ARTIGO ARTICLE 469

Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada Technical health care models: from the pyramid to the circle, a possibility to be explored

Luiz Carlos de Oliveira Cecilio 1

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitria Zeferino Vaz, Campinas, SP 13084-100, Brasil.

Abstract The technical health care model that portrays the health system as a pyramid with ascending and descending flows of users obtaining access to differentiated levels of technological complexity within articulated reference and counter-reference processes has been conceived as a rationalizing perspective, the merit of which would be to provide greater efficiency in the use of resources, in addition to universal, equitable access. In practical terms, by assuming that facts occur differently than intended under a certain technocratic rationality, the author provides some explanations for this distortion. He also defends the idea that the health system would be more adequately thought of as a circle, containing multiple portals of entry located at several points in the system rather than at a presupposed base. The author also questions the sense of a top level, a kind of expression related to a certain technological hierarchy with the hospital occupying the apex. At the same time he highlights the health system as an entity to be organized focusing on what is most relevant to each user, offering the most adequate technology in the right place and at the most appropriate time. Key words Techno-assistance Model; Health Services Accessibility; Health Planning; Public Health

Resumo O modelo tecno-assistencial que pensa o sistema de sade como uma pirmide, com
fluxos ascendentes e descendentes de usurios acessando nveis diferenciados de complexidade tecnolgica, em processos articulados de referncia e contra-referncia, tem se apresentado como uma perspectiva racionalizadora, cujo maior mrito seria o de garantir a maior eficincia na utilizao dos recursos e a universalizao do acesso e a eqidade. Reconhecendo que, na prtica, os fatos se do de maneira muito diferente da pretendida por uma certa racionalidade tecnocrtica, o autor aponta algumas explicaes para esta distoro. Defende, ainda, a idia de que o sistema de sade seria mais adequadamente pensado como um crculo, com mltiplas portas de entrada localizadas em vrios pontos do sistema e no mais em uma suposta base. Questiona a idia de um topo, expresso topogrfica de uma certa hierarquia tecnolgica que teria o hospital no seu vrtice, e aponta a necessidade do sistema de sade ser organizado a partir da lgica do que seria mais importante para cada usurio, no sentido de oferecer a tecnologia certa, no espao certo e na ocasio mais adequada. Palavras-chave Modelo Tecno-Assistencial; Acesso aos Servios de Sade; Planejamento em Sade; Sade Pblica

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Uma breve contextualizao das idias apresentadas a seguir

Boa parte da literatura sobre modelos assistenciais em sade tem uma certa postura de exterioridade em relao ao objeto trabalhado, um olhar desde fora, quase sempre com a inteno de uma abordagem mais estrutural, no sentido de totalizador, como apresentado em documento do MPAS (1983). Observa-se assim uma viso que se poderia denominar de racionalizadora e tcnica, na medida em que as pessoas reais, com suas angstias e sofrimentos passam a ser vistas, no jargo tecnocrtico presente nesta literatura, como usurios do sistema, espcie de agentes dotados de comportamentos previsveis, que devero ser enquadrados a partir desta racionalidade exterior. As observaes que so feitas a seguir no pretendem pensar o modelo assistencial do sistema de sade de uma forma fechada e acabada, mas iluminar certas dificuldades vividas, no cotidiano, por quem procura os servios do SUS. Nesta medida, o autor coloca-se no interior do objeto trabalhado, abandonando qualquer inteno de distanciamento e compromisso com idias racionalizadoras de carter globalizante. Mais especificamente, olha-se o hospital como espao privilegiado para entender fluxos e demandas do cidado comum, com seus desejos e necessidades; um olhar compartilhado com trabalhadores de sade, gerentes de nvel intermedirio e superior e usurios, valendo-se de prticas institucionais desenvolvidas nos ltimos anos como relatado por Cecilio (1994). H, ento, no texto, uma inteno explcita de abandonar qualquer concepo apriorstica do hospital, com base em uma certa racionalidade que o coloque no topo de uma pirmide hierarquizada de servios e tentar, sim, explorar novas alternativas, novos circuitos de integrao entre os servios, sem nunca perder de vista os usurios reais. A referncia passa a ser as pessoas e suas necessidades e no qualquer tipo de modelo assistencial que possa ser previamente definido, conforme j apontado anteriormente por Campos (1994). Sem desconhecer a discusso colocada por autores como Mendes (1996), no sentido da necessidade de uma crtica mais estrutural prpria concepo de modelos de assistncia sade, o artigo tem como objetivo apenas apontar algumas possibilidades de interveno no movimento real da assistncia sade, nos moldes em que a mesma se d nos dias que correm em nosso pas, quem sabe testando, na

prtica, novas possibilidades de construo do SUS que queremos.

A pirmide que traduzia nosso projeto de ateno sade

Por tantos anos, temos utilizado a figura clssica de uma pirmide para representar o modelo tecno-assistencial que gostaramos de construir com a implantao plena do SUS. Na sua ampla base, estaria localizado um conjunto de unidades de sade, responsveis pela ateno primria a grupos populacionais situados em suas reas de cobertura. Para esta extensa rede de unidades, distribudas de forma a cobrir grupos populacionais bem definidos (populaes adscritas) seria estabelecida, de uma forma geral, a seguinte misso: oferecer ateno integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas para o nvel de ateno primria, na perspectiva da construo de uma verdadeira porta de entrada para os nveis superiores de maior complexidade tecnolgica do sistema de sade. Na parte intermediria da pirmide estariam localizados os servios ditos de ateno secundria, basicamente os servios ambulatoriais com suas especialidades clnicas e cirrgicas, o conjunto de servios de apoio diagnstico e teraputico, alguns servios de atendimento de urgncia e emergncia e os hospitais gerais, normalmente pensados como sendo hospitais distritais. O topo da pirmide, finalmente, estaria ocupado pelos servios hospitalares de maior complexidade, tendo no seu vrtice os hospitais tercirios ou quaternrios, de carter regional, estadual ou, at mesmo, nacional. O que a pirmide quereria afinal representar seria a possibilidade de uma racionalizao do atendimento, de forma que haveria um fluxo ordenado de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado atravs dos mecanismos de referncia e contra-referncia, de forma que as necessidades de assistncia das pessoas fossem trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados.

As vantagens de se pensar o sistema de sade como uma pirmide

A proposta de regionalizao e hierarquizao dos servios, traduzida na pirmide descrita no item anterior, foi incorporada ao iderio dos que lutam pela construo do SUS no nosso pas e tornou-se uma espcie de bandeira de luta consensual do movimento sanitrio pelas seguintes razes:

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est indissociavelmente ligada idia de expanso da cobertura e democratizao do acesso aos servios de sade para todos os brasileiros. A formulao de uma porta de entrada para garantir acesso universal ao sistema pode ser vista como a expresso semitica desta diretiva poltica do movimento sanitrio; o espao propiciado por uma ampla rede bsica de servios de sade, com responsabilidade pela ateno a grupos populacionais bem definidos (populao adscrita), sempre nos pareceu como o ideal para o exerccio de prticas e saberes alternativos ao modelo hegemnico vigente, sabidamente centrado no atendimento mdico, medicamentalizante, com pouca ou nenhuma prtica de preveno das doenas e promoo da sade. O espao da rede bsica seria ento o locus privilegiado para a testagem e construo de um modelo contra-hegemnico de ateno sade; a hierarquizao dos servios seria a principal estratgia para a racionalizao no uso dos parcos recursos existentes no setor sade. Representaria a utilizao do recurso tecnolgico certo, no espao certo, de acordo com necessidades bem estabelecidas dos usurios. A hierarquizao garantiria o acesso, para o paciente que entrou pela porta de entrada, a todas as possibilidades tecnolgicas que o sistema de sade dispusesse para enfrentar a dor, a doena e o risco da morte. A pirmide, nessa medida, tem o valor quase de um smbolo da luta em defesa da vida; a proximidade do servio de sade da residncia do usurio seria um facilitador tanto do acesso, como possibilitaria a criao de vnculos entre a equipe e a clientela; a pirmide seria um orientador seguro para a priorizao de investimentos tanto em recursos humanos, como na construo de novos equipamentos, na medida em que seria mais fcil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da populao. Podemos dizer que a representao do sistema de sade por uma pirmide adquiriu tanta legitimidade entre todos os que tm lutado pela construo do SUS porque conseguiu representar, de forma densa e acabada, todo um iderio de justia social no que ele tem de especfico para o setor sade.

O que tem acontecido, na prtica, com o nosso desejo de construir a pirmide do SUS
Todos aqueles que tm atuado no setor sade ou precisado se utilizar dele nos ltimos anos podem afirmar, sem muitas dvidas, que anda bastante difcil visualizar qualquer coisa que, de fato, se aproxime da imagem projetada da pirmide. Vamos aos fatos que demonstram esta afirmao: A rede bsica de servios de sade no tem conseguido se tornar a porta de entrada mais importante para o sistema de sade. A porta de entrada principal continua sendo os hospitais, pblicos ou privados, atravs dos seus servios de urgncia/emergncia e dos seus ambulatrios. Atesta isto o fato de os atendimentos hospitalares serem expressivamente maiores do que o atendimento total feito nas unidades bsicas de sade, na maioria dos municpios nos quais exista a alternativa de acesso ao hospital. Os pronto-socorros sempre lotados so a imagem mais expressiva desta situao. Todos os levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela atendida nos pronto-socorros mostram que a maioria dos atendimentos de patologias consideradas mais simples, que poderiam ser resolvidas no nvel das unidades bsicas de sade. Por exemplo, pesquisa realizada pela equipe do Hospital Municipal de Volta Redonda (RJ), no primeiro semestre de 1996, revelou que, no ms de fevereiro/96, 66,5% das consultas em Pediatria e 52,5% daquelas em Clnica Mdica realizadas no Pronto-Socorro no podiam ser consideradas como de urgncia/emergncia. Ou seja, h uma distoro no atendimento tanto quantitativo, como qualitativo. Tal distoro tambm detectada nos ambulatrios hospitalares e nos ambulatrios de clnicas especializadas. O acesso aos servios especializados bastante difcil, mesmo quando so implantadas medidas mais rigorosas de exigncia da referncia (marcao de consulta) pelas unidades bsicas. Em geral, as esperas so to demoradas, que resultam em desistncia da consulta agendada. O nmero de consultas em especialidades insuficiente perante as necessidades da populao usuria do sistema. Os servios ambulatoriais especializados mantm certas clientelas cativas, que poderiam muito bem estar sendo acompanhadas em nvel de rede bsica. A contrapartida disto que os mdicos da rede freqentemente se livramdos pacientes, encaminhando-os para os especialistas, quando poderiam fazer o seguimento no centro de sade mesmo.

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muito difcil conseguir acesso s cirurgias eletivas, tanto usando o centro de sade como porta ou mesmo o atendimento atravs dos pronto-socorros. Em resumo e como sntese destas constataes, possvel dizer que a pirmide, a despeito da justeza dos princpios que representa, tem sido muito mais um desejo dos tcnicos e gerentes do sistema, do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar. Na prtica, aqueles que dependem exclusivamente do SUS algo em torno de 80% da populao tm que montar o seu menu de servios, por sua conta e risco, buscando onde for possvel o atendimento de que necessita. Da ser uma prepotncia tecnocrtica dizer que o povo deseducado, que vai ao pronto-socorro quando poderia estar indo ao centro de sade. As pessoas acessam o sistema por onde mais fcil ou possvel. No toa que a assistncia sade ocupa um lugar central nas preocupaes do cidado comum. O fato cruel, mas no por isto menos real, que a grande maioria da nossa populao sente-se insegura e abandonada quando necessita de atendimento mdico-hospitalar. Por isso, necessrio coragem e lucidez para repensar alguns princpios que tm orientado o modelo assistencial do SUS, por mais que eles nos paream justos e adequados, por mais que seja difcil rever certos pressupostos que, de tanto repetirmos, passamos a tom-los como verdadeiros e suficientes para a transformao da realidade sanitria brasileira.

Algumas explicaes para o fracasso do to decantado modelo da pirmide

Para entendermos as dificuldades listadas no item anterior possvel trabalharmos com dois blocos principais de explicaes. O primeiro deles diz respeito a causas mais gerais, ligadas prpria configurao do SUS nos seus aspectos de financiamento, relao pblico e privado, como feita sua gesto e como realizado o controle por parte dos usurios. O segundo aponta, diretamente, para a questo de como temos pensado o modelo tecno-assistencial, ou seja, coloca-nos a necessidade de questionarmos a idia da organizao do SUS nos moldes de uma pirmide hierarquizada de servios. No primeiro bloco de explicaes para as dificuldades de construo do SUS, possvel apontar, resumidamente, os seguintes pontos: os recursos destinados ao setor sade tm sido insuficientes. Segundo Levcovitz (1995) a

adoo de polticas econmicas de ajuste estrutural tem conduzido restrio do volume de recursos financeiros para a Sade na ordem de um tero do montante disponvel h cerca de cinco anos, ao passo em que se elevou de um tero a demanda pelos servios pblicos; a atuao do setor privado de forma suplementar ao setor pblico, inclusive como previsto na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade de 1990, no tem ocorrido na prtica. Ao contrrio, h um processo de retrao progressiva da oferta de servios para o SUS, na medida em que um nmero crescente de servios ambulatoriais e hospitalares contratados buscam garantir sua sobrevivncia financeira atravs da criao de planos de sade prprios, oferecidos a grupos populacionais que podem pagar pelos mesmos. A conseqncia disto a dificuldade, quando no a impossibilidade, de acesso das amplas massas de brasileiros aos cuidados mnimos de sade, mesmo quando h capacidade instalada ociosa no setor privado; o prprio setor pblico opera uma rede ambulatorial e hospitalar, que , paradoxalmente, muitas vezes ociosa. No caso, o paradoxo a coexistncia da grande dificuldade de acesso da populao aos servios com a ociosidade na utilizao dos equipamentos e recursos existentes. De alguma forma seria possvel utilizarmos a imagem de algum morrendo de sede tendo um copo de gua fresca ao alcance da mo! Portanto, uma parcela importante de responsabilidade pelas dificuldades de constituio de uma rede pblica de cuidados sade pode ser creditada ao modo como tem sido gerenciado o setor pblico. O primeiro bloco de explicaes nos diz, em resumo, que os recursos para a sade so escassos, mas que mesmo os poucos recursos so mal utilizados. Contribui para isto tanto a existncia de verdadeiros filtros, no setor privado, baseados em critrios econmicos que discriminam, de forma perversa, quais os brasileiros que podem e quais os que no podem usar determinados servios, como a ociosidade dos equipamentos pblicos. O que se tenta demonstrar, na seqncia, que a forma como temos pensado o modelo tecno-assistencial tem tido uma responsabilidade muito grande para o agravamento dos problemas que so vividos pela populao na sua busca de assistncia sade. Vejamos alguns aspectos: No temos tido clareza suficiente sobre qual o verdadeiro papel das unidades bsicas de sade, por mais que tenhamos discutido o assunto e escrito sobre ele nos ltimos anos. Na verdade, temos oscilado de uma certa viso

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quase purista do centro de sade como local, quase exclusivamente, de promoo da sade e preveno das doenas, com suas prticas orientadas pelo saber que nos vem da Epidemiologia e dedicado a fazer vigilncia sade, at uma viso mais realista de que as unidades bsicas tm que se comprometer com a necessidade de pronto-atendimento das pessoas, virando-se para organizar seus processos de trabalho de forma a no deixar ningum sem atender. Nossa experincia institucional no Laboratrio de Administrao e Planejamento (LAPA) da Unicamp, nos ltimos 15 anos, j nos mostrou quais so os problemas oriundos destas duas formas polares de se pensar uma unidade bsica de sade. Na primeira, acabamos organizando centros de sade bemestruturados, que desenvolvem muitas vezes um trabalho de tima qualidade, mas que padecem de ser muito fechados s necessidades mais agudas dos seus usurios. Como estes ltimos costumam dizer: Depois que a gente consegue entrar nestes servios uma maravilha. O duro conseguir entrar. Por outro lado, a orientao de escancarar o centro de sade, no sentido de torn-lo a verdadeira porta de entrada do sistema de sade, por mais que se amplie e se invista nele, fica sempre aqum do que desejamos. Seja porque parece no ter fim a demanda por pronto-atendimento por parte da populao, seja porque, por mais equipado que esteja o centro de sade, ele sempre menos resolutivo do que necessrio diante das situaes que exijam um atendimento mais gil, dito de urgncia. Pelo menos o que parece estar gravado com muita fora no imaginrio popular, na medida em que as pessoas no hesitam em buscar, nos servios de pronto-socorro, a resposta para seus problemas agudos de sade. O centro de sade fica reconhecido como um lugar em que ele deve buscar atendimento em situaes bem especficas, com atendimento em geral agendado, em horrios bastante rgidos e sempre com o risco de ser encaminhado para consulta no pronto-socorro. Chama nossa ateno, tambm, o fato de que a orientao de aumentar cada vez mais a resolutividade do centro de sade para realizar o pronto-atendimento, tanto por uma maior complexificao tecnolgica, como por mudanas radicais na organizao de seus processos de trabalho, acaba como que tendendo a reproduzir um mini-hospital ou um prontosocorro miniaturizado e simplificado (nem sempre muito resolutivo), de forma que a lgica assistencialista, muito centrada no trabalho do mdico, acaba colonizando a vida da uni-

dade e comprimindo as atividades de preveno das doenas e promoo da sade, j que h uma disputa pela utilizao dos recursos no servio. Como conseqncia, a unidade acaba no sendo nem um centro de sade nem um hospital. A populao continua buscando os pronto-socorros e a unidade se deslegitima ainda mais, pois deixa de fazer aquilo que era seu papel mais reconhecido pelos usurios. Nos hospitais, como no poderia deixar de ser, tambm so grandes as distores em relao ao que se supe ser sua misso, pelo menos tomando como referncia o modelo da pirmide. O grande volume de atendimento feito nos seus pronto-socorros e ambulatrios pode ser considerado como de nvel primrio, para ser resolvido nos centros de sade. Pelo menos isto que um modelo pensado como hierarquizado nos leva a crer. Em geral, afirmamos que a populao est entrando pela porta errada, ou no seria mais correto afirmarmos, como j lembrado anteriormente, que as pessoas, diante de suas necessidades, acabam acessando o sistema por onde possvel, contrariando qualquer delrio racionalista que os tcnicos do setor sade continuam a defender sob a forma de uma pirmide de servios? As ms conseqncias desta verdadeira invaso dos servios de urgncia/emergncia por todo e qualquer tipo de patologia no so poucas. Alm da tenso sempre presente nos locais onde feito o atendimento de urgncia e emergncia, que resulta em grande estresse e desgaste dos trabalhadores de sade e desconforto para os usurios que acabam sendo atendidos aps longas esperas, de forma impessoal e corrida, existe um problema que merece ser especialmente destacado: a inadequao do atendimento prestado. claro que em algumas dituaes de sofrimento caracterizadamente de urgncia/emergncia, em particular aqueles casos de sofrimento agudo (infarto do miocrdio, quadros infecciosos agudos, traumas, entre outros), o atendimento realizado no pronto-socorro o ideal. o que se poderia nomear como a utilizao da tecnologia certa, no espao certo, no momento certo. A questo que j temos informaes suficientes para sabermos que tais casos acabam constituindo um percentual muito pequeno dentro do volume total de atendimentos. Misturados com estes casos realmente agudos, atendida uma legio de pessoas cujos problemas deveriam ser abordados com outras tecnologias e em outros espaos. o caso das queixas relacionadas com as doenas crnico-degenerativas, tais como diabetes, obesidade, hipertenso arterial, doenas osteo-articulares, doenas pulmona-

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res crnicas, doenas de fundo emocional, entre outras. O que ocorre ento que um nmero muito grande de pessoas acaba tendo um atendimento incompleto, descontnuo e, portanto, insuficiente e inadequado para os seus problemas de sade. como se fosse dispensado um grande esforo e realizassem-se gastos enormes em atendimentos que poderiam ser considerados, sem exagero, como atendimentos de mentirinha. Fecha-se um ciclo perverso. Os profissionais de sade sabem que o seu trabalho inadequado e esta conscincia, de alguma forma, pesa negativamente em suas subjetividades. Os usurios, mais do que ningum, sabem que o atendimento recebido paliativo e insatisfatrio. Os poucos recursos so mal gastos agravando o quadro crnico de insuficincia dos mesmos. Cabem agora algumas perguntas neste roteiro, que tenta debitar concepo do modelo assistencial parte importante das responsabilidades pelas mazelas na assistncia sade da populao: que outro ator social, que no os gerentes e trabalhadores do setor sade, detm recursos de conhecimento e poder para enfrentamento dos problemas listados no item anterior? Por que que no temos nos mobilizado para encarar estas questes, tentando viabilizar alternativas mais adequadas de organizao dos servios? Os servios ambulatoriais, localizados nos hospitais ou em unidades de referncia, ficam como peas soltas dentro do sistema, na medida em que sua articulao tanto com a rede de servios bsicos, como com o hospital mal-equacionada. A misso destas unidades nem sempre trabalhada com clareza. Idealmente deveriam funcionar tanto como suporte mais especializado, dotadas que so ou deveriam ser de maior complexidade tecnolgica e capacidade resolutiva, para atendimento de encaminhamentos feitos pela rede bsica, como deveriam funcionar como espcie de ambulatrio de egressos para dar cobertura aos pacientes em alta hospitalar e que continuassem necessitando de atendimento mais cuidadoso e diferenciado, mas passvel de ser realizado fora do ambiente hospitalar. Caberia ainda s equipes lotadas nos ambulatrios o papel de capacitao das equipes locais, buscando aumentar sua autonomia e capacidade de resolver problemas em nvel de ateno primria. A exigncia formal de que a consulta especializada s seja marcada se referenciada pela rede bsica, acaba sendo mais um dificultador da vida do usurio do que uma estratgia potente para o redesenho de novos circuitos e fluxos no interior do sistema.

Uma das faces mais prontamente identificveis das distores do atual modelo assistencial, alm de todas as j apontadas, diz respeito substituio de uma calorosa e humanizada relao mdico-paciente, por uma excessiva e desnecessria solicitao de exames complementares. Como sntese das observaes feitas a respeito das explicaes que podem ser creditadas forma como tem sido pensado o modelo assistencial, poderia ser dito o seguinte: temos insistido em defender determinadas misses para os servios localizados nos vrios nveis da pirmide (centros de sade, ambulatrio e hospitais) que no guardam relao com a realidade. Os centros de sade nem bem fazem vigilncia sade, assumindo efetiva responsabilidade pelos grupos de risco nas sua reas de cobertura, nem conseguem dar resposta para as demandas por pronto-atendimento da populao de sua rea de cobertura; os ambulatrios no conseguem exercer, em toda a sua plenitude, o seu papel de referncia tcnica especializada para a rede bsica; os hospitais so espaos profundamente desumanizados, tanto para os trabalhadores como para os usurios, gastando recursos e energias que resultam, na maioria das vezes, em baixo impacto sobre as reais condies de sade da populao. Quem mais sofre com isto a populao dependente do SUS, que tenta furar os bloqueios de todas as formas, acessando aos cuidados de que necessita por mltiplas entradas, tentando garantir alguma integralidade de atendimento por conta prpria, na medida em que o sistema de sade no se organiza para isto. Nesta medida, a concepo do sistema como uma pirmide est muito distante da realidade do usurio real. A tese que se procura apresentar e discutir no prximo ponto a seguinte: no adianta mais insistir na idia de que o modelo da pirmide timo e que s nos falta implant-lo definitivamente para que tudo fique bem para os usurios. Pelo contrrio, necessrio pensar novos fluxos e circuitos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos e necessidades e da incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto que consigam viabilizar a construo de um sistema de sade mais humanizado e comprometido com a vida das pessoas. Da que se prope um arredondamento da pirmide, num movimento sutil, mas determinado, que, quebrando seus duros ngulos, levenos a conceber o sistema de sade como a mais perfeita forma geomtrica conhecida pelos homens: o crculo!

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O modelo assistencial pensado como um crculo

Antes de mais nada, necessrio esclarecer que repensar o modelo assistencial nos moldes sugeridos no item anterior no significa abandonar nenhum dos iderios da reforma sanitria no que diz respeito ao compromisso inegocivel de lutar por um sistema de sade pblico, voltado para o atendimento universalizado, com eqidade, organizado de forma a garantir um atendimento integral, de boa qualidade, colocando disposio da populao brasileira tudo o que as cincias de sade tm de mais avanado para defender a vida das pessoas, garantindo a participao dos trabalhadores de sade e dos usurios, da forma mais radical e plena possvel, na gesto dos servios. Pelo contrrio. preciso entender as colocaes, feitas a seguir, como parte de um esforo imenso de ampliao e reorientao dos gastos em sade, pari passu com importantes medidas de reorganizao dos servios, dotando-os de uma racionalidade mais prxima das necessidades dos usurios do sistema. Discutem-se aqui quais medidas de reorganizao do sistema podem e devem ser implementadas visando implementao do Sistema nico de Sade brasileiro. Pensar o sistema de sade como um crculo , em primeiro lugar, relativizar a concepo de hierarquizao dos servios, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos moldes que a figura da pirmide induz. A pirmide s faz sentido, no senso comum, quando vemos sua base mais larga voltada para baixo e a mais estreita para cima. A sua imagem contrria, apresentada de forma invertida, d idia de instabilidade e transmite a sensao de que algo est errado. Assim, associar o modelo assistencial figura da pirmide nos coloca em uma armadilha dos sentidos, que fatalmente nos faz pensar em fluxos hierarquizados de pessoas dentro do sistema. Com tal concepo h de se romper com radicalidade. O crculo se associa com a idia de movimento, de mltiplas alternativas de entrada e sada. Ele no hierarquiza. Abre possibilidades. E assim deve ser o modelo assistencial que preside o SUS. Trabalhar com mltiplas possibilidades de entrada. O centro de sade uma boa entrada para o sistema, assim como tambm o so os pronto-socorros hospitalares, as unidades especializadas de pronto-atendimento e tantos outros servios. A escola pode ser uma boa porta de entrada, assim como a farmcia do bairro, a creche, o quartel e qualquer outro equipamento social. A primeira estratgia nossa h de ser ento a de

qualificar todas estas portas de entrada, no sentido de serem espaos privilegiados de acolhimento e reconhecimento dos grupos mais vulnerveis da populao, mais sujeitos a fatores de risco e, portanto, com mais possibilidade de adoecimento e morte, para, a partir deste reconhecimento, organiz-los no sentido de garantir o acesso de cada pessoa ao tipo de atendimento mais adequado para o seu caso. Comecemos pela porta de entrada mais importante do sistema hoje: os servios de urgncia e emergncia. Por tudo que j foi dito, tais servios tm, nas condies concretas da sociedade brasileira, uma enorme legitimidade perante a populao. No ajuda muito dizer que isto uma distoro. Fazer um juzo de valor deste comportamento dos usurios no leva a lugar nenhum. Com o grau de carncia de grandes extratos da nossa populao e, principalmente, em funo da ausncia concreta de alternativas para acessar aos servios de que necessita, maioria da populao no resta alternativa que no seja a de utilizar dos servios de urgncia para resolver todo e qualquer problema de sade. O mais complicado que, como j foi referido, tais servios no esto estruturados para oferecer o atendimento adequado ao grosso de sua demanda. O resultado disto que os pronto-socorros vivem lotados, com um nmero crescente de atendimento que podem dar a impresso de que a populao est sendo atendida em suas necessidades, mas, de fato, no est. O tratamento feito, na maioria das vezes, apenas paliativo, do tipo queixa-conduta ou, para cada sintoma, um medicamento, de modo que o problema de fundo de quem est buscando o atendimento no enfrentado. Afirmar isto no significa desconsiderar que, como tambm j foi dito, um percentual dos atendimentos feitos em nvel dos servios de urgncia perfeitamente adequado para a pessoa naquele momento. Citam-se aqui, s a ttulo de exemplo e sem querer esgotar todas as possibilidades, as situaes de trauma e os episdios isolados de doenas infecciosas agudas. Nestes casos, o pronto-socorro ou a unidade de pronto-atendimento oferecem a tecnologia certa, no lugar certo, no momento certo, conforme j colocado anteriormente. Porm, possvel oferecer mais para os usurios, no sentido de qualificar o atendimento prestado. Algumas possibilidades que podem ser pensadas: Trabalhar com protocolos que estabeleam quais so as patologias que necessitam ter acompanhamento mais apropriado que no aquele atendimento que est sendo feito no pronto-socorro. Com base nestes protocolos,

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as equipes dos servios de emergncia deveriam se responsabilizar pelo encaminhamento do paciente para o espao tecnolgico adequado dentro do sistema. O paciente hipertenso, diabtico, asmtico, ansioso, ou portador de qualquer patologia que necessita de apoio e acompanhamento mais sistematizado, j sairia do pronto-socorro com consulta com dia e hora marcados no servio apropriado. A responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento do sistema como um todo e no uma batalha individual e solitria de cada paciente. O destino deste cliente poder ser o centro de sade mais prximo a sua residncia, um ambulatrio de especialidades ou qualquer outra possibilidade existente dentro do sistema. Importa reter que este , tipicamente, um trabalho de toda a equipe, a fim de proporcionar ao paciente desde o atendimento mdico inicial at o documento que lhe garante o acesso ao servio do qual necessita. Criar vnculos provisrios com mdicos ou equipes dos servios de urgncia, no sentido de tentar aproveitar o atendimento inicial que o paciente est recebendo, para, em determinados casos estabelecidos tambm em protocolos, avanar na explorao e elucidao do problema do mesmo, dentro dos limites tecnolgicos e organizacionais do pronto-socorro. Por exemplo, de um paciente hipertenso jovem, ainda sem vnculo estabelecido com qualquer servio que lhe garanta o atendimento regular necessrio, devero ser solicitados os exames complementares considerados como preliminares ou uma outra consulta para nova avaliao, com agendamento para o mesmo dia em que o mdico que iniciou a explorao esteja de novo de planto. Espera-se, com este vnculo provisrio ao mdico ou equipe do pronto-socorro, criar o sentido de responsabilidade com o paciente e garantir o seu adequado encaminhamento ao servio apropriado, aps realizadas as investigaes iniciais. O modelo assistencial que ser trabalhado para dentro do hospital, mais especificamente no cuidado ao paciente hospitalizado, dever dar nfase constituio de equipes horizontalizadas, responsveis por grupos de leitos nas enfermarias, de forma a facilitar a criao de vnculos entre a equipe e os pacientes. Os ambulatrios hospitalares devero ser reduzidos ao mnimo necessrio para dar atendimento aos egressos das vrias enfermarias, mas que ainda estejam necessitando de seguimento mais prximo da equipe que iniciou o tratamento. Esta uma estratgia importante para a reduo do tempo de internao hospitalar,

valorizando novos espaos e tecnologias que permitam, de alguma forma, esvaziar a centralidade da internao hospitalar no tratamento dos doentes. possvel e necessrio explorar estratgias de desconcentrao do atendimento hospitalar. Os programas de internao domiciliar, de visita domiciliar ou do mdico de famlia, com suas abordagens diferenciadas, reforam este necessrio movimento desconcentrador. Poder-se- argumentar que o tipo de soluo pensado para o atendimento de urgncia/emergncia no novo, pelo menos como proposta. A questo que, raras vezes, consegue ser implementado com a radicalidade necessria, porque implica, entre outras coisas, uma verdadeira revoluo tecnolgica nos processos de trabalho nos servios de urgncia, uma revoluo cultural na cabea dos tcnicos e, outra vez, uma verdadeira revoluo tecnolgica aliada construo de uma nova tica de trabalho nas unidades que compem a rede bsica de servios. E esta no uma tarefa fcil, conquanto no impossvel. No prximo ponto exploram-se algumas possibilidades de reorganizao do centro de sade em funo da lgica circular do sistema. O centro de sade deve ter, como misso principal, o reconhecimento dos grupos mais vulnerveis na sua rea de atuao e a responsabilidade de garantir atendimento adequado s pessoas sujeitas a maior risco de adoecimento e morte que compem estes grupos. Para cumprir esta misso, o centro dever se estruturar para as seguintes atividades principais: delimitar e conhecer em profundidade o seu territrio, em todos os aspectos que so pertinentes aos cuidados de sade; prestar atendimento direto s pessoas que pertenam aos grupos mais vulnerveis e funcionar como articulador competente do acesso destas mesmas pessoas a recursos tecnolgicos mais complexos, em outros pontos do sistema. O centro de sade deve se qualificar bem para ser uma das portas de entrada do sistema de sade e, como parte de uma rede bsica, no deve mais ser pensado como a porta de entrada do sistema (a porta hegemnica). O centro de sade tem o papel muito importante de articular o acesso dos usurios aos outros pontos do sistema, devendo, por outro lado, organizar-se para dar acolhida a todas as pessoas que, tendo entrado em outros pontos do sistema, necessitam de atendimento regular e qualificado. E, de fato, todos sabemos que a rede bsica o espao que dispe de um grande acmulo de experincia e possibilidade para este tipo de atendimento, denominado, de uma forma geral, de

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programtico. O grande problema da rede o acesso. Freqentemente timos programas so usufrudos por uma parcela muito pequena da populao adscrita. Aqueles que poderiam estar se utilizando da tecnologia de que o centro de sade dispe esto perdidos no sistema, forando portas de entrada no organizadas ou preparados para fazer o seu acolhimento. As pessoas, mesmo aquelas consideradas de risco, entram e saem do sistema repetidas vezes e no so capturadas. O atual modo de funcionamento do sistema no propicia isto. Ento, necessrio tanto introduzir novas lgicas de trabalho nos servios de urgncia e nos hospitais, como pensar o centro de sade de outra maneira. Uma coisa verdade: se os atuais centros de sade se propusessem a cumprir as suas atribuies de fazer vigilncia sade nas suas reas de cobertura e garantir seguimento bem qualificado s pessoas que lhe fossem referenciadas pelos outros servios de sade, no lhes sobraria muitos recursos de espao e pessoal para se organizarem a fim de fazer o pronto-atendimento. claro que o centro de sade deve trabalhar, na medida de suas possibilidades, com o que se denomina de agenda aberta. Isto implica organizar o seu processo de trabalho de forma a garantir o mximo de encaixes de pacientes no agendados previamente. Tal preocupao deve existir tendo em vista, principalmente, os grupos de risco j matriculados no servio e que j vm recebendo atendimento regular. Estas pessoas j tm seus pronturios na unidade, j so conhecidas pela equipe e precisam ser acolhidas da melhor forma possvel, pela unidade, nos momentos de suas intercorrncias. Esta , alis, uma das melhores formas de legitimar a unidade perante os olhos da populao que a primeira se prope a atender: estar aberta para receber as pessoas quando elas se sentem doentes e necessitando de atendimento. Porm, sem dvida, considerando-se as atuais reas fsicas e equipamentos existentes nas nossas unidades bsicas, ser preciso fazer uma clara opo sobre qual modelo ser priorizado: insistir que o centro de sade deve se responsabilizar por toda a demanda que bate sua porta, reproduzindo de certa forma a misso que est colocada para os servios de urgncia, ou reorganiz-lo de forma a ser responsvel pela vigilncia sade na sua rea de cobertura e uma boa referncia para pacientes que necessitam de atendimento continuado e vnculo com equipes? necessrio, no entanto, dizer que o autor no desconsidera a possibilidade de ser contra-argumentado com a idia de que, se toda a rede bsica j existente nos municpios rece-

besse investimentos macios para que se alcanasse um padro mdio de centros de sade com rea fsica em torno de 400 m2, equipe de, no mnimo, 15 mdicos (pediatras, clnicos e toco-ginecologistas), funcionando das 7h s 22 h, inclusive aos sbados, com gesto de tima qualidade, responsvel por uma cobertura de, no mximo, vinte mil pessoas (70% dependentes do SUS), alm de ter toda a sua lgica de trabalho orientada para a integralidade da ateno (da vigilncia sade aos primeiros socorros em situaes de urgncia/emergncia), poderia talvez validar a concepo do sistema de sade como uma pirmide, em particular a proposta da rede bsica, pensada como uma grande porta de entrada do sistema (estes dados foram obtidos valendo-se da experincia concreta do Centro de Sade da Vila Ip, da Secretaria Municipal de Sade de Campinas/SP, considerado como modelo de um centro de sade atuando em sua potencialidade mxima). Este , com certeza, um caminho possvel de construir o SUS e poder ser experimentado em determinados contextos municipais muito particulares e favorveis, mas no exclui a necessidade de se repensarem os fluxos de usurios de forma muito mais flexvel, bem como toda uma reorganizao do modelo de assistncia hospitalar e ambulatorial especializada, hoje hegemnico. A descentralizao da poltica de sade propiciada pelo SUS favorecedora da experimentao de mais de um modelo assistencial em nvel municipal. A implantao do programa de sade da famlia um bom exemplo disto. Repensar o sistema de sade como crculo tira o hospital do topo, da posio de estar em cima, como a pirmide induz na nossa imaginao, e recoloca a relao entre os servios de forma mais horizontal. E que no se veja aqui apenas um jogo de palavras. A lgica horizontal dos vrios servios de sade colocados na superfcie plana do crculo mais coerente com a idia de que todo e qualquer servio de sade espao de alta densidade tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida dos cidados. Por esta concepo, o que importa mais a garantia de acesso ao servio adequado, tecnologia adequada, no momento apropriado e como responsabilidade intransfervel do sistema de sade. Trabalhando assim, o centro de nossas preocupaes o usurio e no a construo de modelos assistenciais apriorsticos, aparentemente capazes de introduzir uma racionalidade que se supe ser a melhor para as pessoas. Ter acesso aos servios de um centro de sade , em incontveis situaes, mais importante do que ter aces-

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so a qualquer servio oferecido pelos hospitais hoje. Nestas situaes, o centro de sade o topo para um nmero imenso de usurios. Repensar o sistema de sade como crculo pode ser uma tima estratgia, afinal, para se quebrar a dura hegemonia do hospital e recolocar a rede ambulatorial de servios em outro patamar de reconhecimento pelos usurios.

Referncias
CAMPOS, G. W. S., 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana. In: Inventando a Mudana na Sade (L. C. O. Cecilio, org.), pp. 61-62, So Paulo: Hucitec. CECILIO, L. C. O., 1994. Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec. LEVCOVITZ, E., 1996. Desafios e perspectivas para a rea de Planejamento e Gesto no SUS. Oficina de Trabalho Rearticulao da rea de P&G em Sade . So Paulo: Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. MENDES, E. M., 1996. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec. MPAS (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social), 1983. Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social. Terceira edio. Braslia: MPAS.

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