OSTEOARTHRITIS

Pembimbing

dr. R. Suhana, SpOT

Ayu Kusuma Ningrum Azzahra Azmi

030.08.048 030.08.053

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Angkatan Udara Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2013

BAB I PENDAHULUAN Osteoarthritis (OA) adalah jenis arthritis yang umum dan paling sering terjadi di antara penyakit arthritis lainnya. Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu, osteoarthritis ini juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Faktor resiko utama penyakit ini adalah obesitas. Oleh sebab itu, semakin tinggi prevalensi obesitas pada suatu populasi akan meningkatkan angka kejadian penyakit osteoarthritis. Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu. Sendi yang sering terkena meliputi tulang belakang pada bagian servikal dan lumbosakral, pinggul, lutut, dan sendi phalangeal metatarsal. Di tangan, OA juga sering terjadi pada sendi interphalangeal distal dan proksimal dan pangkal ibu jari. Biasanya sendi-sendi yang tidak rentan terkena OA adalah pergelangan tangan, siku, dan pergelangan kaki. Terjadinya OA pada sendi-sendi yang telah disebutkan di atas dimungkinkan karena sendi-sendi tersebut mendapat beban yang cukup berat dari aktivitas sehari-hari seperti memegang/menggenggam benda yang cukup berat (memungkinkan OA terjadi di dasar ibu jari), berjalan (memungkinkan OA di lutut dan pinggul), dan lain sebagainya. Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Menurut studi kadaver pada tahun-tahun terdahulu, perubahan struktural OA hampir universal, antara lain hilangnya tulang rawan (dilihat sebagai berkurangnya/menyempitnya ruang sendi pada pemeriksaan radiologis sinarx) dan osteofit. Banyak orang yang didiagnosis mengalami OA berdasarkan temuan radiologis tidak menunjukkan gejala pada sendi. Prevalensi OA meningkat berbanding lurus dengan usia. Terlepas dari hal tersebut, OA jarang terjadi pada orang dewasa di bawah usia 40 tahun dan sangat lazim terjadi pada orang di atas usia 60 tahun. Penyekit ini juga jauh lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. OA yang sudah didiagnosis berdasarkan temuan radiologis pada umumnya terjadi di punggung bawah dan leher, namun nyeri punggung dan nyeri leher belum tentu dapat dikatakan sebagai OA. Osteoarthritis pada punggung bawah dan leher dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologis yaitu pemeriksaan sinar-x.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Osteoarthritis adalah gangguan yang terjadi pada satu sendi atau lebih, awalnya oleh adanya gangguan yang bersifat lokal pada kartilago dan bersifat progresif degeneratif dari kartilago, hipertrofi, remodelling pada tulang subkondral dan inflamasi sekunder membran sinovial. Gangguan ini bersifat lokal dengan efek non sistemik. Osteoarthritis terbagi atas dua bagian : 1. Osteoarhritis primer adalah degeneratif artikular sendi yang terjadi pada sendi tanpa adanya abnormalitas lain pada tubuh. Penyakit ini sering menyerang sendi penahan beban tubuh(weight bearing joint), atau tekanan yang normal pada sendi dan kerusakkan akibat proses penuaan. Paling sering terjadi pada sendi lutut dan sendi panggul, tapi ini juga ditemukan pada sendi lumbal, sendi jari tangan, dan jari pada kaki. 2. Osteoarthritis sekunder adalah paling sering terjadi pada trauma atau terjadi akibat dari suatu pekerjaan, atau dapat pula terjadi pada kongenital dan adanya penyakit sistem sistemik. Osteoarthritis sekunder biasanya terjadi pada umur yang lebih awal daripada osteoarthritis primer.

II. Insiden dan Epidemiologi Osteoarthritis merupakan penyakit reumatik sendi yang paling banyak mengenai terutama pada orang-orang 50 tahun. Di atas 85% orang berusia 65 tahun menggambarkan osteoarthritis pada gambaran x-ray, meskipun hanya 35%-50% hanya mengalami gejala. Umur di bawah 45 tahun prevaleensi terjadinya Osteoarthritis lebih banyak terjadi pada pria sedangkan umur 55 tahun lebih banyak terjadi pada wanita. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan terjadinya Osteoarthritis pada obesitas , pada sendipenahan beban tubuh.

III. Etiologi Faktor resiko Osteoarhtritis antara lain umur, obesitas, trauma, genetik, hormone, sex, penyakit otot, lingkungan : 1. Umur Dari semua faktor untuk timbulnya Osteoarthritis , faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya Osteoarthritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. 2. Jenis kelamin Pada orang tua yang berumur 55 tahun lebih, prevalensi terkenanya Osteoarthritis pada wanita lebih tinggi daripada pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. 3. Suku bangsa Osteoarthritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terhadap perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoarthritis. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidupmaupun perbedaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan. 4. Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya Osteoarthritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoarthritis. 5. Kegemukan dan penyakit metabolik Berat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan Osteoarthritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan osteoarthritis pada sendi yang menanggung beban tetapi juga dengan Osteoarthritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik)

yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner, diabetes melitus, dan hipertensi. 6. Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olahraga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko Osteoarthritis tertentu. Demikian juga cederan sendi dan olah raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko Osteoarthritis yang lebih tinggi.

IV. Anatomi Sendi adalah semua persambungan tulang, baik yang memungkinkan tulang-tulang tersebut dapat bergerak satu sama lain, maupun tidak dapat bergerak satu sama lain.pada sendi sinovial dilapisi oleh suatu kartilago yang terbagi atas dua bagian yaitu kondrosit dan matriks ekstraseluler.matriks ekstraseluler yang mengandung banyak kolagen tipe II, IX, dan XI serta proteoglikan (terutama agregat). Agregat adalah hubungan antara terminal sentral protein dengan asam hialuronat mebentuk agreratyang dapat menghisap air. Sesudah kekuatan kompresi hilang maka air akan kembali pada matriks dan kartilago kembali seperti semula. Jaringan kolagen merupakan molekul protein yang kuat. Kolagen ini berfungsi sebagai kerangka dan mencegah pengembangan berlebihan dari agregat proteoglikan. Rawan sendi hanya mempunyai sedikit kemampuan untuk penyembuhan (reparasi). Agar tetap berfungsi dengan baik, rawan sendi hanya dapat menanggung perubahan sebab fisis sedikit yaitu sebesar 25kg/cm3. Fungsi utama rawan sendi yaitu disamping memungkinkan gesekan pada gerakan, juga menyerap energi beban dengan mengubah bentuk dan dengan efektif menyebarkan beban tersebut pada suatu daerah yang luas.

V. Patofisiologi Pada Osteoarthritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktifitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya

kadar air tulang rawan sendi. Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu substansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menhasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler.

Gambaran utama pada Osteoarthritis adalah : 1. Dektruksi kartilago yang progresif 2. Terbentuknya kista subartikular 3. Sklerosis yang mengelilingi tulang 4. Terbentuknya osteofit 5. Adanya fibrosis kapsul Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan. Penurubab kekuatan dari tulang rawan disertai perubahan yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat degradasi kolagen memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik. Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi. Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggaop suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada Osteoarthritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang yang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala Osteoarthritis seperti nyeri sendi, kaku, dan deformitas. Melihat adanya proses perbaikkan yang sekaligus terjadi maka Osteoarthritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi yang progresif.

VI. Tempat Predileksi Tempat predileksi osteoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut, dan paha. Pada falang distal timbul nodus Heberden dan pada sendi interfalang proksimal timbul nodus Bouchard.

VII. Diagnosis Diagnosis OA biasanya didasarkan gambaran klinis dan radigrafis. Gambaran klinis: 1. Nyeri sendi Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri. Nyeri pada osteoartritis sendi lutut, biasanya mempunyai irama diurnal; nyeri akan menghebat pada waktu bangun tidur dan sore hari. Selain itu, nyeri juga dapat timbul bila banyak berjalan, naik dan turun tangga atau bergerak tiba-tiba. Nyeri yang belum lanjut biasanya akan hilang dengan istirahat, tetapi pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap walaupun penderita sudah istirahat. Ada tiga tempat yang dapat menjadi sumber nyeri, yaitu sinovium, jaringan lunak sendi dan

tulang. Nyeri sinovium dapat terjadi akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya debris dan kristal dalam cairan sendi. Selain itu juga dapat terjadi akibat kontak dengan rawan sendi pada waktu sendi bergerak. Kerusakan pada jaringan lunak sendi dapat menimbulkan nyeri, misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, peradangan pada bursa atau kerusakan meniskus. Nyeri yang berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan pada periosteum karena periosteum kaya akan serabut-serabut penerima nyeri. Selain itu rasa nyeri dipengaruhi oleh keadaan psikologik pasien, sehingga dianjurkan untuk melakukan evaluasi psikologik dalam penatalaksanaan penderita osteoartritis. OA : peningkatan aktivitas fibrogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik Penumpukan trombus dan kompleks lipid pada pembuluh darah subkondral Iskemia dan nekrosis jaringan Pelepasan mediator kimia seperti inteleukin (IL) dan prostaglandin (PG) Nyeri 2. Hambatan gerakan sendi Konsentris : seluruh arah gerakan dan eksentris : salah satu arah gerakan saja 3. Kaku sendi merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi biasanya tidak lebih dari 30 menit. Kaku sendi biasanya muncul pada pagi hari atau setelah dalam keadaan inaktif. 4. Krepitus Krepitus merupakan gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi. Krepitus dapat ditemukan tanpa disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri yang tumpul. 5. Pembengkakan sendi akibat efusi cairan sendi. 6. Pada keadaan lanjut, dapat ditemukan deformitas sendi lutut, misalnya genu varum maupun genu valgus. Bila sudah ditemukan instabilitas ligamentum, hal ini menunjukkan kerusakan yang progresif dan prognosis yang buruk.

VIII. Pemeriksaan Penunjang. Pemeriksaan Radiologis Pada penderita OA, dilakukannya pemeriksaan radiografi pada sendi yang terkena sudah cukup untuk memberikan suatu gambaran diagnostik. Gambaran Radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah : a. Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris ( lebih berat pada bagian yang menanggung beban seperti lutut ). b. Peningkatan densitas tulang subkondral ( sklerosis ). c. Kista pada tulang d. Osteofit pada pinggir sendi e. Perubahan struktur anatomi sendi.

Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Pemeriksaan darah tepi masih dalam batas batas normal. Pemeriksaan imunologi masih dalam batas batas normal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat dijumpai peningkatan ringan sel peradangan ( < 8000 / m ) dan peningkatan nilai protein. IX. Tatalaksana Sampai saat ini tidak ada terapi yang bisa mengobati osteoarthritis. Tujuan terapi osteoarthritis adalah untuk mengurangi rasa nyeri dan meminimalisasi hilangnya fungsi fisik. Pengobatan OA dilakukan secara komprehensif yaitu menangani semua gangguan yang dialami dan meningkatkan fungsi. Pengobatan komprehensif tersebut dapat dilakukan dengan terapi farmakologis dan atau terapi nonfarmakologis. Pasien dengan gejala ringan yang hilang timbul mungkin perlu perawatan nonfarmakologis saja. Namun, pasien dengan nyeri hebat yang mengganggu aktivitas sehari-hari mungkin membutuhkan terapi komprehensif, baik terapi nonfarmakologis maupun terapi farmakologis. A. MEDIKA MENTOSA I. Lini Pertama Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dikombinasi dengan program rehabilitasi dan proteksi sendi. Pada stadium lanjut dapat dipikirkan berbagai tindakan operatif. Pengobatan simptomatik : Short acting :

Obat antiinflamasi non steroid (OAINS); Analgetik non-antiinflamasi (opioid, nonopioid); Antispasmodik Long acting : Depokortikosteroid infra-artikuler, Asam hialuronat infra-artikuler, S-adenosilmetionin (SAM), Kondroitin-sulfat oral, Glukosamin-sulfat (Dona), Orgotein intra-artikuler, obat-obatan yang dapat menghambat perjalanan/progresivitas penyakit Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs (DMOA) Tetrasiklin, Glycosaminoglycan polysulfuric acid (GAPS), Glycosaminoglycan peptide complexes, Pentosan polysulfate, Growth factors dan sitokin (TGF) Terapi genetic Transplantasi stem cell Osteochondral Graft II. Lini Kedua Penggunaan nutrisi seperti glukosamin dan chondroitin sulfat msih kontroversial, pada penelitian masih belum menunjukkan hasil yang bagus. Injeksi articular : - Dengan kortikosteroid mengurangi rasa sakit jangka pendek - Dengan asam hialuronat dapat menurunkan sedikit rasa sakit Pemberian opioid dapat digunakan pada pasien dengan rasa sakit yang sangat berat dan pasien yang tidak kooperatif. B. PEMBEDAHAN Ada 2 tipe terapi pembedahan : Realignment osteotomi dan replacement joint 1. Realignment osteotomi Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. Tujuan : Membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair 2. Arthroplasty : Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam. Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high-density polyethylene.

BAB III KESIMPULAN Osteoarthritis merupakan gangguan pada sendi yang ditandai dengan perubahan patologis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan/kartilago hialin. Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu, osteoarthritis ini juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik dan biokimia sepertinya merupakan faktor terpenting dalam proses terjadinya osteoarthritis. Ketidakseimbangan antara pembentukan dan penghancuran matriks-matriks kartilago merupakan kata kunci dalam perjalanan penyakit ini. Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu terutama sendisendi yang mendapat beban cukup berat dari aktivitas sehari-hari. Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Gejala yang sering muncul pada osteoarthritis adalah nyeri sendi yang diperburuk oleh aktivitas dan gejala akan mereda setelah istirahat. Diagnosis osteoarthritis didasarkan pada pemeriksaan fisik dan dilakukan pemeriksaan radiologis berupa foto sinar-x sebagai penunjang/pemastian diagnosis. Gambaran yang ditemukan pada foto sinar-x pasien dengan osteoarthritis adalah menyempitnya celah antar sendi, terbentuknya osteofit, terbentuknya kista, dan sklerosis subchondral. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah MRI yaitu untuk mengetahui derajat patologisnya, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan sebagai penunjang diagnostik dalam osteoarthritis, karena sebagian besar gambaran penyakit ini sudah bisa dinilai berdasarkan pemeriksaan sinar-x.