Protocolos de Nutrio Enteral no Paciente Crtico

Andr Luiz Baptiston Nunes.

Doutor em Medicina pela FCM UNICAMP. Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNPE. Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB. Coordenador Mdico da UTI-A do Hospital So Luiz Anlia Franco, em So Paulo. CRM 66889.

Odery Ramos Jnior.

Professor Adjunto, Doutor, Departamento de Clnica Mdica, Disciplina de Gastroenterologia, Universidade Federal do Paran e Faculdade Evanglica de Medicina do Paran. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral SBNPE. CRM 10007.

Podemos considerar este incio do sculo XXI como a dcada do suporte nutricional. A pesquisa do termo suporte nutricional como Medical Subject Heading Mesh no Pub Med.gov recupera mais de 33 mil publicaes. Se considerarmos os ltimos cinco anos, encontramos quase cinco mil. O interesse crescente pelo tema est relacionado possibilidade de interveno teraputica com reduo das complicaes, custos e, em condies clnicas selecionadas, da mortalidade. As evidncias publicadas indicam que a eficincia do tratamento depende do tempo de incio, da quantidade de calorias oferecidas e da via de oferta. Fatores como complicaes metablicas devido hiperalimentao, composio da dieta e, recentemente, a adio de nutrientes com propriedades farmacolgicas tambm podem interferir no resultado clnico. Um nmero significativo dos pacientes hospitalizados est sob risco nutricional e poderiam ser beneficiados pelo suporte nutricional, mas aqueles com desnutrio prvia e ou inflamao que no o recebem passam a ter seu estado clnico agravado pela desnutrio aguda, e com isso aumentam seu risco de morte. (1) Entre as recomendaes fundamentadas em evidncias disponveis, cinco tm alto grau (A ou B) e esto associadas a uma maior oferta calrica em pacientes crticos, devendo, portanto, ser incorporadas prtica clnica diria como protocolos clnicos. So elas: 1. A via preferencial para o suporte nutricional deve ser a enteral. Na impossibilidade do uso do tubo digestivo ou a incapacidade da obteno das

metas calricas aps iniciado por esta via, a nutrio parenteral deve ser utilizada parcialmente ou exclusivamente (evidncia A). 2. O suporte nutricional enteral deve ser iniciado preferencialmente antes das 48 horas da internao. Em pacientes crticos, a estabilidade hemodinmica deve ser assegurada antes do seu incio (evidncia B). 3. Protocolos clnicos voltados para a progresso da oferta enteral so eficientes em aumentar a oferta e facilitam a obteno das metas nas 72 horas iniciais recomendadas (evidncia A). 4. A posio da sonda enteral, gstrica ou ps-pilrica, no interfere na eficincia da oferta enteral, mas em pacientes crticos sedados e sob ventilao mecnica a posio ps-pilrica pode reduzir o risco de refluxo do contedo gstrico e a aspirao para a via respiratria (evidncia B). 5. Medidas para reduzir o risco de aspirao do contedo gstrico devem ser tomadas em pacientes com as seguintes caractersticas: idade superior a 70 anos, alterao do estado de conscincia, ventilao mecnica, uso de sedativos e ou bloqueadores musculares. Essas medidas incluem: posicionamento ps-pilrico da sonda, manuteno do decbito elevado entre 30o e 45o, infuso contnua da dieta e uso de drogas pr-cinticas (evidncia B). (2) (3) O desafio grande. Podemos observar uma distncia significativa entre o conhecimento, as recomendaes existentes, e sua aplicao prtica. Um levantamento realizado em 59 UTIs canadenses mostra que apenas 60% dos pacientes com indicao de suporte nutricional enteral o recebem dentro das recomendaes. Entretanto, quando comparadas, as UTIs que atendiam a pelo menos metade das

recomendaes ofereciam significativamente mais dieta ao paciente nas 48 horas iniciais da internao. (4) Concluso: existem informaes que justificam a implementao de protocolos clnicos para o suporte nutricional enteral em pacientes crticos. Os protocolos aumentam a eficincia e a segurana do procedimento, porm, sua aplicao prtica trabalhosa e exige

Acesse www.sbnpe.com.br e responda s seguintes questes.

Questes: 1 - Em pacientes crticos, com trato gastrintestinal funcionante, sedados, e em ventilao mecnica, a via de acesso preferencial para utilizao da terapia nutricional deve ser: a) parenteral exclusiva; b) enteral ps-pilrica; c) parenteral e enteral; d) enteral via gastrostomia; e) enteral via sonda nasogstrica. 2 - Em pacientes graves, internados em Unidades de Terapia Intensiva, a terapia nutricional enteral deve ser iniciada preferencialmente: a) aps as primeiras 72 horas; b) antes das 48 horas de internao; c) aps a melhora do quadro pulmonar e a retirada da ventilao mecnica; d) imediatamente, na admisso, visando melhorar o quadro hemodinmico do paciente; e) a qualquer momento independente das condies clnicas e metablicas do caso. 3 - Em relao s medidas recomendadas para reduzir o risco de aspirao do contedo gstrico de pacientes crticos recebendo terapia nutricional, qual a com evidncia mais forte? a) Manuteno do decbito elevado entre 30o e 45o. b) Infuso contnua da dieta enteral. c) Posicionamento ps-pilrico da sonda enteral. d) Uso de drogas pr-cinticas. 4 - Assinale a alternativa incorreta. a) Pacientes graves, idosos, utilizando sedativos e bloqueadores musculares no se beneficiam da oferta contnua e ps-pilrica de nutrientes. b) O dficit calrico cumulativo pode ser determinante de desfecho clnico em pacientes graves. c) A utilizao sistemtica das recomendaes disponveis aumenta, efetivamente, a oferta calrica, podendo melhorar o resultado clnico no tratamento de pacientes graves. d) A instabilidade hemodinmica (choque descompensado) contraindica a aplicao dos protocolos de suporte nutricional no paciente grave. e) Mesmo quando parcialmente funcional, estimula-se a utilizao do tubo digestivo com pequenos volumes de dieta, precocemente.

Cd. 102142419

Material impresso em Maio/2011

Referncia bibliogrfica: 1. Davies AR. Practicalities of nutrition support in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 May;10(3):284-90. 2. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1757-61. 3. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 4. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover J. Validation of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: results of a prospective observational study. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11):2260-6. 5. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009 Oct;35(10):1728-37.

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disciplina e determinao. Os centros educados para ofertar nutrio enteral por meio do uso de protocolos de infuso, que incluem o incio precoce da nutrio, o aumento rpido na taxa de infuso, uma maior tolerncia do volume residual gstrico e o uso de agentes pr-cinticos registram um impacto positivo na reduo do dficit calrico cumulativo com consequente melhora no desfecho clnico dos pacientes crticos. (5)