DIAGNSTICO MULTIAXIAL DEL DSM-IV-TR

En esta entrada presentamos uno de los diagnsticos ms importantes en la medicina clnica, aparte del grupo de diagnsticos elementales presentados anteriormente por ser este de competencia especializada, pero cuyo conocimiento para el mdico familiar implica una responsabilidad y un beneficio para sus pacientes y para su prctica clnica. La clasificacin estadounidense de las enfermedades psiquitricas, elaborada por la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, American Psychiatric Association) y plasmada en Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), es un ordenamiento y nombramiento nosolgico, alternativo a la clasificacin CIE, con la diferencia de ser ms precisa y de actualizarse en un menor lapso de tiempo. El DSM sugiere utilizar, al momento del diagnstico integral, el sistema de valoracin multiaxial de cinco ejes, con el objetivo de no sobreponer trminos que en su esencia son distintos por lo que significan, o que su provecho alcanza a otro tipo de reas de estudio, asignaturas o disciplinas, en el momento de su evaluacin inmediata o posterior. El primer eje aclama las nosologas inscritas en el manual, a excepcin de los trastornos de la personalidad, el retrazo mental y la actividad intelectual lmite, que debern ser registrados en el segundo eje, en caso de existir o de presentar rasgos caractersticos. En el eje tres se inscriben las nosologas mdicas ajenas a la psiquiatra. En el eje cuatro se indican los problemas psicosociales y ambientales que afectan al individuo (apartado enfocado al estudio psicolgico). El eje cinco se refiere especficamente al nivel de actividad psicolgica, social y laboral del paciente, o en palabras ms sencillas, establecer numricamente, mediante la escala de actividad global (EEAG), hasta qu grado afecta la enfermedad al individuo en su vida personal y laboral, y qu tanto se encuentra destruida o daada esta. A manera de ejemplo, presentamos el siguiente caso clnico obtenido del DSM-IV-TR Estudio de casos, gua clnica para el diagnstico diferencial, editorial Masson. UNA MUJER SIN VIDA PROPIA: Rose es una mujer soltera de 34 aos que viene a visitarse a causa de sus dificultades para afrontar la muerte de su madre, que sucedi hace tres meses. Rose siempre ha vivido en la casa familiar y, desde la muerte de su madre, que sucedi hace 20 aos, ella y su madre mantuvieron una relacin muy estrecha. Siempre ha sido muy tmida y teme que los dems puedan juzgarla negativamente, que la ridiculicen o que pueda sentirse incmoda en las relaciones sociales. Por esta razn, dependa de su madre para hacer frente a todos sus asuntos, y para su vida social. Su madre siempre se ocup de todos los problemas domsticos y de las reparaciones que deban hacerse, ayudaba a Rose a escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones. Rose no ha tenido nunca una cita, y es demasiado tmida para salir a una fiesta o a las citas a ciega que las amigas de su madre le proponan. Nunca ha tenido una relacin amorosa. Tiene una amiga ntima a la que conoce desde hace muchsimos aos y a la que describe como muy parecida a ella. Los fines de semana van a comprar libros de segunda mano y a ver pelculas. Exceptuando esta nica amiga, la vida social de Rose, hasta la muerte de su madre, giraba en torno a las amigas de sta, que solan venir a casa a jugar cartas. Rose asisti a una universidad local y se licenci en

biblioteconoma. Despus de su graduacin y a travs de los contactos de una amiga de su madre encontr trabajo en una biblioteca pblica. En la actualidad comenta que es muy infeliz con la vida que lleva y que no puede enfrentarse a las entrevistas que debe de realizar para obtener otro empleo.

Diagnstico sistemtico multiaxial DSM-IV-TR

Eje I: Fobia social, tipo generalizado; duelo. Eje II: Trastorno de la personalidad por evitacin; trastorno de la personalidad por dependencia. Eje III: Gastritis recurrente. Eje IV: Muerte reciente de su madre. Eje V: EEAG 60 (actual); 70 (mayor nivel en el ltimo ao).

ESCALA DE EVALUACIN GLOBAL:

La importancia del quinto eje radica en que, sea cual sea la enfermedad psiquitrica en cuestin, el grado de deterioro implica un cuadro clnico especfico. Por ejemplo, un caso de depresin mayor (Eje I) se puede presentar como un EEAG 70 con dificultad social y laboral, EEAG 45 con ideacin suicida o un EEAG 22 con alteracin de la realidad. A juicio del evaluador, el primer dgito llevar el valor que ms se acerque a la situacin clnica que se describe dentro rango establecido.

Escala de Evaluacin Global:

100...91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 90...81 Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusin ocasional con miembros de la familia). 80...71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 70...61 Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60...51 Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social,

laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o escuela). 50...41 Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 40...31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30...21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos). 20...11 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ej., muy incoherente o mudo). 10...1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.