ARTIGO DE REVISO

TREINAMENTO ANAERBIO EM INDIVIDUOS DIABTICOS ANAEROBIC TRAINING IN DIABETIC

JOLANDA A. R. SIMES KARLA S. MENDONA REJANE R. B. DA SILVA Ps graduao em Educao Fsica - UGF

RESUMO O diabetes mellitus tem como principal caracterstica a falta ou escassez da insulina, que resulta em alteraes metablicas dos carboidratos, gorduras e protenas. A secreo da insulina tem como estimulante mais potente a glicose. A funo principal da insulina aumentar o metabolismo da glicose e utilizao desta como fonte de energia. O exerccio ajuda o diabtico a utilizar a insulina endgena mais eficientemente e melhora o controle glicmico. Tanto o treino de resistncia como o de fora melhoram a sensibilidade insulina, endurance e ganho de massa muscular. A prescrio de exerccios deve ser individualizada, acompanhada por equipe multidisciplinar e baseada nos resultados de exames clnicos, fsicos, laboratoriais e nutricionais. Assim, tanto o treinamento de resistncia como de fora parecem ser importantes como coadjuvante no tratamento e preveno de complicaes do diabetes tipo I e II. Palavras chave: diabetes, treinamento, anaerbio

INTRODUO Diabetes Mellitus o distrbio heterogneo primrio do metabolismo caracterizado por excesso de glicose devido falta ou escassez de insulina, resultando numa variedade de efeitos no metabolismo dos carboidratos, gorduras e protenas.16,9,17,13 O novo sistema de classificao do diabetes enfatiza a etiologia em preferncia aos critrios teraputicos. Esta patologia dividida em quatro categorias dependendo da etiologia como tipo I, tipo II, gestacional e outros tipos especficos.9,2 O diabetes mellitus tipo I ou insulinodependente, acomete preferencialmente indivduos jovens, onde h destruio das clulas das ilhotas de Langerhans, por patogenia autoimune, acarretando em deficincia na produo de insulina.9,18,2 J o diabetes tipo II ou no insulino-dependente, encontrado mais em adultos acima de 40 anos e caracterizado pela reduo da sensibilidade dos receptores celulares insulina alm de reduo deste hormnio pelo pncreas.18, 2 Programas de treinamento de resistncia podem fornecer importantes benefcios para 4 pacientes com diabetes. Recentes estudos indicam que este treinamento melhora a tolerncia glicose e/ou sensibilidade insulina em indivduos diabticos e no diabticos.11 Netto, 2000, relata que pesquisas atuais tm

demonstrado que a atividade anaerbia como o treinamento de fora, melhora a utilizao de glicose, promove endurance muscular.16 Sato, 2000, observou que o exerccio aerbio mais efetivo que o anaerbio no aumento da sensibilidade insulina. Contudo, este mesmo autor relata que a combinao de atividades aerbias e anaerbias eficaz na melhora da sensibilidade insulina na resposta da reduo da ao da insulina com a idade.22 O presente estudo de reviso pretende elucidar as respostas e os benefcios dos exerccios anaerbios em indivduos diabticos. FISIOLOGIA DA INSULINA A insulina o hormnio protico constitudo de cinqenta e um aminocidos no interior de duas cadeias ligadas por duas pontes dissulfeto, sintetizadas nas clulas da ilhota de Langerhans do pncreas. Possui meia-vida circulatria de trs a cinco minutos, catabolizada pelo fgado, rim e placenta. A secreo de insulina de 40-50 unidades por dia em adultos. A concentrao basal de 10U/ml, chegando raramente a 100U/ml. O aumento da concentrao de insulina vai de oito a dez minutos aps a refeio e chega ao mximo em trinta a quarenta minutos.16,9 A secreo basal de insulina ocorre na ausncia de estmulos exgenos no jejum, mas

necessria presena de glicose para estimular outros mecanismos, como hormnios entricos (peptdeo glucagon smile, peptdeo inibidor da gastrina, colestocinina, secretina e gastrina), estimulao -adrenrgica e arginina. A secreo estimulada por fatores exgenos se deve alta concentrao de glicose, manose, leucina, estmulo vagal e sulfoniturias. Portanto, a glicose o mais potente estimulante da insulina.9 A secreo de insulina em resposta ao estmulo da glicose composta em duas fases. A fase inicial representada pela insulina disponvel e estocada no pncreas, ocorrendo em trs minutos, podendo chegar at dez minutos. Na fase posterior, h liberao de nova quantidade de insulina, sendo que sua magnitude dependente do nvel e do percentual de aumento da concentrao de glicose. 16 O teor de glicose aumentado, causa efeito direto sobre as clulas das ilhotas pancreticas estimulando a secreo de insulina. A insulina liga-se ao receptor especfico da membrana da clula-alvo do tecido adiposo, fgado e msculo .16,9,15,10 Essa insulina tem como principal funo aumentar o metabolismo da glicose , fazendo com que seu excesso seja transportado para o interior da clula, onde poder ser utilizado como energia, armazenado como glicognio ou convertido em gordura.16,9,10 Aps a ligao com a clula-alvo ocorre cascata de fosforilao que induz protenas intracelulares a deslocarem-se superfcie celular e facilitarem o transporte de nutrientes para os tecidos-alvo da insulina. Entre os carreadores, destacam-se o GLUT4, principal carreador de glicose para clulas musculares e adiposas, alm de transferrina, IGF II e receptor da lipoprotena de baixa densidade.9,19 No fgado a insulina provoca efeitos anablicos, os quais incluem sntese e armazenamento de glicose, aumento da sntese de protenas e triglicerdios e formao de VLDL, alm de efeitos anticatablicos, a glicogenlise, cetognese e gliconeognese.16,9 Sobre os msculos a insulina age promovendo sntese protica mediada pelo aumento do transporte de aminocidos e estmulo dos ribossomas e sntese de glicognio consequente do aumentando do transporte de glicose, ativao do glicognio sintase e inibio do glicognio fosforilase.9 Sobre o tecido adiposo a insulina promove armazenamento dos triglicerdeos nos adipcitos atravs da inibio do metabolismo da gordura. 9,10 Similar insulina, o exerccio estimula a translocao do GLUT4 do meio intracelular at a membrana plasmtica. A combinao da mxima concentrao efetiva de insulina e da atividade contrtil leva a maior translocao de GLUT4 .

O mecanismo proposto para sinalizao de traduo induzido pelo exerccio est ligado liberao de clcio, envolvida junto com o transporte de glicose. Investigaes recentes sugerem o AMP proteino quinase ativado (AMPK) como sinalizador imediato para o transporte de glicose em resposta ao exerccio, uma vez que a ativao aguda deste se deve pelas mudanas da razo intracelular de ATP:AMP, CP:creatina e pH, o que acarreta em aumento do ciclo do GLUT4, enquanto a ativao crnica do AMPK aumenta o nmero de GLUT4 no msculo esqueltico. Outro processo de sinalizao do exerccio o xido ntrico, porm sem comprovao significativa. Defeitos na sinalizao nos nveis de fosforilao de IRS1 e atividade do PI-quinase tm sido identificado em diabticos sobre condies de hiperinsulemia. Outros fatores como irregularidades no trfico/traduo de GLUT4 pode ser causa subjacente na reduo do transporte de glicose em msculos diabticos.19 Durante o trabalho muscular, o consumo da glicose aumenta cerca de 7 a 20 vezes, sendo responsvel por 25-40% do total de combustvel oxidativo requerido.13 A insulina e glucagon intervm na regulao do fornecimento de energia aos msculos ativos, onde a insulina acelera a entrada de glicose no interior da clula, diminuindo a quantidade de glicose plasmtica e o glucagon acelera o desdobramento de glicognio do fgado em glicose, aumentando a glicose sangunea. Na realizao do exerccio, o nvel de insulina diminui e aumenta o nvel de glucagon.17,22,4 Com o aumento da intensidade, os nveis circulatrios de glicose e insulina reduzem progressivamente, decorrente dos estmulos adrenrgicos para as clulas das ilhotas de Langerhans, o que exacerba a produo de glicose heptica e sensibiliza o fgado para efeitos do glucagon e adrenalina, para manter a glicose sangunea. A suspenso de insulina pelas catecolaminas proporcional intensidade do exerccio. medida que a produo de insulina desce no exerccio de longa durao, a quantidade de energia cada vez maior, derivada da mobilizao e metabolismo dos cidos graxos livres.15, 3,14,4 O msculo treinado em presena de grande quantidade de insulina eleva a capacidade de metabolizar a glicose antes que reflita o efeito residual da ltima sesso de exerccio agudo. Pequena quantidade de exerccio frequentemente resulta numa diminuio da glicemia.17 Em indivduos com diabetes tipo II, os nveis de glicose durante o exerccio reduz gradualmente, devido ao seu maior uso como substrato pelo msculo. A produo heptica de

glicose seria inibida pelos nveis elevados de insulina, embora no seja provvel que se desenvolva hiperglicemia durante exerccios de curta durao. O treinamento fsico em diabticos em insulino-dependentes eleva significativamente o VO2 mx, acompanhado por aumento da sensibilidade perifrica insulina e melhoria varivel na regulao do metabolismo da glicose, comprovada pela glicemia de jejum.18 O exerccio melhora o controle glicmico como resultado no somente dos efeitos agudos do exerccio decorrendo de aumento da disponibilidade da glicose ao msculo esqueltico e ciclos repetidos da depleo do glicognio e ressntese, mas tambm pelo efeito do treinamento. Contudo, a sensibilidade insulina correlaciona com a capilarizao, aumento da densidade capilar e diminuio da barreira de difuso. Pode tambm aumentar positivamente as mudanas metablicas em diabticos obesos que se realizam exerccios repetitivos, levando hipertrofia muscular com aumento do metabolismo da glicose e aumento do VO2 mx. 20 TREINAMENTO DE RESISTNCIA O treinamento de resistncia refere-se a forma de exerccio pelo qual se usa fora muscular para mover uma peso ou trabalho contra carga de resistncia. O treino de resistncia promove benefcios substanciais em pacientes com diabetes, como fora muscular e endurance, ganho de flexibilidade, melhora da sensibilidade insulina e da tolerncia glicose, melhoramento da composio corporal e diminuio dos fatores de risco cardiovascular.2, 4 O treino de resistncia melhora a tolerncia glicose e/ou sensibilidade insulina em indivduos diabtico e no diabticos. Ishii et al.,1998, fornece evidncias diretas que o treinamento de resistncia de intensidade moderada e alto volume por 4-6 semanas, melhora a sensibilidade insulina 48% em indivduos no insulino-dependentes destreinados e no obesos. Este trabalho demonstrou que o treino de resistncia melhora o metabolismo da glicose calculado por quilograma em massa corporal magra. Com esse treino, h pouco aumento da capilarizao das fibras musculares, como tambm melhora na eficincia metablica do sistema muscular esqueltico. Em indivduos diabticos no insulino-dependentes, a maior causa da resistncia insulina celular est no prejuzo da translocao do GLUT4 e diminuio da atividade enzimtica que regulam o estoque e oxidao da glicose no msculo esqueltico. Pode haver mudana no tipo de fibra muscular

com o treino de resistncia de moderada intensidade e alto volume, observada pela relao entre o melhoramento da sensibilidade insulina, da protena GLUT4 ou da atividade enzimtica que regulam o estoque e a oxidao da glicose na musculatura esqueltica ativada As fibras tipo IIa tm grande densidade capilar e maior concentrao de GLUT4 , alm de maior resposta insulina do que o tipo IIb.11,21 O efeito crnico do treinamento de resistncia tem sido associado com nmero favorvel de efeitos metablicos e cardiovasculares em indivduos no diabticos. Melhora do controle glicmico em indivduos com diabetes tipo I, quando o treino de resistncia combinado com exerccio aerbio. Efeitos crnicos do treinamento de resistncia no tm sido reportados em indivduos com diabetes tipo II. Exerccios de resistncia agudos tm sido associado com elevao extrema das presses diastlicas e sistlicas com aumento da presso arterial e frequncia cardaca. Precaues devem ser tomadas em pacientes com complicaes avanadas da retina e cardiovasculares. As modalidades de treinamento de resistncia inclui atividades calistnicas usando o peso do corpo como resistncia, vrios tipos de molas, tiras de elstico ou tubos elsticos, pesos livres como halteres e aparelhos de musculao que promovem resistncia por polias, correntes e cilindros hidrulicos ou eletromagnticos 4 Os dados so limitados sobre os efeitos do exerccio de resistncia para indivduos com diabetes tipo II, apesar de resultados precoces em indivduos normais e pacientes com diabetes tipo I sugerem efeitos benficos. 2, 3 Exerccios de curta durao e alta intensidade devem ser executados com precaues, pois induz aumento da glicose sangnea em obesos e em indivduos com diabetes tipo II que tm hiperinsulinemia, esta continua elevada durante uma hora ps exerccio devido ao aumento do hormnio de contraregulao.2 Os exerccios de resistncia parecem prevenir a perda de massa muscular, alm de aument-la favorecendo melhor utilizao da glicose.2,16 TREINAMENTO DE FORA O treinamento de fora proporciona uma srie de benefcios para o indivduo diabtico desde que seus riscos sejam minimizados atravs de prescrio adequada acompanhada por equipe multidisciplinar. O ganho de massa

muscular resultante do treinamento de fora melhora a absoro de glicose ,alm do aumento da massa magra e consequente controle de peso so benficos para indivduos diabticos. 16,8 Alguns estudos demonstram aumento da reserva de glicognio intramuscular com o treinamento de fora, entretanto estudos mais recentes no observaram tal aumento. Foi demonstrado tambm que o treinamento de fora no apresenta alteraes significativas nos nveis de glicose do sangue, o que indica a independncia desta para o desempenho.7 Estudos recentes sugerem que o treino de fora diminui o risco de doena arterial coronariana em indivduos diabticos tipo II.6 exerccios de fora com intensidade moderada a levemente intensa podem ser praticados por diabticos jovens com doena bem controlada. Recomenda-se que idosos e indivduos com longo histrico da doena que o treinamento de fora seja realizado com pesos leves e altas repeties. 3, 20 De maneira geral, o treinamento de fora parece ser benfico para indivduos diabticos, porm com cargas moderadas devido fragilidade vascular que este apresenta. 8 PRESCRIO DE EXERCCIO A prescrio do programa de exerccios fsicos para diabticos deve ser individualizado e requer cuidados especiais, baseado em resultados de exames clnicos, fsicos, laboratoriais e nutricionais. Deve haver boa interao da equipe multidisciplinar para melhor avaliao e determinao de riscos e benefcios da atividade fsica.13 Devem ser seguidas precaues para evitar riscos de hipoglicemia como monitorizao da glicose sangunea antes, durante e depois do exerccio, identificar sinais e sintomas de hipoglicemia, evitar exerccio se os nveis de glicose em jejum estiver acima de 250mg/dl e se cetose estiver presente, alm de cuidados se os nveis de glicose forem superior a 300mg/dl e no apresentar cetose. Ingerir carboidrato adicional se o nvel de glicose for menor que 100mg/dl, e consumir carboidrato de fcil absoro durante e depois da atividade.1,20 Deve-se evitar exercitar por uma hora os msculos que foram injetados a insulina, reduo da insulina de ao intermediria em 30-35% no dia do exerccio15,18 ou diminuio de 50 a 90% se o exerccio for planejado. Tambm no deve ser realizado o exerccio no pico de ao da insulina. 1,18,13 Devem ser desencorajados ao programa de atividade fsica aqueles que possuem fatores de

riscos cardiovasculares, retinopatias, neuropatias autonmicas ou perifricas e doena vascular perifrica.1, 5 A prescrio do treinamento de fora e resistncia segundo Colberg, 2000, inclui uma srie de cada 8 a 10 tipos de exerccio, com 8 a 12 repeties, usando grandes grupamentos musculares, realizados 2 a 3 dias por semana. A carga deve ser aumentada quando o indivduo conseguir completar 12 ou mais repeties. Diabticos com mais de 50 anos ou com problema de sade preexistentes, apropriado realizar exerccios com 12 a 15 repeties e pesos leves. Exerccios de flexibilidade dever ser incorporados 2 a 3 dias por semana, 5-10 minutos antes do aquecimento ou no trmino do exerccio, com objetivo de desenvolver ou manter a amplitude de movimento articular e minimizar a perda de flexibilidade resultante da glicolisao de vrias estruturas articulares.5 A American Diabetes Association determina que o mtodo seguro para treinamento de fora em diabticos deve ser iniciado com cargas leves entre 40-60% de 1 RM em 6 a 10 repeties, onde a frequncia cardaca e presso arterial devem estar dentro do limite individual estabelecido e que a percepo do esforo subjetivo no exceda o nvel 13, levemente intenso. Se o peso inicial for bem tolerado, pode aumentar o nmero de repeties para 10 a 15, depois 15 a 20 durante 1 a 2 semanas. Assim que o paciente apresentar boa coordenao do movimento, a quantidade de sries pode ser acrescido para 2 a 3 e a carga pode evoluir para 60-80% de 1 RM. Utiliza-se entre 2 a 5 tipos de exerccios para membros superiores e entre 5 a10 para membros inferiores, respeitando perodo de descanso entre as sries de 15 segundos a 1 minuto para treinamento de baixa intensidade e 1 a 2 minutos para atividades moderadas. Para cada grupo muscular, necessrio 48 horas de recuperao entre as sesses de treinamento.4 Os pacientes devem ser aconselhados a levantar o peso devagar, controlando o movimento at a total extenso, exalando o ar durante a fase de extenso, evitando assim a 1 manobra de Valsalva. Evitar tambm movimentos bruscos de cabea e pescoo em indivduos com retinopatias no tratadas ou recm tratadas, alm da manobra de Valsalva.16 A prtica dos exerccios fsicos deve fornecer pessoa diabtica a oportunidade de levar uma vida dentro de padres de normalidade, com caractersticas mais ativas, no consistindo to somente como terapia efetiva. 13 CONCLUSO

Ambos os treinamentos de resistncia e fora aumentam a disposio de glicose e sensibilidade insulina, resultando em melhoramento da tolerncia glicose e a resposta da insulina em relao carga de glicose. Essas mudanas adaptativas so atribudas melhora do contedo muscular de GLUT4 e atividade da sntese de glicognio, alm do aumento do nmero de capilares no msculo esqueltico e massa muscular. A prescrio de exerccio fsico para diabticos complexa e est relacionada com benefcios e riscos significativos. Estes riscos podem ser minimizados com programas individualizados, como tambm avaliao e acompanhamento de equipe multidisciplinar. O nmero de estudos relacionados ao treinamento de resistncia e de fora ainda bastante reduzido, necessitando de novas pesquisas sobre as respostas fisiolgicas do exerccio anaerbio em diabticos tipo I e II. REFERNCIA BIBLIOGRFICa 1. AMERICAN COLLEGE OF SPORT MEDICINE. Guideline for Exercise Testing and Prescription .6ed. Lippincott Willams e Wilkins; 1998, p. 212-14. 2. AMERICAN COLLEGE OF SPORT MEDICINE. Exercise end Type 2 Diabetes. ACMS Position Stand. Volume 32(7), 2000. p.1345-60 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Mellitus and Exercise. Diabetes Care. 25:S64,2002. 4. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes and Exercise the Risk-Benefit Profile. In the Health Professionals Guide to Diabetes and Exercise. Devlin , J.T.; Ruder Nan, N; Alexandria, V.A.; American Diabetes Association .1995, p. 3-4,65-9. 5. COLBERG SR, SWAIN DP. Exercise and Diabetes Control, A Winning Combination. The Physican Sportsmedicine. Vol 28 (4), 2000. 6. FEIGENDAUM MS, POLLOCK M L. Strength Training: Rationale for Current Guiderlines for Adult Fitness Programs. The Physican and Sportsmedicine. Vol 25 (2), 1997. 7. FLECK SJ, KREAMER WS. Fundamentos do Treinamento de Fora Muscular. 2ed. Porto Alegre: Arte Mdica;1999, p.148. 8. GHORAYEB N, BARROS TO. Exerccio Preparao Fisiolgica: Avaliao Mdica, Aspectos Especiais e Preventivos. So Paulo: Atheneu;1999.47-49. 9. GREENSPAN FS, STREWLER GJ. Endocrinologia Bsica & Clnica. 5. ed. Rio

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