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baremos que se acompañan como anexo I, apartado A), la vida diaria, así como de la dificultad para utilizar trans-
del presente Real Decreto. portes públicos colectivos, a efectos de las prestaciones,
2. La valoración de los factores sociales comple- servicios o beneficios públicos establecidos.
mentarios se obtendrá a través de la aplicación del bare- c) Aquellas otras funciones referentes al diagnós-
mo contenido en el anexo I, apartado B), relativo, entre tico, valoración y orientación de situaciones de minus-
otros factores, a entorno familiar, situación laboral y pro- valía atribuidas o que puedan atribuirse por la legislación,
fesional, niveles educativos y culturales, así como a otras tanto estatal como autonómica.
situaciones del entorno habitual de la persona con dis-
capacidad. 2. Dichas competencias, así como la gestión de los
3. Para la determinación del grado de minusvalía, expedientes de valoración y reconocimiento de grado
el porcentaje obtenido en la valoración de la discapa- de minusvalía, se ejercerán con arreglo a los principios
cidad se modificará, en su caso, con la adición de la generales y disposiciones de común aplicación conte-
puntuación obtenida en el baremo de factores sociales nidos en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre
complementarios en la forma prevista en el párrafo Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del
siguiente y sin que ésta pueda sobrepasar los 15 puntos. Procedimiento Administrativo Común, con las especia-
El porcentaje mínimo de valoración de la discapacidad lidades que se establecen en este Real Decreto y sus
sobre el que se podrá aplicar el baremo de factores socia- normas de desarrollo.
les complementarios no podrá ser inferior al 25 por 100.
4. La evaluación de aquellas situaciones específicas Artículo 7. Competencia territorial.
de minusvalía que se establecen en los artículos 148 Serán competentes para ejercer las funciones seña-
y 186 del texto refundido de la Ley General de la Segu- ladas en el artículo anterior los órganos correspondientes
ridad Social, para tener derecho a un complemento por de las Comunidades Autónomas a quienes hubieran sido
necesitar el concurso de otra persona para realizar los transferidas las funciones en materia de calificación del
actos más esenciales de la vida, así como en el artícu- grado de discapacidad y minusvalía y las Direcciones
lo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios
el que se establece y regula el sistema especial de pres- Sociales en Ceuta y Melilla, en cuyo ámbito territorial
taciones sociales y económicas para minusválidos para residan habitualmente los interesados.
ser beneficiario del subsidio de movilidad y compensa- Si el interesado residiese en el extranjero, la com-
ción por gastos de transportes, se realizará de acuerdo petencia para el ejercicio de tales funciones correspon-
con lo que se establece a continuación: derá al órgano correspondiente de la Comunidad Autó-
a) La determinación por el órgano técnico compe- noma o Dirección Provincial del Instituto de Migraciones
tente de la necesidad del concurso de tercera persona y Servicios Sociales a cuyo ámbito territorial pertenezca
a que se refieren los artículos 148 y 186 del texto refun- el último domicilio habitual que el interesado acredite
dido de la Ley General de la Seguridad Social, se realizará haber tenido en España.
mediante la aplicación del baremo que figura en el
anexo II de este Real Decreto. Artículo 8. Órganos técnicos competentes para la emi-
Se considerará la necesidad de asistencia de tercera sión de dictámenes técnico-facultativos.
persona, siempre que se obtenga en el baremo un míni-
mo de 15 puntos. 1. Los dictámenes técnico-facultativos para el reco-
b) La relación exigida entre el grado de minusvalía nocimiento de grado serán emitidos por los órganos téc-
y la determinación de la existencia de dificultades de nicos competentes dependientes de los órganos corres-
movilidad para utilizar transportes colectivos a que se pondientes de las Comunidades Autónomas a quienes
refiere el párrafo b) del artículo 25 del Real Decre- hubieran sido transferidas las funciones en materia de
to 383/1984, de 1 de febrero, se fijará por aplicación calificación del grado de discapacidad y minusvalía y
del baremo que figura como anexo III de este Real por los equipos de valoración y orientación del Instituto
Decreto. de Migraciones y Servicios Sociales en su ámbito com-
Se considerará la existencia de tal dificultad siempre petencial.
que el presunto beneficiario se encuentre incluido en De los anteriores órganos técnicos y equipos de valo-
alguna de las situaciones descritas en los apartados A), ración y orientación formarán parte, al menos, médico,
B) o C) del baremo o, aun no estándolo, cuando obtenga psicólogo y trabajador social, conforme a criterios inter-
un mínimo de 7 puntos por encontrarse en alguna de disciplinarios.
las situaciones recogidas en los restantes apartados del 2. Serán funciones de los órganos técnicos com-
citado baremo. petentes y de los equipos de valoración y orientación:
5. A los efectos de garantizar la uniformidad en los a) Efectuar la valoración de las situaciones de minus-
criterios de aplicación de los baremos en todo el territorio valía y la determinación de su grado, la revisión del mis-
del Estado, se creará una Comisión Estatal, integrada mo por agravación, mejoría o error de diagnóstico, así
por representantes del Ministerio de Trabajo y Asuntos como también determinar la necesidad de concurso de
Sociales y de los órganos correspondientes de las Comu- otra persona para realizar los actos esenciales de la vida
nidades Autónomas a quienes hubieran sido transferidas diaria y las dificultades para utilizar transportes públicos
las funciones en materia de valoración de situaciones colectivos.
de minusvalía y calificación de su grado. b) Determinar el plazo a partir del cual se podrá
instar la revisión del grado de minusvalía por agravación
Artículo 6. Competencias: titularidad y ejercicio. o mejoría.
1. Es competencia de los órganos correspondientes c) Aquellas otras funciones que, legal o reglamen-
de las Comunidades Autónomas a quienes hubieren sido tariamente sean atribuidas por la normativa reguladora
transferidas las funciones en materia de calificación de para el establecimiento de determinadas prestaciones
grado de discapacidad y minusvalía o del Instituto de y servicios.
Migraciones y Servicios Sociales: 3. El régimen de funcionamiento de los órganos téc-
a) El reconocimiento de grado de minusvalía. nicos competentes de las Comunidades Autónomas y
b) El reconocimiento de la necesidad de concurso de los equipos de valoración y orientación del Instituto
de otra persona para realizar los actos esenciales de de Migraciones y Servicios Sociales será el establecido
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3319
en el capítulo II del Título II de la Ley 30/1992, de 26 su competencia y dentro del plazo máximo previsto,
de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administra- deberán dictar resolución expresa en todos los proce-
ciones Públicas y del Procedimiento Administrativo dimientos incoados para revisar el grado de minusvalía
Común. previamente reconocido.
La composición, organización y funciones de los Artículo 12. Reclamaciones previas.
equipos de valoración y orientación dependientes del
IMSERSO, así como el procedimiento para la valoración Contra las resoluciones definitivas que sobre reco-
del grado de minusvalía dentro del ámbito de la Admi- nocimiento de grado de minusvalía se dicten por los
nistración General del Estado serán desarrollados por organismos competentes, los interesados podrán inter-
Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. poner reclamación previa a la vía jurisdiccional social
de conformidad con lo establecido en el artículo 71 del
Artículo 9. Valoración y calificación de grado de minus- texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, apro-
valía. bado por el Real Decreto legislativo 2/1995, de 7 de
abril.
1. La valoración de las situaciones de minusvalía
y la calificación de su grado se efectuará previo examen Disposición transitoria única. Exención de nuevo reco-
del interesado por los órganos técnicos competentes nocimiento para los declarados minusválidos en un
a que se refiere el artículo 8 del presente Real Decreto. grado igual o superior al 33 por 100.
2. Dichos órganos técnicos podrán recabar de pro- Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de
fesionales de otros organismos los informes médicos, este Real Decreto, hubieran sido declarados minusvá-
psicológicos o sociales pertinentes para la formulación lidos en un grado igual o superior al 33 por 100 con
de sus dictámenes. arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto
3. El órgano técnico competente emitirá dictamen 1723/1981, de 24 de julio, y disposiciones de desarro-
propuesta que deberá contener necesariamente el diag- llo, incluidos los supuestos de reconocimiento de grado
nóstico, tipo y grado de la minusvalía y, en su caso, por homologación de las situaciones de invalidez decla-
las puntuaciones de los baremos para determinar la nece- rados por la Seguridad Social, no precisarán de un nuevo
sidad del concurso de otra persona y la existencia de reconocimiento. Ello sin perjuicio de las posibles revi-
dificultades de movilidad para utilizar transportes públi- siones que, de oficio o a instancia de parte, sea pro-
cos colectivos. cedente realizar posteriormente.
4. Cuando las especiales circunstancias de los inte- Disposición derogatoria única. Derogación normativa.
resados así lo aconsejen, el órgano técnico competente Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o
podrá formular su dictamen en virtud de los informes inferior rango se opongan al presente Real Decreto y,
médicos, psicológicos o, en su caso, sociales emitidos
por profesionales autorizados. expresamente, las siguientes:
a) Artículos primero y octavo de la Orden de 24
Artículo 10. Resolución. de noviembre de 1971 por la que se dictan normas
de aplicación y desarrollo del Decreto 2531/1970, de 22
1. Los responsables del órgano correspondiente de de agosto, en materia de reconocimiento de la condición
las Comunidades Autónomas a quienes hubieran sido de minusválido («Boletín Oficial del Estado» número 287,
transferidas las competencias en materia de valoración de 1 de diciembre de 1971).
de situaciones de minusvalía y calificación de su grado b) Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre
o los Directores provinciales del Instituto de Migraciones reconocimiento, declaración y calificación de las con-
y Servicios Sociales, en el ámbito territorial de su com- diciones de subnormal y minusválido.
petencia, deberán dictar resolución expresa sobre el c) Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad
reconocimiento de grado, así como sobre la puntuación Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen
obtenida en los baremos para determinar la necesidad normas para la aplicación y desarrollo del Real Decre-
del concurso de otra persona o dificultades de movilidad, to 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento,
si procede. declaración y calificación de las condiciones de subnor-
2. El reconocimiento de grado de minusvalía se mal y minusválido («Boletín Oficial del Estado» núme-
entenderá producido desde la fecha de solicitud. ro 60, de 11 de marzo de 1982).
d) Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se
3. En la resolución deberá figurar necesariamente establece el baremo para la determinación del grado
la fecha en que puede tener lugar la revisión, de acuerdo de minusvalía y la valoración de diferentes situaciones
con lo que se establece en el artículo 11 de esta norma. exigidas para tener derecho a las prestaciones y sub-
sidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de
Artículo 11. Revisión de grado de minusvalía. febrero («Boletín Oficial del Estado» número 65, de 16
de marzo).
1. El grado de minusvalía será objeto de revisión
siempre que se prevea una mejoría razonable de las Disposición final primera. Facultad de aplicación y
circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento, desarrollo.
debiendo fijarse el plazo en que debe efectuarse dicha
revisión. Se faculta al Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales
para dictar las normas de aplicación y desarrollo de lo
2. En todos los demás casos, no se podrá instar dispuesto en el presente Real Decreto.
la revisión del grado por agravamiento o mejoría siempre
que, al menos, haya transcurrido un plazo mínimo de Disposición final segunda. Entrada en vigor.
dos años desde la fecha en que se dictó resolución,
excepto en los casos en que se acredite suficientemente El presente Real Decreto entrará en vigor el día
error de diagnóstico o se hayan producido cambios sus- siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del
tanciales en las circunstancias que dieron lugar al reco- Estado».
nocimiento de grado, en que no será preciso agotar el Dado en Madrid a 23 de diciembre de 1999.
plazo mínimo. JUAN CARLOS R.
3. Los Directores provinciales del Instituto de Migra- El Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales,
ciones y Servicios Sociales, en el ámbito territorial de MANUEL PIMENTEL SILES
3320 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
terios para determinar en qué supuestos deben ser com- Tabla 1: Relación de la deficiencia de los dedos con la deficiencia
binados los porcentajes que figuran en los capítulos de la mano
correspondientes.
CAPÍTULO 2
Sistema musculoesquelético
Las deficiencias regionales múltiples, como las de la Evaluación de la pérdida sensorial de los dedos.
mano, la muñeca, el codo y el hombro, se expresan
como deficiencia de la extremidad superior y se combi- Las deficiencias se estiman de acuerdo con la cali-
nan utilizando la tabla de valores combinados. Este últi- dad sensorial y con su distribución en la cara palmar de
mo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utili- los dedos. La pérdida sensorial en la superficie dorsal no
zando la tabla 3. se considera una deficiencia.
La evaluación de la función sensorial de la mano
Tabla 3: Relación de la deficiencia de la extremidad tiene en cuenta todas las modalidades sensoriales,
superior con el porcentaje de discapacidad incluidas la percepción de dolor, calor, frío y tacto. La
recuperación sensorial despues de una lesión nerviosa
se gradúa de la siguiente manera: en primer lugar, no
existe sensibilidad; a continuación aparece una gama de
sensaciones protectoras, que incluyen la percepción de
dolor, calor, frío y cierto grado de tacto fino; por último,
se produce la recuperación de las funciones del tacto
discriminativo fino. Por lo tanto, si un paciente presenta
una discriminación de dos puntos normal, no es necesa-
rio evaluar las otras submodalidades sensoriales; de
hecho, se supone que están presentes.
Una prueba útil para explorar la pérdida sensorial en
los dedos es la prueba de discriminación de dos puntos
clásica de Weber.
La clasificación de la calidad sensorial y la estima-
ción de la deficiencia del dedo se realizan de la siguiente
forma:
— Discriminación de dos puntos mayor de 15 mm:
pérdida sensorial total o deficiencia sensorial del
100 por 100. No existe respuesta al tacto, el pinchazo,
la presión y el estímulo vibratorio.
— Discriminación de dos puntos entre 15 y 7 mm:
pérdida sensorial parcial o deficiencia sensorial del 50
por 100. Existe una localización deficiente y una res-
puesta anormal al tacto, el pinchazo, la presión y el es-
Es posible que un paciente refiera dolor u otros sínto- tímulo vibratorio.
mas en una región de la extremidad superior, pero que — Discriminación de dos puntos igual o inferior a
no presente signos de deficiencia permanente, ya que 6 mm: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial de 0
sus síntomas pueden reducirse al modificar las activida- por 100. Existe una localización y una respuesta normales
des de la vida diaria o las tareas relacionadas con el tra- al tacto, el pinchazo, la presión y el estímulo vibratorio.
bajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no ten-
dría una deficiencia permanente. La distribución de la pérdida sensorial se determi-
na por el nivel de afectación de uno o los dos nervios
Evaluación de una amputación. colaterales y se clasifica de la siguiente forma:
La amputación de toda la extremidad superior, o defi- 1. Pérdida sensorial transversal: están afectados
ciencia del 100 por 100 del miembro, equivale a un por- los dos nervios colaterales.
centaje de discapacidad del 49 por 100. La pérdida sensorial transversal total es una pérdida
sensorial del 100 por 100 y se le asigna el 50 por 100
La amputación por debajo del codo, distal a la inser- del valor de deficiencia por amputación para ese nivel.
ción del bíceps y proximal a la articulación metacarpo- La pérdida sensorial transversal parcial es una pér-
falángica, se considera como una deficiencia del 95 dida sensorial del 50 por 100 y se le asigna el 25
por 100 de la extremidad superior que equivale a un por- por 100 del valor de deficiencia por amputación para
centaje de discapacidad del 47 por 100 (tabla 3). ese nivel.
Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la 2. Pérdida sensorial longitudinal: está afectado un
mano: el pulgar el 40 por 100, los dedos índice y medio nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del
el 20 por 100 cada uno, los dedos anular y meñique el dedo.
10 por 100 cada uno. La amputación a nivel de cada Las deficiencias por pérdida sensorial longitudinal
porción de un dedo recibe un valor relativo de pérdida total se basan en la importancia relativa de la cara del
de todo el dedo: articulación metacarpofalángica, 100 dedo para la función sensorial en las actividades de la
por 100; interfalángica del pulgar, 50 por 100; interfa- mano: en el pulgar y el dedo meñique, un 40 por 100
lángica proximal de los dedos, 80 por 100, y interfalán- del dedo para la cara radial y un 60 por 100 para
gica distal, 45 por 100. la cara cubital; en los dedos índice, medio y anular,
La amputación de todos los dedos a nivel de la arti- un 60 por 100 del dedo para la cara radial y un 40
culación metacarpofalángica se considera como una por 100 para la cara cubital.
deficiencia de la mano del 100 por 100 o una deficien- La sensibilidad de la cara externa de uno de los
cia de la extremidad superior del 90 por 100 (tabla 2), dedos extremos se gradúa de forma más elevada. Si el
que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44 por dedo anular se convierte en un dedo extremo por
100 (tabla 3). amputación del dedo meñique, la pérdida de sensibili-
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dad a lo largo del borde cubital sería del 60 por 100 A la pérdida sensorial transversal parcial se le asig-
del dedo y la del borde radial del 40 por 100. na el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de
Los porcentajes de deficiencia de los dedos en las la figura 2.
pérdidas sensoriales longitudinales parciales se calcu-
lan de acuerdo con el nivel de afectación y el valor Pérdida sensorial longitudinal.
relativo de la cara del dedo afectada (tablas 4 y 10). La tabla 4 muestra el porcentaje de deficiencia del
Evaluación de la limitación de movimiento. pulgar por pérdida sensorial longitudinal parcial o total
según el nivel en que tiene lugar.
Para la evaluación de la limitación del movimiento Tabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo meñique por pérdida
de la extremidad superior, el sujeto debe realizar un sensorial longitudinal según el porcentaje de longitud
movimiento activo de la mayor amplitud posible, la del dedo afectado
cual será medida por el examinador; pueden necesi-
tarse varias determinaciones para obtener resultados
fiables.
Si la articulación no puede ser movida de forma
activa por el sujeto o de forma pasiva por el examina-
dor, debe registrarse la posición de anquilosis.
La amplitud de movimiento de una articulación es el
número total de grados de movimiento trazados por un
arco entre los ángulos extremos de movimiento de la
articulación, por ejemplo, desde la extensión máxima a
la flexión máxima.
La «posición de función» o «posición funcional» de
una articulación es la posición que se considera
menos limitante cuando dicha articulación está anqui-
losada.
En general, las determinaciones de amplitud de movi-
miento se redondean a la decena de grados más cerca-
na. Estas medidas se convierten a porcentajes de defi-
ciencia mediante las tablas correspondientes.
— Articulación metacarpofalángica (MCF): flexión Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta
y extensión. de abducción y anquilosis
Amputación.
— Articulación interfalángica proximal (IFP): flexión Combinación de las deficiencias por amputación, pérdida
y extensión. sensorial y limitación de movimiento de los dedos.
La flexión normal es de 100o, la posición funcional se 1. Mida por separado y anote las deficiencias de
encuentra en los 40o de flexión. los dedos debidas a amputación, pérdida sensorial y limi-
Deberán sumarse los porcentajes de deficiencia de tación de movimiento.
flexión y extensión para obtener la deficiencia estimada 2. Combine los valores de deficiencia utilizando la
del dedo por pérdida de movimiento a nivel de la articu- tabla de valores combinados para obtener la deficiencia
lación interfalángica proximal. total del dedo.
3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la defi-
ciencia del dedo con las deficiencias de la mano, la extre-
Tabla 12: Deficiencias de los dedos debidas a limitación midad superior y el porcentaje de discapacidad.
de movimiento de la articulación IFP
Deficiencias de varios dedos.
1. Evalúe la deficiencia de cada dedo por separado.
2. Determine la deficiencia de la mano debida a
cada dedo.
3. Sume las deficiencias de la mano debidas a
cada dedo para obtener la deficiencia total de la mano.
4. Relacione la deficiencia de la mano con las defi-
ciencias de la extremidad superior y el porcentaje de dis-
capacidad.
* Posición funcional.
V Ángulos de movimiento medido.
Dfl Deficiencia debida a pérdida de flexión (%).
3. EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
Dex Deficiencia debida a pérdida de extensión (%).
DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA.
Da Deficiencia debida a anquilosis. Amputación.
Una amputación por debajo de la inserción del
— Articulación metacarpofalángica (MCF): flexión bíceps y proximal a la articulación MCF equivale a una
y extensión. deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95 por
100, dependiendo de su localización.
La flexión normal es de 90o. La posición funcional se
encuentra en los 30o de flexión. Limitación de movimiento.
Deberán sumarse los porcentajes de deficiencia
de flexión y extensión para obtener la deficiencia del La unidad funcional de la muñeca representa el 60
dedo por pérdida de movimiento a nivel de la articu- por 100 de la función de la extremidad superior.
lación MCF. La muñeca posee dos unidades de movimiento, a
cada una de las cuales le corresponde un valor relativo
de su función:
Tabla 13: Deficiencias de los dedos debidas a limitación
de movimiento de la articulación MCF
1. La flexión y extensión representan el 70 por 100
de la función de la muñeca, lo que corresponde al 42
por 100 de la función de la extremidad superior.
2. Las desviaciones radial y cubital de la muñeca
representan el 30 por 100 de la función de la muñeca,
que corresponde a un 18 por 100 de la función de la
extremidad superior.
— Flexión y extensión.
La amplitud de movimiento normal está entre los 60o
* Posición funcional. de extensión y los 60 o de flexión. La posición funcio-
V Ángulos de movimiento medido. nal se encuentra entre los 10o de extensión y los 10o de
Dfl Deficiencia debida a pérdida de flexión (%). flexión.
Dex Deficiencia debida a pérdida de extensión (%). Deberán sumarse los porcentajes de deficiencia de
Da Deficiencia debida a anquilosis. flexión y extensión para obtener el porcentaje de defi-
ciencia de la extremidad superior.
Limitación de movimiento de más de una articulación
de un dedo. Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a pérdida
1. Mida y anote las deficiencias de movimiento de de flexión-extensión de la muñeca
flexión y extensión de cada articulación tal como se des-
cribió anteriormente.
2. Combine las deficiencias de cada articulación
para estimar la deficiencia de todo el dedo.
3. Exprese la deficiencia del dedo como deficien-
cias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de
discapacidad (tablas 1 a 3).
3328 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
* Posición funcional.
V Ángulos de movimiento medido.
* Posición funcional. Dfl Deficiencia debida a pérdida de flexión (%).
V Ángulos de movimiento medido. Dex Deficiencia debida a pérdida de extensión (%).
Ddr Deficiencia debida a pérdida de desviación radial (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Ddc Deficiencia debida a pérdida de desviación cubital (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
– Pronación y supinación.
La amplitud de movimiento normal está entre los 80o
Determinación de deficiencias debidas a limitación de de supinación y los 80o de pronación. La posición fun-
movimiento de la articulación de la muñeca. cional se encuentra en los 20o de pronación.
1. Determine las deficiencias de la extremidad Sume los porcentajes de deficiencia correspondien-
superior debidas a limitación de movimiento de la muñe- tes para obtener el porcentaje de deficiencia de la extre-
ca relacionados con la flexión-extensión y con la desvia- midad superior.
ción radial-cubital.
(Las deficiencias de pronación y supinación se atribu- Tabla 17: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta
yen al codo, puesto que los principales músculos res- de pronación y supinación de la articulación del codo
ponsables de esta función se insertan en el codo.)
2. Sume las correspondientes deficiencias para
determinar la deficiencia de la extremidad superior por
movimiento anormal de la muñeca.
3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia
de la extremidad superior con el porcentaje de discapa-
cidad. * Posición funcional.
V Ángulos de movimiento medido.
4. EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS Dp Deficiencia debida a pérdida de pronación (%).
DE LA ARTICULACION DEL CODO Ds Deficiencia debida a pérdida de supinación (%).
Da Deficiencia debida a anquilosis.
Amputación.
Determinación de deficiencias debidas a limitación de
Una amputación por debajo de la axila y proximal a movimiento de la articulación del codo.
la inserción del bíceps equivale a una deficiencia de la
extremidad superior del 95 al 100 por 100, dependien- 1. Determine las deficiencias de la extremidad
do de su localización. superior debidas a limitación de movimiento del codo
relacionados con la flexión-extensión y con la pronación-
Limitación de movimiento. supinación.
La unidad funcional del codo representa el 70 por 100 2. Sume las correspondientes deficiencias para
de la función de la extremidad superior. determinar la deficiencia de la extremidad superior por
El codo posee dos unidades de movimiento, a cada limitación de movimiento del codo.
una de las cuales le corresponde un valor relativo de su 3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de
función: la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3329
5. EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta
DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO de abducción y aducción de la articulación del hombro
Amputación.
Nervios raquídeos
Puesto que los nervios periféricos reciben fibras de La tabla 24 muestra los porcentajes máximos de defi-
mas de un nervio raquídeo, la afectación de dos o mas ciencia que corresponden al plexo braquial o sus tron-
nervios raquídeos que dan fibras al mismo nervio perifé- cos. Estos porcentajes sólo hacen referencia a afectacio-
rico produce una pérdida funcional mayor que la afecta- nes unilaterales de la extremidad superior. Si la
ción de un único nervio raquídeo; por lo tanto, la defi- afectación es bilateral, se determina la deficiencia de
ciencia en estos casos se evaluará de acuerdo con los cada lado de forma independiente y se convierte a por-
porcentajes de deficiencia del plexo braquial y no combi- centaje de discapacidad. A continuación los porcentajes
nando los porcentajes de deficiencia de las raíces de los unilaterales se combinan mediante la tabla de valores
nervios raquídeos. combinados.
La tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia
de los nervios raquídeos. Estos porcentajes sólo hacen Tabla 24: Deficiencias máximas de la extremidad superior debidas
referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad a déficit sensorial o motor unilateral del plexo braquial
superior. Si la afectación es bilateral, se determina la
deficiencia de cada lado de forma independiente y se
convierte a porcentaje de discapacidad. A continuación
estos porcentajes unilaterales se combinan mediante la
tabla de valores combinados.
Tabla 25: Deficiencias máximas de la extremidad superior debidas Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropatía
a déficit sensorial o motor unilateral de los nervios periféricos por atrapamiento
principales
8. EVALUACIÓN DE ARTROPLASTIA
La artroplastia de una articulación puede realizarse
con o sin la colocación de un implante.
La artroplastia con resección simple recibe un 40 por
Evaluación de la deficiencia de los nervios periféricos 100 del valor relativo de la articulación con respecto a la
principales. extremidad superior. La artroplastia con implante recibe
un 50 por 100 del valor relativo de la articulación.
1. Estime la gravedad del déficit sensorial o dolor Las estimaciones de deficiencia de la extremidad supe-
de acuerdo con la tabla 21 y del déficit motor de acuer- rior para cada articulación se muestran en la tabla 27.
do con la tabla 22.
2. Busque los valores de deficiencia máxima de la Tabla 27: Deficiencia de la extremidad superior despues de artroplastia
extremidad superior debida a déficit sensoriales o motores de huesos o articulaciones específicas
de los nervios periféricos principales utilizando la tabla 25.
3. Multiplique la gravedad del déficit sensorial o
motor (tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondien-
te de la tabla 25 para determinar el porcentaje de defi-
ciencia de la extremidad superior.
4. Combine los porcentajes de deficiencia senso-
rial y motora para obtener la deficiencia total de la extre-
midad superior.
5. Convierta la deficiencia de la extremidad supe-
rior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).
Si existe limitación del movimiento, la deficiencia se taje de discapacidad, combinándose posteriormente los
calcula de forma independiente y se combina con la defi- dos porcentajes.
ciencia correspondiente por artroplastia. Si existe artro-
Tabla 28: Relación de la deficiencia de la extremidad inferior con el
desis, la deficiencia sólo se estima de acuerdo con las
porcentaje de discapacidad
normas para la deficiencia por anquilosis de cada articu-
lación.
Extremidad inferior
1. Desigualdad de longitud de las extremidades infe-
En esta sección se aborda la evaluación de las defi- riores.
ciencias del pie, el retropié, el tobillo, la pierna, la rodilla
y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores La determinación de la longitud de las extremidades
correspondientes a las deficiencias debidas a amputa- inferiores con una cinta métrica o la determinación del
ción, lesión de nervios periféricos, problemas vasculares nivel de la cresta iliaca con el sujeto en bipedestación,
y otros trastornos. no son medidas fiables e incluso a veces resultan com-
Para la evaluación de la deficiencia de la extremidad plicadas, por lo que se recomienda la telerradiografía
inferior se utilizan métodos diagnósticos y funcionales. para estimar éstas deficiencias.
Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente
Tabla 29: Deficiencias por desigualdad de longitud
mediante la determinación de la amplitud de movimien-
de las extremidades inferiores
to, mientras que otras se evalúan mejor utilizando estu-
dios diagnósticos. Sea cual sea el método de evaluación
utilizado, sólo debe emplearse uno de ellos para la valo-
ración de una deficiencia concreta.
Para facilitar la consulta de ésta sección las tablas
que se incluyen muestran los porcentajes de deficiencia
de la extremidad inferior indicados entre paréntesis () y
los porcentajes de deficiencia de las diferentes regiones
indicados entre corchetes [ ].
Si el paciente presenta varias deficiencias en la 2. Alteración de la marcha.
misma región, como por ejemplo la pierna, o deficien-
cias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del La tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad
pie, deben calcularse por separado los porcentajes de inferior por alteración de la marcha, puede servir como
deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a guía general para la estimación de muchas de las defi-
cada región y mediante la tabla de valores combinados ciencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado
obtener la deficiencia total de la extremidad inferior; éste este método de evaluación no podrá emplearse ningún
último valor se convierte a porcentaje de discapacidad otro de los reseñados en esta sección.
utilizando la tabla 28. Si están afectadas las dos extremi- Los porcentajes mostrados en la tabla corresponden
dades, se debe evaluar la deficiencia de cada una de a deficiencias permanentes compatibles con hallazgos
ellas de forma independiente y transformarlas a porcen- patológicos o con la dependencia de dispositivos adapta-
3334 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
tivos, por lo tanto no se emplearán cuando las deficien- Tabla 32: Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad
cias se basen únicamente en factores subjetivos, como el inferior
dolor o el colapso súbito; este sería el caso de un pacien-
te con molestias en la región inferior de la espalda que
decide utilizar un bastón para facilitar la deambulación.
Tabla 30: Deficiencias de la extremidad inferior por alteración
de la marcha (expresadas en porcentaje de discapacidad)
Anquilosis.
La posición óptima de anquilosis en el tobillo es la
posición neutral sin flexión, extensión, varo o valgo. Esta
3336 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
posición representa una deficiencia del pie del 14 por Si existe mas de un dedo anquilosado, sume el por-
100 y una deficiencia de la extremidad inferior del 10 centaje de deficiencia del pie correspondiente a cada
por 100. dedo y posteriormente convierta a porcentaje de defi-
Las deficiencias por anquilosis en posición diferente, ciencia de extremidad inferior.
deben evaluarse de acuerdo con la tabla 38 y sumarse
al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posi- Tabla 41: Relación de la deficiencia del pie con la deficiencia
ción óptima. de la extremidad inferior
Si existe anquilosis en más de una posición, el por-
centaje de deficiencia debido a la posición óptima se
sumará a sólo una de las posiciones de anquilosis, com-
binándose posteriormente con el que corresponda a las
otras posiciones.
5. ARTROSIS
Dedos del pie
La mayoría de los pacientes con artrosis presentan
Limitación de movimiento. una deficiencia mayor por dolor y debilidad secundarios
a degeneración de la superficie articular, que por pérdi-
En la tabla 39 viene reflejado el porcentaje de defi-
da de movimiento, por lo que en estos casos, la gradua-
ciencia de la extremidad inferior por limitación de movi-
ción radiográfica es un método mas objetivo y válido
miento de los dedos del pie.
para valorar la deficiencia que la determinación de la
Si existe deficiencia en más de un arco de movimien-
amplitud de movimiento.
to o en más de un dedo, deberán combinarse las defi-
El signo característico de todos los tipos de artrosis
ciencias del pie antes de pasar a deficiencia de la extre-
es el adelgazamiento del cartílago articular, que se corre-
midad inferior. laciona con la progresión de la enfermedad, por lo tanto,
el mejor indicador radiográfico de deficiencia funcional
Tabla 39: Limitación de movimiento de los dedos del pie
en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso
o espacio articular.
Anquilosis.
Las deficiencias por anquilosis de uno o mas dedos
se reflejan en la tabla 40.
6. AMPUTACIONES.
Las deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputación se estiman de acuerdo con la siguiente tabla:
7. ESTIMACIONES BASADAS EN EL DIAGNÓSTICO El evaluador debe decidir cual de los criterios: diag-
nóstico o de exploración, describe mejor la deficiencia
de un paciente concreto y utilizar sólo uno de ellos para
Algunas deficiencias se determinan de forma mas la valoración de cada región anatómica.
correcta sobre la base de un diagnóstico que en función En general, se recomienda seguir los criterios de la sec-
de los hallazgos exploratorios. ción que proporcione la mayor estimación de deficiencia.
Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie según estimaciones basadas en el diagnóstico
– –
– –
–
– –
– —
–
–
– –
– –
–
—
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3339
3340 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
(*) La puntuación total para la estimación de los resultados de la sustitución de cadera es la suma de los puntos de los apartados a, b, c, d y e.
(**) La puntuación total para la estimación de los resultados de la sustitución de rodilla es la suma de los puntos de los apartados a, b y c
menos la suma de los puntos de los apartados d, e y f.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3341
La pérdida de piel en todo su grosor en ciertas áreas La causalgia es un dolor urente debido a la lesión de
de la extremidad inferior puede ser causa de deficiencia un nervio periférico.
importante, como muestra la tabla 46, aun cuando las La distrofia simpática refleja es un trastorno del sis-
áreas sean recubiertas de forma satisfactoria con un tema nervioso simpático caracterizado por dolor, infla-
injerto cutáneo. mación, rigidez y coloración anormal, que puede tener
lugar después de un esguince, una fractura o una lesión
vascular o nerviosa.
Tabla 46: Deficiencias por pérdida de piel Cuando estos trastornos se desarrollan en la extre-
midad inferior, deben evaluarse como en el caso de la
extremidad superior.
Columna vertebral
En esta sección se aborda la evaluación de las defi-
ciencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lum-
bar o sacra, que serán expresadas siempre en porcenta-
je de discapacidad.
Existen dos métodos de evaluación:
8. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS 1. Modelo de la lesión, también denominado
«modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnóstico»
Las lesiones de los nervios periféricos se dividen en (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de
tres componentes: déficit motor, déficit sensorial y dises- lesiones traumáticas y que incluye la deficiencia del
tesia o alteración de la sensibilidad. paciente en uno de los 8 grados EBD específicos para
La tabla 47 indica las estimaciones de deficiencia cada región.
correspondientes a pérdidas sensoriales y motoras com- 2. Modelo de la amplitud de movimiento, que se
pletas de los nervios periféricos correspondientes. El utilizará sólo cuando no pueda realizarse la evaluación
déficit motor parcial deberá evaluarse de acuerdo con de la deficiencia mediante el modelo de la lesión y que
los criterios correspondientes a función muscular: combina un porcentaje de deficiencia por trastornos
Prueba muscular manual (apartado 3). específicos de la columna con otro basado en la limita-
Los porcentajes de deficiencia de la extremidad infe- ción de movimiento o anquilosis y con un tercero basa-
rior debidos a déficit motor, sensorial y disestesia deben do en la deficiencia neurológica.
combinarse entre si, y a su vez con otras deficiencias de En cualquier caso deberá utilizarse uno de estos dos
la extremidad inferior, excepto las debidas a debilidad y métodos, sin pasar en ningún momento de uno a otro.
atrofia muscular; posteriormente se realiza la conversión
a porcentaje de discapacidad. Modelo de la lesión o estimaciones basadas en el
diagnóstico (ebd).
Tabla 47: Deficiencias por déficit neurológico
Este modelo no depende únicamente de la historia
clínica y la exploración física, sino también de datos
médicos diferentes a los relacionados con la amplitud de
movimiento, especialmente con signos de déficit neuro-
lógicos y con deficiencias fisiológicas y estructurales
relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos
habituales del envejecimiento como: espondilolisis,
espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y
pérdida de integridad del segmento de movimiento.
La historia clínica, la exploración física y los estudios
clínicos que se describen a continuación guiarán al eva-
luador a incluir la deficiencia del paciente en uno de los
8 grados específicos de este método:
Los grados EBD I y II implican una afectación leve de
la columna vertebral y se consideran déficit menores.
3342 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
Los grados EBD III a VIII están relacionados con La pérdida de integridad del segmento de movimien-
hallazgos específicos y demostrables mas graves que to se define radiográficamente como el movimiento o
incluyen: radiculopatía, pérdida de integridad de un seg- deslizamiento anteroposterior de una vertebra sobre
mento de movimiento, fracturas de los cuerpos verte- otra mayor de 3,5 mm en la región cervical o mayor de
brales potencialmente inestables, luxaciones, disfunción 5 mm en las regiones dorsal o lumbar, o como la dife-
neurológica a varios niveles y déficit neurológicos gra- rencia en el movimiento angular de dos segmentos de
ves. En el último grado EBD se encuadran los síndromes movimiento contiguos, en respuesta a la flexión y la
de la cola de caballo asociados a pérdida de la función extensión de la columna, mayor de 15o a nivel de la
de la extremidad inferior, disfunción vesical e intestinal y unión lumbosacra, o mayor de 11o en cualquier otra arti-
paraplejia. culación.
Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia. 6. Pérdida del control intestinal o vesical.
Al aplicar el «modelo de la lesión», el evaluador La exploración rectal indica una pérdida del tono del
puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones esfínter, o existe una pérdida del control vesical que
clínicas (factores diferenciadores) para asignar la defi- requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda.
ciencia de un paciente al grado EBD correcto. No es
7*. Estudios vesicales.
necesario ningún factor diferenciador para ubicar a un
paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pue- Los cistometrogramas muestran una afectación neu-
den ser un dato orientador importante respecto al grado rológica inequívoca de la vejiga que causa incontinencia.
de dicha deficiencia. Inclusiones estructurales.
Aun así, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia
de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen 1. Compresión vertebral
dudas sobre el grado más adecuado, deberá utilizar para 2. Fractura del elemento posterior
la evaluación el modelo de la amplitud de movimiento. 3. Fractura de apófisis espinosa o transversa
1. Defensa muscular. Algunos patrones de fractura vertebral pueden oca-
Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o sionar una deficiencia importante y sin embargo no
una pérdida no uniforme de la amplitud de movimiento. manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con
Las molestias radiculares que siguen una distribución los factores diferenciadores. En este método las inclu-
anatómica, pero que no pueden verificarse mediante siones estructurales que se incluyen en alguno de los
hallazgos neurológicos, corresponden a este tipo de fac- grados EBD son definitorias de dicho grado y no será
tor diferenciador. necesario determinar si se cumplen los demás criterios.
Si el paciente presenta inclusiones estructurales de
2. Pérdida de reflejos. dos grados, el evaluador deberá asignar al paciente el
Existe una pérdida de los reflejos del brazo o de la grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia más
pierna relacionada con una lesión de la columna. Este alto.
hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador
4, comentado posteriormente. Región lumbosacra.
3. Reducción de la circunferencia, atrofia. — Grado EBD lumbosacro I: molestias o síntomas.
Las determinaciones circunferenciales relacionadas Descripción y comprobación: el paciente no presenta
con lesiones de la columna muestran una pérdida de cir- signos clínicos importantes, ni defensa muscular, ni defi-
cunferencia de 2 cm o mayor por encima o por debajo ciencia neurológica demostrable, ni pérdida importante
del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado de la integridad estructural, ni signos de deficiencia rela-
por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. cionada con alguna lesión o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.
4*. Signos electrodiagnósticos.
Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
Son signos inequívocos de afectación radicular:
— Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor.
— Múltiples ondas agudas positivas
— Potenciales de fibrilación Descripción y comprobación: la historia clínica y los
— Ausencia de la onda H hallazgos de la exploración son compatibles con una
— Retraso mayor de 3 mm/seg lesión o enfermedad específica. Los hallazgos clínicos
— Ondas polifásicas en los músculos periféricos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o
continuada, pérdida no uniforme de la amplitud de movi-
5*. Pérdida de integridad del segmento de mo- miento (factor diferenciador n.º 1) o molestias radicula-
vimiento. res no verificables. No existen signos objetivos de radi-
Cada segmento de movimiento de la columna está culopatía ni pérdida de la integridad estructural.
constituido por dos vértebras contiguas, un disco inter- Inclusiones estructurales:
puesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales.
La pérdida de un segmento de movimiento se define 1. Compresión de un cuerpo vertebral menor del
como el movimiento anormal en el plano horizontal (tras- 25 por 100.
lación) o como el movimiento angular anormal del mismo 2. Fractura del elemento posterior sin luxación
respecto de un segmento de movimiento contiguo. (espondilolisis evolutiva); la fractura está consolidada y
* Factores diferenciadores mas objetivos e importantes. * Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3343
no existe pérdida de la integridad del segmento de movi- — Grado EBD lumbosacro VII: síndrome de la cola de
miento. caballo con deficiencia intestinal o vesical.
Porcentaje de discapacidad: 5 por 100. Descripción y comprobación: existe un síndrome de
la cola de caballo como se define en el grado VI y el
— Grado EBD lumbosacro III: radiculopatía. paciente presenta una afectación intestinal y vesical que
Descripción y comprobación: El paciente presenta requiere un dispositivo adaptativo.
signos importantes de radiculopatía, como pérdida de Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito-
reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o ria de este grado.
debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse
Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
por los hallazgos electrodiagnósticos. (factores dife- — Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, pérdida
renciadores 2, 3 y 4). total de la función de la región lumbosacra de la médula
espinal.
Inclusiones estructurales:
Descripción y comprobación: el paciente presenta
1. Compresión de un cuerpo vertebral entre el 25 una paraplejia completa o casi completa debida a com-
y el 50 por 100. presión neural en la región lumbar de la columna.
2. fractura del elemento posterior, pero no fractura Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito-
de apófisis trasversas o espinosas, con desplazamiento ria de este grado.
hacia el conducto vertebral, reparada sin pérdida de la Porcentaje de discapacidad: 75 por 100
integridad estructural. Puede existir o no radiculopatía.
Región dorsolumbar.
Porcentaje de discapacidad: 10 por 100.
— Grado EBD dorsolumbar I: molestias o síntomas.
— Grado EBD lumbosacro IV: pérdida de integridad
del segmento de movimiento. Descripción y comprobación: el paciente no presenta
signos clínicos importantes, ni defensa muscular, ni defi-
Descripción y comprobación: el paciente presenta ciencia neurológica demostrable, ni pérdida importante
una pérdida de integridad del segmento de movimiento de la integridad estructural, ni signos de deficiencia rela-
(factor diferenciador 5). Existe una historia documenta- cionada con alguna lesión o enfermedad.
da de defensa muscular y dolor. No es necesaria la pre- Inclusiones estructurales: ninguna.
sencia de anomalías neurológicas; si están presentes, el Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
evaluador debe considerarlas en función del grado V.
— Grado EBD dorsolumbar II: deficiencia menor.
Inclusiones estructurales:
Descripción y comprobación: la historia clínica y los
1. Compresión de un cuerpo vertebral mayor del hallazgos de la exploración son compatibles con una
50 por 100 sin afectación neurológica residual. lesión o enfermedad específica y pueden incluir defensa
2. Afectación estructural segmentaria de la colum- muscular importante intermitente o continuada, pérdida
na a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afec- no uniforme de la amplitud de movimiento (factor dife-
tación neurológica motora residual. renciador nº 1) o molestias radiculares no verificables.
Porcentaje de discapacidad: 20 por 100. No existen signos objetivos de radiculopatía ni pérdida
de la integridad estructural.
— Grado EBD lumbosacro V: radiculopatía y pérdida
de la integridad del segmento de movimiento. Inclusiones estructurales:
Descripción y comprobación: el paciente reúne los 1. Compresión de un cuerpo vertebral menor del 25
criterios de los grados EBD III y IV, es decir: existe una por 100.
radiculopatía y una pérdida de la integridad del segmen- 2. Fractura del elemento posterior sin luxación y
to de movimiento. no debida a espondilolisis evolutiva que está consolidan-
Inclusiones estructurales: existe una afectación do sin pérdida de la integridad estructural o radiculopa-
estructural así como una afectación neurológica motora tía.
documentada. Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.
Porcentaje de discapacidad: 25 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar
— Grado EBD lumbosacro VI: síndrome de la cola de II debido a la presencia de una inclusión estructural y
caballo sin signos intestinales o vesicales. presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe
consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combi-
Descripción y comprobación: el paciente presenta un nar ambas valoraciones.
síndrome de la cola de caballo con una pérdida parcial,
bilateral y objetivamente demostrada de la función de — Grado EBD dorsolumbar III: radiculopatía.
las extremidades inferiores. Puede existir o no una pérdi- Descripción y comprobación: el paciente presenta una
da de la integridad del segmento de movimiento. No se deficiencia neurológica menor de la extremidad inferior rela-
ha demostrado de una forma objetiva una deficiencia cionada con una lesión dorsolumbar. Esta deficiencia se
intestinal o vesical. demuestra mediante la exploración de los reflejos y los
Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito- hallazgos de atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o
ria de este grado. debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estu-
Porcentaje de discapacidad: 40 por 100. dio electrodiagnósticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
3344 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
lesión o enfermedad específica y pueden incluir defensa — Grado EBD cervicodorsal V: afectación neurológi-
muscular importante intermitente o continuada, pérdida ca grave de la extremidad superior.
no uniforme de la amplitud de movimiento (factor dife- Descripción y comprobación: el paciente presenta
renciador nº 1) o molestias radiculares no verificables.
No existen signos objetivos de radiculopatía ni pérdida una deficiencia de la extremidad superior importante
de la integridad estructural. que requiere la utilización de un dispositivo externo fun-
cional o adaptativo de la extremidad superior. Puede
Inclusiones estructurales: existir una pérdida neurológica total a un solo nivel o
1. Compresión de un cuerpo vertebral menor del una pérdida neurológica grave a varios niveles.
25 por 100. Inclusiones estructurales: existe una afectación
2. Fractura del elemento posterior sin luxación y estructural que causa un déficit motor grave de la extre-
no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin pér- midad superior pero sin afectación grave de la extremi-
dida de la integridad estructural o radiculopatía.
dad inferior.
Porcentaje de discapacidad: 5 por 100. Porcentaje de discapacidad: 35 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal
II y también presenta signos de fascículos largos, el eva- V y también presenta signos de fascículos largos, el eva-
luador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII luador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII
u VIII y combinar ambas valoraciones. u VIII y combinar ambas valoraciones.
— Grado EBD cervicodorsal III: radiculopatía. — Grado EBD cervicodorsal VI: síndrome de la cola
Descripción y comprobación: el paciente presenta de caballo sin signos intestinales o vesicales.
signos importantes de radiculopatía como:.pérdida de Descripción y comprobación: el paciente presenta un
reflejos importante o atrofia unilateral mayor de 2 cm síndrome de la cola de caballo con afectación grave y
por encima o debajo del codo que puede comprobarse demostrada objetivamente con pérdida parcial de la uti-
mediante un estudio electrodiagnóstico. (factores dife-
renciadores 2, 3 y 4). lización de una o las dos extremidades inferiores que
requiere el uso de un dispositivo externo para la deam-
Inclusiones estructurales: bulación. No existe deficiencia intestinal o vesical.
1. Compresión de un cuerpo vertebral entre el 25 Si no se requiere la utilización de un dispositivo exter-
y el 50 por 100. no para la deambulación se debe asignar al paciente al
2. Fractura del elemento posterior, pero no fractu- grado cervicodorsal V.
ra de apófisis trasversas o espinosas, con desplazamien- Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito-
to leve que interrumpe el conducto vertebral y conso- ria de este grado.
lidada sin pérdida de la integridad estructural. Puede
existir o no radiculopatía. Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
Porcentaje de discapacidad: 15 por 100. Las estimaciones de deficiencia del grado cervico-
dorsal VI deben combinarse con la estimación corres-
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal pondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
III debido a la presencia de una inclusión estructural y
presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe — Grado EBD cervicodorsal VII: síndrome de la cola
consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y com- de caballo con afectación intestinal o vesical.
binar ambas valoraciones. Descripción y comprobación: existe una deficiencia
— Grado EBD cervicodorsal IV: pérdida de integridad grave de la extremidad inferior como se define en el
del segmento de movimiento o afectación neurológica a grado VI y una afectación intestinal y vesical permanen-
varios niveles. te que requiere un dispositivo adaptativo externo.
Descripción y comprobación: el paciente presenta Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito-
una pérdida de integridad del segmento de movimiento ria de este grado.
o una radiculopatía que debe ser bilateral o afectar a Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
varios niveles. Debe existir una historia documentada de Las estimaciones de deficiencia del grado cervico-
defensa muscular y dolor.
Los factores diferenciadores de este grado son los dorsal VII deben combinarse con la estimación corres-
números 2, 3, 4 y 5. pondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
Inclusiones estructurales: — Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, pérdida
total de la función de la extremidad inferior.
1. Compresión de un cuerpo vertebral mayor del
50 por 100 sin afectación neurológica residual. Descripción y comprobación: el paciente presenta una
2. Afectación estructural de un segmento de movi- pérdida total o casi total de la función de la extremidad
miento a varios niveles, como una luxación o una fractura a inferior con o sin pérdida de la función intestinal o vesical.
varios niveles, sin afectación neurológica motora residual. Inclusiones estructurales: no existe ninguna definito-
Porcentaje de discapacidad: 25 por 100. ria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodor-
sal IV y también presenta signos de fascículos largos, el Las estimaciones de deficiencia del grado cervico-
evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, dorsal VIII deben combinarse con la estimación corres-
VII u VIII y combinar ambas valoraciones. pondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
3346 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
Tabla 53: Deficiencia de la región lumbosacral debida a limitación de flexión lateral y anquilosis
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3351
Para graduar la deficiencia el evaluador debe seguir terios expuestos en el capítulo relativo a los trastornos
los procedimientos descritos en las tablas 21 y 22. mentales.
Si la deficiencia de una raíz es tanto sensorial como En primer lugar se dan normas de carácter general
motora, se determinan los porcentajes de deficiencia de para la valoración de discapacidades derivadas de pato-
los dos tipos y se combinan para determinar la deficien- logías neurológicas. En segundo lugar se aportan pautas
cia de la extremidad inferior. y criterios para la asignación del porcentaje de discapa-
Si están afectadas las dos extremidades inferiores se cidad en alteraciones encefálicas, de pares craneales,
determina el porcentaje de discapacidad de cada una de médula espinal, sistema nervioso periférico y sistema
ellas por separado y posteriormente se combinan los nervioso autónomo respectivamente.
porcentajes.
paciente, por lo que se asignará un porcentaje de disca- las alteraciones de la respiración, de la función de la veji-
pacidad de 0%. La pérdida del gusto no se considera ga urinaria y función anorrectal.
una deficiencia discapacitante. Cuando el paciente presente alteraciones en más de
La valoración de la discapacidad debida a deficiencia una función motórica, como, por ejemplo, la bipedesta-
facial motórica, se realizará siguiendo los criterios de la ción y la marcha y la utilización de miembros superiores,
tabla 2. deberán combinarse los porcentajes de discapacidad
correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si exis-
Tabla 2 te afectación de otros aparatos o sistemas, también
serán combinadas sus valoraciones.
Criterios para la valoración de la discapacidad por defi-
ciencia del VII par craneal (facial) y región adyacente Las alteraciones sensoriales, como la pérdida del
tacto, dolor, percepción de la temperatura y sentido
vibratorio, posición articular, parestesias, disestesias y la
sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar
una disfunción medular. La discapacidad se determina
en función de su interferencia con las Actividades de la
Vida Diaria.
Bipedestación y marcha
La capacidad para mantener la bipedestación y cami-
nar de forma segura es el criterio que se aplica para la
VIII Par o auditivo: evaluación de diversos síndromes neurológicos que
Su componente coclear tiene relación con la audi- afectan al prosencéfalo, el tronco del encéfalo, la médu-
ción y su componente vestibular con el vértigo, sentido la espinal y el sistema nervioso periférico. La asignación
de la posición y la orientación espacial. del porcentaje de discapacidad debido a la alteración de
Los trastornos auditivos y vértigo, serán valorados estas funciones, se detallan en la tabla 3.
siguiendo los criterios descritos en el capítulo corres-
pondiente. Tabla 3
IX y X Par ( Glosofaríngeo y vago): Criterios de valoración de discapacidad por altera-
ción de la bipedestación y la marcha
Son nervios mixtos que envían fibras al tercio poste-
rior de la lengua, faringe, laringe y traquea, por lo que
sus alteraciones pueden dificultar la respiración, deglu-
ción , habla y funciones viscerales. La discapacidad origi-
nada por estas deficiencias se valorará según los crite-
rios descritos en los capítulos correspondientes.
La neuralgia glosofaríngea persistente a pesar del
tratamiento, se valorará con los mismos porcentajes que
se adjudican a la neuralgia del trigémino.
XI Par o espinal:
Participa junto al vago, en la inervación de músculos
laríngeos, pudiendo verse afectada la deglución y el
habla cuya valoración se trata en otros capítulos.
También inerva músculos cervicales, esternocleido-
mastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la
cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se
valorará la discapacidad secundaria a estas deficiencias
siguiendo los criterios expuestos en el capítulo corres-
pondiente a Sistema Musculoesquelético.
XII Par o hipogloso: Utilización de las extremidades superiores
Es un nervio motor que inerva la musculatura de la Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la
lengua, por lo que su déficit bilateral podría causar alte- destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuan-
raciones en la deglución, respiración y fonación, debién- do se afecte una sola extremidad, deberán aplicarse los
dose valorar la discapacidad en los capítulos correspon- criterios que se describen en la tabla 4.
dientes. Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades
Médula espinal superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor
que la simple combinación de ambas. Los criterios de
La médula espinal conduce impulsos nerviosos rela- valoración en estos casos son los descritos en la tabla 5.
cionados con las funciones motora, sensorial y visceral. Cuando estén afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara
Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valo-
figuran las relacionadas con la bipedestación y la mar- rarán por separado (Tabla 4), combinándose entre sí estos
cha, con la utilización de las extremidades superiores, valores.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3355
CAPÍTULO 4
Criterios para valorar la discapacidad por alteración En este capítulo se proporcionan criterios para la
de las dos extremidades superiores valoración de la discapacidad producida por deficiencias
del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de
vista de la alteración de la función respiratoria, en la
mayor parte de los casos cuantificable mediante prue-
bas objetivas.
En primer lugar se establecen las normas de carácter
general sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse
la valoración. En segundo lugar se determinan los crite-
rios para la asignación del porcentaje de discapacidad.
Finalmente se adjuntan tablas con valores normales
de función respiratoria.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DEL PORCENTAJE afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal,
DE DISCAPACIDAD EN SITUACIONES ESPECÍFICAS endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición,
1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad. serán de aplicación los mismos criterios que los defini-
dos para las bronquiectasias.
La valoración de la función ventilatoria en situacio-
nes de asma crónico, se efectuará después de la admi- 4. Síndrome de apnea del sueño.
nistración de fármacos broncodilatadores, especialmen- El síndrome de apnea del sueño se define como una
te agonistas beta. detención intermitente del flujo aéreo por boca y nariz
En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valo-
ración deberá realizarse una vez eliminado el factor des- durante el sueño que supera los 10 segundos de duración.
encadenante, caso de que sea posible. El diagnóstico definitivo se realiza mediante polisom-
Cuando existan frecuentes episodios de agudización nografía o, caso de no disponer de esta, mediante la rea-
deberán tenerse en cuenta los siguientes criterios com- lización de oximetría nocturna que demuestre la desatu-
plementarios: ración de O2 arterial durante las apneas.
— El paciente con situación basal intercrisis incluido La valoración se efectuará de acuerdo con el grado de
en clase 1 ó 2 que sufra episodios de agudización cada insuficiencia respiratoria basal, combinándose a ésta la dis-
2 meses o una media de 6 episodios al año, que requie- capacidad originada por la afectación de otros aparatos y
ran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, será sistemas, una vez aplicadas las medidas terapéuticas.
valorado con un porcentaje de discapacidad de 33%.
— Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de 5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolis-
frecuencia y su situación basal esté incluida en clase 3 se mo pulmonar, hipertensión arterial pulmonar.
asignará un porcentaje de discapacidad mínimo de 60 %. Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden
En caso de sospecha de asma inducida por el ejerci- causar disfunción respiratoria. El porcentaje de discapa-
cio será imprescindible la realización de pruebas de tole- cidad producido por esta disfunción deberá combinarse
rancia física para la confirmación del diagnóstico. con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha, en
Dado que el asma iniciado durante la infancia y la aquellos pacientes que la presenten.
juventud tiende a remitir con la edad, se programarán
revisiones periódicas en un plazo máximo de 5 años. 6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de
la función respiratoria.
2. Bronquiectasias. Las enfermedades pleurales, deformidades torácicas
El paciente que, como complicación de las bron- y enfermedades neuromusculares pueden cursar con
quiectasias, presente un grado de discapacidad modera- una alteración ventilatoria restrictiva. El porcentaje de
do e infecciones broncopulmonares con una periodici- discapacidad producido por esta deficiencia deberá com-
dad igual o superior a una cada 2 meses o una media de binarse con el correspondiente a otros aparatos y siste-
6 al año, será incluido en clase 3 (25-49%). mas.
Si el paciente presenta la misma frecuencia de neu-
monías y su grado de discapacidad es grave será inclui- 7. Trasplante de pulmón.
do en clase 4 (50-70%). Se mantendrá la valoración que previamente tuviera
Estas situaciones deberán estar documentadas médi-
el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posterio-
camente, precisándose un año de mantenimiento de la
situación clínica, para efectuar la valoración. res al trasplante.
Una vez transcurrido este periodo, deberá proceder-
3 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas. se a una nueva valoración. Se asignará el porcentaje de
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficien- discapacidad originado por la deficiencia respiratoria
cia respiratoria se combinará con el correspondiente a la residual que presente el paciente.
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Tabla 2: Niños (6-17 años) en valores absolutos (100%) mente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efec-
tos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere,
siguiendo los criterios del capítulo correspondiente.
4. En determinadas patologías (por ejemplo car-
diopatía isquémica), se tendrá en cuenta el riesgo de
empeoramiento súbito de la situación clínica del enfer-
mo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad
base.
La mayor o menor frecuencia con que aparecen los
episodios agudos, condiciona el grado de limitación para
realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de
incluirse como criterio de valoración. Los episodios
deberán estar documentados médicamente.
H = hombre; M = mujer; T = talla (cm); 5. La discapacidad no siempre está en relación
P = peso (Kg); E = edad (años) directa con los datos exploratorios o pruebas comple-
mentarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyecti-
vo aórtico en un individuo anciano es probable que sólo
CAPÍTULO 5 indique esclerosis aórtica; sin embargo una persona con
angina estable de pequeños esfuerzos puede tener un
Sistema cardiovascular ECG intercrisis normal, pero sufre una limitación impor-
tante, para cuya evaluación es preciso realizar valora-
En este capítulo se establecen las normas generales ción ergométrica.
para la evaluación de las deficiencias del sistema cardio- 6. En caso de miocardiopatías secundarias no se
vascular, así como los criterios para la asignación del combinarán los porcentajes correspondientes al proce-
porcentaje de discapacidad originado por estas deficien- so base, caso de ser conocido, con los de la miocardio-
cias. patía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obteni-
En primer lugar se establecen normas sobre cómo y do en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía
en qué supuestos deben ser valoradas las cardiopatías y secundaria sea consecuencia de un proceso tratable
a continuación se aportan los criterios que asignan el (por ejemplo miocardiopatía hipertiroidea) no se realiza-
porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes rá la valoración hasta al menos seis meses después de
deficiencias cardiacas: haberse comenzado el tratamiento etiológico.
a) Cardiopatías valvulares. 7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor
b) Cardiopatía isquémica. Pulmonale Crónico, se combinará con el derivado de la
c) Cardiopatías congénitas. enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las
d) Miocardiopatías y cor pulmonale. enfermedades respiratorias son la causa más frecuente
e) Cardiopatías mixtas. de Cor Pulmonale Crónico, la disnea no se considerará
f) Enfermedades del pericardio. manifestación de este; sólo se tendrá en cuenta la pre-
g) Arritmias. sencia de datos clínicos de insuficiencia cardiaca con-
gestiva y la evidencia electrocardiográfica, radiológica o
En segundo lugar se establecen las normas para la ecocardiográfica de crecimiento o dilatación de ventrí-
valoración de la hipertensión arterial y se dan los crite- culo derecho.
rios para la asignación del porcentaje de discapacidad 8. En la valoración de las arritmias, el porcentaje
derivado de esta patología alcanzado no se combinará con el correspondiente a la
Por último se delimitan las normas para valorar defi- enfermedad cardiológica base, caso de que ésta exista.
ciencias del sistema vascular periférico, así como los cri- En aquellas arritmias de causa no cardiológica potencial-
terios que asignan un porcentaje de discapacidad. mente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valora-
ción no se realizará hasta al menos seis meses después
de haberse iniciado el tratamiento etiológico. En cardio-
Cardiopatías patías arritmógenas con posibilidad de tratamiento
médico o quirúrgico (por ejemplo, síndromes de preexci-
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA tación, síndromes de QT largo) no se realizará la valora-
LA VALORACIÓN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA ción hasta pasados al menos seis meses desde el inicio
POR CARDIOPATÍAS del tratamiento.
La descripción subjetiva del enfermo de los síntomas
1. Únicamente serán objeto de valoración aquellas y limitaciones que padece deberá ser contrastada con
personas que padezcan una afección cardiaca con un las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorización
curso clínico de al menos 6 meses desde el diagnóstico Holter.
e inicio del tratamiento. Únicamente se valorarán las arritmias paroxísticas
2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, sintomáticas en las que no exista indicación de trata-
la valoración se realizará a partir de los seis meses del miento con marcapasos o desfibrilador permanentes.
postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento 9. En la valoración de la repercusión funcional de
sin motivo justificado, no será valorable. una cardiopatía la ergometría permite evaluar la capaci-
3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante dad de trabajo aeróbico del enfermo. Existen en la actua-
cardiaco, la valoración se efectuará 6 meses después lidad múltiples protocolos que relacionan la clase funcio-
del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante nal con el exceso de energía consumida durante el
esos seis meses se mantendrá la valoración que previa- ejercicio, expresado en unidades denominadas MET (tér-
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mino que representa múltiplos de la energía metabólica Clase funcional 4. El paciente tiene una enferme-
consumida en reposo, y que sirve para valorar el consu- dad cardíaca que conduce a una imposibilidad de rea-
mo energético durante el ejercicio) (tabla 1) lizar actividades físicas sin molestias. Pueden apare-
Es importante recalcar que un estudio ergométrico cer síntomas de bajo gasto cardiaco, congestión
informa únicamente de la capacidad de ejercicio del pulmonar o sistémica o angina de pecho incluso en
enfermo en un momento determinado, pudiendo estar reposo. Cualquier tipo de actividad física incrementa
influido por causas independientes de la cardiopatía en la sintomatología.
sí, como por ejemplo medicación concomitante, colabo-
ración del enfermo o entrenamiento. Estos factores
deben tenerse en cuenta a la hora de valorar un diagnós- CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
tico ergométrico. DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS
CARDIACAS
a) Cardiopatías valvulares.
Clase 1: 0 %.
El paciente padece enfermedad valvular cardiaca
detectada mediante la exploración física o pruebas com-
plementarias, manteniéndose en clase funcional 1 de la
N.Y.H.A. con o sin tratamiento.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido
sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores.
Clase 2: 1 a 24 %.
El paciente padece enfermedad valvular cardiaca
detectada mediante la exploración física o pruebas com-
plementarias, manteniéndose en clase funcional 2 de la
N.Y.H.A. a pesar del tratamiento con restricción salina y
medicación para impedir el desarrollo de síntomas.
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido
sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores.
(Fox SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and Clase 3: 25 a 49 %.
the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971;
3: 404-32. American College of Sports Medicine: Guidelines El paciente padece enfermedad valvular cardiaca
for graded exercise testing and exercise prescription. Philadel- detectada mediante la exploración física o pruebas com-
phia: Lea and Febiger, 1975: 17). plementarias, manteniéndose en clase funcional 2 ó 3
de la N.Y.H.A.
10. Se considerarán signos objetivos de insuficien- y
cia cardiaca congestiva: ingurgitación yugular, edemas y Requiere tratamiento continuado con restricción sali-
derrames serosos. na y medicación pese a lo cual no se evita la aparición
11. Las clases funcionales a las que se hace refe- de síntomas
rencia en los criterios para la asignación de grado de dis-
y
capacidad son las definidas por la New York Heart Asso-
ciation (Criteria Commitee of the New York Heart Se da una de las siguientes circunstancias:
Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of Existen signos de afectación de cavidades (hipertro-
diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: fia o dilatación) en la exploración clínica o en las pruebas
Little, Brown & Co., 1973) : complementarias, y el grado de estenosis o insuficiencia
Clase funcional 1. El paciente tiene enferme- valvular es de moderado a grave sin que esté indicada
dad cardiaca pero no existe limitación de su actividad su corrección quirúrgica.
física. o
Clase funcional 2. El paciente tiene una enferme- METS < 6 y > 3 o TMET (protocolo de Bruce) > 3 min.
dad cardiaca que produce una limitación leve de su acti- Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido
vidad física. El enfermo permanece asintomático en sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores.
reposo o durante sus actividades habituales. La activi- Clase 4: 50 a 70 %.
dad física superior a la habitual desencadena fatiga, pal-
pitaciones, disnea o dolor anginoso. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca
Clase funcional 3. El paciente tiene una enferme- detectada mediante la exploración física y pruebas com-
dad cardiaca que produce una limitación marcada de su plementarias, manteniéndose en clase funcional 4 de la
actividad física. Se mantiene asintomático en reposo. La N.Y.H.A.
actividad física moderada desencadena fatiga, palpita- y
ciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar Requiere tratamiento continuado con restricción sali-
actividad manteniéndose en reposo o con pequeños na o medicación pese a lo cual se mantiene en insufi-
esfuerzos. ciencia cardiaca congestiva refractaria
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3363
o Clase 4: 50 a 70 %.
Ha sido sometido a cirugía y continúa en clase fun- El paciente está diagnosticado de enfermedad coro-
cional 4 de la N.Y.H.A. naria mediante historia clínica y pruebas complementa-
Clase 5: 75 %. rias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o corona-
riografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose
El paciente presenta patología valvular cardiaca, en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.
cumple los parámetros objetivos de la clase 4 y su disca- y
pacidad es muy grave, dependiendo de otra persona
para realizar las actividades de autocuidado. Se da una de las siguientes circunstancias:
Requiere tratamiento dietético o medicamentoso
b) Cardiopatía isquémica. continuado pese a lo que un esfuerzo físico moderado
Clase 1: 0 %. desencadena la aparición de angina o de insuficiencia
cardiaca.
El enfermo presenta síntomas y/o signos dudosos de
cardiopatía isquémica no confirmados mediante ECG, o
ergometría, estudio radioisotópico y/o coronariografía METS < 3
o Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido
sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios
Está diagnosticado de cardiopatía isquémica y se anteriores.
mantiene asintomático, sin necesidad de tratamiento
continuado. Clase 5: 75 %.
Clase 2: 1 a 24 %. El paciente presenta cardiopatía isquémica, cumple
los parámetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad
El paciente está diagnosticado de enfermedad coro- es muy grave, dependiendo de otra persona para reali-
naria mediante historia clínica y pruebas complementa- zar las actividades de autocuidado.
rias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o corona-
riografía.
y Tabla 2: Frecuencia cardiaca máxima teórica y 90% de la misma
Requiere tratamiento continuado para impedir la apa- según sexo y edad
rición de angina o de insuficiencia cardiaca.
y
Se da una de las dos siguientes circunstancias:
En la ergometría el enfermo es capaz de alcanzar el
90% de su frecuencia cardiaca máxima teórica (tabla 2)
sin que aparezca depresión del segmento ST, taquicar-
dia ventricular o hipotensión.
o
Presenta episodios anginosos, documentados médi- Tomado de: Sheffield LH. Exercise testing. En Braun-
camente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar wald E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular
de tratamiento médico adecuado. medicine, 3ª ed. Philadelphia Pa: AB Saunders
Se incluirá en esta clase el enfermo que haya sido Co; 1988: 227.
sometido a cirugía o angioplastia y cumpla los criterios c) Cardiopatías congénitas.
anteriores.
Clase 1: 0 %.
Clase 3: 25 a 49 %.
El paciente está diagnosticado de una cardiopatía
El paciente está diagnosticado de enfermedad coro- congénita mediante la historia clínica y las pruebas com-
naria mediante historia clínica y pruebas complementa- plementarias adecuadas, manteniéndose en clase fun-
rias: ECG, ergometría, estudio radioisotópico y/o corona- cional 1 de la N.Y.H.A.
riografía (obstrucción superior al 50%), manteniéndose
en clase funcional 2 ó 3 de la N.Y.H.A. o
y Ha sido sometido a tratamiento quirúrgico y se
encuentra en clase funcional 1 de la N.Y.H.A.
Requiere tratamiento continuado para impedir la apa-
rición de angina o de insuficiencia cardiaca. Clase 2: 1 a 24 %.
y El paciente está diagnosticado de una cardiopatía
Se da una de las siguientes circunstancias: congénita mediante la historia clínica y pruebas comple-
Presenta episodios anginosos, documentados médi- mentarias adecuadas, manteniéndose en clase funcio-
camente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar nal 2 de la N.Y.H.A.
de tratamiento médico adecuado y
o Precisa tratamiento dietético y medicamentoso con-
METS mayor o igual a 3. tinuado
Se incluirá en ésta clase el enfermo que haya sido y
sometido a cirugía o angioplastia, y cumpla los criterios Existe dilatación de las cámaras cardiacas sin datos
anteriores. de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de
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Clase 2: 1 a 24 %. Clase 3: 25 a 49 %.
El paciente padece enfermedad pericárdica detecta- El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG
da mediante la exploración física y pruebas complemen- o Holter.
tarias, manteniéndose en clase funcional 2 de la y
N.Y.H.A. Precisa tratamiento continuado con medicación, no
y estando indicado tratamiento con marcapasos o desfi-
Presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva brilador permanentes, pese a lo que tiene episodios
y agudos con una frecuencia de 2 o más episodios men-
suales.
precisa tratamiento continuado sin que se corrija
totalmente la insuficiencia.
Se incluirá en esta clase el enfermo que haya sido Hipertensión arterial
sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores.
Clase 3: 25 a 49 %. NORMAS DE CARÁCTER GENERAL
PARA LA VALORACIÓN DE LA DEFICIENCIA
El paciente padece enfermedad pericárdica detecta- ORIGINADA POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL
da mediante la exploración física y pruebas complemen-
tarias, manteniéndose en clase funcional 2 ó 3 de la 1. Se define como hipertensión arterial una pre-
N.Y.H.A. sión diastólica superior a 100 mm Hg y una presión arte-
y rial sistólica superior a 160 mm Hg, mantenidas durante
Presenta signos objetivos de insuficiencia cardiaca más de seis meses en al menos tres determinaciones.
congestiva (ver punto 10 de normas generales) Únicamente serán objeto de valoración aquellas per-
sonas diagnosticadas de Hipertensión arterial con un
y curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnósti-
Precisa tratamiento continuado sin que se corrija co e inicio del tratamiento.
totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Los criterios para la asignación del porcentaje
Se incluirá en ésta clase el paciente que haya recibido de discapacidad debida a la hipertensión, se dividen úni-
tratamiento quirúrgico y cumpla los criterios anteriores. camente en dos clases.
La discapacidad originada por deficiencias de otros
Clase 4: 50 a 70 %. aparatos o sistemas consecuencia de la Hipertensión
El paciente padece enfermedad pericárdica detecta- arterial tales como retinopatía, cardiopatía, secuelas
da mediante la exploración física y pruebas complemen- neurológicas o nefropatía, serán evaluadas siguiendo los
tarias, manteniéndose en clase funcional 4 de la criterios establecidos en los capítulos correspondientes
N.Y.H.A. y deberán combinarse , si procede, a la valoración dada
y a la H.T.A.
Presenta insuficiencia cardiaca congestiva de forma
continuada. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
y DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Precisa tratamiento continuado sin que se corrija
totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. Clase 1: 0 %.
Se incluirá en ésta clase el paciente que haya recibido El paciente presenta Hipertensión arterial definida,
tratamiento quirúrgico y cumpla los criterios anteriores. manteniéndose asintomático.
Clase 5: 75 %. y
El paciente padece enfermedad pericárdica, cumple Precisa restricción dietética o medicación de forma
los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es continuada.
muy grave, dependiendo de otra persona para realizar y
las actividades de autocuidado. No presenta anomalías en la función renal ni análisis
de orina, ni historia de enfermedad vascular cerebral, ni
g) Arritmias. datos de crecimiento e hipertrofia de ventrículo izquier-
Clase 1: 0 %. do.
El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, Clase 2: 1 a 24 %.
manteniéndose asintomático con o sin tratamiento El paciente presenta hipertensión arterial definida,
médico, eléctrico o quirúrgico. manteniéndose asintomático
Clase 2: 1 a 24 %. y
El paciente padece arritmia crónica, detectada Precisa restricción dietética o medicación de forma
mediante ECG o Holter. continuada
y y
Precisa tratamiento continuado con medicación, no Presenta de forma crónica alguna de las siguientes
estando indicado tratamiento con marcapasos o desfi- alteraciones:
brilador permanentes, pudiendo presentar episodios — Anomalías en el análisis de orina (proteinuria,
agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales. sedimento patológico) sin alteración de la función
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— enfermedades del sistema mononuclear fagocí- gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy grave,
tico. definidos de la forma siguiente:
— inmunodeficiencias no secundarias a infección
por VIH Discapacidad nula.
Por último se establecen las normas y criterios para Los síntomas o signos, de existir, son mínimos y no
la valoración de la discapacidad en casos de infección justifican una disminución de la capacidad del sujeto
por VIH para realizar las Actividades de la Vida Diaria.
Discapacidad leve.
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORA- Los síntomas o signos existen y justifican alguna difi-
CIÓN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFER- cultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compati-
MEDADES HEMATOLÓGICAS bles con la realización de la práctica totalidad de las mis-
mas.
1. Únicamente se evaluarán pacientes con enfer-
medades hematológicas crónicas, definiendo como Discapacidad moderada.
tales aquellas que persisten más de seis meses tras su Los síntomas o signos causan una disminución
diagnóstico e inicio del tratamiento. importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto
2. En caso de enfermedades hematológicas que para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente
cursen en brotes, la evaluación se realizará en los perío- en las actividades de autocuidado.
dos intercríticos. En estos supuestos se ha introducido un
criterio de temporalidad para la valoración de la discapa- Discapacidad grave.
cidad según la frecuencia y duración de los episodios, Los síntomas o signos, causan una disminución
debiendo estar éstos documentados médicamente. importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto
3. Cuando la enfermedad hematológica produzca para realizar la mayoría de las A.V.D., pudiendo estar
manifestaciones en otros órganos o sistemas, se combi- afectadas algunas de las actividades de autocuidado.
narán los resultados de las diferentes valoraciones. Es
importante señalar que el grado de discapacidad impu-
table a una enfermedad hematológica nunca será el de Discapacidad muy grave.
sus secuelas, sino el derivado directamente de la situa-
ción hematológica. Los síntomas imposibilitan la realización de las A.V.D.
4. Los enfermos hematológicos sometidos a trata-
mientos potencialmente curativos deberán ser evalua-
dos una vez finalizados los mismos. Durante el periodo CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
de aplicación de tratamientos poliquimio y radioterapéu- DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS
ticos se mantendrá la valoración de la discapacidad que HEMATOLÓGICAS
previamente tuviera el enfermo, si la hubiere.
En caso de enfermos sometidos a trasplante de
médula ósea, la valoración se mantendrá hasta 6 meses 1. ANEMIAS CRÓNICAS
después de realizado el trasplante, procediéndose
entonces a su reevaluación. Los síntomas anémicos dependen de la anoxia tisu-
Cuando el tratamiento sea únicamente paliativo lar y su intensidad está en relación con la propia anemia
deberán tenerse en cuenta los efectos de éste y podrá y con los mecanismos compensadores cardiocirculato-
realizarse la valoración en el momento de la solicitud, sin rios y tisulares; por tanto, la evaluación de la discapaci-
necesidad de esperar 6 meses. dad producida por las anemias crónicas, debe basarse
El porcentaje de discapacidad atribuible a los efectos no sólo en la concentración de hemoglobina, sino tam-
del tratamiento inmunosupresor o a la enfermedad injerto bién en la clínica y en las necesidades transfusionales.
contra huésped, si los hubiere, se combinarán con el Caso de existir afectación orgánica por hemocroma-
correspondiente al de la propia enfermedad hematológica. tosis secundaria a transfusiones múltiples, el porcentaje
5. En pocos sistemas es tan evidente como en el de discapacidad debido a la anemia crónica se com-
hematopoyético, la discordancia entre un pronóstico binará con el que corresponda a la afectación orgánica
grave a medio plazo y una discapacidad mínima durante por la hemocromatosis.
prolongados períodos de tiempo. Por ejemplo, un enfer- Clase 1: 0 %.
mo afecto de leucemia mieloide crónica puede perma- El paciente está asintomático u oligosintomático
necer oligo o asintomático durante años hasta el des- y
arrollo de la crisis blástica. En estos casos puede El grado de discapacidad es nulo.
presumirse que se produzca un empeoramiento de la y
situación clínica posterior a la fecha de valoración. Sin La hemoglobina es superior a 8 gr/dl.
embargo, las revisiones no serán programadas sino a y
demanda del enfermo, que deberá ser informado de esta No precisa transfusiones
posibilidad.
6. El grado de discapacidad a que se hace referen- Clase 2: 1 a 24 %.
cia en los criterios para la asignación de porcentaje, está El paciente está sintomático
basado en la repercusión de la patología sobre las activi- y
dades de la vida diaria y se clasifica en cinco niveles de El grado de discapacidad es leve
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y y
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl Presenta más de dos episodios anuales de infeccio-
y nes relacionadas con su enfermedad, de más de una
Precisa transfusión de menos de 6 concentrados de semana de duración, que requieren atención médica.
hematíes al año.
Clase 4: 50 a 70 %.
Clase 3: 25 a 49 %. El enfermo está diagnosticado de alguna de las enfer-
El paciente está sintomático medades mencionadas
y y
El grado de discapacidad es moderado El grado de discapacidad es grave
y y
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl Precisa tratamiento continuado
y y
Precisa transfusión de mas de seis unidades de con- Se da una de las siguientes circunstancias:
centrado de hematíes al año Presenta al menos cuatro episodios anuales de infec-
Clase 4: 50 a 70 %. ciones relacionadas con su enfermedad, de más de una
semana de duración, que requieren atención médica
El paciente está sintomático documentada.
y o
El grado de discapacidad es grave la neutropenia se mantiene de forma crónica por
y debajo de 500/µ µ.
La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl
y Clase 5: 75 %.
Precisa transfusión de más de dieciocho unidades de El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y
concentrado de hematíes al año. su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de
Clase 5: 75 %. otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 3. SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO.
4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependien-
do de otra persona para realizar las actividades de auto- No se atribuirá ningún porcentaje de discapacidad
cuidado. debido a la enfermedad hematológica en sí.
Únicamente se valorará la discapacidad derivada de
2. AGRANULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTOR- sus secuelas orgánicas, fundamentalmente respirato-
NOS GRANULOCÍTICOS FUNCIONALES CRÓNICOS. rias, neurológicas y/o cardiovasculares.
4. APLASIA MEDULAR.
Clase 1: 0 %.
El enfermo está diagnosticado de alguna de las enfer- Se asignará el mayor porcentaje de discapacidad que
medades mencionadas corresponda a las citopenias de la serie roja, blanca y
y megacariocítica.
El grado de discapacidad es nulo
y 5. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS.
Precisa o no tratamiento. Clase 1: 0 %.
Clase 2: 1 a 24 %. El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
El enfermo está diagnosticado de alguna de las enfer- dad Mielo o Linfoproliferativa.
medades mencionadas y
y El grado de discapacidad es nulo.
El grado de discapacidad es leve. y
y Precisa o no tratamiento.
Precisa tratamiento continuado Clase 2: 1 a 24 %.
y
Presenta al menos dos episodios anuales de infeccio- El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
nes relacionadas con su enfermedad, de más de una dad Mielo o Linfoproliferativa.
semana de duración, que requieren atención médica. y
El grado de discapacidad es leve
Clase 3: 25 a 49 %. y
El paciente está diagnosticado de alguna de las Precisa tratamiento continuado.
enfermedades mencionadas
y Clase 3: 25 a 49 %.
El grado de discapacidad es moderado El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
y dad Mielo o Linfoproliferativa.
Precisa tratamiento continuado y
y El grado de discapacidad es moderado.
La neutropenia se mantiene de forma crónica por y
debajo de 1000/µ L. Precisa tratamiento continuado.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3369
Clase 4: 50 a 70 %. Clase 2: 1 a 24 %.
El paciente está diagnosticado de alguna enferme- El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
dad Mielo o Linfoproliferativa. dad del sistema mononuclear fagocítico.
y y
El grado de discapacidad es grave El grado de discapacidad es leve
y y
Precisa tratamiento continuado. Precisa tratamiento continuado.
Clase 5: 75 %. Clase 3: 25 a 49 %.
El paciente está diagnosticado de alguna enferme- El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
dad Mielo o Linfoproliferativa. dad del sistema mononuclear fagocítico.
y y
El grado de discapacidad es muy grave El grado de discapacidad es moderado.
y y
Precisa tratamiento continuado. Precisa tratamiento continuado.
Clase 4: del 50 al 70 %.
6. SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS.
El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
La valoración de la discapacidad producida por los dad del sistema mononuclear fagocítico.
síndromes mielodisplásicos se realizará aplicando los y
mismos criterios que los descritos para anemias. El grado de discapacidad es grave.
y
7. TRASTORNOS CRÓNICOS DE LA HEMOSTASIA Y Precisa tratamiento continuado.
DE LA COAGULACIÓN.
Clase 5: 75 %.
Clase 1: 0 %. El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
El paciente está diagnosticado de algún trastorno dad del sistema mononuclear fagocítico.
crónico de la hemostasia o coagulación y
y El grado de discapacidad es muy grave.
El grado de discapacidad es nulo y
y Precisa tratamiento continuado.
Precisa o no tratamiento.
9. INMUNODEFICIENCIAS
Clase 2: 1 a 24 %.
Se excluye de este apartado la valoración de la disca-
El paciente está diagnosticado de algún trastorno pacidad debida a infección por VIH, que se recoge de
crónico de la hemostasia o coagulación forma específica en el apartado 10 de este capítulo.
y
El grado de discapacidad es leve Clase 1: 0 %.
y El paciente está diagnosticado de alguna Inmunode-
Precisa tratamiento continuado. ficiencia.
Clase 3: 25 a 49 %. y
el grado de discapacidad es nulo
El paciente está diagnosticado de algún trastorno y
crónico de la hemostasia o coagulación Precisa o no tratamiento.
y
El grado de discapacidad es leve Clase 2: 1 a 24 %.
y El paciente está diagnosticado de alguna Inmunode-
Precisa tratamiento continuado ficiencia.
y y
Tiene mas de tres episodios agudos dependientes de el grado de discapacidad es leve.
su enfermedad al año que precisan atención médica y
durante al menos 24 horas Precisa tratamiento continuado
y
8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR Presenta menos de tres episodios anuales de enfer-
FAGOCÍTICO. medades relacionadas con su inmunodeficiencia que
precisan atención médica durante al menos 24 horas
Clase 1: 0 %. cada uno o durante menos de 30 días al año.
El paciente está diagnosticado de alguna enferme-
dad del sistema mononuclear fagocítico. Clase 3: 25 a 49 %.
y El paciente está diagnosticado de alguna Inmunode-
El grado de discapacidad es nulo ficiencia.
y y
Precisa o no tratamiento. El grado de discapacidad es moderado
3370 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
Clase P-0. Infección por VIH indeterminada. Clasificación de la infección por VIH para enfermos
Clase P-1. Infección por VIH asintomática. mayores de 13 años. (Centers for Disease Control.
MMWR 1992; 41 RR17: 1-7)
– Subclase A: Función inmunológica normal.
– Subclase B: Presencia de alteraciones inmunológi-
cas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de
CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia.
– Subclase C: No hay datos acerca de la función
inmunológica.
Clase P-2. Infección por VIH sintomática.
– Subclase A: Dos o más datos inespecíficos duran-
te más de 2 meses: fiebre, falta de desarrollo, pérdida de
peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía
generalizada, hipertrofia parotídea, diarrea.
– Subclase B: Trastornos neurológicos progresivos CATEGORÍA CLÍNICA A
– Subclase C: Neumopatía intersticial linfoide. 1. Infección aguda por VIH.
– Subclase D: Infecciones asociadas al VIH 2. Linfadenopatía generalizada persistente.
– Categoría D1: Infecciones incluidas en la defini- 3. Infectado asintomático.
ción de caso de SIDA.
– Categoría D2: Infecciones bacterianas recurrentes CATEGORÍA CLÍNICA B (en enfermos con infección
(dos o más episodios al año): sepsis, meningitis absce- por VIH en los que no existan otras causas
sos, osteitis. de inmunodeficiencia)
– Categoría D3: Otras: candidiasis oral más de 2
meses, estomatitis herpética (dos o más episodios al 1. Angiomatosis bacilar.
año), herpes zoster multidermatómico. 2. Candidiasis oral recurrente.
3. Candidiasis vulvovaginal recurrente.
– Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcino-
– Categoría E1: Neoplasias incluidas en la definición ma cervical in situ.
de caso de SIDA. 5. Fiebre o diarrea de más de 1 mes de duración
– Categoría E2: Otras neoplasias posiblemente aso- sin otra causa definida.
ciadas al VIH 6. Leucoplasia oral vellosa.
– Subclase F.Otras enfermedades asociadas al VIH. 7. Herpes zoster recurrente o multidermatómico.
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
Clasificación de la infección por VIH para niños 9. Listeriosis.
menores de 13 años. 10. Enfermedad inflamatoria pélvica.
Centers for Disease Control. 1994 11. Neuropatía periférica.
12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pronóstico o
CATEGORÍAS CLÍNICAS respuesta al tratamiento se vea alterado por la infección
por VIH, según criterio médico.
N: No signos ni síntomas.
A: Existen dos o mas de los siguientes datos: linfa-
denopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, CATEGORÍA CLÍNICA C: CUADROS CLÍNICOS
parotiditis, infección respiratoria recurrente o persisten- DEFINITORIOS DE CASO DE SIDA (en enfermos
te, sinusitis, otitis media. con infección por VIH en los que no existan otras cau-
Signos y síntomas leves. sas de inmunodeficiencia)
B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
categorías A o C. 2. Candidiasis esofágica.
Signos y síntomas de intensidad moderada. 3. Carcinoma de cérvix invasivo.
C: Cualquier afección definitoria de SIDA excepto 4. Coccidiomicosis diseminada (localización distin-
Neumonía intersticial linfoide. ta o añadida a la pulmonar o a la de ganglios linfáticos
torácicos o cervicales).
CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS 5. Criptococosis extrapulmonar.
Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+ 6. Criptosporidiosis con diarrea de más de 1 mes
de duración.
7. Infección por citomegalovirus (localización dis-
tinta o añadida a la de hígado, bazo o ganglios linfáticos,
con edad superior a 1 mes).
8. Retinitis pos citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH (demencia subaguda aso-
ciada al SIDA).
10. Infección por virus del herpes simple que pro-
duzca lesión mucocutánea de más de 1 mes de evolu-
ción o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior
a 1 mes).
3372 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
11. Histoplasmosis diseminada (localización distin- el supuesto de que el enfermo no acepte la indicación
ta o añadida a la pulmonar o a la de ganglios linfáticos quirúrgica sin causa justificada, no será valorable.
torácicos o cervicales). 5. Cuando la enfermedad digestiva produzca
12. Isosporidiosis con diarrea de más de 1 mes de manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso
duración. de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulce-
13. Sarcoma de Kaposi. rosa) deberá combinarse el porcentaje de discapaci-
14. Linfoma de Burkitt o equivalente. dad originado por la deficiencia del tubo digestivo con
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente. el porcentaje correspondiente a las otras manifesta-
16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central. ciones.
17. Infección extrapulmonar o diseminada por
Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii.
18. Tuberculosis pulmonar. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL
20. Infección diseminada por otras micobacterias. TUBO DIGESTIVO Y PÁNCREAS EXOCRINO
21. Neumonía por Pneumocystis carinii.
22. Neumonía bacteriana recurrente (tres o más epi- Clase 1: 0 %.
sodios anuales). El paciente presenta clínica de afectación del tubo
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. digestivo o páncreas, o hay evidencia de alteración ana-
24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi. tómica.
25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a 1 mes). y
26. Caquexia asociada al SIDA. Con o sin tratamiento dietético y/o médico, se con-
trolan los síntomas, signos o el estado nutricional.
y
CAPÍTULO 7 Mantiene un peso corporal adecuado (hasta un 10%
Aparato digestivo inferior al peso ideal para su sexo, talla y edad).
Se incluirá en esta clase al paciente que haya sido
En este capítulo se proporcionan normas y criterios sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores
para la valoración de la discapacidad originada por defi-
ciencias del aparato digestivo: tubo digestivo, páncreas, Clase 2: 1 a 24 %.
hígado, vías biliares e hipertensión portal. El paciente presenta clínica de afectación orgánica
En primer lugar se establecen normas y criterios para del tubo digestivo o páncreas, o hay evidencia de altera-
la valoración de patologías que asientan en tubo digesti- ción anatómica.
vo y páncreas exocrino, haciendo mención específica a y
la valoración de fístulas, incontinencia y defectos de la Precisa tratamiento continuado, sin que se logre el
pared abdominal. control completo de los síntomas, signos o estado nutri-
En segundo lugar se determinan normas y criterios cional.
para la valoración de la discapacidad derivada de hepa- y
topatías, hipertensión portal y patología de vías biliares. Se da una de las siguientes circunstancias:
Se detectan manifestaciones sistémicas de su enfer-
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL medad (anemia, fiebre o pérdida de peso corporal) que
PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D.,
ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL TUBO pero son compatibles con la realización de la práctica
DIGESTIVO Y PÁNCREAS EXOCRINO totalidad de las mismas.
o
1. Sólo serán objeto de valoración aquellas perso- Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la
nas que padezcan enfermedades digestivas crónicas restricción de la actividad física, siendo los períodos de
con un curso clínico de al menos seis meses tras el diag- remisión de los brotes superiores a 6 meses.
nóstico y el inicio del tratamiento.
2. En caso de enfermedades del aparato digestivo Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido
que clínicamente cursen en brotes, la evaluación de la sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores
discapacidad que puedan producir se realizará en los Clase 3: 25 a 49 %.
períodos intercríticos. En estos supuestos se ha introdu- El paciente presenta clínica de afectación orgánica
cido un criterio de temporalidad, que evalúa el grado de del tubo digestivo o páncreas, o hay evidencia de altera-
discapacidad según la frecuencia y duración de estos
ción anatómica.
brotes, que deberán estar documentados médicamente.
y
3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente
de alteraciones funcionales sin evidencia de lesión orgá- El tratamiento continuado no logra el control de los
nica, es importante en estos casos la evaluación de su síntomas y signos o el estado nutricional
posible origen psicógeno. y
4. No serán objeto de valoración aquellas patolo- Se da una de las siguientes circunstancias:
gías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste Se detectan manifestaciones sistémicas de su enfer-
no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá medad (anemia, fiebre o pérdida de peso corporal) que
realizarse al menos seis meses despues de la cirugía. En causan una disminución importante de la capacidad del
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3373
sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo inde- Hay incontinencia de grado 2 ó 3 que precisa el uso
pendiente en las actividades de autocuidado. de pañales durante más de dos meses al año, no exis-
o tiendo respuesta al tratamiento.
Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la
restricción de la actividad física, siendo los períodos de Fístulas enterocutáneas permanentes
remisión de los brotes inferiores a 6 meses. Las fístulas enterocutáneas permanentes de origen
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido quirúrgico serán valoradas de forma combinada con las
sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores deficiencias producidas por la enfermedad base que
motivó la indicación quirúrgica. Las fístulas enterocutá-
Clase 4: 50 a 70 %. neas espontáneas aparecidas en el curso de una enfer-
El paciente presenta clínica de afectación orgánica medad del tracto gastrointestinal no se valorarán si son
del tubo digestivo o páncreas, o hay evidencia de altera- susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
ción anatómica. Las personas que presenten fístulas enterocutáneas
y permanentes se considerarán en clase 2 , atribuyéndose
El tratamiento continuado no logra el control de los el porcentaje que a continuación se especifica. Este por-
síntomas y signos o el estado nutricional. centaje de discapacidad no se combinará con el que
y corresponde por la incontinencia fecal.
Se da una de las siguientes circunstancias: Estas mismas normas y puntuación se aplicarán para
la valoración de fístulas entero-vaginales, recto-vagina-
Se detectan manifestaciones sistémicas de su enferme- les y perianales.
dad (anemia, fiebre o pérdida de peso corporal) que causan
una disminución importante o imposibilidad de la capaci- Fístulas aferentes:
dad del sujeto para realizar la mayoría de las A.V.D., pudien- Esofagostomía, gastrostomía: 20 %.
do estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Yeyunostomía: 20 %.
o
No hay remisiones de su patología de base, mante- Fístulas eferentes:
niéndose de forma crónica con disminución o imposibili- Ileostomía: 24 %.
dad de su capacidad para realizar la mayoría de las Colostomía: 24 %.
A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las activida-
des de autocuidado. Defectos de la pared abdominal
Se incluirá en esta clase el paciente que haya sido Las herniaciones de la pared abdominal sólo podrán
sometido a cirugía y cumpla los criterios anteriores ser objeto de valoración una vez transcurridos seis
meses desde su tratamiento quirúrgico, excepto en
Clase 5: 75 %. aquellos casos en que exista contraindicación o imposi-
El paciente cumple los criterios objetivos de la bilidad para el mismo.
clase 4 y depende de otra persona para realizar las acti-
vidades de autocuidado. Clase 1: 0 %.
El paciente presenta un defecto en la pared abdomi-
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE nal.
DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS y
ESPECÍFICAS Existe o no protrusión del contenido abdominal per-
manente o frecuente cuando se aumenta la presión
Incontinencia fecal abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede
o no reducirse manualmente.
Las enfermedades orgánicas del ano susceptibles de y
tratamiento quirúrgico sólo podrán ser objeto de valora- Aparecen síntomas locales que no disminuyen la
ción trascurridos seis meses desde la cirugía. capacidad para realizar las A.V.D.
En caso de que el paciente rechace el tratamiento
quirúrgico sin causa justificada, no será valorable. Clase 2: 1 a 24 %.
Clase 1: 0 %. El paciente presenta un defecto en la pared abdomi-
nal.
Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para
y
gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controla-
ble parcialmente con tratamiento. Existe protrusión permanente del contenido abdomi-
nal no reducible manualmente.
Clase 2: 1 a 24 %. y
Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para Aparecen síntomas locales que justifican alguna difi-
gases y para heces líquidas o pastosas) o grado 3 (incon- cultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compati-
tinencia total). bles con la práctica realización de las mismas.
y y
Los síntomas no son continuos y no responden por Existe contraindicación o imposibilidad de repara-
completo al tratamiento, precisando pañales de inconti- ción quirúrgica.
nencia menos de dos meses al año. Clase 3: 25 a 49 %.
Clase 3: la valoración de la discapacidad tendrá un El paciente presenta eventración abdominal que
máximo de 40 %. causa disminución importante o imposibilidad para reali-
3374 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
zar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
actividades de autocuidado. DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES
y DEL HÍGADO E HIPERTENSIÓN PORTAL
Existe contraindicación o imposibilidad de repara-
ción quirúrgica. Clase 1: 0 %.
Clase 4: 50 a 70 %. El enfermo únicamente presenta alteraciones persis-
tentes de la bioquímica hepática.
El paciente presenta eventración abdominal que y
causa disminución importante o imposibilidad para reali- Se mantiene asintomático.
zar la mayoría de las A.V.D., pudiendo estar afectada o
alguna de las de autocuidado. Presenta un trastorno primario del metabolismo de la
y bilirrubina.
Existe contraindicación o imposibilidad de repara-
ción quirúrgica. Clase 2: 1 a 24 %.
Clase 5 :75 %. El enfermo presenta alteraciones persistentes de la
bioquímica hepática (aminotransferasas, fosfatasas alca-
El paciente cumple los criterios específicos de la linas)
clase 4 y depende de otra persona para realizar las acti- y
vidades de autocuidado. Se mantiene asintomático.
y
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORA- Hay evidencia anatomopatológica de lesiones cirró-
CIÓN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERME- genas (hepatitis crónica activa, esteatohepatitis, fibrosis
DADES DEL HÍGADO, VÍAS BILIARES E HIPERTENSIÓN portal o fibrosis centrolobulillar) o cirrosis hepática, man-
PORTAL teniéndose en la clase A de la clasificación de Child-
Plough (*).
1. Únicamente serán objeto de valoración aquellas o
personas que padezcan enfermedades de hígado, vías Precisa tratamiento con corticoides, inmunosupreso-
biliares o hipertensión portal con un curso clínico de al res o con inmunomoduladores de manera continuada.
menos 6 meses desde el diagnóstico e inicio del trata-
miento. Clase 3: 25 a 49 %.
2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de El enfermo presenta alteraciones persistentes de la
tratamiento quirúrgico, el grado de discapacidad será bioquímica hepática.
reevaluado a los 6 meses de haberlo realizado. y
3. Si el enfermo es portador de hepatopatía cróni- En los últimos dos años ha presentado síntomas de
ca susceptible de tratamiento con corticoides, inmuno- insuficiencia hepática y/o de hipertensión portal, no des-
supresores o con inmunomoduladores, el grado de dis- encadenados por proceso agudo intercurrente.
capacidad será reevaluado a los 6 meses de finalizar el y
mismo o, en el caso de tratamientos crónicos, a los 6 Hay evidencia anatomopatológica de lesiones cirró-
meses de su inicio. genas (hepatitis crónica activa, esteatohepatitis, fibrosis
4. En enfermos sometidos a trasplante hepático se portal o fibrosis centrolobulillar) o de cirrosis hepática.
mantendrá la valoración que previamente tuviera el y
paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores Padece hepatopatía crónica que se encuentra en
al trasplante. Una vez trascurrido este periodo, deberá
clase B o C de la escala de valoración de Child-Plugh (*).
procederse a una nueva valoración de acuerdo con la
función residual. Se combinarán a ésta los efectos del Clase 4: de 50 a 70 %.
tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios defi- El enfermo presenta alteraciones persistentes de la
nidos en el capítulo correspondiente. bioquímica hepática.
5. Cuando la patología biliar produzca afectación y
hepática, la valoración se realizará según los criterios Presenta de forma continua síntomas de insuficiencia
definidos para las enfermedades del hígado, no combi- hepática y/o de hipertensión portal a pesar de recibir trata-
nándose ambos porcentajes. miento, que justifican una disminución importante o impo-
6. La obstrucción crónica de la vía biliar, quedará sibilidad de la capacidad para realizar las A.V.D., pudiendo
definida por la presencia de colostasis crónica (eleva- estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.
ción de fosfatasa alcalina aislada ó asociada a la de bili- y
rrubina directa), o por la demostración directa mediante Padece hepatopatía crónica que se encuentra en
métodos de imagen (TAC, RNM, colangiografía intrave- clase C en la escala de valoración de Child-Plugh (*).
nosa ó retrógrada endoscópica) de la alteración irrever-
sible de la vía biliar. Clase 5: 75 %.
7 Por ser frecuente en patología biliar la aparición El paciente cumple los criterios objetivos de la cla-
de episodios agudos recidivantes, se ha introducido para se 4 y depende de otra persona para realizar las activida-
estos casos un criterio de temporalidad que evalúe el des de autocuidado.
porcentaje de discapacidad según la frecuencia y dura-
ción de estos episodios, que deberán estar documenta- (*) Clasificación de Chid-Plugh de la gravedad de la enferme-
dos médicamente. dad hepática.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3375
superior, 60o en el sector nasal, 70o en el sector inferior CRITERIOS DE VALORACIÓN DE DEFICIENCIAS
y 90o en el sector temporal. VISUALES
El campo visual normal tiene dos zonas fundamenta-
les de significación diferente: La zona central y la zona 1. Sólo será objeto de valoración el déficit de la
periférica. agudeza visual (AV) después de la corrección óptica
La zona central (o campo visual central) corresponde correspondiente. La valoración en porcentaje de estas
a la superficie contenida o limitada por la isóptera de deficiencias se recoge en el cuadro número 1.
alrededor de 30o. Por otra parte, esta zona central del El porcentaje de deficiencia de la visión debida a dis-
campo visual es la que es vista por la región macular. minución de la AV en ambos ojos se obtiene aplicando
Entre los 30o referidos y los límites periféricos descri- la tabla 1
tos está contenido el campo visual periférico (o zona 2. Las deficiencias visuales debidas a defectos del
periférica del campo visual). campo visual (CV) pueden existir con AV normal o con
Los déficit en el campo visual vienen determinados AV disminuida.
por la disminución de la isóptera periférica, por pérdidas 2.1. Las deficiencias visuales por defectos del CV
sectoriales o por la existencia de escotomas. binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con AV
La disminución de la isóptera periférica, o la disminu- normal, se recogen en el cuadro 2.0.
ción concéntrica del campo visual puede ir apareciendo 2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadran-
con la edad y no necesariamente ha de considerarse tanopsia coexistan con disminución de AV, el porcentaje
patológica (a veces puede deberse incluso a un defecto de deficiencia de la visión se halla combinando, median-
de la exploración), sino como uno del los signos que van te la tabla de valores combinados que se ofrece al final
apareciendo con la vejez. Para interpretar una disminu- del Anexo I a., el porcentaje de deficiencia producido
ción concéntrica del campo visual como patológica ha por la disminución de AV binocular (tabla 1) con el gene-
de existir una isóptera periférica inferior a 45o ó 40o en rado por el defecto de campo (cuadro 2.0).
sector superior, ídem en nasal, 50o en sector inferior,
70o en sector temporal y, además, corresponderse con Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia
una situación patológica ocular o neuroftalmológica. homónima y una AV de 0,2 en ojo derecho y de 0,6 en
Las pérdidas o disminuciones sectoriales del campo el ojo izquierdo.
visual siempre son patológicas y los escotomas, si existen Porcentaje de deficiencia de visión debido a defecto
en la zona central del campo visual (escotomas centrales), de AV en ojo derecho: 75 % (cuadro 1).
pueden determinar un gran déficit de la agudeza visual. Porcentaje de deficiencia debido a defecto de AV en
Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden ojo izquierdo: 16 % (cuadro 1).
referirse a un solo ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocu- Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la
lar). Normalmente la función visual es binocular, sin deficiencia de AV binocular: 31 % (tabla 1).
embargo, en términos generales, la función visual uniocu- Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la
lar es compatible con las actividades cotidianas comunes. hemianopsia: 45 % (cuadro 2.0).
Aplicando la tabla de valores combinados que se
3. Otro factor que influye en la eficiencia de la ofrece al final del Anexo I a) (31 % debido a la AV bino-
visión es la motilidad ocular. En visión binocular, sólo es cular y 45 % secundado a hemianopsia), se obtiene un
compatible con las actividades normales de la persona porcentaje de deficiencia de la visión de 62 %.
la existencia de un perfecto equilibrio oculomotor, es
decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al 2.2. La disminución concéntrica del CV con AV
mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no normal en cada ojo, da lugar a deficiencias visuales que
está presente en ojos con buena agudeza visual, da se recogen en el cuadro 2.1. La deficiencia visual por
lugar a la diplopia que puede dificultar las actividades déficit concéntrico del CV en los dos ojos se halla en la
habituales. Pero la diplopia no existe si un ojo no ve o su tabla número 1.
agudeza visual es muy inferior a la del ojo congénere, 2.2.1. Cuando la disminución concéntrica del CV
aunque sus ejes visuales estén desviados. En este caso, aparece en ojos que también presentan déficit de AV, el
la desviación de un ojo no dificulta la función visual. porcentaje de deficiencia de la visión se determinará cal-
Cuando la diplopia aparece sólo en alguna de las culando, por una parte, la deficiencia debida a la disminu-
posiciones de la mirada, la persona pone en marcha ele- ción de AV binocular (tabla 1) y, por otra, la originada por
mentos compensadores que eliminan la diplopia (por el defecto de campo, también binocular (tabla 1). Los
ejemplo giro o inclinación de la cabeza en esas situacio- valores hallados se combinarán utilizando la tabla de
nes), por lo que estos casos son compatibles con el des- valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a.
arrollo de una actividad normal.
4. Otros aspectos de la función visual, como son la Ejemplo:
visión de los colores y la visión nocturna, pueden presen- Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual,
tar alteraciones que, aunque en la práctica no son fre- disminución concéntrica de 25o.
cuentes, es necesario contemplar. Ojo izquierdo: AV de 0,7. Campo visual con disminu-
La alteración de la visión de los colores —discroma- ción de 35o.
topsia— puede ser congénita o adquirida. Deficiencia de ojo derecho originada por la AV 48 %
Las discromatopsias adquiridas acompañan siempre (cuadro 1).
a afecciones oculares de las que constituyen parte de su Deficiencia de ojo izquierdo originada por la AV 8%
sintomatología, por lo que evolucionan como la enfer- (cuadro 1).
medad ocular que las origina. Porcentaje de deficiencia de AV binocular: 18 %
La alteración de la visión nocturna —hemeralopia—, (tabla 1).
puede ser esencial, pero con frecuencia es síntoma de Deficiencia de ojo derecho originada por CV 30%
alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A. (cuadro 2.1).
3382 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
Deficiencia de ojo izquierdo originada por CV 16 % Cuadro 2: Deficiencia visual por déficit del CV binocular (1)
(cuadro 2.1).
Porcentaje de deficiencia por disminución de campo
en ambos ojos 20 % (tabla 1).
Aplicando la tabla de valores combinados que se ofre-
ce al final del Anexo I a) resulta (18 % por deficiencia de
AV binocular combinado con 20 % por deficiencia de
CV) un porcentaje de deficiencia de la visión de 34 %.
Si el déficit concéntrico del CV existiera en ojos con
hemianopsia o cuadrantanopsia (déficit binocular del
CV) la deficiencia visual total por déficit de campo la
hallaríamos en la tabla de valores combinados. Esta
situación en la práctica se presenta muy rara vez.
2.3. Cuando en el CV existen alteraciones (déficit
sectoriales) diferentes de los señalados anteriormente, (1) CV binocular explorado con pupila normal y con corrección
la valoración de la deficiencia visual existente se recoge óptica.
en el cuadro 2.2. La deficiencia visual por déficit secto- (2) Se trata de déficit exclusivo de CV con AV normal en cada
rial del CV de los dos ojos se halla en la tabla número 1. ojo.
2.3.1. Cuando la disminución sectorial del CV se
de en ojos que también presenten déficit de AV, la defi-
ciencia visual total se determinará según lo establecido Cuadro 2.1: Deficiencia visual por déficit concéntrico
en el apartado 2.2.1. del CV uniocular (1)
2.4. La existencia de escotoma central bilateral ori-
gina una disminución de la AV por lo que la valoración
se realizará según este parámetro mediante el cuadro
número 1 y la tabla 1.
3. La existencia de diplopia supone que la agudeza
visual es buena (normal) en cada ojo, o que, aún existien-
do una discreta disminución, no hay entre ambos ojos
una diferencia de AV superior a 3/10. Sólo en esos casos
la diplopia genera deficiencia visual cifrada en 40 %.
4. La discromatopsia congénita, que siempre es
bilateral, supone una deficiencia visual de 25 %. La
adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este
caso la deficiencia visual se valora con un 15 %. En
ambos casos, estos valores deben combinarse con las
(1) CV explorado con pupila normal y con corrección óptica.
deficiencias que puedan existir como consecuencia de
(2) La deficiencia visual por déficit concéntrico del CV de los
déficits en AV o CV.
dos ojos se obtiene aplicando la tabla 1.
5. La presencia de hemeralopia da lugar a una defi-
ciencia visual de 30 %, valor que ha de combinarse con
las deficiencias visuales que puedan existir por los moti-
vos mencionados en el punto anterior.
6. El porcentaje de discapacidad debido a la defi- Cuadro 2.2: Deficiencia visual por déficit sectorial
ciencia de la visión se obtiene aplicando la tabla 2. del CV uniocular (1)
Cuadro 1: Deficiencia visual por déficit de AV
Tabla 1: Conversión del nivel estimado de audición en porcentaje de pérdida auditiva monoaural
* Suma en Decibelios de los niveles de audición en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000.
Tabla 2 (continuación)
Tabla 3: Correspondencia entre la pérdida de audición binaural y el CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE
porcentaje de discapacidad DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL
EQUILIBRIO
Clase 1: 0%
Paciente con clínica compatible con patología vesti-
bular sin existencia de signos objetivos
Clase 2: 1 a 24%
El paciente presente patología vestibular acompaña-
da de signos objetivos
y
El grado de discapacidad es leve, presentando impo-
sibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales
como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por
ejemplo, montar en bicicleta.)
o
Tiene crisis de vértigo con una frecuencia de 6-10
anuales
3390 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
– La valoración se hará siguiendo los criterios de tras- La valoración de de la discapacidad para la comuni-
tornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 cación verbal en sorderas post-locutivas del adulto, se
años ( tabla I ). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se hará aplicando los criterios descritos en la tabla III.
aplicarán los criterios de afasia en el adulto ( tabla II). A la discapacidad derivada por el deficiente desarro-
llo lingüístico deberá combinarse la derivada de la hipoa-
NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LOS TRASTOR- cusia.
NOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
Secundario a Retraso Mental
Secundario a Hipoacusia:
Dado que en baremos de retraso mental se ha tenido
La gravedad del trastorno dependerá de los siguien- en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a
tes factores: la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá
combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que
A) Nivel de pérdida auditiva se den en el marco de un retraso mental.
B) Edad de aparición de la sordera:
Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de
la edad de aparición: son prelocutivas cuando se inician Secundario a trastorno psiquiátrico
antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los Se valorará según los criterios del capítulo dedicado
dos años de edad. Perilocutivas cuando se inician duran- a la valoración de los trastornos mentales.
te el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o
seis años. Serían poslocutivas las sorderas que se inician
tras la consolidación del lenguaje, después de los seis Secundario a alteración neurológica (encefalopatía):
años de edad. Disartria del desarrollo:
Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distin-
guir las congénitas de las adquiridas, ya que se observan – En las encefalopatías pueden presentarse altera-
diferencias en la evolución del deficiente auditivo, según ciones motóricas, cognitivas o intelectivas, auditivas, etc.,
haya o no tenido experiencia auditiva antes de los dos pudiendo influir cada una de ellas en el desarrollo del
años. lenguaje. Por ello, la posible asociación de diferentes
En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la exis- complicaciones muestra una gran variabilidad de unos
tencia de restos auditivos aprovechables durante los pri- pacientes a otros, debiéndose efectuar la valoración de
meros años, van a marcar diferencias muy importantes forma individualizada.
en la evolución. – El porcentaje de discapacidad originada por defi-
ciencias del lenguaje se combinará con el derivado de
C) Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: otras deficiencias neurológicas si las hubiere, siguiendo
El diagnóstico precoz y la instauración de un tra- los criterios descritos en el capítulo correspondiente a
tamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados Sistema Nervioso.
mejoran notablemente el pronóstico. Deberá instaurarse – Cuando la encefalopatía afecta exclusivamente a
un tratamiento que permita al niño acceder lo más pron- nivel motor, encontraremos un lenguaje disártrico. En el
to posible a un código lingüístico (oral o gestual), y valo- niño la disartria adquiere una mayor relevancia, por ello
rar la posibilidad de aplicar ayudas protésicas conven- se usa el término específico «disartria del desarrollo.» En
cionales o implantes cocleares. algunos casos y a nivel de lenguaje, éste puede ser el
único síntoma, pero lo más común es que se asocie a un
D) Nivel intelectual y existencia de otras deficien- retraso secundario del desarrollo del lenguaje.
cias asociadas. – La valoración de la discapacidad derivada de la
E) Entorno socio-familiar y comunicativo disartria en el niño se efectuará aplicando la tabla de
– Debido a la influencia de tantas variables, es impo- trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I)
sible considerar de forma global e indiferenciada la valo- – Si la expresión clínica de la encefalopatía cursa
ración de la discapacidad comunicativa asociada a hipo- con retraso mental, la valoración se hará de forma global
acusias, por lo que se hará individualizadamente. aplicando los criterios descritos en los capítulos corres-
– La discapacidad derivada del deficiente desarrollo pondientes.
auditivo, deberá combinarse con la originada por la hipo- – En el caso de que la valoración se lleve a cabo en
acusia. un adulto, con sólo trastorno del habla secundario a una
– Aunque la confirmación diagnóstica de la sordera encefalopatía perinatal, se aplicarán las tablas de valora-
puede ser temprana, la determinación del nivel de pérdi- ción de trastornos del habla-articulación (tabla V).
da auditiva y el aprovechamiento protésico, requiere un - Si en el adulto hubiese evidencia de trastorno del
tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce años, las habla y lenguaje como consecuencia de una encefalo-
valoraciones serán provisionales. Después de esa edad, patía perinatal, se aplicarán la tabla de trastorno del
podemos considerar que las repercusiones en la expre- desarrollo (tabla I).
sión oral o escrita de una hipoacusia, son definitivas o – Como en el niño es difícil discernir si detrás de un
secuelas estables. mismo error de articulación se encuentra una lesión neu-
rológica (disartria) o sólo un retraso en la adquisición de
La evolución más frecuente de una sordera profunda habilidades motrices necesarias para producir un soni-
prelocutiva es hacia una discapacidad del desarrollo del do, la primera evaluación de la discapacidad por trastor-
lenguaje de grados III, IV o V. Aun así este dato es sólo no disártrico se efectuará a partir de los seis años de
orientativo, debiéndose aplicar en cada caso los criterios edad, confirmando el diagnóstico a los seis meses de la
expuestos en la tabla I. misma. Esta primera evaluación será provisional, debién-
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3393
dose esperar hasta los 14 años para valorar las secuelas comprensión auditiva; (3) denominación; (4) repetición;
permanentes. (5) habla automatizada; (6) lectura y escritura. A través
de esta exploración, deberá identificarse la forma clínica
de la afasia.
Secundario a alteración morfológica: disglosia – La valoración sólo se dará como definitiva al año
de haberse instaurado el cuadro afásico, salvo en
– Las disglosias son alteraciones del habla o en su pacientes mayores de 65 años, en los que puede esta-
caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfológi- blecerse la discapacidad permanente a los tres meses.
cas de órganos articulatorios. Teniendo en cuenta las – Todo paciente afecto de una lesión cerebral (trau-
técnicas actuales, la mayoría de los casos mejorarán tras mática, vascular, tumoral, etc. ), puede manifestar altera-
el tratamiento quirúrgico y rehabilitador. ciones conductuales o alteraciones de las actividades
– Cada malformación o deformidad (labio leporino, mentales superiores, por lo que deberá ser explorado en
fisura palatina, fisura submucosa, velo corto, maloclusio- este sentido.
nes dentarias), determinará una alteración fonética. – En el caso de trastornos afásicos secundarios a
– Cuando la patología morfológica es relevante, de traumatismos craneoencefálicos, procesos vasculares,
inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, tumorales, etc, en los que la alteración afásica es el
puede haber repercusión a nivel fonológico, uniéndose núcleo del problema, será necesario combinar esta dis-
al trastorno fonético, un posible Retraso del habla. capacidad a otras posibles discapacidades neurológicas,
– Únicamente en malformaciones graves y no trata- según las normas expuestas en el capítulo de Sistema
das o cuando se añaden otros factores individuales o Nervioso.
sociales, podría afectarse el Desarrollo del lenguaje, con – Los cuadros afásicos pueden formar parte de un
repercusiones a nivel sintáctico, semántico o pragmáti- síndrome de deterioro neuropsicológico, en cuyo caso la
co. En este caso, tendríamos que considerar el trastorno valoración de la discapacidad se deberá establecer en
del habla y del lenguaje para la valoración de la discapa- base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las
cidad. tablas de valoración de los trastornos afásicos serán sólo
– Para la evaluación en adultos, se aplicarán los cri- orientativas.
terios descritos en la tabla V. En el caso de los niños se
evaluará el trastorno según los criterios señalados en Sordera postlocutiva
trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I)
– Como caso particular, en un paciente adulto con – Aunque el período sensible para el desarrollo del
disglosia que, de forma altamente improbable (sólo por lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, considerare-
asociación de factores limitantes), presente limitación mos que la sordera profunda poslocutiva aparecida
en su desarrollo lingüístico, habría que aplicar los crite- antes de los catorce años se valorará siguiendo los crite-
rios de valoración del desarrollo del lenguaje. rios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sor-
– Siempre habría que considerar si se han tomado dera pre o perilocutiva (tabla I). Por encima de esa edad
todas las medidas terapéuticas y rehabilitadoras, antes se aplicará la tabla III
de efectuar una valoración de discapacidad permanen- – La valoración se hará siempre de forma individuali-
te. zada, ya que cada paciente tiene una propia adaptación
a su sordera, teniendo ésta diferente repercusión sobre
Trastorno del lenguaje escrito la capacidad de comunicación.
Se considera que la limitación de la lecto-escritura Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiá-
forma parte del trastorno del lenguaje, pudiendo ser tricos o neuropsicológicos (demencias)
secuela de retrasos en el desarrollo del lenguaje o disfa-
sias. Al considerarse un síntoma dentro de un síndrome, – En estos casos la valoración se hará según los cri-
no requerirá valoración específica. terios del capítulo «Enfermedad mental».
Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen
acompañar a las afasias y se valoran como trastornos NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
del lenguaje establecido POR TRASTORNOS QUE AFECTAN AL HABLA O LA VOZ
NORMAS PARA LA VALORACIÓN DE LOS TRASTOR- Disfonías
NOS DEL LENGUAJE ESTABLECIDO
– Se habla de disfonía cuando únicamente se
Afasias encuentran alteradas las características acústicas de la
voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisión
– La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma vocal sonora se denomina afonía. Pueden ser orgánicas,
de la función simbólica, que puede afectar tanto a la funcionales o psicógenas.
expresión como a la comprensión verbal o gráfica – No serán valorables, aquellas disfonías hiperfun-
(lecto-escritura). La valoración de la discapacidad lin- cionales aisladas de carácter mecánico, por mala técni-
güística se sustentará en los resultados obtenidos en las ca vocal.
diferentes pruebas aplicadas para el diagnóstico de la – Dentro de las disfonías orgánicas, las limitaciones
afasia. más graves son las derivadas de laringuectomías totales
– Las áreas básicas sujetas a la valoración en un o parciales. La discapacidad, no sólo depende de la
paciente afásico son: Expresión oral, comprensión oral, lesión, sino de los tratamientos paliativos: erigmofonía,
comprensión del lenguaje escrito y escritura. Las áreas fístulas fonatorias, utilización de medios técnicos paliati-
exploradas deberán ser las siguientes: (1) fluidez; (2) vos (electrolaringe), que deberán haber sido empleados
3394 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
antes de realizar la valoración de discapacidad perma- – En todos estos casos en los que el trastorno del
nente. La discapacidad para la comunicación verbal, lenguaje sea un síntoma más dentro de un síndrome
deberá ser combinada con la valoración otorrinolaringo- neurológico, la valoración se hará según lo que especifi-
lógica. camos en el capítulo de Sistema Nervioso.
– Entre las disfonías psicógenas, merece especial – El tratamiento rehabilitador en las disartrias sólo
mención la «disfonía espástica», especialmente resisten- compensa parcialmente, pudiendo ser suficiente la apli-
te al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad, cación del mismo durante seis meses para proceder a la
el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y difi- valoración de discapacidad permanente.
cultad y la voz llega a ser muy débil o áfona. – La valoración se hará siguiendo los criterios de la
– Una vez considerados estos trastornos como per- tabla V (habla-articulación).
manentes, habiéndose aplicado las medidas terapéuti-
cas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valo- Disglosias
rará según los criterios especificados en la tabla IV.
– Son alteraciones en la producción de fonemas por
alteración morfológica de los órganos articulatorios u
Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez. órganos periféricos del habla. Aunque sean previsibles
– Para considerar que un sujeto padece este trastor- las dificultades fonético/articulatorias que deriven de un
no, deberán coexistir tres aspectos junto a la falta de trastorno anatómico, deben tenerse en cuenta las posi-
fluidez: tensión muscular excesiva durante el habla y bilidades de adaptación funcional de cada paciente, por
ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas lo que la valoración se efectuará individualizadamente, y
situaciones de comunicación social y expectativa negati- no sólo siguiendo la lesión.
va del sujeto tartamudo ante su habilidad en la dicción. – Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla
en las disglosias, están determinadas exclusivamente
Se suman pues, factores fisiológicos, psicológicos y
por la deformidad o ausencia de órganos articulatorios,
situacionales. el tratamiento quirúrgico es casi siempre una solución
Por tanto, para valorar la tartamudez será preciso eficaz. Por ello, para proceder a la valoración deberán
atender a varios niveles: fluidez, tensión muscular y acti- haberse agotado las medidas quirúrgicas, protésicas y
tud ante la comunicación. rehabilitadoras.
– No deberá abordarse la valoración de la discapaci- – Las disglosias que incidan durante el desarrollo
dad asociada a la tartamudez antes de los 14 años. del lenguaje, pueden alterar el proceso de adquisición
– Previamente a la valoración deberán haberse ago- del mismo, por lo que deberán valorarse como trastorno
tado todas las medidas terapéuticas. del desarrollo del lenguaje (Tabla I).
– Dado que la conciencia del trastorno y la valora- – Las disglosias más graves en la actualidad son las
ción negativa de la dicción pueden tener una repercu- debidas a procesos tumorales que exigen amplias re-
sión negativa (diagnosogenia), deberá consultarse al secciones quirúrgicas. En estos casos, esta discapacidad
especialista la posible repercusión negativa de la valora- se combinará a las coexistentes propias del proceso
ción del trastorno como una discapacidad. tumoral.
– Si la tartamudez forma parte de enfermedades – La valoración de la discapacidad secundaria a dis-
neurológicas que cursan con disartria o afasia, limitación glosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en
intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la la tabla V.
valoración se hará siguiendo los criterios de estos apar-
tados. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL GRADO
– La valoración de la disfemia / tartamudez, se hará DE DISCAPACIDAD
siguiendo los criterios descritos en la tabla V (habla-ar-
ticulación). En el caso de tartamudez muy grave, se asig- Tabla I:
naría una discapacidad de grado II b (24-35%) de Disca-
pacidad para la C.V: Grados de Discapacidad para la Comunicación Ver-
bal en los trastornos del desarrollo del Lenguaje:
Disartrias y disglosias del adulto La valoración se hará según la definición de los
siguientes grados de discapacidad, adjudicando el por-
– Las disartrias son alteraciones del habla debidas a centaje que se especifica para cada uno de ellos. Dicho
trastornos del control neuromuscular de los mecanis- porcentaje corresponde al de discapacidad para la
mos de expresión del lenguaje. La lesión puede por tanto comunicación verbal, debiéndose trasladar al correspon-
estar a nivel de SNC, Sistema nervioso periférico o en el diente global persona:
propio músculo. Grado I: mínima limitación para comprender o
– La valoración de la disartria estará ligada al carác- expresarse:
ter de la lesión neuromuscular que la originó. Así, en
lesiones no evolutivas: secuelas de TCE, secuelas de Discapacidad para la comunicación verbal de 0 a
ACVA, etc., podrá hacerse una valoración provisional 14%
una vez pasada la fase aguda, pero la valoración definiti- «El paciente, puede resolver la demanda de la vida
va se efectuará tras un año de evolución. diaria para comprender o expresar. Ocasionalmente,
– Sin embargo, las disartrias secundarias a enferme- puede presentar errores en la articulación, leve limita-
dades neurológicas progresivas o degenerativas (esclero- ción en la precisión del vocablo o la sintaxis, o leve difi-
sis múltiple, ELA, parkinson, etc.) exigen una evaluación cultad de comprensión de expresiones más complejas.
periódica o tras cada nuevo episodio de reagudización. No hay limitación en la inteligibilidad.»
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3395
Grado IV o grave limitación para comprender o expre- propios y extraños sobre temas conocidos, siempre que
sarse: el hablante tenga en cuenta su problema.
Discapacidad para la comunicación verbal de 60 a Grado IIb o severa limitación para la recepción-articu-
84% lación:
– El paciente puede, con la ayuda del examinador, Discapacidad para la Comunicación Verbal de 24 a
mantener una conversación sobre temas familiares. 35%
– Hay frecuente fracaso al intentar expresar una
idea, pero comparte el peso de la comunicación con el – El paciente puede expresar con claridad y com-
examinador. prender los mensajes en algunas de las situaciones nor-
– Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisla- males de cada día con lenguaje oral o gestual. El habla
das mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la presenta alteraciones en la articulación y en la prosodia
existencia de parafraxias que pueden dar lugar a una jerga. que dificultan levemente la inteligibilidad.
– La comprensión en estos casos está muy limitada, – Si utiliza implante coclear, le permite mantener
reduciéndose a tareas de designación y comprensión de una conversación con personas conocidas en ambientes
órdenes de un elemento. adecuados que tengan en cuenta su limitación
– Total limitación para comprender o expresar men- – Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse ple-
sajes escritos. namente en el entorno lingüístico que le es afín, pero
encuentra dificultades relevantes para comunicarse en
Grado V o total limitación para comprender o expre- medios exclusivos de lenguaje oral.
sarse:
Grado IIIa o grave limitación para la recepción-articu-
Discapacidad global de la persona 75%. lación:
– La comunicación se efectúa totalmente a partir de Discapacidad para la comunicación verbal de 36 a
expresiones incompletas; necesidad de inferencia, pre- 47%
guntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de
información que puede ser intercambiado es mínimo y – Puede expresar y comprender los mensajes en
el peso recae sobre el oyente. pocas situaciones normales de comunicación de cada día
– En ocasiones ausencia total de habla o producción con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones
de esterotipias verbales. En otros casos se da una jerga en la articulación y la prosodia que dificultan de forma
logorreica con nula comprensión auditiva. El paciente es relevante la inteligibilidad en circunstancia desfavorables.
incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes – Si utiliza un implante coclear, le permita con difi-
del cuerpo, objetos o imágenes. cultad y de forma limitada mantener una conversación
con personas conocidas en ambiente adecuado, apo-
Tabla III yándose en lectura labial, sobre temas conocidos y siem-
pre que se tenga en cuenta su limitación.
Grados de discapacidad para la comunicación verbal en – Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con
sorderas postlocutivas del adulto limitaciones en el entorno lingüístico que le es afín, pero
encuentra dificultades graves para comunicarse en
Grado I o mínima limitación para la recepción-articu- medios exclusivos de lenguaje oral.
lación:
Grado IIIb o muy grave limitación para la recepción-
Discapacidad para la comunicación verbal de 0 a articulación:
11%
Discapacidad para la comunicación verbal de 48 a
– El paciente es capaz de expresar con claridad y de 59%
comprender los mensajes en la mayoría de las situacio-
nes normales de comunicación de cada día con lengua- – El paciente no es capaz de expresar con claridad y
je oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la de comprender los mensajes en ninguna de las situacio-
articulación o en la prosodia, pero no llega a determinar nes normales de comunicación de cada día, con lengua-
limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha la je oral o gestual. No es posible conseguir un mínimo ren-
ayuda protésica convencional y puede mantener una dimiento del tratamiento protésico y el paciente, si utiliza
conversación con propios y extraños si se tiene en cuen- el gesto en su comunicación, sólo le sirve para referirse
ta su problema. a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto
en el entorno lingüístico que le es afín.
Grado II A o moderada limitación para la recepción-
articulación: Tabla IV
Discapacidad para la Comunicación Verbal de 12 a
23% Grados de discapacidad secundarios a trastornos de la
voz
– El paciente es capaz de expresar con claridad y de
comprender los mensajes en muchas de las situaciones Grado I o limitación mínima:
normales de comunicación de cada día con el lenguaje
oral. El habla puede presentar alteraciones en la articula- Discapacidad para la comunicación verbal de 0 a
ción y en la prosodia, pero no llegan a determinar limita- 11%
ciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con – Ronquera, monotonía, etc, que no limita la eficacia
lectura labial y otras estrategias de tal manera que es de la emisión vocal para la comunicación.
capaz de mantener con esfuerzo una conversación con – Puede que exija esfuerzo
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3397
– Sus demandas de atención y aprobación pueden – Lenguaje sembrado de errores semánticos y sin-
ser elemento distorsionador en la familia. tácticos.
– Asesoramiento para realizar actividades no habi- – Vocabulario reducido y reiterativo.
tuales y utilizar los recursos sociales.
– Su núcleo de referencia social se restringe frecuen- Habilidades de autonomía personal y social
temente a la familia, barrio o círculo laboral, si existe.
– Preferencia por relacionarse con personas de – Necesita supervisión para la realización de activi-
menor edad. dades de la vida diaria.
– Colabora en tareas muy sencillas de la casa.
Proceso educativo – No tiene autonomía suficiente para desplazarse
solo fuera del entorno habitual.
– Consigue o supera los procesos de aprendizaje – Relación social con iguales en edad mental o adul-
sensorio-motriz y preoperacional, pudiendo alcanzar tos que le proporcionen seguridad.
las primeras etapas del período operacional concreto. – No existe anticipación ni sentido de peligro en
– Déficit de atención y concentración que limita el situaciones no habituales.
aprendizaje. – Sus relaciones interpersonales se limitan al ámbi-
– Adquisición de técnicas instrumentales. to familiar y ocupacional.
– Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles – Dificultad para aceptar normas sociales.
muy elementales.
– Necesita permanentemente apoyo pedagógico Proceso educativo
durante el proceso educativo.
– Ritmo inconstante en el aprendizaje. – Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz
– Adquiere habilidades manipulativas básicas en y alcanza tardíamente el período pre-operacional.
aulas de Formación Profesional Especial. – Aprendizaje de conceptos básicos elementales
referidos a situaciones concretas (color, forma, tamaño).
Proceso ocupacional laboral – Consigue, mediante adiestramiento, centrar y
mantener la atención en la adquisición de aprendizajes.
– Integración laboral en Centros Ocupacionales o – Se integra, con apoyo educativo en un Centro ordi-
Centros Especiales de Empleo. nario o en Centros específicos.
– Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias. – Se inicia en habilidades manipulativas básicas en
– Ritmo inconstante en la ejecución de actividades. aulas de aprendizaje de tareas.
– Incapacidad de organización y planificación de su
tiempo libre. Proceso ocupacional laboral
transporte, realización de encargos, tareas del hogar, cer la historia clínica previa del individuo, medidas tera-
manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la péuticas y el posible pronóstico del trastorno.
capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crítico d) Ajuste de la valoración al tipo de trastorno,
de su actividad y la actividad de otros. teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo.
b) Actividades de cuidado personal; desplaza- Así, aun cuando a nivel teórico no se establecen límites
miento, comida, aseo, vestido y evitación de lesiones y en las posibilidades de valoración de cada uno de los
riesgos. trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo
abanico de deterioro, siendo en algunos invariable –psi-
2) Repercusión del trastorno en su actividad laboral cosis o depresiones mayores– y en otros, muy estrecho -
Vendrá dada por: distimias o trastornos de personalidad.
a) El déficit en el mantenimiento de la concentra- En la práctica habrá que tener como punto de refe-
ción, la continuidad y el ritmo en la ejecución de tareas. rencia la prevalencia estadística que proporcionan los
Esta función hace referencia a la capacidad para mante- estudios de la población general (DSM IV, etc.), distin-
ner un atención focalizada de modo que la finalización guiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos sólo se
de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razo- constituirán en trastorno cuando sean inflexibles, des-
nable. adaptativos y persistentes.
En la realización de las tareas domésticas, la concen- e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no
tración puede reflejarse en la capacidad y tiempo nece- se valorará en sí misma, sino las patologías asociadas, tanto
sario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesa- previas y predisponentes, como las secuelas que originen.
rias para el mantenimiento de la casa.
b) El deterioro o descompensación en la actividad Criterios de valoración
laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias En relación con la asignación del grado de discapaci-
estresantes, entendiendo como tales la toma de decisio- dad se tendrá en cuenta:
nes, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la inter-
acción con jefes y compañeros, etc. 1) Criterio general
El fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de Cuando la persona presente sintomatología psicopa-
retraimiento y/o evitación de dichas circunstancias, tam- tológica aislada que, aunque exista, no suponga dismi-
bién por la aparición o exacerbación de los síntomas del nución de su capacidad funcional se incluirá en la clase I
trastorno en cuestión. y su valoración será 0%.
Se tendrá igualmente en cuenta la capacidad del Para incluir a la persona en alguna de las clases que
sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el si suponen disminución de su capacidad funcional (II, III,
trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de IV y V) tendrá que cumplir los tres requisitos reseñados
Empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuer-
que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la do con los criterios especificados a continuación:
existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que
serán valorados, en su caso, a través del Baremo de Fac- 2) Criterios específicos
tores Sociales. Clase I (0%)
También se ponderará que la relación entre valora-
ción y posible correspondencia con una prestación eco- Presenta sintomatología psicopatológica aislada, que
nómica sea positiva en la rehabilitación terapéutica del no supone disminución alguna de su capacidad fun-
individuo, tendiendo a evitar una valoración que favorez- cional.
ca la concesión de prestación económica en los casos Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c)
en que existan posibilidades de carácter laboral, dejan- a) La capacidad para llevar a cabo una vida autó-
do aquélla sólo para los casos en que el Trastorno Men- noma está conservada o levemente disminuida, de
tal interfiera con cualquier tipo de actividad productiva. acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y con-
3) Presencia y estudio de los síntomas y signos dición, excepto en períodos recortados de crisis o des-
constituyentes de criterios diagnósticos compensación.
y
Se ajustará a la contenida en los sistemas de clasifi- b) Puede mantener una actividad laboral normaliza-
cación reseñados, teniendo en cuenta que no todo indi- da y productiva excepto en los períodos de importante
viduo que padece un trastorno mental está totalmente aumento del estrés psicosocial o descompensación,
limitado, algunos presentan limitaciones específicas que durante los que puede ser necesario un tiempo de repo-
no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. so laboral junto a una intervención terapéutica adecuada.
Así, y desde el punto de vista del tercer criterio obje- y
tivo a tener en cuenta en la valoración de la discapaci- c) Cumplir los criterios diagnósticos requeridos, sin
dad generada por un trastorno mental se considerará: que existan síntomas que excedan los mismos.
a) Evidencia razonable de síntomas ajustados a los
criterios diagnósticos definidos en los citados Manuales. Clase III: discapacidad moderada (30 - 59%) (a+b+c)
b) Posibilidad de establecer criterios de provisiona- a) Restricción moderada en las actividades de la
lidad y/o temporalidad en función del grado de evolu- vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y
ción del trastorno o de la carencia de datos en el en la capacidad para desempeñar un trabajo remunera-
momento de la valoración. Ante una cronicidad clara y do en el mercado laboral.
estable la calificación ha de ser definitiva. La medicación y/o el tratamiento son necesarios de
c) Posibilidad de solicitar informes psiquiátricos forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatolo-
y/o psicológicos complementarios que permitan cono- gía clínicamente evidente:
3402 Miércoles 26 enero 2000 BOE núm. 22
– que interfiere notablemente en las actividades del capacidad para mantener la concentración, continuidad
paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. y ritmo en la ejecución de las tareas y repetidos episo-
– que no interfiere notablemente en las actividades dios de deterioro o descompensación asociados a las
del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. actividades laborales, como consecuencia del proceso
y en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede
b) Las dificultades y síntomas pueden agudizarse mantener una actividad laboral normalizada.
en períodos de crisis o descompensación. Fuera de los Puede acceder a centros y/o actividades ocupacio-
períodos de crisis: nales, aunque incluso con supervisión el rendimiento
suele ser pobre o irregular.
– El individuo sólo puede realizar tareas ocupacio- y
nes con supervisión mínima en centros ocupacionales c) Se constatan todos o casi todos los síntomas
(tendencia al extremo superior del intervalo) que exceden los criterios requeridos para el diagnóstico,
– La persona es capaz de desarrollar una actividad
o alguno de ellos son especialmente graves.
laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o
en un centro especial de empleo (tendencia al extremo Clase V: discapacidad muy grave (75%)
inferior del intervalo).
y a) Repercusión invalidante de la enfermedad o
c) Presenta algunos síntomas que exceden los cri- trastorno sobre el individuo, manifestado por incapaci-
terios diagnósticos requeridos, situándose la repercu- dad para cuidar de sí mismo ni siquiera en las activida-
sión funcional de los mismos entre leve y grave. des básicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de
otra u otras personas de forma constante.
Clase IV: discapacidad grave (60 - 74%) (a+b+c) b) No existen posibilidades de realizar trabajo algu-
a) Grave restricción de las actividades de la vida no, ni aún en centros ocupacionales supervisados, aun-
cotidiana. Precisa supervisión intermitente en ambientes que puede integrarse en centros de actividad que pro-
protegidos y total fuera de ellos. muevan, en su caso, el paso al centro ocupacional.
y c) Se constatan todos los síntomas que excedan
b) Grave disminución de su capacidad laboral, los criterios requeridos para el diagnóstico, o algunos de
puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la ellos son extremadamente graves.
BOE núm. 22 Miércoles 26 enero 2000 3403
ANEXO 2 No Puede
puede
Baremo para determinar la necesidad de asistencia
de otra persona 1.3. Cambios posturales 3 –
(Arts. 148 y 186 del R.D.L. 1/1994, de 20 de Junio) 1.4. Manejo de la ropa de cama 2 –
CAPÍTULO 1 2) Vestido
Baremo para determinar la necesidad de asistencia 2.1. Ponerse/quitarse prendas de la mi-
de tercera persona 2
tad superior del cuerpo
1) Convivencia SÍ NO
3) Conducta Social
4) Autosuficiencia Psíquica