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QSP - Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade

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Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade

O QSP uma associao tcnico-cientfica voltada capacitao de profissionais e ao apoio tcnico a organizaes nas reas de Qualidade, Gesto de Riscos, Responsabilidade Social e temas relacionados.

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T e x to e x tra d o do m a n u a l "Tecnologias C o n sag ra d a s de G esto d e Riscos"

Tcnica de Incidentes Crticos

Introduo

( Francesco De Cicco (1978))

A maioria dos esforos atuais de Segurana do Trabalho est ba seada em aval iaes ps-fato das causas produtoras de acidentes. As tentativas para controlar esses acidentes, e suas conseqncias, podem ser melhor descritas oomo "tentativa e erro , principalmente porque as medidas adequadas de eficincia desse n tra le no existem na prtica. O controle d w comear com medidas eficazes. O grau, at o qual o controle possvel, funo da adequao das medidas utifizadas para identificar o tipo e magnitude dos problemas potenciais produtoresde leso, existindo dentro de nosso campo de ao. Os tcnicos em Segurana do Trabalho devem aceitar a necessidade de modificaffo dos mtodos atuais de avaliao dos problemas de aci dente, o buscar novas medidas que permitam melhorar a sua capacidade de identificar e controlar esses problemas. No momento, o tcnico em Segurana concentra a maioria de seus esforos na soluo do problemas, isto 6, proporciona respostas quando a nfase deveria estar em olhar frente e procurar as perguntas certas. Necessitamos medir os problemas mais do que suas conseqncias. Devemos examinar a base para distriboir os recursos de preveno de acidentes, a fim de receber o maior retorno pelos nossos esforos.

Atualm ente, ns no sabemos o efeito de uma combinao especial de esforos de preveno, sobre o Sistema em cujo controle estamos irrter assados. A questo enoontrar um critrio de eficincia de Segurana, e algum modo de m edi-ia. Hoje, o especialista em Segurana est diante de apenas uma noo intuitiva da eficincia de vrios mludos de pre veno da acidentes. Gostaramos de poder avaliar a eficincia interna de um programa de preveno de acidentes, medindo diretamente sua influncia, num critrio aceitvel de desempenho de Segurana, e cqmo ele oscila atravs do.Jempo. Geralmente, necessitamos de medidas para nos dizer quo bem estamos indo. Mais especificamente, precisamos reconhecer que a funo principal de uma medida de desempenho de Segurana rios informar sobre o nvel de Segurana dentro de um Sistema. Por esta razo, o argumento de que os acidentes com leso, p o r si ss, so medi das adequadas de qualidade de Segurana, est aberto a sria discusso. Os acidentes com leso so uma conseqncia do comportamento do trabalhador, dentro de condiSes especficas de um Sistema e, oomo tal, nos dizem muito pouco sobre o comportamento anterior, e solire o mau funcionamento de equipamentos e do ambiente, que so comruibuintes importantes para atuais e futuros problemas de acidente. www.qsp.org .br/tecnicas.shtml 1/6

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QSP - Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade Efet vmente, ento, as nossas medidos de desempenho te Segurara devem nos ajudar a prevenir, e no a registrar acidentes. Elas precisam ser d r gidas no tem po e no espao. Devem nos dizer quando e onde esperar o problema, e nos orneoer linhas gera s no quo diz respeito ao que dever amos fazer sobro o problema. Um segunde propsito de uma medida de desempenho de Seguran a informar, tnt'nuam ente, a mudana no nvel de Segurana de um Sislerna, o avaliar os efeitos dos esforos de preveno de acidentes o mais rpido possvel. importante que no nos equivoquemos, pen sando qua o simples regisrro de acidentes nos d um quadro verdadeiro do nvel de Segurana dentro de uma organizao. Atualm ente, esta mos, na maioria dos casos, medindo a falta de Segurana, ao invs da presena da Segurana, quando aplicamos nossas vrias tcnicas de ava liao de shu desempenho. Portanto, so necessrias novas medidas, que aumentam nossa habilidade de identificar e avaliar os problemas de aci dento. Ao tresmo tempo, precisamos ser cuidadosos para que nenhuma nedidu saje excessiva, numa tentativa prematura pie satisfazer uma ne cessidade imediata e bvia, ou uma exigncia particularmente urgente. Uma tcnica deveria ser selecionada pela sua aplicao a uma situa o especfica, pelo custo relativo envolvido em seu uso, pela criticidade do comoonente ou Sistema em estudo, pelo rendimento desejado, pela sua compatibilidade com outras atividades programadas, e pelo seu sig nificado para a direo da empresa e para aquees que devem utiliz-la. U n a tcnica de identificac3o de fatores causadores de acidentes necessria para identificar tanto acidentes sem leso, como tambm aqueles que envolvem leses. A incluso dos acidentes sem leso, den tro do campo de ao de um sistema de avaliao de desempenho de Segurana, evita muitas das dificuldades relacionadas oom as tcnicas atuais de medida. Visto que os acidentes sem leso ocorrem muito mais freqente mente do que os-acidentes com leso incapacitante, ou oom danos propriedade, podem ser a fe ta d a s , mesrno por pequenas organizaes, amostras representatrvs de dados, d e n ro de um terrpo relativamente curto. Alm disso, vrios estudos tm mostrado que as pessoas gostam mais de falar sobre ' incidentes", do que sobre acidentes com Ios3o nos quais estiveram pessoalmente envolvidas, pois, no havendo perdas, nenhuma culpa pelo acidente poderia advir. A importncia real de qualquer acidente que ele identifica uma situao quo, potencialmente, poderia resultar em futuras leses ou

danos. Se joeitarm os a posio de que a gravidade das conscqrtcis do acidente , em grande parle, uma ocorrncia fortuita ou casual, enlo, uma lcnca de medida, que identificasse a relalivamen i e aHa freqncia do aciduttlu sem leso, poderia ser usada para identificar problemas potenciais de perda, no estgio "sem perda". Essa inform a o ooderia ento ser utilizada como base para uni programa de preveriu, destinado a elim inar <hj controlar esst problemas, ames cue ocorram acidentes mais graves. Um procedimento relativa muniu novu, conhec do como Tcnica da Incidentes Crticos , tem sido testado, a acredita-se que rcenche esses requisitos. Esta tcnica o resu iadc dc estudes no Programa do Psioologia de Aviao de Fora Area dos Estados Unidos. Um dos primeiros estudos, uti izando a tcnica, examinou pro blemas rie sistemas homem-mquina. e probtemas psicolgicos envol vidos tio uso e operao de equipamentos de avies, Or. investigadores pergun:aram a um grande nmero de pilotos se eles i inharr a gema vez feito , ou viste igum fazer, um erro de leitura ou interpretao de um instrumento de vo. na deteco de um sinal, ou no entundirnenio de instrues. Durante esse estudo, luiarn colhidos 2 7 0 incidentes dc "erros de p ilo to '' e encontradas muitas informaes similares. indicando que deveriam ser feitas alteraes nos tipos 6 desenhoscos equipamentos, a tim de reduzir o erro humano, melhorar os controles e Incrementa* a efetividade do Sistema.

Procedimentos Utilizados
A Tcnica do Incidentes Crticos um mtodo para identificar orros e condies inseguras, que oontribuem para os a c. d entes com leso, tanto reais como potenciais, atravs de urna amostra aleatria estratificada de observa dores-participantes, selecionados dentro de uma populao. Esses observadores-participantes so selecionados dos principais departamentos da empresa, de modo que pussa ser Obtida uma amostra representativa de opcra5cs, existentes dentro das diferentes categorias de risco. www.qsp.org .br/tecnicas.shtml 2/6

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QSP - Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade se apucar a tcnica, um entrevistador interroga um certo n mero de pessoas que tenham executado servios especficos dentro de determinados amhientes, e lhes pede para recordar e descrever atos Inseguros que tenham cometido ou observado, u condies inseguras que tenham chamado sua ateno dentre da empresa. 0 observador* -participante estimulado a descrever tantos "incidentes crfticos"

quantos ele possa recordar, sem se importar se resultaram ou nta em leso, ou dano propriedade. Os incidentes descritos por um determinado nmero de observadores-participarrtes so transcritos e classificados em categorias de risco, a partir das quais definem-se as reas -problema de acidentes, Portanto, quando so identificadas as causas potenciais de acidentes, pode-se tirar urna concluso quanto a aes prioritrias para distribuir os recur sos disponveis, c organizar um programa dirigido de preveno de aci dentes, visando solucionar esses problemas. Per iod ca mente reaplica-sc a tcnica, utilizando-se uma nova amos tra aleatria estratificada, a fim de detectar novas reas-problema, ou para us-la como medida de eficincia do programa de preveno an teriormente organizado.

Aplicao Prtica
A Tcnica de Incidentes Crticos tem sido testada vrias vezes na indstria, Uma das aplicaes mais recentes foi um estudo conduzido por W illiarr E. Tarrants na fbrica da Westinghouse de Baltimore, Maryland. Estados Unidos. O propsito desse estudo era avaliar a utilidade da tcnica como um mtodo pare identificar as causas potenciais de acidentes, e desenvolver procedimentos d aplicao prtica pelo pessoal da fbrica. Os pesquisadores procuraram respostas para duas questes bsicas: 1.a) A Tcnica de Incidentes Crticos revela informaes sobra fatores causadores de acidentes, em termos de erros humanos e oondiSes inseguras, que levam a acidentes potenciais na indstria? 2.al A Tcnica revela uma quantidade maior de informaes sobre causas de acidentes, do que os mtodos convencionais de estudo dc acidentes? A populao selecionada para o estudo inclua, aproximadamente, 200 funcionrios daquela fbrica, de dois turnos de trablaho, tanto do sexo masculino oomo do fem inino. Posteriormente, a lista foi reduzi da oara 155 pessoas, pois foram eliminscfas aquelas com menos de um ono de servio, e outras que no estavam disponveis por vdrios motivos. Os u itrio s para selecionar as vrias estratificaes da populao foram determinados pelo nmero de fatores que se julgava terem in fluncia na natureza da exposio a acidentes potenciais. Nesse astu do, esses fatores incluam o turno de trabalho, a localizao da fbrica, o difcrencial masculino/feminino, e o tipo de equipamento envolvido ou o servio especfico desempenhado pelo trabalhador.

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QSP - Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade pulaSo), chamados "observado rBs-partic ipanteh", foi selecionada por um processo aleatrio estratificado, utilizando-se uma lista de nmeros ao acaso e as estratificaes previamente definidas. A representatividade da amostra fo i preservada, pois, como a participao no estudo cra voluntria, selecionoram-se indivduos adi cionais dentro de cada estratificao, pelo mesmo processo aleatrio. Dessa forma, se uma pessoa desejasse desistir seria substituda pelo prxim o indivduo da lista selecionada ao acaso, dentro cte mesma estratificao. Inicialmente, cada pessoa foi entrevistada durante quase 15 minu tos. Nessas entrevistas preliminares era lido um relatrio descrevendo o estudo e seus objetivos, e eram respondidas quaisquer perguntas sobre o mesmo. A todos deu-se a oportunidade para se retirarem se no desejassem participar. Somente uma pessoa entre as 20 seiecionadas decidiu nfo participar. Ao final da entrevista preliminar, cada pessoa recebia uma cpia do relatrio definitivo, e uma lista de incidentes crticos que tinham ocorrido em operaes similares dentro ae outras fbricas. O proosito dossa lista era estimular o processo de recordao e, especifica mente, permitir a identificao do tipo de informao que se estava procurando. Dizia-se s pessoas que elas permaneceriam annimas em relaSc informao fornecida, que nSo seriam prejudicadas por participarem do estudo, e que nenhuma culpa seria imposta como resultado da informao revelada. Concedeu-se um perodo m nim o de 24 horas, entre as entrevistas preliminares s as entrevistas de com pilao de dados, a fim de haver tempo suficiente para a recordao dos incidentes. A seguir, solicitou-se s pessoas que recordassem a ltim a vez que tinham observada ou participado de um ato ou condio insegura na fbrica. Nenhuma distino foi feita entre observao e participao. Pediu-se, tambm, que pensassem sobre o ano anterior, e relembrassem e descrevessem completamente quaisquer acidentes ocorridos durante esse perodo, independente de o acidenta ter resuftado ou no em leso, ou dano propriedade. Os incidentes tpicos, includos na lista previamente apresentada, foram ento convertidos em questes de sondagem, e cada pessoa foi inte^ogada a fim da que recordasse se havia observado algum deles. Este procedimento resultou na obteno de um nmero considervel de incidentes, alm daqueles revelados inicialmente. As entrevistas foram registradas em fitas magnticas, e os partich

As entrevistas para a coleta de dados foram conduzidas por dois elementos do Servio de Segurana ja fbrica Westinghouse de Bsltimere. Deu-se aos entrevistadores uma breve orientao, consistindo de uma discusso dos objetivos da Tcnica de Incidentes Crticos, de um exame de procedimentos para a sua aplicao, e de instrues gerais relativas a mtodos de entrevista. Os entrevistadores interrogavam os observadores-participantes sobre cada incidente dusuito, at obterem informaes suficientes para identifica' erros hurranos e condies insogur3s envolvidos. Nesse estudo de Tarrants, um erro fo i definido como sendo um desvio de um procedimento aceito, correto ou normal; uma exposio desneces sria a um risco; ou uma conduta que reduzisse o grau de Segurana normalmente presente. As condies inseguras foram definidas como lainres causadores do acidenies, que esiavam presentes devidas.a defei tos fsicos, erros no projeto, planejamento deficiente, ou falta de requisitos reoonhecidos para manter um ambiente relativamente livre

de riscos.
Resultados Obtidos A durao das entrevistas var'ou de 25 minutos a 1 hora e'40 minu tos, oom uma durao mdia por volta de 47 minutos. Os 20 observadores-pa^ticipantes identificaram 3 89 incidentes, perfazendo um www.qsp.org.br/tecnicas.shtml

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QSP - Centro da Qualidade, Segurana e Produtividade total iJe 14 horas e 1C minutos de gravao. A analise dos dados obtidos revelou que 117 Lipos diferentes de incidentes estavam ocorrendo durante o ano estudado. O nmero de incidentes diferentes revelados por pessoa vanou de 4 a 41, com uma mdia de aproximadamente 19 e um desvio padro de 8 ,7 . Quatro pessoas revelaram 30 ou mais incidentes cada, quatro entre 20 e 30. e as demais informaram 12 ou mais incidentes cada. com excoo de uma moa que s pde sc recordar de 4. Traou-se o grfico ce distribuio de freqncia acumulada de novos incidentes revelados por observador-participante, sucessivamen te a cada entrevista. Esse grfico indicou que 12 pessoas forneceram 73,5% dos diferentes tipos de incidentes revelados, 14 forneceram 86,3% , 15 pessoas 86,1% , 17 pessoas 94,1% e 18 pessoas revelaram 97,4% da informao total obtida. Deste modo, o estudo poderia ter sido encerrado com 17 ohservarores-participantes, e ainda assim ter-se-ia obtido mais de 90% da informao total recebida das 20 pessoas.

Durante o perodo de um ano, no qual foram coletados os inci dentes a ticos, ocorreram, dentro da populao estudada, 2 0 6 leses leves e 6 graves {fraturas, ferimentos exigindo suturas, e corpos estra nhos nos olhos requerendo a ateno de um mdico). Em todos esses casos foram identificados, por um observador-participante, durante as entrevistas, os mesmos fatores causadores que estavam contidos nos registros de acidentes. Alm disso, a Tcnica de Incidentes C rticos re velou numerosas causas de acidentes putenciais, que no foram identi ficadas pelos regisuos existentes. Descobriu se que 52,1% a mais dc ates e condies inseguras foram encontrados, do que os id e n lifiados atravs dos registros de acidentes de um perodo de 2 anos. Isto signi fica que esta nova tcnica capaz de identificar causas de acidentes no estgo "sem leso , antes que resultem pctdas de extenso suficiente para compadecem em quaisquer das atuais categorias "informativas1 '. No estudo de Baltimore houve m a :s uma descoberta interessante: S7,52% dos dilerentes Ocidentes registrados foram estimados, pelo menos, por uma pessos, e estavam ocorrcndo todos os dias durante o ano estudado. Isto significa que havia uma tremenda exposio a aci dentes potenciais produtores de leso, como resultado da repetio diria oe numerosos atos c condies inseguras. Sob o atual sistema de avaliao dc acidentes, essas situaes potenciuis produtoras de perdas, rorm almonte, no seriam reveladas, at que ,'ea.mente ocor ressem perdas com uma ce'!# gravidade. Os resultados oesse estudo, e de estudos similares snteriores, mos tram que-, 1.} A Tcnica de Incidentes Crticos revela com confiana os fatores causais, em turmos de erros e condies inseguras, que con duzem a acidentes industriais. 2 .l A tcnica capaz de identificar (atores causais, associados tanto a acidentes oom leso, como a acidentes sem leso. 3 .*) A tcnica reveia uma quantidade maior de informao sobre causas de acidentes, do que os mtodos atualmente disponveis para o estudo de acidentes, e fornece uma medida mais sensiVel de desem penho de Segurana. 4.") As causas de acidentes sem leso, oomo as reveladas pela Tcnica de Incidentes Crticos, podem ser usadas para identificar ss origens dc acidentes potencialmente com leso.

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Concluses
O nosso objetivo, ao propormos a aplicao da Tcnica de Inci dentes Crticos, melhorar a nossa capacidade de medica dentro de um Sistema, pois, como sabemos, uma medida um pr-requisito perfeito para o controle, seja este o da produo ou o de acidentes. Corno dissemos anteriormente, as tentativas atuais para contro lar os acidentes e suas conseqncias podem ser melhor descritas como "tentativa e erro , principalmente porque as medidas adequa das de eficincia desse controle no existem na prtica, Novos instru mentos de medida, tais como a Tcnica de Incidentes Crticos, en cerram muitas promessas como mtodos aperfeioados de medida de eficincia de Segurana. Alm disso, permitem identificar r exa minar os problemas de acidente "antes do fa to ", ao invs de "depois do fa to ", em termos a e suas conseqncias com danos propriedade ou produo de leses. Na avaliao de programas dc Segurana rio Trabalho, geralmente, as tsxas de freqncia e gravidade das lestes, e outras medidas de aci dente tipo-perda atualmente utilizadas, no so suficiontemente sen sveis, estvais ou representativas para servirem como critrios de efi cincia de Segurana. O que necessrio so medidas de desempenho de Segurana que no dependam do envolvimento da leso. Enquanto existir o potencial para a produo de perdas e este potencial est sempre presente - a nossa preocupao principal resi dir em condies ambientais e humanas que no estejam corretas, no importando se elas evidenciam ou no qualquer correlao estatstica com envolvimento da leso, dentro de qualquer perodo de tempo lixado. Felizmente, a maioria dessas condies moditicvel ou comcensvel. Se as corrigirmos ou adaptarmos, inevitavelmente sero redu zidas as perdas por acidentes em nosso Sistema. Uma vez que existem evidncias crescentes de que os atos insegu ros indiferente ocorrncia da leso so incompatveis com o servio ou a produo desejveis, a medida de desempenho da traba lho ineficiente ou imprprio, e os "quase-acidentes", possibilitaro que aumentemos o nosso campo de ao prevenciomste, atravs da coleta de informaes mais representativas do estado verdadeiro do Sistema. A Tcnica de Incidentes Crticos tem o potencial de fornecer esse conhecimento necessrio, permitindo-nos. assim, melhorar signi ficativamente a nossa capacidade de controle e identificao dos pro blemas de acidente.

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