REVISIN DE TEMA

Marcapaso temporal o transitorio: principios, indicaciones, valoracin y manejo

Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, and management
Luis Eduardo Cruz Martnez(1); Claudia Patricia Montealegre Len(2)

Resumen Esta revisin recoge brevemente la historia del marcapasos cardiaco, los desarrollos modernos en las vas de insercin de los marcapasos transitorios, como los empleados frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo y en los Servicios de Urgencias, las variedades de electrodos, modos de estimulacin, indicaciones generales para la insercin as como la tcnica bsica de insercin y programacin inicial. Palabras clave: marcapasos cardiaco, programacin marcapasos, indicaciones marcapasos, marcapasos transitorio, marcapasos externo, marcapasos transvenosos.
(1) MD. Anestesilogo, Intensivista. Profesor de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica Reina Sofa. Colsanitas. Bogot, Colombia. (2) Lic., Enfermera Especialista UCI. Docente, Facultad de Enfermera, UNISANITAS. Bogot, Colombia. Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Cruz, Divisin de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. lecruzm@unal.edu.co lecruzmar@gmail.com Recibido: 07/03/2010. Aceptado: 15/03/2010.

Abstract This paper briefly reviews the history of cardiac pacemakers; modern developments in the process of inserting temporary pacemakers, such as those frequently used in Intensive Care Units and Emergency Rooms; varieties of electrodes; pacing modes; general indications for insertion; and basic insertion technique and initial programming. Key words: heart pacemakers; pacemaker settings; pacemaker indications; transitory pacemaker; external pacemaker; transvenous pacemakers. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.

Introduccin y antecedentes histricos Probablemente las observaciones de Luigi Galvani hacia 1791, de que una corriente elctrica aplicada a los muslos de una rana descerebrada los haca saltar y luego esa misma corriente en el corazn lograba hacerlo latir: fueron los primeros experimentos sobre el uso cientfico de la recin descubierta electricidad. Seguramente el conocimiento de estos fenmenos bioelctricos inspir a Duchenne para que en 1872 exitosamente reanimara a un nio que se haba ahogado, atando un electrodo a una pierna del muchacho y, de manera rtmica e intermitente, con otro electrodo tocaba el pecho del sujeto (1). En 1905 Floresco dise una pinza excitatriz para estimular el interior del ventrculo derecho, luego en 1927 el ruso Marmostein invent un catter que por va yugular interna permita estimular el ventrculo derecho

y por va cartida el ventrculo izquierdo de perros de laboratorio. Entre 1929 y 1932, Albert y Charles Hyman inventaron un instrumento electromecnico al que llamaron marcapaso artificial y que eventualmente fue comercializado por la compaa Siemens (2, 3). Durante la segunda guerra mundial se invent la batera de mercurio-zinc, sta inicialmente se patent en 1947 con fines militares, justo en la poca en que Bell Laboratories desarrollaron el transistor y los diodos en 1949. Este invento revolucion la electrnica y permiti el diseo de instrumentos biomdicos y fisiolgicos ms porttiles (2, 3). El mdico Paul M. Zoll en 1952 utiliz un conversor de corriente alterna (AC) en directa o continua (DC) y con un electrodo negativo subcutneo cerca al pericardio y uno positivo en el 4to espacio intercostal con lnea media axilar derecha, aplic choques elctricos de 10-150

31

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

V de 2 mseg de duracin y con frecuencia de 25 a 60 por minuto, a un paciente con Sndrome de StokesAdams, logr el registro electrocardiogrfico del evento que luego repiti 5 das despus en otro paciente. A finales de 1952 Zoll publica en el New England Journal of Medicine varios casos y en 1953 los comunica en un congreso de cardiologa como un posible mtodo de reanimacin en caso de paro cardiaco y de apoyo en la recin desarrollada ciruga cardiaca para correccin de defectos congnitos (2, 4). Leatham en 1956 desarrolla un marcapaso externo con electrodos transcutneos, el cual fue tomado como el nico mtodo de reanimacin cardiaca disponible, sin la incomodidad de las agujas subcutneas de Zoll (3). La estimulacin cardiaca directa y permanente con cable electrodo, generador y fuente de energa implantable, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 en Estocolmo, por Ake Senning, cirujano cardiaco del Hospital Karolinska, utilizando un diseo de Rune Elmqvist (ingeniero de la empresa Elema Schonander), provisto de una batera de nquelcadmio recargable por induccin. Los dos electrodos fueron suturados al epicardio a travs de una toracotoma, unidos con el generador implantado en el abdomen, el paciente fue el ingeniero Arne Larsson, quien vivi hasta el 2001, despus de veintisis reemplazos (3, 4). La estimulacin endocrdica transvenosa fue utilizada por primera vez en 1958 por Seymour Furman, se realiz por medio de un electrodo recubierto de silicona insertado por va yugular externa usando un generador externo. El uso de un generador implantable y un electrodo transvenoso con fines de estimulacin permanente fue implementado en Estocolmo por Lagergren en 1962. En el ao 1963, Castellanos y Berkovitz presentan el primer marcapaso a demanda y Natham inicia la estimulacin secuencial A-V (2,5). En Suramrica, Colombia tiene el primer implante documentado de marcapaso, ocurri en diciembre de 1958 en la Fundacin Shaio de Bogot. El implante se realiz a un sacerdote ecuatoriano, con bloqueo aurculo-ventricular completo y crisis de StokesAdams. El ingeniero elctrico Jorge Reynolds dise un estimulador y en equipo con el cirujano Alberto Vejarano se implant un electrodo por toracotoma izquierda. Utilizaron una batera de carro de 12 vol-

tios, un cable de 5 metros de longitud y una frecuencia de estimulacin de 50 a 80 pulsaciones, su implantacin quirrgica se hizo epicrdica y el conjunto pesaba 25 kilos siendo transportado en una carretilla para tanques de oxgeno. El paciente, siempre con un marcapaso externo sobrevivi 18 aos despus del implante (2, 6). Inicialmente, los marcapasos implantados estimulaban una sola cmara cardiaca, siendo utilizados ms frecuentemente los dispositivos de estimulacin en el ventrculo derecho. Hacia finales de los aos 70 se disea el cardiodesfibrilador implantable como complemento electrnico a un marcapaso definitivo. En los aos 80, el desarrollo tecnolgico del marcapaso se centr en el mantenimiento de la sincrona aurculo-ventricular, denominada estimulacin fisiolgica del corazn, lo que permiti la aparicin de marcapaso para doble cmara. A pesar de las ventajas tericas de estos dispositivos bicamerales, la implantacin es ms compleja y su precio ms elevado. Desde mediados de los aos 90 se ha implementado la estimulacin biventricular que ha desarrollado la denominada Terapia de resincronizacin cardiaca la cual ha demostrado beneficio en el manejo de insuficiencia cardiaca (7-9). La estimulacin cardiaca exgena constituye una terapia ampliamente reconocida en el tratamiento de varios tipos de bradicardia, fundamentalmente el bloqueo aurculo-ventricular y la enfermedad del nodo sinusal. Ms del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por va endocavitaria, reservndose la tcnica epicrdica para aquellos casos en que la primera no sea posible por problemas de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultneamente una intervencin de ciruga cardiaca. En situaciones de emergencia, los marcapasos externos siempre se intentan, aunque con frecuencia no capturan adecuadamente la funcin ventricular, debido a sto ha sido ms exitosa la insercin de un marcapaso bipolar transvenoso. Cuando se encuentra bien ubicado, logra sensar la actividad nativa inhibindose y cuando se requiere capturar la activacin ventricular con un pulso de energa mnimo. Aunque los complejos marcapasos capaces del estmulo secuencial se encuentran disponibles, rara vez son necesarios en la UCI y con frecuencia cuando se

32

insertan no funcionan adecuadamente. En esta situacin, el simple electrodo ventricular es suficiente en casi todos los casos. Una vez insertado, el generador se ajusta para lograr tres objetivos principales (10): 1. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para satisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente. 2. Minimizar el umbral de descarga (la corriente necesaria para lograr la captura). 3. Ajustar la sensibilidad para evitar la descarga simultnea del paciente y la fuente. Vas de implantacin de los marcapasos cin venosa que permite el avance del catter estimulador hacia las cmaras cardiacas; generalmente se utiliza un acceso venoso central, como la va yugular interna, subclavia o femoral. Mediante la colocacin de un introductor en una vena central (yugular o subclavia son las ms usadas) se avanza un electrodo slido que trasmite impulsos elctricos generados en una fuente externa con una intensidad y frecuencia programable de acuerdo a la situacin especfica (10,11) (Figura 1). a. Marcapaso definitivo: es aquel que tiene como objetivo estar alojado en las cmaras cardiacas cumpliendo su funcin durante largo tiempo. La tecnologa permite que la fuente generadora o pila, los circuitos de control y conexin, y el electrodo bipolar, correspondan a un pequeo elemento de menos de 1 onza de peso. Este marcapaso es insertado quirrgicamente en un bolsillo subcutneo (por ejemplo subclavio), es alojado all durante 5, 10 ms aos dependiendo del uso y del tipo de batera empleada en la fabricacin. Actualmente el mismo marcapaso puede prestar simultneamente el servicio inteligente de cardiodesfibrilacin, tambin puede tener electrodos complejos para estimulacin de una o dos cmaras o sitios cardiacos simultneos o sincrnicos y tambin secuenciales, su costo es ms elevado. Segn el instituto Cochrane hay evidencia de una mayor utilidad de los marcapasos bicamerales frente a los unicamerales en el sndrome de nodo enfermo y en el bloqueo AV completo con menores complicaciones (12-14) (2004-2007).
1. Transvenosa: se lleva a cabo mediante una pun-

b. Marcapaso transitorio: es el que se emplea para resolver situaciones urgentes, permite conservar la estabilidad hemodinmica y la perfusin de un enfermo mientras se evala la posibilidad de retirarlo en pocos das, o bien la necesidad de implantar un marcapaso definitivo. Es el tipo de marcapaso ms empleado en urgencias, la UCI y en casos de ciruga no cardiaca. Los electrodos bipolares son de tres tipos bsicos y pueden ser avanzados al lado de la cama del paciente solamente con monitora electrocardiogrfica, pero se recomienda recurrir a la fluoroscopia para facilitar su ubicacin (10,11): - Un electrodo bipolar semirgido, dedicado a la funcin de marcapaso y que permite estimular la aurcula o el ventrculo. Aunque puede ser dispendiosa su insercin durante la urgencia, una vez en su sitio permanecen estables. Estn disponibles ms fcilmente, econmicos y se pueden conectar a una gran variedad de fuentes. - Catteres marcapaso con baln de flotacin en la punta: se insertan ms fcilmente pero son menos estables sobre el sitio de estimulacin. - Catteres de Swan-Ganz con funcin adicional de marcapaso que pueden indicarse en pacientes con bloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollar un bloqueo completo durante la insercin del catter de arteria pulmonar.
2. Epicrdica: puede ser considerado un tipo de marcapaso transitorio no transvenoso, pues como su nombre lo dice, se coloca el electrodo negativo de estimulacin directamente sobre el epicardio ventricular, directamente en la ciruga y casi siempre en el contexto de una ciruga cardiaca que se realiza por enfermedad coronaria o por vlvulas u otras patologas que requieran parada cardiaca (15, 16). Generalmente, el electrodo es delgado, del tipo unipolar, requiere la conexin del polo complementario en la piel del paciente, y ser retirado por traccin cuando se determine que el ritmo cardiaco postoperatorio es adecuado, o cuando, si es el caso, se haya instalado otro marcapaso con carcter definitivo. 3. Marcapaso transcutneo: corresponde a una modalidad transitoria de estimulacin elctrica cardiaca no invasiva, donde los electrodos son adhesivos y tienen la posibilidad de servir para estimular o

33

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

desfibrilar en caso de ser necesario. Usualmente, se ubican uno anterior, a la izquierda del apndice xifoideo y el otro posterior bajo la escpula izquierda, de esta manera, la corriente elctrica atraviesa el trax, produciendo sobre la masa cardiaca el efecto deseado: la desfibrilacin, para lo que deben estar conectados a un equipo desfibrilador, y el marcapaso para brindar un ritmo cardiaco adecuado. Usualmente los equipos desfibriladores externos tienen esta posibilidad de marcapaso y con los mismos electrodos se cumplen los dos servicios programados segn la necesidad del paciente (11, 17).
4. Marcapaso transesofgico: corresponde a la introduccin de un electrodo de estimulacin elctrica por la va esofgica, puede ser un electrodo de uso transvenoso semirgido bipolar. Se considera relativamente no invasivo y ha tenido utilidad diagnstica y teraputica transitoria, ha sido utilizado en nios, es de fcil insercin aunque los pacientes con frecuencia refieren incomodidad por los grandes pulsos de corriente requeridos, tambin mencionan sensacin de pirosis y algunos refieren dolor. Es tan efectivo como la implantacin endocavitaria para el control de taquiarritmias, su ubicacin se realiza de manera similar a una sonda naso-gstrica, pero monitoreado con el ECG simultneamente, para identificar la mejor ubicacin en la vecindad de las cavidades cardiacas (11, 17). 5. Marcapaso transtorcico: es una modalidad no tan utilizada hoy por el alto riesgo de complicaciones importantes. Se logra estimular directamente el miocardio utilizando una aguja que atraviesa la pared torcica, como cuando se va a realizar una pericardiocentesis; en este caso se avanza bajo control electrocardiogrfico hasta obtener una corriente de lesin miocrdica, cuando la aguja punciona el msculo ventricular y se aspira sangre ventricular derecha con la jeringa gua, por entre la aguja puede insertarse un electrodo tipo alambre para estimulacin cardiaca, luego se retira la aguja quedando el electrodo intracavitario; al lograr esta ubicacin se conecta el polo negativo de un generador a la aguja o electrodo que ha llegado hasta el miocardio y el otro polo, el positivo, se ancla en la piel. De esta manera, se forma una derivacin unipolar que permite estimular el corazn. Se han descrito complicaciones como neumotrax, taponamiento cardiaco, embolizaciones, laceraciones coronarias, perforacin

ventricular por lo que su uso se ha restringudo a situaciones de asistolia durante el paro cardiaco y bradicardias profundas que no responden farmacolgicamente en la emergencia (11, 18). Electrodos unipolares, bipolares y adhesivos transcutneos Esta denominacin hace referencia a la manera como se disean los electrodos de estimulacin. Los electrodos unipolares tienen el polo negativo (ctodo) en contacto con el tejido miocrdico y el polo positivo (nodo) lejos del corazn, en el tejido celular subcutneo o en la piel. La disposicin de los polos en el marcapaso epicrdico corriente, el extremo distal anclado en el corazn se conectar al polo negativo de la fuente, mientras que el polo positivo queda en la piel, usualmente conectado con un caimn. Los electrodos bipolares mantienen el polo negativo (ctodo), azul o negro, en la punta o zona distal y el polo positivo (nodo), rojo, en posicin proximal, entre dos a cinco centmetros de la punta. Ambos polos quedan intracardiacos en contacto con la zona a ser estimulada. Los marcapasos transvenosos son casi todos bipolares. Los epicrdicos pueden ser bipolares aunque la mayora de los utilizados son unipolares (19, 20). La energa necesaria en los sistemas unipolares es mayor que en los bipolares, sto se ha asociado con mayor inflamacin en torno al unipolar, lo que disminuye el tiempo til de la batera, tambin pueden introducir ruido muscular al sensar, lo que hace la programacin y la estimulacin menos fcil (20). Finalmente, por los mismos alambres conductores que conforman el electrodo unipolar o bipolar se sensa la actividad electrofisiolgica cardiaca, sta ser la va de informacin para coordinar, sincronizar, o inhibir la descarga de la fuente; tambin es la base para obtener registros electrocardiogrficos intracavitarios que pueden ayudar a hacer diagnsticos, por ejemplo de la actividad del nodo aurculoventricular. Es importante recordar que la imagen del complejo QRS cambia cuando es producido por un estmulo directo ventricular. Con un marcapaso endocavitario, que estimula la pared del ventrculo derecho, se producirn corrientes de despolarizacin ms lentas comparadas con la va normal del sistema His-Purkinje y se registrar en el ECG un patrn de

34

bloqueo de rama izquierda despus de la espiga (Figura 11), lo contrario ocurrir con un estmulo en el endocardio izquierdo que resultar en un patrn de bloqueo de rama derecha. El uso no invasivo de electrodos adhesivos ha facilitado la rpida recuperacin del ritmo cardiaco durante una reanimacin cardio-pulmonar y tambin el soporte transitorio en bradiarritmias. Los pacientes bajo la terapia transcutnea pueden referir dolor con la descarga, ms por el efecto de la corriente sobre la fuerza de contraccin muscular local que por la misma intensidad de sta. El dolor es una funcin de la cantidad de corriente entregada por unidad de rea del electrodo. Se minimiza con unos 5 cm2 de rea y logra una meseta con 10 ms cm2, los electrodos de superficie para marcapaso usualmente son de 80100 cm2; as se puede tolerar el hecho de que la corriente necesaria para la estimulacin transcutnea supera en 30-100 veces la utilizada por va transvenosa (1).

Modos de estimulacin: cdigo de letras En 1974, el grupo de marcapasos de la Inter-Society Commission for Heart Diseases Resources propuso el cdigo ICHD para definir, con tres letras, la cmara estimulada, la cmara sensada y el modo de inhibicin o descarga para su funcionamiento. Siete aos ms tarde, la incorporacin de funciones ms complejas motiv la adicin de otras dos letras en las posiciones 4 y 5. Actualmente, hay una aceptacin global del cdigo elaborado por el comit conjunto de la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG), la ltima actualizacin es de 2002 (21). Algunos ejemplos del uso de esta codificacin son los siguientes (15, 16, 21): VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descarga en un ventrculo, usualmente el derecho si entra por

Primera letra (cmara estimulada) 0 = ninguna A = aurcula V = ventrculo D = dual o bicameral (A + V)

Segunda letra (cmara sensada) 0 = ninguna A= aurcula V = ventrculo D =dual o bicameral (A + V)

Tercera letra (respuesta al sensado) 0 = ninguna T = disparado (triggered) I = inhibido D = dual (T + I)

Cuarta letra (modulacin de frecuencia) 0 =ninguna R =frecuencia (rate) adaptable a demanda

Quinta letra (estmulos multisitio) 0 = ninguna A= aurcula V = ventrculo D = dual o bicameral (A + V)

Figura 1. Electrodo bipolar transvenoso temporal (A), fuente externa para marcapaso bipolar unicameral (B) y electrodos autoadhesivos para marcapaso transcutneo externo o desfibrilador (C).

35

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

va transvenosa, sensa la despolarizacin ventricular espontnea, y se Inhibe por el estmulo sensado cuando est por arriba de la frecuencia prefijada. Este modo es el tpico y bsico en que podemos describir un marcapaso transvenoso transitorio. Como desventaja, este modo no toma en consideracin la descarga auricular y por lo tanto puede comprometer el llenado ventricular evitando un mayor aumento del gasto cardiaco (Figura 2). V00 = Marcapaso ventricular asincrnico: sin capacidad de sensado ni de sincronizacin ya que no reconoce la actividad electrofisiolgica cardiaca. Las espigas de estimulacin son entregadas al ventrculo, independientemente de la actividad nativa o endgena que pueda aparecer. Tiene el riesgo de que la espiga caiga sobre la rama descendente de una onda T ventricular nativa al momento de ocurrir el periodo supernormal de la repolarizacin y se induzca una fibrilacin ventricular, es el denominado fenmeno de R en T. A00 = Marcapaso auricular asincrnico: como el anterior pero con el electrodo ubicado en la aurcula, puede desencadenar una fibrilacin auricular. VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe la actividad ventricular nativa y dispara la espiga de estmulo ventricular coincidiendo con la actividad sensada.

VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuencia adaptable o variable segn las necesidades. El componente adaptable R funciona con base al movimiento corporal con un cristal piezoelctrico y algunos tambin, sensando el cambio en la impedancia torcica con la ventilacin, de tal manera que el ejercicio puede inducir una mayor frecuencia de disparo. AAI, AAIR = Marcapaso auricular a demanda o con frecuencia adaptable: se utiliza siempre que el problema no sea un bloqueo aurculo-ventricular completo. DDD, DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuencia adaptable R: es el ms bsico de los empleados de manera definitiva. El marcapaso espera la actividad auricular nativa, si no es percibida descarga una espiga auricular y luego espera a sensar una despolarizacin ventricular nativa; si no es percibida la actividad ventricular, entonces descarga una espiga de activacin, sto hace un modo ms fisiolgico de estimulacin cardiaca con mejor resultado en el gasto cardiaco (Figura 3 y 4). Indicaciones para el uso de marcapasos temporales 1. Indicaciones bien aceptadas (11, 13, 15, 18, 22, 23):

Figura 2. Modo VVI; P , latido por marcapaso; S, latido sensado. Como hay 10 latidos y solo 3 espontneos, se dice que captura el 70%

.(Tomado de Ref. 15).

Figura 3. Modo DDD; la disfuncin del nodo sinusal y del nodo aurculo-ventricular inducen la descarga permanente del electrodo bicameral

para generar espigas auriculares y la contraccin correspondiente, luego descarga la espiga ventricular que producir la despolarizacin ventricular. Se dice que hay captura bi-cameral del 100%. (Tomado de 15)

36

Figura 4. Preparacin de la zona para la puncin e insercin del marcapaso.

a. Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo, debidos a causas reversibles con sntomas de compromiso hemodinmico (ejemplo: hipoperfusin, choque). b. Como puente a marcapaso definitivo con bloqueos avanzados de segundo y tercer grado, independiente de su etiologa (ejemplo: crisis de Stokes-Adams). c. Durante el IAM: - Asistolia. - Nuevo bloqueo bifascicular ms bloqueo AV de primer grado. - Bloqueo alternante de rama. - Bradicardia sintomtica con bajo gasto que no responde a medicamentos. - Bloqueo AV de segundo grado. d. Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejemplo: la Torsade de Pointes con sndrome QT largo). 2. Indicaciones menos establecidas o con menor evidencia (13,18): a. Durante el IAM: - Nuevo bloqueo de rama derecha o de tiempo indeterminado con bloqueo fascicular anterior izquierdo, o con bloqueo de la rama izquierda. - Pausas sinusales recurrentes refractarias a atropina. - Suprimir por sobrepaso con el marcapaso las taquicardias ventriculares. - Nuevo bloqueo bifascicular o bloqueo aislado de rama derecha.

b. Durante ciruga cardiaca: - Para controlar ritmos de la unin AV o ritmos ventriculares hemodinmicamente desventajosos. - Para suprimir taquicardias supraventriculares o taquicardia ventricular. - Para prevenir taquiarritmias pausa-dependientes o bradi-dependientes. - Durante la insercin de un catter de Swan-Ganz en pacientes con bloqueo de rama izquierda. Contraindicaciones para la insercin de marcapasos transvenosos (11, 22, 23) 1. Trastornos graves de la coagulacin. 2. Anticoagulacin plena no reversible. 3. Trombolisis previa reciente (relativa: evitar punciones venosas centrales). 4. Infeccin de los sitios de insercin. 5. Tromboflebitis del trayecto a utilizar. 6. Pacientes en estado terminal. Para la aplicacin de electrodos transcutneos no hay contraindicaciones, salvo la destruccin de la pared torcica o del dorso donde iran adheridos (11). Caractersticas de un estudio clnico del uso de marcapaso temporal transvenoso. Marcapasos temporales: utilizacin actual y complicaciones (24). Un reciente estudio descriptivo y retrospectivo recoge la experiencia espaola, en el hospital de Bada-

37

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

lona-Barcelona. Entre 1997 y 2003 se implantaron 568 marcapasos transitorios, se colectaron 530 historias clnicas que correspondieron a pacientes de 74,8 11 aos, 54% fueron hombres, con IAM complicado fueron 67 (13%). Las indicaciones registradas para la insercin del marcapaso fueron:

Proporcionalmente los pacientes con IAM tuvieron ms complicaciones (48%) comparado con el grupo sin IAM (18%). Los mdicos que insertaron el marcapaso fueron cardilogos (18%) y residentes bajo supervisin del cardilogo (82%), paradjicamente el porcentaje de complicaciones fue 28% en los primeros y 21% en los segundos (p = 0,161). Aunque se trata de un estudio descriptivo, no hay en la literatura informacin sistemtica moderna que ayude a evaluar el uso actual de marcapasos temporales transvenosos y este se convierte en una buena referencia para estudios comparativos en otras instituciones. Dicen los autores, que en los estudios ms antiguos de gran magnitud, publicados entre 1980 y 1997 predominaban las indicaciones asociadas al IAM; ahora, parece que stas ocurren con menor frecuencia por el mejor manejo farmacolgico e intervencionista temprano de esta patologa cardiaca, sin embargo, estos pacientes siguen siendo el grupo donde se presentan las mayores y ms frecuentes complicaciones. Procedimiento para la insercin de un marcapaso temporal transvenoso (11, 22, 23, 25, 27) 1. Dada la dificultad tcnica para la insercin, el procedimiento transvenoso no se recomienda en una urgencia vital, para esos casos es preferible otra alternativa como el marcapaso transcutneo o el esofgico si se dispone del catter especial para ello. 2. Ser un deber del mdico identificar y respaldar la indicacin de insertar un catter de marcapaso temporal. Igualmente, considerar las contraindicaciones, particularmente el estado terminal y la presencia de coagulopatas. 3. Como debe ocurrir en todos los actos mdicos, es necesario contar con la adecuada informacin de riesgos y beneficios del procedimiento, claramente explicarlos al paciente, o su familia, o al representante legal y obtener el Consentimiento Informado. 4. Recordar que en general los pacientes y sus familias pueden no tener formacin mdica o en salud, y por lo tanto, no se debe derivar la decisin de la importancia o conveniencia de un procedimiento en ellos. Del conocimiento, tica y seguridad que el mdico tenga y comunique, depende que los familiares juzguen libremente la autorizacin de un procedimiento.

Enfermedad Bloqueo AV avanzado Profilaxis de reemplazo de generador Bloqueo AV en el curso del IAM Intoxicacin medicamentosa Enfermedad del Nodo Sinusal Sndrome QT largo o taquicardia ventricular

% 51 15 13 12 7 2

- En dicho estudio, la va de insercin en el 99% de los casos fue la vena femoral y se utiliz con mayor frecuencia la femoral derecha (96%). En muy pocos casos, un total de 4, se emple la va subclavia y la yugular. Todos los marcapasos fueron insertados en el servicio de cardiologa, unidad coronaria, con la ayuda de un intensificador de imgenes porttil. - El tiempo medio de duracin de la estimulacin fue de 4,2 das. Por la edad de los pacientes se trata de sujetos con varios factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades importantes, lo que lo hace un grupo con un riesgo elevado de presentar complicaciones. La incidencia de complicaciones en el grupo total se discrimin de la siguiente manera:
Complicaciones (n = 530) Muerte Disfuncin del marcapaso Hematoma femoral Arritmias Fiebre Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis Trombosis venosa profunda Sepsis Perforacin arteria femoral Pericarditis Nmero 34 48 15 15 10 9 6 4 3 2 2 Porcentaje (IC del 95%) 6,4 (4,5-8,9) 9,1 (6,8-11,8) 2,8 (1,6-4,6) 2,8 (1,6-4,6) 1,9 (0,9-3,4) 1,7 (0,8-3,2) 1,1 (0,4-2,5) 0,8 (0,2-1,9) 0,6 (0,1-1,7) 0,4 (0,1-1,4) 0,4 (0,1-1,4)

38

5. Preparacin del equipo requerido para la insercin del marcapaso (25, 27) (Figuras 4, 5, 6 y 7): - Electrodo de marcapaso.

- Kit introductor 7 French (aguja, gua, dilatador, camisa). - Generador o fuente de impulso externo (batera de 9 voltios nueva). - Cables de extensin y cables con extremo tipo caimn. - Jabn de Aseptidina y solucin de Dermocidal. - Jeringas desechables. - Sutura con aguja recta. - Apsito transparente. - Gasas estriles. - Ropa quirrgica estril. - Anestesia local (lidocana al 1% sin adrenalina). - Carro de paro. - ECG y monitor.

Figura 5. Kit para acceso vascular por mtodo de Seldinger y

momento del paso de la gua metlica.

Figura 6. Puntas de electrodos bipolares de marcapasos transito-

rios transvenosos. Sin baln en la punta en tres calibres diferentes y con baln de flotacin para mayor facilidad de entrada al ventrculo derecho.

Figura 7. Maletn del marcapaso. Tiene la fuente, una extensin gris con los polos marcados, un cable con extremos tipo caimn, una batera cuadrada de 9 V nueva, y una correa adhesiva para asegurar la fuente al brazo. Note el detalle del sitio donde se conectan las terminales (+) y (-) del electrodo.

39

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

6. Habiendo seleccionado el acceso venoso que asegure el paso hacia una vena central se proceder a la colocacin del paciente en la posicin que facilite la puncin vascular. Como se dijo anteriormente, los sitios ms frecuentemente utilizados son: a. Las venas yugulares internas: se ha preferido la derecha que ofrece una va ms directa al ventrculo derecho (11). b. Las venas subclavias: sin embargo, se debe recordar que no son fcilmente compresibles, y, por lo tanto, puede ser riesgosa su puncin en coagulopatas o recin ocurre una trombolisis. c. Las venas femorales y potencialmente las venas braquiales (la baslica que es la ms medial o interna es preferible a la ceflica ms externa). Podemos pensar en ellas, dado que son susceptibles de compresin para control de una hemorragia, sin embargo, tienen el mayor riesgo de trombosis, flebitis e infeccin (11). d. Se elige una vena que preferiblemente no haya sido puncionada, y en el caso de la presencia de catteres centrales para infusin, se debe intentar un acceso opuesto. Por ejemplo, si hay un catter subclavio izquierdo, pensar en la yugular interna derecha. A veces, el intentar avanzar un marcapaso por la misma va de un catter puede ser difcil, adems, puede incrementarse el riesgo de lesin endotelial vascular y llevar a la trombosis, infeccin y obstruccin del drenaje sanguneo. 7. En el sitio de puncin se hace la limpieza bajo los principios de asepsia y antisepsia que exige un procedimiento invasivo. Se colocan los campos quirrgicos y se prepara la administracin de anestesia local. 8. La anestesia local usualmente es lidocana sin adrenalina al 1% (10 mg por 1 ml), se usa una dosis mxima de 1 mg/kg (la dosis txica puede ser de 200-300 mg en adultos con funcin heptica normal) (26). Se hace una infiltracin subcutnea, intradrmica y subperistica si es la va subclavia, siguiendo la direccin para el acceso vascular elegido. Siempre se debe asegurar que no se inyecta intravascular haciendo aspiracin antes de empujar el mbolo. Se debe recordar que el tiempo de latencia es de 3 a 5 minutos y asegura unos 30 a 45 minutos de suficiente anestesia como para completar el pro-

cedimiento, incluyendo la fijacin quirrgica de la camisa y catter. Salvo en situaciones de prdida de conciencia el uso de anestsico local siempre se recomienda, pero en esta situacin o durante el paro cardiorespiratorio, como ya se dijo, el marcapaso transvenoso no estara indicado y menos si el mdico esta actuando sin la ayuda de otro mdico adecuadamente entrenado. 9. Siguiendo la tcnica de Seldinger, se hace la puncin vascular, luego se pasa la gua metlica, se retira la aguja, se inserta el dilatador cutneo, luego se retira y se procede a deslizar la camisa a travs de la cual pasar el electrodo de marcapaso elegido. 10. Los electrodos transvenosos vienen en calibres que se introducen en camisas entre 4F y 7F (1,5 2,3 mm), los que tienen baln de flotacin pasarn ms fcil al ventrculo derecho. Se recomienda contar con la facilidad de la fluoroscopia para evitar demoras innecesarias e incomodidad del paciente y asegurar la adecuada posicin de la punta del electrodo en el pex ventricular (11). 11. Insercin del marcapaso: el paso del electrodo de marcapaso puede realizarse contando con fluoroscopia, lo preferible y recomendado y a ciegas (11, 22, 27). a. Paso bajo fluoroscopia: luego de haber insertado la camisa en la vena de acceso deseada, se inserta el electrodo y se avanza observando su llegada a la aurcula derecha, luego el paso a travs de la vlvula tricspide y su llegada al pex del ventrculo derecho; como el paciente debe estar monitorizado con ECG continuo, pueden observarse algunas extrasstoles cuando la punta del catter estimula las paredes ventriculares. Si la ubicacin es la adecuada se procede a conectar los extremos del electrodo a los polos elctricos en la fuente: el negativo negro o azul o distal y el positivo rojo o proximal; luego se indicar la programacin de la fuente. b. Algunas veces ser necesario insertar un marcapaso en una mujer embarazada. En estos casos no es conveniente exponer a la fluoroscopia a la paciente, puede recurrirse a la ecocardiografa en una vista de cuatro cmaras para guiar la ubicacin del electrodo. Igualmente, si la fluoroscopia es necesaria se preferir un acceso diferente al

40

femoral procurando proteger adecuadamente de la radiacin al feto y a la mayor cantidad del cuerpo de la madre. c. Paso a ciegas guiado por ECG : el paciente debe estar adecuadamente monitorizado por el ECG de cabecera; el cable de derivacin precordial V1 se conecta con el caimn al polo negativo o distal del electrodo del marcapaso, sto convierte al electrodo de marcapaso en un electrodo de ECG que ir mostrando en el monitor o en el trazo de papel ondas caractersticas a medida que la punta avanza intravascular por las estructuras cardiacas (11, 22, 27) (Figura 8):

realizar una radiografa de trax (sta puede ser ligeramente penetrada), para evaluar la punta del catter. La punta debe estar en el pex del ventrculo derecho. Luego diariamente solicite una evaluacin radiolgica para verificar la posicin del electrodo (12) (Figura 9).

Figura 9. Radiografa que muestra la ubicacin adecuada de un

electrodo de marcapaso unicameral en el ventrculo derecho. Aunque se trata de un marcapaso definitivo es la misma imagen que debiera tener un transvenoso transitorio (por supuesto sin la fuente o generador). La curva en la aurcula asegura que con la contraccin ventricular la punta permanezca apoyada en el pex.

Figura 8. Imgenes de las ondas electrocardiogrficas observables en el monitor o en el papel cuando el catter de marcapaso conectado con el caimn avanza intravascular y luego intracardiaco.

- Sobre la aurcula se ver una onda P negativa. - En la parte media de la aurcula la P es bifsica. - A nivel de la vlvula tricspide la P es positiva. - Al entrar al ventrculo el complejo QRS ser bien identificado y la onda P decrece. - Cuando la punta hace contacto con el endocardio de la pared ventricular pueden aparecer extrasstoles o complejos QRS con supradesnivel del ST. d. Cuando se utiliza el electrodo con baln de flotacin, el procedimiento a ciegas, con gua electrocardiogrfica para identificar la ubicacin del electrodo registrar las mismas imgenes de onda P y complejo QRS ya descritas. 12. Cuando haya terminado el procedimiento y el ritmo cardiaco se haya llevado al deseado no olvidar

13. Manejo y programacin del generador o fuente: las fuentes que se conectarn con el electrodo y enviarn las descargas al corazn son las mismas utilizadas para el marcapaso transvenoso, marcapaso epicrdico y marcapaso transtorcico. Pueden estar diseadas para estmulos unicamerales y para bicamerales, todas pueden ser programadas con (12, 22, 23, 25, 27, 28) (Figura 10): - Frecuencia cardiaca mnima. - Modo de funcionamiento o disparo. - Amplitud del pulso generado. - Sensibilidad. - Si es bicameral se pueden programar los retardos aurculo-ventriculares y de manera independiente la amplitud y sensibilidad de cada cmara. 14. Conectar las terminales negativa (distal) del electrodo con la negativa de la fuente y la positiva (proximal) del electrodo con la positiva de la fuente (Figura 11).

41

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

c. Se programa el valor del Output a 2 -3 veces el umbral encontrado. d. Con electrodos endocrdicos bien ubicados el umbral usual es < 1,0 mA. e. Hay que estar atento, puesto que durante esta determinacin pueden generase espigas con corrientes suficientes que al caer sobre la T de un complejo nativo, puede desencadenar una taquicardia o una fibrilacin ventricular, es el fenmeno R en T. Esto ocurre por el estmulo que cae sobre el periodo supernormal o vulnerable de la repolarizacin ventricular. 18. Para determinar la sensibilidad del generador debe recordarse que el electrodo conductor hacia el miocardio a su vez sensa las corrientes de despolarizacin celular transmitindolas hacia el generador y modulando la posibilidad de disparo (27, 28). a. Normalmente, los generadores tienen un led o bombillo indicador de la actividad espontnea o intrnseca del corazn, indican la presencia de la onda R. Para determinar la sensibilidad se disminuye la frecuencia del marcapaso hasta que slo quede la indicacin de onda R sensada. b. Luego se gira el control de sensibilidad = sense en mV (miliVoltios) hacia el mximo valor, donde est el indicador de asincrnico (Async), sto quiere decir la mnima sensibilidad, puesto que el generador de marcapaso siempre estar disparando al no lograr sensar ningn potencial de alto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrir este disparo automtico del marcapaso es el umbral de sensibilidad (Figura 13). c. Se gira nuevamente el control de sense hacia un punto donde el marcapaso se inhiba con la actividad intrnseca del corazn, usualmente cerca de 6 mV y es propicio para el funcionamiento del generador a demanda o modo sincronizado. 19. Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada; recuerde que el gasto cardiaco y con ello el aporte de oxgeno dependen del producto entre volumen sistlico por frecuencia cardiaca. Si un paciente tiene una contractilidad disminuida requerir una frecuencia mayor para lograr un adecuado gasto, se debe evitar que se comprometa el propio consumo

Figura 10. Ejemplo de fuentes de marcapaso externo: las dos del primer plano son fuentes para marcapasos unicamerales, la del segundo plano es para marcapaso bicameral. Note en los unicamerales los dos polos sealados por el signo (+) y (-) en uno (Chronocor VI) y por el color rojo (+) y negro (-) en el otro.

Figura 11. Control de encendido. Posiciones OFF, demand y

triggered.

15. Enciender el generador y observar la aparicin de las espigas de estimulacin del marcapaso en el monitor, sto se hace moviendo el botn correspondiente de la posicin OFF a la de demanda. La delgada seal en el monitor o en el trazo de ECG corresponde a un estmulo que dura < 1,0 ms (Figura 12). 16. La captura se hace evidente cuando a cada espiga le corresponde un complejo QRS. Evaluar el pulso y la presin arterial del paciente. 17. La determinacin del umbral de estimulacin corresponde a la mnima energa necesaria para lograr la captura 1:1 (27, 28). a. Se gira el control de salida = Output en mA. (mili-Amperios) hacia la posicin 0 hasta lograr que se pierda la captura 1:1 b. Lentamente se gira el control hasta recuperar la captura 1:1, ese es el umbral.

42

Figura 12. Cambio en la frecuencia ventricular entre un bloqueo A-V de III grado antes y despus de insertar un marcapaso cuyas espigas capturan el 100%, todas se acompaan de despolarizacin ventricular. Note las espigas antes de cada complejo QRS (1:1), tanto en el papel (trazo B), como en un visoscopio.

miocrdico de oxgeno que aumenta con presin sistlica desarrollada por frecuencia cardiaca, es el llamado doble producto que no debe ser muy elevado en enfermos coronarios. 20. Se mantiene protegida la porcin de electrodo que permanece por fuera del introductor con el protector plstico. Se alcanza la sutura y las soluciones de limpieza para fijar el introductor y se verifica la cantidad de electrodo introducido y se fija con apsito estril transparente. 21. Registrar todo el procedimiento especificando la longitud del electrodo introducido y la programacin final. 22. Fijar la fuente del marcapaso de forma segura, por ejemplo al antebrazo del paciente utilizando la correa con velcro. 23. El seguimiento del paciente con marcapaso instalado es igualmente importante. Adems de valorar la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente, debe evaluarse el funcionamiento del marcapaso. Son tam-

bin responsabilidades proteger al paciente de lesiones, resolver los problemas de mal funcionamiento del sistema y mantener informados al paciente y a sus familiares sobre el estado de aqul (28).

Figura 13. Control de sensibilidad (sense), donde se encuentra el indicador Async que es la mnima sensibilidad, una buena ubicacin del electrodo funciona bien entre 5 10 mV. El otro control es el de frecuencia de descarga del generador marcapaso (rate, ppm pulses per minute), los valores en rojo, entre parntesis, son altas frecuencias para control de taquiarritmias y se activan quitando el seguro del botn indicado que se debe oprimir (abajo a la izquierda). En este caso la frecuencia bsica se multiplica por cinco para generar las indicadas entre el parntesis.

43

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

24. Una forma de estimar si el marcapaso temporal est funcionando adecuadamente es evaluar la perfusin tisular. Como es sabido, sta depende del gasto cardiaco y de manera horaria se tiene que valorar: - El estado mental del paciente. - La presin arterial y el tipo de ritmo cardiaco. - Diuresis. - Color y temperatura de la piel. - Pulsos arteriales y venosos (presencia, simetra, ingurgitacin yugular). - Ruidos cardiacos (frecuencia, ritmo, calidad, galopes, soplos, taponamiento). - Ruidos respiratorios (estertores, simetra en busca de neumotrax o hemotrax). 25. Pueden tomarse como orientacin a la solucin de posibles problemas los siguientes (22, 27): a. Falla en la captura: - Desconexin de los cables del electrodo o contactos flojos. - Polos cambiados, el positivo con negativo y contrarios. - Estado bajo de la batera a pila. Entre mayor sea la actividad continua del generador o mayor sea el output necesario (mA), menor ser la duracin de la batera. Se acostumbra a cambiar la batera cada 48 horas de funcin continua. - Estmulo insuficiente para inducir el complejo QRS, aumente la salida. Los electrodos pueden inducir fibrosis en el sitio de contacto y con ello van quedando aislados, siendo motivo para un inadecuado efecto estimulante, puede ocurrir despus de 48 a 72 horas de insertado el electrodo endocavitario y tambin con los electrodos epicrdicos. - Puede fallar la captura por efecto de contactos elctricos que originan un corto circuito debido a un dao del electrodo o de los contactos. Debe reparase, aislarse o cambiarse. - Desplazamiento de la punta del electrodo. Se puede inferir por la mala actividad elctrica y por la

imagen en los Rx de control. Se intentar reubicar hasta lograr la captura necesaria. b. Falla en el sensado: - Un inadecuado nivel de sensibilidad que requiere volver a determinar el umbral como se indic arriba. - La mala ubicacin del catter tambin afecta la capacidad de sensar para controlar o inhibir la descarga. - Interferencia electromagntica, con frecuencia menospreciada, puede ocurrir a partir de equipos emisores como radio-transmisores (walkie-talkies), telfonos celulares, radiotelfonos, equipos electro-quirrgicos o de diatermia, potencialmente los computadores, todos ellos a menos de 1 metro de distancia generan interferencia. La recomendacin es educar sobre el no uso de estos equipos en cercana del paciente con marcapaso (12). - Normalmente las descargas de un desfibrilador no deben daar el generador ni el electrodo, pero tambin recomiendan la desconexin antes del choque y colocar las palas al menos a 15 cm de la unidad o electrodo. Particularidades del marcapaso transcutneo Como se mencion, este tipo de estimulacin cardiaca fue inventada por Zoll y probada en 1952 (1-3). Las ventajas del marcapaso transcutneo (tambin llamado no invasivo o externo) estriban en la rapidez y facilidad con la cual se puede usar. El marcapaso transcutneo no requiere habilidad especial o experiencia por parte del operador y es particularmente til en el paro por bradicardia (19). El cambio de los electrodos de aguja iniciales a los adhesivos con gel electroconductor de 8-12 cm de dimetro (50-110 cm2 de rea), ha mejorado la manera como el corazn es atravesado por la corriente que puede controlar una arritmia y aumentar la frecuencia cardiaca (1). Recuerde que los marcapasos no estn indicados en los pacientes con paro cardiaco en asistolia, se usan en bradicardia sintomtica. Los estudios han demostrado que los resultados son igualmente malos cuando se intenta un marcapaso transcutneo extrahospitalario o en servicios de urgencias, por paramdicos o mdicos, si el paciente se encuentra

44

en asistolia, en estos casos es preferible continuar con el masaje cardiaco (29). El marcapaso transcutneo tiene una recomendacin clase I para el tratamiento de la bradicardia sintomtica con pulso presente (29). Especialmente en pacientes que no responden a la atropina y cuando el bloqueo ocurre bajo el Haz de His, si no hay una respuesta efectiva prepare el paciente para la insercin de un marcapaso transvenoso. En la mayor parte de los casos el marcapaso transcutneo se debe considerar una medida transitoria, un puente hacia un marcapaso transvenoso. En menor grado puede ser utilizado en el control de taquiarritmias supraventriculares o ventriculares y con frecuencia se cae en la tentacin de confiar en la profilaxis mientras se define un marcapaso definitivo. Esto puede eliminar la necesidad de un transvenoso, pero la monitorizacin y disponibilidad cercana de un equipo de insercin debe garantizarse. 1. Indicaciones (11, 18, 23, 26, 28, 29): - Bradicardia sintomtica. - Prevencin de la asistolia. - Control de taquiarritmias. - Para sostener el ritmo cardiaco antes y durante la insercin de un marcapaso transvenoso. - Solo sirve para controlar los ventrculos, no es posible por este mtodo hacer estimulacin selectiva de las aurculas 2. Contraindicaciones: ninguna. Se han utilizado hasta 14 horas de estimulacin continua con una efectividad del 78-94%, aunque algunos pacientes han necesitado sedacin ligera (17). 3. Complicaciones (11): las ms frecuentes estn asociadas con el efecto del pulso de corriente sobre otras estructuras musculares. Se mencionan la tos (por estimulacin diafragmtica) y el dolor por las contracciones musculares esquelticas del trax, tambin eritema en la zona de contacto de los electrodos. De igual manera, se recomienda mantener secas las lneas de venoclisis u otros cables que entren en contacto con la piel del paciente ya que podran ocurrir microchoques tambin dolorosos.

4. Equipo Necesario: - Desfibrilador-marcapaso: usualmente en el carro de paro, el personal debe estar entrenado en el manejo de la doble funcin del equipo, y ste debe estar con la batera recargada y la disponibilidad de toma de corriente aislada de pared para nuevas recargas. Generalmente, una tercera funcin del equipo es la de monitoreo electrocardiogrfico, por lo que deben colocarse los electrodos para este fin y registrar la actividad elctrica cardiaca en la pantalla del monitor (Figura 14).

Figura 14. Desfibrilador con funcin de marcapaso incluida. Note el cable de conexin a los electrodos de marcapaso transcutneo. (Tomado de 17).

- Par de electrodos transcutneos. - Cable de conexin especial del marcapaso a los electrodos, es diferente del cable de conexin del desfibrilador a las palas. - Monitor de electrocardiografa y electrocardigrafo. - Medicamentos para sedacin - Gasa y solucin de limpieza y secado para el trax y dorso: algunas veces ser necesario cortar los pelos del pecho, sin llegar a la depilacin, por la dificultad para el paso de corriente y la incomodidad si hay heridas o puntos sangrantes en la piel. No usar alcohol, pues es una solucin inflamable y puede llegar a producir quemaduras en el paciente si se producen chispas en los contactos de la piel (22, 27). 5. Procedimiento a. Colocar los electrodos: se pueden seguir las indicaciones dibujadas en el empaque del fabricante. Hay dos variaciones: la posicin antero-

45

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

posterior y la antero-lateral. En la primera, generalmente un electrodo se coloca en la parte anterior del trax, al lado izquierdo del hueso xifoides y a mitad de distancia con la tetilla izquierda, bajo sta, en el sitio del pex cardiaco. Corresponde aproximadamente a la ubicacin de V2 y V3, el segundo electrodo se coloca en el dorso, bajo la escpula izquierda. En la posicin anterolateral un electrodo se coloca subclavicular derecho y el otro en el sitio que correspondera a V6. Es necesario evitar colocar los electrodos sobre el pezn, el diafragma o prominencias seas (hombro, esternn, escpula) requerira ms voltaje y el estmulo se hace ms doloroso (11, 27) (Figura 15). b. Programacin del marcapaso: una vez se han conectado los electrodos al generador, puede activarse en el modo a demanda con una frecuencia apropiada para la edad y respuesta hemodinmica. La energa necesaria se controla con el pacer output en mA y se va incrementando gradualmente hasta observar la captura elctrica en el ECG o hasta que aparezca un nivel inaceptable de incomodidad y dolor en el paciente. c. Normalmente son suficientes 20 a 140 mA para el objetivo, pero una pared musculosa, el EPOC, los derrames pericrdicos o pleurales, el PEEP o un exceso de grasa demandarn las corrientes ms altas o bien pueden llegar a impedir la efectividad del marcapaso (Figura 16).

- La aparicin de pulso arterial sincrnico con el marcapaso en el ECG. - Valorar la tolerancia del paciente a los estmulos, puede ser necesario administrar analgsicos y titular la sedacin sin llevar a depresin respiratoria o hemodinmica mayor. Esto indicar la premura por instaurar un marcapaso transvenoso temporal o definitivo - Siempre evaluar de manera horaria la permisin perifrica con sus parmetros indicadores de un buen gasto cardiaco. - Vigile la piel donde se aplican los electrodos en busca de inflamacin o quemaduras. - Si se requiere desfibrilar desconecte los cables de marcapaso. - Puede ser necesario cambiar lo electrodos a las 24-48 horas de uso. - Realice las anotaciones sobre los parmetros del marcapaso y las respuestas que tenga el paciente. - Informe peridicamente a la familia acerca de la evolucin del paciente.

d. Los marcapasos transcutneos antero-posterior y en la antero-lateral. Recuerde que estos electrodos tambin sirven para generan pulsos de 20-40 mseg desfibrilar o cardiovertir. de duracin y requieren 30-100 veces ms energa o corriente que los marcapasos transvenosos. Los estudios en humanos han mostrado que con 60-100 mA en bradicardias inestables y con 50-70 mA en pacientes hemodinmicamente estables, es bien tolerado en ms del 90 % de los casos durante 15 minutos. e. Seguimiento: como en los marcapasos transvenosos ser muy importante efectuar el control de la efectividad del procedimiento teniendo en cuenta:
Figura 16. La programacin del marcapaso se hace con los contro-

Figura 15. Sitios de ubicacin de los electrodos para marcapaso transcutneo en la posicin

les en el equipo dual desfibrilador-marcapaso. Usualmente frecuencias entre 60 100 /min. en adultos y corrientes de 60 100 mA sern suficientes.

46

Conflicto de intereses No se declararon conflictos de intereses. Referencias

2. 3. Bocka J. External pacemakers. En http://www.emedicine.com/emerg/topic699.htm consultado Junio 2007. Furman S. The early history of cardiac pacing. PACE 2003; 26: 2023-2032. Hayes DL, Furman S. Cardiac pacing: How it started, where we are, where we are going. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004; 15(5):619-627. Acierno LJ. Historia de la cardiologa: alteraciones electrofisiolgicas. Cap. 20, Tomo II Edika Med; 1995. Cheng EK. Artificial cardiac pacing. Practical approach. Second edition. Williams & Wilkins; 1984. Reynolds J. 30 aos de estimulacin cardiaca en Colombia. Editorial Andes; 1988. Allen M. Pacemakers and implantable cardioverter defibillators. Anaesthesia 2006; 61: 883-890. Cesario DA, Dec W. Implantable cardioverter-defibillator therapy in clinical practice. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1507-1517. Saul L. Cardiac resynchronization therapy. Crit Care Nurs Q 2007; 30(1):58-66.

15. Reade MC. Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review. Part 1: general considerations in the management of epicardial pacing. Anaesthesia 2007; 62:264-271. 16. Reade MC. Temporary epicardial pacing after cardiac surgery: a practical review. Part 2: selection of epicardial pacing modes and troubleshooting. Anaesthesia 2007; 62: 364-73. 17. Gammage MD. Electrophysiology: temporary cardiac pacing. Heart 2000; 83:715-720. 18. Bump TE, Santoro IH, Soble JS. Trastornos del ritmo, marcapaso y cardioversin. Cap. 23 en Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH (Ed). Cuidados intensivos. Segunda edicin, McGraw-Hill Interamericana; 2001 19. DeCaprio V, Hurzeler P , Furman S. A Comparison of unipolar and bipolar electrograms for cardiac pacemaker sensing. Circulation 1977; 56(5):750-55 20. Callaghan F, Christensen A. Current and future lead technology. En Singer I, Kupersmith J. Clinical manual of electrophysiology. Williams & Wilkins; 1993. 21. Bernstein AD, et al. The Revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. PACE 2002; 25(2):260-64. 22. Gutirrez P . Marcapaso temporal transvenoso. Cap. 28. En Pedro Gutirrez Lizardi. Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. McGraw-Hill Interamericana; 2003 23. Dahlberg ST, Moofadd MG. Marcapaso cardiaco temporal. En Irwin RS, Rippe JM, Cerra FB. Procedimientos y tcnicas en la UCI. Segunda edicin. Marban; 2001. 24. Ayerve JL, et al. Marcapasos temporales: utilizacin actual y complicaciones. Rev. Esp. Cardiol. 2004; 55(11):1045-1052. 25. Gua de manejo de enfermera: asistencia de enfermera en la colocacin de marcapaso transitorio. Unidad de cuidados intensivos. Clnica Reina Sofa, Bogot; 2005. 26. Wood M, Wood AJJ. Drugs and anesthesia. Williams & Wilkins; 1989. 27. Kinkade SL, Lohrman JE. Critical care nursing procedures. A team appEroach: cardiac pacing. Chapters 17, 18, 19, 20. B.C. Decker, Inc. 1990 28. Owen A. Marcapasos temporal. Nursing (Espaol) 1992; 10(3): 8-16. 29. AHA. 2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 5 and Part 7.3. Circulation 2005; 112(24 Suppl 1):1-211.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Marini JJ, Wheeler AP . Critical care medicine: arrhytmias, pacing and cardioversion. Second edition. Chap 4. Williams & Wilkins; 1997 11. Reiswing P , Rodeman BJ. Temporary pacemakers in critically Ill patients. AACN Clinical Issues 2004; 15(3):305-325. 12. Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. The Cochrane database of systematic reviews 2007; 2. 13. Atlee JL, Bernstein AD. Cardiac rhythm management devices (Part 1) indications, device selection, and function. Anesthesiology 2001; 95(5):1265-1280. 14. Chong F. Aspectos bsicos de la terapia con marcapaso. En sociedad Colombiana de cardiologa. Cardiologa. Primera edicin. Tomo III, 2000; pp 845-854.

47