Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax, Asociacin Colombiana de Infectologa, Asociacin Colombiana de Medicina Interna y Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo Coordinador: Fabio Andrs Varon V. Participantes: lvaro Morales; Andrs Caballero; Carlos Aguirre; Carlos Saavedra; Diego Severiche; Franco Montufar; Guillermo Ortiz; Hctor Ortega; Horacio Giraldo; Jorge Cortes; Jhon Pedrozo; Lazaro Vlez; Luis G. Uribe

INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) en pacientes adultos permanece como una de las infecciones ms frecuentes de consulta a los servicios de consulta externa y urgencias de nuestro pas. Datos obtenidos del Ministerio de Proteccin Social la reportan como la sexta causa de egreso hospitalario y la segunda causa de consulta externa. En Estados Unidos es la sexta causa principal de muerte, estimndose 5,6 millones de casos de NAC cada ao y con un nmero de hospitalizaciones de al menos un milln de pacientes (1-3). Esta alta incidencia acompaada de un desconocimiento de la epidemiologa de la infeccin ha llevado a asumir guas internacionales en el manejo de nuestros pacientes, lo que sumado al alto nmero de guas disponibles en la literatura, hace que diversos enfoques de diagnstico y tratamiento sean realizados por nuestros grupos mdicos (4-14). Aunque la mayora de estos documentos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infeccin, a la presencia de comorbilidades y a la epidemiologa local, existen grandes variaciones en las escalas de clasificacin de la severidad, los paraclnicos bsicos requeridos y el manejo antibitico an para los casos conside-rados como de bajo riesgo. Esto hace necesario que al revisar la informacin disponible se considere a las mltiples especialidades involucradas en el manejo de estos pacientes as como el considerar nuestro propio sistema de salud (12). Una consideracin permanente al discutir abordajes de diagnstico y manejo de la NAC en nuestro pas es la falta de estudios epidemiolgicos que soporten estas decisiones; sin embargo, en los ltimos aos hemos logrado obtener informacin que nos permite establecer recomendaciones: la implementacin progresiva de escalas de severidad (CURB-65, CRB-65), el reconocimiento de la presencia de patgenos como Legionella spp, el surgimiento de bacterias resistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridos en la comunidad (SAMR) y la implementacin de pruebas rpidas como antgeno urinario para Legionella y Streptococcus pneumoniae. La necesidad de modificar dosis y duracin de las terapias antibiticas al igual que el considerar no slo el espectro y efectividad antibitica sino tambin la posibilidad de induccin de resistencia hace necesaria la creacin de un documento prctico que facilite el manejo del paciente a partir de recomendaciones sencillas y tiles. Este documento no pretende ser una revisin del tema, al igual que excluir patologas como NAC en pacientes inmunocomprometidos, neumona aso-ciada a cuidados de la salud, tuberculosis (aunque dada su importancia epidemiolgica en nuestro medio tocaremos algunos tpicos en especial de enfoque diagnstico) o cualquier infeccin respiratoria mictica.

Tabla 1. Recomendaciones de consenso.

Nivel de recomendacin Grado de evidencia I II III Definicin Datos de estudios clnicos adecuadamente diseados, aleatorizados y controlados. Resultados concluyentes de al menos un estudio bien diseado (incluyendo estudios de cohorte o casos y controles). Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios descriptivos.

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

METODOLOGA
La Asociacin Colombiana de Neumologa, la Asociacin Colombiana de Infectologa, la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo convocaron un comit de especialistas con amplia experiencia en la atencin e investigacin de pacientes con NAC con el objetivo de realizar una gua en la atencin inicial de pacientes con esta patologa. Se realiz una bsqueda sistemtica de bibliografa tanto en las bases de datos reconocidas como en comunicacin directa con diversos autores. La palabra clave de bsqueda fue neumona adquirida en la comunidad, la cual fue combinada con los temas mencionados en la introduccin: escalas de severidad, resistencia antibitica, pruebas diagnsticas, estudios microbiolgicos, etiologa, tratamiento antimicrobiano, manejo de soporte, terapia secuencial, duracin de la terapia, vacunacin para influenza, vacunacin para neumococo. La bsqueda fue realizada tanto en espaol como en ingls en las bases de datos Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Se cre una cuenta de correo electrnico a la cual fue enviada toda la informacin recogida y se distribuy la clave a cada uno de los participantes para su acceso. Adems, se incluyeron presentaciones orales, resmenes de los congresos nacionales e internacionales y estudios desarrollados en curso de publicacin. Toda la informacin fue compartida con el grupo de trabajo a travs de un sitio en internet creado para el desarrollo de la gua que estuvo disponible doce meses durante el proceso de reunin. Cuando fue posible, se efectu una evaluacin sistemtica de la evidencia para respaldar estar recomendaciones.

PRUEBAS DE LABORATORIO
La realizacin inicial de pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clnico de los individuos, la sospecha epidemiolgica sobre grmenes especficos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnsticos diferenciales. Adems, puede requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximacin clnica en la estratificacin y en algunos pacientes para redefinir un tratamiento antimicrobiano o el lugar de asistencia. Recomendacin: las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes de menos de 50 aos de edad, con sospecha de padecer una NAC, sin antecedentes de enfermedades neoplsicas, cerebrovasculares, renales ni hepticas, insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las siguientes caractersticas: alteracin del estado mental, pulso > 125/lpm, frecuen-cia respiratoria > 30 respiraciones/min, presin arterial sistlica < 90 mm Hg y temperatura cutnea < 35 C o > 40 C, en caso contrario, los pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluacin renal (incluyendo concentracin de electrolitos sricos) y heptica, glicemia y medicin de saturacin de O2 (II). Adems, el grupo de consenso sugiere la realizacin de una prueba serolgica para VIH a todo paciente que requiera hospitalizacin.

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
A pesar de la ventaja de realizar investigaciones microbiolgicas en pacientes con NAC, la costo-efectividad de estos estudios como cultivos de esputo, hemocultivos o deteccin de antgenos y anticuerpos, permanece controversial. De hecho, la realizacin de investigaciones microbiolgicas es ms fuerte y amplia en los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El grado de utilidad de estos estudios microbiolgicos en general dependen de la recomendacin dada por expertos. Recomendacin: no se recomiendan los estudios mi-crobiolgicos en los pacientes con sospecha de NAC que se manejarn en forma ambulatoria (II). A todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe realizar anlisis de esputo (tincin de Gram, cultivo para grmenes comnes y tincin de Ziehl- Neelsen-(Bk)), la realizacin de hemocultivos es opcional y depender del grado de comorbilidad, antecedente de manejo antibitico previo y sospecha de infeccin por germen resistente. En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar iguales estudios considerando indispensables la toma de hemocultivos (dos frascos) y si los recursos disponibles lo permiten efectuar pruebas de muestras sricas

DIAGNSTICO
Las infecciones del tracto respiratorio son una de las situaciones ms frecuentes que llevan al abuso en la prescripcin de antibiticos, el diagnstico errneo y la administracin de tratamiento, a pesar de no existir una infeccin bacteriana se informaron como causas de tratamiento antimicrobiano inadecuado (16,17). Recomendacin: los pacientes con tos productiva (acompaada de expectoracin), disnea (falta de aire), presencia de estertores (crepitaciones) en la auscultacin pulmonar, con o sin evidencia de fiebre o dolor torcico, deben realizarse una radiografa. Si se observan nuevos infiltrados en la radiografa de trax, debe considerarse el diagnstico de NAC. A todo paciente con sospecha de NAC se le debe realizar una radiografa de trax (II).

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antgeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica o clnica, as como tambin en pacientes con mala evolucin, se recomienda investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, virus respiratorios (virus influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis jirovecci.

ETIOLOGA
En la mayora de los pases, el S. pneumoniae genera aproximadamente dos tercios de los casos de NAC en los cuales se logra identificar el germen o agente etiolgico (18-22). Los otros patgenos aislados corresponden a H. influenzae y, en menor grado, Moraxella catarrhalis; sin embargo, las bacterias atpicas estn apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regio-nes (22-24). Aunque clsicamente los estudios epidemiolgicos han tenido seras limitaciones en nuestro pas, en los ltimos aos, estudios de investigadores nacionales han corroborado la presencia de bacterias atpicas incluyendo Legionella spp. La identificacin de virus respiratorios como influenza A y parainfluenza tambin llama la atencin y obliga a considerar esta etiologa como parte de nuestra epidemiologa. Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar, el consenso recomienda mantener un permanente estado de alerta sobre este diagnstico, e indica la toma de baciloscopias de esputo en todo paciente hospitalizado con diagnstico de NAC. Ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis qustica, bronquiectasias), bacterias aerbicas Gram negativas (grandes consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia prolongada) y S. aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 aos de edad con antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables). La identificacin de estas poblaciones es clave dado que su tratamiento inicial se modifica radicalmente.

(es decir CIM de penicilina > 2 g/ml) (25, 26). De hecho, la interpretacin del actual Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) para el punto de corte respiratorio de CIM para penicilina es < 2,0 g/ml (susceptible), 4,0 g/ml (intermedio) y > 8,0 g/ml (resistente SPRP). Adems, a pesar de que se inform una mayor frecuencia global de cepas de SPRP en todo el mundo, no se encontraron cepas que muestren un alto nivel de resistencia a penicilina (es decir CIM > 2 g/ml) en los estudios de vigilancia microbiolgica antes mencionados, ni en grandes estudios clnicos prospectivos efectuados en pacientes adultos con NAC. La nica poblacin en la que realmente se ha demostrado un alto impacto del neumococo resistente es en la poblacin VIH con NAC y bacteremia asociada (27). Las tasas de resistencia a los macrlidos en nuestro medio difieren de las tasas reportadas en el mundo, en general se encuentran tasas de 15% a 39% de resistencia tanto en Europa como en USA (28-30), en Amrica Latina est entre 2% y 15% (31), Colombia de acuerdo al reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud est alrededor de 3% (32). Las mal llamadas quinolonas respiratorias: gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina, se convirtieron en una opcin adecuada para el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente activas contra S. pneumoniae resistente y susceptible a penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas. Son mencionadas en diferentes guas y artculos, sus n-dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen por debajo de 5% en el mundo (incluyendo Amrica Latina) (33, 34). Sin embargo, varias publicaciones, incluyendo informes publicados en Latinoamrica, reportan un preocupante aumento en las CIM de las fluoroquinolonas contra S. pneumoniae (35-38). El consenso acorde con la literatura mundial recomienda que estas fluoroqui-nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes uno de los regmenes primarios ya fracas, a sujetos alrgicos a los agentes alternativos o a pacientes que presenten infeccin documentada con S. pneumoniae altamente resistente a penicilina (25). Haemophilus influenzae: esta especie es la tercera causa ms comn de NAC que requiere hospitalizacin y fue descrita ms frecuentemente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave o fumadores. La resistencia adquirida ms relevante en esta especie es la aminopenicilina mediada por -lactamasas, que se puede evitar por el agregado de clavulanato o sulbactam y no afecta la actividad de las cefalosporinas de segunda y tercera generacin (34). Los macrlidos al igual que las quinolonas tienen cubrimiento sobre este patgeno.

RESISTENCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumoniae: la disminucin de la sensibilidad de este patgeno a los betalactamicos contina presentndose de manera controversial, la mayora de estudios reportan la resistencia de acuerdo al antiguo punto de corte de concentracin inhibitoria mnima (CIM) para la penicilina > 0,06 g/ml) en lugar del actualmente recomendado punto de corte respiratorio

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

CATEGORIZACIN CLNICA DE LOS PACIENTES

La categorizacin es un objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dado que orienta la necesidad de estudios adicionales como la definicin del tipo y el lugar de asistencia, al igual que la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial, est definido por el estado clnico inicial y el pronstico del paciente (35-37). Aunque existen diversos sistemas de clasificacin para estimar el riesgo de muerte en la NAC grave, tales como el ndice de puntuacin de evaluacin de asistencia sanitaria aguda fisiolgica y crnica (Acute Physiological and Chronic Health Care Evaluation - APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como as tambin otros dos ndices pronsticos limitados, el puntaje fisiolgico agudo (Acute Physiological Score - APS) y la calificacin fisiolgica aguda simplificada (Simplified Acute Physiological Score- SAPS), estos lti-mos sistemas pueden ser de utilidad para comparar la gravedad de la enfermedad y el resultado del tratamiento entre diferentes cohortes de pacientes, pero carecen de poder predictor para el manejo de los pacientes individuales (38). Por esto, se han desarrollado estrategias para estratificar el riesgo de los pacientes con NAC sobre la base de la posibilidad de muerte. El primero fue efectuado por el Comit de Investigacin de la Sociedad Britnica de Trax (British Thorax Society-BTS) (40) para identificar pacientes que no solamente requieren hospitalizacin tanto en salas generales como en UCI a travs de la evaluacin del estado conciencia, uremia, frecuencia respiratoria y presin arterial (actualmente conocido como la clasificacin CURB). Esta clasifica-cin fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 aos de edad (CURB-65) (41). El Equipo de Investigacin de Resultados en Pacientes con Neumona (Pneumonia Patient Outcomes Research Team - PORT) desarroll otra clasificacin (PSI) (42). De hecho, ambos sistemas son complementarios; mientras que las pautas de la BTS estn dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para que la grave-

dad de la enfermedad no se subestime, los ndices pronsticos PORT estn enfocados en el reconocimiento de los pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se sobre-estime. En cualquier caso, la estratificacin clnica inicial de los pacientes, efectuada por normas validadas de prediccin parece ser un paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Sin embargo, este tema merece una nueva evaluacin, dado que nuevas clasifi-caciones clnicas -adems de las pautas CURB y PSI- se hicieron ms populares en la prctica clnica como por ejemplo la clasificacin CURB modificada, CURB-65 y CRB-65 (41,43). Recomendaciones: cada paciente con diagnstico de NAC se debe estratificar segn la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categora, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la figura 1 (II) (Tabla 2). CRB-65 confusin, frecuencia respiratoria mayor a 30/min, presin arterial (PAS<90 mm Hg PAD<60 mm Hg), 65 aos de edad y mayores.

CATEGORIZACIN DE PACIENTES PARA EL ABORDAJE ANTIMICROBIANO INICIAL

Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios): este grupo incluye pacientes a ser tratados en forma completa-mente ambulatoria. Los pacientes no deben presentar ninguna de las siguientes caractersticas: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturacin arterial de oxgeno < 90%, sospecha de neu-mona aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptacin del apoyo domiciliario. El consenso considera que a pesar de encontrar en la literatura la divisin en subgrupos de acuerdo a la presencia de factores de riesgo, esto no impacta las recomendaciones de manejo.

Tabla 2. Clasificacin CRB-65 para definir la gravedad.

Caracterstica Ninguna Confusin Frecuencia respiratoria PAS < 90 mm Hg Edad mayor a 65 aos Puntaje 0 1 1 1 2 Puntos acumulados 0 1 2 3 4 Riesgo muerte 0,9% 5,2% 12,0% 31,2% 31,2%

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Figura 1. Enfoque clnico general del paciente con NAC. *Criterio social: no disponibilidad de cuidador, no disponibilidad de los medicamentos, no poder asegurar adherencia al manejo. La saturacin arterial como parte de la evaluacin clnica inicial ha demostrado permitir una rpida y fcil identificacin de pacientes con alto riesgo de complicaciones logrando as disminuir la mortalidad en pacientes que probablemente no se habran identificado.

Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados en sala general): este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividir en dos subgrupos: Grupo 2a: pacientes con menos de 60 aos de edad, sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. Grupo 2b: pacientes de 60 aos de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.

un grupo especial los pacientes con factores de riesgo para Stafilococo Aureus meticilino resistente, dado el incremento progresivo en su incidencia aunque no consideramos la necesidad de iniciar un manejo antibitico que d cobertura a este patgeno si sugerimos estar alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar el esquema de manejo (Grupo 3c).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Dada la importancia de este tpico, se estableci una formulacin de las estrategias de tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad con un proceso de adaptacin de guas de prctica clnica (45). Como preguntas a adaptar se seleccion nicamente las opciones teraputicas recomendadas por las guas de prctica clnica a nivel nacional o internacional, la duracin del tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cambio a medicamentos para administracin oral.

Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave que requieren la hospitalizacin en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa ( Grupo 3a y Grupo 3b , respectivamente). Este consenso considera incluir en

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

Se realiz una bsqueda sistemtica utilizando las palabras guidelines y pneumonia con el fin de identificar las guas de prctica clnica de neumona adquirida en la comunidad realizadas en diferentes pases. Adems, se realiz una bsqueda sistemtica en PubMed utilizando la siguiente estrategia: ((residence characteristics[MeSH Terms] OR (residence[All Fields] AND characteristics[All Fields]) OR residence characteristics[All Fields] OR community[All Fields]) AND acquired[All Fields] AND (pneumonia[MeSH Terms] OR pneumonia[All Fields])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/ Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/ Abstract])). Las bsquedas se realizaron teniendo como fecha lmite el 30 de septiembre de 2009. Para las guas de prctica clnica se incluyeron todas las guas identificadas publicadas a partir del ao 2000, mientras que para los estudios clnicos se incluyeron las publicaciones de los ltimos 5 aos (septiembre de 2004 a septiembre de 2009). Las guas de prctica clnica fueron evaluadas siguiendo la metodologa Agree (46) por dos participantes del consenso (JAC y CHS). Se seleccionaron aquellas con mayor puntaje y se presentaron las opciones teraputicas a los panelistas, los cuales realizaron una votacin de las diferentes opciones presentadas con una escala ordinal de 1 a 9 (47). De acuerdo con esta escala, los valores de 1 a 3 implican desacuerdo con la recomendacin; los valores de 4 a 6 no implican estar en acuerdo o en desacuerdo (y se entiende como alternativa de tratamiento) y los valores 7 a 9 implican estar de acuerdo con la recomendacin.

Resultados La bsqueda sistemtica de la literatura de guas de prctica clnica de neumona adquirida en la comunidad dio como resultado un total de 11 guas que se presentan en la tabla 3. De acuerdo con la evaluacin de las guas realizadas por medio del instrumento AGREE, se identificaron 4 guas con el mayor puntaje, en su orden: las guas de Gran Bretaa (56), Estados Unidos (IDSA y ATS) (54), Suecia (59) y Europa (55). La bsqueda sistemtica identific 165 referencias cuyos resmenes fueron revisados por uno de los autores (JAC) y se seleccionaron 55 referencias relevantes en este periodo.

Medidas generales
1. Modificaciones de hbitos (fumar reposo) A los pacientes con diagnstico de neumona, independientemente de la localizacin del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar y evitar fumar. Tambin se recomienda la toma de abundantes lquidos, especialmente si presentan fiebre. 2. Uso de analgsicos El uso de analgsicos debe ser recomendado para el manejo de dolor torcico o pleurtico. 3. Uso de oxgeno La hipoxemia es un hallazgo frecuente en pacientes con neumona debido a varios mecanismos fisiopatolgicos. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria, la presencia de cianosis y la saturacin de oxgeno. Una oximetra con una saturacin inferior a 90% o presencia de trabajo respiratorio son indicaciones para manejo con oxgeno, usualmente hospitalario, y evaluacin con gases arteriales. En pacientes a riesgo de falla hipercpnica, como aquellos con EPOC moderado o severo, se puede iniciar con bajas concentraciones de oxgeno (FiO2 24%-28%) con apoyo de gases arteriales, con el fin de mantener una saturacin de oxgeno entre 88% y 92%, sin causar una cada en el pH (<7,35) o una elevacin en la PaCO2. En pacientes seleccionados se puede considerar el uso de ventilacin no invasiva.

Tabla 3. Guas de prctica clnica de la neumona adquirida en la comunidad

Regin/organizacin Amrica Latina, ALAT Brasil Canad Colombia Chile Espaa Estados Unidos, IDSA, ATS Europa, ESCMID Gran Bretaa Holanda Japn Sur Africa Suecia Taiwan Ao, referencia 2004 (48) 2009 (49) 2000 (50) 2004(51) 2005 (52) 2005 (53) 2007 (54) 2005 (55) 2009 (56) 2005 (57) 2006 (58) 2007 (51) 2005 (59) 2006 (60)

Terapia antimicrobiana
El manejo de la neumona requiere la utilizacin de antibiticos de forma esencial. El uso apropiado de antimicrobianos, en tiempo y cubrimiento de los microorganismos, es fundamental para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad.

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

El manejo antimicrobiano se hace de forma emprica, teniendo en cuenta los microorganismos ms probables y el escenario donde se encuentra estratificado el paciente (ver secciones previas). Los hallazgos clnicos, epidemiolgicos y radiogrficos son pobremente predictivos de la etiologa de la neumona. El uso racional de antimicrobianos incluye diversas estrategias como educacin, uso de guas de prctica clnica y el apoyo de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud liderados por expertos en el manejo antibitico en infecciones respiratorias (neumolgo, infectlogo). Algunas recomendaciones para la utilizacin de antibiticos en neumona incluyen: El diagnstico de neumona y la decisin de inicio de antibitico debe ser revisada por el clnico con mayor experiencia. No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos si no estn indicados. La indicacin de antibiticos debe documentarse en la historia clnica. La necesidad de antibiticos intravenosos se debe revisar en forma diaria. Una terapia con seleccin de un medicamento de espectro ms estrecho (de escalamiento) debe ser considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la severidad de la enfermedad del paciente. Esto es especialmente vlido cuando se dispone de informacin microbiolgica relevante. Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas de terminacin de los medicamentos.

claritromicina (62-64), azitromicina (64, 65), ketlidos (62, 63) o quinolonas (65-67). Desafortunadamente, no se identificaron estudios comparativos entre beta lactmicos como amoxacilina y macrlidos. Un estudio clnico en la dcada de los noventa demostr superioridad de claritromicina frente a eritromicina (62), mientras que otro no replic los hallazgos pero identific cuatro veces mayor frecuencia de eventos adversos en el grupo de eritromicina (63). La eritromicina tiene una mayor frecuencia de efectos adversos gastrointestinales y su dosificacin es inconveniente. La frecuencia de efectos adversos en los pacientes que reciben doxiciclina tambin se consider para la decisin. Recomendaciones Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicina o azitromicina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria. Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/ clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime en pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria. No se recomienda el uso de doxiciclina, moxifloxacina o eritromicina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad que se tratarn de forma ambulatoria.

2. Paciente hospitalizado en salas generales sin factores de riesgo (Grupo 2a) Una vez se ha hecho el diagnstico de neumona y se ha tomado la decisin de hospitalizar, se debe iniciar tratamiento emprico sin demora. Estudios retrospectivos realizados en la dcada de los noventa encontraron que el inicio de antimicrobianos en las siguientes 8 horas al ingreso de pacientes mayores de 65 aos con neumona tuvo como resultado una reduccin de 15% de la mortalidad a 30 das (68). Un estudio de cohortes mostr que este beneficio se mantiene cuando el inicio de antibiticos se hace en las primeras 4 horas (69). Sin embargo, estudios retrospectivos no han confirmado estos hallazgos (70, 71). Por tanto, es importante aclarar que aunque es prioritario el inicio de antibiticos, una poltica de inicio temprano sin tener en cuenta los escenarios clnicos apropiados y la disponibilidad de pruebas diagnsticas pueden llevar a un sobre-diagnstico de neumona (72), a un uso indiscriminado de antibiticos y a pobres desenlaces clnicos. Por ello, no se puede dar una recomendacin precisa sobre el tiempo de inicio de los antibiticos. En el escenario del paciente hospitalizado sin factores de riesgo adicionales, la controversia sobre la necesidad de cubrimiento antibitico contra los

1. Paciente ambulatorio (Grupo 1) Los pacientes con opcin de tratamiento ambulatorio suelen encontrarse en buenas condiciones clnicas y toleran la va oral. Los antibiticos escogidos tienen efecto sobre S. pneumoniae y, en el caso de los macrlidos, tienen actividad adicional sobre los microorganismos atpicos. La controversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos atpicos de forma emprica en todos los pacientes con neumona que requieran manejo en la comunidad es antigua y no ha sido resuelta de forma satisfactoria. Tres de las cuatro guas seleccionadas recomiendan el uso de amoxacilina en los pacientes que van a recibir tratamiento ambulatorio, mientras que la gua de los Estados Unidos recomiendan el uso de macrlidos. Una revisin sistemtica reciente identific los estudios clnicos aleatorizados que tenan tratamientos antimicrobianos en este escenario (61). Los estudios identificados incluyen estudios comparados con

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

microorganismos atpicos, no solo se mantiene, sino que tiene importantes defensores (tanto a favor como en contra). En los ltimos 5 aos se han publicado 3 metaanlisis que revisan el beneficio del uso de betalactmicos solos Vs. la combinacin con cubrimiento para microorganismos atpicos (73-75). Con algunas diferencias, estos estudios no han encontrado diferencias en los desenlaces en pacientes con neumona adquirida en la comunidad, excepto para el subgrupo de pacientes con infeccin por Legionella. Algunas crticas a estos estudios incluyen el hecho de que analizaron prcticamente los mismos estudios clnicos y no se tiene en cuenta buena parte de la experiencia previa (76). Recomendaciones Se recomienda el inicio de tratamiento antibitico tan pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad. Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam, claritromicina o cefuroxime como monoterapia en pacientes con neumona adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, penicilina o moxifloxacina como monoterapia en pacientes con neumona adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. El uso de cefalosporinas de tercera generacin y moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no son candidatos a otras estrategias de manejo. No se recomienda el uso de ertapenem o levofloxacina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria.

que favorezcan la mala absorcin, el uso de tratamiento intravenoso se encuentra indicado (56). En los pacientes que no se encuentren en un estado grave y no tengan contraindicacin para el uso de terapia intravenosa, la va oral debe preferirse. Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico y un macrlido (claritromicina o azitromicina) en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. Se recomienda que el beta lactmico usado sea ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de ertapenem o penicilina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad con comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) o doxiciclina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico y levofloxacina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria.

4. Pacientes con neumona grave sin factores de riesgo (Grupo 3a) En pacientes con neumona grave se debe considerar la posibilidad de infeccin por S. pneumoniae y, especialmente, la posibilidad de neumona bactermica por este microorganismo. Tambin se asocia con mayor mortalidad la infeccin por Legionella y aquella por Gram negativos (79). Los estudios de pacientes con terapia combinada en pacientes con neumococo no siempre han mostrado un claro beneficio en mortalidad aunque los pacientes con terapia combinada tienen una menor probabilidad de fallo teraputico a 30 das (80). Recomendaciones Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta lactmico y claritromicina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad grave que se tratarn de forma hospitalaria.

3. Paciente hospitalizado en salas generales con factores de riesgo (Grupo 2b) En los pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad, especialmente aquellos con comorbilidad, se encuentra una mayor frecuencia de Legionella (77) y de algunos microorganismos Gram negativos (78). En general las consideraciones en estos grupos de pacientes son similares a las del grupo anterior; sin embargo, teniendo en cuenta que hay una mayor mortalidad correlacionada con la comorbilidad el panel consider un beneficio en el uso de terapia combinada. La decisin del uso de medicamentos intravenosos u orales se debe hacer teniendo en cuenta el estado clnico del paciente. Para pacientes con alteraciones del estado de conciencia, aquellos con prdida del reflejo deglutorio, o consideraciones funcionales o anatmicas

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Se recomienda que el beta lactmico usado sea piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/ sulbactam o cefepime en pacientes con neumona adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarn de forma hospitalaria. Como alternativa de beta lactmico se considera la posibilidad de cefuroxime o ertapenem. Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactmico y moxifloxacina o levofloxacina en pacientes con neumona adquirida en la comunidad grave que se tratarn de forma hospitalaria. No se recomienda el uso de tigeciclina como monoterapia.

5. Paciente hospitalizado con consideraciones microbiolgicas especiales (Grupos 3b, c) Algunos pacientes pueden tener caractersticas clnicas o factores de riesgo para tener algunos microorganismos de forma especfica. La tabla 4 muestra algunas asociaciones identificadas previamente con ciertos microorganismos. El panel de expertos realiz recomendaciones en casos de sospecha de microorganismos como P. aeruginosa. En un estudio de neumona por Gram negativos, incluyendo P. aeruginosa se identific la presencia de patologa pulmonar y la hospitalizacin previa como factores de riesgo de este patgeno (78). En el mismo estudio se identific que los factores de riesgo

Tabla 4. Caractersticas epidemiolgicas o factores de riesgo que se asocian con patgenos especficos en pacientes con neumona adquirida en la comunidad.
Caracterstica Absceso pulmonar Alcoholismo Aspiracin Dao pulmonar estructural (bronquiectasisas) o pobre funcin pulmonar EPOC, tabaquismo Estada en hotel o crucero en las 2 semanas previas Exposicin a deposiciones de murclagos o guano Exposicin a mucilagos Exposicin a pjaros Infeccin por VIH (recuento de CD4 elevado) Infeccin por VIH (recuento de CD4 bajo) Obstruccin endobronquial Perodo de actividad de influenza Tos coqueluchoide o vmito posterior a la tos Microorganismos asociados S. aureus resistente a meticilina de la comunidad, anaerobios, hongos dimrifocos, M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., M. tuberculosis Anaerobios orales y enterobacterias P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia

H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae, Gram negativos Legionella spp. Histoplasma capsulatum C. burnetti (41) C. psittaci S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis Los de infeccin por VIH y recuento alto y, adems, P. jirovecii, Cryptococcus spp., H. capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias no tuberculosas, P. aeruginosa Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae B. pertussis

Modificada de Mandell et al. Infectious Diseases Society/ American Thoracic Society Consensus Guidleines on the management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72 (54).

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

para Gram negativos fueron la aspiracin, la hospitalizacin previa, el uso previo de antimicrobianos y la presencia de patologa pulmonar. Adicionalmente se ha observado en Colombia un aumento en la frecuencia de S. aureus resistente a meticilina sin factores de riesgo hospitalarios. Este problema se encontraba en baja proporcin antes de 2005 (81). Sin embargo los datos disponibles sugieren una incremento progresivo en los aos siguientes (82) y, recientemente, tambin la aparicin de casos de neumona (83) (el consenso considero la inclusin de un grupo denominado 3C). Dado el perfil de resistencia se consider que ameritaba recomendaciones especficas. Las alternativas teraputicas incluyen vancomicina, linezolid y tigeciclina. Unicamente este ltimo producto dispone de estudios clnicos aleatorizados para su uso en esta indicacin (84). Aunque la infeccin por S. aureus resistente a meticilina es una causa infrecuente de neumona, se asocia con una condicin grave, rpida progresin con cavitaciones y falla multiorgnica. Estos pacientes deben considerarse para manejo en UCI. Recomendaciones Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se considera como alternativa el uso de meropenem, imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad y neumona adquirida en la comunidad que requiera hospitalizacin. Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o cefepime en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin. Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona, ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para bacterias Gram negativas y neumona adquirida en la comunidad que requieran hospitalizacin.

virus inici en Norteamrica y se disemin al mundo. Las recomendaciones actuales en Colombia indican el uso de oseltamivir en todos los pacientes con diagnstico de neumona adquirida en la comunidad (84). La recomendacin del uso de antivirales debe ir en conjunto con la alerta epidemiolgica realizada por las autoridades de salud. 7. Cambio a terapia oral El cambio a terapia oral se puede hacer de forma segura y se recomienda su utilizacin siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinmicamente estable y mejorando clnicamente, se encuentre en posibilidad de ingerir los medicamentos y tenga un funcionamiento normal de su tracto gastrointestinal. Algunos signos de mejora clnica que indican una respuesta apropiada a la respuesta emprica inicial incluyen la resolucin de la fiebre por ms de 24 horas, desaparicin de la taquicardia, resolucin de la taquipnea, hidratacin, resolucin de la hipotensin, ausencia de hipoxemia y mejora en el recuento leucocitario. En general, el criterio fundamental es la normalizacin de los signos clnicos. Un estudio clnico utilizando los criterios previamente mencionados demostr que el cambio de terapia endovenosa a terapia oral es seguro y disminuye el tiempo de hospitalizacin (86). El uso de ampicilina-sulbactam puede ser reemplazado para terapia oral por amoxacilina/clavulanto debido a la mayor facilidad de administracin ya que se cuenta con estudios clnicos que muestran la posibilidad de ser utilizado dos o tres veces al da en dosis apropiadas (87). Los estudios han demostrado un impacto muy importante en la adherencia al tratamiento antibitico en infecciones respiratorias en relacin al nmero de dosis diarias. En un estudio de cohorte, la tasa de adhesin a la recomendacin teraputica bajo de 94% a 75% cuando se evalu una dosis al da frente a tres veces al da (88).

Tabla 5. Esquemas de tratamiento para administracin oral.

Terapia endovenosa Ampicilina/sulbactam Cefuroxime Cetriaxona Claritromicina Terapia oral Amoxacilina/clavulanato Cefuroxime axetil Cefuroxime axetil Claritromicina

6. Uso de antivirales Durante el ao 2009 ocurri la primera pandemia del siglo XXI ocasionada por un virus Influenza A(H1N1). Este

10

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

Los esquemas recomendados para cambio a va oral se ilustran en la tabla 5. Recomendacin Se recomienda el paso a va oral una vez las condiciones del paciente, la tolerancia a la va oral y la funcionalidad del tracto gastrointestinal lo permitan. Se recomienda la administracin de esquemas antimicrobianos con menor nmero de dosis diarias.

cardiovasculares (excepto hipertensin arterial), enfermedades renales, hepticas, hematolgicas o enfermedades metablicas incluyendo diabetes. Adultos y nios con inmunosupresin incluyendo inmunosupresin por medicamentos o por el virus de inmunodeficiencia humana. Adultos y nios que tienen condiciones que alteran la funcin pulmonar o manejo de secreciones respiratorias, o que favorecen la broncoaspiracin como las alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o enfermedades neuromusculares. Residentes de casas para enfermos crnicos o ancianatos.

8. Duracin de la terapia antimicrobiana Existe informacin limitada sobre la duracin del tratamiento antimicrobiano. Aunque tradicionalmente se ha utilizado el tratamiento por 7 das, existe informacin clnica que muestra que en pacientes con neumona leve a moderada se puede suspender el tratamiento despus de al menos 3 das de medicamento endovenoso y con criterios de mejora (mencionados anteriormente) (89). Algunos medicamentos como las quinolonas o la azitromicina, que tienen un efecto dependiente de la dosis, se pueden dar en un menor nmero de das (90) si las dosis administradas son superiores e incluso es posible realizar una administracin en dosis nica en pacientes con neumona leve, teniendo en cuenta la larga vida media de la azitromicina (64,65). Recomendacin Se recomienda que el tiempo mnimo de tratamiento con un beta lactmico sea de 3 das en un paciente con clara mejora clnica. Se recomienda que el tiempo de tratamiento mnimo con una quinolona es de 5 das.

VACUNACIN PARA NEUMOCOCO

Pacientes inmucompetentes que se benefician de la vacunacin para neumococo: Mayores de 65 aos. (I). No requiere revacunacin. Pacientes adultos menores de 65 aos con diabetes, EPOC o enfermedad cardiovascular (excepto hipertensin arterial), enfermedad heptica crnica o con presencia de fistulas de lquido cefalorraquideo (I). Debe revacunarse a los 5 aos. Alcohlicos. (II) Antecedente de anesplenia funcional o anatmica (II). Debe revacunarse despus de 5 aos.

VACUNACION PARA INFLUENZA (91)

Si bien todos deberamos vacunarnos para influenza cada temporada, es de especial importancia en las personas que se encuentran en los siguientes grupos, estos tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la infeccin (II) (90): Nios en edades de 6-59 meses. Todas las personas mayores de 50 aos. Nios y adolecentes de 6 meses a 18 aos de edad que reciben aspirina quienes se encuentran a riesgo de desarrollar sndrome de Reye despus de la infeccin por virus de la influenza. Mujeres que estarn embarazadas durante la poca de circulacin del virus de la influenza. Adultos y nios que presentan enfermedad pulmonar crnica (incluyendo asma), enfermedades

Pacientes inmucomprometidos que se benefician de la vacunacin para neumococo: Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o Mieloma mltiple (III). Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia (III). Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o por lapsos prolongados (III).

RESUMEN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las infecciones de las que ms literatura se ha escrito en el mundo; existen puntos de encuentro con la necesidad de realizar una radiografa de trax en todo paciente con sospecha de NAC, el inicio de un tratamiento antibitico de manera temprana y el control del uso indiscriminado de antibiticos, pero tambin la necesidad de crear guas acordes a la epidemiologa local

11

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

que permitan abordajes teraputicos acordes a la realidad de cada pas. Un tratamiento antimicrobiano debe ser ajustado inicialmente de acuerdo con la gravedad de la infeccin o con la presencia de comorbilidades y el patgeno etiolgico. Por esta razn desarrollamos lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC sobre la base de evidencias locales en Sudamrica y Colombia.

15. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Noqueira FJ, Fuenzalida AD, et al. Communi-ty-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344-54. 16. Polk R. Optimal use of modern antibiotics: emerging trends. Clin Infect Dis 1999; 29: 264- 74. 17. Okeke I, Lamikanra A, Edelman R. Socio-economic and behavioral factors leading to acquired bacterial resistance to antibiotic in developing countries. Emerg Infect Dis 1999; 5: 18-27. 18. Daz A, Barra P, Niederman M, Restrepo MI, Dreyse J, Fuentes G, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses among classic pathogens. Chest 2007; 131: 779-87. 19. Moreno B R, Riquelme O R. Etiology of community-acquired pneumonia in immuno-competent adults. Rev Chil Infect 2005; 22 (Suppl 1): s18-25. 20. Luna C M, Calmaggi A, Caberloto O, Gentile J, Valentini R, Ciruzzi J, et al. Pneumonia acquired in the community. Practical guide elaborated by a committee intersocieties. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319-43. 21. Nicodemo A C. An open label, multicenter, non-comparative study of the efficacy and safety of oral gatifloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia: a Brazilian study in five centers. Braz J Infect Dis 2003; 7: 62-8. 22. Hortal M, Ruvinsky R, Rossi A, Agudelo C I, Castaneda E, Brandileone C, et al. Impact of Streptococcus pneumoniae on pneumonia in Latin American children. SIREVA-Viga Group. Rev Panam Salud Pblica 2000; 8: 185-95. 23. Vlez LA, Rueda ZV, Aguilar YA, et al. Caracterizacin clnica y etiolgica de la NAC que requiere hospitalizacin. Valle de Aburr 2005-2006. Datos presentados en el XII Congreso de Neumologa. Medellin 2007. 24. Caballero A. Neumona en Colombia. Datos presentados en el XII Congreso de Neumologa. Medelln, 2007. 25. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher DM, et al. Management of community-acquired pneumo-nia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-408. 26. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement. January 2009. M100-S19; 29 (3): 72-75 27. Karstaedt AS, Khoosal M, Crewe-Brown HH. Pneumococcal bacteremia in adults in Soweto, South Africa, during the course of a decade. Clin Infect Dis 2001; 33: 610-14. 28. Artiles F, Horcajada-Herrera I, Noguera-Cataln J, Alamo-Antnez I, Bordes-Bentez A, Lafarga-Capuz B: Macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae on the islands of Gran Canaria and Lanzarote (Spain): molecular mechanisms and serogroup relationships. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 570-5. 29. Wierzbowski AK, Nichol K, Laing N, Hisanaga T, Nikulin A, Karlowsky JA, et al. Macrolide resistance mechanisms among Streptococcus pneumoniae isolated over 6 years of Canadian Respiratory Organism Susceptibi-lity Study (CROSS) (1998 2004). J Antimicrob Chemother 2007; 60: 733-40. 30. Hoban DJ, Zhanel GG. Clinical implications of macrolide resistance in community-acquired respiratory tract infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 973-80.

REFERENCIAS
1. National Center for Health Statistics. National hospital discharge survey: Annual summary 1990. Vital Health Stat 1998; 13: 1225. 2. Niederman M S, Peter S P. Update in pulmo-nary medicine. Ann Intern Med 1998; 128: 208-15. 3. Niederman M S, McCombs J S, Unger A N, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: 820-37. 4. Recomendaciones de manejo en infeccin respiratoria agudaIncidencia aos 2004-2007 de infeccin respiratoria aguda 12 se septiembre 2009. www.minprotreccion.gov.co 5. Calmaggi A, Clara L, Gonzlez Arzac M, Lpez Furst M J, Levy Hara G. Guas para el diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. Infect Microbiol Clin 2000; 12: S6-S30. 6. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82. 7. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow A W, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of communityacquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421. 8. Huchon G, and European Study on Community-acquired Pneumonia. Guidelines for management of adult communityacquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91. 9. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 10. BTS Guidelines for the Management of Com-munity Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001; 56 (Suppl 4): iv1-iv64. 11. SEPAR, Spanish Thoracic Society. National recommendations for diagnosis and treatment of community acquired pneumonia. Barcelona, Spain. Ediciones Doyma 1992. 12. Woodhead M. Community-acquired Pneumonia Guidelines. An international comparison. A view from Europe. Chest 1998; 113: S183S-S187. 13. Luna CM, Efron ED, Schiavi E, Gene RJ, Famiglietti A, Jolly EC, et al. Community-acquired pneumonia in adults. Clinical practice guideline for Argentina. Study Group on Com-munity Acquired Pneumonia. Medicina (Buenos Aires) 1997; 57: 343-55. 14. Da Cunha CA, Sader HS, Nicodemo AC. Brazilian Society for Infectious Diseases Practice Guidelines Committee. Antimicrobial therapy for community-acquired pneumonia in adults. Braz J Infect Dis 2002; 6: 82-7.

12

Recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de la neumona adquirida en la comunidad en Colombia

31. Critchley IA, Thornsberry C, Piazza G, Jones M, Hickey ML, Barth AL, et al. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis collected from five centers in Brazil 1997-98. Clin Microbiol Infect 2000; 6: 178-84. 32. Agudelo A, Moreno J, sanabriam O, et al. Streptococcus Pneumonia: evolucin de los serotipos y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos invasores en 11 aos de vigilancia en Colombia (1994-2004). Biomedica 2006; 26: 234-49. 33. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/Ameri-can Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72. 34. Smayevsky J, Lpez H, Di Chiara M, Scarano S, Lanza A, Vilches V, et al. Activity of gatifloxacin compared to those of seven agents against bacteria recovered from outpatients with respiratory tract infection. Diag Microbiol Infect Dis 2000; 37: 261-4. 35. Chen DK, Mcgeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of Strep-tococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341: 233-9. 36. Ho PL, Que TL, Tsang DN, Ng TK, Chow KH, Seto WH. Emergence of fluoro-quinolone resistance among multiply resistant strains of Streptococcus pneumoniae in Hong Kong. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 1310-3. 37. Wise R, Brenwald N, Gill M, Fraise A. Strepto-coccus pneumoniae resistance to fluoroquino-lones. Lancet 1996; 348: 1660. 38. Goldsmith CE, Moore JE, Murphy C, Ambler JE. Increased incidence of ciprofloxa-cin resistance in penicillin-resistant pneumococ-ci in Northern Ireland. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 420-1. 39. Kauppinen MT, Herva E, Kujala P, Leinonen M, Saikku P, Syril H. The etiology of community-acquired pneumonia among hospitalized patients during a Chlamydia pneumoniae epidemic in Finland. J Infect Dis 1995; 172: 1330-5. 40. Neill AM, Martn JR, Weir R, Anderson R, Cherevshsky A, Epton M J, et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6. 41. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia sever-ity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-82. 42. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Wiessfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with commu-nity-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 24350. 43. British Thoracic Society, Myint PK, Kamath AV, Vowler SL, Maisey DN, Harrison BD: Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community-acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR (systolic blood pressure, oxygenation, age and respiratory rate) criteria be used in older people? A compilation study of two prospective cohorts. Age Ageing 2006; 35: 286-91. 44. Blot S, Rodriguez A, Sole-Violan J, et al. Effects of delayed oxygenation assesment on time to antibiotic deliverey and mortality in patients with sever community-acquired pneumonia. Criti Care Med 2007; 35: 11.

45. Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, Latreille J, Mlika-Cabanne N, Paquet L, et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care 2006; 18: 167-76. 46. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23. 47. Snchez R, Jramillo LE. Metodologa de calificacin y resumen de las opiniones dentro de consensos formales. Rev Colomb Psiquiat 2009; 38: 9. 48. ALAT. Update to the Latin American Thoracic Association (ALAT) recommendations on community acquired pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40: 364-74. 49. Correa R de A, Lundgren FL, Pereira-Silva JL, Frare E, Silva RL, Cardoso AP, et al. Brazilian guidelines for community-acquired pneumonia in immunocompetent adults - 2009. J Bras Pneumol. 2009;35:574-601. 50. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Summary of Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Can Respir J. 2000;7:371-82. 51. Working Group of the South African Thoracic Society. Management of community-acquired pneumonia in adults. S Afr Med J. 2007;97:1296-306. 52. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratoria y Sociedad Chilena de Infectologa. Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad. Resumen del consenso nacional. Rev Md Chile 2005; 133: 953-967 53. Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderias L, et al. Guidelines for the diagnosis and management of community-acquired pneumonia. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41: 272-89. 54. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27-72. 55. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138-80. 56. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:iii155. 57. Schouten JA, Prins JM, Bonten MJ, Degener J, Janknegt RE, Hollander JM, et al. Revised SWAB guidelines for antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia. Neth J Med 2005; 63: 323-35. 58. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults, revised edition. Respirology 2006;11 Suppl 3:S79-133. 59. Hedlund J, Stralin K, Ortqvist A, Holmberg H. Swedish guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Scand J Infect Dis. 2005;37:791-805. 60. Guidelines on antimicrobial therapy of pneumonia in adults in Taiwan, revised 2006. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40: 27983.

13

Revista Colombiana de Neumologa

Volumen 22 Suplemento 2 - 2010

61. Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD002109. 62. Anderson G, Esmonde TS, Coles S, Macklin J, Carnegie C. A comparative safety and efficacy study of clarithromycin and erythromycin stearate in community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 1991; 27 Suppl A:117-24. 63. Chien SM, Pichotta P, Siepman N, Chan CK. Treatment of community-acquired pneumonia. A multicenter, double-blind, randomized study comparing clarithromycin with erythromycin. Canada-Sweden Clarithromycin-Pneumonia Study Group. Chest 1993;103: 697-701. 64. Drehobl MA, De Salvo MC, Lewis DE, Breen JD. Single-dose azithromycin microspheres vs clarithromycin extended release for the treatment of mild-to-moderate community-acquired pneumonia in adults. Chest 2005; 128: 2230-7. 65. DIgnazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD. Novel, single-dose microsphere formulation of azithromycin versus 7-day levofloxacin therapy for treatment of mild to moderate community-acquired Pneumonia in adults. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 4035-41. 66. Mathers Dunbar L, Hassman J, Tellier G. Efficacy and tolerability of once-daily oral telithromycin compared with clarithromycin for the treatment of community-acquired pneumonia in adults. Clin Ther 2004; 26: 48-62. 67. Kohno S, Watanabe A, Aoki N, Niki Y. Clinical evaluation of telithromycin for community-acquired pneumonia - Phase III double-blind comparative study of telithromycin versus levofloxacin. Japan J Chemother 2003; 51: 255-78. 68. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-4. 69. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 637-44. 70. Bruns AH, Oosterheert JJ, Hustinx WN, Gaillard CA, Hak E, Hoepelman AI. Time for first antibiotic dose is not predictive for the early clinical failure of moderate-severe community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009; 28:913-9. 71. Marrie TJ, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU. Chest. 2005; 127: 1260-70. 72. Wachter RM, Flanders SA, Fee C, Pronovost PJ. Public reporting of antibiotic timing in patients with pneumonia: lessons from a flawed performance measure. Ann Intern Med. 2008;149:29-32. 73. Shefet D, Robenshtock E, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD004418. 74. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a metaanalysis. Eur Respir J 2008;31:1068-76. 75. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: metaanalysis. BMJ 2005;330:456. 76. Bartlett JG. Is activity against atypical pathogens necessary in the treatment protocols for community-acquired pneumonia? Issues with combination therapy. Clin Infect Dis 2008; 47 (Suppl 3): S232-6.

77. Briones ML, Blanquer J, Ferrando D, Blasco ML, Gimeno C, Marin J. Assessment of analysis of urinary pneumococcal antigen by immunochromatography for etiologic diagnosis of community-acquired pneumonia in adults. Clin Vaccine Immunol 2006; 13: 1092-7. 78. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzalez J, Niederman MS, et al. Community-acquired pneumonia due to Gram-negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1849-58. 79. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 13441. 80. Tessmer A, Welte T, Martus P, Schnoor M, Marre R, Suttorp N. Impact of intravenous {beta}-lactam/macrolide versus {beta}lactam monotherapy on mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 1025-33. 81. Corts JA, Gmez CA, Cuervo SI, Leal AL, GREBO. Implicaciones en salud pblica de Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad en Bogot, Colombia. Rev Salud Publica. 2007;9:448-54. 82. Buitrago G, Corts JA, Castillo JS, Leal AL, Sanchez R, Alvarez CA, et al. Meticillin- resistant Staphylococcus aureus - community acquired phenotype sread in hospitals in Bogot, Colombia. Clin Microbiol Infect 2008; 14: S411. 83. Gomez CH, Perilla AM, Gonzalez C, Valderrama SL, Vanegas N, Chavarro B, et al. [Necrotizing pneumonia by communityacquired, methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Colombia]. Biomedica 2009; 29: 523-30. 84. Tanaseanu C, Bergallo C, Teglia O, Jasovich A, Oliva ME, Dukart G, et al. Integrated results of 2 phase 3 studies comparing tigecycline and levofloxacin in community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 61: 329-38. 85. Rueda ZV, Rojas EM, Arroyave ML, Aguilar YA, Vlez LA. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) causada por Coxiella burnettien el rea metropolitana de Medelln: incidencia, seroprevalencia, factores de riesgo y predictores diagnsticos de infeccin. Infectio 2008; 12: 76-. 86. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, Buskens E, Lammers JW, Hustinx WM, et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ 2006; 333: 1193. 87. Petitpretz P, Chidiac C, Soriano F, Garau J, Stevenson K, Rouffiac E. The efficacy and safety of oral pharmacokinetically enhanced amoxycillin-clavulanate 2000/125 mg, twice daily, versus oral amoxycillin-clavulanate 1000/125 mg, three times daily, for the treatment of bacterial community-acquired pneumonia in adults. Int J Antimicrob Agents 2002; 20: 119-29. 88. Llor C, Sierra N, Hernandez S, Moragas A, Hernandez M, Bayona C, et al. The higher the number of daily doses of antibiotic treatment in lower respiratory tract infection the worse the compliance. J Antimicrob Chemother 2009; 63: 396-9. 89. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van den Berk GE, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006; 332: 1355. 90. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, Smith LG, Tennenberg AM, Khashab MM, et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm. Clin Infect Dis 2003; 37: 752-60. 91. Recomendaciones de vacunacin para neumococo e influenza en la poblacin adulta- 16 de noviembre 2009. www.cdc.gov

14