;7(1):5658

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Caso clnico

Artrosis rpidamente destructiva de cadera: a propsito de un caso

Elvis Junior Amao Ruiz a, , Manuel Raimundo Bayn Calatayud b , Jos Antonio Nieto Rodrguez a y Eva Garca Alberdi c
a

Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, Espa na Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, Espa na c Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, Espa na
b

informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 2 de noviembre de 2009 Aceptado el 16 de marzo de 2010 On-line el 31 Julio 2010 Palabras clave: Artrosis rpidamente destructiva Cadera Caso clnico

r e s u m e n
La artrosis rpidamente destructiva de cadera es una variante de la artrosis caracterizada por dolor a nivel de cadera de uno a doce meses de evolucin asociada a una rpida destruccin de la cabeza femoral en ausencia de infeccin, enfermedad neurolgica, metablica e inamatoria. Presentamos el caso de un con EPOC severo que refera dolor en ambas caderas y dicultad para deambular de 6 varn de 66 anos meses de evolucin. En la radiografa de pelvis se apreciaba la destruccin de ambas cabezas femorales. No tena alteracin analtica relacionada con enfermedad infecciosa, metablica, inamatoria y neurolgica. El paciente fue intervenido quirrgicamente sustituyendo ambas caderas por prtesis y posteriormente tratado con rehabilitacin fsica presentando una notable mejora. S.L. Todos los derechos reservados. 2009 Elsevier Espana,

Rapidly destructive osteoarthritis of the hip: Case presentation a b s t r a c t

Keywords: Rapidly destructive osteoarthritis Hip Clinical case

The rapidly destructive osteoarthritis of the hip is a variant of osteoarthritis that is characterized by hip pain during one to twelve months and rapid destruction of the femoral head, in absence of infectious, neurologic, metabolic or inammatory disease. We present the case of a 66 year- old male with severe COPD that referred pain in both hips and was unable to walk. In the radiography of the pelvis complete destruction of both femoral heads was observed. The patient did not have abnormalities in blood tests that were related to infectious, neurologic or metabolic diseases. The patient underwent bilateral total hip replacement with prosthesis and physical therapy later. The patient functional status greatly improved with this treatment. S.L. All rights reserved. 2009 Elsevier Espana,

Introduccin La artrosis rpidamente destructiva de la cadera es un raro sndrome de etiologa desconocida, distinto al de la necrosis asptica de la cabeza femoral, que compromete la cabeza femoral y el acetbulo con desaparicin de la cabeza femoral1 . Fue descrito inicialmente en 1957 por Forestier1 . Se caracteriza por dolor en la cadera de 1 a 6 meses de evolucin asociado a rpida y progresiva destruccin atrca del hueso de la cabeza femoral y del acetbulo, la cual se evidencia en el estudio radiolgico, en ausencia de signos de sepsis, enfermedad neurolgica, metablica o inamatoria1,2 .

Caso clnico con antecedentes Presentamos el caso de un varn de 66 anos personales de EPOC severo con hiperreactividad bronquial y bullas ensematosas en ambos vrtices pulmonares, en tratamiento con oxigeno domiciliario (15 h al da) junto a broncodilatadores, diurticos y corticoides (prednisona 10 mg) a das alternos. El paciente haba tenido varios ingresos hospitalarios por reagudizaciones de 2008 vena reriendo dolor en la EPOC. Desde comienzos del ano regin lumbar central y en ambas caderas con la deambulacin. Por este motivo fue atendido en la consulta de reumatologa y rehabilitacin. Se realizaron exploraciones complementarias que incluyeron una radiografa de pelvis (g. 1) y un TAC lumbosacro que mostraron espndilolisis con espondilolistesis de L5 y artrosis de cadera respectivamente, procesos a los que se atribuyeron los sntomas.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: tatojar2006@yahoo.es (E.J. Amao Ruiz).

S.L. Todos los derechos reservados. 1699-258X/$ see front matter 2009 Elsevier Espana, doi:10.1016/j.reuma.2010.03.008

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Figura 3. Areas de tejido seo ileso (A), tejido seo necrotico (B) y tejido cartilaginoso (C). Figura 1. En la radiografa de pelvis inicial se observa estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.

Figura 4. Zona de la sinovial con tejido de granulacin e inamacin crnica.

Figura 2. Destruccin de ambas cabezas femorales y acetbulos.

Seis meses despus de los controles el paciente acudi a la consulta de medicina fsica y rehabilitacin en silla de ruedas con imposibilidad para ponerse en bipedestacin y reriendo mucho dolor en ambas caderas. Por este motivo se solicitaron nuevos estudios de imagen y de laboratorio. En la radiografa de pelvis (g. 2) se observ la destruccin de ambas cabezas femorales y de los acetbulos. En la analtica de sangre los hallazgos ms destacables fueron los siguientes: Leucocitos 9,5103 /mm3 (neutrlos 48.4%), Hb 12 mg/dl, Hto 36, plaquetas 355103 /mm3 , VSG 32 mm/h, glucosa 86 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 0,88 mg/dl, colesterol 190 mg/dl, triglicridos 116 mg/dl, fosforo 4,2 mg/dl, calcio total 9,5 mg/dl, actividad de protrombina 106%, INR 0,97, ratio tromboplastina 1,10, protena C 1,22, protena S 0,73, antitrombina III 0,99 U/l. Los anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolpido y el factor reumatoide fueron negativos, as como la serologa para virus de hepatitis B, C y VIH. El paciente fue sometido a intervencin quirrgica para un recambio articular. En el lquido sinovial no se observaron cristales y los cultivos para bacterias y hongos fueron negativos. Los estudios anatomopatolgicos del hueso extrado y del tejido sinovial (gs. 3 y 4) mostraron enfermedad articular degenerativa severa, necrosis avascular sea e inamacin crnica sinovial.

Se colocaron prtesis en ambas caderas. El paciente evolucion sin complicaciones y recibi posteriormente tratamiento rehabilitador basado en el control del dolor, la recuperacin del balance articular de ambas caderas, la mejora del balance muscular con ejercicios isotnicos e isomtricos de cudriceps y musculatura gltea, la reeducacin de las transferencias y el inicio precoz de la marcha. Tras el tratamiento quirrgico y rehabilitador el paciente mejor notablemente hasta desaparecer prcticamente las molestias, mantiene un balance articular adecuado de las articulaciones protetizadas y deambula con ayuda de bastones con pocas restricciones. Discusin La artrosis rpidamente destructiva de cadera es un tipo de artrosis inicialmente descrito por Forestier en 1957, posteriormente denominada artrosis atrca, artrosis rpidamente progresiva, artrosis destructiva y artrosis de Postel1,2 . Laquesne la deni como el estrechamiento del espacio articular a una tasa de o prdida del espacio articular superior al 50% en 1 ano 3. 2 mm/ano La etiologa no se conoce completamente pero parecen implicados tres factores: stress mecnico, degeneracin del cartlago y la respuesta sea. Si la degeneracin del cartlago es lenta se produce esclerosis reparativa y formacin de osteoftos resultando en estabilidad articular y osteoartrosis hipertrca; si la degeneracin del cartlago es rpida la respuesta sea es pobre resultando en

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osteoartrosis atrca o destructiva. Recientemente se ha descrito la isquemia sea subcondral y la necrosis celular como factores importantes en la patogenia. Otros factores son los AINES, el aumento de osteoclastos, la presencia de elevados niveles de IL6 , IL1b y de metaloproteinasas a nivel de lquido sinovial3 . En las escasas series publicadas no se ha descrito el uso de corticoides como factor favorecedor de artrosis rpidamente destructiva ya que en ellas se excluyeron a los pacientes que reciban tratamiento corticoideo, con la excepcin de 2 casos que recibieron corticoides orales e intraarticulares3,4 . Asimismo la informacin acerca de la relacin entre patologa respiratoria u otra patologa que produzca hipoxemia y la artrosis rapidamente destructiva es prcticamente inexistente. Se podra suponer que el tratamiento corticoideo y la patologa respiratoria en este paciente favorecieron la enfermedad articular, sin embargo se necesitan ms estudios al respecto. El estudio histolgico es similar a los hallazgos de artrosis y de necrosis avascular secundaria diferencindose de la osteonecrosis avascular idioptica por la presencia en el tejido seo de zonas necrticas junto a zonas viables y a zonas de reparacin sea3,4 . La artrosis rpidamente destructiva de cadera afecta princi palmente a mujeres entre 57 y 84 anos. En los escasos estudios publicados sobre esta entidad se describe dolor crnico de cadera de 12 meses de evolucin o menos y la desaparicin de cabeza femoral desde el comienzo de los en las radiografas entre 2 meses y 4 anos sntomas3,4 . En el caso que presentamos los sntomas tuvieron una y la destruccin de la cadera duracin de aproximadamente 1 ano en la radiografa se puso de maniesto en 6 meses. En los estadios iniciales, las imgenes radiolgicas muestran estrechamiento del espacio articular, esclerosis del hueso subcon tamano dral y quistes subcondrales, y los osteotos son de pequeno o se encuentran ausentes. En estadios avanzados hay reabsorcin de la cabeza femoral y del acetbulo y no es raro observar aplanamiento de la cabeza femoral y prdida de hueso subcondral en las zonas que soportan peso5 . La resonancia magntica muestra deformacin de la cabeza femoral, prdida del cartlago, una cantidad variable de lquido sinovial, edema seo difuso y esclerosis del hueso subcondral5 .

El diagnstico de la artrosis rpidamente destructiva de cadera se basa en hallazgos clnicos, de laboratorio, radiolgicos e histopatolgicos, descartando siempre procesos ms frecuentes de tipo infeccioso, metablico, inamatorio crnico y neuropatas. Se sospecha con la clnica y radiologa y se conrma con el estudio de las muestras de tejido osteoarticular extradas antes o durante la intervencin quirrgica6 . En la literatura mdica se sugiere que la mayora de los pacientes con esta patologa pueden ser tributarios de recambio articular de cadera y posterior rehabilitacin. De esta manera, en un corto periodo de tiempo los pacientes pueden recuperar una funcionalidad ptima con una corta estancia hospitalaria y de igual manera, lograr la reintegracin psicolgica y social a las actividades de la vida diaria que tenan antes de la intervencin7 . Conclusin La artrosis rpidamente destructiva de la cadera es una variante anatomo-clnica poco frecuente de artrosis que debe ser sospechada en los pacientes con dolor crnico de cadera que presentan hallazgos clnicos y radiolgicos caractersticos de destruccin osteoarticular. Bibliografa
1. Batra S, Batra M, McMurtrie A, Sinha A. Rapidly destructive osteoarthritis of the hip joint: a case series. J Orthop Surg Res. 2008;3:3. 2. Kalunian K. Diagnosis and classication of osteoarthritis. UpToDate Online version 17.2. 3. Bock G, Garcia A, Weisman M, Major P, Lyttle D, Haghighi P, et al. Rapidly destructive hip disease: Clinical and Imaging abnormalities. Radiology. 1993;186:4616. 4. Sadka Z, Shankman S, Steiner G, Kastenbaun D. Rapid destructive osteoarthritis: Clinical, radiographic and patologic features. Radiology. 1992;182:2136. 5. Andreu J, Sanz J, Fernndez M, Laraudogoitia E, Munoz P. Dolor e impotencia funcional en ambas caderas. Rev Clin Esp. 2005;205:5735. 6. Sellam J, Berenbaum F. Clinical Features of osteoarthritis in Firestein G, Budd R, Harris E, McIness I, Ruddy S, Sergent J. KELLEYS Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Company. 2008;2. p. 154757. 7. Pages E, Iborra J, Cuxart A. Artroplastia de Cadera. Rehabilitacin. 2007;41:2809.