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Urgencias quirrgicas en la va digestiva

J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta. Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona

Los cuadros obstructivos de la va digestiva, completos o parciales, originan la mayora de las urgencias quirrgicas neonatales.
Tabla I. Causas de obstruccin de la va digestiva neonatal ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL 80% TUBO DIGESTIVO ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG MALROTACIN Y VOLVULO ILEO MECONIAL OTRAS 10%

ATRESIAS Y ESTENOSIS DEL TUBO DIGESTIVO Atresia de esfago Se produce por un error en la divisin y separacin del intestino primitivo durante la 3 semana de gestacin. Su frecuencia es de 1/4500 recin nacidos vivos. Segn tenga o no fstula y en donde se encuentre se clasifican en: I.- atresia sin fstula (8%). II.- Atresia con fstula proximal (1%), III.- atresia con fstula distal, es la ms frecuente, (86%), IV.- atresia con fstula proximal y distal (1%), V.- fstula en H sin atresia de esfago (4%). Clnica: Puede formar parte de sndromes malformativos complejos y con frecuencia se asocia a prematuridad. Se presenta con sialorrea acompaada de crisis de atragantamiento, tos, disnea y cianosis. El abdomen puede estar excavado si no hay fstula distal. Es caracterstico el stop de la sonda nasogstrica en el bolsn superior. El diagnstico definitivo es radiolgico, la sonda doblada en el interior del bolsn superior (signo de la lazada) delimita el nivel de la atresia. Excepcionalmente se puede usar con precaucin contraste radio-opaco hidrosoluble para rellenar el bolsn superior. La presencia o ausencia de aire en estmago indicar si hay o no fstula distal respectivamente. Tratamiento: El tratamiento preoperatorio tiene como objetivos evitar la aspiracin de saliva y la neumonitis qumica producida

6% 2% 2%

DIAGNSTICO PRENATAL El polihidramnios, por reduccin de la reabsorcin intestinal del lquido amnitico, suele estar presente y su volumen es mayor cuanto ms prximal se encuentra la malformacin que provoca la obstruccin. La ausencia de visualizacin de la cmara gstrica har sospechar la existencia de una atresia de esfago sin fstula distal. La presencia de calcificaciones intraabdominales es signo de peritonitis meconial. Las tumoraciones abdominales de gran tamao (linfangiomas y teratomas) que comprimen la va digestiva, la hernia diafragmtica y los grandes defectos de cierre en la pared abdominal, onfalocele y gastrosqusis, que alteran la fijacin y el desarrollo del tubo digestivo, pueden ser diagnosticados ecogrficamente.

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por el reflujo de contenido gstrico a la va area a travs de la fstula, que oscurecen el pronstico. Por ello el neonato permanecer semisentado con sonda en el bolsn superior, preferiblemente de doble luz para permitir la entrada de aire y no daar la mucosa, con aspiracin continua. El tratamiento quirrgico se realizar sin excesiva demora y tiene como objetivo el cierre de la fstula y la unin de los dos bolsones esofgicos mediante anastomosis termino terminal. Por toracotomia derecha y va extrapleural se accede al campo quirrgico, se deja sonda transanastomtica y un drenaje extrapleural. Cuando no es posible realizar la anastomosis primaria, se opta por cerrar la fstula y realizar gastrostomia. La reparacin definitiva se realizar de forma diferida. Obstruccin duodenal: atresia duodenal y pncreas anular 1. La atresia duodenal Afecta a 1/10000 nacidos vivos. En la ecografa prenatal, adems del polihidramnios, se puede observar dilatacin gstrica y de parte del marco duodenal. Clnica: Dependiendo donde este situada en relacin con la ampolla de Vater, los vmitos pueden ser gastricos, por encima, o ms frecuentemente biliosos, por debajo de la misma. El epigastrio puede estar abombado. Ocasionalmente, en los primeros das de vida, puede haber expulsin de meconio algo teido. Se asocia con frecuencia a otras anomalas como la trisoma 21. Diagnstico: La imagen caracterstica en doble burbuja en la radiogrfa simple de abdomen confirma el diagnstico. Si hay paso de algo de gas al intestino distal hay que pensar en una estenosis duodenal.

Tratamiento: Preoperatoriamente colocar sonda nasogstrica para descomprimir y evacuar el contenido gastroduodenal. La duodenoduodenostomia es el tratamiento quirrgico ms habitual. 2. Pncreas anular Se debe a la falta de regresin de la porcin ventral del pncreas. Este envuelve el duodeno en su segunda porcin y provoca una estenosis de su luz. Es la causa del 30% de las obstrucciones duodenales. La clnica es similar al de la de la atresia duodenal, los vmitos son biliosos en el 80% de las ocasiones. El diagnstico muchas veces se realiza intraoperatoriamente. Su tratamiento es tambin la duodenoduodenostoma entre una zona prximal y otra distal al mismo, sin resecar el pncreas anular. Atresias intestinales La teora ms aceptada de su origen es la lesin por un proceso isqumico local, como por ejemplo una invaginacin prenatal. En conjunto tienen una frecuencia de 1/3000 nacidos vivos. 1. Atresia yeyunoileal Clnica: Distensin abdominal por meteorismo y vmitos biliosos. En los primeros das de vida puede haber expulsin de pequeas cantidades de meconio grisceo. Diagnstico: Importante dilatacin de asas intestinales en la radiografa simple. Segn el nmero de niveles hidroaereos presentes en la radiografa lateral con rayo horizontal se puede deducir si la obstruccin es ms o menos baja. Tratamiento: Descompresin preoperatoria con sonda nasogstrica. Revisin quirrgica

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con reseccin del segmento atrsico y anastomosis intestinal trmino-terminal. El segmento proximal suele estar muy dilatado y el distal muy hipoplsico por lo que hay una gran desproporcin entre ambos . 2. Atresia de colon Es la menos frecuente de las atresias digestivas. La clnica, diagnstico y tratamiento es similar al de la atresia yeyunoileal, se puede realizar un enema opaco para localizar la atresia. Malformacin anorectal Se origina por un defecto en la divisin de la membrana cloacal hacia la 6 semana de gestacin. Las malformaciones anorectales comprenden un amplio espectro de enfermedades que afectan a ambos sexos y pueden incluir anomalias anorectales, urinarias y genitales. En el 50% de los casos hay malformaciones asociadas. Su frecuencia es de 1/5000 recin nacidos vivos. Podemos dividirlas en dos grupos, las que precisarn colostoma previa al tratamiento definitivo y las que no. En general las perineales y algunas vestibulares no precisan colostoma. Clnica: A la inspeccin hay una fosita anal atrsica con ausencia de ano y puede haber presencia de una fstula perineal o vestibular. Si la fstula finaliza en va urinaria habr meconio en la miccin. Diagnstico: es clnico y radiolgico realizando radiografa lateral del abdomen con el paciente en decbito prono a las 24 horas del nacimiento, que nos orienta sobre la altura del bolsn rectal. El estudio con TAC o RNM puede ayudar a su valoracin. Realiza-

remos estudio ecogrfico para descartar otras malformaciones asociadas Tratamiento: Anorectoplastia sagital posterior. Su objetivo es preservar la continencia fecal en el nio.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG La ausencia de las clulas ganglionares del plexo nervioso autnomo en el segmento distal intestinal provoca una alteracin de su motilidad con interrupcin de las ondas peristlticas que llegan al mismo. Se produce una obstruccin funcional con dilatacin progresiva del intestino desde la zona de transicin hasta la sana. Es la segunda causa de obstruccin digestiva neonatal y su incidencia es de 1/5000 recin nacidos vivos. Afecta ms a los varones, en proporcin 4:1. Alrededor del 5% tienen familiares afectos. Se puede asociar a las trisomas 18 y 21, a MEN II y al sndrome de Waardenburg. En el 80% de los casos el segmento afectado es el rectosigma, en el 15% se afectan otras porciones del colon y solo en un 5% se afecta todo el colon. Clnica: Inicialmente gran distensin abdominal y ausencia o retraso en la expulsin espontnea del meconio en las primeras 24 horas de vida, posteriormente rechazo del alimento y vmitos biliosos que evolucionan a fecaloideos. La enterocolitis fulminante o megacolon txico, cuadro sptico acompaado de diarrea explosiva sanguinolenta y enorme distensin abdominal, pre o postoperatoria, es la complicacin ms temida y tiene una mortalidad del 50%. Diagnstico: La radiografa simple de abdomen demuestra gran dilatacin de asas intestinales y ausencia de aire en recto. El

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enema opaco con bario se caracteriza por la imagen en embudo de la zona de transicin y la dilatada del intestino proximal. En el periodo neonatal es de difcil valoracin por la an escasa dilatacin de los segmentos de transicin y sano. La persistencia de contraste en la radiografa de abdomen a las 24 horas del enema es un signo a favor de esta enfermedad. La manometria en el neonato no es valorable. Se debe diferenciar de otros cuadros de obstruccin intestinal baja como la atresia intestinal, el leo meconial, el sndrome de tapn meconial y la displasia neurointestinal. El diagnstico se confirma mediante la realizacin de una biopsia rectal en la que se demuestra la ausencia de clulas ganglionares en los plexos submucoso o de Meissner y mientrico o de Auerbach de la pared rectal. En la actualidad se puede realizar biopsia rectal mediante succin sin necesidad de anestesia general en la que gracias a la determinacin de acetilcolinesterasa se observa en esta enfermedad la hipertrofia de las fibras nerviosas en la lmina propia y muscularis mucosae. El manejo inicial perseguir la descompresin y evacuacin del contenido intestinal, si el segmento afectado es corto se tratar con enemas de limpieza repetidos nursing. Si el segmento afectado es ms largo y los enemas no son efectivos, se realizar colostoma de descarga con biopsias de la zona afectada, de transicin y sana. Posteriormente se realiza la intervencin definitiva que consiste en la extirpacin del segmento aganglinico, el descenso y la anastomosis del colon sano con el ano.

cin intestinal y sus complicaciones, vlvulo, obstruccin duodenal por bandas de Ladd, causan el 6% de las obstrucciones digestivas. Clnica: vmitos biliosos en las primeras horas de vida. Las bandas o bridas de Ladd, Son adherencias fibrosas que se extienden desde el ciego y el coln ascendente, en posicin anmala, por encima del duodeno hasta la pared lateral, y provocan por compresin extrnseca un cuadro de obstruccin intestinal alta. Su tratamiento consiste en la seccin de las bandas y fijacin del ciego en la parte izquierda del abdomen. El volvulo intestinal es una complicacin que se puede producir cuando no hay fijacin intestinal en la pared abdominal. El intestino delgado y grueso cuelgan de un mesenterio nico comn con un pedculo vascular estrecho, que permite que el paquete intestinal rote alrededor del mismo. Se produce primero una obstruccin del flujo venoso y linftico y posteriormente arterial. Se caracteriza por un cuadro agudo con mal estado general, vmitos biliosos, diarrea sanguinolenta, distensin y defensa abdominal. Diagnstico: en la malrotacin, la radiografa simple de abdomen puede mostrar una distribucin area anormal, con predominio en el hemiabdomen derecho. El transito gastroduodenal puede demostrar ausencia del ngulo de Treitz. La ecografa puede ser de utilidad si se comprueba la anormal posicin de la arteria y vena mesentricas superiores. En el volvulo, la radiogrfia simple de abdomen puede mostrar ausencia de gas intestinal o la presencia de una o dos asas dilatadas y edematosas en el centro del abdomen (signo del baln de ftbol o del grano de

MALROTACIN Y VOLVULO INTESTINAL Las anomalas de posicin del intestino, por un defecto en el proceso de rotacin y fija-

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caf). El trnsito gastroduodenal puede mostrar una imagen en sacacorchos del marco duodenal. Tratamiento: colocacin de sonda nasogstrica y laparotoma urgente para desrotar y comprobar viabilidad del intestino. Si se recupera se coloca el colon a la izquierda, si es dudoso se realiza una nueva revisin o second look a las 24 horas, y se procede a resecar las zonas necrticas.

nas de vida, as como el estudio de la alteracin gentica mediante la reaccin de la polimerasa, son pruebas de gran utilidad. Tratamiento: si no hay signos de perforacin previa, primero intentaremos evacuar el meconio mediante lavado intestinal con enemas hipertnicos como el Gastrografin. Si no es posible realizarlos o estos no dan resultado se realiza laparotoma y evacuacin del contenido intestinal de forma directa mediante enteroma.

ILEO MECONIAL Se caracteriza por la oclusin de la luz del ileon distal por un meconio espeso, viscoso, filante y poco pigmentado en ocasiones. Es la primera manifestacin en el 10 al 20% de las mucoviscidosis o fibrosis qustica. En ocasiones se puede presentar prenatalmente como una peritonitis meconial asptica. Clnica: distensin abdominal precoz, vmitos biliosos que se tornan fecaloideos, con ausencia de expulsin del meconio. Diagnstico: la presencia de pequeas calcificaciones en la radiografa simple indica perforacin intestinal prenatal con peritonitis meconial. El antecedente familiar de fibrosis qustica puede ser de gran ayuda. La radiografa simple de abdomen no suele mostrar niveles hidroaereos por el gran espesamiento del meconio, que se ve en ocasiones como una imagen granular o en vidrio esmeriladoen hemiabdomen derecho. En el enema opaco se visualiza un microcoln por desuso y como una imagen de bolas arrosariadas al paso del contraste entre el meconio espeso. La prueba de la tripsina inmunoreactiva, incluida en el diagnstico precoz, el test del sudor o iontoforesis tras las primeras semaOTRAS Sndrome del tapn de meconio Es una afeccin independiente de la enfermedad de Hirschsprung y del ileo meconial, que se caracteriza por la expulsin retardada ms all de las primeras 24 horas del meconio. Provoca de forma transitoria una obstruccin distal situada a nivel anorectal o en rectosigma Un cuadro clnico similar relacionado con la hipoglucemia en los hijos de madre diabtica que induce aumento del glucagn lo que ocasiona disminucin de la motilidad intestinal, es el del sndrome del colon izquierdo hipoplsico. Clnica: distensin progresiva abdominal, vmitos y rechazo del alimento. Tras la expulsin del tapn de forma espontnea o tras enema, se produce una rpida desaparicin de los sntomas. Diagnstico: es retrospectivo tras observar la evolucin del cuadro. Se ha de realizar seguimiento clnico y estudios complementarios para descartar la fibrosis qustica y la enfermedad de Hirschsprung.

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Hernia inguinal estrangulada La persistencia del conducto peritoneovaginal abierto como una invaginacin que se prolonga a travs del orificio inguinal interno, conforma el saco herniario. A travs del mismo puede introducirse contenido abdominal como epipln, ovario, o asas intestinales. Cuando las asas intestinales se introducen en el saco, su compresin produce primero edema que progresa a isquemia y a necrosis de las mismas. En el prematuro su frecuencia es mayor y suele ser bilateral. En el neonato son de 10 a 20 veces ms frecuentes en el varn. Clnica: tumoracin inguinal o inguinoescrotal con transiluminacin negativa, a diferencia del hidrocele. Vmitos y afectacin progresiva del estado general. Diagnstico: la clnica suele ser suficiente. En caso de duda una radiografa simple demostrar la presencia de aire de las asas en la zona inguinal. La presencia de niveles hidroaereos en la radiografa simple de abdomen apoyar la sospecha clnica. La ecografa igualmente puede ser de ayuda. Tratamiento: la reduccin por taxis, manual, con ayuda de sedacin o maniobras como elevar las caderas y compresin progresiva es la primera medida a intentar, si se consigue se realiza la intervencin 48 horas ms tarde, tras disminuir el edema local. Si no se consigue o hay sospecha de perforacin, se debe intervenir de urgencia. Onfalocele y Gastrosqusis Ambos procesos son trastornos en la oclusin de la pared abdominal anterior, se producen entre la 6 y 10 semana de gestacin y dan lugar a malformaciones generalmente

graves. La incidencia combinada es de 1/4000 recin nacidos vivos, siendo el onfalocele 2 a 3 veces ms frecuente que la gastrosqusis. Un tercio de los recien nacidos con onfalocele presentan asociacin con alteraciones cromosmicas. Onfalocele Se produce por una regresin incompleta de las asas intestinales a la cavidad abdominal. Da a lugar a la protusin de un delgado saco, compuesto por tres capas: peritoneo, gelatina de Wharton y membrana amnitica, lleno de contenido abdominal a travs de un defecto de tamao variable en la regin umbilical. El cordn umbilical sale a partir del saco. Gastrosqusis Se produce por un fracaso en la vascularizacin de la pared abdominal con una disolucin incompleta de la vena umbilical derecha. El defecto de la pared suele ser de 2 a 4 cm de dimetro, es lateral al cordn umbilical normal, casi siempre derecho y no tiene saco. Se puede asociar a atresias intestinales. Tratamiento: preoperatoriamente sonda nasogstrica con aspiracin continua suave, conservacin del calor corporal y proteccin del contenido extruido cubrindolo con compresas humedecidas con suero salino caliente o con una pelcula plstica. Proteccin antibitica e inmediata rehidratacin. El tratamiento quirrgico se realiza tras la preparacin y su objetivo es reponer el contenido en la cavidad abdominal y cerrar el defecto de la pared. En ocasiones es imposible realizarlo en un primer tiempo y se utiliza un reservorio o silo temporal para recoger y proteger el contenido abdominal hasta el cierre definitivo.

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