DEDICATORIA A todos los estudiantes de la ctedra de endodoncia, de la facultad de odontologa que suman esfuerzos para plasmar su conocimiento en el perfeccionamiento

del tratamiento de conductos radiculares, basados en la experiencia del prestigioso docente y la revisin bibliogrfica que realizamos.

INTRODUCCIN

El proceso de irrigacin es un paso ms en el proceso de limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares y ltimo procedimiento antes de realizar la obturacin tridimensional de los mismos. Consiste en el lavado y aspiracin de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidas dentro del sistema de conductos y se lleva a cabo mediante el empleo de agentes qumicos aislados o combinados. Durante aos se han utilizado muchos agentes irrigantes y se ha estado en la bsqueda del irrigante ideal; por lo que se hace imprescindible la seleccin correcta del mismo, en este trabajo se resaltarn las propiedades del Hipoclorito de sodio, sus caractersticas, los agentes que pueden alterarlo y las tcnicas y los mtodos de irrigacin a emplearse con el mismo para obtener unos resultados satisfactorios. La eliminacin de las bacterias durante el tratamiento de conductos es un factor fundamental para lograr el xito de la endodoncia, debido a que se ha demostrado que Muchas alteraciones periapicales son debidas a la presencia de microorganismos dentro del sistema de conductos radiculares. Tomando en cuenta lo anterior, se hace imprescindible utilizar durante los procesos de irrigacin sustancias que nos ayuden por medio de acciones fsicas y qumicas a eliminar estas bacterias y residuos pulpares. El hipoclorito de sodio ha sido utilizado frecuentemente como solucin para irrigacin en el tratamiento de conductos, su importancia teraputica en endodoncia radica en que tiene una accin de disolucin de tejidos y un gran potencial bactericida, pero por otro lado, tiene la desventaja de poseer una alta citotoxicidad Se han estudiado muchas soluciones en el intento de sustituir el hipoclorito de sodio, debido a su toxicidad. Entre estas soluciones, el gluconato de clorhexidina ha mostrado un alto potencial bactericida combinado con una importante capacidad de liberacin prolongada y muy poca toxicidad a los tejidos periapicales, sin embargo, la clorhexidina no tiene la propiedad de disolver tejidos. La autora.

LA IRRIGACIN ENDODNTICA
La irrigacin de la cmara pulpar y de los conductos radiculares es una intervencin necesaria durante toda la preparacin de conductos y como ltimo paso antes del sellado temporal u obturacin definitiva. Consiste en el lavado y aspiracin de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cmara o conductos. OBJETIVOS: a) Limpieza o arrastre fsico de trozos de pulpa esfacelada, sangre lquida o coagulada, virutas de dentina, polvo de cemento o Cavit, plasma, exudados, restos alimenticios, medicacin anterior, etc. b) Accin detergente y de lavado por la formacin de espuma y burbujas de oxgeno naciente desprendido de los medicamentos usados. c) Accin antisptica o desinfectante propia de los frmacos empleados. d) El hipoclorito de sodio puede matar todos los microbios de los conductos radiculares incluidos los virus y las bacterias que se forman por esporas. Este efecto microbicida se mantiene incluso con concentraciones diluidas aunque en menor grado. e) Accin blanqueante, debido a la presencia de oxgeno naciente, dejando el diente as tratado menos coloreado. FINALIDADES: Eliminar restos pulpares, virutas de dentina y restos necrticos que puedan actuar como nichos de bacterias; adems estos restos pueden ser llevados a la regin periapical y pueden producir agudizaciones. Disminuir la flora bacteriana. Humedecer o lubricar las paredes dentinarias, facilitando la accin de los instrumentos. Eliminar la capa de desecho. Aumentar la energa superficial de las paredes del conducto, favoreciendo el contacto de los medicamentos usados como curacin temporaria y permitir la retencin mecnica de los cementos obturadores.

PROPIEDADES DE UNA SOLUCIN IRRIGANTE IDEAL: Solvente de tejidos o desechos. Baja toxicidad. Lubricante. Desinfeccin. Eliminacin de la capa de desecho. Otros, como son bajos costo y disponibilidad del mismo.

EFECTO ANTIMICROBIANO La funcin ms importante de los irrigantes del conducto radicular es la destruccin de todos los microorganismos presentes. Desde principios de siglo se han utilizado una serie de sustancias para irrigar el conducto radicular, incluyendo: soluciones qumicamente inactivas: Agua, sueros salina, anestesia local materiales qumicamente activos: o Enzimas :estreptocinasa, estreptodornasa, papana, enzymol, tripsina o cidos :acido clorhdrico al 30% acido sulfrico al 40% acido ctrico o lcalis: hidrxido de sodio, hidrxido de potasio, urea, hipoclorito de sodio. o Agente quelante: diversas preparaciones de acido etilendiaminotetraacetico(EDTA), o Agente oxidante: peroxido de hidrogeno, peroxido de carbamida. o Agentes antibacterianos: clorhexidina, acetato de bisdecualinium. o Detergentes: lauril sulfato sodico. IRRIGANTES QUMICAMENTE INACTIVOS: El agua, el suero salino, y el anestsico local se utilizan habitualmente por su disponibilidad y bajo costo. Sin embargo, su nico merito es que no son txicos para los tejidos perirradiculares. Son igualmente capaces de retirar detritus del conducto y lubricar instrumentos pero ninguno es capaz de disolver detritus orgnico o inorgnico ni exhiben un efecto antimicrobiano importante. IRRIGANTES Y LUBRICANTES QUMICAMENTE ACTIVOS: HIPOCLORITO DE SODIO: Es un compuesto qumico resultante de la mezcla de cloro, hidrxido de sodio y agua. Fue desarrollado por el francs Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego, Afines de siglo XIX Lus pasteur comprob su poder de desinfeccin, extendiendo su uso a la defensa de la Salud contra grmenes y bacterias. El hipoclorito de sodio ha sido definido por la Asociacin Americana de Endodoncistas 19 como un lquido claro, plido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una accin disolvente sobre el tejido necrtico y restos orgnicos y adems es un potente agente antimicrobiano. Qumicamente, el hipoclorito de sodio (NaOCl), es una sal formada de la unin de dos compuestos qumicos, el cido hipocloroso y el hidrxido de sodio, que presenta como caractersticas principales sus propiedades oxidantes. La formula qumica de este compuesto es la siguiente: NaOH + HOCl = NaOCl

Los hipocloritos tambin conocidos como compuestos halogenados estn en uso desde 1792 cuando fueron producidos por primera vez con el nombre de Agua de Javele y constitua una mezcla de hipoclorito de sodio y de potasio. El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante intraconductos para la desinfeccin y limpieza por ms de 70 aos. Se le ha reconocido como agente efectivo contra un amplio espectro de microrganismos patgenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el virus de inmunodeficiencia adquirida. La eficacia de la disolucin del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa est descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven rpidamente. Si la pulpa est vital y hay poca degradacin estructural, el hipoclorito sdico necesita ms tiempo para disolver los restos, por lo que se debe dejar un tiempo para conseguir la disolucin de los tejidos para conseguir la disolucin de los tejidos situados dentro de los conductos accesorios. LAS ACCIONES DEL HIPOCLORITO DE SODIO: NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2 1. El hidrxido de sodio es un potente solvente orgnico y de grasa formando jabn (saponificacin) 2. El cido hipocloroso es, adems de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano porque libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las protenas formando cloraminas. El cido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposicin por accin de la luz y del calor liberando cloro libre y secundariamente oxgeno naciente 2HOCl -------> O2 + OH2O + Cl2 3. Las acciones del cido hipocloroso dependen de su pH. En medio cido o neutro predomina la forma cida no disociada (inestable y ms activa). En medio alcalino, prevalece la forma inica disociada (estable y menos activa). Por ese motivo la vida de almacenaje de las soluciones de hipoclorito de sodio con pH elevado son ms estables que las de pH prximo al neutro (solucin de Dakin) que tienen una vida til ms corta. La solucin de hipoclorito de sodio tiene baja tensin superficial, menor que la del agua. 4. Neutraliza los productos txicos porque acta sobre las protenas. 5. Es bactericida porque libera cloro y oxgeno naciente. 6. Tiene un pH alcalino. Neutraliza la acidez del medio transformndolo impropio para el desenvolvimiento bacteriano.

7. Deshidrata y solubiliza las protenas, transformndolas en materiales fcilmente eliminables. 8. No irrita los tejidos vivos (solucin de Dakin) y las soluciones ms concentradas pueden ser usadas en dientes necrosados con o sin lesiones periapicales. 9. Es un agente blanqueador. Es una fuente potente de agentes oxidantes. 10. Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de descomposicin. FACTORES QUE AFECTAN LAS PROPIEDADES DEL HIPOCLORITO DE SODIO Tanto la temperatura, la concentracin del hipoclorito de sodio, la luz, el aire, el tiempo y tipo de almacenamiento y el grado de pureza afectan la eficacia de la solucin 1- EFECTOS DE LA TEMPERATURA Al aplicar calor a una solucin se aumenta la energa cintica de las molculas, las cuales contactarn ms rpido y producirn la desintegracin de las superficies que contacten en un tiempo menor. El aumento de la temperatura tiene un efecto positivo sobre la accin disolvente del NaOCl. Temperaturas de 35,5C aumentan el poder solvente sobre tejidos necrticos y en tejidos frescos se obtiene el mayor efecto a 60C. Gambarini refiere que se ha comprobado que al aumentar la temperatura se mejora el desbridamiento, las propiedades bactericidas y disolutorias y que este aumento no afecta la estabilidad qumica de la solucin, aunque recomienda cierta precaucin ya que no se sabe que dao puede causar a los tejidos periapicales. 2- DILUCIN Algunos clnicos diluyen el NaOCl al 5,25% para reducir el olor o reducir el potencial de toxicidad a los tejidos periradiculares. La dilucin del NaOCl al 5,25% disminuye significativamente la propiedad antimicrobiana, la propiedad de disolucin del tejido y la propiedad de desbridamiento del sistema de conductos. La dilucin del NaOCl al 5,25% aumenta el tiempo de exposicin necesaria para destruir los microorganismos. Una dilucin 1 a 1 hasta una concentracin de 2,6% aproximadamente, triplica el tiempo de exposicin necesaria para destruir las mismas bacterias. No se recomienda la dilucin de NaOCl. Sin embargo, si se determina diluir el NaOCl no debe utilizarse una dilucin mayor del 1 a 1 de la concentracin al 5,25% con agua destilada estril, ya que esta reduccin al 2,6% produce una solucin que es slo ligeramente ms eficaz que el agua o solucin normal.

El NaOCl es ms eficaz en la disolucin de tejido vital desvitalizado y fijado al utilizarse en concentraciones de 5,25% que al 2,6, 1 y 0,5%. 3- GRADO DE PUREZA Los hipocloritos de acuerdo a su pureza qumica de extraccin se clasifican de acuerdo a su porcentaje diferencial en: menos puros de 1 a 96% los cuales tienen mayor cantidad de contaminantes dainos (plomo, arsnico, mercurio, bismuto, aluminio), entre ellos los de grado tcnico (70%), industrial (60%) y domestico (40-50%) y ms puros de 96-100% como los de tipo pro-anlisis (99-100%) y USP(98%) los cuales tienen apenas trazas de contaminantes. Por lo tanto, no es recomendable usar cloro casero o domstico para irrigar durante el tratamiento de conductos radiculares. El Clorox tiene 60% de pureza y se incluye entre los hipocloritos de uso industrial y es el recomendado para la terapia endodntica; los otros tienen una pureza de 40-50%, por lo cual se incluyen entre los hipocloritos de uso domstico, stos ltimos no son muy recomendables. 4- AIRE, LUZ, TIEMPO Y TIPO DE ALMACENAMIENTO Debido a que el hipoclorito de sodio es degradado por la luz, el aire, los metales y los contaminantes orgnicos, se cree que la prdida de estabilidad qumica de la solucin es un factor que puede alterar sus propiedades. Todas las soluciones muestran degradacin con el tiempo y sta es ms rpida en soluciones que contienen cloro al 5% cuando son almacenadas a temperaturas de 24C que cuando se almacenan a 4C. Por otra parte, el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir despus que los envases se han abierto, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas o recientes. Desventajas: El hipoclorito de sodio ha sido reportado dolor, edema y formacin de hematomas en algunos pacientes. Una inyeccin cerca del dentario inferior aadi a los sntomas trismus de dos semanas aproximadamente. Las investigaciones in vitro y en animales han demostrado efectos txicos del hipoclorito de sodio en tejidos vitales. Estos efectos son hemlisis, ulceracin cutnea, dao celular severo en clulas endoteliales y fibroblastos e inhibicin de la migracin neutrfila.

SOLUCIN SALINA ISOTNICA

Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores porque minimiza la irritacin y la inflamacin de los tejidos. En concentracin isotnica, la solucin salina no produce daos conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. Produce gran desbridamiento y lubricacin. Esta solucin es susceptible de contaminarse con materiales biolgicos extraos por una manipulacin incorrecta antes, durante y despus de utilizarla. La irrigacin con solucin salina sacrifica la destruccin qumica de la materia microbiolgica y la disolucin de los tejidos mecnicamente inaccesibles, por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y de los puentes interconductos. La solucin salina isotnica es demasiado dbil para limpiar los conductos concienzudamente.

DETERGENTES SINTTICOS.

Los detergentes son sustancias qumicas semejantes al jabn y que por lo tanto bajan la tensin superficial de los lquidos. Desempean la accin de limpieza gracias a la baja tensin superficial, penetran en todas las concavidades, anfractuosidades y se combinan con los residuos, atrayndolos hacia la superficie y mantenindolos en suspensin (en los casos de detergentes aninicos) teniendo a continuacin la necesidad de la remocin de estos residuos en suspensin lo que hacemos en endodoncia por medio de la aspiracin. Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenmenos de superficie que nos son proporcionados por los detergentes. a) Accin humectante. Mejorando el poder humectante del agua, las molculas o iones detergentes penetran rpidamente en torno al residuo y por entre sus intersticios. Por la disminucin de la adhesin entre aqul y el sustrato va a haber en consecuencia un humedecimiento total del mismo por la solucin detergente. b) Accin emulsionante y dispersante remocin del residuo de la superficie y mantenimiento en suspensin estable. Los detergentes no crean por s mismo una dispersin aunque reducen la energa necesaria para que se forme esa dispersin. Y una vez formada la estabilizan por medio de 2 mecanismos: 1. Accin solubilizante: Se produce la solubilizacin no slo del residuo polar (nivel de las interfases) sino tambin de aqul situado en medio de las micelas del detergente. 2. Accin espumante: la formacin de espuma ayuda a la separacin del residuo del sustrato, creando entre ambos una capa de aire sustrato, creando entre ambos una capa de aire aislante. La agitacin mecnica es fundamental, dado que ella aumenta la superficie de contacto entre la solucin detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de los detergentes, disminuyendo por

otra parte la viscosidad del residuo graso, volvindolo de ese modo ms fcilmente dispersable. Por no coagular la albmina y gracias a la baja tensin superficial esas sustancia penetran profundamente en todas las concavidades los canalculos y las anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los restos orgnicos y los microorganismos de su interior, mantenindolos en suspensin despus que son removidos por una nueva irrigacin y aspiracin. DETERGENTES ANINICOS:

SULFATO DE SODIO LAURIL: Es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo como principal constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es bastante soluble en agua y sus propiedades humectantes estn unidas a su proceso de ionizacin. o ter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua recibe el nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado en endodoncia. DETERGENTES CATINICOS:

CLORURO DE BENZALCONIO: tensoactivo muy conocido con diversos nombres comerciales (Zephiran, Germitol, Benzal, etc.) Una solucin al 0.1% tiene un alto poder bacteriosttico, bajo poder inflamatorio, con largo tiempo de vida til y relativamente inocuo. Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aninicos y catinicos con el lquido Dakin, establecieron que no hay diferencia significativa.

QUELANTES

Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metlicos de un determinado complejo molecular. El trmino quelar es derivado del griego Khele que significa garra, as como de la palabra quelpodo pata de ciertas especies de crustceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos. Los quelantes que presentan en el extremo de sus molculas radicales libres que se unen a los iones metlicos actan de manera semejante a los cangrejos. Esas sustancias roban los iones metlicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados fijndolos por una unin coordinante lo que se denomina quelacin.

La quelacin es por lo tanto un fenmeno fisicoqumico por el cual ciertos iones metlicos son secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una unin qumica con la sustancia quelante aunque s una combinacin. Este proceso se repite hasta agotar la accin quelante y por lo tanto no se efecta por el clsico mecanismo de la disolucin. INDICACIONES DE LOS QUELANTES EN LOS TRATAMIENTOS DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. Las soluciones quelantes estn indicadas para la preparacin biomecnica de los conductos atresiados o calcificados. Prcticamente inocuos para los tejidos apicales y periapicales, son recomendados tanto para los casos de biopulpectoma como para las necropulpectomas. A pesar de los excelentes resultados obtenidos con este producto en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares, no lo indicamos slo como solucin irrigadora, sino tambin como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o ambas cosas. ACIDO ETILENDIAMINOTETRACTICO. Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigacin se incluyen EDTA, EDTAC y RC-Prep (en Mxico recientemente se introdujo al mercado Endo-Prep con la misma frmula). Nygaard Ostby sugiri primero la utilizacin del EDTA para la limpieza y ensanchamiento del conducto, posteriormente introdujo en EDTAC con Cetrimide El RC-Prep o Endo-Prep est formado por EDTA y perxido de urea en una base de carbowax. Su popularidad en combinacin con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interaccin del perxido de urea de la solucin que produce una accin efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar por flotacin los residuos de dentina. AGENTES OXIDANTES. PERXIDO DE HIDRGENO.

Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan al escombro. Adems la liberacin de oxgeno va a destruir a los microorganismos anaerobios estrictos. La utilizacin alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio est indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la eliminacin de los restos de alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto. Nunca se debe dejar sellado en el conducto perxido de hidrgeno pues la continua liberacin de burbujas puede

producir microenfisemas periapicales y periodontitis grave.

OTRAS SOLUCIONES

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA.

Fue utilizado por primera vez en Inglaterra en 1954, como limpiador de piel y heridas. Qumicamente es una bisbiguanidina catinica comercializada como sal de gluconato. Se ha demostrado que la clorhexidina posee gran afinidad hacia la pared celular de los microorganismos, lo que modifica sus estructuras superficiales, provoca prdida del equilibrio osmtico y la membrana plasmtica se destruye, por lo que se formarn vesculas y el citoplasma se precipita. Esta precipitacin inhibe la reparacin de la pared celular y causa la muerte de las bacterias. La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos, gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos; los de mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S. salivarius, bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo sanguis y con baja Kleilsiella. Los microorganismos anaerobios aislados ms susceptibles son bacterias propinicas y los menos cocos gramnegativos y Veillonella. En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como irrigante pulpar. Al parecer la clorhexidina ayuda a la adecuada regeneracin de tejidos sin efectos txicos o irritantes. Asimismo, se han obtenido resultados satisfactorios en evaluaciones microbiolgicas donde se ha comprobado la eficacia de la clorhexidina en conductos radiculares. Tambin se ha empleado para la desinfeccin de los tbulos dentinarios con buenos resultados.

DISCUSIN El sistema pulpar no se limpia y prepara solo con la instrumentacin, aunque la debridacin preliminar se logra con instrumentos manuales, estos por s solos no son capaces de eliminar todos los residuos titulares de la cmara pulpar y los conductos. Por tanto, es necesario emplear el lavado fsico y algn medio de disolucin qumica de los tejidos remanentes. Los irrigantes son auxiliares importantes que facilitan la limpieza endodontica y siempre deben acompaar a la instrumentacin mecnica. Las propiedades de las soluciones para irrigacin deben incluir acciones fsicas y qumicas que faciliten la eliminacin del contenido de los conductos radiculares, entre estas propiedades se encuentran la accin bactericida, la disolucin de tejidos pulpares tanto necrtico como vital, la disolucin de limalla dentinaria, una accin de arrastre o barrido mecnico y que su accin batericida se prolongue por un tiempo, adems no debe ser txica para los tejidos periapicales ni siquiera en caso de ingestin, que ayude a lubricar el conducto radicular, sea fcil de eliminar y estable en su almacenamiento, entre otras cosas. En la tabla 1 se comparan las propiedades del hipoclorito de sodio y la clorhexidina de acuerdo con algunos de los requerimientos anteriores.

Indudablemente, ninguna de estas dos soluciones es el irrigante ideal en endodoncia, pero utilizadas de manera conjunta pueden ser muy efectivas. Algunos autores

recomiendan irrigar con hipoclorito de sodio y al final utilizar la clorexidina, con el fin de aprovechar la propiedad de la liberacin gradual de esta ltima; el inconveniente es que si se mezclan adquieren un color oscuro que puede pigmentar la dentina,

BIBLIOGRAFA

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8. UNIDAD 11: LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL CONDUCTO RADICULAR http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/limpieza4.html