REHABILITACION DE LA AFASIA Sr. Nelson Sa, Fonoaudilogo Depto. de Neurologa. Escuela de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile.

INTRODUCCION La eficacia del tratamiento para la afasia ha sido controversial. Por un lado, los defensores de la eficacia del tratamiento muchas veces son influenciados mas por la emocin que por la evidencia de sus resultados, y por otro lado, los escpticos suelen mal interpretar la evidencia emprica disponible. En este artculo, se hace una revisin de la eficacia del tratamiento basado en la evidencia disponible, antes es importante definir brevemente algunos conceptos estadsticos: Outcome: describe la diferencia entre dos puntos en el tiempo, por ejemplo, la diferencia entre los resultados pre y post tratamiento, pero no da cuenta necesariamente que el resultado sea debido al tratamiento. Eficacia: se refiere a la mejora obtenida por un tratamiento ideal, bajo circunstancias y condiciones ideales. Efectividad: se refiere a la mejora obtenida por un tratamiento bajo condiciones usuales o no ideales. Eficiencia: se refiere a un outcome positivo logrado con un mnimo de costo y esfuerzo.
Tabla N1: Modelo de investigacin de 5 fases: - Fase I : desarrollar hiptesis, establecer seguridad del tratamiento y detectar la actividad del tratamiento. - Fase II: desarrollar un protocolo de tratamiento, validar las medidas de outcome y optimizar las dosis. - Fase III: testea la eficacia del tratamiento bajo condiciones ideales. Emplea controles externos. - Fase IV: evala la efectividad del tratamiento bajo condiciones clnicas normales. - Fase V: contina evaluando la efectividad, inicia test de eficiencia del tratamiento y determina los outcome funcionales.

En resumen, la fase I y II evalan los outcome; la fase III examina la eficacia; la fase IV explora la efectividad y la fase V evala la efectividad y la eficiencia del tratamiento.
Tabla N2 : Escala de evidencia para evaluar los resultados ( de Birch and Davis). - Nivel A: meta-analisis que incluyen 2 o mas estudios controlados y randomizados. - Nivel B: un estudio randomizado y controlado, con buena validacin interna y externa. - Nivel C: un estudio clnico randomizado, controles histricos o comparacin pre y post- tratamiento. - Fuerte consenso: acuerdo del 90% del panel de guas prcticas. - Consenso: acuerdo del 75 al 89% . - Opinin clnica: estudios que no cumplen requisitos del nivel C (descripcin de casos). Tabla N3: Escala de evidencia de la Academia Americana de Neurologa (AAN). - Clase I: uno o mas ensayos clnicos controlados, randomizados y bien diseados. - Clase II: uno o mas estudios clnicos randomizados, como casos controles y estudios de cohorte. - Clase III: opinin de expertos reporte de casos, y controles no randomizados.

Evidencias para el tratamiento de la afasia: Al revisar la literatura en esta rea, se puede constatar que no se ha seguido el modelo de las 5 fases de investigacin, sin embargo se han hecho estudios considerables. Hay 3 tipos de diseo:

Grupos de tratamiento nico. Grupos de comparacin de tratamiento. Grupos de comparacin de tratamiento versus no tratamiento.

GRUPO DE TRATAMIENTO UNICO Mide la severidad basal de la afasia y luego reevalua post tratamiento (representa un estudio de outcome). Existen aproximadamente 10 estudios de este tipo. En ellos se han reportado entre un 50 y 96% de mejora en los

pacientes tratados. En general los pacientes afsicos tratados tienen un buen outcome, sin embargo, estos estudios no demuestran si mejoran por el tratamiento o por otras variables. Este tipo de estudio representa la fase I y II del modelo de investigacin y entregan una evidencia de nivel C o clase III.

DISEO DE COMPARACION DE TRATAMIENTOS Este estudio comprende la comparacin de tcnicas de tratamiento especficas, en grupos similares, con medicin de outcome pre y post tratamiento. Existen 5 estudios de este tipo, pero solo 1 estudio (Wertz 1981) encontr mejora significativa en uno de los grupos. Estos estudios no incluyeron grupo no tratado y por esto no puede establecer la eficacia de un tratamiento. Estos estudios representan fases I y II, o fase V (eficiencia) si los tratamientos comparados hubiesen demostrado su eficacia, y tienen un nivel de evidencia clase II y III, segn la AAN, o nivel C (escala de Birch y Davis).

DISEO DE TRATAMIENTO VERSUS NO TRATAMIENTO Estos estudios requieren que los 2 grupos sean evaluados con las mismas medidas de outcome pre y post tratamiento, pero solo un grupo es tratado. Si el grupo tratado mejora significativamente mas que el grupo control, se puede inferir que el tratamiento fue eficaz, observando que los pacientes fueran randomizados en ambos grupos. Hay al menos 7 estudios de este tipo, pero solo 3 tenan una seleccin randomizada de los grupos. Dos de estos tres estudios claramente demostraron una eficacia del tratamiento, el tercero no encontr beneficios, pero contena fallas de diseo ( incluy ACV nicos y mltiples, y con mala adherencia al tratamiento). Estos estudios en conjunto entregan evidencia convincente de la eficacia del tratamiento de la afasia. Los 2 estudios randomizados que mostraron beneficios representan la fase III y con un nivel de evidencia tipo B o clase C (Wertz 1986, Katz Wertz 1997).

META-ANALISIS Un metaanalisis constituye el nivel mas alto de evidencia ( nivel A) en la escala de Birch y Davis. El meta-analisis est incluido en la escala de la AAN . Un meta-analisis permite la recopilacin de mayor cantidad de datos que un estudio individual, sin embargo, tienen el problema de agrupar

estudios con diferente seleccin de pacientes, de tipos de tratamiento y medidas de outcome. Existen 3 meta-analisis de estudios de tratamiento de la afasia y todos han confirmado la eficacia de la terapia de la afasia.

CONCLUSIONES: 1. Los resultados de los meta-analisis y los estudios de tratamiento bien controlados indican que el tratamiento para la afasia en general entrega mayor mejora que el no tratamiento. Ciertamente el tratamiento no beneficia a todos los pacientes afsicos, pero la evidencia disponible indica claramente que la mayora s se beneficia. 2. El tratamiento parece ayudar a algunos pacientes afsicos mas que a otros y por tanto se deben considerar ciertos criterios de seleccin: o Afasia debida a infarto hemisfrico izquierdo, nico y primero. o Tiempo de evolucin: 6 meses o menos. o Buena salud en general. 3. La intensidad y duracin del tratamiento influyen en el outcome, mientras que la intensidad y duracin ptimas no han sido determinadas, la literatura recomienda un mnimo de 3 horas por semana por al menos 6 meses. 4. No hay evidencia que un tratamiento sea mejor que otro.

TRATAMIENTO DE LA AFASIA La literatura en el tratamiento de la afasia es amplia y la variedad de tcnicas de tratamiento de la idea de que existen muchos tipos de terapia. Horner y cols. (1994) habla de que los clnicos que tratan afasias tienen bases tericas que sustentan sus terapias. Habran 3 teoras de tratamiento: 1. Tratamiento de estimulacin por facilitacin . 2. tratamiento neuropsicolgico cognitivo o psicolingstico. 3. Tratamiento de comunicacin funcional. Principios generales de Tratamiento:

Delinear el uso de lenguaje premrbido del paciente. Facilitar el ajuste del paciente a los cambios de sus habilidades de comunicacin.

Investigar los efectos de los dficits afsicos en todo el sistema de lenguaje. Intentar mejorara los dficits afsicos. Aumentar el uso de todos los medios potenciales de comunicacin, para apoyar, facilitar y compensar los impedimentos del lenguaje. Aumentar en el paciente el uso del lenguaje residual. Proveer oportunidades para que el paciente use sus nuevas habilidades de comunicacin en situaciones y contextos comunicativos. Modificar los hbitos de comunicacin de la familia y amigos.

La OMS habla de 3 dimensiones de la enfermedad:

Impedimento. Disabilidad. Handicap.

1. Tratamiento de estimulacin - facilitacin o Utiliza el formato estmulo- respuesta, esta estimulacin abarca las distintas modalidades del lenguaje. La primera modalidad a estimular es el dficit en la comprensin auditiva, este mtodo comprende reforzamiento repetitivo en reas de dficit de lenguaje. Helms- Estabrooks y Albert (1991) publicaron mtodos de facilitacin por estimulacin de tcnicas especficas de tratamiento segn tipos de afasia: TAV (terapia de accin visual para afasia global). Terapia de control voluntario de producciones involuntarias (estereotipias). TEM (terapia de entonacin meldica, afasia de Broca). 2. Tratamiento neuropsicolgico cognitivo: o Este mtodo de tratamiento emplea un diagrama modular de funciones cognitivas o lingsticas necesarias para la comunicacin, buscan ayudar al paciente por facilitacin de funciones intactas; reorganizando funciones usando los mdulos preservados y un aprendizaje de los mdulos deficientes. 3. Terapias de comunicacin funcional: o Estas terapias enfatizan la comunicacin de ideas sin importar el contenido lingstico especfico o el modo de comunicacin; privilegia la competencia comunicativa por sobre la competencia lingstica, estimula todos los aspectos pragmticos del lenguaje que acompaan loa actos de habla; un ejemplo de esto es el PACE (Davis y Wilcox), 1985). Resumiendo, slo unas pocas teoras para la terapia han sido examinadas y slo unos pocos ejemplos de procedimientos teraputicos para cada terapia.

Un clnico puede usar varias aproximaciones teraputicas en el manejo de la afasia y para ello debera cumplir con los 8 principios generales de tratamiento. Por ltimo, algunos tratamientos son dirigidos primero a reducir el impedimento, y otros a la disabilidad y al handicap.

FARMACOTERAPIA DE LA AFASIA Un rea reciente de la investigacin de la afasia comprende el uso de drogas para estimular la recuperacin de las funciones del lenguaje. La droga dopaminrgica Bromocriptina puede tener un rol en el incremento de la fluencia del lenguaje en la afasia transcortical motora; otras drogas como los estimulantes (Metilfenidato) pueden ayudar a los pacientes con stroke a recuperar las funciones del lenguaje mas rpido; otras drogas que enlentecen el aprendizaje deberan ser evitadas durante la rehabilitacin (sedantes y tranquilizantes).

REFERENCIAS: 1. American Academy of Neurology. Assesment: Melodic intonation therapy. Neuroloy 1994; 44: 556-568. 2. Birch and Davis Associates, inc. The state of the Science in Medical Rehabilitation. Falls Church, VA: Birch and Davis Associates inc; 1997. 3. Byng S. Whats is aphasia therapy? In: Code C, Muller D, eds. The treatment of aphasia: From theory to practice. London: Whurr publishears LTD, 1995: 3-17. 4. Chapey R, ed. Languaje intervention strategies in adult aphasia. 3 rded. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. 5. Darley FL. The efficacy of languaje rehabilitation in aphasia. J Speech Hear Dis; 1972; 37: 3-21. 6. Davis and Wilcox. Adult aphasia rehabilitation: Applied pragmatics. San Diego: Collage- Hill; 1985. 7. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J. Speech Lang. Hear R.1998; 41: 172-187. 8. Wertz RT. Efficacy. In : Code C, Muller D. The treatment of aphasia: from theory to practice. London : Whurr Publishers Ltd.,1995: 309339.