Infecciones asociadas a catter.

Sesin de Maitines. Jose Guerra. S de Medicina Interna. Martes 29 de Noviembre de 2011.

Guas previas publicadas en 2001. Revisin actualizada.

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49

ndice-Cuestiones principales a aclarar.

1- Epidemiologa Fisiopatologa. 2- Definiciones. Tipos de infeccin. 3- Recomendaciones generales IDSA. 4- Aspectos SIN respuesta. 5- Conclusiones.

1. De forma general Cmo deberan manejarse estas infecciones? 2. Cundo y cmo deben ser cultivados los catteres? 3. Importancia de los catteres de corta duracin. 4. Importancia de los catteres no tunelizados. 5. Catteres de larga duracin y pacientes hemodializados. 6. Sellado de catteres.

Introduccin (1). El riesgo de infecciones asociadas a catter se relaciona con:

El tipo de dispositivo. El uso del catter. El lugar de insercin. La experiencia del personal que lo instala y lo maneja. Su duracin (<14 das: corta duracin). Las caractersticas del paciente. El uso de estrategias preventivas.
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Staphylococcus Coagulasa negativos. S. aureus. Candida spp. Bacilos entricos gram negativos.

Algunas cifras interesantes.

50% de los pacientes hospitalizados tienen un catter.

Introduccin (2).

La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1.000 enfermos. Venas perifricas: bajo riesgo de infeccin. En ms del 5% de los casos los catteres se colocan en venas centrales o en arterias durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistmicas. En Espaa, en UCIs se producen 6-8 bacteriemias por cada 1.000 das de utilizacin de catteres. En el caso de las bacteriemias asociadas a la nutricin parenteral las cifras alcanzan entre 2,5 y 3,6 episodios por 1.000 das de utilizacin de catteres. El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias asociadas a CVC es el nmero de bacteriemias asociadas a catteres por 1.000 das de utilizacin de CVC. El valor estndar que se recomienda para este indicador es de 6 episodios/1.000 das de CVC en pacientes
Procedimientos en Microbiologa Clnica Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES INTRAVASCULARES. 2004 Coordinador: lvaro Pascual Autores: Emilio Bouza Josefina Liares lvaro Pascual

EPIDEMIOLOGA.

Introduccin (3).

En USA anualmente se utilizan 150.000.000 de dispositivos intravasculares: -Administrar medicacin. -Monitorizar constantes. -Nutricin parenteral. -Hemodilisis. Tambin en USA, se estiman unas 80.000 infecciones asociadas a catter en las UCIs. En Europa los datos son de hasta un 10-20% de las infecciones nosocomiales relacionadas con infeccin de catter. En Espaa datos limitados a un nico centro, generalmente referidos a pacientes ingresados en UCIs.

Etiologa.

Introduccin (4).

Infeccin nosocomial en UCI.

J. Garca-Rodrguez, et al. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62

Introduccin (5).

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Introduccin (6).

Tipo
Catter venoso perifrico Catter arterial perifrico CVC no tunelizado Catter arterial pulmonar CVC insertado por va perifrica CVC tunelizado

Comentario
Se usa en venas del brazo. Es el catter mas utilizado. Produce escasas complicaciones infecciosas. Se usa para evaluar el estado hemodinmico durante periodos cortos. Riesgo de infeccin similar al CVC Es el CVC ms utilizado. Produce el a catteres.

90% de las complicaciones infecciosas asociadas

Se mantiene por periodos no superiores a 3 das. Suele estar recubierto de heparina, lo que disminuye los fenmenos trombticos y la colonizacin bacteriana. Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a travs de va perifrica en la vena cava. Presenta menos complicaciones que los CVC normales. CVC implantado quirrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un trayecto subcutneo con un manguito de dacrn en el punto de salida cutnea que impide la entrada de microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada, terapia ambulatoria o hemodilisis. Reservorio subcutneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el exterior. Bajo riesgo de infeccin.

Reservorios implantados

Procedimientos en Microbiologa Clnica Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES INTRAVASCULARES. 2004 Coordinador: lvaro Pascual Autores: Emilio Bouza Josefina Liares lvaro Pascual

JG1

Cmo se produce la infeccin?

Introduccin (7).

Manipulacin de la conexin. s.t. en larga duracin.

Infrecuente <3%. Brotes autolimitados.

Contaminacin desde la piel. s. t. en corta duracin.

Diseminacin hematgena. s.t. de UCI.

J. Garca-Rodrguez, et al. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62

Diapositiva 10 JG1 Factores bacterianos: muchas bacterias y especies de hongos producen un polisacrido que forma una biopelcula. sta facilita el anclaje al catter, dificulta la accin de los neutrfilos del husped y disminuye la accin in situ de los antibiticos. Material del catter: parece que los catteres de tefln o poliuretano se asocian menos a infecciones que los de polivinilo o polietileno.
Jose Guerra; 13/11/2011

Definiciones. Tipo de infeccin (1).

Definiciones. Tipo de infeccin (2).

Flebitis (vena perifrica): -Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catter. Infeccin del punto de entrada: - Clnicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter; enrojecimiento, induracin, calor y salida de material purulento. - Microbiolgicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter ms un cultivo positivo del punto de entrada del catter, pero sin bacteriemia concomitante. - Colonizacin del catter: aislamiento significativo de microorganismos en la punta del catter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexin sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clnicos de sepsis.

Definiciones. Tipo de infeccin (y 3).

Bacteriemia relacionada con el catter (BRC): Se pueden diferenciar 4 situaciones: - Bacteriemia (o fungemia) fungemia) relacionada con el cat catter (diagn (diagnstico tras la retirada del mismo): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idntico antibiograma) en el hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter en un paciente, con cuadro clnico de sepsis y sin otro foco aparente de infeccin. En el caso de ECN se exigir el aislamiento del microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivo perifricos. - Bacteriemia (o funguemia) funguemia) relacionada con el cat catter (diagn (diagnstico sin retirada del cat catter venoso): cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, en el que se asla el mismo microorganismo en hemocultivos simultneos cuantitativos en una proporcin superior o igual a 5:1 en las muestras extradas a travs de catter respecto a las obtenidas por venopuncin, o una diferencia de ms de 120 minutos en el tiempo de deteccin entre el hemocultivo extrado por el catter y por una vena perifrica (sistemas automatizados). - Bacteriemia (o fungemia) fungemia) probablemente relacionada con cat catter, en ausencia de cultivo de cat catter: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la lnea venosa y sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al microorganismo aislado. - Bacteriemia (o fungemia) fungemia) relacionada con los l lquidos de infusi infusin: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con aislamiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en el hemocultivo extrado por va percutnea.
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Procedimientos en Microbiologa Clnica

Infecciones a distancia en los casos de bacteriemia asociada a catter 3-44%.

CE Lok and MH Mokrzycki. Kidney International (2011) 79, 587598.

Cundo y cmo se deben hacer cultivos de los catteres y hemocultivos?

Los hallazgos clnicos son imprecisos para evaluar la posible infeccin del catter. Baja sensibilidad/especificidad (incluso la fiebre). El exudado purulento alrededor del punto de insercin es poso sensible (si especfico). Los hemocultivos positivos para S. aureus, SCN o Cndida spp, en ausencia de otro foco, no son definitivos pero aumentan la sospecha. Igual ocurre con la mejora de los sntomas tras retirar el catter.

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Cundo y cmo se deben hacer cultivos de los catteres y HEMOCULTIVOS?

Obtain blood cultures prior to initiation of antibiotic therapy (A-I). (preferentemente por personal experimentado). La preparacin de la piel puede hacerse con clohexidina (>0,5%), alcohol o tintura de yodo, preferibles a povidona de yodo (A-I). Si existe sospecha de infeccin de catter, obtener cultivos de va perifrica y de catter, marcados adecuadamente para diferenciarlos.

Cuntas luces del catter? It is unclear whether blood samples for

culture should be obtained through all catheter lumens in such circumstances (C-III)

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Clin Infect Dis. 2010 Jun 15;50(12):1575-9.

En las guas clnicas sobre el manejo de las infecciones (bacteriemias) relacionadas con catter, no queda claro cuantas luces se deben cultivar para decidir la estrategia ms conveniente (retirar o mantener).
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:145.

OBJETIVO: We assessed the number of proven CRBSI episodes that would have been missed if blood culture samples had not been obtained from 1 or 2 lumens from multilumen catheters.

-27,2%

- 15,8%

-37,3%

Cundo y cmo se deben hacer cultivos de los catteres y hemocultivos?

1) Los cultivos de los catteres deben ser hechos cuando se retira uno por sospecha de infeccin, NO de forma rutinaria. (A-II) 2) El cultivo cualitativo de la punta del catter no se recomienda. 3) Si existe exudado en el lugar de insercin, recoger con hisopo para Gram y cultivo. 4) Cultivar la punta del catter, no el segmento subcutneo. 5) Growth of >15 cfu from a 5-cm segment of the catheter tip by semiquantitative (roll-plate) culture or growth of >102 cfu from a catheter by quantitative (sonication) broth culture reflects catheter colonization (A-I).

6) For short-term catheter tip cultures, the roll plate technique is recommended for routine clinical microbiological analysis (A-II).

Tcnicas diagnsticas (1).

MTODOS QUE REQUIEREN LA RETIRADA DEL CATTER (Convencionales). 1- Mtodo Semicuantitativo de la punta del catter (Tcnica de Maki). +++ Positivo >15 UFC 2- Cultivo Cuantitativo de la punta del catter. Cleri, Brun-Buisson, Liares. Tcnicas de sonicacin. Positivo 103 UFC 3- Cultivo del segmento subcutneo del catter. En desuso. 4- Cultivo cualitativo de la punta del catter. En desuso. 5- Mtodos rpidos. Tincin de Gram de la punta del catter. Tincin con naranja de acridina. Tincin de Gram de improntas.

Tcnicas diagnsticas (2).

MTODOS QUE NO REQUIEREN LA RETIRADA DEL CATTER (Conservadores). 1- Cultivo cuantitativo de sangre a travs del catter y concomitante de una vena perifrica. Criterio de positividad: 5-10 veces ms colonias en crecimiento del catter que en el de la va perifrica. Mtodo de referencia. CANTIDAD. 2- Cultivo cuantitativo a travs del catter. >100 UFC. Utilidad limitada. 3- Diferencia de TIEMPO hasta la positividad. Mismo volumen de sangre y mismo momento de extraccin. 120 minutos. 4- Cultivos superficiales semicuantitativos (conexiones y piel pericatter). Alto valor VPN pero bajo VPP. 5- Cepillado endoluminal. Poco prctico y con riesgos. 6- Tcnicas moleculares. Deteccin de ADNr 16s.

Tcnicas diagnsticas (3).

Weber & Rutala Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 77102

Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Nov;56(3):255-60. Epub 2006 Jul 18. An instant procedure to demonstrate catheter-tip colonization may help clinicians. Bouza E, Alvarado N, Alcal L, Muoz P, Rabadn PM, Rodrguez-Crixems M. Se demuestra la superioridad en sensibilidad del naranja de acridina (84,6%) respecto al Gram (73,1%) para la deteccin de bacteriemia asociada a catter.
Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):451-66. Meta-analysis: methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Safdar N, Fine JP, Maki DG. El mejor mtodo es el cultivo pareado (sangre-catter) con una proporcin 5, con especificidad (97.7%) y sensibilidad (71.4%) , VPP 83.3%, VPN 95.6%, y precisin 94.1%.

Bouza et al recommend a realistic approach for routine diagnosis of CR-BSI in clinical microbiology laboratories by means of the combination of semiquantitative superficial cultures and conventional peripheral blood cultures. These methods are easy to perform and low in cost. Update on pathogenesis and diagnosis of intravascular catheter-related infections Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 4):16-21

Es posible valorar la posibilidad de que el catter est infectado SIN retirarlo?

Obtener muestras con hisopo de 3 cm de radio alrededor de la insercin + extremo del catter + hemocultivos. Si existe coincidencia SUGIERE infeccin del catter. Buen valor predictivo negativo cuando los cultivos del extremo del catter y prximos a la insercin tienen < 15 UFC/placa.

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Qu es lo nico que hay que recordar respecto a catteres de corta duracin?

1- Vas perifricas, de corta duracin, relacionadas con flebitis, muy infrecuente

su relacin con bacteriemia asociada a catter.

2- Peripheral intravenous catheters with associated pain, induration, erythema,

or exudate should be removed (A-I). Any exudate at the insertion site should be submitted for Gram staining, routine culture, and additional culture for fungi and acid-fast organisms, as indicated, when assessing immunocompromised patients (A-II).

3-

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Qu es lo que hay que recordar respecto a catteres centrales o accesos arteriales?

1- La aparicin de FIEBRE en pacientes con catter venoso central, estables/sin

signos de bacteriemia, la recomendacin es obtener cultivos del catter y perifricos antes de retirar la va (B-II). El catter SHOULD conservado. Valorar obtener cultivos de la zona de insercin si hay signos clnicos (A-II).

2- El catter debe ser retirado (y cultivado) si el paciente tiene signos de sepsis

sin otro origen y/o hay signos locales de infeccin en su insercin (B-II).

3- Si persiste la fiebre sin otro foco y los cultivos son positivos, se debe sustituir
el catter sobre la gua y cultivar la punta. Si este cultivo es positivo, sustituir el catter (BII).

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IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009:49

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Manejo de las infecciones de catteres tunelizados de larga duracin NO usados para hemodilisis.

1- Si infeccin grave local de la zona de colocacin: retirada de catter, drenaje

y limpieza y 7-10 das de tratamiento antibitico (AII). Sin bacteriemia.

2- Si los signos de infeccin local no son

hemocultivos. Drenaje local y antibitico tpico.

de gravedad, cultivos del exudado y

3-

Si la infeccin no se resuelve comenzar con antibiticos sistmicos y si es necesario retirar el catter.

4- Si no es posible una va alternativa se puede recolocar a travs de una gua

(BIII), considerar catteres impregnados de antibitico (BII).

CONSIDERACIONES SOBRE ESTAS REGLAS DE MANEJO:

12-

La retirada de los catteres tunelizados es dificultosa, por lo que se debe indicar de forma segura. Valorar la posibilidad de hemocultivos contaminados, colonizacin del catter sin bacteriemia o foco infeccioso a otro nivel.

3- CRITERIOS TILES A VALORAR:

-Resultados de cultivos positivos de diferentes muestras. -Cultivos cuantitativos > 15 ufc/mL de muestras de catter. -Aislamiento del mismo microorganismo en un cultivo de catter y en el de sangre perifrica. Mayor evidencia si el cultivo positivo de la muestra obtenida del catter es positivo al menos 2 horas antes del obtenido de va perifrica.

Manejo de las infecciones asociadas a catter en los pacientes hemodializados (1).

1- En estos pacientes, en caso de bacteriemia asociada a catter con cultivo

positivo para S. aureus, Pseudomonas species o Candida , el catter debe ser retirado SIEMPRE y utilizar uno no tunelizado colocado en otra posicin (AII).

2-

En las bacteriemias asociadas a catter de hemodilisis debidas a otros patgenos (bacilos gram- o SCN) es posible iniciar tratamiento SIN retirar el catter. En caso de resolverse los sntomas en 2-3 das y no haber infeccin a distancia, el catter puede ser recambiado con al misma gua (B-II). En estos casos se puede aadir el sellado con antibiticos del catter tras cada sesin de hemodilisis durante 10-14 das.

En caso de retirar un catter utilizado para hemodilisis, implantar uno nuevo SLO tras obtener hemocultivos de control negativos (B-III).

3-

Manejo de las infecciones asociadas a catter en los pacientes hemodializados (2).

4- El tratamiento antibitico emprico debe incluir VANCOMICINA y cobertura

para gram- segn caractersticas locales (Cefas 3, carbapenems o lactmicos + inhibidor betalactamasas (A-II). En caso de cultivo positivo para SAMS iniciar CEFAZOLINA (A-II). Dosis de 20 mg/kg tras cada sesin de hemodilisis (AII).

5-

Prolongar el tratamiento 4-6 semanas en casos de bacteriemia/funguemia >72 horas tras retirada de catter o en casos de endocarditis o tromboflebitis infecciosa. 6-8 semanas si osteomielitis (B-II).

El tratamiento de infecciones debidas a Enterococcus resistentes a Vancomicina se debe hacer con daptomicina (6 mg/kg despus de cada sesin de dilisis) o linezolid oral (600 mg cada 12 h) (B-II).

6-

Manejo de las infecciones asociadas a catter en los pacientes hemodializados (3).

Tratamiento ambulatorio en los casos sin complicaciones SCN y S. aureus. Utilizar antibiticos de perfil favorable en pacientes dializados: vancomicina, ceftazidima, o cefazolina o antibiticos que no se afectan por la dilisis (ceftriaxona).

Manejo de las infecciones asociadas a catter en los pacientes hemodializados (y 4).

Sellado del catter con antibiticos. 1- El sellado del catter no debe ser usado de forma aislada sino en combinacin
con antibiticos sistmicos, ambos durante 714 das (B-II).

2-

Cada solucin de sellado no debe permanecer en el catter ms de 24-48 horas (s.t. en catter femoral), excepto en casos de hemodilisis que puede mantenerse entre sesiones (BII). Excepto en casos extremos (sin posibilidad de recambio), en las infecciones debidas a S. aureus o Candida debe realizarse recambio del catter, aunque se utilicen antibiticos sistmicos y sellado (A-II).

3-

4-

En los casos de cultivos de catter repetidos para SCN o gram-, con hemocultivos negativos, puede considerarse la posibilidad de colonizacin intraluminal. Se recomienda sellado durante 10-14 das, sin necesidad de antibiticos sistmicos (B-III). Alternativa a la retirada del catter.

 No todos los antibiticos se pueden utilizar (riesgo de cristalizacin). Para vancomicina, la concentracin debe ser al menos 1000 veces superior a la CMI (5 mg/mL) (B-II).

S. aureus.
En caso de bacteriemia asociada a catter documentada por S. aureus, se debe retirar el catter y mantener tratamiento 4-6 semanas (BII). Se puede considerar un tratamiento ms corto (mn 14 das) si: NO diabtico, NO inmunodeprimido, NO vlvula protsica-marcapasos, se ha retirado el catter, NO hay datos de EI en el ETE, NO hay infeccin a distancia y la fiebre se resuelve antes de 72 horas (AII). Hacer ETE a los 5-7 das de inicio sntomas para evitar falsos negativos (BII). ETT es insuficiente para descartar EI (AII). En caso de ser imprescindible mantener el catter, iniciar tratamiento sistmico y sellado del catter, valorar recambio sobre gua con catter recubierto de antibitico adecuado (BII). Si cultivo punta positivo pero hemocultivos negativos, mantener tratamiento 7 das y observar estrechamente. Antes de recolocar un nuevo catter repetir hemocultivos.
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Otras cuestiones controvertidas. 1- El uso de antibiticos sistmicos como profilaxis de la infeccin en el momento
de colocar el catter NO ha demostrado ninguna utilidad y debe ser strongly discouraged. Los catteres impregnados o recubiertos de antibitico pueden 2ser tiles en reducir los episodios e infeccin asociada a catter pero slo en los de corta duracin <7dias
SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 32, NUMBER 2 2011

E. Bouza et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36S (2010) S22S25

Pese al nmero reducido de trabajos y sus limitaciones de diseo, existe evidencia de que clorhexidina-sulfadiacina argntica, minociclina-rifampicina y antifngicos, pueden ser coberturas tiles en disminuir la incidencia de iinfecciones asociadas a catter.

John Bartlett's Game Changers in Infectious Disease: 2011: Central LineAssociated Bloodstream Infections Medscape Infectious Disease Medscape_ID@mp.medscape.com 2001: Se establecen 5 reglas ("bundle) fundamentales para la prevencin de la bacteriemia asociada a catter: hand hygiene, full barrier precautions, skin cleansing with chlorhexidine, avoidance of the femoral site, and prompt removal of unnecessary catheters. Table 1. Estimated Number of CLABSI in the United States, 2001 and 2009 Year Setting Intensive care units 2001 2009 CI = confidence interval Data from CDC.[10] 43,000 (27,000-67,000) 18,000 (12,000-28,000) No. (95% CI)

CUESTIONES SIN RESOLVER: Guas previas proponan el uso del ETE para descartar EI en todos los pacientes con bacteriemia asociada a catter por S. aureus. Opiniones de expertos proponen seleccionar criterios sin necesidad de ecocardio para mantener slo 2 semanas de antibitico. El valor real y la duracin ptima del tratamiento con sellado del catter no estn aclarados. En las bacteriemias asociadas a catter por SCN no complicadas y con buena evolucin clnica, es necesario tratamiento antibitico tras retirar el catter? No est aclarada la mejor estrategia en los pacientes con sospecha de infeccin asociada a catter pendientes de resultados de hemocultivos: recambio sobre gua, nuevo catter, esperar y ver? Cul es el manejo ms adecuado de los pacientes con cultivo positivo del catter y negativo de la va perifrica? Cul es la duracin ptima del tratamiento antibitico cuando un CVC infectado no se retira? Se deben realizar hemocultivos de control de forma rutinaria al final el tratamiento antibitico?.

Conclusiones
PRIMERA. Respecto a la incidencia, el cumplimiento de medidas sencillas de prevencin, evitar el uso innecesario de catteres de larga duracin y el acceso femoral disminuyen la incidencia de infecciones relacionadas con estos dispositivos. SEGUNDA: El diagnstico preciso de estas infecciones puede ser complejo. La colonizacin del catter acompaada de signos sistmicos de infeccin sugiere infeccin, pero el diagnstico definitivo precisa concordancia entre los resultados de los cultivos del catter y de la sangre perifrica. El valor pre-test de estos procedimientos aumenta su rentabilidad. TERCERA: Para el diagnstico de las infecciones de catteres de larga duracin, el test ms preciso es el cultivo cuantitativo, pero el test de crecimiento diferido tambin tiene alto grado de precisin. En ambos se puede mantener el catter. CUARTA: El estado general del paciente, sus factores de riesgo, la respuesta al tratamiento y el resultado de los cultivos son los factores determinantes para el manejo de estas infecciones.