DISCOVERY DSALUD

Cada vez son ms y ms jvenes- las personas con Sndrome Metablico, nombre que se da a quienes padecen simultneamente un elevado nivel de triglicridos y colesterol malo, obesidad, presin arterial alta y glicemia basal, factores capaces de provocar diabetes y problemas cardiovasculares. Pues bien, el Dr. Manuel Serrano Ros -catedrtico de Medicina Interna de la Universidad Complutense y jefe de Medicina Interna del Hospital Clnico de Madrid- entiende que su causa puede estar en el estrs emocional ya que ste puede alterar el eje hipotlamohipfisis adrenal con graves repercusiones en el sistema inmune. Sin olvidar la importancia de la Nutricin, a su juicio la gran asignatura pendiente de la mayora de los mdicos en todo el mundo. La Medicina aloptica se est viendo irremediablemente obligada a reconocer el papel clave que juegan las emociones y el estrs en muy diversas dolencias y ello llevar antes o despus a admitir sus implicaciones tanto a la hora de prevenirlas como de tratarlas. Es el caso del denominado Sndrome Metablico, una de esas nuevas patologas que caracterizan a las sociedades desarrolladas y que no es sino la suma de diferentes trastornos en un mismo paciente. Siguiendo el criterio adoptado en el 2001 por el National Colesterol Education Program (NCEP) se diagnostica Sndrome Metablico cuando se da la combinacin de tres de las siguientes alteraciones en la misma persona: obesidad abdominal (ms de 102 cm en el caso de los hombres y 88 cm en el de las mujeres), un alto nivel de triglicridos (ms de 150 mg/dl), un colesterol malo (LDL) elevado y un colesterol bueno (HDL) de menos de 40 mg/dl entre los hombres y de 50 entre las mujeres, la presin arterial alta (ms de 130-85 mm/Hg) y glicemia basal en ayunas (ms de 110 mg/dl), factores capaces de provocar diabetes y problemas cardiovasculares. Siendo en cualquier caso la caracterstica principal la obesidad abdominal. Y hay que decir que se trata de un problema que va en aumento en los ltimos aos porque segn una investigacin dirigida por Nissen M y publicada enDiabetes Care con el ttulo Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome ms del 20% de la poblacin adulta del mundo la sufre ya. Aunque lo ms preocupante es que al principio la padecan sobre todo personas de la Tercera Edad pero hoy empieza a aparecer hacia los 35 aos e, incluso, antes. Y obviamente -como en la gran mayora de las llamadas enfermedades metablicas- es mucho ms lo que se ignora de este problema que lo que se conoce. As, unos postulan que el principal factor es el aumento del nmero de personas cuyos organismos presentan

resistencia a la insulina y otros que se debe a la mayor susceptibilidad gentica. Sin olvidar, claro est, factores como la vida sedentaria y los cambios nutricionales acaecidos en los ltimos aos y que han favorecido igualmente el aumento de casos de obesidad. Una de las razones es que el tejido adiposo visceral o abdominal es muy activo a la hora de liberar citoquinas, sustancias que pueden provocar tanto inflamacin como insulinorresistencia. Es ms, un nivel elevado y crnico de citoquinas puede generar tambin trastornos inmunes y metablicos, entre ellos hipercoagulabilidad, dislipidemia, osteoporosis, hipertensin, intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo 2. En la obesidad esa hipercitoquinemia est adems asociada frecuentemente a otras manifestaciones como fatiga y somnolencia. Y est constatado que todo ello puede terminar provocando problemas de circulacin en las arterias, el corazn y el cerebro llevando en casos graves a la muerte. De hecho la cardiopata isqumica mal funcionamiento del corazn por dficit de sangre- es la principal causa de fallecimiento entre quienes sufren el Sndrome Metablico. Y cmo tratan los mdicos este sndrome? Pues bsicamente con frmacos para mejorar la sensibilidad a la insulina e intentando que el paciente evite los factores de riesgo antes mencionados. Aunque lo que debe hacerse, por encima de todo, es procurar que la persona adelgace, deje de ser sedentaria y modifique su estilo de vida. Evidentemente quienes as lo hacen pueden mejorar rpidamente pero los casos de Sndrome Metablico continan aumentando -lo mismo que las cifras de mortalidad, especialmente en el mundo desarrollado- porque la gente no cambia su estilo de vida hasta que se siente realmente mal. Sin obviar que muchas personas se sienten incapaces de adquirir hbitos ms sanos incluso siendo conscientes de la necesidad imperiosa -para su salud y su vida- de hacerlo. Dicho esto, no es menos cierto que hay otros factores que no se estn teniendo en cuenta. Y la razn es que a los mdicos excepcin hecha de quienes se han formado por su cuenta tras abandonar las facultades de Medicina- no se les ha enseado a valorar la situacin social de los enfermos a nivel personal, familiar y laboral- ni cmo eso ha influido o influye en su estado mental, emocional y fsico. Y sin embargo todo lo que acontece en nuestro entorno influye en la salud. Es ms, tales factores suelen ser causa o factor coadyuvante del desarrollo de numerosas patologas. Entre ellas, del Sndrome Metablico. De hecho el estrs -respuesta de emergencia del organismo- aumenta los niveles de adrenalina y de cortisol y eso es positivo de forma puntual pero cuando la situacin se torna crnica el organismo termina acumulando grasa y aumenta la resistencia a la insulina. Es decir, si los niveles de ambas hormonas se mantienen altos mucho tiempo se termina produciendo un desgaste de los rganos ms afectados y es entonces cuando aparecen las alteraciones que caracterizan al Sndrome Metablico.

Pues bien, en esta nueva visin del problema es donde resulta significativa la aportacin del doctor Manuel Serrano Ros -catedrtico de Medicina Interna de la Universidad Complutense, jefe de esa misma especialidad en el Hospital Clnico de Madrid, y presidente del Instituto Danone- plasmada en su artculo El Sndrome Metablico: una versin moderna de la enfermedad ligada al estrs? en el que puede leerse (...) El estrs (conjunto de reacciones biolgicas cognitivas y conductales entre individuo y entorno) es, quizs y con frecuencia, el primum movensen la cascada de efectos neuroendocrinos que impulsan el desarrollo de la distribucin anmala (visceral) del tejido adiposo y la inevitable resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que le sigue y desemboca en la acumulacin de factores de riesgo cardiovasculares que llamamos Sndrome Metablico. Es decir, en vez de centrar la atencin slo o en primer lugar en el estado fsico del enfermo el Dr. Serrano entiende que ante todo hay que evaluar, tratar y prevenir las situaciones de estrs,sobre todo cuando es un estado crnico -independientemente de que ste est provocado por un problema afectivo, socioeconmico, laboral o de otro tipo-, ya que a su juicio es el principal desencadenante de muchas patologas, en especial en los casos de Sndrome Metablico. Este enfoque renovado -afirma Serrano-, como el vino viejo puesto en odres nuevos, por parafrasear a Julian Huxley, exige abordar con mentalidad multidisciplinaria esta moderna epidemia de tanta morbimortalidad (potencial) de causa cardiovascular -y quizs tambin de otras causas (cncer?)- y que es el paradigma de las enfermedades ligadas al estrs en la civilizacin moderna. RESPUESTA NEUROENDOCRINA A LAS EMOCIONES -Dganos, doctor, es verdad que el Sndrome Metablico lo sufre gente cada vez ms joven? -Lo es. Hasta hace unos aos lo sufran las personas de ms 60 aos y slo en contadas ocasiones adultos de menor edad, de cuarenta y tantos aos. Pero en la actualidad es ya una epidemia. El Sndrome Metablicolo padecen nios y adolescentes de todo el mundo. Incluso en Espaa, segn un estudio que espero no tarde en salir, las cifras son poco alentadoras: lo padece entre el 6 y el 8% de la poblacin. Y estoy persuadido de que se debe fundamentalmente al estilo de vida. -Pero hasta qu punto puede ser el estrs el detonante de las enfermedades metablicas? -A este respecto estamos volviendo a redefinir viejos conocimientos. El investigador sueco Per Bjrntorp, internista como yo y profesor en el Instituto Karolinskade Estocolmo (Suecia), afirm hace ya 30 aos que la alteracin del eje hipotlamohipofisis-adrenal en los trastornos depresivos es la principal causa de la hipertensin arterial, la diabetes y la obesidad as como de que el tejido adiposo se distribuya no

de forma global sino concretamente en el abdomen. Y que es adems la causa ms importante de mortalidad entre quienes sufren patologas cardiovasculares. Hasta tal punto estaba seguro que invit a investigar sistemticamente los problemas emocionales, sobre todo los que podramos llamar hoy, con conceptos ms modernos, trastornos psicoafectivos profundos. Es decir, la depresin, la ansiedad, etc., porque en los afectados pueden detectarse precozmente las alteraciones del eje hipotlamohipfisiario, fundamentalmente reflejadas en un incremento de los niveles de cortisol. Y hoy sabemos que el cortisol es el antagonista ms importante de la secrecin de insulina. Y que cuando no se segrega suficiente insulina se producen todos los dems efectos, entre ellos la no redistribucin de la grasa siendo por eso por lo que se acumula en el abdomen. Lo increble es que este planteamiento tiene ya 30 aos. Bjrntorp lo llam Desorden primario del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. Pero ya ve, han pasado los aos y, como sucede tantas veces, la aproximacin de los investigadores al problema se ha seguido haciendo con visiones unilaterales: desde la hipertensin, desde la diabetes, desde la obesidad... Nunca de forma global. Y obviando adems siempre el aspecto psicolgico. Afortunadamente parece que ahora se le est haciendo caso y su planteamiento comienza por fin a abrirse camino. -Y por qu la comunidad cientfica no hizo caso antes de sus planteamientos? -No lo s, pero lo cierto es que no se le escuch. Hasta que hace ahora 3 o 4 aos empezaron a aparecer trabajos en los que se demostr que las personas con esquizofrenia y trastorno bipolar sufran tambin el Sndrome Metablico. En un principio ello se atribuy a la ingesta de los antipsicticos atpicos con que se les trataba pero al ir analizando progresivamente los casos se vio que haba una alteracin primaria de respuesta originada en la corteza cerebral que de hecho subyace en la inmensa mayora de los trastornos emocionales y que va dando lugar a una disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal. Es ms, en los ltimos tres aos han empezado a aparecer otros trabajos significativos. Entre ellos uno en el que se estudi a un grupo de personas que se caracterizaban por haber sufrido algn fuerte trauma emocional una separacin, un divorcio, un despido...- y se comprob que la incidencia de factores de riesgo cardiovascular reunidos bajo ese concepto global de resistencia a la insulina o Sndrome Metablico es tanto mayor cuanto mayor es dicho de forma coloquial- el nivel de desgracia de la persona. Hoy podemos decir que las cosas han evolucionado desde una visin originalmente neuroendocrinolgica y posteriormente solo metablica para volver al principio de nuevo. Hay un estudio reciente de un grupo espaol que ha abordado ese problema en funcin del grado de estrs provocado por las responsabilidades en la empresa y ha encontrado claramente una prevalencia de este cmulo de factores de riesgo, metablicos y no metablicos, en funcin de la responsabilidad. Cunto ms estrs se tiene ms riesgo se padece. No propiamente estrs fsico sino psquico. Siento decirlo

pero los ejecutivos son los que peor lo tienen a pesar de que tengan factores de correccin, ms posibilidades, mejor estilo de vida, ms acceso a gimnasios y otras medidas saludables. S, definitivamente creo que hay una correlacin entre los trastornos psicoemocionales -que en el fondo son disfunciones neuroendocrinas- y el Sndrome Metablico. La funcin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal entre quienes lo sufren no es correcta y adems tienen alterados otros neurotransmisores que alteran el equilibrio neuroendocrino. -En tal caso habr que valorar mucho ms nuestras emociones... -Ciertamente. Ante esta nueva perspectiva estamos obligados a evaluar las situaciones de estrs crnico presentes en la vida cotidiana y segn sea su modalidad afectiva, socioeconmica, laboral u otras- tratarlas previamente como componentes importantes de este sndrome y, seguramente, con no menor relevancia que otros factores convencionales u otros denominados nuevos como los marcadores de inflamacin que tambin se muestran elevados en los casos de depresin. En cualquier caso tras una disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal sucede una cascada de efectos que acaban siendo independientes y superar el trastorno emocional inicial no garantiza que se puedan corregir los trastornos ya provocados en las clulas alteradas. La cascada en s misma se convierte en otra causa, efecto independiente de la anterior. -Por qu se considera la obesidad punto central del Sndrome Metablico? -Porque la obesidad provoca un estado inflamatorio crnico. Mire, el adipocito y el macrfago tienen un origen gentico comn. As se descubri al estudiar la mosca drosfila o mosca del vinagre cuyo tejido adiposo tiene las mismas funciones que el humano. Estudindola se constat que antes de que empiecen a proliferar los adipocitos y uno empiece a engordar hay siempre una infiltracin selectiva de macrfagos en el tejido adiposo; y los macrfagos producen muchas de las molculas inflamatorias secretadas por el tejido adiposo. Siempre se ha pensado que el tejido adiposo sirve slo para almacenar grasa cuando en realidad es el rgano endocrino ms potente que tenemos ya que produce ms de 50 molculas que median en la comunicacin entre los distintos sistemas (cardiovascular, endocrino, nervioso, etc.). Lo singular es que esto lo desconocen muchos mdicos. Y, sin embargo, hoy sabemos que el tejido adiposo produce molculas que alteran la sensibilidad de la insulina, influyen en el desarrollo del msculo cardaco, etc. Es ms, cada vez es mayor la evidencia de que la obesidad es un factor de riesgo para contraer cncer. Por qu mecanismos? No se sabe an pero es bastante probable que quizs a travs de las adipocitoquinas activando determinados genes o desactivando determinados oncogenes supresores. Dando lugar a la proliferacin en el epitelio intestinal, por ejemplo, de un solo plipo.

LA COCACOLONIZACIN -Usted afirma que Espaa se ha globalizado negativamente y somos vctimas de lo que algunos han denominado cocacolonizacin. Qu quiere decir con ello? -El trminococacolonizacinse usa para referirse a la globalizacin del estilo de vida occidental que se ha impuesto en todo el mundo a travs de la inmigracin y la influencia de los medios de comunicacin. Es lo que ha hecho que numerosas poblaciones con costumbres y hbitos alimenticios sanos donde la enfermedad era una excepcin sean hoy sociedades en las que hay millones de enfermos tras haberse disparado el consumo de azcares, grasas saturadas, bebidas gaseosas, tabaco y alcohol. Y donde apenas se hace ejercicio porque la gente va a todas partes en coche y pasa muchas horas ante la televisin o el ordenador. Eso es lo que ha llevado a la actual pandemia de obesidad, problemas cardiovasculares, diabetes y cncer en todo el mundo. Y obviamente el estilo de vida norteamericano, absurdamente, tambin se ha impuesto en Espaa. -Insina que lo que llama cocacolonizacin es la principal causa de los actuales problemas nutricionales? -En efecto. El principal problema hoy es que en general la sociedad no tiene una adecuada educacin nutricional. A ningn nivel. No se ensea ni en el hogar, ni en la escuela, ni en la universidad. Ni siquiera en las facultades de Medicina. He estado ms de treinta aos de catedrtico de Patologa Mdica en la universidad y las horas lectivas sobre Nutricin no llegaban a treinta! En toda la carrera! O sea, prcticamente nada. Su formacin en ese terreno es extremadamente pobre. Lo es incluso la de los profesores. Hay pues una carencia de especialistas en Nutricin espectacular. Se ensea ms sobre ello en las facultades de Farmacia, Biologa y Veterinaria que en las de Medicina. Esa es la lamentable realidad cuando los conocimientos en Nutricin son imprescindibles para tratar a los enfermos de cualquier patologa. -Quizs por eso les cuesta tanto a los mdicos admitir que los alimentos pueden ser en muchos casos mejor solucin que los frmacos... -Evidentemente. Y le dir ms: para m es incomprensible que en Espaa los mdicos de Atencin Primaria no atiendan a los pacientes conjuntamente con un nutricionista en los centros de salud. Porque no basta dar a la gente un papel con unas cuantas normas y a partir de ese momento esperar que se las apae como pueda. Es un asunto tan importante que no debera ser patrimonio exclusivo de los especialistas en Endocrinologa. Debera darse esa informacin ya en los centros de Atencin Primaria. A fin de cuentas un nutricionista es bastante ms que un mero dietista. Es alguien que ha estudiado cuatro aos de Nutricin y no unas cuantas horas, alguien con una slida base bioqumica y preparado para hacer una prescripcin. En suma, a

todo enfermo que llegue a un centro de Atencin Primaria se le debera hacer una evaluacin nutricional. Es ms, lo idneo sera que fuera un equipo quien la hiciera. Y se trata de algo importante porque cada vez est ms claro que muchas enfermedades estn relacionadas con la nutricin. -Y qu enfermedades no estn ligadas a la nutricin? -Pues la verdad es que si excluimos los traumas y las patologas infecciosas y parasitarias que por cierto en Espaa van en aumento debido a la emigracin y estn apareciendo cada vez ms casos de paludismo y legmaniasis-puede afirmarse que las enfermedades crnicas no transmisibles estn todas ligadas a la nutricin. PASIVIDAD SOCIAL -En una entrevista que hicimos al profesor Jess Fernndez-Tresguerres ste se mostr muy molesto con la Administracin por el escaso caso que hace a los investigadores que alertan sobre el uso de los aditivos, especialmente los que se aaden a algunos alimentos infantiles para que los nios los coman en mayor cantidad como ocurre con el Glutamato Monosdico. -Estoy completamente de acuerdo. -En tal caso, cul cree que es el papel que la industria de los aditivos est teniendo en la epidemia de obesidad? -Creo que en el campo de los aditivos se est frivolizando bastante. Me parece que los aditivos se deberan someter a una reevaluacin sistemtica y constante tanto por su impacto directo sobre la salud como porque, es verdad, pueden incitar a consumir ms. Es cierto. Ahora bien, no me parece que los aditivos sean causa de la obesidad infantil aunque puedan coadyuvar. sta tiene otro perfil. La primera razn es como antes dije la falta de educacin nutricional en la sociedad. No existe a ningn nivel. La segunda, la agresiva oferta de alimentos no suficientemente contrastados. Y la tercera, el estilo de vida actual que facilita el sedentarismo, el consumo indiscriminado de comidas y bebidas azucaradas, de alcohol no entiendo la cultura del botelln-, de fritos, de alimentos plagados de grasas saturadas y, claro est, del absurdo consumo de chuches por los nios. Existe una cultura de consumo indiscriminado que slo es posible porque no hay educacin nutricional. Hay pues que potenciar sta y lograr que se imparta en las escuelas y en la universidad. Adems hay que encontrar un equilibrio entre las necesidades nutricionales de las personas y los intereses de la industria alimentaria llegando a un acuerdo para que se regule adecuadamente su publicidad. -Y no est en realidad la Administracin mirando hacia otro lado en lo que respecta a la obesidad y, ms concretamente, a la obesidad infantil? -Yo particip en la iniciativa NAOS (Estrategia para la Nutricin, Actividad Fsica y

Prevencin de la Obesidad) puesta en marcha en el 2005 desde el Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN). Me pareci bien. Tena buena intencin. Pretenda afrontar estos aspectos que hemos dicho, muy enfocada sobre la escuela. Y se tomaron medidas para que en el recreo los nios no bebieran tantas bebidas azucaradas. Iba dirigida a prevenir la obesidad infantil pero como se trataba de una iniciativa que costaba esfuerzo, dinero, perseverancia y evaluacin se qued en un intento de buenas intenciones. Ideas geniales tenemos todos pero las ideas, para que sean exitosas, necesitan dinero para implementarlas. Y ah es donde se falla. Por eso creo que hay que dar de una vez por todas un paso adelante y hablar seriamente de lo que est ocurriendo. Hay que educar a la gente -y muy especialmente a los nios- en salud. Es una parte fundamental de la educacin y deberan recibirla junto a los dems conocimientos. Porque el hecho de que haya hoy entre un 10% y un 17 % de sobrepeso entres los adolescentes es un drama. -Y cmo cree que se podra resolver? -Abriendo un dilogo urgente entre todos los agentes sociales. Ante todo hay que formar a los profesores para que stos puedan a su vez formar a los alumnos. En la escuela como en la universidad. Y concienciar a los medios de comunicacin porque en este mbito deberan jugar un papel crucial. Asimismo hay que incrementar la responsabilidad de los profesionales implicados: educadores, mdicos, periodistas, polticos... Es el primer paso porque a m me parece que la Administracin, al fin y al cabo, refleja lo que ha elegido la sociedad y pretender que pap estado lo solucione todo me parece hoy una actitud hipcrita. Obviamente habr tambin que sentarse a hablar con la industria alimentaria. Y regular la publicidad. Esto me parece fundamental porque no se puede estar constantemente incitando al consumo, en especial teniendo en cuenta el enorme poder de lo visual en la alimentacin y que la publicidad va dirigida sobre todo a los ms jvenes. Creo que debera haber cuanto antes un debate parlamentario sobre esta cuestin. El problema es cada vez ms grave.

Antonio F. Muro