Tromboembolia Pulmonar

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Diagnstico, estratificacin y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda

Guas y Recomendaciones del Captulo de Circulacin Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiologa
Grupo de Trabajo: Coordinador: Carlos Jerjes-Snchez D Secretario: Jos J. Elizalde Gonzlez Miembros: Julio Sandoval Zrate, Pedro Gutirrez-Fajardo, Mario Seoane Garca de Len, Alicia Ramrez-Rivera, Tomas Pulido, Miguel Beltrn, Efrn Santos, Edgar Bautista, Carlos Ibarra-Prez, Roberto Arriaga-Nava.
Abreviaturas: TEP: ETVP: HAP: DVD: TF: Tromboembolia pulmonar Enfermedad tromboemblica venosa pulmonar Hipertensin arterial pulmonar Disfuncin del ventrculo derecho Terapia fibrinoltica
TVP: TA: ECG: HNoF: HBPM: TTPa:
Trombosis venosa profunda Tensin arterial Electrocardiograma Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Tiempo parcial de tromboplastina parcial activada
Correspondencia: Dr. Carlos Jerjes Snchez D. Av. San ngel 130 5, Colonia Valle de San ngel, San Pedro Garza Garca, NL, CP 66290, NL, Mxico, Telfono: (81) 83031641 jerjes@infosel.net.mx
Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
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C Jerjes-Snchez D y cols.
ndice
Abreviaturas ................................................................................................................................ S547 Prlogo ........................................................................................................................................ S550 Objetivos ..................................................................................................................................... S550 Introduccin ................................................................................................................................ S550 Definicin .................................................................................................................................... S550 Clasificacin ................................................................................................................................ S550 Epidemiologa ............................................................................................................................. S551 Indicadores de riesgo para TVP .................................................................................................. S551 Indicadores de riesgo para mortalidad ........................................................................................ S552 Patogenia de la trombosis ........................................................................................................... S554 Fisiopatologa .............................................................................................................................. S555 Historia natural ............................................................................................................................ S557 Estratificacin de riesgo y diagnstico ....................................................................................... S559 Sospecha clnica .......................................................................................................................... S560 Estratificacin .............................................................................................................................. S562 Diagnstico ................................................................................................................................. S564 Diagnstico diferencial ............................................................................................................... S568 Tratamiento ................................................................................................................................. S568 Nivel de evidencia ....................................................................................................................... S568 Anticoagulacin .......................................................................................................................... S569 Inhibidores indirectos de trombina ............................................................................................. S569 Antagonistas de la vitamina K .................................................................................................... S570 Filtros en vena cava ..................................................................................................................... S572 Terapia fibrinoltica ..................................................................................................................... S573 Embolectoma quirrgica ............................................................................................................ S575 Referencias .................................................................................................................................. S576 Glosario ....................................................................................................................................... S585
w w w.archcardiolmex.org.mx
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Index
Abbreviations .............................................................................................................................. S547 Prologue ...................................................................................................................................... S550 Objective ..................................................................................................................................... S550 Introduction ................................................................................................................................. S550 Definition .................................................................................................................................... S550 Classification ............................................................................................................................... S550 Epidemiology .............................................................................................................................. S551 DVT risk markers ........................................................................................................................ S551 Mortality risk markers ................................................................................................................. S552 Thrombosis pathogenesis ............................................................................................................ S554 Physiopathology .......................................................................................................................... S555 Natural history ............................................................................................................................. S557 Diagnosis and risk stratification ................................................................................................. S559 Clinical suspicion ........................................................................................................................ S560 Stratification ................................................................................................................................ S562 Diagnosis ..................................................................................................................................... S564 Differential diagnosis .................................................................................................................. S568 Treatment ..................................................................................................................................... S568 Evidence level ............................................................................................................................. S568 Anticoagulation ........................................................................................................................... S569 Thrombin indirect inhibitors ....................................................................................................... S569 Vitamin K antagonists ................................................................................................................. S570 Cava venous filters ...................................................................................................................... S572 Fibrinolytic therapy ..................................................................................................................... S573 Surgical embolectomy ................................................................................................................. S575 References ................................................................................................................................... S576 Glossary ....................................................................................................................................... S585
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Prlogo Las recomendaciones y guas para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda fueron encomendadas al Captulo de Circulacin Pulmonar por la Mesa Directiva de la Sociedad Mexicana de Cardiologa 2002-2004, el da 16 de enero del ao 2002 y se entregaron en extenso el 16 de diciembre del 2003. Los miembros del Captulo fueron propuestos por el Coordinador y aceptados por la Mesa Directiva. Para este efecto se congregaron miembros de la Sociedad, expertos y con reconocimiento en el mbito nacional e internacional en enfermedad tromboemblica venosa pulmonar, (ETVP) hipertensin arterial pulmonar, (HAP) disfuncin del ventrculo derecho, (DVD) trombosis, terapia fibrinoltica (TF) y anticoagulacin. Todos los miembros del captulo participaron en la preparacin del documento. Estas guas y recomendaciones fueron realizadas en su totalidad por el Captulo de Circulacin Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiologa y la industria farmacutica no tuvo participacin. Objetivo La primera parte trata de establecer a travs de una revisin no-sistematizada, el estado actual de la TEP. Se propone una clasificacin que incluye pacientes con enfermedad cardiopulmonar, grupo no considerado previamente, 1 y se establecen direcciones prcticas de diagnstico y estratificacin contextualizadas a nuestro medio. La segunda parte refleja el estado actual del tratamiento de la TEP a travs de una revisin sistematizada y crtica de la literatura. Introduccin A pesar de los importantes avances en la profilaxis, diagnstico y tratamiento, la TEP se mantiene como un grave problema de salud mundial. La incidencia en Europa Occidental es de 60,000 a 100,000 casos nuevos por ao.1 En Estados Unidos de Norteamrica es de 600,000, con una mortalidad aproximada de 50,000 a 200,000 habitantes por ao.2 La dimensin de este problema se refleja en las ltimas cuatro dcadas por la incidencia sostenida en estudios de autopsia (15%) y el porcentaje alto de diagnstico errneo pre mortem (30%).2 En Mxico, estudios de la dcada de los aos ochenta y noventa, reportan resultados similares.3-7 El registro alemn MAPPET, demostr alta mortalidad hospitalaria (31%) en pacientes con inestabilidad clnica8 y en el registro internacional ICOPER la mortalidad a tres
meses fue del 17%.9 En este estudio, Mxico particip con 186 pacientes cuya mortalidad a 90 das fue del 23%. En nuestro pas a pesar de que no conocemos bien su epidemiologa, constituye una complicacin habitual en la prctica mdica nacional. 10 Toda la evidencia previa sugiere que es una entidad frecuente, subdiagnosticada y con mortalidad alta. Definicin La TEP y la trombosis venosa profunda (TVP) son parte de una misma entidad, la ETVP. La TEP ms que una enfermedad bien definida,1 es un sndrome que se origina como complicacin de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un trombo en el sistema venoso el cual emboliza a travs del corazn derecho hasta alojarse en la circulacin arterial pulmonar. Clasificacin Este grupo de trabajo propone incluir pacientes sin y con enfermedad cardiopulmonar previa de acuerdo a la respuesta cardiopulmonar, grado de obstruccin vascular, HAP, as como, hallazgos clnicos y ecocardiogrficos de DVD. La necesidad de considerar pacientes con pobre reserva cardiopulmonar deriva de evidencias que demuestran que en este grupo una TEP no-masiva, tiene un comportamiento similar al de una masiva, por mayor incidencia de choque cardiognico (56% vs 2%) y mortalidad en relacin a pacientes previamente sanos.2 Sin enfermedad cardiopulmonar previa TEP masiva: a) inestabilidad clnica, b) obstruccin vascular 50% o defectos de perfusin 9 segmentos, c) hipoxemia grave, d) DVD con hipoquinesia regional o global. TEP submasiva: a) estabilidad clnica, b) obstruccin vascular 30% o defectos de perfusin 6 segmentos, d) hipoxemia moderada, e) DVD con hipoquinesia regional.1 TEP menor: a) estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin < 20% o defectos de perfusin < 5 segmentos, d) sin hipoxemia, d) sin DVD. Con enfermedad cardiopulmonar previa TEP mayor: a) inestabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar > 23%, d) hipoxemia grave y refractaria, e) DVD con hipoquinesia global o regional.
Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda
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TEP no-mayor: a) estabilidad clnica, b) obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23%, d) hipoxemia no-refractaria, e) sin DVD. Epidemiologa En el mundo occidental la incidencia anual de TVP y TEP se estima de 1.0 a 0.5 por 1,000 respectivamente. En estudios de necropsia la prevalencia de TEP mortal sin sospecha clnica o que contribuye al fallecimiento vara de un 3% a un 8%.11-15 Un metaanlisis de 12 estudios de autopsias demostr que el diagnstico de TEP mayor no se realiza en ms del 70% de los casos.16,17 En un hospital de corta estancia la incidencia anual fue de 48 y 23 personas por cada 100,000 para TVP y TEP respectivamente, lo que sugiere un ingreso anual de 170,000 nuevos casos de TEP aguda y 99,000 por recurrencia.5 En Mxico de 1981 a 1990, en el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS se realizaron 1,685 autopsias encontrando 252 casos (15%) con TEP.4 La incidencia para ambos sexos fue similar y aunque se observ en todas las edades, (11 a 90 aos) el mayor nmero de casos se encontr entre los 50 y 80 aos. Los principales indicadores de riesgo fueron: reposo prolongado, ciruga, edad avanzada y cncer. La TEP fue causa directa de mortalidad en el 28%, contribuy a ella en un 62% y constituy un hallazgo incidental en el 10%.4 En el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez en 3,751 defunciones, (1985-1994) se realizaron 1,032 necropsias.5 El diagnstico anatomopatolgico de TEP se realiz en 231 casos de los cuales en 100 fue masiva (obstruccin de ms de dos arterias lobares). Clnicamente slo se sospech en el 18% y fue la tercera causa de mortalidad (10%) superada nicamente por condiciones clnicas con falla circulatoria irreversible. La mayor incidencia se observ en menores de 10 aos, en el postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular por cardiopata congnita.5 En este grupo, como ha sido descrito previamente,18 existi un alto grado de dificultad para sospechar el diagnstico. No obstante toda esta evidencia, es importante considerar que los estudios epidemiolgicos se han realizado nicamente en algunos pases, utilizando diferentes clasificaciones y criterios de diagnstico, as como certificados de defuncin lo que puede inducir un alto margen de error.1 Por otra parte, las necropsias no se realizan en forma sistematizada, tienen sesgos en favor de
casos con problemas de diagnstico4 y no es posible determinar con exactitud el porcentaje de casos sin expresin clnica, (TVP y/o TEP silenciosa) por lo que no es posible conocer con exactitud su real prevalencia y mortalidad.1 Indicadores de riesgo para TVP Las alteraciones genticas parecen explicar nicamente una minora de los casos y su verdadera prevalencia es desconocida. Esta etiologa debe sospecharse en pacientes < 40 aos con un episodio de ETVP sin indicador de riesgo aparente, con TEP o TVP recurrente e historia familiar. La resistencia a la protena C activada (Factor V de Leiden) se observa en el 90% de los casos, es ocho veces ms frecuente en hombres > 70 aos y el riesgo relativo para TVP es de 2.7. Tambin incrementan el riesgo otros marcadores como la mutacin del factor II 20210A, hiperhomocistinemia, (triplica riesgo de TVP idioptica) y deficiencias de antitrombina III, protena C y protena S.1 Debe considerarse como factor de riesgo cualquier padecimiento que condicione inmovilizacin prolongada o corta (7 das). En la Tabla I se observan indicadores de riesgo susceptibles o no de modificarse como procedimientos quirrgicos y enfermedades asociadas con alteraciones de la coagulacin, fibrinlisis, reolgicas y vasos sanguneos.19 Estudios clnicos20 y de necropsia21 demuestran una incidencia alta en > 60 aos, obesos, con tabaquismo e hipertensin arterial sistmica. En el registro internacional ICOPER la mayor incidencia (63%) se observ en mayores de 60 aos.9 Algunos porcentajes de ETVP se pueden analizar en la Tabla I. Como se puede observar la incidencia es muy alta en enfermedad aterotrombtica cerebrovascular y coronaria, as como en presencia de disfuncin ventricular. Aunque el riesgo en cualquier tipo de ciruga es alto, se incrementa en forma muy importante en procedimientos mayores y cirugas ortopdicas (Tabla I). En revascularizacin coronaria a pesar de recibir tratamiento antitrombtico intenso en el pre y postoperatorio inmediato el porcentaje es considerable. 1 En este grupo se han identificado como variables independientes de riesgo: infarto perioperatorio, fibrilacin auricular, tipo sanguneo A y derivacin aorto-coronaria.19 Todo procedimiento quirrgico es factor predisponente y la susceptibilidad persiste por 30 das, lapso que debe considerarse al establecer estrategias de prevencin primaria o secundaria.22
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En mujeres con embarazo a trmino el riesgo de ETVP se incrementa cinco veces y es la principal causa de mortalidad. Un porcentaje muy alto desarrollan TVP antes del parto (Tabla I) y un porcentaje similar (66%) se complica con TEP posparto.23 Los anticonceptivos orales incrementan tres veces la posibilidad de ETVP y aunque el riesgo relativo es alto, el absoluto es bajo, estimndose una TEP o TVP adicional por cada
Tabla I. Indicadores de riesgo, condiciones predisponentes y porcentaje de ETVP. Activan hemostasis Historia de ETVP Trauma, (fractura de cadera, lesiones de columna) Cncer (mama, pncreas, ovario y broncognico) Quimioterapia, (adenocarcinomas metastticos) Valvulopata o prtesis valvular Catter central o electrodo de marcapaso Inducen estasis Inmovilidad prolongada o corta (7 das) Enfermedades mdicas mayores Infarto agudo del miocardio (5%-35%) Enfermedad cerebrovascular aguda (60%) Insuficiencia cardaca (12%) Insuficiencia respiratoria crnica Ciruga (H, (5%) AM (15%-30%) FC (50%-75%) C, (50%-100%) RC (3%9%) Anestesia general, relajantes musculares Embarazo y puerperio (75%) Compresin local, Viajes prolongados Edad avanzada Predisponen a tromboembolismo Lupus eritematoso sistmico Sndrome nefrtico Policitemia vera, Trombocitopenia primaria Anticoagulante lpico Anticuerpos antifosfolpidos Enfermedad de Behcet Hemoglobinuria paroxstica nocturna Sndromes de hipercoagulabilidad Disfibrinogenemia Neoplasias malignas y enfermedades mieloproliferativas Predisponen a trombosis primaria Deficiencia de inhibidores de la coagulacin: antitrombina III, protena C y S Resistencia a la protena C (Factor V de Leiden) Mutacin del gen de la protrombina Alteraciones del sistema fibrinoltico: anormalidades y deficiencia del plasmingeno, deficiencia para su liberacin o niveles anormales elevados del inhibidor del activador tisular del plasmingeno, anormalidades del fibringeno (VIII) Miscelneos Edad > 40 aos, obesidad, tabaquismo, hipertensin arterial sistmica, hiperhomocistinemia, trombos en cavidades derechas, dosis farmacolgicas de estrgenos, sepsis, constipacin H: hernioplasta; AB: abdominal mayor; FC: fractura de cadera; C: columna; RC: revascularizacin coronaria
10,000 personas por ao. Los anticonceptivos de tercera generacin (desogestrel, gestoden, norgestimato y progesterona) en combinacin con estrgenos a dosis bajas parecen ser especialmente trombognicos y el riesgo es mayor en presencia de trombofilia congnita. El embarazo, al cursar normalmente con un estado de hipercoagulabilidad, es considerado actualmente una trombofilia adquirida.22,23 La frecuencia de ETVP en presencia de adenocarcinoma (mama, pncreas, ovario y broncognico) es alta y la trombognesis se ha atribuido a generacin de trombina y secrecin de procoagulantes a travs de las clulas neoplsicas. Aproximadamente el 10% de los pacientes con TEP desarrollan cncer.24 En pacientes quirrgicos hospitalizados la constipacin es un factor de riesgo al incrementar la presin intraabdominal. La maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso y el gasto cardaco, al finalizar la maniobra, el gasto se incrementa y produce aumento del flujo en el sistema venoso superficial y profundo y un gradiente de presin intravascular entre el sitio del trombo y los vasos intratorcicos.19 El empleo sistematizado de prevencin primaria en enfermos con uno o ms de estos indicadores de riesgo (Tabla I) podra disminuir la incidencia de ETVP, sin embargo, la profilaxis se encuentra muy limitada por desconocimiento o temor de complicaciones hemorrgicas.25 Indicadores de riesgo para mortalidad por TEP Enfermedades concomitantes La asociacin de edad avanzada y co-morbilidad son indicadores de riesgo alto para mortalidad. Las enfermedades ms importantes son cncer, (riesgo relativo (RR 3.8) disfuncin ventricular izquierda, (RR 2.7) historia de enfermedad pulmonar crnica (RR 2.2) y edad > 60 aos (RR 2.2).26 En este grupo, la presencia de isquemia miocrdica por enfermedad aterosclerosa coronaria es frecuente y la presencia de una obstruccin crtica con isquemia extensa, puede inducir arritmias ventriculares graves, paro cardiorrespiratorio y muerte sbita.27 En un estudio retrospectivo de 4,813 necropsias consecutivas21 un anlisis de regresin identific como variables independientes de mortalidad edad, (razn de momios (RM) 1.02; intervalos de confianza (IC 95%, 1.00 a 1.03) trauma, (RM 8.5; IC 95%, 2.20 a 32.81) trombo en aurcula o
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ventrculo derecho (RM 1.96; IC 95%, 1.02 a 3.77) y trombosis en venas plvicas (RM 3.46; IC 95%, 1.19 a 10.05). Disfuncin del ventrculo derecho Clnica y experimentalmente el principal determinante de insuficiencia cardiorrespiratoria, hipoxemia refractaria y choque cardiognico lo constituye una obstruccin de la circulacin pulmonar > 30% asociada a DVD por isquemia subendocrdica o subepicrdica.2,10,28 Hipotensin arterial Una tensin arterial (TA) sistlica < 100 mmHg es el resultado final de DVD grave, es el indicador de riesgo clnico ms importante para eventos adversos y se asocia con una mortalidad del 30%. Con frecuencia precede a complicaciones como paro cardiorrespiratorio, el cual se asocia a una mortalidad del 70%.2 Un estado de hipotensin por DVD puede considerarse como un indicador de obstruccin vascular grave ms acucioso que la misma angiografa pulmonar.2 Este hallazgo clnico accesible, adems de identificar subjetivamente posibles sobrevivientes de no-sobrevivientes, constituye la expresin clnica de una forma tarda y posiblemente irreversible de DVD.2 Hipoxemia refractaria Aunque no puede considerarse como signo universal patognomnico de TEP, la hipoxemia por reduccin del gasto cardiaco secundario a grave DVD es uno de los principales mecanismos de deterioro clnico.28 Conforme el gasto disminuye, se incrementa la diferencia arteriovenosa de oxgeno y se reduce la saturacin de oxgeno en el retorno sanguneo del ventrculo derecho. Esta baja saturacin venosa amplifica el impacto del cortocircuito anatmico normal de derecha a izquierda por encima de la presin arterial de oxgeno y magnifica el efecto de reas con baja relacin ventilacin-perfusin.28 Hipoquinesia del ventrculo derecho Los resultados de cuatro registros demuestran que este hallazgo ecocardiogrfico correlaciona con mayor incidencia de mortalidad y recurrencia.13 El registro internacional ICOPER, a travs de un anlisis multivariado estableci a la hipoquinesia del ventrculo derecho como una variable independiente de alta mortalidad en la fase hospitalaria y en el seguimiento a 90 das. 9 En un re-
gistro suizo con seguimiento a un ao, la DVD increment tres veces la mortalidad en comparacin con el grupo que tuvo funcin ventricular derecha normal.29 Dos registros alemanes lograron reproducir estos resultados.8,30 En Mxico, al comparar pacientes que fallecieron con sobrevivientes, antes de iniciar TF, la hipoquinesia global del ventrculo derecho fue el indicador de riesgo independiente con mayor poder para predecir mortalidad. Posterior a la TF los indicadores de riesgo fueron: 6 horas entre el inicio de los sntomas y el inicio de TF, (p = 0.02) HAP grave y sostenida, (p = 0.001) hipoquinesia del ventrculo derecho, (p = 0.001) hipoxemia (p = 0.02) e infarto del ventrculo derecho. (p < 0.0001) En el seguimiento, la hipoquinesia del ventrculo derecho fue el nico indicador de riesgo independiente para recurrencia (p = 0.02). Estos resultados son similares a reportes previos y sugieren una relacin estrecha entre mortalidad, TF tarda, fracaso teraputico y un estadio tardo e irreversible de DVD. 31,32 Presin sistlica de arteria pulmonar En pacientes llevados a TF y con seguimiento ecocardiogrfico a un ao, una presin sistlica 50 mmHg fue indicador de riesgo importante para HAP crnica, DVD y mortalidad.33 En nuestro medio, la persistencia de HAP, (p = 0.001) y DVD (p = 0.001) tambin fueron variables independientes de mortalidad.32 Foramen oval permeable Un anlisis multivariado demostr al foramen oval permeable como un factor de riesgo que incrementa 10 veces la mortalidad y quintuplica eventos cardiovasculares adversos como reflejo de HAP.34 Trombo en trnsito Un registro que incluy 38 pacientes con TEP y trombo en trnsito, estableci estrecha relacin con DVD y mal pronstico.35 En un registro multicntrico realizado en Mxico que incluy 39 pacientes con caractersticas similares, la variable independiente con mayor riesgo para mortalidad fue la hipoquinesia grave del ventrculo derecho (p 0.04).36 Esto sugiere que posiblemente la magnitud de la obstruccin vascular y la HAP con DVD secundaria tienen mayor participacin en la mortalidad que el trombo en trnsito.
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Patogenia de la trombosis Virchow describi hace ms de 150 aos la trada clsica para la formacin de un trombo venoso: a) anormalidades en el flujo sanguneo, b) pared del vaso y c) constituyentes de la sangre. Considerando el conocimiento actual, en donde bajo ciertas circunstancias, algunos factores sistmicos magnifican estados protrombticos locales, el concepto moderno de esta trada podra incluir: a) disfuncin endotelial con trombogenicidad en la superficie vascular, b) alteraciones en el flujo sanguneo y c) fisiologa plaquetaria, concentracin y reactividad de protenas hemostticas y elementos celulares. (indicadores hemorreolgicos y de coagulacin)25,37 Coagulacin En condiciones normales la hemostasis ptima es el resultado de un equilibrio entre sustancias procoagulantes y anticoagulantes. La funcin procoagulante incluye factores hemostticos, que al activarse a travs de una protelisis adecuada, generan trombina que posteriormente se convertir en fibringeno y fibrina. La funcin anticoagulante se basa en el efecto de inhibidores como antitrombina III, protena C y S, de la va extrnseca y del activador tisular del plasmingeno. Si se incrementa la actividad de los factores hemostticos se genera un estado tromboflico que clnicamente puede expresarse como un estado de trombosis. Trombofilia Es un incremento en la actividad de los mecanismos de coagulacin en ausencia de trombosis y ocurre antes de que sta se exprese clnicamente. Su deteccin temprana permitira identificar individuos de riesgo alto para fenmenos de trombosis y recurrencia, que podran beneficiarse con estrategias de prevencin primaria o secundaria. Trombognesis En los ltimos aos se han logrado importantes avances en el conocimiento de la trombognesis gracias al descubrimiento de nuevas anormalidades de la coagulacin comunes a la poblacin en general. La interaccin entre gengen o gen-medio ambiente con factores de riesgo, es la clave para entender por qu, slo algunos individuos desarrollan trombosis en el escenario de una circunstancia clnica o momento especfico.37
Interaccin gen-gen El factor V de Leiden al combinarse con una deficiencia de protena C, produce una interaccin que incrementa el riesgo de trombosis. Hallazgos similares se han reportado en portadores de deficiencia de protena S, antitrombina y protrombina 20210A.38 Factor V de Leiden Es un factor protrombtico importante comn en caucsicos-americanos. Considerando que las protenas C, S y la antitrombina son los principales inhibidores naturales del sistema procoagulante, la deficiencia heterocigtica de stas lleva a una excesiva formacin de trombina. Cuando el factor V muta en los sitios de unin de la protena C activada, se torna menos sensible a la protena C y S (anticoagulante natural) resultando en una resistencia a la protena C activada (potente anticoagulante endgeno) que al agregarse al plasma prolonga el tiempo de la tromboplastina parcial activada.22,38 Factor de coagulacin VIII Aunque concentraciones anormales de los factores de coagulacin no correlacionan con mutaciones que alteran la secuencia normal de un gen, (deficiencias) s expresan cambios en la regulacin de su actividad. Enfermedades adquiridas que afecten rganos productores de estos factores, (hgado, endotelio, etctera) pueden explicar concentraciones altas de los mismos.38 Interaccin gen-medio ambiente Debe investigarse el efecto aditivo de los factores genticos y ambientales ya que para el riesgo de trombosis varias anormalidades genticas podran ser tan comunes como algunas condiciones predisponentes. Este sinergismo se ha observado en familias con trombofilia, (deficiencia de protena C, S y antitrombina) en donde por el uso de anticonceptivos orales existe mayor riesgo de trombosis durante el embarazo o puerperio. En la poblacin general, se ha demostrado que en las embarazadas portadoras del factor V de Leiden tienen mayor incidencia de trombosis. Sin embargo, para muchas combinaciones de factores de riesgo no hay una realidad estimada y las conclusiones se basan en evidencia escasa.38 No obstante, la trombosis es una enfermedad en la cual los factores de riesgos adquiridos y genticos interactan dinmicamente.
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Disfuncin endotelial El sistema fibrinoltico constituye uno de los principales mecanismos endgenos diseados para impedir trombosis vascular e igualmente participa en la progresin de la aterosclerosis y aterotrombosis. La actividad de este sistema depende del balance que existe entre los activadores e inhibidores del plasmingeno, los cuales se sintetizan en las clulas endoteliales y del msculo liso de la pared vascular.39 Las protenas de anticoagulacin que ah se sintetizan (antitrombina, protena S y C) cubren todo el sistema de coagulacin y actan en varios puntos estratgicos para atenuar la cascada y disminuir la acumulacin de fibrina.40 Considerando que la actividad de las protenas de anticoagulacin depende de la integridad y del funcionamiento ptimo del endotelio vascular,40 un estado de hipercoagulabilidad podra ser la expresin de disfuncin endotelial. Estudios recientes sugieren que el uso de estatinas disminuye el riesgo de TVP al mejorar la funcin endotelial y reducir el riesgo de trombosis mediado por protenas de anticoagulacin.41 Histricamente, la deficiencia (primaria o secundaria) de estas protenas de anticoagulacin se ha considerado mecanismo exclusivo para trombosis venosa.42 Sin embargo, evidencias recientes sugieren que este modelo tambin participa en fenmenos de trombosis arterial perifrica, coronaria y cerebral.40-47 Adems, parece existir una posible asociacin entre disfuncin endotelial crnica (aterosclerosis) y TVP idioptica o que por lo menos estas dos condiciones tienen factores de riesgo comn, como edad avanzada, obesidad, tabaquismo, hipertensin arterial, enfermedad vascular arterial perifrica, hiperlipidemia, anticoagulante lpico, factor V de Leiden, hiperhomocistinemia y dmero-D anormal.41 Trombosis y actividad plaquetaria En el sistema vascular este proceso es dinmico, con fenmenos casi simultneos de trombosis y fibrinlisis endgena. Cuando el estmulo local supera a la lisis endgena se establece la trombosis, la extensin y el tamao depende del desequilibrio entre ambas fuerzas. La formacin de un trombo es improbable cuando el estmulo no es intenso y las defensas intrnsecas se encuentran intactas.10 Se requiere un contacto entre el flujo circulante y un endotelio con disfuncin o ruptura para iniciar los eventos bioqumicos complejos (depsito r-
pido de plaquetas, eritrocitos, leucocitos y fibrina insoluble) que dan lugar al tapn hemosttico que inicia el proceso de reparacin. Tradicionalmente se acepta que el trombo arterial (ruptura de placa) se forma predominantemente por plaquetas y fibrina (trombo blanco) y el venoso por eritrocitos y fibrina. (trombo rojo) En ste, histricamente la actividad plaquetaria se considera irrelevante, lo que ha trado importantes implicaciones teraputicas.48 Para el trombo rojo se utilizan inhibidores indirectos de trombina y antagonistas de la vitamina K y la inhibicin plaquetaria se reserva para el trombo blanco.48 Sin embargo, algunos estudios experimentales con anlisis morfolgicos de trombos venosos demuestran importante adhesividad y agregacin plaquetaria48 con liberacin de substancias vasoactivas. (serotonina, difosfato de adenosina, prostaglandinas y tromboxano A2). En el trombo venoso se ha demostrado actividad plaquetaria por incremento en la excrecin urinaria del tromboxano A2, cuya respuesta fisiolgica incluye broncoconstriccin e HAP por vasoconstriccin local.48,49 Conforme la edad y remodelacin del trombo son mayores la actividad plaquetaria disminuye, sin embargo, en la gnesis de la retrombosis las plaquetas son determinantes.48 Al igual que en los sndromes coronarios agudos, se requieren estudios con tecnologa moderna para conocer la patomorfologa actual del trombo venoso y su relacin con adhesividad, agregacin plaquetaria e inflamacin.50 Por otra parte, evidencias recientes sugieren una importante analoga entre enfermedad aterosclerosa y TVP, sugiriendo que aqulla puede inducir trombosis venosa o por lo menos que ambas condiciones comparten factores de riesgo comunes. 41 Estos hallazgos permiten establecer la hiptesis de que la trombosis arterial y venosa pudieran ser el espectro continuo de una misma enfermedad por disfuncin endotelial y secrecin inapropiada de factores antitrombticos endoteliales, responsables de trombosis y recurrencia.41,50 Fisiopatologa de la TEP Sistema cardiopulmonar previo sano Este modelo permite analizar la verdadera respuesta cardiovascular a la TEP y los mecanismos de compensacin especficos a una obstruccin vascular grave. El comportamiento clnico y fisiopatolgico se encuentra directamente relacionado con el tamao del trombo y se ha correlacionado angiogrficamente, con la presin
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media de arteria pulmonar, aurcula derecha, PaO2 y frecuencia cardaca. Resistencias vasculares pulmonares Resistencias > 500 dinas/seg/cm-5 se correlacionan con una obstruccin vascular > 50% y una del 13% condiciona disminucin transitoria de la PaO2 que clnicamente se expresa por disnea transitoria. Cuando la obstruccin no es > 25% este sntoma por lo general es la nica manifestacin clnica.2 Hipertensin arterial pulmonar Es el siguiente hallazgo clnico ms frecuente y se observa cuando la obstruccin es del 25% al 30%. Una obstruccin 50% genera en el ventrculo derecho una presin media mxima de 40 mmHg o sistlica de 60 mmHg determinada por ecocardiografa. Con cifras entre 30 y 40 mmHg de presin media el gasto cardaco puede ser normal o bajo.2 Presin de la aurcula derecha Su incremento tiene relacin directa con la presin media de la arteria pulmonar y el grado de obstruccin vascular. Una elevacin significativa sugiere grave obstruccin a la va de salida del ventrculo derecho y provee un ndice confiable del grado de compromiso del ventrculo derecho. Una presin auricular 10 mmHg sugiere obstruccin vascular 50% y cuando es 10 mmHg indica que la obstruccin no rebasa el 25%. En presencia de una obstruccin aproximada del 30% no se han observado elevaciones significativas de la presin auricular. 2 Gasto cardiaco En presencia de una obstruccin vascular importante y en estadios tempranos, puede encontrarse normal o elevado por actividad simptica mediada por hipoxia, la cual incrementa la respuesta inotrpica/cronotrpica y la venoconstriccin. Esto ltimo genera un gradiente de presin favorable para el ventrculo derecho al aumentar la precarga de la curva de Frank - Starling y apoya observaciones que sugieren que el gasto cardiaco se mantiene principalmente por el incremento del volumen latido ms que por la frecuencia cardaca. Para que el gasto disminuya se requiere una obstruccin ~ 50%. Cuando estos mecanismos compensadores fallan, se observa DVD caracterizada por incremento de la presin media de la arteria pulmonar, dilatacin del venw w w.archcardiolmex.org.mx
trculo derecho, aumento de la presin biauricular, mayor respuesta cronotrpica e hipotensin arterial.2 Sistema cardiopulmonar previo anormal Este grupo de pacientes tiene inestabilidad clnica y hemodinmica an con menor grado de obstruccin vascular y una mayor incidencia de choque cardiognico (56% vs 2%). Hemodinmicamente se caracterizan por gasto cardaco disminuido y presin media de arteria pulmonar que no correlaciona con el grado de obstruccin vascular pulmonar, (23%) pero s con el de hipertensin venocapilar.2 Este incremento de la presin capilar se atribuye a foramen oval permeable, isquemia con o sin necrosis del ventrculo derecho, interdependencia ventricular, disminucin del dimetro diastlico del ventrculo izquierdo e incremento de la presin auricular izquierda.2,10 Al analizar en nuestro medio pacientes con TEP y sistema cardiopulmonar previo sano, se demostr presin media de arteria pulmonar no mayor a 40 mmHg y presin capilar pulmonar normal. En pacientes con cardiopata y neumopata previa se observ mayor grado de HAP (52.3 7.8 y 55.3 5.7) e hipertensin venocapilar pulmonar (> 25 mmHg).51 Mecanismos de DVD La DVD resulta de un incremento en la tensin de la pared y a isquemia que compromete la funcin de ambos ventrculos. El incremento en la impedancia del ventrculo derecho se debe a la obstruccin mecnica por el trombo, al grado de disfuncin cardiopulmonar previa y a la vasoconstriccin mediada por reflejos neuro-humorales. Una obstruccin 25% incrementa la postcarga, dilata el ventrculo derecho2 y como mecanismo compensador desarrolla un estado hiperdinmico para disminuir la impedancia. En esta fase el septum interventricular se desplaza hacia el ventrculo izquierdo y disminuye su distensibilidad, llenado y volumen diastlico final del ventrculo derecho. El incremento agudo de la presin del ventrculo derecho afecta la funcin del izquierdo normal e isqumico por la yuxtaposicin de ambos ventrculos e interdependencia ventricular. La insuficiencia tricuspdea se atribuye a dilatacin del aparato valvular tricuspdeo.10 Isquemia Inicialmente el gasto cardiaco se mantiene a travs de una taquicardia inducida por catecolami-
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nas y por la reserva de precarga de la curva de Frank-Starling.2 El incremento de la presin sistlica intracavitaria aumenta la tensin parietal sistlica y disminuye la perfusin subendocrdica, lo que induce un desbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno por aumento en su consumo. Otros mecanismos contribuyen a este desbalance como taquicardia, incremento de la contractilidad y postcarga, presin intraepicrdica, compresin sistlica de vasos coronarios intramurales y vasoconstriccin coronaria.10 El patrn de perfusin de la coronaria derecha ante este panorama, cambia de un patrn de perfusin sistlico diastlico a uno de predominio diastlico como el ventrculo izquierdo, con lo que pierde un tercio de la perfusin. Con el incremento de la presin y tensin de la pared del ventrculo derecho, el gasto cardiaco declina y la TA se sostiene por vasoconstriccin sistmica hasta que la reduccin del gasto cardaco hace disminuir la TA. Esto compromete la presin de perfusin coronaria en el ventrculo derecho, agrava la isquemia y establece un estado de disfuncin a travs de un crculo vicioso que puede causar la muerte.2 Necrosis Si la isquemia se sostiene, el dao celular puede progresar a un infarto transmural o subendocrdico del ventrculo derecho en presencia o no de enfermedad coronaria aterosclerosa.1,2,6,10,31,32,52-56 La isquemia sostenida induce DVD con hipoquinesia regional o global y un estado de choque cardiognico irreversible. Factores inherentes como: taquicardia, hipotensin, hipoxemia y catecolaminas incrementan la extensin de la isquemia.6,48,55 Este modelo sugiere que toda HAP grave condicionara un infarto del ventrculo derecho, sin embargo, algunas variables pueden modificar esta evolucin, como lisis y/o fragmentacin endgena del trombo, grado de hiperreactividad arterial pulmonar y/o arterial coronaria, resistencias vasculares, patrn coronario y circulacin colateral.6,55 Estados avanzados e irreversibles de DVD e infarto del ventrculo derecho son variables independientes de mortalidad.32 Mecanismos de insuficiencia respiratoria Despus de una obstruccin vascular (parcial o total) el primer evento respiratorio es la existencia de una zona con ventilacin y mal perfundida, definida como un espacio muerto alveolar que incrementa el espacio muerto fisiolgico. El segundo evento es la neumoconstriccin (obstruc-
cin a nivel de la va area pequea y ductos alveolares) que intenta disminuir el espacio muerto alveolar y la ventilacin desperdiciada. En la gnesis de este mecanismo podran participar sustancias como bradicinina, serotonina y la disminucin del bixido de carbono a nivel alveolar. El tercer evento y ms importante es la hipoxemia arterial, hallazgo frecuente ms no universal. La gnesis y la gravedad de la hipoxemia es multifactorial, y destacan la enfermedad cardiopulmonar subyacente, el grado de obstruccin, apertura del foramen oval, el grado de DVD, de neumoconstriccin y el nivel de hiperventilacin asociado.56 Los mecanismos de hipoxemia o que incrementan el gradiente alvolo arterial incluyen: a) el desequilibrio en la relacin ventilacin-perfusin con la creacin de unidades con relacin < 1, es por mucho el mecanismo ms importante y se atribuye a sobreperfusin de unidades con ventilacin normal o con hipoventilacin; b) aumento en el cortocircuito intrapulmonar, que representa un extremo de la baja relacin ventilacinperfusin y est dado por unidades no ventiladas con perfusin; c) disminucin de la presin parcial de oxgeno en sangre venosa secundaria a DVD. La disminucin del gasto cardaco reduce la presin parcial de oxgeno de la sangre venosa lo que amplifica el efecto deletreo de una baja relacin de la ventilacin-perfusin.56 Otro mecanismo que altera la relacin ventilacin-perfusin es la atelectasia pulmonar secundaria a la disminucin del flujo capilar por obstruccin, disminucin de la sustancia tensoactiva e inestabilidad alveolar secundaria. Este mecanismo puede alterar el intercambio del lquido transvascular e inducir edema pulmonar en la zona ocluida.56 Historia natural Sobre la base del conocimiento actual es difcil trazar la historia natural de la TEP. Por una parte, deriva de observaciones aisladas en humanos y de modelos experimentales difciles de reproducir.28 Por otra, es un sndrome ms que una enfermedad definida y complicacin de padecimientos numerosos y heterogneos1 (Tabla I). Curso clnico Independientemente del mecanismo, una vez que la trombosis se ha establecido en el sistema venoso, puede resolverse a travs de la fibrinlisis endgena. Cuando sta fracasa, el trombo se forVol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
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ma principalmente en el sistema profundo de los miembros inferiores, venas plvicas y miembros superiores. Clnicamente puede cursar sin manifestaciones clnicas o condicionar edema, inflamacin y dolor. A diferencia de una TVP distal, una proximal sin tratamiento tiene riesgo alto de recurrencia.57 Algunos trombos se organizan y recanalizan, mientras que otros, se extienden por el sistema venoso y eventualmente embolizan a las arterias pulmonares a travs de la cava inferior, aurcula y ventrculo derecho.22 Catteres o electrodos de marcapaso en el corazn derecho pueden dar lugar a trombos y eventualmente embolizar. El espectro clnico de la TEP es muy amplio y va desde un evento menor incidental que clnicamente podra pasar desapercibido hasta una TEP masiva con choque cardiognico y/o muerte sbita. La expresin clnica se relaciona con el estado previo del sistema cardiopulmonar, el grado de obstruccin vascular y la liberacin de sustancias vasoactivas. El mayor riesgo de recurrencia se observa en las primeras 4 a 6 semanas. En ausencia de anticoagulacin, la recurrencia se incrementa con una mortalidad aproximada de 25% a 30%. La anticoagulacin ptima reduce el riesgo de eventos adversos (< 8%) y una TVP proximal con un trombo libre flotando, no parece incrementar el riesgo.1,57-59 Semanas previas a una TEP grave generalmente existen varios eventos menores que a menudo escapan a la atencin de los clnicos.60 Estudios de anatoma patolgica han demostrado trombos recientes, en organizacin y organizados de un 15% a un 60%.1 Estos datos son importantes, ya que un diagnstico temprano pudo evitar el fallecimiento por TEP masiva.60 La DVD1,6,8-10,22,29-36,49,52,55,56 y la isquemia con micro o macronecrosis en presencia o no de enfermedad aterosclerosa1,2,6,10,31,32,43-47 parecen ser los determinantes mayores de mortalidad a corto plazo aunque otras variables como el foramen oval permeable,34 la presin sistlica de la arteria pulmonar 50 mmHg31-33 y el trombo en trnsito, tambin se relacionan con mala evolucin.35,36 El pronstico y significado del trombo en trnsito parece incierto y representa un trombo que emboliz del sistema venoso y que en su paso a la circulacin pulmonar se encuentra temporalmente en la aurcula o ventrculo derecho. La mayora se localizan en la aurcula derecha con una incidencia del 3% al 23. Considerando la reciente introduccin del ecocardiograma en
el proceso de diagnstico y que no en todos los casos se realiza, su verdadera incidencia es desconocida.61 La vasoconstriccin pulmonar inducida por reflejos neurales, como liberacin de factores humorales plaquetarios, (serotonina, factores plaquetarios activados, etctera) plasmticos (trombina, pptidos vasoactivos C3a, C5a), tisulares (histamina) y la hipoxemia pueden contribuir a la HAP y DVD.2 Experimentalmente existe evidencia para apoyar su participacin y aunque desde el punto de vista clnico su relevancia es controversial,28,56 la actividad plaquetaria demostrada en ETVP podra apoyar su contribucin.28,48,62 La participacin en la gnesis de la vasoconstriccin pulmonar se apoya por casos con sistema cardiopulmonar previo sano y obstruccin vascular del 50% que cursan sin o mnima HAP.28 No obstante que la TEP sin infarto es la regla y que el verdadero infarto pulmonar es la excepcin, ste por lo general se observa en pacientes con disfuncin ventricular o neumopata preexistente.1 La hemorragia alveolar debida a obstruccin de arterias pulmonares distales o a afluencia de flujo arterial bronquial se resuelve en la mayora de los pacientes, pero en aqullos con cardiopata preexistente puede progresar a infarto pulmonar.1 En la gnesis del infarto pulmonar son determinantes las anormalidades de la circulacin bronquial en sus anastomosis con la circulacin pulmonar, las cuales normalmente se encuentran cerradas y se abren al producirse una obstruccin pulmonar proximal. Si el flujo distal se mantiene a travs de estas anastomosis se preserva la viabilidad del parnquima pulmonar. En presencia de hipertensin venocapilar pulmonar el flujo bronquial a travs de las anastomosis genera edema o hemorragia pulmonar.56 Sin embargo, es importante enfatizar que este concepto emerge de un estudio de anatoma patolgica realizado en la dcada de los aos setenta, incluy slo 65 pacientes y no se ha vuelto a reproducir clnica ni experimentalmente.63 Posterior al evento agudo, el pronstico depende del grado y rapidez de resolucin del trombo y de la reperfusin del sistema venoso profundo y arterial pulmonar. Esto depende entre otros, de la existencia de trombofilia congnita, anticoagulacin ptima y factores de riesgo permanentes. En un estudio con anlisis de sobrevida a 5 aos la mortalidad se asoci a co-morbilidad subyacente como: edad avanzada, cncer, enfer-
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medad cardiopulmonar y vascular cerebral. 33 Dos estudios diseados para evaluar diferentes regmenes fibrinolticos y con seguimiento a 7 aos, ofrecen alguna evidencia en relacin a la historia natural en este grupo. Un subestudio del UPET (Urokinase Pulmonary Embolism Trial) y USPET (Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial) sugiere que esta teraputica, disminuye recurrencia, mantiene la reserva pulmonar y previene HAP crnica. 33 En un estudio contemporneo realizado en Mxico que incluy pacientes de alto riesgo con DVD llevados a TF, los que sobrevivieron la fase aguda y tuvieron efectiva anticoagulacin oral por 6 meses se mantuvieron en clase funcional I, sin recurrencia, sin mortalidad y sin HAP crnica.33 Estratificacin de riesgo y diagnstico
La trombosis venosa es siempre una grave enfermedad frecuentemente fatal, debido a que los fragmentos del trombo pueden desprenderse y ocluir ramas de la arteria pulmonar..la oclusin de las ramas principales de la arteria pulmonar causa elevacin sbita de la presin de estos vasos. Este incremento contra el cual debe luchar el ventrcu-
lo derecho para preservar la circulacin- puede en ocasiones llevar a un paro cardiorrespiratorio.65
Tromboembolia pulmonar aguda Marcadores DVD Diagnstico
ECG ETT - ETE CK - MB Troponina T - I PNC Sospecha clnica Estables o inestables Alto o bajo riesgo
Gammagrama V/Q ETE Angiografa TAC o helicoidal Resonancia US/Venografa
Dmero - D Marcador de trombosis

ECG, electrocardiograma; ETT, ecocardiograma transtorcico; ETE, ecocardiograma transesofgico; PNC, pptido natr iurtico cerebral; TAC, tomografa axial computarizada; US, ultrasonido.
Fig. 1. Marcadores de disfuncin del ventrculo derecho, de trombosis y estudios que pueden utilizarse en el proceso de estratificacin y diagnstico.
Picott 1884 El conocimiento histrico65 y moderno de la fisiopatologa de la TEP,1,2,10,28,49,52,55,56,66,67 ofrece bases suficientes para identificar a la DVD como la expresin clnica ms importante y establecer sobre esta plataforma un abordaje de estratificacin y diagnstico que permita identificar pacientes de alto riesgo que pudieran beneficiarse con la sola anticoagulacin (prevencin secundaria) o teraputicas diseadas para inducir una lisis rpida como TF o embolectoma con catter o quirrgica. (tratamiento primario).68 El abordaje de estratificacin y diagnstico depende de la cultura hospitalaria, circunstancias clnicas, competencia, experiencia y tecnologa disponible,2 por lo que cada rea en particular debe crear un equipo interdisciplinario y un proceso de acuerdo a sus posibilidades. En TEP por el porcentaje tan alto de inestabilidad clnica inicial1,2,8,10,31,32,68,69 y mortalidad en la primera hora,2 es necesario reconocer una hora de oro igual a la de la fase aguda del accidente cerebrovascular, sndrome coronario agudo con elevacin del ST y trauma, en donde un tratamiento oportuno puede impactar en la evolucin y sobrevida.2,70 Por lo tanto, independientemente del proceso de estratificacin y diagnstico que se utilice, el objetivo final debe ser identificar pacientes de alto riesgo para iniciar un tratamiento rpido, a la medida de la obstruccin vascular, el grado de HAP y DVD, en el intento de disminuir incidencia de eventos adversos, tratamiento escalado (uso de aminas, ventilacin mecnica, TF y embolectoma) y mortalidad.1,2,10,28,31,32,49,55,56,66,67,69,70 En la Figura 1, se observan todos los elementos con los que en el momento actual es posible evaluar en cualquier paciente (crculo central) el grado de DVD y la circulacin o perfusin pulmonar.71 En nuestro medio los tres primeros elementos (marcadores de DVD y de diagnstico) son los ms accesibles. El gammagrama pulmonar se situ en primer lugar por ser un mtodo evaluado ampliamente en numerosos estudios clnicos, accesible y con bajo ndice de complicaciones.1,10 A pesar de que el ecocardiograma transesofgico no fue diseado para evaluar la circulacin pulmonar es posible identificar trombos centrales. Un ultrasonido o flebografa positiva, al igual que un ecocardiograma transtorcico sugestivo de HAP aguda grave, pueden establecer en forma indirecVol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
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ta el diagnstico en presencia de sospecha clnica y estudios de circulacin pulmonar no-diagnsticos. En la parte inferior de la Figura 1 se situ el dmero D (marcador de trombosis) cuyo valor negativo podra excluir el diagnstico de TEP. Los marcadores biolgicos especficos de trombosis, dao celular miocrdico y DVD, aunque tiles, en nuestro medio no se encuentran disponibles en todas las reas de atencin.72,73 Sospecha clnica Por el amplio espectro clnico de la TEP, la estratificacin y el diagnstico no pueden establecerse sobre la base de un sntoma o signo, ni en el solo hallazgo de una prueba que evale la movilidad del ventrculo derecho o el estado de la circulacin o perfusin pulmonar. Una sospecha clnica alta requiere de un juicio clnico para analizar un proceso que debe incluir: a) 1 factor de riesgo para TVP, b) co-morbilidad, c) sntomas y signos clnicos, d) hallazgos electrocardiogrficos y radiogrficos, y e) demostracin objetiva de hipoxemia y/o trombosis. El riesgo debe establecerse inmediatamente al
demostrar o descartar DVD, aunque esto clnicamente es posible, se requiere un marcador objetivo (Figura 1). En la Figura 2 se establece el proceso para pacientes estables o inestables. La nica forma de realizar el diagnstico es evaluar el estado de la circulacin pulmonar mediante cualquier mtodo invasivo o no-invasivo. La eleccin depender de la circunstancia clnica, disponibilidad, capacidad y experiencia de cada centro o grupo de trabajo.2 Sin embargo, dadas las alteraciones de la hemostasis por el tratamiento antitrombtico y en ocasiones fibrinoltico, es preferible utilizar un abordaje no-invasivo.74 Factores de riesgo y co-morbilidad para ETVP En la Tabla I se observan factores de riesgo y comorbilidad asociados para ETVP. Identificar uno o ms de estos factores en el proceso de estratificacin y diagnstico, permite identificar la posibilidad de una TVP como fuente embolgena. Sntomas y signos En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, los sntomas y signos tienen relacin directa con el grado de obstruccin, HAP y DVD. En la fase aguda de una TEP slo es posible realizar estudios de estratificacin y diagnstico en centros altamente especializados, por lo que es importante reconocer las manifestaciones clnicas de una TEP grave2 (Tabla II). Sntomas como disnea sbita sostenida, sncope, dolor en cara anterior de trax que recuerda el de un infarto agudo del miocardio y colapso cardiovascular o paro cardiorrespiratorio se han correlacionado con obstruccin angiogrfica > 50%, HAP grave y DVD.2 Son frecuentes en las primeras 24 horas signos clnicos como tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, taquicardia, pulso filiforme y pltora yugular. Despus de este lapso y a pesar de continuar con inestabilidad hemodinmica, estos signos son difciles de identificar.2,75-77 La hipotensin arterial sistlica es un importante indicador clnico de riesgo y separa de una forma rpida y sencilla sobrevivientes de no-sobrevivientes.2 Hipotermia de extremidades, pulso disminuido de amplitud y TA normal, sugiere alta impedancia y una TA sostenida por vasoconstriccin inducida por catecolaminas. 2 Cualquiera de estos sntomas y/o signos permite identificar una TEP de riesgo alto (Tabla II) .
Sospecha Clnica
Factores Riesgo + Morbilidad + Signos y Sntomas + Rx + ECG + Hipoxemia/Desaturacin + Dmero D
Estable
Estratificacin de riesgo
Inestable
Clnica DVD ECG ETT o ETE CK-MB Troponinas PNC Diagnstico US o venografa Gammagrama V/Q Angio ETE RMI TAC o helicoidal
ECG, electrocardiograma; DVD, disfuncin del ventrculo derecho; ETT, ecocardiograma transtorcico; ETE, ecocardiograma transesofgico; PNC, pptido natriurtico cerebral; TAC, tomografa axial computarizada; US, ultrasonido; RMI: resonancia magntica; Angio, angiografa pulmonar. Modificado de Goldhaber, referencia 74
Fig. 2. Diagrama de flujo del proceso de estratificacin y diagnstico. La piedra angular es la alta sospecha bajo el marco de un cuidadoso juicio clnico.
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Electrocardiograma En relacin al electrocardiograma (ECG) es importante enfatizar: 1) No tiene ninguna utilidad para establecer el diagnstico de TEP, para esto se requiere demostrar a travs de cualquier mtodo alteraciones de la circulacin pulmonar. Sin embargo, en pacientes sin cardiopata previa tiene alta sensibilidad para identificar HAP y dilatacin aguda del ventrculo derecho. 2) En TEP masiva o submasiva un ECG normal es poco frecuente.2 3) No son comunes alteraciones del ritmo como fibrilacin o flutter auricular, (0% a 5%) trastornos de conduccin, arritmias ventriculares,2 desviacin del eje elctrico < 30,78,79 bradicardia80 y alteraciones sugestivas de pericarditis.81,82 4) Un AQRS > 90, SIQIIITIII o SISIISIII asociado a desnivel positivo o negativo del ST y ondas T negativas profundas de V1 a V4 se han asociado a TEP grave e HAP aguda.2,83 5) La presencia de qR en V1 con elevacin del ST demostr ser una variable independiente de mal pronstico84 o de infarto del ventrculo derecho en presencia de coronarias normales.55,84,85 6) Despus de terapia fibrinoltica, la disminucin
de la frecuencia cardaca y la resolucin de las alteraciones del segmento ST podran considerarse como criterios indirectos de reperfusin.2,31,32 7) Recuperacin de las ondas T sugiere restablecimiento de la circulacin pulmonar y menor grado de HAP.83 Aunque las bases fisiopatolgicas de estos hallazgos pudieran no estar totalmente definidas, toda la evidencia experimental y clnica los establece como expresin de isquemia por HAP, incremento en la tensin de la pared y dilatacin del ventrculo derecho.6,10,31,32,49,55,72,73,82,85 En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, este mtodo accesible, barato y fcil de realizar, permite estratificar grupos de alto riesgo y establecer criterios indirectos de reperfusin. Radiografa de trax Actualmente su principal utilidad es excluir en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, padecimientos que simulan TEP como neumona, neumotrax, etctera. Cuando es normal incrementa la probabilidad de diagnstico del gammagrama pulmonar perfusorio y podra eventualmente sustituir la fase ventilatoria. Para obtener proyecciones de buena calidad se requiere de una tcnica acuciosa. Las proyecciones porttiles tienen poca utilidad en pacientes estables o inestables. En la Tabla III se observan los principales hallazgos radiogrficos que en forma aislada o en combinacin sugieren TEP. En presencia de una TEP masiva o submasiva una radiografa normal es un hallazgo infrecuente, pero se ha reportado en un 16% a 34%. La amputacin y dilatacin de la rama derecha o izquierda asociada a elevacin del hemidiafragma se ha descrito en el 65%.86 Cuando existe HAP grave se puede observar dilatacin del corazn derecho, aumento en el dimetro y amputacin de las ramas de la arteria pulmonar, oligohemia y elevacin de uno o ambos hemidiafragmas. Es posible identificar un derrame pleural que oblitere uno o ambos senos costo diafragmtico y ocasionalmente puede ser importante. Tambin se ha descrito edema pulmonar unilateral en su variedad contralateral.87 Hipoxemia Aunque los mecanismos son multifactoriales y la gravedad se determina por otros indicadores como enfermedad cardiopulmonar subyacente, grado de obstruccin, foramen oval permeable, DVD, neumoconstriccin e hiperventilacin56 es
Tabla II. Sntomas y signos. TEP masiva, submasiva o mayor Sntomas: disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo de isquemia coronaria, sncope, choque, paro cardiorrespiratorio. Signos: aumento importante del trabajo respiratorio, taquicardia sostenida > 100/minuto, tercer ruido derecho, 2 ruido pulmonar aumentado de intensidad, hipotensin sistlica (< 100 mmHg), hipotermia, diaforesis, disminucin en la amplitud del pulso, cianosis, pltora yugular. TEP menor Sntomas: disnea y/o taquicardia transitoria, dolor pleural, palpitaciones, taquipnea transitoria, tos, esputo hemoptoico, sibilancias. Signos: frote pleural
Tabla III. Signos radiogrficos. Silueta cardaca: normal, dilatacin de aurcula y/o ventrculo derecho Vena cava superior: normal o dilatada Vena cigos: normal o dilatada Tronco de la arteria pulmonar: normal o dilatado Rama derecha o izquierda: normal, dilatada (> 14 mm), amputada Flujo pulmonar: normal, oligohemia, (signo de Westermark) pleonemia, edema pulmonar unilateral Atelectasias laminares: en lbulos inferiores, medio o lngula. Son perifricas, largas o curvas, nicas o mltiples por encima de los diafragmas Opacidad parenquimatosa: perifrica y triangular, de vrtice hacia la arteria pulmonar y base pleural (joroba de Hampton) Diafragma: normal o elevado Derrame pleural: no significativo o significativo
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importante enfatizar: 1) la hipoxemia no es uniforme, en los estudios UPET y PIOPED se observ una PaO2 > 80 mmHg en el 12% y 19% respectivamente;2 2) una P (A-a) O2 normal no excluye el diagnstico, en el PIOPED el 14% tuvo normoxemia. En el grupo sin enfermedad cardiopulmonar previa la P (A-a) O2 fue normal en el 38% y con cardiopata o neumopata previa en el 14%;2 3) una PaO2 y/o P (A-a) O2 normal sugiere TEP menor. En pacientes sanos con TEP una P (A-a) O2 > 20 mmHg correlacion con presin media de arteria pulmonar > 20 mmHg y > 3 defectos de perfusin;88 4) la alcalosis respiratoria es un hallazgo frecuente y aun en pacientes con neumopata obstructiva crnica e hipercapnia, se ha demostrado disminucin de la PaCO2 basal; 5) en TEP masiva la acidosis respiratoria se explica por aumento del espacio muerto fisiolgico (Vd/Vt) asociado a fatiga de msculos respiratorios y la metablica es la expresin de bajo gasto, choque cardiognico e hipoperfusin tisular;2 6) hipoxemia refractaria, aun en presencia de TA normal indica grave DVD.6,31,32,36,55,56 Si se considera terapia fibrinoltica (TF) y/o tratamiento antitrombtico intenso, se sugiere evitar punciones arteriales. Si sta se considera necesaria debe realizarse en la arteria radial previa maniobra de Allen. Por el grado de trombosis y complicaciones hemorrgicas se recomienda evitar punciones en la arteria femoral. Aunque la determinacin arterial de la PaO2 es el mejor mtodo, un procedimiento no invasivo como la oximetra de pulso es un excelente indicador de la saturacin de oxgeno arterial. Los resultados se deben interpretar con cautela en pacientes crticos, > 60 aos de edad y estados de hipoperfusin y/o hipotensin. Marcadores biolgicos de trombosis Dmero-D Para TEP o TVP este producto de degradacin de los puentes de fibrina tiene sensibilidad > 99% cuando se obtiene un valor diagnstico > 500 g/L a travs de mtodos cuantitativos o derivados de ELISA. Una cifra menor, razonablemente excluye trombosis aguda. Aunque la especificidad para fibrina es alta, esta misma especificidad para la fibrina de un trombo venoso es baja con un valor predictivo positivo bajo al no poder excluir otros padecimientos que cursan con valores elevados. Adems, en individuos > 80 aos (ICOPER 14%)2 su especificidad no supera el 9% y en hospitalizados no parece tener relevancia.89,90
Con otras pruebas (ltex y aglutinacin) se ha demostrado baja sensibilidad (85%) por lo que los resultados son desalentadores y de poco valor.90 Se demostr alta sensibilidad en estudios con seguimientos de 391 y 6 meses.92 El dmero-D excluy TEP en 159 de 444 pacientes (36%) consecutivos con alta sospecha clnica, sin utilizar ningn otro mtodo de diagnstico. Ninguno recibi anticoagulacin oral y a 3 meses no se observaron eventos adversos (0%, 95% IC: 023%).91 Otro estudio que incluy 1,106 pacientes con sospecha de TEP se demostr una sensibilidad del 96.4% (95% intervalos de confianza: (IC) 87.5% a 99.6%) y valor predictivo negativo de 99.6%. (95% IC: 98.7% a 99.9%). En los que tuvieron valores normales (547 pacientes) y seguimiento a 6 meses, slo en dos casos se observ recurrencia. A pesar de contar con dmero D diagnstico, en todos los casos con TEP (24%) se realizaron otras pruebas de diagnstico.92 Limitaciones: a) baja especificidad para trombina del trombo venoso; b) varios padecimientos pueden elevar este marcador (cncer, inflamacin, infeccin y trombosis arterial); c) la mayora de los estudios se han realizado con muestras reducidas y sin seguimiento. Aunque este marcador de trombosis (ELISA) tiene alta sensibilidad y casi siempre excluye TEP aguda, an no se ha integrado a estrategias de diagnstico como la CK-MB y troponinas en sndromes coronarios agudos.92 Su sensibilidad y especificidad podra incrementarse si a una cifra < 500 g/L se asocia otra prueba, como la determinacin del espacio muerto alveolar. Un dmero D normal con alta sospecha clnica y mtodos de diagnstico no concluyentes, excluye con razonable seguridad el diagnstico. No queda claro cul es el significado pronstico de pacientes con alta sospecha clnica con cifras entre 400 y 490 g/L. En nuestro medio este mtodo no es completamente accesible. Estratificacin Marcadores biolgicos de dao celular agudo miocrdico Troponinas cardiacas Estas macromolculas llamadas troponinas T e I tienen una funcin esencial en el aparato contrctil del msculo estriado, cuando los miocitos se necrosan o sufren dao celular importante, pierden la integridad de la membrana y permiten su paso al tejido intersticial, donde a travs de
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capilares y el sistema linftico alcanzan la circulacin sistmica.93,94 Niveles anormales indican dao agudo irreversible de la clula miocrdica, (micronecrosis) son mucho ms sensibles que la CK o su fraccin MB (macronecrosis) y no se elevan por lesin aguda del msculo estriado no cardiognico.95 Se han demostrado cifras anormales en sndromes coronarios agudos sin elevacin del ST, insuficiencia renal, miocarditis, insuficiencia cardaca, miocardiopatas infiltrativas e HAP crnica con DVD.96,97 El mecanismo para su liberacin se ha atribuido a incremento en la tensin de la pared del ventrculo derecho por sobrecarga de presin con dao celular y microinfarto. La dilatacin aguda incrementa la demanda de oxgeno y reduce la perfusin de la coronaria derecha, an en ausencia de enfermedad coronaria aterosclerosa.95 Cifras de troponina T o I entre > 0.01 y 0.07 ng/mL correlacionan con mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiogrficos y ecocardiogrficos de DVD.72,94,98-100 Se ha demostrado una relacin directa entre mayor liberacin de troponinas con la gravedad, recurrencia curso clnico complicado (uso de aminas, ventilacin mecnica y TF) y mortalidad.72,94,98100 Limitaciones: a) una determinacin con valor diagnstico se obtiene hasta 4 horas despus del ingreso;72 b) determinacin positiva en presencia de dolor torcico, disnea, sncope o choque cardiognico y cambios electrocardiogrficos requiere excluir un SCA;96 c) en TEP masiva (choque cardiognico) y submasiva (TA normal con DVD) se han observado cifras normales en el 11% y 52% respectivamente;101 d) son marcadores de mal pronstico en disfuncin ventricular izquierda crnica y DVD por HAP secundaria,97,102 lo que impide diferenciar disfuncin aguda o crnica del ventrculo derecho, como se propuso inicialmente;72 e) los valores no se han estandarizado,93 y f) determinaciones cualitativas y/o cuantitativas no son accesibles en nuestro medio. Troponina I y DVD ecocardiogrfica Un estudio reciente demostr a travs de un anlisis de regresin multivariado para eventos adversos un efecto agregado entre troponina I (> 0.06 g/L) y la DVD ecocardiogrfica. Se observ un incremento en forma exponencial, sin troponina ni ecocardiograma (0.765), con troponina I, (0.890) con ecocardiograma (0.858) y
con la combinacin de ambos marcadores. (0.900) A tres meses de seguimiento el mayor porcentaje de sobrevida (98%) fue para los pacientes con troponina I negativa y ecocardiograma normal. El mayor valor predictivo para eventos adversos fue la combinacin de los dos marcadores (75%, IC 95%,. 55% - 88%) en comparacin con la solo ecocardiografa (41%, IC 95%, 28% - 56%) y troponina I (64%, 95% IC 46% - 79%).103 No obstante que desconocemos el momento ideal para realizar determinaciones seriadas y si estos marcadores tienen mayor valor pronstico que la DVD ecocardiogrfica o son su justo equivalente,95 la demostracin objetiva de micronecrosis en el contexto de una TEP establece a la isquemia como marcador determinante en la gnesis de la DVD y eventos adversos, y ratifica los mecanismos de isquemia clnicos6,10,31,32,55,82,104,105 y experimentales106 propuestos en la dcada de los aos ochenta y noventa. Marcadores de disfuncin ventricular derecha Pptido natriurtico cerebral La presencia de este marcador se atribuye a la dilatacin aguda del ventrculo derecho, depende de la dinmica y grado de obstruccin vascular y es til en el diagnstico y estratificacin de pacientes con DVD.107,108 En TEP con DVD esta prueba rpida, no invasiva, acuciosa y barata al utilizar valores de diagnstico para disfuncin del ventrculo izquierdo (< 90 pg/mL), demostr sensibilidad de 85%, (64% a 95%) especificidad 75%, (62% a 85%) valor predictivo negativo (93%, IC 95%, 81% a 98%) y positivo 57% (39% a 73%) y fall al estratificar el grupo hospitalario libre de complicaciones. Un valor diagnstico < 50 pg/mL logr identificar casos libres de eventos adversos con una sensibilidad de 95%, (76% a 99%) especificidad 60%, (47% a 72%) valor predictivo negativo (97%, IC 95%, 81% a 99%) y positivo. (48%, IC 33% a 63%).108 Limitaciones: a) no puede diferenciar disfuncin del ventrculo izquierdo; b) se eleva en DVD por HAP primaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, HAP por TEP crnica y cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda; c) la mayor evidencia deriva de una muestra reducida (73 pacientes); d) amplitud en los intervalos de confianza; e) se deben explorar nuevos valores de diagnstico ya que el actual se bas en disfuncin ventricular izquierda; 108 f)
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los valores no se han estandarizado y g) no es accesible en nuestro medio. Estudios futuros deben confirmar si este marcador ofrece informacin complementaria a las troponinas y la DVD ecocardiogrfica. En el momento actual, troponinas negativas con un pptido natriurtico cerebral < 50 pg/mL estratifica una poblacin libre de eventos adversos y posiblemente sin DVD. Este grupo podra considerarse para estancia hospitalaria corta o tratamiento ambulatorio.108 En contraste, aqullos con ambos marcadores elevados deben considerarse para evaluacin ecocardiogrfica urgente y posible tratamiento de reperfusin. Ecocardiograma transtorcico Este mtodo no invasivo, de bajo costo y creciente accesibilidad (47% a 74%) es un elemento importante en la estratificacin ya que identifica en forma indirecta la gravedad de la obstruccin vascular a travs del grado de HAP y diferentes estados de DVD especficos para TEP.10,29,30,32 El signo de McConnell caracterizado por acinesia o discinesia de la porcin media de la pared libre del ventrculo derecho con movilidad apico-basal hipercintica o normal, ha demostrado sensibilidad del 77%, especificidad de 94%, valor predictivo negativo de 96% y positivo del 74%, con una acuciosidad del 92%.109 Estos hallazgos son muy caractersticos de TEP y correlacionan con datos clnicos de DVD (pltora yugular, insuficiencia tricuspdea, 2 ruido pulmonar acentuado) y electrocardiogrficos de HAP aguda. (S1Q3T3 y ondas T negativas de V1 a V4).110 En un paciente con TEP clnicamente estable la hipoquinesia del ventrculo derecho es un signo de inestabilidad inminente.111-113 En la fase aguda y a largo plazo es un excelente marcador indirecto de reperfusin y riesgo.10,32-34 Adems, a travs de proyecciones como eje largo, corto y apical 4 cmaras puede descartar padecimientos que simulan TEP como sndromes coronarios agudos, taponamiento cardaco, diseccin de aorta, etctera.10 A travs del ecocardiograma es posible entrar en la fisiopatogenia de la DVD y establece un concepto objetivo y moderno de cor pulmonale agudo, extendiendo la sensibilidad del clnico ms all de la usual y subjetiva estabilidad hemodinmica que usualmente se basa en la sola determinacin de la TA.34 Limitaciones: a) an no es lo suficientemente accesible; b) neumopatas crnicas y obesidad extrema dificultan el anlisis del ventrculo derecho;
c) otras causas de HAP aguda tambin pueden condicionar dilatacin del ventrculo derecho; d) se requiere experiencia para excluir DVD crnica de la aguda. Los datos para establecer esta diferencia son: a) hipertrofia ventricular > 5.0 - 7.0 mm; colapso inspiratorio normal de la vena cava inferior con ndice > 40%; velocidad de la insuficiencia tricuspdea > 3.5 m/seg; presin sistlica de la arteria pulmonar > 60 mmHg.2,10,111-113 Consideraciones sobre la estratificacin de riesgo en TEP A pesar de los importantes avances en el diagnstico y tratamiento, la evaluacin del riesgo para identificar el tratamiento apropiado (prevencin secundaria o tratamiento primario) es un problema importante en la prctica clnica.72 En el espectro clnico de la TEP, en un extremo se encuentra la TEP menor en donde la heparina es un puente a la anticoagulacin oral. En este grupo, el mayor debate consiste en establecer si debe hospitalizarse por los tradicionales 5 7 das o se acorta la estancia hospitalaria con heparina de bajo peso molecular (HBPM) incluyendo tratamiento ambulatorio.95 En el extremo opuesto se encuentra la TEP masiva en donde la sobrevida depende de una rpida estratificacin y diagnstico para implementar un tratamiento urgente: remocin con xito del trombo a travs de TF o embolectoma.95 En medio del espectro se encuentra la TEP submasiva, caracterizada por TA normal, hipoperfusin compensada y DVD,1 en donde a pesar de evidencia a favor el empleo de TF es controvertido. Aunque en el momento actual no es posible establecer una estratificacin de riesgo ptima, es importante identificar este grupo mediante cualquier estrategia ya que la mayora se encuentra hemodinmicamente estable. En la Tabla IV se han agrupado variables que en diferentes estudios han demostrado significado estadstico para mortalidad, eventos adversos, obstruccin > 50%, HAP grave y DVD. Estos elementos podran ser tiles para estratificar un riesgo alto bajo diferentes circunstancias clnicas y tecnolgicas.2,6,810,21,2629,3034,55,56,7274,76,83,84 Diagnstico Se establece al demostrar objetivamente obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar a travs del mtodo ms accesible y con el que se tenga mayor experiencia. Ninguna prueba invasiva o no invasiva establece en forma aislada el diagnstico de TEP.
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Gammagrama pulmonar ventilatorio/ perfusorio Tiene bajo costo, no es invasivo, puede evaluar el grado de perfusin pulmonar en forma repetida, no se contraindica por HAP grave, tiene bajo ndice de reacciones alrgicas y en las ltimas dos dcadas ha sido el estudio de eleccin principalmente en pacientes con radiografa de trax normal.114 En relacin con la angiografa pulmonar tiene un valor predictivo positivo de 88% (IC 95%, 84-91%).115-123 El diagnstico se establece por defectos de perfusin que reproducen uno o ms segmentos pulmonares. Los defectos pueden ser subsegmentarios, segmentarios o lobares, mltiples y bilaterales. Trombos grandes y centrales pueden eliminar por completo la perfusin de varios segmentos, lbulos y hasta de un pulmn. El principio consiste en marcar arteriolas y capilares pulmonares para obtener un mapa de la circulacin pulmonar mediante la inyeccin de aproximadamente 60,000 microesferas o macroagregados de albmina humana marcadas con Tc-99, con un tamao de 15 a 70 , las
Tabla IV. Estratificacin de riesgo alto. Demogrficas21,26,27 > 70 aos, cncer, disfuncin ventricular, enfermedad pulmonar crnica, isquemia miocrdica Sntomas2,10,28,74 Disnea sostenida asociada a dolor en cara anterior de trax sugestivo de isquemia coronaria, sncope, choque o paro cardiorrespiratorio Signos 2,10,31,32,55,56,76 Aumento del trabajo respiratorio, taquicardia, tercer ruido derecho, 2 ruido pulmonar aumentado de intensidad, hipotensin sistlica, (< 100 mmHg) hipotermia, diaforesis, pltora yugular Laboratorio6,10,28,31,32,55,72,73 Hipoxemia refractaria, troponina T (0.04 y 0.07 ng/mL) o I (> 0.1 y > 1.5 ng/ mL) predictores de mal pronstico, pptido natriurtico cerebral, (> 50 pg/ mL) elevacin de CK-MB una o dos veces el valor normal Electrocardiograma2,83,84 S1 - Q3 T3, qR en VI con elevacin transitoria o persistente del ST, elevacin transitoria, desnivel negativo del ST u ondas T negativas de V1 a V4 Ecocardiograma8,9,29,30-34 Hipoquinesia regional o global del ventrculo derecho, presin sistlica de arteria pulmonar > 50 mmHg, foramen oval permeable, trombo en trnsito en aurcula o ventrculo derecho Ultrasonido o venografa8 Trombosis de venas plvicas Hemodinamia2 Presin media de arteria pulmonar de 30 a 40 mmHg, presin media de aurcula derecha > 10 mmHg, resistencias pulmonares > 500 dinas/seg/ cm.5 Circulacin pulmonar 2 Obstruccin o alteraciones de la perfusin > 30% Todas las variables incluidas tienen significado estadstico para mortalidad y/o eventos adversos y/o obstruccin > 50%, y/o HAP grave y DVD.
cuales ocluirn transitoriamente cerca de 1,500 arteriolas pulmonares.10 Para un anlisis bidimensional de los 18 segmentos vasculares pulmonares deben obtenerse proyecciones en posicin anterior, posterior, as como laterales y oblicuas anteriores y posteriores tanto derechas como izquierdas. La posicin posterior y oblicua posterior son bsicas ya que identifican segmentos posteriores y laterales de los lbulos inferiores que por lo general no pueden evaluarse en proyecciones anterior y laterales por el fenmeno de deslumbramiento que emite el pulmn opuesto.10 La fase ventilatoria se agreg sobre la hiptesis de que la ventilacin pulmonar debe ser normal en las reas no perfundidas, por lo que reas ventiladas/no perfundidas establecen el diagnstico. Se realiza usualmente en las mismas proyecciones y consta de 3 fases, a) inspiracin nica y sostenida, que se obtiene despus de inhalar un gas inerte (xenn 133), mediante inspiracin sostenida por 20 segundos, seguida de respiraciones a volumen corriente por 45 segundos (pueden documentarse reas de ventilacin anormal por disminucin de la actividad en esta fase), b) fase de equilibrio, que se obtiene despus de 3 a 5 minutos de respiracin a volumen corriente y, c) fase de lavado, en la que se respira aire ambiente mientras se toman imgenes secuenciales que pueden mostrar zonas con retencin del xenn 133.10 Estratificacin de las alteraciones de la perfusin La clasificacin del PIOPED requiere analizar la radiografa de trax, nmero y tamao de segmentos mal perfundidos y/o mal ventilados y calific al gammagrama como probabilidad alta, intermedia, baja, muy baja y normal. 10, 115 Recientemente el Consenso Mexicano sobre Enfermedad Tromboemblica Venosa recomend clasificar el gammagrama como normal, no contribuye o diagnstico.124 Esto es importante ya que muchos enfermos se encuentran dentro de este grupo que de acuerdo al PIOPED corresponderan a probabilidad intermedia, baja o muy baja.115 El estudio PISA-PED propuso tres categoras para el diagnstico de TEP: excluida (normal), probada (alta probabilidad, por lo menos un defecto segmentario o mayor con ventilacin o radiografa de trax normal), requiere ser excluida (no diagnstico).125 Algunos autores proponen en un gammagrama perfusorio de alta probabilidad o diagnstico clasificar a la TEP de acuerdo al nmero de segmentos: a) menor < 3, b) mediana de 3 a 6, c) grande de 6 a 9 y masiva > 9.105
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Limitaciones: a) an no se han revalidado signos indirectos como hipoperfusin global, lobar o segmentaria que traducen flujo lento por reperfusin u obstruccin vascular pulmonar, b) un trombo central recanalizado al permitir el paso del material radiactivo puede dar un falso negativo y subestimar el grado de obstruccin vascular, c) la compleja y poco prctica nomenclatura del PIOPED no contempla enfermos con neumopata y/o cardiopata, d) en el grupo con probabilidad intermedia o baja se ha demostrado TEP de un 33% al 12% respectivamente.10 Angiografa pulmonar selectiva Es la prueba de oro para el diagnstico y su indicacin se relaciona con disponibilidad de pruebas no invasivas, estado clnico y necesidad de un diagnstico de certeza. Tiene una sensibilidad del 98% y especificidad del 95% al 98% y es el mtodo de eleccin cuando otras pruebas fallan o no estn disponibles. Aunque su uso cada da es menos frecuente, an es el estudio de primera eleccin cuando hay riesgo alto para hemorragia mayor.10 El diagnstico se establece por defectos constantes de llenado intraarteriales y/o amputacin del trayecto de una arteria. Los criterios indirectos son: reas de oligohemia, flujo lento del medio de contraste y disminucin del flujo venoso pulmonar. Se debe realizar en posicin anteroposterior a una velocidad de 3 a 4 radiografas por segundo y tomar proyecciones laterales y oblicuas slo en casos de duda.10 La sustraccin digitlica ha sustituido el mtodo convencional, pero tiene menor definicin para analizar vasos perifricos. Se debe realizar por personal experto y se recomienda un catter cola de cochino del nmero 5 7. El empleo de un baln puede ayudar a pasar el catter a travs de ventrculos y aurculas muy dilatadas. En algunos casos mediante una oclusin es posible disminuir la cantidad de medio de contraste.126 Para obtener una buena opacificacin se requiere inyectar medio de contraste no inico mediante un inyector a velocidad de 30 a 40 mL/s para una dosis total de 1 mL/kg sin pasar de 100 mL en casos de angiografa convencional y 20 mL/h para sustraccin digitlica. Aunque el procedimiento es seguro en presencia de HAP grave, no debe inyectarse el medio de contraste en el tronco de la arteria pulmonar con presin diastlica final del ventrculo derecho > de 20 mmHg y media de la arteria pulmonar > 50 mmHg. Limitaciones: a) es invasivo; b) no distingue un trombo no organizado de uno organizado; c) no
detecta trombos menores de 3 mm; d) en presencia de HAP crnica pierde sensibilidad y especificidad; e) es caro; f) no es accesible an en centros hospitalarios importantes, g) retarda el diagnstico, h) difcil de realizar en pacientes crticos con soporte cardiopulmonar, i) puede inducir arritmias ventriculares mortales y perforacin cardaca, j) no est exento de complicaciones hemorrgicas mayores o menores en los sitios de puncin, principalmente cuando se emplea TF.10 No obstante, en manos experimentadas es segura y se mantiene como el principal mtodo objetivo para el diagnstico y evaluacin de la obstruccin vascular. Tomografa helicoidal computarizada Esta herramienta til aunque controvertida en el diagnstico, report en los primeros estudios una sensibilidad y especificidad del 90% al 100% para trombos en vasos segmentarios o mayores, en relacin con la angiografa pulmonar. Estudios posteriores demostraron heterogeneidad en la sensibilidad (53% a 89%) y especificidad (78% a 100%), establecindola como un mtodo controvertido en el proceso de diagnstico.127-131 El diagnstico se realiza al identificar un trombo dentro de las arterias pulmonares mediante un defecto de llenado parcial o completo de bajo tono y rodeado por sangre opaca, o bien por la presencia de un vaso amputado incapaz de opacificarse. No es claro su valor en presencia de signos indirectos como atelectasias laminares, dilatacin de las arterias pulmonares y derrame pleural.129 Su carcter no invasivo reduce la posibilidad de complicaciones hemorrgicas. Se coloca al paciente en posicin supina con los brazos por encima de la cabeza y en posicin perpendicular al cuerpo y alejndose del mismo para evitar compresin venosa en la unin toracobraquial. Con un inyector automtico a travs de un catter central 20G se infunden 100 a 120 mL de medio de contraste no inico (64%) con un retardo promedio de 14 segundos. Se realizan cortes continuos de 5 mm de grosor a velocidad de 5 mm/seg, reconstrucciones segmentarias a intervalos de 3 mm y planares en planos sagitales y oblicuos sobre las arterias pulmonares. Un primer corte se realiza en la ventana aorto pulmonar hasta el diafragma con un barrido caudo-craneal.130 Para lograr un anlisis adecuado se debe incluir suficiente volumen pulmonar con vasos subsegmentarios. Limitaciones: a) la respiracin puede inducir artefactos caracterizados por reas de pseudo ate-
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nuacin que simulan en el vaso un trombo o un rea no opacificada, b) tejido perivascular prominente puede confundirse con un trombo intravascular, c) masas excntricas cercanas a la pared del vaso pueden simular un defecto de llenado total con amputacin del vaso,131133 d) no es fcil de realizar en pacientes crticos. Ecocardiograma transesofgico El ecocardiograma transtorcico identifica signos de HAP para apoyar en forma indirecta el diagnstico de TEP, en contraste el transesofgico establece un diagnstico definitivo al visualizar un trombo en las porciones proximales de la rama derecha o izquierda de la arteria pulmonar.134 Al compararlo con la tomografa helicoidal demostr menor sensibilidad (79% vs 100%) pero la misma especificidad (100% vs 90%) y fue superior en rapidez y facilidad para realizar el procedimiento en pacientes crticos.135 Para establecer el diagnstico se requiere demostrar contraste espontneo o trombos a travs de proyecciones ptimas lo cual se logra al pasar la sonda al esfago aproximadamente a 30 cm de la arcada dental o bien cuando se logra una proyeccin de cuatro cmaras a cero grados. Se debe evaluar dimetros de cavidades, grosor, estado contrctil y relacin ventrculo derecho/ ventrculo izquierdo. En esta posicin se introduce la sonda hacia el estmago para valorar el dimetro y la funcin contrctil del ventrculo derecho. A partir de la posicin cuatro cmaras se retira el transductor hacia una posicin alta hasta visualizar los grandes vasos. Con retroflexin de la sonda en este plano es fcil evaluar el tronco de la arteria pulmonar y la porcin proximal de sus ramas. En cualquiera de las posiciones se podr obtener una imagen a cero y 90 grados con una sonda biplanar y de cero a 180 con una sonda multiplanar.136 Al comparar la efectividad y seguridad de este procedimiento con el transtorcico en pacientes de alto riesgo llevados a TF, no hubo ninguna diferencia en el grado de HAP ni en los dimetros del ventrculo derecho o izquierdo. Sin embargo, el transesofgico demostr mayor grado de hipoquinesia del ventrculo derecho (23 vs 15, p 0.05), trombos en ventrculo o aurcula derecha, (22 vs 11, p 0.009) vena cava superior, (9 vs 0, p 0.001) tronco (6 vs 0, p 0.01) y ramas principales de la arteria pulmonar (11 vs 0, p 0.0002).136 No se observaron eventos adversos atribuidos al procedimiento.136,137 Se
observ buena correlacin entre la DVD ecocardiogrfica con hallazgos electrocardiogrficos de sobrecarga de presin.138 Es el estudio de eleccin en alta sospecha clnica de TEP bajo ventilacin mecnica, choque de etiologa no precisada o paro cardiorrespiratorio.139,140 Limitaciones: a) se pierde la continuidad de la arteria pulmonar izquierda por el efecto de proteccin del bronquio principal izquierdo, b) desconocemos la sensibilidad y especificidad cuando el procedimiento sale de centros experimentados, c) se requiere experiencia y destreza, d) no es lo suficientemente accesible. Resonancia magntica La angiografa por resonancia magntica convencional o angiorresonacia al compararse con otras pruebas tiene sensibilidad del 75% al 100% y especificidad del 42% al 90%. Cuando se compar con la angiografa pulmonar la sensibilidad fue del 77% con especificidad del 98% y con la tomografa helicoidal la sensibilidad fue del 77% con especificidad del 87%.114 Una nueva tcnica, la resonancia magntica con imagen directa del trombo, detecta la metahemoglobina del trombo e identifica trombosis sin el uso de medio de contraste. Esto evita las fallas de la resonancia convencional que requiere un marcador de trombosis para demostrar un defecto de llenado dentro del flujo sanguneo.114 Esta tcnica permite obtener una imagen simultnea del trax y miembros inferiores, armonizando el diagnstico con el concepto de que la TEP y TVP no son enfermedades diferentes y forman parte de un mismo espectro. Una ventaja de este mtodo podra ser que en presencia de signos indirectos de TEP, el rastreo positivo de miembros inferiores para TVP incrementara su especificidad. Aunque tiene un futuro importante se requiere mayor experiencia clnica para identificar su lugar en el proceso de diagnstico.114 Limitaciones: a) no accesible en nuestro medio, b) la sensibilidad y especificidad se ha obtenido a travs de estudios con muestras reducidas, c) no conocemos seguridad y efectividad, d) difcil de realizar en pacientes crticos, e) desconocemos costo-efectividad. Todos los estudios de diagnstico tienen baja sensibilidad y especificidad para identificar TEP subsegmentarias y a excepcin del ecocardiograma transesofgico es difcil realizarlos en pacientes crticos.1
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Diagnstico diferencial En pacientes con indicadores de riesgo, (Tabla I) con o sin inestabilidad clnica (Tabla II) y de bajo o alto riesgo, es imprescindible establecer un diagnstico diferencial (Tabla IV). En pacientes sin cardiopata ni neumopata previa se encuentra directamente relacionado con el grado de obstruccin vascular, DVD y grado de inestabilidad. En la Tabla V se observan las diferentes entidades que deben considerarse en relacin con el grado de obstruccin vascular. En casos de TEP submasiva o masiva y considerando la gravedad de los diagnsticos diferenciales, es importante enfatizar que todos tienen mortalidad superior al 50% en la primera hora, por lo que se requieren abordajes de estratificacin y diagnstico rpidos que permitan estaTabla V. Diagnstico diferencial en pacientes previamente sanos. TEP masiva o submasiva SCA con o sin elevacin del ST y necrosis miocrdica SCA con desnivel negativo o trastornos inespecficos del ST sin necrosis miocrdica Choque cardiognico Sndrome artico agudo (dilatacin aneurismtica, lcera penetrante o no, hematoma mural comunicante o no, diseccin artica) Taponamiento cardaco Estado asmtico Neumotrax hipertensivo Hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria grave TEP menor Neumona Bronquitis Pleuritis Asma Neumotrax no hipertensivo Pericarditis Osteocondritis Dolor muscular Ansiedad
blecer un tratamiento definitivo con seguridad y efectividad. Cardiopata y neumopata previa En este grupo la estratificacin y el diagnstico constituyen un reto de la medicina contempornea. Se caracteriza por alto ndice de ETVP, eventos adversos secundarios, mala funcin respiratoria y dao miocrdico. Una obstruccin vascular > 20% tendr un comportamiento muy similar al de una TEP masiva o submasiva (Tabla II). El problema radica, en que hasta nuestro conocimiento, en este grupo no se ha revalidado ninguna prueba invasiva o no invasiva de estratificacin o diagnstico. An ms, este grupo no fue considerado en las guas para el tratamiento y diagnstico de la TEP de la Sociedad Europea de Cardiologa.1 El diagnstico debe sospecharse en todo paciente ambulatorio u hospitalizado de alto riesgo141,142 con o sin profilaxis, con exacerbacin sbita de su patologa pulmonar o cardiovascular crnica y sin un claro factor desencadenante. (trasgresin diettica o medicamentosa, infeccin bronquial o pulmonar, isquemia aguda, etctera). En el grupo con dao miocrdico el ecocardiograma pierde valor a menos que se identifique un trombo en trnsito o adherido a estructuras cardiovasculares. Los estudios diseados para identificar trombos en la circulacin pulmonar pierden sensibilidad y especificidad en casos con HAP crnica. Aunque los mtodos de perfusin pulmonar pueden ser tiles en cardiopatas, en neumopata crnica obstructiva o intersticial pierden sensibilidad y especificidad. El comportamiento clnico asociado a la deteccin de TVP y un marcador de trombosis positivo podra ser una estrategia interesante a estudiar. Los posibles diagnsticos diferenciales para TEP mayor o menor se observan en la Tabla VI. Tratamiento de la TEP Nivel de evidencia Los estudios con los que se integr esta seccin se seleccionaron mediante investigacin electrnica (MEDLINE) que abarc la poca moderna, (1990 a 2003) y se clasificaron de acuerdo a niveles de evidencia establecidos por el captulo de circulacin pulmonar. Estos niveles se establecieron en relacin a la fisiopatogenia y grado de obstruccin vascular pulmonar determinantes en la gnesis de las alteraciones cardiopulmonares.
Tabla VI. Diagnstico diferencial en cardiopata o neumopata previa. TEP mayor Edema agudo pulmonar cardiognico Disfuncin de prtesis mecnica por trombosis Choque cardiognico por dao miocrdico Insuficiencia respiratoria crnica agudizada grave Neumotrax hipertensivo TEP pulmonar menor Insuficiencia cardiaca congestiva venosa Neumopata crnica exacerbada Infeccin bronquial o pulmonar Neumotrax no hipertensivo Cor pulmonale descompensado
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Considerando que en la fisiopatogenia el grado de obstruccin de la circulacin pulmonar determina el grado de las alteraciones cardiopulmonares, se consider que en la fase aguda una estrategia teraputica tiene beneficio inmediato por el grado de lisis del trombo y disminucin de la DVD. Se defini beneficio temprano si en la fase hospitalaria el tratamiento impacta en recurrencia y mortalidad. Se estableci como efecto sostenido si el abordaje teraputico logra reducir mortalidad, recurrencia y eventos adversos (hipertensin arterial pulmonar crnica (HAP) y sndrome postflebtico) en largos seguimientos. Por la heterogeneidad en el objetivo final de algunas formas de tratamiento se estableci el trmino de no aplica y cuando el anlisis de los datos no apoyaron una teraputica se consider la expresin, no hay evidencia. De acuerdo al nivel de evidencia los estudios se clasificaron de la siguiente manera: A. Estudios multicntricos aleatorizados B. Meta-anlisis C. Estudios aleatorizados de un solo centro D. Registros o cohortes de pacientes E. Consenso
Beneficio inmediato Beneficio temprano Induce lisis del trombo reduce DVD Reduce mortalidad y recurrencia Efecto sostenido
Evita mortalidad, recurrencia y eventos adversos
Barrit y Jordan en 1960 demostraron la efectividad de la heparina no fraccionada (HNoF) contra placebo en el tratamiento de la TEP en trminos de mortalidad y se estableci como la principal teraputica. Empero, la persistencia del trombo o su lenta resolucin y recurrencia han significado un importante problema clnico.10 La HNoF como inhibidor primario de la trombina y del factor Xa, a travs de la antitrombina modula la cascada de coagulacin evitando la accin de la trombina sobre el fibringeno para formar fibrina. Tanto la HNoF como la HBPM reducen fenmenos de retrombosis al inhibir la trombina circulante, pero no actan sobre la trombina ligada al trombo.143 Impiden la agregacin plaquetaria y de la fibrina ligada al trombo con lo que evita su crecimiento y permite que la fibrinlisis endgena acte in vivo .10 Por todo lo anterior la HNoF y la HBPM son la piedra angular en el tratamiento de la TEP, sin embargo, no hay evidencia que demuestre una mejor evolucin en presencia de DVD. Tratamiento inicial Consiste de anticoagulacin intensa con un bolo de heparina de 5,000 A 10,000 UI seguido por una infusin continua endovenosa cuya velocidad deber ajustarse de acuerdo al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) para mantener una relacin 1.5 a 2.5 veces su valor en relacin al control. Debido a la variabilidad de los reactivos se recomienda que cada laboratorio determine el rango de la relacin del TTPa con el reactivo utilizado.1 Este deber corresponder a un rango de actividad anti-Xa de 0.3 a 0.6 UI con un mtodo amilodtico, tales valores corresponden al porcentaje de 0.200.40 UI con la prueba del sulfato de protamina.144 Aunque algunos autores recomiendan el uso de nomogramas para regular la velocidad de la infusin, stos se han validado nicamente en poblaciones anglosajonas.145 Se recomienda tomar el primer control del TTPa a las 4 horas de iniciada la infusin. Cuando existe resistencia para lograr efecto teraputico del TTPa con dosis ajustadas de HNoF se recomienda determinar anti-Xa. Este fenmeno se ha atribuido a una mayor capacidad de la heparina para ligarse a diferentes protenas plasmticas.146 Otra posibilidad sera sustituir la HNoF por HBPM considerando menor capacidad para ligarse a las protenas del plasma.1
Modificado de: www.scardio.org/scinfo/slides/guidelines se visit la pgina el 2 octubre de 2002
Anticoagulacin Inhibidores indirectos de trombina Nivel de evidencia Sobre la base de la evidencia obtenida y aunque los estudios con HNoF y placebo fueron realizados en la dcada de los aos sesenta sin estratificar el riesgo (DVD o dao celular agudo) el beneficio de estos resultados se ha extendido en estudios recientes que han comparado HNoF con HBPM.
No aplica A No hay evidencia Efecto sostenido
Beneficio inmediato Beneficio temprano Induce lisis del trombo reduce DVD Reduce mortalidad y recurrencia
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Generalidades Antes de iniciar la HNoF lo ideal sera tener un diagnstico de certeza, sin embargo, puede administrarse en cualquier caso de sospecha alta. En estos casos no se recomienda slo anticoagulacin oral ya que adems de no ser efectiva podra ser peligrosa.147 Aunque la evidencia no es concluyente, se acepta una estrecha relacin entre TTPa prolongado y complicaciones hemorrgicas. 148,149 Tambin se ha observado que estas complicaciones son ms frecuentes cuando se combina la HNoF con procedimientos invasivos, lesiones locales o alteraciones de la hemostasia. Esto tambin aplica para las HBPM. 1 Desde que la HNoF puede condicionar trombocitopenia inducida por heparina se sugiere monitorizar el conteo plaquetario. Una disminucin > 30% de la cifra basal es una seal de alerta. Una vez que se suspende la heparina, el nmero de plaquetas se normaliza en los siguientes 10 das. La frecuencia de trombocitopenia inducida por heparina es mayor con HNoF que con HBPM.1 La HBPM podra sustituir a la HNoF en casos de TEP con estabilidad clnica y sin DVD, pero no puede recomendarse en TEP masiva ya que este grupo se ha excluido de los principales estudios.150,151 En TEP con estabilidad clnica la seguridad y efectividad de la HBPM en comparacin con la HNoF se demostr en dos estudios aleatorizados y controlados.150,151 El uso de la HBPM podra acortar la estancia hospitalaria, mejorar la calidad de vida y slo requiere monitorizar la cuenta plaquetaria al inicio y quizs cada 5 das. En nuestro medio la enoxaparina o fraxiparina podran ser una alternativa en dosis de 1 mg/kg/cada 12 horas. Por la relacin entre la vida media de la enoxaparina y la depuracin renal se podra requerir modificar la dosis en > 75 aos (0.75 mg/cada 12 horas) y con insuficiencia renal. Aunque existe una clara tendencia para el tratamiento ambulatorio de la TEP en pacientes sin DVD y sin TVP proximal grave, an no conocemos la mejor estrategia de estratificacin en este grupo.95 En caso de hemorragia el amortiguador natural de la heparina es el sulfato de protamina, protena con intensa actividad para unir y neutralizar las molculas de heparina. Cada miligramo neutraliza 100 U de heparina y se debe calcular suponiendo que la heparina tiene una
vida media de 60 minutos. Se debe neutralizar la totalidad de la heparina administrada en la ltima hora, ms la mitad de la hora precedente y la cuarta parte de la dosis de la hora anterior. Si el enfermo recibe 1,000 U/hora, habr que neutralizar 1,000 U de la ltima hora, ms 500 U de la anterior y 250 U de la precedente, es decir un total de 1,750 U que equivalen a 17.5 mg de protamina.152 El sulfato de protamina slo inhibe el 60% de la actividad anti Xa de las HBPM. Embarazo Se puede administrar ya que no atraviesa la placenta y no ofrece ningn peligro para el feto. Es comn la resistencia por lo que generalmente la dosis debe incrementarse. Despus del parto, la heparina debe mantenerse por lo menos 6 semanas y despus sustituirse por anticoagulacin oral, principalmente warfarina, la cual no se excreta en la leche materna. Acerca del empleo de HBPM en TEP y embarazo aunque en uso cada vez ms frecuente, la evidencia an es limitada.1,153 Cncer Por el mayor porcentaje de recurrencia se sugiere el empleo de HBPM a largo plazo utilizando las mismas dosis que han demostrado efectividad en TVP. Aunque no existe una evidencia clara parece lgico determinar anti-Xa. En este grupo se considera que la HBPM tiene mayor efectividad que la anticoagulacin oral en la prevencin secundaria.154 Contraindicaciones Absolutas: hemorragia activa, ciruga mayor, puncin en un vaso u rgano de difcil compresin, hipertensin arterial no controlada (TA diastlica 110 mmHg o sistlica 180 mmHg). 1 Cualquier otra condicin debe ser considerada como relativa y deber valorarse el riesgobeneficio.1 Antagonistas de la vitamina K Nivel de evidencia Todos los datos obtenidos demuestran que desde la fase aguda y a los 3, 6, 12 meses y hasta 4 aos, el empleo de dosis completa o reducida disminuye la incidencia de eventos adversos cardiovasculares en comparacin a placebo.
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No aplica
A Efecto sostenido
Los anticoagulantes orales disponibles en Mxico son la warfarina y la acenocumarina. Ambos se absorben en el intestino y se transportan en el plasma ligado a la albmina, tienen un metabolismo heptico y se excretan por va renal. La warfarina y acenocumarina tienen una vida media de 43 y 9 horas respectivamente, esto es importante ya que a mayor vida media se logran niveles de anticoagulacin ms estables. Los dos inhiben en el hgado la sntesis de cuatro protenas de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) y limita la carboxilacin de las protenas S y C (protenas anticoagulantes) por lo que disminuye su actividad.1,155 Tratamiento inicial Si las condiciones lo permiten, se recomienda iniciar con anticoagulacin oral al primer o segundo da de haber iniciado la infusin de heparina. Aunque la dosis de carga no ha demostrado obtener INR teraputicos (2.03.0) ms rpidos que la dosis de mantenimiento, (warfarina, 5 mg o acenocumarina, 3 mg c/24 horas)156 en nuestro medio esto no ha sido estudiado y dosis iniciales de 10 y 15 mg de warfarina es una prctica comn. La infusin de heparina debe mantenerse por 4 a 5 das hasta obtener un INR en rango teraputico. Esto es importante ya que los antagonistas de la vitamina K inducen un estado de hipercoagulabilidad transitorio por la vida media corta de las protenas S y C en comparacin con otros factores de coagulacin (II, VII, IX, X).1 Generalidades El INR debe monitorizarse diariamente hasta obtener dos determinaciones consecutivas en rangos teraputicos. Posteriormente se recomienda en los siguientes 15 das, realizarlo dos a tres veces por semana. Despus una determinacin por semana durante 15 das podra ser suficiente. Una vez obtenido un rango teraputico (23) de puede obtener cada 30 das, si los niveles son estables. Aunque no existe evidencia, en pacientes de riesgo alto para complicaciones hemorrgicas sera recomendable determinar junto con el INR (cada 30 das) un exa-
men general de orina y sangre oculta en heces para identificar complicaciones hemorrgicas en estadios tempranos. Todos los datos sugieren que un INR entre 2.0 y 3.0 es tan efectivo y seguro como INR mayores, (3.0 a 4.5) pero con menor incidencia de complicaciones hemorrgicas.149,150,157 La duracin de la anticoagulacin oral depende del tipo de evento y la coexistencia de factores de riesgo permanentes. La recurrencia es menor para pacientes con riesgo transitorio (trauma, hospitalizacin, etctera) que en aqullos con riesgo permanente (cncer) o ETVP idioptica.158,159 Resultados de estudios multicntricos, aleatorizados y controlados sugieren que la anticoagulacin oral por 6 meses despus de un primer episodio es mejor que 6 semanas por menor incidencia de eventos adversos en seguimientos a dos aos (9.5% vs 18.1%).160 Dos estudios recientes demuestran que despus de anticoagulacin por 6 meses, el empleo de dosis reducidas (INR 1.52.0)161 o dosis completas (INR 2.03.0)162 son ms efectivas que placebo en seguimientos hasta de 4 aos. El estudio PREVENT prob en pacientes con un primer episodio de ETVP idioptica y 6 meses de anticoagulacin completa, que una dosis baja por otros 6 meses disminuye recurrencia (2.6/100 personas/aos) en relacin al grupo control (7.2/100 personas/ao).161 Sin embargo, el estudio ELATE demostr que la dosis completa (INR 2.03.0) fue mejor que la reducida (INR 1.51.9) por menor recurrencia (0.7/100 personas/ao, riesgo vs 1.9/100 personas aos). Ambos estudios coinciden en hemorragia mayor (1.1 vs 0.9/100 personas/ao) y recurrencia (1.9 vs 2.6/ 100 personas/ao) respectivamente. Por menor incidencia de recurrencia en pacientes con riesgo transitorio, se recomienda anticoagulacin oral de 6 meses. En pacientes sin factores de riesgo y un primer episodio debe considerarse anticoagulacin por 12 meses. Seis meses con anticoagulacin completa (INR 2.03.0) y otros 6 meses con dosis bajas (1.52.0) o completa (INR 2.0 3.0). Debe establecerse anticoagulacin por tiempo indefinido cuando exista actividad neoplsica, recurrencia o factores de riesgo permanentes. El evento adverso ms frecuente son complicaciones hemorrgicas relacionadas estrechamente con la intensidad de la anticoagulacin (INR > 3.0). Anlisis multivariados sugieren que el riesgo de hemorragia se relaciona con enfermedad subyacente, edad, neoplasias renales o del aparato digestivo, lceras y aneurisma cerebral.1 Si hay indicacin clnica, el efecto del anticoagulante se puede corregir con suspender el trataVol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
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miento o administrar por va oral o parenteral vitamina K (12 mg). Si la hemorragia es grave el efecto se puede revertir con plasma fresco o concentrado del complejo de protrombina.163 El efecto secundario no-hemorrgico ms frecuente en la primera semana es la necrosis drmica y se ha asociado con malignidad y deficiencia de protena C o S.164 Embarazo Todos atraviesan la barrera placentaria y durante el primer trimestre pueden producir aborto o embriopata. Los anticoagulantes deben sustituirse por heparina durante este trimestre y 6 semanas antes del parto para disminuir el riesgo de hemorragia. La HBPM puede considerarse como el tratamiento de eleccin a largo plazo en este tipo de pacientes.165 Filtros en vena cava Nivel de evidencia No obstante su amplio uso en la prctica mdica contempornea, la efectividad a corto y largo plazo y el nivel de evidencia se mantienen en espera del filtro ideal y del estudio prospectivo controlado que arrojen evidencia favorable.
No aplica No hay evidencia No hay evidencia Efecto sostenido
En los ltimos aos su colocacin se ha incrementado por la aparicin de nuevas tcnicas de abordaje percutneo que facilitan el procedimiento.166 Esto podra incrementarse an ms con los nuevos dispositivos transitorios diseados para prevenir TEP en pacientes de alto riesgo por perodos cortos.166,167 Los cinco filtros ms utilizados son: Greenfield de titanio, LGM/Venatech, Simon Nitinol y el llamado nido de pjaro.1,168-171 No existe ningn estudio comparativo entre estos dispositivos que permita establecer cul es el ms efectivo para prevenir TEP. En jvenes se recomienda el filtro de Greenfield en posicin suprarrenal por su baja incidencia de oclusin.172,173 Debe considerarse el filtro red de pjaro cuando la vena cava tiene un dimetro > 30 mm.174 Sin embargo, como todo procedimiento invasivo puede complicarse con perforacin de
la pared, migracin caudal, as como hematoma y hemorragia en el sitio de la puncin. 1 Aunque la recurrencia y mortalidad por TEP no son frecuentes despus de la colocacin de un filtro, su efectividad no puede determinarse ya que las principales series tienen seguimientos incompletos mal sistematizados y la mayora no excluyen objetivamente TEP. El nico estudio aleatorizado incluy 400 pacientes con TVP con o sin TEP con anticoagulacin (HNoF vs HBPM ms anticoagulacin oral) sola vs anticoagulacin ms filtro. En los primeros 12 das el grupo control tuvo mayor porcentaje de TEP con significado estadstico limtrofe (p = 0.03). A dos aos, este porcentaje no fue significativo (3.4% vs 6.3%, p = 0.16) y la mortalidad fue similar en ambos grupos. (2.5% vs 2.5%).175 Debido al carcter trombognico de estos dispositivos una complicacin frecuente es la oclusin del filtro con recurrencia de la ETVP. Con el filtro de Greenfield se ha reportado una incidencia del 6.2%175 y con los nuevos filtros esto se incrementa hasta en un 11%.176 El dispositivo LGM/Venatech en seguimiento a 6 aos demostr obstruccin en el 30%.177 A dos aos la recurrencia de TVP fue significativamente ms frecuente con el empleo de filtros (21%) que con tratamiento convencional (12%). Cuando el seguimiento se extendi a 6 aos, el 59% tuvo evidencia clnica de insuficiencia venosa.175 Al comparar 3,632 pacientes con filtro vs 64,333 controles con ETVP, el grupo con interrupcin mecnica tuvo mayor porcentaje de reingreso hospitalario por TVP, comorbilidad asociada, hemorragia mayor, cncer y enfermedad aguda cerebrovascular que el control.178 Una revisin sistematiza que incluy 568 referencias identificadas en un lapso de 25 aos estableci que hasta que nueva y relevante evidencia sea publicada, la indicacin para colocar un filtro en vena cava es narrativa y dependiente de una opinin subjetiva.179 Indicaciones Mayores: a) pacientes con TEP que no pueden recibir anticoagulacin, b) TEP y/o TVP recurrente a pesar de adecuada anticoagulacin, c) posterior a embolectoma quirrgica.1 Menores: a) trombo libre flotante en el sistema venoso profundo, sin embargo al compararse con anticoagulacin no existi diferencia en relacin a recurrencia, (3.3% vs 3.7%) (59) b) ciruga ortopdica en mayores de 60 aos con antecedente de ETVP, c) pacientes con mnima re-
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serva cardiopulmonar considerados para TF por TEP masiva o TVP proximal, d) enfermos con lesin neurolgica importante. En estas indicaciones el riesgo/beneficio es controversial y requiere estudios comparativos de prevencin primaria con HBPM.1 Tratamiento adjunto Despus de la insercin de un filtro se debe utilizar anticoagulacin oral, a menos que exista una contraindicacin absoluta. Esto puede prevenir recurrencia de TVP, oclusin de la vena cava y trombosis en el sitio de insercin. No hay estudios aleatorizados, pero en la serie de Greenfield no se utilizaron anticoagulantes y se report una oclusin del 15%.180 En dos estudios en donde adems de la colocacin del filtro se continu con anticoagulacin oral la oclusin fue del 8%.181,182 Terapia fibrinoltica Nivel de evidencia En pacientes bien seleccionados la TF es un elemento teraputico importante. Aunque no hay duda de su efectividad para mejorar la hemodinmica pulmonar y remodelacin ventricular al inducir lisis del trombo, la evidencia que demuestre en la fase aguda y en el seguimiento reduccin de mortalidad y eventos adversos, se encuentra en espera de estudios con suficiente poder estadstico.
A C D Efecto sostenido
monar, ni DVD ecocardiogrfica.31,183-187 Un efecto similar se observ sobre la obstruccin vascular. La TF demostr rpida reduccin de la obstruccin vascular en comparacin con heparina en la primera (12% vs 0%) y siguientes 24 horas (35% vs 5%).180 Sin embargo, a los 7 das la reduccin de la obstruccin vascular fue similar para ambos grupos. Estructura y funcin Los dos fibrinolticos disponibles en Mxico son la estreptoquinasa y la alteplasa. La estreptoquinasa es un producto del estreptococo beta hemoltico del grupo C con peso molecular de 47,000 daltons, que induce indirectamente el paso de plasmina a plasmingeno a travs de la formacin del complejo estreptoquinasaplasmingeno para convertirse en estreptoquinasa-plasmina. Este fibrinoltico tiene poca o ninguna especificidad para el trombo, y no se ha demostrado absorcin, por lo que se produce degradacin de fibrina, fibringeno, factores de coagulacin y un estado ltico sistmico. La vida media es de 23 minutos con una final de 83 minutos, se elimina a travs del sistema reticuloendotelial y su capacidad para inducir lisis es del 44% al 85%. Tras una infusin los anticuerpos antiestreptococo permanecen estables por 8 a 9 das y despus se incrementan rpidamente para regresar al valor basal en un perodo de 4 a 6 meses.10 La alteplasa es un producto nativo recombinante con un peso molecular de 68,000 daltons. Este compuesto de proteasa de serina de una cadena de polipptido contiene 527 aminocidos y su principal atributo farmacolgico es su fibrino-especificidad lo cual facilita su interaccin con el plasmingeno ligado a la fibrina. Tiene una vida media de 4 minutos y su alta afinidad para el trombo es una funcin de componentes bioqumicos fundamentales del sistema fibrinoltico. Otra caracterstica importante es que despus de la primera administracin no se producen anticuerpos, por lo que es posible volver a utilizarla.188 Efectos procoagulantes Ambos fibrinolticos adems de activar la fibrinlisis, inducen un estado de hipercoagulabilidad. Esto tiene particular importancia ya que la retrombosis se mantiene como un reto teraputico. Los marcadores de hipercoagulabilidad incluyen el inhibidor del activador tisular del plasmingeno1, concentracin de la masa del activador tisular, fibringeno, factor XII, complejo trombinaantitrombina, calicreina, plasmina y dmero D. En comparacin a alteplasa, la estreptoquinasa tiene mayor efecto
Farmacolgicamente la TF ms heparina tiene mayor posibilidad de inducir lisis de un trombo con HAP grave y DVD que la anticoagulacin sola. La TF ha demostrado mejorar favorablemente (2 a 72 horas) variables independientes de mal pronstico como HAP > 50 mmHg, hipoquinesia del ventrculo derecho, hipotensin y choque cardiognico.1,10 En ese lapso reduce la presin media de la arteria pulmonar del 30% al 40%, incrementa el ndice cardiaco de un 15% a un 80% y mejora significativamente la DVD.31,32,183-186 En estos estudios los grupos con heparina no mostraron ninguna modificacin favorable sobre la hemodinmica pul-
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procoagulante, por mayor incremento en la activacin de la trombina, actividad de la calicrena y niveles de dmero D, as como, reduccin del fibringeno y elevacin persistente en las siguientes 48 horas.188 Con cualquier rgimen fibrinoltico se observan fenmenos de retrombosis dentro de los primeros minutos de terminada la infusin.10 Tratamiento inicial Todos los regmenes fibrinolticos que han demostrado mayor efectividad y menor porcentaje de complicaciones hemorrgicas se han utilizado en infusiones de 1 2 horas. 10,31,32,43,69,183 199 La evidencia actual demuestra que reteplasa, 191 estreptoquinasa 31,32,189,193,196 alteplasa185,186,194,197,198 en infusiones de 1 2 horas mejoran la hemodinmica cardiopulmonar y la remodelacin del ventrculo derecho con menor ndice de complicaciones hemorrgicas en comparacin a infusiones largas (12 a 72 horas).43 Los regmenes por vena perifrica aprobados y
Tabla VII. Regmenes de terapia fibrinoltica. Aprobados por la FDA Estreptoquinasa 250,000 UI en 30 minutos seguido de 100,000 UI/hora/24 horas Uroquinasa 4,400 U/kg como bolo inicial seguido de 4,400 U/kg/12 a 24 horas Alteplasa 100 mg en infusin de 2 horas No aprobados por la FDA Uroquinasa 3, 000,000 U en infusin de 2 horas Uroquinasa 15, 000 U/kg en 10 minutos Estreptoquinasa 1,500,000 UI en infusin de 1 2 horas Reteplasa doble bolo de 10 U cada 30 minutos Alteplasa 0.6 mg/kg en 10 minutos Alteplasa 20 mg en bolo seguido de 80 mg en 1 hora
no aprobados por la FDA se pueden analizar en la Tabla VII. Aunque slo un estudio ha incluido pacientes con choque cardiognico31,197 se acepta en forma universal que todo paciente con hipotensin o estado de choque y sin contraindicaciones (Tabla VIII) debe recibir TF. Un solo estudio ha demostrado reducir la mortalidad en TEP masiva con grave DVD y choque cardiognico, el cual se suspendi por razones ticas con una muestra reducida.31 La TF se encuentra indicada en pacientes con TA, perfusin normal y evidencia ecocardiogrfica de DVD, si no hay riesgo de hemorragia (TEP submasiva).1 Sin embargo, aunque en este grupo existe evidencia a favor,183,185-199 principalmente cuando se utiliza en estadios tempranos de DVD,192 el beneficio directo es discutible.196-199 Se requiere un estudio aleatorizado y controlado, con suficiente poder estadstico que demuestre el beneficio de la TF en mortalidad y eventos cardiovasculares adversos. En ausencia de TEP masiva o submasiva la TF no se encuentra indicada a menos que exista inestabilidad hemodinmica por enfermedad cardiovascular o pulmonar previa. Sin embargo, en este grupo la evidencia es muy reducida.1,197 El empleo de refibrinlisis o TF de rescate es una alternativa que pudiera utilizarse en pacientes bien seleccionados.194,200 Complicaciones Las complicaciones hemorrgicas son el evento adverso ms temido que limita el empleo de la TF en muchos casos. La causa ms frecuente (14%) son las punciones venosas por la angiografa pulmonar,201,202 con una incidencia dos veces mayor en comparacin a heparina sola203 y son causa de hemorragia mayor de un 36% a un 45%.203-206 La incidencia de hemorragia intracraneal en la literatura es de 1.9%.207 En nuestro medio en un total de 176 pacientes llevados a infusiones aceleradas de estreptoquinasa y alteplasa (1 hora) la incidencia de hemorragia intracraneal fue del 0.6%10,31,32,186,189,196 y de hemorragia mayor del 6%. Para utilizar TF en pacientes de alto riesgo se debe analizar con detenimiento el riesgo-beneficio.208 Un meta-anlisis de los nicos 9 estudios aleatorizados y controlados con heparina muestra un porcentaje importante de complicaciones hemorrgicas. Sin embargo, en 8 de estos estudios el diagnstico se realiz con angiografa pulmonar y en 6 se utilizaron infusiones largas, ambas situaciones estrechamente relacionadas con este tipo de complicaciones.197
Tabla VIII. Contraindicaciones para terapia fibrinoltica. Absolutas Hemorragia activa Hemorragia intracraneal reciente Relativas Ciruga mayor, parto, biopsia o puncin en rgano o vaso no compresible, o hemorragia digestiva en los ltimos 10 das AVC isqumico en los ltimos dos meses Traumatismo grave en los ltimos 15 das Ciruga neurolgica en los ltimos 30 das Hipertensin arterial sistmica sin control (TA diastlica > 110 mmHg o sistlica > 180 mmHg Reanimacin cardiopulmonar traumtica Trombocitopenia < 100, 000/mm3 Embarazo Modificada de la referencia 1
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Abordaje de complicaciones hemorrgicas Se debe neutralizar la plasmina y reponer los substratos del plasmingeno hemostticamente activos, como fibringeno, factor V, factor VIII y plaquetas. Para neutralizar la plasmina se debe infundir inhibidores naturales como plasma fresco congelado. Al proveer inhibidores de la plasmina y del plasma, se reponen protenas hemostticamente activas que son degradadas por la plasmina, como fibringeno, factor V y factor VIII. Se recomienda iniciar con 4 unidades de plasma fresco congelado y titular la dosis subsiguiente para mantener niveles de fibringeno por lo menos en 100 mg%. Es importante establecer que la TF no es la nica responsable de esta complicacin y generalmente se requiere un dao reciente en la pared del vaso. nicamente cuando existe la percepcin de que el riesgo de la hemorrgica supera al de la TF se deben minimizar sus efectos.209 Embarazo Es contraindicacin relativa para TF, una cuidadosa revisin de la literatura demuestra que la evidencia depende de reportes y series de casos. En aproximadamente 200 embarazadas (14 a 40 semanas) que recibieron con xito diferentes regmenes fibrinolticos se observ baja mortalidad materna y fetal. (1% y 6%) Aunque la estreptoquinasa puede cruzar la barrera placentaria, la cantidad no es suficiente para inducir fibrinlisis fetal. Alteplasa es una alternativa ms segura ya que no cruza la barrera placentaria, adems, por su fibrinoespecificidad induce menos hipofibrinogenemia y por consiguiente menos complicaciones hemorrgicas. Despus de la TF el riesgo de hemorragia postparto se incrementa en un tero atnico por los niveles elevados de los productos de degradacin de la fibrina.210 Embolectoma quirrgica Nivel de evidencia La evidencia de este procedimiento se encuentra limitada a cohortes de pacientes. La posibilidad de realizar estudios multicntricos aleatorizados Aunque no hay estudios aleatorizados que de-
muestren que este procedimiento mejora la sobrevida en comparacin a la TF o heparina, en general este procedimiento se considera efectivo y se utiliza con mucha frecuencia en la prctica mdica. Antes del ecocardiograma la angiografa pulmonar era el estudio para establecer el diagnstico de TEP masiva e indicar una embolectoma.1,211 Actualmente, a travs de la modalidad transesofgica se obtiene en menor tiempo y de una forma no invasiva la misma informacin, confirma el diagnstico y establece el tamao, localizacin del trombo y grado de DVD.1,212213 Histricamente el objetivo del procedimiento ha sido evitar la mortalidad por la falta de circulacin pulmonar secundaria a la obstruccin de un trombo en el tronco o en una de las ramas mayores de la arteria pulmonar asociada a DVD. La mortalidad quirrgica es muy alta (20% a 50%) ya que usualmente ingresan al quirfano pacientes con estados tardos e irreversibles de DVD o moribundos despus de una reanimacin cardiopulmonar prolongada.1,215218 Se consideran variables independientes de mortalidad, edad, duracin de los sntomas y nmero de episodios. A pesar de la alta mortalidad quirrgica (20%) en seguimientos hasta de 8 aos el 84% se encuentra en clase funcional I II y la sobrevida es del 71%.1 Aunque algunos autores sugieren que la embolectoma debe combinarse con la colocacin de un filtro en vena cava,219,220 si no hay contraindicacin para el empleo de anticoagulacin, esto puede ser controvertido. Con el advenimiento de filtros transitorios, si se descarta TVP proximal en los siguientes 10 14 das es posible considerar su retiro. Indicaciones Debe considerarse cuando existe obstruccin subtotal o total de la arteria pulmonar principal o de sus ramas mayores y sin HAP fija. Las principales indicaciones son: a) TEP aguda masiva, b) contraindicaciones para TF y c) choque cardiognico sin respuesta a tratamiento mdico intenso (aminas vasoactivas, anticoagulacin y TF).1,221223 Un estudio reciente incluy pacientes con obstruccin anatmica grave, DVD moderada o grave y TA normal. Aunque la muestra fue reducida (29 pacientes) la sobrevida en la fase aguda y en seguimiento a 10 meses fue del 89%. Este alto porcentaje se atribuy a mejora en las tcnicas quirrgicas (no circulacin extracorprea) y rpidos abordajes de estratificacin y diagnstico.223 Considerando el alto grado de expeVol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585
No aplica
D Efecto sostenido
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Sospecha Clnica
Bajo riesgo Diagnstico
Alto riesgo Disfuncin VD
TEP menor TEP submasiva TVP proximal extensa trombo flotante TEP masiva
Trombo en trnsito
Heparina
Heparina TF Embolectoma
Heparina TF
Heparina D Heparina TF D TF Embolectoma D Embolectoma
Anticoagulacin oral
F, factor; Rx, radiografa de trax; ECG, electrocardiograma; DD, dmero D.
Fig. 3. Diagrama de flujo del proceso de estratificacin, diagnstico y tratamiento de acuerdo a la clasificacin propuesta.
Sospecha Clnica
Estable Bajo riesgo TEP no-mayor
Inestable
Alto riesgo TEP mayor TVP proximal extensa trombo flotante Trombo en trnsito
Heparina
Propuestas teraputicas y consideraciones finales En el escenario actual la alta sospecha clnica es la piedra angular en el proceso de estratificacin y diagnstico. Debe estructurarse a travs de un juicio clnico cuidadoso e incluye el anlisis de variables de riesgo para TVP (Tabla I) y co-morbilidad asociada, as como datos que permitan evaluar de una forma accesible si existe o no DVD y trombosis aguda (Fig. 2). La estratificacin de riesgo se debe realizar lo ms rpido posible a travs de marcadores de DVD (Fig. 1) adems de otras variables que en cualquier circunstancia clnica y hospitalaria pueden identificar al paciente de riesgo alto (Tabla IV). El diagnstico deber establecerse a travs de estudios invasivos o no-invasivos (Fig. 2). El proceso ideal deber estructurarse en cada rea hospitalaria sobre la base de la tecnologa disponible. De acuerdo a la clasificacin propuesta y considerando el nivel de evidencia demostrado, se recomienda el uso de heparina y anticoagulacin oral en cualquier forma de TEP (Figs. 3 y 4). El uso de la TF no obstante la baja evidencia demostrada en TEP masiva es el tratamiento de primera eleccin. En la submasiva aunque controversial, la evidencia sugiere que en pacientes bien seleccionados la evolucin podra ser ms favorable. En situaciones especiales, como TEP masiva o submasiva complicada con trombo en trnsito, la TF parece segura y tener menor mortalidad.61,224 La embolectoma aunque en grupos con gran experiencia, alta tecnologa y buena organizacin ha mejorado sustancialmente sus resultados,223 en nuestro medio esto no parece fcil de reproducir. Las recomendaciones de estratificacin diagnstico y tratamiento aqu establecidas, ms que unas guas deben considerarse como propuestas para adaptarse a la cultura hospitalaria, circunstancias clnicas, prctica local, experiencia, tecnologa disponible y factores econmicos.2,225 Referencias
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Anticoagulacin oral
F, factor; Rx, radiografa de trax; ECG, electrocardiograma; DD, dmero D.
Fig. 4. Diagrama de flujo del proceso de estratificacin, diagnstico y tratamiento de acuerdo a la clasificacin propuesta para pacientes con cardiopata o neumopata.
2. 3.
riencia del grupo quirrgico y mdico,223 es difcil reproducir estos resultados en nuestro medio.
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S585
Glosario Inestabilidad clnica: a) insuficiencia respiratoria grave: datos clnicos de incremento del trabajo respiratorio e hipoxemia con o sin hipercapnea; b) disfuncin ventricular: tercer ruido ventricular derecho o izquierdo, signos de HAP venosa sistmica o capilar pulmonar, hipotensin, bajo gasto o choque cardiognico. Grado de obstruccin: Masiva: obstruccin o alteraciones de la perfusin > 50%. Submasiva: obstruccin o alteraciones de perfusin > 30% por evidencias que demuestran que la precarga del ventrculo derecho se incrementa con cifras > 25% y que 30% de alteraciones en la perfusin correlaciona con hipoquinesia del ventrculo derecho.2,10 Mayor: obstruccin angiogrfica del 23%, considerando que en presencia de cardiopata o neumopata previa este grado condiciona hipertensin arterial y venosa pulmonar importante. 2 Menor: obstruccin de la circulacin pulmonar < 20%. 2 DVD ecocardiogrfica: a) inversin de la relacin ventrculo derecho/ventrculo izquierdo = 1:1; b) hipoquinesia regional o global del ventrculo derecho. Este hallazgo se consider sobre la base
de la creciente evidencia que demuestra que el pronstico en el grupo con trastornos de movilidad del ventrculo derecho es diferente al de aqullos con funcin ventricular normal.1,2,8-10 Choque cardiognico: TA sistlica < de 90 mmHg sin el apoyo de substancias vasoactivas o de 100 mmHg con el uso de vasopresores, 2) manifestaciones clnicas y/o radiogrficas de hipertensin venocapilar pulmonar, 3) signos de hipoperfusin vascular perifrica, 4) acidosis metablica, 5) ndice cardaco < 2.2 L/min/m2, 6) presin capilar pulmonar > de 18 mmHg, y 7) una diferencia arteriovenosa de oxgeno > 5.5 mL/dL. Hipoxemia grave: PaO2 < 50 mmHg o desaturacin arterial de oxgeno < 88%. Agradecimientos por valiosas aportaciones Al grupo para el estudio de la TEP del Servicio de Urgencias del Hospital de Enfermedades Cardiovasculares y del Trax de la ciudad de Monterrey: Anabel Garca y Esteban Luis Reyes Cerezo, mdicos adscritos. Brenda Medelln Moreno, residente de Cardiologa. Denisse Guzmn Ramos, Christian Assad Kttner y Luis Miguel Canseco, mdicos en servicio social en investigacin. Dr. Antonio Padua y Gabriel, neumlogo del Hospital General Regional No 71, IMSS, Torren, Coah.

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S547

Diagnstico, estratificacin y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda

TVP: TA: ECG: HNoF: HBPM: TTPa:

Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585

Vol. 74 Supl. 3/Julio-Septiembre 2004:S547-S585

Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda

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lo derecho para preservar la circulacin- puede en ocasiones llevar a un paro cardiorrespiratorio.65