Superior Tribunal de Justia

RECURSO ESPECIAL N 873.226 - ES (2006/0169489-0) RECORRENTE ADVOGADO RECORRIDO ADVOGADOS : : : : EVAL GALAZI RAPHAEL T C GHIDETTI E OUTRO(S) UNIMED VITRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO GUSTAVO SICILIANO CANTISANO MARCELO SCHUNK GARDIOLI E OUTRO(S) RELATRIO O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMO (Relator): 1. Eval Galazi ajuizou ao com rito ordinrio em face de Unimed Vitria Cooperativa de Trabalho Mdico, noticiando que sofreu um acidente e necessitou se submeter a interveno cirrgica para colocao de prtese de platina em seu membro inferior direito, em razo de fratura da tbia e malolo. No entanto, apesar de associado do plano de sade da r, h mais de dez anos, o hospital conveniado no pde iniciar a cirurgia, diante da negativa de autorizao por parte da requerida, ao argumento de que o contrato no previa tal cobertura. Entendendo o autor que a clusula limitativa era abusiva e feria os preceitos do Cdigo de Defesa do Consumidor e a funo social do contrato, requereu antecipao da tutela e, no mrito, a anulao da mencionada clusula e a condenao da r em fornecer as prteses de platina para a realizao da cirurgia. A liminar foi concedida mediante prestao de cauo (e-STJ, fls. 60/61 e 72). Unimed Vitria - Cooperativa de Trabalho Mdico contestou e reconveio, alegando nesta ltima a ausncia de previso contratual para a cobertura mdica pleiteada pelo autor, e, em razo da liminar concedida e cumprida, fosse o autor-reconvindo condenado a ressarcir a r-reconvinte as despesas experimentadas com a cirurgia. O Juzo de Direito da 2 Vara Cvel e Comercial da Comarca de Colatina/ES julgou procedente o pedido autoral e improcedente o reconvencional (e-STJ, fls. 154/159). Em grau de apelao, todavia, o Tribunal de Justia do Estado do Esprito Santo, deu provimento ao recurso interposto pela r para julgar improcedente o pedido deduzido pelo autor e procedente o pedido da reconvinte, nos termos da seguinte ementa:

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EMENTA: CONSUMIDOR. SEGURO SADE. CLUSULA LIMITADORA DA COBERTURA. FORNECIMENTO DE PRTESE. ABUSIVIDADE. INOCORRNCIA. INAPLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98. INEXISTNCIA DE VCIO. REFORMA DA SENTENA. IMPROCEDNCIA DO PEDIDO. ACOLHIMENTO DA RECONVENO. SENTENA REFORMADA. APELO PROVIDO. 1. No se aplicam as prescries da Lei n. 9.656/98 aos contratos firmados anteriormente sua promulgao, especialmente se no h prova da opo do consumidor ao novo regime legal (art. 35, 1, da Lei n. 9.656/98), sobretudo por haver o STF suspendido a eficcia "do art. 35-G, remunerado como 35-E pela Medida Provisria 2.177/2001, que estabelece a aplicao da Lei 9.656/98 a contratos celebrados anteriormente sua vigncia" (Informativo 317, do STF). Inteligncia do art. 11, 1, da Lei n. 9.868/99, em atendimento ADIn 1.931/DF. 2. No se adequa ao conceito de clusula abusiva (art. 51, inciso IV, da Lei n. 8.078/90), a previso de contrato de seguro sade que exclui, de forma clara e expressa, da cobertura contratual, o fornecimento de prtese, especialmente em decorrncia de ser a extenso do rol de cobertura o critrio utilizado pelo fornecedor para estabelecer o preo da contraprestao a seus servios. 3. A opo pela extenso da cobertura feita pelo consumidor, quando adere a produto ofertado pelo fornecedor, de sorte que sua alegao de nulidade, atinente justamente aos servios no cobertos, repercute em manifesto prejuzo ao prestador de servios. 4. Observncia funo social do contrato (art. 421, do CC) e boa-f (art. 422, do CC), vez que a clusula, de contedo unvoco, fiel comutatividade da contratao e no destitui o contrato de objeto. 5. A inocorrncia de nulidade de clusula importa na improcedncia do pedido inicial, com inverso dos nus de sucumbncia, especialmente porque o encargo de prestao do servio pblico de sade inerente ao Poder Pblico, no podendo ser transferido ao particular (art. 5, inciso II, da CF/88). 6. A reconveno, por seu turno, deve ser acolhida, ante a validade da clusula contratual de excluso de servio, condenando-se o consumidor ao ressarcimento dos valores despendidos com o fornecimento de servio no contratado, acrescido de juros e correo monetria, e ao pagamento de honorrios de advogado, no percentual de 10% sobre o valor a ser apurado em liquidao de sentena. 7. Apelo conhecido e provido. Sentena reformada. (e-STJ, fls. 203/204)

Sobreveio, assim, recurso especial arrimado nas alneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no qual se alega ofensa aos art. 51, inciso IV, do Cdigo de Defesa do Consumidor, art. 422 do Cdigo Civil e art. 10 da Lei n. 9.656/98. Sustenta o recorrente, em linhas gerais, a desproporcionalidade da clusula limitativa, gerando vantagem indevida recorrida, bem como a inocuidade do plano de sade, se mantida a clusula, uma vez que prev "cobertura para cirurgia em geral, no entanto, retira do fornecimento meios adequados para o xito da interveno cirrgica" (e-STJ, fl. 223). Contra-arrazoado (e-STJ, fls. 246/251), o especial foi admitido (e-STJ, fls.
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253/254). o relatrio.

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RECURSO ESPECIAL N 873.226 - ES (2006/0169489-0) RELATOR RECORRENTE ADVOGADO RECORRIDO ADVOGADOS : : : : : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMO EVAL GALAZI RAPHAEL T C GHIDETTI E OUTRO(S) UNIMED VITRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO GUSTAVO SICILIANO CANTISANO MARCELO SCHUNK GARDIOLI E OUTRO(S) EMENTA CONSUMIDOR. PLANO DE SADE. CLUSULA LIMITATIVA DE FORNECIMENTO DE PRTESES. INAPLICABILIDADE. CIRURGIA CUJO SUCESSO DEPENDE DA INSTALAO DA PRTESE. 1. Malgrado vlida, em princpio, a clusula limitativa de fornecimento de prteses, prevendo o contrato de plano de sade, no entanto, a cobertura de determinada interveno cirrgica, mostra-se inaplicvel a limitao caso a colocao da prtese seja providncia necessria ao sucesso do procedimento. 2. No caso, indispensvel a colocao de prteses de platina para o xito da cirurgia decorrente de fratura de tbia e malolo. 3. Recurso especial conhecido e provido.

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VOTO O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMO (Relator): 2. A questo principal controvertida em relao a validade de limitao, em plano de sade, para fornecimento ao autor-associado de prtese de platina, necessria realizao de cirurgia de tbia e malolo. O contrato foi firmado em 25 de abril de 1993, anterior a Lei 9656/98. O acrdo recorrido entendeu vlida a clusula contratual que exclui dos servios segurados o fornecimento de "prteses e rteses de qualquer natureza". Primeiro porque no se aplicaria a Lei n. 9.656/98 a contratos celebrados antes de sua vigncia, mormente depois de suspensa a eficcia do art. 10, 2, do mencionado diploma, por fora de concesso de medida cautelar em ao direta de inconstitucionalidade pelo Supremo Tribunal Federal (ADIn n. 1.931/DF, Rel. Min. Marco Aurlio). Em segundo argumento, pela tica do Cdigo de Defesa do Consumidor, no vislumbrou o acrdo recorrido qualquer abusividade na clusula limitativa do fornecimento de prteses, mesmo porque "a partir do rol de cobertura escolhido pelo consumidor, fixar o fornecedor a contraprestao contratual devida, o preo a ser pago pela prestao de servios". 3. bem verdade que a amplitude do servio prestado pelo plano de sade encontra-se condicionada contraprestao financeira a que se prope a arcar o contratante, o consumidor. No fosse assim, estaria ferido de morte o equilbrio contratual, no havendo quem se interessaria por essa hoje reconhecida e lucrativa atividade empresarial. Porm, no menos verdade que eventuais limitaes contidas no contrato de seguro ou plano de sade no podem implicar, de forma dissimulada, a inoperncia de outras coberturas, ou at mesmo da cobertura principal, para as quais houve regular contratao. Em outras palavras, as limitaes contratuais decorrentes de uma contratao menos ampla, o que , em princpio, legtimo, no podem obstar o adimplemento, por parte do plano de sade, de outras prestaes contratadas. Nessa linha de raciocnio, mostra-se evidente que, a prosperar a tese sufragada no acrdo recorrido, estar-se-ia a chancelar a possibilidade de o plano de sade fornecer os fins, a cirurgia, no fornecendo os meios - os instrumentos necessrios a tal desiderato. Necessariamente, nessa hiptese, a vontade do consumidor estaria viciada por ocasio da assinatura do contrato, porquanto impossvel, de antemo, saber se para determinado tratamento seria necessria a utilizao de prteses cujo fornecimento excludo pela avena.
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4. Da por que a jurisprudncia da Casa unssona em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirrgico ou fisioterpico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado prestao contratada, como o caso de prteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da prpria interveno cirrgica. A recusa fere o art. 51, inciso IV, do Cdigo de Defesa do Consumidor, bem como a exigncia de comportamento pautado pela boa-f objetiva, por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional, ademais, escamoteada em clusula limitativa cujo alcance se torna bem maior do que inicialmente imaginado, apanhando inclusive os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro. Era assim mesmo antes do advento da Lei 9656/98, com a Corte aplicando diretamente as regras do estatuto consumerista. Nesse sentido, confiram-se os precedentes:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SADE. CIRURGIA AUTORIZADA. AUSNCIA DE COBERTURA DA COLOCAO DE PRTESES INDISPENSVEIS PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO. I - legal em contrato de plano de sade a clusula que limite os direitos do consumidor, desde que redigida com as cautelas exigidas pelo Cdigo de Defesa do Consumidor. 2 - Entretanto, se a colocao de prteses necessria para o tratamento cirrgico autorizado pela seguradora, abusiva a clusula que prev sua excluso da cobertura. Recurso Especial provido. (REsp 811.867/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/04/2010, DJe 22/04/2010) _________________________ DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. SEGURO SADE. CONTRATAO ANTERIOR VIGNCIA DO CDC E LEI 9.656/98. EXISTNCIA DE TRATO SUCESSIVO. INCIDNCIA DO CDC, MAS NO DA LEI 9.656/98. BOA-F OBJETIVA. PRTESE NECESSRIA CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSO DE STENTS DA COBERTURA SECURITRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE REPARAR OS DANOS MATERIAIS. (...) - A clusula geral de boa-f objetiva, implcita em nosso ordenamento antes da vigncia do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exerccio abusivo de direitos. - O direito subjetivo assegurado em contrato no pode ser exercido de forma a subtrair do negcio sua finalidade precpua. Assim, se determinado procedimento cirrgico est includo na cobertura securitria, no legtimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas no instale as prteses necessrias para a plena recuperao de sua sade. (...)
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Recurso especial a que se d parcial provimento. (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008) _________________________

5. Como visto, mostra-se, em princpio, legtima a limitao contratual em no fornecer prteses e rteses ao segurado, porquanto a tanto seria necessria contraprestao financeira por parte do contratante. Por essa razo, no o caso de declarar nula, s inteiras, a indigitada clusula limitativa, mas somente de reconhecer sua inaplicabilidade a procedimentos cirrgicos, cobertos pelo contrato, nos quais o fornecimento de prtese se mostre necessrio ao sucesso da interveno. Tal soluo fora engendrada pelo saudoso Ministro Menezes de Direito, na relatoria do REsp. n. 519.940/SP:
"Tenho que a posio mais acertada no a indiscriminada declarao de abusividade de clusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanas, as peculiaridades identificadas. Na minha compreenso, em casos como o presente o julgador deve observar sempre a ligao do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo Plano; se a cobertura desejada est vinculada a um ato ou procedimento coberto, sendo patologia de conseqncia, no se pode considerar como incidente a clusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que est previsto no contrato".

Com efeito, malgrado vlida, em princpio, a clusula limitativa de fornecimento de prteses, prevendo o contrato de plano de sade, no entanto, a cobertura de determinada interveno cirrgica, mostra-se inaplicvel a limitao caso a colocao da prtese seja providncia necessria ao sucesso do procedimento. De outra parte, incontroverso nos autos que se mostra indispensvel a colocao de prteses de platina para o xito da cirurgia decorrente de fratura de tbia e malolo. Conforme fundamentado pelo juzo sentenciante, "a prtese necessria para o exerccio da funo de andar, logo necessria a interveno cirrgica" (e-STJ, fl. 61), premissa ftica qual se vincula esta instncia especial. 4. Diante do exposto, conheo do recurso especial e dou-lhe provimento para restabelecer a sentena, inclusive nos consectrios legais. como voto.

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